Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Маркетинг медицинских услуг в условиях крупного многопрофильного стационара

На правах рукописи

БИЧИЛОВА Анжелика Вячеславовна

МАРКЕТИНГ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003068282

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицине акад. И.П. Павлова Федерального агентства по социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Петрова Наталия Гурьевна

здравоохранения ГОУ кий университет им. здравоохранению и

Официальные оппоненты: з.д.н. РФ, доктор медицинских наук, профессор Поляков И доктор медицинских наук, профессор Микиртичан Галина

горь Васильевич Львовна

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия им. С

2007

г. в

.М. Кирова

час. на заседании

Защита состоится «_»_

Диссертационного Совета К.208.087.01 по защите диссертаций при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (194100, Санкт-Петербург, ул. А. Матросова, д.22).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственной педиатрической медицинской академ агентства по здравоохранению и социальному развит* Петербург, ул. Кантемировская, д. 16).

Автореферат разослан "_

2007 г.

анкт-Петербургский ли Федерального ю (194100, Санкт-

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент

Н.В.Э

доровцева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. В условиях развития рыночных отношений в здравоохранении весьма важной задачей для медицинских организаций всех форм собственности является научное обоснование и практическая реализация концепции маркетингового планирования и управления их деятельностью (Кучеренко В.З. и соавт., 1999; Лебедев A.A., 1999; Виленский A.B., Федосеев В.Н., 2001).

Исследования по маркетингу услуг (в т.ч., услуг медицинского характера) в западных странах стали активно проводиться в 70-80-ых г.г. XX в. (Gummesson Е., 1998; Котлер Ф., 2000), а в России - в конце 90-ых г.г. (Княжев В.А. и соавт., 2000; Песоцкая Е.В., 2000; Поляков И.В. и соавт. 2000; Соловьева Ю.Н., Мунасингхе С., 2002). Они во многом носят поисковый характер и касаются отдельных аспектов указанной проблемы, возможностей использования маркетинговых подходов в деятельности отдельных медицинских организаций (преимущественно коммерческих) или при предоставлении отдельных видов услуг - стоматологических, косметологических, оздоровительных и других (Вишняков Н.И. и соавт., 1997; Жукофф О.В., 2001; Балохина С.А., 2003).

Лишь единичные работы посвящены проблемам рациональной организации оказания платных услуг в условиях стационаров (Кича Д.И. и соавт., 2003; Петрова Н.Г. и соавт., 2003), системному подходу к управлению деятельностью медицинской организации с применением идеологии маркетинга (Махова O.A., Филатов В.Н., 2004; Тептина Л.А., 2004). Вместе с тем, как показывает зарубежный опыт (Barre D., 1995; Kotler Р. е.а., 1999), только маркетинговые подходы обеспечивают возможность экономической стабильности и рентабельности любой организации, что, в свою очередь, применительно к учреждениям здравоохранения способствует повышению качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 2003).

Поэтому любые исследования в области разработки вопросов маркетингового управления деятельностью медицинских организаций являются весьма актуальными.

Целью данного исследования является разработка основных направлений маркетингового планирования и организации деятельности крупного многопрофильного стационара при оказании платных медицинских услуг.

Задачи исследования:

- проанализировать опыт оказания платных медицинских услуг госпитализированным больным;

- дать характеристику возрастного, полового, социального, нозологического состава пациентов, которым была оказана платная стационарная помощь;

- изучить объем, характер и стоимость лечебно - диагностических мероприятий, проведенных данным больным;

проанализировать структуру трудозатрат врача, оказывающего помощь стационарным больным, лечившимся на платной основе; изучить мнение пациентов о платной медицине, качестве оказанной стационарной помощи, их предложения, направленные на ее совершенствование;

охарактеризовать степень владения врачами больницы идеологией маркетинга;

обосновать основные положения концепции маркетин-

гового управления

деятельностью крупного многопрофильного стационара.

то в нем впервые:

госпитализации, уктура пациентов,

Научная новизна исследования заключается в том, ч

- проанализирован опыт работы хозрасчетного отделения крупного многопрофильного стационара;

- изучены каналы поступления больных при платной социально-демографическая и нозологическая стр объем и характер проведенных им лечебно-диагностических процедур, их стоимость;

- проведено маркетинговое социологическое исследование пациентов, лечившихся в хозрасчетном отделении, и врачей, оказывающих платные медицинские услуги в стационаре;

- изучена структура трудозатрат врачей хозрасчетного с тделения. Научно-практическая значимость работы состоит

методика может быть использована при проведении исследований, касающихся других видов (форм) медицинских услуг. Сведения о составе больных и характере проведенного им обследования и лечения могут быть использованы при разэаботке протоколов ведения больных в стационаре с разными заболевай мми и с учетом сопутствующей патологии, для разработки научно-обоснованных тарифов стационарного лечения. Данные о структуре трудозатрат врачей могут быть использованы для оптимизации планирования работы вэачей стационаров. Результаты опроса пациентов могут быть использовав маркетинговой стратегии медицинских организаций, в ча продвижения различных медицинских услуг на рынке, используются Комитетом по здравоохранению Празительства Санкт-Петербурга, в деятельности ряда крупных стационаров (городская больница №26, Ленинградская областная клиническая больница) и коммерческих медицинских организаций. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. I

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- заседании ассоциации частнопрактикующих врачей стран Европы (Прага, 22-23.11.2005г.);

- международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербугские научные чтения» (Санкт-Петербург, 07. ¡12.2005г.);

в том, что ее маркетинговых эказания платных

ы при разработке ;тности в вопросах Результаты работы

- международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 1819.10.2006г.);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова (30.05.2006; 08.12.2006 г.).

Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах.

Личный вклад автора. Автором лично разработаны план и программа исследования, собран первичный материал. Степень участия в его обработке -80%. Анализ полученных данных, разработка выводов и практических рекомендаций осуществлена лично автором. В целом вклад автора превысил 90 °/о.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В настоящее время отсутствует единая концепция оказания платных медицинских услуг в условиях некоммерческих медицинских организаций. Система оказания платных медицинских услуг при стационарном лечении больных требует своего совершенствования.

2. Платная стационарная помощь достаточно четко позиционирована на рынке медицинских услуг, что определяет наличие устойчивого спроса на нее.

3. Врачи, оказывающие платные медицинские услуги, в недостаточной степени владеют идеологией маркетинга, что требует целенаправленной плановой работы по повышению уровня их экономической грамотности.

4. Требует пересмотра структура временных затрат врачей стационарных учреждений с позиций ее максимального соответствия современным маркетинговым требованиям пациентов.

Объем и структура диссертации. Основное содержание работы изложено на 153 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (включающего 125 отечественных и 35 зарубежных источников), приложений, иллюстрирована 24 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении охарактеризованы актуальность, научная новизна исследования, практическая значимость работы, приведены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе приведен обзор литературы по следующим направлениям: необходимость реализации концепций маркетинга в здравоохранении, определение маркетинга и этапы его становления, основные функции и принципы маркетинга, подробно рассмотрены вопросы внутренней среды организации и методики применения SWOT - анализа при ее характеристике, приведены данные конкретных маркетинговых исследований в области здравоохранения.

<а базы и методики формы оказания

бесплатными для или из средств всегда адекватная оков «платных» и сомфликтов между

Во второй главе даны обоснование и характеристи исследования. Как известно, существует две основны медицинских услуг на платной основе: как направление деятельности бюджетных медицинских учреждений (государственных и муниципальных) и в рамках различного рода коммерческих медицинских организаций. Несмотря на то, что число коммерческих медицинских организаций и ими услуг растут достаточно высокими темпами, все же преобладают в общем объеме платных медицинских услуг услуги, оказываемые в бюджетных организациях. Причем они оказываются параллельно населения услугами (т.е. оплачиваемыми из бюджет^ обязательного медицинского страхования), и их не организация (в т.ч. проявляющаяся в смешивании по' «бесплатных» больных) может являться причиной пациентами (на уровне отдельно взятого медицинского учреждения), а также источником социальной неудовлетворенности и социальной напряженности в обществе в целом.

Поэтому, на наш взгляд, рационализация системы оказания платных медицинских услуг в бюджетных учреждениях здравоохранения имела первостепенное значение.

Основным нормативным документом, регламентирующим данный вид деятельности в ЛПУ, является Постановление Правительства РФ от 13.01.96г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных услуг населению медицинскими учреждениями». Оно дало возможность ЛПУ заниматься коммерческой деятельностью, но и потребовало совершенствования структуры и системы управления ЛПУ, формирования стратегических ресурсов его деятельности, создания новой корпоративной культуры, максимальной компьютеризации и информатизации деятельности, постепенного перехода на принципы маркетингового управления. К решению указанных задач учреждения здравоохранения в целом оказались недостаточно

подготовленными, они значительно дифференцированы, первом этапе исследования был проведен аналитический городе медицинских учреждений (крупных многопрофилъф с одной стороны достаточно репрезентативного (в плаз функциональной структуры), а с другой - достаточно «продвинутого» с точки зрения организации платных услуг с учетом маркетинговых подходов.

Исследование проводилось нами на базе крупной многопрофильной больницы Санкт-Петербурга - больницы №26. пятнадцатилетний опыт оказания платных медицинских итогом которого стало формирование сравнительно новой организационной формы - специализированной структуры для лечения госпитализированных больных (хозрасчетного отделения). Лечение в отделеник осуществляется по следующим профилям: терапия, кардиология, пульмонология, аллергология, нефрология, гастроэнтерология, неврология, хирургия, гепатохирургия, торакальная хирургия, гинекология, нейрохирургия, травматология, урология, кардиохирургия, сосудистая хирургия, эндовидеохирургия.

Поэтому нами на обзор имеющихся в ;ых) с целью выбора зе организационно-

Больница имеет услуг населению,

В отделении осуществляются все виды лабораторной и инструментальной диагностики. Среди больных, лечившихся в хозрасчетном отделении в 2004г., преобладали пациенты с болезнями системы кровообращения (24,8%), органов пищеварения (18,6%), травмами и другими несчастными случаями (15,4%), заболеваниями мочеполовых органов (15%). Меньший удельный вес составили пациенты с новообразованиями (7,3%), болезнями органов дыхания (7,5%), болезнями нервной системы (3,4%), костно-мышечной системы и соединительной ткани (3%). В значительно меньшем проценте случаев (менее 1%) были представлены другие патологии.

В структуре заболеваний системы кровообращения преобладали (составляя 42,2%) цереброваскулярные болезни, по 25% пришлось на болезни, характеризующиеся повышенным давлением, и ишемическую болезнь сердца; в 32,8% случаев имела место другая патология. Среди новообразований 44,1% составили злокачественные, 56,9% - доброкачественные. Среди болезней органов дыхания преобладали (составляя 65,8%) острые формы. В структуре болезней органов пищеварения 13,8% пришлось на долю язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; 18,4% - на гастриты и дуодениты; 13,5% - на неинфекционный энтерит и колит, другие болезни кишечника; 12,6% - на болезни желчного пузыря и желчевыводящих путей (в т.ч. 31,4% - на мочекаменную болезнь), 57,1% - на заболевания половых органов (преимущественно - в 51,4% - женских). Среди травматических повреждений преобладали (составляя 43,1%) переломы.

Для анализа состава пациентов, лечившихся в отделении, и объема оказанной им помощи нами была составлена специальная «Карта исследования», на которую сведения выкопировывались из историй болезни и дополнялись данными из финансово-бухгалтерской документации. Была проанализирована вся совокупность (1200 чел.) пациентов, лечившихся в хозрасчетном отделении в 2004 году.

Для детальной характеристики организации работы врача в условиях хозрасчетного отделения, контингент лечившихся в котором и по структуре заболеваемости (приведенной выше), и по характеру запросов (потребностей, ожиданий) значительно отличается от больных, лечившихся на общих основаниях, что позволяет предположить некоторую специфику деятельности медперсонала, нами был проведен хронометраж работы врачей. Хронометраж проводился в течение двух недель (14 дней) в разное время года (февраль, июнь, сентябрь, декабрь), т.е. всего было прохронометрировано 56 рабочих дней врачей. Разработка полученных данных велась в двух направлениях. Во-первых, была изучена структура трудозатрат врачей в целом (на протяжении рабочего дня) - безотносительно к конкретным пациентам. А во-вторых, изучалась данная структура применительно к отдельно взятому пациенту (с учетом его пола, возраста и диагноза). Всего было заполнено 650 шифровальных карт. Качество оказания помощи в отделении с учетом основной концепции маркетинга (достижение максимальной удовлетворенности потребителя) анализировалось на основании

одился не только практически всех

Оценка татистических и (t).

социологического опроса пациентов. Всего было опрошено 150 пациентов. Выборка достоверна (t=3,32).

Любое маркетинговое исследование невозможно без анализа внутренней среды организации. Из всех ее составляющих нами как одна из наиболее приоритетных была изучена кадровая, а именно: степень овладения в теории и применение на практике идеологии маркетинга. Опрос npoi среди врачей хозрасчетного отделения, но и среди врачей отделений больницы. Для проведения этого этапа исследования разработана «Карта опроса врачей». Всего было опрошено 98 врачей, что составило 35% от общего числа работающих в стационаре врачей. В ходе обработки материала использовались традиционные статистические методики (расчет статистических показателей, средних величин, их ошибок), достоверности разности сравниваемых величин (средних показателей) проводилась с помощью критерия достоверное™

Таким образом, в работе наряду с основной идеологией маркетингового исследования использовались «классические» методы - аналитический, статистический, социологический.

В третьей главе дана характеристика контингента пациентов, лечившихся в хозрасчетном отделении, характера, объема и стоимости проведенных им лечебно-диагностических процедур. Изучение состава больных, лечившихся в хозрасчетном отделении, показало, что чуть более половины (56 %) из них пришлось на долю мужчин и 44% - т долю женщин. В возрастной структуре наибольшую часть (32,6%) составили лща старше 60 лет. Следующее ранговое место приходится на лиц 50-59 лет (21,5%). Ниже удельный вес пациентов 30-39 лет (18,2%) и 40-49 лет (16,6%h, и минимальной (11,1%) оказалась доля лиц моложе 30 лет.

Изучение каналов госпитализации пациентов позволило установить, что почти половина из них (41,9%) была направлена на стационарное лечение в соответствии с договором добровольного медицинского страхования; более четверти (26,6%) - различными платными структурами (в гом числе 11% -платной скорой медицинской помощью; 15,6% другими стэуктурами); чуть ниже - 22,8% - был процент направленных государственными учреждениями здравоохранения (16,6%- городскими поликлиниками, 6,2% - скорой помощью, 8,4% обратились самостоятельно; в 0,3% случаев имели месо другие каналы госпитализации. Доля госпитализированных в плановом и экстренном порядке была почти равной (48,7% и 51,3%) и достоверно не отличалась (р>0,05) среди мужчин и женщин.

Изучение диагнозов направления показало, что пациентов (45%) поступила практически без нозологическо

точти половина ■о диагноза (для

обследования или с какими-либо синдромами); 10,8% - с тр шмами, 9,1% - с прочими болезнями органов пищеварения, 7,2% - с хроничес! болезнью сердца (ХИБС), в значительно меньшем процен представлены другие диагнозы.

По клиническим диагнозам больные распределилась следующим образом: более трети (36,9%) составили пациенты с заболеваниями системы

:ои ишемическои е случаев были

кровообращения, в т.ч. 14,1% - с ишемической болезнью сердца (преимущественно - хронической), 13,3 % - с цереброваскулярной болезнью (также преимущественно хронической), 9,5% - с прочей патологией. 8,1% пришлось на долю пациентов с болезнями органов дыхания (3,9% - с пневмонией, 4,1% - с хронической обтурационной болезнью легких); 24,5% - с заболеваниями органов пищеварения (в т.ч. с 6,2% - с хроническим гастритом и гастродуоденитом); 9,1% - с болезнями мочеполовых органов; 12,4 % - с травмами; 9,1% - с прочей патологией.

У 52,5% пациентов имелись осложнения, в т.ч. у 21% - одно; у 18,7% -два; у 12,8% - три и более. Сопутствующая патология имела место почти у всех (95,3%) пациентов. Среднее число сопутствующих заболеваний составило 4,51±0,38.

Проанализированная совокупность больных достаточно активно обследовалась. Среднее количество лабораторных исследований, проведенных пациентам, составило 6,79±0,1. Среднее число инструментальных исследований составило 6,25±0,18. Электрокардиографическое исследование было проведено 94,1% больных; рентгенологическое исследование органов грудной клетки -57,6%. Половине больных (50,2%) проводились другие виды рентгенологических исследований. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости было проведено большей части больных (63,5%). 38,1% пациентов было проведено ультразвуковое исследование почек. Ультразвуковое исследование щитовидной железы было проведено почти каждому пятому пациенту. Почти половине больных (42,4%) была сделана эхокардиограмма; каждому пятому (21,2%) компьютерная томография головного мозга. Прочие виды компьютерной томографии проводились каждому десятому (10,4%) пациенту. Суточное мониторирование было проведено 20,5% больных. Почти каждому третьему пациенту (28,7%) была проведена фиброгастродуоденоскопия.

Не менее активно оказывалась и консультативная помощь больным. Консультация терапевта была проведена 31,1% пациентов. Четверти больных (25,1%) была проведена консультация хирурга. Каждый шестой (16,9%) пациент был проконсультирован неврологом. Консультация кардиолога была проведена 30,3% больных. Отоларингологом были проконсультированы 14,3% больных. Каждый пятый (21,2%) пациент был проконсультирован окулистом; 19,5% - эндокринологом; 7,5% - нейрохирургом. Среднее число проведенных консультаций составило 3,79±0,27.

Больные получали активную медикаментозную терапию. Среднее число назначенных препаратов составило 10,9±0,4. В то же время немедикаментозные методы лечения использовались сравнительно редко. Лечебная физкультура назначалась пациентам с хронической ИБС, цереброваскулярной болезнью (острой и хронической), прочей патологией системы кровообращения, пневмонией, язвенной болезнью. Среднее число проведенных занятий составило 2,3±0,3. Физиотерапевтические процедуры назначались пациентам с заболеваниями органов дыхания, хроническим гастритом, болезнями почек и мочевыводящих путей. Среднее число процедур составило 1,9±0,2.

4,3% - 8-14 дней, ,5 дней.

\ составила 36219 из

Операция была проведена 22,8% больных.

По длительности госпитализации пациенты распределились следующим образом: 19,7% лечились от 1 до 3 дней, 30,1% - 4-7 дней, : 15,9% - более двух недель. В среднем больные лечились 9,5±0

Общая средняя стоимость лечения больных в отделени руб. Как известно, общая стоимость лечения складывается из ряда составляющих. Первой из них является стоимость пребывания в стационаре (т.е., по сути, стоимость гостиничных услуг), которая определяется, главным образом, длительностью пребывания дольного в стационаре. Йо нашим данным она составила в среднем 16361 руб. Следующей статьей калькуляции является стоимость питания, которая также преимущественю определяется длительностью лечения больных. Средние расходы т питание были сравнительно невысокими и составили 2871 руб. (302,2 руб. в день).

Стоимость проведенных инструментальных обследований, естественно, зависящая от их кратности (и характера), была наибольшей (5462 руб.)при хронической цереброваскулярной болезни (ЦВБ), а также руб.), при остальной патологии она не превышала 4000 р^б. В среднем же данная стоимость составила 4222 руб.

Средняя стоимость проведенных консультаций составила 3173 руб. Наибольшей (3750 - 4100 руб.) она была при хронической РБС, ЦВБ, прочих

заболеваниях системы кровообращения. Ниже (в среднем

2304 руб.) была

руб.). Стоимость

1 медикаментозного аций, питания, юсти с тарифами

стоимость лабораторных исследований. Среди больн ых с разными заболеваниями наиболее высокой (2481 руб.) она оказалась при хронической обтурационной болезни легких.

Стоимость медикаментозной терапии составила в среднем 4691 руб. (т.е. в среднем на один койко-день приходится 493,8 немедикаментозной терапии составила в среднем 6033 руб.

Таким образом, наибольший «вклад» в общую стоимость лечения вносят гостиничные услуги (т.е. стоимость пребывания в стационаре). Далее по мере убывания следуют: стоимость немедикаментозного и лечения, инструментального обследования, консульта лабораторных исследований. Сопоставление указанной стоим по ОМС показывает их существенное различие и свидетельствует, во - первых, о различиях в объеме (и соответственно качестве) медицинских услуг при различных формах их оплаты, и во - вторых, о необходимости пересмотра тарифов в системе ОМС в сторону их повышения, учитывая необходимость диагностики и лечения в стационаре не только основной, но и сопутствующей патологии.

В четвертой главе представлены результаты социологического опроса пациентов, лечившихся в хозрасчетном отделении. Проведенный анализ показал, что данную госпитализацию каждому девятому пациенту (11%) никто не рекомендовал. Каждому пятому стационарное лечение рекомендовали знакомые (21,9%) и врачи скорой помощи (20,6%), каждому третьему (35,6%) -другие врачи, 11% - страховая компания. Респондентам был задан также вопрос о причинах, определивших необходимость госпитализации. Ведущей из

них было возникновение острой патологии, на что указали 42,9% опрошенных; 16,7% респондентов в качестве причины назвали необходимость тщательного обследования; 14,3% - необходимость проведения тех или иных лечебно -диагностических процедур (в том числе, оперативного лечения), возможных именно в условиях стационара; 26,2% - прочие причины.

В 71% случаев госпитализацию оплачивали сами пациенты; в 29% -оплата осуществлялась по договорам добровольного медицинского страхования (ДМС). Среди служащих доля случаев оплаты ДМС была максимальной (60%), мало отличалась она (25% - 29,2%) среди лиц других социальных категорий и была минимальной (12,5%) среди пенсионеров.

Среди причин, обусловивших лечение именно в хозрасчетном отделении, 41,4% респондентов называли высокое качество лечения, 15,7% - уровень сервиса, 15,7% - оба из указанных аспектов, 4,3% - оперативность оказания помощи, 5,7% выбирали данное лечение принципиально (как альтернативу бесплатной помощи), в 17,2% случаев назывались другие причины. Качество помощи являлось основным побудительным мотивом для лиц старше 50 лет, для пациентов моложе 30 лет не меньшее значение имел уровень сервиса, оперативность указывалась только респондентами 40-49 лет и 60 лет и старше. Такой аргумент, как альтернатива бесплатной помощи, назывался пациентами 30-49 лет.

Довольно значительно отличалась мотивация причин при разных системах оплаты. В частности, при самостоятельной оплате, в большем проценте случаев, чем при оплате по договорам ДМС, указывались такие причины, как сервис, его сочетание с качеством, оперативность.

Дополнительно респондентам был задан вопрос о том, каковы причины выбора в качестве места лечения больницы, послужившей базовой для проведения исследования. 10,2% опрошенных указали на советы врачей; 16,3% - на советы знакомых; 28,6% - на территориальную близость; 2% - на рекомендации страховой компании; 18,2% - на свой собственный предыдущий опыт. В 8,2% выбор больницы был случайным, в 22,5% указывались прочие причины. Рекомендации врачей и страховщиков были наиболее значимы для больных с заболеваниями мочеполовых органов (на что указали соответственно 37,5% и 12,5% из них), собственный опыт - для больных с патологией костно-мышечной системы (33,3%), остальные причины назывались пациентами с разными заболеваниями примерно в равном соотношении.

Следующий блок вопросов анкеты касался взаимоотношений пациента с медицинским персоналом. Как известно, в основе этих взаимоотношений должна лежать концепция информированного согласия. В связи с этим нами был задан вопрос о том, обсуждал ли лечащий врач с пациентом его обследование и лечение. Подавляющее большинство (94,4%) опрошенных ответило на него положительно. Свое несогласие с предлагаемым планом обследования и лечения высказали 9,6% опрошенных. Свои предложения в отношении обследования и лечения высказали 24,5% пациентов (во всех случаях лечащий врач с ними согласился). Наиболее активными в

ци которых почти

высказывании своих предложений были пенсионеры, сре каждый третий (30%) высказал подобные предложения.

В пятибалльной системе респондентам предлагалось ¿ценить отношение к себе врачей и среднего медперсонала. В подавляющем бс (98,6%) отношение врача респонденты считали отличным; несколько ниже (92%) была доля отличных оценок отношения среднего персонала.

Респондентам предлагалось оценить также санитарко - гигиенические условия проживания и уровень сервиса. Большинство (92,3%) опрошенных считали санитзрно - гигиенические условия отличными, а 5 или иные предложения или пожелания (весьма распростр структурируемые), связанные преимущественно с различными компонентами сервиса, высказали 21,3% пациентов.

Последний блок вопросов был посвящен изучению отношения пациентов к стоимости медицинских услуг, оказываемых в стационаре, отметили, что вполне удовлетворены стоимостью услуг; удовлетворены частично; а 11,6% были данной стоимостью Не удовлетворяла стоимость лечения 4,2% представителей коммерческих структур; 55,6% пенсионеров; 16,7% представителей прочих социальных категорий. Высокой считали стоимость лечения самостоятельно оплативших лечение, и только 14,3% - в ДМС. Среди женщин выше (17,7%), чем среди мужчин (10,1%), был удельный вес не удовлетворенных стоимостью лечения.

Неоднозначно отношение пациентов к платным медкцинским услугам. Примерно в равном соотношении пациенты рассматривали платную медицину как необходимость, связанную с современной социально - экономической ситуацией (47,8%) и как альтернативу бесплатной помощи (49,3%). В 2,9% высказывались другие точки зрения. Как необходимость рассматривали

3% - хорошими. Те аненные и трудно

68% из них 18,6% - что не удовлетворены.

40% пациентов, случае оплаты по

платную помощь 38,7% мужчин и более половины

(55,3%) женщин.

Необходимостью считали платную медицинскую помощь Ы,9% пациентов с

высшим, 71% - со средним специальным и 66,7% - со средни случае самостоятельной оплаты, считали платную медицин; 54,9% опрошенных, при оплате по ДМС - 45% (р<0,05). Еслг

и образованием. В ' необходимостью среди оценивших

стоимость лечения как вполне приемлемую 39% респондентов считали

платную медицинскую помощь необходимостью, а 61%

бесплатной, то среди оценивших ее как высокую соотношение ответов было противоположным (66,7% отметили необходимость данной помощи и только 28,6% видели в ней возможную альтернативу бесплатной по.\ ощи, а в 4,8% ими указывались другие варианты).

В пятой главе представлено научное обоснование необходимости формирования идеологии маркетингового перехода при оргшизации платных медицинских услуг. Важным свойством любой услуги, в является ее неотделимость от источника, что также и определяет в большей степени качество этой услуги и его возможные вариации в зависимости от тех или иных характеристик данного источника.

альтернативой

В данном случае речь идет о совокупности индивидуальных свойств врача, оказывающего разные медицинские услуги, включая уровень его подготовленности, общего развития, морально-ценностные ориентиры, личностные особенности и другие.

Реально сложившаяся практика оказания платных медицинских услуг по разному воспринимается не только населением, но и врачами, которые в полной мере не подготовлены к их оказанию ни с точки зрения экономической обоснованности и осознанности, ни с позиций этико-гуманистических взаимоотношений с пациентами.

Поэтому важным аспектом внутреннего маркетинга (маркетинга организации) является ликвидация указанного пробела в подготовке и сознании врачей. Причем особенно актуально это для бюджетных организаций, где «соседствуют» платные и бесплатные медицинские услуги и высок риск формировании «двойных стандартов» при их оказании. Проведенный нами опрос врачей показал, что большинство из них (65%) считает вполне приемлемым существование платных медицинских услуг. Однако нельзя не учитывать, что почти каждый десятый респондент (9,5%) относился к платности в здравоохранении сдержанно (если не сказать негативно). Так, хотя, как отмечалось выше, подавляющее большинство опрошенных врачей выступали в поддержку платных услуг и даже считали, что их следует развивать шире, реально менее двух третей (65,1%) респондентов считали себя готовыми к оказанию платных услуг.

Значительная часть врачей указала, что при оказании платных услуг (расширении их спектра) почувствовала необходимость повышения уровня своих знаний как по основной (75%), так и по смежным специальностям (16,7%). Весьма недостаточен уровень знаний врачей по вопросам экономики здравоохранения, в т.ч. маркетинга.

Несмотря на положительное в большинстве случаев (85,7%) отношение к рекламе медицинских услуг, лишь 46,1% респондентов считали рекламу действенным способом привлечения пациентов. Лишь 30,8% считали таковым советы врачей. Большинство же респондентов (65,5%) считало, что наибольшую роль в привлечении пациентов играет их личный опыт и опыт их знакомых. Несмотря на то, что такая позиция в целом отражает реальную ситуацию, она не может считаться правильной с точки зрения маркетинга, т.к. ведет к пассивной роли врачей в продвижении услуг на рынке.

С другой стороны, представление о том, что каждый пациент может являться своего рода «источником» привлечения других пациентов («живой рекламой») должно стимулировать медицинский персонал к созданию для всех пациентов максимального уровня комфортности пребывания в ЛПУ, достижению их наибольшей удовлетворенности как от условий лечения, так и от его результативности.

Весьма важной в системе маркетинга является проблема ценообразования. Проведенный опрос показал, что у каждого десятого респондента (10,5%) имелись конфликты (вопросы, недоразумения) по поводу цен с администрацией. Видимо, в большой степени наличие указанных

конфликтов связано как с недостаточной экономической гра так и с отсутствием должной разъяснительной раб

«отностью врачей, эты со стороны

администрации. Действительно, только 40,6% опрошенных врачей смогли

указать долю заработной платы в общей структуре издержек.

В незначительном

проценте случаев в качестве издержек указывались стоимость расходных материалов (23,6%), амортизация оборудования (23,б%)? арендная плата (13,2%), расходы на рекламу (4,5%).

Следствием недостаточной грамотности врачей в вопросах ценообразования (а следовательно, и их неполной убежденности в его правильности) является сравнительно высокий (18,6%) процент случаев, когда врачи отметили наличие конфликтов по поводу цены уел Таким образом, проведенный анализ показал, что знания в о среди производителей платных медицинских услуг неглубок идеология не была доминирующей при их оказании.

Необходимо отметить также, что платная медицина, повышенные требования к процессу и результатам лечения, с предпосылки для их улучшения. Развитие и внедрение новых медицинских и

ти с пациентами, эласти маркетинга 1, а маркетинговая

предъявляя бъективно создает

организационных технологии в отечественном здравоохране

нии, сдерживается

рядом факторов, в т.ч. недостаточным объемом финансовых ресурсов,

наличием значительного числа нормативно-инструктив ограничивающих возможность инноваций (многие пересматривались несколько десятилетий и значительно отст

современной жизни), особенно в бюджетных организациях, отсутствием

должной заинтересованности руководителей (и тем

сотрудников) в них, отсутствием должного научного обоснования тех или иных

преобразований (т.е. соответствующи:

организационных исследований).

Поэтому нами был проведен хронометраж характ рабочего времени врачей хозрасчетного отделен« продолжительность рабочего дня составила 9,18±0,21 часе «среднестатистический» врач осматривает в среднем 11,6*0,5 пациентов. В течение рабочего дня в среднем 376,47±12,4 мин. (т.е. около 6,3 час.) врач тратит времени на непосредственный контакт с пациентам' 68,5% в общей структуре трудозатрат врача). На работу с дс

мых материалов, инструкции не али от требований

более рядовых

маркетинговых

:ра и структуры я, в среднем в. В течение дня

и (это составляет кументацией врач

затрачивает в среднем 95,1±3,79 мин. (т.е около 1,6 часа, что составляет 17,4% в

мин.) ежедневно ие консультаций с

общей структуре трудозатрат). Около получаса (35,6±2,85 требуется времени на беседы с родственниками. На проведен другими специалистами тратится в среднем 20,5±2,0 мин. в день. На участие в конференциях (совещаниях) врачи тратят в среднем 17,66^1,17 мин. в день. Непроизводственное (незанятое) время составляет всего 10,4:* 1,0 мин. в день.

Структура временных затрат отличалась у пациентов возраста, с различными диагнозами. В среднем время пациентом (сбор жалоб, анамнеза, обсуждение плана лечебно-диагностических мероприятий, дача рекомендаций и пр.) составляет 19,65-0,59 мин. (т.е. с учетом среднего числа больных, которых ведет врач, околс 228 мин. или 3,8

разного пола, беседы с одним

час. в день). Несколько большего внимания в данном плане требуют женщины по сравнению с мужчинами (соответствующие временные затраты составили 21,4 и 17,5 мин.), а также пациенты более старшего возраста (в возрасте до 40 лет среднее время бесед составляет 15,6 мин.; в 40-49 лет - 16,8 мин.; в 50-59 лет - 20,5 мин.; в 60 лет и старше - 22,4 мин.). Среди пациентов с разными заболеваниями анализируемые временные затраты колеблются от 16,9 до 23,3 мин., будучи наиболее высокими при новообразованиях, остром инфаркте миокарда, травмах. Среднее время осмотра одного пациента составляет 12,0±0,2 мин. Оно почти не отличается среди мужчин и женщин, несколько увеличиваясь с увеличением их возраста. Прочее время, затраченное непосредственно на пациента (в т.ч. участие в консультациях, обсуждение результатов обследования), составило 8,48±0,94 мин. Общие временные затраты на одного пациента составили в среднем 31,86±0,72 мин. (29,98±0,86 мин. у мужчин и 33,36±1,08 мин. у женщин). Как и следовало ожидать, они увеличиваются с увеличением возраста пациентов, отличаясь среди пациентов «пограничных» групп почти на 10 мин.

Проведенный анализ показал, что временные затраты врача, работающего в хозрасчетном отделении, их объем и структура существенно отличаются от таковых в обычных стационарах. При том, что врач ведет в среднем 11 больных (вместо 25) продолжительность его рабочего дня превышает 9 часов. К тому же врач работает в выходные дни. Из указанного времени только около 10 минут составляют непроизводственные его затраты, основное же время тратится на непосредственную работу с пациентом. Причем в последнем случае наиболее значительны затраты времени на вербальное общение с больным, необходимость которого давно доказана и определяется (среди прочего) санирующим психотерапевтическим эффектом от взаимодействия посредством общения врача и пациента.

Довольно значительны также временные затраты на участие в консультациях других специалистов, число которых (как отмечалось выше) значительно и определяется наличием не только основной, но и сопутствующей патологией. Указанные временные затраты на участие лечащих врачей в консультациях доказывают, что они носят неформальный характер и являются своего рода консилиумом с участием лечащего врача и специалистов других профилей.

Значительные временные затраты на заполнение медицинской документации диктуют необходимость ее максимальной формализации.

Обращает на себя также внимание, что ежедневно более получаса врач затрачивает на беседу с родственниками пациентов, что, с одной стороны, не вполне традиционно для обычного стационара, а с другой - является весьма важным для активного привлечения родственников к процессу санации пациентов, формирования у них соответствующих установок (в т.ч. для поддержки и помощи больному после выписки из стационара).

выводы

1. Платная медицина, в т.ч. и платная стационарная меди став повседневной реальностью, осознаваемой

цинская помощь, населением,

2.

воспринимается им неоднозначно. Примерно в равном соотношении пациенты рассматривают ее как необходимость, связанную с недостаточной доступностью бесплатной помощи (47,1% пациентов), и как предоставившуюся возможность выбора наиболее приемлемых для себя форм получения медицинской помощи (альтернативу лечения в бюджетных организациях), на что указывает 49,3% единичных случаях (2,9%) имеют место другие мне вопросу.

О субъективной осознанности пациентами необходимости платной госпитализации свидетельствует преобладающая (71%) доля случаев самостоятельной (самими пациентами) ее оплаты (только 29% составили

случаи оплаты по договорам добровольного медицинского страхования), При ——---------- ——* ---------

респондентов. В ■аия по данному

этом подавляющими мотивами являлось ожидание высокого качества лечения (41,4%) и высокий уровень сервиса (1,5,7%), в т.ч. в их сочетании друг с другом (15,7%). В то же время мотивация в отношении

и в наибольшем территориальная

конкретного места лечения была довольно «размытой» проценте случаев (28,6%) указывался такой мотив, как близость стационара.

3. Для разграничения потока пациентов, получающих медицинскую помощь в бюджетных учреждениях стационарного типа на плата основе, в качестве оптимальной организационной фор создание специального (хозрасчетного) отделения. О высокой степени реализации им своей маркетинговой задачи (достижение максимальной удовлетворенности пациента) свидетельствует то, что пациенты оценили на «отлично» отношение к себе среднего медперсонала (92%), санитарно-гигиени^ проживания (92,4%); подавляющее большинство (84, сервиса.

4. Для оптимизации работы указанных отделений необходимо иметь четкое представление о составе пациентов, который имеет ряд особенностей. Большинство из них (67,4%) составляют лица м Образовательный ценз лечившихся сравнительно высок (у 76,7% из них -высшее и неоконченное высшее образование). Более по ловины (53,6%) пациентов работают в коммерческих структурах и являк В нозологической структуре преобладают бофзни системы кровообращения (24,8%), органов пищеварения (18,6%), несчастные случаи (15,4%) заболевания мочеполовых органов (15?-сравнительно «молодой» возраст лечившихся, у 59,5% осложнения (в т.ч. у 38,5% - множественные), а у 95,3% патология (среднее число сопутствующих заболеваний -

ой и бесплатной мы может быть

практически все врачей (98,6%), еские условия 5%) - уровень

о). Несмотря на из них имелись сопутствующая 4,51).

5. В настоящее время отсутствует должная целенаправленная работа по госпитализации больных, в т.ч. на платной основе. Достаточно своеобразны каналы направления пациентов на платную госпитализацию: в 41,9% случаев - это договора добровольного медицинского страхования; в 26,6% - направления коммерческих медицинских организаций; в 22,8% - направления (рекомендации) бюджетных медицинских учреждений; в 8,4% - самостоятельное решение пациента; в 0,3% - прочее. Соотношение госпитализированных в плановом и экстренном порядке равное (48,7% и 51,3% соответственно). Отражением указанного своеобразия является то, что почти половина пациентов (45%) поступила без нозологического диагноза (для обследования или с синдромальным диагнозом).

6. Об отсутствии целенаправленной индивидуальной лечебно-профилактической работы с пациентами врачей как бюджетных, так и коммерческих организаций (в т.ч., в рамках договоров добровольного медицинского страхования) свидетельствует тот факт, что лишь в каждом третьем (35,6%) проанализированном случае госпитализация была рекомендована врачами (и еще в 20,6% - врачами скорой помощи, то есть, по экстренным показаниям), а почти в каждом пятом случае (16,7%) причиной госпитализации явилась ощущаемая пациентами необходимость для пациентов их тщательного обследования.

7. Для формирования целенаправленной маркетинговой стратегии ЛПУ по продвижению различных медицинских услуг (в т.ч., профилактического общеоздоровительного характера, направленных на адекватное диспансерное наблюдение и прочих) необходимо учитывать, что более чем у половины (54,2%) госпитализированных длительность их заболевания превышала один год (а у 25,4% - более 10 лет). Однако только 44% пациентов ранее получали помощь по поводу имевшихся у них заболеваний (из них 52% оценили полученную помощь как неэффективную и недостаточно эффективную).

8. Сложность контингента больных, лечившихся в отделении, и отсутствие во многих случаях их предыдущего медицинского наблюдения диктуют необходимость проведения значительного объема диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число инструментальных исследований, проведенных пациентам отделений, составляет 6,25±0,18; лабораторных -6,69±0,1; консультаций специалистов - 3,79±0,27; среднее число назначенных медикаментозных препаратов - 10,9±0,41. Только немедикаментозная терапия проводится не всем больным и в небольшом объеме (среднее число физиотерапевтических процедур - 1,9±0,2; занятий лечебной физкультурой - 2,3±0,3). Несмотря на большой объем оказанных медицинских услуг, средняя длительность лечения в отделении невысока (9,5 дн.).

9. Указанный объем лечебно - диагностических мероприятий определяет высокую стоимость лечения, которая значительно выше тарифной (по тарифам обязательного медицинского страхования) и составляет в

при увеличении ^сек преобладает

среднем 36 219 руб. Она значительно увеличивается длительности госпитализации. В структуре издер «стоимость пребывания» (т.е., стоимость «гостиничных» услуг), составляющая в среднем 16361 руб. Далее следует стоимость немедикаментозного (6033 руб.) и медикаментозного (4691 руб.) лечения, инструментального обследования (4222 руб.); консультативной помощи (3173 руб.), питания (2871 руб.), лабораторных исследований (2481 руб.). Ценовая политика стационара и работа по ее разъяснению как среди пациентов, так и среди персонала требуют совершенствования. Почти треть (32%) опрошенных пациентов была неудовлетворена (или удовлетворена неполностью) стоимостью оказанных медицинских услуг.

Ю.Высокий уровень требований пациентов как к качеств) уровню сервиса, необходимость их полного

обследования (и лечения) с учетом как основной, так л сопутствующей

патологии, практическое отсутствие преемственности поликлиническим этапом формируют повышенные сотрудникам отделения, изменяя при этом содержан структуру трудозатрат. При меньшем (в среднем -наблюдаемых пациентов продолжительность рабо отделения составляет в среднем 9,18 часов. В течени'е дня в среднем около 6,5 часов (376,5 мин.) тратится врачом на Непосредственный

лечения, так и к всестороннего

с амбулаторно-требования к ие их работы и 11,6 чел.) числе его дня врача

контакт с пациентом; более 3-х часов (195,1 мин.) документацией; около получаса (35,6 мин.) -

родственниками; 20,5 мин. - на участие в консультациях больного другими специалистами; 17,7 мин. - на участие в конференциях (совещаниях); только 10,4 мин. составляет свободное время. Обращает на себя внимание, что среднее время беседы с одним больным составляет около 20 мин. (19,65).

11.Требует совершенствования уровень подготовки

оказывающих платные медицинские услуги, в т.ч. в обл!асти маркетинга Лишь 65,1% опрошенных считают себя полностью готовыми к оказанию платных медицинских услуг; 91,7% считают необходимым при этом повышение уровня своих знаний. Практически никт осведомлен должным образом о структуре ценообразования и возможных путях продвижения услуг на рынок. Наличие конфликтов в коллективе, с администрацией, пациентами по поводу цен на услуш указывает на отсутствие должной корпоративной (маркетинговой) идеологии.

- на работу на беседы

специалистов,

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В условиях крупных многопрофильных бюджетных лечебно-профилактических учреждений наиболее целесообразно оказывать платные медицинские услуги в специальных (хозрасчетных) отделениях. За основу их организации может быть принят представленный в работе опыт.

2. Региональным органам управления здравоохранением целесообразно совместно с фондами обязательного медицинского страхования разработать:

- инструктивно-методические материалы, предусматривающие обследование и лечение больных, находящихся на стационарном лечении, с учетом как основной, так и сопутствующей патологии (пересмотрев при этом тарифы на стационарное лечение);

- протоколы ведения пациентов с основными нозологическими формами.

При этом могут быть использованы полученные в исследовании данные.

3. С учетом изменения структуры госпитализированных больных, изменения медицинских технологий, функций и задач медицинского персонала (в т.ч. врачей) в современных условиях целесообразно пересмотреть нормативы нагрузки врачей-ординаторов, а также их функциональные обязанности и структуру временных затрат.

4. Для обеспечения продвижения на рынке различных стационарных медицинских услуг соответствующим подразделениям стационара (отдел платных медицинских услуг, экономический отдел, отдел маркетинга и др.) целесообразно разработать систему мероприятий по установлению взаимодействия с врачами других лечебно-профилактических учреждений (в первую очередь, амбулаторно-поликлинических), с коммерческими медицинскими организациями. Более активной должна быть рекламная деятельность стационара и взаимодействие со средствами массовой информации.

5. Учитывая широкие диагностические и лечебные возможности стационара, целесообразна диверсификация его деятельности, в т.ч. расширение сферы оказываемых услуг.

6. Для обеспечения преемственности в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями целесообразно в перспективе предусмотреть возможность организации диспансерного наблюдения за пациентами (определение показаний, организационных форм, специалистов и т.д.) и проведения курсов реабилитационного лечения с предоставлением систематически наблюдаемым пациентам определенных льгот (скидок).

7. Для обеспечения контроля качества оказываемых платных медицинских услуг периодически (не реже одного раза в полугодие) должны проводиться социологические опросы пациентов и выборочно (5-10% историй болезни ежемесячно) - экспертный анализ (заместителями

главного врача и экспертами страховых компании - в договорам добровольного медицинского страхования),

случае лечения по

2.

3.

4.

5.

JI.B.// Проблемы трудов/ Под ред.

услуг

ные медицинские , Балохина С.А.,

рынка эва Н.Г., Балохина и маркетинговые

6.

7.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Бичилова A.B. Маркетинг медицинских услуг в государственных и негосударственных медицинских организациях/ Петрова Н.Г., Железняк Е.С., Бичилова A.B., Борисевич И.В., Александрова городского здравоохранения. Вып. 10: Сб. научных проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2005. - с 277-279. Бичилова A.B. Маркетинг платных медицинских многопрофильного стационара// Санкт-Петербургские научные чтения: Тезисы международного молодежного медицинского конгресса (СПб, 7 9 декабря 2005 г.) - СПб., 2005. - с. 27. Бичилова A.B. О некоторых аспектах спроса на пла' услуги в условиях крупного города/ Петрова Н.Г Бичилова A.B.// Маркетинг. - 2006. - №6.-с. 18-20. Бичилова A.B. О методологии маркетингового исследования медицинских услуг в условиях крупного города/ Петр С.А., Железняк Е.С., Бичилова A.B.// Маркетинг исследования. - 2006 - №3. - с 232-239. Бичилова A.B. О структуре временных затрат врач|а, работающего в хозрасчетном отделении/ Железняк Е.С., Бичилова A.B., Ильин A.A.// Актуальные проблемы реформирования здра зоохранения современном этапе: Сб. научных трудов/ Под Вишнякова, проф. В.М. Тришина. - СПб., 2006. - с. 79 Бичилова A.B. О некоторых результатах социологического опроса пациентов, лечившихся в хозрасчетном отд злении крупной многопрофильной больницы/ Железняк Е.С., Петро:¡а Н.Г., Бичилова A.B., Ильин A.A. //Актуальные проблемы реформирования здравоохранения на современном этапе: Сб. научных трудов/ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова, проф. В.М. Тришина. - СПб., 2006. - с. 81-83. Бичилова A.B. Оказание платных медицинских направление деятельности бюджетных медицине Петрова Н.Г., Железняк Е.С., Балохина С.А., Бичилов'а A.B. //Проблемы городского здравоохранения. Вып. 11: Сб. научных трудов/ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2006. - с. 247-250. Бичилова A.B. О некоторых аспектах маркетингового подхода при оказании медицинских услуг в условиях крупного многопрофильного стационара/ Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Балохина С А., Бичилова A.B. //Проблемы городского здравоохранения. Вып. 11: Сб. науч. трудов/ Под ред. проф. Н.И. Вишнякова. - СПб., 2006.-е. 250-253.

ред. -80.

проф.

на Н.И.

услуг как особое шх учреждений/

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г

Подписано в печать 02.04.2007. Ф-т 60х84'/16- Бумага офсетная Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 100 экз. Зак. № 30

Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА 194100, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2

Актуальность темы исследования. В условиях развития рыночных отношений в здравоохранении весьма важной задачей для медицинских организаций всех форм собственности является научное обоснование и практическая реализация концепции маркетингового планирования и управления их деятельностью (Кучеренко В.З. и соавт., 1999; Лебедев А.А., 1999; Виленский А.В., Федосеев В.Н., 2001).

Исследования по маркетингу услуг (в т.ч., услуг медицинского характера) в западных странах стали активно проводиться в 70-80-ых г.г. XX в. (Gummesson Е., 1998; Котлер Ф., 2000), а в России - в конце 90-ых г.г. (Княжев В.А. и соавт., 2000; Песоцкая Е.В., 2000; Поляков И.В. и соавт. 2000; Соловьева Ю.Н., Мунасингхе С., 2002). Они во многом носят поисковый характер и касаются отдельных аспектов указанной проблемы, возможностей использования маркетинговых подходов в деятельности отдельных медицинских организаций (преимущественно коммерческих) пли при предоставлении отдельных видов услуг - стоматологических, косметологических, оздоровительных и Других (Вишняков Н.И. и соавт., 1997; Жукофф О.В., 2001; Балохина С.А., 2003).

Лишь единичные работы посвящены проблемам рациональной организации оказания платных услуг в условиях стационаров (Кича Д.И. и соавт., 2003; Петрова Н.Г. и соавт., 2003), системному подходу к управлению деятельностью медицинской организации с применением идеологии маркетинга (Махова О.А., Филатов В.Н., 2004; Тептина Л.А., 2004). Вместе с тем, как показывает зарубежный опыт (Barre D., 1995; Kotler Р. е.а., 1999), только маркетинговые подходы обеспечивают возможность экономической стабильности и рентабельности любой организации, что, в свою очередь, применительно к учреждениям здравоохранения способствует повышению качества медицинской помощи (Линденбратен А.Л., 2003).

Поэтому любые исследования в области разработки вопросов маркетингового управления деятельностью медицинских организаций являются весьма актуальными.

Целью данного исследования является разработка основных направлений маркетингового планирования и организации деятельности крупного многопрофильного стационара при оказании платных медицинских услуг.

Задачи исследования:

- проанализировать опыт оказания платных медицинских услуг госпитализированным больным;

- дать характеристику возрастного, полового, социального, нозологического состава пациентов, которым была оказана платная стационарная помощь;

- изучить объем, характер и стоимость лечебно - диагностических мероприятий, проведенных данным больным;

- проанализировать структуру трудозатрат врача, оказывающего помощь' стационарным больным, лечившимся на платной основе;

- изучить мнение пациентов о платной медицине, качестве оказанной стационарной помощи, их предложения, направленные на ее совершенствование;

- охарактеризовать степень владения врачами больницы идеологией маркетинга;

- обосновать основные положения концепции маркетингового управления деятельностью крупного многопрофильного стационара.

Научная новизна исследования заключается в том, что в нем впервые:

- проанализирован опыт работы хозрасчетного отделения крупного многопрофильного стационара;

- изучены каналы поступления больных при платной госпитализации, социально-демографическая и нозологическая структура пациентов, объем и характер проведенных им лечебно-диагностических процедур, их стоимость;

- проведено маркетинговое социологическое исследование пациентов, лечившихся в хозрасчетном отделении, и врачей, оказывающих платные медицинские услуги в стационаре;

- изучена структура трудозатрат врачей хозрасчетного отделения. Научно-практическая значимость работы состоит в том, что ее методика может быть использована при проведении маркетинговых исследований, касающихся других видов (форм) оказания платных медицинских услуг. Сведения о составе больных и характере проведенного им обследования и лечения могут быть использованы при разработке протоколов ведения больных в стационаре с разными заболеваниями и с учетом сопутствующей патологии, для разработки научно-обоснованных тарифов стационарного лечения. Данные о структуре трудозатрат врачей могут быть использованы для оптимизации планирования работы врачей стационаров. Результаты опроса пациентов могут быть использованы при разработке маркетинговой стратегии медицинских организаций, в частности в вопросах продвижения различных медицинских услуг на рынке. Результаты работы используются Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга, в деятельности ряда крупных стационаров (городская больница №26, Ленинградская областная клиническая больница) и коммерческих медицинских организаций. Ряд положений работы используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробацпя работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- заседании ассоциации частнопрактикующих врачей стран Европы (Прага, 22-23.11.2005г.);

- международном молодежном медицинском Конгрессе «Санкт-Петербургские научные чтения» (Санкт-Петербург, 07.12.2005г.);

- международной конференции «Актуальные проблемы общественного здоровья и качество подготовки специалистов» (Архангельск, 1819.10.2006г.);

- заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова (30.05.2006; 08.12.2006 г.).

Результаты исследования опубликованы в 8 печатных работах.

Положения диссертации, выносимые на защиту:

1. В настоящее время отсутствует единая концепция оказания платных медицинских услуг в условиях некоммерческих медицинских организаций. Система оказания платных медицинских услуг при стационарном лечении больных требует своего совершенствования.

2. Платная стационарная помощь достаточно четко позиционирована на рынке медицинских услуг, что определяет наличие устойчивого спроса на нее.

3. Врачи, оказывающие платные медицинские услуги, в недостаточной степени владеют идеологией маркетинга, что требует целенаправленной плановой работы по повышению уровня их экономической грамотности.

4. Требует пересмотра структура временных затрат врачей стационарных учреждений с позиций ее максимального соответствия современным маркетинговым требованиям пациентов.

132 ВЫВОДЫ

1. Платная медицина, в т.ч. и платная стационарная медицинская помощь, став повседневной реальностью, осознаваемой населением, воспринимается им неоднозначно. Примерно в равном соотношении пациенты рассматривают ее как необходимость, связанную с недостаточной доступностью бесплатной помощи (47,8% пациентов), и как предоставившуюся возможность выбора наиболее приемлемых для себя форм получения медицинской помощи (альтернативу лечения в бюджетных организациях), на что указывает 49,3% респондентов. В единичных случаях (2,9%) имеют место другие мнения по данному вопросу.

2. О субъективной осознанности пациентами необходимости платной госпитализации свидетельствует преобладающая (71%) доля случаев самостоятельной (самими пациентами) ее оплаты (только 29% составили случаи оплаты по договорам добровольного медицинского страхования). При этом подавляющими мотивами являлось ожидание высокого качества лечения (41,4%) и высокий уровень сервиса (15,7%), в т.ч. в их сочетании друг с другом (15,7%). В то же время мотивация в отношении конкретного места лечения была довольно «размытой» и в наибольшем проценте случаев (28,6%) указывался такой мотив, как территориальная близость стационара.

3. Для разграничения потока пациентов, получающих медицинскую помощь в бюджетных учреждениях стационарного типа на платной и бесплатной основе, в качестве оптимальной организационной формы может быть создание специального (хозрасчетного) отделения. О высокой степени реализации им своей маркетинговой задачи (достижение максимальной удовлетворенности пациента) свидетельствует то, что практически все пациенты оценили на «отлично» отношение к себе врачей (98,6%), среднего медперсонала

92%), санитарно-гигиенические условия проживания (92,4%); подавляющее большинство (84,5%) - уровень сервиса.

4. Для оптимизации работы указанных отделений необходимо иметь четкое представление о составе пациентов, который имеет ряд особенностей. Большинство из них (67,4%) составляют лица моложе 60 лет. Образовательный ценз лечившихся сравнительно высок (у 76,7% из них - высшее и неоконченное высшее образование). Более половины (53,6%) пациентов работают в коммерческих структурах и являются служащими. В нозологической структуре преобладают болезни системы кровообращения (24,8%), органов пищеварения (18,6%), несчастные случаи (15,4%) заболевания мочеполовых органов (15%). Несмотря на сравнительно «молодой» возраст лечившихся, у 59,5% из них имелись осложнения (в т.ч. у 38,5% - множественные), а у 95,3% -сопутствующая патология (среднее число сопутствующих заболеваний -4,51).

5. В настоящее время отсутствует должная целенаправленная работа по госпитализации больных, в т.ч. на платной основе. Достаточно своеобразны каналы направления пациентов на платную госпитализацию: в 41,9% случаев - это договора добровольного медицинского страхования; в 26,6% - направления коммерческих медицинских организаций; в 22,8% - направления (рекомендации) бюджетных медицинских учреждений; в 8,4% - самостоятельное решение пациента; в 0,3% - прочее. Соотношение госпитализированных в плановом и экстренном порядке равное (48,7% и 51,3% соответственно). Отражением указанного своеобразия является то, что почти половина пациентов (45%) поступила без нозологического диагноза (для обследования или с синдромальным диагнозом).

6. Об отсутствии целенаправленной индивидуальной лечебно-профилактической работы с пациентами врачей как бюджетных, так и коммерческих организаций (в т.ч., в рамках договоров добровольного медицинского страхования) свидетельствует тот факт, что лишь в каждом третьем (35,6%) проанализированном случае госпитализация была рекомендована врачами (и еще в 20,6% - врачами скорой помощи, то есть, по экстренным показаниям), а почти в каждом пятом случае (16,7%) причиной госпитализации явилась ощущаемая пациентами необходимость для пациентов их тщательного обследования.

7. Для формирования целенаправленной маркетинговой стратегии ЛПУ по продвижению различных медицинских услуг (в т.ч., профилактического общеоздоровительного характера, направленных на адекватное диспансерное наблюдение и прочих) необходимо учитывать, что более чем у половины (54,2%) госпитализированных длительность их заболевания превышала один год (а у 25,4% - более 10 лет). Однако только 44% пациентов ранее получали помощь по поводу имевшихся у них заболеваний (из них 52% оценили полученную помощь как неэффективную и недостаточно эффективную).

8. Сложность контингента больных, лечившихся в отделении, и отсутствие во многих случаях их предыдущего медицинского наблюдения диктуют необходимость проведения значительного объема диагностических и лечебных мероприятий. Среднее число инструментальных исследований, проведенных пациентам отделений, составляет 6,25±0,18; лабораторных - 6,69±0,1; консультаций специалистов - 3,79±0,27; среднее число назначенных медикаментозных препаратов - 10,9±0,41. Только немедикаментозная терапия проводится не всем больным и в небольшом объеме (среднее число физиотерапевтических процедур - 1,9±0,2; занятий лечебной физкультурой - 2,3±0,3). Несмотря на большой объем оказанных медицинских услуг, средняя длительность лечения в отделении невысока (9,5 дн.).

9. Указанный объем лечебно - диагностических мероприятий определяет высокую стоимость лечения, которая значительно выше тарифной (по тарифам обязательного медицинского страхования) и составляет в среднем 36 219 руб. Она значительно увеличивается при увеличении длительности госпитализации. В структуре издержек преобладает «стоимость пребывания» (т.е., стоимость «гостиничных» услуг), составляющая в среднем 16361 руб. Далее следует стоимость немедикаментозного (6033 руб.) и медикаментозного (4691 руб.) лечения, инструментального обследования (4222 руб.); консультативной помощи (3173 руб.), питания (2871 руб.), лабораторных исследований (2481 руб.). Ценовая политика стационара и работа по ее разъяснению как среди пациентов, так и среди персонала требуют совершенствования. Почти треть (32%) опрошенных пациентов была неудовлетворена (или удовлетворена неполностью) стоимостью оказанных медицинских услуг.

Ю.Высокий уровень требований пациентов как к качеству лечения, так и к уровню сервиса, необходимость их полного и всестороннего обследования (и лечения) с учетом как основной, так и сопутствующей патологии, практическое отсутствие преемственности с амбулаторно-поликлиническим этапом формируют повышенные требования к сотрудникам отделения, изменяя при этом содержание их работы и структуру трудозатрат. При меньшем (в среднем - 11,6 чел.) числе наблюдаемых пациентов продолжительность рабочего дня врача отделения составляет в среднем 9,18 часов. В течение дня в среднем около 6,5 часов (376,5 мин.) тратится врачом на непосредственный контакт с пациентом; более 3-х часов (195,1 мин.) - на работу с документацией; около получаса (35,6 мин.) - на беседы с родственниками; 20,5 мин. - на участие в консультациях больного другими специалистами; 17,7 мин. - на участие в конференциях (совещаниях); только 10,4 мин. составляет свободное время. Обращает на себя внимание, что среднее время беседы с одним больным составляет около 20 мин. (19,65).

11.Требует совершенствования уровень подготовки специалистов, оказывающих платные медицинские услуги, в т.ч. в области маркетинга. Лишь 65,1% опрошенных считают себя полностью готовыми к оказанию платных медицинских услуг; 91,7% считают необходимым при этом повышение уровня своих знаний. Практически никто из врачей не осведомлен должным образом о структуре ценообразования и возможных путях продвижения услуг на рынок. Наличие конфликтов в коллективе, с администрацией, пациентами по поводу цен на услуги указывает на отсутствие должной корпоративной (маркетинговой) идеологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. В условиях крупных многопрофильных бюджетных лечебно-профилактических учреждений наиболее целесообразно оказывать платные медицинские услуги в специальных (хозрасчетных) отделениях. За основу их организации может быть принят представленный в работе опыт.

2. Региональным органам управления здравоохранением целесообразно совместно с фондами обязательного медицинского страхования разработать:

- инструктивно-методические материалы, предусматривающие обследование и лечение больных, находящихся на стационарном лечении, с учетом как основной, так и сопутствующей патологии (пересмотрев при этом тарифы на стационарное лечение);

- протоколы ведения пациентов с основными нозологическими формами.

При этом могут быть использованы полученные в исследовании данные.

3. С учетом изменения структуры госпитализированных больных, изменения медицинских технологий, функций и задач медицинского персонала (в т.ч. врачей) в современных условиях целесообразно пересмотреть нормативы нагрузки врачей-ординаторов, а также их функциональные обязанности и структуру временных затрат.

4. Для обеспечения продвижения на рынке различных стационарных медицинских услуг соответствующим подразделениям стационара (отдел платных медицинских услуг, экономический отдел, отдел маркетинга и др.) целесообразно разработать систему мероприятий по установлению взаимодействия с врачами других лечебно-профилактических учреждений (в первую очередь, амбулаторно-поликлинических), с коммерческими медицинскими организациями.

Более активной должна быть рекламная деятельность стационара и взаимодействие со средствами массовой информации.

5. Учитывая широкие диагностические и лечебные возможности стационара, целесообразна диверсификация его деятельности, в т.ч. расширение сферы оказываемых услуг.

6. Для обеспечения преемственности в наблюдении за больными с хроническими заболеваниями целесообразно в перспективе предусмотреть возможность организации диспансерного наблюдения за пациентами (определение показаний, организационных форм, специалистов и т.д.) и проведения курсов реабилитационного лечения с предоставлением систематически наблюдаемым пациентам определенных льгот (скидок).

7. Для обеспечения контроля качества оказываемых платных медицинских услуг периодически (не реже одного раза в полугодие) должны проводиться социологические опросы пациентов и выборочно (5-10% историй болезни ежемесячно) - экспертный анализ (заместителями главного врача и экспертами страховых компаний - в случае лечения по договорам добровольного медицинского страхования).