Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Научное обоснование клинико-организационной модели оказания помощи беременным

На правах рукописи

70Б8

АВРУЦКАЯ ВАЛЕРИЯ ВИКТОРОВНА

Научное обоснование клиннко-организационной модели оказания помощи беременным

14 00 01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ростов-на-Дону 2008

3 о СЕН 2003

003447056

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Иванович Доктор медицинских наук, профессор Элланский Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Серебрянникова Клара Георгиевна Доктор медицинских наук Рымашевский Александр Николаевич Доктор медицинских наук, профессор Поморцев Алексей Викторович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет

Защита состоится «23» октября 2008 г в Ю"00 часов на заседании диссертационного совета Д 208 082 05 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022 г Ростов-на-Дону, пер Нахичеван-ский, 29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «

2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

В А Шовкун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Сложившаяся демографическая ситуация в России, значительное ухудшение здоровья населения, распространение инфекций, передаваемых половым путем, и прочее, привели к негативным тенденциям в репродуктивном здоровье и требуют принятия дополнительных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи и повышению эффективности работы лечебных учреждений, а также необходимости дальнейшего развития нормативно-правовой базы охраны материнства и детства (М А Курцер, 1999, В В Ваганов, 2001, Л В Гаврилова и соавт, 2002, В И Кулаков, 2006)

Для решения проблем репродуктивного здоровья в России разработаны целевые программы, в настоящее время действует перспективный Национальный проект «Здоровье», в рамках которого особое внимание уделяется оказанию высокоспециализированной медицинской помощи, усилению первичного звена, развитию профилактики и диспансеризации, повышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (В Е Радзин-ский, 2005, С Э Сорокина, 2005, В И Стародубов, 2007, О В Шарапова и соавт, 2008) Одним из важных направлений в улучшении демографической ситуации в РФ является реализация программы «Родовой сертификат»

Несмотря на проводимые в этой сфере мероприятия, в России до настоящего времени сохраняется один из самых высоких в мире показателей материнской смертности - 23,8 случаев на 100000 детей родившихся живыми, что свидетельствует о серьезных недостатках и упущениях в оказании помощи будущим матерям (В И Кулаков, 2004, В И Орлов и соавт, 2007, О Г Фролова и соавт, 2008) Ведущее место в структуре причин материнской смертности по-прежнему занимают кровотечения и гестозы (30%) О негативных тенденциях свидетельствует и целый ряд других показателей количество нормальных родов составляет всего 33,7% от их общего числа, перинатальная смертность - 10,17%о (ГМ Савельева, 2004, О В Шарапова, 2004, Т В Мухина и соавт, 2005)

Такая же неблагоприятная ситуация выявляется и при анализе показателей младенческой смертности, уровень которой в 2006 году составил -10,2 случаев на 1000 детей, родившихся живыми Не может не вызывать беспокойство и стремительный прирост общего числа детей-инвалидов (Н Н Володин, 2003, О В Шарапова и соавт, 2004, Т В Яковлева, 2005, В И Кулаков и соавт, 2007) По данным Ю И Барашнева (2001) их ежегодный прирост превышает 50000 человек, а общий контингент детей-инвалидов в возрасте до 16 лет составляет около 800000 человек (более 2% в детской популяции)

Одним из наиболее перспективных и эффективных направлений в здравоохранении является система мониторинга здоровья, в том числе и репродуктивного, в задачи которого входит комплексная оценка его социально-

го, биологического и психологического компонентов Аргументация в пользу комплексного многофакторного изучения репродуктивного здоровья основывается на последних достижениях системных исследований в биологии и медицине (И А Веселаго, М 3 Левина, 2005), поскольку механизмы интеграции, системообразования и функционального единства различных репродуктивных процессов изучены недостаточно

При обосновании новых подходов к наблюдению за репродуктивным здоровьем целесообразно учитывать региональную специфику проблемы В связи с этим, для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности, уменьшение риска неблагоприятного течения и исходов беременности необходимо создание современной комплексной многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, базирующейся на основных принципах организации живых систем - повторяемости, последовательности и полярности (П К Анохин, 1980, К В Судаков, 1997)

Изменившиеся экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличившееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений также диктуют необходимость радикального пересмотра алгоритма обследования беременных и системы динамического наблюдения

Очевидно, что при создании нового алгоритма наблюдения за женщинами в период беременности особое значение имеют современные медицинские методы и результаты научных достижений, позволяющие наиболее полно изучать и оценивать функционирование различных звеньев системы «мать-плацента-плод» Одним из современных высокоинформативных методов является изучение сосудистых факторов роста (А В Орлов, 2006), экспрессия которых претерпевает значительные изменения при осложненном течении беременности, а также биохимического статуса, кислотно-основного равновесия и гемодинамических особенностей в системе «мать-плацента-плод» (И А Аршавский, 1960, ЛН Гармашева, 1978; МВ Медведев, 1999, М И Агеева, 2000, А Н Стрижаков и соавт, 2004, Т Л Боташева, 2006, В И Орлов и соавт, 2006, 2007, Е Ю Юпатов, 2008)

В настоящее время практически отсутствуют работы, позволяющие синхронно оценить эффективность деятельности репродуктивной системы женского организма в сопоставлении с его адаптивным потенциалом и, самое главное, с личностными установками на беременность, мотивационная зрелость которых в значительной степени влияет на адекватность всех видов функциональных «откликов» во время беременности (Н М Турченко, 2005) Данные литературы свидетельствуют также о существенном влиянии на течение беременности конституциональных особенностей женского организма, к числу которых, в частности, относятся асимметрии женской репродуктив-

ной системы (А Б Порошенко и соавт, 1987, А В Черноситов, 2000, В И Орлов, 2003, Т Л Боташева, 2005)

Все вышесказанное явилось основанием для выполнения настоящего исследования

Цель работы:

Провести комплексное многофакторное изучение социально-психологических и медико-биологических показателей здоровья населения репродуктивного возраста и научно обосновать систему динамического наблюдения за женщинами до, во время и после беременности с целью снижения акушерских и перинатальных потерь

Задачи исследования:

1 Изучить показатели соматического, репродуктивного здоровья и неспецифической адаптации населения Ростовской области репродуктивного возраста и определить их влияние на репродуктивный потенциал населения

2 Изучить особенности неспецифической адаптации при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики

3 Выявить взаимосвязь между течением гестационных процессов и состоянием психо-эмоциональной сферы женщин с позиции стереофункциональной организации женской репродуктивной системы

4 На основании анализа показателей неспецифической адаптации, соматического, психологического и репродуктивного здоровья разработать алгоритм наблюдения супружеских пар, базирующихся на принципах мони-торирования функциональных процессов

5 Провести сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин с прегравидарной подготовкой и без таковой

6 Исследовать состояние кардио-респираторной системы материнского организма и определить гемодинамический ресурс на прегарвидарном и собственно гестационном этапах наблюдения.

7 Изучить взаимосвязь показателей системной гемодинамики, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода в различные периоды его внутриутробного развития при физиологической и осложненной беременности.

8 Исследовать диагностическую и прогностическую значимость уровня ангиогенных факторов роста и цитокинов в сыворотке крови женщин при физиологической и осложненной беременности и определить целесообразность их включения в алгоритм обследования беременных

9 Изучить особенности адаптивности, соматического, репродуктивного и психологического здоровья женщин на протяжении года после родов

и на этой основе разработать рекомендации по оздоровлению женщин в послеродовом периоде.

10 Провести оценку клинической и экономической эффективности предложенного алгоритма наблюдения за женщинами и на основании проведенных исследований обосновать целесообразность внедрения алгоритма прегравидарной подготовки супружеской пары, гестационного сопровождения и послеродовой реабилитации в практическое акушерство

Научная новизна исследования:

1 Впервые показано, что снижение показателей адаптивности мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области, свидетельствует о необходимости использования многоуровневой системы гестационного сопровождения, включающей в себя клиническую оценку

• состояния репродуктивной системы,

• системы неспецифической адаптации,

• психоэмоциональной сферы женского организма

2 Впервые доказано, что на характер течения гестационных процессов существенное влияние оказывают показатели репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары уже в период предшествующий наступлению беременности, в связи с чем, алгоритм гестационного сопровождения должен быть дополнен этапом прегравидарной подготовки и послеродового наблюдения за женщинами

3 Прегравидарная подготовка является важным профилактическим этапом, направленным на снижение риска развития неблагополучных зачатий и перинатальных осложнений и должна включать в себя обязательную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, санацию очагов инфекции, повышение уровня неспецифической адаптации, и рекомендуется всем без исключения супружеским парам до наступления беременности

4 Впервые показано, что психотерапевтическая работа, направленная на формирование зрелой психологической мотивации беременности в рамках предлагаемого алгоритма, осуществляемая до ее наступления, значительно снижает риск развития гестационных осложнений

5 Доказано, что увеличение в популяции числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, выявляемыми при изучении показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений

6 Впервые показано, что при создании индивидуальных программ обследования и лечения во время беременности должны учитываться стереофунк-

циональные особенности женской репродуктивной системы интерпретация полученных результатов должна осуществляться с учетом право-, лево- и комбинированного типов ФСМПП

7 Алгоритм обследования женщин на этапе прегравидарной подготовки должен включать оценку функционального состояния кардио-респираторной системы женщины, поскольку эффективность ее деятельности в значительной степени определяет формирование адаптивного ге-модинамического ресурса во время беременности и существенно влияет на показатели кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, рост и развитие плода

8 Впервые показано, что при проведении допплерометрических исследований в рамках предлагаемого алгоритма наблюдения необходимо учитывать соотношение показателей мозговой и почечной гемодинамики плода, системной гемодинамики матери, поскольку в 32-36 недель беременности отмечается феномен физиологической централизации, заключающийся в снижении почечного кровотока на 15%, тогда как при феномене патологической централизации кровообращения в условиях осложненного течения беременности регистрируется нарастающий спазм почечных артерий (снижение интенсивности почечного кровотока более 45% от исходного уровня)

9. Впервые в клинической практике показано, что многократные изменения мозгового кровотока внутриутробного плода на протяжении беременности обеспечивают защиту мозговой ткани от токсического действия кислорода в период гипероксии и его дефицита в период гипоксемии, что подтверждается показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе в различные сроки беременности 10 Впервые показано, что снижение коэффициентов соотношения факторов роста ФРП/СЭФР в сыворотке крови до 2 и повышение коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейки-нов (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 до 14,6 являются прогностическим признаком развития синдрома задержки роста плода, снижение коэффициентов соотношения ФРП/СЭФР до 3,5 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1р)/ИЛ-10 до 7,8 являются прогностическим признаком развития гестоза, снижение коэффициентов соотношения ФРП/СЭФР до 4,8 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 до 9,4 являются прогностическим признаком развития угрозы прерывания беременности и должны быть включены в алгоритм наблюдения в I триместре беременности

Теоретическая и практическая значимость

Комплексная оценка состояния соматического, психического и репродуктивного здоровья населения позволила создать многоэтапную и многоуровневую систему наблюдения за беременными женщинами Использование

стереофункционапьного и хронофизиологического подходов при проведении трех основных этапов наблюдения (прегравидарного, гравидарного и послеродового) позволило снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития патологии у новорожденных. Внедрение новейших научных достижений в области репродуктологии, адапталогии и психологии в алгоритм наблюдения за беременными и детьми позволило существенно улучшить показатели здоровья женщин и детей

Положения, выносимые на защиту

1 Реализация Национального проекта «Здоровье» на фоне снижающегося уровня соматического и репродуктивного здоровья населения требует внедрения поэтапного построения системы оказания медицинской помощи беременным состоящей из прегравидарного, собственно гестационно-го и послеродового (реабилитационного) периодов и включения на каждом вышеуказанном периоде тестирования репродуктивной системы, системы неспецифической адаптации и психоэмоциональной сферы супружеской пары.

2 Установленная зависимость фетапьной гемодинамики от напряжения кислорода, углекислого газа, pH и связывающей способности гемоглобина к кислороду в пуповинной крови позволяют оценивать состояние плода на любом сроке беременности и определять оптимальную тактику ведения беременности и родов

3 Отсутствие градиента между уровнем мозговой и почечной гемодинамики плода в 20-22 недели беременности, снижение интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности, снижение показателей S/D отношения КСК СМА ниже 3,46, являются признаком развития патологической централизации кровотока внутриутробного плода

4 Основные виды акушерской патологии (СЗРП, гестоз, угроза прерывания) можно прогнозировать в ранние сроки гестации по соотношению проан-гиогеннх факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношению провоспалитель-ных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 в сыворотке крови беременных женщин

Внедрение результатов в практику:

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный

Апробация работы:

Основные положения работы доложены

• на III междисциплинарной конференции с международным участием «Медицина, биология, физика» (Петрозаводск, 2004),

• на VII Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2005),

• на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euro-son 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год),

• на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005),

• на II Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005),

• на XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006),

• на VIII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006),

• на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007),

• на IX Всероссийском форме «Мать и дитя» (Москва, 2007),

• на совместном заседании «Круглого стола» Академии изучения проблем национальной безопасности и Научно-исследовательского института «Семьи» по теме «Семья - основа национальной безопасности проблемы адаптации, перспективы развития» (Ростов, 2007),

• на XI Поволжской научно-практическая конференция «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007).

Публикации:

По теме диссертации опубликована 62 работы, из них в изданиях, рекомендованных Перечнем ВАК МО РФ - 17 статей, получено патентов 8, методических рекомендаций 3

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа представлена на 390 страницах машинописного текста, иллюстрирована 99 таблицами и 45 рисунками Библиографический указатель включает 451 работу, из них 299 отечественных и 152 иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели было проведено многоплановое комплексное исследование, в котором были использованы метод контент-анализа, а также клинические, медико-географические, социологические, психологические, статистические методы Работа проводилась в несколько этапов

На первом этапе были изучены медико-демографические показатели рождаемости, младенческой и материнской смертности, перинатальной заболеваемости и смертности в г Ростове-на-Дону и Ростовской области Дополнительно были выполнены поисковые ретроспективные исследования, характеризующие состояние репродуктивного здоровья населения, а также изучены осложнения в период беременности, в родах и послеродовом периоде В соответствии с задачами работы выполнены аналитические исследования на основе репрезентативных данных о состоянии здоровья и составлена эпидемиологическая карта по учитываемым показателям На втором этапе проводилось определение социальных и медицинских индикаторов факторов риска для беременных с оценкой их влияния на течение беременности Третий этап включал в себя сравнительное изучение исходов беременности с учетом выделенных факторов риска у женщин, наблюдавшихся в рамках «акушерского мониторинга» с использованием современных методов математического анализа и создание алгоритма сопровождения гестационных процессов Четвертый этап заключался в формировании научного обоснования концепции и модели оказания амбулаторной помощи беременным, базирующейся на системном подходе (К В Судаков, 1997) и включавшей в себя три принципиальных положения

1 Для получения наиболее объективной информации об индивидуальной вариативности различных функциональных показателей в женском организме и разработки индивидуальных подходов к диагностике и лечению современная система наблюдения за беременными должна включать в себя многоэтапный процесс отслеживания во времени (мониторирования) жизненных функций до наступления беременности, непосредственно в период ее течения и после ее завершения (догестационный, гестационный и постгеста-ционный периоды)

2. С учетом системного подхода создаваемая стратегия репродуктивного сопровождения должна иметь многоуровневый и многокомпонентный характер и включать в себя различные аспекты медико-биологический, психологический и социальный

3 При создании новых организационных технологий, разработке нормативных оценочных шкал и соответствующих схем лечения необходимо учитывать регионарную специфику исследуемых медико-биологических,

психологических и социальных показателей, одним из проявлений которой можно считать конституциональные особенности обследуемой популяции.

Количественная представительность обследуемой выборки выглядела следующим образом, в догестационный период был проведен анализ пациентов обратившихся в поликлинику Ростовского НИИ акушерства и педиатрии за период с 2001 по 2006 гг (девочки-подростки - 6948 человек, женщины детородного возраста - 11458 человек), в собственно гестационный и постге-стационный периоды было обследовано 1025 беременных, наблюдавшихся в рамках программы «акушерского мониторинга» в тот же самый временной период в РНИИАП В послеродовом периоде наблюдение за женщинами и их детьми осуществлялось на протяжении одного года Дополнительно было проведено исследование показателей репродуктивного и соматического здоровья 1000 мужчин репродуктивного возраста, проживающих в г Ростове-на-Дону и Ростовской области с 2004 по 2006 годы

Для проведения исследований было сформировано три клинических группы В первую клиническую группу вошли 456 беременных, проходивших прегравидарную подготовку в рамках системы «акушерский мониторинг», во вторую клиническую группу - 569 беременных, также наблюдавшихся по разработанной программе по факту наступления беременности Третью клиническую группу (контрольная группа) составили 534 беременные, наблюдавшиеся в женских консультациях г Ростова на Дону и Ростовской области При проведении биохимического фрагмента ретроспективно были сформированы подгруппы по нозологическим признакам физиологическое течение беременности, гестоз, СЗРП и угроза прерывания беременности

Согласно основным положениям доказательной медицины проведенные исследования носили корпоративный характер, в них были предусмотрены как ретроспективные, так и проспективные подходы

Клиническая характеристика обследованных женщин

Анализ медико-социальных показателей исследуемых групп подтвердил, что группы были сопоставимы по возрасту, уровню образования, социальному статусу, семейному положению Не выявлено достоверных отличий в становлении и характере менструального цикла у пациенток клинических групп Проведенный анализ детородной функции обследованных женщин позволил констатировать, что беременные, наблюдавшиеся по программе «акушерский мониторинг», могут быть отнесены в группу повышенного риска по развитию осложнений гестации

Анализ структуры заболеваний у обследуемых беременных не выявил достоверных различий в группах Обращает внимание, что практически половина беременных во всех группах в анамнезе имела различные гинекологические заболевания Частота и структура экстрагенитальных заболеваний у женщин во всех выделенных клинических группах не имела достоверных от-

линий При анализе фона наступления беременности выявлено, что беременность наступила спонтанно у основной части обследованных беременных (I группа - у 87,28%, II группа - у 96,31%, III группа - у 96,62%) В I клинической группе у 22 женщин (4,82%) беременность наступила после проведения программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и у 6 (1,32%) - после стимуляции овуляции, во II группе - у 5 (0,88%) и 1 (0,18%) женщин соответственно, а в III группе была одна беременная (0,19%) после стимуляции овуляции

Методы исследования

В качестве источника информации использовались статистические материалы «Медицинского информационно-аналитического центра» в Ростовской области «Здоровье населения Ростовской области и деятельность учреждений здравоохранения в 2001-2006 гг», государственные статистические отчетные формы № 32-годовая «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» Изучение медико-демографических процессов включало анализ влияния соматического и репродуктивного здоровья населения на рождаемость, младенческую и перинатальную смертность за период 1999-2006 гг

Все пациенты подписывали информированное согласие на проведение обследования и лечения, объем которых одобрен Этическим Комитетом РНИИАП Рандомизация выборки осуществлялась методом «монета» При обследовании пациентов производили сбор анамнеза, учитывали жалобы, осуществляли осмотр и общелабораторные исследования Медико-социологические исследования включали в себя социологический опрос, занесение информации в базу данных с последующей обработкой изучались данные о социальном положении, жилищно-бытовых условиях, наличии вредных привычек, профессиональных вредностей и т д В рамках «акушерского мониторинга» проводилось динамическое гормональное, биохимическое, генетическое, иммунологическое, микробиологическое, ультразвуковое и допплерометрическое обследование Особое внимание уделялось инфекционному гинекологическому статусу пациенток на догестационном, собственно гестационном и постгестационном этапах Консультации терапевта, эндокринолога, генетика, психотерапевта и клинического психолога проводились всем пациентам, консультации узких специалистов - по показаниям Всем детям проведено полное клиническое обследование, включающее анализ состояния детей после рождения и в течение первого года жизни с учетом особенностей соматического, неврологического статуса, психомоторного развития, основных конституциональных особенностей

Исследование гормонального профиля включало в себя определение уровня стероидных гормонов эстриола, прогестерона, белковых плацентарных гормонов - плацентарного лактогена, хорионического гонадотропина Уровень 17-ГОП, ДГА-S, тестостерона и тиреоидных гормонов (ТЗ, Т4, ТТГ)

определяли по показаниям Концентрацию гормонов крови в сыворотке крови определяли иммунофлюоресцентным методом с использованием тест-систем Déifia (Wallac Oy, Turku, Finland)

Все беременные, наблюдавшиеся в поликлинике РНИИАП, проходили пренатальное обследование, согласно приказу № 457 от 28 12 2000г «О совершенствовании пренатапьной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»

Исследование кислотно-щелочного состояния (КЩС) крови плодов и новорожденных осуществляли при проведении кордоцентеза и сразу после родов рН-метрия проводилась по стандартной методике на аппарате ABL-800 «Радиометр», Дания

С целью изучения маркеров акушерской патологии исследовали содержание факторов роста (плацентарного фактора роста - ФПР, эпидермаль-ного фактора роста - ЭФР, сосудисто-эндотелиального фактора роста -СЭФР, фактора некроза опухоли а - ФНОа) и эндотелина-1 и цитокинов (ИЛ-lß, ИЛ-6, ИЛ-12 и ИЛ-10) в сыворотке крови, взятой у беременных в первом (10-12 недель), во втором (15-17 недель) и третьем (28-30 недель) триместрах, а также у родильниц на 3-5 сутки (иммуноферментные наборы -Cytimmune systems, R&D systems, USA, тест-системы фирмы «Cytimmune», USA)

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводили на аппарате «Toshiba (Ессосее) SSA-340» (Япония) с допплеровским блоком (3,5 МГц) в средней мозговой, в обеих маточных артериях, аорте и почечных артериях плода Исследование кардио-респираторных реакций плода осуществлялось на кардиотокографах HP 8041А и «Hewlett Packard», США, регистрационный №89/217.

Психологическое тестирование пациенток включало в себя исследование реактивной и личностной тревожности Ч Д Спилбергера в модификации Ю.Л Ханина (1976), цветовой тест M Люшера (Л H Собчик, 2001), опросник нервно-психического напряжения ТА Немчина (1983), опросник «Самочувствие, активность, настроение - САН» (В Б Войнов и др, 1999) Использовались тесты для изучения «Я-концепции» беременных женщин (методика «ПРОЛОГ» и «НЕВА») (H M Турченко, 2005)

Исследование адаптационного потенциала женщин репродуктивного возраста в предгестационный, собственно гестационный и постгестационный периоды включало в себя оценку уровня функционирования системы кровообращения (индекс функциональных изменений - ИФИ) (АП Берсенева, 1986), определение вегетативного обеспечения (ВО) (ортоклиностатическая проба) (A M Вейн, 1981) Хронофизиологические исследования предусматривали изучение суточных и сезонных биоритмов в прегравидарный и собственно гравидарный периоды наблюдения (Ф И Комаров, 1989) Суточные биоритмы изучали при помощи теста Остберга (1976)

Для определения функции внешнего дыхания проводилось спирогра-фическое исследование, включающее 4 функциональных теста (аппарат спирометр СП-01 с цифровой индикацией результатов, ГИ-ЕФ 941324 002 ТУ НПО «Старт» Россия, регистрационный №92/135-290)

Для архивации данных использовалась сертифицированная МЗ РФ система сбора медицинской информации «Видар» Процедура статистической обработки полученных эмпирических данных предусматривала последовательное выполнение нескольких этапов: проводилась процедура описательной статистики; построение бинарного «дерева решений» - дихотомической классификационной модели (Classification and Regression Tree), метод CART, применяемый для категоризующих и порядковых предикторных переменных Обработка данных осуществлялась с использованием лицензионного пакета STATISTICA версии 6 0 и EXCEL 2003, SPSS 13 0, MegaStat.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Адаптационные особенности населения Ростовской области и формирование его репродуктивного потенциала

Результаты анализа социальных и демографических данных, проведенного по материалам Ростовской области за период с 1996 по 2006 гг свидетельствует о снижении показателя рождаемости с 16%о до 9,5%о, при одновременном росте показателя общей смертности (11,5%о - 15,5%о) Рост общей смертности населения обусловлен целым рядом причин, основными из которых являются естественное «постарение» населения, снижение обращаемости за медицинской помощью, снижение качества диспансерного наблюдения, существенное увеличение распространенности хронических заболеваний, дефекты медицинского и лекарственного обеспечения, увеличение роли социально обусловленных факторов и ряд других социально-экономических причин Полученные данные свидетельствуют о демографическом кризисе в регионе

За последние 20 лет отмечен также рост показателей заболеваемости населения Ростовской области по всем классам болезней болезнями органов дыхания на 20%, органов мочеполовой системы на - 55%, впервые выявленных новообразований в 2 раза Увеличилось число больных с заболеваниями костно-мышечной системы, с эндокринной патологией, расстройствами питания и нарушением обмена веществ и иммунитета в 1,8 раза и болезней системы кровообращения на 50% За вышеуказанный период в Ростовской области регистрируется стабильный уровень основных социально значимых заболеваний Вместе с тем, озабоченность вызывает увеличение числа больных с психопатологическими нарушениями среди взрослого населения, уровень которых по сравнению с 1990 годом возрос на 34% Таким образом, не может не вызывать беспокойства тот факт, что 72% женщин и 81% мужчин репродуктивного возраста, проживающих в г Ростове-на-Дону и Ростовской об-

ласти, к моменту появления первого ребенка имеют существенные соматические и социопатические отклонения

При анализе показателей репродуктивного здоровья жителей Ростовской области на протяжении ряда лет также отмечается крайне неблагоприятная медико-демографическая ситуация Несмотря на повышение в 2006 году уровня рождаемости на 3% по сравнению с предыдущим годом, естественная убыль населения составила 6 на 1000 населения Согласно результатам социо-психологического тестирования, неблагоприятная динамика рождаемости в городах и районах Ростовской области связана, в том числе, с негативными психологическими установками населения в отношении рождения детей, которые появились в последние годы под влиянием резкого изменения социально-экономических условий Нельзя не отметить и значительное увеличение показателей заболеваемости женской репродуктивной сферы в различных районах Ростовской области, которые оказывают существенное влияние на репродуктивный потенциал К их числу следует отнести доброкачественные дисплазии молочной железы (4,7%о), воспалительные заболевания придатков (10,5%о), генитальный эндометриоз (1,0%о), нарушения менструального цикла (11,9%о), бесплодие различного генеза (0,8%)

При ретроспективной оценке гинекологического статуса девочек и женщин обнаружено увеличение заболеваемости практически по всем позициям Отмечается тенденция к позднему установлению менархе, нарушениям менструального цикла различного генеза, задержке полового развития В среднем за последние 4 года частота расстройств менструальной функции у девочек-подростков увеличилась в 1,5 раза Значительно (в 2 раза) возросло число заболеваний гинекологической сферы вирусной этиологии у девочек 15-19 лет, в 1,5 раза чаще встречается урогенитальный хламидиоз Ростом числа заболеваний женской репродуктивной системы, связанной с инфекциями, передаваемыми половым путем, с большой долей уверенности можно объяснить наблюдаемый сейчас перманентный рост перинатальной патологии

Результаты статистических исследований свидетельствуют о снижении показателей младенческой смертности за последние 10 лет Нами проанализирована взаимосвязь заболеваемости детей на различных этапах развития Обнаружено, что увеличение показателей перинатальной заболеваемости (ФПН, гипоксия плода, СЗРП) определяет повышение заболеваемости новорожденных, детей, подростков и взрослого населения Ростовской области

Согласно литературным данным, успешность гестационных процессов в значительной степени зависит от адаптационных ресурсов женского организма, выполняющих энергообеспечивающую роль во время беременности (Н А Агаджанян, 2005) Результаты проведенных исследований особенностей системы адаптации у мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в регионе, свидетельствуют о снижении адаптационного потенциала за период с 2004 по 2006 годы (таблица 1)

Таблица 1

Динамика уровня функционирования системы кровообращения (адаптационный потенциал) у мужчин и женщин репродустивного возраста, проживающих в Ростовской области

Значения ИФИ Женщины репродуктивного возраста Мужчины репродустивного возраста

2004 т п=350) 2005 г п=300) 2006 г п-350) 2004 г (п=350) 2005 г п~300) 2006 г п=350)

Абс. На 100 жен Абс, На 100 жен. Абс На 100 жен. Абс. На 100 муж Абс. На 100 муж. Абс На 100 муж

Удовлетворительная адаптация 170 48,6» ±2,7 102 34,0«* ±2,7 71 20,3*** ±2 6 153 43,7 ±2,7 122 40,7** ±2,5 92 26,3*** ±2,4

Напряжение механизмов адаптации 120 34,3* ±2,5 156 52,0 ±2,9 188 53,7*** ±2,7 151 43,1 ±2,6 145 48,3** ±2,9 199 56,9*** ±2,7

Неудовлетворительная адаптация 56 16,0* ±2,0 32 10 7** ±1,8 77 22,0*** ±2,2 38 10,9 ±1,7 22 7,3 ±1,5 40 11,4 ±1,7

Срыв адаптации 4 1Д* ±0 6 10 3,3 ±1 0 14 4,0*** ±1,0 8 2,3 ±0,8 11 3,7 ±1,1 19 5,4*** ±1,2

Значения ИФИ в баллах Удовлетворительная адаптация - 2,59 баллов, напряжение механизмов адаптации -2 6-3,09 баллов, неудовлетворительная адаптация - 3,10-3,49 баллов, срыв адаптации - 3,50 и выше Достоверные отличия (р<0,05) * - 2004/2005, ** - 2005/2006, *** - 2004/2006 внутри каждой группы мужчин и женщин

Существенно увеличилось число лиц с напряжением механизмов адаптации у женщин - на 19%, у мужчин - на 14% За анализируемый период времени было обнаружено существенное увеличение числа мужчин и женщин с различными вегетативными дисфункциями (вегетативная лабильность (ВЛ), сосудистая вегетативная дистония (ВСД)) Следует отметить также особенности вегетативного статуса с позиции полового диморфизма увеличение частоты встречаемости вегетативных отклонений наблюдалось преимущественно у женщин (таблица 2)

Таблица 2

Особенности вегетативного обеспечения мужчин иженщин репродуктивного возраста области за период 2004-2006 гг

Вегетативное обеспечение (ВО) Женщины репродуктивного возраста Мужчииы репродуктивного возраста

2004 г п=350) 2005 г п=300) _2006_г п=350] 2004 г п=350) 2005 г п=300) 2006 г п=3501

Абс. На 100 жен Абс На 100 жен Абс На 100 жен Абс. На 100 муж. Абс На 100 муж. Абс. На 100 муж.

Нормальное во 185 52,9*± 2,7 126 42,0** ±2 8 80 22,9*** ±2,2 126 36,0*± 2,6 63 21,0± 2,4 59 16,9*** ±2 0

ВЛ 130 37,1± 2,6 132 44,0± 2,9 133 38,0± 2,6 165 47,1 *± 2,7 168 56,0** ±2,9 133 38,0*** ±2,6

ВСД 35 10,0± 1.7 42 14,0** ±2,0 137 39,1*** ±2,6 59 16,9*± 20 69 23,0** ±2,4 158 45,1*** ±2,7

Достоверные отличия (р<0,05) * - 2004/2005, ** - 2005/2006, *** - 2004/2006 внутри каждой группы муж-

чин и женщин

Анализ показателей психологической адаптации населения Ростовской области свидетельствует о том, что существенно возросли показатели как

первичной, так и общей заболеваемости доклиническими, пограничными психопатологическими состояниями, повсеместно возрастают показатели психосоматической заболеваемости (таблица 3)

Таблица 3

Частота встречаемости неврозов н депрессий у жительниц Ростовской области за период 2004-2006 гг

Возрастные группы 2004 год 2005 год 2006 год

15-18 лет (п=472) 19-24 годя (п-514) 15-18 лег (п=499) 19-24 года (п=52б) 15-18 лет (п=636) 19-24 года (п=610)

Абс IIa 100 жен Абс На 100 жен Абс На 100 жен Абс. На 100 жен Абс. На 100 жен Абс На 100 жен

Здоровые 371 78 6 ±1,9 394 76,7 ±4,3 386 77,4* ±1 9 389 74,0* ±1 9 456 71,7*' ±1,8 378 62,0** ±2 0

Неврозы 67 14,2 ±1 6 43 8,4 ±1,2 78 15,6* ±1,6 38 7,2* ±1,1 129 20,3*« ±1 6 83 13,6** ±1,4

Депрессии 34 7,2 ±1,2 77 14,9 ±1,6 35 7,0 ±1,1 99 18,8* ±1,7 51 8,0 ±1,1 149 24,4** ±1,7

Достоверные отличия (р<0,05) * - 2005/2006, ** - 2004/2006 внутри каждой возрастной группы

Наиболее значимые социальные, психологические и медико-биологические факторы, обусловливающие формирование гестационной патологии

На следующем этапе работы проведено исследование сочетанного влияния социальных, психологических и медико-биологических факторов на характер течения беременности у жительниц Ростовской области Было обнаружено, что наибольшая вероятность (0,97) физиологического течения беременности в I триместре была обусловлена взаимовлиянием семи ведущих факторов, наибольшая сила влияния среди которых, в зависимости от величины ранга, принадлежала «общественно-социальной группе факторов», «возрасту беременной женщины», «состоянию адаптивных ресурсов сердечно-сосудистой системы матери», «возрасту отца», «хроническим воспалительным заболеваниям верхних дыхательных путей в анамнезе женщины», «жилищным условиям», «массе тела беременной», «прохождению преграви-дарной подготовки», «количеству предыдущих беременностей»

К числу наиболее значимых факторов, обусловливавших повышение вероятности развития осложнений в III триместре беременности, следует отнести принадлежность к тому или иному общественно-социальному слою (учащиеся, рабочие, служащие, предприниматели, безработные, инвалиды, домохозяйки), психосоматическому здоровью матери, среднему доходу в семье Как ни парадоксально, но сила влияния медико-биологической группы факторов при комплексной многоуровневой оценке, в том числе и сугубо акушерских факторов, оказалась слабее, чем психосоциальной Однако при наличии у женщин в обследуемой выборке одновременно неблагоприятного психосоциального фона и неблагоприятных медико-биологических факторов

вероятность возникновения акушерских осложнений увеличивалась в 2,5 раза

Течение гестационных процессов и состояние психоэмоциональной сферы женщин с позиции стерео-функциональной организации женской репродуктивной системы.

С учетом результатов комплексной многоуровневой оценки силы влияния социальных, психологических и медико-биологических факторов на характер течения беременности нами в первую очередь исследовалась психоэмоциональная и личностная сфера женщин, зрелость их мотивационной сферы Исследования проводились с учетом конституциональных (стерео-функциональных особенностей женской репродуктивной системы Установлено, что вероятность развития акушерских осложнений увеличивалась при левостороннем и амбилатеральном расположении плаценты, это подтверждено данными литературы (В.И Орлов, 1986, ТЛ Боташева, 1999, А В Черноситов, 2000, А В Орлов, 2006), в связи, с чем дальнейший анализ особенностей психофизиологического статуса проводился с учетом стереофунк-циональной организации системы «мать-плод»

Исследование мотивационной сферы беременных женщин в обследуемой выборке позволило установить, что базисный биологический мотив «беременность ради ребенка» отмечался лишь у 6% женщин, мотив «беременность от любимого человека» в 3% случаев, «беременность как соответствие социальным ожиданиям» у 24% женщин, «беременность как протест» у 12%, «беременность ради сохранения отношений» в 16 % случаев, «беременность как отказ от прошлого» в 8 % случаев, «беременность как уход от настоящего» у 5 % женщин, «беременность ради сохранения собственного здоровья» в 26% случаев. Очевидна психологическая незрелость мотивационной базы, при которой значительно возрастает риск дезинтеграции психофизиологических функций, а значит, и увеличивается вероятность возникновения акушерской патологии (Н М Турченко, 2005)

Неспецифическая адаптация и ее влияние на эффективность гестационных процессов с учетом конституциональных особенностей материнского организма

Исследование адаптационных особенностей материнского организма (ИФИ) осуществлялось в различные сезоны года с учетом стереофункцио-нальной специфики материнского организма, обусловливающей существование правоориентированной, левоориентированной и комбинированной программ функционального поведения (ТЛ Боташева, 1999) Обнаружено, что при правостороннем расположении плаценты наибольший процент беременных с удовлетворительной адаптацией регистрировался в летний период года (95%) При левостороннем расположении плаценты отмечалась обратная

тенденция наибольший процент женщин с удовлетворительной адаптацией регистрировался в зимний период года (99%) При амбилатеральном расположении плаценты отмечался самый высокий процент женщин с удовлетворительной адаптацией в летний (98%) и зимний (96%) периоды года Осенью и весной регистрировался наибольший процент беременных с напряжением механизмов адаптации (88% и 83% соответственно), в эти же периоды года отмечалось наибольшее число женщин с неудовлетворительной адаптацией (3% и 4%) Срыв адаптации регистрировался наиболее часто в весенний период года у беременных с левостороним (2%) и амбилатеральным расположением плаценты (2%) Полученные данные позволяют оптимизировать процессы планирования предстоящей беременности, выбрать наиболее оптимальные сроки для ее наступления, а также профилактировать возможность наступления дезадаптации в функциональной системе «мать-плацента-плод».

К числу основных систем, обеспечивающих поддержание адаптационного потенциала, в том числе и при беременности, следует отнести сердечнососудистую и дыхательные системы (Н.А Агаджанян с соавт, 2005) При анализе основных показателей сердечной деятельности (КСР, КДР, КСО, КДО, массы миокарда) и системной гемодинамики (УО, МОК, ОПСС, ЧСС, среднего АД) выявлено, что независимо от плацентарной латерализации и срока беременности их средние величины были ниже у женщин с осложненным течением беременности как в ее начале, так и в конце При исследовании показателей функции внешнего дыхания было обнаружено, что их увеличение в I триместре является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о напряжении механизмов респираторного компонента адаптации По мере увеличения срока беременности у таких женщин наряду с увеличением риска развития акушерских осложнений имело место уменьшение интенсивности функции респираторной системы, что сопровождалось снижением ЖЕЛ (в I триместре - 4,23л, в III триместре - 3,59л) на 15,13%, РОвд (в I триместре - 2,05л и в III триместре - 1,64л) на 20%, ДО (в I триместре - 1,26л и в III - триместре 0,84л) на 33,3%, МОД (в I триместре -20,15л/мин и в III триместре - 11,56л/мин) на 42,63% Напротив, при физиологическом течении беременности, по мере приближения срока родов, регистрировался прирост показателей ЖЕЛ, ФЖЕЛ, РОвыд, наиболее выраженный при амбилатеральном расположении плаценты. При акушерских осложнениях достоверного влияния фактора плацентарной латерализации на показатели функции внешнего дыхания обнаружено не было

Сравнительное изучение допплерометрических показателей фе-тального кровотока и газового состава пуповинной крови на различных этапах развития плода и их клиническое значение.

Нами проведено сравнительное изучение допплерометрических показателей в фетальной группе сосудов (аорте, средней мозговой и пуповинной артериях плода) и показателей напряжения углекислого газа, кислорода, свя-

зывающее способности кислорода к гемоглобину и рН в крови, взятой из пуповины плода во время операции кордоцентеза с учетом периодики, разработанной в Ростовском НИИ акушерства и педиатрии (А В Орлов, 2006)

Было обнаружено, что в 1 периоде развития плода (стартовой гипоксе-мии) при физиологическом течении беременности на фоне низких значений р02 (25,36 мм рт ст) и НЬ02 (37,19%) отмечалась дилатация среднемозговой артерии плода (С/Д КСК - 3,3-3,6) Период прогрессирующей гипероксии (р02 - 53,47 мм рт. ст.) в 19-27 недель физиологической беременности характеризовался постепенным нарастающим спазмом СМА плода (С/Д КСК - 3,65,3) значительным увеличением (в 2 раза) сродства гемоглобина к кислороду (82,18%) и снижением напряжения углекислого газа (28,23 мм рт ст) (таблица 4) Нарастание спазма СМА, по-видимому, можно рассматривать как защитную реакцию сосудистой системы мозга плода от кислородной «агрессии» В этом же периоде в 20-22 надели при физиологическом течении беременности нами зарегистрировано изменение соотношения между показателями мозговой и почечной гемодинамики плода, при котором отмечалось снижение КСК в почечной артерии и одновременное увеличение КСК в СМА градиент кровотока между указанными сосудами составил 1-1,5. При осложненном течении беременности в этот период на фоне повышения напряжения углекислого газа (33,71 мм рт ст), снижения напряжения кислорода (32,31 мм рт. ст) и сродства кислорода к гемоглобину (58,32%) отмечалось снижение показателей КСК в СМА (4,0) и повышение КСК в почечной артерии (4,2), что сопровождалось снижением градиента «почечная арте-рия/СМА» меньше 1 На фоне прогрессирующей гипероксии при физиологическом течении беременности отмечалось постепенное нарастание показателей МОК и одновременным снижением ОПСС в организме матери. Тогда как при осложненном течении беременности регистрировался выраженный спазм переферических сосудов, сопровождающийся увеличением ОПСС.

Нормоксический период (28-32 недели) характеризовался снижением р02 (40,13 мм рт ст), незначительным (2%) снижением рС02 (30,26 мм рт ст), показатель НЬ02 оставался на высоком уровне (84,34%) Указанные изменения газового состава крови плода сопровождались максимальным спазмом его СМА (5,3-5,4) и дилатацией почечной артерии (3,5)

Период прогрессирующей гипоксемии (33-38 недель) характеризовался снижением показателей р02 до 30,92 мм рт ст, с одновременным нарастанием гиперкопнии (рС02 - 43,78 мм рт ст) и значительным снижением (на 30%) сродства гемоглобина к кислороду (54,95%) При этом регистрировалось уменьшение средних значений МОК матери и нарастание ОПСС В этих условиях отмечалось постепенное снижение КСК СМА плода (5,3-4,08) с одновременным повышением КСК в почечной артерии (на 12,4%) - «Ьгат-врапг^ рЬепошеп» или феномен физиологической централизации кровообращения (АН Стрижаков, 2003; В. И Орлов, 2006, А Текау й а1, 2000, Э \Vyrwas е1 а1,2001)

Таблица 4

Систолодиастолическое отношение кривых скоростей кровотока в средней мозговой артерии (С/Д КСК С'МА) плода, рН и газовый состав крови плода на протяжении физиологически протекающей беременности

Периоды беременности рН рС02 мм рт ст мм рг ст ньо2%

I Период стартовой гипоксемии до 18 недель С/Д КСК СМА - 3,33,6 (п=4) 7,35±0,01 34,13±0,01 25,36±0,02 37,19±0,01

II Период прогрессирующей ги-пероксии 19-27 недель С/Д КСК СМА-3,6-5,3(0=36) 7,43±0,01* 28,23±0,4* 53,47±0,01* 82,18±0,2*

III Нормоксический период 28-32 недели С/Д КСК СМА - 5,3-5,4 (П=9) 7,44±0,05 30,2б±0,1Д 40,13±0,13А 84,34±0,07Д

IV Период прогрессирующей гипоксемии 33-38 недель С/Д КСК СМА-5,3-4,08 (11=15) 7,34±0,02 ♦ 43,78±0,02 ♦ 30,92±0,01 ♦ 54,95±0,06 ♦

V Период финишной гипоксемии 39-40 недель С/Д КСК СМА - 3,6 (п=16) 7,35±0,01# 45,44±0,01# 26,40±0,01# 51,72±0,01#

Достоверность различий (р< 0,05) ♦ - одноименных показателей у беременных в первом и втором периодах, Д - втором и третьем периодах, ♦ - втором и четвертом периодах, # - втором и пятом периодах

При осложненном течении беременности на фоне отсутствия необходимых для этого срока изменений со стороны системной гемодинамики матери (рисунок 1) отмечалось постепенное увеличение показателей Л^/Ус! в почечных артериях плода, свидетельствовавшее о нарастающем вазоспазме и ухудшении ренального кровотока При анализе основных показателей сердечной деятельности и системной гемодинамики выявлено, что независимо от плацентарной латерализации и срока беременности, их средние величины были ниже, чем при физиологическом течении беременности

Одновременно отмечалась нарастающая дилатация средней мозговой артерии плода Согласно полученным данным, поддержание оптимального уровня мозгового кровообращения плода в III триместре осложненной беременности сопровождалось выраженным спазмом его ренальных артерий (Ув/Уё - 5,92, показатель на 42,56% выше, чем при физиологической беременности), что сопровождается развитием феномена патологической централизации кровообращения (И В Игнатко и соавт, 2004), ухудшением показателей биофизического профиля плода, увеличением числа неблагоприятных исходов беременности и нарушением почечной гемодинамики у детей в раннем неонатальном периоде развития

Рисунок 1. Особенности допплерометрических показателей фетального кровотока и показателей системной гемодинамики (МОК и ОПСС) материнского организма при физиологическом и осложненном течении беременности (Mm О - минутный объем кровотока; OPSS - общее периферическое сопротивление; a. cerebri - мозговая артерия; S/D AR - систолодиастолическое соотношение в почечной артерии).

16 18 ..... 20 22 24 26 Z8 30 32

PsaMinlo eilOPSS -о-а.cerebri -^"s/DAR ]

34 36 38 40 Срок беременности

Период финишной гипоксемии (39-40 недель) сопровождался снижением показателей р02 (26,4 мм рт. ст.) до исходного уровня в период стартовой гипоксемии (25,36 мм рт. ст.), однако показатели рС02 и НЬ02 практически не изменились (51,72 мм рт. ст. и 45,44% соответственно) по сравнению с предыдущим периодом. При этом интенсивность мозгового кровотока также соответствовала таковой в I и II перодах развития плода (С/Д КСК СМА - 3,6).

Мы полагаем, что период повторной и финишной гипоксемии может быть обозначен также как период финальной гиперкапнии. С физиологических позиций, согласно феномену Б. Ф. Вериго (1892), меньшей степени насыщения фетальной крови кислородом соответствует больший процент содержания двуокиси углерода, связываемой кровью плода. Это происходит в связи со снижением диффузии С02 из фетальной крови в кровь матери и, наоборот, со снижением диффузии 02 из крови матери в кровь плода в конце беременности (И.А. Аршавский, 1960). Указанный феномен развивается вследствие онтогенетических морфофункциональных преобразований как в

маточно-плацентарном комплексе, так и у самого плода Снижение (практически в 2 раза за весь период гестации) показателей, отражающих сродство 02 к фетальному гемоглобину (процесс сатурации) объясняется значительным повышением рС02 к концу беременности, при котором, согласно физиологическим законам диффузии газов в крови, снижается сатурационная способность 02 (Н.А. Агаджанян, 2000,2005) Указанный процесс, по-видимому, служит сигналом для запуска иных способов адаптации к гипоксии во внутриутробном периоде, в частности, к усилению синтеза миоглобина (К Ю Мелконова, 1992) и подготовке плода к внеутробным условиям существования

Изменения показателей системной гемодинамики матери, в свою очередь, являются сигналами макросистемы материнского организма для вышеописанных трансформаций в маточно-плацентарно-плодовом комплексе

Таким образом, на основе полученных нами результатов выявлена взаимосвязь между показателями кислотно-основного состояния крови плода и допплерометрическими показателями плодовой гемодинамики Это дает возможность прогностической оценки течения беременности и состояния плода на основе проведения допплерометрии почечной и среднемозговой артерий на любом сроке беременности

Продукция регуляторных полипеитвдов при физиологической и осложненной беременности

При проведении биохимического фрагмента, проведенных во время беременности исследований, ретроспективно были сформированы подгруппы по нозологическим признакам физиологическое течение беременности, гес-тоз, СЗРП и угроза прерывания беременности Полученные нами результаты исследования динамики содержания ангиогенных биорегуляторных полипептидов в сыворотке крови пациенток в процессе беременности представлены в таблице 5

В процессе развития физиологической беременности наблюдается постепенное повышение продукции ФРП и СЭФР от I к III триместру, что может быть обусловлено, с одной стороны, интенсивным ростом клеточных структур плаценты, с другой - изменением степени гипоксемии (А В Свет-лаков и соавт, 2002, DE Clark et al, 1998) Для ФНО-а также характерно увеличение экспрессии по мере прогрессирования гестации, однако максимум ее приходится на II триместр Из всех изученных биоактивных полипептидов лишь для ЭФР отсутствуют достоверные отличия в его динамике во время беременности Данные, полученные при изучении важнейшего вазо-констриктора ЭТ-1, свидетельствуют о более чем троекратном увеличении его содержания в III триместре относительно I триместра, что вероятно связано с развитием «прогрессирующей» гипоксемии Послеродовый период характеризуется снижением уровня ФРП, ЭФР, СЭФР и отсутствием снижения

уровня ФНО-а и ЭТ-1 по сравнению с аналогичными показателями в III триместре беременности

Таблица 5

Содержание факторов роста и эндотелина-1 (пг/мл) в сыворотке крови женщин с физиологической беременностью (М±т)

Показатель Сроки беременности

I триместр II триместр III триместр Послеродовый период

ФРП 189,5 ± 12,1 347,3 ± 15,0* 701,4±39,0**/» 18,3 ± 1,0»

Ii 23 51 15 16

ЭФР 427,3 ± 23,4 511,3 ±57,9 446,0 ±33,0 169,4 ±18,1»

п 45 54 16 15

СЭФР 8,8 ± 0,7 10,8 ±0,9* 59,6 ± 4,2**/Ф 45,8 ±6,1»

Ii 54 64 18 15

ЭТ-1 1,1 ±0,3 2,9 ± 0,4* 3,5 ± 0,2**/* 3,4 ±0,3»

п 55 55 18 16

ФНО-а 39,2 ±7,1 64,7 ±5,0* 56,7±9,0 **/♦ 50,9 ± 4,0«

п 23 51 15 16

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями * - в I и II триместрах, ** - в II и III триместрах, в I и III триместрах, • - в послеродовом периоде и III триместре, п - число наблюдений

При беременности, осложненной гестозом легкой степени, в I триместре по сравнению с таковым при физиологическом ее течении у женщин наблюдалось повышение в сыворотке крови концентрации СЭФР в 1,27 раза, ЭФР - в 1,5 раза, ЭТ-1 - в 3,9 раза и снижение ФРП - в 4,8 раза (таблица 6)

Таблица 6

Содержание факторов роста и эндотелина-1 (пг/мл) в сыворотке крови женщин при

гестозе (М±т)

Показатель Сроки беременности

I триместр II триместр Ш триместр Послеродовый период

ФРП 39,3 ± 5,0* 131,6 ±7,9** 158,3 ± 10,2» 21,6 ±2,0

п 18 24 19 19

ЭФР 640,0 ±50,3* 592,5 ± 66,4 501,3 ±58,7 152,6 ±15,8

п 25 28 19 19

СЭФР 11,2 ± 1,0* 22,7 ±2,2** 79,9 ±7,8» 59,1 ±3,0*

п 25 24 19 19

ЭТ-1 4,3 ± 0,4* 12,6 ±1,2** 13,9 ± 1,9» 5,2 ± 0,6*

п 29 23 19 19

ФНО-а 47,6 ± 8,0* 37,7 ± 0,9** 78,6 ±15,2 66,5 ± 22,0

п. 18 24 19 19

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями при физиологической беременности и гестозе * - в I триместре, * * - во II триместре, ♦ -в III триместре, * - в послеродовом периоде, п - число наблюдений

Можно полагать, что наличие разнонаправленных отклонений в продукции важнейших клеточных регуляторов в процессе прогрессирования беременности свидетельствует о несбалансированности гомеостаза факторов роста на самых ранних этапах гестационного процесса По-видимому, существенный вклад в нарушение формирования сосудистой системы плаценты в этот период вносит модификация продукции ФРП, исходя из его роли в становлении и развитии плацентарного кровообращения и функционирования фетоплацентарного комплекса СЭФР контролирует активность эндотелин-превращающего фермента, обеспечивая синтез ЭТ-1 (А Ма1Бига е1 а1, 1999) В условиях повышенной продукции СЭФР осуществляется ускоренное образование ЭТ-1, а, следовательно, и особенно высокое его накопление Индукция СЭФР генерации большого количества ЭТ-1, обусловливающего генерализованную вазоконстрикцию, является, очевидно, одним из ведущих звеньев патогенеза гестоза.

Обнаруженные у женщин с СЗРП изменения продукции регуляторных пептидов, играющих важнейшую роль в формировании плаценты и ее сосудистой системы, по-видимому, приводят к нарушению структуры и функции хориона уже на ранних этапах его развития (таблица 7)

Таблица 7

Содержание факторов роста и эндотелина-1 (пг/мл) в сыворотке крови женщин при

СЗРП (М±т)

Показатель Сроки беременности

I триместр II триместр III триместр Послеродовый период

ФРП 38,0 ± 2,6* 80,1 ± 4,2** 141,0 ±6,2» 12,8 ±0,3*

п 19 19 19 19

ЭФР 524,0 ± 38,6* 628,7±40,0** 777,1 ±59,6» 512,3 ±26,1*

п 19 19 19 19

СЭФР 18,7 ±1,9* 48,7 ±4,1** 88,4 ±9,2» 68,4 ±8, Г

п 19 19 19 19

ЭТ-1 3,7 ± 0,6* 7,9 ± 0,7** 8,7 ± 0,4 ♦ 7,5 ± 0,5*

п 19 19 19 19

ФНО-а 87,8 ± 12,6* 78,7 ±5,2** 98,8 ± 16,2» 43,5 ± 0,9*

п 19 15 19 14

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями при физиологической беременности и при СЗРП * - в I триместре, ** - во II триместре, ♦ - в III триместре, * - в послеродовом периоде , п - число наблюдений

При наличии СЗРП у женщин в течение всего периода беременности наблюдается значимый рост содержания СЭФР (по сравнению с небеременными в 16 раз) и ЭТ-1 (в 3 раза), что свидетельствует о нарушении процессов ангио- и васкулогенеза Последнее обстоятельство обусловливает выраженную персистирующую гипоксемию ФРП, который синтезируется и выделяется клетками стенок сосудов, напротив, резко снижается (в 5 раз), что оче-

видно, свидетельствует о наличии высокой степени эндотелиальной дисфункции Наибольший прирост ЭФР выявлен нами в III триместре гестации, что обусловлено, по-видимому, высоким уровнем Т4, наблюдаемым (С.Б 1лЬегтап й а1 1998, Я Б БтаИгк^е е! а1, 2001) в результате чрезмерной активации щитовидной железы беременной при гипотрофии плода, так как его продукция находится под контролем тиреоидных гормонов Высокое содержание ФНО-а помимо непосредственного змбриотоксического действия, приводит к локальному тромбообразованию за счет влияния практически на все звенья системы гемостаза, что препятствует адекватной имплантации и последующей инвазии трофобласта (Т БатНе й а1, 1993). Кроме того, поскольку ФНО-а способен индуцировать синтез коллагеназы, изменение его продукции может отрицательно влиять на состояние соединительнотканного компонента хориона, нарушая его структуру

Определение изучаемого спектра биохимических веществ при беременности с угрозой прерывания выявило наиболее значимые отклонения показателей ФРП. Экспрессия этого фактора роста падала по сравнению с величинами при физиологическом течении беременности (таблица 8) Для СЭФР, ЭТ-1 и ФНО-а обнаружена противоположная динамика Отсутствие достоверных изменений характерно для продукции ЭФР

Таблица 8

Содержание факторов роста и эндотелина-1 (пг/мл) в сыворотке крови женщин с угрозой прерывания (М±ш)

Показатель Сроки беременности

I триместр II триместр III триместр Послеродовый период

ФРП 65,9 ±5,1* 121,6 ±8,3** 531,2 ±35,24 14,9 ±0,8*

п 34 25 19 19

ЭФР 472,4 ± 39,0 623,4 ±78,1** 564,7 ± 62,1 193,5 ±20,4

п 34 25 19 19

СЭФР 13,7 ± 1,3» 78,7 ±8,5** 82,5 ±8,3* 51,3 ±6,2

п 34 25 19 19

ЭТ-1 3,4 ± 0,6* 6,7 ±0,8** 6,4 ±0,7» 4,1 ±0,3

п 34 25 19 19

ФНО-а 65,5 ± 4,1* 71,6 ±8,6 68,5 ±15,2» 47,7 ± 0,9

it 34 25 19 15

Достоверность отличий (р<0,05) мезкду показателями при физиологической беременности и с угрозой прерывания в I триместре, ** - во II триместре, ♦ -в III триместре, * - в послеродовом периоде, п - число наблюдений

Проведенный анализ между изученными цитокинами у пациенток с угрозой прерывания беременности показал наличие тесной обратной корреляционной связи между уровнем ФНО-а и содержанием ФРП (г = -0,71) и прямой между ФНО-а и эндотелином-1 (г = 0,71) Причем выявленные законо-

мерности были характерны для I триместра При анализе этих данных необходимо учитывать, что цитотоксический регулятор ФНО-а способен разрушать клетки трофобласта, активировать деструкцию эмбриона Наряду с усилением деструктивных процессов для ФНО-а при высоких его концентрациях характерна активация системы коагуляции, приводящая к формированию внутрисосудистых тромбов и нарушению кровоснабжения плода Последнее усугубляется также в результате вазоспазма, вследствие высокой продукции в этот период ЭТ-1 Таким образом, этиологическим фактором угрозы прерывания беременности в I триместре, очевидно, является нарушение процессов регуляции имплантации плодного яйца, происходящее на фоне снижения ФРП, повышения СЭФР, ФНО-а Причем инициация развития клинических проявлений в I триместре обусловливается прежде всего нарушением продукции ФНО-а Во II триместре беременности роль факторов роста, изменяющих физиологический контроль регуляции метаболизма в эмбриональных тканях, в большей степени принадлежит ФРП и СЭФР, обеспечивающих состояние их сосудистой системы

Таблица 9

Содержание интерлейкинов (пг/мл) в сыворотке крови женщин с физиологической

беременностью (М±т)

Показатель Сроки беременности

I триместр 11 триместр III триместр Послеродовый период

ИЛ-6 6,98 ± 0,34 10,4 ±0,9* 9,3 ± 1,0 7,74 ± 0,52

п 45 54 16 15

ИЛ-lß 118,8 ±20,7 158,8 ±30,9* 161,6 ±34,20 69,06 ±6,1«

п 54 64 18 15

ИЛ-12 105,5 ± 7,3 168,4 ±10,2* 225,2±27,1**/4 98,3 ± 8,2.

п 55 55 18 16

ИЛ-10 38,0± 2,2 137,4± 9,6* 155,6± 11,3 ♦ 97,2± 3,9»

п 55 55 18 16

Достоверность отлнчий (р<0,05) между показателями * - в I и I! триместрах, ** - в II и III триместрах, ♦ -1 и III триместрах, • - в послеродовом периоде и III триместре, п - число наблюдений

Полученные нами данные свидетельствуют также о значительных сдвигах в продукции интерлейкинов в процессе физиологической и осложненной беременности Так, при физиологической беременности содержание интерлейкинов в сыворотке крови во II триместре повышается ИЛ-10 в 1,6, ИЛ-12 в 3 раза, ИЛ-6 в 1,5 раз, ИЛ-lß в 1,3 раза по сравнению с аналогичными величинами в первом триместре К III триместру их уровень сохраняется высоким (таблица 9) В послеродовом периоде показатели интерлейкинов в сыворотке крови женщин с неосложненной беременностью снижаются, что очевидно, обусловлено отсутствием плацентарной продукции этих цитоки-нов

При осложненном течении беременности генерация интерлейкинов имеет свои особенности Показатели провоспалительных интерлейкинов в различной степени повышены при всех рассматриваемых акушерских патологиях При СЗРП уровень ИЛ-6 в первом триместре превышает физиологическую норму более чем в 7 раз, ИЛ-ф- в 3 раза, и ИЛ-12 -в 1,6 раза Содержание противовоспалительного ИЛ-10, напротив, снижено на 22%. (таблица 10) При дальнейшем течении беременности концентрация провоспалительных интерлейкинов в сыворотке крови сохраняется повышенной, а ИЛ-10 сниженной относительно аналогичных показателей при физиологической беременности Послеродовый период у женщин, беременность которых осложнилась СЗРП, характеризуется снижением продукции всех интерлейкинов по сравнению с таковой при гестации В то же время относительно физиологических показателей в послеродовом периоде уровень ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-12 оставался повышенным, а ИЛ-10- сниженным

Таблица 10

Содержание интерлейкинов (пг/мл) в сыворотке крови женщин при СЗРП (М±т)

Показатель Сроки беременности

I триместр Н триместр III триместр Послеродовый период

ИЛ-6 50,8 ± 8,6* 45,5 ±4,0** 28,7 ± 1,6» 11,2 ±0,4.

п 19 19 19 15

ИЛ-lß 378,5 ±71,9* 949,4 ±64,1** 284,4 ±29,2» 98,4 ±18,2

п 19 19 19 16

ИЛ-12 173,4 ± 15,7* 211,3 ±19,5 256,2 ±20,1 112,4 ±9,2

п 19 19 18 15

ИЛ-10 29,4± 1,8* 104,2± 11,3** 112,4± 9,2« 65,3± 5,8.

п 19 18 18 15

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями при физиологической беременности и при СЗРП * - в I триместре, ** - во II триместре, ♦ - в III триместре, • - в послеродовом периоде, п - число наблюдений

При гестозе направленность изменений в продукции интерлейкинов аналогична таковой при СЗРП, однако степень их отличается, что, очевидно, наряду с другими факторами, вносит определенный вклад в развитие той или иной акушерской патологии В I триместре содержание ИЛ-6 повышено в 2,7 раза, ИЛ-ф и ИЛ-12 - на 26%, уровень ИЛ-10 снижен на 43% относительно соответствующих физиологических величин (таблица 11) Дальнейшее течение беременности, осложненной гестозом, также характеризуется повышенным уровнем провоспалительных интерлейкинов и сниженным - противовоспалительного ИЛ-10 В III триместре продолжается нарастание, прежде всего ИЛ-1р, являющегося одним из важных эмбриональных факторов, активность которых проявляется на самых ранних стадиях гестации Система ИЛ-1Р и его рецепторов участвует в подготовке эндометрия к имплантации

бластоцисты и в регуляции эмбрионально-материнских взаимоотношений в процессе имплантации (Р У^апо е1 а1, 2003) В то же время данная система продолжает интенсивно функционировать и на более поздних этапах геста-ции и участвует в регуляции родового акта Очевидно, именно этим объясняется значительное увеличение его продукции в конце беременности относительно ее середины Что касается послеродового периода этой группы женщин, то для него характерно значительное снижение содержания всех изученных интерлейкинов по сравнению с их продукцией на протяжении II и III триместров беременности Изменение баланса цитокинов при развитии осложненной беременности, особенно при гестозе, может вызывать эндотели-альную дисфункцию, поскольку интерлейкины (особенно ИЛ-6 и ИЛ-1Р), способны индуцировать структурные и функциональные изменения в эндо-телиальных клетках (С СЬаоиа! й а1, 2002) Кроме того, усиленная продукция провоспалительных цитокинов на фоне недостаточной экспрессии противовоспалительного ИЛ-10 может приводить к неадекватному воспалительному ответу со стороны материнского организма и как следствие к нарушению инвазивной способности трофобласта (Ь МаП1пе5еп й а!, 2005)

Таблица XX

Содержание интерлейкинов (пг/мл) в сыворотке крови женщин с гестозом (М±т)

Показатель Сроки беременности

I триместр I! триместр III триместр Послеродовый период

ИЛ-6 18,9 ±0,13* 51,4 ±6,4 61,3 ± 18,6» 17,7 ±5,0

п 25 28 17 15

ил-13 150,6 ±21,0 207,2 ± 22,2 322,4 ±37,8» 112,0 ±23,0.

11 25 24 18 15

ИЛ-12 132,9± 11,1* 241,3 ± 16,3** 259,4 ± 15,1 128,3 ± 8,6.

п 29 23 18 16

ИЛ-10 21,5± 0,9* 99,8± 7,7** 112,3 ±21,3» 74,1± 5,9»

11 22 22 17 16

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями - при физиологической беременности и гестозе * - в I триместре - во II триместре, ♦ - в III триместре, • — в послеродовом периоде, п - число наблюдений

Значительные изменения продукции интерлейкинов обнаружены при беременности, протекавшей с угрозой ее прерывания (таблица 12) Сопоставление динамики экспрессии интерлейкинов в различные периоды гестации у женщин данной группы свидетельствует об ее постоянном нарастании от I к III триместру, что наблюдалось и при других осложнениях Исключение составляет лишь ИЛ-6, содержание которого к концу беременности снижено относительно более ранних сроков в 1,6-2,0 раза В послеродовом периоде наблюдается уменьшение количества всех изученных интерлейкинов по сравнению с таковыми при гестации Однако, относительно физиологических

показателей в этот период, содержание ИЛ-1Р все еще остается повышенным в 2,6 раза, ИЛ-12 - на 36% В то же время уровень ИЛ-6 и ИЛ-10 на 3-5 день после родов по сравнению с аналогичными величинами в сыворотке крови женщин, беременность которых протекала без осложнений, был снижен

Таблица 12

Содержание интерлейкинов (пг/мл) в сыворотке крови женщин с угрозой прерывания беременности (М±ш)

Показатель Сроки беременности

I триместр II триместр Ш триместр Послеродовый период

ИЛ-6 26,04 ±1,20* 32,3 ± 1,8** 15,5 ±2,1» 6,7 ± 0,4

п 34 22 16 15

ИЛ-lß 200,7 ±21,3* 224,8 ± 28,5 322,4 ±28,3» 182,4 ±16,2.

п 33 22 18 15

ИЛ-12 156,3 ±14,6* 196,4 ±17,3 246,5 ±19,7 134,1 ± 10,3.

п 32 24 18 16

ИЛ-10 24,1± 1,9* 87,6± 6,7** 127,3± 5,6* 81,2± 1,6.

п 30 24 18 16

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями - при физиологической беременности и угрозой прерывания * - в I триместре, * * - во II триместре, ♦ - в III триместре, • - в послеродовом периоде, п - число наблюдений

Таким образом, осложненное течение беременности протекает на фоне нарушения продукции регуляторных полипептидов Нами установлены коэффициенты соотношения факторов роста, провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов в I триместре беременности, отражающие характер акушерской патологии В норме соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 21, ИЛ-6+ИЛ-1 (1)/ИЛ-10 — 3,3, при синдроме задержки роста плода соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 2, соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 — 14,6, при гестозе соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови пациентки равно 3,5, соотношение ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 — 7,8, при угрозе прерывания беременности соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 4,8,соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 — 9,4

Кроме того, нами установлены отличия уровня интерлейкинов ИЛ-10 и ИЛ-12 в I триместре и СЭФР во II триместре физиологической беременности в зависимости от пола плода

Рассматривая механизмы нарушения цитокиновой регуляции при угрожающем прерывании беременности, необходимо учитывать взаимосвязи между цитокинами, их рецепторами и гормонами (Б ЗсЬаГег-Бопн, 2003) Особенно тесной в процессе гестации является взаимосвязь между про- и противовоспалительными цитокинами и прогестероном Причем для первых - это отрицательная взаимосвязь, а для вторых - положительная Изменение гестагенного фона при развитии угрозы прерывания (гипопрогестеронемия)

может быть важной причиной модификации продукции как самих цитоки-нов, так и их рецепторов В настоящее время считается, что именно вместе с гормонами цитокины в значительной степени ответственны за индукцию толерантности материнских Т-лимфоцитов по отношению к антигенам плода (A L Mellor et al, 2000)

Оценка характера течения гестационных процессов с учетом состояния микробиоциноза урогсниталыюго тракта в обследуемой выборке

Проведенный анализ микрофлоры родовых путей у беременных в I триместре выявил, что в группе, проводившей подготовку к беременности, в 8 раз реже встречаются патогенные микроорганизмы и в 2,5 раза - нарушения микробиоциноза, требующее медикаментозной коррекции.

При обследовании мужчин в группе проводившей прегравидарную подготовку было обнаружено, что более 20% из них имели в анамнезе ИППП и проходили лечение по поводу воспаления предстательной железы, у 32% имелись вредные производственные факторы При исследовании эякулята у 121 мужчины с бесплодием в супружеской паре отмечены признаки олиго- и астенозооспермии (более 70% из них имели длительное воздействие тех или иных вредных факторов) Из 22 программ по экстракорпоральному оплодотворению, проведенных в группе с прегравидарной подготовкой, 8 программ были связаны с мужским бесплодием Данные обследования супружеской пары показали различную выявляемость инфекций у мужчин и женщин Более низкая выявляемость инфекций мочеполового тракта у мужчин связана с анатомическим строением половых органов и спецификой забора материала В алгоритм прегравидарного обследования включено обязательное консультирование отца будущего ребенка урологом (дерматовенерологом) для решения вопроса об объеме обследования и при необходимости - этиотропной терапии По результатам диагностики более чем у 60% супружеских пар проведена антибактериальная терапия

Течение беременности, родов и послеродового периода у пациенток клинических групп

Сравнительный анализ особенностей течения беременности у пациенток клинических групп выявил существенные различия Частота акушерских осложнений у беременных, наблюдавшихся в рамках программы «акушерского мониторинга», была в среднем в 6 раз ниже по сравнению с пациентами, наблюдавшимися по общепринятым стандартам Однако необходимо отметить, что физиологическое течение беременности отмечалось в группе, проводившей прегравидарную подготовку, у 74,12% (1 группа) женщин, в группе, наблюдавшейся по факту наступления беременности - у 59,05% (2 группа) и в группе сравнения - у 15,92% беременных (3 группа)

Исходы беременности и родов у пациенток клинических групп представлены в таблице 13 Общие репродуктивные потери во время беременности в первой группе были более чем в 1,5 раза ниже, чем во второй группе. Данные проведенного анализа исходов родов показали, что преждевременные роды в группах, наблюдавшихся в рамках акушерского мониторинга, имели место в 1,5 раза реже по сравнению с контрольной группой, несмотря на то, что в I первой группе было 20 двоен и 3 тройни, во второй группе 15 двоен, в группе сравнения 2 двойни В первой группе преждевременные роды произошли в 2 случаях беременности тройней, в 3 случаях беременности двойней, в 15 случаях при одноплодной беременности Во второй группе преждевременные роды произошли в 6 случаях беременности двойней и в 26 - при одноплодной беременности В группе сравнения обе двойни родились преждевременно

Таблица 13

Исходы родов в обследуемой выборке в зависимости от стратегии наблюдения

Клинические группы

Исходы родов I группа п=439 II группа п=535 III группа (сравнения) п=532

Абс число На 100 Абс. число На 100 Абс. число На 100

родов родов родов

Роды в срок 419 95,44 503* 94,02 487 91,54**/0

Преждевременные 20 5,56 32* 5,98 45 8,46**/0

роды

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями * - в I и II группах, ** - во II и III группах, 0- в I и III группах

При сравнительном анализе осложнений, возникших в родах, обращает внимание, что основная доля их приходится на пациенток III клинической группы. Процент таких оперативных вмешательств, как ручной контроль, надвлагалищная ампутация и экстирпация матки, эпизио- и перинеотомия у пациенток группы сравнения превышал аналогичные показатели в других группах Частота травматизации мягких тканей родового канала в группе сравнения встречалась чаще в 2,6 и 1,9 раза соответственно по сравнению с группами акушерского мониторинга

Лидирующее место в структуре осложнений послеродового периода в обследуемых группах занимала субинволюция матки частота его в группе сравнения была в 5-6 раз выше, чем в группах акушерского мониторинга Количество других осложнений также было существенно выше в группе сравнения

Исход родов для плода, течение раннего неонатального периода у новорожденных и наблюдение до года жизни были проанализированы для 1550 случаев В первой группе у 439 беременных родилось 465 детей, из них 20 двоен и 3 тройни Во второй группе у 535 беременных родилось 550 детей, из

них 15 двоен В третьей группе у 532 женщин родилось 534 ребенка, из них 2 двойни. Неблагоприятные исходы для новорожденных в 1 клинической группе составили 1,08%, во 2 - 1,45%, в группе сравнения - 2,62%

Практически у всех детей установлено соответствие показателей физического развития и гестационного возраста Среднестатистические показатели физического развития при рождении обследованных детей не имели существенных среднегрупповых отличий При анализе неврологического статуса детей обнаружено, что симптомы неврологической дисфункции имелись у 87 детей I группы (18,91 %), 205 - II группы (37,82%) и 109 - III группы (20,96 %) При анализе общего состояния детей и клинических данных неврологического статуса выявлено, что I группу составили 70,0 % , II группу 43,54% и III группу 25,58% детей, не имевших клинических проявлений к моменту выписки из родильного отделения К концу первого месяца жизни проявления церебральной ишемии в I клинической группе остались у 31 (6,74%) детей, во второй группе у 115 (21,22%) детей, в группе сравнения - у 283 (54,42%) детей (таблица 14)

Таблица 14

Особенности неврологического статуса детей в динамике 1 года жизни, с учетом стратегии гестационного сопровождения

Особенности неврологического статуса детей в динамике 1 года жизни Клинические группы

I группа п=460 II группа п=542 III группа (сравнения) п=520

Абс На 100 детей Абс. На 100 детей Абс На 100 детей

6-7 сутки жизни

Здоровые дети 322 70 00» 236 43 54** 133 25,58***

Церебральная ишемия I ст 87 18,91* 205 37 82** 109 20 96

Дети с отсроченной неврологической симптоматикой 43 9,35 69 12,73** 183 35,19***

Церебральная ишемия 2 -Зет 8 1,74* 32 5,91** 95 18,27***

1 месяц

Здоровые дети 429 93 26« 427 78,78** 237 45 58***

Последствия церебральной ишемии 31 6,74* 115 21,22" 234 54,42***

1 год

Здоровые дети 456 99,13« 516 95,20** 415 79,81***

Последствия церебральной ишемии 4 0,87* 26 4,8** 105 20,19***

Достоверность отличий (р<0,05) между показателями * - в I и IJ группах, ** - во II и III группах, ***-в I и III группах.

Анализируя данные динамического наблюдения, необходимо обратить внимание на большой процент здоровых детей I клинической группы (88,9 %), нарастающий к месяцу (93,26%) и году жизни (99,13 %).

Адаптационные особенности женщин обследуемой выборки в послеродовом периоде

Оценку уровня адаптивности женщин проводили через год после родов Данные представлены в таблице 15 1 клиническая группа - 97 женщин наблюдавшихся в послеродовом мониторинге, II клиническая группа - 89 женщин, обратившихся через 1 год после родов на прием к врачу акушеру-гинекологу

Таблица 15

Состояние уровня функционирования системы кровообращения (адаптационный потенциал) у женщин через год после родов

Значения ИФИ I группа а-97 II группа (контрольная)п=89

Абс число На 100 жен Абс число На 100 жен.

Удовлетворительная адаптация 59 60,82 19 21,35*

Напряжение механизмов адаптации 30 30,93 49 55,06*

Неудовлетворительная адаптация 8 8,25 16 17,98*

Срыв адаптации 0 0 5 5,61»

Достоверность отличий (р<0,05) * - между показателями I и II группы

Нами обнаружено, что в первой клинической группе практически в два раза чаще отмечалась удовлетворительная адаптация, чем в группе контроля Заболевания опорно-двигательного аппарата в 2,8 раза чаще регистрировались после родов в группе контроля Практически в два раза большее число женщин из группы «акушерский мониторинг» вскармливало детей грудью до шестимесячного возраста По сравнению с группой контроля не зарегистрировано ни одного случая мастита в группе «акушерский мониторинг», тогда как в контрольной группе отмечалось четыре случая воспалительного процесса в молочной железе Воспалительные заболевания придатков и матки отмечались лишь у 1% женщин акушерского мониторинга и в 15% случаев в контрольной группе 100% женщин использовали послеродовую контрацепцию, тогда как в контрольной группе к ней прибегали лишь 36% женщин В группе «акушерский мониторинг» в течение первого года после родов не зарегистрировано ни одного случая медицинских абортов, тогда как в контрольной группе беременность прерывали 14% женщин (неблагоприятные последствия «гормональной встряски», обусловленной повторной беременностью на фоне еще не восстановленного репродуктивного здоровья очевидны) Нами проведен анализ результатов тестирования ситуативной тревожности по Спилбергеру-Ханину у женщин наших клинических групп. Согласно существующей классификации был обнаружен высокий уровень ситуативной тревожности, особенно во II группе женщин. В контрольной группе у 21% женщин отмечалось развитие послеродовой депрессии, у 44% повышался уровень личностной тревожности

Алгоритм гестационного сопровождения

Проведенные исследования позволили разработать новые интегральные подходы к гестационному сопровождению С нашей точки зрения предлагаемая стратегия наблюдения за беременными женщинами обладает рядом принципиальных преимуществ

1 Современный алгоритм наблюдения за беременными женщинами представляет собой лонгитудинальный процесс, состоящий из трех основных блоков 1-й блок относится к подготовительному (прегравидарному) периоду, 2-й блок - наблюдение во время беременности (гестационный период) и 3-й блок относится к послеродовому (реабилитационному) периоду

2 Подготовка к гестационному процессу должна носить обязательный характер, при этом необходимо обеспечить улучшение не только репродуктивных показателей, но и показателей психосоматического здоровья и неспецифической адаптации

3 К участию в подготовительном этапе привлекается не только женщина, но и отец будущего ребенка, так как в настоящее время нарушение репродуктивной функции у мужчин приобрело особую медицинскую и социальную значимость

4 Все исследования, предусмотренные предлагаемым алгоритмом наблюдения, на всех этапах носят комплексный, многоуровневый характер и предусматривают изучение целого ряда социально-психологических и медико-биологических показателей, что позволяет разработать индивидуальную программу гестационного сопровождения

5 Предлагаемый алгоритм наблюдения предусматривает обязательный психофизиологический аспект, как на подготовительном, так и собственно гестационном этапах, поскольку от оптимального психологического состояния женщины зависит адекватный запуск гестационных процессов с активацией нейро-гуморальных и эндокринных звеньев регуляции

6 Проведение указанных исследований должно осуществляться с учетом стереофункционального (морфофункциональные асимметрии женской репродуктивной системы), хронофизиологического и тендерного подходов, значимость которых научно обоснована и статистически доказана

Основные мероприятия, проводимые на этапе прегравидарной подготовки

Первый этап осуществляется за 6 месяцев до беременности (в условиях женской консультации) - психофизиологическое исследование и мероприятия, направленные на оптимизацию взаимоотношения женщины внутри семейной и социальной систем, формирование психологически и биологически обоснованной мотивации на беременность, - определение адаптивного потенциала организма женщины, характеризующего компенсаторные возможности к условиям внешней среды и гестационного стресса, - изучение и коррекция показателей соматического здоровья, - информационно-просветительская деятельность, направленная на формирование здорового

образа жизни (отказ от вредных привычек, устранение влияния бытовых и профессиональных вредностей, нормализация режима труда и отдыха, прием фолиевой кислоты), - определение уровня репродуктивного здоровья комплексное инфекционное обследование супружеской пары (микробиологический метод выделения и идентификации возбудителя влагалищной жидкости, цервикального канала и спермы облигатных и факультативных анаэробов, микроаэрофилов, грибов и трихомонад, амплификацию специфических фрагментов ДНК возбудителей Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginas, Herpes Simplex 1 и 2, Cytomegalovirus, Ebstein-Barr Virus методом полимеразной цепной реакции, определение в сыворотки крови иммуноглобулинов к токсоплазмозу, вирусу краснухи у женщины), кольпоско-пический контроль за состоянием шейки матки, - исследование иммунологических факторов (определение уровня антител к кардиолипинам, антиспер-мальные антитела и др), - медико-генетическое консультирование.

Сопровождение гестационного процесса

Для женщин, прошедших прегравидарную подготовку и выделенных в группу «норма» достаточным является проведение стандартного обследования в рамках женской консультации Для женщин, с повышенным риском развития гестационных осложнений, и для беременных, не прошедших прегравидарную подготовку необходимо наблюдение по разработанному алгоритму

Мероприятия - сбор анамнеза, с учетом географической принадлежности и выделением социологических факторов; оценка состояния здоровья беременной, информационно-просветительская деятельность (школа будущих родителей), консультация узких специалистов, психологическое тестирование беременной, консультация эндокринолога и обследование гормонов крови, «микробиологический мониторинг» по триместрам (методика аналогична описанной выше), генетический скрининг (Приказ МЗ РФ № 457 от 28 12.2000г «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей»), - на фоне оценки гемодинамических показателей матери, проведение допплерометрического исследования кровотока в доминантной и субдоминантой маточных артериях в 11-12 недель беременности, в почечной, пуповинной и среднемозговой артерии плода в 22-24 недели, - для выбора времени, места и способа родораз-решения производится оценка адаптивно-резервных возможностей плода, непосредственно перед родами, с помощью пробы с задержкой дыхания (МЮ Гиляновский, 2006)

Система послеродовой реабилитации

-1 этап (в родильном доме) включает в себя оценку состояния родильницы, санитарно-просветительскую работу, психологическая оценка состояния родильницы

- II этап (женская консультация) гинекологическое исследование, обследование на наличие инфекций половых путей и кольпоскопический кон-

троль через год после рождения ребенка, исследование адаптационного потенциала женского организма, психологическое тестирование, консультация терапевта и при необходимости - обследование узких специалистов

ВЫВОДЫ

1 Исследование показателей соматического и психологического здоровья мужчин и женщин, проживающих в Ростовской области за период 1996-2006 гг, свидетельствует о снижении соматического здоровья на 20%, ухудшении психического здоровья на 34%, что сопровождалось снижением уровня репродуктивного здоровья населения на 47%

2 При изучении показателей неспецифической адаптации женщин и мужчин репродуктивного возраста в динамике за последние 5 лет обнаружено увеличение числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, что сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений, наиболее выраженные в ФСМПП в условиях левоориентированного типа

3 Существует тесная взаимосвязь между характером течения беременности и состоянием психоэмоциональной сферы женщины отсутствие зрелой мотивации на беременность в 2 раза повышает риск развития акушерских осложнений, особенно при левоориентированной организации функциональной системы «мать-плацента-плод»

4. Результаты многолетнего многоуровневого и многофакторного мониторингового наблюдения за показателями здоровья супружеских пар явились основанием для создания многоэтапной системы наблюдения, включающий прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый периоды

5 Прегравидарная подготовка включает в себя своевременную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, тщательную санацию очагов инфекции, повышение уровня неспецифической адаптации, значительно улучшает показатели репродуктивного здоровья, снижает риск развития перинатальной патологии

6 Исследование состояния кардио-респираторной системы материнского организма в прегравидарном и гестационном периодах свидетельствует о необходимости включения в алгоритм обследования методов изучения кардио-респираторной системы, поскольку формирование адекватного гемоди-намического ресурса во время беременности существенно влияет на эффективность кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, и существенно снижает риск развития акушерских осложнений

7 Обнаружена тесная взаимосвязь между показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода и маточно-плацентарно-плодовым кровотоком развитие акушерской патологии отмечается на фоне

более низких показателях рН, напряжения кислорода, связывающей способности гемоглобина к кислороду и повышенном содержании напряжения углекислого газа в пуповинной крови плода, снижения градиента СК в СМА и почечной артерии плода в 20-22 недели беременности, снижения интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности

8 Многократные изменения интенсивности мозгового кровотока у плода на протяжении беременности является защитным механизмом от токсического повреждения мозга кислородом в период гипероксии и от его дефицита в период гипоксемии, что подтверждается показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе в различные сроки беременности

9 Исследование спектра биохимических показателей (факторов роста и провоспалительных и противоспалительных интерлейкинов) в сыворотке крови беременных выявило, что изменения их экспрессии при патологическом течении гестационного периода сохраняются на протяжении всей беременности и не восстанавливаются до нормальных значений в раннем послеродовом периоде, и позволило выделить прогностически и диагностически значимые показатели, которые включены в алгоритм обследования в I триместре беременности, в норме соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 21, ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 — 3,3; при синдроме задержки роста плода соотношение ФРП/СЭФР равно 2, соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 — 14,6, при гестозе соотношение ФРП/СЭФР равно 3,5, соотношение ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 — 7,8, при угрозе прерывания беременности соотношение ФРП/СЭФР равно 4,8,соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 — 9,4

10 Исследование показателей соматического и репродуктивного здоровья женщин, в раннем послеродовом периоде, свидетельствуют о снижении соматического здоровья на 14%, репродуктивного здоровья на 11%, ухудшении психического здоровья на 50%, увеличении количества осложнений беременности в 6-7 раз у повторнородящих женщин явилось основанием для создания системы реабилитации послеродовых женщин, включающей динамическое наблюдение за репродуктивным, соматическим здоровьем, психологическое сопровождение, работу с наращиванием адаптивного потенциала

11 Разработанный алгоритм гестационного сопровождения позволил в 1,5 раза снизить репродуктивные потери, в 6 раз - количество осложнений беременности, в 2,5 раза - число осложнений во время родов, в 1,5 раза - частоту преждевременных родов, в 5 раз - число послеродовых осложнений, а также улучшить качество здоровья детей на 45% снизить уровень патологических изменений со стороны центральной нервной системы при рождении и на 12% к концу первого года жизни ребенка Экономическая эффективность предложенного алгоритма достигается на этапе выхаживания детей и снижает затраты в 1,7 раз

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности необходимо создание комплексной, многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, учитывающей социальные, психологические и медико-биологические аспекты проблемы репродуктивного здоровья и включающей в себя 3 основных этапа подготовительный, гестационный, послеродовый

2 Гестационные процессы в современной социо-экологической макросистеме должны в обязательном порядке подготавливаться заранее Подготовительный этап рекомендуется начинать за 6 месяцев до планируемой беременности и подготовка к беременности должна охватывать семейную пару

3 Для получения наиболее объективной информации в подготовительный, гестационный и послеродовые этапы необходимо тестирование со-цио-психологического и медико-биологических уровней Социопсихологическое исследование репродуктивного здоровья позволяет выявить состояние психо-эмоционального статуса женщины и выяснить основную мотивацию на беременность В случае незрелости мотивационной базы увеличивается риск запуска дисфункциональных гестационных процессов, в связи с чем необходимо проведение психокоррекционной и психотерапевтической деятельности внутри семейной пары Медико-биологический уровень тестируется в двух основных направлениях исследования особенностей систем неспецифической адаптации женщин и исследования специфики непосредственно репродуктивной системы женского организма

4 Исследование показателей мозговой и почечной гемодинамики плода позволяют оценивать характер течения беременности и выявлять ее осложнения на различных этапах гестации

5 Новый алгоритм наблюдения в собственно гестационный период включает в себя комплексное инфекционное обследование, исследование иммунологических факторов, медико-генетическое консультирование, исследование соотношения продукции факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 в сыворотке крови

6 В послеродовом периоде необходимо проведение мониторинга соматического, репродуктивного и психологического здоровья и адаптивного потенциала женщин в течение года, как этапа подготовки к последующим беременностям

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Васильева В В , Сагамонова К.Ю, Кузьмин А В , Авруцкая В В Оценка психологического статуса и его коррекция у пациенток программы ЭКО // Материалы пленума проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» Межведомственного Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН ЭКО беременность и роды - Ростов-на-Дону, 2000. -С 121-122

2 Васильева В В , Орлов В И , Сагамонова К Ю, Кузьмин А В , Авруцкая В В К вопросу о механизмах регуляции гестационными процессами // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии сборник научных материалов - Москва, 2001-2002 - Т 1, №1 - С 133-134

3 Орлов А В , Мелконов Э Ю , Бичуль О К., Ефанова Е А , Рыжков С В , Авруцкая В В , Васильева В В , Шевко И Г Прогнозирование и профилактика угрозы прерывания беременности и перинатальной патологии в 1 триместре//Пособие для врачей Ростов-на-Дону, 2002 -13 с

4 Мелконов Э Ю , Орлов А В , Бичуль О К, Ефанова Е А, Рыжков С В , Авруцкая В В , Шевко И Г , Устименко Т,Е Роль микробиологического мониторинга в снижении акушерских осложнений и заболеваемости новорожденных // Охрана здоровья матери и ребенка материалы 4-го Российского научного форума - Москва, 2002 - С 240-241

5. Орлов А В , Авруцкая В В Новые подходы к ведению беременных группы высокого перинатального риска // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2003 - С 149151

6 Орлов В.И , Ефанова Е А , Сальникова О И, Крутящая И Б, Благо-родова Н С , Мишенина Н Г, Мельникова Т.Н., Мелконов Э Ю , Авруцкая В В. Изучение распространенности видов уреаплазмы при скрининговом обследовании пациентов на наличие возбудителей ИППП с помощью ПЦР // Пренатальная диагностика и беременность высокого риска' материалы пленумов Российской ассоциации акушеров-гинекологов, проблемной комиссии «Физиология и патология беременности и родов» межведомственного научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ и научно-практической конференции акушеров-гинекологов Южного федерального округа - Ростов-на-Дону, 2003 - С 92-96

7 Ковпий Ю В , Заманская Т А, Сагамонова К Ю., Авруцкая В В Состояние маточной гемодинамики у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии материалы научно - практической конференции - Ростов-на-Дону, 2003 - С. 63-64

8 Афонин А А, Зозуля В С , Кожин А А, Орлов В И , Пиджакова С С, Ширинг В А, Авруцкая В В, Заманская ТА // Медико-демографический атлас Южного Федерального округа (выпуск 2) Изд-во СКНЦВШ - Ростов-на-Дону, 2004 - илл ISBN 5-87872-117-1 - 144 с

9 Васильева В В , Авруцкая В В Психологическая особенности женщин при нормальном и осложненном течение беременности Психопрофилактическое сопровождении беременных // Известия Высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион Естественные науки Приложение - 2004 -№11 -С 67-75

ЮАгаджанян НА, Авруцкая ВВ, Боташева TJI, Орлов AB, Васильева В.В Некоторые аспекты репродуктивной экологии женщин, проживающих в Ростовской области // Вестник Восстановительной медицины -2004 -№4(10) —С 35-38

11 Орлов А В , Крукиер И И , Погорелова Т Н , Авруцкая В В , Дон-ченко JI А. Способ прогнозирования фето-плацентарной недостаточности Патент на изобретение № 2238567 от 20 10 2004

12 Орлов В И , Ефанова Е А , Сальникова О И , Авруцкая В В , Мише-нина Н Г, Мельникова Т А , Благородова Н С Изучение тенденций распро-строненности инфекций, передающихся половым путем, у пациентов института акушерства и педиатрии г. Ростова-на-Дону // V-я Всероссийская научно-практическая конференция «Генодиагностика инфекционных болезней» сборник трудов под редакцией академика РАМН В И Покровского - Москва, 2004 -Т 1 - С 95-97

13 Орлов В И, Ефанова Е А, Сальникова О И, Мелконов Э Ю , Авруцкая В В , Мишенина Н Г, Мельникова Т А, Благородова Н С Оценка распространенности видов уреаплазм при скрининговом обследовании пациентов на наличие возбудителей ИППП // V-я Всероссийская научно-практическая конференция «Генодиагностика инфекционных болезней» сборник трудов под редакцией академика РАМН В И Покровского - Москва, 2004-Т 1 -С 97-100

14 Крукиер И И, Погорелова Т Н, Авруцкая В В , Корнилов А А Эн-дотелиальная дисфункция сосудов плаценты и ее значение в развитии и диагностике хронической плацентарной недостаточности // Материалы третьей междисциплинарной (медицина, биология, физика, радиоэлектроника, химия, биохимия, математика, информатика, педагогика . ) конференции с международным участием («НБИТТ-21») - Петрозаводск, 2004 - С 6-7

15 Авруцкая В В , Васильева В В Мониторинг беременных в современном акушерстве // Известия Высших учебных заведений СевероКавказский регион Естественные науки Спецвыпуск - 2005 - С 4-5

16 Авруцкая В В , Гащенко О В , Друккер Н А , Погорелова Т Н Новые критерии оценки состояния внутриутробного плода при беременности высокого риска // Известия Высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Естественные науки Спецвыпуск - 2005 - С 27-30

17 Авруцкая В В , Каушанская JIВ , Друкер Н А Роль нарушения гормонального контроля генерации факторов роста при неразвивающейся беременности // Материалы VII Российского форума «Мать и дитя» - Москва, 2005 - С 10-11

18 Авруцкая В В , Гащенко О В Нейроспецифические маркеры повреждения биомембран в диагностике повреждений мозга плода II Международный симпозиум «Молекулярные механизмы регуляции функции клеток» -Тюмень, 2005 - С 60-62.

19 Orlov V I, Botasheva Т L , Turchenko N М , Zeleznyakova Е V , Avrut-skaya V.V Influence of hypnosuggestive psychotherapy on maternal and fetal blood floow in pregnant women with threat of premature delivery // XVI1 European Congress of Ultrasound in Medicine and Biologi - Geneva, Switzerland -2005, s 109 - P 100

20 Авруцкая В В , Боташева T.JI, Турченко Н М Особенности репродуктивного здоровья женщин, проживающих в Ростовской области // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Актуальные проблемы акушерства и педиатрии Естественные науки Спецвыпуск - 2005. -С 21-25

21 Турченко Н.М , Орлов В И, Боташева Т Л, Бухановский А О, Авруцкая В В Опыт использования гипносуггестивной психотерапии при угрозе прерывания беременности в зависимости от стереофункциональной организации системы «мать-плацента-плод» // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион Актуальные проблемы акушерства и педиатрии Естественные науки Спецвыпуск -2005 -С 38-43

22 Васильева В В , Авруцкая В В Психопрофилактика и психокоррекция в системе акушерского мониторинга (учебно-методическое пособие) -Ростов-на-Дону, 2005 - 40 с

23 Амелина С С, Тимолянова Е К, Авруцкая В В , Серикова Е В , Лазарева К И, Афонин А А. Профилактика врожденной и наследственной патологии у детей // Пособие для врачей Ростов-на-Дону, 2005 г, 44 с

24 Гащенко О В, Авруцкая В В , Корнилов А А Нероспецифические пептиды околоплодных вод в оценке состояния мозга внутриутробного плода // Материалы V съезда Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины - Москва, 2005 - С 46-47

25.Авруцкая В В, Васильева В В К вопросу о совершенствовании стандартов наблюдения за беременными // Материалы съезда акушеров-гинекологов ЮФО «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщины» - Ростов-на-Дону, 2005 - С 2526

26 Орлов А В , Крукиер И.И, Друккер Н А, Погорелова Т.Н, Авруцкая В В Способ прогнозирования гестоза Патент на изобретение № 2249212 от 27 03 2005

27.Берлим А А , Орлов В И, Румбешт Н В , Тодоров С С , Авруцкая В В Способ лечения предраковых заболеваний шейки матки Патент на изобретение № 2271804 от 20 03 2006

28 Берлим А А , Орлов В И, Панченко С Н , Авруцкая В В Способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папил-ломовирусной инфекцией Патент на изобретение от 17 03 2006 №2310197

29 Авруцкая В В , Мелконов Э Ю , Орлов А В , Сагамонова К Ю, Шевко И Г, Ефанова Е А Способ прогнозирования внутриутробного плода инфицирования плода вирусом Эпштейна-Барр Патент на изобретение № 2276363 от 26 05 2004

30 Крукиер И И, Авруцкая В В , Погорелова Т Н , Друккер Н А Динамика продукции оксида азота в плаценте и пуповине при беременности высокого риска // Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказкий регион Естественные науки Спецвыпуск 2006 - С 24-26

31 Берлим А А , Дубровина С О , Авруцкая В В , Митрохина Н В Состояние пролиферации и апоптоза при доброкачественных заболеваний шейки матки // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказкий регион Естественные науки Спецвыпуск 2006 - С 57-60

32 Авруцкая В В Современные подходы к планированию беременности // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказкий регион Естественные науки Спецвыпуск 2006 - С 8-10

33 Гащенко О В , Авруцкая В В , Орлов А В , Зайцева Н Г Диагностика энцефалопатии внутриутробного плода в профилактике инвалидизации детей // Вопросы современной педиатрии Научно-практический журнал Союза педиатров России 2006 - Т 5, №1 - С 134

34 Авруцкая В В , Шаповалова А Ю , Орлов А В , Друкер Н А Факторы роста первого сигнала при физиологической и осложненной гестозом беременности // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказкий регион Естественные науки Вып 3 - 2006 - С 80-82

35 Авруцкая В В , Пономарева А Ю, Каушанская Л В , Друккер Н А Факторы роста плаценты при осложенной беременности // Труды У международной конференции «Обмен веществ при адаптации и повреждении» Ростов-на-Дону, 2006 - С 11-15

36 Авруцкая В В Перинатальные потери после репродуктивный вспомогательных технологий (ВРТ) // ХУ1 международная конференция РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (20 лет ЭКО в России). Ростов-на-Дону, 2006 - С 17-18

37 Берлим А А , Авруцкая В В Характеристика пролиферативной активности и состояние апоптоза при продуктивных папилломавирусных поражениях слизистой оболочки шейки матки // Тезисы Международного Конгресса «Практическая гинекология от новых возможностей к новой стратегии» Москва, 2006 - С 24-25

38 В В. Авруцкая Методологическое обеспечение работы современных перинатальных центров // МатериалыYIII Всероссийского форума «Мать и дитя» Москва, 2006 - С 614-615

39 Авруцкая В В Патогенетические механизмы гипоксического повреждения мозга плода при основных видах акушерской патологии // Материалы YHI Всероссийского форума «Мать и дитя». Москва, 2006 - С 10-11

40 Берлим А А , Авруцкая В В , Дубровина С О Способ прогнозирования неопластических заболеваний шейки матки на основе анализа иммуноги-стохимических показателей пролиферации и апоптоза // Материалы VIII Всероссийского форума «Мать и дитя» Москва, 2006 - С 331-332

41 Авруцкая В В , Крукиер И И, Друккер Н А , Ермолова Н В., Пона-марева А.Ю Способ прогнозирования неразвивающейся беременности. Патент на изобретение № 2313793 от 27 12 2007

42 Авруцкая В В , Орлов В И, Пономарева А Ю, Крукиер И.И, Ви-шина А В Изменения в эндотелиальной системе при гестозе беременных // Российский Вестник акушера-гинеколога - 2007 - Т 7, №1 - С 4-6

43 Орлов В И, Орлов А В , Авруцкая В В , Заманская Т А. Механизмы формирования перинатальной патологии и заболеваемости взрослых // Казанский медицинский журнал -2007-Т 88, №2 - С 117-121

44 Авруцкая В В Минимизация перинатальных потерь после репродуктивных вспомогательных технологий // Российский Вестник акушера-гинеколога -2007 -Т 7,№2.-С 29-31

45 Авруцкая В В. Состояние репродуктивного здоровья населения Российской Федерации и некоторые стратегии его улучшения // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказкий регион Естественные науки Вып 2 -2007 - С 112-114

46 Авруцкая В.В Усиление продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста в I триместре - критерий манифестации гестоза в поздние сроки беременности // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» Казань, 2007 - С 5-6

47 Крукиер И И , Погорелова Т Н , Авруцкая В В Процессы рецепции ангиогенных факторов роста в плаценте, плодных оболочках и сыворотке крови при осложненной беременности // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» Казань, 2007 - С 80-81

48 Орлов В И , Авруцкая В В Перинатальные аспекты здоровья нации // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» Казань, 2007 - С 116-117

49 Михайлов С В , Боташева T.JI, Авруцкая В В , Лян В.Н, Минасян А А Особенности возрастной психологической адаптации женщин в преме-нопаузальный период развития // Материалы XII Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» Москва, 2007 - С 291-293

50 Орлов В И, Боташева Т Л, Гейбатова Л А , Авруцкая В В , Васильева В В Особенности респираторного компонента адаптации при физиологической и осложненной беременности в зависимости от стереофункцио-нальной организации системы «мать-плацента-плод» // Материалы XII Международного симпозиума «Эколого-физиологические проблемы адаптации» Москва, 2007. - С. 320-322.

51 Авруцкая В В Механизм регуляции мозгового кровотока плода на протяжении физиологически протекающей беременности И Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя» Москва, 2007 - С 6

52 Авруцкая В В , Некрасова М Г, Михайлова Е А Продукция интер-лейкинов при физиологической и осложненной беременности // Материалы 9-го Всероссийского форума «Мать и дитя» Москва, 2007 - С 6-7

53 Авруцкая В В , Боташева Т Л , Михайлова Е А , Крымшакалова 3 С Роль прегравидарной подготовки в снижении перинатальных потерь // Материалы XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» Астрахань, 2007 - С 10-14

54 Авруцкая В В , Михайлова Е А , Васильева В В , Боташева Т Л Подготовка к беременности как основа гестационного процесса // Материалы республиканского научно-практической конференции «Иновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщин» Екатеринбург, 2007 -С 191-192

55.Авруцкая В В Особенности репродуктивного здоровья и новые подходы к повышению репродуктивного потенциала населения Ростовской области // Материалы «Круглого стола» Семья - основа национальной безопасности проблемы адаптации, перспективы развития Ростов-на-Дону, 2007 - С 35-41

56 Орлов В И , Заманская Т А , Авруцкая В В Пренатальный скрининг // Акушерство национальное руководство / под редакцией Э К Айламазяна, В И Кулакова, В Е Радзинского, Г М Савельевой - М ГЭОТАР-Медиа, 2007 -1200 с - (Серия «Национальные руководства»)

57 Берлим А А, Орлов В И, Панченко С Н , Авруцкая В В Способ прогнозирования предраковых заболеваний шейки матки у женщин с папил-ломовирусной инфекцией Патент на изобретение № 2310197 от 10 11 2007

58 Быстрая К А , Орлов В И, Боташева Т Л , Заманская Т А , Авруцкая В В Способ диагностики угрожающего состояния плода Патент на изобретение № 2317012 от 20 02 2008

59 Крымшокалова 3 С, Авруцкая В В, Шомахова 3 С , Друккер Н А, Погорелова Т Н Способ прогнозирования акушерской патологии Решение о выдаче патента на заявку № 2007122035/15 (023994) от 27 03 2008

60 Авруцкая В В , Васильева В В , Боташева Т Л , Михайлова Е А Комплексная программа сопровождения супружеской пары при реализации репродуктивной функции и клиническая эффективность предложенного ал-

горитма репродуктивного сопровождения // Российский Вестник акушера-гинеколога. - 2008 -Т 8,№3 -С 87-91

61 Авруцкая В В Динамика продукции интерлейкинов у женщин с осложненным течением беременности // Российский Вестник акушера-гинеколога - 2008 -Т 8, №3 - С 45-48

62 Васильева В В , Авруцкая В В Особенности психоэмоционального статуса женщин при физиологической и осложненной беременности и программа их психологического сопровождения // Психологический журнал -2008 -Т 29, №3.-С 110-119

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВО Вегетативное обеспечение

ДО Дыхательный объем

ЖЕЛ Жизненная емкость легких

ИЛ Интерлейкины

ИФИ Индекс функциональных изменений

КДО Диастолический объемы полости левого желудочка

КДР Величина переднезаднего размера полости левого желудочка в фазе диастолы

КСК Кривые скоростей кровотока

КСО Систолический объем полости левого желудочка

КСР Величина переднезаднего размера полости левого желудочка в фазе систолы

КЩС Кислотно-основное состояние

МОД Минутный объем дыхания

МОК Минутный объем кровообращения

ОПСС Общее периферическое сосудистое сопротивление

РОвд Резервный объем вдоха

РОвыд Резервный объем выдоха

СЗРП Синдром задержки роста плода

СМА Среднемозговая артерия

СЭФР Сосудисто-эндотелиальный фактор роста

УО Ударный объем

ФЖЕЛ Форсирования жизненная емкость легких

ФИО Фактор некроза опухоли

ФПН Фетопладентарная недостаточность

ФРП Фактор роста плаценты

ФСМПП Функциональная система «мать-плацента-плод»

ЭКО Экстракорпоральное оплодотворение

ЭТ-1 Эндотелии-1

ЭФР Эпидермальный фактор роста

Печать цифровая. Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/11 Объем 2,0 уч -изд -л Заказ № 846 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность проблемы.

Проблема охраны здоровья матери и ребенка в условиях существующего социально-экономического положения в России в настоящее время является весьма актуальной.

Репродуктивное здоровье является фактором национальной безопасности, критерием эффективности социальной и экономической политики государства, поскольку от его уровня зависит здоровье человека на всех этапах жизни.

Результаты медико-социальных исследований свидетельствуют о том, что примерно на 25-30% здоровье детей определяется здоровьем матери и ее образом жизни до- и в период беременности (А.А. Баранов и соавт., 2005). Немаловажное значение для сохранения здоровья матери и ребенка имеет также необходимый уровень профессионализма врача в выборе тактики ведения беременной и родоразрешения (В.И. Кулаков и соавт, 2004; А.С. Гас-паров и соавт., 2008).

Сложившаяся демографическая ситуация в России, значительное ухудшение здоровья населения, распространение инфекций, передаваемых половым путем и прочее, привели к негативным тенденциям в репродуктивном здоровье населения и требуют принятия дополнительных мер по совершенствованию акушерско-гинекологической помощи и повышению эффективности работы лечебных учреждений, а также необходимости дальнейшего развития нормативно-правовой базы охраны материнства и детства (JI.B. Гаврилова и соавт. 2000; В.В. Ваганов, 2001; Ю.А. Гридчик, 2001; В.И. Кулаков, 2006; И.Д. Евтушенко и соавт., 2007).

Для решения проблем репродуктивного здоровья в России разработаны целевые программы, в настоящее время действует перспективный Национальный проект «Здоровье», в рамках которого особое внимание уделяется оказанию высокоспециализированной медицинской помощи, усилению первичного звена, развитию профилактики и диспансеризации, повышению доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи (В.И: Староду-бов, 2007; О.В. Шарапова и соавт., 2008). Одним из основных направлений улучшения демографической ситуации в РФ стала программа «Родовой сертификат». Внедрение с 1 января 2006 года во всех регионах страны, родовых сертификатов имеет своей целью повышение материальной заинтересованности учреждений в предоставлении качественной медицинской помощи. На 2007 год из федерального бюджета на программу выделены 14,5 миллиардов рублей.

Однако, несмотря на проводимые мероприятия, в России до настоящего времени сохраняется один из самых высоких в мире показателей материнской смертности — 23,8 случаев на 100 000 родившихся живыми (Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения Ростовской области;

2007), что является свидетельством серьезных недостатков и упущений в оказании помощи* беременным, роженицам и родильницам. (М.А. Курцер, 1999; Л:А. Гридчик, 2001; В.И. Кулаков, 2004; В.И. Орлов и соавт., 2007; О.Г." Фролова и соавт., 2008). Ведущее место в структуре причин материнской смертности по-прежнему занимают кровотечения и гестозы (37%). О негативных тенденциях свидетельствует и целый ряд других показателей: количество нормальных родов составляет 33,7% от их общего числа, перинатальная смертность 10,17%о (О.В. Шарапова, 2004; Г.М. Савельева, 2003; Т.В. Мухина и соавт., 2005; С.Э. Сорокина и соавт., 2005; О.С. Филипов и соавт.,

2008).

Неблагоприятная ситуация выявляется и при анализе показателей младенческой смертности, уровень которой в 2006 году составил 10,2%о. Не может не вызывать беспокойство и стремительное увеличение общего числа детей - инвалидов (Н.Н. Володин, 2003; О.В. Шарапова и соавт., 2004; Т.В. Яковлева, 2005). По данным Ю.И! Барашнева (2001, 2002), их в России ежегодно становится на 50 ООО больше, а общее количество инвалидов до 16 лет составляет около 800 ООО человек (более 2% в детской популяции). Поскольку 60-70% детской инвалидности, по данным этих же авторов, связано с патологией перинатального периода, это указывает на серьезные проблемы в организации лечебно-диагностической помощи в акушерской практике.

По данным Комитета государственной Думы по здравоохранению, ежегодно в России рождается около 100 тысяч детей с врожденными аномалиями. Более 1 млн. детей нуждаются в пожизненном попечении родителей и государства, в медицинской и социальной реабилитации. Стоимость лечения больного с врожденной патологией в год в 100-1000 раз превышает затраты на антенатальную диагностику заболеваний плода (О.В. Шарапова, 2004; Л.П.Суханова, 2005; В.И. Кулаков и соавт., 2007).

Необходимо отметить, что здравоохранение России претерпевает* сложный и противоречивый этап реформирования, который' продолжается уже более 10 лет (В.А. Таболин и соавт., 2003; А.В. Решетников, 2004; OJP? Фролова и соавт., 2005). В настоящее время структурные реформы в здравоохранении направлены на решение следующих вопросов: повышение объеV мов и качества амбулаторно-поликлинической помощи; оптимизацию объемов стационарной помощи, за счет изменения соотношения «амбулаторная помощь - стационар» в пользу амбулаторной помощи; интеграцию отдельных звеньев и уровней оказания медицинской помощи в сети лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). По мнению ведущих специалистов в области акушерства и гинекологии, актуальные проблемы акушерства должны решаться с позиций совершенствования организационных форм, направленных на выявление беременных групп высокого риска с ранних сроков гестации и обеспечение их качественным динамическим наблюдением и ле чением (В.И. Краснопольский и соавт., 1999; Н.В. Рымашевский и соавт., 2002; Г.М. Савельева, 2003; А.Н. Стрижаков и соавт., 2003; В.И. Кулаков и соавт., 2000, 2004; Н.В. Полунина и соавт., 2004); В.И. Орлов и соавт., 2007; В.Е. Радзинский и соавт., 2007).

Одним из наиболее перспективных и эффективных направлений в здравоохранении является система мониторинга здоровья, в том числе и репродуктивного, в задачи которого входит комплексная оценка его социального, биологического и психологического компонентов. Аргументация в пользу комплексного многоуровневого исследования репродуктивного здоровья основывается на последних достижениях системных исследований в биологии и медицине (И.А. Веселаго, М.З. Левина, 2005), поскольку механизмы интеграции, системообразования и функционального единства различных репродуктивных процессов изучены весьма слабо. Согласно теории систем, следует различать понятия структуры системы, состоящей из различных системных блоков и различных связей между ними. Сами блоки, по сути; всегда гомогенны, свойства системы зависят от соотношения между блоками: особое значение придается типам связей, которые, вероятнее всего, и несут на- себе наибольшую прогностическую и диагностическую нагрузку (И.А. Аршав-ский, 1967; П.К. Анохин, 1975; А.Б. Порошенко, 1985; Н.А. Агаджанян и соавт., 1996, 1998; 2000, 2004; Т.Д. Боташева, 1999,. 2006; В.И. Орлов,- 1986, В.И. Орлов и соавт., 2004, 2007).

При создании- новых подходов к наблюдению за репродуктивным здоровьем следует отметить и региональную специфику проблемы. Ростовская область является обширной географической территорией, площадь которой составляет более тысячи квадратных километров, с населением более 4,3 млн. человек. Большая территориальная протяженность в значительной степени способствует увеличению числа факторов, влияющих на показатели репродуктивного здоровья в регионе, однако достоверность результатов научных исследований, при этом, приближается к популяционным. Данные литературы свидетельствуют об активном процессе естественной депопуляции в Ростовской области.

Для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности необходимо создание новой комплексной, многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, предусматривающей несколько важных системных принципов:

1. Для получения наиболее объективной информации о вариативности различных функциональных процессов и достижения индивидуального подхода в диагностике и лечении современная система наблюдения за беременными должна включать в себя многоэтапный процесс мониторирова-ния функциональных показателей женского организма до наступления беременности; во время ее течения и после ее завершения.

2. Данная система должна предусматривать многоуровневый и многокомпонентный характер проводимых исследований.

3. Необходимо также учитывать конституциональные и региональные особенности анатомо-функциональных показателей обследуемой популяци-онной подгруппы с целью оптимизации нормативных оценочных шкал и схем лечения.

Ограниченные экономические возможности, возрастающие требования больных к качеству медицинской помощи, увеличившееся количество судебных исков к врачам в случае возникновения осложнений также диктуют необходимость радикального пересмотра алгоритма обследования беременных.

Очевидно; что при создании нового алгоритма наблюдения за беременными особое значение имеют современные медицинские методы и результаты научных достижений, позволяющие наиболее полно изучать и оценивать функционирование различных звеньев системы «мать-плацента-плод». Одним из современных высокоинформативных направлений-является изучение сосудистых факторов роста (А.В. Орлов, 2006; И.И. Крукиер и соавт., 2005, 2007; Н.С. Парада и соавт., 2007), экспрессия которых претерпевает значительные изменения при осложненном течении беременности, а также биохимического статуса и кислотно-основного равновесия (В.А. Бурлев и соавт., 2001; И.А. Блощинская и соавт., 2003; Э.К. Айламазян и соавт., 2005; А.В. Колобова ^ и соавт., 2007). При оценке функционального состояния системы жизнеобеспечения плода большое значение имеют особенности кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе (И.А. Аршавский, 1960; Л.Н. Гармашева, 1978; М.В. Медведев, 1999; М.И. Агеева, 2000; А.Н. Стрижаков и соавт., 2004; Т.Л. Боташева, 2006; В.И. Орлов и соавт., 2006, 2007; Е.Ю. Юпатов, 2008).

Однако в настоящее время практически отсутствуют работы, позволяющие синхронно оценить эффективность деятельности репродуктивной системы женского организма в сопоставлении с его адаптивным потенциалом и, самое главное, с личностными установками на беременность, мотива-ционная зрелость которых в значительной степени влияет на адекватность всех видов функциональных «откликов» во время беременности (Н.М. Тур-ченко и соавт., 2005). Данные литературы свидетельствуют также о существенном влиянии на течение беременности конституциональных особенностей женского организма, к числу которых, в частности, относятся асимметрии женской репродуктивной системы (А.Б. Порошенко и соавт., 1987; А.В. Чер~ носитов, 2000, А.В. Черноситов и соавт., 2005; В.И. Орлов и соавт., 2003; Т.Л. Боташева, 2005).

Сказанное явилось основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель работы:

Провести комплексное многофакторное изучение социально-психологических и медико-биологических показателей здоровья населения репродуктивного возраста и научно обосновать систему динамического наблюдения за женщинами до, во время и после беременности с целью снижения акушерских и перинатальных потерь.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели соматического, репродуктивного здоровья и неспецифической адаптации населения Ростовской области репродуктивного возраста и определить их влияние на репродуктивный потенциал населения.

2. Изучить особенности неспецифической адаптации при физиологической и осложненной беременности с учетом стереофункциональной специфики.

3. Выявить взаимосвязь между течением гестационных процессов и состоянием психо-эмоциональной сферы женщин с позиции стереофункциональной организации женской репродуктивной системы.

4. На основании анализа показателей неспецифической адаптации, соматического, психологического и репродуктивного здоровья разработать алгоритм наблюдения супружеских пар, базирующихся на принципах мони-торирования функциональных процессов.

5. Провести сравнительный анализ течения беременности и родов у женщин с прегравидарной подготовкой и без таковой.

6. Исследовать состояние кардио-респираторной системы материнского организма и определить гемодинамический ресурс на прегарвидарном и собственно гестационном этапах наблюдения.

7. Изучить взаимосвязь показателей системной гемодинамики, кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе и показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода в различные периоды его внутриутробного развития при физиологической и осложненной беременности.

8. Исследовать диагностическую и прогностическую значимость уровня ангиогенных факторов роста и цитокинов в сыворотке крови женщин при физиологической и осложненной беременности и определить целесообразность их включения в алгоритм обследования беременных.

9. Изучить особенности адаптивности, соматического, репродуктивного и психологического здоровья женщин на протяжении года после родов и на этой основе разработать рекомендации по оздоровлению женщин в послеродовом периоде.

10. Провести оценку клинической и экономической эффективности предложенного алгоритма наблюдения за женщинами и на основании проведенных исследований обосновать целесообразность внедрения алгоритма прегравидарной подготовки супружеской пары, гестационного сопровождения и послеродовой реабилитации в практическое акушерство.

Научная новизна исследования:

1. Впервые показано, что, снижение показателей адаптивности мужчин и женщин репродуктивного возраста, проживающих в Ростовской области, свидетельствует о необходимости использования многоуровневой системы гестационного сопровождения, включающей в себя клиническую оценку:

• состояния репродуктивной системы;

• системы неспецифической адаптации;

• психоэмоциональной сферы женского организма.

2. Впервые доказано, что на характер течения гестационных процессов существенное влияние оказывают показатели репродуктивного, соматического и психологического здоровья супружеской пары уже в период предшествующий наступлению беременности, в связи с чем, алгоритм гестационного сопровождения должен быть дополнен этапом прегравидарной подготовки и послеродового наблюдения за женщинами.

3. Прегравидарная подготовка является важным профилактическим этапом, направленным на снижение риска развития неблагополучных зачатий и перинатальных осложнений и должна включать в себя обязательную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, санацию очагов инфекции, повышение уровня неспецифической адаптации, и рекомендуется всем без исключения супружеским парам до наступления беременности.

4. Впервые показано, что психотерапевтическая работа, направленная на формирование зрелой психологической мотивации беременности в рамках предлагаемого алгоритма, осуществляемая до ее наступления, значительно снижает риск развития гестационных осложнений.

5. Доказано, что увеличение в популяции числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, выявляемыми при изучении показателей неспецифической адаптации у женщин и мужчин репродуктивного возраста, сопровождается снижением в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений.

6. Впервые показано, что при создании индивидуальных программ обследования и лечения во время беременности должны учитываться стереофунк-циональные особенности женской репродуктивной системы: интерпретация полученных результатов должна осуществляться с учетом право-, лево- и комбинированного типов ФСМПП.

7. Алгоритм обследования женщин на этапе прегравидарной подготовки должен включать оценку функционального состояния кардио-респираторной системы женщины, поскольку эффективность ее деятельности в значительной степени определяет формирование адаптивного ге-модинамического ресурса во время беременности и существенно влияет на показатели кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, рост и развитие плода.

8. Впервые показано, что при проведении допплерометрических исследований в рамках предлагаемого алгоритма наблюдения необходимо учитывать соотношение показателей мозговой и почечной гемодинамики плода, системной гемодинамики матери, поскольку в 32-36 недель беременности отмечается феномен физиологической централизации, заключающийся в снижении почечного кровотока на 15%, тогда как при феномене патологической централизации кровообращения в условиях осложненного течения беременности регистрируется нарастающий спазм почечных артерий (снижение интенсивности почечного кровотока более 45% от исходного уровня).

9. Впервые в клинической практике показано, что многократные изменения мозгового кровотока внутриутробного плода на протяжении беременности обеспечивают защиту мозговой ткани от токсического действия кислорода в период гипероксии и его дефицита в период гипоксемии, что подтверждается показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе в различные сроки беременности. Ю.Впервые показано, что снижение коэффициентов соотношения факторов роста ФРП/СЭФР в сыворотке крови до 2 и повышение коэффициентов соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейки-нов (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 до 14,6 являются прогностическим признаком развития синдрома задержки роста плода; снижение коэффициентов1 соотношения ФРП/СЭФР до 3,5 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1Р)/ИЛ-10 до 7,8 являются прогностическим признаком-развития гестоза; снижение коэффициентов соотношения ФРП/СЭФР до 4,8 и повышение коэффициентов соотношения (ИЛ-6+ИЛ-1 (3)/ИЛ-10 до 9,4 являются прогностическим признаком развития угрозы прерывания беременности и должны быть включены в алгоритм наблюдения в I триместре беременности.

Теоретическая и практическая значимость

Комплексная оценка состояния соматического, психического и репродуктивного здоровья населения позволила создать многоэтапную и многоуровневую систему наблюдения за беременными женщинами. Использование стереофункционального и хронофизиологического подходов при проведении трех основных этапов наблюдения (прегравидарного, гравидарного и послеродового) позволило снизить частоту акушерских и перинатальных осложнений, уменьшить риск развития-патологии у новорожденных. Внедрение новейших научных достижений в области репродуктологии, адапталогии и психологии в алгоритм наблюдения за беременными и детьми позволило существенно улучшить показатели здоровья женщин и детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Реализация Национального проекта «Здоровье» на фоне снижающегося уровня соматического и репродуктивного здоровья населения требует внедрения поэтапного построения системы оказания медицинской помощи беременным состоящей из прегравидарного, собственно гестационно-го и послеродового (реабилитационного) периодов и включения на каждом вышеуказанном периоде тестирования репродуктивной системы, системы неспецифической адаптации и психоэмоциональной сферы супружеской пары.

2. Установленная зависимость фетальной гемодинамики от напряжения- кислорода, углекислого газа, рН и связывающей способности гемоглобина к кислороду в пуповинной крови позволяют оценивать состояние плода на любом сроке беременности и определять оптимальную тактику ведения беременности и родов.

3. Отсутствие градиента между уровнем мозговой и почечной гемодинамики плода в 20-22 недели беременности, снижение интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности, снижение-показателей S/D отношения KGK СМА ниже 3,46, являются признаком развития патологической централизации кровотока внутриутробного плода.

4. Основные виды акушерской патологии (СЗРП, гестоз, угроза прерывания) можно прогнозировать в ранние сроки гестации по соотношению проан-гиогеннх факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношению провоспалитель-ных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1(3)/ИЛ-10 в сыворотке крови беременных женщин.

Внедрение результатов работы в практику:

Полученные результаты внедрены в работу консультативной поликлиники, отделения патологии беременных и родильного отделения ФГУ «Ростовского НИИ акушерства и педиатрии Росмедтехнологий», МЛПУЗ «Городская больница № 20» г. Ростова-на-Дону, МЛПУЗ «Родильный дом № 5» г. Ростова-на-Дону, НУЗ «Дорожная клиническая больница ОАО РЖД» на станции Ростов-Главный.

Апробация работы:

Основные положения работы доложены:

• на III междисциплинарной конференции с международным участием «Медицина, биология, физика» (Петрозаводск, 2004);

• на VII Российском форуме «Охрана здоровья матери и ребенка» (Москва, 2005);

• на XVII Европейском конгрессе «Ultrasound in Medicine and Biology», Euroson 2005 (Женева, Швейцария, 2005 год);

• на VII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2005);

• на II Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 2005);

• на XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Ростов-на-Дону, 2006);

• на VIII Всероссийском,научном- форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006);

• на I региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007);

• на IX Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2007);

• на совместном заседании «Круглого стола» Академии изучения проблем национальной безопасности и Научно-исследовательского института «Семьи» по теме: «Семья - основа национальной безопасности: проблемы адаптации, перспективы развития» (Ростов, 2007);

• на XI Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (Астрахань, 2007).

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа представлена на 390 страницах машинописного текста, иллюстрирована 99 таблицами и 45 рисунками. Библиографический указатель включает 451 работу, из них 299 отечественных и 152 иностранных.

выводы

1. Исследование показателей соматического и психологического здоровья мужчин и женщин, проживающих в Ростовской области за период 1996-2006 г.г., свидетельствует о снижении соматического здоровья на 20%, ухудшении психического здоровья на 34%, что сопровождалось снижением уровня репродуктивного здоровья населения на 47%.

2. При изучении показателей неспецифической адаптации женщин и мужчин репродуктивного возраста в динамике за последние 5 лет обнаружено увеличение числа лиц с напряжением процессов адаптации и неудовлетворительной адаптацией, десинхронозами, что сопровождается снижением (в 1,5-2 раза) репродуктивного потенциала и увеличением риска развития гестационных осложнений, наиболее выраженные в ФСМПП в условиях левоориентированного типа.

3. Существует тесная взаимосвязь между характером течения беременности и состоянием психоэмоциональной сферы женщины: отсутствие зрелой мотивации на беременность в 2 раза повышает риск развития акушер- . ских осложнений, особенно при левоориентированной организации функциональной системы «мать-плацента-плод».

4. Результаты многолетнего многоуровневого и многофакторного мониторингового наблюдения за показателями здоровья супружеских пар явились основанием для создания многоэтапной системы наблюдения, включающий прегравидарный, собственно гестационный и послеродовый периоды.

5. Прегравидарная подготовка включает в себя своевременную коррекцию показателей соматического и психологического здоровья, тщательную санацию очагов инфекции, повышение уровня неспецифической адаптации, значительно улучшает показатели репродуктивного здоровья, снижает риск развития перинатальной патологии.

6. Исследование состояния кардио-респираторной системы материнского организма в прегравидарном и гестационном периодах свидетельствует о необходимости включения в алгоритм обследования методов изучения кардио-респираторной системы, поскольку формирование адекватного гемоди-намического ресурса во время беременности существенно влияет на эффективность кровотока в маточно-плацентарно-плодовом комплексе, и существенно снижает риск развития акушерских осложнений.

7. Обнаружена тесная взаимосвязь между показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода и маточно-плацентарно-плодовым кровотоком: развитие акушерской патологии отмечается на фоне более низких показателях рН, напряжения кислорода, связывающей способности гемоглобина к кислороду и повышенном содержании напряжения углекислого газа в пуповинной крови плода; снижения градиента СК в СМА и почечной артерии плода в 20-22 недели беременности; снижения интенсивности почечного кровотока плода более чем на 45% от исходного уровня в 32-36 недель беременности.

8. Многократные изменения интенсивности мозгового кровотока у плода на протяжении беременности является защитным механизмом от токсического повреждения мозга кислородом в период гипероксии и от его дефицита в период гипоксемии, что подтверждается показателями кислотно-основного состава пуповинной крови плода, полученной при кордоцентезе в различные сроки беременности.

9. Исследование спектра биохимических показателей (факторов роста и провоспалительных и противоспалительных интерлейкинов) в сыворотке крови беременных выявило, что изменения их экспрессии при патологическом течении гестационного периода сохраняются на протяжении всей беременности и не восстанавливаются до нормальных значений в раннем послеродовом периоде, и позволило выделить прогностически и диагностически значимые показатели, которые включены в алгоритм обследования в I триместре беременности: в норме соотношение ФРП/СЭФР в сыворотке крови равно 21, ИЛ-6+ИЛ-1 (3)/ИЛ-10 — 3,3; при синдроме задержки роста плода соотношение ФРП/СЭФР равно 2, соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1 (3)/ИЛ-10 — 14,6; при гестозе соотношение ФРП/СЭФР равно 3,5, соотношение ИЛ-6+ИЛ-1 р)/ИЛ-10 — 7,8; при угрозе прерывания беременности соотношение ФРП/СЭФР равно 4,8;соотношение (ИЛ-6+ИЛ-1 (3)/ИЛ-10 — 9,4.

Ю.Исследование показателей соматического и репродуктивного здоровья женщин, в раннем послеродовом периоде, свидетельствуют о снижении соматического здоровья на 14%, репродуктивного здоровья на 11%, ухудшении психического здоровья на 50%, увеличении количества осложнений беременности в 6-7 раз у повторнородящих женщин явилось основанием для создания системы реабилитации послеродовых женщин, включающей динамическое наблюдение за репродуктивным, соматическим здоровьем, психологическое сопровождение, работу с наращиванием адаптивного потенциала.

11 .Разработанный алгоритм гестационного сопровождения позволил в 1,5 раза снизить репродуктивные потери, в 6 раз - количество осложнений беременности, в 2,5 раза - число осложнений во время родов, в 1,5 раза - частоту преждевременных родов, в 5 раз - число послеродовых осложнений, а также улучшить качество здоровья детей: на 45% снизить уровень патологических изменений со стороны центральной нервной системы при рождении и на 12% к концу первого года жизни ребенка. Экономическая эффективность предложенного алгоритма достигается на этапе выхаживания детей и снижает затраты в 1,7 раз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения демографической ситуации в Ростовской области, повышения качества здоровья рождающихся детей, снижения показателей перинатальной заболеваемости и смертности необходимо создание комплексной, многоуровневой системы наблюдения за женщинами репродуктивного возраста, учитывающей социальные, психологические и медико-биологические аспекты проблемы репродуктивного здоровья и включающей в себя 3 основных этапа: подготовительный, гестационный, послеродовый.

2. Гестационные процессы в современной социо-экологической макросистеме должны в обязательном порядке подготавливаться заранее. Подготовительный этап рекомендуется начинать за 6 месяцев до планируемой беременности и подготовка к беременности должна охватывать семейную пару.

3. Для получения наиболее объективной информации в подготовительный, гестационный и послеродовые этапы необходимо тестирование со-цио-психологического и медико-биологических уровней. Социопсихологическое исследование репродуктивного здоровья позволяет выявить состояние психо-эмоционального статуса женщины и выяснить основную мотивацию на беременность. В случае незрелости мотивационной базы увеличивается риск запуска дисфункциональных гестационных процессов, в связи с чем необходимо проведение психокоррекционной и психотерапевтической деятельности внутри семейной пары. Медико-биологический уровень тестируется в двух основных направлениях: исследования особенностей систем неспецифической адаптации женщин и исследования специфики непосредственно репродуктивной системы женского организма.

4. Исследование показателей мозговой и почечной гемодинамики плода позволяют оценивать характер течения беременности и выявлять ее осложнения на различных этапах гестации.

5. Новый алгоритм наблюдения в собственно гестационный период включает в себя комплексное инфекционное обследование, исследование иммунологических факторов, медико-генетическое консультирование, исследование соотношения продукции факторов роста (ФРП/СЭФР) и соотношения провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-6+ИЛ-1 (3)/ИЛ-10 в сыворотке крови.

6. В послеродовом периоде необходимо проведение мониторинга соматического, репродуктивного и психологического здоровья и адаптивного потенциала женщин в течение года, как этапа подготовки к последующим беременностям.