Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование и разработка организационно-функциональной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов(по материалам Республики Марий Эл)

На правах рукописи

ГУСЕВА Екатерина Борисовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА ОРГАНИЗАЦИОННО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ МОДЕЛИ ОЦЕНКИ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА РАБОТЫ ВРАЧЕЙ-РЕНТГЕНОЛОГОВ (по материалам Республики Марий Эл)

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕкат

Казань-2013

005541873

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хузиханов Фарид Вильямович Официальные оппоненты: Низамов Ильдус Галеевич, доктор

медицинских наук, профессор кафедры общественного здоровья, экономики и управления здравоохранением ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Блохина Марина Владимировна, доктор медицинских наук, доцент кафедры менеджмента в здравоохранении ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится уЛбу> декабря 2013 г. В ¿Г часов на заседании диссертационного совета Д.208.034.02 при Государственном бюджетном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

Автореферат разослан ноября 2013 г.

И.О. ученого секретаря диссертационного совета,, доктор медицинских наук, профессор

Ситдикова Ирина Дмитриевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования и степень ее разработки.

Рентгеновская диагностика, несмотря на инновационное развитие всех диагностических технологий, не утратила своей актуальности. В ряде случаев рентгенологическое исследование является самым доступным и недорогим методом, позволяющим поставить окончательный диагноз (В.П. Харченко и соавт., 2010). Ежегодно количество рентгенологических исследований в России увеличивается примерно на 10 %. Так, если в 2003 году в РФ было проведено 129,5 млн. исследований, то в 2012 году их количество составило уже 177,1 млн., т.е. больше на 27,6 млн. (И.Е. Тюрин, 2013).

Согласно приказу Минздрава России от 20 декабря 2012 г. "Об утверждении Номенклатуры должностей медицинских работников" существует единая специальность «врач-рентгенолог», которая объединяет в себе специалистов по классической рентгенологии, KT- и МРТ-диагностике (Приказ МЗ РФ № 1183н). За рубежом все эти обязанности выполняет один врач (Л. Берри, К. Селтман, 2012). В России же только зарождается система организации труда, при которой один врач-рентгенолог владеет разными методами лучевых исследований (С.К. Терновой, 2011).

Усложнение работы врача-рентгенолога, недостаточная профессиональная подготовка, неправильная организация рабочего процесса и недостаточное взаимодействие специалистов клинических и диагностических служб могут приводить к возникновению ошибок в работе (М.М. Власова, 2009; S. DiaZi О. Ekberg, 2013). Ошибки врачей-рентгенологов, в свою очередь, способствуют проведению ненужных исследований, запоздалой диагностике и, в конечном счете, повышению расходов и снижению качества медицинской помощи (В.Е. Синицын, 2011).

Немаловажной проблемой является кадровая обеспеченность рентгенологической службы. В среднем по России на 2011 год укомплектованность медицинских организаций врачами-рентгенологами составила 56% (13968 врачей), в Республике Марий Эл - 58% (72 врача) (Росстат, 2012).

Изучение законодательно-правовой основы деятельности диагностической службы показало отсутствие единой системы оценки качества работы врачей-рентгенологов, что создает определенные трудности в правильной организации работы специалистов, оценке результативности и эффективности их работы (A.A. Гильманов, 2001; И. Дашанимаева, 2006; В.О. Щепин и соавт., 2008; J.E. Gray, J. Stears, 2012; J. Hoe, 2013).

В последние десятилетия предпринимались попытки разработать критерии оценки качества работы врачей лучевой диагностики (хронометраж деятельности, расчет показателей работы, оценка диагностической эффективности) (Н.Э. Галеев, 2001; Л.И.Алиева, 2008; Г.М. Сагдеева, 2010). Вместе с тем, комплексной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов, включающей в себя последовательные этапы оценки качества их работы, изучения факторов, влияющих на качество, разработки мероприятий по коррекции выявленных факторов и оценку их эффективности до настоящего момента разработано не было (Ф.В. Хузиханов, 2007; И.А. Мурунова, 2011; Т.А. Сибурина, 2012).

Цель исследования. Научное обоснование и разработка организационно-функциональной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

Задачи исследования:

1. Дать медико-социальную характеристику врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

2. Провести экспертную оценку качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

3. Провести исследование удовлетворенности лечащих врачей и пациентов качеством диагностических услуг, оказываемых врачами-рентгенологами Республики Марий Эл.

4. Выявить медико-социальные факторы, оказывающие достоверно значимое влияние на качество работы врачей-рентгенологов, работающих в Республике Марий Эл, определить силу влияния.

5. Разработать мероприятия по оптимизации деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

Научная новизна. Впервые разработана организационно-функциональная модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл, в основе которой лежит изучение влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов, разработка мероприятий по коррекции их влияния, а также два вида оценки качества работы врачей-рентгенологов — профессиональная (осуществляемая экспертами) и непрофессиональная (осуществляемая лечащими врачами и пациентами).

В ходе исследования были определены наиболее значимые критерии для оценки качества работы врачей-рентгенологов, как со стороны экспертной комиссии, так и со стороны лечащих врачей и пациентов, разработана методика их сбора и анализа. Разработан и внедрен в практику пакет документов, используемых при проведении контроля качества работы врачей-рентгенологов

Республики Марий Эл. Выявлены факторы, достоверно влияющие на качество работы врачей-рентгенологов, а также разработаны мероприятия по коррекции влияния выявленных факторов.

Результаты внедрения модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов в работу медицинских учреждений Республики Марий Эл показали, что повышение удовлетворенности лечащих врачей и пациентов качеством рентгенологической диагностики является важным показателем оценки деятельности врачей-рентгенологов.

Практическая значимость. Разработанная и обоснованная организационно-функциональная модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл позволяет повысить профессиональный уровень врачей-рентгенологов и удовлетворенность лечащих врачей и пациентов качеством диагностических услуг.

В ходе исследования разработан пакет документов по организации и осуществлению оценки и обеспечению качества работы врачей-рентгенологов: карта экспертной оценки протокола рентгенологического исследования, карта изучения мнения клиницистов о работе врачей-рентгенологов, карта изучения мнения пациентов о работе рентгенологических кабинетов, возвратный талон.

Результаты исследования могут быть включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей-рентгенологов, организаторов здравоохранения, а также в работу руководителей отделений лучевой диагностики различных регионов страны.

Положения, выносимые на защиту:

1. Объективная разносторонняя оценка качества работы врачей-рентгенологов может быть получена при сочетании профессиональной оценки экспертными комиссиями и непрофессиональной оценки лечащими врачами и пациентами.

2. Непрерывное обеспечение качества работы врачей-рентгенологов основывается на выявлении медико-социальных факторов, достоверно значимо влияющих на работу данных специалистов и разработке мероприятий по коррекции влияния этих факторов.

3. Использование модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов позволит без существенных экономических затрат повысить качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

Личный вклад автора состоит в теоретической разработке и обосновании цели, задач исследования, сборе, анализе и обобщении литературных данных и результатов собственных исследований, их статистической обработке и анализе. Автор принимал непосредственное участие в разработке организационно-функциональной модели оценки и обеспечения качества

работы врачей-рентгенологов, а также пакета документов для оценки качества работы данных специалистов. Кроме того, автором был организован эксперимент, в ходе которого проверялась эффективность разработанной модели.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены на Международной научно-практической конференции «Роль профилактики и диспансеризации в охране общественного здоровья» (г. Москва, 2009 г.); Международной научно-практической конференции «Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия» (г. Улан-Удэ,

2009 г.); XIV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Молодые ученые в медицине» (г. Казань, 2009 г.); XII научно-практической конференции врачей-интернов и клинических ординаторов (г. Йошкар-Ола, 2009 г.); V международной (XIV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции студентов и молодых ученых (г.Москва, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения (г. Курган, 2010 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье экономически активного населения» (г. Казань, 2010 г.); Республиканской научно-практической конференции организаторов здравоохранения «Основные направления и перспективы модернизации регионального здравоохранения» (г. Казань, 2010 г.); заседании кафедры общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ (г. Казань,

2010 г.); Первой научно-практической конференции «Современные средства мониторинга состояния здоровья населения. Перспектива развития скрининга» (г.Москва, 2011г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные достижения европейской науки» (г.София, Болгария, 2011г.); Международной научно-практической конференции «Актуальные научные достижения» (г. Прага, Чехия, 2011 г.).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 - в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Внедрение результатов исследования. Материалы диссертационной работы внедрены в практическую деятельность ГБОУ «Республиканская клиническая больница» Республики Марий Эл.

Методические рекомендации «Методика анализа качества и определения мероприятий по оптимизации работы врача-рентгенолога», утвержденные ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава России» внедрены в практическую работу медицинских организаций Республики Марий Эл. Материалы исследования используются в организационно-методической работе

заведующих рентгеновскими отделениями медицинских организаций Республики Марий Эл.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка, состоящего из 202 источников литературы за период 2002-2013гг., в том числе 94 - иностранных авторов. Основное содержание работы изложено на 168 странице машинописного текста, который иллюстрирован 27 таблицами и 29 рисунками.

Материал и методы исследования

Методология работы основана на использовании комплекса различных методик и разработанных авторами документов: методики социально-гигиенического исследования для получения медико-социальной характеристики деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл, метода экспертных оценок и опроса потребителей для комплексной оценки качества работы специалистов, корреляционно-регрессионного и дисперсионного анализов для выявления факторов, влияющих на качество работы врачей-рентгенологов.

Исследование охватывало период с 2008 по 2011 гг. и включало в себя 5 взаимосвязанных этапов, представленных в табл. 1. На первом этапе исследования была получена медико-социальная характеристика врачей-рентгенологов Республики Марий Эл, а также подробно изучен вопрос удовлетворенности врачей своим трудом. В этих целях было проведено анкетирование всех врачей-рентгенологов (всего 66 человек), работающих в медицинских организациях г.Йошкар-Олы (Республиканская клиническая больница, Городская больница, Медико-санитарная часть №1, Поликлиники №1, №2) и в Волжской, Килемарской, Куженерской, Мари-Турекской, Медведевской, Новоторьяльской, Оршанской, Параньгинской, Сернурской, Советской центральных районных больницах Республики Марий Эл.

Медико-социальная характеристика деятельности каждого врача-рентгенолога (первый этап исследования) была получена с помощью разработанной нами карты «Комплексная медико-социальная характеристика деятельности врача-рентгенолога», состоящей из 68 вопросов и 157 их градаций.

Таблица 1

Этапы, методы и объем исследования

Этапы исследования Методы Источники/объем исследования

1. Медико-социальная характеристика деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл. Изучение удовлетворенности врачей-рентгенологов своим трудом. Социально-гигиеническое исследование, анализ «важность-исполнение»; сплошная выборка 66 карт исследования, заполненных врачами-рентгенологами Республики Марий Эл

2. Экспертная оценка качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл Вычисление средних арифметических, доверительных интервалов; случайная выборка 763 протокола рентгенологических исследования, 438 возвратных талона

3. Оценка удовлетворенности лечащих врачей и пациентов качеством работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл Анализ «важность- исполнение»; случайная выборка 610 пациентов, прошедших рентгенологическое исследование и 412 лечащих врачей, работающих Республике Марий Эл

4. Математическое моделирование и прогнозирование влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл Корреляционно -регрессионный и дисперсионный анализы Изучено влияние 47 факторов и 183 их градаций. Рассчитано 1128 коэффициентов корреляции,составлено 11 дисперсионных комплексов

5. Разработка мероприятий по повышению качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл и оценка их эффективности Организационный эксперимент; случайная выборка Разработаны мероприятия, корректирующие влияние 11 факторов, достоверно влияющих на качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

В качестве методической основы изучения удовлетворенности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл своим трудом использовался метод анализа важность — исполнение, разработанный зарубежными учеными в конце 1970-х годов (J.K. Eskildsen, K.S. Kristensen, 2006). Суть методики заключается в том, что врачами-рентгенологами Республики Марий Эл по 5 балльной шкале (шкала Лайкерта) проводилась оценка различных факторов, свойственных их работе, причем на первом этапе специалисты оценивали важность для них каждого из предложенных факторов, затем - насколько они удовлетворены степенью реализации этого фактора на их рабочем месте (оценка исполнения).

Оценка качества работы врачей-рентгенологов осуществлялась двумя блоками: профессиональная оценка экспертными комиссиями и непрофессиональная оценка лечащими врачами, направляющими пациентов на исследования, и самими пациентами.

Экспертная оценка качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл (второй этап исследования) осуществлялась с помощью «Карты экспертной оценки качества протоколов рентгенологических исследований». Документом, подвергавшимся экспертизе, являлся протокол рентгенологического исследования.

Оценке подвергались протоколы исследований только тех пациентов, у которых был установлен окончательный диагноз по результатам КТ, МРТ, в ходе биопсии, оперативного вмешательства, при патологоанатомическом вскрытии. В 438 случаях информация о конечном диагнозе была получена с помощью возвратного талона. Также в исследование были включены истории болезни пациентов, у которых наступило полное клиническое выздоровление после лечения (например, при пневмонии) и пациенты, у которых патологических изменений со стороны исследуемых рентгенологическим методом органов не было выявлено ни при обследовании, ни в ходе дельнейшего лечения.

Экспертами выступали заведующие отделениями или приглашенные врачи-рентгенологи высшей квалификационной категории из других медицинских организаций республики. В качестве основных критериев были выбраны такие, как: полнота заполнения протокола (наличие описательной части и заключения), правильность рентгенологического заключения. Отдельно оценивались полнота описательной части и заключения, а также целесообразность назначения рекомендаций о дообследовании и контрольном исследовании в динамике.

На третьем этапе была изучена удовлетворенность 412 врачей терапевтических и хирургических специальностей качеством работы врачей-рентгенологов, работающих в медицинских организациях Республики Марий

Эл. Для этой цели была разработана специальная карта, состоящая из 22 вопросов и 97 их градаций. Работа каждого врача-рентгенолога оценивалась врачами терапевтами и хирургами, работающими в этих же лечебных учреждениях. Терапевтам и хирургам по пятибалльной системе было предложено оценить такие критерии работы врачей-рентгенологов, как качество протоколов, диагностические ошибки, длительность диагностического обслуживания, длительность описания рентгеновских снимков, преимущественные типы ошибок, совершаемые врачами-рентгенологами и т.д.

На этом же этапе было проведено исследование удовлетворенности 610 пациентов качеством диагностических услуг, предоставляемых в рентгеновских кабинетах Республики Марий Эл. А также получена медико-социальная характеристика состава пациентов, пользующихся диагностическими услугами рентгенологических кабинетов Республики Марий Эл

На четвертом этапе исследования изучалось влияние различных факторов на качество работы врачей-рентгенологов. Связь между медико-социальными характеристиками врачей-рентгенологов и показателями качества их работы оценивалась с помощью коэффициентов парной корреляции. Для выявления наиболее значимых факторов, влияющих на качество работы врачей-рентгенологов, было проведено их ранжирование по значению модуля коэффициента парной корреляции, и на основе полученных рангов проводился сравнительный анализ влияния каждого фактора на результирующие показатели.

С целью определения силы влияния факторов на качество работы специалистов использовался метод дисперсионного анализа. Статистические параметры вычислялись с применением стандартных пакетов прикладных программ Microsoft Excel, Statistica 6.0.

Пятый этап состоял из разработки мероприятий по оптимизации работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл. На основании информации о факторах, влияющих на качество работы данных специалистов, определения их иерархии и силы влияния разрабатывались мероприятия по оптимизации работы врачей-рентгенологов. Изучение эффективности разработанных мероприятий осуществлялось в течение 2-х лет у 66 врачей-рентгенологов, работающих в медицинских учреждениях Республики Марий Эл, 30 из которых составили основную группу, а 36 - контрольную.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Медико-социальная характеристика деятельности врачей-рентгенологов Республики Марий Эл

Результаты исследования показали, что в Республике Марий Эл основную часть врачей-рентгенологов составляют специалисты, работающие на рентгеновском оборудовании. Врачи, выполняющие КТ-, МРТ- исследования, составляют не более 7 % от общего числа врачей-рентгенологов. Укомплектованность медицинских организаций врачами-рентгенологами в Республике Марий Эл составляет лишь 58 %, причем из 96 ставок, имеющихся по штатному расписанию, занято 90, что достигнуто высоким процентом совместительства. Последнее вкупе с ежегодным увеличением количества рентгеновских исследований на 10% значительно увеличивает рабочую нагрузку на врачей-рентгенологов (по мнению 54,8 % врачей, объем выполняемой ими работы превышает установленные нормативы).

Рост числа исследований на врачебную должность происходит без изменения норм нагрузок и принципов оплаты труда. О необходимости повышения заработной платы говорили 98,4 % врачей-рентгенологов, причем большинство в очень резких выражениях.

Обращает на себя внимание непропорциональное соотношение врачей в стационарном и амбулаторном звене - 2,3:1, соответственно. Возраст работающих в Республике Марий Эл врачей-рентгенологов составляет в среднем значения выше пенсионного возраста: максимальный состав наблюдался в возрастных границах 51-60 лет - 42,4 %. Примечательно, что в центральных районных больницах республики вовсе отсутствовали врачи младше 30 лет.

Общий индекс удовлетворенности врачей-рентгенологов своим трудом составил 3,03 («частично удовлетворен» по шкале Лайкерта). В общем, удовлетворены своей работой были лишь 17,3 % врачей, частично удовлетворенны - 53,6 %, не удовлетворены - 29,1 %. Основными факторами, снижающими уровень удовлетворенности, оказались: низкая заработная плата (1,23 - «совсем неудовлетворен»), невозможность работы с новыми КТ, МРТ технологиями (1,34 - «совсем неудовлетворен»), устаревшее рентгеновское оборудование (2,01 - «неудовлетворен»), низкая оснащенность кабинетов персональными компьютерами (1,88 - «неудовлетворен) и ряд других причин. Этими причинами во многом обусловлено нежелание молодых врачей работать на рентгеновском оборудовании, общее старение состава врачей-рентгенологов, постепенное исчезновение квалифицированных и опытных специалистов в Республике Марий Эл.

Удовлетворены врачи-рентгенологи были такими атрибутами работы, как:

хорошие отношения с руководством (3,9); хорошие отношения с коллегами (3,9); стабильность и надежность работы (4,6); режим работы (3,6); горячее питание на работе (3,9); наличие комнаты личной гигиены (3,7) и рядом других.

Оценка качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл

Экспертная оценка качества протоколов рентгенологических исследований показала, что низкое качество рентгенологических услуг предоставляли 14,6% врачей, средний уровень качества был отмечен в 36,6% случаев, высокий — 48,8% (рис.1).

14,6%

48,8 %

и низкое качество ^ среднее качество а высокое качество

................36;6 о/о

Рис.1. Качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл по результатам экспертной оценки

Кроме того, был выявлен ряд недочетов в работе врачей-рентгенологов: так, в 34,6% случаев рентгенологические протоколы были представлены только описанием (без заключения) либо только заключением (без описания). В 50,1% случаев в протоколах, по мнению экспертов, было представлено неполное или минимальное описание, т.к. большинство врачей-рентгенологов ограничивались описанием только тех анатомических структур, в которых выявлена патология. В 21,3% протоколов заключение не соответствовало или не полностью соответствовало описательной части. Имелись замечания и по поводу рекомендаций о дообследовании или контрольном исследовании в динамике в 18,1% случаев.

Тем не менее, следует отметить высокий профессионализм врачей-рентгенологов Республики Марий Эл: в 87,4% случаях специалисты, в целом, правильно оценили диагностическую ситуацию, хотя в 32,03% случаев диагноз при дообследовании был уточнен. И лишь в 12,7% случаев имело место несоответствие рентгенологического заключения и окончательного диагноза (рис.2).

Я Полное соответствие рентгенологического заключения и окончательного диагноза і Неполное соответствие рентгенологического заключения и окончательного диагноза и Несоответствие рентгенологического заключения и окончательного диагноза

Рис. 2. Экспертиза правильности заключений протоколов рентгенологических исследований, предоставляемых врачами-рентгенологами Республики Марий Эл

При исследовании удовлетворенности лечащих врачей, направляющих пациентов на исследования, качеством работы врачей-рентгенологов, клиницистами оценивались такие критерии работы врачей-рентгенологов, как качество протоколов рентгенологических исследований (индекс удовлетворенности - 3,3), диагностические ошибки (3,2), длительность диагностического обслуживания (3,0), длительность описания рентгеновских снимков (2,8), обсуждение сомнительных и сложных случаев с клиницистом (3,3), сообщение в срочном режиме о результатах исследований, угрожающих жизни пациента (3,1). Общий индекс удовлетворенности по всем критериям составил 3,1 («частично удовлетворен»), что свидетельствует о наличии определенных резервов для повышения качества работы врачей-рентгенологов.

Интересными представлялись оценки клиницистами преимущественных типов ошибок, совершаемых врачами-рентгенологами Республики Марий Эл: 6,1% лечащих врачей считали, что преимущественными типами ошибок врачей-рентгенологов являлись ошибки в постановке диагноза, в то время как 20,7% клиницистов преимущественными типами ошибок считали ошибки в формулировке рентгеновских заключений. В свою очередь 12,4% лечащих врачей отметили ошибки в описании рентгеновских исследований, а 4,2% - в формулировке рекомендаций по дальнейшему ведению пациента. На отсутствие ошибок в работе врачей-рентгенологов указали 56,6% клиницистов, участвовавших в исследовании (рис.3).

Исследование мнения пациентов было нацелено на определение их удовлетворенности качеством работы рентгеновских кабинетов. В целом, 80,3% всех пациентов были удовлетворены качеством медицинского обслуживания,

более половины (53,7 %) пациентов высказали намерение повторно в случае необходимости воспользоваться услугами рентгеновских кабинетов, в которых они обследовались. Полученные результаты характеризуют работу рентгеновских кабинетов Республики Марий Эл с положительной стороны, однако определенную роль при оценке, по нашему мнению, сыграли терпимость и менталитет населения республики, не склонного к критике.

Ошибки в описании

Ошибки в постановке диагноза; 6,1%

Ошибок нет; 56,6%

Ошибки в формулировке заключений; 20,7%

Ошибки в рекомендациях 4,2%

исследований 12,4%

Рис. 3. Преимущественные типы ошибок, совершаемые врачами-рентгенологами Республики Марий Эл, по оценкам лечащих врачей

Изучение влияния медико-социальных факторов на качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл

С целью выявления степени влияния различных факторов на качество работы врачей-рентгенологов, было построено 11 однофакторных дисперсионных комплексов. Исследование показало, что наиболее значимое влияние оказывают такие параметры деятельности врачей-рентгенологов, как: медицинский стаж врача-рентгенолога (г|2=20,2%, р<0,01); проверка правильности заключений по результатам КТ, МРТ, биопсии, оперативного вмешательства, вскрытия (г|2=19,6%, р<0,001); достойная заработная плата (г|2=14,6%, р<0,001); регулярное обучение и повышение квалификации (т]2=9,5%, р<0,01); обсуждение результатов исследований с клиницистами (г] =7,4%, р<0,05); оснащенность кабинетов современным рентгеновским

оборудованием (r|2=7,2%, р<0,05); состояние рентгеновских кабинетов (г|2=3,4, р<0,05) и ряд других (рис.4).

Для каждого выявленного фактора нами были разработаны мероприятия, корректирующие их влияние, внедрение которых в практику позволит повысить качество работы врачей-рентгенологов.

1* 1

2 "Tl.l

3 1.9

4 "í 3,2

5 ; 4

6 - ' Г- 17,2

I ' - ' ' ' ' '17,4

авшвтвшяш—шнвшмвжншш „

8 _ ____-............................J 9,5

9 ""* ' " 1114,6

10 Гг.......TZT. 5 19.6

II ' 20.2

0 5 10 15 20 25 %

"Прим. I-обеспеченность кабинета персональным компьютером

2-наличие на рабочем месте условий для отдыха, приема пищи

3-психологический климат в коллективе

4-квалификация среднего медицинского персонала

5-состояние рентгеновских кабинетов

6-современное диагностическое оборудование

7-обсуждение результатов рентгеновских исследований с клиницистами

8-регулярное обучение и повышение квалификации

9-достойная заработная плата

10-проверка правильности рентгеновских заключений по результатам КТ, МРТ, биопсии, оперативного вмешательства, вскрытия

11-медицинский стаж врача-рентгенолога

Рис. 4. Сила влияния факторов на качество работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл

Организационно-функциональная модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл представляет собой алгоритм действий, состоящий из нескольких, взаимосвязанных друг с другом этапов, представленных на рисунке 5.

Эффективность разработанной модели была доказана в ходе организационного эксперимента, в котором участвовали 66 врачей-рентгенологов, причем 30 человек составляли основную группу, а 36 -контрольную.

Оценка качества работы врачей-рентгенологов

Обеспечение качества работы

врачей-рентгенологов

Выявление факторов, влияющих на качество работы

врачей-рентгенологов

ч

Разработка мероприятий, корректирующих влияние выявленных факторов

Рис. 5. Алгоритм функционирования модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

Результаты эксперимента показали, что в результате применения мероприятий по устранению влияния неблагоприятных факторов и усилению влияния благоприятных факторов на качество работы врачей-рентгенологов, число врачей, предоставляющих низкое качество рентгенологических услуг, снизилось на 3 человека, что составило 60%, предоставляющих среднее качество рентгенологических услуг, снизилось на 4 человека, что составило 30,8%. Число врачей, качество работы которых было оценено как высокое, увеличилось на 7 человек (на 58,3%).

В частности, если до проведения корректирующих мероприятий по устранению неблагоприятных факторов, снижающих качество работы врачей-рентгенологов, лишь 56,6% лечащих врачей считали, что врачи-рентгенологи не совершают ошибок при проведении диагностических исследований, то в конце проведенного нами эксперимента данная цифра составила 85,7%.

Также до 2,9% уменьшилось количество лечащих врачей, утверждавших, что преимущественными типами ошибок врачей-рентгенологов являются ошибки в постановке диагноза, ранее данное значение составляло 6,1%. На ошибки в заключениях указали 6,7% лечащих врачей (ранее 20,7%), на ошибки в описании рентгенологических исследований - 3,2% (ранее 12,4%). Также существенно уменьшилось количество лечащих врачей, отмечавших ошибки в рекомендациях по дообследованию пациентов - до 1,2% (ранее 4,2%). Индекс удовлетворенности лечащих врачей по критерию «диагностические ошибки врачей-рентгенологов» увеличился с 3,2 (частично удовлетворен) до 4,5 (удовлетворен).

Количество пациентов, оценивших организацию исследований и сервисное обслуживание в рентгеновских кабинетах Республики Марий Эл на «хорошо» и «отлично», после проведения разработанных нами мероприятий увеличилось на 37,7% и 34,6%, соответственно. Показатель эффективности по намерению повторного обращения пациентов в конкретный рентгеновский кабинет в случае необходимости составил 45,5%. Представленные данные свидетельствуют об эффективности разработанной организационно-функциональной модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов Республики Марий Эл.

Перспективой данного исследования является адаптация разработанной организационно-функциональной модели оценки качества к работе других диагностических специальностей - УЗИ, КТ, МРТ, функциональная, эндоскопическая, радиоизотопная диагностика.

ВЫВОДЫ

1. Установлено, что врачебный состав рентгенологической службы Республики Марий Эл представлен высококвалифицированными специалистами (квалификационную категорию имеют 65 % врачей) в основном среднего и старшего возраста, с большим трудовым стажем (более 15 лет у 71,4%). Общий индекс удовлетворенности (ИУ) врачей-рентгенологов своим трудом составил 3,03 (частично удовлетворен). Основными факторами, снижающими удовлетворенность, являются: низкая заработная плата (ИУ=1,3), невозможность работы на УЗИ, КТ, МРТ оборудовании (ИУ=1,3), устаревшее рентгеновское оборудование (ИУ=2,0), низкая оснащенность кабинетов персональными компьютерами (ИУ=1,9) неудовлетворительное состояние рентгеновских кабинетов (ИУ=3,7).

2. Экспертная оценка качества протоколов рентгенологических исследований показала, что низкое качество рентгенологических услуг предоставляли 14,6% врачей, средний уровень качества был отмечен у 36,6% специалистов, высокий - в 48,8% случаев. Были выявлены недочеты в оформлении протоколов: в 34,6% случаев рентгенологические протоколы были представлены только описанием (без заключения) либо только заключением (без описания). В 21,3% протоколов заключение не соответствовало или не полностью соответствовало описательной части. Тем не менее, следует отметить высокий профессионализм врачей-рентгенологов Республики Марий Эл: в 87,4% случаях специалисты, в целом, правильно оценили диагностическую ситуацию, хоть и в 32,03% случаев диагноз был уточнен при дообследовании. И лишь в 12,5% случаев имело место несоответствие рентгенологического заключения и окончательного диагноза.

3. Проведенное исследование показало, что лечащие врачи, работающие в медицинских организациях Республики Марий Эл, лишь частично удовлетворены качеством работы врачей-рентгенологов (ИУ=3,1). Наименьшими оказалась удовлетворенность такими параметрами, как: длительность диагностического обслуживания (ИУ=3,0), сообщение в срочном режиме о результатах исследований, угрожающих жизни пациента (ИУ=3,1), диагностические ошибки (ИУ=3,2), качество протоколов рентгенологических исследований (ИУ=3,3), обсуждение сомнительных и сложных случаев с клиницистами (ИУ=3,3). Среди пациентов 80,3 % были удовлетворены качеством медицинского обслуживания в рентгенологических кабинетах.

4. В результате исследования было получено достоверное влияние на качество работы врачей-рентгенологов следующих факторов: медицинский стаж (г|2=20,2%, р<0,01); проверка правильности врачом-рентгенологом своих заключений по результатам КТ, МРТ, биопсии, оперативного вмешательства, вскрытия (r|2= 19,6%, р<0,001); удовлетворенность заработной платой (г|2=14,6%, р<0,001); регулярное обучение и повышение квалификации (г|2=9,5%, р<0,01); обсуждение результатов исследований с клиницистами (г|2=7,4%, р<0,05); оснащенность кабинетов современным рентгеновским оборудованием (г|2=7,2%, р<0,05); состояние рентгеновских кабинетов (т|2=3,4, р<0,05), квалификация среднего медицинского персонала (ц2=3,2, р<0,05).

5. Внедрение разработанной нами модели оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов позволило уменьшить количество специалистов, предоставляющих низкое качество диагностических услуг на 60,0% (3 человека), среднее качество - на 30,8% (4 человека). Число врачей, предоставляющих высокое качество рентгенологических услуг, увеличилось на 58,3% (7 человек). Индекс удовлетворенности лечащих врачей по критерию «диагностические ошибки врачей-рентгенологов» увеличился с 3,2 (частично удовлетворен) до 4,5 (удовлетворен). Количество пациентов, оценивших организацию исследований и сервисное обслуживание в рентгенологических кабинетах Республики Марий Эл на «хорошо» и «отлично», после проведения разработанных нами мероприятий увеличилось на 37,7% и 34,6%, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить разработанную организационно-функциональную модель оценки и обеспечения качества работы врачей-рентгенологов, доказавшую свою эффективность на практике, в деятельность медицинских организаций Республики Марий Эл и других регионов Российской Федерации.

2. Результаты экспертной оценки качества работы врачей-рентгенологов, с использованием разработанного нами протокола, целесообразно использовать при оплате труда специалистов. В зависимости от результатов оценки деятельности врача-рентгенолога экспертными комиссиями в соответствии с предлагаемой моделью возможно начисление премий или использование понижающих коэффициентов.

3. Для повышения удовлетворенности врачей-рентгенологов своим трудом необходимо формирование в медицинских организациях категории врачей-универсалов, владеющих разными методами лучевой диагностики. Для этого необходимо изменение системы оплаты труда врачей-рентгенологов: размер заработной платы должен зависеть от сложности и количества проведенных исследований, что, в свою очередь, повысит заинтересованность врачей в освоении новых диагностических методик и закономерно приведет к появлению жизненно необходимой для сегодняшней медицины категории рентгенологов-универсалов.

4. В целях повышения эффективности и унифицирования труда врачей-рентгенологов Республики Марий Эл целесообразно использование информационных радиологических систем, систем архивирования и передачи данных о пациенте (РАСБ), формализованных протоколов исследований, для чего вновь закупаемое диагностическое оборудование должно быть только цифровым.

5. Для повышения удовлетворенности лечащих врачей и пациентов качеством диагностических услуг проводить регулярные исследования удовлетворенности. За основу таких исследований может быть взят разработанный нами пакет документов.

6. В рентгеновских отделениях Республики Марий Эл целесообразно проведение не реже 1 раза в полгода конференций по разбору ошибок, совершаемых врачами-рентгенологами и рентгенолаборантами, а также введение системы штрафов за допущенные ошибки. Целесообразно внедрение в практику работы рентгенологических отделений систему возвратных талонов и журнал дообследований для отслеживания врачами-рентгенологами правильности своих заключений.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Хузиханов, Ф.В. Удовлетворенность потребителей как показатель качества деятельности врачей лучевой диагностики / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Городское здравоохранение. - Казань, 2008. - №5. - С. 27-29.

2. Хузиханов, Ф.В. Медико-социальные аспекты деятельности службы лучевой диагностики / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Городское здравоохранение. - Казань, 2009.-№2(8). - С. 21-23

3. Хузиханов, Ф.В. Медико-экономический анализ как средство выявления финансовых резервов в деятельности службы лучевой диагностики / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Бюллетень национального НИИ общественного здоровья РАМН. Выпуск 2. - М„ 2009. - С. 137-139.

4. Хузиханов, Ф.В. Удовлетворенность работой и профессиональная мотивация врачей лучевой диагностики (по материалам Республики Марий Эл) / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия: материалы международной науч.-практ. конф. - Улан-Удэ, 2009.-С. 159-162

5. Хузиханов, Ф.В. Протоколы лучевых исследований: предпочтения клиницистов / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Проблемы городского здравоохранения. Выпуск 14: Сб. науч. тр. - СПб.: Изд-во «ВВМ», 2009. - С. 305-307

6. Гусева, Е.Б. Финансовые резервы в деятельности лечебно-профилактиечских учреждений / Е.Б. Гусева, В.В. Фризин // Городское здравоохранение. Молодые ученые в медицине: материалы XIV международной науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Казань, 2009. -Спец.выпуск. - С. 82

7. Агроскин J1.C. Лучевая диагностика в Марий Эл: мониторинг удовлетворенности потребителей (тезисы) / Л.С. Агроскин, Е.Б. Гусева // XII науч.-практ. конф. врачей-интернов и клинических ординаторов: тезисы докладов. - Йошкар-Ола, 2009. - С. 17-18

8. Хузиханов, Ф.В. Оценка клиницистами качества работы врачей лучевой диагностики (по материалам Республики Марий Эл) / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Вестник РГМУ. Материалы V Междунар. (XIV Всероссийской) Пироговской науч.мед. конф. студентов и молодых ученых. - М., 2010. - Специальный выпуск №2. — С. 472.

9. Хузиханов, Ф.В. Маркетинговое исследование удовлетворенности потребителей медицинских диагностических услуг / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - М., 2010. - №10 Доступен по URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnilt/vlO/papers/huzihanov_vlO.htm.

Дата обращения: 10.01.11.

10. Гусева, Е.Б. Возможности применения медико-экономического анализа на примере работы отделения лучевой диагностики Республиканской клинической больницы (по материалам Республики Марий Эл) / Е.Б. Гусева // Вестник РНЦРР МЗ РФ. - М., 2010. - №10 Доступен по URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnili/vlO/papers/guseva_vlO.htm Дата обращения: 10.01.11

11. Гусева, Е.Б. Удовлетворенность трудом в системе мотивации персонала отделений лучевой диагностики (по материалам Республики Марий Эл) / Е.Б. Гусева // Улучшение качества оказываемой населению медицинской помощи в Российской Федерации: проблемы и пути решения: матер, науч.-практ. конф. -Курган, 2010.-С. 19-22

12. Хузиханов, Ф.В. Моделирование и прогнозирование влияния медико-социальных и других показателей на качество работы врачей лучевой диагностики / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Здоровье экономически активного населения : материалы республиканской научн - практ. конф. -Казань, 2010.-263-266

13. Хузиханов, Ф.В. Взгляд изнутри: состояние рентгеновской службы глазами рентгенологов (по материалам Республики Марий Эл)/ Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Современные средства мониторинга состояния здоровья населения. Перспектива развития скрининга: материалы Первой Всерос. науч.-практ. конф. - Москва, 2011. - С. 61-63

14. Хузиханов, Ф.В. К вопросу о необоснованных исследованиях в традиционной рентгенологии / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Актуальные достижения европейской науки : материалы международной науч.-практ. конф. - София, Болгария. - 2011. - С.90-92. Доступен по URL: http://www.rusnauka.com/Page_ru.htm Дата обращения: 16.09.13

15. Хузиханов, Ф.В. Аудит внутреннего маркетинга в отделениях лучевой диагностики (по материалам Республики Марий Эл) / Ф.В. Хузиханов, Е.Б. Гусева // Актуальные научные достижения : материалы международной науч.-практ. конф. - Чехия. - 2011. Доступен по URL: http://www.rusnauka.com/Page_ru.htm. Дата обращения: 16.09.13

16. Котляров П.М. Удовлетворенность врачей-рентгенологов своим трудом (по материалам Республики Марий Эл). - П.М. Котляров, Ф.В. Хузиханов, JI.C. Агроскнн, Е.Б. Гусева. - Радиология практика. - Москва, 2012.-№1.-С. 74-86

17. Котляров П.М. Оценка удовлетворенности врачей-рентгенологов своим трудом методом анализа «важность-исполнение».- П.М. Котляров, Ф.В. Хузиханов, Л.С. Агроскнн, Е.Б. Гусева. - Медицинский альманах. -Ниж. Новгород, 2012. - №6(25). - С. 27-29.

Подписано в печать: 22.11.2013 Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 311 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru