Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Четырехэтапная система организации анестезиолого-реанимационной помощи населению Саратовской области

од

о.

шскои Федерации

Министерство здравоохранения Российской Федерации Саратовский государственный медицинский университет

На правах рукописи ЛУШНИКОВ Александр Владимирович

УДК 616-089.5:616-036.882-08 (470.44)(07)

ЧЕТЫРЁХЭТАПНАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ САРАТОВСКОЙ ОБЛАСТИ.

14.00.37 - анестезиология-реаниматология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1999

Работа выполнена в Саратовском государственном медицинском университете на кафедре скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии факультета повышения квалификации и постдипломной подготовки специалистов.

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Д.В.Садчиков

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Г.Васильков Доктор медицинских наук, профессор В.А.Савинов

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия последипломного образования (г. Москва).

г>

Защита состоится « г. в /¿.часов на засе-

дании специализированного учёного Совета Д 084.37.02. при Саратовском государственном медицинском университете по адресу: г. Саратов, Театральная площадь, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

у

Автореферат разослан « 1999 г.

Учёный секретарь специализированного учёного Совета Д 084.37.02., доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Неклюдов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. С момента выхода в свет приказа МЗ СССР N 841 от 11 июля 1986 г. "О дальнейшем совершенствовании анесте-зиолого-реанимационной помощи населению", организационно и штатно закрепившему современную систему оказания анестезиолого-реанимационной помощи, прошло 10 лет. За минувшие годы анестезиология-реаниматология добилась значительных достижений в своем развитии. Сегодня без отделения (группы) анестезиологии-реанимации не обходится ни один стационар, в котором оказывается хирургическая помощь (Румянцев В.Б. и соавт., 1986; Бунятян A.A. и соавт., 1994; Гологорский В.А. и соавт, 1997). Отделения реанимации и интенсивной терапии открываются сегодня в стационарах терапевтического профиля (Коржинский JI.A. и соавт., 1989). Разработаны и широко внедрены в практику многочисленные виды специализированной анестезиолого-реанимационной помощи, более известные как методы эфферентной медицины: методы сорбционной терапии, гравитационной хирургии крови, шире стали применяться гемодиализ, гипербарическая оксигенация (Лужников Е.А. и соавт., 1986; Долина O.A. и соавт, 1997).

Одновременно с этим в последние годы увеличилось и количество больных, нуждающихся в оказании анестезиолого-реанимационной помощи, в т.ч. и специализированных её видов. Причиной этому становится увеличение числа техногенных катастроф, приводящих к росту числа больных с сочетанной и комбинированной травмой (Носков Г.С. и соавт., 1987), ухудшение экологической обстановки, сказывающееся на росте терапевтической, акушерской и педиатрической патологии (Демидов В.Н. и соавт., 1986; Гаджиева Л.Ш., 1989; Долина O.A. и соавт, 1993; Зайчиков В.Н., 1993; Каншина М.Е., 1995; Шарапановский В.И., 1995; Звягин A.A. и соавт., 1997; Савинов В.А., 1999). Наряду с ростом числа больных, на качестве и времени оказания анестезиолого-реанимационной помощи сказываются территориальная разбросанность подразделений анестезио-лого-реанимационной службы, низкое качество дорог, особенно в районах области, зависимость санитарной авиации от погодных условий", невысокая надёжность средств связи (Клепиков В.Г., Мишин Г.В., 1987), недостаточное материальное оснащение службы (Носков Г.С. и соавт., 1987; Буров Н.Е. и соавт.. 1993; Дамир Е.А. и соавт., 1996). Учитщвая, что расстояние между некоторыми районными и областным центрами составляет 250-300 км., а между населёнными пунктами района может достигать 60-80 км., возможно опоздание с оказанием необходимого объёма помощи на многие часы. В критическом состоянии, когда счёт времени идёт на минуты и секунды, такая задержка может стоить больному жизни.

Вместе с тем, введение страховой медицины привело к росту требований, предъявляемых к качеству оказываемой медицинской помощи, и резко повысило медико-юридический риск работы врача анестезиолога-реаниматолога (Бунятян A.A. и соавт., 1994; Зильбер А.П., 1997).

Увеличивается нагрузка на систему санитарной авиации (Ваневский B.JL, Иванеев М.Д., 1988), которая вынуждена доставлять всех больных, нуждающихся в оказании специализированных видов анестезиолого-реанимационной помощи, в соответствующие отделения стационаров областного центра, хотя достаточно большому числу этих больных (в частности, без сопутствующей патологии) можно было бы оказывать помощь на местах. Это позволило бы разгрузить стационары областного центра, куда из районов должны поступать наиболее тяжёлые больные.

Всё вышеперечисленное значительно осложняет условия работы анестезиолого-реанимационной службы, во многом приближая их к экстремальным. Выходом га сложившейся ситуации может стать применение этапной системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи, действующей на принципах своевременности и доступности оказываемой медицинской помощи, этапности, преемственности и последовательности этапов, дифференциирован-ности подхода к больным, экономической рентабельности.

В дополнение к двум существующим этапам - группе и отделению анестезиологии-реанимации, необходимо выделить ещё два: межрайонный анестезиолого-реанимационный центр и областной анестезиолого-реанимационный центр.

Создание этих центров возможно произвести на базе соответствующих отделений ЦРБ и областной больницы, без отрыва от подразделений, оказывающих различные виды хирургической, акушер-ско-гинекологической и терапевтической помощи. Основные отличия между межрайонными и областным центрами - не только в коечном фонде и оснащении межрайонных и областного анестезиолого-реанимационных центров, но, прежде всего, в уровне оказываемой хирургической, акушерско-гинекологической и терапевтической помощи. В межрайонном центре - это высококвалифицированная медицинская помощь, в областном - узкоспециализированная медицинская помощь. Оперативные вмешательства становятся, таким образом, этапом реанимации________________-..........- ------

Следует признать, что внешне сходная структура оказания различных видов медицинской помощи имеет место как в нашей стране (существование-межрайонных и областных травматологических, кардиологических и др. центров, предложения по созданию центров реанимации (Бунятян A.A., Лебедева Р.Н., 1977)), так и за рубежом (Австралия, страны Скандинавии (James S.Lawson, 1991, Sjur

Agdestein, Milton Rolmer,1991)). Однако большинство приведённых структур создавались для лечения больных с од ним видом патологии или одной группой заболеваний, без соблюдения принципов этапно-сти, преемственности и последовательности.

Для соблюдения указанных принципов, повышения своевременности госпитализации и перевода больных на этапы внедрённой системы, разработан единый диагностический алгоритм определения тяжести состояния. Необходимость применения такого алгоритма подчёркивается рядом авторов (Гаджиева Л.Ш., 1986; Томчин Я.Н. и соавт.,1982; Ammari N. et al., 1991).

Цель исследования. Цель исследования - создание четырёх-этапной системы организации анестезиолого-реанимационной помощи в регионах на основе реализации принципов своевременности, последовательности, преемственности, позволяющей снизить летальность тяжёлых больных.

Задачи исследования:

1. Изучить профиль больных и своевременность анестезиолого-реанимационной помощи на этапе группы анестезиологии-реанимации ЛПУ.

2. Установить структуру больных и своевременность анесте-зиолого-реанимационной помощи в отделениях анестезиологии-реанимации многопрофильных больниц разных категорий.

3. Изучить структуру больных, нуждающихся в анестезиолого-реанимационной помощи, доставленных по линиям санитарной авиации и скорой медицинской помощи в отделения анестезиологии-реанимации.

4. Определить нуждаемость в анестезиолого-реанимационной помощи в регионе и факторы, от которых зависит анестезиолого-реанимационное обеспечение ЛПУ различных категорий.

5. Разработать лечебно-диагностический алгоритм госпитализации и перевода больных на различные этапы оказания анестезиолого-реанимационной помощи.

6. Разработать и внедрить четырёхэтапную систему организации анестезиолого-реанимационной помощи в Саратовской области.

Научная новизна диссертационного исследования состоит:

- в создании четырёхэтапной системы организации анестезиолого-реанимационной помощи; ---------

- в обосновании организации двух новых этапов - межрайонного и областного (регионального) анестезиолого-реанимационных центров, оказывающих различные виды специализированной анестезиолого-реанимационной помощи.

- в разработке диагностического и тактического алгоритмов диагностики тяжести состояния больного, позволяющего ускорить и по-

высить профильность вызовов санитарной авиации, реализовать преемственность на этапах оказания анестезиолого-реанимационной помощи.

Основные положения, выносимые на защиту: зависимость организации анестезиолого-реанимационной службы от характера работы стационара, числа коек в нём и их профиля; медико-тактическое обоснование четырёхэтапной системы анестезиолого-реанимационной помощи; необходимость применения унифицированного диагностического алгоритма определения тяжести состояния больного, позволяющего снизить межэтапную задержку оказания помощи реанимационным больным.

Практическая значимость исследования определяется созданием системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи в регионе (в дополнение к этапной структуре хирургической службы), основанной на принципах своевременности, последовательности и преемственности этапов, позволяющей снизить летальность и повысить профильность госпитализации реанимационных больных, созданием на базе разработанного лечебно-диагностического алгоритма определения тяжести состояния больного единой региональной компьютерной сети, связывающей все этапы внедрённой системы.

Диссертационное исследование проводилось в рамках Программы развития анестезиолого-реанимационной службы области 1996 - 2000 гг., что обеспечивает востребованность результатов работы практическим здравоохранением.

Практическое использование полученных результатов: по материалам диссертации в периодической научной печати, материалах съездов, региональных научных сборниках опубликовано 4 работы. Разработаны и утверждены методические рекомендации, на основании которых МЗ Саратовской области издан приказ № 217-п от 18 февраля 1999 г. «Об организации анестезиолого-реанимационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях». В ходе работы над диссертационным исследованием была оформлена заявка на изобретение «Пробка-мандрен для интравазальных катетеров», получена приоритетная справка № 95109700/14. (Соавт. Д.В. Садчиков, А.С. Мильцын).

Апробация. Материалы диссертации доложены на совместном заседании кафедр хирургии ФПК ППС, анестезиологии-реаниматологии, лабораторной диагностики," госпитальной хирургии лечебного факультета, госпитальной терапии лечебного факультета и скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии и реаниматологии ФПК* ППС СГМУ; на VI Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 1998); на I, II и IV итоговых научно-практических конференциях анестезиологов-реаниматологов Саратовской области в 1995, 1996 и 1998 гг., 58-й

итоговой конференции научного общества студентов и молодых учёных СГМУ в 1997 г.

Структура и объём работы. Диссертация изложена на 181 листе машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, трёх глаз собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 169 источников, из которых 117 - отечественных и 52 - иностранных. Работа содержит 58 таблиц, 4 диаграммы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

При анализе деятельности анесгезиолого-реанимационной службы г. Саратова и Саратовской области были использованы: годовые отчёты всех ЦРБ Саратовской области и стационаров областного центра за 1993-1997 гг., данные Саратовского областного управления статистики и оргметодотдела областной клинической больницы. Из этих документов были получены показатели по количеству отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в области, количеству реанимационных коек, количеству больных, поступивших в отделения АРИТ в эти годы, распределению больных по профилю, койко-дню, обороту койки, летальности в отделениях АРИТ, распределению летальности по нозологическим единицам.

В 1997 г. население Саратовской области составляло 2726,1 тыс. человек. Население области обслуживали 180 ЛПУ, из которых: ЦРБ, ЦГБ, городских больниц - 55; участковых больниц и зональных районных больниц - 104; родильных домов - 7; диспансеров (противотуберкулёзных - 4, кожно-венерических - 4, онкологических - 3, психиатрических - 4) -15.

В 1997 г. в этих ЛПУ насчитывалось 24 отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии. В ряде ЦРБ, не имеющих отделений анестезиологии-реанимации, были выделены послеоперационные палаты, выполняющие функции палат интенсивной терапии, не утверждённые-приказом МЗ СО. Данные по количеству отделений и их коечному фонду на 1997 г. приводятся в таблице 1."

Таблица 1.

Количество подразделений анестезиолого-реанимащюнной службы Саратовской области, имеющих палаты РиИТ и послеоперационные палаты, и их коечный фонд

Районы области Население (тыс. чел.) Количество

АРО коек угвержд.

Аркадаксхий 33 1 6

Б.-Карабулакский 38 3

Балаковский 218,6 4 34 11

Балашовский 130,5 2 18

Вольский 111,8 1 12

Дергачёвский 30,1 3

Духовницкий 17 5 5

Калининский 41,4 1 6 6

Красноармейский 48,2 1 6

Краснокутский 39,3 1 3 4

Марксовскнй 67,3 4

Озинский 28,9 2

Питерский 19,9 1 6 6

Пугачёвский 67,2 1 10 10

Ровенский 19,3 3

Хвалынсюш 29,4 1 6

Энгельсский 266,7 3 33

г. Саратов 889,9 12 152 24

ВСЕГО 2726,1 24 312 66

20 районов Саратовской области, не указанные в таблице, не имеют отделений анестезиологии-реанимации и послеоперационных палат (ПИТ), из них 2 района (Балтайский и Краснопартизанский) не имеют в штате ЦРБ должности врача анестезиолога-реаниматолога. Из 66 утверждённых приказами МЗ Саратовской области реанимационных коек 30 составляют сверхсметные койки. Все койки, не утверждённые приказами МЗ СО, как правило, выделяются администрацией ЛПУ из числа сметных хирургических коек. Нежелание органов управления здравоохранением включать койки отделений анестезиологии-реанимации в число сметных коек стационаров связано, прежде всего,_со значительной стоимостью пребывания больного на реанимационной койке (по нашим расчётам, проведённым в начале 1998 г., стоимость одних суток пребывания реанимащюнного больного в _ста-._ ционаре составляла около 700 рублей без учёта амортизации аппаратуры и заработной платы медицинского персонала), и, таким образом, необходимости значительного расширения бюджета ЛПУ, что подтверждается и данными литературы (Ахунбаева Н.И. и соавт., 1989; Носков Г.С. и соавт., 1987; Черняховский Ф.Р., 1992; Добсон М.Б., 1989).

По данным годовых отчётов, в области возросло количество оперативных вмешательств, в т.ч. выполняемых с применением общей анестезии (таблица 2).

Таблица 2.

Распределение общей и местной анестезии при операциях в ЛПУ Саратовской области.

Показатель 1993 1994 1995 ' 1996 1997

К-во операций 155642 161535 165465 166803 169126

Общая анест. 58973 71398 78022 76745 76898

% 37,9 44,2 47,2 46,1 47,25

Местная анест. 96669 89597 87443 90058 89228

% 62,1 55,8 52,8 53,9 ' 52,75

За указанные годы неуклонно увеличивается количество больных, находившихся на лечении в палатах реанимации и интенсивной терапии, хотя количество реанимационных коек в области с 1995 по 1997 гг. увеличилось только на 30 коек (таблица 3):

Таблица 3.

Основные показатели работы отделений реанимации и интенсивной _терапии ЛПУ Саратовской области. _

Показатель 1995 1996 1997

Б-х в ОРИТ 14349 17436 24061

Летальность 1144 1481 . 1493

% 7,97 8,49 6,21

Койко-дни 34759 55455 52851

Средний к\д 2,42 3,18 22

В экстренном порядке было госпитализировано в ОРИТ 66,8% больных, в плановом - 33,2%. При анализе летальности досуточная летальность составила 39,62% от общей.

При анализе больных, прошедших через отделения анестезиологии-реанимации в указанные годы, было получено следующее распределение больных по классам заболеваемости (таблица 4):

Таблица 4.

Распределение больных, находившихся в подразделениях анестезиолого-реанимационной службы ЛПУ Саратовской области, по классам заболеваемости.

Класс заболеваемости % больных

Травма: механическая 13,89

ожоговая 1,48

Хирургические заболевания 56,69

Терапевтические заболевания 18,56

Острые отравления 7,1

ИТОГО 100,0

При анализе распределения летальности по классам заболеваемости были получены следующие результаты ( таблица 5):

Таблица 5.

Летальность реанимационных больных, находившихся в ЖГУ Саратовской области, по классам заболеваемости.

Класс заболеваемости Летальность, % % от общей летальности

Травма: механическая 13,01 23,02

ожоговая 18,02 3,38

Хирургические заб-ния 4,92 35,53

Терапевтические заб-ния 14,19 32.32

Острые отравления 6,37 5,75

ИТОГО 6,21 100,0

Распределение койко-дня у реанимационных больных по классам заболеваемости приведено в таблице 6:

Таблица 6.

Распределение койко-дней у больных, находившихся в ОРИТ ЛПУ Саратовской области, в зависимости от класса заболеваемости.

Класс заболеваемости Койко-день

средний % от общего

Травма: механическая 2,82 14,0

ожоговая 3.24 1.6

Хирургические заболевания 2.04 54,0

Терапевтические заболевания 3,8 24,4

Острые отравления 2,38 6,0

ИТОГО 2,2 100,0

Анализ работы отделения экстренной и планово-консультативной помощи (ЭиПКП) Саратовской ОКБ, включающий в себя количество и структуру вызовов анестезиологов-реаниматологов в ЛПУ Саратовской области, время задержки вызовов, время оказания помощи, был проведён на основании данных годовых отчётов отделения ЭиПКП Саратовской ОКБ, а также журналов вызовов консультантов за 1995-1997 гг. Полученные данные приведены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7.

Некоторые показатели деятельности отделения ЭиПКП Саратовской ОКБ.

Показатели 1995 1996 1997

Кол-во вызовов 1271 1229 1574

Выполнено 1164 1121 " 1469

% 91,6 91,2 93,3

Отменено 107 108 105

% 8,4 8,8 6,7

Авиатранспортом, % 57,2 32,3 23,7

Автотранспортом, % 41,6 67,7 76,3

Обслужено в 1-е 3 ч., % 85,4 88,7 98,0

Таблица 8.

Распределение вызовов анестезиолОгов-реаниматологов в ЛПУ Саратовской области по линии санитарной авиации.

Специальность 1995 1996 1997

всего ОКБ всего ОКБ всего ОКБ

Реаниматолога 67 4 116 116 96 91

Анестезиолога 42 39. 30 •28 59 59

Токсикореанимат. - - 16 16 56 53

При статистической обработке материала определялись: средняя арифметическая М, среднее квадратическое отклонение (б), средняя ошибка средней арифметической (т), средняя ошибка относительной величины (тр), достоверность разности величин (t - критерий Стьюдента), показатели достоверности (Р), экстенсивности и наглядности. Определение указанных показателей проводились по программе статистических исследований по методу Б.Л.Ван дер Вар-дена (1960).

Стоимость оборудования подразделений анестезиолого-реанимационной службы приведена по каталогам фирмы ATM (Москва, 1995), а также по каталогу ВО "Медтехника" (1991). Данные о стоимости строительства и реконструкции ЛПУ предоставлены НИИ "Саратовоблпроект".

Нормативы по открытию новых подразделений анестезиоло-го-реанимационяой службы предоставлены планово-экономическим отделом МЗ Саратовской области и Саратовской областной комиссией по лицензированию и аккредитации медицинских учреждений.

При разработке диагностического алгоритма тяжести состояния больного наблюдались 100 больных с различной степенью тяжести состояния, находившихся в отделении анестезиологии-реанимации Саратовской ОКБ в 1995-1997 гг. Всего у этих больных было выполнено 906 наблюдений. При этом оценивались: возраст больных, количество поражённых органов, анатомических областей, функциональных систем при СПОН; уровень сознания по шкале Коновалова А.Н. (1986), ЧДД, ЧСС, САД коэффициент сердечно-лёгочной ассоциации.

В нашем случае имело место следующее распределение больных по профилю (таблица 9), возрасту (таблица 10) и тяжести состояния (таблица 1!.):_

Таблица 9.

Распределение больных, наблюдавшихся при разработке унифицированного диагностического алгоритма в отделении реанимации ОКБ, по профилю.

Профиль больных Количество наблюдений

хирургический 47

токсикологический 13

реаниматологический 9

терапевтический 7

акушерско-гинекологический 5

урологический 5

онкологический 4

гематологический 3

неврологический 3

травматологический 2

ангиохирургический 1

нейрохирургический 1

ВСЕГО 100

Таблица 10.

Распределение больных, наблюдавшихся при разработке унифицированного диагностического алгоритма, по возрасту.

Возраст (лет) Количество наблюдений

до 20 4 :

20-29 10

30-39 15

40-49 23

50-59 12

60-69 26

70-79 8

80 и старше 2

ВСЕГО 100

Таблица 11.

Распределение наблюдений за больными, при разработке унифицированного диагностического алгоритма, по тяжести состояния больных._

Тяжесть состояния Кол-во наблюдений %

удовлетворительное 178 19,65

средней тяжести 128 14,08

тяжёлое 329 36,31

крайне тяжёлое 271 29,96

ИТОГО "906 100,0

Для обработки полученных результатов использовалась теория логического и непараметрического распознавания, описанная Губле-ром Е.В. и Воронцовым И.М. (1984)

Параллельно с этим, для выявления корреляционных связей между степенью тяжести состояния больных, газовым составом и ки-

слотно-основным состоянием крови, а также коэффициентом сердечно-лёгочной ассоциации, производилось определение показателей газового состава и кислотно-основного состояния крови по михромето-ду Аструпа (1956). Исследования производились автоматически с помощью аппарата "Сиба - Корнинг", производства Швейцарии. Жёсткость корреляционных связей оценивалась с помощью компьютерных таблиц Microsoft Excel.

Таким образом, было исследовано 111 отчётных документов о работе анестезиолого-реанимационной службы Саратовской области за 5 лет, 14 документов о работе службы экстренной и планово-консультативной помощи за 3 года, проанализировано 100 историй болезни, проведено 906 наблюдений за больными, в том числе, 337 с определением показателей кислотно-основного состояния и газового состояния артериальной и смешанной венозной крови, использованы каталоги коммерческих фирм и объединения "Медтехника", изучены планово-финансовые и проектные документы.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При изучении деятельности анестезиолого-реанимационной службы области за последние годы было установлено, что существующее анестезиолого-реанимационное обеспечение региона, основанное на количестве коек в ЛПУ и их профиле, включает 2 этапа (группа и отделение анестезии-реанимации), что задерживает оказание анестезиолого-реанимационной помощи на 15,45 ч. + 2,4 ч., снижает профильность госпитализации на 20,5 + 0,1 % и является одной из причин высокой досуточной летальности среди реанимационных больных, поступающих в ЛПУ области (40,9 + 1,0 %).

При разработке этапной системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи возник вопрос о критериях перевода больных на различные этапы, и максимальной объективизации этих критериев. После рассмотрения множества диагностических алгоритмов были выявлены следующие недостатки: разработка большинства этих алгоритмов для одного класса заболеваний или даже для одной нозологической единицы, функционально-биохимическая громоздкость многих из алгоритмов, субъективизм в оценке состояния больного, необходимость сравнения состояния больного до и после развития патологического состояния. Вместе с тем, критерием перевода между этапами должна стать именно тяжесть состояния больного при любых-нозологических единицах.

Разработанные принципы функционирования этапной системы были внедрены первоначально на догоспитальном этапе (в системе санитарной авиации), а затем (с изданием Приказа МЗ Саратовской области № 158-п от 17.02.1998 г. «О состоянии и мерах по совершенствованию медицинской помощи пациентам с хирургическими забо-

леваниями на территории Саратовской области»), - и на госпитальном этапе.

Проведённый анализ оказания анестезиолого-реанимационной помощи на догоспитальном этапе затронул работу двух служб, которым в разработанной системе отводилось место связующих звеньев между этапами - скорой и неотложной медицинской помощи и экстренной и планово-консультативной помощи (санитарной авиации).

В результате проведённого анализа деятельности СМП с позиций оказания анестезиолого-реанимационной помощи на догоспитальном этапе и преемственности этапов, были сделаны следующие выводы:

1) Имеется некоторое уменьшение нагрузки на РКБ при возрастании нагрузки на БИТ и линейные бригады.

2) Остающаяся недостаточной (от 5% до 50%) доля РКБ и БИТ при оказании СМП при неотложных состояниях, делает необходимым оснащение и функционирование всех бригад как БИТ.

3) Доля больных, доставленных в стационары по линии СМП, нуждающихся в оказании анестезиолого-реанимационной помощи, является значительной. В стационары г. Саратова бригадами СМП доставляется 11,0 + 0,1% всех оперированных больных, а в отделения реанимации и интенсивной терапии - 23,0 + 0,4% всех поступивших. По линии СМП были доставлены наиболее тяжёлые больные, что подтверждено показателями летальности (в т.ч. и досуточной).

4) Установлен факт несвоевременности оказания СМП на примере летальности до прибытия бригад и при оказании медицинской помощи больным с неотложными состояниями в кардиологии, составляющей не менее 36,3 + 0,4%, и косвенно подтверждается показателями неэффективности реанимации у кардиологических бригад.

5) Недостаточной остаётся профильность специализированных реанимационных бригад и бригад интенсивной терапии - от 52% у токсикологических бригад до 82,2% у неврологических.

6) Несоблюдение принципов преемственности и последовательности между догоспитальным и госпитальным этапами.

7) В работе СМП не используются диагностические алгоритмы, что ограничивает госпитализацию территориальным принципом, а не потребностью в том или ином виде специализированной помощд..

Анализ реанимационных вызовов по линии санитарной авиации показал необходимость и целесообразность внедрения этапной системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи, позволяющей:

1) достоверно (1 = 5,96) снизить время задержки обслуживаемых вызовов анестезиологов-реаниматологов на 33,9 %;

2) уменьшить время обслуживания вызовов за счёт сокращения количества повторных вызовов (с 15,6% до 9,3%) что значительно

(до 23%) увеличивает своевременность оказания необходимого объёма помощи и, соответственно, снизить летальность. Сокращение повторных вызовов у больных акушерско-гинекологического профиля с 25,0 % до 14,8% коррелирует не только со снижением времени обслуживания вызова, но и со снижением материнской смертности в 1997 г. до 18,66 на 100000 живорождённых (г= 0,65);

3) экономически рентабельно и позволяет сохранить значительные суммы денег для здравоохранения области за счёт уменьшения платы за использование авиатранспорта.

Подведение итогов первого года работы анестезиолого-реанимационной службы области по этапной модели цозволило выявить следующие тенденции:

1) потребность в анестезиолого-реанимационной помощи за минувший год увеличилась на 6,0% на фоне оставшегося практически неизменным населения области.

2) снижение нагрузки на ЦРБ I (на 11,4%) и II (на 5,4%) уровней за счёт перераспределения потоков больных и возрастания нагрузки на III (на 6,1%) и IV (на 60,3%) этапы оказания анестезиолого-реанимационной помощи - МРАЦ и ОКРАЦ;

3) показало необходимость круглосуточного режима работы групп анестезии-реанимации на I этапе (в связи с чем расширен их штатный состав до 3,75 врачебных ставок, необходимых, по приказу МЗ СССР № 841 от 11 июня 1986 г., для организации круглосуточного поста) и необходимость организации круглосуточного функционирования отделений анестезии-реанимации с палатами РиИТ на 6 коек на II этапе, что подтвердилось возросшей летальностью среди анесте-зиолого-реанимационных больных в тех ЦРБ П уровня, где отсутствуют отделения анестезии-реанимации;

4) создание на этапах МРАЦ и ОКРАЦ анестезиолого-реанимационных объединений с разделением потоков больных на реанимационный и нуждающихся в интенсивной терапии с расширением штатного состава отделений анестезии-реанимации и их коечного фонда, а также возможностью гибкого маневрирования персоналом объединений в зависимости от преобладающего потока больных, что подтверждается данными о работе существующих отделений анестезии-реанимации на этих этапах,С'Перегрузкой. В 1998 г. через палаты РиИТ МРАЦ прошло столько же больных, сколько и в 1997 г. (9043 и 9089 соответственно при возрастании нагрузки на МРАЦ на 6,1%), а ОКРАЦ - 2335 и 2268 больных (увеличение на 3,0% при увеличении нагрузки на ОКРАЦ на 60,3%).

5) в целом по области удалось наметить тенденцию к снижению летальности среди больных, которым оказывалась анестезиолого-реанимационная помощь, (а, по некоторым категориям, в частности,

среди больных акушерско-гинекологического профиля достоверно снизить летальность).

6) оказалось экономически рентабельным и позволило, за счёт уменьшения количества вылетов вертолётов по линии санитарной авиации, при одновременном уменьшении времени задержки обслуживания вылета и задержки с оказанием необходимого объёма ане-стезиолого-реанимационной помощи, получить экономию, для здравоохранения области более 100000 деноминированных рублей.

Анестезиолого-реанимационное обеспечение ЛПУ г. Саратова и области зависит от общего количества коек в стационаре, их профиля и режима работы. Экстренный круглосуточный режим работы ЛПУ определяет необходимость круглосуточного анестезиолого-реанимационного обеспечения вне зависимости от коечного фонда ЛПУ.

Организация анестезиолого-реанимационной службы в регионе с населением 2726,1 тыс. человек зависит от структуры ЛПУ, нуждаемости в анестезиолого-реанимационной помощи, которая составляет 30,2 на 1000 населения, при этом открытие подразделений службы связано с уровнем организации хирургической и терапевтической помощи в регионе, закреплённой в шкале категорий ЛПУ.

При анализе структуры больных, нуждающихся в анестезиолого-реанимационной помощи на всех этапах, была отмечена тенденция к увеличению количества больных, нуждающихся в анестезиолого-реанимационной помощи, с увеличением уровня этапа, и наоборот, чем выше уровень (и, соответственно, материально-технические и квалификационные возможности этапа), тем меньший процент больных нуждается в переводе с этого этапа на вышестоящий:

1. В ЦРБI уровня с общим числом коек 95 - 225, общее количество больных анестезиолого-реанимационного профиля составляет 6,0 + 0,1% от общего числа, из них хирургического профиля - 50,3 + 0,6%, терапевтического - 8,6 + 0,4 %, акушерско-гинекологического -41,1 + 0,6%. Из этой группы больных 15,2 + 0,6% нуждались в транспортировке в МРАЦ, а в ОКРАЦ - 10,3 ± 0,4%.

2. В ЦРБ П уровня с общим числом коек 225 - 325, общее количество больных анестезиолого-реанимационного профиля составляет 9,5"+ 0,1 % от общего числа, из них хирургического профиля -68,6 ± 0,6%, терапевтического - 6,6 + 0,3%, акушерско-гинекологического - 24,8 + 0,6 %. Из этой группы больных 6.0 + 0,7 % нуждались в транспортировке в МРАЦ, а в ОКРАЦ - 5,0 + 0,7%.

3. В МРАЦ с общим числом коек 600 + 900, общее количество больных анестезиолого-реанимационного профиля составляет 17,9 + 0,1 % от общего числа (173369 чел.). При этом 83,7 + 0,2% из них первично поступивших в МРАЦ, а 16,3 + 0,2% переведено из ЦРБ I и П уровней. Больных хирургического лрофиля - 47,7 + 0,3% (соответ-

ственно, 86,7 + 0,3% и 13,3 + 0,3%), терапевтического - 8,1 + 0,2% (91,1 + 0,5% и 8,9 + 0,5%), акушерско-гинекологического - 44,2% (78,6 + 0,4% и 21,4 + 0,4%). 1 + 0,06 % нуждались в транспортировке вОКРАЦ.

4. В ОКБ с числом коек 1000 и регионе с населением 2726,1 тысяч чел., существует 38,3 + 0,4 % больных, нуждающихся в анесте-зиолого-реанимационной помощи. Из них - 83,5 + 0,5% поступивших в ОКБ первично и 16,5 + 0,5% поступивших с предшествующих этапов. Больных хирургического профиля - 65,9 + 0,6% (соответственно, 85,0 ± 0,6 % и 15,0 + 0,6 %), терапевтического - 3,1 + 0,2% (76,3 + 3,1% и 23,7 + 3,1%), акушерско-гинекологического - 31,0 + 0,6 % (81,0 + 0,9% и 19,0 + 0,9%).

Критериями открытия МРАЦ является поступление 1500 больных анестезиолого-реашшационного профиля в течение года в Л11У на 500 коек, составляющее не менее 9 % поступивших в данное ЛПУ больных. По приказу № 158-п МЗ Саратовской области именно такое количество коек необходимо для открытия специализированных хирургических отделений, а уровень оказываемой анестезиолого-реанимационной помощи (высококвалифицированная и отдельные виды специализированной) должен соответствовать уровню оказываемой хирургической помощи. Минимальное количество больных (1500) берётся из необходимости проведения не менее 3-х плановых операций в день (с целью рационального использования приобретаемой дорогостоящеё наркозно-дыхательной аппаратуры) с учётом экстренных поступлений больных, нуждающихся в анестезиолого-реанимационной помощи, в течение суток.

При оценке степени тяжести состояния анестезиолого-реанимационного больного и прогнозировании исхода установлено, что кардио-респираторная ассоциация наиболее тесно соотносится с газообменом и исходом, что позволяет предложить коэффициент кардио-респираторной ассоциации в качестве основы диагностического алгоритма у больных реанимационного профиля.

В результате получен диагностический алгоритм, представленный в таблице 12, позволяющий:

1) с достаточно высокой достоверностью (83,7 + 2,0%) определить тяжесть состояншгбольного любого профиля;

2) интерпретировать полученные результаты в диагностических и прогностических целях;

Таблица 12.

Таблица балльной оценки признаков и их градаций

Возраст (лет)

до 20 +1

от 20 до 59 0

старше 60 +2

Количество пораженных органов или анатомических областей

1 •К)

2 +2

3 +3

4 +4

более 4 +7

Уровень сознания

ясное -1

оглушенность +2

сопор +3

кома +4

Частота дыхательных движений

менее 11 +4

от 11 до 20 -1

от21 до 30 +3

более 31 +4

Частота сердечных сокращений

менее 60 +2

от 61 до 80 -2

от81 до 100 + 1

от 101 до 120 +2

более 120 +4

Систолические артериальное давление

менее 80 +4

от 80 до 100 +2

от 101 до 120 -0

от 121 до 140 -1

от 141 до 160 -0

более 161 +1

Коэффициент сердечно-легочной ассоциации

менее 400 +4

от 401 до 719 -1

от 720 до 1600 -2

от 1601 до 4200 +1

более 4200 +3

После суммации полученных баллов степень тяжести состояния определяется как: удовлетворительное: -5 и менее;

- средней тяжести: от -4 до 1;

- тяжёлое: от 2 до 10;

- крайне тяжёлое : 11 и боль;

В ходе разработки единого диагностического алгоритма, при анализе своевременности оказания анестезиолого-реанимационной помощи установлена задержка на этапах:

- ЦРБI уровня - 12 ч.29мин + 1 ч. 37 мин.;

- ЦРБ П уровня - 21 ч. 49 мин. + 4 ч.Зб мин.;

- МРАЦ - 20 ч.15 мин. ± 2 ч.Зб мин.

Разработанный алгоритм позволяет снизить, при его использовании, межэтапную задержку при переводе больных до 20,6% (в среднем, с 15 ч. 27 мин. + 2 ч. 2.5 мин. до 12 ч. 16 мин. + 1 ч. 16 мин.).

Выделение четырёх этапов анестезиолого-реанимационной помощи, согласно категориям ЛПУ, в Саратовской области, позволило наметить тенденцию к снижению летальности больных на всех этапах, повысить своевременность, профильность и качество оказания анестезиолого-реанимационной помощи.

Итоги первого года работы четырёхэтапной системы анестезио-лого-реанимационной помощи были доложены на коллегии МЗ Саратовской области. 18 февраля 1999 г. МЗ СО был издан приказ № 217-п «Об организации анестезиолого-реанимационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях», юридически закрепивший все разработанные положения, в том числе и изменения в штатной структуре службы.

ВЫВОДЫ

1. Существующая система анестезиолого-реанимационного обеспечения региона, основанная на количестве коек в ЛПУ и их профиле, включает 2 этапа (группа и отделение анестезии-реанимации), что задерживает оказание анестезиолого-реанимациошюй помощи на 15,45 ч. + 2,4 ч., снижает профильность госпитализации на 20,5 ±0,1 % и является одной из причин высокой досуточной летальности среди реанимационных больных, поступающих в ЛПУ области (40,9 ± 1,0 %).

2. Анестезиолого-реанимационное обеспечение ЛПУ г. Саратова и области зависит от общего количества коек в стационаре, их профиля и режима работы. Экстренный круглосуточный режим работы ЛПУ определяет необходимость круглосуточного анестезиолого-реанимационного обеспечения вне зависимости от коечного фонда ЛПУ.

3. Организация анестезиолого-реанимационной службы в регионе с населением 2726,1 тыс. человек зависит от структуры ЛПУ, нуждаемости в анестезиолого-реанимационной помощи, которая составляет 30,2 на 1000 населения, при этом открытие подразделений службы связано-с-уровнем организации хирургической и терапевтической помощи в регионе, закреплённой в шкале категорий ЛПУ.

4. В ЦРБ I уровня с числом коек 95 - 225, количество больных анестезиолого-реанимационного профиля составляет 6,0 + 0,1% от общего числа больных, в ЦРБ П уровня с числом коек 225 - 325, количество больных анестезиолого-реанимационного профиля составляет 9,5 ± 0,1%, в МРЦ на 600 - 900 коек -17,9 ± 0,1 %. В ОКБ с числом коек 1000 и регионе с населением 2726,1 тысяч чел., существует

33,3 + 0,4 % больных, нуждающихся в анестезиолого-реанимационной помощи.

5. При анализе межэтапной своевременности оказания анесте-зиолого-реанимационной помощи установлено: в ЦРБ I уровня задержка 12,5 ч. ± 1,6 ч.; в ЦРБ II уровня задержка 21,8 ч. + 4,6 ч.; в МРЦ - 20,25 ч. + 2,6 ч., что свидетельствует об отсутствии лечебно-тактической преемственности между этапами. Длительность задержки способствует развитию необратимых танатогенетических процессов.

6. Одной из причин межэтапного разобщения является отсутствие унифицированного подхода к диагностике. При оценке степени тяжести больного и прогнозировании исхода установлено, что кар-дио-респираторная ассоциация соотносится с газообменом и исходом (г от -0,5 до -0,99), что позволяет предложить коэффициент кардио-респираторной ассоциации в качестве основы диагностического алгоритма у больных реанимационного профиля. Внедрение диагностического алгоритма на I - III этапах позволило снизить задержку вызова на 20,6 %.

7. Выделение четырёх этапов анестезиолого-реанимационной помощи (группа анестезии-реанимации, отделение анестезии-реанимации, межрайонный реанимационно-анестезиологический центр, областной клинический реанимационно-анестезиологический центр), согласно категориям ЛПУ, в Саратовской области, закреплённое в приказе МЗ СО № 217-п от 18.02.99 г. «Об организации анестезиолого-реанимационной помощи в лечебно-профилактических учреждениях», позволило наметить тенденцию к снижению летальности больных на всех этапах, повысить своевременность, профильность и качество оказания анестезиолого-реанимационной помощи.

Практические рекомендации.

После издания приказа МЗ СО № 217-п от 18 февраля 1999 г. результаты исследования по разработке четырёхэтапной системы организации анестезиолого-реанимационной помощи внедрены в практическое здравоохранение Саратовской области.

1. В ЦРБ I уровня - расширение штатного состава групп анестезии-реанимации до 3,75 врачебных ставок с целью обеспечения круглосуточного оказания анестезиолого-реанимационной помощи наряду с хирургической.

2. В ЦРБ II уровня -^открытие отделений анестезии-реанимации с палатами РиИТ на 6 коек, в существующих отделениях - переход на круглосуточный режим работы вместо дежурства на дому.

3. На этапе МРАЦ - открытие анестезиолого-реанимационных объединений, включающих в себя отделения анестезии, реанимации, интенсивной терапии и, в составе этого объединения - группы эфферентных методов лечения.

4. На этапе ОКРАЦ - расширит, структуру центра до разработанной в рамках диссертационного исследования с открытием, в рамках созданного объединения, реанимационного отделения гнойной хирургии, токсикореанимационного отделения, отделения гипербарической оксигенации.

5. Внедрение на всех этапах в качестве критерия перевода между этапами и прогностического критерия разработанного единого диагностического алгоритма.

6. Внедрение единого диагностического алгоритма в службах экстренной и планово-консультативной помощи (санитарной авиации) и скорой и неотложной медицинской помощи. Оснащение всех линейных бригад службы СМП как бригад интенсивной терапии.

7. В 1999 г. написаны методические рекомендации «Четырёх-этапная система организации анестезиолого-реанимационной службы Саратовской области», обсуждённые на заседании кафедры скорой и неотложной медицинской помощи с курсом анестезиологии-реаниматологии ФПК ППС СГМУ и утверждённые 17 февраля с.г. на заседании центрального координационно-методического совета СГМУ, одобренные МЗ Саратовской области. Эти методические рекомендации, включающие в себя регламентацию штатного состава этапов, материально-техническое оснащение этапов, организационно-технический стандарт, позволяют значительно облегчить внедрение разработанной системы на всех этапах.

8. Разработанная нами система достаточно универсальна и может использоваться в качестве модели для создания этапных систем любого вида специализированной медицинской помощи.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Медицинские аспекты сохранения жизни и здоровья больных травматологического и ортопедического профиля //В сб.: Фундаментальные гуманитарные концепции в медицине и медицинском образовании. - Саратов. - 1998. - с.39 - 40. (Соавт. В.П. Лушников, В.П. Морозов).

2. Организация круглосуточной работы отделений эфферентных методов лечения многопрофильной больницы //В сб.: Тезисы докладов VI Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Москва. - 1998. - с.221. (Соавт. Д.В. Садчиков, О.В. Осипова)________ ______

3. Организация отделения эфферентных методов лечения в многопрофильном медицинском учреждении //Здравоохранение Рос. Федерации. - 1998. - №6. - с. 23 - 25. (Соавт. Д.В. Садчиков, О.В. Осипо-ва, В.Ф. Чикин).

4. Пробка-мандрен для интравазальных катетеров //Заявка на патент Рос. Федерации. Приоритетная справка № 95109700/14. (Со-авт. Д.В. Садчиков, A.C. Мильцын).

5. Четырёхэтапная система организации анестезиолого-реанимационной помощи Саратовской области. (Методические рекомендации). - Саратов. - 1999. - 29 с. (Соавт. Д.В. Садчиков).

6. Четырёхэтапная система анестезиолого-реанимационной помощи Саратовской области //Вестник интенсивной терапии. - 1999. -принято в печать. (Соавт. Д.В. Садчиков).

7. Первые итоги функционирования четырёхэтапной системы оказания анестезиолого-реанимационной помощи Саратовской облас-ти//Сб. Науч. Трудов, поев. 10-летию кафедры СиНМПскАР ФПК ППС СГМУ. - Саратов. - 1999. - принято в печать.

8. Четырёхэтапная анестезиолого-реанимационная система Саратовской области // Здравоохранение Российской Федерации. - 1999. - подписано в печать. (Соавт. Д.В. Садчиков).

Подписано в печать 02.08.99. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печать Riso

Уч. печ. л. 1.375 Тираж 100 экз. Заказ № 209

Типография ЦНТИ

410600. Саратов, ул. Советская, 60