Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование направлений развития здравоохранения РФ на среднесрочный период

На правах рукописи

005059258

УЛУМБЕКОВА ГУЗЕЛЬ ЭРНСТОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ НАПРАВЛЕНИЙ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ НА СРЕДНЕСРОЧНЫЙ ПЕРИОД

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

16 МАП ¿013

Москва 2013

005059258

Работа выполнена в ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Стародубов Владимир Иванович

академик РАМН,

доктор медицинских наук,

профессор

Официальные оппоненты: Какорина Екатерина Петровна

доктор медицинских наук, профессор

советник ООО МСК «Медстрах»

Семенов Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор

в настоящее время не работает

Ведущая организация: ГБОУ ВГТО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Минздрава России

Защита состоится 30 мая 2013г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064 г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья» РАМН по адресу: 105064 г. Москва, ул. Воронцово поле, д.12/1.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

^¿у Т.И. Расторгуева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. ВОЗ определено, что главной целью создания и развития систем здравоохранения является улучшение здоровья населения. За последние 6 лет в РФ было достигнуто некоторое улучшение показателей здоровья населения. Однако по многим из них Россия продолжает существенно отставать от развитых стран. В частности, смертность населения от предотвратимых причин в РФ почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза, а ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже.

Цель существенного улучшения здоровья населения РФ путем модернизации здравоохранения поставлена в указах Президента РФ от 7 мая 2012 г.: «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» (№ 598) и «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации» (№ 606). В этих документах запланировано, что к 2018 г. ОПЖ российских граждан должна достичь 74 лет, а численность населения - 145 млн человек.

Однако в здравоохранении РФ, несмотря на некоторые меры целевого характера, предпринятые с 2005 по 2012 г., по-прежнему сохраняются серьезные проблемы, которые будут препятствовать достижению вышеуказанных целей. Главные из этих проблем: общий дефицит финансового и материально-технического обеспечения здравоохранения; недостаточные объемы медицинской помощи, предоставляемые населению по Программе государственных гарантий; дефицит и диспропорции в структуре медицинских кадров; неудовлетворительное качество медицинской помощи.

Для достижения вышеуказанных целей по улучшению здоровья населения РФ и решения проблем здравоохранения необходимо научно обосновать стратегию развития отрасли на среднесрочный период (2018-2020 гг.). Возможность снижения смертности и улучшения здоровья населения РФ путем проведения преобразований в сфере здравоохранения и ранее исследовалась российскими учеными. Методические подходы к этому вопросу изложены в трудах А.И. Вялкова (2004), В.З. Кучеренко (1994, 1995), Ю.П. Лисицына (1987, 1998, 2002), В.И. Стародубова (2006, 2007), P.A. Хальфина (2005, 2008), О.П. Щепина (2009, 2010) и других ученых. Однако постоянно меняющиеся социально-экономические условия и законодательная база требуют новых научных исследований.

В настоящий момент в РФ отсутствует стратегия или концепция развития здравоохранения. Государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 г.» (Распоряжение Правительства РФ № 2511-р), несмотря на то, что содержит важнейшие положения по развитию здравоохранения, предусматривает решение только отдельных задач по развитию отрасли, и как комплексный стратегический документ рассматриваться не может. Эта программа требует включения дополнительных направлений (например,

межведомственных программ по охране здоровья граждан), обоснования объемов финансирования, необходимых для достижения целевых показателей здоровья, и разработки детальных механизмов реализации.

Отсутствие научно обоснованного стратегического документа по развитию здравоохранения РФ на федеральном уровне препятствует разработке региональных программ, что существенно снижает эффективность государственной политики в сфере здравоохранения в целом.

Цель исследования — научно обосновать приоритетные направления и задачи развития системы здравоохранения РФ на среднесрочный период. Задачи исследования:

1. Определить критерии, показатели и методы оценки состояния, деятельности и развития системы здравоохранения РФ.

2. Проанализировать динамику показателей здоровья населения РФ за последние 30 лет и выявить наличие взаимосвязи этих показателей с объемом государственного финансирования здравоохранения.

3. Проанализировать деятельность системы здравоохранения РФ по основным функциям и выявить главные проблемы, препятствующие улучшению результатов этой деятельности.

4. Изучить опыт развития здравоохранения в РФ и за рубежом за последние 15 лет и сформулировать на его основе рекомендации для развития здравоохранения РФ.

5. Выявить внешние демографические, социально-экономические и технологические вызовы, которые необходимо учесть при формировании стратегии развития системы здравоохранения РФ на среднесрочный период.

6. Обосновать цели развития здравоохранения РФ на среднесрочный период (2018-2020 гг.), приоритетные направления, задачи и механизмы для достижения этих целей (сформировать проект стратегии развития здравоохранения РФ). Определить возможный социально-экономический эффект от достижения целей по улучшению здоровья населения РФ.

7. Разработать механизмы реализации стратегии на примере решения 4 важнейших задач: распределение дополнительных средств в здравоохранении; формирование нормативов объемов медицинской помощи по Программе государственных гарантий; определение объемов лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях; формирование программы развития непрерывного медицинского образования. Определить дополнительные задачи по реализации стратегии.

Научная новизна исследования заключается в том, что: - обосновано, что для достижения целевых значений показателей здоровья населения, установленных к 2018-2020 гг., уровень государственного финансирования здравоохранения должен быть увеличен в 1,5 раза в год в ценах 2011 г. (или до 6% ВВП);

— определено, что целевому значению ОКС в РФ — 11,0 к 2018 г. соответствует значение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ), равное 75,6 года;

- выявлено, что предоставляемые сегодня объемы медицинской помощи населению РФ по ПГГ значительно меньше объемов медицинской помощи, предоставляемых населению развитых стран, и не соответствуют потребностям населения РФ. В том числе имеет место дефицит лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях в 3^4 раза;

- обосновано на примере сравнения показателей КМП в РФ и за рубежом, что в РФ имеет место недостаточная квалификация медицинских кадров, связанная с проблемами в медицинском образовании;

— обоснованы и сформулированы цели, приоритетные направления, задачи и механизмы решения ключевых задач по развитию здравоохранения РФ на среднесрочный период (2018-2020 гг.).

Научно-практическая значимость исследования. Предложена система критериев и показателей для оценки результативности и эффективности деятельности системы здравоохранения на макроуровне, что может быть использовано при создании систем оценки деятельности федеральных и региональных органов исполнительной власти в сфере охраны здоровья. Установлен необходимый объем финансирования государственной системы здравоохранения, что может быть использовано при формировании финансовых нормативов ПГГ. Предложена система развития непрерывного медицинского образования в РФ, что может быть взято за основу при формировании одноименной целевой программы.

Показана высокая рентабельность вложений в систему здравоохранения, опосредованных через вклад в ВВП. В целом научно обоснованные положения работы могут быть использованы при формировании федеральной и региональных концепций и стратегий развития здравоохранения, дальнейшего развития законодательной и нормативной базы отрасли.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Система здравоохранения страны представляет собой сложную многофункциональную, многоуровневую и многофакторную систему. При анализе таких систем сначала рассматриваются ключевые результаты ее деятельности — это показатели здоровья населения и его удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи. Затем анализируются основные функции системы. Для оценки влияния ключевых показателей на результат деятельности системы исследуется зависимость этого результата от различных значений показателей (например, зависимость смертности от уровня финансирования здравоохранения и т.д.). Проблемы в системе здравоохранении выявляются путем сравнения показателей этой системы в динамике (с 1985 по 2012 г.), а также путем их сравнения с аналогичными показателями в других странах, которые имеют близкие с РФ возрастные характеристики населения и уровень экономического развития. Для

формирования стратегии развития здравоохранения важно исследовать уроки решения выявленных проблем ранее в РФ или в других странах и учесть внешние вызовы (условия), в которых находится система здравоохранения, и прогнозы их изменения. Только последовательность рассмотрения всех этих этапов может обеспечить учет всех основных факторов и научное обоснование целей и направлений развития системы здравоохранения.

2. Неудовлетворительные показатели здоровья населения РФ связаны с высоким распространением факторов риска развития хронических неинфекционных заболеваний и недофинансированием государственной системы здравоохранения и, как следствие, с недостаточными объемами медицинской помощи по ПГГ.

3. В системе здравоохранения РФ имеются следующие ключевые проблемы: несоответствие объемов медицинской помощи по ПГГ потребностям населения, в том числе дефицит обеспеченности населения лекарственными средствами (ЛС) в амбулаторных условиях; дефицит и неоптимальная структура медицинских кадров; неудовлетворительное качество медицинской помощи; отсутствие системы НМО; неэффективное управление. Существующая нормативно-правовая база по охране здоровья требует существенной доработки.

4. Уроки реформирования зарубежного и российского здравоохранения показывают, что для достижения удовлетворительных показателей здоровья объем государственного финансирования здравоохранения должен составлять не менее 6% ВВП; что рыночные механизмы малоэффективны в финансировании здравоохранения; что обязательным условием повышения качества и безопасности медицинской помощи являются развитие системы непрерывного медицинского образования и создание системы управления КМП; что для повышения управляемости отраслью необходима регулярная отчетность по установленным показателям органов управления здравоохранением всех уровней.

5. Главные внешние вызовы, которые необходимо учесть при формировании стратегии развития системы здравоохранения до 2020 г., — это снижение рождаемости (из-за снижения числа женщин детородного возраста), снижение численности трудоспособного населения, увеличение числа граждан старше трудоспособного возраста, возможное развитие экономического кризиса и интенсивное развитие информационных технологий.

6. Основными приоритетными направлениями развития здравоохранения для достижения ОПЖ в 75,6 лет и ОКС, равного 11,0, должны стать: увеличение финансирования здравоохранения в 1,5 раза и, как следствие, увеличение объемов бесплатной медицинской помощи; ликвидация дефицита и оптимизация структуры медицинских кадров, повышение их квалификации; создание условий для ведения гражданами РФ здорового образа жизни.

Экономический эффект вложений в здравоохранение, опосредованный через вклад в ВВП, составляет 2,4 руб. на 1 руб.

7. На примере решения 4 важнейших задач: распределение дополнительных средств; формирование нормативов объемов медицинской помощи по ПГГ; определение объемов лекарственного обеспечения населения; формирование программы развития НМО, а также определения дополнительных задач показано, как должна реализовываться стратегия развития здравоохранения.

Апробация работы и публикации

Результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на: Международном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, апрель 2007); заседании рабочих групп Минздравсоцразвития РФ по разработке «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации» (Москва, 2008); расширенном итоговом заседании коллегии Минздравсоцразвития Самарской области и Экспертного совета по разработке Стратегии развития здравоохранения Самарской области (Самара, 2008); пленарном заседании Международного конгресса организаторов здравоохранения «World Healthcare Congress» (2009-2012); научных семинарах ГУ-ВШЭ (Москва, 2009-2011); конференциях Общественной палаты РФ (Москва, 2009-2010); международных научно-практических конференциях, посвященных Всемирному дню здоровья (Киев, 2010-2012); конференции главных врачей и руководителей муниципальных органов управления здравоохранением (Иркутск, Саянск, Братск, апрель 2010); международных конференциях V, VI и VII Общероссийского медицинского форума (Москва, 2010-2012); Всероссийском форуме руководителей учреждений системы здравоохранения (Москва, 2010-2011); Международном конгрессе «Открытая Россия: от единого экономического пространства к Евразийскому союзу» (Москва, 2011, 2012); Всероссийской ежегодной конференции «Медицинское образование» (Москва, 2011—2012); заседании, посвященном Предвыборной Народной программе в рамках совершенствования «Стратегии 2020» для Общероссийского народного фронта (Москва, июль 2011); круглых столах по дополнительному обсуждению проекта Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (Москва, август-сентябрь 2011); международном конгрессе здравоохранения «SFE & Commercial Excellence Europe» (Барселона, март 2012); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, апрель 2012); Всероссийском общественном форуме медицинских работников (Москва, май 2012); заседаниях рабочих групп по социальному страхованию, социальной защите, отраслям социальной сферы Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений (Москва, 2010-2012) и др.

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, в том числе в 14 журналах, включенных в утвержденный ВАК «Перечень

периодических изданий», 3 монографии, 1 учебник для студентов медицинских вузов, глава в зарубежном руководстве.

Личный вклад автора. Автором самостоятельно разработана общая схема исследования; проведен анализ демографических показателей и показателей здоровья населения, системы здравоохранения РФ, российского и международного опыта реформирования систем здравоохранения; определены вызовы системе здравоохранения России до 2020 г.; определены цели, задачи и механизмы по развитию здравоохранения РФ с оценкой ожидаемого экономического эффекта.

Соответствие диссертации паспорту научной снециальности. Научные положения диссертации соответствуют паспорту специальности 14.02.03. -«общественное здоровье и здравоохранение». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно по пунктам 1,2, 3, 6, 8 и 9.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования использованы при разработке: проекта «Концепции развития здравоохранения Российской Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 8 от 5 февраля 2008 г.); закона «Об обязательном медицинском страховании» № 326-ФЭ от 29 ноября 2010 г.; Стратегии развития здравоохранения Самарской области (поручение № 1-20/160 от 26 июня 2008 г. губернатора В.В. Артякова); Стратегии развития здравоохранения Иркутской области и Программы модернизации здравоохранения Иркутской области на 2011-2012 гт. (утверждена Постановлением Правительства Иркутской области от 31 марта 2011 г. № 88/1-ПП); Стратегии улучшения здоровья работников ОАО «РЖД», Концепции и программы повышения эффективности деятельности здравоохранения ОАО «РЖД»; закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации № 323-ф3 от 21 ноября 2011 г.; резолюции Всероссийского общественного форума медицинских работников (18—19 мая 2012 г.); Программы Общероссийского Народного Фронта «Здоровая нация» в части развития здравоохранения (легла в основу указов Президента РФ от 7 мая 2012 г. № 596 «О долгосрочной государственной экономической политике», № 597 «О мероприятиях по реализации государственной социальной политики», № 598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» и «Государственной программы развития здравоохранения до 2020 г.»).

Рекомендации по вопросу развития НМО в РФ были внедрены в Самарской области и г. Москве, легли в основу издания первого общероссийского журнала «Медицинское образование и профессиональное развитие», были использованы в организации подготовки информационно-образовательных материалов нового поколения: «Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине», «Библиотека врачей первичного звена здравоохранения» - 19 руководств; «Национальные руководства» - 50 руководств; электронные системы «Консультант врача» и

«Консультант студента», в работе Координационного Совета Минздрава РФ по развитию НМО (приказы Минздрава РФ № 82 и № 83 от 18.02.2013 г.).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 390 страницах основного текста, иллюстрирована 80 рисунками и 29 таблицами. Работа включает введение, 6 глав, заключение, выводы, практические рекомендации по внедрению стратегии, список литературы, включающий 420 источников, в том числе 180 иностранных, 3 приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность работы, определены ее цели, сформулированы задачи исследования, показаны научная новизна и практическая значимость работы, представлены положения, выносимые на защиту, уровни апробации и внедрения.

В первой главе рассмотрены организация, этапы, методы и материалы исследования. Анализ литературы как отдельная глава не выделялся, поскольку сделан в каждой главе по соответствующей теме.

Исследование строилось на принципах анализа сложных многофункциональных и многоуровневых систем, к которым относится система здравоохранения, а также с учетом рекомендаций ВОЗ, методик интегральной оценки деятельности систем здравоохранения различных стран (Великобритания, Нидерланды, США, Франция и др.), научных работ по исследованию систем здравоохранения.

Соответственно, сначала для таких систем рассматриваются главные результаты деятельности, для здравоохранения — это показатели здоровья населения и его удовлетворенности качеством и доступностью медицинской помощи. Затем анализируются основные функции системы, для здравоохранения — это финансирование, обеспечение кадровыми и материально-техническими ресурсами, организация медицинской помощи, управление и инициация межведомственных программ по охране здоровья граждан. Для оценки влияния ключевых показателей на результат деятельности системы исследуется зависимость этого результата от различных значений показателей (например, зависимость смертности и ОПЖ от уровня финансирования здравоохранения и т.д.). При этом для достижения равного по глубине анализа важно выбирать только те показатели, которые характеризируют систему на уровне генеральной совокупности (т.е. всей системы).

Проблемы в системе здравоохранения РФ было запланировано выявить методом сравнения показателей этой системы в динамике (с 1985 по 2012 г.), а также путем их сравнения с аналогичными показателями в других странах, которые имеют близкие с РФ возрастные характеристики населения и уровень экономического развития. Для формирования стратегической программы развития здравоохранения было определено исследовать уроки решения выявленных проблем ранее в РФ или в других странах, а также

проанализировать внешние условия (вызовы), в которых находится система здравоохранения, и прогнозы их изменения.

В соответствии с вышеизложенными принципами были сформированы предмет и объект исследования, выбраны направления и методы исследования, определены источники информации, а также выполнены этапы научного исследования (с 2007 по 2012 г.).

Объект исследования: система здравоохранения РФ (результаты и деятельность).

Предмет исследования: стратегическая программа развития системы здравоохранения РФ.

Источники информации: федеральные законы РФ, нормативно-правовые и информационные документы Правительства РФ, Минздрава России, ФОМС и региональных органов управления здравоохранением. Статистические базы данных (за последние 30 лет) Росстата, ВОЗ, ОЭСР. Официальные отчеты и публикации о деятельности систем здравоохранения развитых стран, материалы научных конференций. Аналитические материалы ВОЗ, ОЭСР, научные публикации.

Методы исследования: анализ литературы, стратегический анализ, сравнительный анализ, построение зависимостей показателей, метод синтеза.

Во второй главе проанализированы и оценены некоторые демографические показатели и показатели состояния здоровья населения РФ. Было выявлено, что в РФ ОПЖ с 2006 г. начала заметно расти и составила в 2011 г. 70,3 года. Тем не менее она остается низкой — на 5,3 года меньше, чем в «новых» странах ЕС, и на 10,8 года меньше, чем в «старых» странах ЕС. С 2005 г. ОКС в РФ уменьшается ежегодно, но в 2011 г. он был по-прежнему в 1,2 раза выше, чем в «новых», и в 1,5 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (рис. 1).

Коэффициент

19Ю 1U3 1W0 1W5 1000 2005 2010 2015 2018 Гош

Рис. 1. Динамика общего коэффициента смертности в России, «новых» и «старых» странах ЕС с 1980 по 2010/2011 г.

Показатель ОКС был выбран, поскольку именно в этом показателе установлено целевое значение к 2018 г. — 11,0. С учетом того, что в РФ сегодня доля населения старше 65 лет ниже, чем в «новых» и «старых» странах ЕС (13, 15 и 18% соответственно), стандартизация смертности с учетом возрастной структуры населения при сравнении с ними даст еще большую разницу значений.

На рис. 1 также видно, что снижение ОКС в РФ с 1980 г. происходило 4 раза: с 1984 по 1987 г. в период реализации антиалкогольной компании - на 10%; с 1995 по 1998 г. во время относительной стабилизации социально-экономической обстановки в стране - на 13%; с 2005 по 2007 г. в период реализации ПНП «Здоровье» - на 9,3% и с 2010 по 2011 г. - на 5%, что совпадает с увеличением государственного финансирования здравоохранения. Важнейший урок этих четырех периодов - увеличение финансирования здравоохранения, реализация целевых государственных программ по охране здоровья и политическая воля руководителей страны позволяют добиться заметного улучшения показателей здоровья населения.

Младенческая смертность в России с 1985 по 2011 г. снизилась в 3 раза и составила 7,3 случая на 1000 родившихся, но по-прежнему в 1,2 раза выше, чем в «новых» (5,9), и в 2 раза выше, чем в «старых» странах ЕС (3,6). Переход на международные критерии оценки живорождения с 2012 г. увеличил этот показатель в РФ до 8,8 (за январь-ноябрь 2012 г.). Все это диктует необходимость уделить особое внимание в программе развития здравоохранения пропаганде рождаемости, здоровью детей и женщин детородного возраста.

В РФ происходит неуклонный рост доли пожилого населения. Двадцать лет назад дети в возрасте до 15 лет составляли 24,5% населения России, а на долю лиц старше трудоспособного возраста приходилось 18,5%. Сейчас доля детей до 15 лет снизилась до 16%, а доля лиц старше трудоспособного возраста возросла до 23%. Все это диктует необходимость развития медико-социальной службы или услуг по длительному уходу за пожилыми пациентами и инвалидами, не способными к самообслуживанию.

В стране растет общая заболеваемость населения. Так, в 1990 г. было зарегистрировано всего 158 млн случаев заболеваний, а в 2011 г. - 229,2 млн случаев, или в 1,5 раза больше при пересчете на 100 тыс. населения, что коррелирует с ростом смертности за этот период. Рост заболеваемости и смертности, а также высокие показатели инвалидности населения (9% населения) показывают, что необходимо существенно увеличить объемы медицинской помощи по ПГГ.

Смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. составила 632,8 случая на 100 тыс. населения, что на 19% выше, чем в 1985 г. Хотя общий производственный травматизм в России начиная с 1990 г. постоянно снижается, число пострадавших при несчастных случаях на производстве со смертельным исходом составляет 9,4 на 100 тыс. работающих, или 2,3 на 100

тыс. населения (расчет показателя сделан по наиболее травмоопасным отраслям экономики). Этот показатель в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в «старых» и в 1,6 раза - в «новых» странах ЕС (0,85 и 1,4 на 100 тыс. населения соответственно).

Далее проведен анализ факторов, влияющих на здоровье населения: образ жизни населения (исследовались факторы риска, приносящие наибольший урон здоровью населения), уровень государственного финансирования здравоохранения (что влияет на доступность бесплатной медицинской помощи), экономическое благосостояние государства и населения, а также условия труда на производстве.

Выявлено, что распространенность табакокурения среди взрослого населения РФ составляет 40%, что практически в 2 раза выше, чем в странах ОЭСР (21,2%). Потребление алкоголя на душу населения в пересчете на чистый спирт в РФ в 1,6 раза выше, чем в этих странах, - 15 и 9,5 л соответственно. Несмотря на высокое распространение факторов риска среди населения РФ, проводимых государством межведомственных программ, направленных на охрану здоровья населения в настоящий момент недостаточно.

Анализ уровня государственного финансирования здравоохранения показал, что в период с 1991 по 2011 г. оно было недостаточным. Всего эти расходы с 1991 по 2011 г. в постоянных ценах (1991 г. — 100%) возросли на 26,8%. Вместе с тем за этот же период заболеваемость населения возросла почти на 50% и на 4,5% увеличилась доля пожилого населения. Более того, с появлением высоких технологий подорожала сама медицинская помощь. Все это должно было повлечь гораздо больший рост государственных расходов на здравоохранение, чем это произошло в действительности.

Недостаточные государственные расходы на бесплатную медицинскую помощь (а значит, и недостаточные объемы этой помощи) в РФ сопровождаются крайне неравномерным распределением доходов (национального богатства) между различными группами населения, что усиливает неравенство населения в возможности получения медицинских услуг. Для анализа распределения доходов между различными группами население страны было поделено на 100 одинаковых по численности групп (или на 1% группы) в порядке возрастания их денежных доходов. 100-я группа — самая богатая из богатых (или 1% населения страны) с учетом незадекларированных доходов имеет не менее 50-90% от официального дохода всего остального населения страны. Однако сегодня в РФ отсутствуют условия для выравнивания доходов различных групп населения: в стране существуют плоская шкала подоходного налога (13%) и регрессивная система начисления страховых взносов.

Еще один фактор, повлиявший на ухудшение здоровья трудоспособного населения, — это занятость на производствах с условиями труда, не отвечающими гигиеническим нормам. По данным Росстата (2011), с 1990 по

2010 г. доля таких работников возросла в 1,3-2 раза в промышленном производстве (в зависимости от вида производства) и в 2,7 раза среди работников транспорта. Одновременно на производствах закрылись медико-санитарные подразделения и отделы охраны труда, недостаточно выявляются случаи профессиональных заболеваний. Это диктует необходимость улучшения условий труда на производстве и восстановления производственной медицины.

В третьей главе проанализированы состояние и деятельность системы здравоохранения РФ по ее функциям, а также определена зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения.

Методом сравнения объемов государственного финансирования здравоохранения в РФ в странах ОЭСР и «новых» странах ЕС выявлено недофинансирование государственной (общественной) системы здравоохранения в 1,5 раза. Так, ежегодные государственные расходы на здравоохранение РФ в относительных показателях в 2011 г. составляли 3,7% ВВП, что в 1,9 раза меньше, чем в среднем в странах ОЭСР (6,9% ВВП). При сравнении объемов государственного финансирования РФ с «новыми» странами ЕС, которые имеют с РФ близкий ВВП на душу населения - 23 тыс. $ППС в год (Чехия - 26 тыс. $ППС, Венгрия - 21,7 тыс. $ППС, Польша - 21,3 тыс. $ППС, Словакия - 24,4 тыс. $ППС) и общее население которых составляет 64,1 млн человек, или 45% населения РФ, то разница в абсолютных показателях составит 1,7 раза (773 и 1290 $ППС на душу населения в год соответственно), в доле ВВП эта разница составит 1,6 раза.

Далее была определена зависимость показателей ОПЖ и ОКС от уровня финансирования здравоохранения. Для этого сначала были уточнены целевые значения ОКС и ОПЖ к 2018 г., для чего построен график зависимости ОПЖ от ОКС с использованием прогнозных расчетов Росстата и динамики фактических показателей этих показателей в РФ с 2000 по 2011 г. Эта зависимость показала, что расчетные прогнозы Росстата по ОПЖ и ОКС в целом совпадают с фактической динамикой соотношения ОПЖ и ОКС в РФ. Из анализа этой зависимости следует, что если мы за цель к 2018—2020 г. примем ОКС, равный 11,0 (как в «новых» странах ЕС сегодня), то этому значению будет соответствовать ОПЖ, равная 75,6 года.

Затем на разных массивах данных проанализирована зависимость ОПЖ и ОКС от уровня государственного финансирования здравоохранения:

1. Зависимость между ОКС и государственным финансированием здравоохранения РФ в сопоставимых ценах в динамике с 1990 по 2011 г. Из этой зависимости следует, что для достижения ОКС, равного 11,0, государственное финансирование здравоохранения РФ должно увеличиться в ценах 2011 г. в 1,3 раза.

2. Зависимость показателя ОПЖ от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год на примере развитых стран и РФ в динамике.

Выявлено, что при государственных расходах на душу населения в диапазоне от 0 до 1600 $ППС существует прямо пропорциональная зависимость ОПЖ от этих расходов, и для достижения ОПЖ в 75,6 года (уровня «новых» стран ЕС сегодня) необходимо, чтобы подушевые государственные расходы на здравоохранение были не менее 1250 $ППС, т.е. в 1,6 раза больше расходов 2011 г. (рис. 2). Из рисунка 2 также видно, что в странах, где потребление алкоголя минимально по сравнению с РФ и выше доля населения моложе трудоспособного возраста, значение ОПЖ значительно выше при сравнительно низком уровне подушевого государственного финансирования здравоохранения (в Турции потребление алкоголя в 10—12 раз ниже, в Мексике — в 2,5-3 раза ниже).

Годы жизни

Япония • а

. Р-""/«»». Ц....мы««*»..!..........

; Исш^дмяв^имчим Канада ; Норвегия

г*».-». П"ЖС~°УР'

ОЭСР

о аяа^Е ,000 125<> """ яюо аооо адоо

Рис. 2. Ожидаемая продолжительность жизни в зависимости от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год в РФ и

странах ОЭСР

3. Зависимость показателя ОКС от подушевых государственных расходов на здравоохранение в год на примере развитых стран и РФ в динамике. Выявлена та же зависимость — для достижения ОКС, равного 11,0, подушевые государственные расходы должны быть увеличены в 1,55 раза (с 773 до 1200 $ППС).

4. Аналогичная зависимость выявлена между уровнем смертности в 82 субъектах РФ (Чукотский АО исключен) и подушевыми расходами на ТПГТ в год. Финансирование менее чем 7 тыс. руб. на душу населения в год, имеющееся в большинстве регионов, настолько мало, что не влияет на ОКС,

и только увеличение финансирования с этого уровня начинает приводить к его снижению. Из этой зависимости следует, что для достижения ОКС, равного 11,0 на 1 тыс. населения, финансирование по ТПГГ должно быть увеличено не менее чем вдвое, или до 17 тыс. руб., что соответствует 940 $ППС. С учетом других государственных расходов на здравоохранение эта сумма увеличится на 15% и достигнет 1080 $ППС, что в 1,4 раза больше государственного финансирования здравоохранения в РФ на душу населения в 2011 г.

Таким образом, было обосновано, что для достижения ОПЖ в 75,6 года и ОКС, равного 11,0, к 2018 г., уровень государственного финансирования здравоохранения в РФ должен увеличиться в 1,3-1,7 раза в ценах 2011 г. В среднем эта величина составляет 1,5 раза, погрешность расчетов составляет ±13%. Если увеличить государственное финансирование здравоохранения РФ в 1,5 раза в ценах 2011 г., то оно будет составлять около 6% ВВП (3,7% х 1,5 = 5,6%), как это имеет место быть сегодня в «новых» странах ЕС, имеющих с РФ близкий ВВП на душу населения.

В здравоохранении РФ имеются также следующие коренные проблемы.

■ Дефицит, неоптимальная структура и неудовлетворительная квалификация медицинских кадров. Обеспеченность врачами без учета санитарно-эпидемиологических кадров, стоматологов и руководящих кадров, имеющих медицинское образование, составила в РФ 4,0 на 1000 населения, что в 1,3 раза выше, чем в «новых» странах ЕС (Чехия, Венгрия, Польша и Словакия - 3,0) и странах ОЭСР в среднем. Однако в РФ заболеваемость и смертность населения выше, чем в этих странах в 1,5 раза, а также ниже плотность проживания населения, поэтому и потребность во врачах, которые обеспечивают доступность медицинской помощи, выше. При этом, следует учесть, что в РФ в ближайшие 5 лет прогнозируется усугубление дефицита медицинских кадров, что связано с ускоренным оттоком кадров из отрасли (доля врачей пенсионного и предпенсионного возраста составляет 45%) и с малым притоком из-за низкой оплаты их труда (если будет реализован Указ Президента РФ № 597 от 7 мая 2012 г., то этого риска можно будет избежать).

Более того, в РФ наблюдается неоптимальная структура медицинских кадров по сравнению с развитыми странами: обеспеченность врачами первичного звена в 1,6 раза ниже; соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1:2,2, тогда как в развитых странах оно в среднем равняется 1:3,1. Необходимо также отметить неоптимальное распределение медицинских кадров - в сельской местности обеспеченность врачами и средним медицинским персоналом значительно ниже, чем в среднем по РФ, - в 3,6 и 1,7 раза соответственно.

Недостаточная квалификация медицинских кадров проявляется в неудовлетворительном качестве медицинской помощи по сравнению с развитыми странами: например, показатели удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи, соответствия лечения

установленным клиническим рекомендациям, коэффициент внутрибольничной летальности, доля пациентов, получивших инфекционные осложнения в стационарных условиях и др., в РФ в 1,5-2 раза выше, чем в странах ОЭСР.

■ Несоответствие объемов медицинской помощи по ПГГ реальным потребностям населения РФ в медицинской помощи. С 1999 по 2011 г. нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ не увеличились, а по ряду видов помощи даже уменьшились; вместе с тем заболеваемость населения в период с 1990 по 2011 г. увеличилась на 50%, а доля пожилого населения возросла на 4,5%. Одновременно изменились и технологии оказания медицинской помощи — появились высокоэффективные лекарственные средства, позволяющие провести лечение многих заболеваний амбулаторно. Соответственно, в ПГГ должны были измениться и объемы медицинской помощи и их соотношение. Выявлено крайне недостаточное обеспечение населения ЛС в амбулаторных условиях по рецепту врача (без учета расходов на лекарственные средства в стационарах). Так, подушевые расходы на эти Л С из государственных источников в РФ в 2011 г. составили 46 $ППС, что в 6,7 раза ниже, чем в странах ОЭСР — 309 $ППС. В относительных показателях (доле ВВП) государственные расходы на ЛС в РФ составляют 0,22%, что в 4 раза ниже, чем в странах ОЭСР — 0,9%. При сравнении объемов финансирования бесплатных лекарств в РФ и «новых» странах ЕС, разница составляет 4,8 раза (46 и 220 $ППС соответственно). Как следствие в РФ наблюдается рост запущенных случаев заболеваний и нерациональное использование дорогостоящих видов лечения.

Несмотря на ежегодный рост расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь - ВМП (всего на 44% в постоянных ценах с 2008 по 2011 г.), население РФ обеспечено этой помощью крайне недостаточно. Например, в расчете на 100 тыс. населения операций реваскуляризации сердца (ангиопластика) в РФ делается в 6,5 раза меньше; процедур гемодиализа - в 4,5 раза меньше; операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов - в 8,3 раза меньше, чем в Венгрии, Польше, Словакии и Чехии в среднем.

■ Неоптимальная структура коечного фонда. Общее число больничных коек (койки для круглосуточного интенсивного, неотложного, реабилитационного и восстановительного лечения, для паллиативной помощи, для психически больных, а также для длительного ухода в больничных учреждениях) в 2011 г. в РФ составило 1,34 млн, или 9,4 на 1000 населения (что выше в 1,9 раза по сравнению со странами ОЭСР). Из них лечебных коек для неотложного и интенсивного лечения в РФ в 2,2 раза больше, чем в странах ОЭСР (7,5 и 3,4 коек на 1000 населения соответственно). Таким образом, в РФ доля лечебных коек в общей численности коек составляет 80%, а в развитых странах - 69%, что говорит о неоптимальной структуре коечного фонда и нехватке коек для

реабилитационного лечения, паллиативной помощи и долговременного ухода. Обеспеченность же койками длительного ухода (для граждан старшей возрастной группы, неспособных к самообслуживанию, и инвалидов) в больничных и стационарных учреждениях социального обслуживания в РФ в 2,5 раза ниже, чем в странах ОЭСР (2,4 и 6,0 на 1000 населения соответственно). Имеет место также неудовлетворительное материально-техническое оснащение учреждений здравоохранения: например, обеспеченность компьютерными томографами на 1 млн. населения в 1,9 раза ниже, чем в среднем в Венгрии, Польше, Словакии и Чехии (6,9 и 13,2 соответственно), магнитно-резонансными томографами - в 2 раза ниже, чем в этих странах (2,4 и 4,9 соответственно).

■ Неэффективное управление системой здравоохранения, которое проявляется в отсутствии как стратегического планирования (нет утвержденной стратегии развития здравоохранения), так и ответственности руководителей за достижение результатов. Во-первых, в РФ отсутствует система оценки деятельности руководителей здравоохранения всех уровней (в том числе ежегодные отчеты) по показателям, принятым в развитых странах, например по показателям качества и безопасности медицинской помощи, эффективности деятельности и др. Во-вторых, неэффективное управление проявляется в нерациональном распределении государственных средств. Так, акцент в государственных программах делается на плохо контролируемые инвестиционные расходы (строительство объектов здравоохранения и закупку дорогостоящего оборудования) вместо первоочередных вложений в решение приоритетных проблем здравоохранения: развитие кадрового потенциала и увеличение государственных закупок лекарственных средств. В-третьих, в ряде случаев имеет место низкая научная обоснованность принимаемых решений в здравоохранении. Например, в законе «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЭ от 21 ноября 2011 г.) предусмотрена норма об отмене обязательной послевузовской подготовки для врачей первичного звена, что противоречит всем международным требованиям в образовании врачей этих специальностей. В-четвертых, недостаточно используются экономически эффективные инструменты управления, такие как конкуренция по критерию качества при закупке медицинской помощи у медицинских организаций, составление их рейтингов МО и др. Все это приводит к неэффективному расходованию государственных ресурсов.

■ Недостаточная и противоречивая нормативно-правовая база по охране здоровья. Проанализированы следующие документы: Федеральный закон № 83—ФЗ от 8 мая 2010 г. «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений»; федеральный закон № 326-ф3 от 29 ноября 2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в РФ»; Федеральный закон № 323-ф3 от 21 ноября

2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»; Постановление Правительства РФ № 1006 от 4 октября 2012 г. «Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг»; Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 66н от 3 августа

2012 г. «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях»; Федеральный закон № 217-ФЗ от 3 декабря 2012 г. «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования РФ на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 гг.»; Федеральный закон № 219-ФЗ от 3 декабря 2012 г. «О бюджете Фонда социального страхования РФ на 2013 год и плановый период 2014 и 2015 гг.»; Федеральный закон № 228-ФЗ от 3 декабря 2012 г. «О страховых тарифах на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.». Главный вывод, сделанный на основании этого анализа, что эти нормативные документы требуют доработки, например, включения следующих норм: о минимальных государственных расходах на здравоохранение, о порядке покрытия дефицитов ТПГГ, о лекарственном обеспечении всего населения, а не только отдельных его категорий и др.

В четвертой главе изложены уроки развития здравоохранения России и зарубежных стран (страны ОЭСР и Китай), а также дан анализ имеющихся предложений по развитию здравоохранения РФ до 2018-2020 гг. (проект главы «Политика охраны здоровья» из итогового доклада о результатах экспертной работы по актуальным проблемам социально-экономической стратегии России на период до 2020 г. и Государственная Программа «Развитие здравоохранения до 2020 г.»). Для формирования уроков были сформулированы 14 основных вопросов для здравоохранения РФ, по которым приведен как позитивный, так и негативный опыт их решения в разных странах. В завершение анализа каждой темы были сформулированы рекомендации для РФ.

Анализ Государственной программы «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжением Правительства РФ № 2511-р от 24 декабря 2012 г.) показал, что в ней определены актуальные направления в сфере охраны здоровья граждан. Среди них: формирование здорового образа жизни у населения; раннее выявление заболеваний и развитие первичной медико-санитарной помощи; ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации и др. Однако эта программа имеет риски ее успешной реализации как в целом, так и по отдельным направлениям. Главный риск -необеспеченность достаточным финансированием за счет государственных (общественных) источников. Расходы федерального бюджета на здравоохранение сокращаются с 2012 по 2015 г. в 1,7 раза, бюджеты

большинства субъектов РФ дефицитны (по данным Счетной палаты РФ 60% из них имеют высокий государственный долг, с которым не смогут рассчитаться). Дальнейшее увеличение тарифов страховых взносов на ОМС крайне нежелательно из-за усиления налоговой нагрузки на фонд оплаты труда, а также на малый и средний бизнес. Платные услуги населению РФ также не могут стать источником дополнительных доходов системы здравоохранения, так как уже сегодня доля расходов населения на здравоохранение превышает таковую в странах ОЭСР (33 и 27% от общих расходов соответственно). Более того, сегодня 50% населения РФ проживает на доходы менее 15 тыс. руб. в месяц и в условиях существенного роста расходов на другие первоочередные статьи семейного бюджета: услуги ЖКХ, продукты питания, транспорт, образование детей и т.д.

В пятой главе сделан прогноз изменения демографических, эпидемиологических, социально-экономических и технологических факторов, влияние которых необходимо учесть при формировании стратегии развития здравоохранения до 2020 г. Показано, что главными вызовами системе здравоохранения до 2020 г. станут высокая смертность от неинфекционных заболеваний (связанная с высокой распространенностью факторов риска); ежегодное сокращение численности граждан трудоспособного возраста на 1 млн; увеличение доли пожилого населения до 26% и сокращение числа женщин детородного возраста на 22%. На здравоохранении также скажутся возможное развитие мирового экономического кризиса и необходимость продления возраста выхода на пенсию до 65 лет (минимального возраста, принятого во всех развитых странах). Предложения экспертов по компенсации дефицита трудоспособного населения путем продления пенсионного возраста логичны, но не могут быть реализованы, поскольку сегодня до 65 лет доживают только 51% мужчин. Показано, что если к 2020 г. продлить ожидаемую продолжительность жизни мужчин на 5 лет, то до 65 лет будут доживать уже почти 60% мужчин (практически столько же, сколько сегодня доживают до 60 лет). Только в этом случае можно поднимать вопрос о продлении трудоспособного возраста в РФ.

Главным технологическим вызовом здравоохранению станет бурное развитие информационных электронных технологий. Это должно быть использовано в системе медицинского образования, сборе и анализе данных в здравоохранении, организации медицинской помощи пациентам.

В шестой главе на основании проведенного анализа и исходя из целей и приоритетов, обозначенных руководством страны, сформирован проект стратегии развития здравоохранения на среднесрочную перспективу. Он включает 19 целей по разделам: удовлетворенность населения; показатели здоровья населения; показатели, характеризующие образ жизни населения; здоровье детей; доступность медицинской помощи. В проекте стратегии определено семь приоритетных направлений и 37 задач, распределенных по основным функциям системы здравоохранения — финансирование,

обеспечение кадровыми и материально-техническими ресурсами, организация медицинской помощи, управление и инициация межведомственных программ по охране здоровья граждан. Для каждой из задач приведены механизмы и показатели для контроля.

Главная задача - обеспечить увеличение государственных расходов в 1,5 раза. Дополнительные средства (1 трлн руб. в ценах 2011 г.) должны быть распределены по следующим приоритетным направлениям: 650 млрд руб. — на увеличение в 1,5 раза тарифов по оплате медицинской помощи по ПГГ, соответственно, минимум в 1,5 раза увеличится оплата труда медицинских работников и станет возможно соблюдать современные стандарты медицинской помощи. Далее, 50 млрд руб. — на повышение квалификации медицинских работников путем развития системы непрерывного медицинского образования, в том числе повышение оплаты труда профессорско-преподавательского состава в 2,5 раза; 200 млрд руб. — на увеличение в 3 раза бесплатного лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях; 40 млрд руб. — на увеличение в 2 раза объемов ВМП для уже действующих лечебных учреждений; 40 млрд руб. — на поддержание материально-технической базы здравоохранения и информатизацию с поэтапной реструктуризацией коечного фонда; 20 млрд руб. — на развитие школьной и производственной медицины. Особый акцент сделан на эффективности расходования государственных ресурсов, что означает расходование их по приоритетам, жесткую ответственность руководителей здравоохранения за достижение результатов (что потребует их ускоренного и непрерывного обучения).

На примере 4 важнейших задач, включенных в стратегию (распределение дополнительных средств по приоритетным направлениям, обоснование объемов медицинской помощи по ПГГ, обоснование объемов лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях и развитие НМО), подробно описаны механизмы их реализации. Так, направлениями в развитии системы НМО должны стать: увеличение часов повышения квалификации медицинских работников с 144 до 250 ч за 5 лет с распределением не менее 50 ч в год; контроль знаний по мере обучения; учет образовательной активности в кредитах или зачетных единицах; расширение спектра образовательных мероприятий (конференции, стажировки, научная деятельность и др.) и их обязательная аккредитация (оценка на соответствие установленным требованиям); комплексность обучения (экономика здравоохранения, управление КМП и др.); внедрение инновационных образовательных технологий (электронных, дистанционных, обучение на симуляторах и тренажерах), а также более активное участие в этом процессе профессиональных некоммерческих объединений медицинских работников.

В этой же главе смоделирован экономический эффект, который может быть достигнут в результате улучшения здоровья населения РФ, предложены

порядок внедрения стратегии в практику. Обозначены вопросы, которые необходимо решить для скорейшей реализации стратегии.

В заключении обобщаются основные результаты исследования.

ВЫВОДЫ

1. Показано, что выбранные подходы, используемые для анализа сложных многофункциональных и многоуровневых систем, обеспечили полноту анализа всех основных показателей системы здравоохранения РФ, их взаимосвязь и влияние на результаты деятельности этой системы. Это позволило научно обосновать цели, основные направления и задачи развития здравоохранения на среднесрочную перспективу.

2. Выявлено, что большинство демографических показателей и показателей здоровья населения РФ значительно хуже, чем в «новых» и «старых» странах ЕС (СКС выше в 1,5 раза и 2,3 раза, ОПЖ ниже на 5,3 и 10,8 года, соответственно), и хуже, чем в РСФСР в 1990 г. (смертность мужчин трудоспособного возраста выше на 32%).

3. Главные причины ухудшения здоровья населения России связаны с нездоровым образом жизни населения, неудовлетворительными условиями труда на производстве и недофинансированием государственной системы здравоохранения, что в сочетании с невысокими доходами большинства населения РФ, снижает доступность медицинской помощи для граждан.

4. Определено, что главная проблема российского здравоохранения, без которой невозможно решение ключевых проблем, — недофинансирование из государственных источников в 1,5 раза. На разных массивах данных обосновано, что в РФ для достижения ОПЖ в 75,6 года и ОКС, равного 11,0 случаев на 1 тыс. населения (целевые показатели по улучшению здоровья населения к 2018 г.), государственное финансирование здравоохранения должно составлять не менее 6% ВВП, или быть увеличено с 2 до 3 трлн руб. в ценах 2011 г. Дополнительными источниками финансирования здравоохранения может стать прогрессивная шкала подоходного налога, как это принято в странах ЕС, США, Японии и др.

5. Выявлены также следующие ключевые проблемы здравоохранения РФ:

■ дефицит медицинских кадров (особенно выраженный в первичном звене здравоохранения и в сельской местности) и диспропорции в их структуре (неоптимальное соотношение врачей и средних медицинских работников -1:2,5; избыток врачей-специалистов по отношению к врачам первичного звена как минимум в 3 раза по сравнению с развитыми странами);

■ неудовлетворительная квалификация медицинских кадров, что связано с проблемами в базовом медицинском образовании, отсутствием непрерывности повышения квалификации и недостаточным внедрением современных образовательных технологий;

■ недостаточность предоставляемых объемов медицинской помощи, что обосновано путем сравнения состояния здоровья населения и объемов медицинской помощи в РФ и «новых» странах ЕС; в том числе

недостаточное обеспечение населения ЛС в амбулаторных условиях (в 4,8 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС) и низкие объемы высокотехнологичной медицинской помощи (в 5-7 раз меньше, чем в «новых» странах ЕС);

■ неоптимальная структура коечного фонда — переизбыток (в 2,2 раза) и плохое оснащение лечебных коек; недостаток (в 2,5 раза) коек реабилитации и длительного ухода (по сравнению со странами ОЭСР в среднем), что приводит к неэффективному использованию коечного фонда;

■ неэффективное управление, в том числе отсутствие стратегии развития здравоохранения, ответственности и отчетности руководителей всех уровней за достижение результатов, а также недостаточная и противоречивая нормативно-правовая база по охране здоровья.

6. Анализ деятельности системы здравоохранения в РФ и за рубежом показал, что: 1) для достижения удовлетворительных показателей здоровья объем общественного финансирования здравоохранения должен составлять не менее 6% ВВП в год; 2) увеличение государственного (общественного) финансирования здравоохранения до 75-80% от общих расходов способствует улучшению здоровья населения и повышению его удовлетворенности медицинскими услугами; 3) рыночные отношения в финансировании здравоохранения малоэффективны; 4) для повышения качества и безопасности медицинской помощи необходимо развитие системы НМО и др. Имеющиеся сегодня предложения по развитию здравоохранения на среднесрочную перспективу требуют доработки с использованием положений, обоснованных в исследовании.

7. Определены главные внешние вызовы системе здравоохранения РФ до 2020 г., которые были учтены при формировании проекта стратегии: демографические — высокая смертность от неинфекционных заболеваний; сокращение численности граждан трудоспособного возраста на 1 млн ежегодно, увеличение доли пожилого населения до 26% и сокращение числа женщин детородного возраста на 22%. В связи с этим в стратегии развития здравоохранения акцент должен быть сделан на сохранении и укреплении здоровья граждан трудоспособного возраста, женщин детородного возраста и детей, увеличении объемов медико-социальной помощи для граждан старшей возрастной группы и детей. Экономические вызовы — увеличение разрыва в размере доходов различных групп населения и необходимость продления возраста выхода на пенсию как минимум на 5 лет (что может быть реализовано только при условии продления ОПЖ мужчин на 5 лет, в этом случае до 65 лет будут доживать уже почти 60% мужчин); социальные — нарастание бедности в результате воздействия возможного мирового экономического кризиса и сокращения бюджетных расходов и др. Социально-экономические вызовы диктуют необходимость увеличения объемов бесплатной медицинской помощи для населения.

8. Обосновано, что в проекте стратегии развития здравоохранения РФ на среднесрочную перспективу должны быть конкретные цели (всего 10), в том числе:

■ Увеличение ОПЖ до 75,6 года.

■ Снижение ОКС до 11,0.

■ Снижение младенческой смертности до 6,4 случая на 1000 населения.

■ Повышение доли населения, удовлетворенного качеством и

доступностью медицинской помощи, до 70%.

■ Снижение распространенности потребления табака и алкоголя в 2 раза.

Для достижения установленных показателей здоровья населения и

реализации положений Государственной программы «Развитие здравоохранения» предложен проект стратегии развития здравоохранения РФ на среднесрочную перспективу. В нем сформулировано 7 приоритетных направлений, в рамках которых определены 37 задач с механизмами и показателями для контроля. Приоритетные направления, на которые должны быть потрачены дополнительные государственные средства (1 трлн в ценах 2011 г.): ликвидация дефицита медицинских кадров и повышение их квалификации; увеличение объемов бесплатного лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях; развитие первичного звена здравоохранения и реструктуризация коечного фонда; инициация и координация межведомственных программ по охране здоровья населения. Все эти меры должны сопровождаться жестким контролем за эффективностью расходования ресурсов и повышением ответственности руководителей за достижение результатов.

9. Обосновано, что увеличение государственного финансирования и реализация стратегии позволят к 2018 г. дополнительно сохранить 1,25 млн жизней российских граждан и обеспечить увеличение ОПЖ мужчин и женщин минимум на 5 лет. Показано, что рентабельность дополнительных вложений государственных средств в здравоохранение составляет 144%. Кроме того, повышение доступности бесплатной медицинской помощи для большинства населения в условиях серьезного расслоения населения по уровню доходов сыграет важную роль в достижении социальной и политической стабильности в стране.

10. Для 4 важнейших задач стратегии предложены подробные механизмы их реализации, а именно: 1) обосновано распределение дополнительных средств по приоритетным статьям расходов; 2) обоснованы нормативы объемов медицинской помощи по ПГГ; 3) обоснованы объемы обеспечения населения лекарственными средствами в амбулаторных условиях; 4) предложена программа развития НМО. Для внедрения стратегии рекомендовано изучение следующих вопросов (не вошедших в стратегию): определение нормативов численности медицинских кадров в разрезе специальностей и уровней оказания медицинской помощи; механизмы развития производственной и школьной медицины; уточнение реальной

заболеваемости населения; разработка показателей оценки деятельности труда медицинского персонала и «профессиональных стандартов» по специальностям; совершенствование форм статистической отчетности и др. Практические рекомендации

Минздраву России рекомендовано: 1) обсудить проект стратегии с заинтересованными сторонами, в том числе провести форум медицинских работников; 2) провести массовую кампанию в СМИ по разъяснению основных положений стратегии для населения и всех заинтересованных сторон; 3) создать постоянно действующий комитет по реализации утвержденной стратегии под руководством курирующего заместителя министра.

Региональным органам управления здравоохранением субъектов РФ, опираясь на предложенный в исследовании проект федеральной и региональной стратегии (на примере Самарской области), рекомендовано: создать комиссии по разработке и внедрению региональных стратегий.

Минэкономразвития и Минфину РФ рекомендовано: рассмотреть вопрос о дополнительных источниках финансирования здравоохранения, например, введению прогрессивной шкалы начисления подоходного налога.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Улумбекова, Г.Э. Стандарты медицинской помощи. Характеристики, сравнительный анализ, целевые функции / Найговзина Н.Б., Сайткулов К.И., Улумбекова Г.Э. // Журнал «Проблемы управления здравоохранением». - 2004. - № 2. - С. 70-74.

2. Улумбекова, Г.Э. Анализ демографии показателей здоровья населения РФ в динамике с 1990 г. в сравнении с зарубежными странами и некоторые прогнозы до 2020 г. / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Репродуктивное здоровье детей и подростков». — 2010. — № 2. - С. 32—40.

3. Улумбекова, Г.Э. Взаимосвязь финансирования здравоохранения и показателей здоровья населения для РФ. Уроки и рекомендации для России / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Экономика здравоохранения». - 2010. - № 3. - С. 30-34.

4. Улумбекова, Г.Э. Демография и показатели здоровья населения России / Улумбекова Г.Э. // Российский психиатрический журнал. - 2010. - № 2. - С. 28-35.

5. Улумбекова, Г.Э. Здоровье населения в Российской Федерации: факторы риска и роль здорового питания / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Вопросы питания». - 2010. - Т. 79. -№ 2. - С. 33-38.

6. Улумбекова, Г.Э. Здоровье населения и здравоохранение в России — анализ проблем и перспективы / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Общество и Экономика». — 2010. — № 2. — С. 32-63.

7. Улумбекова, Г.Э. Здоровье населения и здравоохранение в России и Республике Татарстан. Анализ проблем и перспективы / Улумбекова Г.Э. // Казанский медицинский журнал. - 2010. - Т. ХС1. - № 3. - С. 297-308.

8. Улумбекова, Г.Э. Интегральная оценка эффективности деятельности системы здравоохранения Российской Федерации / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Проблемы управления здравоохранением». - 2010. - № 2 (51). - С. 6-13.

9. Улумбекова, Г.Э. Опыт государственных гарантий бесплатной медицинской помощи за рубежом / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины». — 2010. — № 3. — С. 43-47.

10. Улумбекова, Г.Э. Демографические вызовы системе здравоохранения Российской Федерации в период до 2020 г. / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Вестник Росздравнадзора». -2011. 5 (2011).- С. 42^49.

11. Улумбекова, Г.Э. Обоснование эффективности увеличения объемов бесплатного лекарственного обеспечения населения РФ в амбулаторных условиях [Электронный ресурс] / Улумбекова Г.Э. // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». — 2011. — № 4 (20). — Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/334/30/lang.ru/.

12. Улумбекова, Г.Э. // Бюллетень Национального научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН: научно-практический журнал. - Выпуск 5. - М., 2012. - С. 132-135.

13. Улумбекова, Г.Э. Показатели планирования объемов медицинской помощи по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам РФ медицинской помощи и обоснование их целевых значепий на среднесрочную перспективу / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Экономика здравоохранения». — 2012. — № 1-2.-С. 15-27.

14. Улумбекова, Г.Э. Реформа здравоохранения США [Электронный ресурс] / Улумбекова Г.Э. // Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения». - 2012. - № 5 (27). - Режим доступа: http://vestnik.mednet.ru/content/view/429/27/lang.ru/.

15. Улумбекова, Г.Э. Удел слаборазвитого государства: финансирование здравоохранения в России должно быть увеличено до 6% ВВП / P.C. Акчурин, Г.Э. Улумбекова // Финансово-экономический журнал: финансовый контроль. - 2005. - № 12 (49). - С. 44-49.

16. Улумбекова, Г.Э. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: методические рекомендации / Е.И. Полубенцева, Г.Э. Улумбекова, К.И. Сайткулов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.

17. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение США: перспективы развития и уроки для России / Улумбекова Г.Э. // Научно-практический журнал: Менеджер здравоохранения. - 2009. - № 7.-С.49-59.

18. Улумбекова, Г.Э. Анализ численности, структуры и квалификации медицинских кадров в Российской Федерации и ключевые задачи кадровой политики на период до 2020 года / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Медицинское образование и профессиональное развитие». -2010. -№ 1.-С. 11-24.

19. Улумбекова, Г.Э. Главное — не навредить // Журнал «Российская Федерация сегодня». -2010.-№ 14.-С. 19-20.

20. Улумбекова, Г.Э. Анализ доступности лекарств в России и за рубежом / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Новая аптека: эффективное управление». - 2010. — № 4. - С. 48^9.

21. Улумбекова, Г.Э. Каждый доллар, вложенный в здравоохранение, дает рост ВВП на 3 доллара / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Бизнес: знамя юной украинской буржуазии». - 2010. -№8/22.02.10.-С. 10-12.

22. Улумбекова, Г.Э. Модели общественного финансирования здравоохранения: зарубежный опыт / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза». - 2010. - № 4 (47). - С. 90-97.

23. Улумбекова, Г.Э. Рыночная медицина: мифы и реалии / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Российская Федерация сегодня». - 2010. - № 20. - С. 37-38.

24. Улумбекова, Г.Э. Государственное регулирование цен на лекарства: мировой опыт, уроки и рекомендации для России / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Новая аптека: эффективное управление». - 2010. - № 4. - С. 53-56.

25. Улумбекова, Г.Э. Обеспечивают ли госгарантии бесплатность медицины / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Российская Федерация сегодня». - 2011. - № 3. - С. 39^11.

26. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать: научное обоснование «Стратегии развития здравоохранения РФ до 2020 года»: монография / Улумбекова Г.Э. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 592 с.

27. Улумбекова, Г.Э. Healthcare in Russia: how to cope with the current challenges: монография / Улумбекова Г.Э. - M.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 87 с.

28. Улумбекова, Г.Э. Общественное здоровье и здравоохранение: учебник для студентов учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальности 060101.65 «Лечебное дело», 060103.65 «Педиатрия», 060104.65 «Медико-профилактическое дело», 060105.65 «Стоматология» по дисциплине «Общественное здоровье и здравоохранение» / Ю.П. Лисицын, Г.Э. Улумбекова. - 3-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 544 с.

29. Улумбекова, Г.Э. Health and Healthcare in Russia Today and Tomorrow / O. Atkov, G. Ulumbekova // Руководство «Russia: the challenges of transformation». — N.Y.: New York University Press, 2011. - P. 222-245.

30. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение России: итоги 2010. Что надо делать дальше? / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Менеджер здравоохранения». — 2011. - № 3/2011. - С. 6-20.

31. Улумбекова, Г.Э. Оценка эффективности здравоохранения / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Охрана труда и социальное страхование». - 2011. -№ 6/2011. - С. 16-25.

32. Улумбекова, Г.Э. Анализ законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Аналитический вестник». - 2011. - № 20 (432). - С. 32-44.

33. Улумбекова, Г.Э. Как отвечает законопроект «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» на вызовы системе здравоохранения: аналитическая справка / Улумбекова Г.Э. - М.: Литтерра, 2011. - 104 с.

34. Улумбекова, Г.Э. Плохой врач — хуже болезни / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Российская Федерация сегодня». - 2011. - № 22. - С. 56-58.

35. Улумбекова, Г.Э. Анализ и оценка системы здравоохранения в Республике Корея. Уроки для России / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Менеджер здравоохранения». - 2011. - № 11.2011. - С. 47-54.

36. Улумбекова, Г.Э. Доступность и качество медицинской помоши в Российской Федерации. Методы оценки и сравнение показателей с развитыми странами / Улумбекова Г.Э. // Научно-практический рецензируемый журнал «Менеджмент качества в сфере здравоохранения и социального развития». - 2011. — № 4 (10). - С. 36—44.

37. Улумбекова, Г.Э. Главные вызовы системе здравоохранения РФ / Улумбекова Г.Э. // Сборник докладов участников секции «Здоровье здорового человека» на научном форуме «Наука и общество. Физиология и медицина XXI века» / под общ. ред. В.В. Окрепилова. -СПб.,2012.-С. 89-118.

38. Улумбекова, Г.Э. Здравоохранение: проблемы и перспективы / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Элита Татарстана». - март, 2012. - С. 36-38.

39. Улумбекова, Г.Э. Система здравоохранения Российской Федерации: итоги, проблемы, вызовы и пути решения / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Вестник Росздравнадзора». - 2012. -№ 2. - С. 33-39.

40. Улумбекова, Г.Э. Вызовы системе здравоохранения РФ: пути решения / Улумбекова Г.Э. // Журнал «Главврач». - 2012. -№ 5/2012. - С. 13-22.

41. Улумбекова, Г.Э. Международные стандарты аккредитации медицинских организаций / перевод с англ. под ред. А.Ю. Абрамова, Г.Э. Улумбековой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. -222 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСМОК — Ассоциация медицинских обществ по качеству

ВВП — валовой внутренний продукт

ВМП — высокотехнологичная медицинская помощь

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения

ВРП — валовой региональный продукт

ГУ-ВШЭ — Государственный университет - Высшая школа экономики

ЕС — Евросоюз

КМП — качество медицинской помощи JIC — лекарственные средства МО — медицинская организация НИР — научно-исследовательская работа НМО — непрерывное медицинское образование ОКС — общий коэффициент смертности ОМС — обязательное медицинское страхование ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни

ОЭСР (OECD) — Организация экономического сотрудничества и развития (Organization for Economic Cooperation and Development)

ПНП — приоритетный национальный проект

ПГГ — Программа государственных гарантий

ППС — паритет покупательной способности

СКС — стандартизованный коэффициент смертности

ТПГГ — территориальная программа государственных гарантий

ФЗ — Федеральный закон

ФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

ФОТ — фонд оплаты труда