Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Организация специализированной хирургической помощи населению региона при реструктуризации и планирования развития хирургических отделений областной клинической больницы

Актуальность темы исследования

При реструктуризации региональных систем здравоохранения актуальное значение приобретает сохранение принципов доступности для населения специализированной и высокотехнологичных видов медицинской помощи, в межмуниципальных центрах и в областных, (республиканских, краевых) лечебно-профилактических учреждениях.

В то же время, децентрализация и экономическая самостоятельность субъектов РФ создали объективные предпосылки в фрагментации управления и уровнях оказания медицинской помощи [13,14,125]. По мнению Шеймана И.М. (1998), Щепина О.П. и соавт. (2001) [137, 143], системе здравоохранения в России присуща слабая функциональная, управленческая и финансовая интеграция лечебно-профилактических учреждений.

В организации медицинской помощи населению в муниципальных образованиях при сокращении коечного фонда преобладали произвольные решения и наблюдается отчетливая тенденция в снижении обеспеченности врачебным персоналом, особенно в сельскохозяйственных территориях. Нарушается технологический цикл подготовки и движения потока больных в областные лечебно-профилактические учреждения.

Указанные проблемы в равной степени относятся и к организации плановой и экстренной специализированной хирургической помощи населению в многопрофильных больницах муниципального и регионального уровня.

Областные (республиканские, краевые) лечебно-профилактические учреждения, традиционно оказывая специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь населению сельских территорий, расширяют географию своей деятельности, но в условиях конкурентной среды происходит частичное перераспределение потоков больных.

Для сохранения интеллектуального и технологического потенциала, устойчивого развития, областные лечебно-профилактические учреждения вынуждены проводить реструктуризацию специализированных отделений, доводить их мощность до оптимального варианта, но сохранять при этом основной принцип отечественного здравоохранения - доступности для населения.

В структуре областных (республиканских, краевых) лечебно-профилактических учреждений до 50% и выше занимают специализированные хирургические отделения, в том числе и высокотехнологичные.

В то же время, на региональном уровне проблемы организации специализированной хирургической помощи, реструктуризации профильных отделений, повышения их эффективности и устойчивого развития изучены недостаточно, что и определяет актуальность данной исследовательской работы.

Цель исследовательской работы - научное обоснование организации специализированной хирургической помощи населению региона при реструктуризации хирургических отделений областной клинической больницы.

Задачи исследования:

- провести анализ системы организации хирургической помощи населению региона - сеть, профиль отделений и интенсивность использования коечного фонда, тенденции обеспечения врачами-хирургами;

- провести анализ объемов и структуры оказания экстренной и плановой хирургической помощи в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований и областной больнице; исследовать интенсивность использования коечного фонда специализированных хирургических отделений и разработать систему мониторинга за их деятельностью в областной клинической больницы; разработать технологическую схему организации специализированной хирургической помощи населению области;

- разработать программу реструктуризации и провести планирование развития специализированных хирургических отделений в областной клинической больнице.

Предмет исследования - технологическая, интегрированная система организации хирургической помощи населению при реструктуризации специализированных хирургических отделений областной клинической больницы

Объект исследования - хирургические отделения центральных районных, городских и областной клинической больницы №1.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в регионе - Свердловской области - выполнены комплексные исследования по ресурсному потенциалу и интенсивности использования коечного фонда хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений области. Проведена экспертная оценка возможностей хирургических отделений по объемам и структуре оказания экстренной и плановой хирургической помощи населению.

Предложена технологическая схема организации хирургической помощи населению области - от первичной хирургической -поликлинической и стационарной - до специализированной консультативно-диагностической и стационарной и высокотехнологичных её видов в областной клинической больнице.

Разработаны методические подходы по реструктуризации профильных хирургических отделений областной клинической больницы, формированию их оптимальной мощности и среднесрочному (3-5 лет) планированию производственной деятельности в целях повышения их структурной эффективности.

Научно-практическая значимость. Исследованиями установлены тенденции и закономерности оказания первичной хирургической помощи в центральных районных и городских больницах, специализированной и высокотехнологичных видов в многопрофильных больницах в ряде муниципальных образований и областной клинической больнице. Установленные закономерности представляются достоверным инструментом при планировании объемов и видов хирургической помощи и мощности профильных хирургических отделений, что может быть использовано в практике органами управления здравоохранением и администрацией лечебно-профилактических учреждений.

Проведена реструктуризация и внедрена в практику областной клинической больницы методологии анализа по оценке медицинской и экономической эффективности и планировании деятельности хирургических отделений, что обеспечивает устойчивое развитие и качественные показатели при предоставлении медицинских услуг.

Планирование производственной деятельности по каждому профильному хирургическому отделению больницы проводится по данным мониторинга медицинской и экономической эффективности, движения потока больных на госпитализацию.

Полученные результаты позволяют более точно интерпретировать деятельность хирургической службы областной клинической больницы, проводить экспертную оценку эффективности деятельности и прогнозировать её развитие.

Апробация работы и публикации

Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях в Областной клинической больнице №1 г. Екатеринбурга, на Всероссийском съезде врачей в гг. Волгограде (2000 г.) и Ростове-на-Дону (2004 г.), на конференциях ассоциации хирургов области. Материалы диссертации опубликованы в 8 работах, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Выводы

1. В деятельности хирургической службы региона демонстрируются позитивные тенденции, связанные с интенсификацией использования хирургического коечного фонда - работой койки в течение года, сокращением средних сроков пребывания больного на койке, функций (оборота) и её простоя. Вместе с тем, структура общехирургических и специализированных хирургических коек нуждается в дальнейшей коррекции, с учетом обеспеченности населения при реализации программы государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью.

2. Деятельность хирургической службы региона характеризуется снижением хирургической активности в центральных районных больницах, особенно при плановой хирургической помощи, снижении интенсификации труда, при низкой укомплектованности врачами-хирургами.

3. В лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований с численностью населения до 50,0 тыс.чел. функционируют койки общехирургического профиля, в муниципальных образованиях до 100,0 тыс.чел. представлены отдельные виды специализированной хирургической помощи — койками в количестве от 10 до 20 и не отвечают минимально рекомендуемым нормативам при организации лечебного отделения и только в многопрофильных больницах населенных пунктов с численностью от 101,0 до 500,0 тыс.человек и в административном центре области -г.Екатеринбурге - концентрируются специализированные виды хирургической помощи населению.

4. Для управления потоками движения больных целесообразна организация в структуре больницы бюро госпитализации, осуществлением мониторинга заболеваемости, уровней госпитализации и деятельности хирургических отделений, а также внедрение листа ожидания на госпитализацию.

5. Реструктуризация профильных хирургических отделений областной клинической больницы представляет динамический процесс и их оптимальность достигается в совокупности развития и обеспеченности населения в муниципальных образованиях специализированными стационарными видами медицинской помощи.

6. Планирование производственной деятельности хирургических отделений областной клинической больницы на среднесрочный период (3-5 лет), базируется на их медико-экономическом анализе, заболеваемости населения региона, тенденциях возможных изменений и рисков, а также объемах и структуре специализированных видах медицинской помощи, оказываемой населению в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований.

7. Экономический анализ деятельности хирургических отделений областной клинической больницы подтверждает, что программа государственных гарантий и финансирование медицинских услуг по бюджету и тарифам ОМС не сбалансированы с их фактической стоимостью. Поэтому оказание медицинских услуг на коммерческой основе создает объективные предпосылки стабильности производственной деятельности структурных отделений больницы и материальной заинтересованности персонала.

Практические предложения

1. Технологическое ранжирование и предложенная схема организации специализированной хирургической помощи населению адаптирована применительно к Свердловской области и, вместе с тем, общие принципы и методические подходы могут быть использованы и в других регионах страны.

2. Проведенная реструктуризация хирургических отделений обеспечивает эффективность их деятельности, выполнение государственного заказа и программы по обязательному медицинскому страхованию и создает объективные условия для оказания дополнительных медицинских услуг на коммерческой основе.

3. Разработанные методические подходы по планированию производственной деятельности на краткосрочный период позволяют обеспечить устойчивость развития областной клинической больницы и могут быть рекомендованы для внедрения в других лечебно-профилактических учреждениях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рациональность организации медицинской помощи населению региона достигается научно-обоснованными подходами по развитию сети, мощности и профильности лечебно-профилактических учреждений в муниципальных образованиях.

Технологическое ранжирование, объем и структура медицинских услуг формируются по принципу от первичной доврачебной, врачебной к специализированным и высокотехнологичным видам медицинской помощи. Здравоохранение муниципальных образований в совокупности организует технологическую композицию регионального здравоохранения.

Технологическая оптимальность организационной схемы достигается тем, что пациент может получить специализированную помощь в межмуниципальном центре с учетом территориальной доступности, при этом здравоохранение имеет возможность концентрировать ресурсный потенциал для высокотехнологичных видов специализированной помощи в лечебно-профилактических учреждениях регионального уровня.

Организационная схема хирургической помощи в регионе также технологически ранжируется от первичных видов в поликлинических и стационарных отделениях центральных районных и городских больниц до специализированной и высокотехнологичных видов в межмуниципальных городских (районных) многопрофильных больницах и областных лечебно-профилактических учреждениях.

В Свердловской области хирургическая помощь населению оказывается в 98 медицинских учреждениях, из них 23 (23,47%) находится в областном центре (г.Екатеринбург), 38 (38,78%) лечебно-профилактических учреждений, занимающихся хирургической практикой являются городскими больницами и 29 (29,59%) хирургических отделений находятся в центральных районных больницах, 8 (8,16%) - это хирургические стационары лечебно-профилактических ведомственных учреждений.

Общее количество хирургических коек в лечебно-профилактических учреждениях области составляет 9879 коек, из них коек общехирургического профиля - 2884 (29,1%), которые преимущественно входят в структуру центральных районных и ряда городских больниц.

В результате, создана ранжированная хирургическая помощь населению, что позволяет конкретизировать объемы и структуру при планировании, дает возможность маневра имеющимися средствами и перераспределения потоков поступления больных хирургического профиля. За последние годы отмечается высокая концентрация хирургической помощи в крупных городах, где сосредоточены основные ресурсы.

Практически по всем койкам хирургического профиля наблюдается превышение рекомендуемого нормативного показателя численности коек круглосуточного пребывания, необходимых для выполнения гарантированных объемов бесплатной медицинской помощи, за исключением онкологических (-390 коек) и ортопедических (-26 коек).

Вместе с тем, в общехирургических отделениях стационаров проводится лечение части онкологических больных, что отчасти возможно объяснить дефицитом онкологических и избытком коек общехирургического профиля.

На территории Свердловской области развёрнуто 2884 койки общего хирургического профиля, из них 656 коек (22,75%) находятся в медицинских учреждениях г.Екатеринбурга, 1181 койка (40,95%) - в больницах других городов области и 1047 (36,30%) - в центральных районных больницах

В целом, количество коек общего хирургического профиля, развернутых в Свердловской области за последние 5 лет, незначительно увеличилось с 2823 до 2884 (2%). При этом необходимо отметить, что увеличение коечного фонда произошло за счет специализированных отделений, расположенных в крупных городах области и финансируемых из местного бюджета, который позволяет не только содержать достаточно затратные хирургические койки, но и обеспечивать их необходимым оборудованием. Наличие таких субъектов и определяло в последние годы динамику изменения коечного фонда хирургического профиля на уровне административных округов Свердловской области.

В 2004 году в хирургических отделениях области было пролечено 380449 больных и из них оперативному лечению - 241966 человек, ежегодный прирост числа оперированных больных в течение последних 5 лет составил в среднем 1%.

Прооперированные больные распределялись следующим образом: 45% больных оперируются в лечебно-профилактических учреждениях областного центра, 40% - в больницах городов и только 15% - в сельских районах. Соотношение количества оперированных больных не коррелируется с численностью коечного фонда, при увеличении количества хирургических коек (+23) и неизменному количеству работающих хирургов, количество больных, подвергшихся оперативному лечению в ЦРБ области в 2004 году уменьшилось на 5,5% (39 780 - 2003 г., 37 598 - 2004 г.) и стало минимальным за последние пять лет. Причинные факторы данного явления заключаются в стабильном снижении хирургической активности в ЦРБ.

Вместе с тем, хирургическая активность имеет положительную тенденцию, и в 2004 году составила 63,6% (2000 г. - 48,1%). При этом отмечается полярность хирургической активности, так в г. Екатеринбурге она составляет 74%, и, как следствие, 45% всех операций, выполняемых в области, делается в клиниках областного центра. Необходимо также отметить, что количество хирургических отделений, где хирургическая активность составляет менее 30%, значительно сократилось и в то же время почти в два раза увеличилось количество лечебно-профилактических учреждений с хирургической активностью более 50%. Несмотря на произошедшие позитивные изменения, основная масса хирургических отделений работает с хирургической активностью в пределах 30-50%.

Низкая оперативная активность, а в некоторых лечебно-профилактических учреждениях почти полное отсутствие плановой хирургии, вынуждает многопрофильные городские и областные больницы использовать свой коечный фонд для оказания помощи более низкого технологического уровня, чем предусмотрено лицензированием. Подобная ситуация имеет не только отрицательные экономические последствия, но и создает очерёдность для больных на оперативное лечение с более сложной патологией. Более того, низкая оперативная активность, и, как следствие этого, отсутствие должной частоты оперативной практики у хирурга, безусловно отражается и на качестве лечения больных, увеличивая количество послеоперационных осложнений.

Динамика штатных должностей и физических лиц - врачей хирургического профиля в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований за период 2000-2004 гг. характеризуется их снижением, так по сравнению с 2000 г. число штатных должностей сократилось на 3,2% (920,25 в 2000 г. и 891,25 в 2004 г.), а врачей-хирургов -на 8,1% (521 в 2000 г. и 479 в 2004 г.). Практически осталось без изменений количество муниципальных образований, не имеющих или имеющих по 1 хирургу.

Позитивным фактором является увеличение количества муниципальных образований, преимущественно городского типа, и областных лечебно-профилактических учреждений, где количество операций на одну штатную должность увеличилось с 8 до 13%.

Обеспеченность врачебным персоналом лечебно-профилактических учреждений области характеризуется общими тенденциями для здравоохранения России - концентрацией в административном центре региона (более 60% общей численности) и крупных экономически развитых муниципальных образованиях. В то же время в средних, малых городах, особенно муниципальных образованиях сельскохозяйственных территорий, продолжается снижение численности врачебного персонала, при этом, если средняя убыль врачебного персонала в области составляет 2%, среди врачей-терапевтов - 4%, при пенсионном возрасте 18%, то среди врачей-хирургов, соответственно, 2,5-3% и 15-16%. Причинные факторы данного явления достаточно известны, так как система государственного заказа по подготовке студентов медицинского профиля не завершается логическим решением обязательств врача работать по направлению в тех медицинских учреждениях, где он необходим.

При анализе интенсивности работы коек хирургического профиля отмечается позитивная динамика изменений таких показателей, как среднее время пребывания больного на койке, работа, простой и оборот койки.

Наиболее полно интенсификация коек хирургического профиля представлена в показателе оборота койки и в целом по области за последние пять лет оборот хирургической койки увеличился на 25%.

Особенно актуальна эта проблема для хирургических стационаров центральных районных и городских больниц, где последнее время наблюдается снижение плановой хирургической помощи, так за период 2002

- 2004 гг. объем хирургических вмешательств снизился более, чем на 10%.

Позитивные тенденции отмечаются по работе коек хирургического профиля в течение года, вместе с тем, выше рекомендуемых показателей продолжает сохраняться работа койки в лечебно-профилактических учреждениях муниципальных образований с численностью населения до 15 тыс.человек. Это относится к центральным районным больницам, где минимальное количество хирургических коек составляет 10 и максимальное

- 40. Вместе с тем, это преимущественно отдаленные территории с малой доступностью для населения и создание хирургических коек обусловлено оказанием экстренной хирургической помощи.

За общими позитивными тенденциями отмечается разноплановость обеспеченности и интенсификации использования хирургических коек, так если в крупных муниципальных образованиях демонстрируются устойчивые их тенденции, то в малых, средних городах и особенно в центральных районных больницах сельскохозяйственных территорий работа хирургических отделений нуждается в организационной и экономической коррекции.

В период реализации доктрины Министерства здравоохранения РФ «об избыточности коечного фонда» преимущественно осуществлялся эмпирический подход и в первую очередь сокращению подлежали койки, характеризующиеся низким показателем интенсивности их использования, в результате рекомендуемое соотношение профильности коек в муниципальных образованиях приобрело произвольные формы. В то же время, в отсутствие нормативной базы по обеспеченности населения стационарной помощью, такой подход в какой-то степени можно считать оправданным, но с принятием Правительством РФ (1998 г.) "Программы государственных гарантий по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью" и последующей разработкой и утверждением рекомендуемых нормативных документов, целесообразно было провести корректировку в целом обеспеченности коечным фондом с учетом объемов и структуры обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

При росте количества операций за период 2000-2006 гг. в нозологических группах показатели отличаются разноплановостью.

В группе операций, выполненных на нервной системе, прирост составил 33,66%, и максимальное увеличение операций произошло за счёт вмешательств на межпозвоночных грыжах различной локализации и небольшого увеличения (7,8%) на головном мозге.

Количество операций на эндокринной системе увеличилось в 2001 году и остаётся относительно стабильным в течении четырёх последующих лет. Аналогичную ситуацию можно отметить в отношении операций, выполненных на органе зрения.

Количество операций на органах уха, горла, носа снизилось незначительно и, можно отметить, что в течение последних лет остаётся неизменным, несмотря на сокращение профильного коечного фонда.

В 2004 году отмечается увеличение абсолютного количества оперативных вмешательств на органах дыхания и в основном это произошло за счёт различных объёмов резекции лёгкого, при относительно неизменном количестве пульмонэктомий.

В 2004 году, по сравнению с 2000 годом увеличилось количество операций на коже и подкожной клетчатки более чем на 8%.

Операции урологического профиля выполняются только в 50% муниципальных образований области, где имеются стационары, аккредитованные по хирургическому виду деятельности. При этом операции на предстательной железе в 63,55%, а на почке и мочеточниках в 83,53% случаев выполняются в стационарах г. Екатеринбурга. Ещё в пяти городах области (Н-Тагил, Алапаевск, Краснотурьинск, Первоуральск и К-Уральский) выполняется почти оставшаяся часть оперативных вмешательств данного вида (21,61% -операций на предстательной железе и 7,5% - операций на почках и мочеточниках). Таким образом, в шести городах области сконцентрировано 85 - 90% оперативной урологической помощи.

Значительно увеличились объёмы хирургической помощи больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Вследствие высокой специализации, данный вид хирургических вмешательств оказывается исключительно в хирургических центрах многопрофильных больниц в г. Екатеринбурге. Количество операций сосудистого профиля, с 2000 по 2004 гг., увеличилось более чем в 1,5 раза, причём это произошло пропорционально количеству операций, выполненных на артериальном и венозном русле.

Общее количество операций кардиохирургического профиля за тот же период увеличилось более чем в 2 раза, а по отдельным видам увеличение достигло трёхкратного уровня. Росту оперативной активности, с использованием достаточно дорогостоящего материала, способствовала принятая в 1999 году Губернаторская программа развития кардиохирургической помощи населению Свердловской области, обеспечившая стабильное финансирование, через средства ТФОМС, медикаментозное обеспечение и снабжение расходными материалами всех кардиохирургических операций.

Наиболее распространённым видом оперативного вмешательства являются операции, выполненные на органах брюшной полости. Такие операции выполняются во всех хирургических стационарах лечебно-профилактических учреждений, вне зависимости от уровня аккредитации и мощности. Различными остаются лишь их количество, сложность и технический уровень выполнения. На примере изучения структуры, количества и географических особенностей частоты выполнения оперативных вмешательств на органах брюшной полости можно судить об изменении методики лечения данной патологии и величины хирургической активности в целом по области и в отдельных её территориях.

При этом необходимо отметить, что большинство больных с патологией органов пищеварения, подвергшихся оперативному лечению составляют больные, оперированные в трёх крупных городах области (гг. Екатеринбург, Н-Тагил, Каменск-Уральский) - 64,44% от их общего количества. В центральных районных больницах области в период с 2000 года по 2004 год было прооперировано 14,09% количества больных с патологией органов пищеварения. Основные причинные факторы этого явления заключаются в значительном снижении оперативной активности в маломощных хирургических стационарах, а в некоторых и почти полным прекращением плановых хирургических вмешательств. Вследствие этого удельный вес плановых оперативных вмешательств, в общей структуре оперативной деятельности, в целом по области за последние пять лет не превышал 50%, а в большинстве центральных районных больниц составляет 25 - 35%.

Достаточно низкая плановая оперативная активность в небольших хирургических стационарах не только не гарантирует высокого качества при оперативных вмешательствах, но и делает этот вид медицинской помощи проблемным в плане доступности.

По нашему мнению, причинные факторы в изменении структуры плановой абдоминальной хирургии заключаются в значительном уменьшении плановых оперативных вмешательств при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как впрочем, и экстренных, что обусловлено развитием достаточно эффективных консервативных методов лечения этой патологии, с обширным арсеналом новых противоязвенных препаратов различных фармакологических групп. Вместе с тем, несмотря на успехи современного консервативного лечения, тяжёлое течение язвенной болезни, часто рецидивирующая или сопровождающаяся осложнениями картина заболевания не дают возможность принять однозначное решение относительно выбора тактики лечения, у таких больных порой только хирургическое вмешательство может оказать существенное влияние на течение патологического процесса.

Анализ хирургических вмешательств при хроническом холецистите демонстрирует увеличение обращаемости с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей за последние три года практически во всех территориях области, за исключением Екатеринбурга. В Центральном округе (г. Екатеринбург) обращаемость больных с симптомами холецистита и холангита снизилась на 11,5%, в то время как в целом по области она возросла с 42845 обращений в 2000 году до 49905 обращений в 2004 году.

Несмотря на тенденции роста обращаемости, это не отразилось на количестве операций, выполняемых при хроническом холецистите, и наблюдалась несколько иная ситуация, не связанная напрямую с обращаемостью.

Проблема экстренной хирургии является одной из самых актуальных в медицинской практике. За период с 2000 по 2004 года в Свердловской области пролечено более 107 тысяч пациентов по основным нозологическим группам экстренных хирургических больных.

Нужно отметить, что в структуре неотложных хирургических больных за последнее время произошли некоторые изменения, так, при относительно стабильном (20-22 тысячи) поступлении в течение года неотложных хирургических больных в различные стационары области, количество больных с прободной язвой желудка и 12-перстной кишки уменьшилось с 1444 до 1155 (снижение на 20 %), больных с острым аппендицитом с 7105 до 5928 (снижение на 16,5%), и больных с ущемлённой грыжей с 1403 до 1228 (снижение на 12,5%). В то же время отмечается увеличение больных с острым панкреатитом на 14,5% и острым холециститом на 8%.

Таким образом, в 2004 году доминирующие позиции, как и в 2000 году, занимали больные с острым аппендицитом, но их удельный вес снизился с 32 до 26% (рис.4.1.), и это произошло в основном за счет увеличения оперированных больных с острым холециститом и острым панкреатитом.

Большинство больных (около 60 %) с неотложной хирургической патологией, поступивших в лечебно-профилактические учреждения области, подвергались оперативному методу лечении. Вместе с тем, необходимо отметить, что удельный вес консервативных методов лечения больных в ургентной ситуации совершенно отличается при различных нозологических формах заболеваний. Количество больных с острой кишечной непроходимостью, прошедших курс консервативного лечения, увеличилось в 2004 году по сравнению 2000 годом, на 7,65%, а больных с желудочно-кишечными кровотечениями соответственно на 7,46%. В то же время, отмечается увеличение удельного веса больных оперированных с острым панкреатитом к консервативным методам лечения с 10,3 % до 14 % .

Сохраняет свою актуальность в неотложной хирургии и проблема лечения больных с острой кишечной непроходимостью, так как основную массу среди них составляют больные с обтурационной кишечной непроходимостью вследствие новообразований толстой кишки. При проведении сравнительного анализа данного показателя, по медикотехнологическим уровням лечебно-профилактических учреждений, отмечается, что она выше в центральных районных и городских больницах, чем в многопрофильных больницах областного центра. Общая летальность при острой кишечной непроходимости без онкологической патологии, в клиниках города Екатеринбурга в период с 2000 до 2004 года составляла от 1,54 до 1,95%, в случае обтурации раковой опухолью толстой кишки от 12,03 до 16,48%) и послеоперационная летальность соответственно - 5,3% и 14,95%. В то время, как в ЦРБ и ЦГБ колебания общей летальности составляли от 2,6% до 3,85% и, соответственно, послеоперационной - от 19,51% до 26,34%. Одним из причинных факторов общей и послеоперационной летальности при острой кишечной непроходимости имеет высокий процент поздней обращаемости больных за медицинской помощью, так, примерно треть больных поступает в стационары области спустя более суток от начала заболевания и эта цифра не имеет тенденции к снижению. Более того, удельный вес неотложных хирургических больных с «острым» животом, поступивших в стационар позднее 24 часов, в целом по области увеличился за период 2000-2004 гг. с 32,93% до 34,01%.

Экспертный анализ сложившейся ситуации позволяет резюмировать необходимость дополнительной подготовки медицинского персонала, оказывающего помощь на догоспитальном этапе, по разделам экстренной хирургической патологии органов брюшной полости, неформального проведения профилактической работы среди населения, тщательного анализа организационных и других причин, приведших к несвоевременной госпитализации.

Медико-технологическое ранжирование хирургических отделений лечебно-профилактических учреждений обеспечивает дифференцированный подход к первичной хирургической помощи в центральных районных и городских больницах, специализированных и высокотехнологичных её видов в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях муниципального уровня и областных (государственных) больницах.

По нашему мнению, увеличение объемов госпитализации больных, по экстренным показаниям, в более поздние сроки (24 и более часов), связано как со снижением доступности медицинской помощи, так и дефектами в диспансеризации хирургических больных и профилактической помощи среди населения.

Анализ движения потоков больных в хирургические отделения областной клинической больнице Свердловской области, за период 2000 -2004 гг., демонстрирует позитивные тенденции увеличения их объёмов через консультативную поликлинику больницы с 92,7% до 98,9%, при этом по направлению скорой медицинской помощи и Центра медицины катастроф госпитализируется в среднем 0,3 - 0,5%. Несколько снизились объёмы госпитализации из г. Екатеринбурга, в то же время произошло увеличение госпитализации из муниципальных образованиях области.

В структуре плановой госпитализации отмечается некоторое увеличение удельного веса госпитализированных из муниципальных образований сельского типа, по городской местности эти колебания незначительны. Аналогичные тенденции наблюдаются и при госпитализации по экстренным показаниям.

Областные (республиканские, краевые) больницы в силу нормативно-правового статуса всегда ориентировались на оказание консультативной и стационарной специализированной медицинской помощи населению. Коечная мощность и структура таких учреждений формируется с учётом базовых показателей развития сети лечебно-профилактических учреждений и заболеваемости населения региона.

По нашему мнению, хирургические отделения с большим количеством коек (70 и более) являются менее маневренным и управляемыми с экономической точки зрения. С целью повышения контроля со стороны заведующих отделениями за качественными и количественными показателями работы (количества пролеченных больных, дооперационный койкодень, средние сроки стационарного лечения, оборот койки и др.) и детализации профильности хирургических отделений с разделением потоков больных в 2000 - 2002 годах была проведена их реструктуризация.

В 2000 году 50-ти коечное отделение гнойной хирургии (1 х.о.) было разделено на два отделения - отделение ранней послеоперационной инфекции (1 х.о.) 35 коек (панкреонекроз, перитонит, абсцессы брюшной полости и др.) и отделение поздней послеоперационной инфекции (7 х.о,-остеомиелит, кишечные свищи и др.).

В 2001 году 70-ти коечное отделение кардиохирургии (4 х.о.) было разделено на два отделения - отделение приобретённых пороков сердца (4 х.о.) 35 коек и отделение хирургического лечения ишемической болезни сердца (8 х.о.) 35 коек. Данное разделение привело к увеличению пролеченных больных на 378 человек. Средние сроки лечения уменьшились в обоих отделениях (4 х.о. - на 4,4 к/дня, 8 х.о. - на 10,3 к/дня). Экономический эффект на тот период времени составил 157 849,29 руб.

В 2002 году 70-ти коечное отделение абдоминальной хирургии (2 х.о.) было разделено на два отделения - отделение реконструктивной абдоминальной хирургии (2 х.о.) 35 коек (пластика пищевода, гепатодуаденальная резекция, резекция печени, реконструктивные операции на желчевыводящих путях) и отделение малоинвазивной абдоминальной хирургии 35 коек (операции с использованием лапороскопической видеотехники и других малоинвазивных методик). За счет увеличения функции (оборота) койки количества пролеченных больных увеличилось с 1673 в 2001г. до 2375 в 2004г., что в свою очередь составило экономический эффект в размере 6 798 025,73 рубля.

В 2004 году в отделении челюстно-лицевой хирургии (5 х.о.) сокращен коечный фонд с 70 до 45 коек, в оториноларингологическом отделении (лор) - с35 до 25 коек. За счёт данного сокращения открыто отделение детской кардиохирургии (12 х.о.) на 30 коек. Несмотря на проведённое сокращение коечного фонда в отделении челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии количество пролеченных больных существенно не изменилось.

Коечный фонд многопрофильных медицинских учреждений, как основа бюджетного финансирования не утратил своего значения и в условиях консолидированного бюджета, а приобрёл другую значимость и потребность системного медицинского и экономического анализа для его конкурентоспособности и востребованности на формирующимся рынке медицинских услуг.

Структура и количество койко-дней в отделениях хирургического профиля указывает на планомерное снижение, в среднем на 1%, проведенных больными койко-дней финансируемых из средств бюджета и внебюджетных источников и соответственном увеличении данного показателя за счет средств обязательного медицинского страхования, что создает условия о возможности расширении спектра и объемов платных медицинских услуг в данных подразделениях до 10-15% .

Принятие управленческих решений по стабилизации производственных показателей внедрения практики тактического планирования в управлении материально-техническими ресурсами лечебно-профилактических учреждений, при сохранении объемов медицинской помощи по программам государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью и имеющихся производственных мощностях, невозможно без привлечения дополнительных источников финансирования.

Одним из путей интенсификации производственных мощностей для предоставления дополнительных медицинских услуг в отделениях хирургического профиля является внедрение новых медицинских технологий и методов лечения с сокращением сроков лечения больных. Для планирования и реализации перспективного плана деятельности структурных подразделений хирургического профиля нами применялся метод усреднения ежегодных отклонений.

На основе анализа производственной деятельности отделений хирургического профиля и расчета коэффициента ежегодных отклонений за пять предшествующих лет, разработан перспективный план, при условии сохранения объемов медицинской помощи по программам государственных гарантий на уровне 2004 года. В соответствии с анализируемыми данными коэффициент средних ежегодных отклонений составил 0,968.

Таким образом, при разработке перспективного плана производственной деятельности хирургических подразделений, сокращение средних сроков пребывания больного на койке в среднем на 1,5-2% предположительно приведет к увеличению количества пролеченных больных на 3-4,5% сверх программы государственных гарантий.

Важнейшим элементом разработки перспективного производственного плана развития структурных подразделений хирургического профиля является анализ соотношения объемов оказываемых медицинских услуг, поступления финансовых средств из всех источников финансирования и фактических расходов отделений.

Между фактическим потреблением и поступлением финансовых ресурсов наблюдается дисбаланс, который выражается в несоответствии предоставляемых объемов медицинской помощи объемам финансирования из бюджета и территориального фонда медицинского страхования. В среднем, от 70 до 80% предоставляемой хирургическими отделениями медицинской помощи приходится на обязательное медицинское страхование, вместе с тем, финансовые поступления из территориального фонда составляют около 40% от общего объема финансовых средств, т.е финансовые ресурсы обязательного медицинского страхования обеспечивают только 50% объемов медицинской помощи в связи с несоответствием медико-экономических стандартов реальной себестоимости предоставляемых медицинских услуг.

Несколько иная ситуация наблюдается в соотношении объемов медицинской помощи и объемов финансирования из бюджетных средств: 5055% финансовых ресурсов приходится на 10-12% предоставляемой помощи.

Исходя из тенденций развития отечественного здравоохранения, можно предположить, что в ближайшие годы не произойдет радикальных изменений в финансировании лечебно-профилактических учреждений за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней, тем самым основным элементом, характеризующим динамику и соотношение поступления и расходования финансовых средств, при перспективном планировании деятельности в современных условиях представляется анализ финансирования отделений хирургического профиля в разрезе средств бюджета и территориального фонда обязательного медицинского страхования.

При разработке производственного плана, целесообразно учитывать возможность увеличения доходов отделений хирургического профиля за счет увеличения спектра и объемов платных медицинских услуг, в целях разработки перспективного плана развития хирургических отделений, внедрение новых медицинских технологий и методов лечения, повышение квалификации медицинского персонала, приобретение современного технологического оборудования.

Планирование количества пролеченных больных основывалось на расчетах изменения тренда производственных показателей отделений хирургического профиля 2000 -2004 гг. При сохранении уровня показателей использования коечного фонда (работа койки в году, количество проведенных больными койко-дней, оборот койки) и условии снижения средних сроков лечения (коэффициенты рассчитаны на основе изменения динамики 2000-2004 гг.), в среднем на 1,5-3% предполагается пролечивать дополнительное количество больных преимущественно за счет осуществления предпринимательской деятельности.

Вместе с тем, за счет увеличения количества пролеченных больных из внебюджетных источников и привлечение дополнительных финансовых ресурсов, которые в соответствии с перспективным планом развития хирургических подразделений будут направлены на приобретение современного технологического оборудования,, то сумма на приобретение данного вида ресурсов предположительно будет увеличена в среднем на 510% по сравнению с уровнем вложенных денежных средств в 2002-2004 гг. предполагается, что в структуре расходов хирургических подразделений увеличится приобретение медицинского оборудования, а ремонт и модернизация возрастут до 15-18% в общих затратах.

Прогнозирование объемов финансовых затрат проводилось с расчетом индекса увеличения, на основе анализа динамики изменения финансовых ресурсов отделениями хирургического профиля за период 2000-2004 гг. Проведен расчет количества пролеченных больных, при достижении которого отделения хирургического профиля достигают покрытия понесенных расходов: в 2006 г. -19369; в 2007 г - 19008; в 2008 г. - 18628 человек; в 2009 г - 18259 человек.

При сокращении средних сроков пребывания больных в отделениях, возможно оказать медицинскую помощь дополнительному количеству пациентов по системе обязательного медицинского страхования и за счет осуществления предпринимательской деятельности в хирургических подразделениях.

За последние пять лет в управлении хирургическими отделениями областной клинической больницы демонстрируется рациональное использование такого вида материально-технических ресурсов, как коечный фонд. Внедрение, в практику планирования и прогнозирования деятельности отделений хирургического профиля позволяет обеспечить конкурентоспособность в перспективном развитии и привлечение дополнительных финансовых ресурсов из внебюджетных источников.