Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Научное обоснование и совершенствование интенсивной терапии критических состояний на основе акушерского реанимационно-консультативного центра

На правах рукописи

4851361

ГОЛУБЕВ АНДРЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ НА ОСНОВЕ АКУШЕРСКОГО РЕАНИМАЦИОННО-КОНСУЛЬТАТИВНОГО ЦЕНТРА (НА ПРИМЕРЕ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ)

14.01.20 - анестезиология и реаниматология 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск - 2011 д 0 ^ ^

4851361

Работа выполнена на кафедрах анестезиологии и реаниматологии ИПО и упра ления, экономики здравоохранения и фармации ИПО ГОУ ВПО «Красноярски государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войне Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российско Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Грицаи Алексей Иванович

Артюхов Иван Павлович

Григорьев Евгений Валерьевич Капитонов Владимир Федорович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицински! университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Защита состоится С^ ^^' ) ^ г в_ч на заседании совета по защи

те докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02 при Красноярском государст венном медицинском университете имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецког (630022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка,1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «_»_2011года.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.02, кандидат медицинских наук, доцент

Л.В. Кочетова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Известно, что осложнения, возникающие во время беременности и родов, оказывают существенное влияние не только на их исходы, но и ровень материнской смертности (Аймалазян Э.К., Репина М.А., 2008; Mushambi М. С., et al 1996; Ben Lataifa D., et al 2000; Letsky E. A., 2001; Nelson S.M., et al., 2006).

Поэтому мероприятия по совершенствованию организации оказания медицинской помощи, прогнозированию объемов ее потребления, а также разработка и внедрение алгоритмов лечения являются важнейшими задачами органов и учреждений здраво-хранения (Макацария А.Д., с соавт., 2007; Серов В.Н., 2008; Барышев Б.А., 2004; Баркаган З.С., с соавт., 2007; Smulian J. С., et al., 2000; Bick R. L„ 2000; Deneux -Tharaux C., et al., 2006; McLed L., 2008).

Безусловно, внедрение новых организационных технологий медицинской помощи олжно быть направлено как на повышение доступности и качества оказания самой медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, так и при острой гинекологической патологии (Drakeley A.J., et al 2002; Shapiro J. M., 2006).

В то же время приходится констатировать, что с одной стороны выбор форм организации медицинской помощи достаточно не велик; с другой стороны методы лечения женщин с акушерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии представлены достаточно широко (Серов В.Н., 2008).

Следует отметить, что в условиях тенденции к снижению числа женщин фертиль-ного возраста, достаточно высокой заболеваемости беременных, а также в связи с ограниченными ресурсами системы здравоохранения, требуется оценка и прогнозирование объемов оказания медицинской помощи на основе технологии АРКЦ,

Предлагаемые принципы интенсивной терапии жизнеугрожающих состояний возможно воспроизвести в крупных родовспомогательных учреждениях или больницах многопрофильного уровня. Предложений по поводу показаний и алгоритмов межгоспитальной транспортировки с применением средств санитарной авиации, недостаточно (Ezechi О. С., et al., 2000; Cham М., et al., 2005).

В частности, в литературе мало сведений о значимости и эффективности технологии реанимационно-консультативных центров на этапах проведения реанимации и интенсивной терапии при критических состояниях в акушерстве и гинекологии, особенно на этапе перевода на более квалифицированный этап лечения (Jones J. В., 1998).

Несмотря на наличие государственной статистики, требует определенного анализа и распространенность критических состояний в акушерско-гинекологической практике.

Все выше сказанное и определяет актуальность настоящего исследования.

Цель исследования Разработать и научно обосновать систему мер по совершенствованию интенсивной терапии в акушерском реанимационно-консультативном центре.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и причины критических состояний у больных с акушерско-гинекологической патологией по данным обращаемости в акушерский реанимационно-консультативный центр.

2. Разработать объемы медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам на основе технологии акушерского реанимационно-консультативного центра на краткосрочную и среднесрочную перспективу.

3. Провести оценку тяжести состояния и особенностей интенсивной терапии у пациенток с акушерско-гинекологической патологией, находящихся в критическом состоянии, на этапе предэвакуационной подготовки.

4. Оценить результаты межгоспитальной транспортировки и проведение интенсивной терапии больных с критическими состояниями в условиях специализированного отделения акушерского реанимационно-консультативного центра.

5. Разработать систем}' мер по совершенствованию интенсивной терапии больных с критическими состояниями на этапах оказания медицинской помощи.

Научная повнзна

В Красноярском крае выявлены факторы, способствующие возникновению критических состояний, потребовавшие динамического интенсивного наблюдения в акушерском реанимационно-консультативном центре.

Разработана методика прогнозирования объемов оказания медицинской помощи беременным женщин с критическими состояниями на краткосрочную и среднесрочную перспективу.

Установлено, что комплексная интенсивная терапия, направленная на коррекцию ведущих синдромов, определяющих тяжесть состояния больных, обеспечивает адекватную предэвакуационную подготовку больных акушерско-гинекологического профиля в критическом состоянии.

Доказано, что межгоспитальная транспортировка больных в критическом состоянии силами РКБ АРКЦ является безопасной.

Показано, что система мер по совершенствованию интенсивной терапии пациенток акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критическом состоянии, на основе АРКЦ позволяет улучшить качество лечения данной категории больных и снизить уровень материнской смертности.

Практическая значимость работы

Предложена методика прогнозирования объемов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам на основе технологии акушерского реанимационно-консультативного центра на краткосрочную и среднесрочную перспективу.

Для повседневной акушерско-гинекологической практики разработаны принципы предэвакуациошгой подготовки пациенток и предложена программа безопасной транспортировки пациенток акушерско-гинекологического профиля, находящихся в критических состояниях.

Предложена система мер по совершенствованию интенсивной терапии при критических состояниях в акушерско-гинекологической практике в условиях специализированного реанимационно-консультативного центра.

Основные положения выносимые на защиту

1. Основными причинами возникновения критических состояний, требующих проведения интенсивной терапии, являются тяжелые формы гестоза, акушерские кровотечения и сепсис.

2. Методика прогнозирования объемов медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам АРКЦ на ближайшую и среднесрочную перспективу основывается на анализе состояния здоровья беременных, динамики обращаемости в АРКЦ по данным государственной статистики, и оценке репродуктивных намерений женщин.

3. Безопасность межгоспитальных транспортировок больных с акушерско-гинекологической патологией в критических состояниях обеспечивается адекватной подготовкой специализированной бригадой АРКЦ.

4. Предлагаемая система мер по совершенствованию интенсивной терапии пациенток с критическими состояниями, на основе АРКЦ, позволяет улучшить качество оказания медицинской помощи и снизить уровень материнской смертности в регионе.

Апробация работы Материалы диссертации апробированы на научно-практических конференциях родильного дома №1 (г. Красноярск, 2005-2008), на X Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006); научной конференции с международным участием «Критические и терминальные состояния, постреанимационная болезнь (патогенез, клиника, лечение)» (Москва, 2007); IV межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 22-23 февраля 2007);V краевой научно-практической конференции « Современные проблемы анестезиологии и интенсивной терапии » (Красноярск,2009); па заседаниях обществ анестезиологов и реаниматологов (Красноярск, 2007-2010).

Внедрение результатов работы в практику Результаты диссертационных исследований используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии и реанима тологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого, в практической работе родовспомогательных учреждений г. Красноярска.

Публикации По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 5 и научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора Материал и результаты анализа полученной научно-практической информации обработан и проанализирован лично автором. Им самостоятельно проведен литературный поиск, разработка и внедрение алгоритма проведения интенсивной терапии больных с критическими состояниями на этапах оказания медицинской помощи с применением технологии АРКЦ.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 199 страницах печатного текста и состоит из: введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 326 источников, из них в иностранной печати - 175. Работа иллюстрирована 54 таблицами и 19 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено этическим комитетом Красноярского государственного медицинского университета имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого.

Данное неконтролируемое исследование включало в себя две составные части: социально-гигиеническую и клиническую. Первая часть исследования основана на оценке распространенности критических состояний в акушерско-гинекологической практике по данным государственной статистики Красноярского края; анализе частоты и характера жизнеугрожающих состояний у больных, находящихся на ДИН АРКЦ; прогнозировании объемов медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам на основе технологии АРКЦ. Также изучены репродуктивные намерения женщин Красноярского края путем социологического опроса.

В работе изучена генеральная совокупность, для Красноярского края женщин фертильного возраста и число случаев живорождений. Описательная статистика представлена абсолютными значениями, интенсивными и экстенсивными показателями с общепринятыми масштабирующими коэффициентами.

Основу исследования составили результаты организации и оказания медицинской помощи 837 больным в критическом состоянии, находившихся в родовспомогательных учреждениях (отделениях) Красноярского края на основе технологии АРКЦ.

Прогнозирование осуществлялось путем построения регрессионной модели с . итерием отбора вида модели (линейная, логарифмическая, экспоненциальная, олиномиальная) основанном на наибольшей величине достоверности аппроксимации, так же логической экспертной оценке полученных результатов.

Для прогноза применялись данные предшествующего десятилетнего периода о шсленности женского населения и коэффициентов рождаемости в различных озрастных группах выбор соотношения которых определил максимальные и инимальные ожидаемые значения нагрузки на АРКЦ. Полученные значения редставлены в виде таблиц и графиков с линиями тренда.

Анализ репродуктивных намерений женщин Красноярского края изучался путем оциологического опроса (400 анкет). Объем минимальной репрезентативной выбо-очной совокупности определялся по таблице, которую приводит В.А. Ядов, ссылаясь а расчеты В.И. Паниотто.

Клиническая часть работы выполнена на трех этапах оказания медицинской омощи: 1) оценка тяжести состояния и иредэвакуационная подготовка больных с кушерско-гинекологической патологией, находившихся в родильных домах и одильных отделениях медицинских учреждений Красноярского края на основе ехнологии АРКЦ; 2) оценка эффективности межгоспитальной эвакуации пациенток критическом состоянии силами РКБ АРКЦ; 3) анализ результатов интенсивной ерапии больных в критическом состоянии в специализированном анестезиолого-еанимационном отделении АРКЦ.

Основными причинами критических состояний, по поводу которых пациентки ыли поставлены на ДИН в АРКЦ, являлись: 1) тяжелые формы гестоза (472 случаев, 6,4±1,7%); 2) кровотечения (131 случай, 15,6±1,3%); 3) гнойно-септическая патология 152 случая, 18,2±1,3%); 4) экстрагенитальная патология (82 случая, 9,8±1,0%).

Детально изучены особенности проведения силами РКБ АРКЦ очных консульта-ий, предэвакуационной подготовки и межгоспиталыюй транспортировки у 358 паци-нток. В зависимости от основной патологии больные были разделены на четыре уппы: 1 группа - 162 (46,0%) наблюдения с тяжелыми формами гестоза; 2 группа -4 (20,6%) случая с акушерскими кровотечениями (острой массивной кровопотерей); 3 уппа - 68 (18,9%) - с сепсисом; 4 группа - 54 (15,0%) больных в критическом со-тоянии на фоне экстрагенитальной патологии. У всех больных проводился стандартный лабораторный контроль. Оценка исходной тяжести состояния больных в консуль-ируемом учреждении здравоохранения проводилась по шкале SAPS II (Le Gall J.R. et al., 1993), а установление диагноза у больных с гнойно-септической патологией проводилось по классификации сепсиса, предложенной R.C. Bone с соавт. (1992). Эффективность проведенной интенсивной терапии в период предэвакуационной подготовки

оценивали на двух этапах: до ее начала (1 этап) и после ее проведения (2 этап). Меж госпитальная транспортировка осуществлялась наземным и воздушным транспортом. Воздушным транспортом (вертолетом) из родовспомогательных учреждений (отделе ний) Красноярского края было эвакуировано 263 больных, а наземным (реанимобиль - 95. Респираторная поддержка осуществлялась 316 больным транспортными респира торами.

На этапе предэвакуационной подготовки и в период эвакуации мониторинг ви тальных функций осуществлялся транспортным монитором с оценкой в режиме ре ального времени следующих параметров: неинвазивное АД, ЭКГ во II стандартном от ведении, Sp02, ЧДД, PetC02, ЦВД, а также учитывался почасовой диурез. В нерио; эвакуации исследования проводились на трех этапах: перед транспортировкой (1 этап), в середине ее проведения (2 этап) и по окончании межгоспитальной транспортировки (3 этап).

Анализ результатов комплексной интенсивной терапии проведен у 304 пациенток, которые были разделены на 3 группы: 1 группа - 162 (53,3%) наблюдения с тяжелыми формами гестоза; 2 группа - 74 (24,3%) случая с акушерскими кровотечениями (острой массивной кровопотерей); 3 группа - 68 (22,4%) - с сепсисом.

Методы исследования Оценка показателей гемодинамики осуществлялась с помощью динамического мониторинга АДс, АДд и АДср; ЧСС, ЦВД - методом Вальд-мана.

Динамики сдвигов системы гемокоагуляции проводилась на основании следую щих тестов: 1) количество тромбоцитов фазово-контрастным методом; 2) агрегаци тромбоцитов с АДФ на стекле; 3) определение фибриногена по P.A. Рутберг; 4) ТВ; 5 ПТИ; 6) АВР; 7) АЧТВ; 8) ОФТ; 9) определение активности антитромбина 111; 10 АВСК; 11) Д-димеры. Направленность расстройств гемостаза (с учетом имеющихс клинических данных критического состояния) определялась на основании классифика ции стадий и фаз острого диссеминированного свертывания крови (Колесниченко А.П. с соавт., 2002).

Исследования проводились на следующих этапах: 1-е, 2-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки тера пии (при тяжелых формах гестоза); до 8 часов, 1-е, 2-е, 3-й, 5-е, 7-е сутки терапии (ripi острой массивной кровопотере); 1-е, 2-е, 3-й, 5-е, 7-е, 10-е сутки (при сепсисе).

Диагностика и оценка тяжести синдрома острого повреждения легких проводилась по модифицированной шкале Murray J.F. (1988) (Колесниченко А.П. с соавт 1996).

Оценка механических свойств легких проводилась у 153 (42,7 %) больных на основании регистрации следующих параметров: Vt, PIP, Pplat, PEEP, MAP, CPAP, Cltd, Raw, Flow. Динамическая оценка газообмена осуществлялась путем постоянного мо-

ниторинга Sp02, PetC02, плетизмографии и по данным газового анализа с последующим расчетом некоторых показателей: РаСЬ, РаССЬ, AaDOj, Qs/Qt, PaOj/FiOj. Исследования проводились при переводе на ИВЛ, 1-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки ИВЛ, а также па фоне вспомогательной ИВЛ и переходе на самостоятельное дыхание у больных с тяжелыми формами гестоза и сепсисом. У группы больных с акушерскими кровотечениями исследования проводились при поступлении, и 1-е, 3-й сутки ИВЛ.

Методы статистической обработки материала В случае нормального распределения согласно критерию Шапиро-Вилкса количественные значения представлены в виде среднего (М), среднего квадратического отклонения (SD), и стандартной ошибки среднего (ш). Оценка нулевой гипотезы об отсутствии различий при условии равенства дисперсий осуществлялась при помощи критерия Стыодента, для связанных и несвязанных выборок, с поправкой Бонферрони. Критический уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы принимали равным 0,05. Статистическую сводку и обработку данных производили на PC - IBM с помощью пакета программ «Microsoft Office 2010» и IBM SPSS Statistics 19.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Распространенность критических состояний в акушерско гинекологической

практике на примере Красноярского края В Красноярском крае, как и в РФ в целом, остается высоким уровень гинекологической заболеваемости у женщин различных возрастных групп, в том числе у детей и подростков, что создает неблагоприятный фон для реализации в дальнейшем репродуктивной функции.

По данным государственной статистики в Красноярском крае в 2008 году по отношению к 1998 году выросла заболеваемость сальпингитами и оофоритами на 16,8% (1514,9 и 1212,0 на 100000 женского населения соответственно, что выше, чем в целом по РФ в 2007 году в 2,2 раза), состояниями, возникшими во время беременности, родов и в послеродовом периоде - на 97,4% (7051,9 и 3572,1 на 100000 женского населения соответственно). Число беременных женщин, страдающих болезнями мочеполовой системы, выросло на 1,6% (11,4 и 13,0 к числу закончивших беременность соответственно; РФ 2007 год - 20,4); болезнями системы кровообращения - на 3,1% (4,9 и 8,0 к числу закончивших беременность соответственно; РФ 2007 год - 10,3); гестозом - на 5,1% (9,8 и 14,9 к числу закончивших беременность соответственно). В период 19982008 годов заболеваемость, осложнившая течение родов и послеродового периода (на 1000 родов) в Красноярском крае по классу «отеки, протеинурия, гапертензивные расстройства» возросла на 47,6% (120,5 и 177,8 соответственно). При пересчете показателей государственной статистики получены абсолютные цифры возникновения одного из наиболее тяжелых осложнений беременности - тяжелого гестоза, в том числе пре-

эклампсии и эклампсии, которые являются одними из основных жизнеугрожающих состояний в акушерско-гинекологической практике. Так, в 2008 году в Красноярском крае число гестозов, возникших во время беременности, составило 4997 случая (1998 -3163 наблюдения), а преэклампсий и эклампсий - 111 случаев (1998 - 120 случаев).

За этот же период времени число разрывов матки увеличилось на 114,3%, а сепсиса - на 4,5%. Следует констатировать, что при переводе показателей государственной статистики в абсолютные величины, в целом в РФ в 2005 году кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты, как осложнение во время родов возникали в 15515 случаях, а сепсис - 1840 случаях. Анализ государственной статистики за 1998-2008 годы показал, что в Красноярском крае во время родов следующие осложнения, являющиеся по своей сути критическими, возникают со следующей частотой: 1) кровотечения в связи с отслойкой или предлежанием плаценты - 281-321 случая в год; 2) сепсис - 18-47 случаев в год.

В Красноярском крае, за последние 10 лет показатель материнской смертности варьировал от 80,9 до 13,5 на 100 000 родившихся живыми (2008 год - 28,9). В абсолютных цифрах в крае умирало от 4 (2001 год) до 20 (1999 год) женщин во время беременности, родов и в течение 42-х дней послеродового периода.

Основными причинами материнской смертности, вне зависимости от того, что в соотношении друг к другу они в разные годы достаточно широко варьируют, являлись следующие заболевания и состояния: 1) внематочная беременность; 2) аборты; 3) кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде; 4) отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (гестозы); 5) сепсис во время родов; 6) непрямые акушерские причины (экстрагенитальные заболевания); 7) другие осложнения беременности и родов, в том числе осложнения анестезии и акушерская эмболия.

Таким образом, основными причинами, способствующими возникновению критических состояний в акушерско-гинекологической практике являются: 1) достаточно высокая гинекологическая заболеваемость, в том числе сальпингитами и оофоритами; 2) низкий уровень состояния здоровья беременных, в том числе за счет болезней мочеполовой системы, болезней кровообращения и гестозов; 3) невысокая частота нормальных родов в стационаре; 4) характер осложнений в родах и послеродовом периоде (кровотечения в связи с отслойкой плаценты, кровотечения в связи с предлежанием плаценты, сепсис).

Анализ характера и частоты критических состояний у больных находившихся на ДИН в АРКЦ

В Красноярском крае за 1998 - 2008 годы количество больных, поставленных на ДИН в АРКЦ, в среднем составляло 2,9 на 1000 родов в год, число консультаций - 6,0 на 1000 родов в год. Основными причинами критических состояний, по поводу которых больные были поставлены на ДИН в АРКЦ, являлись: тяжелые формы гестоза

ю

56,4±1,7%); кровотечения (15,6±1,3%); гнойно-септическая патология (18,2±1,3%); кстрагенитальная патология (9,8±1,0%). В структуре гестозов тяжелые формы составили 0,62 - 1,62, преэклампсии - 0,24 - 0,62, эклампсии - 0,24 - 0,39 на 1000 родов в од соответственно. Частота критических состояний вследствие острой массивной овопотери среди поставленных на ДИН в АРКЦ варьировала от 7,5 до 58,6, сепсиса от 38,1 до 76,1, экстрагенитальной патологии - от 3,7 до 48,1 на 100000 родов в год оответственно. Количество выездов РКБ в среднем равнялось 1,5, межгоспитальных анспортировок - 1,4, а число летальных исходов до прибытия РКБ - 0,02 на 1000 ро-ов в год соответственно.

Прогнозирование объемом потреблении медицинской помощи беременным оженицам и родильницам с критическими состояниями в АРКЦ

Прогнозирование объемов, которые необходимо планировать для оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильница, находящимся в критическом остоянии, позволило предположить, что число женщин фертильного возраста к 2015 оду в среднем уменьшится до 716289 человек, что на 10,1% меньше, чем в 2010 году 818102). Это связано с падением рождаемости в начале 90-х годов прошлого столетия I вступлением в фертильный возраст девушек этого поколения. Поэтому следует редполагать, что уменьшится абсолютное число рождений детей.

Однако государственная политика, направленная на повышение рождаемости в амках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения (совершенст-зование медицинской помощи в период беременности и родов, материнский капитал) пособствовали повышению рождаемости, которая в период с 2005 по 2010 годы воз-осла с 37,7 до 48,4 на 1000 женщин фертильного возраста соответственно, или на 8,4%. Тем не менее, динамика числа рождений на 1000 женщин фертильного возраста полиномиальная (кубическая) линия тренда с прогнозом на 5 периодов до 2015 года редполагает, что в 2015 году этот показатель стабилизируется на уровне 55,5, что фиблизительно соответствует 1999 г. На основании полученного уравнения регрессии остигается уровень аппроксимации Я2 = 0,95.

Поэтому в целом предполагается, что число живорожденных к 2015 году снизит-я до 38009 случаев, что подтверждается динамикой числа живорождений и полино-шальной (тетраквадратичной) линией тренда с прогнозом на 5 периодов до 2015 года. 1а основании полученного уравнения регрессии достигается уровень аппроксимации V2 = 0,91 (рис. 1).

50000 4,5000 40000.: 35000 300® .25060' .20000 15(300 1Ш00 5000

В'= 0517.7

С . (_■ I- V- I- С 1- С С С' и ^ — £ С

О Г1 С' «О О т-Ч ГГ ^Т ЛЛ Г- лл ~

<л о о г. с. от о> о о о О О О С р О О О о о ^

С". С» с. О ОХ. СЧ С" С1 О :0 с о о о о о о о о 5

РЧ .г1 П )- .г*' ГЧ ГЧ ГЧ ГЧ сч ™ Ы М К

■15-49

■■Полида^Иа^Ьи^? {15-49)

Рис.1.Динамика числа живорождений с прогнозом до 2015г.

Учитывая выше изложенное, определение прогноза в объемах различных видов помощи АРКЦ показатели ее потребления на 1000 родов рассчитаны от прогнозируемого числа родов (табл. 1).

Показатели Показатель на 1000 родов в ведомственных учреждениях Красноярского края (минимальная) Показатель на 1000 родов в ведомственных учреждениях Красноярского края (максимальная)

Количество консультаций 6 6,6

Количество больных поставленных на ДИН 2,6 2,86

Количество выездов РКБ 1,5 1,65

Количество межгоспитальных транспортировок силами РКБ 1,4 1,54

Количество больных, оставленных на ДИН в родовспомогательных учреждениях 1,6 1,76

Эвакуировано больных на АИВЛ 1 1,1

Количество летальных исходов до прибытия РКБ 0,02 0,022

Таблица 1.Прогнозируемый объем медицинской помощи АРКЦ до 2015года

г

Анализ репродуктивных намерений женщин Красноярского края на основе , социологического опроса

С целью изучения репродуктивных намерений женщин Красноярского края было проведено социологическое исследование на репрезентативной выборке в 400 человек. В результате проведенного анкетирования были получены данные о репродуктивных намерениях женщин фертильного возраста Красноярского края в зависимости от социального положения, доходов и наличия детей.

На представленном рисунке 2 можно констатировать резкое снижение активно-I сти в части планирования рождения детей с 30-34 лет.

1,80 ; Щш.............................8....... I |

1,60 -.л!................ *

......

1,40 ; .......||..............< ч ..........ш...........|й ' -? -*

1,20 ' 5

1,00 ; ¿ж ¡¡111 й?! 1 ' щ Ш

О,во ; сур |Ц |1р1| Л Д; Щ Ш И

0,60 I ' II

0,40 : - |

0,20 Х » "

0,00 !!*.:

15-20 20-24 25-30 : 30-34 35-39 40-44 45-43

ш Потенциальное число детей 1,81 1,44 1,91 2,00 1,94 1,83 1,89

ш Планируют родить 1,77 1,24 1,32 1,13 0,67 0,39 0,17

ш Число детей 1,00 1,08 1,18 1,35 1,49 1,57 1,76

Рис.2. Планируемые роды на одну женщину фертильного возраста с учетом

имеющихся детей.

С целью определения прогностических показателей числа планируемых женщинами рождений для всей популяции Красноярского края рассчитаны среднегодовые значения повозрастных коэффициентов планируемых рождений (см. рис. 2) и общий показатель планируемой плодовитости для фертильного возраста (189 на 100), затем после корректировки его на коэффициент внеплановых родов (0,39, полученный путем деления всех случаев внеплановых рождений на общее число женщин) экстраполировали на генеральную совокупность (умножив на прогнозируемое число женщин в фер-тильном возрасте на территории Красноярского края) (рис. 3).

Рис. 3. Прогностическое число родов на основе объективных данных и данных социологического опроса.

Следует констатировать, что они менее оптимистичны, чем данные полученные путем прогнозирования, основанного на данных официальной статистики предыдущих лет. В целом полученные данные позволяют предполагать сохранение потребности в услугах акушерского реанимационно-консультативного центра.

Кроме того, анализ репродуктивных намерений женщин Красноярского края на основе социологического опроса и суммарного количества уже рожденных детей (по данным государственной статистики) позволяет предположить, что коэффициент суммарной плодовитости может составить 1,8, что выше, чем в настоящее время в РФ (1,5), но все же недостаточно для воспроизводства популяции. Ухудшающееся состояние здоровья женщин фертильного возраста так же предполагает рост потребности в услугах акушерского реанимационно-консультативного центра.

Оценка тяжести состояния и особенностей интенсивной терапии у пациенток в критическом состоянии на этапе предэвакуационной подготовки

При оценке больных по шкале SAPS II установлено, что в зависимости от основной патологии тяжесть состояния распределялась следующим образом: сепсис — 51,7 ± 1,4 балла; акушерские кровотечения - 44,4 ± 0,9 балла; экстрагенитальная патология -42,8 ± 1,1 балла; тяжелые формы гестоза - 30,1 ± 1,5 балла.

Предэвакуационная подготовка у беременных и родильниц с тяжелыми формами гестоза, направленная на коррекцию выявленных синдромов критического состояния, включая респираторную поддержку (87,6 % случаев), позволяла в течение 2,8 ± 0,2 часов статистически значимо уменьшить уровни АДс и АДц при отсутствии отрицательной динамики со стороны других органов и систем, а также лабораторных данных, что позволяет считать ее адекватной.

В ходе предэвакуационной подготовки больных с острой массивной кровопоте-рей, проводимой силами РКБ АРКЦ в течение 4,4 ± 0,2 часа, удалось повысить величину АДср на 34,7 % (р < 0,01), ЦВД - на 71,7 % (р < 0,001), добиться возрастания диуреза в среднем до 0,9 ± 0,05 мл/кг/час; стабилизировать уровень НЬ в среднем выше 75 г/л; уменьшить выраженность изменений в системе гемокоагуляции, о чем свидетельствовало снижение АВСК в среднем на 19,1 % от исходного уровня (р < 0,05).

Подготовка к межгоспитальной транспортировке у больных с сепсисом, проводимая с учетом выявленных синдромов критического состояния, в течение 4,5 ± 0,2 часов позволила увеличить (в сравнении с исходным уровнем) величину АДср в среднем на 14,8 % (р < 0,05), ЦВД - на 54,9 % (р < 0,002), диурез - в 2,2 раза (р < 0,001). При этом существенной отрицательной динамики со стороны других органов и систем, а также лабораторных данных не наблюдалось.

У больных с экстрагенитальной патологией предэвакуационная подготовка проводилась в течение 9,6 ± 1,1 часов, в ходе которой удалось: провести минимально не-

обходимую патогенетическую терапию в зависимости от нозологической формы завоевания; создать медикаментозный фон, обеспечивающий защиту мозга; оптимизировать респираторную поддержку, позволяющую поддерживать оксигенапию на доста-очном уровне. На этом фоне существенной отрицательной динамики со стороны органов и систем, а также ряда лабораторных данных не наблюдалось.

На основании исследования определены основные принципы предэвакуационной подготовки больных в критическом состоянии силами РКБ АРКЦ,

Оценка результатов эвакуации больных с критическими состошншмн на фоне акушерско гинекологической патолопт наземным и воздушным

транспортом

В процессе транспортировки больных с тяжелыми формами гестоза, составляю-ей в среднем 2,6 ±0,1 часов, достаточно стабильная гемодинамика поддерживалась итрованием магния сульфата в средней дозе, равной 1,4 г/час (69,7 % наблюдений) в очетании с клонидином (65,2 ± 3,7 мкг) у 73 (45,0 %) больных (таблица 2).

Параметры

Этапы эвакуации

Группы

группа

группа

группа

группа

АДс, ммрт.ст

Д0(1)

158,7 ± 2,2

110,7 ±1,7

105,2 ± 1,3

124,0 ±1,8

во время (2)

156,1 ±1,8

114,3 ± 1,5*

105,5 ± 1,6

118,3 ±1,2

после (3)

151,0± 1,6

107,9 ± 0,8

111,4± 1,2

116,3:

АДд, мм.рт.ст

До(1)

95,1 ± 1,1

67,6 ±1,4

64,6 ± 1,3

61,1 ±1,7

во время (2)

93,6 ± 0,9'

66,3 ± 1,1

62,8 ±1,08

58,8 ±1,4

после (3)

89,9±0,9*J

70,3 ±1,6

65,8 ± 0,9

61,9 ±1,2

ЧСС, уд/мин

До (1)

116,3 ±1,0

107,4 ±1,3

104,2 ±1,8*

106,3 ±2,2

во время (2)

99,7 ± 1,5

106,7 ±1,4

94,4 ± 1,5

102,7 ±1,3

после (3)

98,3 ± 0,9

109,0 ± 0,9

104,1 ±1,3

100,0 ±1,2

ЦВД,

ММ.ВО Д. CT

Д0(1)

65,3 ±3,51

42,8 ±1,72

71,3 ±2,9*

69,3 ± 2,7*

во время (2)

66,5 ± 2,7

46,1 ±2,3

59,4 ± 2,9

59,4 ±2,4

после (3)

76,8 ± 2,9

43,4 ±2,3

74,1 ± 3,1

64,8 ± 2,2

Sp02,%

До(1)

96,5 ± 0,2

96,3 ± 0,3

96,2 ± 0,4

97,2 ±2,1

во время (2)

97,1 ±0,1

96,1 ±0,2

96,7 ± 0,2

96,5 ± 0,2

после (3)

97,5 ±0,1

97,2 ±0,2

97,8 ±0,1

97,3 ± 0,2 0,57 ±0,04*

F1O2, 0,211,0

До(1)

0,50 ±0,01

0,50 ±0,01*

0,52 ± 0,01

во время (2)

0,50 ±0,02

0,61 ± 0,02

0,56 ±0,01

0,62 ± 0,02

после (3)

0,44 ± 0,02

0,48 ± 0,01

0,57 ±0,02

0,45 ± 0,02

Таблица 2.Динамика параметров гемодинамики и газообмена в процессе эвакуации (п = 358), М ± m

Примечание: * - статистически значимое различие между 1 и 2 этапами исследования;

11 - статистически значимое различие между 1 и 3 этапами исследования;

& - статистически значимое различие между 2 и 3 этапами исследования; р < 0,05.

Респираторная поддержка проводилась 87,6 % больным транспортным респирато ром со следующими параметрами: F = 9 - 11 дых/мин, Vt = 7 - 8 мл/кг, F = 9 - 1 дых/мин, MV = 5,6 - 8,0 л/мин, PIP = 17 - 23 см вод. ст., PEEP = 5-7 см вод. ст., Fi02 0,4 - 0,55, позволяющими поддерживать Sp02 на уровне 97,1 ± 0,1 %. При проведенш ИВЛ для седации применялась комбинация тиопентала натрия и бензодиазепинов общей дозе 352,6 ± 13,3 мг и 15,2 ± 0,8 мг соответственно в сочетании с промедолол (20,8 ± 0,6 мг) путем титрования и/или болюсных введений.

На этапах эвакуации больным, перенесшим острую массивную кровопотерю, со ставляющую в среднем 3,4 ±0,1 часа, гемодинамическая поддержка осуществлялас сочетанием инфузионно-трансфузиошюй терапии и титрованием адреномиМетиков.

Основу инфузионной терапии составляли кристаллоиды в объеме 876,8 ± 2,7 1 (74,3 %) и коллоиды в дозе 468,2 ± 2,5 мл (45,9 %). В 37,8 % случаев в процессе эва куации было продолжено введение эритроцитарной массы (245,7 ± 4,5 мл), а в 41,8 0 наблюдений - СЗП в дозе 256 ± 8,3 мл. У 68 (91,8 %) больных использовался допамш в дозе 5,9 ± 0,2 мкг/кг/мин в сочетании в 58,0 % случаев с адреналином в дозе 0,07 0,02 мкг/кг/мин. Респираторная поддержка проводилась у 91,6 % больных транспорт ным респиратором с индивидуальным подбором параметров ИВЛ, позволяющих обес печить Sp02 = 96,3 ± 0,3 %.

У больных с сепсисом в период межгоспитальной транспортировки, составляю щий 3,7 ± 0,1 часа, гемодинамическая поддержка, как и на этапе предэвакуационно! подготовки, осуществлялась сочетанием инфузионно-трансфузионной терапии и тит рованием адреномиметиков. Общий объем изотонических кристаллоидов состави 345,2 ± 1,4 мл, а коллоидов - 694,4 ± 2,5 мл. В 35,2 % случаев в процессе эвакуацш было продолжено введение СЗП в дозе 258,9 ± 3,3 мл. У всех больных проводилос титрование допамина со скоростью 4,6 ± 0,3 мкг/кг/мин, введение которого в 54,4 0 случаев сочеталось с адреналином 0,02 ± 0,003 мкг/кг/мин. В 8,8 % наблюдений при менялся фенилэфрин в дозе от 150 - 250 мкг/час. Респираторная поддержка транс портным респиратором проводилась у 92,5 % больных и позволяла обеспечить доста точную оксигенацию (Sp02 = 96,7 ± 0,2 %).

В процессе транспортировки больных с экстрагениталыюй патологией, состав ляющей в среднем 3,3 ± 0,2 часа, продолжалась патогенетическая тераши ochobhoi экстрагенитальной патологии, приведшей к развитию критического состояния. ИВ проводилась у 86,5 % пациенток, что позволяло поддерживать Sp02 на уровне 96,5

0,2 %. На этом фоне защита мозга осуществлялась титрованием бензодиазепинов (ре-чаниум в общей дозе 19,5 ± 1,1 мг) и промедола (общая доза 18,3 ± 1,0 мг) (таблица 2).

Проводимая в процессе эвакуации интенсивная терапия у обследованных боль-ых обеспечивала достаточно стабильные параметры основных жизненно-важных функций организма, что позволяет считать ее адекватной и рекомендовать для исполь-■ овапия в клинической практике.

Оценка результатов проведения интенсивной терапии в условиях спсциали зированного ансстсзполого реанимационного отделения АРКЦ

У родильниц с тяжелыми формами гесгоза в период проведения интенсивной ерапии стабильные показатели гемодинамики обеспечивались путем применения сле-тощих лекарственных средств. В 88,3 % случаев использовалось титрование магния ульфата 20,0 % в дозе 1,2 ± 0,04 г/час, которое сочеталось в 69,5 % случаев с введени-м клонидина в дозе 152,5 ± 4,3 мкг/сут и/или нифедипина в дозе 38,7 ± 1,4 мг/сут (50,0 %). Средняя доза магния сульфата уже на 2-м этапе исследования была уменьше-а на 25,0 % (р < 0,01 в сравнении с 1 этапом) при частоте его применения 93,8 %; ко-орый в 74,1 % случаев сочетался с клонидином и/или в 73,2 % случаев с нифедипи-юм. В среднем к 7-м суткам интенсивной терапии (5 этап) титрования магния сульфата не требовалось, а клонидин применялся в 35,8 % случаев в дозе 120,6 ± 8,3 мкг/сут., ифедипин - в 47,5 % случаев в дозе 30,7 ± 0,3 мг/сут.

В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кри-таллоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от1:1 до 1:2

Оценка изменений в системе гемокоагуляции у родильниц с тяжелыми формами естоза показала, что они в целом соответствовали гиперкоагуляционным изменениям. Установлено, что использование антикоагулянтов (и при необходимости СЗП) на снове динамического анализа показателей, характеризующих систему гемостаза, позволяло статистически значимо (р < 0,05 - 0,002) предотвратить нарастание ронометрической гиперкоагуляции, снижение фибринолитической активности крови и поддержать ее антисвертывающий потенциал и уменьшить тромбинемию.

Адекватная респираторная поддержка при СОПЛ/ОРДС у 46 родильниц позволи-та провести коррекцию газообмена и изменений механических свойств легких у ро-ильниц с различной степенью тяжести СОПЛ/ОРДС.

У больных с массивными акушерскими кровотечениями на первом этапе ис-ледования имели место сниженное артериальное давление (АДср = 63,4 ± 2,3 мм рт. ст.), синусовая тахикардия (ЧСС = 109,5 ± 1,7 уд/мин), и уровень ЦВД, равный 41,2 ± 2,7 мм вод. ст. Такие показатели гемодинамики обеспечивались проведением гемоди-намической поддержки, состоящей из инфузионной терапии в объеме (от момента поступления до 8 часов утра), равном 1529,0 ± 79,4 мл в сочетании с кардиотоническими

дозами допамина (6,8 ± 0,3 мкг/кг/мин). В 20,3 % случаев в программу гемодинамиче-ской поддержки включался адреналин ив 12,2 % случаев - фенилэфрин в дозе 61,1 ± 3,9 мкг/кг/мин. На втором этапе исследования (в течение первых суток интенсивной терапии) уровень АДср возрастал в среднем на 12,9 % (р < 0,05), на вторые сутки (3 этап) - на 31,9 % (р < 0,01) в сравнении с исходной величиной; в течение 3-х суток -существенно не менялся; а па 5-7 сутки возрастал до 87,7 ± 0,8 - 91,7 ± 1,6 мм рт. ст., что статистически значимо (р < 0,05 -0,002) выше, чем на предыдущих этапах исследования.

Вышеуказанные параметры гемодинамики в течение первых трех суток интенсивной терапии (2-4 этапы исследования) достигались за счет инфузионной терапии в среднем объеме, равном 1731,3 - 1495,5 мл. При этом средняя доза допамина уже на 2-м этапе исследования была уменьшена на 36,8 % (р < 0,01 в сравнении с 1 этапом) при частоте его применения 85,6 %; фенилэфрина - до 31,4 ± 1,7 мкг/кг/мин, что на 48,6 % (р < 0,01) ниже, чем в первые часы лечения (1 этап исследования). На третьем этапе исследования средняя доза допамина составляла в среднем 3,3 мкг/кг/мин при частоте применения 82,4 %, а на 4-м - всего 2,7 ± 0,3 мкг/кг/мин при частоте применения 20,3 % случаев.

В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кристаллоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от 1 : 1 до 2,5 : 1. Переливание эритроцитарной массы осуществлялось 21 (28,44 %) больной в среднем объеме 307,6 ± 15,4 мл при уровне гемоглобина менее 60 г/л; а в первые сутки (2 этап) - лишь в 14,9 % случаев. На этом фоне уровень гемоглобина крови на вторые сутки проведения терапии составлял 68,4 ±1,3 г/л, поэтому основной объем трансфу-зионной терапии осуществлялся во 2-е (3 этап) и 3-й сутки (4 этап) лечения, когда частота применения эритроцитарной массы составляла 78,4 - 83,8 %, что позволило к 5-му этапу исследования статистически значимо (р < 0,05 - 0,01) по отношению к предыдущим этапам исследования увеличить величину гемоглобина в среднем выше 90 г/л.

У пациенток с акушерскими кровотечениями изменения в системе гемостаза характеризовались хронометрической гипокоагуляцией, гипофибриногенемией, тромбо-цитопенией, гипоагрегацией тромбоцитов, высоким уровнем РФМК, дефицитом АТ III, эндотелиозом.

Эти изменения в системе гемостаза (наряду с соответствующими клиническими признаками) можно охарактеризовать как гипокоагуляционную стадию острого ДВС крови. Однако с учетом наличия массивной кровопотери и восполнения соответствующими объемами инфузионной терапии их целесообразно расценивать как «коагу-

опатия разведения». Тем не менее, в 12 случаях у пациенток с массивной кровопоте-ей развивался истинный острый ДВС крови.

Использование СЗГ1 и гепаринов на основе динамического анализа показателей, аракгеризующих систему гемостаза, удавалось уже к третьим суткам лечения (4 этап) странить хронометрическую гипокоагуляцию, уменьшить выраженность тромбоци-гопении и тромбинемии и обеспечить тенденцию к восстановлению антисвертываю-его и фибринолитического звеньев системы гемокоагуляции.

После проведенной в ходе предэвакуационной подготовки и в процессе эвакуации нтенсивной терапии у пациенток с сепсисом на первом этапе исследования АДср ыло выше 65 мм рт. ст., сохранялась синусовая тахикардия, а уровень ЦВД = 65,8 ± ,3 мм вод. ст. (таблица 3).

Парамет Этапы исследования

ры сут сут сут сут сут сут

АДср, мм 66,4 ±1,6 69,9 ±1,5 Р2- 74,3 ± 1,1 78,6 ± 1,1 77,7 ±1,1 82,6 ±0,7

рт.ст pl-3*,pl-4\ pI-5*,pl-6* 4*, р2-5*,р2-6* рЗ-6*

ЧСС, 105,6 ± 1,7 87,6 ±2,3 85,3 ±1,0 79,8 ± 1,2 77,3 ±1,0 74,3 ±1,1

уд/мин pl-2*,pl-3», pM*,pl-5*, pl-6* р2-4», р2-5»,р2-6* рЗ-5*,рЗ-6*

ЦВД, 65,8 ± 4,3 106,2 ±5,7 117,7 ± 4,9 115,0 ±3,8 101,4 ±3,5 106,5 ±4,2

мм вод. ст. pl-2*,pl-3*, pM»,pl-5», pl-6* рЗ-5* р4-5»

Диурез, 874,3 ± 74,4 1137,4±68,6 1365,6 1446,4 1534,1 1446,7

мл/сут pl-2*,pl-3*, pM*,pl-5*, pl-6» р2-3»,р2-4*. р2-5\ р2-6* ±76,6 ±59,6 ±68,4 ±49,9

Таблица 3. Динамика показателей кровообращения на этапах проведения гемодинамической поддержки у пациенток с сепсисом (п = 68), М ± ш

Примечание: р1-2*, р1-3*, р1-4*, р1-5*, р1-6*- статистически значимое различие между 1, 2, 3, , 5, 6 этапами исследования; р2-4*, р2-5*, р2-6* - статистически значимое различие между 2, 4, 5, 6 тапами исследования; рЗ-4*, рЗ-5*, рЗ-6* - статистически значимое различие между 3, 4, 5, б этапа-и исследования; р4-5*, р4-6* - статистически значимое различие между 4, 5, 6 этапами исследова-шя; р5-6* - статистически значимое различие между 5, 6 этапами исследования (р < 0,05).

Гемодинамическая поддержка состояла из инфузионной терапии в объеме, равном 186,1 ± 113,1 мл в сочетании с допамином (6,0 ± 0,3 мкг/кг/мин). В 23,5 % случаев рименялся добутамин в дозе 6,8 ± 0,2 мкг/кг/мин, в 47,1 % случаев - адреналин в дозе ,04 ± 0,01 мкг/кг/мин; и в 16,2% случаев - фенилэфрин в дозе 143,6 ± 21,7

мкг/кг/мин. Параметры гемодинамики, представленные в таблице 3, в течение первь, пяти суток интенсивной терапии (2-4 этапы исследования) достигались за счет инфу зионной терапии в среднем объеме, равном 2890,2 - 2999,3 - 2433,7 мл. При это средняя доза допамина на 2-м этапе исследования была уменьшена на 16,7 % (р < 0,0 в сравнении с 1-м этапом) при частоте его применения 100,0 %; добутамина - на 25, % при частоте его применения 20,6 %; а адреналина и фенилэфрина практически н изменялись. На третьем этапе исследования средняя доза допамина составляла 4, мкг/кг/мин при частоте применения 97,1 %, а на 4-м - всего 3,6 ± 0,2 мкг/кг/мин пр! частоте применения 94,1 % случаев; при этом добутамин, начиная с 5-х суток интен сивной терапии (4 этап), вообще не применялся. Однако в течение 5-х суток лечения ( этап) в 8,8 % случаев для поддержания гемодинамики требовалось титрование адрена лина в дозе 0,11 ± 0,03 мкг/кг/мин в сочетании с фенилэфрином в дозе 166,7 ± 33, мкг/кг/мин (3 наблюдения, 4,4 %); а на 5-м этапе у двух пациенток доза адреналина со ставила 0,2 ± 0,01 мкг/кг/мин, фенилэфрина - 140,0 ± 10,1 мкг/кг/мин.

В качестве инфузионных сред в 100,0 % случаев применялись изотонические кри сталлоиды в сочетании с коллоидами, соотношение которых варьировало от 1 : 1 до 2 1. У ряда пациенток в программу инфузионной терапии включался альбумин; а ег наибольшая частота применения (24,3 - 22,1 % случаев) в дозе 79,4 ± 6,2 мл - 146,7 12,9 мл имела место на 2-м и 3-м этапах исследования (2-е и 3-й сутки лечения).

В первые сутки проведения интенсивной терапии уровень НЬ = 79,8 ± 1,9 г/ эритроцитов - 2,39 ± 0,07 х 1012/л, № - 27,5 ± 0,5 %. В этот период времени перелива ние эритроцитарной массы осуществлялось 35,3 % больным в среднем объеме 458,3 36,9 мл, при уровне НЬ менее 80 - 85 г/л; на вторые сутки (2 этап) - в 32,2 % случаев на третьи - в 23,5 % наблюдений, а на 7-10 сутки - лишь в 14,7 % и 10,3 % случаев со ответственно.

Оценка изменений в системе гемостаза показала (наряду с соответствующим клиническими признаками), что на первом этапе исследования они были характерны ми для гипокоагуляционной стадии острого диссеминированного внутрисосудистог свертывания крови. В первые сутки лечения для восполнения дефицита факторо свертывания крови у 33,8 % больных применялась СЗП в средней дозе, равной 554,4 79,8 мл; и проводилось титрование гепарина в средней дозе 4,1 ± 0,5 тыс. ЕД / сут (35, % случаев) и/или введение фраксипарина в дозе 0,34 ± 0,03 мл (45,6 %).

Так, на 2-м этапе исследования СЗП применялась у 32,4 % больных в средней до зе 690,9 ± 85,8 мл, на 3-м этапе - в 39,7% в средней дозе 902,0 ± 104,9 мл, а начиная 5-го этапа, во введении СЗП нуждалось лишь 13,2-14,7 % больных. В течение вторы, суток лечения для коррекции преимущественно гиперкоагуляционных изменений снижения тромбинемии у 33,8 % проводилось титрование гепарина в дозе, равной 5,

0,5 тыс. ЕД / сут, а в 50,0 % случаев использовался фраксипарин. Начиная с третьих 'уток (3 этап), обычный гепарин применялся у 30,9 - 13,2 % больных, а частота ис-юльзования фраксипарина в дозе 0,44 - 0,42 мл - у 60,3 - 47,1 % больных.

Комплексная оценка изменений механических свойств легких и газообмена у 41 ольной с сепсисом и синдромом острого повреждения легких показала статистиче-■кие значимые их рахчичия при разной степени тяжести острого повреждения легких, то подтверждают ранее проведенные исследования.

Анализ результатов комплексной интенсивной терапии в условиях специализиро-анного анестезиолого-реанимационного отделения акушерского реанимационно-онсультативного центра свидетельствует, что она оказалась эффективной в 98,8% лучаях при возникновении критических состояниях на фоне тяжелых форм гестоза, в 00% наблюдений - при острой массивной кровопотере и в 91,2% случаях - при сеп-исе. Проведенные исследования позволили разработать алгоритм проведения интен-Ч1ВНОЙ терапии с применением технологии АРКЦ (рис. 4).

Рис. 4. Алгоритм проведения интенсивной терапии больных с критическими состояниями на этапах оказания медицинской помощи с применением технологии АРКЦ

выводы

1. За последние 10 лет число больных, находившихся на динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном центре, составляло от 2,6 до 4,06 на 1000 родов в год, а количество выездов реанимационно-консультативной бригады в медицинские учреждения края - 1,5 на 1000 родов в год. Основными причинами критических состояний являются: 1) тяжелые формы гестоза (56,4±1,7%); 2) кровотечения (15,6±1,3%); 3) гнойно-септическая патология (18,2±1,3%); 4) экстраге-нитальная патология (9,8±1,0%).

2. В краткосрочном периоде до 2015 года расчетные объемы оказания медицинской помощи по технологии АРКЦ составят: число больных, поставленных на ДИН -2,6-2,86 на 1000 родов в год; количество выездов РКБ - 1,5-1,65; межгоспитальных транспортировок - 1,4-1,54 на 1000 родов в год соответственно. В Красноярском крае коэффициент суммарной плодовитости составляет 1,8, что превышает значение текущего показателя по РФ (1,5).

3. В наиболее тяжелом состоянии согласно шкале SAPS П находились пациентки с сепсисом (51,7±1,4 балла), а в наименее тяжелом - больные с тяжелыми формами гестоза (30,1±1,5 балла). Оценка состояния больных по шкале SAPS П определяет по-синдромную тактику предэвакуационной интенсивной терапии в зависимости от характера основной и сопутствующей патологии.

4. Межгоспитальная транспортировка больных акушерско-гинекологическош профиля в критическом состоянии силами РКБ АРКЦ является безопасной, и их дальнейшая интенсивная терапия в условиях специализированного отделения АРКЦ позволила обеспечить выживаемость в 97,4% случаев.

5. Организация медицинской помощи, включая систему мер интенсивной терапии на основе технологии АРКЦ, позволила положительно повлиять на показатель материнской смертности, который в Красноярском крае в 1998 году составлял 80,9 на 100 000 родившихся живыми, а в 2010 году - только 2,7 на 100 000 родившихся живыми.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Прогнозирование объемов оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам на основе технологии акушерского реанимационно-консультативного центра целесообразно осуществлять на основании анализа состояния здоровья беременных, частоты и характера осложнений во время родов и послеродовом периоде, динамики обращаемости в АРКЦ по данным государственной статистики, а также репродуктивных намерений женщин.

2. Тактика предэвакуационной подготовки больных в критическом состоянии илами реанимационно-консультативной бригады АРКЦ оправдано и основывается на ледующих принципах: 1) оценка тяжести состояния по шкале БАРБИ, определение едущих клинических синдромов критического состояния, а также проведение допол-ительного обследования (с учетом возможностей конкретного медицинского учреж-(ения); 2) установление непрерывного мониторного контроля за жизненно важными ункциями организма; 3) оценка объема и эффективности интенсивной терапии, проеденной до приезда РКБ; 4) проведение на этапах предоперационной подготовки, перации и анестезии, лечения в предоперационный период, посиндромной интенсив-ой терапии в зависимости от основного заболевания; 5) решение вопроса о межгос-италыюй транспортировке после стабилизации жизненно важных функций организ-1а.

3. Межгоспитальную эвакуацию больных акушерско-гинекологического про-иля, находящихся в критическом состоянии, целесообразно осуществлять по прото-олу, который основан на следующих положениях: 1) подготовить к работе транс-ортньш респиратор, транспортный монитор, шприцевые дозаторы; 2) провести перед ерекладыванием больной дополнительную седацию, санацию ТБД и обезболивание если больная на ИВ Л); 3) поместить желудочный зонд и мочевой катетер в герметич-ые емкости; 4) переложить пациентку (при стабильном состоянии) на трапспоргную аталку и оценить АД, ЧСС, 8р02; 5) в период взлета и посадки концентрацию кисло-ода во вдыхаемой газовой смеси установить на 100%; 6) в процессе эвакуации назем-ым или воздушным транспортом продолжать интенсивную терапию в зависимости от сновной патологии и синдромов, определяющих тяжесть состояния больной.

4. В условиях специализированного анестезиолого-реанимационного отделения РКЦ беременным, роженицам и родильницам с критическими состояниями необхо-имо проводить индивидуализированную интенсивную терапию на основе предла-аемого алгоритма лечения.

5. Для совершенствования оказания и улучшения качества медицинской помои, управления показателями материнской смертности в субъектах РФ целесообразно рганизовывать акушерские реанимационно-консультативные центры.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка применения технологии акушерского реанимациоино-коисультативног центра в Красноярском крае / Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, А.И. Грицаи, A.B. Гс лубев и др // Десятый съезд Федерации анестезиологов и реаниматологов : сб. матер. СПб, 2006.-С.120.

2. Особенности выбора методов анестезии при тяжелых формах гестоза Г.В. Грицан, А.И. Колесник, A.B. Голубев, E.H. Сивков // Вестник акушерского ре нимационно-консультативного центра: сб. науч. тр. - Красноярск, 2006. - Вып. 1. -26-29.

3. Эпидемиология критических состояний у пациенток, находившихся на динамг ческом интенсивной наблюдении в акушерском реанимационно-консультативном це! тре / А. И. Грицан, Г.В. Грицан, А.П. Колесниченко, A.B. Голубев // Актуальные в просы интенсивной терапии. - Иркутск, 2007. - Вып. П, № 22. - С. 43 - 47.

4. Эвакуация акушерско-гинекологических больных, находящихся в критическо состоянии / Г.В. Грицан, А. П. Колесниченко, А.И. Грицан, A.B. Голубев и др // Ос щая реаниматология. - 2008. - Т. IV, № 5. - С. 60 - 64.

5. Оценка выборов методов интенсивной терапии у пациенток с острой массивно кровопотерей / Г. В. Грицан, А.П. Колесниченко А. И. Грицан, Н.Г. Потылицин A.B.,Голубев и др // Сибирский медико-фармацевтический журнал «Консилиум> 2008,-№2(65)-С. 19-20.

6. Оценка эффективности предэвакуационной подготовки при сепсисе в акуше ско-гинекологической практике / А.И. Грицан, Г.В. Грицан, A.B. Голубев, А.П. Коле ниченко // Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии : сб. мате VI науч.-практ. конф. - Новосибирск, 2009. - С. 37 - 39.

7. Анализ характера и частоты жизнеугрожающих состояний у пациенток, нах дившихся на динамическом интенсивном наблюдении в акушерском реанимационн консультативном центре / Г.В.Грицан, В.Б. Цхай, Е.А.Ковалева, A.B. Голубев и др Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. - С. 23 - 30.

8. Эффективность неинвазивной вентиляции легких у рожениц с тяжелыми фо мами гестоза в раннем послеоперационном периоде / А.И.Грицан , А.И.Колесник E.H.Сивков , А.В.Голубев и др. // 1П международный конгресс по респираторной по держке. Сб. матер,- Красноярск-2009.- С. 133-134.

9. Применение лечебного плазмафереза с целью пролонгирования беременност при гестозе / Г.В. Грицан, В.Б. Цхай, А.И. Грицан, А.И., Голубев А.В и др. // Научн практический медицинский журнал «Мать и Дитя». Кемерово-2010. № 1-С.44-47.

10. Первый опыт применения ропивакаина при абдоминальном родоразрешении / .А. Рябинин, А.И. Грицан, E.H. Сивков, A.B. Голубев Н Современные проблемы ане-■езиологии и интенсивной терапии.Выпуск-VI,сб.матер.Красноярск -2010. - С. 92-94.

11. Опыт проведения интенсивной терапии у беременных с тяжелыми формами шппа, вызванного вирусом A (H1N1) / Г.В. Грицан, А.И. Грнцан, В.Б. Цхай, A.B. Го-'бев и др. // Российский вестник акушера- гинеколога. - 2010. - № 6. - С.32-37.

12. Анализ репродуктивных намерений женщин Красноярского края на основе »циалогического опроса / Артюхов И.П., Голубев A.B. // Современные проблемы гестезиологии и интенсивной терапии. Выпуск - VII, сб.матер.Красноярск - 2011.-.18-20.

13. Особенности интенсивной терапии кровопотери в акушерстве / Г.В. Грицан, .Г. Потылицына, A.B. Голубев и др.// Современные проблемы анестезиологии и ин-нсивной терапии. Выпуск - VII,сб.матер. Красноярск - 2011.- С.54-57.

14. Артюхов, И.П. Прогнозирование объемов оказания медицинской помощи ременным, роженицам и родильницам, с критическими состояниями на основе хнологии акушерского реанимационно-консультативного центра / И.П. Артюхов, .В. Голубев // Забайкальский медицинский вестник. Чита - 2011. - № 1. - С. 17-25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АРКЦ - акушерский реанимационный консультативный центр AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбиновое время ГЭК - гидроксиэтилированные крахмалы

ДВС - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ДИН - динамическое интенсивное наблюдение

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОФТ - ортофенантролиновый тест

ПДФ - продукты деградации фибрина

ПТИ - протромбиновый индекс

РФМК - растворимые фибрин-мономерные комплексы

РФ - Российская Федерация

РКБ - реанимационно-консультативная бригада

СЗП - свежезамороженная плазма

СОПЛ - синдром острого повреждения легких

ТВ - тромбиновое время

ЦВД - центральное венозное давление

Clt,d - динамический легочно-торакальный комплайнс

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

MV - минутный объем дыхания

РаОг - парциальное напряжение кислорода в артериальной крови PEEP - положительное давление конца выдоха PIP - пиковое давление на вдохе Vt - дыхательный объем

AaD02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

Подписано в печать 14.06.2011 г. Формат ПЛ-2,0. Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Элекгробыггехника», ИНН 2460002113, лицензия № 48-52 ПЛД, выдана Восточно-Сибирским региональным управлением, г. Красноярск, ул. Бограда, 93а, тел.: (391) 221-76-76, е-таП: gortip@mail.ru.