Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Система реанимационной и неотложной педиатрической помощи в крупном регионе

На правах рукописи

Казаков

Дмитрий Петрович

СИСТЕМА РЕАНИМАЦИОННОЙ И НЕОТЛОЖНОЙ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ РЕГИОНЕ

14.00.37. - Анестезиология и реаниматология 14.00.33. - Общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Екатеринбург, 2004

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Российской Федерации (ректор - академик РАЕН, доктор медицинских наук, профессор А.П. Ястребов).

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Егоров Владимир Михайлович доктор медицинских наук, профессор Блогина Светлана Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, член-коррсспондент РАЕН Романенко Владислав Александрович

доктор медицинских наук Зислин Борис Давидович

доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Сергей Леопольдович

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская педиатрическая медицинская академия

Защита состоится"_"__2004 года в часов на заседании

диссертационного совета Д 208.102.01 при ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» РФ (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» РФ (г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17).

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

.Руднов В.А.

2005-4 12765

Слисок сокращений:

АД

ДИН

ДИНАР

ЛПУ

МС

НС

ОРИТ

ОРИТН

ййР

РДС РКБ РКЦ РКЦН

сотс

УКАС

УП

УРП

УРНП

УРПП

ТАМС

ФИБ

ЧСС

AT

- артериальное давление

- дистанционное интенсивное наблюдение

- Дистанционное Интенсивное Наблюдение Автоматизированный Режим

- лечебно-профилактическое учреждение

- младенческая смертность

- неонатальная смертность

- отделение реанимации и интенсивной терапии

- отделение реанимации и интенсивной терапии для новорожденных

- постнеонатальная смертность

- реанимационно-анестезиологическое отделение

- респираторный дистресс-синдром

- реанимационно-консультативная бригада

- реанимационно-консультативный центр

- реанимационно-консультативный центр для новорожденных

- стандартизованная оценка тяжести состояния

- угрозометрическая консультативная автоматизированная система

- уровень помощи

- уровень реанимационной помощи

- уровень реанимационной неонатологической помощи

- уровень реанимационной педиатрической помощи

- технология анализа младенческой смертности

- формализованный информационный бланк

- частота сердечных сокращений

- температурный градиент

рос. „ .

БИБЛИо...

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Система педиатрической реанимационной и неотложной помощи играет важную роль в сохранении здоровья детей России. Основы ее заложены в 70-80-е годы XX века, ко1да впервые была определена организационная структура службы, основанная на принципе этапносги со связующим звеном между этапами в виде выездных реанимационных бригад (Михельсон В.А., Маневич А.З, 1976; Пулатов А.Т., 1975; Акжигитов Г.Н., Квартовкин К.К., 1983). Однако эта система в значительной степени была эмпирична, так как в большинстве работ не давалось конкретных рекомендаций по организации службы, стандартам оснащения, квалификации специалистов, информационного обеспечения. Такая модель службы позволила существенно уменьшать до-суточную и больничную летальность, но не влияла на снижение младенческой и детской смертности (Державин В.М., Матвеев П.В, 1974; Михельсон В.А, Острейков И.Ф., Михайлова Л.В. и соавт., 1975; Беляевский А.Д., Монченко Г.Д., Несгерова Т.И. и соавт., 1983). Тем не менее в рамках данной системы педиатрической реанимационной помощи работает сейчас большинство регионов России.

В начале 80-х годов была предложена новая форма специализированной реанимационной помощи - реанимационно-консультативный центр (РКЦ). Созданию этой структуры способствовала разработка угрозометрических систем стандартизованной оценки тяжести больных, позволяющих объективно оценивать их состояние даже на расстоянии (Воронцов И.М., Гублер Е.В., Цыбулькин Э.К., 1981; Гублер ЕВ., 1990), что позволило существенно увеличить число консультированных детей за счет внедрения дистанционного интенсивного наблюдения (ДИН) у детей с невысоким риском развития летального исхода.

Своевременное выявление угрожающих состояний и существенное увеличение количества детей, помощь которым оказывалась детскими реаниматологами, позволило существенно улучшигь результаты работы системы неотложной педиатрии и способствовало не только снижению летальности, но и смертности детей в постнеона-тальном периоде, вначале в Ленинграде (Цыбулькин Э.К., Менынугин И.И., Жуковский К.А„ 1984), а затем в крупном промышленном регионе - Свердловской области (Егоров В.М., Ломовских В.Е, 1990; Ломовских В.Е., 1990). В Свердловской области была разработана программа дальнейшего совершенствования службы неотложной педиат-

рии, на основании которой была создана сеть общепедиатрических ОРИТ и активизирована работа по обучению специалистов основам педиатрической реанимации и интенсивной терапии.

Однако первый опыт работы региональной службы неонатальной реанимации и интенсивной помощи в Свердловской области показал, что сложившаяся модель системы РКЦ, основанная только на высокой активности лечебно-эвакуационной работы, не способна в полной мере обеспечить ее эффективность по ряду причин. Первой из них явилось несовершенство организации помощи новорожденным на этапах неотложной помощи. Была выявлена низкая квалификация неонатологов, педиатров и анестезиологов-реаниматологов общего профиля по основам неонатальной реанимации и интенсивной терапии. В системе неотложной неонатологии отсутствовало единое информационное пространство, обеспечивающее единый язык диалога специалистов. Не имелось единых стандартов: организации неонатологической реанимационной и неотложной службы с учетом местных условий территорий; тактических решений; массовой подготовки специалистов; оборудования и оснащения. Не проводился анализ работы службы неотложной педиатрии и неонатологии в реальном масштабе времени в целях ее совершенствования.

Решение указанных выше задач и создание целостной модели региональной службы педиатрической реанимации и интенсивной терапии, основанной на новых медицинских, технических и информационных технологиях, принципах стандартизации и массовости повышения квалификации, оставалось важной нерешенной научной проблемой.

Цель работы:

Научно обосновать формирование и развитие системы управления реанимационной помощью в неонатологии и педиатрии, позволяющей влиять на уровень младенческой смертности в крупном регионе.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в крупном регионе систему педиатрической реанимационной помощи, как механизма интеграции управленческих решений разного уровня.

2. Разработать и внедрить организационные технологии регионального реанимационно-консультативного центра с учетом возрастных групп курируемых больных и особенностей ЛПУ региона

3. Определить структуру информационных потоков системы реанимационной помощи детям и способы их обработки.

4. Разработать и внедрить технологию управления службой педиатрической реанимационной помощи на основе созданной интегрированной многоуровневой системы.

5. Представить мониторинг повышения эффективности предметной деятельности специалистов-практиков.

6. Сформировать систему критериев для оценки реанимационной педиатрической помощи в крупном регионе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в России для крупного региона разработаны:

• стандарты системы педиатрической реанимационной помощи, основанные на возможностях ЛПУ регионов и специализированных центров;

• модель реанимационно-консультативного центра для новорожденных и определены особенности его работы;

• система массового обучения основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии и доказана необходимость этой формы работы;

• вариант единого информационного пространства как стандарт системы неотложной педиатрии и доказана эффективность его использования.

Впервые в России доказана эффективность консультативной экспертной системы ДИНАР-2 в службе педиатрической реанимационной помощи.

Впервые в России предложена система оперативного анализа работы службы педиатрической реанимационной помощи и установлена ее эффективность.

Впервые в России реализован системный подход в работе службы неотложной педиатрии крупного региона.

Впервые в России определена эффективность системы реанимационной помощи детям на основе РКЦ при комплексном характере ее деятельности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Внедрение в крупных регионах системы реанимационной помощи детям основанной на принципах системного подхода позволило:

• создать единую многоуровневую службу неотложной педиатрии, связанную воедино стандартами организации, лечебно-тактических мероприятий, квалификации специалистов и материально-технического оснащения;

• достичь максимальной эффективности лечебно-консультативной работы службы за счет создания реанимационно-консультативного центра на базе головного учреждения региона, внедрения технологии массового выявления угрожающих состояний и наиболее полного охвата специализированной помощью детей в критических состояниях, что выразилось в снижении больничной летальности;

• обеспечить положительное влияние системы реанимационной помощи на уровень младенческой смертности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы работы доложены и обсуждены на VI Всероссийском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), "УШ Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); 1-м Российском Конгрессе "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия" (Москва, 2001), 2-м Российском Конгрессе «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия» (Москва, 2003); X и XI Пленумах Всероссийского Правления общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995; Омск, 1997); I Всероссийской конференции "Информатизация педиатрической науки и практики" (Екатеринбург, 1998), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Уфа, 1997), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии" (Екатеринбург, 1996), Всероссийской научно-практической конференции "Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного" (Екатеринбург, 1999); на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, перинатологов и педи-

атров; заседаниях Екатеринбургского общества и федерации анестезиоло1 ов и реаниматологов и областной федерации перинатологов.

По теме диссертации издана 1 монография, опубликовано 52 работы, из них 5 в центральной печати, получено 1 авторское свидетельство.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Система реанимационной педиатрической помощи на основе РКЦ внедрена в 6 регионах России (Свердловской, Новосибирской, Пермской областях: Краснодарском, Красноярском краях, республиках Башкортостан и Калмыкия). На Всероссийской выставке производителей медицинской техники и средств медицинского назначения в г. Екатеринбурге (1998г.) по направлению медицинские технологии получен диплом Ш степени за «Систему снижения перинатальных и младенческих потерь». Результаты работы используются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, детской неврологии и не-онатологии, педиатрии, детских инфекций ФПК и ПП Уральской государственной медицинской академии.

Эффект внедрения - медико-социальный, заключается в улучшении качества оказания реанимационной помощи детям всех возрастных групп и экономический -отделенный - предотвращенный ущерб за счет сохраненных жизней при снижении младенческой смертности и ближайший — за счет снижения среднего пребывания больных на койке интенсивной терапии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 327 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография включает 265 источников, в том числе 152 отечественных и 113 иностранных. Работа иллюстрирована 98 таблицами и 21 рисунком.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Система педиатрической реанимационной помощи в крупном регионе базируется на принципах этапности, угрозометрии, единого информационного пространства, стандартизации: организации, лечебно-эвакуационных мероприятий, квалификации и оснащения. Основная цель ее - предоставление гарантированной адекватной неотложной помощи любому ребенку региона.

2. Интегрирующим звеном системы реанимационной помощи является реанимационно-консультативный центр, обеспечивающий раннее выявление критических состояний у детей и оказание им адекватной неотложной помощи. Оптимизирует работу РКЦ угрозометрическая консультативная автоматизированная система на основе пакета компьютерных программ для лечебно-консультативной и организационно-методической работы.

3. Система массового выявления критически больных в ЛПУ региона и своевременное принятие тактических решений, основанных как на оценке тяжести состояния больных, так и на возможностях лечебного учреждения, оптимизирует мероприятия по медицинской сортировке, способствует широкому применению выездных форм работы и ранней перегоспитализации детей в специализированные центры неотложной педиатрии.

4. Перегоспитализация осуществляется реанимационно-консультативными бригадами в ранние сроки критического состояния. Постоянный мониторинг и коррекция жизненно важных функций обеспечивает безопасность транспортировки. Раннее предоставление специализированной реанимационной помощи сокращает сроки пребывания больных на этапе интенсивной терапии без увеличения летальности.

5. Организационно-методическая работа является неотъемлемой частью системы реанимационной педиатрической помощи. Основные направления ее деятельности состоят в анализе работы службы в реальном масштабе времени, выявлении дефектов неотложной помощи и массовом непрерывном повышении квалификации специалистов. Установлена достоверная обратная корреляционная связь между оценкой организации службы, квалификации специалистов и материальной базы с уровнем младенческой смертности, что позволяет проводить перспективное планирование работы системы неотложной педиатрии.

6. Системный подход в деятельности службы неотложной педиатрии повышает качество реанимационной помощи в крупном регионе. За счет рационального распре-

деления сил и средств обеспечивается социальный (снижение младенческой смертности) и экономический эффекты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Нами проведено ретроспективное и проспективное исследование эффективности оказания неотложной и реанимационной помощи в Свердловской области (1993-2001годы) 8989 детям, из них новорожденшде составили 69,1%, а дети старше месяца 30,9%. Переведено в специализированные педиатрические центры 67,4% консультированных новорожденных, из них 65,81% силами реанимационно-консультативных бригад. Дети старше месяца переводились в 56,1% случаев, силами РКБ переведено 27,15% консультированных больных. Дистанционное интенсивное наблюдение применялось у 20% новорожденных и у 39,6% детей старше месяца.

Большинству детей помощь оказывалась в состоянии суб- и декомпенсации жизненно важных функций, удельный вес которых увеличился с 81,3% в 1993 году до 91,4 в 2001 году, за счет лечения пациентов в стадии декомпенсации (40,6% и 72,7% соответственно).

Критерии включения.

В результате проведенного предпроектного исследования, включающего в себя информацию по возможностям педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии всех ЛПУ области ("паспортизацию"), было сформировано 2 группы — основная, лечебные учреждения которой соблюдали правила предлагаемой нами системы педиатрической реанимационной помощи, и контрольная - состоящая из ЛПУ, эпизодически участвовавших в работе РКЦ.

Каждая группа была разделена на 3 подгруппы. Критериями формирования подгрупп являлись характер работы реанимационной службы регионального ЛПУ и квалификация его специалистов. Уровень работы оценивался по разработанной нами балльной оценке, включающей организационную структуру службы, квалификацию специалистов и материальную базу каждого ЛПУ.

ЛПУ 1 подгруппы основной группы имели общереанимационные РАО и принимали участие во всех разделах работы службы неотложной педиатрии. Средний уровень реанимационной педиатрической помощи (УРПП) в ней составил 3,55±0.61 балла, а уровень реанимационной неонагологической помощи (УРПП) - 3,27±0,53 балла.

ЛПУ 2 подгруппы имели общереанимационные РАО, но участвовали только в лечебно-эвакуационной работе системы РКЦ. Средний УРПП составлял 3,2±0,32 балла, а УРНП - 2,35+0,47 балла.

В ЛПУ 3 подгруппы не имелось круглосуточной службы реанимационной помощи, но они активно участвовали в лечебно-эвакуационной деятельности региональной системы неотложной педиатрии. УРПП здесь составил, в среднем, 2,35+0,2 балла, а УРНП - 2,3+0,3 балла.

Средние оценки уровня реанимационной помощи в основной группе составили: УРПП 3.33+0,71 балла, а УРНП 3,15+0,56 балла.

В ЛПУ 4 группы (контрольная группа), расположенных в крупных городах области, и имеющих педиатрические общереанимационные отделения, уровни реанимационной помощи были наивысшими — УРПП 4+00 балла, а УРНП 3,67+О,33 балла.

ЛПУ 5 группы имели круглосуточную общереанимационную службу и эпизодически сотрудничали с РКЦ. Здесь УРПП, в среднем, составил 3,05л0,67 балла, а УРНП-2,33+0,58 балла.

6 группу составили ЛПУ отдаленных территорий области, не находящиеся в зоне действия областного РКЦ, с УРПП 2,81+0,5 балла и УРНП 1,95+0,33 балла.

Средние оценки уровня реанимационной помощи в контрольной группе составили: УРПП 3,31+0,65, а УРНП 2,65+0,59 балла. Таким образом, средние оценки уровня педиатрической и неонатальной реанимационной помощи в основной и контрольной группах достоверно не отличались.

Клиническое исследование проводилось с целью создания технологии системы ранней перегоспитализации детей в специализированные центры и определения ее эффективности. Оно включило в себя 193 новорожденных, родившихся в сроке гестации 32 недели с массой тела 1900-2100 г. Основную группу составили пациенты, переведенные в сроке 1,5+0,1 суток жизни из ЛПУ области (п=1 10), а контрольную - новорожденные переведенные из родильных домов г.Екатеринбурга в сроке 4,2+0,4 суток жизни. (п=83). Эти группы были сформированы с целью максимальной сопоставимости по анатомо-физиологическим возрастным особенностям, характеру нозологической патологии и функционально-синдромному диагнозу.

Эффективность транспортировки оценивалась путем изучения гомеостаза пациентов на этапах перегоспитализации: 1 этап — исходный, при первичном обращении в РКЦ; 2-й — после завершения предтранснортной подготовки; 3-й -во время транспор-

тировки; 4-й - при доставке больного в стационар РКЦ. Проводились: мониторинг гемодинамики (ЧСС, АД) и периферического кровотока (температурный градиент), пульсовая оксиметрия, а также динамическая оценка состояния пациентов с помощью системы СОТС "ДИНАР-2" (свидетельство о регистрации программы для ЭВМ N 930044 от 5 ноября 1993г.). Изучен катамнез пациентов основной и контрольной групп. Окончательные выводы изучения вариантов транспортировки сделаны на основании показателей системной летальности в исследуемых группах.

Результаты организационно-методической работы определялись на основании динамического анализа дефектов в деятельности службы неотложной педиатрии, оценки уровня педиатрической и неонатологической реанимационной помощи, а также системы непрерывного массового повышения квалификации по основам педиатрической реанимации. Проводился корреляционный анализ динамики дефектуры, уровней реанимационной помощи, деятельности системы повышения квалификации и младенческой смертности.

Эффективность деятельности службы педиатрической реанимационной помощи оценивалась по ее влиянию на показатели больничной летальности, младенческой смертности и ее компонентов путем корреляционного анализа динамики этих показателей и оценки уровня реанимационной помощи при различных вариантах работы системы.

Результаты исследования подвергнуты изучению с использованием методов вариационной статистики: пакег программ MS "Exsel-7", "Statistica 6,0 (Statsoft Inc., USA), с расчетом средних величин, ошибкой средней, корреляционно-регрессионного анализа с определением достоверности различий и значимости взаимосвязи по критерию "t" Стьюдента и критерия F - Фишера при доверительном интервале 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Основной целью системы неотложной педиатрии является внедрение мероприятий, повышающих отдачу ресурсов здравоохранения за счет рационального и интенсивного использования сил и средств по предоставлению помощи. Основными задачами системы являются оказание адекватной реанимационной и неотложной помощи с использованием угрозометрии на всех ее этапах, а также совершенствование службы путем улучшения организационной структуры с повышением уровня реанимационной

помощи в ЛПУ региона, оптимизации медико-сортировочных мероприятий, массового повышения квалификации специалистов и улучшения материальной базы.

Структурно и организационно система педиатрической реанимационной помощи разделена на лечебно-консультативный, стационарной помощи, аналитический и учебный блоки. Интегрирующей структурой ее является реанимационно-консультативный центр. Вся деятельность системы РКЦ строилась на принципах этап-ности. Нами выделено 5 уровней педиатрической и лечебной помощи, соответственно этим уровням оказывалась лечебно-консультативная деятельность РКЦ, планировалась и проводилась организационно-методическая и учебная работа (рис. 1).

Рис Л .Блок-схема системы педиатрической реанимации и интенсивной терапии

Система "ДИНАР-2" отличается от других программ СОТС тем, что она способствует принятию тактических решений как на основании тяжести критического состояния, так и на возможностях ЛПУ по оказанию неотложной помощи, в том числе с учетом динамики заболевания и адекватности терапии, т.е. осуществляет многофакторный анализ.

Для стандартизованной оценки тяжести состояния и решения других задач неотложной медицины (аналитических, информационных) разработана и внедрена модель информационного обеспечения системы педиатрической реанимационной помощи с использованием компьютерных технологий. С ее помощью проводился анализ связей и зависимостей между деятельностью системы неотложной педиатрии и показателями летальности и смертности, на которые влияет эта служба (рис.2).

Такое информационное обеспечение позволяет проводить комплексный анализ работы системы неотложной педиатрии в реальном масштабе времени как по отдельным случаям, так по деятельности службы в целом, что способствует оперативному принятию адекватных управленческих решений по ее совершенствованию.

Рис.2. Блок-схема информационного обеспечения системы педиатрической реанимационной помощи

Особенностями лечебно-консультативной работы постнеонатального РКЦ. В процессе оказания помощи нами отмечено снижение активности лечебно-консультативной работы за счет уменьшения обращаемости и применения дистанционного интенсивного наблюдения. Это обусловлено повышением квалификации врачей на местах в связи с эффектом массового повышения их квалификации по неотложной педиатрии. Об этом свидетельствует достоверное снижение летальности по ДИН и среди консультированных больных, а также постнеонатальной смертности, несмотря на уменьшение объема лечебно-консультативной деятельности РКЦ (табл. 1).

Результаты пабот I постнеонаталъного РК Ц

Группы исследования 1993 год 1995 год 1997 год 1999 год 2001 год

Консультировано больных: кол-во % из них: ДИН, % перегоспитализировано, % 410 100,0 36,9 39,0 329 100,0 36,4 39,2 273 100,0 40,7 35,2 291 100,0 40,2 37,0 253 100,0 39,1 39,1

Летальность: по ДИН, % по РКЦ, % 14,8+0,01 11,9+0,01 14,9+0,02 9,7+0,01 12,6+0,01* 8,8+О,О1* 12,5+0,01* 7,3+0,01* 7,1+0,01* 5,9+0,01*

Постнеонатальная смертность, %о 8,6+0,2 6,9+0,2* 5,9+0,4* 7,9+0,4* 5,6+0,4*

* - достоверность различий (р<0,05) к исходным данным (1993 год)

Лечебно-консультативная работа неонатального РКЦ имеет свои особенности, отличающие ее от постнеонатального РКЦ, Основополагающим было положение о том, что адекватная помощь критически больному новорожденному может быть оказана только в специализированных центрах. Нами была разработана система массового выявления критически больных новорожденных, основанная не только на тяжести состояния, но и на возможностях ЛПУ по оказанию им помощи (табл. 2).

Схема выявления угрожающих состояний в системе РКЦН

УРНП Правила и сроки обращения в РКЦН Тактические действия РКЦН

УРНП-1 (отсутствие неонатологичес-кой службы) Обязательно обращение после рождения любого больного или недоношенного ребенка Выезд РКБН в ближайшие 24 часа для перевода в неонатальный центр

УРНП-2 (неонатологите-ская и реанимационная служба по вызову) Обязательно обращение после рождения любого больного или недоношенного ребенка (м.тела менее 1500 г.). Выезд РКБН в ближайшие 24 часа к ребенку с нарушением жизненно важных функций для перевода в ОРИТН. Перевод остальных детей через 48-72 часа в неонатальные центры только силами РКБН.

УРНП-3 (неонатологи-чес-кая и обще-реанимационная служба круглосуточно) Обязательно обращение после рождения ребенка с нарушением жизненно важных функций, а также недоношенного новорожденного (м. тела <1500 г). Выезд РКБН в ближайшие 24-48 часов с переводом в стационар РКЦН

УРНП-4 (неонатологиче-ская и педиатрическая обще-реанимационная служба круглосуточно) Обязательно обращение при хирургической патологии, требующей экстренной коррекции. Обращение в любые сроки для консультативной или лечебной помощи при осложненном течении заболевания Выезд РКБН в ближайшие 24 часа при экстренной хирургической патологии с переводом в Центр хирургии новорожденных. Выезд РКБН или других специалистов в любые сроки для консультаций или перевода в специализированные центры.

УРНП-5 (специализированная реанимационная не-онатологичес-кая служба) Интенсивная терапия и реабилитация в перинатальном или неона-тальном центре до исхода заболевания.

Такой подход позволил нам более рационально проводить медицинскую сортировку и применить принцип ранней обращаемости за специализированной помощью (табл. 3).

Таблица 3.

Динамика обращения в РКЦИ в течение периода адаптации новорожденных (0-72часа внеутробной жизни)

Группы 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

исследования год год год год год год год год год

Обращение в

0-72 часа:

основная 76,0 72,7 75,5 82,4* 85,9* 87,0* 85,5* 90,1* 92,5*

контрольная 68,2 66,5 70,2 72,5 76,4* 81,1* 79,9* 87,5* 88,0*

всего по РКЦН 72,1 70,1 73,9 79,2* 81,7* 8 9* 84.3* 89,3* 91,7*

Летальность:

основная 13,2 14,3 8,9* 9,7* 9,6* 10,3* 10,0* 7,9* 7,7*

контрольная 16,3 16,0 10,0* 10,9* 11,2* 11,0* 12,2* 10,7* 11,9*

всего по РКЦН 15,1 15,2 9,5* 10,5* 10,2* 10,7* 10,3* 8,1* 8,9*

*- достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

Динамика ранней обращаемости в РКЦН в целом имела достоверную обратную корреляцию с показателями летальности (г= -0,8, р<0,01) за счет ЛПУ основной группы (г=-0,77, р<0,05). В контрольной группе, несмотря на достоверный рост ранней обращаемости в РКЦН и снижение летальности такой корреляционной связи не отмечалось.

Кроме того, об эффективности работы судили по, предложенному нами показателю, "охват новорожденных реанимационной помощью", который свидетельствует, какому числу из 1000 родившихся оказывается специализированная реанимационная помощь (табл. 4). Этот показатель быстро возрастал и в 2001 году превысил уровень 1993 года в 2,3 раза.

Динамика охвата новорожденных реанимационной помощью имела обратную корреляцию с показателем неонатальной смертности (т=-0,8, р<0,01). Увеличение обращаемости за специализированной реанимационной помощью произошло за счет ЛПУ основной группы, где неонатальная смертность была минимальной (г= - 0,79, р<0,05). В контрольной группе охват реанимационной помощью был минимальным и корреляции между его ростом и снижением неонатальной смертности не выявлено.

Динамика охвата новорожденных реанимационной помощью

Группы 1993 1995 1997 1999 2001

исследования год год год год год

Охват реанимационной по-

мощью:

основная группа 13,5 21,9* 32,4* 35,2* 32,6*

контрольная группа 6,1 8,3 13,5* 15,7* 16,1*

по области 9,4 14,1* 21,1* 22,4* 20,6*

Неонаталъная смертность:

основная группа 10,0+0,7 9,9+0,63 8,2+0,6* 7,0+0,71* 6,0+0,38*

контрольная группа 11,8+0,82 12,9+0.93 11,4+0,82 9,2+0,75* 7,5+0,64*

по области 10,9+0,52 10,7+0,5 9,6+0,53 7,9+0,46* 6,7+0,41*

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

Мы считали, что в большинстве учреждений родовспоможения области успешное оказание неотложной помощи невозможно из-за недостаточной организации службы, квалификации специалистов и слабой материальной базы по диагностике и лечению. Поэтому удельный вес дистанционного интенсивного наблюдения в РКЦН достоверно (р<0,05) снижался (табл. 5).

Несмотря на то, что, начиная с 1997 года, частота использования ДИН достоверно уменьшилась, летальность среди новорожденных, консультируемых дистанционно, снизилась незначительно и оставалась высокой. В связи с этим, дистанционное интенсивное наблюдение в неотложной неонатологии используется нами только у неугрожаемых и у инкурабельных больных.

Таблица 5.

Анализ применения Д И Н в РК1Щ

_%

Группы 1993 1995 1997 1999 2001

Исследования год год год год год

Удельный вес ДИН

Основная группа 26,8 20,0 16,3* 17,8* 15,8*

Контрольная группа 34,5 25,8* 19,6* 25,1* 22,2*

всего по РКЦН 29,8 21,7 16,7* 18,2* 18,1*

Летальность по ДИН:

Основная группа 41,9 32,7 27,0* 26,1* 22,1*

Контрольная группа 36,8 43,7 44,4 39,5 26,5*

всего по РКЦН 39,3 38,4 29,1* 35,1 23,0*

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

Опыт работы неонатального РКЦ показал нам, что оптимальным вариантом лечебно-эвакуационной тактики является ранняя перегоспитализация пациентов силами реанимационно-консультативных бригад в специализированные центры из ЛПУ с низкими возможностями по оказанию неотложной помощи. Это положение подтверждается сравнительным анализом динамики перегоспитализации и больничной летальности (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная оценка перегоспитализации и летальности в основной и

контрольном группах

% к числу консультированных больных в группах

Группы 1993 1995 1997 1999 2001

исследования год год год год год

Перегоспитализация :

основная 57,9 оо 69,4* 67,5* 67,5*

контрольная 52,7 59,7* 70,7* 71,1* 72,4*

РКЦН 53,5 67,4* 69,5* 68,0* 67,7*

Летальность:

основная 24,6 12,5* 10,1* 9,2* 7,5*

контрольная 21,8 27,4 13,0* 12,0* 11,9*

РКЦН 24,2 14,1* 10,4* 10,0* 8,1*

* - Достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

В целом по РКЦН при увеличении доли переводов в 2001 году на 14,2% против данных 1993 года летальность достоверно снизилась в 2,6 раза и коррелировала с активностью перегоспитализации (г= -0,87, р<0,01). Такая же корреляция отмечалась в основной группе (х= -0,91, р<0,01). В контрольной группе увеличение удельного веса переводов на 19,7% не сопровождалось таким снижением летальности.

Анализ работы реанимационно-консультативных бригад Свердловского областного РКЦ по межгоспитальной транспортировке 4856 пациентов (новорожденных 86%) показал, что активность работы РКЦ по транспортировке с 1993 года по 2001 год возросла в 2,9 раза, а доля больных, переводимых на ИВЛ, выросла с 60% до 90,4%. Новорожденных стали переводить больше в 3,8 раза, а число больных на ИВЛ выросло в 7 раз. При этом летальность среди этой группы больных по постнеонатальному РКЦ снизилась с 11,9% до 7,1% (р<0,05), а по РКЦН - с 24,2% до 9,3% (р<0,05). Такие результаты стали возможны при ранней перегоспитализации пациентов (табл. 7).

Транспортировка из ЛПУ основной группы в 2001 году достоверно возросла на 11,4% по сравнению с данными 1993 года. Наибольший удельный вес составили новорожденные из ЛПУ, не имеющих круглосуточной реанимационной службы (подгруппа 3). Из ЛПУ контрольной группы в первые сутки переводилось пациентов меньше, чем из лечебных учреждений основной группы. Летальность в основной группе снизилась достоверно в 2,2 раза, а в подгруппе 3 - в 3,5 раза (р<0,05). В контрольной группе достоверное снижение летальности произошло только в 2001 году, но она выше, чем в ЛПУ основной группы (р<0,05).

Таблица 7.

Динамика ранней транспортировки новорожденных силами РКЦН

Группы 1993 1995 1997 1999 2001

исследования год год год год год

Обращение в первые 24 часа 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0

Транспортировка в первые

24 часа:

основная группа 75,7 79,1 86,1* 86,9* 87,1*

подгруппа 1 45,8 49,0 54,7* 60,3* 60,9*

подгруппа 2 77,5 82,0* 86,9* 89,3* 88,1*

подгруппа 3 74,0 87,8* 88,9* 92,7* 93,7*

контрольная группа 47,7 51,9 52,7* 58,7* 55,9*

Летальность:

основная группа 12,8 9,7* 7,9* 6,8* 5,8*.

подгруппа 1 12,7 8,7* 8,0* 9,7 6,1*.

подгруппа 2 11,0 11,7 7,6* 5,8* 4,0*

подгруппа 3 17,9 7,8* 7,9* 5,7* 5,1*

контрольная группа 14,5 12,6 12,8 11,0 9,2*

*- достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года • - достоверность различий (р<0,05) между показателями групп

Транспортировка детей в состоянии суб- и декомпенсации осуществлялась по принципу "на себя" реагошациото-консультативными бригадами. При этом тщательно соблюдалась технология перегоспитализации, которая заключалась в использовании на всех этапах стандартизованного мониторинга с использованием ЭС "ДИНАР-2", коррекции основных жизненно важных систем - ЦНС, дыхания, кровообращения и терморегуляции. Транспортировка осуществлялась только на фоне компенсации этих систем. Проведенное нами клиническое исследование перегоспитализации пациентов наибольшей группы риска - недоношенных детей в состоянии суб- и декомпенсации подтвердило правильность избранной нами тактики ранней перегоспитализации.

В результате предтранспортной подготовки с ранним участием врачей РКЦ состояние пациентов перед переводом было компенсированным, что обеспечивало их стабильное состояние в процессе транспортировки.

Анализ показателей кровообращения свидетельствует об достаточно эффективной стабилизации гемодинамики к моменту транспортировки в основной группе и о стабильном, компенсированном, состоянии кровообращения у пациентов контрольной группы (табл. 8)..

Таблица 8.

Изменения показателей гемодинамики при перегоспитализации новорожденных

___ % к исходным величинам

Показатели 1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

Основная группа (п=110) ЧСС АД систолическое АД диастолическое. АД среднее оо о о о о о о о о о о 1+ 1+ 1+ 1+ о о о о о о о о 90,71+1,12* 113,07+3,52* 122,24+5,03* 116,71+4,03* 87,68+1,29* 115,10+5,40* 124,89+4,85* 118,62+4,19* 86,851,71* 113,032,92* 126,265,17* 120,334,34*

Контрольная группа (п=83) ЧСС АД систолическое АД диастолическое АД среднее 100,0+0,0 100.0*0.0 100,0+0,0 100,0+0,0 95,89+3,00* 104,35+1,48* 103,13+3,27 100,24+1,51 98,87+2,37 102,78+1,37* 102,31+2,44 99,58+1,78 99,751,18* 103,581,47* 103,083,71 103,193,71

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

Динамика показателей пульсовой оксиметрии и многоканальной термометрии достоверно свидетельствовали об их нормализации перед завершением предтранспортной подготовки. Во время транспортировки и в момент ее завершения эти показатели не выходили за пределы нормальных величин (табл. 9).

Таблица 9.

Динамика л 1анных пульсовой оксиметрии и термобаланса

Группы исследования Этапы исследования

1 этап 2 этап 3 этап 4 этап

Пульсовая оксиметрия (%)

Основная группа (п=110) Контрольная группа (п=83) 94,3+0,4 95,0+0,7 96,2+0,2* 97,0+0,9* 97,Н0,2* 96,4+0,5* 96,9+0,3* 96,8+0,3*

Многоканальная термометрия (АТ *С)

Основная группа (п-110) Контрольная группа (п=83) 3,7+0,1 3,4+0,2 3,2+0,1* 3,1+0,2 3,1+0,1* 3,5+0,5 3,3+0,1* 3,310,1

* - достоверность различий (р<0,05) к исходным данным

Таким образом, при тщательном соблюдении технологии транспортировки критически больных новорожденных, состояние их не ухудшается как при ранней, так и при отсроченной перегоспитализации.

Данные ближайшего катамнеза исследуемых больных показали, что летальность в группах была практически одинакова и достоверно не отличалась. Отличием явилось достоверное снижение среднего пребывания пациентов основной группы на койке интенсивной терапии (табл. 10).

Таблица 10.

Длительность пребывания новорожденных на койке

Длительность пребывания Группы

Основная (п = 110) % Контрольная (п=83) %

До 3-х суток 20,9 15,7

4-7 суток 34,5 25,3

7-14 суток 37,3 39,8

Более 14 суток 7,3 19,2

Среднее время пребывания на "реанимационной" койке 6,19+1,22 10,21+1,73*

* - достоверность различий (р<0,05) между группами

Нами выявлена высокая значимость организационно-методической работы в системе неотложной педиатрии. Основными направлениями се являются анализ деятельности службы в реальном масштабе времени, выявление дефектов реанимационной помощи, а также массовое повышение квалификации специалистов ЛПУ региона по интенсивной терапии и реанимации.

Анализ деятельности службы проводился нами с учетом оценки качества ее организации, квалификации специалистов и материального оснащения. Для этой цели использовали разработанную нами систему балльной оценки. При этом установлена достоверная обратная корреляционная связь между уровнем младенческой смертности и оценкой организации службы (г= -0,92, р<0,01), квалификации специалистов (г= -0,86, р< 0,05) и материальной базы (г = - 0,85, р<0,05), а проведенный дисперсионный анализ выявил достоверное влияние этих компонентов на уровень младенческой смертности (табл. 11). Увеличение оценки организации помощи, квалификации и материальной базы сопровождалось снижением МС с 19.3%о в 1993 году до 12.2%о в 2001 году.

Динамика уровня педиатрической и неонатальной реанимационной

помощи в Свердловской области ________баллы (М+т)

Элемент системы 1993 год 1994 год 1995 год 1996 год 1997 год 1998 год 1999 год 2000 год 2001 год

Организация помощи 1,25 0,03 1,3 0,04 1,37* 0,02 1,45* 0,05 1,65* 0,04 1,79* 0,03 1,84* 0,03 1.91* 0,04 2,03* 0,02

Квалификация кадров 1,23 0,02 1,26 0,04 1,36* 0,05 1,36* 0,03 1,44* 0,03 1,52* 0,05 1,55* 0,05 1,58* 0,06 1,61* 0,05

Материальная база 1,0 0,04 1,11* 0,05 1,18* 0,02 1,30* 0,03 1,36* 0,02 1,41* 0,02 1,42* 0,04 1,45* 0,06 1,49* 0,05

В целом по службе 1,15 0,04 1,22 0,05 1,31* 0,03 1,37* 0,05 1,44* 0,06 1,54* 0,05 1,61* 0,04 1,66* 0,06 1,75* 0,06

Младенческая смертность, %о 19,5 18,7 17,6* 19,3 15,5* 14,1* 15,3* 15,0* 12,2*

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

Анализ показал, что достоверное и стабильное снижение младенческой смертности от управляемых причин происходит только при достоверном повышении оценки всех компонентов службы неотложной педиатрии.

Нами была создана система анализа дефектов реанимационной и неотложной помощи, направленная на принятие управленческих решешй по совершенствованию службы. Стандартизованный анализ дефектуры, позволил принимать адекватные меры по улучшению организации службы, повышению квалификации и устранению дефектов диагностики и лечения. Выявлено, что уменьшение уровня дефектов сопровождалось достоверным (р<0,05) снижением младенческой смертности (табл. 12).

Таблица 12.

Показатели дефектуры и младенческая смертность

Группы 1993 1995 1997 1999 2001

исследования год год год год год

Дефекты (число на

1 больного):

РКЦ 1,02+0,04 0,67+0,04* 0,55+0,03* 0,64+0,04* 0,61+0,03*

РКЦН 0,93+0,05 0,66+0,05* 0,33+0,04* 0,35+0,03* 0,28+0,03*

Младенческая

смертность (%о):

постнеонатальная 8,6+0,2 6,9+0,2* 5,9+0,4* 7,4+0,45* 5,6+0,37*

неонатальная 10,9+0,52 10,7+0,5 9,6+0,53 7,9+0,46* 6,7+0,41

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

Составной частью системы неотложной педиатрии является повышение квалификации специалистов. Важность этого подтверждает тот факт, что повышение квалификации специалистов сопровождается снижением младенческой смертности (г = -0,86, р<0,05). В этой связи нами была разработана и внедрена система непрерывного массового повышения квалификации по основам педиатрической реанимации и интенсивной терапии. Последипломное обучение специалистов по данной тематике ведется нами как на кафедрах Медакадемии, так и силами врачей РКЦ в созданном на его базе Учебном центре. Такая работа способствовала увеличению числа курсантов на циклах с 133 в 1993 году до 245 в 2001 году. Обучение основам неонатальной реанимации и интенсивной терапии способствовало повышению квалификации анестезиологов-реаниматологов общего профиля, неонатологов, педиатров, акушеров и среднего медперсонала, что достоверно коррелировало со снижением неонатальной смертности (г = -0,87, р<0,05).

Анализ деятельности системы РКЦ показал ее эффективность по всем критериям. В целом по области произошло достоверное (р<0,05) снижение больничной летальности в 1,71 раза (табл. 13). Такая динамика определялась показателями ЛПУ основной группы, где больничная летальность снизилась в 2,05 раза, тогда как в контрольной - в 1,19 раза. Уменьшение больничной летальности было достигнуто за счет активизации выездной консультативной помощи (г = - 0,92, р<0,0001), ранней пе-регоспигализации в специализированные центры (г = -0,89, р<0,001), а также повышения уровня педиатрической реанимационной помощи (г = -0,92, р<0,0001).

Таблица 13.

Динамика больничной летальности в Свердловской области

М±т

Группы 1993 1994 1995

исследования год год год

Основная 0,43 0,42 0,33*

0,01 0,01 0,01

Контрольная 0,38 0,39 0,37

0,01 0,02 0,02

По области 0,41 0,41 0,34*

0,01 0,01 0,01

1996 1997 1998 1999

год год год год

0,25* 0,23* 0,23* 0,23*

0,01 0,0 Г 0,01 0,01

0,41 0,3* 0,35 0,33*

0,02» 0,02» 0,02» 0,02»

0,31* 0,26* 0,28* 0,27*

0,01 0,01 0,01 0,01

2000 год

22* 01

21* 01

33* 01-

32* 02»

26* 01

24* 01

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года • - достоверность различий (Р<0,05) между группами

Одной из задач исследования явилось изучение влияния разработанной нами системы реанимационной и неотложной помощи на демографические показатели -младенческую смертность и ее составляющие. Так, в зоне действия системы РКЦ отмечалось достоверное снижение МС, которое обусловило такую же динамику в целом по области (табл. 14)

Таблица 14.

Динамика младенческой смертности в Свердловской области, %о

(М+т)

Группы 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Исследования год год год год год год год год год

Основная 18,3 19,2 16,1* 18,0 13,8* 11,8* 13,9* 13,4* 11,1*

0,87» 0,88 0,73» 0,89» 0,79» 0,72» 0,8» 0,79» 0,7»

Контрольная 20,9 18,0 19,7 21,2 17,7* 17,1* 17,1* 17,1* 13,7*

1,13 1,01 0,77 1,14 1,06 1,01 0,96 0,94 0,86

По области 19,5 18,7 17,6* 19,3 15,5* 14,1* 15,3* 15,0* 12,2*

0,69 0,66 0,66 0,7 0,64 0,59 0,64 0,62 0,17

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

• - достоверность различий (р<0,05) между основной и контрольной группами

Установлено, что уровень младенческой смертности в основной группе практически всегда достоверно (р<0,05) превышал данные в контрольной группе. Решающий вклад в результаты основной группы внесли ЛПУ подгруппы 1, деятельность которых осуществлялась комплексно - отмечалась высокая активность лечебно-консультативной работы, улучшалась организация службы неотложной педиатрии, повышалась квалификация кадров и улучшалась материальная база При оценке динамики уровня реанимационной службы была выявлена достоверная обратная корреляция с динамикой показателя МС в подгруппе 1 (г = - 0,92, р<0,0001) и в основной группе (г = - 0,93, р<0,0001). В контрольной группе такой корреляции не выявлено.

Достоверное и стабильное снижение показателей МС происходило при одновременном снижении как постнеонатальной, так и неонатальной смертности, что свидетельствует о необходимости одновременного комплексного развития постнеона-тальной и неонатальной службы интенсивной терапии (табл. 15).

Исходя из этого, нами сделан вывод, что системный подход в работе как по-стнеонатального, так и неонатального разделов службы неотложной педиатрии позволяет влиять на управляемые причины младенческой смертности.

Таблица 15.

Показатели младенческой смертности в Свердловской области, %о

М±т

Вид 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

смертности год год год год год год год год год

Неонатальная 10,9 12,2 10,7 11,8 9,6 8,6* 7,9* 7,7* 6,7*

0,52 0,53 0,5 0,52 0,53 0,51 0,46 0,45 0,41

Постнеонаталь- 8,6 6,5* 6,9* 7,5* 5,9* 5,5* 7,4* 7,3* 5,6*

ная 0,2 0,1 0,2 0,4 0,4 0,4 0,45 0,44 0,37

Младенческая 19,5 18,7 17,6* 19,3 15,5* 14,1* 153* 15,0* 12,2*

0,69 0,66 0,66 0,7 0,63 0,59 0,64 0,62 0,17

* - достоверность различий (р<0,05 ) к данным 1993 года

Совершенствование службы педиатрической реанимационной помощи способствовало получению и экономического эффекта. Так улучшение неотложной неона-тологнческой помощи позволило снизить среднее пребывание больных на койке интенсивной терапии в основной группе и уменьшить затраты на их лечение (табл. 16). Только за счет сокращения расходов на медикаменты в 1996 году был получен ближайший экономический эффект, который выражался в сумме 1,4 млн. руб. на 1000 пациентов (р<0,05). .В последующем он возрастал и достиг максимума в 2001 году (4,83 млн. руб. на 1000 больных). При оказании помощи больным контрольной группы ближайший экономический эффект не был достигнут. Сравнительная оценка ближайшего экономического эффекта и неонатальной смертности показала корреляционную связь в основной группе (г = -0,86, р<0,004).

Таблица 16

Динамика среднего пребывания больных на реанимационной койке

койко-дней (М±т)

Группа 1993 год 1994 год 1995 год 1996 год 1997 год 1998 год 1999 год 2000 год 2001 год

Основная 8,28 0,81 7,78 0,64 7,8 0,31 6,69* 0,45 6,01* 0,41 4,27* 0,3 4,53* 0,27 4,72* 0,37 4,18* 0,23

П 147 242 282 304 278 323 334 342 315

Контрольная п 8,57 1,91 7,79 1,52 7,8 1,87 7,69 1,29 7,02 1,53 9,36» 1,07 8,83» 1,12 9,14» 1,22 8,87» 0,98

33 36 46 55 55 67 81 75 92

* - достоверность различий (р<0,05) к данным 1993 года

• - достоверность различий (р<0,05) между группами

Отдаленный экономический эффект был получен при снижении младенческой смертности (табл. 17). Начиная с 1997 года, когда МС достоверно и стабильно стала снижаться, он возрастал и в 2001 году достиг максимума, превысив показатель 1994 года в 3,83 раза.

Таблица 17.

Отдаленный экономический эффект за счет снижения младенческой смертности

Показатели 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

год год год год год год год год год

Умерло,

к-во 783 739 709 747 588 555 566 570 487

Младенческая

смертность, %о 19,5 18,7 17,6* 19,3 15,5* 14,1* 15,3* 15,0* 12,2*

Сохранено

жизней, к-во 83 75 9 149 213 156 171 308

Сохранено

жизней, %о 1,97 1,86 0,23 3,78 5,41 4,21 4,5 7,55

* - достоверность различий (р<0,05) с данными 1993 года

Следовательно, системный подход в работе педиатрической реанимационной службы (этапность, преемственность, угрозометрия, оперативное совершенствование ее элементов) способствует достоверному повышению эффективности работы неотложной педиатрии, выраженному в снижении больничной летальности, младенческой смертности и экономической эффективности, что делает ее социально значимой.

ВЫВОДЫ

1.Созданная система реанимационной и неотложной педиатрической помощи в крупном регионе представляет пятиуровневую структуру с системно организованными (информационными и материальными) взаимосвязями между ними, на основе разработанных стандартов организации службы, лечебно-тактических мероприятий, технологии повышения квалификации специалистов и материально-технического оснащения.

2. Разработанная структура информационных потоков системы реанимационной и неотложной помощи и экспертизы ДИНАР-2 позволяет осуществлять диагностику и мониторинг угрожающих состояний, комплексный анализ работы службы, что способствует оперативному принятию адекватных управленческих решений по совершенствованию службы.

3. Интегрирующей структурой предложенной системы является реанимационно-консультативный центр (РКЦ), обеспечивающий повышение эффективности реанимационной и неотложной помощи в неонатологии и педиатрии за счет сокращения интенсивного этапа лечения без увеличения летальности, на основе изменений медико-технологического процесса, включающего выявление угрожающих состояний и перегоспитализации пациента в специализированные центры силами реанимационно-консультативных бригад.

4. Разработанная технология управления службой реанимационной помощи в большом регионе включает оперативный анализ ее деятельности в реальном масштабе времени, основанный на объективной оценке компонентов системы неотложной педиатрии и стандартизованном анализе дефектуры. Повышение уровня реанимационной и неотложной помощи и снижение числа дефектов тесно коррелирует с положительной динамикой летальности и младенческой смертности.

5. Предложенная многоуровневая структура обучения специалистов, оказывающих неотложную помощь детям, на базе ВУЗа и РКЦ обеспечивает повышение квалификации медицинского персонала на 30,9%. Рост квалификации достоверно коррелирует со снижением летальности и младенческой смертности.

6. Сформированная система критериев оценки реанимационной педиатрической помощи в крупном регионе позволила определить экономические и социальный эффекты:

• ближайший экономический - сокращение пребывания на койке интенсивной терапии в 1,98 раза;

• отдаленный экономический - увеличение числа сохраненных жизней на 1000 родившихся - в 3,83 раза;

• социальный - народосбережение населения Свердловской области за счет снижения младенческой смертности на 37,4%, в том числе неонатальной на 38,5%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 .Для повышения эффективности системы неотложной педиатрии рекомендуется организовать ее деятельность по принципу системного подхода (этапность, угро-зометрия, организационно-методическая работа по повышению уровня реанимационной помощи).

2. Для координации действий по неотложной педиатрической помощи рекомендуется создание реанимационно-консультативного центра на базе головного учреждения неотложной медицины. В крупном регионе предлагается разделение центра на РКЦ новорожденных и постнеонатальный РКЦ.

3.Максимальная эффективность лечебно-консультативной работы РКЦ достигается за счет раннего выявления угрожающих состояний и максимально полного охвата специализированной реанимационной помощью детей в критических состояниях. Для этого рекомендуется создание 5-уровневой модели педиатрической и неона-тальной реанимационной помощи и использование угрозометрической системы оценки тяжести состояния "ДИНАР-2".

4. На современном этапе развития неотложной педиатрии оптимальным вариантом лечебно-эвакуационной тактики РКЦ рекомендуется ранний перевод в специализированные центры силами реанимационно-консультативных бригад. Особенно это важно при оказании помощи новорожденным, так как способствует снижению летальности и сокращению пребывания на койке интенсивной терапии.

5. Информационное обеспечение системы неотложной педиатрии на основе экспертной системы ДИНАР-2 и ТАМС позволяет осуществлять диагностику и мониторинг угрожающих состояний, комплексный анализ работы службы неотложной педиатрии в реальном масштабе времени, что способствует оперативному принятию адекватных управленческих решений по совершенствованию службы.

6. Оперативный анализ работы службы должен проводиться на основании объективной оценки всех компонентов системы (организации, квалификации, материальной базы), а также динамики и структуры дефектов. На основании такого анализа рекомендуется планировать и проводить мероприятия по совершенствования службы.

7. Система массового непрерывного повышения квалификации специалистов является обязательным компонентом службы педиатрической реанимационной и неотложной помощи. Обучение в рамках э гой системы проводится специалистами ВУЗа и реанимационно-консультативного центра. Для этой цели рекомендуется создание в рамках РКЦ обучающего центра, действующего совместно с профильными кафедрами ВУЗа. Темагика и формирование групп обучения должны быть тесно связаны с проблемами системы неогложной педиатрии региона.

Слисок научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Справочник фельдшера / Казаков Д.П., Цыбулькин Э.К, Егоров В.М., Бойков С.Г., Гусаров АМ., Любименко ВА, Ломовских В.Е., Скляр М.С., Гольдберг СИ., Ра-дин Е.В.//Свердловск.-1988, 1990,1991, Екатеринбург, 1992.-45 с.

2. Оценка эффективности работы областного педиатрического реанимационно-консультативного центра / Казаков Д.П., Курова Э.Г., Ломовских В.Е., Скляр М.С. // Педиатрия.- 1989.- № 11.- С. 91-93.

3. Совершенствование экстренной реанимационной помощи в областном педиатрическом реанимационно-консультативном центре / Казаков Д.П., Егоров В.М., Ломовских В.Е., Покальчук Ю.Б., Скляр М.С. // Вопросы охраны материнства и детства,.-1989.-№ 2.-С. 60-62.

4. Информационно-компьютерная технология в работе областного педиатрического центра / Казаков Д.П., Гольдберг СИ., Егоров В.М., Лахова Е.Ф., Ломовских В.Е., Скляр М.С. //Здравоохранение Российской Федерации. - 1992.- № 2.- С. 25-27.

5. Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 930044: Дистанционное интенсивное наблюдение автоматизированный режим - «ДИНАР» / Казаков Д.П. и др.//Российская Федерация.-1993.

6. Критерии эффективности работы педиатрического реанимационно-консультативного центра / Казаков Д.П., Егоров В.М., Скляр М.С. //Актуальные вопросы педиатрии, детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии: Сб. научи, тр. -Екатеринбург.-1994. - С. 80-81.

7. Эффективность работы педиатрического реанимационно-консультативного центра в большом регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Скляр М.С. // Материалы 10-го Всероссийского Пленума общества и федерации анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. - Нижний Новгород,-1995,- С. 6-7.

8. Место педиатрического реанимационно-консультативного центра в системе неотложной помощи детям / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М, Скляр М.С // Материалы 8-й областной научно-практической конференции "Акгуальные вопросы деятельности клинических центров специализированной медицинской помощи": Сб. научн. тр. - Екатеринбург, 1996.- С. 82-88.

9. Эффективность работы реанимационно-консультативного центра для новорожденных в Свердловской области / Казаков Д.П., Курова Э.Г., Мухаметшин Ф.Г.,

Скляр М.С. // Материалы республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии": Сб. научн. тр.- Екатеринбург.-1996.- С. 79-81.

10. Организация помощи при неотложных состояниях у новорожденных / Казаков Д.П., Гойтсман Б.В., Веннберг Р.П. // Руководство по интенсивной терапии в не-онатологии. 2-е издание: пер. с англ. -Екатеринбург.- 1996.- С. 193-200.

11. Транспортировка новорожденных / Казаков Д.П., Гойтсман Б.В, Веннберг Р.П. // Руководство по интенсивной терапии в неонатологии. 2-е издание: пер с англ.-Екатеринбург.- 1996.- С. 257-259

12. Организация педиатрической реанимационной помощи в большом регионе / Казаков Д.П, Девайкин Е.В., Егоров В.М. // Анестезиология и реаниматология. - 1996. -№ 6.- С. 3-9.

13. Система педиатрической реанимационной помощи в крупном регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Мухаметгаин Ф.Г. // Материалы научно-практической конференции "Настоящее и будущее анестезиологии и реаниматологии": Сб. научн. тр.- Санкт-Петербург. - 1997. - С. 58.

14. Совершенствование педиатрической реанимационной помощи в крупном регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М. // Материалы XI Всероссийского пленума правления общества и федерации анестезиологов и реаниматологов: Сб. на-учн. тр.- Омск. - 1997.- С. 141.

15. Пути оптимизации реанимационной педиатрической помощи/ Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Мухаметшин Ф.Г. //Материалы межрегиональной научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии": Сб. научн. тр.- Уфа. - 1997. - С. 112-115.

16. Диплом III степени на Всероссийской выставке «Медицина - 97» «Система снижения перинатальных и младенческих потерь в условиях крупного промышленного региона» / Казаков Д.П., Кузнецов Н.Н., Куликов А.В., Якушев А.М., Егоров В.М., Вершинина Г.А., Маслов В.П., Екатеринбург, - 1997.

17. Областной реанимационно-консультативный центр в системе неотложной помощи детям /. Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Курова Э.Г., Скляр М.С. // Уральское медицинское обозрение. - 1997. - № 2.- С. 18-20.

18. Особенности работы педиатрического реанимационно-консультативного центра / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М. // Материалы 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. - Москва. - 1998.- С. 122.

19. Профессиональная подготовка врача анестезиолога-реаниматолога родильного дома - важнейший фактор снижения материнской смертности / Казаков Д.П., Бабаев ВА., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Куликов А.В. //Магериалы 6-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. - Москва, 1998.- С. 106.

20. Экспертно-диагностическая информационная технология в системе оказания неотложной помощи детям крупного региона / Казаков Д.П., Маханек А.О., Муха-метшин Ф.Г., Скляр М.С., Филиппова Г.З. // Информатизация педиатрической науки и практики: Сб. научн. тр. - Екатеринбург-Москва. - 1998. - С. 166-168.

21. Система педиатрической реанимационной помощи в Свердловской области и оценка качества ее работы /. Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Курова Э.Г., Скляр М.С. // Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Сб. научн. тр.- Екатеринбург. - 1998.- С. 250-254.

22. Проблемы формирования современной системы реанимационой помощи новорожденным в крупном промышленном регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Курова Э.Г., Мухаметшин Ф.Г., Филиппова Г.З. // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: Сб. научн. тр. - Екатеринбург. - 1999. - С. 308-311.

23. Медико-сортировочное обеспечение в региональной системе неотложной неонатологии /. Казаков Д.П., Пруткин М.Е., Шалюгин А.Ю. // Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного: Сб. научн. тр.- Екатеринбург. - 1999.- С. 312-317.

24. Совершенствование неотложной помощи новорожденным в крупном городе / Казаков Д.П., Кузнецов Н.Н., Мухаметшин Ф.Г. // Интенсивная терапия в педиатрии: Сб. научн. тр..- Екатеринбург. - 1999.- С. 19-21.

25. Угрозометрическгя консультативная автоматизированная система в неотложной педиатрии // Интенсивная терапия в педиатрии: Сб. научн. тр.- Екатеринбург. -1999.-С. 21-22.

26. Система реанимационной помощи детям в большом регионе /. Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Мухаметшин Ф.Г. // Актуальные вопросы педиатрии, хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Сб. научн. тр.- Екатеринбург. -1999.- С. 254-257.

27. Совершенствование системы педиатрической реанимационной помощи в Свердловской области / Казаков Д П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Курова Э.Г., Скляр

М.С. // Состояние и перспективы организации неотложной специализированной медицинской помощи в Екатеринбурге и Свердловской области: Сб. научн. тр.- Екатеринбург. - 1999.-С. 76-94.

28. Новые аспекты работы системы педиатрической реанимационной помощи / Казаков Д,П., Девайкин Е.В., Егоров В.М. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. -№1.-С. 6-11.

29. Организационно-методическая работа в системе неотложной помощи новорожденным / Казаков Д.П., Курова Э.Г., Мухаметшин Ф.Г // Актуальные вопросы не-онатологии: Сб. научн. тр.- Екатеринбург. - 2000. - С. 3-6.

30. Опыт межгоспитальной транспортировки новорожденных / Казаков Д.П. // Актуальные вопросы неонатологии: Сб. научн. тр. - Екатеринбург.- 2000.- С. 7-9.

31. Система неотложной помощи новорожденным в Свердловской области: реалии и перспективы / Казаков Д.П. // Медицина и техника. - Екатеринбург. - 2000. - № 1.-С. 9-13.

32. Транспортировка новорожденных / Казаков Д.П. // Медицина и техника -Екатеринбург. - 2000.- № 1. - С. 17-19.

33. Оперативное управление системой реанимационной помощи в крупном регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М. // Тезисы докладов 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр .- Санкт-Петербург, 2000.-С.7.

34. Эффективность системы массового повышения квалификации по педиатрической реанимации и интенсивной терапии / Казаков Д.П., Бабаев В.А., Мухаметшин Ф.Г.,Пруткин М.Е. // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестези-ологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. - Санкт-Петербург. - 2000.- С. 18.

35. Проблемы межгоспитальной транспортировки детей в критических состояниях / Казаков Д.П., Егоров В.М., Мухамегшин Ф.Г. // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. - Санкт-Петербург. -2000.-С. 69-70.

36. Роль системы реанимационной помощи в неотложной педиатрии / Казаков Д.П. // Материалы 7-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр.- Санкт-Петербург. - 2000.- С. 70.

37. Анестезия и интенсивная терапия в акушерстве и неонатологии / Казаков Д.П., Егоров В.М., Кузнецов Н.Н., Куликов А.В.// М.: Медицина. - 2001.- 264 с.

РОС НАЦИОНАЛЬНА«I БИБЛИОТЕКА I С Петербург ' 09 М ю I

38. Стандарты расходного материала для оказания помощи новорожденным / Казаков Д.П., Бабина Р.Т., Ковтун О.П., Мухаметшин Ф.Г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Сб. научн. тр.-Екатеринбург.-2001.-С. 13-15.

39. Стандарт оборудования для реанимации и интенсивной терапии новорожденных /. Казаков Д.П., Бабина Р.Т., Ковтун О.П., Мухаметшин Ф.Г.// Проблемы стандартизации в здравоохранении: Сб. научн. тр. - Екатеринбург,-2001.-С. 15-17.

40. Стандарт фармакотерапии у новорожденных / Казаков Д П., Бабина Р.Т., Кузнецов Н.Н., Ковтун О.П., Мухаметшин Ф.Г. // Проблемы стандартизации в здравоохранении: Сб. научн. тр.- Екатеринбург.- 2001. - С. 47-48.

41. Система массового повышения квалификации по педиатрической анестезиологии и реаниматологии/ Казаков Д.П., Бабаев В.А., Мухаметшин Ф.Г.// Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия": Сб. научн. тр.- Москва,.- 2001.- С. 125-126.

42. Межгоспитальная транспортировка новорожденных в крупном регионе / Казаков Д.П.// Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия ": Сб. научн. тр.- Москва. - 2001.- С. 126.

43. Информационное обеспечение системы педиатрической реанимационной помощи / Казаков Д.П., Маханек А.О. // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия": Сб. научн. тр..- Москва. -2001.-С. 127-128.

44. Реанимационно-консультативный центр двадцать лет спустя / Казаков Д.П., Егоров В.М., Ломовских В Е., Цыбулькин Э.К. // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия": Сб. научн. тр.-Москва.-2001.-С. 230.

45. Реанимационно-консультативный центр вчера, сегодня, завтра / Казаков Д.П, Ломовских В.Е., Цыбулькин Э К. // Материалы Российского конгресса "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия": Сб. научн. ¡р.- Москва. -2001.-С. 231-232.

46. Управление системой педиатрической реанимационной помощи в крупном регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М. // Материалы 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. -Омск.- 2002.-С. 7.

47. Эффективность системы массового повышения квалификации по педиатрической реанимации и интенсивной терапии / Казаков Д.П, Бабаев В.А., Мухаметшин

Ф.Г., Пруткин МЕ. // Материлы 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб. научн. тр. - Омск. -2002.- С. 8.

48. Проблемы межгоспитальной транспортировки детей в критических состояниях / Казаков Д.П., Егоров В.М., Мухаметшин Ф.Г. // Материалы 8-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов: Сб.научн. тр.-Омск.-2002.- С. 69-70.

49. Роль педиатрической реанимационной службы в крупном регионе / Казаков Д.П., Девайкин Е.В., Егоров В.М., Мухаметшин Ф.Г. //Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста, анестезиологии и реаниматологии: Сб. научн. тр. - Екатеринбург. - 2002.- С. 144-148.

50. Межгоспитальная транспортировка детей реанимационного профиля в крупном регионе / Казаков Д.П., Егоров В.М., Девайкин Е.В., Мухаметшин Ф.Г. // Анестезиология и реаниматология.- 2002.- № 6.-С. 12-16.

51. Социальный и экономический эффект педиатрической реанимационной помощи / Казаков Д.П., Егоров В.М., Девайкин Е.В // Мат. 2-го Российского Конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».- Москва, 2003.- С. 164-165.

52. Стандартизация в неонатальной реанимации и интенсивной терапии / Казаков Д.П., Мухаметшин Ф.Г.// Мат. 2-го Российского Конгресса «Педиатрическая анестезиология и интенсивная терапия».- Москва, 2003,- С. 165-166.

Подписано в печать 6.05.2004 г. Формат 60x84 1/16

Усл. печ. л. 1,8. Бумага «Гознак» Тираж 100 экз. Заказ №57

Отпечатано в типографии ООО «ИРА УТК» 620219, г. Екатеринбург, ул. К. Либкнехта, 42

»17902

РНБ Русский фонд

2005-4 12765

Актуальность проблемы

Система педиатрической реанимационной и неотложной помощи играет важную роль в сохранении здоровья детей России. Основы ее были заложены еще в начальном периоде развития детской анестезиологии и реаниматологии. В 70-е годы впервые была определена организационная структура службы педиатрической реанимации и интенсивной терапии, основанная на принципе этапности со связующим звеном между этапами в виде консультативных выездных реанимационных педиатрических бригад [3, 4, 49, 54, 104, 121, 122].

Работа выездных реанимационных бригад сыграла определенную положительную роль в улучшении качества педиатрической реанимационной помощи, особенно в больших городах [10, 20, 60, 91, 92]. Однако эта система была в значительной степени эмпирична, так как в большинстве работ не давалось конкретных рекомендаций по организации службы неотложной педиатрии, стандартах оснащения, квалификации специалистов, информационного обеспечения. Тем не менее в рамках данной системы педиатрической реанимационной помощи работает сейчас большинство регионов России. Считается, что служба интенсивной педиатрии не влияет на управляемые причины детской и младенческой смертности, хотя способствует существенному снижению досуточной и больничной летальности [34, 49; 60 — 62].

В начале 80-х годов была предложена новая форма консультативной помощи, основанная на принципах угрозометрии [25, 35—37, 115, 144]. Она была реализована в форме реанимационно-консультативного центра, вначале в болыпх городах - Ленинграде [26, 39, 41, 44, 45, 114, 126, 145] и Ростове-на-Дону [61, 62, 117], а затем в условиях крупного промышленного региона - Свердловской области [56, 57, 93, 94]. Своевременное выявление угрожающих состояний и существенное увеличение числа детей в критических состояниях, консультированных детскими реаниматологами, позволило улучшить результаты работы системы неотложной педиатрии. Этому способствовало создание экспертной угро-зометрической системы "Дистанционное Интенсивное Наблюдение Автоматизированный Режим" (ДИНАР) [30-32, 58]. В Свердловской области была разработана программа дальнейшего совершенствования службы неотложной педиатрии, на основании которой была создана сеть специализированных ОРИТ и активизирована работа по обучению специалистов осповам реанимации и интенсивной терапии детей [57]. Появилось мнение, что служба неотложной педиатрии способствует, в комплексе с другими мерами, снижению младенческой смертности за счет постнеонаталь-ной [56, 57, 93, 94].

Однако первый опыт работы региональной службы неонатальной реанимации и интенсивной помощи в Свердловской области показал, что сложившаяся модель системы РКЦ, основанная на высокой активности лечебно-эвакуационной работы, не способна в полной мере обеспечить ее эффективность по ряду причин. Первой из них явилось несовершенство организации помощи новорожденным на этапах неотложной помощи. Была выявлена низкая квалификация неонатологов, педиатров и анестезиологов-реаниматологов общего профиля по основам неонатальной реанимации и интенсивной терапии. В системе неотложной неонатологии отсутствовало единое информационное пространство, обеспечивающее единый язык диалога специалистов. Не имелось единых стандартов: организации неонатологической реанимационной и неотложной службы с учетом местных условий территорий; тактических решений; массовой подготовки специалистов; оборудования и оснащения. Не проводился анализ работы службы неотложной педиатрии и неонатологии в реальном масштабе времени в целях ее совершенствования.

Решение указанных выше задач и создание целостной модели региональной службы педиатрической реанимации и интенсивной терапии, основанной на новых медицинских, технических и информационных технологиях, принципах стандартизации и массовости повышения квалификации, является важной научной проблемой. Этим нерешенным проблемам и посвящена эта работа.

Цель работы:

Научно обосновать формирование и развитие системы управления реанимационной помощи в неонатологии и педиатрии, позволяющей влиять на уровень младенческой смертности крупного региона.

Задачи исследования:

1. Разработать и внедрить в крупном регионе систему педиатрической реанимационной помощи, как механизма интеграции управленческих решений разного уровня.

2. Разработать и внедрить организационные технологии регионального реанимационно-консультативного центра с учетом возрастных групп курируемых больных и особенностей ЛПУ региона

3. Определить структуру информационных потоков системы реанимационной помощи детям и способы их обработки.

4. Разработать и внедрить технологию управления службой педиатрической реанимационной помощи на основе созданной интегрированной многоуровневой системы.

5. Представить мониторинг повышения эффективности предметной деятельности специалистов-практиков.

6. Сформировать систему критериев для оценки реанимационной педиатрической помощи в крупном регионе.

Научная новизна:

Впервые в России для крупного региона разработаны:

• стандарты системы педиатрической реанимационной помощи, основанные на возможностях ЛПУ регионов и специализированных центров;

• модель реанимационно-консультативного центра для новорожденных и определены особенности его работы;

• система массового обучения основам педиатрической и неонатальной реанимации и интенсивной терапии и доказана необходимость этой формы работы;

• вариант единого информационного пространства как стандарт системы неотложной педиатрии и доказана эффективность его использования.

Впервые в России: доказана эффективность консультативной экспертной системы ДИНАР-2 в службе педиатрической реанимационной помощи. предложена система оперативного анализа работы службы педиатрической реанимационной помощи и установлена ее эффективность. реализован системный подход в работе службы неотложной педиатрии крупного региона. определена эффективность системы реанимационной помощи детям на основе РКЦ при комплексном характере ее деятельности.

Практическая значимость работы:

Внедрение в крупных регионах системы реанимационной помощи детям основанной на принципах системного подхода позволило:

• создать единую многоуровневую службу неотложной педиатрии, связанную воедино стандартами организации, лечебно-тактических мероприятий, квалификации специалистов и материально-технического оснащения;

• достичь максимальной эффективности лечебно-консультативной работы службы за счет создания реанимационно-консультативного центра на базе головного учреждения региона, внедрения технологии массового выявления угрожающих состояний и наиболее полного охвата специализированной помощью детей в критических состояниях, что выразилось в снижении больничной летальности;

• обеспечить положительное влияние системы реанимационной помощи на уровень младенческой смертности.

Апробация работы:

Материалы работы доложены и обсуждены на VI Всероссийском Конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Москва, 1998), VII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2000), VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); Российских Конгрессах "Педиатрическая анестезиология, реанимация и интенсивная терапия" (Москва, 2001, 2003); X и XI Пленумах Всероссийского Правления общества и Федерации анестезиологов и реаниматологов (Нижний Новгород, 1995; Омск, 1997); I Всероссийской конференции "Информатизация педиатрической науки и практики" (Екатеринбург, 1998), Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Уфа, 1997), Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы перинатологии" (Екатеринбург, 1996), Всероссийской научно-практической конференции "Перинатальная анестезиология, интенсивная терапия матери, плода и новорожденного" (Екатеринбург, 1999); на областных научно-практических конференциях анестезиологов и реаниматологов, перинато-логов и педиатров; заседаниях Екатеринбургского общества и федерации анестезиологов и реаниматологов и областной федерации перинатологов.

По теме диссертации издана 1 монография, опубликовано 52 работы, из них 5 в центральной печати.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Система реанимационной педиатрической помощи на основе РКЦ внедрена в 6 регионах России (Свердловской, Новосибирской, Пермской областях, Краснодарском, Красноярском краях, республиках Башкортостан и Калмыкия). На Всероссийской выставке производителей медицинской техники и средств медицинского назначения в г. Екатеринбурге (1998г.) по направлению медицинские технологии получен диплом III степени за «Систему снижения перинатальных и младенческих потерь». Результаты работы используются на лекциях и практических занятиях с врачами-курсантами на кафедрах анестезиологии и реаниматологии, детской неврологии и неонатологии, педиатрии, детских инфекций ФПК и 1111 Уральской государственной медицинской академии.

Эффект внедрения - медико-социальный, заключается в улучшении качества оказания реанимационной помощи детям всех возрастных групп и экономический - отделенный - предотвращенный ущерб за счет сохраненных жизней при снижении младенческой смертности и ближайший — за счет снижения среднего пребывания больных на койке интенсивной терапии.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 289 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Библиография включает 265 источников, в том числе 153 отечественных и 112 иностранных. Работа иллюстрирована 98 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1.Созданная система реанимационной и неотложной педиатрической помощи в крупном регионе представляет пятиуровневую структуру с системно организованными (информационными и материальными) взаимосвязями между ними, на основе разработанных стандартов организации службы, лечебно-тактических мероприятий, технологии повышения квалификации специалистов и материально-технического оснащения.

2. Разработанная структура информационных потоков системы реанимационной и неотложной помощи и экспертизы ДИНАР-2 позволяет осуществлять диагностику и мониторинг угрожающих состояний, комплексный анализ работы службы, что способствует оперативному принятию адекватных управленческих решений по совершенствованию службы.

3. Интегрирующей структурой предложенной системы является реанимационно-консультативный центр (РКЦ), обеспечивающий повышение эффективности реанимационной и неотложной помощи в неонатоло-гии и педиатрии за счет сокращения интенсивного этапа лечения без увеличения летальности, на основе изменений медико-технологического процесса, включающего выявление угрожающих состояний и перегоспитализации пациента в специализированные центры силами реанимационно-консультативных бригад.

4. Разработанная технология управления службой реанимационной помощи в большом регионе включает оперативный анализ ее деятельности в реальном масштабе времени, основанный на объективной оценке компонентов системы неотложной педиатрии и стандартизованном анализе дефектуры. Повышение уровня реанимационной и неотложной помощи и снижение числа дефектов тесно коррелирует с положительной динамикой летальности и младенческой смертности.

5. Предложенная многоуровневая структура обучения специалистов, оказывающих неотложную помощь детям, на базе ВУЗа и РКЦ обеспечивает повышение квалификации медицинского персонала на 89,4 %. Рост квалификации достоверно коррелирует со снижением летальности и младенческой смертности.

6. Сформированная система критериев оценки реанимационной педиатрической помощи в крупном регионе позволила определить экономические и социальный эффекты:

• ближайший экономический — сокращение пребывания на койке интенсивной терапии в 1,98 раза;

• отдаленный экономический — увеличение числа сохраненных жизней на 1000 родившихся — в 3,83 раза;

• социальный - народосбережение населения Свердловской области за счет снижения младенческой смертности на 37,4%, в том числе неона-тальной на 38,5%.

6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании служба неотложной педиатрииЦРБ (ЦГБ) отнесена куровню педиатрической реанимационной помощи

ПЕРЕЧЕНЬ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ УРОВНЯ ПОМОЩИ

Организационные

1 .Подготовка специалистов: врачей среднего персонала

2.Улучшение материальнойбазы

ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ДА] ИНЫЕ

Показатели 2003 год 2004 год 2005 год 2006 год 2007 год

Родилось, кол-во

Умерло, кол-во

Младенческая смертность

Постнеонатальная смертность

По причине смерти: болезни органов дыхания врожденные аномалии инфекционные и паразитарные болезни новообразования болезни нервной системы травмы и отравления прочие

По месту смерти: Участковая больница ЦРБ, ЦГБ Областные центры Дома по дороге в ЛПУ в другом месте

Зав. РАО

Зам. главврача по детству и. родовспоможению Зам. главврача по оргметодработе