Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц старше 60 лет

На правах рукописи

ОолН^----

Салтыкова Татьяна Сергеевна

004600920

«Заболеваемость гриппом и отсроченная смертность лиц

старше 60 лет»

14.02.02 - Эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

1 5 ДПР 2010

004600920

Работа выполнена на кафедре эпидемиологии медико-профилактического факультета в ГОУ ВПО «Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова» Росздрава

Научный руководитель:

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

ПОКРОВСКИЙ Валентин Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ШАХАНИНА Ирина Львовна

доктор медицинских наук

ДЕВЯТКИН Андрей Викторович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский университет Дружбы народов» Рособразования

Защита диссертации состоится «23» апреля 2010 г. в 10 час. 30 мин час. на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан: « » марта 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Горелов Александр Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Грипп является массовым заболеванием, ежегодно регистрируемым в различных частях земного шара. Несмотря на значительные усилия, предпринимаемые отечественными и зарубежными учеными, проблема гриппа еще далека от своего решения, в том числе и в связи с высокой летальностью, особенно среди лиц пожилого возраста [Ю. 3. Гендон, 2008г.]. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в стране в 2003 - 2008 гг. ежегодно регистрировалось от 27,4 до 28,7 млн. заболевших гриппом и другими ОРВИ, а в структуре всей инфекционной патологии на их долю приходится в среднем от 85 до 92 %. [Г.Г. Онищенко, 2008].

Применительно к инфекционной патологии, наряду с характеристикой заболеваемости, смертность является одним из самых объективных показателей интенсивности эпидемического процесса. Она позволяет определить значимость отдельных нозологических форм, выделить группы риска, оценить правильность и эффективность противоэпидемических мероприятий. В ряде случаев уровень смертности и летальности диктует необходимость первоочередного изучения той или иной инфекционной болезни [И.Л. Шаханина, 2007].

По данным ВОЗ, грипп занимает первое место и среди причин смерти от вирусных инфекций. Так, в 2005 г. количество летальных исходов от гриппа и пневмонии составило 3,87 млн. случаев [World health Report, 2005г.].

Неблагоприятные исходы чаще всего наблюдаются у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как болезни сердечнососудистой и дыхательной систем, болезни почек, сахарный диабет и др. Несмотря на выраженную тенденцию к снижению общей смертности от гриппа и других респираторных вирусных инфекций в последние годы, особенно среди лиц старше 60 лет, она остается достаточно высокой и имеет признаки нарастания.

Ежегодно в разных странах умирают десятки тысяч человек, в основном дети первых лет жизни (до 2-х лет) и пожилые люди (старше 60 лет). Смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100 тыс., среди лиц старше 65 лет - 103,5 на 100 тыс. населения [The Eurowinter Group, 2005].

Медицинские последствия гриппа в разных странах оценивают по-разному. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, в 2003-2008 гг. ежегодно регистрировали от 917 793 до 3 500 000 случаев гриппа, при этом умирало от 20 до 53 человек в год (форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»). В то же время в США в 1989-

99 гг. умирало от 36 ООО до 50 ООО человек в год, а более 85% смертей, связанных с гриппом, отмечались среди лиц старше 65 лет [Thompson W.W., 2003; Nichol K.L., 2003].

Столь существенные различия объясняются тем, что в России и США используют разные критерии для констатации смерти при этом заболевании. В нашей стране смерть от гриппа регистрируют в тех случаях, когда летальный исход наступает на фоне развернутой картины острой инфекции. В США используется понятие отсроченной смерти от гриппа или понятие смерти, обусловленной гриппом. Все летальные исходы, которые обусловлены обострением под влиянием гриппозной инфекции уже имевшихся у пациента заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, болезней почек и т. д.) регистрируются как смерть от гриппа.

Критерий отсроченной смерти применяется только в рамках сезонного подъема гриппа. Эти рамки для конкретной территории определяют по дате первого официально зарегистрированного выделения вируса и по дате сообщения о последнем его выявлении. Ко второй дате прибавляют две недели, что позволяет учесть практически все случаи отсроченной смерти [Nichol K.L., 2003].

К сожалению, в нашей стране исследований по проблеме отсроченной смертности от гриппа практически не проводилось.

Цель исследования: дать рекомендации по совершенствованию профилактики гриппа и его осложнений среди лиц пожилого возраста, установив характер взаимосвязи повышенной смертности пожилых лиц и заболеваемости гриппом.

Основные задачи исследования:

1) Проанализировать многолетнюю и внутригодовую динамику заболеваемости гриппом по административным округам г. Москвы и по различным контингентам населения;

2) Провести анализ многолетней и внутригодовой динамики смертности по нозологиям и возрастным категориям в г. Москве;

3) Установить наличие связи между заболеваемостью гриппом и смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

4) Подтвердить наличие отсроченной смертности, связанной с гриппом;

5) Определить значение вакцинопрофилактики гриппа среди лиц пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем для предотвращения возможных осложнений и отсроченной смерти.

Научная новизна:

1.. Выявлена взаимосвязь между смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем и заболеваемостью гриппом, а также установлены направление и сила этой связи.

2. По результатам проведенного исследования дана новая трактовка понятия «отсроченная смертность».

3. Определены возрастные категории лиц наиболее подверженные риску отсроченной смерти от гриппа.

Практическая значимость работы:

1. На основании анализа данных официальных статистических материалов выявлены и количественно оценены основные эпидемиологические характеристики эпидемического процесса гриппа в условиях крупного мегаполиса. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы.

2. Дано научное обоснование целесообразности вакцинации против гриппа в предэпидемический период лиц старше 60 лет с различными хроническими заболеваниями, такими как атеросклеротическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, хроническая бронхолегочная патология и пневмонии.

3. Даны рекомендации о необходимости: 1) внесения изменений в регистрацию случаев летальных исходов гриппа с учетом отсроченной смерти; 2) контроля возрастной заболеваемости для лиц старше 18 лет с пятилетним интервалом.

4. Доказана необходимость выяснения эпидемиологического анамнеза в отношение ОРВИ и гриппа у больных сердечно-сосудистой патологией для предупреждения отсроченной смерти.

5. Показана целесообразность внесения дополнительных рекомендаций по лечению острых респираторных заболеваний, в том числе и гриппа у лиц с хроническими заболеваниями ССЗ и дыхательной системы с учетом возможности развития осложнений и отсроченной смерти.

Внедрение в практику:

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура) и курсах повышения квалификации, проводимых в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Методика оценки заболеваемости гриппом и отсроченной смертности с использованием методов математического моделирования внедрена в практику работы Роспотребнадзора по г. Москве в целях совершенствования эпидемиологического надзора и оценки эпидемиологической эффективности профилактических мероприятий против гриппа.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.); конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (Москва, 2007г.); международной конференция «Борьба с глобальными инфекциями» (Иркутск, 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции ГМУ Управления делами президента РФ «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций», Москва, декабрь 2009 г.

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межкафедральной научно-практической конференции с участием кафедр эпидемиологии медико-профилактического факультета, медицинской информатики и статистики и лаборатории по разработке новых технологий эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 14 декабря 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на -/</£> страницах печатного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Проиллюстрирована таблицами и Цо рисунками. Библиографический

указатель включает 52- отечественных и зарубежных публикаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

В связи с необходимостью более детального изучения динамики эпидемического процесса ОРВИ и гриппа было проведено исследование на примере г. Москвы. Для оценки эпидемиологической значимости гриппа в 1992 - 2007гг. в г. Москве нами были проанализированы материалы, содержащиеся в ежегодных официальных статистических источниках:

1. Нормативно-правовых документах Правительства Российской Федерации и Москвы, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, Департамента здравоохранения г. Москвы, Территориального управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве.

2. Государственной статистической отчетности:

• форма №2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» по Москве за 1992-2007 гг.;

• форма С-51 «Распределение умерших по полу, возрастным группам и причинам смерти» по Москве за 1999- 2005 гг..

В исследовании была проанализирована заболеваемость гриппом в г. Москве по различным контингентам населения (табл. 1):

Таблица 1

Случаи заболеваемости гриппом в г. Москве за период 1992 - 2007 гг. по

контингентам

Категории Число случаев

Всего случаев, из них: 4119 208

дети до 1 года 41 969

дети 1-2 лет, в т.ч. 160 920

организованные 39 209

неорганизованные 121 711

дети 3-6 лет, в т.ч. 431 692

организованные 311 949

неорганизованные 119 743

школьники 7-14 лет 1 006 758

взрослые 2 477 869

По причинным факторам нами были проанализированы следующее количество смертей (табл. 2):

Таблица 2

Случаи смерти от различных причин в г. Москве за период 1999 - 2005 гг.

Причины смерти Число случаев

Всего случаев, из них: 437 609

Атеросклеротическая болезнь сердца 144 430

Острый инфаркт 27 757

миокарда

Повторный инфаркт 12 210

миокарда

Легочное сердце 1732

Цереброваскулярная 174 227

патология, в т. ч.:

субарахноидальное 1845

кровоизлияние

внутримозговое 13 765

кровоизлияние

инфаркт мозга 45 176

Пневмонии 7 481

Бронхолегочная 8 626

патология

Было проведено одномоментное поперечное эпидемиологическое исследование с целью определить, собирают ли практикующие врачи (в т. ч. кардиологи) эпидемиологический анамнез у больных сердечно-сосудистой патологией. С этой целью нами было отобрано 100 историй болезни больных, находящихся на лечении в кардиологическом отделении (Клиника кардиологии ММА им. Сеченова) с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Только в 17 историях болезни имелись данные об эпидемиологическом анамнезе (данные о недавно перенесенном ОРВИ).

Полученные данные по заболеваемости гриппом были сгруппированы по административным округам г. Москвы и по социально-возрастым группам. По административным округам было выделено 11 категорий: Центральный округ; Восточный округ; Западный округ; Южный округ; Северный округ; Северозападный округ; Северо-восточный округ; Юго-западный округ; Юго-восточный округ; Зеленоград и Москва в целом.

По социально-возрастным критериям рассматривали 7 контингентов: дети до 1 года; дети 1-2 года организованные; дети 1-2 года неорганизованные;

дети 3-6 лет организованные; дети 3-6 лет неорганизованные; дети 7-14 лет; взрослые с 15 лет.

Данные по смертности были разделены по причинам смерти на следующие категории: атеросклеротическая болезнь сердца (I 25), острый инфаркт миокарда (I 21), повторный инфаркт миокарда(1 22), легочное сердце и нарушения легочного кровообращения (I 26 - I 28); цереброваскулярные болезни (I 60-1 69), в т. ч. субарахноидальное (I 60) и внутримозговое (I 61) кровоизлияния, инфаркт мозга (I 69); бронхолегочная патология, в т. ч. хронические обструктивные болезни легких (1 44), астма (1 45), бронхоэктатическая болезнь (I 46), интерстициальная болезнь легких (I 84), пневмонии, в т. ч. вирусные (112) и бактериальные (113 — 118).

Было выполнено описательное сплошное исследование, основным методом которого являлся ретроспективный эпидемиологический анализ, а также статистические методы. Проанализированы уровни и динамика многолетней заболеваемости в целом и для различных возрастных групп населения. Для анализа заболеваемости совокупного населения с использованием абсолютных величин рассчитывались интенсивные показатели заболеваемости.

Для анализа смертности от различных причин использовался аналогичный алгоритм действий, как и для анализа заболеваемости гриппом среди различных возрастных групп, но в последнем случае имелись отличия. При анализе смертности пожилые пациенты делились на группы по 5 лет, начиная с 60 лет. Строились арифметические или логарифмические графики, каждый из которых содержал показатели заболеваемости и смертности, рассчитывались тенденции, оценивались достоверность, направленность каждой тенденции, а также проводилась их сравнительная оценка.

Проводился корреляционный анализ с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена, коэффициента корреляции Пирсона. Достоверность различий частот по подгруппам определяли на основании использования критерия Хи - квадрат (для таблиц 2X2 в точном решении Фишера). Для определения достоверности различия средних по подгруппам использовали дисперсионный анализ. Корректность использования методов параметрической статистики определяли на основании расчета коэффициентов асимметрии и эксцентриситета. В случае, если использование методов параметрической статистики было не корректным, использовали аналогичные методы непараметрической статистики. Величины темпов роста

заболеваемости и смертности рассчитывали при помощи метода наименьших квадратов.

Для сравнительного описания внутригодовой динамики нами был использован подход, основанный на понятии «начала эпидемического года». Под «началом эпидемического года» мы понимаем то время года, когда заболеваемость (или смертность) минимальна, притом, что в середине года она максимальна. Для расчета этого показателя мы использовали такой метод, как гармонический анализ.

Для проверки, является ли исследуемые динамические процессы Марковскими, рассчитывали автокорреляционные функции, а также анализировали отношение размахов заболеваемости с помощью показателя Херста, а статистическую достоверность полученных отклонений оценивали при помощи метода Монте-Карло.

Результаты и обсуждение

1. Проявления заболеваемости гриппом населения г. Москвы за период с 1992 по 2007 гг.

Установлено, что для заболеваемости гриппом характерно неравномерное распределение показателей и наличие достоверной тенденции к снижению (рис. 1).

_Годы_

I Заболеваемость гриппом [ —Тенденция_

Рисунок 1. Многолетняя динамика заболеваемости гриппом населения г. Москвы за период 1992 - 2007 гг. (I %ооо) (по среднемноголетним данным)

Для заболеваемости гриппом характерна цикличность с интервалом 2-4 года. При этом самая высокая заболеваемость гриппом наблюдалась в 1995 г., когда показатель заболеваемости составил 8550,3 %ооо (751 815 случаев). Последний эпидемический подъем заболеваемости произошел в 2003 г. Показатель заболеваемости равнялся 3522,2 %аоо (302 931 случая). При этом снижение заболеваемости гриппом за исследуемый период происходило со скоростью 338 случаев на 100 000 населения в год, средний темп снижения составил за исследуемый период - 12%. Такое снижение заболеваемости гриппом может быть связано как с изменением в антигенной структуре циркулирующих штаммов вирусов гриппа, так и с более широким охватом населения вакцинацией против гриппа и средствами неспецифической профилактики гриппа и ОРВИ.

При анализе внутригодовой динамики заболеваемости гриппом населения г. Москвы за исследуемый период наблюдается неравномерность распределения показателей: сезонный подъем начинается в среднем с ноября, достигает максимума в феврале, и постепенно снижается к апрелю.

Однако, при проведении анализа внутригодового распределения показателей в годы эпидемического подъема и в годы спада заболеваемости наблюдается отличное от выше описанного распределение показателей (рис.2):

Месяцы

1 Заболеваемость в годы подъема А Заболеваемость в годы спада

Рисунок 2. Заболеваемость гриппом населения г. Москвы за период 1992 - 2007 гг. по медиане (I %аоо)

Как видно на представленной диаграмме, в годы подъема заболеваемости сезонный подъем начинался в январе, максимальные уровни заболеваемости наблюдались в феврале, затем происходило постепенное снижение показателей до апреля. В годы спада заболеваемости сезонный подъем заболеваемости начинается с декабря, достигает максимума в феврале (однако уровень заболеваемости ниже в 2,4 раза по сравнению с годами подъема), а затем наблюдается резкое снижение показателей к марту.

При проведении анализа заболеваемости гриппом в 10 административных округах г. Москвы (Центральный, Восточный, Северный, Южный, Северозападный, Северо-восточный, Юго-западный, Юго-восточный, Западный, Зеленоград) была установлена сильная корреляционная положительная связь заболеваемости гриппом в округах между собой (г = 0,96-0,99) (по среднемноголетним данным). Это говорит о том, что закономерности развития эпидемического процесса гриппа практически идентичны как по округам, так и по Москве в целом.

Для многолетней динамики заболеваемости гриппом по округам г. Москвы характерна достаточно выраженная тенденция к снижению (рис. 3).

12000,0

юооо.о

& о

2 -Г

£ в

3 £

ю

8000,0

6000,0

4000,0

2000,0

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Годы

—ЦАО —«-ВАО -А-СЕВ —♦—ЮГ -Ф-СЗ -♦-СВ

—♦—¡03 -А-ЮВ —±—ЗАП -»-ЗЕЛ ^—Тенденция

Рисунок 3. Многолетняя динамика заболеваемости гриппом в г. Москве по округам за период 1992 - 2007гг. (I %ооо)

При этом наблюдается неравномерное распределение заболеваемости по годам в различных округах - самые высокие показатели заболеваемости регистрировались в 1995 г. 10 807 %ооо в Зеленограде, а самые низкие - в 2007г.

115,4 %ооо в Северном округе. При этом в течение зучаемого периода заболеваемость в Зеленограде в несколько раз превышает заболеваемость в других административных округах г. Москвы, а самые низкие показатели регистрируются в Северо-западном (193,2 %ооо ) и Северном округах (115,4 %ооо) в 2007 г..

При проведении анализа среднемноголетней внутригодовой динамики по округам видно, что сезонный подъем заболеваемости во всех округах начинается примерно в одно время (начиная с декабря) (рис. 4).

о

о 1400,0 -

о

Месяцы

—й— В АО —♦—СЕВ • ЮГ —О— сз

* ЮЗ —А—ЮВ —«—ЗАП —■- ЗЕЛ

Рисунок 4. Внутригодовая динамика заболеваемости гриппом за период 1992 -2007гг. по округам г. Москвы (I %ооо) по медиане

По полученным данным самые высокие показатели заболеваемости во всех округах регистрируются в феврале. При этом сезонный подъем начинается с декабря, а заканчивается в марте-апреле, что говорит об зимне-весенней сезонности гриппа.

В целом по Москве заболеваемость гриппом по контингентам имеет ряд особенностей. Как видно на представленной диаграмме (рис. 5), наибольшие показатели заболеваемости отмечаются среди организованных детей 1-2 лет и неорганизованных детей 3-6 лет. Различия в показателях заболеваемости по контингентам высоко достоверны с р < 0,05.

взрослые дети 7-14 п.

дети 3-6 н/о

дети 3-6 орг дети 1-2 н/о

дети 1-2 орг дети до 1 г.

О 1000 2000 3000 4000 SOOO 6000 7000 8000 9000 Показатель заболеваемости (на 100 000 насел.)

Рисунок 5. Среднемноголетняя заболеваемость гриппом населения г. Москвы по контингентам за период 1992-2007гг. (I %ооо)

За изученный период времени выявлено, что достоверно высокие уровни заболеваемости гриппом наблюдаются среди организованных детей 1-2 лет в Центральном, Восточном, Южном, Юго-Восточном и Юго-Западном округах (9644,2 %ооо, 9840,8 %ооо, 8238,9 %ооо, 11469,4 %ооо и 9738,8 %ооо соответственно), а высокие уровни заболеваемости неорганизованных детей 3-6 лет - в Северном, Западном, Южном, Северо-Восточном округах и в Зеленограде (7777,7 %ооо, 7224,5 %ооо, 7848,5 %ооо, 10784,5 %ооо и 12528 %ооо соответственно).

Несмотря на то, что наибольшая заболеваемость гриппом наблюдается среди организованных детей 1-2 лет и неорганизованных детей 3-6 лет, в общей структуре заболевших их доля не превышает 3%. Наибольшую долю (от 50 до 70%) в различные годы составляли взрослые, несмотря на то, что уровни заболеваемости гриппом среди них значительно ниже, чем среди детей. При этом удельный вес школьников среди всех заболевших гриппом составлял от 20 до 30% в различные годы. Остальные контингента детского населения занимают в этой структуре небольшие значения .

Во внутригодовой динамике в месяцы подъема заболеваемости наблюдается изменение структуры заболевших. Во время сезонного подъема заболеваемости гриппом доля детей школьного возраста составляет до 30%, а организованных детей 3-6 лет до 10%. Высокий удельный вес взрослых

•Л . * . , * 4 ^ 1 '

.-••:.. г,: ... :.т... тч :

М JJ ' HVIJ «« » "j. 111 ir 1. ui •• |

v.-* : :

-1-1-1-1-1-1-1-

определяется их доминированием в общей структуре населения, тогда как высокие интенсивные показатели заболеваемости детей свидетельствуют о высоком риске заболевания гриппом в детских коллективах. Таким образом, эпидемиологическое значение различных контингентов населения в течение эпидемического года различно.

2. Динамика смертности населения г. Москвы от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа смертности от различных причин в г. Москве за период с1999 по 2005 гг. нами были обнаружены следующие закономерности:

1. Распределение показателей смертности от гриппа имеет некоторые особенности. Среди детей самый высокий уровень смертности от гриппа наблюдается в группе детей до 1 года (0,0031 %ооо), детей 5-9 лет (0,0012 %ооо) и в группе 15-19 лет (0,0011 %ооо). У взрослых 40-44 лет показатель смертности от гриппа составил 0,0018 %ооо, и затем, начиная с группы 55-59 лет, для смертности от гриппа характерно повышение показателей (рис. 6). Самые высокие показатели наблюдаются в группах 75-79 лет (0,0044 %ооо) и 85 лет и старше (0,0083 %ооо).

0,009

§ о.вов

4 X

§ 0,007 о

° 0,006 (V

х

0,005

&

| 0,004 &>

5 о.ооз

м

• 0,002 Л п

§ 0,001 с

о

,</ /у /УУ УУ У У УУ У /УУ / / ^ /

Рисунок 6. Смертность от гриппа по возрастным категориям в г. Москве за период 1999-2005 гг.

Как известно, по результатам проведенных ранее исследований, грипп вызывает осложнения в первую очередь со стороны дыхательной и сердечно-

сосудистой систем. Поэтому мы проанализировали данные по смертности от пневмоний, бронхолегочной патологии и различных заболеваний сердечнососудистой системы.

Группами повышенного риска смерти от пневмонии после перенесенного гриппа являются дети до 1 года в силу физиологических особенностей и взрослые с 50 лет (рис. 6).

& вирусная ■ бактериальная Пдр. острые пневмонии □ без уточнения возб.

Рисунок 6. Смертность от пневмоний по возрастным категориям в г. Москве за период 1999 -2005 гг.

В то же время, смертность от острого инфаркта миокарда и цереброваскулярной патологии резко повышается в возрастной группе 60 лет и старше. Все вышеперечисленное подтвердило нашу гипотезу о том, что группами повышенного риска отсроченной смерти от гриппа являются лица в возрасте 60 лет и старше. Различия в показателях высоко достоверны с р < 0,05.

2. Для многолетней динамики смертности населения г. Москвы старше 60 лет характерно неравномерное распределение показателей смертности. В годы с высокой заболеваемостью гриппом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний также имеет высокие уровни (в т.ч. в 1999, 2000, 2003 и 2004 годах в месяцы высокой заболеваемости наблюдается значительное повышение показателей смертности). При этом для смертности от острого инфаркта миокарда, цереброваскулярной патологии и болезней органов дыхания характерна осенне-зимняя сезонность. Наибольшие уровни смертности от

заболеваний сердечно-сосудистой системы характерны для возрастных групп 75-79 лет и старше 85 лет.

Подъемы заболеваемости гриппом каждый год происходили в среднем с декабря по апрель. В тоже время динамика смертности от сердечно-сосудистой патологии также имеет выраженную сезонность, однако первый подъем смертности наблюдается в октябре, следующий резкий подъем смертности наблюдается, как и заболеваемости гриппом, в декабре, а заканчивается, в июне, что связано с наличием отсроченной смертности от гриппа, которая развивается примерно через 50 - 60 дней после перенесенной инфекции.

3. В настоящее время при анализе сезонности используется такой показатель, как срок начала наступления эпидемического подъема заболеваемости, который определяется как момент времени, начиная с которого заболеваемость начинает достоверно отличаться от минимальных внутригодовых показателей [В. И. Покровский, Н. Н. Филатов, 2005 г.]. Однако, эта методика ориентирована на анализ динамики заболеваемости только в одной отдельно взятой группе и имеет некоторые особенности, которые не позволяют корректно использовать ее для сравнения сроков наступления повышения заболеваемости в группах с существенно разной численностью и разной заболеваемостью (смертностью), так как даже при идентичной внутригодовой динамике в той группе, где численность и заболеваемость меньше, статистическая достоверность различий будет менее выражена и срок наступления сезонного подъема будет определен как более поздний.

Поэтому для сравнительного описания внутригодовой динамики нами был использован другой подход, основанный на понятии «начала эпидемического года».

Под «началом эпидемического года» мы понимаем то время года, когда заболеваемость (или смертность) минимальна, притом, что в середине года она максимальна. Для расчета этого показателя используется такой хорошо разработанный метод, как гармонический анализ.

Используя данный метод, мы получили, что для всех сердечнососудистых заболеваний начало эпидемического года приходится на июль, в то время как середина эпидемического года - на середину января. Так, для атеросклеротической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, субарахноидального и внутримозгового кровоизлияний, инфаркта мозга, пневмоний и бронхолегочной патологии середина эпидемического года (максимальные уровни смертности) приходятся на середину января, также как и заболеваемости гриппом. То есть для вышеперечисленных причин имеется

схожая с гриппом сезонность, что, возможно, говорит о наличии отсроченной смерти от гриппа.

3. При проведении корреляционного анализа силы связи заболеваемости гриппом и смертности от различных причин выявлена сильная прямая корреляционная связь между заболеваемостью гриппом и смертностью от сердечно-сосудистой патологии с коэффициентом корреляции г=0,7 при р<0,01. При анализе связи смертности от болезней сердечно-сосудистой системы по возрастам и заболеваемости гриппом обнаружено, что наиболее сильная связь наблюдается в возрастных группах 70-74 года и старше 85 лет (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции Спирмена между заболеваемостью гриппом и смертностью от сердечно сосудистых заболеваний по возрастам

Возрастные группы Коэффициент корреляции

60-64 года 0,3

65-69 лет 0,3

70-74 года 0,5

75-79 лет 0,3

80-84 года 0,3

85 лет и старше 0,7

р<0,01

Для различных причин смерти в соответствии с возрастом получили (табл. 4):

Таблица 4

Коэффициенты корреляции Спирмена между заболеваемостью гриппом и смертностью от различных причин по возрастам

Коэффициент корреляции

Возрасти ые группы Атеросклеро- тическая болезнь сердца Острый инфаркт миокарда Церебро-васкулярные болезни Пневмонии Бронхо-легочная патология

60-64 года 0,3 0,3 0,4 0,2 0,4

65-69 лет 0,3 0,3 0,4 0,4 0,5

70-74 года 0,5 0,4 0,6 0,3 0,4

75-79 лет 0,4 0,5 0,3 0,3 0,3

80-84 года 0,3 0,3 0,4 0,3 0,5

85 лети ст. 0,6 0,4 0,7 0,5 0,4

р<0,01

Достоверно сильная корреляционная связь между смертностью и заболеваемостью гриппом получена для атеросклеротической болезни сердца в возрастных категориях 70-74 года и старше 85 лет (г=0,5 и 0,6 соответственно), для острого инфаркта миокарда в возрастной категории 75-79 лет (г=0,5), для цереброваскулярной патологии в возрастной категории 70-74года и 85 лет и старше (г= 0,6 и 0,7 соответственно), для пневмоний в возрастной категории 85 лет и старше (г=0,5), для бронхолегочной патологии в возрастной категории 6569 лет и 80-84 года (г= 0,5 в обоих случаях). Для других возрастных категорий и причин найдены также достоверные положительные коэффициенты корреляции. Они говорят о том, что существует взаимосвязь между заболеваемостью гриппом и смертностью от исследованных причин, однако сила этой связи слабее.

3. Отсроченная смертность при гриппе среди лиц старше 60 лет

Отсроченная смертность - это все случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и болезней дыхательной системы, у лиц старше 60 лет в течение 2 месяцев после перенесенного гриппа. Критерий отсроченной смерти следует применять только в рамках сезонного подъема заболеваемости гриппом.

Были получены корреляционные функции для отсроченной смертности от различных причин, которые показывают величину запаздывания смертности по отношению к заболеваемости гриппом и силу этой связи.

Через 2 месяца после окончания сезонного подъема заболеваемости гриппом для атеросклеротической болезни сердца (АБС) коэффициент корреляции равен 0,37, для острого инфаркта миокарда (ОИМ) он имеет максимальные значения 0,31, для субарахноидального (САК) и внутримозгового (ВМК) кровоизлияний он равен 0,37, что достоверно говорит о наличии отсроченной смерти от атеросклеротической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, субарахноидального и внутримозгового кровоизлияний для лиц старше 60 лет после перенесенного гриппа.

В то же время для смертности от повторного инфаркта миокарда и легочного сердца наличия отсроченной смертности доказано не было, т. е. грипп не являлся, по нашим данным, причиной смерти от этих нозологий.

Для пневмоний и бронхолегочной патологии характерно одновременное повышение смертности и заболеваемости гриппом с коэффициентом корреляции г=0,23. Дальнейшее достаточно резкое снижение показателей говорит о том, что причинами повышенной смертности от болезней

дыхательной системы являются непосредственное действие вируса гриппа на респираторный тракт, вызывая тем самым развитие прямых осложнений.

Для оценки числа возможных смертельных исходов мы взяли линейную регрессионную модель вида

£ =а + Ьхг} /-П

прог ' ^

где £ - количество смертей в определенной социально-возрастной группе от определенной категории причин (например, всех ССЗ или из части), а т\ -заболеваемость гриппом в этой группе. Тогда

(2)

Ь = г($,,7)

где г(£,г]) - коэффициент корреляции между случайными величинами, <т(£) - среднеквадратичное отклонение случайной величины °(л) -среднеквадратичное отклонение случайной величины т|.

В случае предотвращения заболеваний гриппом, ожидаемое число

предотвращенных смертей (^ожидаемое ) составит:

А =6*1 (3)

ожидаемое средняя

Известно, что основным методом предупреждения заболеваемости гриппом является вакцинация. На основании этого нами рассчитаны данные по возможному количеству предотвращенных случаев смерти при проведении вакцинации от гриппа лиц старше 60 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в г. Москве (табл. 5).

Таблица 5

Предотвращенные случаи смерти при вакцинации возрастных групп и по

нозологиям

Группы Ожидаемое количество предотвращенных случаев

Атеросклеротическая болезнь сердца (в т. ч.):

70-74 года 24

75-79 лет 14

80-84 года 20

Старше 85 лет 52

Всего атеросклеротическая болезнь сердца 125

Все острые инфаркты миокарда 28

Цереброваскулярные болезни (в т.ч.):

70-74 года 19

80-84 года 14

Старше 85 лет 34

Всего цереброваскулярные болезни 83

Всего случаев 246

Таким образом, вакцинацией, как показали наши расчеты, можно сократить количество смертей от болезней сердечно-сосудистой системы на 246 случаев в год в г. Москве среди лиц старше 60 лет.

В настоящее время для профилактики гриппа на территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к использованию следующие вакцины: Гриппол, Инфлювак, Ваксигрипп, Флюарикс, Агриппал, Бегривак. Для расчета затрат на вакцинацию использовано среднее значение стоимости вакцинации равное 300 руб.

По данным страховых компаний, лечение 1 случая острого инфаркта миокарда в г. Москве стоит в среднем 130 000 - 140 000 руб. При этом, экономический ущерб от 246 случаев отсроченной смерти от гриппа составит в среднем 31 980 000 - 34 440 000 руб. В тоже время стоимость вакцинации против гриппа составила бы 73 800 руб.

Однако, кроме экономической существует еще и социальная значимость отсроченной смертности от гриппа (средняя продолжительность жизни,

инвалидизация и т. п.). Поэтому экономическая и социально-экономическая значимость вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых лиц значительно больше

Выводы:

1. Установлено, что закономерности развития эпидемического процесса гриппа в г. Москве за период 1992-2007гг как в городе в целом, так и по административным округам, практически идентичны. Сезонный подъем заболеваемости в среднем начинался в декабре, заканчивался в марте-апреле, максимальная заболеваемость наблюдалась в феврале. Ретроспективный эпидемиологический анализ позволил также выявить группы повышенного риска по заболеваемости гриппом. Так, практически во всех округах наибольший риск заболевания имеют организованные дети 1-2 лет и неорганизованные дети 3-6 лет.

2. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемость гриппом имели синхронное распределение показателей (в годы с высокой заболеваемостью гриппом смертность также имеет высокие уровни). При этом распределение заболеваемости и смертности имеют однонаправленные тенденции.

3. Закономерности распределения смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии и заболеваемости гриппом имеют схожую динамику. При этом обнаружена достаточно выраженная зимняя сезонность смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии.

Наибольший риск умереть от атеросклеротической болезни сердца после перенесенного гриппа имеют пациенты старше 75 лет; от острого инфаркта миокарда 75-79 и старше 85 лет; от цереброваскулярных болезней - в возрасте 70-74, и старше 80 лет; от бронхолегочной патологии - в возрасте 70-74 и 80-84 года, от пневмоний - в возрасте 65-69 и старше 80 лет (р< 0,001). При этом обнаружено, что за исследуемый период (с 1999 по 2005 гг.) средний возраст умерших постепенно повышался (с 77,9 до 78,4 лет) (р <0,001).

4. Установлена связь отсроченной смертности от гриппа и атеросклеротической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения с коэффициентом корреляции 0,37; 0,31; 0,37 соответственно (р< 0,05).

5. Расчетными методами установлено, что ежегодно путем вакцинации лиц старше 60 лет с хроническими заболеваниями возможно предотвратить 246 случаев отсроченной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилых жителей г. Москвы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Салтыкова Т. С., Герасимов А. Н., Покровский В. И. Влияние заболеваемости гриппом на смертность от сердечно-сосудистой патологии среди лиц пожилого возраста. // Материалы IX съезда всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -Москва. - 2007 - с. 254-255.

2. Салтыкова Т. С. Заболеваемость гриппом и смертность от сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной патологии среди лиц пожилого возраста. // Материалы работ участников конкурса на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов. - Москва. - 2007 - с. 74-75.

3. Салтыкова Т. С. Отсроченная смертность при гриппе среди лиц старше 60 лет. // Приложение к журналу «Вестник Российской Академии медицинских наук». - 2008 - №6. - с. 383-384.

4. Салтыкова Т. С. Отсроченная смертность при гриппе среди лиц пожилого возраста. // Вестник Российской Военно-медицинской академии. -Приложение (часть II). - Спб. - 2008 - №2(22). - с. 368-369.

5. Салтыкова Т. С. Отсроченная смертность при гриппе и тактика вакцинопрофилактики этой инфекции среди лиц пожилого возраста. // Эпидемиология и инфекционные болезни.- 2008 - №2,- с. 55-57.

6. Герасимов А. Н., Салтыкова Т. С., Шпитонков М. И. Смертность пожилого населения и связь с заболеваемостью гриппом. // Исследование операций (модели, системы, решения). - ВЦ РАН. - Москва. - 2008 - с. 119128.

7. Герасимов А. Н., Миндлина А. Я., Салтыкова Т. С., Шпитонков М. И. Анализ автокорреляционной функции и размаха для задач эпидемиологии. // Исследование операций (модели, системы, решения). - ВЦ РАН.-Москва.-2008 -с. 152-160.

8. Салтыкова Т. С. Заболеваемость гриппом и смертность от болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем лиц пожилого возраста. // Терапевтический архив.-. 2008 - №11.- с. 40-44.

9. Салтыкова Т. С. Отсроченная смертность при гриппе - одна из проблем современной медицины. // Труды конференции «Проблемы современной эпидемиологии. Перспективные средства и методы лабораторной диагностики и профилактики актуальных инфекций». - Санкт-Петербург. - 2009 - с. 158 -159.

10. Saltykova Т. S. Influenza - associated deaths is one of the global problem of modern medicine. // 12th SAC seminar «Combating global infections». Irkutsk, Russian Federation. - 2009. - p. 56-57.

Заказ № 487. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Значимость инфекционных болезней в общей патологии населения в настоящее время не только не снижается, но и имеет тенденцию к возрастанию [34, 36, 38, 39, 41]. В Российской Федерации инфекционные и паразитарные болезни, включая грипп и острые респираторные вирусные инфекции, составляют более 1/3 в структуре первичной обращаемости в лечебно-профилактические учреждения [55], а в Москве - до 43% [53]. Объективным подтверждением высокой значимости инфекционных болезней служат данные Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), согласно которым из 56 млн. человек, ежегодно умирающих в мире, более 14 млн. погибают от инфекционных заболеваний [135].

По данным ВОЗ ежегодно в мире гриппом и другими ОРВИ заболевает до 500 млн. человек, из которых 2 миллиона умирают от этих инфекций и их осложнений [92]. Согласно данным Минздравсоцразвития РФ в стране в 2003 -2008 гг. ежегодно регистрировалось от 27,4 до 28,7 млн. заболевших гриппом и другими ОРВИ, а в структуре всей инфекционной патологии на их долю приходится в среднем от 85 до 92 %. [34, 38]. Но это только верхушка айсберга, так как многие заболевшие не обращаются за медицинской помощью, и, как следствие, не происходит регистрации случаев заболевания. Таким образом, можно предположить, что цифра действительной заболеваемости гриппом и ОРВИ намного выше - до 50 млн. человек в год.

Применительно к инфекционной патологии, наряду с характеристикой заболеваемости, смертность является одним из самых объективных показателей интенсивности эпидемического процесса. Она позволяет определить значимость отдельных нозологических форм, выделить группы риска, оценить правильность и эффективность противоэпидемических мероприятий. В ряде случаев уровень смертности и летальности диктует необходимость первоочередного изучения той или иной инфекционной болезни. Ценность информации о смертности определяется не только ее ролью в достоверной оценке здоровья населения и эпидемиологической ситуации, но и принципиальным значением для реализации медицинских и социально-экономических программ. В связи с этим анализ уровней, динамики и тенденций смертности от инфекционных болезней имеет важное значение для совершенствования практики противоэпидемической работы [2, 15,16, 26].

Специалисты ВОЗ считают, что грипп также занимает первое место и среди причин смерти от вирусных инфекций. Так, в 2005 г. количество летальных исходов от гриппа и пневмонии составило 3,87 млн. случаев [135].

Грипп является одной из основных причин смерти, особенно среди лиц пожилого возраста. Неблагоприятные исходы чаще всего наблюдаются у лиц с сопутствующими хроническими заболеваниями, такими как болезни сердечнососудистой, дыхательной систем, болезни почек, сахарный диабет и др. Несмотря на выраженную тенденцию к снижению общей смертности от гриппа и других респираторных вирусных инфекций в последние годы, среди лиц старше 60 лет она остается достаточно высокой и имеет признаки нарастания.

Ежегодно в разных странах умирают десятки тысяч человек, в основном дети первых лет жизни (до 2-х лет) и пожилые люди (старше 60 лет). Смертность среди лиц 5-19 лет составляет 0,9 на 100 тыс., в то время , как среди лиц старше 65 лет - 103,5 на 100 тыс. населения [120].

Однако, медицинские последствия гриппа в разных странах оценивают по-разному. В Российской Федерации, по данным официальной статистики, в 2003-2008 гг. ежегодно регистрировали от 917 793 до 3 500 000 случаев гриппа, при этом умирало от 20 до 53 человек в год (форма №2 «Сведения об-инфекционных и паразитарных заболеваниях»). В то же время в США в 198999 гг. умирало от 36000 до 50000 человек в год, а более 85% смертей, связанных с гриппом, относятся к лицам старше 65 лет [97,121].

Столь существенные различия объясняются тем, что в России и США используют разные критерии для констатации смерти при этом заболевании. В нашей стране смерть от гриппа регистрируют в тех случаях, когда летальный исход наступает на фоне развернутой картины острой инфекции. В США используется понятие отсроченной смерти от гриппа или понятие смерти, обусловленной гриппом. Все летальные исходы, которые обусловлены обострением под влиянием гриппозной инфекции уже имевшихся у пациента заболеваний (сердечно-сосудистых, респираторных, болезней почек и т. д.) регистрируются как смерть от гриппа.

Критерий отсроченной смерти применяется только в рамках сезонного подъема гриппа. Эти рамки для конкретной территории определяют по дате первого официально зарегистрированного выделения вируса и по дате сообщения о последнем его выявлении. Ко второй дате прибавляют две недели, что позволяет учесть практически все случаи отсроченной смерти [99].

К сожалению, в нашей стране исследований по проблеме отсроченной смертности от гриппа практически не проводилось.

Цель исследования: дать рекомендации по совершенствованию профилактики гриппа и его осложнений среди лиц пожилого возраста, установив характер взаимосвязи повышенной смертности пожилых лиц и заболеваемости гриппом.

Основные задачи исследования:

1) Проанализировать многолетнюю и внутригодовую динамику заболеваемости гриппом по административным округам г. Москвы и по различным контингентам населения;

2) Провести анализ многолетней и внутригодовой динамики смертности по нозологиям и возрастным категориям в г. Москве;

3) Установить наличие связи между заболеваемостью гриппом и смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

4) Подтвердить наличие отсроченной смертности, связанной с гриппом;

5) Определить значение вакцинопрофилактики гриппа среди лиц пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем для предотвращения возможных осложнений и отсроченной смерти.

Работа выполнена при использовании действующих нормативно-правовых документов, официальной учетной документации Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве, государственной статистической отчетности, служебной и справочной информации.

В работе реализованы известные и апробированные в эпидемиологических исследованиях математико-статистические методы и приемы (ретроспективный эпидемиологический анализ с расчетом показателей заболеваемости, достоверностей отличий, коэффициентов Спирмена и Пирсона, темпов прироста, коэффициентов внутригодовой вариации др.).

Статистическая обработка материалов осуществлена на персональном компьютере с использованием специального прикладного программного обеспечения (статистические пакеты программ SPSS и EXCEL).

Научная новизна:

1. Выявлена взаимосвязь между смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем и заболеваемостью гриппом, а также установлены направление и сила этой связи.

2. По результатам проведенного исследования дана новая трактовка понятия «отсроченная смертность».

3. Определены возрастные категории лиц наиболее подверженные риску отсроченной смерти от гриппа.

Практическая значимость работы:

1. На основании анализа данных официальных статистических материалов выявлены и количественно оценены основные эпидемиологические характеристики эпидемического процесса гриппа в условиях крупного мегаполиса. Показана высокая эпидемиологическая и социальная значимость проблемы.

2. Дано научное обоснование целесообразности вакцинации против гриппа в предэпидемический период лиц старше 60 лет с различными хроническими заболеваниями, такими как ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярные болезни, хроническая бронхолегочная патология и пневмонии.

3. Даны рекомендации о необходимости: 1) внесения изменений в регистрацию случаев летальных исходов гриппа с учетом отсроченной смерти; 2) контроля возрастной заболеваемости для лиц старше 18 лет с пятилетним интервалом.

4. Доказана необходимость выяснения эпидемиологического анамнеза в отношение ОРВИ и гриппа у больных сердечно-сосудистой патологией для предупреждения отсроченной смерти.

5. Показана целесообразность внесения дополнительных рекомендаций по лечению острых респираторных заболеваний, в том числе и гриппа у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем с учетом возможности развития осложнений и отсроченной смерти.

Внедрение в практику:

Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава, как на додипломном, так и на последипломном уровнях подготовки специалистов (интернатура, ординатура) и курсах повышения квалификации, проводимых в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора. Методика оценки заболеваемости гриппом и отсроченной смертности с использованием методов математического моделирования внедрена в практику работы Роспотребнадзора по г. Москве в целях совершенствования эпидемиологического надзора и оценки эпидемиологической эффективности профилактических мероприятий против гриппа.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: IX съезде Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2007г.); конкурсе на лучший научный и инновационный проект студентов и молодых ученых российских и зарубежных вузов (Москва, 2007г.); международной конференция «Борьба с глобальными инфекциями» (Иркутск, 2009г.), Всероссийской научно-практической конференции ГМУ Управления делами президента РФ «Профилактика и лечение гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций», Москва, декабрь 2009 г.

В завершенном виде диссертация обсуждена и рекомендована к защите на межкафедральной научно-практической конференции с участием кафедр эпидемиологии медико-профилактического факультета, медицинской информатики и статистики и лаборатории по разработке новых технологий эпидемиологического надзора и профилактики инфекционных болезней ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова 14 декабря 2009 г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 147 странице печатного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, списка литературы и приложения.

Выводы:

1. Установлено, что закономерности развития эпидемического процесса гриппа в г. Москве за период 1992-2007гг как в городе в целом, так и по административным округам, практически идентичны. Сезонный подъем заболеваемости в среднем начинался в декабре, заканчивался в марте-апреле, максимальная заболеваемость наблюдалась в феврале. Ретроспективный эпидемиологический анализ позволил также выявить группы повышенного риска по заболеваемости гриппом. Так, практически во всех округах наибольший риск заболевания имеют организованные дети 1-2 лет и неорганизованные дети 3-6 лет.

2. Динамика смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемость гриппом имели синхронное распределение показателей (в годы с высокой заболеваемостью гриппом смертность также имеет высокие уровни). При этом распределение заболеваемости и смертности имеют однонаправленные тенденции.

3. Закономерности распределения смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии и заболеваемости гриппом имеют схожую динамику. При этом обнаружена достаточно выраженная зимняя сезонность смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии.

Наибольший риск умереть от атеросклеротической болезни сердца после перенесенного гриппа имеют пациенты старше 75 лет; от острого инфаркта миокарда 75-79 и старше 85 лет; от цереброваскулярных болезней - в возрасте 70-74, и старше 80 лет; от бронхолегочной патологии - в возрасте 70-74 и 80-84 года, от пневмоний - в возрасте 65-69 и старше 80 лет (р<0,001). При этом обнаружено, что за исследуемый период (с 1999 по 2005 гг.) средний возраст умерших постепенно повышался (с 77, 9 до 78,4 лет) (р < 0,001).

4. Установлена связь отсроченной смертности от гриппа и атеросклеротической болезни сердца, острого инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения с коэффициентом корреляции 0,37; 0,31; 0,37 соответственно (р< 0,05).

5. Расчетными методами установлено, что ежегодно путем вакцинации лиц старше 60 лет с хроническими заболеваниями возможно предотвратить 246 случаев отсроченной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний среди пожилых жителей г. Москвы.

Заключение

Глубокие социально-экономические преобразования в стране, ухудшение качества жизни в 90-е годы XX века обусловили существенные неблагоприятные сдвиги в демографической ситуации как в Российской Федерации в целом, так и в Москве, выразившиеся в резком сокращении рождаемости и существенном росте смертности. Эти негативные процессы, постепенно усиливаясь, достигли максимума к 1993-1995 гг. и привели к естественной убыли и сокращению численности населения. В последующие годы демографическая ситуация несколько улучшилась, однако она еще далека от благополучной, так как с 1999г. вновь наметилась тенденция к росту смертности. Эти обстоятельства побудили демографов считать создавшуюся ситуацию крайне неблагоприятной и даже кризисной, поскольку в стареющем обществе замедляется экономический рост, возникает угроза благосостоянию и национальной безопасности страны. Проблема высокой смертности в России нашла отражение в докладе ООН о развитии человека (2005 г.).

В связи с этим в последнее время Президентом и Правительством Российской Федерации уделяется самое серьезное внимание вопросам преодоления создавшегося положения, что нашло отражение в послании Президента Федеральному собранию (2006 г.), в котором констатировано, что если не переломить процесс вымирания населения, то через 70-80 лет численность коренных жителей страны сократится вдвое. По этому поводу Президент России неоднократно обращался к научной общественности с призывом разработать меры по борьбе с избыточной смертностью. .

Среди основных медико-демографических показателей наибольшее значение принадлежит смертности, поскольку она оценивает характер и частоту самых неблагоприятных исходов и патологических состояний в различных возрастных и социальных группах населения. На формирование ее уровней достаточно большое влияние оказывают медицина и здравоохранение в целом.

В процессе депопуляции населения несомненно определенную роль играют инфекционные болезни, в том числе и грипп. Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) и в третьем тысячелетии продолжают оставаться серьезной проблемой здравоохранения для большинства стран мира. При обычных ежегодных сезонных эпидемических вспышках ОРВИ и гриппа, заболевает около 10% населения. На территории России ежегодно регистрируется около 30-40 млн. случаев инфекционных заболеваний, в структуре которых 70%, а в некоторые годы 90%, приходится на грипп и острые инфекции респираторного тракта вирусной и неуточненной этиологии.

Принципиальное значение показателя смертности для оценки эпидемиологической ситуации, в сочетании с наблюдающимися в последние годы в стране неблагоприятными тенденциями смертности среди пожилых лиц, а также практическое отсутствие научного анализа соответствующих данных обосновали выбор темы проведенного исследования. Ценность информации о смертности и ее причинах определяется не только ее ролью в достоверной оценке здоровья населения и эпидемиологической ситуации, но и принципиальным значением для реализации медицинских и социально-экономических программ. Знание причин летальных исходов является необходимым условием дальнейшего снижения смертности от инфекционных болезней.

Повсеместная распространенность гриппа, обострение имеющихся хронических заболеваний после перенесенной инфекции, большое количество осложнений, сложность в верификации и различия в критериях постановки причины смерти определяют медицинскую и социально-экономическую значимость проблемы отсроченной смерти после перенесенного гриппа.

Поэтому цель проведенного исследования: дать рекомендации по совершенствованию профилактики гриппа и его осложнений среди лиц пожилого возраста, установив характер взаимосвязи повышенной смертности пожилых лиц и заболеваемости гриппом.

Для реализации данной цели были решены следующие задачи:

1) Проанализирована многолетняя и внутригодовая динамика заболеваемости гриппом по административным округам г. Москвы и по различным контингентам населения;

2) Проведен анализ многолетней и внутригодовой динамики смертности по нозологиям и возрастным категориям в г. Москве;

3) Установлено наличие связи между заболеваемостью гриппом и смертностью от заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем;

4) Подтверждено наличие отсроченной смертности, связанной с гриппом;

5) Определено значение вакцинопрофилактики гриппа среди лиц пожилого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем для предотвращения возможных осложнений и отсроченной смерти.

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения актуальность проблемы гриппа. Однако наряду с высокой заболеваемостью грипп приносит и большое количество потерь среди пожилого населения, отягощенного болезнями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, приводя к обострению имеющихся проблем, а в тяжелых случаях и к смерти. Сложность реализации поставленных задач определили применение большого количества статистических методов в доказательстве связи заболеваемости гриппом и смертности от болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Результаты выполненной работы по определенным выше направлениям представлены ниже.

Особенности проявления заболеваемости гриппом населения г.

Москвы за период с 1992 по 2007 гг.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости гриппом населения г. Москвы за исследуемый период было установлено, что для многолетней динамики заболеваемостью гриппом характерна достоверная тенденция к снижению со скоростью 338,3 случаев на 100 ООО населения в год, средний темп снижения составил за исследуемый период - 12%. При этом самые высокие показатели заболеваемости отмечены в 1995 и 1997 годах и составили 8550,3 %ооо и 6454,6 %ооо соответственно. Последним годом высокой заболеваемости был 2003год, когда показатель составил 3522,3%ооо. В настоящее время заболеваемость гриппом имеет достаточно низкие уровни. Низкая заболеваемость связана с введением вакцинопрофилактики гриппа среди населения из групп риска, а также с изменением в антигенной структуре циркулирующих штаммов вируса гриппа.

Для внутригодовой динамики заболеваемости гриппом за исследуемый период характерно различное время, как начала сезонного подъема, так и месяца максимальной заболеваемости. В годы подъема заболеваемости сезонный подъем начинался в январе, максимальные уровни заболеваемости наблюдались в феврале, затем происходило постепенное снижение показателей до апреля. В годы спада заболеваемости сезонный подъем заболеваемости начинается с декабря, достигает максимума в феврале (однако уровень заболеваемости ниже в 2,4 раза по сравнению с годами подъема), а затем наблюдается резкое снижение показателей к марту. Установлено также, что уровни сезонной заболеваемости в различные годы отличались в десятки и сотни раз. Минимальная заболеваемость гриппом во все годы наблюдалась в летние месяцы. Все наблюдаемые особенности распределения заболеваемости объясняются тем, что в эти годы циркулировали различные по вирулентности штаммы вируса гриппа.

Проведенный анализ заболеваемости гриппом показал, что закономерности развития эпидемического процесса гриппа практически идентичны как по административным округам, так и по г. Москве в целом. При этом заболеваемость во всех округах имеет достоверную тенденцию к снижению. Обнаружено, что в Зеленограде наиболее высокие показатели заболеваемости по сравнению с другими округами, а самые низкие показатели регистрируются в Северо-западном и Северном округах.

При оценке начала сезонного подъема заболеваемости по округам установлено, что повышение заболеваемости происходило примерно в одно время во всех округах (в декабре), кроме Зеленограда, где сезонный подъем приходился на ноябрь. Месяц максимальной заболеваемости во всех округах февраль, а заканчивался сезонный подъем в марте-апреле.

Нами был проведен анализ заболеваемости гриппом по контингентам населения г. Москвы. Установлено, что по среднемноголетним данным наибольшие показатели заболеваемости - среди организованных детей 1-2 лет и неорганизованных детей 3-6 лет. Для уточнения причин такого распределения заболеваемости был проведен анализ по округам. Получено, что достоверно высокие уровни заболеваемости гриппом среди организованных детей 1-2 лет наблюдаются в Центральном, Восточном, Южном, Юго-Восточном и Юго-Западном округах и составили 9644,2%ооо> 9840,8%ооо> 8238,9%00о, 11469,4%ооо и 9738,8%ооо соответственно. При этом высокие уровни заболеваемости неорганизованных детей 3-6 лет отмечаются в Северном, Западном, Южном, Северо-Восточном округах и в Зеленограде и составили 7777,7%00(ь 7224,5%ооо> 7848,5%ооо, 10784,5%ооо и 12528%000 соответственно.

Таким образом, группами повышенного риска по заболеваемости гриппом среди населения г. Москвы являются организованные дети 1-2 лет, и неорганизованные дети 3-6 лет. Как известно, основными факторами риска при передаче аэрозольных инфекций являются большое число контактов или скученность, а также с высокой восприимчивостью детей младших возрастов. В г. Москве, как известно, наблюдается острая нехватка детских садов, а особенно яслей. Известно, что скученность облегчает реализацию путей передачи инфекций, в том числе и гриппа. Организованные дети 3-6 лет болеют меньше, так как уже в течение последних лет эти группы подлежат вакцинопрофилактике против гриппа. И в связи с этим, несмотря на то, что у организованных детей риск заболеть выше, но благодаря вакцинации заболеваемость среди них снижается. А заболеваемость непривитых детей 3-6 лет, не посещающих детские учреждения, повышается.

При нанесении уровней заболеваемости гриппом на карту города Москвы получено, что самая высокая заболеваемость детей до 1 года наблюдается в Северо-Восточном, Юго-Восточном, Центральном округах и в Зеленограде. Заболеваемость организованных детей 1-2 лет высокая Центральном, Восточном, Юго-Западном и Юго-Восточном округах. Чуть ниже заболеваемость в Северном, Северо-Западном и Северо-Восточном округах. Самая низкая заболеваемость детей данной возрастной группы наблюдается в Западном округе и в Зеленограде. Возможные причины такого распределения заболеваемости были описаны выше. Заболеваемость неорганизованных детей 1-2 лет самая высокая в Северном округе и в Зеленограде. Это может быть связано как с хорошей регистрацией, так и с наличием в семье детей старшего возраста (организованных дошкольников или школьников), которые являются контингентами высокого риска по всем аэрозольным инфекциям.

Заболеваемость гриппом организованных детей 3-6 лет в Южном, Юго-Восточном и Восточном округах значительно выше уровней заболеваемости в других округах. Как известно, в г. Москве преобладающее направление ветров с северо-запада на юго-восток, а также основные промышленные предприятия расположены на юго-востоке города, поэтому высокая загрязненность воздуха наблюдается именно в этих районах. Существуют работы о влиянии загрязнения окружающей среды (особенно атмосферного воздуха) на иммунобиологическую реактивность организма, т. е. на восприимчивость детей, в том числе, и к респираторным инфекциям. Поэтому, неблагоприятная экологическая ситуация, по-видимому, является предрасполагающим фактором высокой заболеваемости детей гриппом в этих округах.

Обнаружено также, что заболеваемость школьников самая высокая в Зеленограде и Южном округе.

Таким образом, получили, что в эпидемический процесс гриппа протекает автономно в каждой возрастной группе населения. Это связано как с различиями в восприимчивости различных контингентов к вирусу гриппа, так и с различной возможностью реализации путей передачи в этих группах. Выявлены основные группы повышенного риска по заболеванию гриппом - это организованные дети 1-2 лет и дети 3-6 лет, не посещающие детские дошкольные учреждения.

При анализе структуры заболевших по годам получено, что наибольшую долю в различные годы составляли взрослые - от 50 до 70%. Это связано с тем, что взрослые - это самая многочисленная группа населения. На втором месте по заболеваемости гриппом стоят школьники 7-14 лет, их доля в различные годы составляла от 20 до 30 %. Третье место по уровню заболеваемости занимают организованные дети 3-6 лет, их доля составляла в различные годы от 5 до 10%.

При проведении анализа внутригодовой структуры заболевших наибольший удельный вес среди всех заболевших гриппом во все месяцы составляют взрослые (от 55 до 98%). При этом, в месяцы подъема заболеваемости наблюдается изменение структуры заболевших. Во время эпидемического подъема заболеваемости доля детей школьного возраста составляет до 30%, а организованных детей 3-6 лет до 10%. Это говорит о том, что в эпидемический процесс сначала вступают дети, а затем уже заболевают взрослые, т. е. эпидемиологическое значение различных контингентов в течение эпидемического года различно.

Смертность от болезней сердечно-сосудистой системы и органов дыхания среди лиц старше 60 лет в г. Москве за период 1999 - 2005 гг.

При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и болезней дыхательной системы среди лиц старше 60 лет в г. Москве за период с1999 по 2005 гг. нами были обнаружены следующие закономерности.

При оценке количества смертей за исследуемый период от сердечнососудистых заболеваний в целом по годам и месяцам установлено, что в зимние месяцы наблюдается достоверное увеличение количества смертей от этих причин. Обнаружено, что число умерших от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии значительно выше числа смертей от острого инфаркта миокарда и инфаркта мозга. При этом для АБС, цереброваскулярных болезней и .острого инфаркта миокарда наблюдается достоверное увеличение количества смертей в зимние месяцы, а от инфаркта мозга в осенние.

В ходе исследования было получено, что количества случаев смерти от субарахноидального и внутримозгового кровоизлияний, легочного сердца, повторного инфаркта миокарда практически не изменялось в течение года, поэтому мы не можем говорить об определенной сезонности смерти от этих причин.

Установлено, что наибольшее количество случаев смерти от сердечнососудистых заболеваний встречается в возрастной группе 75-79 лет и старше 85 лет, особенно в зимние месяцы.

При этом обнаружено, что наибольшее число случае смерти от сердечнососудистых заболеваний в целом отмечается в возрастной категории 75-79 лет (20,5 %) и старше85 лет (25,5%). Для атеросклеротической болезни сердца наибольшее число случаев смерти приходится на возрастные категории 75-79 лет (19,4%), 80-84 года (17,4%) и старше 85 лет (30%); для острого инфаркта миокарда - на группы 70-74 года (22,5%) и 75-79 лет (22,9%); для цереброваскулярной патологии - на группы 75-79 лет (21,4%) и старше 85 лет (27,3%); для бронхолегочной патологии - на группы 70-74 года (23,7%) и 75-79 лет (20,7%), для пневмоний для всех возрастных категорий характерно примерно одинаковое соотношение случаев смерти (примерно по 20%). I

Для бронхолегочной патологии и пневмонии получено, что динамика случаев смерти практически совпадает друг с другом. Однако при анализе внутригодового распределения случаев смерти обнаружено, что большее их количество наблюдается при бронхолегочной патологии. При этом, наибольшее число случаев смерти приходится на возрастные группы 70-74 года (23,7%) и 75-79 лет (20,7%), а для пневмоний для всех возрастных категорий характерно примерно одинаковое соотношение случаев смерти (примерно по 20%). При этом отмечается зимне-весенняя сезонность смерти от бронхолегочной патологии и пневмонии.

Таким образом, наибольшее количество смертей приходится на цереброваскулярные болезни (около 157 984 чел.). На втором месте находится ишемическая болезнь сердца (около 150 ООО чел.) и инфаркт миокарда (около 50 000 чел).

При анализе уровней смертности в годы с высокой заболеваемостью гриппом смертность от сердечно-сосудистых заболеваний также имеет достаточно высокие уровни. Так, в 1999, 2000, 2003 и 2004 годах в месяцы высокой заболеваемости гриппом выявляется и значительное повышение показателей смертности, что, возможно, говорит о наличии связи заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Оценивая многолетнюю динамику смертности от сердечно-сосудистых заболеваний выявлено, что линии трендов смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемости гриппом проходят практически параллельно.

Для подтверждения гипотезы о связи заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний нами был проведен анализ типовой кривой для изучения особенности динамики месячных показателей заболеваемости гриппом и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлено, что подъемы заболеваемости гриппом каждый год происходили в среднем с декабря по апрель. Динамика же смертности от сердечно-сосудистой патологии также имеет выраженную сезонность, однако первый подъем смертности наблюдается в октябре, что должно быть связано с повышением активности других факторов риска, а не с заболеваемостью гриппом.

Следующий резкий подъем смертности наблюдается в ноябре, а заканчивается в июне, что, скорее всего, связано с наличием отсроченной смертности после перенесенного гриппа, которая развивается через 50 -60 дней после перенесенной инфекции. Таким образом, установлено, что для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний характерна осенне-зимне-весенняя сезонность.

При анализе многолетней динамики смертности от атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярных болезней обнаружено, что тенденции смертности от АБС и цереброваскулярной патологии идут практически параллельно, а для бронхолегочной патологии и пневмонии - очень сходные динамики.

Для всех причин смерти и заболеваемости гриппом были рассчитаны средние темпы прироста, коэффициенты внутригодовой вариации и середины эпидемического года. Получено, что для таких категорий, как ССЗ в целом, АБС, острый инфаркт миокарда, цереброваскулярные болезни, бронхолегочная патология и пневмонии для почти всех возрастных категорий имеется сходная с заболеваемостью гриппом сезонность (максимальная смертность отмечена в середине января - начале февраля).

Для определения силы связи заболеваемости гриппом и смертности от различных причин, нами был проведен корреляционный анализ. Выявлена сильная корреляционная связь между заболеваемостью гриппом и смертностью от сердечно-сосудистой патологии с коэффициентом корреляции г=0,7 при р<0,01. При анализе связи смертности от ССЗ по возрастам и заболеваемости гриппом обнаружено, что наиболее сильная связь наблюдается в возрастных группах 70-74 года и старше 85 лет.

Установлена достоверно сильная корреляционная связь между смертностью и заболеваемостью гриппом для атеросклеротической болезни сердца в возрастных категориях 70-74 года и старше 85 лет (г = 0,5 и 0,6 соответственно), для острого инфаркта миокарда в возрастной категории 75-79 лет (г=0,5), для цереброваскулярной патологии в возрастной категории 70-74года и 85 лет и старше (г= 0,6 и 0,7 соответственно), для пневмоний в возрастной категории 85 лет и старше (г=0,5), для бронхолегочной патологии в возрастной категории 65-69 лет и 80-84 года (г= 0,5 в обоих случаях). Для других возрастных категорий и причин найдены также достоверные положительные коэффициенты корреляции. Они говорят о том, что и для этих причин существует взаимосвязь между заболеваемостью гриппом и смертностью от исследованных причин, однако сила этой связи слабее.

Положительная корреляционная связь между повышением заболеваемости гриппом и ростом смертности от сердечно-сосудистой патологии лиц пожилого возраста проявляется и между заболеваемостью гриппом и увеличением среднего возраста умерших от ССЗ, в связи с тем, что отсроченная смертность от гриппа повышается в более старших возрастных категориях.

Так, средний возраст умерших от всех ССЗ за исследуемый период изменялся: в течение года наблюдалось 3 повышения среднего возраста смерти - в октябре, декабре и в феврале, что отчасти может быть связано с гриппом. В тоже время для многолетней динамики обнаружили обратную зависимость -повышение среднего возраста умерших в сравнении с постепенно снижающейся заболеваемостью гриппом

Относительно не высокий, хотя и достоверный коэффициент корреляции (0,303 с р=0,005) между средним возрастом умерших от сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваемостью гриппом соответствует современным представлениям о том, что в качестве последствия перенесенного гриппа можно рассматривать грипп как причину только части смертей от болезней сердечнососудистой системы.

Получили достоверные коэффициенты корреляции между заболеваемостью гриппом и средним возрастом умерших только для всех ССЗ, атеросклеротической болезни сердца и цереброваскулярной патологии.

При этом достоверной корреляционной связи между заболеваемостью гриппом и средним возрастом умерших от инфаркта миокарда, бронхолегочной патологии и пневмонии не обнаружено. Это означает, что пациенты перенесшие грипп и умершие от вышеуказанных причин, умирают в любом возрасте, а не только старше 60 лет.

Нами было определено понятие отсроченной смертности. Отсроченная смертность - это все случаи смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и болезней дыхательной системы, зарегистрированные у пациентов старше 60 лет в течение 2 месяцев после перенесенного гриппа. Критерий отсроченной смерти необходимо применять только в рамках сезонного подъема заболеваемости гриппом.

Были получены корреляционные функции для отсроченной смертности от различных причин. Так, коэффициент корреляции между смертностью от АБС и заболеваемостью гриппа равен 0,37, что говорит о достаточно сильной корреляционной связи АБС и гриппа среди лиц старше 60 лет. Значения коэффициента корреляции лишь незначительно снижаются во время подъема заболеваемости гриппом и через 1-2 месяца после максимальной заболеваемости гриппом, поэтому мы можем говорить, что это является доказательством наличия отсроченной смертности при атеросклеротической болезни сердца среди лиц старше 60 лет после перенесенного гриппа.

При анализе корреляционной функции смертности от острого и повторного инфарктов миокарда с заболеваемостью гриппом получена зависимость между острым инфарктом миокарда и заболеваемостью гриппом Так, коэффициент корреляции имеет максимальные значения 0,31 через 2 месяца после подъема заболеваемости гриппом, что достоверно говорит о наличии отсроченной смерти от острого инфаркта миокарда для лиц старше 60 лет после перенесенного гриппа.

Корреляционная функция для цереброваскулярной патологии имеет положительные значения, особенно через 2 месяца после сезонного подъема заболеваемости гриппом. Коэффициент корреляции в этом случае равен 0,37, что говорит о сильной связи заболеваемости гриппом и смертности от цереброваскулярных болезней, а также о наличии отсроченной смертности от этой причины смерти.

В тоже время для смертности от повторного инфаркта миокарда и легочного сердца наличия отсроченной смертности доказано не было, т. е грипп не является причиной отсроченной смерти от этих причин.

Для пневмоний было получено, что смертность и заболеваемость повышаются одновременно. Однако дальнейшее достаточно резкое снижение показателей и коэффициент корреляции 0,2 говорит о том, что для смертности от пневмонии, скорее всего, играют роль какие-либо другие причины, нежели заболеваемость гриппом, которая вносит в смертность от пневмоний небольшой и не решающий вклад.

Смертность от бронхолегочной патологии начинает расти в начале сезонного подъема заболеваемости гриппом, т. е. в первый месяц, максимума она достигает в месяц максимальной заболеваемости гриппом, а затем резко снижается. Это может быть связано с тем, что в начале эпидемического подъема заболеваемости гриппом заболевают и умирают наиболее ослабленные лица, в том числе и с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы. Поэтому для бронхолегочной патологии также нельзя говорить о наличии отсроченной смертности.

Известно, что основным методом предупреждения заболеваемости гриппом является вакцинация. На основании этого мы рассчитали возможное количество предотвращенных случаев смерти при проведении вакцинации от гриппа лиц старше 60 лет с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в г. Москве. Таким образом, вакцинацией, как показали наши расчеты, можно сократить количество смертей от болезней сердечно-сосудистой системы на 246 случаев в год в г. Москве среди лиц старше 60 лет.

В настоящее время для профилактики гриппа на территории Российской Федерации зарегистрированы и разрешены к использованию следующие вакцины: Гриппол, Инфлювак, Ваксигрипп, Флюарикс, Агриппал, Бегривак. Для расчета затрат на вакцинацию использовано среднее значение стоимости вакцинации равное 300 руб.

По данным страховых компаний, лечение 1 случая острого инфаркта миокарда в г. Москве стоит в среднем 130 ООО - 140 ООО руб. При этом, экономический ущерб от 246 случаев отсроченной смерти от гриппа составит в среднем 31 980 ООО - 34 440 000 руб. В тоже время стоимость вакцинации против гриппа составила бы 73 800 руб.

Известно, что кроме экономической существует еще и социальная значимость отсроченной смертности от гриппа (средняя продолжительность жизни, инвалидизация и т. п.). Поэтому экономическая и социально-экономическая значимость вакцинопрофилактики гриппа среди пожилых лиц значительно больше.

Мы считаем, что в существующий календарь прививок от 2008 года необходимо внести изменения касающиеся групп риска, подлежащих вакцинации против гриппа. В настоящее время не существует конкретных рекомендаций для вакцинации против гриппа людей с различной патологией старше 60 лет. Поэтому необходимо внести уточнения в современный календарь профилактических прививок, учитывая полученные нами результаты. Так, к группам повышенного риска смерти после перенесенного гриппа относятся лица в возрастной категории 70-74 года и старше 85 лет, так как у них наиболее высок риск отсроченной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

Необходимость выяснения эпидемиологического анамнеза в отношение ОРВИ и гриппа у больных сердечно-сосудистой патологией для предупреждения осложнений и отсроченной смерти. В тоже время нами показана целесообразность внесения дополнительных рекомендаций по лечению острых респираторных заболеваний, в том числе и гриппа у лиц с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем с учетом возможности развития осложнений и отсроченной смерти.

В связи с тем, что данные о заболеваемости и смертности получаются из разных источников (заболеваемость из Роспотребнадзора, а смертность из Мосгорстата), имеют сильно различающуюся структуру, разные категории и группы деления, что, затрудняет непосредственное их сопоставление. Так как данные по смертности имеют деление по возрастам по 5 лет, а данные по заболеваемости очень подробно изложены для детей, в то время, как взрослые -это один массив данных. Поэтому исследователям приходится искать способы по приведению этих данных к одному «знаменателю».

В связи с этим, что при проведении исследования мы столкнулись с определенными трудностями в сборе и анализе случаев смерти и заболеваемости мы рекомендуем: 1) внести изменений в регистрацию случаев летальных исходов гриппа с учетом отсроченной смерти; 2) осуществление контроля возрастной заболеваемости для лиц старше 18 лет с пятилетним интервалом.