Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Научное обоснование комплексной системы профилактики врожденных пороков развития в регионе экологического неблагополучия
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.07
Автореферат диссертации по медицине на тему Научное обоснование комплексной системы профилактики врожденных пороков развития в регионе экологического неблагополучия
на правах рукописи
ПОПКОВА ЛИЛИЯ ВЛАДИМИРОВНА
Научное обоснование комплексной системы
профилактики врожденных пороков развития
в регионе экологического неблагополучия. 14.00.07. Гигиена
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Кемерово - 2004
Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кемеровская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения России»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Коськина Елена Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор
кандидат медицинских наук
Михайлуц Анатолий Павлович Котовщиков Виктор Николаевич
Ведущая организация: ГУ НИИ комплексных проблем гигиены и профессиональных заболеваний СО РАМН
Защита состоится «_»_2004 года в_часов на
заседании диссертационного совета Д 208.035.01 при ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КемГМА
Автореферат разослан «_»_2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент
Г. В .Артамонова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В современных условиях, когда на организм человека оказывают воздействие многообразные, нередко неблагоприятные факторы внешней среды, возрастает актуальность реализации программ, направленных на контроль состояния здоровья человека, в том числе программ, осуществляющих мониторинг врожденных пороков развития как индикаторов воздействия вредных средовых факторов на человека (Н.С. Демикова, Б.А. Кобринский, 2001).
Врожденные пороки развития (ВПР) относятся к числу наиболее серьезных отклонений в состоянии здоровья детей, и в большинстве развитых стран выходят на первое место в структуре детской заболеваемости и смертности (Н.П.Бочков, 2001; А.А.Баранов, 2003).
Показатели популяционной частоты врожденных пороков развития колеблются в широких пределах, составляя, по данным ВОЗ в отдельных странах от 2,7 до 16,3%. В последние годы распространенность врожденных пороков увеличилась на 26,0% и обозначилась устойчивая тенденция роста младенческой смертности и инвалидности с детства от данной патологии (М.Б. Колесникова и соавт., 1998; Ю.Е. Вельтищев и соавт., 2001).
Формирование врожденных пороков развития у новорожденных обусловлено комплексом экзогенных и эндогенных факторов. В проводимых ранее исследованиях показана важная роль ряда эколого-гигиенических (Н.П Бочков и соавт., 1989, 1997; Е.В. Коськина, 1996), медико-биологических (СИ. Козлова, 1995; В.Ю.Альбицкий и соавт., 2003) и медико-социальных (Ю.Е. Вельтищев, Балева Л.С., 1997; Г.М. Зинкер, 1998; Н.С. Демикова, 2003) факторов, обусловливающих возникновение врожденных пороков развития. Дана оценка влияния на распространенность наследственной и врожденной патологии уровня оказания медицинской помощи беременным женщинам и новорожденным (Ю.И. Барашнев, 2001; Ю.Е. Вельтищев, 2000), обоснованы мероприятия по профилактике ВПР за счет внедрения новых технологий диагностики и лечения (А.А. Аскалонов и соавт., 1998; О.А.
Михайлуц, 1999; В.В. Фокеева и соавт., 1995; G.R.Giacoia, 1992).
Несмотря на значительное число работ, посвященных исследованию
закономерностей формирования
| библиотека | 1
о§ МО'
достаточно разработанными вопросы количественной оценки
неблагоприятного влияния на их уровни факторов окружающей среды, а в современных условиях суженного воспроизводства и депопуляции возросла их актуальность. Требует всесторонней оценки сочетанное воздействие эко-лого-гигиенических, медико-биологических и медико-социальных факторов с целью определения причин и условий формирования ВПР, научного обоснования информативных критериев риска их возникновения в регионе с высокой техногенной нагрузкой. К числу таких регионов относится г. Кемерово - крупный центр углехимической промышленности Западной Сибири.
Названные вопросы приобрели особую актуальность в развитии стратегии обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения (Г.Г. Онищенко, 2002), совершенствования социально-гигиенического мониторинга, которыми предусматривается динамическое наблюдение за частотой врожденных пороков развития, выявление причин и условий их возникновения и распространения (М.П. Шевырева, 2000; ЯЛ. Лещенко, 2001).
В этой связи, важными задачами в решении региональных проблем являются установление приоритетных воздействий факторов окружающей среды, определение критериев социально-гигиенического мониторинга врожденных пороков развития, разработка и внедрение регионально адаптированных профилактических мероприятий.
Изложенные выше нерешенные вопросы определили актуальность, составили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Разработать и научно обосновать систему профилактики врожденных пороков развития в условиях экологического неблагополучия на основе комплексного гигиенического и медико-социального исследования закономерностей их формирования.
Для достижения указанной цели были поставлены и последовательно решены следующие задачи:
1. Сформировать программу и методику комплексного гигиенического и медико-социального исследования врожденных пороков развития в условиях экологического неблагополучия.
2. Дать комплексную гигиеническую оценку загрязнения окружающей среды города с развитой углехимической промышленностью.
3. Оценить частоту, структуру и динамику врожденных пороков развития у новорожденных г. Кемерова в зависимости от уровней техногенного загрязнения окружающей среды.
4. Разработать и научно обосновать информативные критерии оценки риска формирования врожденных пороков развития применительно к задачам социально-гигиенического мониторинга.
5. Разработать и научно обосновать систему профилактических мероприятий, направленных на снижение ВПР в условиях экологического неблагополучия.
Научная новизна исследования: Впервые в условиях крупного промышленного центра Западной Сибири на основе комплексного гигиенического и медико-социального исследования разработана и научно обоснована система профилактики врожденных пороков развития у новорожденных с учетом закономерностей их формирования.
Дана комплексная гигиеническая оценка загрязнения окружающей среды г. Кемерово, позволившая ранжировать функциональные зоны по уровням антропотехногенной нагрузки и степени влияния на частоту формирования врожденных пороков развития. Установлены особенности частоты и структуры ВПР в зависимости от уровней техногенной нагрузки. Показано, что наибольший удельный вес в формировании ВПР приходится на химическое загрязнение атмосферного воздуха - 20,5%.
Установлены закономерности формирования врожденных пороков развития в зависимости от ряда медико-биологических и социально-гигиенических факторов (г = 0,52 - 0,76). Установлено, что степень влияния
на частоту ВПР медико- биологических факторов составляет до 32,0%, социально-гигиенических факторов -до 32,6%.
Научно обоснованы методические подходы и разработаны информативные критерии для выявления групп высокого риска врожденной патологии в рамках ведения социально-гигиенического мониторинга на индивидуальном и популяционном уровнях с использованием математического моделирования, рекомендации по рациональному сбору, обработке и анализу информации и формированию автоматизированного регистра новорожденных с ВПР.
Определены параметры рисков формирования ВПР, обусловленных сочетанным влиянием гигиенических, медико-биологических и социально-гигиенических факторов.
Практическая значимость: Результаты исследования используются Госсанэпиднадзором г. Кемерово и Кемеровской области для ведения социально-гигиенического мониторинга состояния среды обитания и распространенности врожденных пороков развития (акт внедрения от 28.06.2000), в деятельности МУЗ ЦГДКБ г. Кемерова (акт внедрения от 14.06.2000).
Проведенные исследования позволили выявить приоритетные источники и факторы антропотехногенного воздействия, влияющие на формирование врожденных пороков развития. Результаты явились исходным материалом для создания банка данных о распространенности ВПР в условиях реально сложившейся эколого-гигиенической обстановки г. Кемерово.
Полученные материалы явились основой для разработки информативных критериев риска возникновения врожденных пороков развития применительно к задачам социально-гигиенического мониторинга. Предложены методические подходы к установлению причинно-следственных связей между эколого-гигиеническими, медико-биологическими, медико-социальными факторами и частотой возникновения ВПР у новорожденных.
По результатам исследования разработаны и внедрены в практическое здравоохранение Кемеровской области (акт внедрения от 18.02.2004), Крас-
ноярского края (акт внедрения от 19.03.2004) методические
рекомендации «Методика комплексного социально-гигиенического исследования нарушений репродуктивного здоровья населения в условиях экологического неблагополучия», утверждены главным государственным санитарным врачом по Кемеровской области 15.01.2004 г. (в соавт.); «Методы прогнозирования риска формирования врожденных пороков развития в условиях техногенного загрязнения окружающей среды», утверждены главным государственным санитарным врачом по Кемеровской области 10.02.2004 г. (в соавт.).
Материалы диссертационного исследования внедрены в научно-педагсгический процесс на кафедрах коммунальной гигиены, гигиены детей и подростков, медико-профилактического дела ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России (акт внедрения от 19.01.2004 г.) и включены в информационный сборник «Здоровье населения и окружающая среда г. Кемерово» (1998, 1999 г.г.).
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота и структура врожденных пороков развития у новорожденных зависят от уровня техногенного загрязнения окружающей среды в функциональных зонах г. Кемерово и являются индикаторами экологической ситуации.
2. Использование математического моделирования и прогнозирования позволяет обосновать информативные критерии для выявления групп высокого риска формирования врожденных пороков развития и ведения социально-гигиенического мониторинга.
3. Снижение врожденных пороков развития в условиях экологического неблагополучия возможно при внедрении регионально-ориентированных профилактических мероприятий.
Апробация работы: Результаты исследования доложены на региональной научно-практической конференции "Роль техногенного загрязнения окружающей среды в формировании заболеваемости в Сибири", посвященной 40-летию КГМА (Кемерово, 1996); Всероссийской итоговой научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых КГМА (Кемерово, 1997); Всероссийской научной конференции-семинаре "Проблемы медици-
ны и биологии" (Кемерово, 1998); городской врачебной конференции, посвященной Дню экологии (Кемерово, 1998); Всероссийской научной конференции-семинаре, посвященной 275-летию Российской Академии наук (Кемерово, 1999); городской научно-практической конференции, посвященной Всемирному дню охраны окружающей среды (Кемерово, 1999); научно-практической конференции "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2000); выездном заседании Межведом стае иного научного совета РАМН "Медико-экологические проблемы репродуктивного здоровья работающих" (Новокузнецк, 2000); межвузовской научной конференции "Проблемы медицины и биологии" (Кемерово, 2002); Международной научно-практической конференции «Здоровая нация - здоровый ребенок» (Кемерово, 2003).
По теме диссертации опубликовано 15 работ и 2 методических рекомендаций.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы,. 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Работа иллюстрирозана 40 таблицами и 20 рисунками. Список литературы включает 179 источников, в том числе 142 отечественных и 38 иностранных авторов.
Весь материал, представленный в диссертации получен, обработан и проанализирован лично автором.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Методы и объем исследований: Исследование выполнено в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России и на базе центра Госсанэпиднадзора г. Кемерово, являлось фрагментом комплексной научной темы «Здоровье человека в Сибири», № гос. регистрации 10.200004478.
В качестве изучаемого явления рассмотрены гигиенические, клинико-эпидемиологические и социально-гигиенические аспекты формирования врожденных пороков развития у детей.
Программа настоящего исследования предусматривала сбор материала, обработку данных, анализ полученных результатов, установление причинно-следственных связей между факторами среды обитания и врожден-
ными пороками развития с последующей разработкой
информативных критериев риска возникновения ВПР у новорожденных в условиях крупного промышленного центра с высоким уровнем антропотехно-генного загрязнения окружающей среды.
Объектом изучения являлись новорожденные г. Кемерово, у которых были зарегистрированы врожденные пороки развития и семьи, в которых они проживали.
Исследование проводилось методом основного массива, выборочная совокупность составила 817 детей с ВПР и их семей. Учету подлежали 19 нозологических форм пороков, согласно перечню Международного (Европейского) регистра врожденных пороков развития — EUROCAT.
Для оценки загрязнения окружающей природной среды и его влияния на формирование ВПР определена комплексная антропотехногенная нагрузка на атмосферный воздух, воду и почву на различных функциональных территориях города (селитебная и санитарно-защитная зоны). Проанализированы 91460 проб атмосферного воздуха; 35980 проб почвы; 40430 проб питьевой воды
Особенностью методики настоящего исследования являлся комплексный подход к изучению:
техногенного загрязнения окружающей среды; частоты, структуры и динамики ВПР;
медико-биологических факторов риска возникновения врожденной патологии;
• социально-бытовых условий жизни детей с ВПР;
причинно-следственных связей между показателями ВПР и обусловливающими их факторами.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Комплексная гигиеническая оценка техногенного загрязнения окружающей среды г. Кемерово
Эколого-гигисническая ситуация в г. Кемерово
характеризуется высокой техногенной нагрузкой на все элементы среды обитания: атмосферный воздух, почву, питьевую воду. Это обусловлено сосредоточением в городе предприятий химической, углехимической промышленности, энергетики и автотранспорта, которые определяют особенности формирования состава и уровней загрязнения окружающей среды.
Установлено увеличение валового выброса вредных веществ в воздушный бассейн города на 21%, преимущественно, за счет повышения выброса таких веществ, как свинец - в 2 - 68 раз, диоксид азота - на 15%, оксид углерода - на 16%. Основной вклад в загрязнение воздушного бассейна города вносят ОАО «Азот», автотранспорт, теплоэлектростанции. Приоритетными загрязнителями воздушного бассейна города являлись формальдегид, аммиак, сажа, оксиды азота, сероуглерод, фенол, диметиламин, концентрации, которых превышали установленные нормативы в 1,2 -28,6 раз.
Оценка суммарного загрязнения атмосферного воздуха по показателям Ксум. и Р позволила ранжировать территории г. Кемерова по уровням загрязнения атмосферного воздуха: «опасная» - селитебная территория и СЗЗ Кировского промузла; СЗЗ Заводского промузла (Ксум.с.с. 5,41-10,16; Ксум.м.р. - 18,17-37,65); «вызывающий опасения» - селитебные территория Ленинского, Центрального, Заводского, Рудничного районов (Ксум.с.с. 3,93 - 6,81; Ксум.м.р. - 10,49 - 25,75).
Вода реки Томи, используемая населением г. Кемерово для питьевых и хозяйственно-бытовых целей, содержала высокие концентрации химических веществ, нормируемых по органолептическому лимитирующему показателю вредности (фенол, железо, нефтепродукты, амины), и превышала гигиенические нормативы в 1,6 - 3,5 раз, в основном, за счет фенола - до 1,33 ПДК, железа - до 1,38 ПДК. Степень загрязнения реки Томи, рассчитанная по интегральному показателю У, составляла 2,8 и оценивалась как «высокая».
Как следствие, питьевая вода, используемая населением г. Кемерово периодически не отвечала гигиеническим требованиям. Уровень суммарного загрязнения воды веществами 1-2 класса опасности, нормируемыми по са-нитарно-токсикологическому лимитирующему показателю вредности (в ос-
новном за счет солей тяжелых металлов - свинца и мышьяка), составлял по максимальным концентрациям - 1,17, по средним концентрациям - 0,54. Число нестандартных проб воды по санитарно-токсикологическим показателям составляло от 13,13% до 16,40%. В результате обеззараживания активным хлором, в питьевой воде обнаруживались высокие концентрации высокотоксичных галогенсодержащих соединений, что усиливало степень ее негативного влияния на население. Так, концентрации хлороформа превышали ПДК в 5 - 9 раз. Выявлено превышение допустимого уровня с учетом суммации действия различных хлорорганических соединений в 1,3 - 10,6 раз.
Проведенные исследования свидетельствуют о значительном техногенном загрязнении почвы в функциональных зонах города. Приоритетными загрязнителями являются формальдегид, соли тяжелых металлов (свинец, мышьяк, медь и др.), аммиак, нитриты, нефтепродукты и фенол, концентрации которых превышали ПДК или региональный фон в 1,5-11 раз. Наиболее неблагоприятная экологическая ситуация сложилась в районе санитарно-зашитных зон промузлов и оценивалась как «опасная».
Экспозиционные дозы вредных веществ, поступающих из атмосферного воздуха и питьевой воды, превышают допустимые по формальдегиду до 6 раз, 3,4-бенз(а)пирену - в 4 раза, хлорорганическим соединениям — до 2 раз.
Проведенный анализ загрязнения окружающей среды селитебных территорий г. Кемерово позволил оценить величину комплексной антропотехно-генной нагрузки (КН) на окружающую среду и население, определяемой констелляцией воздушного, почвенного и водного загрязнения (рис. 1).
Суммарное воздействие комплекса антропогенных факторов на население г. Кемерово за исследуемый период выросло в 1,7 раза. Зарегистрирован приоритетный рост загрязнения атмосферного воздуха (в 3,7 раза) и почвы (1,3 раза), что связано с накоплением поллютантов из атмосферного воздуха.
Самое высокое воздействие комплекса антропотехногенных факторов (КН) установлено в СЗЗ Заводского и Кировского промузлов и составляло 92,91 (2000-2002 г.г.), в основном за счет химического загрязнения атмосферного воздуха - 63,9% и почвы-33,1%. На селитебной территории Кировского района показатель комплексной нагрузки составлял 45,01 (1993-1996 г.г.) и формировался преимущественно за счет высокого загрязнения почвы (49,6%), в последующие годы КН составляла 56,43-58,41 (19972002г г.), в основном, за счет увеличения вклада загрязнения атмосферного
воздуха до 59,6%. На жилых территориях Ленинского и
Центрального районов комплексный показатель антропотехногенной нагрузки составлял 27,74 - 44,01 и 41,81 - 48,94 соответственно, и был обусловлен загрязнением атмосферного воздуха (до 65,0% и 58,08% соответственно). На селитебной территории Рудничного района КН составляла 9,82 -36,89 (1993-2002 г.г.).
По величине гигиенического ранга санитарно-гигиеническая ситуация функциональных зон города и в целом по г. Кемерово за исследуемый период оценивалась как «кризисная».
С применением кластерного анализа выявлено, что по совокупности комплекса факторов антропогенного загрязнения окружающей среды наименьшую схожесть и подобие с остальными имеют санитарно-защитные зоны промузлов. Ко второй общности относятся селитебные территории пяти районов города: Ленинский, Центральный, Заводский, Рудничный и Кировский (рис. 2).
СЗЗ Л Ц 3 Р к
(3 _
69,3 ¡,46 2,96 3,43 5,36
Рис. 2. Кластер комплекса факторов техногенного загрязнения окружающей среды.
Селитебные территории районов: СЗЗ - санитарно-защитных зон промузлов; Л - Ленинского; Ц - Центрального; 3 - Заводского; К -Кировского; Р - Рудничного (69,3 ... 5,36 кластерные расстояния).
По результатам дисперсионного анализа степень влияния загрязнения окружающей среды на формирование ВПР составляла 21,5%.
Комплексная оценка основных тенденций врожденных
пороков развития с учетом интенсивности техногенного загрязнения
окружающей среды
Дальнейшие исследования по оценке роли экологических факторов среди других факторов риска, являющихся причиной или увеличивающих вероятность развития врожденный пороков и аномалий развития у новорожденных были проведены с учетом разных уровней техногенной нагрузки в районах наблюдения.
Изучение распространенности ВПР показало, что за десятилетний период их частота увеличилась в 1,5 раза и составляла от 13,65 случая на 1000 новорожденных в 1993 году до 19,97 случая на 1000 в 2002 году при среднегодовом показателе - 17,99 случая на 1000 новорожденных.
Установлено увеличение в динамике распространенности гипоспадий в 2,6 раза, врожденных пороков сердца - в 1,6 раза, полидактилии - в 1,2 раза. Следует отметить, что частота гипоспадий в г. Кемерово превышала данные Международного регистра в 11 - 20 раз, гидроцефалии — в 1,5 - 5,8 раза, редукционных пороков конечностей — в 1,9-6,7 раза.
Ведущее место в структуре ВПР занимали врожденные пороки сердца (ВПС) - 33,9% или 6,24 случая на 1000 новорожденных. На втором месте находились гипоспадии — 16,0% или 2,84 случая на 1000, на третьем - множественные врожденные пороки развития (МВПР) - 9,3% или 1,64 случая на 1000. Последующие ранговые места занимали гидроцефалии — 7% или 1,35 случая на 1000; полидактилии - 6,7% или 1,20 случая на 1000 и синдром Дауна - 4,2% или 0,74 случая на 1000.
Врожденные пороки развития в 1,5 раза чаще регистрировались у мальчиков. Среднегодовой показатель частоты ВПР за исследуемый период составил у мальчиков - 21,24 случая на 1000 новорожденных, у девочек -14,58 случая на 1000.
Выявлены достоверные различия (р <0,05) в частоте и структуре ВПР в различных функциональных зонах города. Частота ВПР на селитебных тер-
риториях с высоким уровнем антропогенного загрязнения
превышала среднегородской показатель в 1,5 раза- до 26,68 случая на 1000 новорожденных. При этом, частота врожденных пороков сердца регистрировалась чаще в 1,5 раза (8,08 случая на 1000), гипоспадий - в 2,5 раза (7,28 случая на 1000), множественных врожденных пороков развития - в 2,0 раза (3,23 случая на 1000), полидактилий - в 4,0 раза (4,85 случая на 1000). диа-фрагмальных грыж - в 8,0 раз (1,62 случая на 1000).
Частота врожденных пороков развития на других селитебных территориях г. Кемерово составляла 13,20 - 21,58 случая на 1000 новорожденных, преимущественно, за счет врожденных пороков сердца, гипоспадий, множественных врожденных пороков разлития, гидроцефалии, полидактилий и не превышала данных Международно) о регистра ВПР.
С применением кластерного анализа получен кластер схожести и подобия между собой селитебных терри горий районов и санитарно-защитных зон промузлов г. Кемерово по частоте возникновения ВПР (рис. 3).
СЗЗ Р Л 3 к ц
о--&
25,0 1,1 1,5 1,2 9 ,6
Рис. 3. Кластер частоты врожденных пороков развития на селитебных территориях г. Кемерово.
Селитебные территории районов: СЗЗ - санитарно-защитных зон промузлов; Р -Рудничного; Л — Ленинского; 3 - Заводского; К -Кировского; Ц-Центрального (25,0 ... 9,6 кластерные расстояния).
Установлено, что за исследуемый период отмечалась высокая схожесть ситуаций с врожденной патологией на селитебных территориях Ленинского и Заводского районов, ближе всего к ним находились селитебные территории Рудничного и Кировского районов. Совокупность этих территорий составила первую группу. Во вторую группу вошла жилая территория Центрального
района. С наименьшей схожестью, отдельную группу составила селитебная территория, расположенная в СЗЗ промузлов.
Структура врожденных пороков в различных функциональных зонах г. Кемерово имела свои особенности. На всех селитебных территориях ведущее место в структуре патологии занимали врожденные пороки сердца — 28,6% -38,3%. На селитебных территориях, комплексная нагрузка на окружающую среду которых формировалась в основном за счет почвенного фактора (Ленинский, Рудничный, Заводской районы), в структуре ВПР преобладали множественные врожденные пороки развития (10,4%-14,6%) и гидроцефалии (10,1%-10,4%). На территориях с высоким загрязнением атмосферного воздуха (селитебная территория Кировского района, СЗЗ промузлов) в структуре ВПР ведущее место занимали гипоспадии (18,6%-27,3%) и полидактилии (9,3%-18,2%).
Прогнозированиериска формирования врожденных пороков развития вусловиях техногенного загрязнения окружающей среды Для установления причинно-следственных связей между медико-биологическими, медико-социальными и социально-гигиеническими факторами риска и вероятностью возникновения врожденной патологии был использован метод нормирования интенсивных показателей с расчетом показателей относительного риска — модификации вероятностного метода Байеса (Е.Н. Шиган, 1986). На основе полученных данных разработана прогностическая таблица для комплексной оценки риска формирования врожденных пороков развития у новорожденных в регионе экологического неблагополучия.
Из всей совокупности изучаемых факторов риска врожденной патологии у новорожденных крупного промышленного центра методом дисперсионного анализа с использованием математического прогнозирования выявлены 20 наиболее значимых медико-биологических и социально-гигиенических факторов риска (таблица 1).
Таблица I.
Информативные факторы риска врожденных пороков развития.
№ п/п Факторы риска Весовой индекс фактора Степень влияния, % Группа повышенного риска
I Профессиональные вредности у матери 8,18 32,6 Работницы, занятые на химических производствах
2 Сроки наблюдения в женской консультации 6,85 94,7 Не наблюдавшиеся в женской консультации
3 Акушерско-гинеколо-гический анамнез 6,88 20,3 Матери, имевшие в анамнезе выкидыши
4 Доход семьи 6,00 20,2 Семьи с очень низким материальным доходом
5 ОРВИ в I триместре 5,15 25,2 Болевшие в I триместре ОРВИ
6 Употребление алкоголя 5,02 20,8 Родители, употреблявшие спиртные напитки
7 Хронические заболевания матери 4,67 20,1 Матери, имевшие хронические заболевания
8 Осложнения беременности и родов 3,96 32,4 Беременные с болезнями мочеполовой системы, угрозой прерывания
9 Жилищные условия 3,91 24,9 Проживавшие в общежитии
10 Социальное положение 3,41 22,7 Рабочие
11 Сроки рождения 3,23 16,5 Рожденные в сроки 32-36 недели
12 Курение 3,13 16,3 Курящие родители
13 УЗИ плода 3,09 18,2 Не обследовавшиеся на УЗИ
14 Занятость в отраслях народного хозяйства 2,64 23,3 Работницы химической промышленности
15 Район проживания 2,37 21,5 Родители, проживавшие в СЗЗ промпредприятий
16 Возраст матери 2,26 26,4 Возраст матери старше 35 лет
17 Порядковый номер родов 1,86 19,2 3 роды и более
18 Длительность проживания в г.Кемерово 1,63 19,6 Проживавшие в городе более 15 лет
19 Семейное положение 1,61 15,3 Состоявшие в разводе
20 Образование матери 1,53 14,7 Матери, имевшие незаконченное высшее образование
Установлено, что наибольший вклад в формирование ВПР вносят наличие профессиональных вредностей у матери и медико-биологические факторы, характеризующие особенности течения беременности и родов, акушерско-гинекологический анамнез и др.
Анализ медико-биологических факторов риска показал, что средний возраст женщин составлял 24-29 лет. Группой риска являлись женщины 35 лет и старше, на их долю приходилось всего 8,8%, при этом частота рождения детей с пороком развития составляла 30,76 случая на 1000 новорожденных. Установлено, что ВПР новорожденных чаще регистрировались у первородящих - 63,4%, но при второй (30,6%), третьей и более (48,9%) беременностях. Наиболее низкая частота ВПР зарегистрирована при вторых родах и составляла 11,51 случая на 1000.
У 20,1% матерей в анамнезе регистрировались выкидыши. Частота рождения ребенка с пороком развития у этих женщин составляла 43,90 случая на 1000, у имевших в анамнезе аборты - 21,77 случая на 1000 новорожденных.
Выявлено, что у женщин, беременность которых осложнялась анемией, частота рождения ребенка с ВПР составляла 15,83 случая на 1000 новорожденных; угрозой прерывания - 18,90 случая на 1000; болезнями и инфекциями мочеполовой системы специфической этиологии (хламидиоз, трихо-мониаз) - 29,86 случая на 1000. В женской консультации на учет по беременности в ранние сроки (до 12 недель) встали 36,5% женщин. Наибольшее число - 45,2% беременных обратились в консультацию в сроки от 12 до 20 недель; в поздние сроки (22-27 недель и 28 недель и позднее) - 7,6% и 2,3% соответственно. Не наблюдались в женской консультации 8,4% беременных. Это в основном женщины из социально-неблагополучной среды и несовершеннолетние.
Частота ВПР последовательно увеличивалась с 12,41 случая на 1000 новорожденных при длительности проживания в г. Кемерово до 5 лет, до 12,77 случая на 1000 - при проживании 5-15 лет и 20,33 случая на 1000 -при проживании свыше 15 лет.
Среди женщин, проживавших в общежитии, установлена самая высокая частота рождения детей с ВПР — 35,44 случая на 1000 новорожденных; в благоустроенных квартирах - 13,13 случая на 1000, в частном доме -9,00 случая на 1000.
По социально-профессиональному статусу матери в основном являлись служащими - 35,5%, частота рождения ребенка с ВПР у которых составляла 13,13 случая на 1000 новорожденных. 28,4% работали на промышленных предприятиях, в том числе 5,0% на химическом производстве. У этих женщин установлена самая высокая частота рождения детей с ВПР - 44,80 случая на 1000. Домохозяйки составляли 27,8%, частота рождения детей с ВПР у которых составляла в 18,35 случая на 1000. 8,3% женщин были студентками ВУЗов или средних учебных заведений, в этой группе частота рождения детей с ВПР - 19,43 случая на 1000. У работниц химической промышленности частота рождения детей с ВПР составляла 29,05 случая, пищевой промышленности - 18,89 случая, торговли - 18,71 случая на 1000 новорожденных.
Частота рождения ребенка с ВПР у работниц, связанных с воздействием химических факторов на производстве составляла 88,32 случая на 1000, физических факторов - 26,99 случая, имевших высокое психоэмоциональное напряжение - 25,90 случая на 1000 новорожденных.
По силе влияния на формирование ВПР с учетом показателя относительного риска (ОР), изученные факторы распределились следующим образом. Наиболее значимыми являлись медико-социальные (наличие профессиональных вредностей у матери) - ОР 8,18 и медико-биологические факторы, характеризующие статус матери (наблюдение беременной женщины в женской консультации, акушерско-гинекологический анамнез, осложнения течения беременности и родов, наличие хронических заболеваний у матери) - ОР 6,85-3,96. Далее следовали медико-биологические факторы, характеризующие здоровье новорожденного (масса тела, оценка статуса по шкале Ап-гар, сроки рождения) - ОР 4,05 - 3,23 и социально-бытовые факторы (жи-
лищные условия, социальное положение матери, длительность и район проживания в г. Кемерово, семейное положение) - ОР 3,41-1,61.
Выявлены корреляционные связи между показателями ВПР и такими факторами, как наблюдение беременных женщин в женской консультации (г = +0,85), наличие в анамнезе матери абортов и выкидышей (г = +0,89), порядковый номер беременности (г = +0,77), наличие осложнений течения беременности и родов (г = +0,75), возраст матери (г = +0,82), социальный статус матери (г = +0,76), длительность проживания в г. Кемерово (г = +0,72), наличие профессиональных вредностей и вредных привычек у родителей (г = +0,89).
Разработанные информативные критерии риска формирования врожденной патологии использованы для формирования групп высокого риска и могут применяться для ведения социально-гигиенического мониторинга ВПР с последующим обоснованием управленческих решений по сохранению здоровья детей в условиях экологического неблагополучия.
Результаты исследования доказали необходимость комплексного гигиенического и медико-социального изучения причин высокой распространенности ВПР и позволяют целенаправленно осуществлять профилактические мероприятия в условиях экологического неблагополучия.
ВЫВОДЫ
1. По величине гигиенического ранга комплексная антропотехногенная нагрузка на окружающую среду и население г. Кемерово, определяемая констелляцией воздушного, почвенного и водного загрязнения, за исследуемый период оценивалась как «кризисная». Самое высокое воздействие комплекса антропотехногенных факторов установлено на селитебных территориях, находящихся в зоне влияния промузлов (КН = 58,41 -92,91), в основном, за счет химического загрязнения атмосферного воздуха -63,9% и почвы -33,1%.
2. Основной вклад в загрязнение окружающей среды города вносят предприятия химической промышленности, автотранспорт, теплоэлектростанции. Приоритетными загрязнителями являются оксиды азота и углерода, фенол, формальдегид, соли тяжелых металлов, 3,4бенз(а)пирен. Наи-
больший удельный вес в формировании ВПР приходится на химическое загрязнение атмосферного воздуха- 20,5%.
3. Распространенность ВПР за последние 10 лет увеличилась в 1,5 раза и составляла от 13,65 случая в 1993 году до 19,97 случая на 1000 новорожденных в 2002 году. В структуре ВПР преобладают врожденные пороки сердца - 33,9% или 6,24 случая, гипоспадии - 16,0% или 2,84 случая, множественные врожденные пороки развития - 9,3% или 1,64 случая на 1000 новорожденных.
4. Частота ВПР на территориях с высокой техногенной нагрузкой (селитебные территории СЗЗ промузлов) превышала среднегородской показатель в 1,5 раза и составляла 26,68 случая на 1000 новорожденных. При этом, частота врожденных пороков сердца регистрировалась чаще в 1,5 раза (8,08 случая на 1000), гипоспадии - в 2,5 раза (7,28 случая на 1000), множественных врожденных пороков развития - в 2,0 раза (3,23 случая на 1000), полидактилии — в 4,0 раза (4,85 случая на 1000), диафрагмальных грыж в 8,0 раз (1,62 случая на 1000). Установлены особенности структуры ВПР в зависимости от уровня техногенной нагрузки в функциональных зонах города.
5. Приоритетными факторами, определявшими частоту рождения детей с ВПР, являлись медико-биологические, характеризующие состояние здоровья матери. Последующие ранговые места занимали медико-социальные и медико-демографические факторы. В большей степени распространенность ВПР зависела от сроков наблюдения беременной женщины в женской консультации - 94,7%, наличия профессиональных вредностей у матери - 32,6%, осложнений течения беременности и родов -32,4%. Среди медико-социальных и медико-демографических факторов наиболее существенное влияние оказывали возраст матери, жилищные условия и занятость в отраслях народного хозяйства - 23,3 - 26,4%.
6. Разработанные информативные критерии риска формирования врожденной патологии позволили научно обосновать критерии для формирования групп высокого риска возникновения ВПР, ведения социально-гигиенического мониторинга и целенаправленного проведения профилактических мероприятий.
7. Научно обоснована регионально- ориентированная система
профилактических мероприятий, включа ощая оптимизацию деятельности Госсанэпиднадзора по вопросам ведения социально-гигиенического мониторинга за состоянием окружающей среды и частотой врожденной патологии, создание регионального автомати зированного регистра и информационной базы данных ВПР, формирование групп риска на основании установленных информативных критериев, оптимизацию межведомственного взаимодействия для управления рисками ВПР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Разработка и реализация программ по улучшению эколого-гигиенической ситуации в городе и снижению риска формирования ВПР должны предполагать комплексный подход, скоординированную работу всех служб и ведомств (педиатры, акушеры-гинекологи, экологи, генетики, гигиенисты, специалисты различных отраслей промышленности и др.), осуществляющих профилактические мероприятия.
2. Составной частью социально-гигиенического мониторинга за загрязнением окружающей среды должен является многокомпонентный анализ объектов окружающей среды на присутствие терратогенов и мутагенов в атмосферном воздухе (в том числе и жилых помещениях), почве, снежном покрове, открытых водоемах, водопроводе.
3. Для полноценного учета новорожденных с ВПР необходимо создание единой региональной информационной базы данных о случаях ВПР с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов, формирование постоянных информационных потоков из медицинских учреждений, задействованных в рамках программы профилактики.
4. Развитие материально-технической базы для реализации программ, направленных на оздоровление окружающей среды, оснащение лабораторий для выявления мутагенов и терратогенов в объектах среды обитания, совершенствование регионального автоматизированного регистра ВПР.
5. Внедрение системы гигиенического воспитания, направленного на различные группы населения (подростки, будущие родители и беременные
женщины, медицинские работники и др.) с целью
профилактики и ранней диагностики врожденной патологии.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Попкова, Л.В. Гигиеническая оценка частоты врожденных пороков у новорожденных г. Кемерово / Л.В. Попкова, Е.В. Коськина, М.Х. Талипова // Экология - безопасность - жизнь: Тез. докл. городской науч.- практ. конф.
- Кемерово, 1996.-С.21-22.
2. Попкова, Л.В. Врожденные пороки развития как критерий экологической ситуации / Л.В. Попкова, Л.В. Китова, О.И. Устюгова и др. // Проблемы медицины и экологии: Сб. науч. тр. итоговой конф. студентов, аспирантов и молодых ученых. - Кемерово, 1997. - С. 157.
3. Попкова, Л.В. Методические подходы к изучению врожденных пороков развития / Л.В. Попкова //Среда обитания, состояние здоровья населения и Госсанэпиднадзор в Кузбассе: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвяш. 35-летию МПФ КГМА. - Кемерово, 1998. - Вып. 2 - С. 3-4.
4. Попкова, Л.В. Распространенность ВПР у новорожденных крупного промышленного центра / Л.В. Попкова, Е.В. Коськина, М.Х. Талипова // Материалы к докл. науч. клинической конф., посвящ. 30-летию педиатрического факультета КГМА. - Кемерово, 1998. - С. 72-73.
5. Михайлуц, О.А. Медико-социальная оценка пренатального ультразвукового скрининга беременных женщин в регионе с экологическим неблагополучием / О.А. Михайлуц, А.П.Фокин, Л.В. Попкова // Среда обитания и профилактика заболеваний в г. Кемерово: Тез. докл. науч.-практ. конф., посвящ. Всемирному дню охраны окружающей среды. - Кемерово, 1999. -С. 59-61.
6. Попкова, Л.В. Анализ факторов риска возникновения врожденных пороков развития (ВПР) у новорожденных г. Кемерово / Л.В. Попкова //Среда обитания и профилактика заболеваний в г. Кемерово: Тез. докл. городской науч.-практ. конф, посвящ. Всемирному дню охраны окружающей среды.
- Кемерово, 1999. - С. 53.
7. Попкова, Л.В. Врожденные пороки развития: распространенность и факторы риска / Л.В. Попкова, Е.В.Коськина // Проблемы медицины и биоло-
гии. Сб. науч. тр. Всеросс. науч. конф.-семинара, посвящ. 275-летию РАН. - Кемерово, 1999. - С. 111.
8. Попкова, Л.В. Интегрированная оценка риска возникновения врожденных пороков развития у женщин г. Кемерово / Л.В. Попкова, Л.Д. Алексеева, Л.А. Глебова// Риски заболеваемости и смертности населения в связи со средой обитания в Кузбассе: Сб. ст. - Кемерово, 1999. - С. 127-133.
9. Попкова, Л.В. Комплексная оценка риска ВПР у новорожденных в промышленном регионе /Л.В. Попкова, Л.Ф. Гафнер, Т.В. Дингес // Проблемы медицины и биологии: Сб. науч. тр. - Кемерово, 2000. - ЧЛ. - С. 144.
Ю.Попкова, Л.В. Оценка комплексной антропотехногенной нагрузки на окружающую природную среду г. Кемерово / Л.В. Попкова, Е.В.Коськина // Молодые ученые Кузбассу. Взгляд в XXI век: Сб. тр. обл. науч. конф. -Кемерово, 2001.- С. 155-159.
11.Попкова, Л.В. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных г. Кемерово / Л-В. Попкова, Е.В. Коськина // Вестн. Межрегиональной ассоциации «Здравоохранение Сибири». - Новосибирск. — 2002. — № 2-3 - С. 16-20.
12.Попкова, Л.В. Анализ частоты, структуры и динамики врожденных пороков развития у новорожденных в регионе с высокой техногенной нагрузкой / Л.В. Попкова // Здоровый ребенок - здоровая нация: Сб. материалов межрегиональной науч.- практ. конф.- Кемерово, 2003 — С. 112-113.
13.Попкова, Л.В. Социально-гигиенические аспекты профилактики врожденных пороков развития в регионе экологического неблагополучия / Л.В. Попкова // Экология города: Сб. докл. к У гор. науч. - практ. конф. - Кемерово, 2003. - С. 82-85.
14. Попкова, Л.В. Методика составления прогностических таблиц в оценке риска врожденной патологии / Л.В. Попкова // Медицина в Кузбассе. -2003.- спецвыпуск № 5. - С. 79-80.
15.Попкова, Л.В. Формирование врожденных пороков развития в условиях крупного промышленного города / Л.В. Попкова, Е.В. Коськина, Н.Э. Калинина, В.М. Шелепанов // Мать и дитя в Кузбассе. - 2003. - № 4. - С.
Отпечатано редакционно-издательским отделом ГОУ ВПО КемГМА Минздрава России
650029, Кемерово, ^ % Подписано в печать £?5~, ОЦ х,
тДакТ^0842р34856; Ш£\ } Гарнира тайме. Тираж 100 эхз.
^еквтзша.ги * ^.¿^ Усл. печ. листов-1
.'
Отпечатано с готового оригинал-макета Лицензия ЛР N»21244 от 22.09.97
»13 940
Оглавление диссертации Попкова, Лилия Владимировна :: 2004 :: Кемерово
Введение.4
Глава 1. Состояние проблемы формирования врожденных пороков развития у новорожденных в регионах экологического неблагополучия и пути их снижения (аналитический обзор литературы).9
1.1. Актуальные гигиенические и медико-социальные аспекты врожденных пороков развития.9
1.2. Основные направления профилактики врожденных пороков развития в современных условиях.18
Глава 2. Программа, материал и методы исследования.24
2.1. Программа и план исследования.24
2.2. Характеристика изучаемого явления, объекта, методов и объема исследования.29
Глава 3. Комплексная гигиеническая оценка техногенного загрязнения окружающей природной среды г. Кемерово.33
3.1 Характеристика загрязнения атмосферного воздуха и оценка его уровней.33
3.2. Характеристика и оценка качества питьевой воды.49
3.3. Санитарно-эпидемиологическая характеристика и оценка уровней загрязнения почвы.57
3.4. Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву и атмосферный воздух.62
Заключение диссертационного исследования на тему "Научное обоснование комплексной системы профилактики врожденных пороков развития в регионе экологического неблагополучия"
ВЫВОДЫ
1. По величине гигиенического ранга комплексная антропотехногенная нагрузка на окружающую среду и население г. Кемерово, определяемая констелляцией воздушного, почвенного и водного загрязнения, за исследуемый период оценивалась как «кризисная». Самое высокое воздействие комплекса антропотехногенных факторов установлено на селитебных территориях, находящихся в зоне влияния промузлов (КН = 58,41 -92,91), в основном, за счет химического загрязнения атмосферного воздуха -63,9% и почвы-33,1%.
2. Основной вклад в загрязнение окружающей среды города вносят предприятия химической промышленности, автотранспорт, теплоэлектростанции. Приоритетными загрязнителями являются оксиды азота и углерода, фенол, формальдегид, соли тяжелых металлов, 3,4бенз(а)пирен. Наибольший удельный вес в формировании ВПР приходится на химическое загрязнение атмосферного воздуха - 20,5%.
3. Распространенность ВПР за последние 10 лет увеличилась в 1,5 раза и составляла от 13,65 случая в 1993 году до 19,97 случая на 1000 новорожденных в 2002 году. В структуре ВОТ преобладают врожденные пороки сердца— 33,9% или 6,24 случая, гипоспадии - 16,0% или 2,84 случая, множественные врожденные пороки развития - 9,3% или 1,64 случая на 1000 новорожденных.
4. Частота ВПР на территориях с высокой техногенной нагрузкой (селитебные территории СЗЗ промузлов) превышала среднегородской показатель в 1,5 раза и составляла 26,68 случая на 1000 новорожденных. При этом частота врожденных пороков сердца регистрировалась чаще в 1,5 раза (8,08 случая на 1000), гипоспадий - в 2,5 раза (7,28 случая на 1000), множественных врожденных пороков развития - в 2,0 раза (3,23 случая на 1000), полидактилии - в 4,0 раза (4,85 случая на 1000), диафрагмальных грыж в 8,0 раз (1,62 случая на 1000). Установлены особенности структуры ВПР в зависимости от уровня техногенной нагрузки в функциональных зонах города.
5. Приоритетными факторами, определявшими частоту рождения детей с ВПР, являлись медико-биологические, характеризующие состояние здоровья матери. Последующие ранговые места занимали медико-социальные и медико-демографические факторы. В большей степени распространенность ВПР зависела от сроков наблюдения беременной женщины в женской консультации - 94,7%, наличия профессиональных вредностей у матери — 32,6%, осложнений течения беременности и родов — 32,4%. Среди медико-социальных и медико-демографических факторов наиболее существенное влияние оказывали возраст матери, жилищные условия и занятость в отраслях народного хозяйства - 23,3 - 26,4%.
6. Разработанные информативные критерии риска формирования врожденной патологии позволили научно обосновать критерии для формирования групп высокого риска возникновения ВПР, ведения социально-гигиенического мониторинга и целенаправленного проведения профилактических мероприятий.
7. Научно обоснована регионально-ориентированная система профилактических мероприятий, включающая оптимизацию деятельности Госсанэпиднадзора по вопросам ведения социально-гигиенического мониторинга за состоянием окружающей среды и частотой врожденной патологии, создание регионального автоматизированного регистра и информационной базы данных ВПР, формирование групп риска на основании установленных информативных критериев, оптимизацию межведомственного взаимодействия для управления рисками ВПР.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДА1
11515
1. Разработка и реализация программ по улучшению эколого-гигиенической ситуации в городе и снижению риска формирования ВПР должны предполагать комплексный подход, скоординированную работу всех служб и ведомств (педиатры, акушеры-гинекологи, экологи, генетики, гигиенисты, специалисты, различных отраслей промышленности и др.), осуществляющих профилактические мероприятия;
2. Составной частью социально-гигиенического мониторинга за загрязнением окружающей среды должен является многокомпонентный анализ объектов окружающей среды на присутствие терратогенов и мутагенов в атмосферном воздухе (в том числе и жилых помещениях), почве, снежном покрове, открытых водоемах, водопроводе.
3. Для полноценного учета новорожденных с ВПР необходимо создание единой региональной информационной базы данных о случаях ВПР с учетом медико-биологических и социально-гигиенических факторов, формирование постоянных информационных потоков из медицинских учреждений, задействованных в рамках программы профилактики.
4. Развитие материально-технической базы для реализации программ, направленных на оздоровление окружающей среды, оснащение лабораторий для выявления мутагенов и терратогенов в объектах среды обитания, совершенствование регионального автоматизированного регистра BED?.
5. Внедрение системы гигиенического воспитания, направленного на различные группы населения (подростки, будущие родители и беременные женщины, медицинские работники и др.) с целью профилактики и ранней диагностики врожденной патологии.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Попкова, Лилия Владимировна
1. Аверьянова, Н.И. Здоровье и реабилитагщя детей, проживающих в экологически неблагополучных районах Пермской области / Н.И. Аверьянова//Российские медицинские вести. 1998. - Т.З, № 4. - С.30-35.
2. Айламазян, Э.К. Антенатальная диагностика и коррекция нарушений развития плода / Э.К. Айламазян // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. -1999. № 3. - С. 6-11.
3. Антонов, О.В. Врожденные пороки развития у новорожденных в крупном промышленном центре Западной Сибири (аспекты эпидемиологии и профилактики): Автореф. дис. . канд. мед. наук / О.В. Антонов; Омск, 1999. - 20 с.
4. Асколонов, А. А. Обеспечение качества медицинской помощи матери и ребенку (на региональном уровне) / А.А. Асколонов, Г.Н. Перфильева, Н.В. Евтушенко. Барнаул, 1998. - 315 с.
5. Бакина, В.Н. Оценка влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на частоту врожденных пороков развития у новорожденных /
6. B.Н. Бакина, М.Н. Пименова, Л.В. Янно // Экология и здоровье человека: Тез. 2-ой Международной науч.-практ. конф. Самара, 1995.1. C.10-11.
7. Балева, Л.С. Инвалидность и медицинская реабилитация детей, подвергшихся экзогенному воздействию малых доз радиации / Л.С. Балева, Е.Б. Лаврентьева, Л.П. Соха//Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2001. - № 2. - С.50-55.
8. Баранов, А.А. Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы / А.А. Баранов // Педиатрия. — 2003. № 5. — С. 4-7.
9. Баранов, B.C. Пренатальная диагностика и профилактика ВПР и наследственных заболеваний / B.C. Баранов, В.Г. Вахарловский, Э.К. Ай-ламазян //Акушерство и гинекология. 1994. - № 3. - С.8 -12 .
10. Барашнев, Ю.И. Новые технологии в репродуктивной и перинатальной медицине: потребность, эффективность, риск, этика, право / Ю.И. Барашнев // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. — 2001. № 1.-С.6-11.
11. Безуглая, Э.Ю. Метеорологический потенциал и климатические особенности загрязнения воздуха городов / Э.Ю. Безуглая. Л.: Гидроме-теоиздат, 1980. - 184 с.
12. Бережанская, С.Б. Состояние здоровья детей, рожденных в семьях участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС / С.Б. Бережан-ская, М.Ю: Крыночкина, С.С. Амелина // Российский педиатрический журн. 2002. - № 1. - С.25-28.
13. Боровиков, В.П. Statistica. Статистический анализ в среде Windous / В:П. Боровиков, И.П. Боровикова. -М., 1998. 592 с.
14. Борьба с наследственными болезнями: Доклад научной группы ВОЗ. -Женева, 1997. 133 с.
15. Бочков, Н.П. Генетика человека и клиническая медицина / Н.П. Бочков // Вестн. РАМН. 2001. - № Ю. - С.5-7.
16. Бочков, Н.П. Клиническая генетика / Н.П. Бочков. М.: Медицина, 1997. - 288 с.
17. Бочков, Н.П. Мониторинг врожденных пороков развития в условиях загрязнения среды обитания человека / Н.П. Бочков, Н.А. Жученко, Л.Д. Катосова // Экологические проблемы педиатрии: Сб. лекций для врачей.-М., 1997.-С. 51-62.
18. Бочков, Н.П. Вклад генетических факторов в перинатальную патологию и детскую смертность человека / Н.П. Бочков, Г.И. Лазюк // Веста. АМН СССР. -1991. № 5. - С. 11.
19. Бочков, Н.П. Наследственность человека и мутагены внешней среды человека / Н.П. Бочков, А.Н. Чеботарев. М., 1989. - 272 с.
20. Бояринова, И.В. Организация ультразвукового скрининга беременных по выявлению врожденных пороков, развития /И.В. Бояринова, А.С. Корначев' // Вестн. Межрегиональной Ассоциации "Здравоохранение Сибири". 1997. - № 1. - С.34-35.
21. Буштуева, К.А. Методы и критерии оценки состояния здоровья населения в связи с загрязнением окружающей среды / К.А. Буштуева, И.Г. Случанко. М.: Медицина, 1979. - 160 с.
22. Варахловский, В.Г. Пренатальная диагностика и профилактика врожденных и наследственных заболеваний / В.Г. Варахловский, Э.К. Ай-ламазян //Акушерство и гинекология. 1994.- № 6. - С.8-11.
23. Веккер, И.Р. Роль факторов окружающей среды в перинатальной патологии (обзор) / И.Р. Веккер, Н.П. Сетко, Б.Н. Антоненко // Гигиена и санитария. 2001. - № 3. - С.29-32.
24. Вельтшцев, Ю.Е. Проблемы охраны здоровья детей России / Ю.Е. Вельтшцев // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. — 2000. — № 1. С.5-9.
25. Вельтшцев, Ю.Е. Экологически детерминированная патология детского возраста / Ю.Е. Вельтшцев // Российский вестн. перинатологии и педиатрии.- 1996. № 2.- С.5-12.
26. Вельтшцев, Ю.Е. Научные и организационные принципы современной педиатрии / Ю.Е. Вельтшцев, Л.С. Балева // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 1997. -№ 5. - С. 6 - 13.
27. Вельтшцев, Ю.Е. Прогресс генетики и его значение для педиатрии / Ю.Е. Вельтшцев, А.Д. Царегородцев, А.З. Казанцева // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2001. - № 5. - С.6-13.
28. В зеркале статистки "Белая книга - 1997"//Медицинскийкурьер.-1998.-N2.-С. 13-17.
29. Винжего, И.Г. Состояние здоровья детей, проживающих на территории Белгородской области, подвергшейся радиационному воздействию в результате аварии на ЧАЭС / И.Г. Винжего, В.И. Акиныиин // Педиатрия. 1998. - № 3. - С.25-26.
30. Внедрение региональной модели профилактики врожденной патологии у детей в Татарстане / В.Ю. Альбицкий, JI.H. Шайхутдинова, JI.A. Никольская и др. // Российский педиатрический журн. 2003. - № 1. — С.59-61
31. Войцехович, Б.А. К вопросу о распространенности врожденных пороков развития / Б.А. Войцехович, Л.Г. Тесленко // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2000. - № 4. - С.7-11.
32. Врожденные пороки развития в Удмуртской республике / М.Б.Колесникова, P.P. Кильдиярова, JI.B. Тройникова и др. // Здраво-охр. Рос.Федерации. 1998. - № 4. - С.36-38.
33. Врожденные пороки развития в системе гигиенического мониторинга / Э.К. Хуснутдинова, И.И. Мезенцева, Т.В. Викторова и др. // Диоксины: экологические проблемы и методы анализа: Материалы науч.-практ. конф. Уфа, 1995. - С. 167-170.
34. Врожденные пороки развития у детей и загрязнение окружающей среды / Б.Я. Резник, И.П. Минков, М.Н. Кривенькая и др. // Педиатрия. -1991. № 12. - С.37-40.
35. Гинзбург, Б.Г. Врожденные пороки развития на территориях, загрязненных радионуклидами после аварии на Чернобыльской АЭС / Гинзбург Б.Г. // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 1998. -№ 2.-С.34.
36. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году//Здравоохр. Рос. Федерации. -2003 № 3. - С. 5-13.
37. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2001 году // Здравоохр. Рос. Федерации. 2003. - № 4. - С. 3-17.
38. Дегтярев^ Д-Н. Патологические последствия воздействия на человеческий плод неблагоприятных факторов окружающей среды / Д.Н. Дегтярев, С.В; Рогаткин, И.И: Володин//Экология человека: 1994. - № 1. -С.85-93.
39. Дементьева, Т.Г. Врожденные пороки развития как индикатор экологического неблагополучия региона / Т.Г. Дементьева, М.Г. Пчельнико-ва7/ Материалы YIII съезда педиатров России: Современные проблемы педиатрии.-М., 1998. С. 71.
40. Демикова, Н С. Мониторинг врожденных пороков развития и его значение в изучении их эпидемиологии / Н.С. Демикова // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2003. - № 4. - С.13-17
41. Демикова, Н.С. Европейский регистр врожденных аномалий / Н.С. Демикова, Б. А. Кобринский // Российский медицинский журн. 2001. -№ 6-С.8-11.
42. Демин, В.Ф. Значение неблагоприятных экологических факторов в формировании детской патологии / В.Ф. Демин, С.О. Ключников, Г.Н. Покидьсина// Педиатрия. 1995. - № 3. - С.98-100.
43. Димитриев, Д.А. Проблемы оценки влияния окружающей среды на репродуктивное здоровье / Д.А. Димитриев // Гигиена и санитария. -1997.-№5.-С. 52-54.
44. Динерман, А.А. Роль загрязнителей окружающей среды в нарушении эмбрионального развития / А.А. Динерман. М., 1980. - 192 с.
45. Додина, Л.Г. Некоторые аспекты влияния антропогенного загрязнения окружающей среды на здоровье населения / Л.Г. Додина // Гигиена и санитария. 1998. - № 3. - С.48-52.
46. Дуболазов, В.Д. Значение и возможности ультразвукового скрининга беременных для выявления врожденных пороков развития плода /
47. B.Д. Дуболазов // Акушерство и гинекология. 1989. - № 9. - С. 22-26.
48. Дьяконова, О.М. Организация Госсанэпиднадзора через систему социально-гигиенического мониторинга местного уровня / О.М. Дьяконова, Н.С. Михалюк // Гигиена и санитария. 2000. - № 6. - С.60-64.
49. Егорычев, В.Е. Состояние здоровья детского населения в регионах загрязненных радионуклидами / В.Е. Егорычев // Российский педиатрический журн. 2002. - № 2. - С.46-49.
50. Жиленко, М.И. Состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных в условиях воздействия малых доз радиации / М.И. Жиленко, М.В. Федорова // Акушерство и гинекология. 1999. - № 1.1. C.20-22.
51. Заболеваемость детей в районах с различной экологической обстановкой /Т.П. Евсеева, В.К. Козлов, С.В. Супрун и др. // Дальневосточный медицинский журн. 1997. - № 2. - С.82-85.
52. Загрязнение окружающей среды и врожденные пороки развития по материалам гигиенического мониторинга / Б.Я. Резник, И.П. Минков, В.Я. Прудкин и др. // Гигиена и санитария. 1992. - № 7-8. - С.6-9.
53. Зайцев, В.И. Гигиеническая оценка загрязнений окружающей среды при многолетней эксплуатации сосредоточенных химических предприятий/В.И. Зайцев, А.П. Михайлуц. Кемерово, 2001. - 191 с.
54. Зайцев, В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб., 2003. - 432 с.
55. Здоровье детей России / Под ред. А.А.Баранова М., 1999. - 273 с.
56. Зелинская, Д.И. О состоянии детской инвалидности и реализации федеральной целевой программы «Дети инвалиды» / Д.И. Зелинская // Российский педиатрический журн. - 2001. - № 2. - С.4-7.
57. Зинкер, Г.М. Медико-социальные исследования врожденных аномалий развития у детей Севера: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Г.М. Зинкер. СПб., 1998. - 22 с.
58. Значение ранней диагностики врожденной и наследственной патологии плода в снижении перинатальной смертности / Г.М. Савельева, Л.Г. Сичинова, О.В. Пашина и др. // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 1997. - № 4. - С.4-7.
59. Иванов, В.П. Распространенность и структура ВПР у детей Курской области / В.П. Иванов, М.И. Чурносов, А.И. Кириленко // Педиатрия. 1995.-№5. -С. 58-60.
60. Интегральная оценка гигиенической эффективности водоохранных мероприятий при региональном программно-целевом планировании природоохранной деятельности / Н.В.Зайцева, Я.И. Вайсман, А.В. Михайлов и др. // Гигиена и санитария. 1998. - № 1. — С. 38-41.
61. Кирющенков, А.П. Влияние вредных факторов на плод. Актуальные проблемы акушерства и гинекологии / А.П. Кирющенков. М: Медицина, 1978.-216 с.
62. Кобринский, Б.А. Принципы организации мониторинга врожденных пороков развития и его реализация в Российской Федерации / Б.А. Кобринский, Н.С. Демикова // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2001. - № 4. - С.56-60.
63. Козлов, В.К. Научные подходы к профилактике, диагностике и лечению патологии беременных женщин и детей в зависимости от окружающей среды Сибири и Дальнего Востока / В.К. Козлов // Дальневосточный медицинский журн. 1997. - № 2. - С.5-13.
64. Козлова, С.И. Общие закономерности развития и признаки врожденной и наследственной патологии / С.И. Козлова // Медицинская помощь. 1995. - № 4. - С.9-13.
65. Комплексная гигиеническая оценка антропогенного загрязнения селитебных территорий промышленного города / О.В. Прыткова, О.В. Музалева, М.В. Скачкова и др. // Гигиена и санитария. 1998. - № 6. -С.61-63.
66. Комплексное определение антропотехногенной нагрузки на водные объекты, почву, атмосферный воздух в районах селитебного освоения: Метод, рекомендации. -М., 1996.-41 с.
67. Комплексная оценка загрязнения окружающей среды и уровня генетических повреждений у жителей г. Атбасар (Казахстан) / Н.М. Говор-кян, И.Е. Дробинская, Ф.И. Глотова, и др. // Гигиена и санитария. -1994.-N 5.-С.37-40.
68. Комплексная оценка частоты рождения детей с врожденными пороками развития в экологически неблагоприятных районах / Н.П. Бочков, Н.А.Жученко, Л.Д. Катосова и др. // Педиатрия. 1996. - № 5. - С.68-70.
69. Коновалов, О.Е. Приоритетные направления профилактики нарушений репродуктивного здоровья / О.Е. Коновалов // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1998. - № 1. - С. 15-18.
70. Концепция системы динамического наблюдения за состоянием здоровья детского населения в промышленном городе / Я.А. Лещенко, Г. А. Бодиенко, И.Н. Лаптева и др. // Вестн. Межрегиональной Ассоциации "Здравоохранение Сибири". 1997. - № 1. - С. 19-25.
71. Корсунский, А.А. Младенческая смертность в Российской Федерации. Пути снижения (изложение доклада на коллегии МЗ РФ 09.01.2001) / А.А. Корсунский // Педиатрия. 2001. - № 2. - С.4-8.
72. Кулаков, В.И. Современные возможности и перспективы внутриутробного обследования плода / В.И. Кулаков, В.А. Бахарев, Н.Д. Данченко // Российский медицинский журн. 2002. - № 5. - С.3-6.
73. Кулаков, В.И. Медицинские вопросы охраны здоровья работающих женщин / В.И. Кулаков, О.Г. Фролова // Вестн. РАМН. 1997. - № 4. - С.35-37.
74. Лазюк, Г.И. Наследственные синдромы, множественных врожденных пороков развития / Г.И. Лазюк, И.В. Лурье, Е.Д. Черствой. М.: Медицина, 1983.-204 с.
75. Лещенко, Я.А. Влияние социально-психологических факторов на состояние здоровья беременных, родильниц и новорожденных / Я.А. Лещенко, Т.М. Моглиценко, И.В. Мыльникова // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - № 4. - С.23-25.
76. Линдина, Л.И. Мониторинг нарушений репродуктивной функции уженщин в крупном промышленном городе: Атореф. дис.канд.биол. наук/Л.И. Линдина. Кемерово, 1996. - 24 с.
77. Лисицин, Ю.П. Концепция факторов риска и образа жизни / Ю.П. Ли-сицин // Здравоохр. Рос. Федерации. 1998. - № 3. - С.49-52.
78. Минков, И.П. Эпидемиологические и социальные аспекты врожденных пороков развития у детей / И.П. Минков // Педиатрия. 1995. — № 1. -С.54-57.
79. Михайлуц, О. А. Социально-гигиенические аспекты пренатального ультразвукового скрининга в регионе с экологическим неблагополучием: Дис. канд. мед. наук / О.А. Михайлуц. Кемерово, 1999. - 226 с.
80. Младенческая смертность от врожденных аномалий в условиях гигиенического неблагополучия / В.И. Агарков, Г.М. Доценко, В.И. Штер-ляев и др. //Гигиена и санитария. -1991. № 12. - С. 41-43.
81. Мониторинг врожденных пороков развития / Н.П. Бочков, Н.А. Жу-ченко, Е.А. Кириллова и др. // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 1996. - № 2. - С.20-25.
82. Мониторинг врожденных пороков развития населения г. Стерлетмака / А.П. Голощапов, С.Н. Петрова, Э.К. Хуснутдинова и др. // Диоксины: экологические проблемы и методы анализа: Материалы науч.-практ. конф. -Уфа, 1995.- С.97-102.
83. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных / Е.А.Кириллова, O.K. Никифорва, Н.А. Жученко и др. // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2000. - № 1. - С. 18-21.
84. Мониторинг врожденных пороков развития у новорожденных в крупном промышленном городе /Я.А. Лещенко, И.В. Мыльникова, Л.Г. Маркелова и др. //Педиатрия. 2001. - № 3. - С.77-81.
85. Мутовин, Г.Р. Роль и значение генетических знаний в современной клинической медицине / Г.Р. Мутовин // Российский медицинский журн.- 1998.-№1.-С. 3-7.
86. Никольская, Л.А. Региональная программа мониторинга пороков развития у новорожденных в республике Татарстан / Л.А. Никольская, Л.Н. Шайхутдинова // Педиатрия. 2000. - № 1. - С. 11-13.
87. Новиков, В.П. ДНК-диагностика наследственных заболеваний у детей Российской Федерации / В.П. Новиков, О.В. Евграфов // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 1999. - № 5. - С.9-14.
88. Новиков, В.П. Состояние и перспективы медико-генетической помощи детям с наследственной патологией в Российской Федерации / В.П. Новиков, А.А. Ходунова, Б.А. Кобринский // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. 2001. -№ 3. - С.20-24.
89. Новиков, И.И. Гигиенические проблемы окружающей среды и здоровья населения крупного промышленного центра / И.И. Новиков, Г.А. Оглезнев // Гигиена и санитария. 2003. - № 3. - С.66-68
90. Оншценко, Г.Г. Некоторые аспекты охраны здоровья и окружающей среды в разработке проекта экологической доктрины России / Г.Г. Оншценко // Здравоохр. Рос. Федерации. 2002. - № 2. - С. 3-8.
91. Особенности состояния здоровья беременных женщин в районах с различным уровнем техногенного загрязнения / О.Е. Коновалов, А.А. Ляпкало, О.В. Мойсюк и др. // Здравоохр. Рос. Федерации. 2000. - № 5. - С.30-32.
92. Оценка риска возникновения врожденных пороков развития в Тульской области / А.Э. Ломовцев, Ж.В.Филимонова, Л.И. Шишкина и др. // Гигиена и санитария. 2003. - № 1. С. 26-30.
93. Павлова, Г.В. Физическое развитие и состояние здоровья детей рабочих производств пенополиуританов / Г.В. Павлова, Ю.Г. Тарасова // Гигиена и санитария. 2001. - № 4. - С.37-39.
94. Периадин, Н.А. Экопатогенные факторы антропогенной природы и здоровье детей / Н.А. Переадин // Экология человека. 1994. - № 1. -С.106-115.
95. Позднякова, М.А. О результатах регионального мониторинга детской инвалидности / М.А. Позднякова // Российский педиатрический журн. 2002. - № 2. - С.36-37.
96. Пренатальная диагностика хромосомных заболеваний: новые направления и методы / B.C. Горин, В.Н. Серов, С.П. Жабин и др. // Акушерство и гинекология. 2001. - № 1. - С.5-8.
97. Пренатальная диагностика хромосомной патологии плода в группе беременных старше 35 лет / С.В. Воскресенская, О.В. Цалова, И.Л. Войцехович и др. // Акушерство и гинекология. 2002. - № 5. — С.54-56.
98. Профессия родителей важный фактор влияния на здоровье детей / С.В. Белякова, В.Б. Смулевич, С.В. Канкина и др. // Гигиена и санитария. - 1994. - № 7. - С. 15-17.
99. Ревазова, Ю.А. Генетические подходы к оценке безопасности факторов среды обитания человека / Ю.А. Ревазова, B.C. Журков // Вестник РАМН. 2001. - № 10. - С.77-79.
100. Ревич, Б.А. Химические вещества в окружающей среде городов России: опасность для здоровья населения и перспективы профилактики / Б.А. Ревич // Вестн. РАМН. 2002. - № 9. С.45-49.
101. Репродуктивные потери (новые методы анализа и оценки) / Т.К. Фролова, Т.Н. Пугачева, С.В. Глиняная и др. // Здравоохр. Рос. Федерации. 1994. - № 2. - С.25-27.
102. Риск нарушений здоровья в условиях техногенного загрязнения среды обитания / Р.С. Гильденскиольд, И.Л. Винокур, О.В. Бобылева и др. //Здравоохр. Рос. Федерации. 2003. - № 3. - С.23-24.
103. Роль медико-генетического консультирования в акушерстве и перинатологии / Н.М.Побединский, Е.А.Кириллова, Д.Г. Красников и др. //Акушерство и гинекология. 2000. - № 4. - С.52-55.
104. Роль тяжелых металлов в возникновении репродуктивных нарушений / Н.М. Паранько, Э.Н. Белицкая, Т.Д. Землякова и др. // Гигиена и санитария. 2002. - № 1. - С.28-30.
105. Савельев, С.И. Некоторые особенности заболеваемости детей врожденными пороками развития / С.И. Савельев, Л.И. Карасева, А.В. Иванова//Здравоохр. Рос. Федерации. 1999. - № 6. - С.14-16.
106. Самсыгина, Г.А. Мать-плод-дитя: социальные и медицинские проблемы /Г.А. Самсыгина, А.А. Баранов //Педиатрия. 1996. - № 5. -С.4-8.
107. Серов, В.Н. Проблемы перинатального акушерства / В.Н. Серов //Акушерство и гинекология. 2001. - № 6. - С.3-5.
108. Сивочалова, О.В. Профессиональные вредности у родителей и состояние здоровья новорожденных и детей раннего возраста / О.В. Сивочалова//Педиатрия. 1995. - № 4. - С.64-67.
109. Сидоренко, Г.И. Экология человека и гигиена окружающей среды на пороге XXI века / Г.И. Сидоренко, С.М. Новиков // Гигиена и санитария. -1999. № 5. - С.3-6.
110. Сидоренко, Г.И. Актуальные проблемы изучения воздействия факторов окружающей среды на здоровье населения,/ Г.И. Сидоренко, Г.И. Румянцев, С.М. Новиков // Гигиена и санитария. 1998. - № 4. -С.3-8. .
111. Социально-гигиеническое значение и пути снижения детской смертности и инвалидности от врожденных пороков развития / В.Ю. Альбицкий, Л.Н. Шайхутдинова, J1.A. Никольская и др. // Российский медицинский журн. 2002. - № 2. - С. 12-14.
112. Стрижаков, А.Н. Перинатальная охрана здоровья будущего ребенка / А.Н. Стрижаков, JI.C. Храмова // Педиатрия. 1994. - № 4. -С.50-53.
113. Терратология человека / Под ред. Г.И. Лазюка М., 1991. - 480 с.
114. Ушакова, Г.А. Репродуктивный потенциал современной популяции детей и концепция его сохранения / Г.А. Ушакова // Мать и дитя в Кузбассе. 2001. - № 2 (3). - С. 27-31.
115. Факторы риска и меры профилактики младенческой смертности / И.И. Пуртов, B.C. Горбунов, B.C. Стручков и др. //Пробл. соц. гигиены, здравоохранения,и истории медицины. 2001. - № 2 - С. 14-17.
116. Федеральные целевые программы как основы реализации стратегии охраны материнства^ и детства в современных условиях / Н.Н, Ваганов, Д.И. Зелинская, Л.С. Балева и др. // Педиатрия. 1995. - № 4. -с. 12-17.
117. Фокеева, В.В. Проблемы экологии в педиатрии / В.В. Фокеева, А.В. Оноприенко, А.С. Лапина //Медицинская помощь. 1995. - №1. -С. 12-15.
118. Фролова, О.Г. Медико-социальные аспекты проблемы репродуктивного здоровья женщины / О.Г. Фролова // Вестн. РАМН.- 1997. №2. С.7-9.
119. Фролова, О.Г. Медико-социальные аспекты здоровья матери и новорожденных / О.Г. Фролова, Е.И. Николаева, 3.3. Тюкова //Акушерство и гинекология. 1994. - № 4. - С.34-37.
120. Фукс, М.А. Пренатальная диагностика врожденных пороков развития при многоплодной беременности / М.А. Фукс //Акушерство и гинекология. 1990. -№ 9. - С.15-18.
121. Цаллагова, Л.В. Особенности антенатальной охраны плода в условиях техногенного загрязнения окружающей среды / Л.В. Цаллагова //Акушерство и гинекология. 1999. - № 1. - С.23-25.
122. Цаллагова, Л.В. Течение беременности, родов и состояние новорожденных у женщин работающих и проживающих в зонах экологического риска / Л.В. Цаллагова //Акушерство и гинекология. 1999. - №3. С.56-57.
123. Целиковская, Н.Ю. Социально-гигиенические факторы и здоровье детей / Н.Ю. Целиковская // Гигиена и санитария. 2001. - № 2. -С. 58-60.
124. Шарапов, О.В. О мерах по улучшению охраны здоровья детей / О.В. Шарапов // Педиатрия. 2002. - № 3. - С. 18-20.
125. Шевырева, М.П. Изучение врожденных пороков развития, как важный элемент системы социально-гигиенического мониторинга / М.П. Шевырева // Гигиена и санитария. 2000. - № 3. - С.73-75.
126. Шиган, Е.Н. Методы прогнозирования и моделирования в социально-гигиенических исследованиях / Е.Н. Шиган.- М.: Медицина, 1986.-207 с.
127. Щеплягина, Л.А. Факторы риска и формирование здоровья детей / Л.А. Щеплягина // Российский педиатрический журн. 2002. - № 2. -С.4-6.
128. Щеплягина, Л.А. Беременность на фоне сахарного диабета и исходы для плода и новорожденного / Л.А. Щеплягина, О.С. Нестеренко // Российский педиатрический журн. 2000. - № 4. - С.45-47.
129. Экологические факторы и репродуктивная функция / Н.А. Агаджанян, В.И. Кулаков, Т.Д. Занчиева и др. //Экология человека. -1994. -№1.-С.94-102.
130. Экология и здоровье детей / Под.ред. М.Я. Студеникина, А.А. Ефимовой. -М., 1998. 384 с.
131. Эпидемиология врожденных пороков развития в Тульской области / А.Э. Ломовцев, B.C. Гелынтейн, Ж.В. Филимонова и др. // Здраво-охр. Рос. Федерации. 2002. - № 5. - С.36-37.
132. Ярославцев, А.С. Репродуктивное здоровье населения Астраханской области в 90-е годы / А.С. Ярославцев // Пробл. соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2002. - № 1. - С.5-9.
133. Ярославцев, А.С. Тенденции репродуктивного здоровья женщин и здоровья новорожденных детей промышленного города / А.С. Ярославцев // Пробл. соц. гигиены и история медицины. 1998. - № 5. -С.6-9.
134. A case-control study of paternal smoking and birth defects / J. Zhang, DA. Savitz, PJ. Schwingl et al. // Int J Epidemiol. 1992. - V. 21(2). - P. 273-278.
135. Alderman, B.W. Maternal exposure to neighborhood carbon monoxide and risk of low birth weight / B.W. Alderman, A.E. Baron, D.A. Savitz//Public. Health Rep. 1987. - 102(4). -P.410-414.
136. Antipenko, I. N. Attemp at qauntitative of genetic effects pf chemical pollution of atmosferic fir in urban populations / I. N. Antipenko, N.M. Kogut, P.L. Oleksiienko //Tsitol Genet. 1992. -V. 26(4). -P. 7-10.
137. Aplasia cutis congenita associated with epidermolysis bullosa and pyloric atresia: the diagnostic role of prenatal ultrasonography / R. Achiron, O. Hamiel-Pinchas, S. Engelberg et al. // Mashiach S Prenat Diagn.1992. -V. 12(9).-P.765-771.
138. Bajaj, A., Rajflakchmi, M., Madan, R. // Enverion Hlth Perspect.1993. Vol. 101, Supll. 2. - P. 125-130.
139. Bonde, J.P. Adverse pregnancy outcome and childhood malignancy with reference to paternal welding exposure / J.P. Bonde, J.H. Olsen, K.S. Hansen //Scand J Work Environ-Health. 1992. -V. 18(3). -P. 169-177.
140. Central nervous sistem malformation in relalion to two polivinil cllo-ride production facilcties / K.D. Rosenman, J.E. Rizzo, M.G. Conomos et al. //Arch. Envirion. Health. 1989. - V. 44(5). - P.297-282.
141. Congenital malformations and birthweight in areas with potential environmental contamination / G.M. Shaw, J. Schulman, J.D. Frisch et al. // Arch Environ Health. -1992. V. 47(2). - P. 147-154.
142. Cordero, J.F. Registries of birth defects and genetic diseases / J.F. Cordero //Pediatr Clin North Am. -1992. V. 39(1). - P.65-77.
143. Czeizel, A.E. What proportion of congenital abnormalities can be prevented / A.E. Czeizel, L. Intodi, D. Modell // BMJ. 1993. - V. 306. - P. 499-503.
144. Dejmek, J. The importance of prenatal period to the new-borns population quality / J. Dejmek //Funct Dev Morphol. 1992. - V. 2(3). - P. 187199.
145. Determinants of parental decision to abort or continue after non-aneuploid ultrasound-detected fetal abnormalities / P.G. Pryde, N.B. Isada, M. Hallak et al. // Obstet Gynecl. 1992. - V.80(l). - P.52-56:
146. DiLiberti, J.H. Prenatal diagnosis / J.H. DiLiberti, M.A. Greenstein, S.S. Rosengren //Pediatr-Rev. 1992. - V. 13(9). - P.334-342.
147. EUROCAT Guide 1.1. Instructions for the Registration of Congenital Anomales / Ed. M. Lechat. Brasells, 1990.
148. EUROCAT registry description 1979-1990. / Edd. H. Dolk, S. Goyens, M.F. Lechat. Brussels 1991.
149. Evans, J.A. Patterns of acrorenal malformation associations / J.A. Evans, M. Vitez, A. Czeizel // Am J Med Genet. 1992. - V. 44(4). - P.413-419.
150. Friedman, J.M. The use of dysmorphology in birth defects epidemiology / J.M. Friedman//Teratology. 1992. -V. 45(2). -P.187-193.
151. Giacoia, G.P. Reproductive hazards in the workplace / G.P. Giacoia // Obstet Gynecol Surv. 1992. - V. 47(10). - P. 679-687.
152. Guidelines for the development of national programs for monitoring birth defects. WHO, 1993.
153. Luck, CA. Value of routine ultrasound scanning at 19 weeks: a four year study of 8849 deliveries / C.A. Luck//BMJ. 1992. -V. 304 (6840). - P. 1474-1478.
154. Malformations congenitales observees dans une serie de 131,760 naissances consecutives pendant 10 ans. / C. Stoll, B. Dott, Y. Alembik et al. //Arch Fr Pediatr. 1991. -V. 48(8). - P.549-554.
155. McDonald, A.D. Cigarette, alcohol, and coffee consumption and congenital defects / A.D. McDonald, B.G. Armstrong, M. Sloan //Am J Public Health. 1992. -V. 82(1). - P.91-93.
156. Mortality among mature neonates requiring intensive care / M. Szasz, K. Adamovich, T. Decsi et al. // Orv Hetil. 1992. - V. 133(47). -P.3031-3034.
157. Navajo birth outcomes in the Shiprock uranium mining area / L.M. Shields, W.H. Wiese, B.J.Skipper et al. // Benally L Health Phys. 1992. -V. 63(5). -P.542-551.
158. Olshan, A.F. Paternal occupation and congenital anomalies in offspring / A.F. Olshan, K. Teschke, P.A. Baird //Am J Ind Med. 1991. -V. 20(4). - P.447-475.
159. Prenatal diagnosis as a method of prevention of congenital and he-reditaru diseases / T.V. Zolotukhina, M.I. Kuznetsov, E.V. Kostiuk et al. // Vesthn Ross Akad Med Nauk. 1992. - V. 4. - P. 14-20.
160. Prepregnancy care and prevention of birth defects // Т.К. Eskes, P.N. Mooij, R.P. Steegers-Theunissen et al. // J Perinat Med. 1992. - V. 20(4). -P.253-265.
161. Prevalence & spectrum of congenital malformations in a prospective study at a teaching hospital / S.S. Agarwal, U. Singh, P.S. Singh et al. // Indian J Med Res. 1991.-V. 94. -P.413-419.
162. Quashie, C. Efficacy of first trimester transvaginal sonography in detecting normal fetal development / C. Quashie, S. Weiner, R. Bolognese // Am J Perinatol. 1992. -V. 9(3). -P.209-213.
163. Risk factors in limb reduction defects / C. Stoll, Y. Alembik, B. Dott etal.//Paediatr Perinat Epidemiol. 1992. -6(3).-P.323-338.
164. Schulman, J. Quality control of birth defect registry data: a case study / J. Schulman, J.A. Hahn // Public Health Rep. 1993. - V. 108(1). - P165.
165. Spontaneous abortions and birth defects related to tap and bottled water use, San Jose, California, 1980-1985./ M. Wrensch, S.H. Swan, J. Lipscomb et al. //Epidemiology. 1992. -V. 3(2).:P. 98-103.
166. The influence of the post-Chernobyl fallout on birth defects and abortion rates in Austria / M.C. Haeusler, A. Berghold, W. Schoell et al. //Am J Obstet Gynecol. -1992. -V. 167(4Pt 1). -P.1025-1031.
167. Value of clinical analysis in epidemiological research: the Spanish registry experience / M.L. Martinez-Frias, J.L. Frias, E. Rodriguez-Pinilla et al. //Am J Med Genet. -1991. -V. 41(2). -P.192-195.
168. Werler, M.M. First trimester maternal medication use in relation to gastroschisis / M.M. Werler, A.A. Mitchell, S. Shapiro // Teratology. -1992. V. 45(4). - P.361-367.
169. Wilson, R.D. Fetal ultrasound abnormalities: correlation with fetal karyotype, autopsy findings, and postnatal outcome—five-year prospective study / R.D. Wilson, D. Chitayat, ВС. McGillivray //Am J Med Genet. -1992,- V. 44(5).-P. 586-590.
170. Zhang, J. Occupational hazards and pregnancy outcomes / J. Zhang, W.W. Cai, D.J. Lee //Am J Ind Med. 1992. - V. 21(3). - P.397-408.