Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование медицинского обеспечения юношей призывного возраста

На правах рукописи

рГб од

21 ЯНВ 2002

КОРОВЯК ТАТЬЯНА ФЕДОРОВНА

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЮНОШЕЙ ПРИЗЫВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Г

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2001

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор В.М. Шилова

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН, профессор,

доктор медицинских наук Кучеренко В.З.

кандидат медицинских наук Васюкова B.C.

Ведущая организация: Российский государственный

медицинский университет

Защита диссертации состоится «-3i » ¿¿'¿¿¿лЗ^З-f 2002 г. в JO часов на заседании диссертационного совета Д.001.047.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (103064, г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. H.A. Семашко РАМН (г. Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан « fS » . 2001 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

С.С. Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Демографическая ситуация в стране характеризуется снижением рождаемости, уменьшением общей численности детей и подростков, увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста. Прогноз развития этих явлений показывает, что эти тенденции будут нарастать. Вступление в подростковый период в 2005-2010 гг. детей, родившихся в 1990-1995 гг., т.е. в годы, имеющие наименьший уровень рождаемости (если в 1985 году в России было 2,4 млн. родившихся, то в 1995 году - 1,3 млн.), приведет к уменьшению абсолютной численности подростков. Этот факт, безусловно, создаст определенные трудности в комплектовании Вооруженных сил страны. К этому следует добавить и ухудшение состояния здоровья подростков, увеличение в структуре их заболеваемости более тяжело протекающих болезней, осложнений, препятствующих службе в армии.

Следовательно, разработка мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обеспечения юношей, является весьма актуальной проблемой в настоящее и особенно в ближайшее будущее время.

Состоянию здоровья подростков, проблемам организации медицинского обеспечения этого контингента посвящены многие работы. Эти работы по освещаемым в них проблемам можно условно разделить на ряд групп:

- состояние здоровья и организация медицинской помощи подросткам (Баранов A.A., 1998; Быкова Ж.Е., 1990; Ваганов H.H. и др., 1999; Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., 1999; Куценко Г.И. и др., 1999; и др.);

- организация медико-социальной помощи подросткам (Андрюшина Е.В., 1996; Дербенев Д.П., 1998; Ким A.B., 1998; Климова С.Г., 1993; Колпа-кова Г.С., 1993; Ларионов В.Н., Скворцова Е.С., 1997; Шевченко С.Г., 1992; Юлдашев В.М., 1997 и др.);

- вопросы преемственности в деятельности детской поликлиники и поликлиники для взрослых, а в последние годы - организация обслуживания подростков в детских поликлиниках (Алисова H.A., 1986; Горелик Н.Д., Варман М.А., 1990; Козловский В.Н., 1988; Чичерин Л.П., 1999; Штульберг М.Х., 1998 и др.);

- совершенствование медицинской помощи юношам-подросткам при подготовке к призыву в армию (Калмыков В.М., 1982; Бородин С.Э., 1986; Куликов В.А., 1994; Грошев В.Н., Кривошапов H.A., Попова И.В., 1996; Евланова В., 1998).

В указанных работах подробно рассматриваются социально-гигиеническая характеристика здоровья допризывников и призывников. Однако вопросы оценки ведения указанного контингента в амбулаторно-поликлшга.ческих учреждениях с точки зрения комиссий в военкоматах в современных условиях развития медико-демографической ситуации и здравоохранения в этих работах отсутствуют.

Таким образом, острота вопросов комплектования Вооруженных сил в связи с развитием демографических процессов в стране, ухудшение состояния здоровья подростков, недостаточное число научных работ по совершенствованию работы лсчебно-профилактических учреждений по организации обслуживания подростков при призыве в армию в современных условиях развития здравоохранения определили выбор темы диссертационной работы.

Цель исследования - разработка мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи подросткам и юношам призывного возраста.

Задачи исследования:

- Изучение состояния здоровья, заболеваемости подростков, лиц призывного возраста (по официальным источникам и литературным данным).

- Анализ фактических данных заболеваемости подростков и лиц призывного возраста (по обращаемости).

- Экспертная оценка объема и качества обследования, лечения, полноты постановки диагноза при подготовке юношей к призыву в Вооруженные силы.

- Определение нагрузки врачей медицинских комиссий военкомата.

- Разработка рекомендаций по совершенствованию организации медицинского обслуживания юношей призывного возраста.

Научная новизна определяется тем, что:

- впервые представлена комплексная характеристика диагностики, объема лечебно-оздоровительных мероприятий при подготовке молодежи к службе в армии;

- впервые определены нормы нагрузки врачей медицинских комиссий военкоматов;

- проведена оценка деятельности учреждений здравоохранения по подготовке молодежи к службе в Вооруженных силах;

- на основе социально-гигиенического анализа состояния здоровья подростков и организации им медицинской помощи разработаны предложения, направленные на совершенствование подготовки молодежи к службе в армии.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что выявленные тенденции в состоянии здоровья подростков, медико-демографической ситуации являются необходимой базовой информацией для органов и учреждений здравоохранения в управленческом процессе по совершенствованию организации медицинской помощи подросткам.

Результаты социально-гигиенического изучения подростков могут быть использованы для более тесной интеграции деятельности медицинских комиссий военкоматов и лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь, амбулаторно-поликлинических.

Разработанные нормативные показатели по труду для врачей медицинских комиссий военкоматов могут быть использованы при планировании их деятельности и рациональной организации труда.

Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедрах медико-социальных проблем охраны материнства и детства социальной гигиены и организации здравоохранения РМАПО, в последипломной подготовке врачей-организаторов здравоохранения.

На защиту выносятся следующие положения:

- основные социально-гигиенические характеристики состояния здоровья подростков, результатов освидетельствования в медицинских комиссиях военкоматов;

- методические подходы к оценке диагностики и лечебно-профилактических мероприятий молодежи при подготовке к службе в армии;

- методические подходы к разработке и нормативные показатели по труду для врачей медицинских комиссий военкоматов.

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, указателя литературы, включающего 156 источников, 8 приложений. Диссертация изложена на 141 стр., имеет 18 таблдц и 17 рисунков, приведено 11 формул расчета.

Содержание работы.

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и научно-практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые назащиту.

В первой главе представлен обзор литературы по изучаемой проблеме.

Сравнительная характеристика заболеваемости взрослых, детей и подростков в динамике показывает, что неблагоприятные тенденции основных видов патологии у подростков выражены наиболее ярко.

Так, если общая заболеваемость взрослых в 1999 году по отношению к % 1997 году выросла на 6,4%, детей - на 10,2%, то подростков - на 18,7%. Наиболее значимое увеличение заболеваемости у подростков за эти годы по новообразованиям - на 32,3%, болезням костно-мышечной системы - на 28%, болезням крови и кроветворных органов и отдельным нарушениям, вовлекающим иммунный механизм - на 21,9%.

В 2ООО году общая заболеваемость подростков выросла по отношению к 1999 году на 5%, в том числе по болезням крови и кроветворных органов и отдельным нарушениям, вовлекающим иммунный механизм - на 16,2%. Об- и ращает на себя внимание рост симптомов, признаков и отклонений от нормы, выявленных при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированных в другие рубрики - на 12,6% только за последний из указанных периодов времени.

Состоянию здоровья призывников посвящены работы Бородина С Э. (1990), Куликова В.А. (1994), Грошева В.И. (1996), Евлановой В. (1998). Авторы отмечают уменьшение удельного веса призывников, годных для службы в армии. Среди причин негодности называются: психические расстройства (25,8%), болезни хирургического профиля (22,4%), заболевания внутренних органов (21,2%).

В работах отмечаются основные причины, негативно сказывающиеся на состоянии здоровья призывников. Это, прежде всего, - социально-экономический кризис, психологическая напряженность в обществе и отсутствие целенаправленной лечебно-оздоровительной работы среди подростков. , Обращается внимание на сохранение отрицательной динамики показателя годности граждан к военной службе от постановки на учет до призыва на военную службу.

Во второй главе представлена методика и организация работы, дана характеристика баз исследования.

В соответствии поставленными задачами в исследовании была использована комплексная методика, включающая обобщение опыта работы в медицинских комиссиях военкомата, контент-анализ, статистический, экспертный метод, метод монографического описания.

Единицей наблюдения служили:

- деятельность врача медицинской комиссии военкомата;

- случай освидетельствования юношей допризывного возраста и призывников.

В работе применен метод монографического описания, позволяющий на основе обобщения клинических наблюдений сделать выводы организационного плана по необходимости совершенствования диагностики лечения подростков.

В исследовании проведен анализ отчетных данных деятельности медицинских комиссий военкомата за последние 7 лет, проведена экспертная оценка объема обследований, проведенных лечебных мероприятий, полноты поставленного диагноза (414 случаев), определены функциональные обязанности и изучен объем работы 7 врачей медицинской комиссии военкомата.

Расчеты коэффициентов (К), показывающих полноту обследования и лечения, проводились по формуле:

С, х25 + С,Х50 + С3Х75+С4ХЮ0

где: С,

- число случаев, где полнота обследования или лечения оценивалась как малоинформативные и малоэффективные;

С2 - число случаев, где лечение или обследование было выполнено на половину;

Сз - число случаев, где были отдельные упущения в лечении и обследовании;

С4 - число случаев, где обследование или лечение проведены в полном объеме.

Важным разделом работы является разработка нормативных показателей по труду для врачей медицинских комиссий военкоматов. При этом использовались как общеметодические подходы к нормированию труда, так и конкретные особенности в деятельности врачей медицинских комиссий военкоматов. Разработка нормативных показателей по труду осуществлялась поэтапно с учетом всех нормообразующих факторов (рис. 1).

Наряду с использованием общеметодических подходов к нормированию груда врачей амбулаторного приема были учтены и специфические условия работы врачей медицинских комиссий военкомата.

Так, при нормировании труда врачей амбулаторного приема определяются лишь два вида норм нагрузки (обслуживания) - это нормы на час приема и в течение года - плановая функция врачебной должности.

В данной работе мы выделяем еще один нормативный показатель — норма нагрузки (обслуживания) на день работы. Определение этого показателя связано с тем, что работа врачей медицинских комиссий военкомата носит по существу бригадный характер и пропускная возможность работы комиссии в числе освидегельствуемых в день определяется нагрузкой врача, имеющего наибольшие затраты рабочего времени на одно освидетельствование.

военкомата носит по существу бригадный характер и пропускная возможность работы комиссии в числе освидетельствуемых в день определяется нагрузкой врача, имеющего наибольшие затраты рабочего времени на одно освидетельствование.

Рис. 1. Схема разработки нормативных показателей но труду для врачей медицинских комиссий военкоматов

среди только подлежащих призыву, или среди имеющих заболевания и т.д. В связи с этим на рис. 2. представлена схема формирования того или иного контингента при первоначальной постановке на учет и при призыве в Вооруженные силы.

Первоначальная постановка на воинский учет осуществляется по достижении юношами-подростками 16 летнего возраста. Подростки к этому возрасту переданы для наблюдения из детской поликлиники в поликлиники для взрослых. При передаче, как известно, они проходят диспансеризацию (в 15 лет), амбулаторные карты при передаче анализируются, передача осуществляется комиссионно. Все это должно было бы привести к тому, что вопросы диагностики заболеваний должны быть решены. Однако ежегодно от 1,5 до 7,2% всех обследуемых направляется на дообследование для уточнения диагноза. Весьма характерно, что целенаправленная работа врачей медицинской комиссии военкомата с учреждениями здравоохранения все же способствует уменьшению этого показателя.

Удельный вес признанных негодными к несению военной слукбы при первичной постановке на воинский учет ежегодно увеличивается (табл. 1).

Расчет числа признанных негодными на 1000 освидетельствованных позволяет проводить сравнение показателей в динамике. Общий уровень признанных негодными с 1993 года снижался до 1995, а с 1995 г. пахалось увеличение этого показателя со 103,5 в 1995 г. до 192,2 в 1999 году, т.е.в 1,9 раза. Наибольшее увеличение показателей - у врачей-хирургов - в 3,6 раза, врачей-неврологов и дерматовенерологов - в 2,2 раза. Практически не меняются показатели у врачей-офтальмологов, а у врачей-отоларингологов отмечается даже некоторое уменьшение величины показателя. У врачей-терапевтов величина показателя увеличилась в 1,8 раза, психиатров - в 1,6 раза (рис. 3).

Рис. 2. Схема формирования контингента лиц, имеющих заболевания и признанных негодными к службе в Армии, среди допризывников и призывников

Таблица 1

Число признанных негодными к службе в армии (на 1000 ©свидетельствуемых при первоначальной постановке на воинский учет)

Наименование специальности врача Число признанных негодными к службе в армии (на 1 ООО освидетельствуемых)

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Терапевт 31,4 30,4 26,9 30,2 35,8 33,9 49,3

Невролог 23,5 17,8 9,8 10,3 19,1 18,3 21,4

Хирург 25,3 11,8 11,4 18,3 14,3 34,5 40,7

Психиатр 21,8 16,1 21,2 26,2 34,2 36,7 34,3

Дерматовенеролог 5,2 6,8 10,6 20,6 23,8 11,3 22,9

Отоларинголог 6,1 8,4 7,3 6,3 7,2 3,5 5,7

Офтальмолог 23,4 13,5 16,3 14,3 15,1 15,5 17,9

Стоматолог 0,9

Всего 137,6 104,8 103,5 126,2 149,5 153,7 192,2

Удельный вес признанных негодными (в %% к общему числу освидетельствуемых) 13,8 10,5 10,4 12,6 15,0 15,4 19,2

Число направленных на дообследование (абс.) 83 51 70 48 19 42 32

На 1 ООО освидетельствуемых 72,3 43,1 57,0 38,1 15,1 29,6 22,9

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

I—4—невролог —в—психиатр —А—терапевт I

Рис. 3. Показатели признания негодными к несению военной службы при первоначальной постановке на военный учет

Произошли определенные изменения и в структуре причин признания негодными При первоначальной постановке на военный учет по врачебным специальностям. В 1993 году основными причинами признания негодными к несению военной службы при первоначальной постановке на военный учет были заболевания, устанавливаемые врачами-терапевтами (22,8%), хирург ами (18,4%), неврологами и офтальмологами (по 17,2%) и психиатрами (15,8%). Этими специалистами фиксировалось 91,2% всех заболеваний -причин признания негодности к несению военной службы.

В структуре причин негодности к несению военной службы в 1999 г. ведущими являются заболевания терапевтического профиля (25,7%), далее следуют заболевания хирургического профиля (21,2%), психические болезни - 17,8%. Эти три специалиста определяют 64,7% всех заболеваний, послуживших причиной негодности к несению военной службы по данным медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет в 1999 г.

Несколько иная картина при анализе данных медицинского освидетельствования призывников (табл. 2).

Таблица 2

Число признанных негодными к службе в армии (на 1000 призывников)

Наименование специальности врача Число признанных негодными к службе в армии (на 1000 освидетельствуемых)

1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999

Терапевт 69,1 45,2 78,7 65,9 78,6 75,9 63,7

Невролог 47,9 34,5 56,8 32,6 39,1 35,8 30,1

Хирург 56,2 43,5 65,2 36,9 ■56,5 47,2 45,0

Психиатр 34,0 24,4 54,6 63,7 50,3 57,8 62,2

Дерматовенеролог 18,6 19,0 25,3 22,8 24,8 23,2 15,6

Отоларинголог 6,7 7,8 14,6 6,5 4,6 5,1 6,1

Офтальмолог 27,8 14,3 44,5 31,9 25,9 24,5 17,6

Стоматолог 1,3 0,4

Всего ' 260,3 188,7 339,7 260,3 280,2 270,8 240,7

Дообследование, лечение 43,8 51,8 38,8 23,2 24,8 30,4 17,2

В 1995 г. было наибольшее число призывников, признанных негодными к несению воинской службы (в расчете на 1 ООО обследуемых) -339,7%о. В последующие годы этот показатель колеблется от 240,7 до 280,2%о. При столь близких но значению общих показателей в 1996-1999 гг. обращает на себя внимание достаточно значимый размах колебаний данных у врачей-хирургов 36,9%о в 1996 г. и 5б,5%о в 1997 г., затем - снижение показателей до 47,2 и 45,0°/оо в 1998 и 1999 годах.

Весьма показательные изменения данных у врачей-психиатров: при некоторых, порой весьма значительных по годам наблюдений колебаниях показателей, явно прослеживается тенденция к увеличению числа призывников, признаваемых негодными по психическим заболеваниям, что связано с увеличением наркоманий (рис. 4). В то же время достаточно стабильными за последние годы стали показатели у врачей-неврологов.

Ь 5

Я ю

1996

1997

-психиатр —А—терапевт

Рис. 4. Показатели негодности к военной службе призывников у врачей разных специальностей

х

Рост показателей признанных негодными к несению военной службы среди призывников у врачей-психиатров и некоторое снижение у врачей-терапевтов приводит к тому, что эти показатели постепенно сближаются: 63,7%о у врачей-терапевтов и 62,2%о у врачей-психиатров, что и находит отражение в структуре признанных негодными.

Основными причинами признания призывников негодными к несению военной службы являются заболевания, относящиеся к компетенции врачей-терапевтов (26,5%), психиатров (25,9%) и хирургов (18,7%). Болезни, устанавливаемые этими тремя специалистами, составляют 71,1% в структуре всех заболеваний, являющихся причиной признания призывников негодными к несению военной службы.

Проведенный анализ результатов медицинского освидетельствования при первоначальной постановке на воинский учет и при призыве свидетельствует о следующей динамике:

- число признаваемых негодными к несению военной службы при первоначальной постановке ira военный учет увеличивается и составляет в настоящее время около 20% всех освидетельствуемых; число признаваемых негодными в период призыва несколько стабилизировалось за последние годы и составляет24-28% от всех освидетельствуемых.

- наибольший рост показателей и в той, и в другой категории освидетельствуемых наблюдается у врачей-психиатров. В числе причин признания негодными к несению военной службы призывников в 1999 г. удельный вес психических заболеваний составляет 25,9%, приближаясь к показателю терапевтических заболеваний (26,5%).

В целях наиболее квалифицированного решения медицинской комиссии о возможности призывника служить в Вооруженных силах врачам комиссии'военкомата необходимо ознакомиться с медицинской документацией, прежде всего каргой амбулаторного больного (ф. 025/у). От полноты передачи этих документов, отмеченных в карте амбулаторного больного обследований во многом зависит необходимость дообследования и окончательное решение.

В то же время разрыв между числом карт, подлежащих передаче в комиссию военкомата и фактически переданных увеличивается, начиная с осеннего призыва 1997 г. Если до 1997 г. поступало свыше 80% карт, то в 1997 - 70,9%, в 1998 - 70,0-71,5%, в 1999 - 64,3-68,0%, а в весенний призыв 2000 года - 62,5%, т.е. менее двух третей всех карт.

В четвертой главе представлены результаты экспертной оценки диагностики и объема лечебно-оздоровительных мероприятий призывникам.

Из общего числа экспортируемых случаев в подавляющем большинстве поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующим заболеваниям с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличием осложнений. Это объясняется тем, что в основном все подростки, имеющие то или иное заболевание или отклонение в развитии, перед освидетельствованием медицинской комиссией военкомата были госпитализированы в специализированное больничное учреждение (подразделение) и основной целью госпитализации было уточнение и постановка диагноза.

Обследование также было выполнено в подавляющем большинстве случаев в полном объеме. Лишь в 2,6% случаев экспертами отмечены упущения в обследовании, причем все эти случаи относятся к заболеваниям, входящим в компетенцию врачей-неврологов.

Экспертная оценка лечебных мероприятий выявила, что они проведены полностью в 52,6% случаев, в 13,3% эксперты оценили их на выполнение на 75%, в 6,1% - на 50%, в 9,6% - на 25%. В 18,4% случаев лечение не проводилось (рис. 5). <

В целом проведенное лечение можно оценить как 0,68 по отношению к единице, которая свидетельствовала бы о полном лечении.

Эти общие данные имеют весьма значительные различия по специальностям врачей.

Экспертиза заболеваний терапевтического профиля показала полное обследование подростков и лечение, соответствующее диагнозу.

Заболевания, зафиксированные врачом-офтальмологом (близорукость, атрофия зрительного нерва, афакия после проникающего ранения), как правило, не требуют лечения и оно не было проведено. Экспертная оценка показала полное соответствие диагнозов имеющемуся заболеванию. Аналогичные данные получены и у врача-отоларинголога. Заболевания (глухота, глухонемота) были выявлены с раннего детства и попытки лечения не увенчались успехом.

100%

75%

50%

25%

0%

52,6

13,3

6,1

9,6

18,4

удельный вес экспертных оценок

Рис. 5. Гистограмма распределения экспертных оценок полноты лечения

Иная картина у врачей других специальностей.

Все подростки, имеющие психические заболевания, получали стационарное лечение. Длительность всех заболеваний достаточно велика: 15-18 лет, т.е. заболевания были диагносцированы либо при рождении, либо в раннем детстве. В то же время при ряде заболеваний, в частности органическом поражении центральной нервной системы, диагноз был установлен только при освидетельствовании подростка, хотя длительность заболевания и составила 19 лет, т.е. поражение центральной нервной системы было с момента рождения.

Более чем в половине всех случаев заболеваний (54,5%), входящих в компетенцию психиатра, лечение не проводилось, хотя обследование и диагностика были на достаточном, по мнению экспертов, уровне.

Среди больных подростков, обследованных хирургом, превалируют две группы заболеваний: болезни костно-мышечной системы (остеохондроз, плоскостопие) - 41,2% и заболевания мочеполовой системы (энурез, почечнокаменная болезнь, нефроптоз) - 35,3%. Эксперты дали положительную оценку проведенному обследованию и постановке диагноза. В то же время экспертов не удовлетворяет проведенное лечение. Лишь менее чем у третьей части подростков, имеющих заболевание хирургического профиля, было проведено полноценное лечение; в 29,4% случаях лечение не проводилось вовсе, у третьей части подростков при лечении были использованы отдельные малоэффективные мероприятия, в 11,8% случаев эксперты отметили отдельные упущения в лечении.

Эксперты признали, что в подавляющем большинстве случаев заболеваний неврологического профиля постановка диагноза и обследование соответствовали современным представлениям о технологиях лечебно-диагностического процесса. Лишь в 7,7% случаев эксперты отметили, чтэ при обследовании имелись отдельные упущения. В целом можно оценить проведенные обследования при заболеваниях неврологического профиля К1К 0,98 (по отношению к единице, которая бы свидетельствовала о полном соответствии обследования характеру и диагнозу заболевания). В то же вргмя эксперты установили, что в целом лечение было недостаточным, оно составляет 0,46 по отношению к единице. На гистограмме (рис. 6) видно, что Сюлсе чем четвертая часть подростков не получала никакого лечения.

В 15,4%) случаев проведенное лечение эксперты оц&нили как проведение малоэффективных мероприятий. Наполовину были выполнены лечебные мероприятия в 17,9% случаев, в третьей части случаев отмечены отдельные упущения в лечении, и лишь в 7,8% (!) набор лечебных мероприятий выполнен полностью.

7,8

100% -i _

33,3

75% -

17,9

50% - -

15,4

25% - _

25,6

0% \- 111____

Рис 6. Гистограмма оценки проведенного лечения у призывников, имеющих заболевания неврологического профиля

С целью совершенствования преемственности в деятельности медицинских комиссии военкоматов и врачей-терапевтов подростковых или врачей-педиатров (при передаче обслуживания подростков в детские поликлиники) в процессе научного исследования разработана специальная карта на юношу допризывного возраста, заполняемая при подготовке к первоначальной постановке на военный учет.

Заполнение такой карты, с одной стороны, повысит дисциплинированность врачей амбулаторно-поликлинических учреждений, а необходимость определения ими степени годности подростка к службе в армии будет стимулировать повышение их знаний и квалификации в этом вопросе.

С другой стороны, наличие такой карты при первоначальной постановке на воинский учет в значительной мере облегчит деятельность врачей медицинских комиссий военкоматов, будет способствовать предупреждению возможных ошибок в постановке диагноза и решении вопроса о степени годности подростка к службе в армии.

Более того, эта карта может служить и обменным документом между комиссией военкомата и поликлиникой, так как в этой карте фиксируется и решение медицинской комиссии, рекомендации по дальнейшему лечению и обследованию.

Пятая глава посвящена разработке нормативных показателей по труду для врачей комиссий военкомата.

В настоящее время действует утвержденная в 1995 году норма нагрузки (обслуживания) при освидетельствовании призывников и допризывников - 40 человек в день.

Изменения в состоянии здоровья освидетельствуемых, увеличение удельного веса больных среди призывников и допризывников, следовательно, более значительные трудозатраты врачей на ознакомление с медицинской документацией, осмотр и решение вопросов о степени годности призывника или допризывника к службе в армии требуют разработки соответствующих объему работы нормативных показателей по труду.

Подготовительным этапом разработки нормативных показателей по труду является изучение функциональных обязанностей работника, объема и характера его работы. В работе подробно представлены как общие задачи комиссии по проведению освидетельствования разных контингентов, так и частные позиции по осмотру врачами разных специальностей.

При нормировании труда врачей комиссии военкомата был использе-ван суммарный метод и его частный вид - сравнительное нормирование, и аналитически-расчетный метод, как частный вид аналитического метода нормирования труда.

Путем сравнения объема и характера работы, функциональных обгзан-постей врачей комиссий военкомата было определено, что затраты рабочего времени врача на осмотр подростков и призывников, имеющих заболевания, аналогичны этим показателям для врачей консультативного приема, а на осмотр подростков, не имеющих заболевание, - для врачей амбулаторного приема, проводящих профилактический осмотр.

Затраты рабочего времени врачей на освидетельствование подростков и призывников рассчитывались как средневзвешенная величина указанных показателей в зависимости от соотношения контингенте в здоровых и больных при том или ином освидетельствовании.

Итоговые данные расчетов с учетом бригадной формы работы комиссии показывают, что оптимальная нагрузка на комиссию военкомата должна составлять 30 освидетельствуемых в день.

Выводы и предложения

1. Медико-демографическая ситуация в стране создает значительные трудности в комплектовании Вооруженных сил. Уменьшение абсолютной численности подростков в 2005-2010 гг. в связи с вступлением в этот период жизни родившихся в годы, имеющие наименьший уровень рождаемости, обострит эту проблему даже при решении вопросов сокращения Вооруженных сил страны.

2. Состояние здоровья подростков, по данным официальных отчетов Минздрава РФ и по опубликованным сведениям различных авторов, в последние годы ухудшается. Более 50% подростков страдают хроническими заболеваниями, увеличивается доля подростков, относящихся к группам высокого медико-социального риска.

3. Анализ деятельности медицинских комиссий военкоматов свидетельствует о снижении годности призывников к несению военной службы: с 92 в 1992 году до 70% в 1999 году по г. Москве и с 88 до 66% по Головинскому району г. Москвы.

4. Состояние подготовки юношей к призыву в Вооруженные силы в амбулаторно-ноликлинических учреждениях следует признать неудовлетворительным: диспансеризация проводится лишь у 64,5% подростков, каждый восьмой призывник нуждается в дообследовании в амбулаторно-поликлинических условиях, каждый шестой - в больничных. Наиболее тревожным фактом и негативным показателем деятельности врачей-педиатров в детских поликлиниках и врачей-терапевтов подростковых в городских поли-

клиниках является впервые выявленная медицинской комиссией РВК хроническая патология, формирующаяся в детском возрасте и своевременно не ди-агносцированная. Число таких призывников составляет около 2% от общего числа прошедших медицинскую комиссию РВК.

5. По данным результатов постановки на первоначальный военный учет юношей призывного возраста 80-85% контингента имеют заболевание или отклонение в физическом развитии, препятствующее или ограничивающее в той или иной степени несение воинской службы. Этот показатель не имеет существенных изменений в течение 7-и летнего периода наблюдения. В то же время удельный вес признанных негодными к несению воинской службы из года в год возрастает: с 16,9 в 1993 году до 19,2% в 1999 году среди всех имеющих заболевание или физические ограничения и с 13,9 до 18,0% среди всех юношей призывного возраста, что свидетельствует о нарастании более тяжелой патологии.

6. Среди всех причин признания призывников негодными к несению военной службы или ограниченно годными, ведущими являются заболевания внутренних органов (34%), следующее ранговое место принадлежит психическим расстройствам (20%), далее следуют хирургические заболевания (17%), болезни нервной системы, органов зрения, кожно-венерологические болезни и болезни лор-органов.

В структуре внутренних болезней на первом месте - заболевания желудочно-кишечного тракта, на втором - органов дыхания, на третьем - заболевания системы кровообращения.

7. Экспертная оценка полноты обследования и лечения выявила, что лечебные мероприятия полностью проведены лишь в 52,6%, в остальных случаях они проведены частично. В целом объем проведенного лечения можно оценить в 0,68 балла (по отношению к единице, которая бы свидетельствовала о полном объеме лечения). Эксперты определили полную адекватность лечения при внутренних болезнях: все призывники, имеющие эти заболевания, получили стационарное лечение перед призывной комиссией.

3. Среди подростков, имеющих заболевания хирургического профиля, полчоценное лечение получили менее третьей части; при заболеваниях, относящихся к компетенции невролога в 77% отмечены упущения в обследовании, а лечение эксперты оценили лишь в 0,46 балла, полностью набор леченых мероприятий был выполнен лишь в 7,8% случаев.

9. В целях дальнейшего совершенствования лечебно-диагностической помощи юношам допризывного и призывного возраста необходимо усилить диспансерное наблюдение за подростками в амбулаторно-поликлинических условиях, особенно в детских поликлиниках в возрасте 11-14 лет. Представление поликлиниками первичной медицинской документации с постановкой развернутого клинического диагноза, описанием предшествующего лечения и обследования должно стать обязательным элементом деятельности врача-терапевта подросткового, а в связи с передачей подростков для обслуживания в детскую поликлинику - врача-педиатра. Показатель полноты представленных документов должен стать оценочным в деятельности этих врачей. При подготовке документов целесообразно заполнять специально разработанную в процессе исследования карту.

Ю. Объем и характер деятельности врачей медицинских комиссий РВК по отношению к имеющим заболевание соответствует работе врачей консультативного приема и, следовательно, расчетным нормам времени и нормам нагружи (обслуживания) для этих врачей. Установленная норма приема призывников в течение рабочего дня врача (40 призывников в день) должна быть пересмотрена с учетом отраслевых показателей порм нагрузки (обслуживания) для врачей консультативного приема и удельного веса призывников, имеющих то или иное заболевание или отклонение в развитии, относящихся к компетенции определенного врача-специалиста.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

-на научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации здравоохранения». -Москва, 24-25 апреля 2000 г.;

- на межотдельческой конференции НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (октябрь 2001 г.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Коровяк Т.Ф. Методические подходы по разработке мероприятий по совершенствованию медицинской помощи юношам призывного возраста // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко РАМН, М., 2000. - выпуск 4. - С.39-40.

2. Коровяк Т.Ф. Особенности нормирования труда врачей медицинских комиссий районных отделов военных комиссариатов // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. М., 2000. Тематический выпуск «Управления здравоохранением: организация и планирование, экономика». 14-15 ноября 2000 г. - С. 239-242.

3. Коровяк Т.Ф. Актуальные проблемы медицинского обеспечения подростков при подготовке к службе в армии // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Материалы VI науч.-практич. конф., Москва, 24-25 апреля 2001 г. // Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН. -2001 г. 4.2.-С. 118-120.

4. Шипова В.М., Коровяк Т.Ф. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста М., НИИ им. H.A. Семашко РАМН, 2000. -36 с.

5. Шипова В.М., Коровяк Т.Ф. Медицинское обеспечение юношей призывного и допризывного возраста // Здравоохранение, 2001. - № 1. - С. 17-25.

Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано к печати ■/¿А'' ~ 2о <?■/■>.

Тираж У Ох? Зак. № 4 . Цена договорная

Издание Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН 103064, Москва, ул. Воронцово поле, 12

Демографическая ситуация в стране характеризуется снижением рождаемости, уменьшением обшей численности детей и подростков, увеличением доли лиц пожилого и старческого возраста.

Прогноз развития этих явлений показывает, что эти тенденции будут нарастать и в ближайшие 10-15 лет численность лиц пенсионного возраста составит около третьей части всего населения страны. Вступление в подростковый период в 2005-2010 годах детей, родившихся в 1990-1995 гг., т е. в годы, имеющие наименьший уровень рождаемости (если в 1985 году в России было 2,4 млн. родившихся, то в 1995 г. - 1,3 млн.), приведет к уменьшению абсолютной численности подростков. Этот факт, безусловно, создаст определенные трудности в комплектовании Вооруженных сил страны. К этому следует добавить и ухудшение состояния здоровья подростков, увеличение в структуре их заболеваемости более тяжело протекающих болезней, осложнений, препятствующих службе в армии.

Следовательно, разработка мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обеспечения юношей, является весьма актуальной проблемой в настоящее и особенно в ближайшее будущее время

Состоянию здоровья подростков, проблемам организации медицинского обеспечения этого контингента посвящены многие работы. Эти работы по освещаемым в них проблемам можно условно разделить на ряд групп- состояние здоровья и организация медицинской помощи подросткам (Баранов А.А., 1998; Быкова Ж.Е., 1990; Ваганов Н.Н. и др., 1999; Гребешева И.И., Камсюк Л.Г., 1999; Громбах С.М., 1984; Егоров В.В., 1998; Ильин А., Рапопорт И., Звездина И., Микольская Ю., 1999; Карасева Т.В., 1995; Каткова И П. и др., 1995; Куценко Г.И. и др., 1999; Лешкевич И.А. и др., 1995, 1997, 1999);

- организация медико-социальной помощи подросткам (Андрюшина Е.В., 1996; Дербенев Д.П., 1998; Ким А.В., 1998; Климова С.Г., 1993; Колпа-кова Г.С., 1993; Ларионов В.Н., Скворцова Е.С., 1997; Шевченко С.Г., 1992, Юлдашев В.М., 1997 и др.);

• вопросы преемственности в деятельности детской поликлиники и поликлиники для взрослых, а в последние годы - организация обслуживания подростков в детских поликлиниках (Алисова Н.А., 1986; Горелик Н.Д., Вар-ман М.А., 1990; Козловский В.Н., 1988; Чичерин Л.П., 1999; Штульберг М.Х., 1998 и др.);

- совершенствование медицинской помощи юношам-подросткам, подготовка к призыву в армию (Бородин С.Э., 1986; Грошев В.Н., Кривошапов Н.А., Попова И.В., 1996; Евланова В., 1998; Калмыков В.М., 1982, Куликов В.А., 1994).

В последних из указанных групп работ подробно рассматриваются социально-гигиеническая характеристика здоровья допризывников и призывников (Калмыков В.М., 1982; Куликов В.А., 1994). Однако вопросы оценки ведения указанного контингента в амбулаторно-поликлинических учреждениях с точки зрения комиссий в военкоматах в современных условиях развития медико-демографической ситуации и здравоохранения в этих работах отсутствуют

Таким образом, острота вопросов комплектования Вооруженных сил в связи с развитием демографических процессов в стране, ухудшение состояния здоровья подростков, отсутствие научных работ по совершенствованию работы лечебно-профилактических учреждений по организации обслуживания подростков при призыве в армию в современных условиях развития здравоохранения определили выбор темы диссертационной работы.

Целью работы является разработка мероприятий по улучшению лечебно-профилактической помощи подросткам и юношам призывного возраста.

Задачи исследования:

- Изучение состояния здоровья, заболеваемости подростков, лиц призывного возраста (по литературным и официальным данным).

- Анализ фактических данных заболеваемости (по обращаемости) подростков.

- Экспертная оценка объема и качества обследования, лечения, полноты постановки диагноза при подготовке юношей к призыву в Вооруженные силы.

- Определение оптимальной нагрузки врачей медицинских комиссий военкомата.

- Разработка рекомендаций по совершенствованию организации медицинского обслуживания юношей призывного возраста.

Научная новизна определяется тем, что:

- впервые представлена комплексная характеристика диагностики, объема лечебно-оздоровительных мероприятий при подготовке молодежи к службе в армии;

- впервые определены нормы нагрузки врачей медицинских комиссий военкоматов,

- проведена оценка деятельности учреждений здравоохранения по подготовке молодежи к службе в Вооруженных силах;

- на основе социально-гигиенического анализа состояния здоровья подростков и организации им медицинской помощи разработаны предложения, направленные на совершенствование подготовки молодежи к службе в армии.

Научно-практическая значимость исследования заключается в том, что выявленные тенденции в состоянии здоровья подростков, медико-демографической ситуации являются необходимой базовой информацией для органов и учреждений здравоохранения в управленческом процессе по совершенствованию организации медицинской помощи подросткам.

Результаты социально-гигиенического изучения подростков могут быть использованы для более тесной интеграции деятельности медицинских комиссий военкоматов и лечебно-профилактических учреждений, в первую очередь, амбулаторно-поликлинических.

Разработанные нормативные показатели по труду для врачей медицинских комиссий военкоматов могут быть использованы при планировании их деятельности и рациональной организации труда.

Материалы исследования могут быть использованы в учебном процессе на кафедрах социальной гигиены и организации здравоохранения, в последипломной подготовке врачей-организаторов здравоохранения.

На защиту выносятся следующие положения:

- основные социально-гигиенические характеристики состояния здоровья подростков, результатов освидетельствования в медицинских комиссиях военкоматов;

- методические подходы к оценке диагностики и лечебно-профилактических мероприятий молодежи при подготовке к службе в армии;

- методические подходы к разработке и нормативные показатели по труду для врачей медицинских комиссий военкоматов.

Апробация работы и публикации.

Материалы диссертации доложены и обсуждены:

- на II научно-практической конференции НИИ им Н.А Семашко РАМН «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (24-25 апреля 2001 г.);

- на межотдельческой конференции НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (октябрь, 2001).

По теме диссертации опубликовано 5 работ, в том числе методические рекомендации НИИ им. Н.А. Семашко РАМН.

Выводы и предложения

1. Медико-демографическая ситуация в стране создает значительные трудности в комплектовании Вооруженных сил. Уменьшение абсолютной численности подростков в 2005-2010 гг. в связи с вступлением в этот период жизни родившихся в годы, имеющие наименьший уровень рождаемости, обострит эту проблему даже при решении вопросов сокращения Вооруженных сил страны.

2. Состояние здоровья подростков, по данным официальных отчетов Минздрава РФ и по опубликованным сведениям различных авторов, в последние годы ухудшается. Более 50% подростков страдают хроническими заболеваниями, увеличивается доля подростков, относящихся к группам высокого медико-социального риска.

3. Анализ деятельности медицинских комиссий военкоматов свидетельствует о снижении годности призывников к несению военной службы: с 92 в 1992 году до 70% в 1999 году по г. Москве и с 88 до 66% по Головинскому району г. Москвы.

4. Состояние подготовки юношей к призыву в Вооруженные силы в амбулаторно-поликлинических учреждениях следует признать неудовлетворительным: диспансеризация проводится лишь у 64.5% подростков, каждый восьмой призывник нуждается в дообследовании в амбулаторно-поликлинических условиях, каждый шестой - в больничных. Наиболее тревожным фактом и негативным показателем деятельности врачей-педиатров в детских поликлиниках и врачей-терапевтов подростковых в городских поликлиниках является впервые выявленная медицинской комиссией РВК хроническая патология, формирующаяся в детском возрасте и своевременно не ди-агносцированная. Число таких призывников составляет около 2% от общего число 1рошедших медицинскую комиссию РВК.

По данным результатов постановки на первоначальный военный учет юношей призывного возраста 80-85% контингента имеют заболевание или отклонение в физическом развитии, препятствующее или ограничивающее в той или иной степени несение воинской службы. Этот показатель не имеет существенных изменений в течение 7-и летнего периода наблюдения В то же время удельный вес признанных негодными к несению воинской службы из года в год возрастает: с 16,9 в 1993 году до 19,2% в 1999 году среди всех имеющих заболевание или физические ограничения и с 13,9 до 18,0% среди всех юношей призывного возраста, что свидетельствует о нарастании более тяжелой патологии.

6. Среди всех причин признания призывников негодными к несению военной службы или ограниченно годными, ведущими являются заболевания внутренних органов (34%), следующее ранговое место принадлежит психическим расстройствам (20%), далее следуют хирургические заболевания (17%), болезни нервной системы, органов зрения, кожно-венерологические болезни и болезни лор-органов

В структуре внутренних болезней на первом месте - заболевания желудочно-кишечного тракта, на втором - органов дыхания, на третьем - заболевания системы кровообращения

7 Экспертная оценка полноты обследования и лечения выявила, что лечебные мероприятия полностью проведены лишь в 52,6%, в остальных случаях они проведены частично. В целом объем проведенного лечения можно оценить в 0,68 балла (по отношению к единице, которая бы свидетельствовала о полном объеме лечения) Эксперты определили полную адекватность лечения при внутренних болезнях, все призывники, имеющие эти заболевания, получили стационарное лечение перед призывной комиссией

8 Среди подростков, имеющих заболевания хирургического профиля, полноценное лечение получили менее третьей части; при заболеваниях, относящихся к компетенции невролога в 77% отмечены упущения в обследовании, а лечение эксперты оценили лишь в 0,46 бал1а, полностью набор леченых мероприятий был выполнен лишь в 7,8% случаев.

9. В целях дальнейшего совершенствования лечебно-диагностической помощи юношам допризывного и призывного возраста необходимо усилить диспансерное наблюдение за подростками в амбупаторно-поликлинических условиях, особенно в детских поликлиниках в возрасте 11-14 лет. Представление поликлиниками первичной медицинской документации с постановкой развернутого клинического диагноза, описанием предшествующего лечения и обследования должно стать обязательным элементом деятельности врача-терапевта подросткового, а в связи с передачей подростков для обслуживания в детскую поликлинику - врача-педиатра. Показатель полноты представленных документов должен стать оценочным в деятельности этих врачей При подготовке документов целесообразно заполнять специально разработанную в процессе исследования карту.

10 Объем и характер деятельности врачей медицинских комиссий РВК по отношению к имеющим заболевание соответствует работе врачей консультативного приема и, следовательно, расчетным нормам времени и нормам нагрузки (обслуживания) для этих врачей. Установленная норма приема призывников в течение рабочего дня врача (40 призывников в день) должна быть пересмотрена с учетом отраслевых показателей норм нагрузки (обслуживания) для врачей консультативного приема и удельного веса призывников, имеющих то или иное заболевание или отклонение в развитии, относящихся к компетенции определенного врача-специалиста.

Заключение

Состояние здоровья подростков вызывает обоснованную тревогу у организаторов здравоохранения. Этот факт, а также прогнозируемое уменьшение в ближайшие 10-15 лет численности подростков в связи с вступлением в этот возраст лиц, родившихся в годы с наименьшим коэффициентом рождаемости, создадут значительные трудности в комплектовании Вооруженных сил страны даже и при возможном сокращении численности армии.

Все это делает весьма актуальным вопросы медицинского обеспечения юношей-подростков и призывников, организации работы медицинских комиссий райвоенкоматов, преемственности в ее деятельности с амбулаторно-поликлиническими учреждениями, особенно при планируемом обслуживании подростков в детских поликлиниках.

Проведенное исследование показало, что 80-85% юношей допризывного возраста имеют заболевания или отклонения в физическом развитии. Из общего числа призывников признаются годными к службе в армии около 50%, годными с незначительными ограничениями - около 20%, т.е всего около 70% могут быть призваны в армию. Этот показатель уменьшается из года в год.

Медицинское обеспечение подростков и юношей призывного возраста в амбулаторно-поликлинических условиях следует признать неудовлетворительным. Третьей части юношей допризывного возраста не проведена диспансеризация. О снижении дисциплины амбулаторно-поликлинических учреждений свидетельствует тот факт, что из года в год увеличивается разрыв между числом подлежащих передаче в комиссию военкомата амбулаторных карт и фактически переданных, хотя нормативными документами и устанавливается довольно строгий порядок взаимодействия амбулаторно-поликлинических учреждений и медицинских комиссий райвоенкоматов.

Врачам комиссии военкомата приходится в этом случае в отсутствии медицинской документации, решая вопрос о годности призывника к военной службе лишь на основании лишь жалоб и первичного осмотра, все чаще отправлять их на дообследование, увеличивая тем самым удельный вес лиц, которым предоставляется отсрочка, если они не успеваюг пройти это обследование в период призыва

Экспертная оценка постановки диагноза, обследования и лечения юноше й-подростков и призывников показала, что лечебные мероприятия в полном объеме проведены лишь у половины этого контингента, в остальных случаях в лечении отмечаются дефекты Наиболее неудовлетворительным признано лечение подростков, имеющих заболевания неврологического и хирургического профилей Весьма тревожным являются факты впервые выявленной хронической патологии, подчас довольно тяжелой, препятствующей службе в армии, врачами комиссии военкомата у тех подростков, которые регулярно наблюдались в амбулаторно-поликлиническом учреждении и были признаны здоровыми

Проведенное исследование выявило и недостатки в организации работы медицинских комиссий военкомата, связанные с неравномерностью ежедневной нагрузки, превышающей подчас допустимую пропускную способность комиссии

Анализ материалов данного исследования, работа в течение нескольких лет в комиссии военкомата позволила определить необходимость проведения ряда мероприятий, направленных на совершенствование медицинского обслуживания подростков при подготовке к призыву в армию В целях усиления взаимодействия комиссии военкомата и амбулаторно-поликлинических учреждений нами помимо ведения всех обязательных статистических отчетно-учетных документов разработан и внедряется в течение последних 3-х лет «Акт о контрольной проверке рекомендаций медицинской комиссии военкомата» по отношению к гражданам, признанными временно не годными к военной службе (категория Г) и учитываемых по списку № I (приложение № 5) и Акт об очной передаче подростков, достигших 15-летнего возраста (из детской поликлиники в поликлинику для взрослых).

Заполнение таких актов способствовало разработке конкретных мероприятий по взаимодействию с каждым амбулаторно-поликлиническим учреждением, составлено календарных планов дообследования (приложения № 6, 7, 8) выявлением наиболее слабых звеньев по работе в них с юношами допризывного и призывного возраста и разработке рекомендаций по устранению выявленных недостатков. Однако к настоящему времени мы пришли к выводу о необходимости усиления этого раздела работы медицинской комиссии военкомата и с этой целью разработана Карта призывника (приложение № 3), которая введена нами в качестве эксперимента в одной поликлинике. Ведение такой карты обеспечит адресную работу по улучшению медицинского обеспечения при подготовке к призыву в армию.

Внедрение в практику указанных мероприятий привело к тому, что за последние годы не было ни одного случая возврата со службы, т.е. не было необоснованного призыва.

Результаты научного исследования позволили сформулировать следующие предложения, направленные на совершенствование медицинского обеспечения подростков при подготовке их на службе в армии:

- усилить внимание к состоянию здоровья подростков в 11-14 лет путем проведения дополнительной диспансеризации юношей-подростков в 12 лет;

- в план подготовки врачей-терапевтов подростковых, или врачей-педиатров (при передаче обслуживания подростков в детские поликлиники) внести вопросы лечения подростков, имеющих неврологические и хирургические заболевания;

- с целью повышения ответственности амбулаторно-поликлинических учреждений считать одним из оценочных показателей их деятельности полноту подготовки и передачи медицинской документации в медицинскую комиссию военкомата на подростков при первоначальной постановке на военный учет и на призывников;

- ввести единую карту на подростка, служащую обменным документом между амбулаторно-поликлиническим учреждением и медицинской комиссией РВК с целью усиления преемственности в их работе;

- организовать деятельность медицинских комиссий РВК в соответствии с разработанными нормами нагрузки (обслуживания) с учетом специфики их деятельности.

Ряд указанных предложений, в частности введение обменной карты при первоначальной постановке на воинский учет, рациональная организация работы медицинской комиссии военкомата уже внедрены в Головинском районе г. Москвы, другие - представлены в Методических рекомендациях НИИ им. Н.А. Семашко РАМН для их широкого использования в практике здравоохранения.