Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Медико-экономические основы развития диагностической слубы в регионе

Учитывая актуальность решения проблем деятельности диагностических подразделений и их все более важное место в реформировании здравоохранения, целью настоящего исследования является разработка научно обоснованной системы организации и медико-экономического обеспечения ррвития диагностической службы в регионе.

Задачи исследования

1.На основе анализа материалов о здоровье населения разработать организационные предпосылки и медицинские технологии определения потребности в диагностических ресурсах в условиях реформирования здравоохранения региона.

2. Выявить потребности в диагностических ресурсах стационарных и амбулаторных медицинских служб.

3. В рамках региональной трехуровневой «системы организации медицинской помощи оптимизировать схемы технического оснащения и размещения диагностических служб.

4. Обосновать систему организации; технологии обеспечения качества работы и экономичности централизованных диагностических подразделений, выявить их преимущества и ограничения в условиях действующей модели краевого диагностического центра.

5. Разработать предложения'по совершенствованию оптимизации деятельности и нормативной базы диагностических служб в системе здравоохранения региона.

Предметом исследования является действующая модель региональной системы диагностической службы, ее условия, факторы и организационные технологии, находящиеся с 1995 г. в состоянии организационного эксперимента по развитию современного обеспечения диагностического процесса в крупной административной территории, активно реализующей основные положения реформы здравоохранения страны.

Материалы и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено исследование литературных данных об организационных формах и способах деятельности региональной системы диагностического сервиса.

В работе применялись статистический, экономический, социологический, экспертный методы работы, организационный эксперимент, системный анализ преобразований диагностической службы и методы моделирования этапности развития системы центров в пределах этой службы.

По материалам сплошного изучения 4-летней работы Краевого диагностического центра с объемом 3 млн. тестов в год по 599 методикам и результатам стационарного и амбулаторного диагностического обслуживания более 5 млн. населения края были созданы условия для получения устойчивых статистических показателей и проведения на этой базе оценки потребности в различных видах диагностической помощи в условиях госпитализации, амбулаторного лечения и рассчитаны на 1000 населения и на 100 больных в различных условиях медицинской помощи населению. Потребность в кадрах и финансовых ресурсах определена по всем группам диагностических исследований, отдельным ведущим заболеваниям. Оценки в виде единых для диагностической службы в регионе медико-экономических показателей представлены наряду с разработкой этапности и обеспечения качества ее деятельности.

В связи с этим использовались материалы экспертных заключений и двукратного опроса врачей об условиях обеспечения качества диагностической помощи, а также средства медицинской учетной и отчетной документации, расчеты и оценки экономического и технологического характера, средства вычислительной техники и пакеты прикладных программ, обеспечивших стандартизацию разработки нормативных документов диагностической помощи.

Научная новизна работы. На основе всестороннего анализа литературных и собственных данных впервые разработаны и научно обоснованы новые функционально регламентирующие подходы к созданию взаимосвязанной многоуровневой системы диагностической помощи в регионе.

Системность решения развития диагностической службы в контексте общей реформы здравоохранения в регионе вносит важный вклад в науку и перспективную практику здравоохранения.

Создана нормативная база оценки потребностей с использованием современных технологий в диагностической помощи на отдельных уровнях деятельности здравоохранения. Впервые создана гибкая система оптимизации набора диагностических тестов по профилям отделений больничной и внебольничной помощи, ведущим заболеваниям, с обоснованием необходимых кадровых и финансовых затрат.

Проведен экономический анализ использования дорогостоящего оборудования и разработаны меры стимулирования интенсификации использования ресурсов в работе диагностических центров и в подготовке кадров.

Практическая значимость работы. Создана перспективная модель действующей системы диагностической службы в регионе на базе крупного диагностического центра в составе ведущего муниципального лечебно-диагностического объединения, одновременно обеспечивающего реализацию высоких технологий в многопрофильном стационаре, в амбулаторном подразделении объединения и поддержание единства деятельности всех уровней диагностической помощи и ее преемственности в регионе. Сформулированные в работе принципы позволили оптимизировать структурную организацию диагностических служб в регионе, повысить качество и экономичность их работы. Сформулированы и реализованы предложения по рациональному размещению диагностических подразделений с учетом максимально полного использования их кадрового потенциала и материальных ресурсов. Определены основные положения экономической базы повышения эффективности использования диагностической техники в работе центра.

Положения, выносимые на защиту

1. Современные тенденции здоровья населения в России и за рубежом, с их преимущественным ростом хронически протекающих заболеваний, сопровождаются значительным и не всегда оправданным в своих результатах расширением диагностической базы специализированной медицинской помощи, где за последние 10 лет многократно возросли объемы дмпю-стических исследований и затраты на их выполнение.

2. С развитием технического уровня, повышением производительности и стоимости применяемого оборудования диагностическая служба приобретает в России все более самостоятельный характер, и в сложившихся условиях рассматривается как единая многоуровневая система в рамках здравоохранения, осуществляющая, по материалам проведенного исследования, разработку общих для системы специфических медицинских и нормативных документов организационно-технологического и медико-экономического характера.

3. Краснодарский краевой диагностический центр в течение последних 8 лет, принимая непосредственное участие в реформе здравоохранения краевого центра, создал условия и технологии, позволяющие диагностической службе совместно с администрацией Края, несмотря на ограниченные ресурсы, более эффективно проводить оптимизацию всей системы медицинской помощи, добиться лучших показателей деятельности здравоохранения, используя внутренние резервы для интенсификации работы Центра. В Центре в 1,5-2 раза выше, чем в других диагностических подразделениях региона, эффективность использования диагностической техники и производительность труда его работников, при сравнимых с зарубежными характеристиках качества и более коротких, чем за рубежом сроках проведения диагностических обследований по современному набору тестов и диагностических технологий.

4. В ходе организационного эксперимента по формированию 3-уровневой системы диагностической помощи в регионе получены научные доказательства действенности и экономичности модели этой службы и разработаны условия, позволяющие вести широкую реализацию этой действующей модели в стране.

5. Впервые разработаны нормативы по отдельным специальностям и ведущим нозологическим формам болезней, включающие оценки потребности населения и больных в диагностических исследованиях, а также расчеты потребности во врачебных кадрах и финансовых средствах для обеспечения диагностического процесса, что делает эти расчеты основой стандартизации деятельности диагностической службы.

6. Основные результаты исследования и принятые в работе подходы к формированию региональной службы диагностической помощи включены в перспективные документы развития здравоохранения России и обеспечивают возможность их авторского сопровождения с привлечением всего потенциала Краевого диагностического центра и Диагностической медицинской ассоциации страны, в которой Центр занимает одно из ведущих мест.

Глава X, АНАЛИЗ И ОЦЕНКА В ЗДРАВООХРА1 м ■

РОССИИ И ЗА РУБЕЖОМ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В течение последних 2-3 десятилетий решение проблем здоровья населения и развития медицинской помощи при возросшей значимости хронически протекающих заболеваний все более тесно связывается с деятельностью крупных диагностических центров. В литературе отмечается множество выступлений, отражающих предпосылки к созданию таких центров и сообщений об их успешности в разработке до 1000 различных диагностических методик, о существенных преимуществах в интенсификации использования кадровых, материальных ресурсов этих центров. Но практически отсутствуют системные разработки о месте этих центров в общей структуре и программах здравоохранения, более того, появились критические замечания в отношении эффективности их деятельности по распознаванию характера заболеваний и использованию этих данных в повышении обоснованности плана лечения больших групп больных.

Представленное диссертационное исследование является непосредственной частью научного обоснования процесса реформирования здравоохранения и системы медицинской помощи в крупном регионе. Регион характеризуется как территория со средней обеспеченностью коечным фондом, его интенсивным использованием, а диагностический центр работает в составе крупного головного лечебно-диагностического объединения, показавшего свою эффективность в работе с наиболее тяжелым контингентом больных Краснодарского края. В этих условиях основные характеристики и научное обоснование деятельности диагностического центра как ведущего учреждения всей диагностической службы в регионе с высокой доступностью и опережающим уровнем диагностических технологий определили новые подходы к решению проблемы оценки потребности, системного и нормативного обеспечения развития этой службы по примеру региона и в стране в целом.

В исследовании в сложном контексте их практической реализации решается ряд важных для службы вопросов, особенно относящихся к обоснованию потребностей в различных видах диагностической помощи на каждом из уровней деятельности здравоохранения. Методически это обеспечивается централизованным использованием всего массива документов центра за 4-5 лет работы, включающего данные о ежегодных 3 млн. исследований с применением 599 методов исследований, накопленных в работе с больными многопрофильного стационара на 630 коек, акушерского стационара на 240 коек и комплекса специализированного курсового амбулаторного лечения по 6-ти ведущим специальностям с пропускной способностью на 15 тысяч человек в год. Кроме того, выявлялись специфические, достаточные для обеспечения надежности результатов группы больных, в отношении которых были проведены расчеты медико-экономического характера, выраженные в необходимых кадровых и финансовых ресурсах для выполнения разработанных в Центре стандартов и технологий диагностического обследования при наиболее частых для различных специальностей заболеваний.

Качество диагностических исследований подтверждалось участием в международных программах контроля качества и путем дважды проведенного опроса врачей об уровне и качестве предоставляемой им диагностической помощи.

Принципы организации и размещения диагностических служб опираются в исследовании на ряд авторских теоретических положений о критериях и содержании работы в учреждении, обозначенном как диагностический центр. Вводится понятие основных диагностических дисциплин, таких как лучевая диагностика, функциональная диагностика, лабораторная диагностика и др., в состав которых входит ряд диагностических субдисциплин, в частности, радиология, рентгенология, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, в целом представляющие лучевую диагностику как диагностическую дисциплину; или гематология, цитология, клиническая химия и др., относящиеся к лабораторной диагностике.

277

Диагностический центр в условиях предстоящей стандартизации осуществляет сервис не менее чем по 4-м самостоятельным диагностическим службам лабораторного и инструментального профиля и не менее чем по 10-ти субдисциплинам. Городской региональный центр выполняет не менее 90% номенклатуры методов, не менее 75% годового объема названий должны соответствовать методикам как минимум 2-го уровня. На этой основе в исследовании приведено содержание работы каждого из уровней диагностической помощи и общие принципы работы центра, такие как комплексность современных технологий, концентрация специалистов, доступность для пациентов и др.

Особое внимание уделено гармонизации структуры и экономическим характеристикам набора диагностических приборов в центре, их взаимозаменяемости и своевременности замены, когда, например, частые остановки в работе компьютерного томографа уже не могут быть восполнены даже в условиях предпочтительно своего инженерно-эксплуатационного отдела.

Предложена система материального стимулирования труда и важная для устойчивости обеспечения качества иерархия врачей-специалистов, вплоть до введения специализации по уровню квалификации специалистов и уникальности предмета их исследования и оценки качества этих исследований.

Материалы специального опроса 356 врачей, и затем повторного опроса, показывают насколько важно диагностическому центру иметь контакт и взаимопонимание с врачами-клиницистами. Их мнение в работе принимается в качестве абсолютного, и вся лабораторная служба, по данным этого опроса, получив на 1 раунде опросов несколько замечаний по времени и оформлению выполнения анализа, значительно исправила положение ко времени повторного опроса врачей. На основе выводов, по результатам опросов, разработаны специальные руководства по качеству, а специальный тренинг сестер практически полностью исключил дефекты при взятии крояи для исследования системы гемостаза.

Исследование в этой части работы особое внимание уделяет обоснованию размещения отдельных диагностических методик по 3-м этапам диагностической службы, включая рассмотрение специального вопроса обеспечения диагностической помощи в работе врача общей практике. Это позволило обосновать централизацию лабораторной службы в пределах 2-2,5 млн. жителей. Централизация часто выполняемых методов функциональной диагностики обоснована в пределах 500 тыс. жителей и др.

Все исследование выполнялось в пределах 4 этапов, призванных обеспечить накопление необходимых характеристик об уровне потребности в диагностической помощи и реализации этих потребностей в рамках всей системы лечебно-диагностической помощи в регионе.

Центральным являлся вопрос об оценке эффективности концентрации более тяжелого контингента больных города и края в головном лечебно-диагностическом объединении города Краснодара и связанным с этим преимуществом деятельности Краснодарского диагностического центра в качестве руководителя диагностической помощи в регионе с размещением именно в этом многопрофильном и высокотехнологичном объединении.

Вся предшествовавшая разработка концепции реформы здравоохранения крупного города показала целесообразность такого размещения, поэтому все расчеты потребности в диагностической помощи были проведены по группам больных центра, представляющих по отдельным заболеваниям от 40-50 до 100% всех таких больных в регионе. Технологии их обследования представлены как типичные и доступные для выполнения во всех других подобных диагностических подразделениях страны в условиях, когда выполняются требования предложенных технологий и их применение становится оправданным и целесообразным в организационном и экономическом отношении в другом регионе. Таким образом, оценки и научное обоснование диагностической помощи в регионе рассматриваются в исследовании как действующая модель, достаточная при соответствующей адаптации для более широкого ее использования в других регионах страны.

Оценка потребления диагностических ресурсов представлена в размере 10 специализированных отделений стационара, в каждом из них по 10 диагностическим дисциплинам, таким как биохимия, микробиология, иммунология, клиническая лабораторная диагностика, рентгенодиагностика, эндоскопические исследования, функциональная диагностика, компьютерная томография, радиоизотопная диагностика и патоморфологические исследования. Для воспроизведения подобной службы в других условиях по каждому из отделений стационара даны расчетные потребности в должностях специалистов и в рублях на 100 больных.

Учитывая трудности сопоставимости показателей по отделениям стационара, в которых может быть разная структура больных, исследованием рекомендуются подобные расчетные показатели по ряду ведущих и наиболее типичных для этого стационара и по характеру обследований тяжелых по состоянию больных, таких как многоузловой зоб, субарахноидальное кровотечение, инфаркт миокарда, рак легкого. Необходимость такой дифференциации сопровождалась и типичным набором затрат не только по 10 диагностическим дисциплинам, но и по стандартным наборам полного перечня этих тестов, насчитывающих до 25-30 позиций в каждом наборе, для лечения отдельных заболеваний.

На этой основе в практику введено важное положение о том, что диагностическая помощь в современных условиях, как и медикаментозная помощь, достигает 30% всех расходов на лечение больного. Поэтому вся работа сопровождалась исследованием фармакоэкономического обеспечения диагностического процесса. Формулярные принципы осуществлены в отношении необходимых медикаментов и препаратов для каждой из почти 600 методик, используемых в Центре.

В исследовании выявлена четкая зависимость между количеством исследований и процентом выявленной патологии. Обращает внимание еще множество малоориентированных запросов, дающих низкую результативность, и в этом отношении в Центре все более расширяются контакты между клиницистами и сотрудниками лаборатории, хотя окончательного решения об эффективности мер, ограничивающих якобы неоправданные запросы на диагностические тесты, еще нет и в мировой практике. Но приведенные сравнительные данные о результатах выполнения запросов из стационара и из внебольничных учреждений очевидны в отношении преимущества более оправданных запросов из стационара по сравнению с поликлиникой. Безусловно, это требует дальнейшей проработки, так как экономическая целесообразность сокращения таких мало информативных, рутинных, часто не подтверждающихся запросов связана и с возможным при этом снижением риска ятрогении в результате множества ненужных и не определенных состоянием больного диагностических обследований. В большой мере этому способствовала и разработанная в Центре система оплаты труда специалистов лабораторий и отделений. Превышение после определенного уровня уста-1.звленного объема исследований сопровождается в центре понижающей шкалой оплаты труда персонала.

В работе с нескольких позиций рассматриваются преимущества структурно-функционального оформления головного лечебно-диагностического объединения. Нахождение в одном объединении таких крупных самостоятельных подразделений как многопрофильный стационар, перинатальный центр, амбулаторное курсовое лечение и диагностический центр позволяет входить в самые различные по глубине направления сотрудничества. Особое место занимало изучение специфики диагностической помощи в акушерском стационаре: показаны особенности технологий и всей полноты диагностического обследования в физиологическом и обсервационном отделениях, в . . w РЛ^т""^* "» «г, » 'иузду» "qwMwey't'pywy*»^ л*' ¿

281 родильном отделении, в отделениях патологии ранних и поздних сроков беременности.

В качестве углубленного этапа исследования проведены сопоставительные оценки ведения неосложненного течения беременности, закончившейся физиологическими родами, и беременности, осложненной поздним токсикозом средней степени тяжести, при которой до 60% случаев родораз-решения проводится путем операции кесарева сечения. Перинатальный центр располагает своей диагностической базой и направляет более сложные по технологиям запросы в диагностический центр. В свою очередь 27% всего объема деятельности диагностического центра направлено на амбулаторную помощь, где также имеет место достаточно развитое диагностическое обеспечение. Как правило, есть уверенность, что случай обращения не только будет закончен в своем диагностическом обследовании, но и главное, это будет выполнено в условиях полной преемственности результатов диагностических исследований на каждом из его этапов.

Специализированное курсовое амбулаторное лечение также выполняет роль связующего звена, оно осуществляет связь со своей сетью амбулаторных поликлинических учреждений Краснодарского края. Действует единый стандарт внебольничного обследования и определения уровня тяжести состояния, при котором поликлиника передает определенный контингент на специализированное амбулаторное лечение, с соответствующим собственным диагностическим обследованием по технологиям диагностического цент ра При необходимости лечение на определенное время может стать стационарным, стационарзамещающим и оно во всех случаях будет находиться в сфере единой диагностической службы, что в современных условиях, особенно в условиях самостоятельно действующих диагностических учреждений здравоохранения, еще нуждается в значительном улучшении.

Оценка потребления диагностических ресурсов в амбулаторной специализированной помощи посвящена обоснованию объема и структуры ди , 14 '¿Г ■ МР ,ТГ • Ы агностических тестов по 6 группам тестов и б отделениям этого лечения - 1 неврология, гастроэнтерология, пульмонология, эндокринология, кардиология, аллергология. В каждом из отделений разработка кадровых и финансовых потребностей проведена по 12 группам методик в расчете на 100 больных в месяц.

Наиболее высокие суммарные нормативные расходы на обеспечение диагностических служб материалами отмечены при лечении больных гастроэнтерологического и пульмонологического профилей (621 и 354 руб. в расчета на 1 больного). Для других групп аналогичные затраты ниже и составляли от 255 до 333 руб. на человека.

Полный перечень диагностических исследований, проведенных в отношении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, показал насколько важно иметь эти дополнительные специфические проработки, так как при этом заболевании расходы на лечение больных определились на 37% ниже по сравнению с общими средними для гастроэнтерологического отделения, где особенно высокие затраты были в связи с патологией желчного пузыря, печени и поджелудочной железы.

Подобные специальные дополнительные исследования были проведены в отношении гипертонической болезни, расходы по лечению которой были в среднем интервале расходов на диагностику больных кардиологического отделения, и это заболевание было преобладающим в отделении.

Имея такие частные углубленные разработки по отдельным заболеваниям для каждого из отделений амбулаторного лечения с указанием применения до 60 тестов, в каждом центре формируются стандартизованные сопоставимые данные между отделениями, что более приемлемо в условиях общего управления деятельностью центра и в его расчетах с амбулаторным специализированным комплексом лечения. Такая детализация расходов и групп тестов позволяет проводить необходимые комплексные расчеты потребности в обследованиях и ожидаемых расходов практически по всем видам отделений, независимо от особенностей состава больных этих отделений, так как набор тестов по каждому заболеванию является постоянным, отражает современный уровень технологии и пригоден для различных уровней системы организации медицинской помощи населению.

В этом отношении специальной разработке были подвергнуты материалы, характеризующие диагностический потенциал районных больниц и доступность населению современных методов диагностики. При 3-уровневом размещении диагностической помощи и возможности для всех жителей края обращаться в краевой диагностический центр в настоящем исследовании были рассчитаны среднегодовые показатели объема исследований, проводимых в муниципальных ЛПУ на 1000 населения. Отмечено, что наряду с ростом объема работ в краевом диагностическом центре за короткое время от 1 до 3 млн. обследований в год в районах отмечается увеличение числа функциональных исследований на 32%, УЗИ половых органов на 78%, биохимических - на 38%, микробиологических тестов - на 44%. Произошло значительное снижение рентгеноисследований желудочно-кишечного тракта, хотя число эндоскопических процедур осталось неизменным.

Однако при сравнительно близкой по размерам обеспеченности диагностическим оборудованием населения Краснодара и других территорий края, обеспеченность врачами-специалистами в последних была значительно ниже и особенно низкой была на других территориях края нагрузка на специалистов и на приборы и аппараты диагностической службы. При этом отмечается еще низкий уровень побудительных мотивов к значимому перевыполнению норм, при котором, по данным центра, наряду с повышением заработной платы специалистов и более эффективным использованием в центре ресурсов и приборов заметно быстрее происходит моральный и физический износ техники и более активное внедрение современных технологий и приборов.

В рамках оптимизации структуры и функциональной нагрузки на отдельные звенья диагностической службы региона такие расчеты потенциала отдельных ее звеньев, уровня использования их техники и обеспечения доступности современной диагностики для всех жителей края в исследовании занимают особое место, позволяющее в целом определить пределы эффективной централизации по всем видам диагностической помощи.

В связи с этим тщательной проработке подвергся один из основных показателей доступности - время ожидания пациентом диагностических исследований. По данным собственных материалов за 3 года и отчетов из 7 городских и сельских ЛПУ и опросов более 5 тысяч пациентов, были проанализированы их ответы по 15 наиболее востребованным исследованиям. Основная часть больных стационара была обследована в пределах первых 3 дней. В целом по центру эти исследования выполнялись в пределах 1 недели и некоторая часть - в пределах 2 недель. Большинство больных специализированных амбулаторных центров также были обследованы в течение примерно одинаковой доли в первую неделю и столько же во вторую неделю. И, наконец, для всех больных других поликлиник примерно от 10-15 и иногда 3035% обследований выполнялись в течение 2 недель, за исключением сложных исследований, которые выполнялись на 3-4 неделе.

Таким образом, выявилось необычное соотношение по сравнению с международной практикой, где в большинстве стран лист ожидания таких плановых обследований предполагает их выполнение лишь в пределах 4-6 месяцев. При желании и лишь за соответствующую плату сроки этих исследований могут сокращаться, но в любом случае материалы данного исследования свидетельствуют, с одной стороны, о сравнительно высокой доступности диагностической помощи в Краснодарском крае, и с другой стороны - отмечено укрепление этапности, когда пациенты обращаются непосредственно в краевые учреждения здравоохранения в соответствии с предполагаемой сложностью лечения заболеваний.

Эффективность всех организационных и технологических преобразований диагностической помощи в регионе систематически рассматривалась на основе динамики характеристик здоровья населения, оценки доступности медицинской помощи и анализе эффективности ее структурных преобразований в связи с формированием региональной службы диагностической помощи, обеспечением ее соответствия современным международным стандартам и требованиям ее развития.

В результате потребность в объеме, качестве диагностической помощи в крае удовлетворялась полностью. Работа службы отражала современные экономические требования и внесла существенный вклад в здоровье населения. С непосредственным участием центра была значительно, при более тяжелом контингенте, до 10,1 и 4,0 на 1000 родившихся снижена перинатальная и ранняя неонатальная смертность. До 34 раз возрос оборот койки в стационаре лечебно-диагностического объединения, при хирургической активности 74%; произошло снижение срока пребывания на койке до 11,7 дней и снижение летальности по стационару до 0,9%. За период экспериментальных преобразований годовая нагрузка на врача в диагностическом центре возросла в 1,5-2 раза и была в 2-3 раз выше, чем в других учреждениях здравоохранения Краснодарского края. Нагрузка на аппарат была до 5-7 раз выше, чем в других учреждениях; технологическая эффективность по основным направлениям работы центра возросла за этот период на 25%.

Все это происходило при значительном росте доступности высококвалифицированной стационарной и амбулаторной помощи, социальная эффективность которых была особенно отмечена в области родовспоможения, работы отделений пульмонологии, неврологии, аллергологии амбулаторного лечения больных и в других отделениях лечебно-диагностического объединения, сотрудничающего с Кубанской медицинской академией.