Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование интенсификации использования коечного фонда хирургического профиля в условиях реформирования здравоохранения

На правах рукописи

РГБ ОД

2 8 ФЕВ 2002

погосян

Саркис Геворкович

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ КОЕЧНОГО ФОНДА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Петрова

Официальные оппоненты:

чл.-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.Я. Гриненко; доюгор медицинских наук, профессор В.К. Юрьев

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится 28 февраля 2002 г. в «_» часов на заседании Диссертационного Совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8, Зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова.

Автореферат разослан «_»

2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.В. Дискаленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Среди направлений и основных задач, решаемых в процессе реформирования отечественного здравоохранения, в числе важнейших можно выделить необходимость интенсификации использования коечного фонда (Стародубов В.И. 1997; Данилов A.B., 1999; Вишняков Н.И., 2000).

Существующий в России значительный коечный фонд функционирует недостаточно эффективно, интенсивность труда медицинского персонала (в т.ч. врачей) стационаров постоянно снижается; ухудшаются также показатели качества стационарной помощи (Кравченко H.A., Поляков И.В., 1998; Гончаренко В.Л., 1999). При этом особое внимание обращают на себя различия в показателях обеспеченности, интенсивности и качества лечения в больницах нашей страны и других стран мира (Губин Г.И., 1999, Connet LG. е.а., 1999; Robertson G., 2000).

Всё это требует углубленного анализа состояния проблемы, факторов, влияющих на степень использования коечного фонда, выявления возможных резервов и путей повышения эффективности работы стационаров, в которых сосредоточены основные материальные, финансовые, кадровые ресурсы здравоохранения (Овчаров В.К., Максимова Г.М., Какорина Е.П., 1998). Повышение интенсивности и качества стационарной помощи во многом будет способствовать повышению экономической эффективности работы системы здравоохранения в целом (Шейман И.М., 1998), что особенно важно в условиях его недостаточного финансирования (Светличная Т.Г., 2000).

Совокупность вышеуказанных обстоятельств и предопределяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования - разработка системы мероприятий по повышению интенсивности использования коек хирургического профиля стационаров в условиях крупного города.

Задачи исследования:

- анализ состава больных, лечившихся в отделениях хирургического профиля, объёмов и сроков проведения лечебно-диагностических процедур;

- экспертная оценка качества лечения больных в стационаре;

- изучение мнения врачей о проблеме интенсификации использования коечного фонда и направлениях её решения;

- анализ мнения пациентов об эффективности и качестве медицинской помощи в стационаре;

- разработка мероприятий по повышению интенсивности использования коечного фонда.

Научная новизна исследования.

Впервые на основании использования комплексной методики всесторонне проанализированы основные факторы, определяющие длительность лечения больных хирургического профиля в стационаре, выявлены основные проблемы и разработаны конкретные мероприятия, направленные на повышение эффективности использования коечного фонда.

Практическая значимость работы заключается в том, что на основании результатов исследования были разработаны конкретные рекомендации по улучшению медицинского обслуживания больных хирургического профиля на амбула-

торно-поликлиническом этапе и в стационаре, направленные на повышение эффективности использования коечного фонда, интенсификацию лечебно-диагностического процесса, что способствует повышению экономической эффективности системы здравоохранения в целом.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы исследования внедрены в работу многопрофильной поликлиники № 88 г. Санкт-Петербурга, городской многопрофильной больницы № 26, Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Ленинградской детской областной клинической больницы, страховой медицинской компании «Интерполис», а также широко используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Характеристика объёмов и сроков проведения лечебно-диагностических мероприятий в отделениях хирургического профиля стационара.

2. Анализ основных факторов, влияющих на длительность пребывания больных в стационаре.

3. Оценка мнения врачей и пациентов о качестве и эффективности стационарной медицинской помощи.

4. Основные направления интенсификации использования коечного фонда.

Апробация работы. По результатам исследования опубликовано 9 печатных

работ. Основные положения диссертационной работы обсуждены на 1-й научной конференции ассоциации молодых врачей и организаторов здравоохранения «Здоровье и образование -XXI век» (Москва, 1999 г.); научно-практической конференции, посвященной 60-летию со дня рождения проф. Н.Г. Веселова (Санкт-Петербург, 2000 г.); конференции «Гуманизация и гуманитаризация образования» (Пикалево, 2000 г.); 1-м съезде главных врачей Северо-Западного региона (Санкт-Петербург, 2000 г.); VI научно-практической конференции «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (Москва, 2001 г.); совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова (ноябрь, 2001 г.)

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических предложений, списка литературы (116 отечественных и 43 зарубежных источника) и приложений. Основное содержание диссертации изложено на страницах. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 27 рисунками, 1 схемой.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе на основании изучения данных отечественной и зарубежной литературы анализируется состояние проблемы использования коечного фонда (в России в целом, в различных ее регионах, включая Санкт-Петербург, в зарубежных странах). Большое внимание уделяется анализу факторов, определяющих длительность лечения больных в стационаре. Кроме того, проанализированы основные направления интенсификации использования коечного фонда.

Вторая глава посвящена описанию базы и методики исследования. Исследование проводилось преимущественно на базе городской многопрофильной больницы № 26. Это - крупная (на 1005 коек) многопрофильная больница, имеющая в своем составе 21 лечебное отделение (в том числе 7 отделений хирургического профиля). Больница работает с высокой степенью интенсивности: среднегодовая занятость койки колеблется от 333,9 до 369,0 дней; средняя длительность лечения - от 12,2 до 12,7 дней; оборот койки - от 16 до 28.

Для реализации цели и задач исследования была разработана комплексная методика (схема), включающая совокупность статистического, социологического экспертного методов. По отчетным данным была проанализирована вся совокупность больных, лечившихся в хирургических отделениях в 1999 году. Кроме того, по углубленной программе (включавшей изучение объема, характера, сроков проведения обследований, консультаций, лечебных процедур) выборочно были изучены истории болезни 1100 больных.

Схема № 1. Схема исследования.

Объем выборки определялся по формуле:

12о2 п=—т-,где

Л

п - необходимое число наблюдений;

I - доверительный коэффициент (принимался равным 2);

Д - предельная ошибка выборки (бралась равной 5%);

I - среднее квадратическое отклонение (его величина была определена на основании пилотажного исследования).

Сведения выкопировывались на специально разработанную «Карту изучения госпитализированного больного».

Социологический опрос проводился как среди врачей, так и среди пациентов больницы. Программа его проведения включала изучение различных вопросов, связанных с эффективностью и качеством медицинской помощи, факторов, которые их определяют.

Экспертная оценка обоснованности характера и длительности обследования проводилась высококвалифицированными специалистами страховой медицинской организации «Интерполис» на базе двух многопрофильных стационаров города.

Собранный материал был сгруппирован, зашифрован, обработан в вычислительном центре СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Всего было получено 1820 групповых статистических таблиц. Использованные статистические методики были традиционными: расчет экстенсивных и интенсивных показателей и их ошибок, средних арифметических и их ошибок, достоверности разности средних арифметических и статистических показателей, показателей динамического ряда, коэффициента корреляции рангов.

В третьей главе анализируется контингент пациентов, лечившихся в отделениях хирургического профиля, характер их обследования и лечения, длительность госпитализации.

Среди изученного контингента больных мужчины и женщины были представлены почти поровну (47,8 и 52,2% соответственно). В возрастной структуре лечившихся преобладали (составляя 40,3%) лица 60 лет и старше; 15,0% составили пациенты до 30 лет; 10,5%-30-39 лет; 16,1%-40-49 лет; 18,1% - 50-59 лет. Среди женщин возрастная структура была более «старой», по сравнению с мужчинами (доля лиц старше 60 лет соответственно составила 66,4 и 33,6%). Среди больных с разными заболеваниями наибольшей была доля лиц старше 60 лет при желчнокаменной болезни, кишечной непроходимости; доля лиц моложе 30 лет максимальна при аппендиците.

Большинство пациентов (58,2%) было направлено на госпитализацию поликлиниками (ТМО); 26,3% - скорой помощью; 9,8% прочими ЛПУ; 5,7% поступили без направления.

По характеру преобладали (составляя 69,7%) экстренные госпитализации. В случаях экстренных госпитализаций 29% больных были доставлены в стационар в течение первых шести часов от начала чяйппрпяниа- 18 7<>л

О тзиль

панкреатите (94,4%), язвенной болезни (94,4%), кишечной непроходимости (83,3%). Процент же доставленных через сутки и более от начала заболевания максимален при желчно-каменной болезни (68,9%), панкреатите (64,6%), кишечной непроходимости (60%).

В пятницу большинство (93,3%), в субботу, воскресенье и праздничные дни все госпитализации носили экстренный характер; в остальные дни недели их удельный вес колебался от 47,9% (вторник) до 73,3% (четверг).

Интересно подчеркнуть также определённую сезонность в соотношении плановых и экстренных госпитализаций, в частности, максимальную долю последних в июле и августе. Кроме того, в июле, сентябре и мае максимален удельный вес больных, доставленных через сутки и более от начала заболевания при экстренной госпитализации.

Из числа направленных разными ЛПУ доля поступивших через 24 часа и позже от начала заболевания была наибольшей среди госпитализированных поликлиниками (40,6%) и поступивших без направления (40%); ниже показатель - у направленных скорой помощью (29,0%); минимален - у направленных прочими ЛПУ (10,4%).

Распределение больных по диагнозам было следующим. Наибольшую долю составили пациенты с травмами (34%) и заболеваниями органов пищеварения (27,7%). Среди травм преобладали повреждения нижних (19,4%) и верхних (8,0%) конечностей; среди заболеваний органов пищеварения - панкреатит (10,9%); желчно-каменная болезнь и холецистит (7,4%).

Третье ранговое место принадлежит заболеваниям системы кровообращения (удельный вес которых составил 18,8%), четвертое - новообразованиям (10,0%). На долю прочей патологии пришлось 9,5%.

Необходимо отметить, что диагноз направления полностью совпал с диагнозом при поступлении в 29,6% случаев; частично- в 52,3%; не совпал - в 18,2%. При сопоставлении диагнозов направления с клиническим отмечено их полное совпадение в 22,2%; частичное - в 56,3%; несовпадение - в 20,6%. Диагноз при поступлении совпал с клиническим в большинстве случаев (61,9%) полностью; в 30,9% - частично; в 7,2% не совпал. Максимальна (50%) доля полностью несов-павших диагнозов среди направленных прочими ЛПУ (50%), далее следуют поликлиники (14,5%) и скорая помощь (50,9%).

У 30,9% больных, лечившихся в стационаре, имелись осложнения. У довольно значительной части больных имелись сопутствующие заболевания. В частности, у 20,6% - сердечно-сосудистой системы, у 17,1% - органов пищеварения; у 3,6% -сахарный диабет; у 9,0% - мочеполовых органов; у 23,9% - прочие заболевания. Наибольшей была частота осложнений при язвенной болезни и новообразованиях различных локализаций.

Помесячное распределение поступивших больных в больницу было неравномерным. Так, наибольший удельный вес пациентов приходится на февраль (9,1%), март (9,0%), июнь (9,0%). Ниже доля поступивших в мае (8,8%), сентябре (8,5%), октябре (8,7%), апреле (8,4%),ноябре (8,1%), декабре (8,0%); минимальна - в январе (7,9%), августе (7,3%), июле (7,0%).

Неравномерным было и поступление больных по дням недели. Так, наибольший удельный вес поступивших приходится на понедельник (22,8%); далее следуют четверг (18,5%) и вторник (17,8%); ниже процент поступивших в среду (13,8%); пятницу (9,3%); субботу (9,4%) и минимален (8,5%) - в воскресные и праздничные дни.

Преимущественно больные поступали в стационар в утренние (с 6 до 12 часов) - 42,9% и дневные часы (с 12 до 18) - 33,4%; 18,1% поступили с 18 до 24 часов, 5,5% - ночью (с 0 до 6 часов). Доля поступивших ночью наиболее высока при травмах позвоночника (21,4%); в вечернее время - с язвенной болезнью (50%); закрытой черепно-мозговой травмой (36,4%), аппендицитом (34,8%).

Неравномерно поступление больных по декадам месяца. Более половины (54,5%) больных поступили в первую декаду; 37,9% - во вторую декаду; 7,6% - в третью.

По месяцам выписки распределение больных было следующим. Наибольший удельный вес составляют выписанные в марте (10,5%), апреле (9,2%), июне (9,6%), августе (9,2%); от 7,7 до 8,9% приходится на долю выписанных в остальные месяцы; минимален процент выписанных в феврале (6,3%) и июле (5,1%).

Наибольшая доля выписанных приходится на пятницу (26,3%); от 16,2 до 18,8% приходится на долю выписанных со вторника по четверг; меньше удельный вес выписанных в понедельник (10,5%) и субботу (10,2%); 0,9% больных было выписано в воскресные и праздничные дни.

В первую декаду месяца было выписано только 17,5% больных; во вторую и третью - соответственно 41,0 и 41,5%.

Операция в стационаре была проведена 42,9% больных (48% мужчин и 38,3% женщин). При плановых госпитализациях показатель был выше (54,3%),чем при экстренных (37,8%).

В 14,4% обезболивание при проведении операции было внутривенным; в 44,7% применялся наркоз; в 32,4% - местная анестезия; в 4% - прочее.

Длительность дооперационного периода у 36,5% больных составила от 1 до трех дней; у 19,2% - 4-6 дней; у 21,2% - 7-10 дней; у 23,2% превысила 10 дней (в среднем - 7,20 ± 0,46 дн.). Наибольшей была длительность дооперационного периода у больных с новообразованиями (особенно с раком желудка); минимальной - при аппендиците и кишечной непроходимости.

Отличалась длительность дооперационного периода у пациентов, поступивших по разным каналам. Наибольшей (в среднем 9 дней) она была у поступивших без направления; далее следовали направленные поликлиниками (7,15 дн.) и больницами (прочими ЛПУ)- 7,.21 дн.; минимальной - у направленных скорой помощью (6 дн.). Если больные, поступившие в субботу и воскресение, оперировались в основном в день поступления или на следующий день, то среди поступивших в другие дни недели длительность дооперационного периода колебалась от 6,5 до 7,9 дн. Максимальна она - 8,7 дн. - у поступивших в понедельник. При плановой госпитализации дооперационный период был длиннее (7,58 дн), чем при экстренной (6,69 дн.).

Послеоперационный период у 2,8% больных длился 1-3 дня; у 8,5% - 4-6 дней; у 44,3% - 7-10 дней; у 30,9% - 11-20 дней; у 9% - 21-30 дней; у 4,3% - более 30 дней. В среднем его длительность составила 12,51± 0,51дн.

Отличалась длительность послеоперационного периода и у больных, госпитализированных в разные дни недели. Наибольшей (14,4 дн.) она была у поступивших в понедельник, минимальной (10,4 дн.) - у поступивших в воскресенье; в остальные дни недели она колебалась от 11,6 до 13,3 дней. При плановой и экстренной госпитализации длительность послеоперационного периода практически не отличалась (12,3 и 12,7 дн. соответственно).

Изучение уровня обследования больных в стационаре показало следующее. Клинический анализ крови проводился подавляющему большинству (94,8%) больных. Среднее число исследований составило 2,09±0,08. Среднее время от момента поступления до момента проведения первого клинического анализа крови составило 2,36±0,06 дн.

Последний клинический анализ крови в среднем проводился на 5,4±0,28 дн. после поступления.

Биохимические исследования крови были проведены 84,9% больных. Среднее их число составило 1,67±0,07; выше чем оно было при плановой госпитализации (1,8±0,11), чем при экстренной (1,6±0,05); у оперированных больных (2,1±0,01), по сравнению с неоперированными (1,3±0,1). Средний срок проведения первого исследования составил 2,5±0,07 дн. В среднем последнее биохимическое исследование проводилось за 6,74±0,5 дней до выписки.

Клинический анализ мочи проводился 93,1% больных. Среднее число этих исследований на одного больного составило 1,79 ± 0,06.

Фиброгастродуоденоскопия была проведена 24,4% больных. Среднее число ФГДС - исследований составило 1,17+0,04.

Фиброгастродуоденоскопия в половине случаев (53,4%) была проведена на 13-й день после поступления; в 32,5% - на 4-6-й день; в 10,4% - на 7-10-й день; в 3,7% - в более поздние сроки. Среднее время составило 4,14±0,27 дн. Сравнительно велик (6,15±0,16) интервал от последнего ФГДС - исследования до выписки больных.

Большинству больных (74,6%) проводилось в стационаре рентгенологическое исследование. Среди пациентов, которым проводилось данное исследование, в 59,1% случаев оно было однократным; в 32,6% - проводилось два-три раза; в 5,4% - с большей кратностью. Последнее рентгенологическое исследование было проведено в среднем за 2,17 ±0,12 дней до выписки.

ЭКГ - исследование было проведено 83,9% больных. Среднее число исследований составило 1,34+0,03. Среднее время от момента поступления до проведения ЭКГ - исследования составило 2,58+0,08 дн.

Ультразвуковое исследование проводилось каждому третьему (34,6%) больному. Среднее число исследований составило 1,25+0,05.

Среднее число консультаций заведующими отделениями составило 2,59±0,08. В среднем первая консультация была проведена на 3,2±0,11 день.

Последняя консультация заведующего отделением в среднем была проведена за 3,47±0,19 дн. до выписки. Более длительным был данный период у плановых больных (5,15 дн.) по сравнению с экстренными (2,8 дн.).

Каждому четвёртому (26,5%) больному проводились консультации «узких» специалистов. В большинстве случаев (60,5%) была проведена одна консультация; в 20,3% - две; в 13,0% - три; в 6,2% - четыре и более. Последняя консультация «узкого» специалиста в среднем была проведена за 9,39 ±0,56 дней до выписки.

В выходные й праздничные дни были проконсультированы 16,8% больных (7,5% - «узкими» специалистами; 7,5% - заведующими отделениями; 1,8% - профессорско-преподавательским составом).

Изучение сроков от поступления больных в стационар до начала медикаментозной терапии показало, что у 96,1% больных лечение было начато в течение первых трех дней; у 12,7% - на 4-й - 6-й день; у 1,2% - в более поздние сроки. Средний срок начала лечения составил 1,58±0,06 дней.

Физиотерапевтическое лечение получали 14% больных. Среди госпитализированных планово доля получивших физиотерапевтическое лечение была вдвое ниже (8,6%), чем среди госпитализированных экстренно (16,5%). Лечебную физкультуру получили 9,9% больных. Как физиотерапевтическое лечение, так и лечебная физкультура проводилась преимущественно в травматологических отделениях.

Распределение лечившихся по длительности лечения было следующим. От 1 до 5 дней лечились 5,7% больных; от 6 до 10 дней - 44,5%; 11-15 дней - 19,6%; 1630 дней - 25,3%; более 30 дней - 4,8%. Средняя длительность лечения составила 13,6±0,4 дн.

Минимальной (11,1±0,5 дн.) была средняя длительность лечения у лечившихся в июле; от 12 до 14 дн. составляла в среднем среди лечившихся в остальные месяцы года; наибольшей же она была у лечившихся в феврале (14,7 дн.) и марте (15,3 дн.). Выше был срок лечения у госпитализированных в понедельник (14,7 дн.) и вторник; ниже (13,2-13,7 дн.) - у поступивших со вторника по пятницу; минимален - у поступивших в субботу (11,8 дн.) и воскресенье (10 дн.). Больные, поступившие в утренние и дневные часы, лечились в среднем дольше (14,9 и 13,5 дн. соответственно), чем поступившие вечером и ночью (И дн.). Дольше лечились больные, поступившие в третью декаду (15,9 дн.), по сравнению с госпитализированными в первую (14,0 дн.) и вторую (12,4 дн.) декаду. Отличалась длительность лечения и в зависимости от даты выписки. Наиболее длительным было лечение выписанных в апреле (16,5 дн.) и ноябре (15,6 дн.). Интересно отметить, что между долей выписанных в те или иные месяцы года и длительностью лечения в эти месяцы существует умеренная прямая корреляционная связь (р=0,5).

При несовпадении диагнозов направления с клиническим больные лечились достоверно (р<0,05) дольше (14,5 дн.), чем при их полном совпадении (12,6 дн.); в то же время совпадение (несовпадение) диагнозов при поступлении с клиническими не влияло достоверно на различия сроков лечения (которые соответственно составляли 13,5 и 12,1 дн.,р>0,05). Естественно, что наличие осложнений удлиняло сроки лечения, которые составляли: при отсутствии осложнений в среднем

12,2±0,3 дн.; при их наличии - 16,4±0,5 дн. (р<0,05). В то же время при наличии (отсутствии) сопутствующей патологии сроки лечения отличались несущественно, за исключением сахарного диабета (при его отсутствии больные лечились в среднем 13,5 дн., при наличии - 15,4 дн.; р<0,05).

Значительно дольше (17,4+0,5 дн.) лечились оперированные больные, по сравнению с неоперированными (10,7±0,2 дн.).

Дольше лечились больные, не получавшие физиотерапию (13,8 дн.), по сравнению с получавшими её (11,9 дн.); среди получавших и не получавших лечебную физкультуру отличия были несущественны (13,2 и 13,6 дн. соответственно).

Кроме перечисленных факторов на длительность лечения влияли кратность и время проведения различных видов исследований и консультаций.

В четвертой главе приводятся результаты экспертной оценки качества ведения больных хирургического профиля. Исследование показало, что при плановой госпитализации обследованы в полном объеме были только 65,9% больных; практически не обследованы - 23,3%; в остальных случаях не были проведены необходимые лабораторные и функциональные исследования, консультации специалистов. Хуже всего были обследованы пациенты с новообразованиями и прочей патологией.

Совпадение диагнозов при поступлении с клиническим отмечается в 72,7% случаев; в 19,7% имело место частичное, в 7,6% полное несовпадение диагнозов. Во всех случаях полностью совпал диагноз при поступлении с клиническим при аппендиците и прочих заболеваниях органов пищеварения. Сравнительно высок показатель также при других заболеваниях (90,9% ) и грыжах (86,2%). Только в половине случаев полностью совпал диагноз при новообразованиях (в 50% имеется частичное несовпадение). Минимален показатель (48,3%) при желчно-каменной болезни (в 27,6% имеется частичное, в 24,1% - полное несовпадение диагнозов).

В подавляющем большинстве случаев (97%) госпитализация была обоснованной. Необоснованные госпитализации имели место среди пациентов 30-39 лет (в 11,1% случаев) и более молодых пациентов (5,3%), а среди больных с разными заболеваниями — при грыжах (3,3%) и прочей патологии органов пищеварения (7,1%). Профиль отделения был обоснованным в 95,7%.

Важно подчеркнуть, что почти в трети случаев (28,1%) в стационаре повторялись обследования, проведенные на догоспитальном этапе. При этом в двух сравниваемых нами стационарах показатель достоверно (р<0,05) отличался, составляя 18,8% и 31,7%.

Важно отметить следующее обстоятельство. В случаях, когда заведующий отделением осматривал больного в первый день поступления, обследования повторялись у каждого третьего пациента (33,9%); когда осмотр проводился на 4-7 день, показатель был почти вдвое ниже (18,2%).

Увеличивается доля повторений и с увеличением кратности осмотров. Так, при однократном осмотре обследования повторялись у каждого пятого больного (22,2%); когда же их число составляло более трех, показатель увеличивался до 66,7%.

Среди больных с разными заболеваниями в наибольшем проценте случаев повторялись обследования при новообразованиях (50%) и грыжах (35,7%); сравнительно высок (24%) показатель также при желчно-каменной болезни и существенно ниже - при остальных заболеваниях.

При этом практически все повторения обследований (95,5%) были с медицинской (не говоря уже с экономической) точки зрения неоправданными. При осмотре зав. отделением больного в первый день поступления число повторений обследований (9,6%) было оправданным; в остальных случаях (когда осмотр проводился в более поздние сроки) все повторения были неоправданными.

Неоправданными были повторения во всех случаях при аппендиците, прочих заболеваниях органов пищеварения; ниже показатель при грыжах (86,2%), новообразованиях (75%).

Необходимые лабораторные исследования не были проведены в 13,6% случаев (в сравниваемых больницах показатель составлял 29,4% и 8,2%). Время первого осмотра и кратность осмотра заведующего отделением практически не влияла на долю больных, которым были показаны, но не проведены какие-либо исследования.

В 4,4% случаев не был проведен показанный клинический анализ крови, в 6,5% - анализ мочи; в 2,9% - биохимические анализы крови; в 3,3% - исследования австралийского антигена; в 3,3% - флюорографическое исследование; в 7,6% -инструментальные исследования.

Излишние лабораторные исследования были проведены у 31,5% больных. Этот показатель увеличивается с 21,9% (в случаях, когда осмотр больных заведующим отделением проводился в день их поступления) до 63,6% (когда осмотр был проведен на 4-7 день). Кратность осмотра практически не влияла на величину показателя. В наибольшем проценте случаев (66,7%) проводились излишние исследования больным с аппендицитом. При других заболеваниях показатель колебался незначительно (27,6-31,3%).

В 18,5% случаев излишним было проведение клинического анализа крови; в 14,1% - анализа мочи; в 25,0% - биохимических анализов крови; в 2,2% - инструментальных исследований.

16,9% больных были несвоевременно обследованы (показатель составлял в сравниваемых больницах 6,3 и 20,4%). Важно отметить достоверную (р<0,05) разницу показателя в случаях, когда больные были осмотрены заведующим отделением в день их поступления (6,3%) и на 3-й день и позже (22,2%). Если при однократном осмотре доля несвоевременно обследованных составила 22,7%, то при числе осмотров более трех таких случаев не было. Наибольшей (27,6%) была доля несвоевременно обследованных при желчно-каменной болезни.

Кратность осмотра заведующего отделением была оправданной в 93,4% случаев. Эксперты сочли недостаточной кратность осмотров больных с желчнокаменной болезнью (в 10,3% случаев), аппендицитом (в 16,7%), прочей патологией (20%).

В каждом четвертом случае (25,8%) заведующим отделением были внесены дополнения в план обследования (в экспертируемых больницах показатель отли-

чался почти втрое, составляя 11,8% и 30,6%). Доля случаев, в которых заведующий отделением вносил изменения и дополнения в план обследований больных, имеет тенденцию к увеличению с увеличением возраста пациентов и достигает максимума (46,7%) среди пациентов 60 лет и старше. В наибольшем проценте случаев изменения вносились заведующим отделением, когда он осматривал больных на второй (40%) или третий (42,9%) день после поступления; меньше был показатель при осмотре в день поступления (32,8%); минимальным (9,1%), когда осмотр проводился на 4-й день и позже. Данный показатель увеличивается с 18,2% (при однократном осмотре) до 75% (когда число осмотров превышало 3).

При разных заболеваниях доля случаев, когда заведующим отделением были внесены изменения в план обследования, отличалась. Максимальной (68,8%) она была при новообразованиях; ниже - при желчно-каменной болезни (44,8%), грыжах (13,8%), прочей патологии (9,1%). При аппендиците и других заболеваниях органов пищеварения изменения не вносились.

Важно подчеркнуть также, что если при отсутствии сопутствующей патологии заведующий отделением считал необходимой корректировку плана обследования в 17,4% случаев, то при ее наличии почти в половине случаев (45,6%). Изменения были оправданными в 70,7% случаев.

Еще выше (30,4%) была доля случаев, когда зав. отделением вносил изменения (дополнения) в план консультативной помощи (показатель составил в сравниваемых больницах 17,7% и 36,7%). Доля случаев внесения изменений увеличивается с возрастом (с 10,5% у пациентов до 30 лет до 40% у пациентов старше 60 лет). Изменяется показатель и с изменением кратности осмотра заведующим отделением. Так, если при однократном осмотре он составляет 9,1%, то при числе осмотров более трех - 62,5%. Вдвое выше доля случаев (41,3% против 19,6%) внесения изменений в план консультативной помощи среди больных с сопутствующей патологией по сравнению с теми, у кого ее не было. Практически все внесенные изменения (98,3%) были оправданными.

Изменения в лечение заведующие отделениями вносили в 30,3% случаев (разброс показателя в больницах - 17,7-34,7%). Как и в предыдущем случае, с увеличением возраста больных увеличивается доля пациентов, а лечение которых были внесены изменения. Так, если в возрасте до 30 лет показатель составляет 10,5%, то в возрасте старше 60 лет он увеличивается до 35,6%.

Заведующие отделениями вносили коррективы в лечение больных грыжами (в 13,8% случаев), желчно-каменной болезнью (41,4%), новообразованиями (25%). Если при отсутствии сопутствующей патологии коррекция плана лечения осуществлялась у 13,0% больных, то при ее наличии - у 35,4%. Увеличивается доля случаев внесения изменений и с увеличением кратности осмотров: с 9,1% (при однократном осмотре) до 66,7% (при числе осмотров более трех). Из общего числа случаев, когда были внесены изменения в лечение, большинство их (96,3%) оправдано.

Экспертный анализ адекватности медикаментозной терапии показал, что во всех случаях медикаментозное лечение было начато своевременно. Однако по длительности лечение было достаточным лишь у 78,8% больных (в 19,7% дли-

тельность была недостаточной, в 1,5% - большей, чем необходимо). В большинстве случаев (89,4%) дозировка препаратов была оптимальной: в 7,6% препараты назначались в дозе, больше необходимой; в 3,0% - в меньшей дозе. Преимущественно (в 97% случаев) назначаемые препараты были совместимы между собой, в 3,0% имелась частичная несовместимость. Необходимые лекарственные препараты не были назначены в 3,0% случаев.

В каждом десятом случае (10,6%) были назначены излишние препараты. Излишние препараты назначались больным с грыжами, желчно-каменной болезнью, аппендицитом.

Проведенная операция была признана показанной в 89,2% случаев. Однако, у 12,1% больных имело место затягивание сроков операции. При различных заболеваниях доля случаев затягивания оперативного вмешательства составляет: при грыжах - 10,3%; желчно-каменной болезни - 15%; аппендиците - 16,7%; новообразованиях - 31,3%. Важно подчеркнуть, что при отсутствии повторения исследований, проведенных на догоспитальном этапе, затягивание сроков операции отмечалось только у 4% больных; при наличии повторений показатель увеличивается до 30,4%.

Предоперационная подготовка практически во всех случаях (98,8%) была адекватной.

Сроки госпитализации были оправданными только у 78,8% больных. В 10,0% случаев они были затянуты по причине обследования; в 3,0% - из-за несвоевременной операции; в 7,6% - из-за прочих обстоятельств. Все случаи госпитализации больных с аппендицитом были по срокам лечения адекватными. В то же время при грыжах показатель составлял 82,8%; желчно-каменной болезни - 69%; новообразованиях - 68,8%.

Важную роль в определении и обеспечении достаточной по длительности госпитализации принадлежит заведующим отделениями. Так, при осмотрах больных заведующими в первый день их поступления, сроки госпитализации были признаны оправданными в 80,3%; высок показатель (80%) и при осмотре на второй день; при осмотре на третий день и позже он снижается до 61,1% (р<0,05). Если при однократном осмотре доля оправданных сроков госпитализации составляла 68,2%, то при числе осмотров более трех она увеличивалась до 75%.

В 4,4% случаев имелась досрочная выписка больных.

В каждом третьем случае (33,3%) эксперты указали на наличие дефектов в ведении медицинской документации. Принципиально важно подчеркнуть тот факт, что если в случаях, когда заведующий отделением осматривал пациента не позже, чем за три дня до выписки, дефекты документации фиксировались в 30,1% историй болезни, то при последнем осмотре, состоявшимся более, чем за неделю до выписки, показатель увеличивается более, чем вдвое, достигая 75%. Снижается доля случаев выявления дефектов в ведении медицинской документации с увеличением кратности осмотров заведующих отделениями (с 45,5% при однократном осмотре до 33,3% при числе осмотров четыре и более).

Замечания по качеству ведения больного на догоспитальном этапе были высказаны в каждом пятом случае (20,7%). Среди больных с разными заболеваниями

в наибольшем проценте случаев (31,0%) возникши замечания по поводу ведения больных с желчно-каменной болезнью. Ниже показатель при новообразованиях (25,0%), грыжах (13,0%), прочей патологии (18,2%).

Важно отметить, что по большинству историй болезни (59,8%) экспертами были высказаны дополнительные (неформализованные) замечания.

Пятая глава посвящена анализу мнения врачей о проблеме сокращения средней длительности лечения. В частности, мы изучали степень информированности респондентов о нормативной и реальной длительности лечения, существующей на настоящем этапе. Нормативную длительность лечения смогли указать 73,3% врачей. Почти все (93,3% опрошенных) указали реальную среднюю длительность лечения.

Изучение отношения врачей к существующим срокам лечения показало следующее. Считали, что в настоящее время средняя длительность лечения является оптимальной, большинство (63,3%) опрошенных; каждый четвертый (26,7%) считал, что она является низкой (недостаточной); 3,3% полагали, что она завышена; 7,4% не смогли определиться в своем ответе. Если среди рядовых врачей считали сроки лечения оптимальными большинство (72%) опрошенных, то среди заведующих отделениями - только 21,1%.

Интересно отметить, что среди респондентов, не указавших нормативную длительность лечения, 75% считали ее оптимальной, среди же указавших показатель был существенно (р<0,05) ниже (59,1%). Среди не указавших реальную длительность лечения 50%, тем не менее, считали ее оптимальной.

Хотя большинство опрошенных (89,7%) считали существенной проблему сокращения средней длительности лечения, каждый десятый (10,3%) придерживался противоположной точки зрения.

Интересно подчеркнуть, что если среди тех, кто лишь изредка повторяет исследования, проведенные на догоспитальном этапе, 93,8% признали существенной проблему сокращения длительности лечения, то среди повторяющих их часто данный показатель был достоверно (р<0,05) ниже (71,4%).

Считали, что лично заинтересованы в сокращении длительности лечения, 89,7% опрошенных. Существует полная синхронность в ответах на вопрос о существенности проблемы сокращения длительности лечения и личной заинтересованностью в этом врачей.

Оценивая влияние различных факторов на среднюю длительность лечения, респонденты признали наиболее значимыми (4,1 и 3,9 по пятибалльной системе) такие, как наличие сопутствующей патологии и возраст больных. Далее по уровню значимости - лечебные возможности больницы (3,4). Одинаковое значение придавали врачи диагностическим возможностям больницы (3,1), возможность ранней выписки больных для реабилитации (3,1), организация работы больницы (3,1). Наименее значимыми врачи считали качество обследования на догоспитальном этапе (2,9) и организацию консультаций специалистов в больнице (2,6).

Для соблюдения преемственности в ведении больных и интенсификации лечения важное значение имеет работа догоспитального этапа, в частности, по обследованию плановых больных. В этой связи важно отметить, что результатам

догоспитального обследования доверяли только 6,7% врачей, доверяли неполностью - 26,7%, не доверяли вообще - 66,7%. В то же время лишь 3,3% опрошенных считали, что больные, госпитализированные в плановом порядке, обследованы в полном объеме; 63,4% - что в большинстве случаев; 33,3% отмечали, что больные обследованы полностью не всегда. С возрастом увеличивается негативизм врачей в данном вопросе.

На вопрос о том, повторяют ли врачи исследования, проведенные на догоспитальном этапе, все ответили положительно, в том числе 57,1% указали, что редко, 28,6% - что часто; 14,3% - что почти всегда. Причину повторения 23,3% не смогли указать; 26,7% отметили, что не доверяют данным поликлиники; 50% - что целью повторения является уточнение полученных результатов.

Настораживает тот факт, что 36,7% опрошенных врачей признали, что назначают в ряде случаев необоснованные обследования.

Среди врачей, которые не повторяют обследования, проведенные на догоспитальном этапе, никто не считал, что назначает необоснованные обследования; среди же тех, кто повторяет их часто, 62,5% признали, что назначают необоснованные обследования.

Оценивая роль различных руководителей в сокращении длительности лечения, опрошенные считали, что наиболее значимым является влияние заведующего отделением (93,3% респондентов считали, что его роль значительна). Столь же значимой они считали свою собственную роль, что следует признать как весьма положительный факт, свидетельствующий об осознании врачами степени своей личной ответственности за данный процесс. Далее по уровню влияния на сокращение сроков лечения следуют заместители главного врача по хирургии, медицинской части, медицинскому страхованию. Чуть более половины респондентов (56,7%) считали значимой роль главного врача; еще меньшая часть (43,3%) - заместителя главного врача по терапии.

На вопрос о том, что можно сделать для сокращения сроков лечения, ответы респондентов распределились следующим образом: ускорить обследование -6,7%; интенсифицировать лечение - 16,7%; принять меры организационного характера (например, алгоритм ведения различных контингентов больных) - 10%; ввести шестидневный режим работы стационара - 10%; улучшить взаимодействие с поликлиникой и другими структурами - 6,7%; прочее - 3,3% (не смогли ответить - 46,7% респондентов).

Нами был также задан вопрос о том, каковы, по мнению врачей, финансовые возможности пациентов по организации лечения и ухода на дому. Половина опрошенных считала их относительными; 39,7% - крайне низкими; 10% - умеренными (в 3,7% анкет ответ отсутствовал). Наибольший пессимизм проявлялся в ответах молодых врачей (75% из них признали возможности пациентов крайне низкими).

Считали необходимым для снижения длительности лечения организацию работы лечащих врачей по субботам 31,2% опрошенных. В воскресные дни считали целесообразной работу лечащих врачей 26,7% опрошенных. По работе вспомога-

тельных диагностических служб в субботу и воскресенье мнение врачей было иным: 86,7% считали, что эти службы должны работать в субботу.

За необходимость внедрения новых методов диагностики и лечения в работу больницы выступило подавляющее большинство (93,1%) опрошенных.

Для интенсификации лечебно-диагностического процесса 23,3% врачей предлагали внедрить круглосуточную систему работы вспомогательных служб; 40% считали необходимым компьютеризацию больницы, введение таких технологий, как ядерно-магнитный резонанс, магнитно-резонансную терапию, артроскопию; 30% - прочие методы.

В шестой главе анализируется мнение пациентов о проблеме интенсификации использования коечного фонда и качестве медицинской помощи в больнице.

Как известно большое значение для общей оценки организации медицинской помощи в стационаре имеет отлаженная работа приемного отделения. Проведенный опрос показал, что в приемном покое в половине случаев (52,9%) пациенты находились до получаса, от 30 до 60 минут - 33,3%; от одного до двух часов -8,1%; более двух часов - 5,7%.

Более чем в половине случаев (59,2%), респонденты отметили, что никакие обследования в приемном покое не проводились; 3,2% из них проводили клинико-лабораторные; 24,8% - инструментальные; 12,8% - клинико-лабораторные и инструментальные исследования. В большинстве случаев (80%) не проводились в приемном покое консультации специалистов. Лечебные процедуры в приемном покое проводились 7,4% больным (только госпитализированным экстренно).

Учитывая, что важной составляющей успеха лечения является активная позиция пациентов, уровень их информированности и убежденности, в анкету был включен ряд вопросов, характеризующих данные аспекты. Большинство опрошенных (70,9%) считало, что знают диагноз своего заболевания; 22,8% указали, что знают его приблизительно; 6,3% диагноз не знали. Несмотря на вышеуказанную уверенность, действительно правильно сформулировали диагноз менее половины опрошенных - 46%.

На вопрос о том, видят ли пациенты необходимость обсуждения с ними лечащим врачом плана обследования и лечения, подавляющее большинство (83,2%) ответило положительно; 7,1% придерживались противоположной точки зрения; 9,7% не определились с ответом. В большинстве случаев респонденты указали, что лечащий врач обсуждал с ними характер обследования (93,1%) и лечение (92,1%). Несколько в меньшем проценте (81%) врачи обсуждали с пациентами проблемы, связанные с риском проведения тех или иных процедур. Рекомендации по дальнейшему лечению и профилактике заболеваний получили 88,9% больных.

На вопрос о повторении в стационаре исследований, проведенных на догоспитальном этапе, более половины опрошенных (55,9%) ответили положительно; 29,0% - отрицательно; 15,1% не смогли ответить определенно.

На вопрос о достаточности объема обследования в стационаре большинство респондентов (65,0%) ответило положительно; 5,7% - отрицательно; 29,3% - не смогли ответить.

На вопрос о том, приходилось ли пациентам ожидать назначенных им врачом обследований и консультаций, положительно ответили 9,9% респондентов.

На вопрос о наличии дней в стационаре, когда не проводилось лечение и обследование, положительно ответили 13,3% опрошенных, отрицательно - 86,7%.

Считали достаточным объем консультативной помощи 63,2% респондентов; недостаточным - 8,5%; не смогли указать - 28,3%.

Дополнительно пациентам был задан вопрос о том, какие бы дополнительные обследования (виды лечебной, консультативной помощи они хотели получить в стационаре). На него ответили только 27,5% опрошенных. Из их числа 42,1% подчеркнули, что не нуждаются ни в каких дополнительных медицинских мероприятиях; 23,7% считали, что им необходимо дополнительное проведение инструментальных исследований; 7,7% - дополнительные консультации; 10,5% - прочие (преимущественно немедикаментозные) методы лечения.

Проведенное лечение считали достаточным 71,3% опрошенных, недостаточным - 13,1%, не смогли точно указать - 15,6%.

На вопрос об оптимальности сроков пребывания в стационаре мнение пациентов распределилось следующим образом. Считали оптимальной длительность лечения в стационаре не более недели 9,3% опрошенных; от недели до двух - 37,2%; 2-3 недели - 38,4%; 3-4 недели - 12,8%; более месяца - 2,3%. Средняя ожидаемая продолжительность составила 16,2±0,7 дней.

На вопрос о наличии пустых коек в отделении положительно ответили 38,5% опрошенных. При наличии пустых коек в 17,8% анкет содержалось указание на наличие больных в коридоре.

Пациентам предлагалось также выделить факторы, которые влияют на длительность лечения. Наиболее значимым фактором они считали тяжесть заболевания. На втором месте (с большим отрывом) - внимание лечащего врача и далее -все остальные факторы (качество лечения, количество процедур, внимание заведующих отделениями, длительность обследования). Минимальную же роль по мнению опрошенных играет общая организация работы в больнице.

Предложения и замечания по организации лечения в стационаре были высказаны в 76,9% анкет. Из них в 23,1% было высказано пожелание улучшения финансирования: в 6,7% - улучшения организации помощи, в 2,9% - увеличения количества персонала; 3,9% - улучшения системы связи со средним медперсоналом; в 5,8% - улучшения работы хозяйственных служб; в 9,6% - увеличения зарплаты персоналу; в 11,6% - прочие (в 13,5% - дополнительно высказывались слова благодарности медицинским работникам).

ВЫВОДЫ

1. Проблема интенсификации использования коечного фонда стационаров в последние годы становится одним из приоритетных направлений в реформировании больничного дела как в России, так и в зарубежных странах. Рассмотрение и решение этой проблемы невозможно вне системного подхода к организации лечебно-профилактической помощи населению с учетом связи стационарного этапа

с амбулаторно-поликлиническим лечением больных как на догоспитальном, так и на послестационарном этапе лечения.

2. Анализ деятельности крупного городского лечебно-профилактического стационара (более 1000 коек) на протяжении ряда лет показал, что в целом в деятельности такого стационара происходят типичные для многих крупных городских больниц процессы интенсификации их работы: среднегодовая занятость койки с 1995г. по 1999г. составляла в среднем 344-355дней в году; пропускная способность составляла 94-95% (достигая 100% и более в ряде отделений); средняя длительность лечения больных в больнице колебалась в пределах 12,2-12,7 дней, оборот койки составлял 27,0-28,0.

3. В отделениях хирургического профиля процессы интенсификации деятельности стационара заметны еще в большей степени, чем по целом по больнице: средняя длительность лечения составляет 10,1 дня; оборот койки - почти 33; с 2,7 дней до 1,5 дней сократилась длительность дооперационного койко-дня. Настораживают факты снижения хирургической активности (с 49,7% в 1995 г. до 46,7% в 1999 г.) и сокращение доли больных, оперированных в плановом порядке (с 14,5% до 3,3%). Вместе с тем, благоприятна динамика таких «качественных» показателей работы хирургических отделений как сокращение частоты послеоперационных осложнений (с 4,4% до 1,3%) и послеоперационной летальности (с 13,7% до 9,8%).

4. Среди госпитализированных в хирургические отделения стационаров женщин (52,2%) было чуть больше, чем мужчин (47,8%); 59,7% составили лица до 60 лет, т.е. преобладали больные относительно молодого, трудоспособного возраста. 84,5% - т.е. более 5/6 всех больных - были госпитализированы по направлению поликлиник, скорой и неотложной помощи. По характеру госпитализации преобладали экстренно госпитализированные (69,7%), что влияет на процесс интенсификации лечебно-диагностической деятельности хирургического стационара.

5. Среди всех госпитализированных в хирургические отделения многопрофильного стационара более 1/3 (34,0%) составили больные с травмами, более 1/4(27,7%) - с заболеваниями органов пищеварения и почти 1/5 (18,8%) составили больные с болезнями системы кровообращения. Среди этих классов заболеваний преобладали наиболее тяжелые болезни, в т.ч. острый панкреатит, острый холецистит, желчно-каменная болезнь, острый инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца и т.д., что свидетельствует о тяжести состояния поступивших больных и, безусловно, влияет на сроки стационарного лечения. Наиболее длительного обследования и лечения в хирургическом стационаре требуют больные с новообразованиями (10,0% среди всех госпитализированных в стационар).

6. Средняя длительность лечения больных в хирургическом отделении зависела от многих факторов внешнего (по отношению к больнице) и внутреннего характера, а также от факторов биологического, социального, медико-организационного характера (в т.ч. продолжительность дооперационного периода, тип и вид операции, наличие осложнений, интенсивность послеоперационных мероприятий и т.д.)

Н ГПГТЯПНПЯ V 1п;ч?пни 1 1 О тт*%Я ™пч..„. П Э --------......—.. 11 Г----

венные недостатки как на госпитальном этапе, так и в стационаре. Типичны повторения обследования больных, выполненных на догоспитальном этапе, в стационарных условиях, наблюдается субъективизм в разных стационарах и даже в разных отделениях одного и того же стационара в назначении тех или иных обсле-' дований, в целом в организации лечебно-диагностического процесса. К сожалению, не везде и не всегда проявляется лидирующая роль заведующего отделением в определении тактики ведения пациентов и в контроле за качеством медицинской помощи.

8. Анализ анкетирования врачей показал в большинстве случаев их личную заинтересованность в сокращении средних сроков лечения больных в хирургических отделениях стационаров. Однако, большинство из опрошенных врачей указали на недостаточную их информированность в этих вопросах, а также на слабое взаимодействие хирургического стационара с амбулаторно-поликлиническим звеном, службами долечивания, социального ухода, отделениями медсестринского ухода, хосписами и т.д. Среди организационных недостатков работы больницы, отрицательно влияющих на сокращение сроков лечения хирургических больных, были названы недостатки в планировании деятельности диагностических, физиотерапевтических служб и ряда лечебных вспомогательных служб в выходные и праздничные дни.

9. Социологическое исследование среди пациентов хирургических отделений крупного многопрофильного стационара выявило, что больные в большинстве случаев удовлетворены уровнем оказания стационарной помощи, а также отношением медицинского персонала, в первую очередь врачей. Реальные пути улучшения стационарной хирургической помощи больные видят в улучшении финансирования здравоохранения в целом. Более критично к существующей ситуации в хирургических стационарах относятся наиболее молодые пациенты - до 30 лет. Именно этот контингент больных видит реальные пути совершенствования стационарной помощи в улучшении качества менеджмента как внутри стационара, так и в ЛПУ, связанных с деятельностью больницы. Обращает на себя внимание -также разница объективных данных, мнения врачей и пациентов о факторах, влияющих на длительность лечения, что подчеркивает как субъективизм, так и возможность организационного регулирования данного вопроса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для практического сокращения сроков обследования пациентов, для исключения дублирования в проведении исследований и своевременного решения вопроса о госпитализации целесообразно создание «стационара одного дня» на базе приемного отделения больницы.

2. В целях унификации подходов и выбора оптимальных методов и сроков обследования и лечения необходимо широкое внедрение в практику протоколов ведения разных категорий больных, а также введение в штат больниц должности клинического фармаколога.

3. Всем категориям больных (за исключением пациентов с новообразованиями) следует в течение первых трех суток от момента госпитализации проводить консультации физиотерапевта (а по показаниям - и врача лечебной физкультуры) и в наиболее ранние сроки начинать физиотерапевтические и другие методы немедикаментозного лечения.

4. Для повышения заинтересованности врачей и среднего медперсонала в сокращении сроков лечения больных необходимо шире использовать методы экономического стимулирования с разработкой четких дифференцированных критериев оплаты труда с учетом его качества (в том числе оптимальности сроков обследования и лечения).

5. С целью эффективного долечивания больных, не требующих круглосуточного наблюдения, необходимо повсеместно открывать на базе крупных больниц дневные стационары. При этом с целью повышения возможностей пребывания в них больных (особенно в случаях ограничения их подвижности) целесообразно более широко развивать такую платную услугу, как транспортировка пациентов к месту лечения и обратно. Кроме того, возможно долечивание больных дома с организацией выездного «стационара на дому» (на платной основе).

6. Целесообразно совместно с территориальным фондом ОМС и страховыми медицинскими компаниями экономически обосновать и внедрить в практику альтернативные стационарному лечению формы («дневной стационар» и «стационар на дому») на базе многопрофильных больниц с определением стоимости лечения в них (включая медикаментозную терапию и транспортные расходы).

7. Необходима разработка четких нормативов потребности различных контин-гентов пациентов в реабилитационном лечении и создании возможностей для ее удовлетворения.

8. Необходимо в полном объеме воссоздание системы диспансерного наблюдения за больными с хроническими заболеваниями в амбулаторно-поликлинических условиях с определением четких критериев его эффективности и их учетом при определении уровня оплаты труда медперсонала (в ее сверхнормативной части).

9. В каждом амбулаторно-поликлиническом учреждении необходимо создание системы мониторинга уровня госпитализации (в целом и по отдельным профилям нозологии) с обязательным проведением полной или выборочной экспертизы обоснованности и «степени подготовленности» пациентов к стационарному лечению.

10. Для повышения экономической грамотности врачей и среднего медперсонала необходима организация системы их подготовки в области экономики здравоохранения (проведение лекций в ЛПУ, включение этих вопросов в курсы последипломной подготовки и т.д.).

11. При проведении стратегического планирования развития стационарной сети в целом и в каждой больнице в частности, необходимо четкое обоснование штатной структуры с учетом реальных потребностей пациентов в разных видах помощи (включая стационарозамещающие) и материально-технического обеспечения (в том числе портативной аппаратуры).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Основные направления интенсификации использования коечного фонда. //Мат. 1-й научной конференции «Ассоциации молодых врачей и организаторов здравоохранения», «Здоровье и образование. XXI век» 13 ноября 1999 г. -М., 1992.-С. 18.

2. Показатели больничной летальности в системе критериальных оценок качества медицинской помощи. // Проблемы городского здравоохранения: Под редакцией проф. Н.И. Вишнякова. - СПб; 2000. - С.4-12 (соавт.: Железняк Е.С., Петрова Н.Г., Югечиков В.З.).

3. О некоторых результатах анализа длительности лечения больных в отделениях хирургического профиля // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения./ Мат. Научно - практической конференции, посвященной 60-и летию со дня рождения профессора Н.Г.Веселова (11.2000 г., СПб). - СПб., 2000.-С. 175-176 (соавт.: Петрова Н.Г., Мищенко Е.С.).

4. О проблеме сокращения средней длительности лечения больных в стационаре // Социальная педиатрия - проблемы, поиски, решения / Мат. научно-практической конференции, посвященной 60-и летию со дня рождения профессора Н.Г.Веселова (11.2000 г., СПб). - СПб., 2000. - С. 172-173.

5. Мнение врачей о факторах и путях сокращения средней длительности пребывания больных в стационаре // Экология человека. - 2000. № 4. - С. 44-46 (соавт.: Вишняков Н.И.).

6. О результатах анкетирования студентов педагогического университета и учителей по проблемам образа жизни. // Гуманизация и гуманитаризация образования. - Сб. мат. Научно-практ. конф. - 2000. - С. 68-70 (соавт.: Петрова Н.Г., Цхвирашвили А.Б., Короткова М.А.).

7. Социалогический опрос как метод оценки качества медицинской помощи // Современные вопросы профилактической медицины. - Сб. научных трудов под редакцией профессора В.Г. Маймулова и профессора A.C. Нехо-рошева. - СПб., 2001.-С. 4-5 (соавт.: Мищенко Е.С., Окунев А.Ю.).

8. О результатах вневедомственного экспертного контроля качества медицинской помощи в крупном многопрофильном стационаре // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения.: Мат. науч.-практ. конф. 24-25 апреля 2001 г.-М., 2001.-С.146-148 (соавт.: Малышев M.JI., Петрова Н.Г.).

9. О некоторых новых подходах к оценке показателей больничной летальности и средней длительности пребывания больного в стационаре // Организация здравоохранения Северо-Западного региона. Мат. 1-ого съезда главных врачей Северо-Западного региона (1-2 ноября 2000 г., СПб). - 2001. -С. 221-224 (соавт.: Петрова Н.Г., Макушенко Е.В.).