Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Методические и медико-организационные аспекты комплексного решения задачи обеспечения оптимальности анестизолого-реанимационной помощи

На правах рукописи

СУРИКОВ Дмитрий Валентинович

МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОПТИМАЛЬНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ

ПОМОЩИ

14.00.33 -общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1ЫОЗ

Иваново 2007

003061903

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель -

доктор медицинских наук,

профессор Васильева Татьяна Павловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Позднякова Марина

Александровна

доктор медицинских наук Краснова Валентина Петровна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская медицинская академия им ИМ Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 27 » сентября 2007г в 10 часов на заседании диссертационного совета К 208 028 01 при Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им В Н Городкова Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи» по адресу 153045, г Иваново, ул Победы, д 20

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ИвНИИ МиД им В Н Городкова Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «23» августа 2007г

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Панова И.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования определена с одной стороны -наличием случаев ненадлежащего качества анестезиолого-реанимационных услуг, а с другой — недостаточностью научной и методической базы совершенствования организации и контроля качества данных услуг в современных условиях

В последние десять лет выполнено достаточно много научных работ, касающихся оптимизации системы экспертизы качества медицинских услуг [Боярский А П , с соавт, 1993, Климова JIП , 1996, Чавпецов В Ф , 1997, Гройсман В А, 2000, Кучеренко В 3 с соавт, 2000, Дзукаев О А, 2001, Ваганов Н Н, 2003, Гриненко А Я, Тришин Е М , 2003, Найговзина НБ с соавт, 2004, Поляков ИВ с соавт, 2004, и др], характеристике состояния качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, акушерско-гинекологическая, терапевтическая, педиатрическая и др ) [Берснев В П, Поляков И В , 1996, Гаврилова JIB с соавт, 1997, Васильева ТП с соавт, 2004 и др ] Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного к моменту оказания медицинской услуги состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников

Однако, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества анестезиолого-реанимационных услуг, исходя из определения его (ВОЗ) как совокупности ряда свойств Отсутствуют данные о факториальной зависимости свойств качества анестезиолого-реанимационных услуг, не разработаны критерии оценки эффективности управления свойством «оптимальность» как структурной составляющей качества оказанной анестезиолого-реанимационной услуги Не разработаны модели оценки конечных результатов и модели объема деятельности анестезиолого-реанимационной службы, в том числе с учетом комплексирования в условиях многопрофильного учреждения В этой связи представляется целесообразным проведение медико-социального исследования качества анестезиолого-реанимационных услуг, предполагающего получение комплексной информации о социальных портретах потребителей и производителей этих услуг, о структуре и состоянии свойства «оптимальность» услуг, его факториальной обусловленности, особенностей комплексного подхода управления в условиях многопрофильного стационара Среди ранее проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач применительно к медицинским анестезиолого-реанимационным услугам, практически отсутствовали

Целью работы явилось на основе комплексного медико-социального исследования качества анестезиолого-реанимационных услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к совершенствованию системы управления факторами, определяющими оптимальность оказания этих услуг в системе ОМС Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1 Изучить состояние структурного и результативного компонентов качества анестезиолого-реанимационных услуг на уровне субъекта РФ

2 Разработать методику оценки свойства «оптимальность «медицинских услуг как составляющей их качества

3 Дать оценку состояния процессного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг, их оптимальности по методике, основанной на дифференциации экспертизы качества по свойствам

4 Определить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие реализацию свойства «оптимальность» оказанных анестезиолого-реанимационных услуг как составляющей их качества

5 Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к управлению факторами, определяющими оптимальность оказания анестезиолого-реанимационных услуг на уровне субъекта РФ

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что

впервые

• дана комплексная оценка результативного компонента качества анестезиолого-реанимационной помощи в условиях многопрофильного учреждения на уровне субъекта РФ, разработаны модель объема работы и модель конечных результатов,

• разработана методика и модель интегральной оценки качества анестезиолого-реанимационных услуг по свойствам и определена структура его нарушений при услугах данного профиля, уточнена структура свойства «оптимальность» этих услуг и разработана методика и модель интегральной оценки данного свойства по компонентам и параметрам,

• получены данные о частоте нарушений свойств качества анестезиолого-реанимационных услуг в современных социально-экономических условиях, проведено на этой основе их ранжирование и выявлена приоритетность нарушения свойства «оптимальность»,

• установлена частота и структура нарушения свойства «оптимальность медицинских услуг анестезиолого-

реанимационного профиля» по параметрам, проведено их ранжирование по приоритетности нарушения,

• установлена с позиций системного подхода прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании анестезиолого-реанимационных услуг в системе с позиции обеспечения оптимальности помощи,

• научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими оптимальность анестезиолого- реанимационных услуг и эффективность экспертизы этого свойства в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы данного свойства, использование базовых среднетерриториальных нормативов оценки параметров, модель прогнозирования качества анестезиолого-реанимационных услуг на индивидуальном уровне, выбор управленческих решений по коррекции факторов, влияющих на состояние качества анестезиолого-реанимационных услуг

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных анестезиолого-реанимационных услуг в разных территориях в условиях областных больниц, о ранжировании свойств качества этих услуг по частоте нарушения, выявленной по данным оценки потребителями, производителями и экспертами, предложенная модель интегральной оценки и прогноза качества анестезиолого-реанимационных услуг на индивидуальном уровне, модель количественной оценки реализации свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг и методика прогноза его нарушения, могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества медицинских услуг данного профиля, а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ улучшения качества работы службы

Внедрение результатов в практику: 1 Данные о ранжировании свойств анестезиолого-реанимационных услуг по результатам трехсторонней оценки (потребители, производители и эксперты) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных анестезиолого-реанимационных услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях» (Кострома, Иваново, 2007г) 2 Методика интегральной оценки свойства

«оптимальность анестезиолого-реанимационных услуг» и базовые средне территориальные нормативы оценки состояния данного свойства в современных условиях внедрены в практику работы Костромской области (ОКБ) 3 Обобщенные результаты проведенных исследований, а также подготовленные документы методического характера, нашли применение при проведении практических занятий со студентами на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» 4 Предложения по оптимизации управления факторами по методике прогнозирования снижения качества анестезиолого-реанимационных услуг внедрены в практику работы Костромской областной больницы

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Росздрава» Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях «Итоги работы Костромской областной больницы и служб» (Кострома, 2004, 2005, 2006), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2004, 2005), международной конференции «Информационные технологии и общество» (2004, 2005, 2006)

Основные положения выносимые на защиту

1 Качество анестезиолого-реанимационных услуг и свойство «оптимальность» как его составляющая могут быть оценены на индивидуальном уровне количественно с использованием предложенной в ходе исследования модели интегральной оценки по компонентам и параметрам, базовых средне территориальных критериев оценки услуг данного профиля и имеет совпадающие и различающиеся характеристики в разных территориях

2 Основу прогноза риска снижения свойства «оптимальность оказания анестезиолого-реанимационных услуг» может составить информация о качестве ресурсного обеспечения деятельности службы, качестве структуры потребителей этих услуг, состояние которых может быть оценено количественно по предложенным моделями интегральной оценки

3 Основой для принятия решений по управлению факторами, определяющими качество анестезиолого-реанимационных услуг, является предложенная система прогноза их действия и результаты ранжирования по весу

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен

социологический опрос (личное участие 96%) Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие-80%) Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 98%) Автором предложена и апробирована методика оценки качества медицинских услуг анестезиолого-реанимационного профиля как модификация методики экспертизы качества медицинских услуг, дифференцированной по его свойствам

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 292 наименования источников Объем диссертации составляет 145 страниц машинописного текста Работа иллюстрирована 36 таблицами,

2 рисунками Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении раскрывается актуальность исследования, которая определена наличием случаев ненадлежащего качества анестезиолого-реанимационных услуг

В первой главе автор на основе анализа отечественных и зарубежных источников делает вывод о недостаточности научной и методической базы совершенствования организации и контроля качества анестезиолого-реанимационных услуг в современных условиях, совершенствования его структурного, процессного и результативного компонентов

Вторая глава работы посвящена описанию базы, программы и методики исследования Программа исследования была ориентирована на получение информации для определения состояния качества анестезиолого-анестезиологических услуг, обоснования приоритетности свойства «оптимальность» и определения факторов риска его снижения При этом под «оптимальностью» понималось — полнота объема и содержания (по медицинскому, социальному, экономическому, этическому, психологическому критериям) анестезиолого-реанимационной помощи соответственно стандарта, в том числе ее сервисной и этической составляющих, в зависимости от условий и ситуации ее оказания Теоретической основой рассмотрения данного вопроса стали 2 концептуальные позиции определение качества медицинской помощи как совокупности свойств и выделение результативного, структурного и процессного компонентов качества Базой исследования явились системы здравоохранения Ивановской, Ярославской и Костромской областей, Ивановская ОКБ, Ярославская ОКБ и Костромская ОБ. Программа исследования включала шесть этапов соответственно задачам работы На

всех этапах исследования проводился расчет необходимого числа наблюдения по методике Плохинского НА (1970), Отдельновой К А (1980) На первом этапе проведен анализ теоретических данных и практического опыта отечественного и зарубежного здравоохранения по вопросам экспертизы качества медицинской помощи, изучены методические подходы к определению и оценке свойств качества анестезиолого-реанимационных услуг На втором этапе дан анализ структурного компонентов качества медицинских услуг анестезиолого-реанимационного профиля Структурный компонент качества изучен по следующим составляющим 1) качество структуры материально-технической базы, 2) качество структуры производителей анестезиолого-реанимационных услуг, 3) качества структуры потребителей анестезиолого-реанимационных услуг, 4) социально-психологический климат в коллективе, 5) структура затрат рабочего времени персонала анестезиолого-реанимационной службы (с расчетом комплексного показателя соответствия по каждому компоненту и интегральной оценки) Для оценки материально-технической базы учреждений, явившихся базой исследования, использована методика интегральной оценки, дополненная и переработанная нами применительно к анестезиолого-реанимационной службе Для оценки качества структуры медицинских кадров использованы метод социологического опроса по анкете, тест-карты оценки уровня профессиональной подготовленности, психологические тесты, проведен расчет коэффициента соответствия , интегральной оценки личного потенциала по 7 компонентам (объем выборки- 198 чел) Для оценки качества структуры потребителей анестезиолого-реанимационных услуг использованы метод опроса и выкопировки данных из первичной медицинской документации, методика интегральной оценки, предусматривающая количественное определение 7 компонентов (Васильева Т П, с соавт, 2005) Для оценки использования временного ресурса оказания анестезиолого-реанимационных услуг использовался метод фотохронометража, предусматривающий фактическую регистрацию работниками затрат времени в течение рабочей смены На третьем этапе проведен сбор информации о состоянии результативного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг Для получения информации о показателях объема деятельности анестезиолого-реанимационной службы использован метод выкопировки данных из источников официальной статистики (годовые отчеты медицинских учреждений в автоматизированной базе «Медстат», статистические сборники за 2003-2006гг) Для расчета показателя - коэффициент достижения конечного результата (КДР) - использована модель оценки конечных результатов анестезиолого-реанимационной службы, разработанная методом экспертных оценок По итогам полученных показателей качества базы, кадров, потребителей, временных затрат, социально-психологического климата рассчитан интегральный показатель состояния структурного компонента качества медицинских услуг данного

профиля На четвертом этапе проводилась оценка качества анестезиолого-реанимационных услуг методом экспертных оценок по методике экспертизы, дифференцированной по свойствам качества, с модификацией применительно к услугам данного профиля с заполнением «Карты экспертной оценки случая оказания медицинских услуг» (124 случая) На этом же этапе определялось влияние на результативность помощи полноты реализации свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг с использованием корреляционного анализа Эти данные составили основу для формирования групп сравнения при построении модели факторной обусловленности успешности реализации свойства «оптимальность» при оказании анестезиолого-реанимационных услуг На пятом этапе изучались факторы, определяющие полноту реализации свойства «оптимальность» при оказании анестезиолого-реанимационных услуг Программа обработки предусматривала выделение двух групп сравнения 1 группа - случаи оказания анестезиолого-реанимационных услуг с высоким уровнем реализации свойства оптимальность (113 сл) и 2 группа - случаи оказания анестезиолого-реанимационных услуг с низким уровнем реализации свойства оптимальность - 111 сл, расчет в каждой группе показателей частоты факторов, определение достоверности разности различий показателей по критерию t Затем по характеристикам, имевшим достоверные различия, проводилась оценки силы влияния факторов с использованием метода расчета весовых индексов, а для расчета прогностической значимости факторов - метода нормирования интенсивных показателей На шестом этапе разработаны предложения по оптимизации управления факторами, определяющими реализацию свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг на основе совершенствования методических и медико-организационных подходов

В главе 3 дан анализ структурного и результативного компонентов качества анестезиолого-реанимационной помощи на территориальном уровне по методике интегральной оценки

Установлено, что современное состояние структурного компонента качества анестезиолого-реанимационной службы областного уровня характеризуется средним уровнем интегральной оценки (процент реализации 73,11%) При этом снижение оценки произошло в большей степени за счет неполной реализации таких компонентов как «качество структуры потребителей услуг данного профиля» (72,5 балла, процент реализации оптимального значения 55,7%), «качество структуры кадров» (98,3 балла, процент реализации 71,9%), «не рациональное использование рабочего времени медицинским персоналом» (7,3 балла, процент реализации 73,0%) против компонентов «качество материально-технических ресурсов» (57 баллов, 95%) и «социально-психологический климат» (16,1 балла, 81,0%), что определяет приоритеты резерва

При оценке компонента «личный потенциал пациентов, получавших анестезиолого-реанимационные услуги» на областном уровне выявлено,

что снижение интегральной оценки обусловлено отклонением от эталона всех его семи составляющих, особенно таких компонентов как «психологический потенциал» (на 31,4%) за счет параметра «мотивация к успеху в лечении» (на 24,75%), «медицинская информированность» (на 41,7%) за счет параметров «уровень правовой информированности» (на 57,4%) и «организационная информированность» (на 30,4%), «.культурный потенциал» (на 46,7%) за счет снижения оценок таких параметров как «информационная культура» (на 17,1%) и «культура поведения» (на 21,1%) Анализ результатов оценки компонента «личный потенциал пациентов, получавших анестезиолого-реанимационные услуги», по параметрам с использованием метода главных компонент позволил установить типовые качественные характеристики потребителя услуг данного профиля Так, типовой портрет пациентов, получавших анестезиолого-реанимационные услуги в современных условиях, характеризуется преобладанием возрастной группы старше 50 лет, с 3-ей группой здоровья, нестабильным материальным положением, низким социальным статусом, имеющих меланхолический и холерический тип темперамента, высокий уровень личностных ограничений, низкий уровень медицинской активности, низкий уровень мотивации к успешности лечения, низкий уровень медицинской информированности, ограничение стремления к саморазвитию в вопросах сохранения и укрепления здоровья При оценке компонента «личный потенциал производителей анестезиолого-реанимационных услуг» как составной части структурного компонента качества услуг данного профиля выявлено, что снижение интегральной оценки обусловлено отклонением от эталона всех его семи составляющих, особенно таких как инновационный компонент (на 25,5%) за счет параметров «использование всех доступных источников новой медицинской информации» (у 10,1% опрошенных), «наличие рацпредложений и научных статей» (у 11,15%), «занятие научными исследованиями в своей области» (у 9,0%), «готовность к нормальному восприятию медицинских инноваций» (у 45,5%), трудовой компонент (отклонение на 19,2% от эталона) за счет таких параметров как «место работы в числе приоритетных ценностей» (отклонение на 35,0%), «квалификационная категория» (на 30,0%), «повышение квалификации» (на 26,6%), «умение рационально использовать время» (на 23,3%), психологический компонент (отклонение на 8,3% от эталона) за счет таких параметров как «тактика поведения в конфликте» (на 35,0%), «коммуникабельность» (на 28,3%) «ценностные ориентации», «межличностные отношения», «эмпатийность» (отклонение по 26,6%) Анализ результатов оценки личного потенциала работников анестезиолого-реанимационной службы на областном уровне по параметрам с использованием метода главных компонент позволил установить типовые качественные характеристики медицинского персонала данной службы Так, типовой портрет медицинских работников анестезиолого-реанимационной службы в современных условиях

характеризуется преобладанием лиц женского пола, возрастной группы 30-45 лет, со 2-ой группой здоровья, нестабильным материальным положением, имеющих тип темперамента «флегматик» или «сангвиник», высокий уровень профессиональной подготовленности и мотивации к достижению результатов профессиональной деятельности, но с неустойчивой долгосрочной трудовой мотивацией, низкой исследовательской активностью, низкой рекреационной активностью, низкой информационной культурой

При оценке компонента «затраты рабочего времени врачебного и сестринского персонала анестезиолого-реанимационной службы» выявлено, что у врачебного персонала затраты производственного времени составили 78,5%, в структуре которых затраты на основную деятельность -55,6%, вспомогательную деятельность - 3,4%, работу с документацией 34,2%, служебные разговоры 3,9%, хозяйственную деятельность 2,2%, прочую деятельность - 0,7, затраты на непроизводственную деятельность составили 21,5%, в структуре которых на личное необходимое время приходилось 88,9% , незагруженное время — 11,1% Индекс рациональности использования производственного времени составил 61,8% Анализ затрат рабочего времени на уровне сестринского персонала показал, что затраты производственного времени составили 82,5%, при чем на затраты на основную деятельность приходилось 62,3%, вспомогательную деятельность - 15,6%, работу с документацией 12,8%, служебные разговоры 2,2%, хозяйственную деятельность 5,1%, прочую деятельность - 2,0%, затраты на непроизводственную деятельность составили 17,5%, в структуре которых на личное необходимое время приходилось 89,5%, незагруженное время - 10,5% Индекс рациональности использования производственного времени составил 72,4%

При анализе результативного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг выявлено, что показатель «уровень качества медицинской помощи» по среднетерриториальным данным составил 0,84 (вторая категория) и имел отклонение от оптимального значения на 16,0% в большей степени за счет таких компонентов как «полнота лечебных мероприятий», «полнота диагностических мероприятий» и «оценка исходов» При анализе модели конечных результатов выявлено, что 75,0% показателей результативности, включенных в модель, имели высокий процент соответствия эталону, но в то же время 86,6% показателей дефектов имели превышение эталона, в том числе реанимационная летальность, процент случаев с отклонением стандарта подготовки пациентов к операции, процент случаев нарушений документального оформления помощи, процент случаев оказания реанимационных пособий с неблагоприятной динамикой (развитием осложнений перфорации, разрывы, переломы, остановки дыхания и сердечной деятельности, кома), процент случаев помощи необоснованно отклоняющихся по затратам от нормативных, процент случаев помощи необоснованно отклоняющихся по

срокам пребывания больного на койке от нормативных, процент случаев помощи с развитием пролежней, процент случаев помощи с инъекционными осложнениями, процент случаев нарушения этапности и преемственности оказания анестезиолого-реанимационных услуг, процент случаев с нарушением проведения мониторингового контроля за состоянием пациента, его жизненно важных функций, процент врачебного персонала имеющих признаки нарушения признака саморазвития, процент сестринского персонала, имеющего признаки нарушения принципа саморазвития

В главе 4 дана комплексная оценка качества анестезиолого-реанимационных услуг по свойствам По результатам анализа мнения потребителей, производителей и экспертов качества медицинской помощи установлено, что при оценке качества медицинских услуг с учетом дифференциации по свойствам приоритетное место следует отдавать свойству «оптимальность», при этом определена необходимость учета в его структуре двух компонентов («технологический», «организационный») и 8 параметров, а именно медикаментозная оптимальность, немедикаментозная оптимальность, лабораторно-диагностическая оптимальность, инструментально-диагностическая оптимальность, функционально-диагностическая оптимальность, консультативная оптимальность, сервисная оптимальность, оптимальность тактики взаимодействия По результатам экспертной оценки с использованием данной методики экспертизы оказанных услуг анестезиолого-реанимационного профиля установлено, что в современных условиях наибольший уровень отклонений от нормативного уровня отмечен по следующим свойствам оптимальность (процент отклонения 35,0%), экономичность (33,4%), результативность (25,0%) Частота нарушений свойства «оптимальность» составила в целом по мнению пациентов — 21,4 слна 100 опрошенных, по мнению медицинского персонала - 51,9 слна 100 опрошенных, по данным экспертов 69,8 сл на 100 экспертиз При этом выявлено, что снижение свойства «оптимальность анестезиолого-реанимационных услуг обусловлено снижением преимущественно таких его параметров как «медикаментозная оптимальность» (1 ранг), инструментально-диагностическая оптимальность (2 ранг), оптимальность взаимодействия (3 ранг), функционально-диагностическая оптимальность (4 ранг), консультативная оптимальность (5 ранг), что определяет приоритетность их экспертного контроля и выбора мер управления

Анализ показал, что имеют место достоверные различия в частоте нарушений следующих 10 свойств качества медицинских услуг при низком и высоком уровне оценки свойства «оптимальность анестезиолого-реанимационных услуг» результативность, действенность, преемственность, межличностное взаимодействие, адекватность, удовлетворенность пациента, профессиональная компетентность, эффективность, НТУ, экономичность

В главе 5 дан анализ влияния социально-гигиенических и медико-организационных факторов, определяющих качество анестезиолого-реанимационных услуг в системе здравоохранения на территориальном уровне При этом учитывались факторы, возникающие со стороны потребителей и производителей этих услуг, организационной среды их оказания Выявлено, что в группе случаев оказания анестезиолого-реанимационных услуг с низким уровнем реализации свойства «оптимальность» достоверно преобладали случаи оказания услуг в условиях среднего уровня отклонения материально-технического оснащения базы от оптимального доля этих случаев составила 81,2% в первой группе, против во второй - 36,4% Однако, распределение врачей в группах с разным уровнем реализации свойства «оптимальность оказанных анестезиолого-реанимационных услуг» имело существенные различия Так, среди производителей анестезиолого-реанимационных услуг из группы «низкое качество» преобладали лица с низким уровнем квалификации (94,6%) против во второй группе - 26,2% При распределении лечащих врачей по медицинскому стажу в группах сравнения с учетом уровня реализации свойства «оптимальность» качества оказанных анестезиолого-реанимационных услуг выявлено, что в первой группе сравнения доля лиц со стажем до 5 лет была больше, чем во второй группе (в 2 раза) — соответственно 34,1% и 17,1% Распределение по возрастным категориям производителей анестезиолого-реанимационных услуг с учетом уровня реализации свойства «оптимальность» оказанных услуг характеризовалось преобладанием в первой группе специалистов в возрасте 30-39 лет (32,4%), а во второй группе - 40-60 лет (51,5%) При этом доля лиц в возрасте до 30 лет была в первой группе в 1,8 раза достоверно большей (26,6% против 14,1%) В первой группе доля производителей анестезиолого-реанимационных услуг, имеющих заболеваний и другие ограничения со стороны здоровья, коммуникабельности, физические дефекты и другие состояния, нарушающие контакт с больным, была в 1,7 раза больше (40,2% против 24,2%) В этой же группе достоверно преобладали случаи с низким уровнем реализации личного потенциала у медицинских работников -40,9% против 13,7% во второй группе Оказание анестезиолого-реанимационных услуг в первой группе связано с высокой долей непроизводственных затрат рабочего времени - 79,5% против 38,2% во второй группе Наибольшая доля оказанных анестезиолого-реанимационных услуг в группе с низким уровнем реализации свойства «оптимальность» этих услуг осуществлялась в условиях более неблагоприятного социально-психологического климата по сравнению с высоким качеством (в первой группе - 89,0% против 19,4% во второй группе)

В структуре потребителей анестезиолого-реанимационных услуг по возрасту в группе с низким уровнем реализации свойства «оптимальность»

этих услуг более половины опрошенных - это люди от 40 лет и старше -68,7%, во второй группе значительна доля лиц, находящихся в возрасте до 40 лет, - 59,9% В группе с низким уровнем реализации свойства «оптимальность» данных услуг большую часть составили женщины 69,4% В то же время в группе с высоким качеством оказанных услуг мужчины и женщины были в почти равной доле (50,5% и 49,5% соответственно)

Анализ показал, что в структуре факторов, влияющих на уровень реализации свойства «оптимальность медицинской услуги анестезиолого-реанимационного профиля», распределение их долей по группам факторов было следующим факторы, связанные с уровнем реализации других свойств (10), факторы, связанные с личным потенциалом медицинских работников - (7), факторы, связанные с личным потенциалом потребителей услуг данного профиля - 5 и факторы, связанные с организационной средой учреждения (3) При этом наибольшая сила связи имелась со следующими факторами со стороны медицинских работников -квалификация врача, стаж работы врача, личные ограничения, несоблюдение приказов, распоряжений и других нормативных актов, со стороны пациентов - возраст, тяжесть состояния, физические дефекты и состояния, нарушающие контакт с врачом, достаточность информации о пациенте, факторы общеорганизационного порядка - неблагоприятный социально-психологический климат в ЛПУ, уровень материально-технического оснащения ЛПУ по отношению к стандарту, рациональность использования рабочего времени, со стороны уровня реализации других свойств - результативность, действенность, преемственность, межличностное взаимодействие, адекватность, удовлетворенность пациента, профессиональная компетентность, эффективность, реализация НТУ ЛПУ, экономичность Данные о весе факторов, полученные методом расчета весовых индексов, и о прогностической значимости по методу нормирования интенсивных показателей составили основу построения прогностической системы слежения за риском снижения качества услуг данного профиля

В главе 6 изложен комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими реализацию свойства «оптимальность» как составляющей качества анестезиолого-реанимационных услуг Полученные на предыдущих этапах данные о недостаточности результативного, структурного и процессного компонентов качества анестезиолого-реанимационной помощи, о приоритетной роли в формировании качества услуг данного профиля такой его составляющей как «оптимальность», а также данные о силе влияния и прогностической значимости факторов, влияющих на обеспечение оптимальности оказания анестезиолого-реанимационных услуг, явились теоретическим обоснованием направлений оптимизации методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими

качество анестезиолого-реанимационных услуг 1 Оптимизация организационной составляющей оказания анестезиолого-реанимационных услуг в условиях областной больницы с позиций улучшения уровня свойства «оптимальность», 2 Совершенствование системы оценки условий обеспечения реализации свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг, 3 Совершенствование методических подходов экспертизы свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг, 4 Совершенствование методических подходов прогнозирования риска нарушения свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг на основе факториальной зависимости, принятию управленческих решений по использованию факторов, предупреждающих снижение качества анестезиолого-реанимационных услуг, 5 Совершенствование медико-организационных подходов коррекции и контроля ее эффективности при управлении факторами, определяющими реализацию свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг

Для каждого направления определены и апробированы в эксперименте организационно-тактические мероприятия, включающие изменение организационной структуры службы, использование консультантов психологов, введение дополнений в технологии оказания анестезиолого-реанимационных услуг за счет использования разработанных шкал прогноза риска снижения их качества, алгоритмов деятельности сестринского персонала, оценки психологического статуса пациента в динамике оказания услуги (до, во время и после), разработка рекомендаций для лечащих врачей и сестринского персонала для определения тактики работы с пациентами с учетом их психологических особенностей и состояния, внедрение в работу областной анестезиолого-реанимационной службы, анестезиолого-реанимационного отделения областной больницы учетно-отчетного документа «Паспорт анестезиолого-реанимационной службы», «Журнал использования рабочего времени персонала анестезиолого-реанимационной службы», внедрение дифференцированного подхода к распределению пациентов по потокам наблюдения, использование предложенной модели объема деятельности анестезиолого-реанимационной службы, использование предложенной модели конечных результатов работы анестезиолого-реанимационной службы, внедрение методики интегральной оценки структурного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг по 5 структурным компонентам, а именно оценка состояния материально-технической базы оказания анестезиолого-реанимационных услуг по «Карте интегральной оценки состояния материально-технической базы анестезиологической службы», оценку состояния потенциала медицинских кадров анестезиолого-реанимационной службы по «Карте интегральной оценки личного потенциала медицинских работников», оценку состояния потенциала потребителей анестезиолого-реанимационных услуг по «Карте интегральной оценки потенциала потребителей медицинских услуг»,

оценку состояния социально-психологического климата анестезиолого-реанимационной службы по «Карте интегральной оценки социально-психологического климата», оценку использования временного ресурса работников по «Карте интегральной оценки использования рабочего времени медицинского персонала» с расчетом количественных индексов

Для совершенствования методических подходов экспертизы качества анестезиолого-реанимационных услуг по свойствам предложена модификация методики комплексной оценки качества медицинских услуг по свойствам применительно к данному профилю, базовые нормативы оценки состояния свойств анестезиолого-реанимационных услуг применительно к современным социально-экономическим условиям, методика интегральной оценки свойства «оптимальность» оказанных анестезиолого-реанимационных услуг по параметрам и базовые нормативы его оценки

На базе анестезиолого-реанимационной службы Костромской областной больницы в течение 2006-2007гг проводился медико-организационный эксперимент по внедрению предложений, изложенных выше

По итогам эксперимента достигнута медико-социальная эффективность —повышение коэффициента медицинской эффективности (по исходам) в 1,2 раза, в том числе за счет снижения показателя летальности на 3,4%, повышение показателя «уровень качества» с 0,91 до 0,94, социальная эффективность - повышение удовлетворенности пациентов оказанными услугами на 23,5%, повышение удовлетворенности медицинских работников результатами помощи на 17,8%, повышение личного потенциала медицинских работников (процент реализации эталона с 74,6% повысился до 82,6%), экономическая эффективность — улучшение коэффициента «эффективности затрат» по методу «затраты-результат» с 0,76 до 0,5)

ВЫВОДЫ

1 Современное состояние анестезиолого-реанимационной службы областного уровня характеризуется снижением результативного компонента качества медицинских услуг данного профиля, о чем свидетельствует снижение коэффициента уровень качества до 0,84 по среднетерриториальным данным ( вторая категория) и коэффициент отклонения от эталона (16,0%), при чем при параллельном снижении структурного и процессного компонентов качества

2 Снижение структурного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг на областном уровне по данным интегральной оценки отмечается за счет неполной реализации всех его компонентов При этом наибольший резерв в улучшении структурного компонента качества услуг анестезиолого-реанимационного профиля имеют такие характеристики как «уровень личного потенциала потребителей услуг

данного профиля» (1 ранг), «качество структуры кадров» (2), «рациональность использования персоналом рабочего времени» (3), «социально-психологический климат» (4), меньший - «качество материально-технической базы» (5), что определено его наибольшей реализацией от эталона

3 По данным экспертной оценки процессного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг в современных условиях первое ранговое место по частоте нарушений занимает свойство «оптимальность», полнота реализации которого достоверно влияет на реализацию других свойств качества, в том числе на результативность При чем уровень этого свойства определяется преимущественно снижением таких параметров как медикаментозная оптимальность (1 ранг), инструментально-диагностическая оптимальность (2 ранг), оптимальность взаимодействия (3 ранг), функционально-диагностическая оптимальность (4 ранг), консультативная оптимальность (5 ранг), что определяет приоритетность их экспертного контроля и принятия управленческих решений

4 Уровень реализации свойства «оптимальность медицинской услуги анестезиолого-реанимационного профиля» имеет наибольшую силу связи со следующими факторами со стороны медицинских работников -квалификация врача, наличие сертификата, стаж работы, личные ограничения, незнание и несоблюдение приказов, распоряжений и других нормативных актов, со стороны пациентов — возраст, тяжесть состояния, физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом, уровень информированности пациентов об услугах и правах при их получении, достаточность информации о пациенте, факторы общеорганизационного порядка- неблагоприятный социально-психологический климат в ЛИ У, уровень материально-технического оснащения ЛПУ, использование рабочего времени, уровень реализации других свойств - результативность, действенность, преемственность, межличностное взаимодействие, адекватность, удовлетворенность пациента, профессиональная компетентность, эффективность, НТУ, экономичность

5 Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими реализацию свойства «оптимальность качества анестезиолого-реанимационных услуг», включающий методику оценки и коррекции личного потенциала потребителей и производителей медицинских услуг данного профиля, прогноз риска снижения их оптимальности и результативности, выбор на этой основе мер управления, обеспечил достижение по результатам организационного эксперимента медико-социальной эффективности за счет повышения коэффициента достижения конечного результата, показателя уровень качества, коэффициента социальной удовлетворенности, интегрального коэффициента структурного компонента качества (личного потенциала медицинских работников)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Органы управления системы здравоохранения на территориальном уровне должны ориентироваться

- на модель оценки конечных результатов деятельности анестезиолого-реанимационной службы

- на модель объема деятельности службы

2. Органам управления системой здравоохранения, ТФОМС

- при оценке качества анестезиолого-реанимационной помощи на территориальном уровне необходимо использовать средне территориальные данные оценки его состояния в целом, а также отдельных свойств, полученные на основании одновременного (или в близкий временной период) опроса мнения потребителей и производителей этих услуг в динамике,

-при оценке качества оказанных анестезиолого-реанимационных услуг необходимо также использовать мнение потребителей, получивших конкретные услуги, и производителей, их оказавших, оценку экспертов -специалистов данного профиля с применением предложенной модели количественной оценки,

- целесообразно при оценке состояния отдельных свойств качества анестезиолого-реанимационных услуг использовать базовые средне территориальные нормативы, а также использовать наблюдение за ними по принципу мониторинга,

- ввести мониторинг качества анестезиолого-реанимационных услуг с расчетом коэффициента достижения результата, интегральной оценки качества по свойствам с использованием предложенной модели оценки эффективности управления факторами, определяющими качество услуг данного профиля,

- ввести меры материального стимулирования за качество оказанных анестезиолого-реанимационных услуг с учетом результатов оценки конечного результата деятельности, уровня качества, интеградьной оценки качества оказанных услуг по результатам экспертизы по свойствам качества

3 Руководителям медицинских учреждений, работающим в системе медицинского страхования, медицинских страховых организаций целесообразно с целью прогнозирования качества анестезиолого-реанимационных услуг:

- использовать данные о прогностической значимости факторов, действующих со стороны потребителя и производителя медицинских услуг, организационной среды учреждения с применением предложенных прогностических таблиц для оценки возможного снижения качества анестезиолого-реанимационных услуг,

- проводить срезовые социологические исследования о состоянии социально-гигиенического, медико-биологического, социально-психологического портрета потенциальных потребителей анестезиолого-

реанимационных услуг с последующим расчетом возможного стандартизированного интегрального показателя их качества по предложенному алгоритму расчета

4 Врачам анестезиологам-реаниматологам для повышения эффективности управления факторами, определяющими снижение качества анестезиолого-реанимационных услуг, целесообразно овладеть методикой прогнозирования риска снижения качества услуг данного профиля на индивидуальном уровне и выбор мер с учетом выявленных факторов риска для их целенаправленной коррекции

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Васильева Т П, Фролова Т И, Чумаков А С , Калашников Н М , Трофимов В В, Суриков Д.В. Социально-гигиенические и медико-организационные факторы, определяющие доступность медицинской помощи и пути их коррекции / Информационное письмо для ОЗ и специалистов системы ОМС Иваново, 2004 — 17с

2 Васильева Т П, Чумаков А С, Трофимов В В , Мушников Д Л, Васильев М Д, Суриков Д.В. Методические подходы к оптимизации адекватности медицинской помощи в условиях ОМС / Информационное письмо для ОЗ и специалистов системы ОМС Иваново, 2004 -11с

3 Мушников Д Л, Халецкий И Г, Васильева Т П , Гришин С И , Трофимов В В, Алексеев О В, Суриков Д.В. Методология этапного формирования культуры медицинского персонала //Здравоохранение Приволжского федерального округа Нижегородский медицинский журнал - 2006 - №8 - С 251 - 253

4 Халецкий И Г, Мушников Д Л, Ратманов М А, Суриков Д.В., Ананьина Л Г, Чаплыгина М В , Шамурин Н В Технология этапной оценки кадрового ресурса здравоохраннения с позиции готовности кадров к эффективной медицинской деятельности // Сборник научных трудов ФГУ «ЦНИИОИЗ Росздрава» М РИО ЦНИИОИЗ -2007 - С 119-122

5 Васильева Т П, Новиков Ю А, Рябова Э Н, Талашов К Л, Суриков Д.В., Трофимов В В Качество оказанных анестезиолого-реанимационных услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях / информационное письмо, Кострома, Иваново,-2007г -14с

СУРИКОВ Дмитрий Валентинович

(

МЕТОДИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ КОМПЛЕКСНОГО РЕШЕНИЯ ЗАДАЧИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ 1 ОПТИМАЛЬНОСТИ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ 1

ПОМОЩИ •

Ч

\ I

I

1

Автореферат |

диссертации на соискание ученой степени 1

кандидата медицинских наук {

(

Подписано в печать 25 08 2007 Формат 60x84 1/16 Печ л 1,4 Уел печ л 1,4 Тираж 70 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, пр Ф Энгельса, 8

Актуальность исследования определена с одной стороны - наличием случаев ненадлежащего качества анестезиолого-реанимационных услуг, а с другой - недостаточностью научной и методической базы совершенствования организации и контроля качества данных услуг в современных условиях. 1

В последние десять лет выполнено достаточно много научных работ, касающихся оптимизации системы экспертизы качества медицинских услуг [Боярский А.П., с соавт., 1993, Климова Л.П., 1996, Чавпецов В.Ф., 1997, Гройсман В.А., 2000, Кучеренко В.З. с соавт., 2000, Дзукаев О.А., 2001, Ваганов Н.Н., 2003, Гриненко А.Я., Тришин Е.М.,2003, Найговзина Н.Б. с соавт., 2004, Поляков И.В. с соавт., 2004, и др.], характеристике состояния качества медицинской помощи разного профиля (травматолого-ортопедическая, нейрохирургическая, акушерско-гинекологическая, терапевтическая, педиатрическая и др.) [Берснев В.П., Поляков И.В., 1996, Гаврило-ва JI.B. с соавт., 1997, Васильева Т.П. с соавт., 2004 и др.]. Выполнены единичные исследования, касающиеся исходного к моменту оказания медицинской услуги состояния пациентов, в части их информированности, медицинской активности, а также исходного состояния медицинских работников.

Однако, несмотря на многочисленность проведенных научных исследований по проблемам качества медицинской помощи, отсутствуют работы, касающиеся обоснования дифференцированных подходов к экспертизе качества анестезиолого-реанимационных услуг, исходя из определения его (ВОЗ) как совокупности ряда свойств. Отсутствуют данные о факториальной зависимости свойств качества анестезиолого-реанимационных услуг, не разработаны критерии оценки эффективности управления свойством «оптимальность» как структурной составляющей качества оказанной анестезиолого-реанимационной услуги. Не разработаны модели оценки конечных результатов и модели объема деятельности анестезиолого-реанимационной службы, в том числе с учетом комплексирования в условиях многопрофильного учреждения. В этой связи представляется целесообразным проведение медико-социального исследования качества анестезиолого-реанимационных услуг, предполагающего получение комплексной информации о социальных портретах потребителей и производителей этих услуг, о структуре и состоянии свойства «оптимальность» услуг, его факториальной обусловленности, особенностей комплексного подхода управления в условиях многопрофильного стационара. Среди ранее проведенных исследований работы, направленные на решение данных задач применительно к медицинским анестезиолого-реанимационным услугам, практически отсутствовали.

Цслыо работы явилось: на основе комплексного медико-социального исследования качества анестезиолого-реанимационных услуг научно обосновать и разработать методические и медико-организационные подходы к совершенствованию системы управления факторами, определяющими оптимальность оказания этих услуг в системе ОМС.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить состояние структурного и результативного компонентов качества анестезиолого-реанимационных услуг на уровне субъекта РФ.

2. Разработать методику оценки свойства «оптимальность «медицинских услуг как составляющей их качества

3.Дать оценку состояния процессного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг, их оптимальности по методике, основанной на дифференциации экспертизы качества по свойствам.

4.Определить социально-гигиенические, социально-психологические, медико-организационные факторы, определяющие реализацию свойства «оптимальность» оказанных анестезиолого-реанимационных услуг как составляющей их качества .

5. Научно обосновать и разработать комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов к управлению факторами, определяющими оптимальность оказания анестезиолого-реанимационных услуг на уровне субъекта РФ.

Научная новизна результатов исследования заключается в том, что впервые:

- дана комплексная оценка результативного компонента качества ане-стезиолого-реанимационной помощи в условиях многопрофильного учреждения на уровне субъекта РФ, разработаны модель объема работы и модель конечных результатов;

- разработана методика и модель интегральной оценки качества ане-стезиолого-реанимационных услуг по свойствам и определена структура его нарушений при услугах данного профиля, уточнена структура свойства «оптимальность» этих услуг и разработана методика и модель интегральной оценки данного свойства по компонентам и параметрам;

- получены данные о частоте нарушений свойств качества анестезиоло-го-реанимационных услуг в современных социально-экономических условиях, проведено на этой основе их ранжирование и выявлена приоритетность нарушения свойства «оптимальность»;

- установлена частота и структура нарушения свойства «оптимальность медицинских услуг анестезиолого-реанимационного профиля» но параметрам, проведено их ранжирование по приоритетности нарушения ;

- установлена с позиций системного подхода прогностическая значимость социально-гигиенических, социально-психологических и медико-организационных факторов, действующих при оказании анестезиолого-реанимационных услуг в системе с позиции обеспечения оптимальности помощи;

- научно обоснован и разработан комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими оптимальность анестезиолого- реанимационных услуг и эффективность экспертизы этого свойства в системе медицинского страхования, включающий методику экспертизы данного свойства, использование базовых среднетерриториальных нормативов оценки параметров, модель прогнозирования качества анестезиолого-реанимационных услуг на индивидуальном уровне, выбор управленческих решений по коррекции факторов, влияющих на состояние качества анестезиолого-реанимационных услуг.

Практическая значимость полученных результатов работы заключается в том, что выявленные в ходе исследования данные о совпадающих и различающихся дефектах оказанных анестезиолого-реанимационных услуг в разных территориях в условиях областных больниц, о ранжировании свойств качества этих услуг по частоте нарушения, выявленной по данным оценки потребителями, производителями и экспертами, предложенная модель интегральной оценки и прогноза качества анестезиолого-реанимационных услуг на индивидуальном уровне, модель количественной оценки реализации свойства «оптимальность» анестезиолого-реанимационных услуг и методика прогноза его нарушения, могут составить теоретическую основу для модификации предложенной технологии экспертизы качества медицинских услуг данного профиля, а также могут быть использованы при формировании направлений реализации территориальных программ улучшения качества работы службы.

Внедрение результатов в практику. 1. Данные о ранжировании свойств анестезиолого-реанимационных услуг по результатам трехсторонней оценки (потребители, производители и эксперты) использованы в информационном письме для штатных и внештатных экспертов системы медицинского страхования «Качество оказанных анестезиолого-реанимационных услуг в системе медицинского страхования в современных социально-экономических условиях» (Кострома,Иваново,2007г). 2. Методика интегральной оценки свойства «оптимальность анестезиолого-реанимационных услуг» и базовые средне территориальные нормативы оценки состояния данного свойства в современных условиях внедрены в практику работы Ивановской и Костромской областей. 3.Учебное пособие «Оптимизация организационных форм осуществления вне- и внутриведохмственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС на современном этапе" ( с грифом УМО) используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава (Иваново,2005). 4.Предложения по оптимизации управления факторами по методике прогнозирования снижения качества анестезиолого-реанимационных услуг внедрены в практику работы Костромской и Ярославской областных больниц.

Апробация работы. Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» МЗ РФ. Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы Костромской областной больницы и служб» (Кострома, 2004, 2005,2006), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2004, 2005), международной конференции «Информационные технологии и общество» (2004, 2005,2006).

Основные положения выносимые па защиту

1. Качество анестезиолого-реанимационных услуг и свойство «оптимальность» как его составляющая могут быть оценены на индивидуальном уровне количественно с использованием предложенной в ходе исследования модели интегральной оценки по компонентам и параметрам, базовых средне территориальных критериев оценки услуг данного профиля и имеет совпадающие и различающиеся характеристики в разных территориях.

2. Основу прогноза риска снижения свойства «оптимальность оказания анестезиолого-реанимационных услуг» может составить информация о качестве ресурсного обеспечения деятельности службы, качестве структуры потребителей этих услуг, состояние которых может быть оценено количественно по предложенным моделями интегральной оценки.

3. Основой для принятия решений по управлению факторами, определяющими качество анестезиолого-реанимационных услуг, является предложенная система прогноза их действия и результаты ранжирования по весу.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составлена программа исследования, разработаны статистические учетные формы, проведен социологический опрос (личное участие 96%). Программа математико-статистической обработки и сама обработка проводилась с участием автора (личное участие-80%). Анализ, интерпретация, изложение полученных данных, формулирование выводов и практических рекомендаций в основном выполнены автором (доля личного участия 98%). Автором предложена и апробирована методика оценки качества медицинских услуг анестезиолого-реанимационного профиля как модификация методики экспертизы качества медицинских услуг, дифференцированной по его свойствам.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 292 наименования источников. Объем диссертации составляет 173 страницы машинописного текста. Работа иллюстрирована 36 таблицами, 2 рисунками. Приложение включает документы, подтверждающие внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. Современное состояние анестезиолого-реанимационной службы областного уровня характеризуется снижением результативного компонента качества медицинских услуг данного профиля, о чем свидетельствует снижение коэффициента уровень качества до 0,84 по среднетерриториальным данным ( вторая категория) и коэффициент отклонения от эталона (16,0%), при чем при параллельном снижении структурного и процессного компонентов качества.

2. Снижение структурного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг на областном уровне по данным интегральной оценки отмечается за счет неполной реализации всех его компонентов. При этом наибольший резерв в улучшении структурного компонента качества услуг анестезиолого-реанимационного профиля имеют такие характеристики как «уровень личного потенциала потребителей услуг данного профиля» (1 ранг), «качество структуры кадров» (2), «рациональность использования персоналом рабочего времени» (3), «социально-психологический климат» (4), меньший- «качество материально-технической базы» (5), что определено его наибольшей реализацией от эталона.

3. По данным экспертной оценки процессного компонента качества анестезиолого-реанимационных услуг в современных условиях первое ранговое место по частоте нарушений занимает свойство «оптимальность», полнота реализации которого достоверно влияет на реализацию других свойств качества, в том числе на результативность. При чем уровень этого свойства определяется преимущественно снижением таких параметров как медикаментозная оптимальность (1 ранг), инструментально-диагностическая оптимальность (2 ранг), оптимальность взаимодействия (3 ранг), функционально-диагностическая оптимальность (4 ранг), консультативная оптимальность (5 ранг), что определяет приоритетность их экспертного контроля и принятия управленческих решений.

4. Уровень реализации свойства «оптимальность медицинской услуги анестезиолого-реанимационного профиля» имеет наибольшую силу связи со следующими факторами: со стороны медицинских работников - квалификация врача, наличие сертификата, стаж работы, личные ограничения, незнание и несоблюдение приказов, распоряжений и других нормативных актов; со стороны пациентов- возраст, тяжесть состояния, физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом, уровень информированности пациентов об услугах и правах при их получении, достаточность информации о пациенте; факторы общеорганизационного порядка- неблагоприятный социально-психологический климат в ЛПУ, уровень материально-технического оснащения ЛПУ, использование рабочего времени; уровень реализации других свойств - результативность, действенность, преемственность, межличностное взаимодействие, адекватность, удовлетворенность пациента, профессиональная компетентность, эффективность, НТУ, экономичность.

5.Предложенный комплекс мероприятий по улучшению методических и медико-организационных подходов управления факторами, определяющими реализацию свойства «оптимальность качества анестезиолого-реанимационных услуг», включающий методику оценки и коррекции личного потенциала потребителей и производителей медицинских услуг данного профиля, прогноз риска снижения их оптимальности и результативности, выбор на этой основе мер управления, обеспечил достижение по результатам организационного эксперимента медико-социальной эффективности за счет повышения коэффициента достижения конечного результата, показателя уровень качества, коэффициента социальной удовлетворенности, интегрального коэффициента структурного компонента качества (личного потенциала медицинских работников).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Органы управления системы здравоохранения на территориальном уровне должны ориентироваться:

- на модель оценки конечных результатов деятельности анестезиолого-реанимационной службы;

- на модель объема деятельности службы.

2. Органам управления системой здравоохранения, ТФОМС:

- при оценке качества анестезиолого-реанимационной помощи на территориальном уровне необходимо использовать средне территориальные данные оценки его состояния в целом, а также отдельных свойств, полученные на основании одновременного (или в близкий временной период) опроса мнения потребителей и производителей этих услуг в динамике;

-при оценке качества оказанных анестезиолого-реанимационных услуг необходимо также использовать мнение потребителей, получивших конкретные услуги, и производителей, их оказавших, оценку экспертов -специалистов данного профиля с применением предложенной модели количественной оценки;

- целесообразно при оценке состояния отдельных свойств качества анестезиолого-реанимационных услуг использовать базовые средне территориальные нормативы, а также использовать наблюдение за нИми по принципу мониторинга;

- ввести мониторинг качества анестезиолого-реанимационных услуг с расчетом коэффициента достижения результата, интегральной оценки качества по свойствам с использованием предложенной модели оценки эффективности управления факторами, определяющими качество услуг данного профиля;

- ввести меры материального стимулирования за качество оказанных анестезиолого-реанимационных услуг с учетом результатов оценки конечного результата деятельности, уровня качества, интегральной оценки качества оказанных услуг по результатам экспертизы по свойствам качества.

3.Руководителям медицинских учреждений, работающим в системе медицинского страхования, медицинских страховых организаций целесообразно с целью прогнозирования качества анестезиолого-реанимационных услуг :

- использовать данные о прогностической значимости факторов, действующих со стороны потребителя и производителя медицинских услуг, организационной среды учреждения с применением предложенных прогностических таблиц для оценки возможного снижения качества анестезиолого-реанимационных услуг;

- проводить срезовые социологические исследования о состоянии социально-гигиенического, медико-биологического, социально-психологического портрета потенциальных потребителей анестезиолого-реанимационных услуг с последующим расчетом возможного стандартизированного интегрального показателя их качества по предложенному алгоритму расчета.

4. Врачам анестезиологам-реаниматологам для повышения эффективности управления факторами, определяющими снижение качества анестезио-лого-реанимационных услуг, целесообразно овладеть методикой прогнозирования риска снижения качества услуг данного профиля на индивидуальном уровне и выбор мер с учетом выявленных факторов риска для их целенаправленной коррекции.