Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование концепции организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения

На правахрукописи

ЛЯСКОВИК Анатолий Цезаревич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ КОНЦЕПЦИИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТСКОМУ НАСЕЛЕНИЮ, ПРОЖИВАЮЩЕМУ В РЕГИОНАХ КРАЙНЕГО СЕВЕРА С НИЗКОЙ ПЛОТНОСТЬЮ НАСЕЛЕНИЯ

14.00.33— общественноездоровье издравоохранение 14.00.09-педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Санкт-Петербург 2004

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья, здравоохранения и общей гигиены Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого и на кафедре госпитальной педиатрии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия МЗ РФ»

Научные консультанты:

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Медик Валерий Алексеевич

доктор медицинских наук,

профессор ' Часнык Вячеслав Григорьевич

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Лучкевнч Владимир Станиславович

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук,

профессор Сергеева Клара Михайловна

Ведущее учреждение: Национальный научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН им. НА Семашко

заседании Диссертационного совета Д.208.С : ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова МЗ РФ» (197067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д.47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова» МЗ РФ

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Воробьева

Защита диссертации состоится

2004 г. в_ч. на

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей относится к числу важнейших показателей, определяющих, будущее благополучие общества. За последние годы положение детей, проживающих в отдаленных, северных регионах страны значительно ухудшилось (Рожавский Л.А.,1998; Рубин А.Д., 1998; Рябиков А.Д.,2001). В первую очередь, это связано с неблагоприятными социально-экономическими процессами: спадом производства, высокими темпами повышения цен, ростом безработицы и другими причинами.

В то же время, в условиях Севера социальные проблемы обостряются за счет воздействия на организм ребенка экстремальных природно-климатических условий. У жителей Крайнего Севера возникает синдром полярного напряжения, повышающий уязвимость организма ребенка к воздействию факторов внешней среды (Бисярина В.П. с соавт.,1978; Раппопорт Ж.Ж.,1979; Ягья Н.С. с соавт.,1984; Чернуха А.Д.,1992). Резкая выраженность годового и сглаженность суточного хода солнечной радиации в Заполярье способствует нарушению суточной периодики организма. У детей-северян определяется сниженная толерантность к физической нагрузке в период полярного дня и полярной ночи; в период полярной ночи снижаются резервы, дыхания, иммунологическая реактивность (Герман Г.Н.,1990; Рогов С.Н.,2000), наблюдается недостаточная обеспеченность детей-витаминами (Водясова Н.А.,1993).

Изменение экономических условий хозяйствования в последние годы существенно трансформировало образ жизни людей в районах Крайнего Севера России. Даже вне зависимости от оценки результатов этих изменений с точки зрения их социальной значимости очевидна необходимость формирования более гибких и менее затратных механизмов организации медицинской помощи населению. Это относится, в первую очередь, к детской популяции, наименее приспособленной к жизни в суровых условиях. Не обсуждая спорных вопросов целесообразности долгосрочного пребывания детей в сложных геофизических и социально-бытовых условиях Крайнего Севера, имеет смысл подчеркнуть необходимость учета существующих реалий, свидетельствующих о высокой степени адаптации местного населения к условиям жизни,. неизбежными составляющими которой являются сезонные миграции и низкая плотность населения.

Облик Крайнего Севера значительно изменили мощные миграционные потоки, которые были связаны как с реализацией крупных экономических проектов, нередко носивших стихийный характер в виде так называемых "золотой" или "нефтегазовой" лихорадок, так и с политическими акциями, в результате которых миллионы людей добровольно или принудительно переселялись в северные регионы (Рогов С.Н.,2000). Приход мигрантов, широкомасштабное освоение территории обитания коренных народов изменяют их традиционный образ жизни, межличностные отношения. Архаические формы хозяйства, быта и культуры постепенно меняются на современные. Незавершенная адаптация малочисленных народов Севера к социально-экономическим ценностям социалистического общества с начала 90-х гг. стала испытывать все тяготы свободного рынка. Все это откладывает глубокий отпечаток на жизнедеятельность коренного населения, вызывая адаптивную перестройку организма на всех уровнях. Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО), с присущими ему экстремальными природно-климатическими условиями,

БИБЛИОТЕКА С-Пст«»6грг 09 ТОО 7» г»

ЩГР

т

экономической инфраструктурой, интенсивным освоением природных богатств, имеет, как и другие регионы Севера, весьма низкие показатели здоровья детского населения (Буганов А.А.,2002).

Одним из способов решения данной проблемы является адресное распределение ресурсов медицинской помощи. На необходимость разработки и внедрения ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей охраны здоровья населения указывают большинство ведущих отечественных ученых в области общественного здоровья и здравоохранения (Шевченко ЮЛ., 1999; ЩепинО.П.,1999; Лисицын Ю.П.,1999; Денисов И.Н.,2000; Стародубов В.И., 2000; Вялков А.И.,2000] Медик В.А.,2002 и др.). Этническая и социальная неоднородность популяции, большое расстояние между населенными пунктами, неблагоприятность метеорологических условий, затрудняющая оказание экстренной медицинской-помощи, деквалификация "узких специалистов", неизбежная при работе с популяциями небольшой численности, особенности спектра патологии, обусловленные наличием техногенных и природных поллютантов - вот далеко не полный перечень факторов, подлежащих учету при формулировке адреса планирования медицинской помощи. Решение этих задач без предварительного формирования общей концепции организации оказания помощи детской популяции обречено на неудачу.

Несмотря на то, что исследователями выполнен1о немало работ по изучению состояния' здоровья детского населения1 Севера (Захарова А.А.,1974; Ханды М.В.,1987 и 1997; Бахарева И.К.,1989; Барашкова Н.Н. с соавт.,1991; Тимофеев Л.Ф.,1992; Абсава ТА,1995; Егорова А.Г.,1995; Наумова А.А., 1996; Богословская Л.С. с соавт.,1997; Голикова О.И.,1997; Александрова Л.В.,1999; Рябиков А.Д., 2001; Kohler L. et al.,1991; Brown Н.Н.,1996 и др.), проблема оптимизации, улучшения качества и разработки новых организационных технологий лечебно-профилактической помощи детскому населению до сих пор остается весьма актуальной.

Цель исследования: на основании комплексного изучения состояния здоровья детей Ямало-Ненецкого автономного округа, анализа качества лечебно-профилактической помощи, оценки эффективности внедрения новых организационных технологий разработать концепцию организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Для реализации указанной цели исследования были сформулированы и решались следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку заболеваемости детского населения ЯНАО по данным обращаемости и целевых профилактических осмотров с построением профилей патологии детей.

2. Изучить сравнительную возрастную динамику антропометрических показателей, антропологических характеристик черепа, артериального давления у детей коренных национальностей и детей мигрантов.

3. Представить сравнительную возрастную динамику ультрасонографических характеристик внутренних органов у детей коренных национальностей и детей мигрантов.

4. Дать комплексную оценку питания детей в связи с его влиянием на состояние здоровья.

5. Проанализировать состояние лечебно-профилактической помощи детскому населению ЯНАО.

6. Изучить опыт и оценить эффективность использования новых

организационных технологий в условиях ЯНАО.

7. Разработать концепцию организации лечебно-профилактической помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что в нем впервые:

• сформулирована и научно обоснована концепция организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения;

• с использованием автоматизированной системы профилактических осмотров представлена комплексная, объективная сравнительная оценка заболеваемости коренного детского населения ЯНАО и детей мигрантов, построены профили патологии детей;

• изучена сравнительная возрастная динамика роста, массы тела, антропологических характеристик черепа, артериального давления, размеров правой и левой долей печени, правой и левой почки, диаметра аорты у детей коренных национальностей и детей мигрантов;

• по результатам социологического опроса и путем анализа меню-раскладок установлены состав и качества питания детей;

• по данным врачебных осмотров проведена оценка парциальной пищевой недостаточности;

• сделан научный анализ качества лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в сельской местности с низкой плотностью населения, включая экстренную и планово-консультативную;

• изучен опыт и проведен анализ эффективности доврачебной медицинской помощи с использованием санитарных помощников из числа коренных жителей тундры;

• дана оценка эффективности использования телемедицинских технологий при оказании помощи детскому населению, проживающему в условиях тундры;

• определена медицинская и экономическая эффективность использования АСПОН-Д в условиях ЯНАО.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии здоровья различных групп детского населения ЯНАО. В ходе исследования апробирована концепция эффективной, независимой от перспективной динамики численности популяции системы оказания медицинской помощи детям, проживающим в условиях Крайнего Севера в регионах с низкой плотностью населения. Проведено структурирование медицинских характеристик детской популяции в терминах распределенных баз данных, пригодных для использования в информационных сетях, создана система автоматизированного диспансерного обслуживания детской популяции регионального уровня, основанная на использования индивидуальных профилей патологии.

На основе сформулированной концепции отдельными элементами внедрены: информационная сеть, связывающая районные медицинские учреждения с окружной медицинской базой, медицинскими учреждениями Москвы, Санкт-Петербурга и других городов России, СНГ и США; сеть доврачебного медицинского обслуживания с использованием санитарных

помощников из числа коренных жителей тундры; лечебно-диагностические мобильные комплексы; временные диаграммы работы профилированных стационаров кратковременного пребывания для обслуживания детей с наиболее широко распространенной патологией. Разработаны возрастные нормативы показателей физического развития, антропологических характеристик черепа, артериального давления, УЗ-характеристик внутренних органов детей коренных национальностей.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Департамента здравоохранения Администрации Тюменской области, Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа, Тазовской центральной районной больницы Ямало-Ненецкого автономного округа, Муниципальной городской многопрофильной больницы г. Новый Уренгой, Центральной городской больницы г. Ноябрьска, Научно-исследовательского института медицинских проблем Крайнего Севера, Арктического и Антарктического научно-исследовательского института, Надымской центральной районной больницы Ямало-Ненецкого автономного округа.

По материалам диссертационного исследования был подготовлен и утвержден ряд инструктивных и методических документов, регулирующих развитие охраны здоровья населения Ямало-Ненецкого автономного округа, в т.ч.:

• Постановление Губернатора ЯНАО от 29 мая 2000 г №385 "Об организации работы санитарно-медицинских помощников";

• Приказ по Главному управлению здравоохранения Администрации ЯНАО № 56 от 27 июня 2000 г. "По подготовке и организации работы санитарных помощников в ЯНАО";

• Распоряжение Главного управления здравоохранения Администрации ЯНАО № 56 от 27 июня 2000 года "О выполнении совместной программы организации "Врачи мира" лечебно-профилактическими учреждениями автономного округа по подготовке санитарных помощников и организации радиосвязи в сельских районах округа";

• Постановление Губернатора ЯНАО от 29 октября 2001 года № 651 "Об утверждении окружных целевых программ":

а) "Охрана здоровья населения и профилактика социально-значимых заболеваний в ЯНАО на 2002-2006 годы";

б) "Охрана материнства и детства в ЯНАО";

в) "Строительство первоочередных объектов здравоохранения в сельской местности на период 2002-2005 годы;

г) Окружная программа "Дети Ямала";

• Постановление Губернатора ЯНАО от 13 сентября 2002 года № 264 "Об утверждении окружной целевой программы "Культура, язык, традиционный образ жизни и охрана здоровья коренных малочисленных народов Севера ЯНАО на 2003-2007 гг.";

• Постановление Губернатора ЯНАО от 16 октября 2002 года №299 "О комплексной окружной целевой программе социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера ЯНАО на 2003-2005 годы";

• Распоряжение Губернатора ЯНАО от 16 января 2003 года № 9-р "О компенсационных выплатах санитарным помощникам".

Кроме того, по материалам работы изданы методические рекомендации для врачей: «Антропометрия в скрининг-обследовании детей коренных национальностей Крайнего Севера», утвержденные Ученым советом ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН (протокол №2, п.4 от 15 января 2004 г) и методическое пособие для врачей «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России», утвержденное Ученым советом ГУНИИ ОММ (протокол №1 от 13 января 2004 г).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, контент-анализ официальных документов, осуществлено планирование исследования, составлена его программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор фактических данных. Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе и обработке накопленных данных более 80%, в обобщении и анализе материала исследования -до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети коренных народов севера имеют специфические особенности антропометрических, краниометрических и соматоскопических показателей. Заболеваемость, артериальное давление, профили патологии детей коренных национальностей и детей мигрантов существенно отличаются.

2. Как дети коренных национальностей, так и дети мигрантов имеют неадекватный, несбалансированный характер питания, который сказывается на состоянии их здоровья. Отмечается разбалансированность основных пищевых веществ, минерального состава, недостаток ряда витаминов, микроэлементов. Необходима адресная коррекция питания с учетом признаков парциальной пищевой недостаточности, выявленных в результате врачебного осмотра.

3. Существующая в ЯНАО педиатрическая служба должным образом не обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детскому населению, живущему в поселках и кочующему в тундре, что требует разработки и внедрения новых организационных форм. В условиях регионов с низкой плотностью населения хороший эффект дает использование АСПОН-Д, телемедицинских консультаций, санитарных помощников, мобильных диагностических комплексов.

4. На защиту выносятся разработанные в результате организационного . эксперимента основные положения Концепции организации медицинской

помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения, включающие в себя внедрение автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения, формализацию характеристик индивида и популяции, включая построение профилей патологии вместо групп здоровья, использование мобильных диагностических комплексов для проведения плановых осмотров детского населения, внедрение сетевой информационной поддержки и широкое использование доврачебной помощи (санитарные помощники из числа жителей коренных национальностей). Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, об-

суждены и одобрены на заседаниях: Международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья-1997 и 1998" (Тюмень, 1997-1998); Совета Ассоциации «Здравоохранение Сибири» совместно с Президиумом СО РАМН (Томск, 1999); VI научно-практической конференции 24-25 апреля 2001 года "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва, 2001); Ученого совета Тюменской Государственной медицинской академии (Тюмень,2001); Координационного совета по здравоохранению Уральского Федерального округа (Екатеринбург,2002); Ассоциации здравоохранения Урала совместно с Координационным советом Уральского федерального округа (Екатеринбург,2002 и 2003); Ученого Совета НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН совместно с коллегией Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного -округа (Надым,2003); Международной научно-практической конференции "Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов" (Санкт-Петербург,2003); XII Международного конгресса циркумполярного здоровья "Nuna Med 2003" (Nuuk,2003).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 360 страницах

машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирована 65 таблицами и 89 рисунками. Указатель использованной литературы содержит 213 отечественных и 181 иностранный источник.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе проводится анализ работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных медико-социальным проблемам охраны здоровья детей и оказания медицинской помощи детскому населению в условиях Севера, включая влияние природно-климатических условий и техногенного загрязнения окружающей среды на здоровье детей Крайнего Севера России, особенности организации педиатрической службы в северных регионах, формализацию процесса описания состояния здоровья детской популяции, а также телемедицинские технологии.

Во второй главе дано описание базы, программы и методики исследования. Настоящее исследование проводилось на базе Ямало-Ненецкого автономного округа (ЯНАО). Территория округа составляет 750,3 тыс. кв. км. (52,3% территории Тюменской области), большая часть которой находится за полярным кругом, с характерными для этих широт климатическими условиями, транспортной схемой, низкой, плотностью проживания населения (0,7 человек на 1 кв. км.). В округе 102 сельских населённых пункта, из которых в 45 проживает менее 100 жителей. Сельские жители составляют 17,4% от общей численности населения округа (88,8 тыс. чел.) из которых 37,3% (33169) относится к коренным и малочисленным народам севера (ненцы, ханты, манси, селькупы), более 40% из них (13575) ведут кочевой образ жизни. Основная отрасль хозяйственной деятельности в округе — это нефтегазодобыча. Коренные жители заняты в традиционных отраслях: оленеводстве, рыболовстве, звероводстве, охоте. Численность детского населения в возрасте до 15 лет по округу составляет 122589 человек, подростков — 25064 человек. Удельный вес детского населения,

оставаясь достаточно высоким, за последние 8 лет сократился с 31,3% до 25,4%.

Программа исследования включала следующие основные разделы:

1. Оценка заболеваемости и построение профилей патологии детей.

2. Сравнительная возрастная динамика основных антропометрических, краниометрических и соматоскопических показателей, артериального давления.

3. Изучение состояния питания детей и его связь со здоровьем, оценка парциальной пищевой недостаточности.

4. Анализ качества лечебно-профилактической помощи детям, научное обоснование эффективности новых организационных форм внедренных на территории округа.

5. Проведение организационного эксперимента с целью апробации концепции организации медицинской помощи детям ЯНАО.

С целью анализа заболеваемости детского населения изучены отчеты Департамента здравоохранения Администрации ЯНАО за 2000-2002 гг. Кроме того, с использованием АСПОН-Д проведен осмотр 13760 Детей ЯНАО. Среди обследованных было: дошкольников 15,5%, детей коренных национальностей - 50,8%, мальчиков - 43,8%. Большую часть группы детей коренных национальностей составили ненцы и ханты, основным местом жительства которых является гыданская или байдарацкая тундра, они в основном обследовались во время проживания в интернатах. Другую группу составили дети, постоянно проживающие в поселке. В группу детей мигрантов вошли русские, украинцы, татары, их основным местом жительства являются поселки, длительность непрерывного проживания в которых составила не менее 4-5 лет.

Программа, методика, объем исследования

РАЗДЕЛЫ ПРОГРАММЫ ЗАДАЧИ РАЗДЕЛА МЕТОДИКА ОБЪЕМ, ЕДИНИЦА НАБЛЮДЕНИЯ

I. Оценка заболеваемост ии построение профилей патологии детей 1. Анализ заболеваемости по данным обращаемости 2. (Уценка патологической пораженности, построение профилей патологии Анализ годовых отчетов Департамента здравоохранения Администрации ЯНА О Осмотр детей с использованием АСПОН-Д: • сбор анамнеза, жалоб (заполнение информационных карт) • осмотр педиатра • осмотр невропатолога • осмотр психоневролога • осмотр ортопеда • осмотр оториноларинголога • осмотр кардиолога • осмотр эндокринолога • осмотр аллерголога • осмотр гастроэнтеролога • осмотр нефролога • осмотр окулиста • осмотр хирурга Лабораторное обследование: • клинический анализ крови • общий анализ мочи Функциональная диагностика, инструментальное обследование: Все годовые отчеты за 20002002 гг. 13760 детей 13760 детей 2498 детей 2348 детей 9567 детей 8563 детей 4678 детей 6430 детей 964ребенка 6754 детей 3678 детей 5231 ребенок 4345 детей 2139 анализов 876 анализов 3210 исследований

• ЭКГ • ЭКГ-мониторинг • кардиоинтерваюграфия • УЗ-эндоскопия • электроэнцефаюграфия • цистография • контрастная урография • фиброгастродуоденоскопия 3210 исследований 3210 исследований 8540 исследований 56 исследований 16 исследований 6 исследований 336 исследований

11. Сравнительная возрастная динамика основных антропометрии еских, краниометрии еских и сома-тоскопических показателей, артериального давления 1. Изучение основных антропометрических показателей 2 Ск/гнкаразмеровчерспа 3. Анализ состояния артериального давления 4. Изучение размеров правой и левой долей печени, правой и левой почек, диаметра аорты Взвешивание Измерение роста Краниометрия Измерения артериального давления Ультразвуковое сканирование 11987 детей 11672 ребенка 2356 детей 6457 детей 1003 ребенка

III. Изучение состояния питания детей и его связь со здоровьем. оценка парциальной пищевой недостаточно сти 1. Анализ качества и состава питания детей 2. Изучение качества питания в школах- интернатах 3. Оценка парциальной пищевой недостаточности Социологический опрос родителей Анализ меню-раскладок в столовых школ-интернатов Осмотр детей 13760 детей 108 меню-раскладок 13760 детей

IV. Анализ качества лечебно-профилактиче ской помощи детям, научное обоснование эффективное ти новых организационн ых форм внедренных на территории округа ¡.Изучение состояния ле-чебно-профилахтической помощи детям ЯНА О 2,Оценка деятельности санитарных помощников 3. Анализ качества экстренной и планово-консультативной помощи 4. Оценка эффективности использования телемедицинских технологий ¡.Определение оптимальной величины интервалов между профилактическими осмотрами Анализ годовых отчетов Департамента здравоохранения Администрации ЯНА О Анализ отчетов санитарных помощников Анализ сводных отчетов отделений экстренной и планово-консультативной помощи Анализ журналов санитарных заданий; Анализ журналов регистрации телемедицинских консультаций Повторный осмотр детей с интервалом 2-4 года все годовые отчеты за 20002002 гг. 304 отчета за 2000-2002 гг. все годовые отчеты за 20002002 гг. 5777 выполненных санзаданий 206 теле-медиципских консультаций - 2246 детей

Из обследованных поселков наиболее суровые климатические условия наблюдаются в поселках Се-Яха, Яптик-Сале, Мыс Каменный, Гыда и Антипаюта (климат арктических пустынь и тундр). Остальные поселки Ямальского района, все обследованные поселки Приуральского района и п.Тазовский находятся в области субарктического климата. Поселки Шурышкарского района и п.Красноселькуп расположены в области умеренно континентального климата, а поселки Толька и Ратта - в области континентального климата. Обследованные дети могут быть отнесены к

трем группам адаптации: переживающих индивидуальную адаптацию, переживающих наследственное закрепление адаптационных процессов и находящиеся на стадии популяционной адаптации.

При проведении исследования была использована процедура верификации состояния ребенка, разработанная для Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (Воронцов И.М.,1991; Иванова Т.И.,1992; Воронцов И.М. с соавт.,1997 и 1999). Процедура, основанная на формальном описании и последующем автоматизированном анализе жалоб, симптомов, а также данных инструментального и лабораторного обследования ранее с успехом использованная в популяционных исследованиях в других регионах России и странах СНГ.

При изучении воздействия факторов внешней среды на популяцию нечеткость определения понятий, широкое использование в качестве классификаторов не имеющих общепризнанной трактовки признаков, неодинаковость представлений о значительном числе патологических состояний, невозможность прямых измерений большого числа характеристик обычно делают безрезультатными все попытки выявить закономерности, поскольку вносимая ими ошибка превышает изучаемые дисперсии. В связи с этим, при проведении настоящего исследования была разработана процедура верификации состояния ребенка, включающая в себя унифицированные описания симптомов и нозологических форм, определяемых одной экспертной группой при использовании иерархической системы медицинского обслуживания с применением передвижного диагностического центра, включаемого в качестве структурного элемента в цепь медицинского обследования детской популяции.

Обследование детей проводилось в несколько этапов. Как известно, решающие правила всякой диагностики строятся на основании анализа анамнестических сведений, жалоб и данных объективного обследования. При этом характеристики анамнеза и жалоб используются как для формирования первоначального представления о возможной патологии, так и для целенаправленного уточнения состояния обследуемого в ходе сбора более надежной информации. Построение современных систем медицинского обслуживания населения требует высокой степени формализации и максимальной надежности данных. Особенно важным необходимо признать устойчивость анамнестических характеристик и жалоб. Это, в конечном счете, и определяет целесообразность их включения в список признаков, подлежащих регистрации: если жалобы и анамнез закономерно отражают состояние, определяемое объективными методами исследования, их целесообразно регистрировать и использовать в диагностике. В связи с чем, на первом этапе исследования родителями с помощью санитарных помощников или средних медицинских работников заполнялись специальные информационные карты.

Сам осмотр детей проводился в два этапа. На первом этапе был проведен формализованный осмотр детей педиатрами, специально подготовленными для работы по технологии автоматизированного скрининга. На втором этапе все дети, нуждающиеся в осмотре в соответствии с выявленным на первом этапе профилем патологии, были осмотрены соответствующими специалистами. Всего, помимо педиатра общего профиля, в осмотре участвовали специалисты по 11 «узким» специальностям педиатрии.

Кроме того, с целью оценки состояния ребенка и изучения сравнительной возрастной динамики основных антропометрических, краниометрических и соматоскопических показателей, артериального давления детям проводились электрокардиография, ЭКГ-мониторинг 10 минут, кардиоинтервалогарфия, УЗ-эндоскопия, техническое фотографирование, электроэнцефалография, цистография, контрастная урография, фиброгастродуоденоскопия, измерение артериального давления, измерение роста, взвешивание, краниометрия, клинический анализ крови, общий анализ мочи.

Все манипуляции, лабораторные и инструментальные исследования проведены в соответствии с действующими методическими рекомендациями и с использованием сертифицированного оборудования.

Метод краниометрии (по Миклашевской, 1964) включал в себя измерение трех показателей: 1) g-op (glabella-opistocranion) - длина черепа, расстояние между местом пересечения сагиттальной линии головы с линией, соединяющей надбровные дуги, и наиболее выступающей назад частью затылочной кости; 2) eu-eu (eurion-eurion) — ширина черепа, расстояние между самыми выступающими точками височной кости; 3) t-v (tragus-vertex) - высота черепа, расстояние между верхним краем слухового прохода и наиболее выступающей точкой на сагиттальной линии головы.

Помимо массы тела, роста и антропологических характеристик черепа, у детей регистрировались определяемые при ультразвуковом сканировании диаметр аорты, размеры правой и левой долей печени, правой и левой почки. Порядок определения размеров внутренних органов проводился по АЛО. Митькову (1996), диаметра аорты - по Ю.М.Никитиной, А.И.Трухановой (1998). Объем почек рассчитывали по формуле:

объем почки (см1) = длина почки х ширина х толщина х 0,49.

С целью классификации антропологического паттерна проводилось цифровое фотографирование детей стоя в саггитальной и фронтальной проекциях. В качестве УЗ-сканера использовали аппарат Pie Medical.

С целью сравнительного анализа возрастной динамики артериального давления у детей коренных народностей проведено двухэтапное исследование: на первом этапе осуществлено математическое моделирование с целью определения управляющих переменных из числа антропометрических характеристик (включая диаметр аорты и размер почек) и классов профиля патологии АСПОН-Д; на втором этапе — сравнительная оценка возрастной динамики значений артериального давления у детей коренных национальностей и мигрантов. С целью выявления управляющих по отношению к артериальному давлению переменных было проведено линейное пошаговое регрессионное моделирование с включением характеристик профиля патологии в терминах АСПОН-Д, антропометрических характеристик — в качестве управляющих и значений систолического и диастолического артериального давления - в качестве управляемых переменных. Всего было построено 65 моделей. Сглаживание при построении центильных распределений произведено с использованием процедуры LOWESS с параметрами SmoothF=0.5, Nsteps=2, Delta=0 (Cleveland W.S., 1979; 1993).

При работе с частью специальных массивов малой размерности использованы непараметрические статистические процедуры (Лакин Г.Ф.,1973). Существенность различий в группе коренных национальностей и мигрантов определялась по критерию t Фишера-Стьюдента.

Таким образом, состояние ребенка оценивали по опросникам (уровень верификации 1), по данным физикального осмотра группой из 11 специалистов в соответствии с профилем предполагаемой патологии с анализом медицинской документации ребенка, антропометрией, измерением артериального давления и температуры (уровень верификации 2), а также по данным физикального, аппаратного и лабораторного обследования, проводимого по показаниям в .профилированном стационаре кратковременного пребывания с функциями диагностического центра (уровень верификации 3).

Дополнительно к списку признаков АСПОН-Д заполняли формализованную карту оценки парциальной пищевой недостаточности по признакам врачебного осмотра и карту оценки качества питания. Карты заполнялись на всех детей, проходящих - осмотр. Оценку парциальной пищевой недостаточности производили по признакам врачебного осмотра списка И.М.Воронцова (Аврусин С.Л.,1998). Кроме того, для оценки качества питания в школах-интернатах проанализированы 108 меню-раскладок столовых двух школ-интернатов.

С целью определения длительности интервалов между последующими углубленными обследованиями часть детей осматривалась двукратно с интервалом 2-4 года. Всего двукратно было осмотрено 2246 детей.

В целях оценки деятельности санитарных помощников в условиях ЯНАО проанализированы их отчеты за 2000-2002 гг. - всего 304 отчета.

Для оценки качества организации экстренной и планово-консультативной помощи детям ЯНАО проведен анализ сводных отчетов отделений экстренной и планово-консультативной помощи за 2000-2002 гг., финансовых, регламентирующих документов. По журналам регистрации санитарных заданий было проанализировано 5777 выполненных санзаданий. С целью изучения эффективности использования телемедицинских технологий проведен анализ журналов регистрации телемедицинских консультаций за 1997-2002 гг. Всего проанализировано 206 телемедицинских консультаций.

В ходе выполнения исследования формировались базы данных, которые вели с использованием аппаратных средств ЭВМ IBM PC AT, программных средств пакетов VISUAL DBASE и EXCELL. Статистическую обработку материала, за исключением части специальных массивов малой размерности, проводили с использованием программных средств пакетов STATISTICA FOR WINDOWS и STATGRAPHICS на машинах IBM PC Pentium. Графическое двух- и трехмерное представление результатов получали с помощью программных средств пакета WINSURFER.

В третьей главе представлены результаты изучения заболеваемости детского населения Ямало-Ненецкого автономного округа.

Проведенный анализ данных официальной статистики показал, что уровень общей заболеваемости детского населения ЯНАО в 2002 г. составил 2430,4%о. В структуре общей заболеваемости более половины — 52,5% -занимают болезни органов дыхания. Остальные классы заболеваний имеют значительно меньший удельный вес. На долю болезней глаза и его придаточного аппарата приходится 8,3%, инфекционных и паразитарных болезней — 6,3%, болезней кожи и подкожной клетчатки — 5,9%, болезней органов пищеварения - 5,8%, травм, отравлений и некоторые других последствий внешних причин - 3,7%. За период 2000-2002 гг. общая заболеваемость детей возросла в 1,1 раза. Уровень заболеваемости детей весьма

существенно различается в зависимости от территории проживания. Самый высокий уровень в 2002 году был зарегистрирован в городах Муравленко, Ноябрьск, а также в Красноселькупском, Тазовском, Пуровском районах, самый низкий - в Приуральском районе и г.Новый Уренгой.

Общая заболеваемость подростков в период 2000-2002 гг. также постоянно возрастала и достигла в 2002 году 2121,0%о, причем нарастание наблюдалось практически по всем классам заболеваний. В структуре общей заболеваемости подростков с большим отрывом лидирующее место занимает класс болезней органов дыхания на долю которого приходится 40,1%. На втором месте заболевания глаза и его придаточного аппарата - 11,0%, третье место занимают болезни органов пищеварения - 7,1%, четвёртое место -болезни кожи и подкожной клетчатки - 7,0%, пятое - травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин - 6,0%.

Приведенные данные о заболеваемости детского и подросткового населения базируются на существующей официальной статистике, в основе которой лежит обращаемость населения, поэтому эти сведения имеют весьма ограниченное применение (Медик В.А.,2003). Дать объективную информацию о состоянии здоровья детского населения могла бы диспансеризация детей. По итогам проведенной в 2002 году в округе диспансеризации все дети были распределены по группам здоровья. В возрасте до 7 лет к первой группе здоровья было отнесено 22,5% детей, ко второй группе - 70,2%, а к третьей и более группам — всего 7,3%, в возрастной группе 7-14 лет - соответственно 19,2%, 67,4% и 13,4%, а среди подростков в первую группу попало 15,1%, во вторую - 69,0%, в третью и более — 15,9%. По результатам диспансеризации среди детей в возрасте до 7 лет почти половина (49,7%) была признаны здоровыми, а среди детей в возрасте 7-17 лет здоровыми была признана почти треть - 30,7%. Всего же среди детского населения, прошедшего диспансеризацию, 36,1% были признаны здоровыми. Эти цифры вызывают большие сомнения и позволяют согласиться с мнением В.К.Юрьева (2003) о том, что в ходе диспансеризации 2002 года были допущены серьезные организационные ошибки, которые не позволили получить объективную картину состояния здоровья детского населения.

В то же время, разработка любых оздоровительных мероприятий среди детского населения, планирование развития и финансирования педиатрической службы невозможны без объективной оценки здоровья детей. Наиболее полную объективную информацию о состоянии детского населения дают целевые профилактические . осмотры, проводимые квалифицированными специалистами с использованием современной .аппаратуры и оборудования. Использование АСПО при проведении профилактических осмотров детей является необходимым условием получения объективной информации и ресурсосбережения. Проведенные с использованием АСПОН-Д осмотры детского населения ЯНАО показали, что патологическая пораженность детей в этом регионе составляет 3054,3%0.

В структуре патологической пораженности наибольший удельный вес имеет класс болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, на долю которого приходится 22,4%. Среди нозологических форм этого класса заболеваний 90,3% занимают искривления позвоночника и плоскостопие. Второе место в структуре заболеваемости, выявленной на профилактических осмотрах, с удельным весом 17,0% занимает класс болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ. Среди

заболеваний этого класса чаще встречаются расстройства питания и ожирение. В структуре патологической пораженности детей ЯНАО третье место принадлежит психическим расстройствам и расстройствам поведения - 11,8%. Наибольший удельный вес среди них занимают нарушения физиологических функций психогенной этиологии и невротические расстройства. На четвертом месте по уровню распространенности находятся болезни органов пищеварения. На долю этого класса в структуре приходится 10,9%. Болезни органов пищеварения представлены, в основном, такими нозологическими формами, как гастрит, дуоденит, гастродуоденит, грыжи брюшной полости. Пятое место в структуре занимает VII класс — болезни глаза и его придаточного аппарата. Удельный вес этого класса составляет 10,5%, а среди нозологических форм чаще встречаются нарушения рефракции и аккомодации и косоглазие. На-шестом месте с удельным весом 7,0% находятся болезни органов дыхания, которые представлены, в основном, хроническими болезнями миндалин и аденоидов, хроническими ларингитом и трахеитом, аллергическим ринитом. На долю остальных классов заболеваний приходится 20,4%.

В результате проведенных профилактических осмотров у детей коренных национальностей выявлено в 1,1 раза больше заболеваний, чем у детей мигрантов, — уровни патологической пораженности соответственно равны 3220,5%о и 2964,2%о. Среди детей коренных национальностей статистически достоверно чаще встречаются болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни органов дыхания, болезни уха и сосцевидного отростка. Среди детей мигрантов, по сравнению с детьми коренных национальностей, чаще выявлялись психические расстройства и расстройства поведения.

Патологическая пораженность девочек в 1,1 раза выше, чем мальчиков: 3239,8%о против 2874,8%0. Среди девочек имеют более высокую распространенность болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, психические расстройства и расстройства поведения, болезни глаза и его придаточного аппарата, болезни уха и сосцевидного отростка, болезни органов пищеварения, болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, болезни мочеполовой системы. У мальчиков чаще встречаются болезни органов дыхания и болезни кожи и подкожной клетчатки.

С возрастом наблюдается накопление хронической патологии у детей, в связи с чем заболеваемость школьников в 1,4 раза выше заболеваемости дошкольников. Соответственно отличается и ранговая структура заболеваемости детей школьного и дошкольного возрастов.

У дошкольников по распространенности на первом месте находятся болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, на втором — психические расстройства и расстройства поведения, на третьем - болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, на четвертом — болезни органов пищеварения, на пятом — болезни органов дыхания, на шестом — болезни уха и сосцевидного отростка, на седьмом — болезни кожи и подкожной клетчатки, на восьмом — болезни глаза и его придаточного аппарата, на девятом - болезни мочеполовой системы.

В структуре заболеваемости школьников первое место принадлежит болезням костно-мышечной системы и соединительной ткани, второе -болезням эндокринной системы, расстройствам питания и нарушениям

обмена веществ, третье - болезням органов пищеварения, на четвертом находятся болезни глаза и его придаточного аппарата, на пятом -психические расстройства и расстройства поведения, на шестом - болезни мочеполовой системы, на седьмом — болезни органов дыхания, на восьмом — болезни уха и сосцевидного отростка, на девятом - болезни кожи и подкожной клетчатки.

У школьников в 5 раз чаще выявляются болезни глаза и его придаточного аппарата, в 2,8 раза — болезни мочеполовой системы, в 2,3 раза — болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, в 1,9 раза — болезни органов пищеварения, в 1,3 раза - болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, в 1,1 раза — психические расстройства и расстройства поведения. В то же время, у дошкольников чаще регистрировались болезни кожи и подкожной клетчатки (в 1,6 раза), болезни уха и сосцевидного отростка и болезни органов дыхания (в 1,1 раза).

Альтернативный подход к проблеме классификаторов состояния здоровья детских популяций был разработан в конце 80-х годов коллективом специалистов Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии совместно с инженерами и программистами Бюро биологической и медицинской кибернетики (Ахутин В.М. с соавт,1985; 1988). В основе подхода - построение профиля патологии, представляющего собой набор оцененных группой экспертов анамнестических признаков, характеристик объективного обследования, жалоб, сортированных по группам нозологических форм. Физически профиль патологии - это диаграмма, где на оси абсцисс выставлены группы нозологических форм, а по оси ординат - баллы экспертной оценки. Фактически, значение по оси ординат отражает вероятность обнаружения патологии в соответствующей группе нозологических форм, а весь паттерн - степень комплексности поражения или тяжесть состояния.

Профили патологии строят для одного ребенка, для группы детей, для всей детской популяции поселка и т.д. Несмотря на то, что профили патологии, в целом, совпадают с заболеваемостью, выявленной на осмотрах, очевидно, что детская популяция описывается значительно глубже в терминах профиля патологии, поскольку словарь паттернов-классификаторов значительно шире, чем словарь групп здоровья. Более того, описание популяции в числовой форме позволяет достаточно свободно использовать штатные программные средства статистической обработки данных.

С целью формирования профиля патологии для каждой из обследованных популяций, были обработаны массивы данных формализованного осмотра, верифицированные на втором этапе обследования. Анализ полученных данных показал, что первое место по средней сумме баллов занимает ортопедическая патология: 719,2 балла, второе - патология питания: 356,7 балла, третье - гастроэнтерология: 349,5 балла, четвертое — ЛОР-патология: 203,3 балла, пятое — нефрология: 131,7 балла. Представленные профили патологии могут быть использованы для обоснования снабжения населенных пунктов медикаментами, диагностическим и лечебным оборудованием.

Четвертая глава посвящена анализу особенностей физического развития детей ЯНАО.

Одним 'из основных индикаторов физического развития являются антропометрические показатели, которые выступают в качестве доступного

критерия соответствия биологического развития ребенка и его паспортного возраста. Известная полигенность народов, населяющих Ямало-Ненецкий автономный округ, и сформировавшийся в ходе биокультурной адаптации к суровым климатическим условиям образ жизни коренного населения позволили предположить наличие своеобразия антропометрических характеристик популяции.

Проведенная сравнительная оценка основных антропометрических показателей детей коренных национальностей и детей мигрантов, длительно проживающих на Крайнем Севере, показала, что масса тела мальчиков коренных национальностей начиная с 12-летнего возраста и старше статистически значимо (р<0,05) меньше, чем масса тела детей мигрантов. У девочек это статистически значимое различие наблюдается в возрасте 8 лет и в возрасте 10 лет и старше (за исключением возраста 13 лет).

Показатели массы тела детей коренных национальностей имеют тенденцию к низким возрастным стандартам. Так, у 50,4% детей масса тела была в средних пределах, в т.ч. у 57,8% мальчиков и 44,7% девочек, наиболее низкие показатели имели дети младшего школьного возраста — 49,0%, чаще девочки. Низкую и очень низкую массу тела имеют 13,8% школьников, в т.ч. 18,0% девочек, в основном за счет младшего школьного возраста. К группе с высоким и очень высоким показателем были отнесены 4,6% детей. Среди детей мигрантов доля детей с высокой массой была в 2,2 раза больше.

Сравнительная оценка роста детей коренных национальностей и детей мигрантов позволила установить, что начиная с 8-летнего возраста в большинстве возрастных групп рост детей мигрантов статистически значимо (р < 0,05) превышает рост детей коренных национальностей. Средний рост имели 53,7% детей мигрантов (в том числе 52,4% мальчиков и 54,8% девочек). Среди детей мигрантов число детей со средним ростом ниже — 49,0%, как в целом, так среди мальчиков (50,2%) и среди девочек (47,8%). Больше всего детей со средним ростом среди 15-летних — 57,9% детей коренных национальностей и 58,8% детей мигрантов. Низкий и очень низкий рост имели 153% детей коренных национальностей и только 5,7% детей мигрантов, в то время как высокий и очень высокий рост был отмечен у 17,7% детей мигрантов и 4,2% детей коренных национальностей.

Наиболее информативным показателем физического развития является соотношение показателя массы и длины тела. Проведенные расчеты показали, что только 50,3% детей коренной национальности и 45,7% детей мигрантов имели нормальный уровень питания. Как среди детей коренной национальности, так и среди детей мигрантов с нормальным уровнем питания больше мальчиков. Чаще нормальный уровень питания имели 15-летние дети коренной национальности и дети мигрантов в возрасте 7-10 лет. Колебания как в сторону высокого, так и низкого "физического развития у детей коренных национальностей были равномерными: имели дистрофию и гипотрофию 9,2%, в т.ч. 11,1% девочек и 6,8% мальчиков, 10,3% имели признаки ожирения I и II степени, в т.ч. 10,3% девочек и 10,1% мальчиков. Среди детей коренных национальностей по возрасту наиболее выраженные колебания в сторону низких показателей были выявлены в возрасте 11-14 лет: 16,1%, а очень высоких показателей - в 7-10 лет: 15,3% и в 15 лет: 10,4%. Среди детей мигрантов отмечалась тенденция к очень низким показателям в 7-10 лет - 16,2% и 11-14 лет - 23,5%, склонность к ожирению 1-11 степени - в 15 лет: до 13,2%.

Анализ результатов оценки антропологических характеристик черепа показал, что у детей коренных национальностей эти показатели значимо отличаются от таковых у детей мигрантов. Эти отличия наблюдаются начиная с возраста 7 лет, причем наиболее информативным показателем является индекс ЕИ-ЕИ. Приведенные факты указывают на возможность использования у детей антропологических характеристик черепа для классификации этнических групп.

Сравнительный анализ возрастной динамики размеров правой и левой долей печени у детей коренных национальностей и у детей мигрантов показал, что ни в одной из возрастных групп различия в размерах не существенны и статистически не достоверны. Проведенный анализ возрастной динамики объема почек показал отсутствие статистически значимых различий этого показателя у детей коренных национальностей и детей мигрантов, длительно проживающих на Крайнем Севере, во всех выделенных возрастных группах.

Кроме того, осуществлена оценка возрастной динамики диаметра аорты у девочек и мальчиков коренных национальностей и мигрантов. Анализ полученных данных показал, что выявляются большие значения диаметра аорты практически во всех возрастных группах детей коренных национальностей, однако статистически достоверны они лишь для некоторых групп.

Проведенное изучение артериального давления доказывает достоверность различий его значений у детей коренных национальностей и у детей мигрантов и свидетельствует о наличии закономерно большего артериального давления у детей мигрантов практически во всех возрастных группах. У старших детей это различие существенно как у мальчиков, так и у девочек. Частоту гипотензивных и гипертензивных состояний у детей можно расценить как невысокую.

С целью сравнения полученных результатов рассчитаны средние для всех возрастов суммарно антропометрические и физиометрические параметры. Анализ полученных данных позволил установить, что в группе мигрантов рост, вес и системное диастолическое давление существенно выше, а диаметр аорты - существенно меньше, чем у детей коренных национальностей. Закономерно различаются и антропологические характеристики черепа, отражая, по сути, физикально выявляемые этнические особенности и подтверждая известную возможность использования краниометрии в классификации этнических типов. Определяемые при ультразвуковом сканировании размеры почек и печени, в среднем, практически равны в обеих группах обследованных.

У детей мигрантов при их существенно большем весе и росте отсутствуют различия в размерах почек и печени при сравнении с размерами этих органов у детей коренных национальностей, в связи с чем возникло предположение о больших размерах почек и печени у детей коренных национальностей относительно роста и веса. Для выявления связей размеров почек и печени с возрастом, весом и ростом было проведено линейное регрессионное моделирование с включением размеров органов в качестве управляемых переменных, причем возраст, вес и рост входили в список управляющих переменных всегда одновременно. Проведенные расчеты показали, что все три управляющие характеристики достоверно связаны с размерами печени и почек, объясняя в совокупности большую часть дисперсии управляемой переменной, причем вес несколько доминирует.

Значительно более информативным в этом отношении явился диаметр аорты. При сопоставлении средних по всем группам значений диаметр аорты у детей коренных национальностей существенно больше. При анализе возрастной динамики диаметра аорты выявляются большие его значения практически во всех возрастных группах, достоверные для некоторых групп при рассмотрении зависимостей от роста и веса. Очевидно, основной причиной отсутствия статистически достоверных различий значений диаметра аорты у старших детей коренных национальностей и детей мигрантов является "высокая вариабельность значений веса и роста (преимущественно, у детей мигрантов). В результате проведенного моделирования с включением диаметра аорты в качестве управляемой, а веса, роста, возраста - в качестве управляющих переменных установлено, что, в отличие от размеров печени и почек, диаметр аорты достоверно связан с антропологическими признаками, ассоциированными с национальностью.

Полученные нами результаты оценки артериального давления противоречат основному положению-широко обсуждаемой в настоящее время гипотезы, предполагающей, что в ряде случаев гипертоническая болезнь развивается из-за врожденных аномалий количества почечных клубочков, увеличение нагрузки на которые дополнительно приводит к увеличению диаметра и объема клубочка. В соответствие с этой гипотезой, феномен может являться частью механизма наследственной передачи предрасположенности к эссенциальной гипертензии. В связи с этим, нами было проведено линейное пошаговое регрессионное моделирования значений артериального давления у детей коренных национальностей и у детей мигрантов. В результате моделирования установлено, что: доля объясненной дисперсии и систолического и диастолического артериального давления практически во всех моделях была существенно больше в группе детей мигрантов (р<0.0001); переменной, в наибольшей степени влияющей на значения артериального давления, является вес тела, определяющий до 39% всей дисперсии значений артериального давления; при этом доля объясненной весом дисперсии в группе детей мигрантов существенно больше (р=0,0008 для систолического и р=0,0001 для диастолического давления); такие характеристики, как размер почек, диаметр аорты, ни разу не включались в модели в качестве управляющих переменных при работе с массивом данных детей мигрантов, в то время как при работе с массивом данных детей коренных национальностей они включались достаточно часто, объясняя большую долю дисперсии.

Эти заключения могут свидетельствовать о том, что: терминология описания характеристик статуса ребенка коренной национальности и мигранта не одинаково адекватна; описываемые у детей мигрантов и детей коренных национальностей состояния не одинаковы (в частности, не одинаковы нормы артериального давления и интерпретация связанных с ними клинических признаков списка АСПОН-Д); существует некоторое число не входящих в список известных для детей мигрантов факторов, управляющих дисперсией артериального давления у детей коренных национальностей.

Последнее утверждение предположительно говорит о том, что характеристики регуляции артериального давления у детей коренных национальностей существенно отличаются от таковых у детей мигрантов. Для проверки этого предположения нами были исследованы зависимости значений артериального давления от антропометрических характеристик

детей коренных национальностей и детей мигрантов. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что диастолическое артериальное давление как у детей мигрантов, так и у детей коренных национальностей для области малых значений практически не зависит от размеров почек (нелинейность в этой части у детей коренных национальностей не выходит за пределы ошибки). Точно так же для области малых значений диастолическое давление не зависит от возраста. Эти наблюдения косвенно говорят о том, что диастолическое давление не определяется просто размерами почек, по крайней мере, в раннем школьном возрасте. Дальнейшее увеличение с возрастом диастолического артериального давления идет параллельно увеличению размеров почек однотипно у детей коренных национальностей и у детей мигрантов.

Несколько другая картина наблюдается при изучении зависимости диастолического артериального давления от возраста и диаметра аорты. У детей мигрантов отсутствие зависимости диастолического артериального давления от диаметра аорты в области малых значений возраста и отсутствие зависимости диастолического артериального давления от возраста в области малых значений диаметра аорты резко сменяется прямо пропорциональной зависимостью от возраста и диаметра аорты в области их средних значений. У детей коренных национальностей изменений паттерна зависимости диастолического артериального давления от возраста и диаметра аорты не отмечается: одна и та же закономерность сохраняется для всех возрастных групп и для всех значений диаметра аорты (нелинейное увеличение с возрастом и диаметром аорты). Это наблюдение подтверждают и расчеты динамики артериального давления в зависимости от веса ребенка. В четырех из шести возрастных групп зарегистрировано существенно большее артериальное давление у детей мигрантов.

Результаты наших антропометрических исследований при сопоставлении с данными, полученными исследователями детских популяций Европы и США, свидетельствуют о том, что динамика антропометрических параметоров детей мигрантов близка к существующим стандартам. Значения характеристик детей мигрантов, длительно проживающих в Ямало-Ненецком автономном округе, находятся в коридоре между 25 и 75 центильными сечениями роста и веса детей европейской части России (Алешина Е.И. с соавт.,2003).

Характеристики детей коренных национальностей, сохраняя сходство кривой увеличения значения роста и веса, в целом, остаются в нижних центильных коридорах общероссийских и международных нормативов. Очевидно, выявленные нами различия антропометрических характеристик детей коренных национальностей и детей мигрантов не являются генетически обусловленными и, скорее всего, связаны со своеобразием режима питания, физической нагрузки, различием социо-культурного статуса субпопуляций.

Нормативных таблиц для оценки возрастной динамики значений диаметра аорты в доступной литературе мы не обнаружили. Сам факт выявления статистически достоверного увеличения диаметра аорты у детей коренных национальностей весьма любопытен. Особое значение этому факту придает зарегистрированное нами уменьшение системного артериального давления у детей коренных национальностей. Это не позволяет объяснить полученные результаты только более низким ростом этих детей. По всей видимости, ассоциации значительно более сложны.

Сравнительный анализ полученных значений артериального давления с действующими нормативами (Мазурин А.В. с соавт.,2001; Алешина Е.И. с соавт.,2003) показывает, что все средние значения артериального давления у детей мигрантов и детей коренных национальностей находятся в коридоре между 5 и 95 центилями декретированных нормативов. Верхние центильные коридоры расположены несколько ниже декретированных центильных коридоров. Вместе с тем, необходимо отметить, что полученные значения артериального давления для детей мигрантов и детей корённых национальностей существенно ниже, чем декретированные для соответствующих возрастных групп в 1980-1990-х годах.

В пятой главе приведена медико-социальная оценка питания детей в связи с его влиянием на состояние здоровья. Оценка качества питания проводилась тремя способами: путем социологического опроса; путем анализа меню-раскладок в столовых школ-интернатов; путем выявления симптомов парциальной пищевой недостаточности во время осмотра.

Проведенный социологический" опрос показал, что 11,8% детей коренных национальностей и 9,3% детей мигрантов употребляют мясо и мясопродукты несколько раз в день, а 64,5% и 63,1% - один раз в день. Таким образом, ежедневно употребляют мясо и мясопродукты 77,2% детей коренных национальностей и 72,4% детей мигрантов. В то же время, 16,0% детей коренных национальностей и 25,3% детей мигрантов употребляют мясо раз в неделю и реже. Дети коренных национальностей едят мясо и мясопродукты чаще, чем дети мигрантов.

Аналогичная картина наблюдается и в отношении рыбы и морепродуктов. Ежедневно или несколько раз в день едят рыбу и морепродукты 65,3% детей коренных национальностей и 53,6% детей мигрантов. Однако 42,0% детей мигрантов и 28,1% детей коренных национальностей употребляют рыбу лишь раз в неделю и реже.

В последние годы потребление мяса и рыбы стало сокращаться, зато значительно возросло потребление макаронных изделий, круп, то есть белковый характер питания стал замещаться углеводным. По результатам социологического опроса, макаронные изделия ежедневно употребляют 91,8% детей коренных национальностей и 93,9% детей мигрантов, крупы соответственно 87,4% и 93,6%. Дети Севера весьма часто едят и картофель: ежедневно он входит в меню 89,3% детей коренных национальностей и 91,5% детей мигрантов.

Довольно редко дети пьют молоко и употребляют молочные продукты. Установлено, что только 44,7% детей коренных национальностей и 58,4% детей мигрантов ежедневно или несколько раз в день употребляют молоко и молочные продукты, а 47,3% детей коренных национальностей и 41,2% детей мигрантов употребляют молочные продукты раз в неделю и реже.

На несбалансированный характер питания указывает и недостаточное употребление детьми овощей, ягод и фруктов. Один раз в неделю и реже едят овощи и ягоды 51,6% детей коренных национальностей и 48,7% детей мигрантов, а фрукты - соответственно 84,1% и 72,1%.

Практически все дети ежедневно употребляют хлеб и сахар. Однако низкий уровень жизни многих семей не позволяет часто баловать детей конфетами, шоколадом, сладостями - 64,1% детей коренных национальностей и 50,8% детей мигрантов получают их раз в неделю и реже.

В связи с тем, что почти все дети коренных национальностей школьного возраста проводят большую часть года в школах-интернатах, был

проведен анализ меню-раскладок в их столовых. Результаты проведенного анализа показали, что дети школ-интернатов получают четырехразовое горячее питание, однако существующий рацион не является оптимальным и сбалансированным/

В среднем за учебный год в питании детей отмечается избыточная обеспеченность белками на 24 г (31%), жирами - на 41 г (52%), углеводами -на 133 г (40%), что приводит к повышению энергетической ценности на 1002 ккал (43%). Соотношение основных пищевых веществ, как и результаты социологического опроса, свидетельствует об углеродной направленности питания учащихся. Соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1 : 1,2 : 4,6 (в г), или 12 : 32 : 56 (в %). Среди витаминов в среднегодовых рационах отмечается дефицит аскорбиновой кислоты (на 28%) и ретинола (8%). Минеральный состав рационов также не сбалансирован: при избыточном поступлении фосфора, магния и железа, отмечается недостаток кальция в среднем на 22% и йода на 14%.

Разбалансированность основных пищевых веществ и углеводная направленность питания обусловлена характерной структурой продуктовых наборов. В продуктовых наборах наблюдается заниженное потребление молока и молочных продуктов (в 3,6 раза) и яиц (в 2,1 раза); в то же время, отмечается избыток растительного масла, крупяных и макаронных изделий (в 3,8 - 4 раза), сахара и кондитерских изделий (в 2,4 раза), мяса, мясопродуктов, хлеба и хлебобулочных изделий (в 1,6 раза).

Сравнение химического состава и калорийности среднесуточных рационов учащихся школ-интернатов по временам года показало, что в осенний период содержание жиров, в том числе растительного происхождения, витамина Е и энергетической ценности рационов питания находится на достоверно более низком уровне по сравнению с весенним периодом, в то время как обеспеченность рационов витаминами А и С в осенний период достоверно выше - в 2,0 и 1,7 раза, а в весенних рационах отмечается их дефицит, достигающий 32% и 52% соответственно.

На основании анализа результатов заполнения формализованных карт была проведена оценки парциальной пищевой недостаточности по признакам врачебного осмотра. В результате проведенного анализа установлено, что среди признаков парциальной пищевой недостаточности чаще всего наблюдаются изменения со стороны кожи - 62,2 на 100 детей, причем частота этих изменений существенно не меняется в зависимости от возраста: до 7 лет - 62,4 на 100; 7-10 лет-65,8 на 100; 11 лет и старше-61,8 на 100.

Среди изменений со стороны кожи более чем в половине случаев (58,3%) отмечались признаки недостаточности витаминов А, С, РР, этерифицированных жирных кислот (ксероз, петехии, пигментация, шелушение, фолликулярный гиперкератоз, слоисто-красочный дерматит), часто (в 31,3%) случаев наблюдались пурпура, перифолликулярные геморрагии, бледность, которые косвенно свидетельствовали о недостаточности витаминов С, К, В9, В12, биотина, железа. На остальные признаки со стороны кожи (диффузный гипертрихоз, себоррейный дерматит, плохое заживление ран, утолщение кожи, пастозность, «ямочки» при надавливании и др.) приходилось всего 10,4%. Изменения со стороны кожи чаще всего отмечались у детей Ямальского района и реже всего в Тазовском районе.

На втором месте по частоте встречаются симптомы со стороны губ и

полости рта - 31,3 на 100. Эти клинические признаки в различных возрастных группах наблюдаются примерно с одинаковой частотой: до 7 лет - 28,8 на 100, 7-10 лет - 33,0 на 100, 11 лет и старше - 33,0 на 100. В структуре признаков примерно одинаковый удельный вес имеют симптомы со стороны слизистой рта и губы (трещины или рубчики, стоматит, хейлоз, опухание, рыхлость, кровоточивость десен) - 34,4%, со стороны языка (фуксиновый, рыхлый с трещинами, "опухший" с трещинами, большой, огненно-красный, бледный, глоссит, атрофия сосочков) - 34,2%, со стороны зубов (гипертрофия межзубных сосочков, распространенный кариес) - 31,4%. Указанные симптомы могут говорить о недостаточности" комплекса витаминов В, РР, С, белка, железа, йода, фтора, кальция. Они чаще наблюдались у детей Приуральского района (49,3 на 100) и реже в Шурышкарском районе (14,0 на 100).

Третье место по распространенности признаков парциальной пищевой недостаточности занимают симптомы со стороны костей и суставов (223 на 100) - утолщение эпифизов, деформации конечностей, лобные бугры, браслетки, четки, краниотабес, оссалгии. С возрастом частота этой группы симптомов сокращается: до 7 лет - 29,3 на 100, в возрасте 7-10 лет - 23,0 на 100, 11 лет и старше - 14,5 на 100. Симптомы со стороны костей и суставов чаще наблюдаются у детей Ямальского района (30,3 на 100) и реже у детей Шурышкарского района (16,3 на 100); они свидетельствуют о недостатке кальция, фосфора, витаминов Б, С.

Симптомы со стороны ногтей (ложкообразные, ломкие, бугристые, исчерченные) занимают четвертое место - 13,7 на 100. С возрастом распространенность этих симптомов нарастает: до 7 лет - 7,8 на 100, 7-10 лет - 15,5 на 100, 11 лет и старше - 18,3 на 100. Чаще всего симптомы со стороны ногтей регистрировались в Шурышкарском районе (17,7 на 100), реже в Приуральском районе (6,3 на 100). Эта группа симптомов может косвенно свидетельствовать о недостатке белков, хрома, железа.

Реже всего среди обследованных детей встречались симптомы со стороны мышц (уменьшение массы мышц, боли в икроножных мышцах, слабость мышц бедер, отеки, мышечные подергивания, миалгии, мышечная слабость), которые косвенно свидетельствуют о дефиците витаминов В1, В6, белка, биотина, селена, натрия, калия. Эти признаки, хотя и отмечались во всех возрастных группах примерно с одинаковой частотой (до 7 лет- 11,5 на 100, 7-10 лет — 10,0 на 100, 11 лет и старше — 9,3 на 100), имели тенденцию к возрастному снижению. Симптомы со стороны мышц чаще отмечались в Шурышкарском районе (13,7 на 100), реже — в Ямальском районе (5,7 на 100).

На долю прочих признаков пришлось всего 2,6%.

Обобщая полученные данные, можно отметить, что среди детей ЯНАО довольно часто наблюдаются признаки недостаточности витамина С, витамина РР, витамина А, этерифицированных жирных кислот, биотина, железа, витамина Б, витамина В12, фолиевой кислоты (в порядке убывания). Если гиповитаминоз С, недостаток фолиевой кислоты, биотина, витаминов РР, В12, Б являются традиционными для районов Крайнего Севера, то удивляют своим чрезвычайно широким распространением гиповитаминоз А, недостаток этерифицированных жирных кислот, белка в районах с традиционным режимом питания, основанном на обилии рыбных блюд. Эти факты еще раз свидетельствует об изменении рациона питания коренного народа - в частности сокращении употребления рыбы. Суммарная

распространенность признаков парциальной пищевой недостаточности в отдельных возрастных группах существенно не отличается и составляет у детей в возрасте до 7 лет - 141,1 на 100, 7-10 лет - 150,1 на 100, 11 лет и старше - 141,2 на 100, то есть в среднем у каждого ребенка наблюдается 1,4 признака. Однако в разных возрастных группах преобладают различные локализации признаков, что свидетельствует о том, что паттерн-профиль парциальной пищевой недостаточности у детей различных возрастов разл'ичен. Проведенная оценка парциальной пищевой недостаточности по признакам врачебного осмотра детей в различных населенных пунктах показала, что в целом паттерн-профиль парциальной " пищевой недостаточности довольно стабилен во всех поселениях. Однако признаки парциальной пищевой недостаточности чаще встречаются в Ямальском районе, реже в Тазовском районе, что позволяет предположить, что рацион питания детей в разных районах различается.

В шестой главе анализируется состояние лечебно-профилактической помощи детям ЯНАО, предлагаются и обосновываются пути её оптимизации, дается обоснование концепции организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Сеть службы охраны здоровья детей в ЯНАО представлена 43 детскими поликлиниками, которые находятся в структуре многопрофильных больниц; 1 родильным домом; 5 молочными кухнями; детским санаторием «Снежинка»; перинатальным центром; 113 ФАПами; 7 детскими домами; санаторно-лесной школой. Самостоятельных детских больниц в округе нет. Все детские койки развёрнуты на базе многопрофильных, городских, центральных районных или участковых больниц. В округе работает 285 врачей-педиатров, обеспеченность кадрами педиатров составляет 24,2 на 10 тыс. детей.

На всю систему организации лечебно-профилактической помощи детям ЯНАО откладывают отпечаток особенности региона. К этим особенностям относятся: крайне низкая плотность населения, располагающегося на большой территории, разбросанность населенных пунктов и их отдаленность; плохое качество существующих, а чаще всего отсутствие каких-либо дорог; специфика труда местного населения; неуправляемое увеличение поголовья оленьего стада у частных и государственных владельцев, что создало конкурентные отношения между ними за право пользования пастбищами, приводящие в итоге к эпизоотиям, падежу скота, расширению спектра заболеваний среди кочующего населения; экстремальные природно-климатические условия; особенности условий, образа жизни, национальных традиций и обычаев населения; крайне низкая обеспеченность врачами-педиатрами первого этапа сельского здравоохранения, фактическое разрушение и полное уничтожение десятков и даже сотен факторий, где, кроме продовольствия, местное население, включая кочевников, получало медицинскую помощь, т.к. в состав факторий входили медицинские пункты, на которых работали квалифицированные фельдшеры; резкое сокращение плановой помощи кочующему населению и населению, проживающему в труднодоступных и отдаленных районах из-за высокой цены на топливо и отказа от использования вертолетов, что поставило тундровое население, прежде всего детское, на грань эпидемий. Все эти особенности потребовали разработки и внедрения новых организационных форм оказания лечебно-профилактической помощи

населению округа.

Вопросами оказания экстренной и планово-консультативной помощи населению ЯНАО занимаются пять специальных подразделений.

Большая площадь округа, отдаленность населенных пунктов от медицинских учреждений, отсутствие дорог создают серьезные трудности при эвакуации пострадавших и больных, выезде консультантов и бригад специалистов на места, при доставке специальных медицинских грузов и вынуждают использовать для этих целей в основном воздушный транспорт. Однако своего воздушного транспорта учреждения здравоохранения округа не имеют, поэтому отделения санавиации работают на договорной основе с рядом авиапредприятий, что приводит к удорожанию перевозок.

Всего в 2000 году воздушным транспортом было выполнено 2338 санзаданий, в 2001 году - 1831 санзадание, в 2002 году - 1608 санзаданий, из них 92,4% были связаны с эвакуацией больных, 4,5% - с выездом бригад для оказания неотложной помощи и доставкой консультантов, 3,1% - с доставкой специальных медицинских грузов. Из всех вывезенных и обслуженных на местах больных дети составили 8,1%. Среди всех детей, которым была оказана экстренная помощь, преобладали больные общепедиатрического профиля, удельный вес которых составил 58,2%, инфекционные больные составили 20,9%, больные с ЛОР-заболеваниями - 8,6%, хирургические больные - 3,2%, пульмонологические — 2,3%, неврологические - 2,0%, прочие — 4,8%.

Среди всех выездов специалистов на долю педиатра пришлось всего 3,0%. Среди лечебных и диагностических мероприятий, проведенных на выездах специалистами и специализированными бригадами, преобладали консультации - 89,4%, кроме того, в 5,2% случаев была проведена иммобилизация, в 4,1% случаев осуществлены реанимационные мероприятия, а 1,3% больных проводилась искусственная вентиляция легких.

Оказание медицинской помощи с использованием санавиации является весьма дорогостоящим. Только в 2002 году выполнение санзаданий потребовало использовать арендованные самолеты в течение 3664,02 часа, что обошлось бюджету в 100799,5 тыс. руб., или 62686 руб. на одно санзадание.

Интенсивное внедрение компьютерных технологий в различные сферы человеческой деятельности, в том числе и в здравоохранение, появление современных видов надежной спутниковой связи и слияния ее с глобальными компьютерными сетями принципиально изменили ситуацию в пользу практического решения проблемы оказания медицинской помощи в экстренных ситуациях на удаленных и труднодоступных объектах.

Попытка использования современных компьютерных технологий, в частности информационных сетей медицинского назначения, была предпринята в ЯНАО еще в 1996 году. В связи с очевидной высокой стоимостью ведения телеконференций и необходимостью обучения персонала, основные усилия были направлены на организацию информационного обмена в режиме отложенных консультаций с использованием электронной почты. В Департаменте здравоохранения развернута локальная сеть с удобным выходом на городской сервер. Однако удачное решение технических проблем отчетливо выявило основную причину задержки внедрения современных информационных технологий в клиническую медицину: неготовность практических врачей к обмену

медицинскими данными, прежде всего, вследствие недостаточной их стандартизации.

В рамках настоящего исследования совместно со специалистами Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии, Российской Антарктической экспедиции, специалистами Института гриппа РАМН, Балтийского технического университета, научно-производственной фирмы «СВИТ» была предпринята попытка использования модульной станции Ambulance-071YS для обмена медицинской информацией с труднодоступными медицинскими учреждениями Ямало-Ненецкого автономного округа. После проведения разработчиками эксперимента по дистанционному контролю состояния здоровья участников антарктической экспедиции на станции "Восток" была проведена проверка целесообразности использования разработанных подходов для передачи медицинской информации внутри округа и за его пределы, а также оценка возможности совместного с санитарными помощниками обеспечения надежного и оперативного мониторинга состояния здоровья детей, находящихся в труднодоступных районах ЯНАО.

В период с 1997 по 1999 год количество телемедицинских консультаций возрастало, однако в связи с материальными трудностями в 2000 году их число резко сократилось. Начиная с 2001 года число телемедицинских консультаций вновь стало возрастать. Эту же тенденцию отражает и динамика передачи объема медицинских данных в мегабайтах по каналу Салехард - Санкт-Петербург. По состоянию на 2002 год устойчивая цифровая связь по телефонным каналам между медицинскими учреждениями округа стала возможна в значительно более широком диапазоне и охватила восемь муниципальных образований.

За весь период наблюдения было проведено 206 телемедицинских консультаций. В общем объеме передаваемых данных передача рентгенограмм, томограмм, УЗ-сканограмм составила 61,1%, фотографий гистологических препаратов - 18,9%, ЭКГ - 4,4%, служебной информации -13,2%, передача числовых характеристик - 2,4%. Записи ЭКГ были одно- и трехминутными, цветные изображения передавались с разрешающей способностью 120 dpi. Наиболее активно в телемедицинских консультациях участвовали центральные районные и городские больницы, участковые больницы реже принимали участие в консультациях. Расчет стоимости затрат показал, что одна телемедицинская консультация обходится в среднем в 314 раз дешевле использования санитарной авиации для выполнения санитарных заданий. Таким образом, проведенные в ЯНАО сеансы доказали целесообразность использования телемедицины в труднодоступных районах округа.

Используя опыт, накопленный специалистами Ассоциации «Врачи Мира» в рамках проекта оказания гуманитарной помощи коренному населения ЯНАО, с 1996 года в округе начали обучение и размещение в тундре санитарных помощников из числа коренных жителей. Обучение проводилось в объеме 144 часов по адаптированной с участием автора применительно к условиям Крайнего Севера программе с использованием переведенных и адаптированных учебников для подготовки санитарных помощников, разработанных французскими специалистами на основании опыта их работы в Бразилии и Эфиопии.

В 1996-98 годах силами специалистов Международной ассоциации «Врачи Мира» с привлечением медицинского персонала участковых и

районных больниц было подготовлено и размещено в тундре 56 санитарных помощников. Для обеспечения их деятельности было установлено 16 передвижных и 7 стационарных раций. Все санитарные помощники были обеспечены аптечками. Воодушевляемые энтузиазмом молодые санитарные помощники, получившие из рук иностранных специалистов сертификаты со своими фотографиями, заверенные личными печатями врачей и штампом ЦРБ, первое время добросовестно заполняли карточки больных и вели учет расходуемых медицинских препаратов из аптечек. Примерно на протяжении года наиболее добросовестные из них (около 50% всех обученных) продолжали пополнять аптечки и заполнять медицинские листки. Однако у санитарных помощников отсутствовала мотивация выполнять свою нелегкую работу, что со временем привело к ухудшению её качества. В связи с-этим, вопрос финансирования санитарных помощников был решен положительно и они были включены в штаты медицинских учреждений.

В настоящее время в тундре активно функционируют 148 санитарных помощников. Анализ их деятельности показал, что в 2002 году в среднем на одного санитарного помощника приходилось 42,1 ребенка, в том числе 6,6 детей в возрасте до 1 года, 6,9 детей в возрасте 1-3 года, 9,1 детей в возрасте 4-6 лет и 19,5 детей школьного возраста. Анализ численного состава обслуживаемого контингента в зависимости от возраста показал, что 43,8% санитарных помощников обслуживают более 5, в том числе 19,7% - более 10 детей в возрасте до 1 года. Больше половины санитарных помощников курируют до 5 детей в возрасте до 1 года (56,2%), до 5 детей в возрасте 1-3 года обслуживают 55,9% помощников и до 10 детей в возрасте 4-6 лет -56,4%.

Расстояние до ближайшего медицинского учреждения, в котором больному могли бы оказать доврачебную или врачебную помощь, достаточно велико. Более половины (55,8%) всех санитарных помощников работает на удалении 200 км и более от медицинского учреждения. Максимальное зарегистрированное расстояние от стойбища до медицинского учреждения составляет около 1200 км.

Каждый санитарный помощник в течение месяца делает в среднем 9,4 посещения к детям, причем 57,3% делают в среднем 5-10 посещений. Большую часть времени — 65,4% — санитарные помощники тратят на работу с остро заболевшими детьми и детьми, получившими травмы, 20,3% - на наблюдение за больными, и лишь 12,3% объема работ тратится на профилактическую и противоэпидемическую работу. Такое распределение времени по разделам работы является далеко не оптимальным, хотя и вполне объяснимым. Не вызывает сомнения тот факт, что уже с периода подготовки санитарных помощников следует делать акцент на профилактическую работу с детьми, уделять именно этому направлению деятельности главное внимание.

С началом работы санитарных помощников и по мере увеличения их численности стал сокращаться объем такого дорогостоящего вида помощи, как выполнение санзаданий к детям. В 2002 году к 69,3% санитарных помощников, обслуживающих детей, санавиация вообще не вызывалась, к 21,1% вызывалась 1-3 раза и только к 9,6% вызывалась более трех раз. Использование санитарных помощников дает большую медицинскую, социальную и реальную экономическую эффективность. Экономический эффект от отмены одним санитарным помощником только одного вызова санавиации в год составляет 20686 руб. и полностью окупает его

содержание.

Эксперимент показал необходимость более четкой разработки стандартов информационного обмена и, соответственно, закупки строго соответствующего этим стандартам оборудования. Приобретенные французскими врачами радиостанции в большинстве своем оказались предназначенными для работы в частотном диапазоне, несовместимом с теми радиостанциями, которыми были оснащены медицинские учреждения, в результате чего радиосвязь оказалась невозможной; несогласование терминологии существенно удлиняло время связи, а неустойчивость радиосвязи часто усугубляла проблему.

Таким образом, в ходе выполнения настоящего исследования был накоплен ценный опыт. Изучение опыта миссии «Врачей Мира» и нашего собственного опыта приводит к выводу о целесообразности использования санитарных помощников в системе оказания помощи тундровому кочующему населению повсеместно. Подготовленный санитарный помощник может обеспечить до 90% всей потребности в доврачебной помощи.

Для оказания медицинской помощи и проведения профилактических осмотров населения труднодоступных регионов на Крайнем Севере широко распространена практика комплектования выездных бригад. Обычно в структуру районных или окружных больниц включают передвижные медицинские отряды — ПМО (врачебные бригады), основной целью которых является плановое выявление и лечение хронических заболеваний, диагностика и профилактика социально опасных заболеваний, прививочная работа.

Оборудование передвижных отрядов чаще всего включает в себя транспорт (автомашина высокой проходимости «Урал», снегоходы «Буран», катера), электрокардиомонитор, электрокардиограф, портативный стоматологический кабинет, гемоглобинометр, комплект приборов ЛОР-специалиста, портативную бормашину, хирургический инструментарий, укладку клинического лаборанта, средства связи, переносную электростанцию, утепленные палатки, перевязочный инвентарь и пр. Отряды выезжают в командировки в среднем 35 раз в год. Общее количество дней, проводимых в командировках, в пересчете на бригаду, состоящую из 5-6 человек, ежегодно составляет в среднем 1041,3 дня. Передвижные медицинские отряды за год в среднем осматривают около 2000 детей. В Ямало-Ненецком округе созданы 6 таких передвижных медицинских отрядов, однако укомплектованы штатами только 2 из них, поэтому педиатр выезжает далеко не с каждой бригадой, а функции врачей узких педиатрических специальностей выполняют специалисты «взрослого» профиля. В таких условиях выезд высококвалифицированных специалистов адресно к больным соответствующего профиля чрезвычайно трудно организовать. Это приводит к формализации осмотров, низкому охвату детского населения врачебной помощью.

Так, в 2002 году по результатам осмотра детей передвижными медицинскими отрядами уровень патологической пораженности детского населения составил всего 631,2 на 1000 осмотренных, что в 4,8 раза ниже, чем при осмотрах с использованием АСПОН-Д. Причем спектр диагнозов, выставляемых врачами отрядов, весьма ограничен: 29,0% - болезни органов дыхания, 17,2% — заболевания сердечно-сосудистой системы, 10,5% — «заболевания преимущественно грудного и раннего возраста», остальные заболевания (43,4%) включены в группу «прочие». По результатам осмотров

36,2% детей были отнесены к первой, 56,0% - ко второй и только 7,8% - к третьей и более группам здоровья. Эти данные вызывают большие сомнения в достоверности и еще раз подтверждают формальный подход и неэффективность проводимых ПМО профилактических осмотров детского населения.

Накопленный нами опыт свидетельствует о возможности существенного улучшения работы передвижных медицинских отрядов на основе: а) использования автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения; б) применения формализованных подходов к описанию состояния ребенка, в частности построения профилей патологии; в) применения технологии стационара кратковременного пребывания, развертываемого на базе фельдшерско-акушерского пункта, участковой (районной) больницы или в мобильном диагностическом комплексе; - г) использования современных сетевых технологий обмена медицинской информацией.

В рамках настоящего исследования с 1996 года проводилась разработка соответствующей технологии массовых осмотров детей. Опыт внедрения автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения (АСПОН-Д) показал, что использование компьютерных технологий позволяет применить строго формализованный научный подход к скринирующей диагностике на самых ранних стадиях заболеваний и, тем более, в запущенных случаях развития болезней. Методика дает возможность применять стандартизованные количественные оценки здоровья детей, как в индивидуальном плане, так и в целом по любой группе (класс, школа, регион и т.п.).

Предлагается следующая технологическая схема обследования детей с включением стационара кратковременного пребывания в качестве центрального звена. Обследуемые дети классифицируются на этапе предварительной оценки состояния здоровья (построения профиля патологии специально подготовленным педиатром по списку признаков «ОСМОТР»). По результатам обследования первого этапа формируется бригада специалистов и регламентируется режим ее работы. Часть детей исключается из дальнейшего обслуживания в связи с наличием инфекционных заболеваний или заболеваний, требующих оказания неотложной помощи. С использованием профилей донозологической патологии как шаблонов комплектуются группы детей, поступающих на обследование в стационар кратковременного пребывания, и составляется график его работы.

Плановое поступление детей с заранее известным набором патологических признаков существенно ускоряет обслуживание за счет своевременного врачебного, инструментального и лабораторного обследования. В случае использования на входе в стационар кратковременного пребывания системы АСПОН-Д, включающей в себя дополнительно лабораторное обследование, первого уровня (общий анализ крови, анализ мочи), антропометрию, электрокардиографию и осмотр подготовленным специалистом-педиатром, сокращение времени обследования еще существеннее. В зависимости от местных условий возможно использование двух модификаций этой схемы: с разделением (дни, недели) и без разделения во времени предварительных этапов и углубленного обследования в стационаре кратковременного пребывания.

Стационар кратковременного пребывания составом специалистов,

лабораторным и инструментальным оснащением, графиком работы (одно-, трех-, четырехдневный режим) профилируется в соответствии с основными группами нозологических форм — кардиология, гастроэнтерология, нефрология, нейросоматика, аллергология — и работает строго в соответствии с временными графиками работы (один, два, или три дня).

Выбор последовательного или параллельного включения стационара кратковременного пребывания в схему обследования популяции определяется задаваемым на обследование временем (для отдаленных районов решающим фактором является наличие транспорта и погодные условия), численностью популяции, заполняемостью анкет. Дефицит времени, отводимого на обследование, плохая заполняемость анкет определяют целесообразность использования параллельных схем. Границу облигатности для специалистов целесообразно определять в 70% (при необходимости консультации специалистом 70% популяции он считается облигатным - осматривает всех).

При последовательном режиме работы на первом этапе все дети осматриваются специально обученным педиатром и облигатными специалистами (этап АСПОН-Д). Для детского населения Крайнего Севера к группе облигатных специалистов целесообразно отнести ЛОР-специалиста, хирурга-ортопеда и для районов предгорья — эндокринолога и невропатолога.

На первом этапе также проводятся антропометрия, оценка соматотипа и измерение артериального давления (детям старше 3 лет). По результатам предварительного и первого этапов программой АСПОН-Д в автоматическом режиме строятся профили патологии, назначается диагностическая программа, рассчитывается количество дней работы стационара в каждом из режимов (гастроэнтерология, нефрология, психоневрология, эндокринология, неонатология, кардиология, аллергология) и составляется расписание приема «узких специалистов», приезжающих лишь на рассчитанное количество дней к больным, уже прошедшим обследование по соответствующей программе.

Расчетная пропускная способность первой бригады — 120-140 человек в день. Расчетная пропускная способность стационара кратковременного пребывания - 10-15 человек в день. Глубина обследования может быть оценена по перечню манипуляций и диагностических процедур. Расчетный коэффициент фильтрации, с 80% вероятностью обеспечивающий обоснованность назначения на диагностическую программу стационара кратковременного пребывания, для Ямало-Ненецкого округа составляет 1/8 -1/12. Это означает, что для обоснованного обследования одного ребенка по одной из названных выше . диагностических программ стационара кратковременного пребывания на первом этапе должно быть обследовано 812 детей. При такой фильтрации у 8 из 10 направленных на обследование детей после прохождения программы обследования будет поставлен профильный диагноз.

Параллельное включение стационара кратковременного пребывания в схему обследования целесообразно использовать в случае, когда: специалисты второй бригады ограничены во времени; специалисты второй бригады совмещают обязанности со специалистами первой бригады; нет связи между первой и второй бригадами, и, соответственно, нет возможности сообщить после первых дней работы, сколько специалистов какого профиля будут нужны и на какой срок; есть проблемы с транспортом;

нет проблем с размещением в поселке до 15 человек; хорошо укомплектованы диспансерные группы.

Медицинскую эффективность использования АСПОН-Д подтверждают результаты сравнения патологической пораженности детей, выявленной передвижными медицинскими отрядами путем «рутинного» бригадного осмотра, с результатами осмотра осуществленного с использованием АСПОН-Д. Кроме того, стоимость осмотра одного ребенка с помощью АСПОН-Д в 5,6 раза, а стоимость выявления одного больного - в 46,1 раза ниже, чем обычным бригадным методом.

Принятие идеи о целесообразности проведения профилактических осмотров детей закономерно приводит к вопросу о необходимой периодичности их повторения. С учетом суровых условий Крайнего Севера можно было бы предположить оптимальным проведение ежегодных осмотров. Однако достаточно высокая стоимость их проведения диктует необходимость дополнительных исследований.

С целью оценки оптимизации частоты повторных углубленных-осмотров нами были проведены обследования одних и тех же групп детей по одной технологии через 2 года (Гыда), через 3 года (Харп, Обская) и через 4 года (Харсайм, Катровож, Белоярск, Аксарка). Количество обследованных в связанных выборках составило 2246 человек. Результаты выявили достаточно высокую лабильность компонентов профиля патологии. Уже через 2 года профили патологии отличались, прежде всего, в компонентах «питание», «гастроэнтерология», «стоматология». Вместе с тем, компоненты, попавшие в группу риска («ортопедия», «эндокринология»), оставались на прежнем высоком уровне. При повторном обследовании существенно реже встречались пороки сердца, воспалительные заболевания мочевыделительной системы, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, крипторхизм, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у девочек, хронические заболевания ЛОР-органов. Практически не изменилась частота выявления дисфункций желчевыделительной системы.

Таким образом, можно утверждать, что при сохранении теперешнего уровня воспроизводства населения и структуры местного здравоохранения 3-4-летиий период близок к оптимальному для проведения последовательных циклов обследования с использованием выездных бригад. Не требующие специальных затрат построения профиля патологии, видимо, должны повторяться с частотой не реже 1 раза в год. Как показал опыт, оптимальным является использование АСПОН-Д в условиях мобильных диагностических комплексов.

В заключении диссертации кратко изложена суть и подведены итоги проведенного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Уровень общей заболеваемости детей и подростков ЯНАО в 1,4 раза выше, чем в среднем по РФ, и составляет 2430,4%о у детей и 2121,0%о у подростков. В структуре общей заболеваемости детей и подростков ЯНАО и РФ принципиальных отличий не выявлено. В результате проведенных целевых профилактических осмотров установлено, что патологическая пораженность детей составляет 3054,3%о. В структуре патологической пораженности наибольший удельный вес имеют болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани (22,4%), болезни

эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (17,0%), психические расстройства и расстройства поведения (11,8%), болезни органов пищеварения (10,9%), болезни глаза и его придаточного аппарата (10,5%).

2. Уровень и структура заболеваемости детей зависят от национальности, пола, возраста, района проживания. Заболеваемость детей коренных национальностей выше заболеваемости детей мигрантов (3220,5%о против 2964,2%о), заболеваемость девочек в 1,1 раза выше заболеваемости мальчиков, заболеваемость школьников в 1,4 раза выше заболеваемости дошкольников. Полученные в терминах АСПОН-Д профили патологии показали преобладание классов «ортопедия» (719,2 баллов), «патология питания» (356,7 баллов), «гастроэнтерология» (349,5 баллов), «ЛОР-патология» (203,3 балла), «нефрология» (131,7 балла).

3. Антропометрические, краниометрические, соматоскопические показатели, уровень артериального давления детей коренных национальностей по сравнению с детьми мигрантов имеют ряд отличий. Дети коренных национальностей в большинстве возрастных групп имеют значительно меньший рост и вес. Отмечается ассоциированное с национальностью увеличение диаметра аорты у детей коренных народов. Дети коренного населения ЯНАО имеют существенно более низкое артериальное давление, чем дети мигрантов. Антропологические характеристики черепа детей коренных национальностей и детей мигрантов значительно отличаются, особенно по индексу EU-EU, что подтверждает возможность их использования для классификации этнических групп. В тоже время паттерн возрастной динамики артериального давления как у детей мигрантов, так и у детей коренных национальностей сходен с паттерном динамики артериального давления у детей, проживающих в европейской части России, размеры правой и левой долей печени, объем почек не имеют статистически значимых различий у детей мигрантов и детей коренных национальностей.

4. Проведенный социологический опрос показал, что принципиальных различий в качестве питания между детьми коренных национальностей и детьми мигрантов в настоящее время нет. Как дети коренных национальностей, так и дети мигрантов имеют неадекватный, несбалансированный характер питания, особенностями которого является недостаточное употребление мяса, рыбы, овощей, фруктов, молока при избыточном употреблении макаронных и крупяных изделий. Оценка парциальной пищевой недостаточности по признакам врачебного осмотра показала, что у детей ЯНАО наблюдаются признаки недостаточности витамина С, витамина РР, витамина А, этерифицированных жирных кислот, биотина, железа, витамина D, витамина В12, фолиевой кислоты. Суммарная распространенность признаков парциальной пищевой недостаточности составляет в среднем 141,1 — 150,1 на 100 детей. Паттерн-профиль парциальной пищевой недостаточности у детей различных возрастов и в различных населенных пунктах отличается, что указывает на необходимость адресной коррекции питания с учетом результатов врачебного осмотра.

5. Анализ меню-раскладок в школах-интернатах подтвердил несбалансированный характер питания детей. В питании учащихся наблюдается избыточная обеспеченность белками, жирами и углеводами, приводящая к повышенной энергетической ценности, имеет место

углеводная направленность питания. В среднегодовых рационах отмечен дефицит аскорбиновой кислоты и ретинола, несбалансированный минеральный состав - при избыточном поступлении фосфора, магния и железа, наблюдается недостаток кальция и йода. Разбалансированность питания обусловлена особенностями продуктового набора, в котором занижено потребление яиц, молока и молочных продуктов при избытке мяса, мясопродуктов, хлеба и хлебобулочных изделий, сахара и кондитерских изделий, растительного масла, крупяных и макаронных изделий. Питание детей весной и осенью существенно различается.

6. Существующая в округе педиатрическая служба не обеспечивает в полном объеме лечебно-профилактическую помощь детям, живущим в поселках и кочующим в тундре. Особенности территории вынуждают выполнять экстренную и планово-консультативную помощь в основном силами санавиации, что делает её весьма дорогостоящей - стоимость одного санзадания составляет в среднем 62686 рублей. Профилактические осмотры детского населения осуществляются, как правило, передвижными медицинскими отрядами с участием специалистов, не имеющих должного опыта работы с детьми, что приводит к тому, что до 80% имеющейся у детей хронической патологии не выявляется. Для оптимизации лечебно-профилактической помощи сельским детям ЯНАО необходима дальнейшая разработка и внедрение новых организационных технологий.

7. Использование телемедицинских консультаций в условиях труднодоступных районов ЯНАО доказало их эффективность. За весь период наблюдения было проведено 206 консультаций. Расчет стоимости затрат показал, что одна телемедицинская консультация обходится в среднем в 314 раз дешевле использования санитарной авиации для выполнения санитарных заданий. В общем объеме передаваемых данных передача рентгенограмм, томограмм, УЗ-сканограмм составила 61,1%, фотографий гистологических препаратов — 18,9%, ЭКГ-4,4%, служебной информации - 13,2%, передача числовых характеристик составила 2,4%. Наиболее активно в телемедицинских консультациях участвовали центральные районные и городские больницы. Целесообразно дальнейшее внедрение телемедицины во всех труднодоступных районах округа.

8. Проведенный в округе организационный эксперимент по использованию санитарных помощников в системе оказания доврачебной помощи тундровому кочующему населению дал положительные результаты. По мере увеличения численности работающих в тундре санитарных помощников стало сокращаться, число санзаданий, выполняемых к детям: так, в 2002 году к 69,3% санитарных помощников, обслуживающих детей, санавиация вообще не вызывалась, к 21,1% вызывалась 1-3 раза и только к 9,6% вызывалась более трех раз. Экономический эффект от отмены одним санитарным помощником только одного вызова санавиации в год составляет 20686 руб. и полностью окупает его содержание. В настоящее время в тундре работает 148 санитарных помощников. Каждый санитарный помощник в течение месяца делает в среднем 9,4 посещения к детям, большую часть времени - 65,4% - они тратят на работу с остро заболевшими детьми и детьми, получившими травмы, 20,3% - на наблюдение за больными, и лишь 12,3% объема работ тратится на профилактическую и

БИБЛИОТЕКА СПтИгРГ СЭ КЗ м»

дальнейшее расширение сети санитарных помощников и оптимизация их деятельности с учетом результатов, полученных в ходе настоящего исследования.

9. Опыт использования АСПОН-Д в условиях ЯН АО доказал её медицинскую и экономическую эффективность. Оценка медицинской эффективности показала, что при использовании АСПОН-Д выявляемость патологии в 4,8 раза выше, чем при осмотрах, -осуществляемых «рутинным» способом передвижных медицинских отрядов. Расчет экономической эффективности позволил установить, что стоимость осмотра одного ребенка с помощью АСПОН-Д в 5,6 раза, а стоимость выявления одного больного - в 46,1 раза ниже, чем при осмотрах обычным бригадным методом. Применение АСПОН-Д позволяет осуществить строго формализованный научный подход к скринирующей диагностике на ранних стадиях заболевания, использовать стандартизованные количественные оценки индивидуального и группового здоровья. При затрате времени 30-35 минут на одного ребенка осуществляется сбор более 400 медицинских данных на основании которых дается компьютерное заключение по 25 направлениям патологии. В выходных документах отражается вся гамма отклонений от нормы по всем профилям патологии, предполагаемые диагнозы, оценка физического развития, рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению, реабилитации. Оптимальным является использование АСПОН-Д в условиях мобильных диагностических комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Результаты настоящего исследования позволили сформулировать Концепцию организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения, которую мы апробировали в условиях ЯН АО и предлагаем внедрить в других регионах. Основной целью Концепции является развертывание эффективной, независимой от перспективной динамики численности популяции системы оказания медицинской помощи детям, проживающим в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Реализация концепции основана на следующих принципах: 1. Внедрение автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения, формализация характеристик индивида и популяции, включая построение профилей патологии вместо групп здоровья.

Разработка концепции углубленного медицинского обследования большого количества детей в непродолжительный период времени, ограниченный возможностью привлечения специалистов высокой квалификации лишь на короткий срок, приводит к необходимости внедрения автоматизированных систем осмотров детского населения. Автоматизированные системы осуществляют предварительную классификацию потоков с целью планирования рациональной процедуры обследования, которая становится многоуровневой, но зато приобретает черты оптимизированной по отношению к "дефицитным" манипуляциям (осмотры консультантов, длительные инструментальные и лабораторные исследования), а в конечном счете, становится и менее продолжительной. Автоматизированные системы в условиях ЯНАО должны соответствовать следующим требованиям: универсальность в классификации потоков обследуемых гибкость в выборе программ обследования; большая

пропускная способность; возможность развертывания в условиях удаленной, имеющей ограниченные возможности оказания лечебно-диагностической помощи детям территории.

Всем этим требованиям соответствует АСПОН-Д, которая хорошо зарекомендовала себя в условиях ЯНАО и может быть рекомендована для широкого использования во всех районах округа, а также других регионах страны с низкой плотностью населения.

2.. Использование мобильных диагностических комплексов для проведения плановых осмотров детского населения.

Оптимальным в условиях ЯНАО является мобильный диагностический комплекс МДК-кунг, доставляемый в любую заданную точку любым видом транспорта. Для тундровых арктических зон в зимнее время наилучшим носителем, на котором могут быть размещены различные по своему функциональному предназначению кабинеты и службы, показал себя внедорожный вездеход ДТ-30. В летнее время в условиях округа целесообразно использовать водный транспорт (плавучие поликлиники).

Для широкого использования МДК необходимо: закрепление мобильной поликлиники за соответствующим учреждением (окружной больницей); утверждение штатного расписания в соответствии с количеством всех жителей, проживающих в отдаленных, труднодоступных поселках и ведущих кочевой образ жизни; оплата полевого довольствия сотрудникам мобильной поликлиники из расчета оплаты работников, выполняющих полевые работы в Арктике; организация вахтовой формы труда сотрудников мобильной поликлиники; финансирование разработки и создания мобильной поликлиники из статьи «Капитальное строительство», т.к. по объектам вложений эти затраты сопоставимы с затратами на строительство стационарного поликлинического комплекса. 3. Широкое внедрение сетевой информационной поддержки.

Использование современных компьютерных технологий, в частности, информационных сетей медицинского назначения, в Ямало-Ненецком округе проводилось в режимах отложенной консультации (e-mail) и телеконференций (on-line). В связи с очевидной высокой стоимостью ведения телеконференций и необходимостью обучения персонала, в настоящее время основные усилия должны быть направлены на организацию информационного обмена в режиме отложенных консультаций с использованием электронной почты. Для этого должно быть: сформировано общее представление о структурировании медицинских данных, очередности внедрения отдельных этапов информационного сетевого обеспечения; сформулированы основные требования к комплектации рабочих мест разного уровня иерархии, включающие сканеры со слайд-приставками, устройства регистрации и кодирования

электрофизиологической информации, служебные программы заполнения информационных карт, разработана общая схема передачи и управления потоками данных, включающая в себя рабочие станции в Департаменте здравоохранения администрации ЯНАО, городских, районных и участковых больницах, Санкт-Петербурге; в Департаменте здравоохранения должна быть развернута локальная сеть с удобным выходом на городской сервер; дальнейшее увеличение объемов обмена информацией потребует создания специальной службы администрирования данными с приданием ей функций учета, контроля и охраны от несанкционированного доступа; такая служба неизбежно повлечет за собой организацию специального сервера

медицинских данных.

Программа внедрения должна предусматривать: техническую сборку станции (в настоящее время оптимальной является "Ambulance-071YS"), подключение приборов, регистрацию данных и отправку сигнала по спутниковым каналам связи электронного моста Inmarsat С - Internet на сервер связи Арктического и Антарктического НИИ ГНЦ РФ в Санкт-Петербурге и далее - на консультативный медицинский пост, развернутый в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Для обеспечения связи целесообразно использовать уже имеющиеся средства космической связи. На сегодняшний день единственно надежной схемой связи является система спутниковой связи Inmarsat. Использование Inmarsat С позволяет отработать оптимальные схемы пакетирования информации при скорости передачи 9600 бод с весьма хорошими результатами.

Дальнейшая работа по внедрению информационных сетей медицинского назначения должна координироваться соответствующими подразделениями МЗ РФ. Именно они должны предложить протоколы передачи данных, макеты формализованных историй болезни, стандарты передачи изображений и т.д. для согласованного обмена информацией на территории всей страны.

4. Широкое использование доврачебной помощи (санитарные помощники из числа жителей коренных национальностей).

Изучение опыта миссии «Врачей Мира» и результаты настоящего исследования приводят к выводу о целесообразности использования санитарных помощников в системе оказания помощи тундровому кочующему населению. Однако для того, чтобы данная программа работала эффективно и постоянно, необходимо реализовать ряд мероприятий:

• санитарный помощник должен иметь статус медицинского работника и быть включен в штат соответствующего медицинского учреждения, на территории обслуживания которого большую часть времени кочует группа людей, помощь которым он оказывает;

• необходимо создание единой информационную сети: санитарный помощник - медицинский пункт фактории - участковая больница -районная больница — окружная больница — дистанционный консультативно-диагностический центр;

• должны быть строго разработаны стандарты информационного обмена с санитарными помощниками и закуплено соответствующее этим стандартам оборудование;

• считаем целесообразным проводить обучение санитарных помощников по адаптированной нами применительно к местным условиям программе, составленной с учетом встречаемости на Крайнем Севере отдельных видов патологии. Программа рассчитана на старшеклассников, учащихся ветеринарных техникумов и добровольцев из числа жителей тундры. В качестве учебных пособий оправдали себя переведенные и адаптированные учебники для подготовки санитарных помощников, разработанные французскими специалистами на основании опыта их работы в Бразилии и Эфиопии;

• обучение предлагаем ввести в качестве факультатива в 9 и 11 классах школ-интернатов. Кроме того, целесообразно разрешать прохождение курсов санитарных помощников желающим из числа жителей тундры. Успешно сдавшим экзамены следует присваивать звание санитарного

помощника и выдавать сертификат, предоставляющий право работы в медицинском учреждении; • при подготовке санитарных помощников больше внимание необходимо уделять доведению до их сознания важности порученного им дела, ответственности за принимаемые решения, за судьбу больного, важно настроить их на проведение профилактической работы.

По нашему опыту, подготовленный санитарный помощник может обеспечить до 90% всей потребности в доврачебной помощи.

В сложных экономических условиях, когда не представляется возможным заново отстроить сотни факторий и медицинских пунктов или осуществлять еженедельные вылеты на вертолетах для проведения профилактических и плановых мероприятий в тундре, реализация настоящей Концепции является важной составляющей проводимых работ по сохранению здоровья детей коренных жителей Севера.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лясковик А.Ц. Проблемы и задачи здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа /А.Ц.Лясковик //Матер. Междунар. симпозиума "Медицина и охрана здоровья-97".-Тюмень,1997.-С.5-16.

2. Лясковик А.Ц. Концепция оказания медицинской помощи детской популяции Крайнего Севера в регионах с низкой плотностью населения /А.Ц. Лясковик, В.Г.Часнык, В.Н.Шеповальников, СЛАврусин //Матер. Междунар. симпозиума "Медицина и охрана здоровья-98".-Тюмень, 1998.-С.15-17.

3. Лясковик А.Ц. О работе главного управления здравоохранения администрации Ямало-Ненецкого автономного округа в 1997 г. /А.Ц.Лясковик //Матер. Междунар. симпозиума "Медицина и охрана здоровья-98п.-Тюмень, 1998.-С. 17-18.

4. Лясковик А.Ц. О состоянии и перспективах развития здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа /Л.Н.Смарыгина, А.ЦЛясковик //Матер. Междунар. симпозиума "Медицина и охрана здоровья -98".-Тю-мень,1998.-С.24-28.

5. Лясковик А.Ц. Проблемы здоровья населения Ямало-Ненецкого автономного округа в 1997 году /А.Ц. Лясковик //Вестник Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири".-1998.-№3.-С.20-23.

6. Лясковик А.Ц. Задачи здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа /А.Ц. Лясковик //Здравоохранение Ямала.-1999.-№2.-С.З-6.

7. Лясковик А.Ц. Опыт и некоторые перспективы подготовки и работы санитарных помощников из коренных народов Крайнего Севера в Ямало-Ненецком автономном округе /А.Ц.Лясковик, Л.Н.Смарыгина, АЛепер, Ф.Дэпланк, В.Г.Часнык, В.Н.Шеповальников //Вестник Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири".-1999.-№3.-С. 14-17.

8. Лясковик А.Ц. Проблемы парентеральных инфекций в Ямало-Ненецком автономном округе /Л.Ю.Волова, А.Ц.Лясковик, Л.Н.Смарыгина //Вестник Межрегиональной ассоциации "Здравоохранение Сибири".-1999.-№3.-С.93-95.

9. Лясковик А.Ц. Ямало-Ненецкий округ: динамика социально-медицинских характеристик популяции и основные показатели работы органов здравоохранения за последние годы /А.Ц.Лясковик, Л.Н.Радионова,

Л.Н.Смарыгина, С.П.Шоисеенко //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып. 1 .-Ч.2.- Салехард,1999.-С.5-27.

10.Лясковик А.Ц. Донозологические формы патологических состояний организма ребенка как маркеры степени риска неблагоприятного влияния факторов окружающей среды в популяциях малой численности /В.Г.Час-нык, СЛ. Аврусин, А.Ц.Лясковик //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып.1.-Ч.2.-Салехард, 1999.-С.З 8-42.

11.Лясковик А.Ц. Профиль патологии в детской популяции сельских районов Ямало-Ненецкого автономного округа /А.Ц.Лясковик, В.Г.Часнык, В.Н.Шеповальников, СЛАврусин, Е.В.Синельникова, Г.И.Образцова, Р.Н. Пеньков, Н.И.Сладкова, Е.И.Нягашкина, Е.А.Пенькова, А.В.Мелех, Е.А. Кесельман, В.П.Ругин, В.В.Бродский, М.П.Николенко //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып. 1 .-Ч.2.-Салехард,1999.-С.46-53.

12.Лясковик А.Ц. Распространенность клинических признаков дефицита пищевых ингредиентов в детской популяции Ямало-Ненецкого автономного округа /А.ЦЛясковик, В.Г.Часнык, С.Л.Аврусин, Е.В.Синельникова, Р.П. Пеньков, Е.И.Нягашкина, Г.И.Образцова, В.П.Ругин, Е.А.Кесельман, Ю.И. Максименко, В.В.Бродский. М.ГШиколенко //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып. 1.-Ч.2.-Салехард, 1999.-С.54-56.

13.Лясковик А.Ц. Основные направления совершенствования медицинского обслуживания детской популяции в Ямало-Ненецком автономном округе /А.ЦЛясковик, Л.Н.Смарыгина, В.Г.Часнык В.Н.Шеповальников //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып. 1.-Ч.2.-Салехард, 1999.-С.75-78.

14.Лясковик А.Ц. Опыт практического использования компьютерных станций консультативной медицинской помощи на удаленных объектах /Ю.И.Сенкевич, В.А.Крыленков, А.В.Яшин, В.Г.Часнык, А.Ц.Лясковик, В.Н.Шеповальников //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып. 1 .-Ч.2.-Салехард, 1999.-С.88-92.

15.Лясковик А.Ц. Об опыте подготовки и перспективах использования санитарных помощников в сельских районах Ямало-Ненецкого автономного округа /А.ЦЛясковик, Л.Н.Смарыгина, А.Лепер, Ф.Дэпланк,

B.Г.Часнык, В.Н. Шеповальников //Научный Вестник Ямало-Ненецкий автономного округа.-Вып. 1.-Ч.2.-Салехард, 1999.-С. 79-81.

16.Лясковик А.Ц. Опыт создания и использования стандартов для проведения аккредитации и лицензирования медицинской деятельности /А.ЦЛясковик, С.Р.Винин, В.А.Барсков //Материалы VI научно-практической конференции 24-25 апреля 2001 года НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко.-М.,2001.-

C.166-170.

17.Лясковик А.Ц. Некоторые проблемы диагностики и лечения инфекций мочевыделительных путей у детей, проживающих в сельских районах Ямало-Ненецкого автономного округа /В.Г.Часнык, А.Ц.Лясковик, СЛ. Аврусин, Е.В.Синельникова //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-ВыпУ1.-Салехард,2001 .-С.4-9.

18.Лясковик А.Ц. Заболевания, обусловленные недостатком йода в организме и коррекция водного дефицита у детей Ямало-Ненецкого автономного округа /В.Г.Часнык, А.ЦЛясковик, В.И.Булычева //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып.V1.-Салехард,2001.-С.63-68.

19.Лясковик А.Ц. Сравнительный анализ распространенности ультразвуковой патологии щитовидной железы у детей населенных пунктов Харп и Обская Ямало-Ненецкого автономного округа /Е.В.Синельникова, С.Л.Аврусин, Н.И.Сладкова, И.В.Магарко, Е.Г.Зуйков, А.Ц.Лясковик //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып. VI.-Салехард,2001.-С75-79.

20.Лясковик А.Ц. _ Некоторые эпидемиологические, социальные и медицинские аспекты йодной недостаточности в Ямало-Ненецком автономном округе как основа формирования системы диспансерного обслуживания популяции /А.Ц.Лясковик, В.Г.Часнык //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып.VI.-Салехард,2001.-С.80-85.

21.Лясковик А.Ц. Опыт создания и использования стандартов для проведения аккредитации и лицензирования медицинской деятельности /А.Ц. Лясковик, С.Р.Винин, В.А.Барсков //Матер. VI науч.-практ. конфер. "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения"-Москва,2001 .-С. 166-170.

22.Лясковик А.Ц. Характеристики анкеты ОПРОС АСПОН-Д в формировании профиля патологии ребенка сельской популяции Ямало-Ненецкого автономного округа /СЛ.Аврусин, Е.В.Синельникова,

A.Ц.Лясковик, Т.Е. Бурцева, В.Г.Часнык, А.А.Анисимов, В.А.Полиров //Труды Междунар. науч.-практ. конфер. "Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов".-СПб.,2003.-С.270-272.

23.Лясковик А.Ц. Концепция организации медицинского обслуживания детской популяции в регионах Крайнего Севера /А.Ц.Лясковик //Труды Междунар. науч.-практ. конфер. "Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов".-СПб.,2003.-С.302-304.

24.Лясковик А.Ц. Реанимационная служба Ленинградской области как модель организации реанимационной помощи детям Ямало-Ненецкого автономного округа /Е.В.Паршин, А.ЦЛясковик //Труды Междунар. науч.-практ. конфер. "Наука" и технологии для устойчивого развития северных регионов"-СПб., 2003.-С.312-314.

25.Лясковик А.Ц. Профиль патологии детского населения сельских районов Ямало-Ненецкого автономного округа /А.Ц.Лясковик, В.Г.Часнык, В.Н. Шеповальников, СЛ.Аврусин, Е.В.Синельникова //Бюллетень НИИ им. Н. А.Семашко РАМН.-Вып.11 .-2003.-С.26-31.

26.Лясковик А.Ц. Опыт практического использования компьютерных станций консультативной медицинской помощи на удаленных объектах ЛО.И.Сенкевич, В.А.Крыленков, А.В.Яшин, В.Г.Часнык, А.Л.Лясковик,

B.Н.Шеповальников //Бюллетень НИИ им. Н.А.Семашко РАМН.-Вып. 11.-2003.-С152-161.

27.Lyaskovik A.Ts. Children-inhabitans of Russian far North pathology profile in native population and in migrants /E.Sinelnikova, S.Avrusin, AXyaskovik, V. Chasnyk //Материалы XII Международного конгресса циркумполярного здоровья "Nuna Med 2003VNuuk,2003.-P.34-35.

28.Lyaskovik A.Ts. Performance improvement in telemedicine: paramedics and formal pathology profile of a child as essential elements for Sakha-Yakutia and Yamal Tundra /T.Bourtseva, V.Chasnyk, A.Lyaskovik, E.Sinelnikova, S.Avru-sin //Материалы XII Международного конгресса циркумполярного здоровья "Nuna Med 2003".-Nuuk,2003.-P.178.

29.Лясковик А.Ц. Развитие телемедицины в отдаленных районах страны

/А.Ц.Лясковик, В.Г.Часнык //Проблемы социальной гигиены и истории медицины.-2ООЗ.-№6.- С.28-33.

30.Лясковик АД. Медико-биологические аспекты солнечно-биосферных взаимодействий и здоровье человека на Севере /А.Ц.Лясковик, В.Н.Ше-повальников //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа.-Вып.т-Салехард,200З.-С.11-20.

31.Лясковик А.Ц. Крайний Север: природно-географические условия и опыт организации медицинской помощи детскому населению: Монография / А.Ц.Лясковик. - М.: «Практика», 2003. - 192 с.

32.Лясковик А.Ц. Распознавание нормы и ненормы, здоровья и болезни в медицине и их приложение к оценке состояния здоровья отдельных этнических групп /В.Г.Часнык, А.Ц.Лясковик, А.Ф.Романов //Научный вестник Ямало-Ненецкого автономного округа -Вып.УП.-Салехард,2003.-С.21-29.

33.Лясковик А.Ц. Общие подходы к распознаванию нормы и ненормы, здоровья и болезни в медицине и их приложение к оценке состояния здоровья отдельных этнических групп /В.Г.Часнык, А.Ц.Лясковик, А.Ф.Романов // Бюллетень ПИИ им. Н.А.Семашко РАМН.-Вып. 14.-2003.-С.9-20.

34.Лясковик А.Ц. Крайний Север: природно-географические условия и опыт организации медицинской помощи детскому населению: Монография /

A.Ц.Лясковик. - Салехард, 2003.-128 с.

35.Лясковик А.Ц. Антропометрия в скрининг-обследовании детей коренных национальностей Крайнего Севера /А.Ц. Лясковик, И.М.Воронцов,

B.Г.Часнык, Е.В.Синельникова, С.Л.Аврусин, О.А.Кононова,

B.Н.Шеповальников // Метод, рскомснд., утв. Ученым советом ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН. - Надым, 2004.-64 с.

36.Лясковик А.Ц. Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России /А.Ц Лясковик, И.М.Воронцов, В.Г.Часнык, Е.В. Синельникова,

C.Л.Аврусин, В.Н.Шеповальников, О.А.Кононова, Т.Е. Бурцева // Метод, пособие для врачей, утв. Ученым советом ГУНИИ ОММ. - Салехард-Санкт-Петербург, 2004,- 49 с.

37.Лясковик А.Ц. Основные положения и некоторые результаты разработки концепции развития медицинского обслуживания детской популяции в районах Крайнего Севера с низкой плотностью населения / А.Ц.Лясковик, В.А.Медик, В.Г.Часнык, В.Н.Шеповальников // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова.- 2004.-№ 1.- С. 10-13.

38.Lyaskovik A.T. Some Ethnic Features Of АСЕ And RIAT И Genotypes Distri bution And Its Association Wth Arterial Pressure And Aorta Diameter /

E. V. Sinelnikova, O. A. Kononova, A. T. Lyaskovik, O.V. Kalashnikova, M. A.Bogdanova, V. I. Larionova, V. G. Chasnyk // European Conference of Human Genetics 2004, June 12-15,2004,1CM, Munich, Germany, 2004. -p.123.

Лицензия ПЛД № 69-217 от 22.10.1997г.

Подписано в печать 17.05.2004г. Объем - 2п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 2-05

Отпечатано с готового оригинал-макета

в типографии ООО «Политоп» 198096, Санкт-Петербург, пр. Стачек, 82 тел: 184-13-35

»12350

Актуальность проблемы. Состояние здоровья детей относится к числу важнейших показателей, определяющих будущее благополучие общества. За последние годы положение детей, проживающих в отдаленных северных регионах страны значительно ухудшилось (Рожавский Л.А.,1998; Рубин А.Д.,1998; Рябиков А.Д.,2001). В первую очередь, это связано с неблагоприятными социально-экономическими процессами: спадом производства, высокими темпами повышения цен, ростом безработицы и другими причинами.

В то же время, в условиях Севера социальные проблемы обостряются за счет воздействия на организм ребенка экстремальных природно-климатических условий. У жителей Крайнего Севера возникает синдром полярного напряжения, повышающий уязвимость организма ребенка к воздействию факторов внешней среды (Бисярина В.П. с соавт.,1978; Раппопорт Ж.Ж., 1979; Ягья Н.С. с соавт.,1984; Чернуха А.Д.,1992). Резкая выраженность годового и сглаженность суточного хода солнечной радиации в Заполярье способствует нарушению суточной периодики организма. У детей-северян определяется сниженная толерантность к физической нагрузке в период полярного дня и полярной ночи; в период полярной ночи снижаются резервы дыхания, иммунологическая реактивность (Герман Г.Н.,1990; Рогов С.Н., 2000), наблюдается недостаточная обеспеченность детей витаминами (Водясова Н.А.,1993).

Изменение экономических условий хозяйствования в последние годы существенно трансформировало образ жизни людей в районах Крайнего Севера России. Даже вне зависимости от оценки результатов этих изменений с точки зрения их > социальной значимости очевидна необходимость формирования более гибких и менее затратных механизмов организации медицинской помощи населению. Это относится, в первую очередь, к детской популяции, наименее приспособленной к жизни в суровых условиях. Не обсуждая спорных вопросов целесообразности долгосрочного пребывания детей в сложных геофизических и социально-бытовых условиях Крайнего Севера, имеет смысл подчеркнуть необходимость учета существующих реалий, свидетельствующих о высокой степени адаптации местного населения к условиям жизни, неизбежными составляющими которой являются сезонные миграции и низкая плотность населения.

Облик Крайнего Севера значительно изменили мощные миграционные потоки, которые были связаны как с реализацией крупных экономических проектов, нередко носивших стихийный характер в виде так называемых "золотой" или "нефтегазовой" лихорадок, так и с политическими акциями, в результате которых миллионы людей добровольно или принудительно переселялись в северные регионы (Рогов С.Н.,2000). Приход мигрантов, широкомасштабное освоение территории обитания коренных народов изменяют их традиционный образ жизни, межличностные отношения. Архаические формы хозяйства, быта и культуры постепенно меняются на современные. Незавершенная адаптация малочисленных народов Севера к социально-экономическим ценностям социалистического общества с начала 90-х гг. стала испытывать все тяготы свободного рынка. Все это откладывает глубокий отпечаток на жизнедеятельность коренного населения, вызывая адаптивную перестройку организма на всех уровнях. Ямало-Ненецкий автономный округ (ЯНАО), с присущими ему экстремальными природно-климатическими условиями, неудовлетворительно развитой социально-экономической инфраструктурой, интенсивным освоением природных богатств, имеет, как и другие регионы Севера, весьма низкие показатели здоровья детского населения (Буганов А.А.,2002).

Одним из способов решения данной проблемы является адресное Я распределение ресурсов медицинской помощи. На необходимость разработки и внедрения ресурсосберегающих и высокотехнологичных моделей охраны здоровья населения указывают большинство ведущих отечественных ученых в области общественного здоровья и здравоохранения (Шевченко Ю.Л., 1999; Щепин О.П.Д999; Лисицын Ю.П.,1999; Денисов И.Н.,2000; Стародубов В.И.,2000; Вялков А.И.,2000; Медик В.А.,2002 и др.). Этническая и социальная неоднородность популяции, большое расстояние между населенными пунктами, неблагоприятность метеорологических условий, затрудняющая оказание экстренной медицинской помощи, деквалификация "узких специалистов", неизбежная при работе с популяциями небольшой численности, особенности спектра патологии, обусловленные наличием техногенных и природных поллютантов - вот далеко не полный перечень факторов, подлежащих учету при формулировке адреса планирования медицинской помощи. Решение этих задач без предварительного формирования общей концепции организации оказания помощи детской популяции обречено на неудачу.

Несмотря на то, что исследователями выполнено немало работ по изучению состояния здоровья детского населения Севера (Захарова A.A., 1974; Ханды М.В.,1987 и 1997; Бахарева И.К.,1989; Барашкова H.H. с соавт.,1991; Тимофеев Л.Ф.,1992; Абсава Т.А.,1995; Егорова А.Г.,1995; Наумова A.A.,1996; Богословская Л.С. с соавт.,1997; Голикова О.И.,1997; Александрова Л.В.,1999; Рябиков А.Д., 2001; Kohler L. et al.,1991; Brown H.H., 1996 и др.), проблема оптимизации, улучшения качества и разработки новых организационных технологий лечебно-профилактической помощи детскому населению до сих пор остается весьма актуальной.

Цель исследования: на основании комплексного изучения состояния здоровья детей Ямало-Ненецкого автономного округа, анализа качества лечебно-профилактической помощи, оценки эффективности внедрен^ новых организационных технологий разработать концепцию организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Для реализации указанной цели исследования были сформулированы и решались следующие задачи:

1. Дать комплексную оценку заболеваемости детского населения ЯНАО по данным обращаемости и целевых профилактических осмотров с построением профилей патологии детей.

2. Изучить сравнительную возрастную динамику антропометрических показателей, антропологических характеристик черепа, артериального давления у детей коренных национальностей и детей мигрантов.

3. Представить сравнительную возрастную динамику ультрасонографических характеристик внутренних органов у детей коренных национальностей и детей мигрантов.

4. Дать комплексную оценку питания детей в связи с его влиянием на состояние здоровья.

5. Проанализировать состояние лечебно-профилактической помощи детскому населению ЯНАО.

6. Изучить опыт и оценить эффективность использования новых организационных технологий в условиях ЯНАО.

7. Разработать концепцию организации лечебно-профилактической помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования заключается в том, что в нем впервые:

• сформулирована и научно обоснована концепция организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения;

• с использованием автоматизированной системы профилактических осмотров представлена комплексная, объективная сравнительная оценка заболеваемости коренного детского населения ЯНАО и детей мигрантов, построены профили патологии детей;

• изучена сравнительная возрастная динамика роста, массы тела, антропологических характеристик черепа, артериального давления, размеров правой и левой долей печени, правой и левой почки, диаметра аорты у детей коренных национальностей и детей мигрантов;

• по результатам социологического опроса и путем анализа меню-раскладок установлены состав и качества питания детей;

• по данным врачебных осмотров проведена оценка парциальной пищевой недостаточности;

• сделан научный анализ качества лечебно-профилактической помощи детям, проживающим в сельской местности с низкой плотностью населения, включая экстренную и планово-консультативную;

• изучен опыт и проведен анализ эффективности доврачебной медицинской помощи с использованием санитарных помощников из числа коренных жителей тундры;

• дана оценка эффективности использования телемедицинских технологий при оказании помощи детскому населению, проживающему в условиях тундры;

• определена медицинская и экономическая эффективность использования АСПОН-Д в условиях ЯНАО.

Научно-практическая значимость исследования определяется его результатами, позволившими представить в органы власти и управления, а также учреждения практического здравоохранения объективную, научно-обоснованную информацию о состоянии здоровья различных групп детского населения ЯНАО. В ходе исследования апробирована концепция эффективной, независимой от перспективной динамики численности популяции системы оказания медицинской помощи детям, проживающим в условиях Крайнего Севера в регионах с низкой плотностью населения. Проведено структурирование медицинских характеристик ■ детской популяции в терминах распределенных баз данных, пригодных для использования в информационных сетях, создана система автоматизированного диспансерного обслуживания детской популяции регионального уровня, основанная на использования индивидуальных профилей патологии.

На основе сформулированной концепции отдельными элементами внедрены: информационная сеть, связывающая районные медицинские учреждения с окружной медицинской базой, медицинскими учреждениями Москвы, Санкт-Петербурга и других городов России, СНГ и США; сеть доврачебного медицинского обслуживания с использованием санитарных помощников из числа коренных жителей тундры; лечебно-диагностические мобильные комплексы; временные диаграммы работы профилированных стационаров кратковременного пребывания для обслуживания детей с наиболее широко распространенной патологией. Разработаны возрастные нормативы показателей физического развития, антропологических характеристик черепа, артериального давления, УЗ-характеристик внутренних органов детей коренных национальностей.

Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность: Департамента здравоохранения Администрации Тюменской области, Комитета по охране здоровья населения Администрации Новгородской области, Министерства здравоохранения Свердловской области, Департамента здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, Администрации Ямало-Ненецкого автономного округа, Тазовской центральной районной больницы Ямало-Ненецкого автономного округа, Муниципальной городской многопрофильной больницы г. Новый Уренгой, Центральной городской больницы г. Ноябрьска, Научно-исследовательского института медицинских проблем Крайнего Севера, Арктического и Антарктического научно-исследовательского института, Надымской центральной районной больницы Ямало-Ненецкого автономного округа.

По материалам диссертационного исследования был подготовлен и утвержден ряд инструктивных и методических документов, регулирующих развитие охраны здоровья населения Ямало-Ненецкого автономного округа, в т.ч.:

• Постановление Губернатора ЯНАО от 29 мая 2000 г №385 "Об организации работы санитарно-медицинских помощников";

• Приказ по Главному управлению здравоохранения Администрации ЯНАО № 56 от 27 июня 2000 г. "По подготовке и организации работы санитарных помощников в ЯНАО";

• Распоряжение Главного управления здравоохранения Администрации ЯНАО № 56 от 27 июня 2000 года "О выполнении совместной программы организации "Врачи мира" лечебно-профилактическими учреждениями автономного округа по подготовке санитарных помощников и организации радиосвязи в сельских районах округа";

• Постановление Губернатора ЯНАО от 29 октября 2001 года № 651 "Об утверждении окружных целевых программ": а) "Охрана здоровья населения и профилактика социально-значимых заболеваний в ЯНАО на 2002-2006 годы"; б) "Охрана материнства и детства в ЯНАО"; в) "Строительство первоочередных объектов здравоохранения в сельской местности на период 2002-2005 годы; г) Окружная программа "Дети Ямала";

• Постановление Губернатора ЯНАО от 13 сентября 2002 года № 264 "Об утверждении окружной целевой программы "Культура, язык, традиционный образ жизни и охрана здоровья коренных малочисленных народов Севера ЯНАО на 2003-2007 гг.";

• Постановление Губернатора ЯНАО от 16 октября 2002 года №299 "О комплексной окружной целевой программе социально-экономического развития коренных малочисленных народов Севера ЯНАО на 20032005 годы";

• Распоряжение Губернатора ЯНАО от 16 января 2003 года № 9-р "О компенсационных выплатах санитарным помощникам".

Кроме того, по материалам работы изданы методические рекомендации для врачей: «Антропометрия в скрининг-обследовании детей коренных национальностей Крайнего Севера», утвержденные Ученым советом ГУ НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН (протокол №2, п.4 от 15 января 2004 г) и методическое пособие для врачей «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России», утвержденное Ученым советом ГУНИИ ОММ (протокол №1 от 13 января 2004 г).

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, контент-анализ официальных документов, осуществлено планирование исследования, составлена его программа, разработаны статистические учетные формы, проведен сбор фактических данных. Программа математико-статистической обработки материала и сама обработка проводились с участием автора. Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором лично. Доля участия автора в сборе и обработке накопленных данных более 80%, в обобщении и анализе материала исследования - до 100%.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Дети коренных народов севера имеют специфические особенности антропометрических, краниометрических и соматоскопических показателей. Заболеваемость, артериальное давление, профили патологии детей коренных национальностей и детей мигрантов существенно отличаются.

2. Как дети коренных национальностей, так и дети мигрантов имеют неадекватный, несбалансированный характер питания, который сказывается на состоянии их здоровья. Отмечается разбалансированность основных пищевых веществ, минерального состава, недостаток ряда витаминов, микроэлементов. Необходима адресная коррекция питания с учетом признаков парциальной пищевой недостаточности, выявленных в результате врачебного осмотра.

3. Существующая в ЯНАО педиатрическая служба должным образом не обеспечивает лечебно-профилактическую помощь детскому населению, живущему в поселках и кочующему в тундре, что требует разработки и внедрения новых организационных форм. В условиях регионов с низкой плотностью населения хороший эффект дает использование АСПОН-Д, телемедицинских консультаций, санитарных помощников, мобильных диагностических комплексов.

4. На защиту выносятся разработанные в результате организационного эксперимента основные положения Концепции организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения, включающие в себя внедрение автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения, формализацию характеристик индивида и популяции, включая построение профилей патологии вместо групп здоровья, использование мобильных диагностических комплексов для проведения плановых осмотров детского населения, внедрение сетевой информационной поддержки и широкое использование доврачебной помощи (санитарные помощники из числа жителей коренных национальностей).

Апробация работы. Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

• Международного симпозиума "Медицина и охрана здоровья-1997 и

1998" (Тюмень, 1997-1998);

• Совета Ассоциации «Здравоохранение Сибири» совместно с Президиумом СО РАМН (Томск, 1999);

• VI научно-практической конференции 24-25 апреля 2001 года "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" (Москва,2001);

• Ученого совета Тюменской Государственной медицинской академии (Тюмень32001);

• Координационного совета по здравоохранению Уральского Федерального округа (Екатеринбург,2002);

• Ассоциации здравоохранения Урала совместно с Координационным советом Уральского федерального округа (Екатеринбург,2002 и 2003);

• Ученого Совета НИИ медицинских проблем Крайнего Севера РАМН совместно с коллегией Департамента здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа (Надым,2003);

• Международной научно-практической конференции "Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов" (Санкт-Петербург, 2003);

• XII Международного конгресса циркумполярного здоровья "Nuna Med 2003" (Nuuk,2003).

По теме диссертации опубликовано 38 научных работ.

ВЫВОДЫ

1. Уровень общей заболеваемости детей и подростков ЯНАО в 1,4 раза выше, чем в среднем по РФ, и составляет 2430,4%о у детей и 2121,0%о у подростков. В структуре общей заболеваемости детей и подростков ЯНАО и РФ принципиальных отличий не выявлено. В результате проведенных целевых профилактических осмотров установлено, что патологическая пораженность детей составляет 3054,3%о. В структуре патологической пораженности наибольший удельный вес имеют болезни костно-мышечной системы ' и соединительной ткани (22,4%), болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (17,0%), психические расстройства и расстройства поведения (11,8%), болезни органов пищеварения (10,9%), болезни глаза и его придаточного аппарата (10,5%).

2. Уровень и структура заболеваемости детей зависят от национальности, пола, возраста, района проживания. Заболеваемость детей коренных национальностей выше заболеваемости детей мигрантов (3220,5%о против 2964,2%о), заболеваемость девочек в 1,1 раза выше заболеваемости мальчиков, заболеваемость школьников в 1,4 раза выше заболеваемости дошкольников. Полученные в терминах АСПОН-Д профили патологии показали преобладание классов «ортопедия» (719,2 баллов), «патология питания» (356,7 баллов), «гастроэнтерология» (349,5 баллов), «ЛОР-патология» (203,3 балла), «нефрология» (131,7 балла).

3. Антропометрические, краниометрические, соматоскопические показатели, уровень артериального давления детей коренных национальностей по сравнению с детьми мигрантов имеют ряд отличий. Дети коренных национальностей в большинстве возрастных групп имеют значительно меньший рост и вес. Отмечается ассоциированное с национальностью увеличение диаметра аорты у детей коренных народов. Дети коренного населения ЯНАО имеют существенно более низкое артериальное давление, чем дети мигрантов. Антропологические характеристики черепа детей коренных национальностей и детей мигрантов значительно отличаются, особенно по индексу EU-EU, что подтверждает возможность их использования для классификации этнических групп. В тоже время паттерн возрастной динамики артериального давления как у детей мигрантов, так и у детей коренных национальностей сходен с паттерном динамики артериального давления у детей, проживающих в европейской части России, размеры правой и левой долей печени, объем почек не имеют статистически значимых различий у детей мигрантов и детей коренных национальностей.

4. Проведенный социологический опрос показал, что принципиальных различий в качестве питания между детьми коренных национальностей и детьми мигрантов в настоящее время нет. Как дети коренных национальностей, так и дети мигрантов имеют неадекватный, несбалансированный характер питания, особенностями которого является недостаточное употребление мяса, рыбы, овощей, фруктов, молока при избыточном употреблении макаронных и крупяных изделий. Оценка парциальной пищевой недостаточности по признакам врачебного осмотра I показала, что у детей ЯНАО наблюдаются признаки недостаточности витамина С, витамина РР, витамина А, этерифицированных жирных кислот, биотина, железа, витамина D, витамина Bi2, фолиевой кислоты. Суммарная распространенность признаков парциальной пищевой недостаточности составляет в среднем 141,1 - 150,1 на 100 детей. Паттерн-профиль парциальной пищевой недостаточности у детей различных возрастов и в различных населенных пунктах отличается, что указывает на необходимость адресной коррекции питания с учетом результатов врачебного осмотра.

5. Анализ меню-раскладок в школах-интернатах подтвердил несбалансированный характер питания детей. В питании учащихся наблюдается избыточная обеспеченность белками, жирами и углеводами, приводящая к повышенной энергетической ценности, имеет место углеводная направленность питания. В среднегодовых рационах отмечен дефицит аскорбиновой кислоты и ретинола, несбалансированный минеральный состав — при избыточном поступлении фосфора, магния и железа, наблюдается недостаток кальция и йода. Разбалансированность питания обусловлена особенностями продуктового набора, в котором занижено потребление яиц, молока и молочных продуктов при избытке мяса, мясопродуктов, хлеба и хлебобулочных изделий, сахара и кондитерских изделий, растительного масла, крупяных и макаронных изделий. Питание детей весной и осенью существенно различается.

6. Существующая в округе педиатрическая служба не обеспечивает в полном объеме лечебно-профилактическую помощь детям, живущим в поселках и кочующим в тундре. Особенности территории вынуждают выполнять экстренную и планово-консультативную помощь в основном силами санавиации, что делает её весьма дорогостоящей - стоимость одного санзадания составляет в среднем 62686 рублей. Профилактические осмотры детского населения осуществляются, как правило, передвижными медицинскими отрядами с участием специалистов, не имеющих должного опыта работы с детьми, что приводит к тому, что до 80% имеющейся у детей хронической патологии не выявляется. Для оптимизации лечебно-профилактической помощи сельским детям ЯНАО необходима дальнейшая разработка и внедрение новых организационных технологий.

7. Использование телемедицинских консультаций в условиях труднодоступных районов ЯНАО доказало их эффективность. За весь период наблюдения было проведено 206 консультаций. Расчет стоимости затрат показал, что одна телемедицинская консультация обходится в среднем в 314 раз дешевле использования санитарной авиации для выполнения санитарных заданий. В общем объеме передаваемых данных передача рентгенограмм, томограмм, УЗ-сканограмм составила 61,1%, фотографий гистологических препаратов - 18,9%, ЭКГ - 4,4%, служебной информации - 13,2%, передача числовых характеристик составила 2,4%. Наиболее активно в телемедицинских консультациях участвовали центральные районные и городские больницы. Целесообразно дальнейшее внедрение телемедицины во всех труднодоступных районах округа.

8. Проведенный в округе организационный эксперимент по использованию санитарных помощников в системе оказания доврачебной помощи тундровому кочующему населению дал положительные результаты. По мере увеличения численности работающих в тундре санитарных помощников стало сокращаться число санзаданий, выполняемых к детям: так, в 2002 году к 69,3% санитарных помощников, обслуживающих детей, санавиация вообще не вызывалась, к 21,1% вызывалась 1-3 раза и только к 9,6% вызывалась более трех раз. Экономический эффект от отмены одним санитарным помощником только одного вызова санавиации в год составляет 20686 руб. и полностью окупает его содержание. В настоящее время в тундре работает 148 санитарных помощников. Каждый санитарный помощник в течение месяца делает в среднем 9,4 посещения к детям, большую часть времени - 65,4% - они тратят на работу с остро заболевшими детьми и детьми, получившими травмы, 20,3% - на наблюдение за больными, и лишь 12,3% объема работ тратится на профилактическую и противоэпидемическую работу. Целесообразно дальнейшее расширение сети санитарных помощников и оптимизация их деятельности с учетом результатов, полученных в ходе настоящего исследования.

9. Опыт использования АСПОН-Д в условиях ЯНАО доказал её медицинскую и экономическую эффективность. Оценка медицинской эффективности показала, что при использовании АСПОН-Д выявляемость патологии в 4,8 раза выше, чем при осмотрах, осуществляемых «рутинным» способом передвижных медицинских отрядов. Расчет экономической эффективности позволил установить, что стоимость осмотра одного ребенка с помощью АСПОН-Д в 5,6 раза, а стоимость выявления одного больного - в 46,1 раза ниже, чем при осмотрах обычным бригадным методом. Применение АСПОН-Д позволяет осуществить строго формализованный научный подход к скринирующей диагностике на ранних стадиях заболевания, использовать стандартизованные количественные оценки индивидуального и группового здоровья. При затрате времени 30-35 минут на одного ребенка осуществляется сбор более 400 медицинских данных на основании которых дается компьютерное заключение по 25 направлениям патологии. В выходных документах отражается вся гамма отклонений от нормы по всем профилям патологии, предполагаемые диагнозы, оценка физического развития, рекомендации по дальнейшему обследованию, лечению, реабилитации. Оптимальным является использование АСПОН-Д в условиях мобильных диагностических комплексов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Результаты настоящего исследования позволили сформулировать Концепцию организации медицинской помощи детскому населению, проживающему в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения, которую мы апробировали в условиях ЯНАО и предлагаем внедрить в других регионах. Основной целью Концепции является развертывание эффективной, независимой от перспективной динамики численности популяции системы оказания медицинской помощи детям, проживающим в регионах Крайнего Севера с низкой плотностью населения.

Реализация концепции основана на следующих принципах: 1. Внедрение автоматизированных систем профилактических осмотров детского населения, формализация характеристик индивида и популяции, включая построение профилей патологии вместо групп здоровья.

Разработка концепции углубленного медицинского обследования большого количества детей в непродолжительный период времени, ограниченный возможностью привлечения специалистов высокой квалификации лишь на короткий срок, приводит к необходимости внедрения автоматизированных систем осмотров детского населения. Автоматизированные системы осуществляют предварительную классификацию потоков с целью планирования рациональной процедуры обследования, которая становится многоуровневой, но зато приобретает черты оптимизированной по отношению к "дефицитным" манипуляциям (осмотры консультантов, длительные инструментальные и лабораторные исследования), а в конечном счете, становится и менее продолжительной. Автоматизированные системы в условиях ЯНАО должны соответствовать следующим требованиям: универсальность в классификации потоков обследуемых; гибкость в выборе программ обследования; большая пропускная способность; возможность развертывания в условиях удаленной, имеющей ограниченные возможности оказания лечебно-диагностической помощи детям территории.

Всем этим требованиям соответствует АСПОН-Д, которая хорошо зарекомендовала себя в условиях ЯНАО и может быть рекомендована для широкого использования во всех районах округа, а также других регионах страны с низкой плотностью населения.

2. Использование мобильных диагностических комплексов для проведения плановых осмотров детского населения.

Оптимальным в условиях ЯНАО является мобильный диагностический комплекс МДК-кунг, доставляемый в любую заданную точку любым видом транспорта. Для тундровых арктических зон в зимнее время наилучшим носителем, на котором могут быть размещены различные по своему функциональному предназначению кабинеты и службы, показал себя внедорожный вездеход ДТ-30. В летнее время в условиях округа целесообразно использовать водный транспорт (плавучие поликлиники).

Для широкого использования МДК необходимо: закрепление мобильной поликлиники за соответствующим учреждением (окружной больницей); утверждение штатного расписания в соответствии с количеством всех жителей, проживающих в отдаленных, труднодоступных поселках и ведущих кочевой образ жизни; оплата полевого довольствия сотрудникам мобильной поликлиники из расчета оплаты работников, выполняющих полевые работы в Арктике; организация вахтовой формы труда сотрудников 1 мобильной поликлиники; финансирование разработки и создания мобильной поликлиники из статьи «Капитальное строительство», т.к. по объектам вложений эти затраты сопоставимы с затратами на строительство стационарного поликлинического комплекса.

3. Широкое внедрение сетевой информационной поддержки.

Использование современных компьютерных технологий, в частности, информационных сетей медицинского назначения, в Ямало-Ненецком округе проводилось в режимах отложенной консультации (e-mail) и телеконференций (on-line). В связи с очевидной высокой стоимостью ведения телеконференций и необходимостью обучения персонала, в настоящее время основные усилия должны быть направлены на организацию 1 информационного обмена в режиме отложенных консультаций с использованием электронной почты. Для этого должно быть: сформировано общее представление о структурировании медицинских данных, очередности внедрения отдельных этапов информационного сетевого обеспечения; сформулированы основные требования к комплектации рабочих мест разного уровня иерархии, включающие сканеры со слайд-приставками, устройства регистрации и кодирования электрофизиологической информации, служебные программы заполнения информационных карт; разработана общая схема передачи и управления потоками данных, включающая в себя рабочие станции в Департаменте здравоохранения администрации ЯНАО, городских, районных и участковых больницах, Санкт-Петербурге; в Департаменте здравоохранения должна быть развернута локальная сеть с удобным выходом на городской сервер; дальнейшее увеличение объемов обмена информацией потребует создания специальной службы администрирования данными с приданием ей функций учета, контроля и охраны от несанкционированного доступа; такая служба неизбежно повлечет за собой организацию специального сервера медицинских данных.

Программа внедрения должна предусматривать: техническую сборку станции (в настоящее время оптимальной является "Ambulance-071YS"), подключение приборов, регистрацию данных и отправку сигнала по спутниковым каналам связи электронного моста Inmarsat С - Internet на сервер связи Арктического и Антарктического НИИ ГНЦ РФ в Санкт-Петербурге и далее — на консультативный медицинский пост, развернутый в Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Для обеспечения связи целесообразно использовать уже имеющиеся средства космической связи. На сегодняшний день единственно надежной схемой связи является система спутниковой связи Inmarsat. Использование Inmarsat С позволяет отработать оптимальные схемы пакетирования информации при скорости передачи 9600 бод с весьма хорошими результатами.

Дальнейшая работа по внедрению информационных сетей медицинского назначения должна координироваться соответствующими подразделениями МЗ РФ. Именно они должны предложить протоколы передачи данных, макеты формализованных историй болезни, стандарты передачи изображений и т.д. для согласованного обмена информацией на территории всей страны.

4. Широкое использование доврачебной помощи (санитарные помощники из числа жителей коренных национальностей).

Изучение опыта миссии «Врачей Мира» и результаты настоящего исследования приводят к выводу о целесообразности использования санитарных помощников в системе оказания помощи тундровому кочующему населению. Однако для того, чтобы данная программа работала эффективно и постоянно, необходимо реализовать ряд мероприятий:

• санитарный помощник должен иметь статус медицинского работника и быть включен в штат соответствующего медицинского учреждения, на территории обслуживания которого большую часть времени кочует группа людей, помощь которым он оказывает;

• необходимо создание единой информационную сети: санитарный помощник - медицинский пункт фактории - участковая больница -районная больница — окружная больница — дистанционный консультативно-диагностический центр;

• должны быть строго разработаны стандарты информационного обмена с санитарными помощниками и закуплено соответствующее этим стандартам оборудование;

• считаем целесообразным проводить обучение санитарных помощников по адаптированной нами применительно к местным условиям программе, составленной с учетом встречаемости на Крайнем Севере отдельных видов патологии. Программа рассчитана на старшеклассников, учащихся ветеринарных техникумов и добровольцев из числа жителей тундры. В качестве учебных пособий оправдали себя переведенные и адаптированные учебники для подготовки санитарных помощников, разработанные французскими специалистами на основании опыта их работы в Бразилии и Эфиопии;

• обучение предлагаем ввести в качестве факультатива в 9 и 11 классах школ-интернатов. Кроме того, целесообразно разрешать прохождение курсов санитарных помощников желающим из числа жителей тундры. Успешно сдавшим экзамены следует присваивать звание санитарного помощника и выдавать сертификат, предоставляющий право работы в медицинском учреждении;

• при подготовке санитарных помощников больше внимание необходимо уделять доведению до их сознания важности порученного им дела, ответственности за принимаемые решения, за судьбу больного, важно настроить их на проведение профилактической работы.

По нашему опыту, подготовленный санитарный помощник может обеспечить до 90% всей потребности в доврачебной помощи.

В сложных экономических условиях, когда не представляется возможным заново отстроить сотни факторий и медицинских пунктов или осуществлять еженедельные вылеты на вертолетах для проведения профилактических и плановых мероприятий в тундре, реализация настоящей Концепции является важной составляющей проводимых работ по сохранению здоровья детей коренных жителей Севера.