Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Методические и медицинские основы сетевой информационной поддержки медицинского обеспечения детского населения регионов Крайнего Севера

На правах рукописи

Бурцева Татьяна Егоровна

МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕДИЦИНСКИЕ ОСНОВЫ СЕТЕВОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ РЕГИОНОВ КРАЙНЕГО СЕВЕРА

14.00.09- педиатрия

14.00.33- общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург- 2005

Работа выполнена на кафедре госпитальной педиатрии ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Часнык Вячеслав Григорьевич доктор медицинских наук Александров Вячеслав Лаврентьевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Алферов Вячеслав Петрович доктор медицинских наук, профессор Юрьев Вадим Кузьмич

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита диссертации состоится « 2005г. в""* часов

на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ и СР РФ по адресу: 194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии» МЗ и СР РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)

Автореферат разослан

■{о » ¿¿Рс-Га-

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Чухловина МЛ.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Регионы России существенно различаются по социально-экономическим, климатогеографическим, медико-

демографическим параметрам, по структуре оказания медицинской помощи, развитию связи и транспорта. Это диктует необходимость разработки дифференцированных региональных механизмов реализации государственной политики охраны здоровья и развития здравоохранения в Российской Федерации.

Оказание экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Крайнего Севера Российской Федерации сопряжено со значительными трудностями, которые объясняются географическими особенностями расположения территории и неблагоприятными климатическими условиями (Борисов Е.Е., 1990, Банников Р.В., 1994, Гудков

A.Б., Гун Г.Е, 1995, 1998, Светличная Т.Г., 1997, Юрьев В.К., 1998, Назаров

B.И., 2003, Александров В.Л., 2003, Лясковик А.Ц., 2003-2004, Кулаков В.Н., 2004).

Воздействие комплекса экстремальных климатогеографических, социальных, экологических факторов отражается в неблагоприятных динамических сдвигах общественного здоровья (Борисов Е.Е., 1990, Банникова Р.В., 1995, Санников А.Л, 1999, Агаджанян И.А., 1996, Светличная Т.Г., 1998, Хаснулин В.И., 1998, Назаров В.И., 2003, Лясковик А.Ц., 2003, 2004, Часнык В.Г., 2003, Кулаков В.Н., 2004). Показатели общей заболеваемости детского населения в регионах Крайнего Севера превышают средне-федеральный уровень в 1-1,9 раз.

Формированию специфической системы жизнеобеспечения населения на Крайнем Севере способствует наличие большого количества малонаселенных поселков, находящихся на значительном расстоянии, как административных, так и медицинских центров, а также довольно слабое и одновременно сложное развитие современной транспортной инфраструктуры.

Вместе с тем появление и стремительное развитие за последние десятилетия информационных технологий и широкополосных средств связи, позволяющих производить обработку медицинских данных и передачу их на большие расстояния, способствовало развитию новой информационной технологии в оказании медицинской помощи населению.

Одним из основных недостатков информационного обеспечения медицинской службы, затрудняющих унифицированную интерпретацию медицинских данных, является низкий уровень стандартизации. Однако, при широком использовании их на сегодняшний день не существует методических и медицинских основ использования информационных технологий. Использование информационных технологий требует разработки и согласования стандартов, алгоритмов обмена медицинских данных.

Цель исследования

Медицинское и организационное обоснование сетевой информационной поддержки медицинского обеспечения детского населения регионов Крайнего Севера.

Задачи исследования

1. Оценка применимости европейских стандартов физического развития для гетерогенного детского населения регионов Крайнего Севера.

2. Оценка целесообразности применения групп здоровья или профилей патологии в сетях медицинского и общего назначения для описания состояния здоровья, как отдельного ребенка, так и этнически гетерогенных детских популяций в информационных сетях.

3. Выбор варианта обмена информацией в информационных сетях медицинского назначения.

4. Формирование протоколов обмена медицинской информации в сетях медицинского и общего назначения.

5. Предложение схемы реального медицинского обслуживания с использованием информационных сетей.

Положения, выносимые на защиту

1. Оценка физического развития гетерогенных детских популяций регионов Крайнего Севера требует разработки стандартов для отдельных этнических групп.

2. Для целей информационного обмена в сетях медицинского назначения целесообразно представлять описания состояния ребенка, в терминах профиля патологии, а не в терминах групп здоровья, что облегчает процесс стандартизованного обмена.

3. Существующие в настоящее время описания состояния здоровья в терминах АСПОНд (АКДО) при использовании их для формализации состояния здоровья коренных малочисленных народов Крайнего Севера нуждаются в доработке, в частности, - в сокращении списка признаков «Опрос» и расширении списка признаков «Осмотр».

Научная новизна

Обоснована необходимость разработки стандартов оценки состояния здоровья для гетерогенных детских популяций регионов Крайнего Севера.

Подобраны протоколы обмена медицинской информации в сетях общего и медицинского назначения с учетом оснащения ЛПУ.

Обоснована целесообразность развития сетевой информационной поддержки планового медицинского обеспечения детского населения в регионах с низкой плотностью населения, к которому относится Крайний Север.

Практическая значимость работы заключается в том, что материалы данного исследования необходимы при создании информационной сетевой поддержки медицинского обеспечения детского населения в регионах Крайнего Севера с целью эффективного использования средств бюджета и фонда медицинского страхования.

Внедрение в практику здравоохранения

С целью внедрения результатов в практику изданы методические пособия для врачей «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России» (утверждено ГУНИИ ОММ, протокол №1 от 13 января 2004г.), «Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» (утверждено на ученом совете ЯНЦ РАМН и Правительства PC (Я), протокол №6 от 21 октября 2004г).

Система оценки состояния здоровья детей отдельными элементами использована в регионах Крайнего Севера (п. Аксарка, п. Белоярск ЯНАО, 2002г., п. Тюнполю, п. Норагана, п. Балыктах PC (Я), 2003г., п. Тикси PC (Я), 1998г., 2004г.).

Апробация работы

Основные результаты проведенных исследований были представлены в докладах: на международной научно-практической конференции «Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов» (Санкт-Петербург, 23-25 апреля, 2003), на научно-практической конференции «Развитие телемедицинской сети в республике Саха (Якутия): пути и перспективы» (Якутск, 26-27 октября, 2004).

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии 23 ноября 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 2 методических пособия.

Объем и структура работы

Диссертация, изложенная на 130 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа содержит 23 рисунка и 19 таблиц. Список литературы включает 136 источников, из них 60 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью оценки возможности использования существующих европейских стандартов для этнически гетерогенных детских популяций Крайнего Севера и обоснования необходимости создания региональных нормативов для детей коренных жителей регионов Крайнего Севера обследовано 1288 практически здоровых детей мигрантов и детей коренных национальностей ЯНАО (ханты, ненцы). Ультразвуковое сканирование внутренних органов проведено выбранным случайным образом 540 детям.

До 80% обследованных детей, проживали в интернатах. До 20% численности этой группы составили дети, постоянно проживающие в поселке. В группу детей мигрантов вошли русские, украинцы, татары, основным местом жительства которых являются поселки, длительность непрерывного проживания составила не менее 4-5 лет.

Рост, вес, артериальное давление измерено по стандартной методике (Мазурин A.B., Воронцов И.М., 2000). При ультразвуковом сканировании диаметр аорты, размеры правой и левой долей печени, объемы правой и левой почки регистрировали в соответствии с общепринятыми методиками в стандартных положениях датчика (Митьков А.Ю., 1996). При вычислении объема почки использовали формулу:

объем почки (см3)=длина почки х ширина х толщина х 0,49. Метод краниометрии (по Миклашевской, 1964) включал в себя измерение трех показателей: 1) g-op (glabella-opistocranion)- длина черепа, расстояние между местом пересечения сагиттальной линии головы с линией, соединяющей надбровные дуги и наиболее выступающей назад частью затылочной кости, 2)eu-eu (euiion-euiion) - ширина черепа, расстояние между выступающими точками височной кости, 3) t-v (tragus-vertex) - высота черепа, расстояние между верхним краем слухового прохода и наиболее выступающей точкой на сагиттальной линии головы.

Этнический, возрастной и половой состав обследованных представлен в таблице 1

Таблица 1

Распределение обследованных по возрасту и полу_

Возраст (лет)

Дети коренных национальностей

мальчики

девочки

Дети мигрантов

мальчики

девочки

4-7

12(9)

30(15)

24(12)

8-10

119(54)

118(66)

36(6)

47(13)

11-13

166(71)

213(109)

76(28)

87(21)

14-15

66(31)

84(42)

20(11)

Ш1_

16-17

30(9)

50(19)

19(4)

29(3)

ВСЕГО

393(174)

495(251)

175(61)

225(54)

ИТОГО

888(425)

400(115)

*в скобках указано количество детей, которым проведено ультразвуковое сканирование внутренних органов.

Состояние здоровья детей оценивали в терминах Автоматизированной системы профилактических осмотров детского населения (АСПОНд) (И.М.Воронцов, 1993; Т.И.Иванова, 1992). Источником информации служили информационные карты №1-2, а также данные аппаратных методов исследования. Осмотр детей проводился в два этапа. На первом этапе проведен формализованный осмотр детей педиатрами, специально подготовленными для работы по технологии автоматизированного скрининга. На втором этапе все дети, нуждающиеся в осмотре в соответствии с выявленным на первом этапе профилем патологии, были осмотрены соответствующими специалистами.

В качестве модельных популяций для построения профилей патологии исследованы детские популяции регионов Крайнего Севера. В ЯНАО: детские популяции п. Аксарка, п. Белоярск Приуральского района. В PC (Я): детские популяции п. Тюнполю, п. Норагана, п. Балыктах Мегино-Кангаласского улуса, п. Тикси Булунского улуса.

Численность обследованных детей в регионах Крайнего Севера с целью построения профилей патологии представлена в таблице 2.

Таблица 2

Распределение обследованных детей по населенным пунктам

Населенный пункт год Количество Количество

обследо- осмотренных детей осмотренных

вания коренной детей

национальности мигрантов

п. Тикси РС (Я) 1996 432 -

п. Аксарка ЯНАО 2002 412 640

п. Белоярск ЯНАО 2002 376 420

п. Тюнполю 2003 529 -

п.Балыктах 2003 250 -

п. Норагана 2003 95 -

п. Тумул 2003 22 -

п. Тикси РС (Я) 2004 231 -

п. Быков-Мыс РС 2004 66 -

(Я)

Итого 2413 1060

Всего 3473

В таблице 3 представлены группы детей прошедших обследование использованием АСПОН двукратно.

Таблица 3

Распределение детей, обследованных двукратно, по населенным пунктам

№ Населенный пункт, год обследования Количество обследованных

всего дошкольники школьники

1 раз 2 раз 1 раз 2 раз 1 раз 2 раз

1. Аксарка, 1998,2002 442/315 640/412 26/18 15/10 416/297 625/402

2. Белоярск 1998,2002 335/302 420/376 44/32 75/52 291/270 345/324

Проверка достоверности различий между группами (1 группа - дети мигрантов, 2 группа - дети коренных национальностей, проживающие р регионах Крайнего Севера) проводилась программой STATISTICA V.5.5A критерием Стьюдента. Критерий Стьюдента р<0,05. Статистическую обработку материала и графическое представление результатов проводили с помощью программных средств пакета STATISTICA V.5.5A

По результатам обследования детей сформированы распределенные базы данных (Аврусин С.Л, 1997), являвшиеся основой для построения профилей патологии. На основании информационной карты №1 строили профиль ожидаемой патологии для каждого ребенка и детской популяции населенного пункта, на основании информационной карты №2 - профиль реальной патологии. Построение профилей патологии проводили с помощью пакета программы PEDSCREEN (В.Г.Часнык, 1997).

В рамках настоящего исследования была предпринята попытка представления оптимальных формата и разрешения медицинских данных для отсроченных консультаций. Протоколы обмена медицинской информации разработаны методом экспертных оценок. В качестве программного обеспечения выбрана программа WELL Communicator. Медицинские данные высылались по каналам электронной почты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Одним из основных недостатков существующих в настоящее время подходов описания состояния здоровья ребенка является низкий уровень формализации медицинской информации, что существенно затрудняет процесс обмена медицинских данных в информационных сетях. Это касается и антропометрических характеристик детских популяций.

С целью оценки применимости существующих нормативов антропометрических характеристик (разработанных для европейской популяции) для описания этнически гетерогенной популяции северных регионов, было проведено сопоставление характеристик детей некоторых коренных национальностей регионов Крайнего Севера, детей мигрантов и детей, проживающих в европейской части России.

Обусловленность различий антропометрических характеристик этническими особенностями оценена при сопоставлении возрастных антропометрических показателей у детей коренных национальностей (ханты, ненцы) и у детей мигрантов, длительно проживающих в регионах Крайнего Севера. Результаты представлены в таблице 4.

В проведенном нами исследовании по оценке основных антропометрических данных детей коренной национальности и детей мигрантов получены достоверные различия значений роста, веса, диаметра аорты, краниометрических характеристик у детей коренных национальностей в большинстве возрастных групп и отсутствие таких различий у детей мигрантов, длительно живущих в регионах Крайнего Севера.

Как показано, в группе мигрантов даже при меньшем среднем возрасте в исследуемой группе рост, вес и диастолическое давление достоверно выше, диаметр аорты достоверно меньше, чем у детей коренных национальностей (р<0,05). Закономерно различаются и антропометрические характеристики черепа, отражая по сути физикально выявляемые этнические особенности. Определенные при ультразвуковом сканировании размеры почек и печени в среднем практически равны в обеих группах.

Таблица 4

Сравнительные антропометрические характеристики детей коренных национальностей и мигрантов, длительно проживающих в _условиях Крайнего Севера_

Характеристика Среднее значение у детей коренных национальностей Среднее значение у детей мигрантов Р =

Средний возраст (лет) 11,6 11,0 0,06

Рост (см) 1363 140,7 0,005

Вес (кг) 32,8 36,1 0,007

Систолическое АД 103,7 105,9 0,09

(мм.рт.ст.)

Днастолическое АД (мм.рт.ст.) 60,8 64,3 0,000

С (мм) 175,7 178,1 0,003

Е13 (мм) 151,8 147,4 0,000

V (мм) 124,7 126,6 0,015

Диаметр аорты (мм) 13,7 13,2 0,02

Правая доля печени (см3) 117,2 118,5 0,31

Левая доля печени 49,0 48,2 0,33

(см3)

Левая почка (см3) 74,4 74,2 0,94

Правая почка (см) 68,0 68,4 0,82

Оценка возрастной динамики роста, веса, антропометрических характеристик черепа у детей коренной национальности ЯНАО и детей мигрантов длительно проживающих в регионах Крайнего Севера позволило отметить, что показатели массы тела детей коренных национальностей достоверно отличаются от массы тела детей мигрантов (р<0,05) и имеют тенденцию к низким стандартам.

Рост и вес детей мигрантов достоверно выше, чем рост и вес детей коренных национальностей практически во всех возрастных группах, за исключением возраста 5-7 лет. Анализ результатов оценки антропометрических характеристик черепа показал, что у детей коренных национальностей эти показатели значимо отличаются от таковых у детей мигрантов (р<0,05). Эти отличия наблюдаются, начиная с 7 летнего возраста, причем наиболее информативным показателем является ширина черепа. Приведенные факты указывают на возможность использования у детей антропометрических характеристик черепа для классификации этнических групп.

Результаты подтверждают наличие существенно меньших роста и веса в большинстве возрастных групп детей коренных национальностей регионов Крайнего Севера в сравнении с ростом и весом длительно проживающих в условиях Крайнего Севера детей мигрантов, а также детей Европейской части России. Данные позволяют утверждать факт наличия ассоциированного с национальностью увеличения диаметра аорты у детей коренной национальности. Дети коренного населения ЯНАО имеют более низкое артериальное давление, чем дети мигрантов.

Таким образом, целесообразность использования существующих нормативов оценки физического развития, разработанных для европейской части России, применительно к коренным жителям Крайнего Севера сомнительна. Необходимость разработки нормативов применительно к каждой этнической группе должна быть исследована дополнительно.

С целью сопоставления характеристик групп здоровья, заболеваемости детей в общепринятых в настоящее время терминах и в терминах АСПОНд, пригодных к использованию в информационных сетях, нами было проведено описание состояния здоровья изученных популяций в терминах АСПОНд отдельно для Республики Саха (Якутия) и для Ямало-Ненецкого автономного округа.

Работа проведена в 2-х направлениях.

Как известно, решающие правила всякой диагностики строятся на основании анализа анамнестических сведений, жалоб и данных объективного обследования. При этом характеристики анамнеза и жалоб используются как для формирования первоначального представления о возможной патологии, так и для целенаправленного уточнения состояния обследуемого в ходе сбора более надежной информации.

В обследуемой детской популяции коренных народностей регионов Крайнего Севера существенна доля детей, анамнез которых неизвестен, а

жалобы из-за национальных особенностей менталитета скудны. С целью оценки информативности анамнестических сведений и жалоб проведены анализ заполняемое™ информационных карт №1 и сопоставление профилей ожидаемой и реальной патологии. В качестве контроля использованы данные, полученные при проведении в 1993, 1996гг. аналогичных по технологии осмотров соответствующих по возрасту групп детей в г. Санкт-Петербурге и г. Салехарде.

Таблица 5

Заполняемость информационных карт ______

% %карт %карт %карт %карт

отмеченных заполненных заполненных заполненных заполненных

признаков в в п. Тикси в г. Салехард в СПб

Приуральско РС(Я) ЯНАО

м районе

ЯНАО

Менее 5 26 И 5 12

5-10 36 12 7 33

11-20 27 12 10 33

21-30 7 40 25 12

31-40 3 16 22 6

41-50 1 5 17 3

51-60 0 3 8 1

61-70 0 1 4 0

Более 70 0 0 2 0

В Приуральском районе ЯНАО 98% родителей заполнили положительно соответствующие контрольные признаки и подтвердили факт добровольности предоставления информации, заинтересованности в получении результатов и веры в то, что этот результат поможет улучшить состояние ребенка (против 88%, 82% , 92% в п. Тикси, г. Санкт-Петербурге и г. Салехарде соответственно).

Как видно из представленных в таблице 5 данных наихудшая заполняемость информационных карт списка «Опрос» зарегистрирована в Приуральском районе Ямало-Ненецкого автономного округа (в 89% всех информационных карт было отмечено всего до 20 признаков) и в г. Санкт-Петербурге (в 78% всех информационных карт было отмечено всего до 20 признаков). Для сравнения до 20 признаков было отмечено: в п. Тикси - в 35%, в г. Салехард - в 22%, в Санкт-Петербурге - в 78% всех информационных карт. Это отражает либо реальное состояние здоровья детей, либо тенденцию к жалобам и знание анамнеза.

Диаграмма 1

Профили ожидаемой и реальной патологии детской популяции п. Тикси Булунского улуса PC (Я}

В представленных профилях патологии детских популяций населенных пунктов необходимо иметь в виду то, что значение экспертной оценки 300 баллов является безусловным пороговым для принятия решения о необходимости оказания помощи. По данным исследования профиль ожидаемой патологии существенно различается от профиля реальной патологии (см. диаграмму 1). Так, по стоматологии, ортопедии, ЛОР-патологии практически отсутствуют жалобы, однако реально данный сегмент профиля патологии достигает критического уровня.

Таким образом, низкое качество заполнения информационных карт даже в редком случае возможности их заполнения позволяет скептически оценить возможность расширенного использования анамнестических признаков и жалоб при автоматизированной диагностике патологических состояний, и рассчитывать, в основном, на данные объективного исследования. Существующие в настоящее время описания состояния здоровья в терминах АСПОНд при использовании их для формализации состояния здоровья коренных малочисленных народов Крайнего Севера нуждаются в доработке, в частности, - в сокращении списка признаков «Опрос» и расширении списка признаков «Осмотр».

Нами предлагается альтернативный подход к проблеме классификаторов состояния здоровья в виде профилей реальной патологии. Профиль реальной патологии - это набор оцененных группой экспертов характеристик объективного обследования, сортированных по группам нозологических форм. Физически профиль патологии это диаграмма, где на оси абсцисс выставлены группы нозологических форм, а по оси ординат - баллы экспертной оценки. Фактически, значение по оси ординат отражает вероятность обнаружения патологии в соответствующей группе

нозологических форм, а весь паттерн - степень комплексности поражения или тяжесть состояния.

Реальные профили патологии в исследованных популяциях значительно отличаются от профилей ожидаемой патологии и по ряду нозологических форм достигают критических цифр (см. табл. 6).

Таблица 6

Профиль реальной патологии в исследованных населенных пунктах

Группа нозологических форм Оценки компонент профиля патологии

Салехард Белоярск Аксарка Тикси

аллергология 145 80 125 150

вазокардиология 100 80 90 200

гастроэнтерология 450 (!) 370(!) 390(!) 550(!)

гематология 145 190 270 150

иммунология 145 400(!) 320(!) 200

кардиология 280 160 160 120

ЛОР 600(!) 575(0 540(!) 600(!)

нефрология 220 360(0 370(!) 140

ортопедия 425(!) 420(!) 420(!) 320(1)

питание 450(!) 345(!) 420(!) 500(!)

пульмонология 220 240 270 260

ревматология 120 120 150 150

стоматология 300 (!) 615(!) 450(!) 600(0

эндокринология 150 250 230 150

Bar/Column Plot (уакиЮЗ ST A 4V17C)

alar gaatr derma cardi naur ortho poim «torn andoc

vaso hamat immun ORL naphr nutrj rheum surg

Диаграмма 2

Профиль патологии поселка

Профиль патологии можно построить для ребенка, для поселка, для района и региона. Данная информация в графическом виде без труда может передаваться по сетям общего назначения (см. диаграмму 2-4).

Nephrology Problems Profile

Диаграмма 3

Профиль патологии района

3D Sequential Oraph (NORTHSQ STA Sv* 11c}

Диаграмма 4

Профиль патологии региона

Таким образом, для обмена информацией в сетях целесообразно использовать профиль патологии в терминах АСПОНд в графическом виде. По мнению В.Г. Часныка (2003) исследование состояния здоровья детских популяций приарктической зоны Российской Федерации дает основание для введения понятия «популяционно-значимая патология» - это группа широко распространенных нозологических и донозологических патологических состояний, своевременная коррекция которых позволит существенно ограничить затраты на лечение, реабилитацию и социальную помощь в будущем.

В исследованных населенных пунктах к группе популяционно-значимой патологии можно отнести: «Стоматологию», «Гастроэнтерологию», «Ортопедию», «ЛОР-патологию».

Вариант информационной поддержки выездных бригад.

Практика комплектования выездных бригад для оказания медицинской помощи населению в труднодоступных регионах широко распространена в регионах Крайнего Севера. Нами рассмотрена возможность использования сетевой информационной поддержки при организации работы выездных бригад.

На наш взгляд, улучшение работы выездных бригад возможно на основе использования следующих положений:

1. применение формализованных подходов к описанию состояния ребенка, в частности, построения профилей патологии (АСПОНд),

2. использование современных сетевых технологий обмена медицинской информацией,

3. применение технологии стационара кратковременного пребывания развертываемого на базе фельдшерско-акушерского пункта, участковой (районной) больницы, или мобильных диагностических комплексов.

Этапы работы выездных бригад включают:

1. осмотр детей подготовленным медицинским работником и заполнение формализованной карты,

2. построение профиля патологии,

3. передача профиля патологии по имеющимся каналам связи в режиме отложенных консультаций,

4. расчет потребности в специалистах, аппаратном и лабораторном обеспечении и оптимизация расписания приема,

5. передача расписания приема по имеющимся каналам связи в режиме отложенных консультаций,

6. работа выездной бригады.

В качестве информационной поддержки использована программа формирования расписания приемов - менеджер диспансерных групп. На популяции сельских районов ЯНАО адаптированная нами программа «менеджер диспансерных групп» уверенно составляла расписание для 85% всех детей. Лишь 15% нуждались в индивидуальных диагностических программах.

Программа «Менеджер диспансерных групп», обеспечивает:

1. составление списков детей, подлежащих диспансерному обслуживанию,

2. составление списков детей, подлежащих осмотру в декретированные сроки,

3. проектирует график осмотра специалистами детей диспансерных групп,

4. выписывает этикетки-приглашения с указанием индивидуального перечня специалистов, посещение которых обязательно, расчет необходимого числа специалистов каждого профиля, времени их работы с учетом возможности использования вахтового режима.

Согласно расписанию формируется бригада врачей с учетом общего количества обслуживаемых детей и количества детей, находящихся в каждой из диспансерных групп, а также номенклатуры специалистов, скорости обслуживания каждым из специалистов, количества населенных пунктов. Рассчитывается количество необходимых специалистов, количество рабочих дней (для случая вахтового обслуживания), составляется расписание приемов с учетом того, что часть детей, состоящая на учете в нескольких диспансерных группах, должна быть обслужена за один приход, печатаются этикетки-приглашения для каждого ребенка и списки подлежащих осмотру в каждый из дней приема для каждого из специалистов.

Кроме технологии плановой медицинской помощи в работе рассмотрена оптимизация консультативной помощи с использованием сетевой информационной поддержки. Для выбора варианта информационного обмена сравнили стоимость проведения ТМК в двух режимах. Стоимость 1 мин. видеоконференционной связи с отдаленным п. Тикси РС (Я) составляет 19 руб. 80 коп. Максимальная продолжительность консультации с учетом имеющихся помех и сбоев связи 1 час. В целом максимальная стоимость одной консультации (без учета оплаты труда консультанту) составляет 1188 руб. Максимальная продолжительность передачи медицинских данных в режиме отложенной консультации по каналам связи составляет 1 час, а стоимость (без учета оплаты труда консультанту) - 15 руб. Консультация в реальном режиме времени в 80 раз дороже консультации в отсроченном режиме. Наиболее приемлемым видом ТМК являются отсроченные консультации. Таким образом, наиболее целесообразно и экономически обоснованно проведение консультаций в отсроченном режиме с использованием ресурсов интернет.

В рамках исследования подобраны оптимальные разрешения и форматы для обмена медицинских данных, алгоритм подготовки. Главным источником диагностической информации, необходимой для консультации в отложенном режиме, являются медицинские изображения. Многообразные медицинские образы независимо от способа их получения - рентгенологического, ультразвукового, радионуклидного, магнитно-резонансного - могут быть объединены в две основные группы: аналоговые и цифровые, имеется также промежуточный вариант - аналогово-цифровые. К аналоговым изображениям относятся: пленочная рентгенография, УЗ-сканограмма, ЭКГ, ЭЭГ, и др. К аналогово-цифровым относятся: отцифрованные аналоговые изображения. И к цифровым относятся: первично цифровые рентгенограммы, сканограммы, томограммы, и др. В информационных сетях общего и медицинского назначения нашли широкое применение цифровые изображения.

Изучение причин низкого качества изображений, используемых в телеконсультациях, позволило объединить их в 4 группы:

1. нестандартное качество оригинала,

2. использование несоответствующего оборудования для оцифровки,

3. недостатрчная квалификация персонала, обслуживающего оборудование,

4. отсутствие протоколов обмена медицинских данных.

На наш взгляд для проведения ТМК в отсроченном режиме необходимо соблюдение следующих условий:

• использование стандартов качества передаваемого изображения, видеоснимка, звукового сигнала и др. медицинской информации.

• соблюдение алгоритма подготовки медицинских данных

• достижение оптимального объема, передаваемых файлов с медицинскими данными.

Нами подобраны оптимальные разрешения, форматы на основе диагностической значимости медицинской информации и экспертных оценок. Разработаны следующие стандарты сканирования и сохранения медицинской информации, передаваемой в информационных сетях (см. табл.7).

При сканировании медицинских данных с использованием стандартов первоначально получаем файл больших размеров, который в последующем редактируется стандартным фоторедактором Photoshop 7.0, ACDSee.

Таблица 7

Оптимальное разрешение и формат сохранения при сканировании

медицинских данных для телеконсультаций

Оригинал Устройство Оптимальное Максимальное Формат

медицинской воспроизве- разрешение для разрешение сохра-

информации дения сканирования ДЛЯ нения

изображения сканирования

Текстовая Экран - - RTF

информация компьютера

Цветная Экран 100 dpi, 150 dpi, Jpeg,

фотография компьютера, 24 bit цвета, 24 bit цвета, png, tiff

48 bit цвета 48 bit цвета

Распечатка

на цветном 300 dpi, 300 dpi,

принтере 256 уровней 256 уровней

цвета цвета

УЗ-сканограмма Экран 100-150 dpi, 200 dpi, Jpeg,

компьютера, в сером в сером tiff, png

цвете цвете

распечатка 300 dpi, 300 dpi,

на в сером в сером

принтере цвете цвете

ЭКГ, ЭЭГ Экран 100-150 dpi, 150 dpi, Jpeg,

компьютера, в сером цвете в сером цвете Png,

Gif, tiff

Распечатка 300 dpi, 300 dpi,

на цветном 256 уровней 256 уровней

принтере цвета цвета

рентгенограмма, Экран 100 dpi, 150 dpi, Jpeg,

томограмма компьютера, в сером цвете в сером цвете png, gif

Вторым методом получения цифровых медицинских данных является фотографирование с использованием фотоаппаратов. В таблице 8 представлены стандарты фотографирования медицинских данных. Первоначальный файл, полученный при фотографировании обрабатывается фоторедактором Photoshop 7.0 и/или ACDSee. Файлы с УЗ-сканограммами, рентгенограммами сохраняются в формате jpeg, поскольку в этом формате конечный объем файла является оптимальным для передачи в информационных сетях.

Таблица 8

Оптимальное разрешение и формат сохранения при фотографировании медицинских данных для телеконсультаций

Оригинал медицинской информации Оптимальное разрешение Оптимальное разрешение Формат сохранения

Участок тела человека 1200x1600 (использован фотоаппарат с разрешением 2-2,5Mpix) Использование фотоаппарата с разрешением 4 Мр1х. Jpeg, tiff

Рентгенограммы, томограммы 1200x1600 Использование фотоаппарата с разрешением 4 Мр1х. Jpeg, tiff

В ходе исследования подобраны алгоритм подготовки медицинских данных с учетом профиля консультации.

выводы

1. Характеристики физического развития детей коренных малочисленных народов Крайнего Севера существенно отличаются от существующих в настоящее время европейских стандартов, что затрудняет их оценку специалистами разных медицинских школ. Целесообразность разработки нормативов применительно к каждой этнической группе должна быть исследована дополнительно.

2. В числе находящихся в зоне «тревоги» сегментов профиля патологии для всех обследованных регионов Крайнего Севера находятся «Ортопедия», «Гастроэнтерология», «Стоматология», «ЛОР-патология», что требует расширения лабораторного и аппаратного обеспечения применительно к этой группе детей.

3. Для целей информационного обмена в сетях медицинского назначения целесообразно представлять описания состояния ребенка, в терминах профиля патологии, а не в терминах групп здоровья, что облегчает процесс стандартизованного обмена и позволяет адресно распределять ресурсы здравоохранения.

4. Существующие в настоящее время описания состояния здоровья в терминах АСПОНд (АКДО) при использовании их для формализации состояния здоровья коренных малочисленных народов Крайнего Севера нуждаются в доработке, в частности, - в сокращении списка признаков «Опрос» и расширении списка признаков «Осмотр».

5. При формировании медицинских информационных сетей в регионах Крайнего Севера режим отложенных консультаций имеет существенные преимущества как с точки зрения финансовых затрат, так и с точки зрения стандартизации подготовки специалистов.

6. Для формализации медицинской информации, сохранения ее конфиденциальности и ведения учета в режиме отложенных консультаций целесообразно использовать программные средства пакета «Well Communicator».

7. При использовании вахтового режима обслуживания детских популяций и применении мобильных диагностических комплексов сетевую информационную поддержку целесообразно использовать на подготовительном этапе при формировании групп риска и составлении расписания приемов специалистами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки артериального давления и физического развития ненцев, хантов, коми-зырян целесообразно использовать разработанные в ходе настоящего исследования нормативные центильные диаграммы.

2. Для составления расписания приемов при использовании вахтового режима работы и применении мобильных диагностических комплексов целесообразно использовать медицинский классификатор, алгоритм и компьютерную программу, разработанные в ходе исследования.

3. При передаче изображений в режиме отложенных консультаций целесообразно использовать выбранные нами в качестве оптимальных разрешения и форматы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бурцева Т.Е. Профиль патологии ребенка как основа информационного обмена в сетях медицинского назначения / Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык // «Молодые ученые Якутии в стратегии устойчивого развития Российской Федерации»: материалы второй научно-практической конференции.-Санкт-Петербург, 19 апреля 2001г.-С.345-346.

2. Бурцева Т.Е. Методические и медицинские аспекты информационного обеспечения медицинского обслуживания детского населения северных улусов Якутии /Т.Е. Бурцева // «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы»: материалы научно-практической конференции.-Якутск 5-6 декабря 2002г.-С.346-347.

3. Бурцева Т.Е. Опыт работы медицинских экспедиций ААНИИ на Севере РФ и Камчатской области/В.Г. Часнык, Ю.И. Сенкевич, Т.Е. Бурцева// «Вопросы формирования здоровья и патологии человека на Севере: факты, проблемы и перспективы»: материалы научно-практической конференции.-Якутск 5-6 декабря 2002.-С.359-360.

4. Бурцева Т.Е. Жалобы и анамнез в формировании профиля патологии детской популяции северных регионов России /С.Л. Аврусин, В.Г. Часнык, Е.В. Синельникова, Т.Е. Бурцева, А.А.Анисимов, В.А. Полиров, Е.И. Нягашкина// «Детское здравоохранение в Республике Саха (Якутия): оптимизация работы и стратегия развития»: материалы научно-практической конференции.-Якутск, 2003.-С.159-161.

5. Бурцева Т.Е. Телеконсультации - как основа сетевой информационной поддержки медицинского обслуживания детского населения в регионах Крайнего Севера/Т.Е. Бурцева, М.Х. Николаев// Материалы 10-го Российско-Японского конгресса.-Якутск август, 2003 .-С. 661.

6. Бурцева Т.Е. Характеристика анкеты «опрос» АСПОНД в формировании профиля патологии ребенка сельской популяции Ямало-ненецкого

автономного округа/ С.Л. Аврусин, Е.В. Синельникова, А.Ц. Лясковик, Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык, A.A. Анисимов, В.А Полиров// «НАУКА И ТЕХНОЛОГИИ для устойчивого развития северных регионов»: труды международной научно-практической конференции.-Санкт-Петербург 2325 апреля 2003.-С.270-272.

7. Бурцева Т.Е. Международный опыт использования телемедицины как основа формирования информационной системы медицинского обслуживания детской популяции Республики Саха (Якутия)/ Т.Е. Бурцева// «НАУКА И ТЕХНОЛОГИИ для устойчивого развития северных регионов»: труды международной научно-практической конференции.-Санкт-Петербург 23-25 апреля 2003.-С.274-277.

8. Бурцева Т.Е. Профиль патологии в детской популяции Приуральского района Ямало-Ненецкого автономного округа и оценка необходимой периодичности углубленного обследования детей сельских районов/ А.Ц. Лясковик, A.A. Анисимов, В.В. Полиров, С.Л. Аврусин., Т.Е. Бурцева, Е.В. Синельникова //Научный вестник. Выпуск 7. Актуальные проблемы оценки состояния здоровья детей коренного населения Ямало-Ненецкого автономного округа.-Салехард.-2003 .-С.68-73.

9. Bourtseva Т.Е. Performance improvement in telemedicine: paramedics and formal pathology profile of a child as essential elements for Sakha-Yakutia and Yarnal Tundra /T. Bourtseva, V. Chasnyk, A. Lyaskovik, E. Sinelnicova, S. Avrusin // Материалы XII Международного конгресса циркумполярного здоровья «Nuna Med 2003».-Nuuk, 2003.-P.178.

Ю.Бурцева Т.Е. Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России/ А.Ц. Лясковик, И.М. Воронцов, В.Г. Часнык, Е.В. Синельникова, С.Л. Аврусин, В.Н. Шаповальников, O.A. Кононова, Т.Е. Бурцева// Методич. пособие для врачей, утв. Ученым советом ГУНИИ ОММ.-Салехард-Санкт-Петербург, 2004.-49С

И.Бурцева Т.Е. Опыт работы региональной телемедицинской сети в Архангельской области/Г.Е. Бурцева, A.B. Мананков, А.Г. Егорова, М.Х. Николаев//Якутский медицинский журнал.-2004.-№1(5).-С.27-29.

12.Бурцева Т.Е. Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении/ Т.Е. Бурцева, В.Г. Часнык, Н.И. Васильев, В.А. Аргунов, А.И. Иванов// Методич. пособие для врачей ЛПУ, утв. Ученым советом ЯНЦ РАМН и Правительства PC (Я).-Якутск, 2004.-17с.

Список сокращений:

АСПОН - автоматизированная система профилактических осмотров населения

АСПОНд - автоматизированная система профилактических осмотров детского населения

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения п. - поселок

РС (Я) - Республика Саха (Якутия) ТМК - телемедицинская консультация ЯНАО - Ямало-Ненецкий автономный округ

Лицензия № 020383 от 14 апреля 1998 г.

Подписано в печать 27.12.2004. Ф-т 60х84'/16- Бумага офсетная. Гарнитура Тайме. Объем 1,0 п. л. Тираж 109 экз. Зак. №100.

Издание ГПМА, 194)00, Санкт-Петербург, Литовская ул., д. 2. Отпечатано в ЦМТ СПбГПМА.

i Г 1 la <

ЛЛЛ-

I U к LJ Í.J

Актуальность исследования

Регионы России существенно различаются по социально-экономическим, климатогеографическим, медико-демографическим параметрам, по структуре оказания медицинской помощи, развитию связи и транспорта. Это диктует необходимость разработки дифференцированных региональных механизмов реализации государственной политики охраны здоровья и развития здравоохранения в Российской Федерации.

Состояние здоровья детей относится к числу важнейших показателей, определяющих будущее благополучие общества. За последние годы положение детей, проживающих в отдаленных северных регионах страны, значительно ухудшилось (Рожавский Л.А., 1998, Рубин А.Д., 1998, Рябиков А.Д., 2001, Лясковик А.Ц., 2004, Кулаков В.Н., 2004). В первую очередь, это связано с неблагоприятными социально-экономическими процессами: спадом производства, высокими темпами повышения цен, ростом безработицы и другими причинами.

Воздействие комплекса экстремальных климатогеографических, социальных, экологических факторов отражается в неблагоприятных динамических сдвигах общественного здоровья (Борисов Е.Е., 1990, Банникова Р.В., 1995, Санников А.Л, 1999, Агаджанян И.А., 1996, Светличная Т.Г., 1998, Хаснулин В.И., 1998, Назаров В.И., 2003, Лясковик А.Ц., 2003, Часнык В.Г., 2003). В первую очередь это относится к детской популяции, наименее приспособленной к жизни в этих условиях. Показатели общей заболеваемости детского населения в регионах Крайнего Севера превышают средне-федеральный уровень в 1-1,9 раз.

Формированию специфической системы жизнеобеспечения населения на Крайнем Севере способствует наличие большого количества малонаселенных поселков, находящихся на значительном расстоянии, как административных, так н медицинских центров, а также довольно слабое н одновременно сложное развитие современной транспортной инфраструктуры.

Оказание экстренной и плановой консультативной медицинской помощи населению Крайнего Севера Российской Федерации сопряжено со значительными трудностями, которые объясняются географическими особенностями расположения территории и неблагоприятными климатическими условиями (Борисов Е.Е., 1990, Банников Р.В., 1994, Гудков А.Б., 1998, Светличная Т.Г., 1997, Гун Г.Е, 1995, Назаров В.И., 2003, Александров В.Л., 2002, Лясковик А.Ц., 2003-2004, Медик В.А., 2003).

Существующая в регионах Крайнего Севера система оказания консультативных медицинских услуг предполагает транспортировку больного или документации о нем в специализированные центры, а нередко выезд специалиста для проведения консультации, что не имеет медицинской целесообразности и экономически невыгоден. При проведении консультации в медицинском центре существуют расходы на проезд. Кроме того, большинство региональных и территориальных центров Севера не имеют возможности предоставить пациенту, а также сопровождающему, недорогое жилье.

Поэтому, появление и стремительное развитие за последние десятилетия информационных технологий и широкополосных средств связи, позволяющих производить обработку медицинских данных и передачу их на большие расстояния, способствовало развитию новой информационной технологии в оказании медицинской помощи населению.

Однако, одним из основных недостатков информационного обеспечения медицинской службы, затрудняющих унифицированную интерпретацию медицинских данных, является низкий уровень стандартизации медицинской информации. Это касается как антропометрических характеристик детских популяций, так и стандартов диагностики патологии и интерпретации синдромов. А также отсутствия протоколов обмена медицинской информации в сетях.

Цель исследования: медицинское и организационное обоснование сетевой информационной поддержки медицинского обеспечения детского населения регионов Крайнего Севера.

Задачи исследования:

1. Оценка применимости стандартов физического развития для гетерогенного детского населения регионов Крайнего Севера.

2. Оценка целесообразности применения групп здоровья или профилей патологии в сетях медицинского и общего назначения для описания состояния здоровья, как отдельного ребенка, так и этнически гетерогенных детских популяций в информационных сетях.

3. Выбор варианта обмена информацией в информационных сетях медицинского назначения.

4. Формирование протоколов обмена медицинской информацией в сетях медицинского и общего назначения.

5. Предложение схемы реального медицинского обслуживания с использованием информационных сетей.

Научная новизна:

•Обоснована необходимость разработки стандартов оценки состояния здоровья для гетерогенных детских популяций и возможность использования в сетевой информационной поддержке медицинского обеспечения детского населения регионов Крайнего Севера.

• Подобраны стандарты обмена медицинской информации в сетях общего и медицинского назначения с учетом оснащения ЛПУ.

• Обоснована целесообразность развития, в первую очередь, режима отложенных консультаций в структуре сетевой информационной поддержки планового медицинского обеспечения детского населения в регионах с низкой плотностью населения, к которому относится Крайний Север.

Практическая значимость работы

Материалы данного исследования используются при создании информационной сетевой поддержки медицинского обеспечения детского населения в регионах Крайнего Севера с целью эффективного использования средств бюджета и фонда медицинского страхования.

Внедрение в практическое здравоохранение

С целью внедрения результатов в практику изданы методические пособия для врачей «Антропометрические характеристики детей школьного возраста коренных национальностей Крайнего Севера России» (утверждено ГУНИИ ОММ, протокол №1 от 13 января 2004г.), «Методические и медицинские аспекты использования телемедицинских технологий в практическом здравоохранении» (утверждено на ученом совете ЯНЦ РАМН и Правительства РС (Я), протокол №6 от 21 октября 2004г).

На защиту выносятся следующие положения:

1. оценка физического развития гетерогенных детских популяций регионов Крайнего Севера требует разработки стандартов для отдельных этнических групп,

2. для целей информационного обмена в сетях медицинского назначения целесообразно представлять описания состояния ребенка, в терминах профиля патологии, а не в терминах групп здоровья, что облегчает процесс стандартизованного обмена,

3. существующие в настоящее время описания состояния здоровья в терминах АСПОНд (АКДО) при использовании их для формализации состояния здоровья коренных малочисленных народов Крайнего Севера нуждаются в доработке, в частности, - в сокращении списка признаков «Опрос» и-расцшрздии списка признаков «Осмотр». / * /

Апробация работы

Результаты работы доложены и обсуждены:

1. На международной научно-практической конференции «Наука и технологии для устойчивого развития северных регионов» (Санкт-Петербург, 23-25 апреля, 2003).

2. На научно-практической конференции «Развитие телемедицинской сети в республике Саха (Якутия): пути и перспективы» (Якутск, 26-27 октября, 2004).

Диссертация апробирована на заседании кафедры госпитальной педиатрии СПБГПМА «23» ноября 2004 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 2 методических пособия для врачей.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения.

ВЫВОДЫ

1. Характеристики физического развития детей коренных малочисленных народов Крайнего Севера существенно отличаются от существующих в настоящее время европейских стандартов, что затрудняет их оценку специалистами разных медицинских школ. Целесообразность разработки нормативов применительно к каждой этнической группе должна быть исследована дополнительно.

2. В числе находящихся в зоне «тревоги» сегментов профиля патологии для всех обследованных регионов Крайнего Севера находятся «Ортопедия», «Гастроэнтерология», «Стоматология», «ЛОР-патология», что требует расширения лабораторного и аппаратного обеспечения применительно к этой группе детей.

3. Для целей информационного обмена в сетях медицинского назначения целесообразно представлять описания состояния ребенка, в терминах профиля патологии, а не в терминах групп здоровья, что облетает процесс стандартизованного обмена и позволяет адресно распределять ресурсы здравоохранения.

4. Существующие в настоящее время описания состояния здоровья в терминах АСПОНд (АКДО) при использовании их для формализации состояния здоровья коренных малочисленных народов Крайнего Севера нуждаются в доработке, в частности, - в сокращении списка признаков «Опрос» и расширении списка признаков «Осмотр».

5. При формировании медицинских информационных сетей в регионах Крайнего Севера режим отложенных консультаций имеет существенные преимущества как с точки зрения финансовых затрат, так и с точки зрения стандартизации подготовки специалистов.

6. Для формализации медицинской информации, сохранения ее конфиденциальности и ведения учета в режиме отложенных консультаций целесообразно использовать программные средства пакета «Wellcommunicator». 7. При использовании вахтового режима обслуживания детских популяций и применении мобильных диагностических комплексов сетевую информационную поддержку целесообразно использовать на подготовительном этапе при формировании групп риска и составлении расписания приемов специалистами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки артериального давления и физического развития ненцев, хантов, коми-зырян целесообразно использовать разработанные в ходе настоящего исследования нормативные центильные диаграммы.

2. Для составления расписания приемов при использовании вахтового режима работы и применении мобильных диагностических комплексов целесообразно использовать медицинский классификатор, алгоритм и компьютерную программу, разработанные в ходе исследования.

3. При передаче изображений в режиме отложенных консультаций целесообразно использовать выбранные нами в качестве оптимальных разрешения и форматы.