Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:Научное обоснование и разработка медико-организационных мероприятий по улучшению качества анестезиолого-реанимационной помощи больным и изучение их эффективности

На правах рукописи

ДАВЫДОВА Вероиика Рустэмовна

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ И РАЗРАБОТКА МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА АНЕ СТЕЗИО ЛОГО-РЕ АНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ И ИЗУЧЕНИЕ ИХ ЭФФЕКТИВНОСТИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 6 МАР 2014

Казань-2014

005545598

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хузиханов Фарид Вильямович

Официальные оппоненты: Кудрина Елена Аркадьевна

доктор медицинских наук, доцент кафедры поликлинической терапии с курсом клинической фармакологии ФПК и ПП, заведующая курсом профилактической медицины ФПК и ПП ГБОУВПО ИГМА Минздрава России

Хайруллин Ильдар Индусович

кандидат медицинских наук, главный врач ГАУЗРТБСМП г.Н.Челны

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «^^ »14 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д.208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49. Автореферат разослан «_££/__» г.

И.о. ученого секретаря диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор ____Гурылева

Марина Элисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Достижения современной медицины и, прежде всего, хирургии в значительной степени связаны с развитием анестезиологии и реаниматологии. В конце XX века и в начале XXI века благодаря интенсивному внедрению в практику современных анестезиологических и реанимационных технологий наблюдается заметное расширение функциональной операбельности, возрастает количество пролеченных больных с различными патологиями (хирургической, акушерской, терапевтической) (Сливин O.A.,2007). Нарастающая востребованность анестезиолого-реанимационной службы в системе здравоохранения подтверждается тем, что без отделения (группы) анестезиологии-реанимации не обходится ни один многопрофильный стационар, в котором оказывается хирургическая помощь. В настоящее время отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии функционируют и в стационарах терапевтического профиля. Внедряются в практику многочисленные виды специализированной анестезиологической и реанимационной помощи, известные как методы эфферентной медицины: методы сорбционной терапии, гравитационной хирургии крови, гемодиализ, гипербарическая оксиге-нация. При этом от качества работы отделения анестезиологии и реанимации зависят выживаемость больных, показатели работы стационара - больничная летальность, инвалидизация, заболеваемость с временной утратой трудоспособности, а также экономические потери.

Важной особенностью, которая определяет в настоящее время функционирование всех структурных подразделений стационара, является утяжеление контингента госпитализированных больных, увеличение доли экстренных госпитализаций (Хальфин P.A. и соавт., 2010; Кочорова JI.B., Сухии В.В., 2005; Павлов Ю.В. и соавт., 2008). Соответственно увеличивается и число больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, мероприятиях интенсивной терапии, возрастает роль анестезиолого-реанимационной службы больницы (Архипов В.В., 2009). Уменьшение летальности в отделениях реанимации и интенсивной терапии - важный резерв снижения летальности в целом (Aqouridakis A., Michaloudis D., 2009; Rue M. е.а., 2011). Вместе с тем, в функционировании данной службы на современном этапе имеется целый ряд проблем научно-организационного характера, таких как, несовершенство нормативной базы, медицинские (утяжеление контингента больных), изменение характера хирургических вмешательств, выделение интенсивной терапии в самостоятельный раздел медицины, отсутствие системного подхода к интенсивной терапии, дефицит кадров и низкая заработная плата сотрудников, образовательные, экономические и социально-правовые дефекты (Левит A.JI. 2005).

Возросшая потребность в лечении большого количества больных в условиях отделения анестезиологии и реанимации привела к увеличению числа реанимационных коек. При этом, укомплектованность штатов анестезиологов-реаниматологов физическими лицами по-прежнему остается низ-

кой. Так, по данным Министерства Здравоохранения РФ на 2013 год в целом по стране дефицит врачей анестезиологов-реаниматологов составляет 40%. Положительным моментом является тот факт, что в динамике за последние 5 лет наблюдается некоторое увеличение доли аттестованных врачей, что связано с реформированием системы постдипломного образования по данной специальности. Однако, имеет место снижение престижа специальности врача-анестезиолога, обусловленное низкой зарплатой и ликвидацией ранее существовавших социальных льгот при наличии высокого юридического риска.

В последние годы, наблюдается повышенное внимание со стороны общества к оказанию анестезиолого-реанимационной помощи, информированности населения о своих правах как потребителей медицинских услуг, системе защиты профессиональной деятельности анестезиологов-реаниматологов, контролю эффективности и качества. Среди экономических проблем выделяют дефицит бюджетных средств, а также появление альтернативных источников финансирования (Руднов В.А., 2005).

В настоящее время появилась необходимость пересмотра ряда положений, определяющих функционирование анестезиолого-реанимационной службы, которая должна соответствовать современным медицинским и организационным технологиям, обеспечивая, в первую очередь, качество и эффективность данного вида медицинской помощи (Неговский В.А., Мороз В.В., 2010; Маневич A.B., Плохой А.Д., 2010; Baidock G.e.a., 2011; Henneman Е. е.а., 2011).

За последние несколько лет опубликовано достаточное количество работ, посвященных использованию в анестезиологии и реанимации современных аппаратов, медикаментов, технологии (Галстян Г.М., Городецкий В.М., Шулутко Е.М., 2010; Прасолов Н.В., Шулутко Е.М., Малофеев В.Н., 2011; Лебедева Е.А., Заварзин П.Ж., Немкова З.А., 2011; Теманян C.B., Ма-рисов Р.Г., Мирзоянц C.JL, 2011). Некоторые работы посвящены организационным аспектам анестезиологической и реанимационной помощи, но они касаются отдельных патологических состояний (Садчиков Д.В., Лушников A.B., Архипов Н.В., 2010). Однако, до настоящего времени остаются не изученными вопросы касающиеся влияния медико-социальных факторов на деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов, оценки их деятельности в условиях крупных многопрофильных больниц и оценки качества оказываемой медицинской помощи, не разработаны мероприятия по повышению качества анестезиолого-реанимационной помощи в современных условия, что и определяет актуальность выбранной темы.

Цель исследования: Научное обоснование и разработка медико-организационных мероприятий по повышению качества оказываемой анестезиолого-реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц и изучение их эффективности.

Задачи исследования:

1. Провести клинико-статистический анализ деятельности отделений анестезиологии и реанимации в условиях крупных многопрофильных больниц.

2. Изучить влияние социальных и экономических факторов на деятельность врачей анестезиологов - реаниматологов.

3. Дать оценку качества оказываемой медицинской помощи в отделениях анестезиологии и реанимации в условиях крупных многопрофильных больниц.

4. Разработать медико-организационные мероприятия по повышению качества работы анестезиолого-реанимационных отделений, изучить их эффективность.

Научная новизна:

1. Впервые на основе комплексного клинико-статистического и социально-гигиенического исследования дифференцированы особенности деятельности анестезиолого-реанимационной службы (характер, объем лечения, сроки и исходы лечения больных) и выявлены основные факторы, влияющие на качество медицинской помощи, что явилось основой для разработки алгоритма оказания анестезиолого-реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц, а также установлено влияние социальных, экономических факторов на профессиональную деятельность врачей отделений анестезиологии и реанимации.

2. Проведенное комплексное исследование позволило разработать медико-организационные мероприятия, направленные на повышение качества анестезиолого-реанимационной помощи и уменьшение сроков пребывания больных в отделении анестезиологии и реанимации крупных многопрофильных больниц.

Теоритическая и практическая значимость состоит в теоретической разработке и обосновании цели, задач исследования, сборе, анализе и обобщении литературных данных и результатов собственных исследований, их статистической обработке и анализе. Разработанные в процессе исследования и научно обоснованные медико-организационные мероприятия позволяют уменьшить длительность пребывания и стоимость лечения больных в отделениях анестезиологии и реанимации многопрофильных медицинских организаций и сохранить кадровый потенциал анестезиолого-реанимационной службы.

Результаты исследования могут быть включены в программу подготовки и повышения квалификации врачей анестезиологов-реаниматологов, организаторов здравоохранения, а также в работу руководителей анестезиоло-го-реанимационной службы различных регионов страны.

Положения выносимые на защиту: 1. Увеличение числа больных, нуждающихся в оказании экстренной медицинской помощи, возросшая роль анестезиолого-реанимационной службы определяют необходимость регулярного анализа деятельности отделений анестезиологии и реанимации.

2. Изучение влияния социальных и экономических факторов на профессиональную деятельность врачей анестезиологов реаниматологов, оценка качества анестезиолого-реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц - основа для разработки мероприятии по оптимизации анестезиолого-реанимационной помощи.

3. Использование разработанных медико-организационных мероприятий позволит повысить качество анестезиолого-реанимационной помощи и уменьшить экономические затраты на лечение больных в условиях отделении анестезиологии и реанимации.

Степень достоверности и апробации результатов. Методическая достоверность работы определяется доказательностью клинических и инструментальных данных. Представленное исследование проводилось в период с 2009 по 2011гг. на базе ГАУЗ РКОД и ГАУЗ РКБ. Изучены 2500 истории болезни пациентов, пролеченных в отделениях анестезиологии и реаниамции, показаны результаты экспертной оценки деятельности 22 врачей анестезиологов-реаниматологов. Проведен корреляционный и регрессионный анализ, определены критерии Пирсона. Выводы и практические рекомендации диссертации закономерно вытекают из основных научных положений, защищаемых автором, сформулированы кратко, имеют несомненное научное и практическое значение.

Результаты работы были доложены на конференциях «Проблемы городского здравоохранение», (Санкт-Петербург,2009), «Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия» (Улан-Удэ, 2009), «Актуальные проблемы демографической политики и состояния здоровья населения Российской Федерации», (Астрахань, 2009) «Здоровье экономически активного населения» (Казань, 2010), Молодые ученые КГМУ (Казань, 2011), «Новейшие достижения Европейской науки-2011» (София, 2011), «Дни науки-2012» (Прага, 2012), «Общественное здоровье и здравоохранение в XXI веке: додипломное и непрерывное образование» (Казань, 2013)

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 работ, в т.ч. в 3-х изданиях рекомендованных ВАК.

Внедрение результатов исследования. Основные результаты проведенного исследования в настоящее время внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД. И активно используются в повседневной работе. Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и организации здравоохранения с курсом медицинской информатики КГМУ, на кафедре анестезиологии и реанимации, медицины катастроф КГМУ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений, библиографического списка, состоящего из 153 источников литературы за период 2000-2013гг., в том числе 52 - иностранных авторов. Основное содержание работы изложено на 164 страницах машинописного текста, который иллюстрирован 32 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, научная новизна, практическая значимость полученных результатов, представлены основные положения, выносимые на защиту, приведены сведения об апробации и внедрении результатов работы в практическое здравоохранение.

Первая глава. Анализируется становление и организация деятельности анестезиолого-реанимационных отделений в медицинских организациях в Российской Федерации, выделены основные критерии оценки качества работы и основные проблемы, стоящие перед данной службой.

На основании литературных данных подробно освещена роль и влияние социально-психологических, экономических факторов на деятельности врача анестезиолога-реаниматолога.

Во второй главе диссертации отражены этапы, материалы и методы исследования. Представленное комплексное медико-социальное исследование проводилось в период с 2009 по 2011 гг. на базах отделений анестезиологии и реанимации государственного автономного учреждения здравоохранения Республиканского клинического онкологического диспансера (ГАУЗ РКОД) и государственного автономного учреждения здравоохранения Республиканской Клинической Больницы (ГАУЗ РКБ). Основные этапы, материалы и методы исследования в обобщенном виде представлены в таблица 1.

Таблица 1 - Этапы, методы и объем исследования

№ Этап исследования Методы исследования Материал и объем исследования

1 Изучение деятельности отделения анестезиологии и реанимации крупних многопрофильных больниц Расчет относительных величин, построение графиков и таблиц Изучены показатели работы отделения анестезиологии и реанимации (укомплектованность персоналом, оборот и занятость реанимационной койки, летальность и др.). Два отделения анестезиологии и реанимации (ГАУЗ РКОД, ГАУЗ РКБ).

2 Анализ качества оказания анестезиолого-реанимационной помощи в крупних многопрофильных клиниках Регрессионный анализ Кореляционный анализ Определение значимости факторов по методу Изучение контингента больных, лечившихся в отделениях анестезиологии и реанимации, объема и характера проведенных им диагностических и лечебных мероприятий путем выко-пировки данных из 2500

Пирсона истории болезней больных пролеченных в отделениях анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД, ГАУЗ РКБ.

3 Изучение социальных и экономических факторов, влияющих на деятельность врача анестезиолога-реаниматолога. Статистический Математический Социально-гигиенический Комплексная оценка условий и образа жизни врачей анестезиологов-реаниматологов, организации, характера и объема работы, уровня профессиональной подготовки, состояния здоровья. Анкетирование 22 врачей.

4 Разработка мероприятий по повышению качества анестезиолого-реанимационной помощи в крупных многопрофильных стационарах и оценка их эффективности Применение разработанных мероприятий на базе одного из отделении анестезиологии и реанимации Разработаны медико-организационные мероприятия по повышению качества анестезиолого-реанимационной помощи в крупных многопрофильных стационарах

Для анализа качества оказания анестезиолого-реанимационной помощи в крупных многопрофильных клиниках была составлена карта, направленная на углубленное изучение контингента больных, лечившихся в отделении анестезиологии - реанимации. Карта состояла из двух разделов, в которых оценивался характер и объем медицинской помощи, экономические затраты, связанные с лечением реанимационного больного. Сбор материала осуществлялся путем выкопировки данных из историй болезни пациентов и включал сведения о возрасте, поле больного, способе госпитализации в стационар (и поступления в отделение), диагнозах (основное заболевание, его осложнения, сопутствующую патологию), характере проведенных диагностических исследований, консультаций, лечебных мероприятий, наличии оперативного лечения, длительности пребывания в отделении и исходах. На основании проведенного кореляционного и регрессионного анализа собранного материала, определения критерия Пирсона было определено достоверное значимое влияние 10 факторов на качество медицинской помощи, соответственно и на длительность лечения в отделениях анестезиологии и реанимации.

Для изучения социально-гигиенических и экономических факторов, влияющих на деятельность врачей анестезиологов-реаниматологов была составлена комплексная анкета, которая состояла из 4 разделов: оценка профессиональной деятельности врача, оценка влияния образа жизни на здоровье врача, оценка социально-гигиенических условий жизни, оценка состояния здоровья анестезиолога- реаниматолога. Анкета разрабатывалась согласно правилам организации исследований и включала вопросы, различные по форме: закрытые - дихотомические (с ответами «да»,»нет»), во-просы-наборьт (с указанием перечня вопросов), полузакрытые, открытые. Социологический опрос был построен таким образом, что респонденты имели возможность высказать свои соображения. Для этого в ряде пунктов были предусмотрены признаки - «прочее», была представлена возможность высказать свое мнение в произвольной форме. При изучении профессиональной и научной деятельности врачей анестезиологов-реаниматологов были предусмотрены вопросы, касающиеся возраста, пола, образования, стажа работы, уровня классификации, занимаемой должности, характера выполняемой работы и длительности рабочей недели, условий трудовой деятельности и взаимоотношений в рабочем коллективе. При изучении социально-гигиенических условий жизни врача анестезиолога-реаниматолога анализировались материально-бытовые условия, психологический климат в семье, образ жизни, привычки и хобби. При изучении состояния здоровья врача анестезиолога-реаниматолога предлагалось заполнить таблицу о наличии того или иного заболевания, а также указать уже перенесенные заболевания.

Для оценки разработанных медико-организационных мероприятий по повышению качества анестезиолого-реанимационной помощи был проведен организационный эксперимент на базе отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД, который проводился в течение 2012 года.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Общая характеристика деятельности анестезиолого-реанимационной службы крупных многопрофильных больниц

По результатам исследования были получены следующие данные. Основные показатели работы отделении анестезиологии и реанимации крупных многопрофильных больниц представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Основные показатели работы отделений анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД, ГАУЗ РКБ__

Наименование учреждений Средняя занятость реанимационной койки в году (в днях) Средняя длительность пребывания больного на реанимационной койке (в днях) Плановый оборот реанимационной койки (число пролеченных больных на койке за год)

2009 2010 2011 2009 2010 2011 2009 2010 2011

ГАУЗ РКОД 294 283 307 2.11 2.02 3.2 114.14 117.54 125

ГАУЗ РКБ 328 292 236 5.22 5.14 5.34 57.07 57.81 55.9

Укомплектованность врачебными кадрами и сестринским персоналом в ГАУЗ РКОД составляет 100%. Укомплектованность врачебным персоналом в ГАУЗ РКБ составляет 100%. Стандарты обеспечения отделении анестезиологии и реанимации медикаментами и медицинской аппаратурой определялись в соответствии с приложением к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 13.04.2011 №315н «Об утверждении Порядка оказания анестезиолого-реанимационной помощи взрослому населению». Так, на основании вышеуказанного приказа износ медицинского оборудования ГАУЗ РКБ составил более 70%, в ГАУЗ РКОД более 85%.

Структура пациентов, получавших лечение в отделениях анестезиологии и реанимации представлена следующим образом. Среди лечившихся в ГАУЗ РКОД большую часть (71,0%) составили женщины, в ГАУЗ РКБ соотношение среди мужчин и женщин было практически равным (50,6% и 49,4% соответственно). Изучение возрастного состава показало, что в отделение анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД преимущественно были госпитализированы пациенты старших возрастных групп (50-59, 60-69, 7079 лет), тогда как в аналогичном отделении ГАУЗ РКБ основными пациентами были мужчины трудоспособного возраста (40-49 лет), и женщины старшей возрастной группы (60-69 лет), (рисунок 1,2).

Рисунок 1 - Возрастно-половая структура больных, пролеченных в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД.

100%

ш Женщины Я Мужчины

до 30 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 и

старше

возраст, лет

Рисунок 2 - Возрастно-половая структура больных, пролеченных в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ.

В ГАУЗ РКБ основная часть (67,5%) больных была доставлена бригадой скорой медицинской помощи, в плановом порядке поступило 20,0%, по направлению из других больниц или районов - 12,5% пациентов. Соотношение пациентов, поступивших по экстренным показаниям было практически одинаковым (55,6%,мужчин и 44,4% женщин). В ГАУЗ РКОД

структура и способы госпитализации выглядят иначе, что связано с профилем самого учреждения. Так, подавляющее количество (76,5%) больных поступало в плановом порядке, по неотложным показаниям госпитализировано 22,5% пациентов и только 1,0% от всех поступивших составила группа больных, направленных из других лечебных учреждении.

Оценка тяжести состояния при поступлении в отделение реанимации по шкале SAPS показала, что тяжелое и крайне тяжелое состояние у больных поступивших по экстренным показаниям в ГАУЗ РКОД было выявлено в 33,2% и 54,4%, в ГАУЗ РКБ - в 24,3% и 64,2% случаев соответственно.

При изучении предоперационного статуса больных на основании оценки по шкале ASA установлено, что в отделении реанимации ГАУЗ РКОД она не превышает 4Е, 4 и 3 класс тяжести, тогда как в аналогичном отделении ГАУЗ РКБ преобладал в основном 4, 4Е класс и в нескольких случаях 5Е класс тяжести (таблица 3).

Таблица 3 - Оценка предоперационного статуса больных по шкале ASA(%)

Класс по шкалеА8А Количество больных по шкале ASA в АиР ГАУЗ РКОД, (%) Количество больных по шкале ASA в АиР ГАУЗ РКБ, (%)

2-й класс 7,5% -

3-й класс 12,5% 6,5%

ЗЕ класс - -

4-й класс 62,5% 12,5%

4Е класс 15% 68,75%

5 класс 2,5% 12,5%

5Е класс - -

Летальность по данным многих авторов является одним из критериев оценки качества работы отделения анестезиологии и реанимации. Так летальность в отделениях анестезиологии и реанимации изученных клиник представлена в рисунке 3. Показатели летальности больных представлены в таблице 4.

%

Рисунок 3 - Показатели летальности в отдлениях АиР ГАУЗ РКБ, ГАУЗ РКОД (%).

Таблица 4 - Показатели летальности больных в отделении АиР ГАУЗ РКОД, ГАУЗ РКБ в зависимости от пола (%) __

......... . Год, пол ЛПУ "....................................^ 2009 2010 2011

муж жен муж жен муж Жен

ГАУЗ РКОД 46,6 53,4 40,0 60,0 41,8 58,2

ГАУЗ РКБ 62,3 37,7 57,2 42,8 64,4 35,6

Одним из факторов успешного функционирования любой организации, в том числе и медицинских учреждении является человеческий и социальный капитал. В связи с этим в российских медицинских учреждениях все больше внимания уделяется таким вопросам, как: влияние медико-социальных характеристик персонала на качество работы, социально-психологический климат в коллективе, степень заинтересованности в результатах труда, удовлетворенность работой и т.д. Для оценки вышеуказанных факторов было проведено медико-социальное исследование врачей анестезиологов-реаниматологов, работающих в условиях крупных многопрофильных больниц.

В исследовании приняли участие 10 врачей отделения АиР ГАУЗ РКБ и 12 врачей отделения АиР ГАУЗ РКОД. Сбор информации проводился методом анкетирования врачей. Изучение неудовлетворенности своей работой врачей реаниматологов показало, что существует ряд факторов оказывающий влияние на качество работы врача, а соответственно на качество оказываемой медицинской помощи. Анкетируемым врачам предлагалось выбрать несколько вариантов ответов. Размер заработной платы 100% респондентов

обоих отделении считают недостаточным, при регулярной ее выплате. При этом 80% врачей отделения АиР ГАУЗ РКОД и 90% врачей отделения ГАУЗ РКБ считают, что уровень заработной платы оказывает существенное влияние на качество работы врача. При этом, удовлетворенность своей работой выражают 60% врачей ГАУЗ РКБ, и 40% врачей ГАУЗ РКОД.

Неблагоприятные воздействия условий труда анестезиологов-реаниматологов на здоровье можно разделить на непосредственные и отдаленные. К первым относятся повышенная утомляемость, головная боль, нарушения психической и физической активности, сонливость в период проведения анестезии. К числу вторых относятся хронические заболевания органов кровообращения и пищеварения, нервной системы, нарушения иммунных механизмов, аллергические проявления и, что особенно опасно, нарушения репродуктивной функции.

При проведении опроса врачей реаниматологов, выделялись непосредственные и отделанные факторы неблагоприятного воздействия труда. Врачи реаниматологи ГАУЗ РКОД оценивают свое здоровье как удовлетворительное в 70% случаев, и 30% врачей оцениваю как хорошее. На вопрос о кратности заболевания простудными и острыми респираторными заболеваниями 100% врачей ответили, что болеют не чаще 1-2 раз в год. 30% врачей считают, что они не переутомляются на работе, и 70% считают, факт переутомления и усталости все таки есть. Среди симптомов переутомления врачи выделили: сонливость, головную боль, слабость в течение рабочего дня (Рисунок 8).

Врачи реаниматологи отделения АиР ГАУЗ РКБ в 90% случаев оценивают свое здоровье как удовлетворительное, и 10% респондентов как хорошее. При этом кратность заболевания простудными заболеваниями составляет 90% 1 -2 раза в год, и 10% 2-3 раза год. Переутомление в течение и после рабочего дня отмечают 100% опрошенных врачей. Основными симптомами переутомления врачи также считают слабость, головную боль, сонливость (рисунок 4).

ГАУЗ Р К Б ■*■ ГАУЗ РКОД

Рисунок 4 - Основные симптомы переутомления у врачей анестезиологов-реаниматологов ГАУЗ РКОД, ГАУЗ РКБ.

Для оценки отдаленных факторов воздействия труда на здоровье врачей в анкете предусматривались вопросы о наличии или отсутствии хронических заболевании. 60% врачей отделения АиР ГАУЗ РКОД не выделяют у себя каких то хронических заболевании, из перенесенных же отмечают только инфекционные и вирусные болезни. Остальная часть опрошенных 40% выделяют такие заболевания, как кариес зубов и его осложнения 50%, болезни органов пищеварения 50%, болезни сердечно-сосудистой системы 25%, радикулит, остехондроз - 25%, аллергические заболевания — 25%. При этом 100% респондентов ответили, что они не стоят на диспансерном учете с какими либо заболеваниями.

На состояние здоровья большое влияние оказывает режим и распорядок дня, а также характер и режим питания, занятия спортом и физической культурой. Правильно организованным свой режим дня считают лишь 10% опрошенных врачей обоих ЛПУ. Занятия спортом в 60% случаев подтвердили врачи отделения АиР ГАУЗ РКБ, 40% врачей ГУ РКОД. Характер питания врачей чаще нерегулярный, и лишь 10% врачей реаниматологов ГАУЗ РКБ питаются регулярно горячей пищей, и 40% врачей ГАУЗ РКОД.

Значима роль курения в структуре формирования психо-вегетативного синдрома у врачей-реаниматологов, которое взаимосвязано с выраженностью конверсионных проявлений, а увеличение количества выкуриваемых сигарет снижает выраженность тревоги и депрессии. Доказано, что курение является достоверной причиной роста жалоб со стороны вегетативной нервной системы, особенно кардиоаритмического характера, и приводит к формированию сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии), причем степень повышения АД находится в прямой зависимости от количества выкуриваемых сигарет (рисунок 5).

70% .

70%

ГАУЗ РКБ ♦ ГАУЗ РКОД

Рисунок 5 - Распредление количества сигарет, выкуриваемых в день у врачей реаниматологов отделении АиР ГАУЗ РКОД, ГАУЗ РКБ.

При оценке социально-гигиенических факторов учитывались уловия проживаиния врача, семейное положение, микроклимат в семье, а также

оценка здоровья членов семьи анкетируемого врача. Врачи ГАУЗ РКОД в 80% случаев состоят в браке и оценивают микроклиматв семье как благоприятный, а состояние здоровья членов своих семей считают удовлетворительным. Большая часть опрошенных проживают в отдельных квартирах (70%) и лишь небольшая часть (30%) проживают совместно с родителями. Врачи ГАУЗ РКБ так же в 75% случаев состоят в браке и считают отношенияв семье благополучными, а состояние здоровья членов своих семей оценивают как хорошее и иудовлетворительное. Условия проживания врачей ГАУЗ РКБ также удовлетвориельны, 80% опрошенных проживают в отдельных квартирах.

Полученная медико-социальная характеристика врачей анестезиологов реаниматологов и оценка удовлетворенности условиями труда позволили определить основные факторы, оказывающие влияние на деятельность врачей данной специальности, что дало возможность в дальнейшем разработать медико-организационные факторы по устранению их неблагоприятного воздействия.

Изучение медико-организационных факторов, оказывающих влияние на деятельность отделения анестезиологии и реанимации

На основании изучения деятельности отделения анестезиологии и реанимации методом дисперсионного и корреляционного анализа были определены основные факторы, оказывающие влияние на сроки лечения и качество оказания медицинской помощи в этих отделениях. Сила и иерархия влияния изученных факторов представлена в таблице 5.

Таблица 3 - Факторы, оказывающих влияние на сроки пребывания пациентов в отделении анестезиологии и реанимации (ранг и сила влияния)

№ Факторы Сила влияния фактора д (%) Ранг

1 Вид госпитализации 95,2 1

2 Пол пациента 91,3 2

3 Возраст пациента 89,1 3

4 Вид операции и показания к оперативному вмешательству 82,3 4

5 Количество дней пребывания в стационаре 80,8 5

6 Тяжесть состояния при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации 79,5 6

7 Профессия пациента 78,3 7

8 Наличие сопутствующих заболевании 77,4 8

9 Вид анестезиологического пособия 76,5 9

10 Характер предоперационной подготовки 67,5 10

Учитывая основные факторы, оказывающие влияние на сроки пребывания пациента в отделении анестезиологии и реанимации методом математического моделирования были составлены прогностические таблицы ожидаемого срока пребывания больного для отделений анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД и ГАУЗ РКБ (Таблица 6).

Таблица 6 - Прогностическая таблица ожидаемого срока пребывания пациентов в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ_

№ Фактор Вклад

Свободный коэффициент -1,46

1 Вид госпитализации

Послеоперационный период или ухудшение состояния -0,3

Поступление в отделение реанимации без пребывания в соматическом отдлении +0,3

2 Пол пациента

Жен -1,7

Муж +1,7

3 Возраст пациента

< 29 лет -4,6

30-39 -2,3

40-49 0

50-59 +4,6

60 и более +2,3

4 Вид операции и показания к оперативному вмешательству

Плановая операция +0,1

Экстренная операция 0

Операция по жизненным показаниям -0,1

5 Количество дней пребывания в стационаре

< 10 -0,2

10-20 0

>20 +0,2

6 Тяжесть состояния при поступлении в отделение анестезиологии и реанимации

0-4 балла по шкале SOFA -0,4

5-8 балла по шкале SOFA +0,4

9-24 балла по шкале SOFA +0,8

7 Профессия пациента

Работающий +1,4

неработающий -1,4

8 Наличие сопутствующих заболевании

Есть +1,4

Нет -1,4

9 Вид анестезиологического пособия

Общий наркоз +0,8

Регионарное обезболивание 0

Местное обезболивание -0,8

10 Характер предоперационной подготовки

Плановая подготовка к операции +0,3

Без подготовки к операции, по экстренным показаниям -0,3

Учитывая вклад каждого из приведенных факторов можно получить оценку прогноза длительности пребывания в отделении анестезиологии и реанимации индивидуально. То есть при использовании разработанной таблицы можно получить ожидаемую занятость (заполненность) палаты (ХУ|). Соответственно ожидаемые затраты (ЗАТ) на лечение больных будут равны:

ЗАТ = ХУ, * 8, где 8 - стоимость одного койко-дня

Медико-организационные мероприятия, направленные на улучшение качества оказываемой апестезиолого-реанимационпой помощи и изучение их эффективности.

На основании изученных факторов были разработаны медико-организационные мероприятия, направленные на уменьшение действия основных факторов, влияющих на длительность лечения в отделении анестезиологии и реанимации.

Для реализации разработанных медико-организационные мероприятий по уменьшению действия основных факторов, влияющих деятельность врача анестезиолога-реаниматолога и на качество работы отделения анестезиологии и реанимации нами был разработан алгоритм оказания анестезиологической и реанимационной помощи в условиях крупных многопрофильных больниц. Данный алгоритм включал в себя основные положения работы отделении анестезиологии и реанимации крупных многопрофильных больниц, необходимый диагностический минимум при плановых и экстренных оперативных вмешательствах, определены основные шкалы оценки степени анестезиологического риска по соматическому состоянию пациента и по характеру оперативного вмешательства, шкалы для определения тяжести состояния при поступлении, а также разработаны критерии оценки уровней интен-

сивной терапии и основные мероприятия при различных уровнях интенсивной терапии.

Организационно-функциональная модель применения разработанных медико-организационных факторов представляет собой алгоритм действий, состоящий из нескольких, взаимосвязанных друг с другом этапов, представленных на рисунке 1.

Оценка качества работы отделения АиР

Выявление факторов, влияющих на качество работы врачей

анестезиологов-реаниматологов

Разработка и проведение мероприятий, корректирующих влияние выявленных факторов

Выявление факторов, влияющих на качество работы отделения АиР

Рисунок 1 - Алгоритм функционирования модели применения медико-организационных факторов, по повышению качества медицинской помощи в отделениях анестезиологии и реанимации

Таким образом, при необходимости повышения качества оказания ане-стезиолого-реанимационной помощи необходимо провести исходную оценку качества работы отделения с определением длительности лечения в отделении и в стационаре в целом, летальности, затрат, связанных с лечением. Далее на основании разработанной прогностической таблицы сроков лечения, провести расчет вероятного срока лечения больного с данной патологией и определить основные факторы, влияющие на ее длительность. С учетом разработанных медико-организационных мероприятий провести меры по ослаблению влияния факторов (как факторов, оказывающих влияние на деятельность врача анестезиолога-реаниматолога, так и факторов, оказывающих влияние на длительность лечения больного). Для определения эффективности проведенных мер провести итоговую оценку качества работы отделения анестезиологии и реанимации.

ВЫВОДЫ

1 .Клинико-статистический анализ деятельности анестезиолого-реанимационных отделений многопрофильных медицинских организаций за 2009-2011 гг. показал, что средняя занятость реанимационной койки в году в ГАУЗ РКОД имела тенденцию к росту (307 дней в 2009 г. по сравнению с 294 днями в 2011 г.), в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ данный показатель оставался на одинаковом уровне и составил. Средняя длительность пребывания больного на реанимационной койке в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД увеличилась с 2,1 дня до 3,2 дней, в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ также осталась неизменной в течение 3 изучаемых лет. Соответственно плановый оборото реанимационной койки увеличился до 125 в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД. Количество врачебных ставок и ставок среднего и младшего медицинского персонала соответствует нормативам, при этом укомплектованность врачебным и сестринским персоналом составляет 100% в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД. Укомплектованность врачебным персоналом отделения анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ составляет 100% (выделено 12.25 врачебных ставок, которые заняты 10 врачами), тогда как укомплектованность средним и младшим персоналом составляет 85% и 70% соответственно.

2. При опросе врачей анестезиологов-реаниматологов нами были выделены основные факторы, оказывающие влияние на деятельность врача. Сила и иерархия влияния изученных факторов следующая: экономические факторы - уровень заработной платы (г|2(%)-17,7%, Р<0,001), уровень оснащенности оборудованием (г|2(%)- 15%, Р<0,001), материально-техническое оснащение отделения (г|2(%) - 14,5 %, Р<0,001); социально-гигиенические условия жизни - семейное положение (г|2 (%) - 14,5%, Р<0,05); условия проживания (т|2(%)-12,9%, Р<0,05); медико-биологические факторы - перенесенные заболевания (г|2(%) - 21,7%, Р<0,05); переутомление на работе (п2(%) - 12,5%, Р<0,05); частота простудных заболевании в год (г)2 (%) - 12%, Р<0,05); образ жизни врача (поведенческие факторы) -режим работы (г|2 (%) - 10%, Р<0,05); характер питания на работе (г|2 (%) -8%, Р<0,05); занятие физкультурой и спортом (т}2 (%) - 5%, Р<0,05); курение (г|2 (%) - 3%, Р<0,05); профессиональные факторы - стаж работы (г|2 (%) -3%, Р<0,05); обучение/повышение квалификации (г|2 (%) - 2%, Р<0,05).

3.При оценке качества анестезиолого-реанимационной помощи мы использовали следующие показатели, которые могут демонстрировать количественный результат интенсивного лечения больных: летальность, количество дней пребывания в анестезиологии и реанимации, и в больнице в целом, затраты на лечение. В среднем через отделение анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД ежегодно проходит до 1500 больных, из которых около 32,8% проводят в отделении менее суток. Летальность непосредственно в палате в среднем составляет 6,1% ежегодно. Хотя по данным за три года отмечается тенденция к росту летальности. (4,4% - 2009год, 6,6% -

2010 год, 7,4% - 2011 год). Через отделение анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКБ ежегодно проходит до 800 больных, из которых около 36,7% проводят в отделении менее суток. Летальность непосредственно в палате отделения в среднем составляет до 13,53 % ежегодно.

Среднее количество койко-дней, проводимых больным в анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД составляет 1-2 дня, 81,2% больных находятся в отделении именно такое количество дней. Срок пребывания планового больного в стационарном отделении до операции и поступления в анестезиологии и реанимации сокращается до 1-5 дней.

Затраты на лечение были рассчитаны по формуле ожидаемые затраты (ЗАТ) будут равны: ЗАТ = * 8, где 8 - стоимость одного койко-дня. Стоимость одно-койко дня реанимационного больного была взята из утвержденного норматива для данного ЛПУ в определенный год.

4.Нами были выделены основные факторы оказывающие влияние на сроки пребывания пациентов в отделении анестезиологии и реанимации, определены их сила влияния и ранг. На основании данных факторов была составлена прогностическая таблица ожидаемых сроков пребывания. Для ослабления влияния данных факторов были разработаны и внедрены медико-организационные мероприятия, которые в качестве организационного эксперимента были применены в отделении анестезиологии и реанимации ГАУЗ РКОД. Были получены следующие результаты: уменьшение срока пребывания больного на 1 день снижает затраты на его лечение на 33,5%, уменьшение срока пребывания больного на 2-3 день снижает затраты на его лечение на 44,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В целях рационального использования конечного фонда отделении анестезиологии и реанимации и снижения экономических затрат на лечение пациентов реанимационного профиля использовать разработанную нами прогностическую таблицу ожидаемой длительности лечения пациентов в отделении анестезиологии и реанимации.

2. В целях повышения качества работы отделении анестезиологии и реанимации необходимо внедрить разработанные нами медико-организационные мероприятия, такие как алгоритм оказания анестезио-лого-реанимационной помощи в условиях крупних многопрофильных больниц.

3. По результатам использваония алгоритма оказания анестезиолгической и реаниматологической помощи в условиях крупних многопрофильных больниц — на основании уменьшения длительности лечения и повышения качества оказанной медицинской помощи — руководителям медицинских организации увеличить размер заработной платы путем увеличения баллов за качество выполняемых работ.

4. Необходима разработка программ переоснащения, ремонта и компьютеризации отделении анестезиологии и реанимации, а также программ, направленных на поддержание работоспособности вновь приобретённого оборудования.

5. Руководителям медицинских организации необходимо разработать меры для создания приемлемых для врачей условий труда и быта с целью более полного укомплектования должностей анестезиологов-реаниматологов медицинских организации физическими лицами и снижения коэффициента совместительства таких специалистов.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Социально-гигиенические и экономические аспекты организации реанимационной службы в условиях крупного города / Ф.В. Хузиханов,

B.Р.Бикеева, А.В.Шулаев и др. // Городское здравоохранение. - 2008. - №5. -

C. 21-22.

2. Хузиханов, Ф.В. К вопросу об организации реанимационной службы в условиях крупного промышленного города / Ф.В. Хузиханов, А.Е. Петров,

B.Р.Бикеева // Городское здравоохранение. - 2009. - №6. - С. 32-34

3. Хузиханов, Ф.В. Некоторые вопросы организации реанимации и интенсивной терапии в современных условиях / Ф.В. Хузиханов, В.Р. Бикеева, Е.Б. Гусева // Научно-практический журнал национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Выпуск 4. - М., 2008.-С. 105-107.

4. Хузиханов, Ф.В. Социально-гигиенические и экономические аспекты организации реанимационной службы в условиях крупного промышленного города / Ф.В. Хузиханов, В.Р. Бикеева // Научно-практический журнал национального научно-исследовательского института общественного здоровья. Выпуск 3. - М„ 2009. - С. 120-123.

5. Бикеева В.Р. Экономические и социально-гигиенические аспекты организации реанимационной службы в условиях крупного промышленного города / В.Р.Бикеева // Городское здравоохранение. Спецвыпуск. - 2009 . -

C.80-81.

6. Хузиханов, Ф.В. Экономические и социально-гигиенические аспекты организации реанимационной службы в условиях крупного промышленного города / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Бикеева // Сборник научных трудов «Проблемы городского здравоохранения». Выпуск 14.- СПб. - 2009. - С. 155-157.

7. Хузиханов, Ф.В. Некоторые особенности организации реанимационной службы в крупных городских больницах / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Бикеева // Сборник научных трудов «Особенности формирования здорового образа жизни: факторы и условия». - Улан-Удэ. - 2009. - С. 155-159

8. Хузиханов, Ф.В. Особенности организации реанимационной службы в крупных многопрофильных больницах / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Бикеева // Здоровье экономически активного населения. - Казань. - 2010. - С.241-245.

9. Хузиханов, Ф.В. Способы оценки качества и эффективности лечения в отделении анестезиологии и реанимации / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Давыдова // Материалы VII международной научно-практической конференции «Новейшие достижения Европейской науки». - 2011,- София, - 2010. - С.51-54.

10. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии / А.Ж.Баялиева, В.Р. Бикеева, С.Ю.Насунов и др. // Методическое руководство для подготовки к экзамену на получение сертификата специалиста. Сборник заданий в тестовой форме. - Казань. - 2010. - С.51.

11. Сестринское дело в анестезиологии и реаниматологии / А.Ж.Баялиева, В.Р. Давыдова, Д.Ю.Устимов и др // Методическое руководство для подго-

товки к экзамену на получение сертификата специалиста. Сборник ситуационных задач и практических навыков. - Казань. - 2011. - С.68.

12. Давыдова В.Р. Некоторые особенности организации реанимационной службы / В.Р.Давыдова // Общественное здоровье и здравоохранение. -Казань.- 2011.- №1.-С.49-52.

13. Хузиханов, Ф.В. Актуальные вопросы организации анестезиолого-реанимационной службы / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Давыдова // Казанский Медицинский журнал. - Казань. - 2012.-№1. - С.126-129.

14. Хузиханов, Ф.В. Способы оценки эффективности лечения в отделениях интенсивной терапии. Прогнозирование стоимости лечения / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Давыдова, Е.С.Курлыгина // Материалы VIII международной научно-практической конференции «Дни науки-2012». - Прага. - 2012. — С. 5558.

15. Хузиханов, Ф.В Способы прогнозирования экономических затрат на лечение пациентов реанимационного профиля / Ф.В. Хузиханов, В.Р.Давыдова, Е.С.Курлыгина // Фундаментальные исследования. -2013. - №7. - С. 67-71. URL:

http://rae.ru/fs/?section=content&op=show article&article id=10000996.

16. Хузиханов Ф.В. Анализ и оценка экономической эффективности деятельности отделения анестезиологии и реанимации в условиях крупных многопрофильных больниц (по материалам Республики Татарстан) / Ф.В. Хузиханов, В.Р .Давыдова //Сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Казань.-2013,- С.96-98

Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-изд.л.1,2 Тираж 100 экз.

ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Линк" Казань, ул. Карла Маркса, 51