Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Анализ дефектов анестезиолого-реанимационной помощи

На правах рукописи

ГАВРИЛОВА Елена Геннадьевна

АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ АНЕСТЕЗИОЛОГО-РЕАНИМАЦИОННОЙ ПОМОЩИ: ПРИЧИНЫ И ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

1 9 ФЕВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2015

005559187

005559187

Диссертация выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Минздрава России

Научный руководитель: Глущенко Владимир Анатольевич - доктор медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты: Горбачев Владимир Ильич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Гордеев Владимир Ильич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой анестезиологии-реаниматологии и неотложной педиатрии государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Г/ ,.

Защита состоится « (->» АЮлЛ 2015 года в «//» часов на заседании диссертационного совета Д 208.086.07 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., 47) и на сайте www.szgmu.ru.

Автореферат разослан « _/ » 015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Приоритетным направлением профессиональной деятельности врача анестезиолога-реаниматолога является повышение безопасности пациента при оказании анестезиолого-реанимационной помощи (Лебединский K.M. и соавт,2012; Гордеев В.И. и соавт.2005). В последние годы все большее число исследователей уделяет внимание проблеме безопасности как врача, так и пациента. По данным Хельсинской декларации о безопасности пациентов в мире ежегодно проводится около 230 миллионов анестезиологических пособий и в 7 миллионах случаев встречаются серьезные осложнения (Benson Н. et al, 2006; Hachenberg Т. et al, 2012; Mellin-Olsen J et al, 2010).

Количественная оценка анестезиологической летальности порой отличается в десятки раз и колеблется по данным отечественных авторов от 0,02 до 0,6%, а по данным зарубежных авторов составляет 1: 200 000 - 300 000 анестезий (Михайловичев Ю.И., Слепушкин В.Д., 1990; Евдокимов Е.А., 2009; Cooper J.B. et al, 1990; Mellin-Olsen J et al, 2010; Metzner J et al, 2009).

Международная статистика говорит о том, что одному из десяти пациентов, поступивших в стационар, во время лечения причиняется непреднамеренный ущерб здоровью. Считается, что в половине случаев подобных инцидентов можно было избежать (Kohn L.T et al, 2000; De Vries E.N. et al, 2008). Доказательства возникновения предотвратимых осложнений и критических инцидентов диктуют необходимость разработки мер безопасности в анестезиологии и реаниматологии (Виноградов B.JL, Лихванцев В.В., Ляненко В .А., 2009).

Степень разработанности темы исследования

Большинство работ исследователей-клиницистов, опубликованных к настоящему времени уделяют внимание освещению проблемы осложнений и создании концепции безопасности пациента в анестезиологии, но зачастую носят фрагментарный, узкоспециализированный характер, поскольку посвящены отдельным аспектам (Тимофеев И.В., 1999; Сергеев Ю.Д., Бисюк Ю.В., 2008; Долбнева Е.Л., Мизиков В.М., 2012).

В отечественной литературе лишь некоторые исследователи изучали частоту анестезиологических инцидентов и факторы, способствующие их возникновению (Тимофеев И.В., 1999; Михайловичев Ю.И., Слепушкин В.Д., 1990; Быховская O.A., Боровских H.A., 2012). Ряд исследователей приходит к мнению, что причины тяжелых осложнений, связанных с анестезиологическим пособием сохраняются прежними на протяжении последних десятилетий. Основными из них являются развитие дыхательной недостаточности вследствие обструкции дыхательных путей, аспирации желудочного содержимого, ошибки введения лекарственных препаратов, погрешности послеоперационного ведения пациентов (Евдокимов Е.А., Лихванцев В.В., Виноградов В.Л., 2009; Быховская O.A., Боровских H.A., 2012).

Таким образом, изучение частоты и характера дефектов анестезиолого-

реанимационной помощи является совершенно необходимым и актуальным, так как без знания осложнений невозможна их профилактика и предотвращение и, в конечном итоге, улучшение качества анестезиолого-реанимационной помощи.

Современное состояние проблемы диктует необходимость проведения детального анализа дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, понимание причин возникновения критических ситуаций и практического внедрения современных протоколов безопасности пациента, что и послужило основанием для выполнения настоящего исследования.

Цель исследования - усовершенствование оказания анестезиолого-реанимационной помощи на основе анализа дефектов, выявления их причин и путей профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить эпидемиологические характеристики комиссионных судебных медицинских экспертиз с участием врача анестезиолога-реаниматолога в качестве эксперта.

2. Выявить структуру дефектов анестезиолого-реанимационной помощи и проанализировать связь выявленных дефектов с исходом.

3. Определить основные причины дефектов анестезиолого-реанимационной помощи на основании анализа КСМЭ и анкетирования врачей анестезиологов-реаниматологов.

4. Предложить комплекс мероприятий, направленных на предупреждение наиболее значимых дефектов анестезиолого-реанимационной помощи.

Научная новизна полученных результатов

Установлены эпидемиологические характеристики комиссионных судебно-медицинских экспертиз с участием анестезиолога-реаниматолога в качестве эксперта.

Определен спектр основных дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, определены основные причины их возникновения и установлена связь с наступившим исходом.

Разработана и научно обоснована программа «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей», позволяющая повысить безопасность анестезиолого-реанимационной помощи.

Теоретическая и практическая значимость работы

Разработанная программа оптимизации федерального компонента профессиональной подготовки позволяет целенаправленно совершенствовать теоретическую и практическую подготовку врачей анестезиологов-реаниматологов и повысить эффективность анестезиолого-реанимационной помощи с целью снижения числа осложнений и летальности.

Предложенные практические рекомендации позволяют унифицировать проверку оснащения рабочего места анестезиолога и предоперационную

оценку пациента на предмет проходимости дыхательных путей, а также облегчают объективизацию принятия решения при возникновении проблемы «трудный дыхательный путь».

Методология н методы исследования

Методологической основой диссертационной работы явилось последовательное применение методов научного исследования, включающих: аналитический метод (теоретический анализ) - изучение литературы по проблеме исследования; эмпирические методы - наблюдение, сравнение, логический анализ. Использовались клинические, инструментальные и статистические методы обработки полученных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее клинически значимыми в структуре дефектов анестезиолого-реанимационной помощи продолжают оставаться проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей с увеличением общего числа претензий к оказанию анестезиолого-реанимационной помощи.

2. Основными причинами дефектов анестезиолого-реанимационной помощи является невыполнение существующих алгоритмов и методических рекомендаций.

3. Внедрение разработанной программы «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей» позволяет усовершенствовать подготовку врача анестезиолога и унифицировать принятие решения при возникновении ситуации «трудный дыхательный путь».

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Достоверность полученных результатов определяется большим количеством единиц наблюдения (280 заключений комиссионных судебных медицинских экспертиз), использованием метода математического анализа, а также современных методов статистической обработки цифрового материала с использованием компьютерных программ.

Апробация и публикация материалов исследования. Материалы диссертации отражены в 14 печатных работах, в т.ч. 2 статьях в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией РФ в качестве изданий для опубликования результатов диссертационных работ.

Материалы исследований доложены и обсуждены на: VI съезде анестезиологов-реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2012); Научно-практических конференциях «Современные аспекты ингаляционной анестезии» (Санкт-Петербург,2012), «Этические и юридические аспекты в практике анестезиолога-реаниматолога» (Санкт-Петербург, 2013), «Современные стандарты диагностики, лечения и профилактики тромбоэмболии легочной артерии» (Санкт-Петербург, 2013), V Международной конференции «Проблема безопасности в анестезиологии» (Москва, 2013), XIV съезде федерации анестезиологов и реаниматологов Российской Федерации (Казань, 2014), а также на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества

анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2010,2011, 2012).

Реализация результатов исследования

Рекомендации, основанные на результатах исследования и протоколы, разработанные автором, внедрены в практическую деятельность отделений анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии клиник СевероЗападного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург). Программа тематического усовершенствования «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей» внедрена в учебный процесс кафедры анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург) при последипломной подготовке врача анестезиолога-реаниматолога по программе ординатуры и интернатуры.

Личный вклад автора в проведении исследования

Автором самостоятельно разработан дизайн и поисково-диагностическая карта исследования, самостоятельно проведен анализ материалов 280 комиссионных судебных экспертиз с участием в качестве эксперта анестезиолога-реаниматолога. Автор принимал непосредственное участие в производстве 11 комиссионных судебных медицинских экспертиз в качестве эксперта анестезиолога-реаниматолога.

Автор самостоятельно разработала и провела анкетирование врачей анестезиологов-реаниматологов с последующим анализом результатов анкетирования.

Автором разработана программа тематического усовершенствования «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей», а также разработаны протоколы проверки рабочего места анестезиолога и протокол прогнозирования трудной интубации, апробированные автором в клинических условиях.

Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка полученных результатов, на основании чего сформулированы заключение и выводы по материалам исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками и 13 таблицами. Список литературы содержит 157 библиографических источников, из них 72 работы отечественных авторов и 85 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

В процессе выполнения исследования был проведен ретроспективный анализ 8141 заключений (актов) КСМЭ, произведенных в отделе сложных экспертиз Санкт-Петербургского бюро судебно-медицинской экспертизы (СПбБСМЭ) за период с 1999 г. по 2011 г. и в отделе сложных экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области (ЛОБСМЭ) в период с 2003г по 2008 г. (5533 и 2608 экспертиз соответственно).

Из общего числа экспертиз методом типологического отбора были выделены КСМЭ, связанные с претензиями к оказанию МП. Доля экспертиз, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников составила 18,5% (1506 случая) от общего числа произведенных экспертиз. При этом доля экспертиз, для производства которых в качестве эксперта были привлечены анестезиологи-реаниматологи, составила 2,8% от общего числа и 15,6% от числа экспертиз, связанных с профессиональной деятельностью медицинских работников.

Критериями включения комиссионных СМЭ в исследование служили следующие условия: комиссионный характер экспертизы, участие в составе комиссии в качестве эксперта анестезиолога-реаниматолога, участие анестезиолога-реаниматолога в лечении пациента, выполнение в ходе лечения процедур и манипуляций лечебно-диагностического характера, лежащих в сфере ответственности врача анестезиолога-реаниматолога.

Критериями исключения комиссионных СМЭ из исследования служило отсутствие вышеперечисленных условий.

Для проведения исследования была сформирована выборочная совокупность, структура которой отражена на рис. 1.

КСМЭ с участием анестезиолога в составе экспертной комиссии (п=280)

Дефекты выявлены 45,6% <п= 127)

Дефекты лечения 63,7% (п=81) Организационные дефекты 30,7% (п=39)

Дефекты не выявлены 54,4% (п= 153)

Дефекты диагностики 5,5% (п=7)

Несоблюдение протокола СЛР 8,6%

Недопустимое сочетание лекарственных препаратов 4,9%

Дефекты при выполнении пейроаксиальных блокад 8,6%

Дефекты ведения периоперационного периода 11,1%

Дефекты при обеспечении проходимости дыхательных путей 66,7% (п=54)

Несвоевременное начало ИВЛ 18,5%

Дефекты на этапе интубации 57,4%.

Дефекты на этапе экстубации 14,8%

Дефекты ухода за ЭТТ 9,3%

Рис. 1 Схема формирования выборочной совокупности.

Для исследования материала была разработана поисково-диагностическая карта, содержащая 34 параметра, которые были систематизированы и статистически обработаны. Сбор материала проводился путем выкопировки сведений из первичной медицинской документации. В общей сложности

изучено 1950 документов общим объемом 9055 страниц (таблица 1).

Таблица 1. - Документация, изученная в рамках исследования

Документы количество

Карты вызова скорой медицинской помощи 68

Медицинские карты стационарного больного 664

Анестезиологические карты 212

Карты наблюдения за больным в отделении реанимации и интенсивной терапии 107

Медицинские карты амбулаторного больного 260

Протоколы патолого-анатомического исследования трупа 53

Акты судебно-медицинского исследования трупа 209

Акты судебно-медицинского освидетельствования 18

Выписки из материалов уголовных и гражданских дел 193

Выписки из протоколов клинико-анатомических конференций 27

Выписки из протоколов лечебно-контрольной комиссии 139

Итого 1950

Выявленные дефекты МП были систематизированы в основные группы дефектов МП: организационные дефекты, дефекты диагностики, дефекты лечения. Последние, в свою очередь, были разделены на подгруппы в зависимости от этапов и видов оказания анестезиологической помощи:

Подгруппа А - несоблюдение протокола сердечно-легочной и церебральной реанимации;

Подгруппа Б - недопустимое сочетание лекарственных препаратов;

Подгруппа В - дефекты при выполнении нейроаксиальных блокад;

Подгруппа Г - дефекты периоперационного ведения;

Подгруппа Д - дефекты при проведении мероприятий по обеспечению проходимости дыхательных путей.

В связи с многочисленностью дефектов при обеспечении проходимости дыхательных путей подгруппа Д была подразделена 4 части в зависимости от этапов и манипуляций при обеспечении проходимости ДП:

а) несвоевременное начало ИВЛ;

б) дефекты на этапе интубации;

в) дефекты на этапе экстубации;

г) дефекты ухода за ЭТТ.

С целью выявления причин возникновения дефектов анестезиолого-реанимационной помощи нами составлена формализованная анкета и проведен письменный анонимный опрос 186 врачей анестезиологов. Анкета включала 15 закрытых вопросов, касающихся стажа работы, уровня подготовки специалиста, знания нормативных документов, оснащения клиники, выбора тактики и стратегии при возникновении критических инцидентов. Также

анкета включала вопросы, направленные на выявление мнения респондентов о причинах возникновения врачебных ошибок при оказании анестезиолого-реанимационной помощи.

Для решения задачи по предупреждению дефектов анестезиолого-реанимационной помощи была создана группа анестезиологов численностью 32 человека, которые прошли обучение по разработанной нами программе тематического усовершенствования (36 часов) по вопросам обеспечения проходимости дыхательных путей. С целью определения уровня исходных знаний врачей анестезиологов-реаниматологов по проблеме обеспечения проходимости дыхательных путей создана тестовая программа, содержащая 30 вопросов и перед началом обучения врачам предлагалось ответить на тестовые вопросы («входящий тест»), С целью дальнейшего мониторирования и определения динамики «выживаемости» знаний применялся этот же тест, на который врачам предлагалось ответить сразу же по окончании курса, через 3 месяца, полгода, 9 и 12 месяцев после окончания обучения.

В соответствии с задачами исследования и, учитывая характер материала, для обработки полученных данных использовались как параметрические и непараметрические методы статистики.

Выполнялось вычисление показателей описательной статистики, включающее определение следующих величин: число наблюдений (п), среднее арифметическое (М), среднеквадратичное отклонение (т) значений изучаемого признака. Соответствие распределения исследуемого признака нормальному распределению оценивалось с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Для установления наличия взаимосвязи изучаемых параметров использованы методы однофакторного дисперсионного анализа.

Для выяснения причин возникновения дефектов МП, профессиональных ошибок и связанных с ними неблагоприятных последствий применены методы ретроспективного анализа, а также метод случайной выборки.

При обработке и обобщении полученной информации были использованы графические методы - построены таблицы, схемы и диаграммы.

Статистическая обработка полученных данных выполнялась на персональном компьютере Apple Macintosh G5 в операционной системе Мае OS X. Для статистических расчетов использовали пакет прикладных программ Microsoft Office Excel 2007.

Основные результаты исследования

Ретроспективный анализ показал, что за изученный период времени общее число комиссионных СМЭ, произведенных в отделе сложных экспертиз СПБСМЭ и БСМЭ ЛО, достоверно ((р<0,05) возросло с 150 в 1999 г. до 800 экспертиз в 2009 г, 717 - в 2010 и 621 - в 2011 гг. соответственно (рис. 2).

900 800 700 600 500 400 300 200 100

м

ь

1] с^вЧлГтт^ Жг _ Ег- * 1: к га-. и г

60 50 40 30 20

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 СЗЭКоличество к'СМЭ, произведенных в БСМЭ СПб ЕШ1 Количество КСМЭ. произведенных в БСМЭ ЛО

|-IКоличество К'СМЭ. связанных с претензиями к медработникам в СПб

I-(Количество К'СМЭ, связанных с претензиями к медработникам в ЛО

К'СМЭ с участием анестезиолога в качестве эксперта

Рис. 2 Хронологическое распределение КСМЭ.

В результате анализа выявлено, что процент комиссионных СМЭ, для производства которых в качестве эксперта привлекался анестезиолог-реаниматолог, достоверно возрос с 2,0% до 29,8% (р<0,05)

Наряду с анестезиологами-реаниматологами в качестве экспертов привлекались и другие специалисты, в частности: хирурги (24,2%), акушеры-гинекологи (24,4%), педиатры (16,1%), травматологи (8,8%), нейрохирурги (12,3%), терапевты (6,0%) и другие специалисты.

Возраст большинства пациентов, при лечении которых у законных представителей возникли претензии в отношении оказанной анестезиолого-реанимационной помощи, относился к детскому, среднему и молодому (рис. 3).

Рис. 3 Распределение пациентов по возрастным группам.

В подавляющем большинстве случаев (84,9%) претензии к медицинским работникам были инициированы при оказании экстренной МП.

Дефекты при оказании анестезиолого-реанимационной помощи были выявлены в 127 экспертизах, что составило 45,6% от числа экспертиз с участием анестезиолога-реаниматолога в качестве эксперта.

Дефекты, выявленные при оказании анестезиолого-реанимационной помощи (рис 4) были разделены на 3 группы: дефекты лечения (63,7%), дефекты диагностики (5,5%) и организационные дефекты медицинской помощи (30,7%).

Рис. 4. Структура дефектов анестезиолого-реанимационной помощи.

Организационные дефекты в основном выявлены при оформлении медицинской документации (нечитаемые записи в истории болезни, и проведении отчетности при использовании наркотических, сильнодействующих и психотропных препаратов),

Дефекты диагностики были связаны с недооценкой тяжести состояния больного, что повлекло позднее начало лечебных мероприятий, усугубление тяжести состояния пациента и способствовало наступлению неблагоприятного исхода.

Самую значимую группу дефектов медицинской помощи в практике врача анестезиолога-реаниматолога составляли дефекты лечения, которые были разделены на 5 основных подгрупп в зависимости от специфики и этапов оказания анестезиолого-реанимационной помощи (рис.5):

Дефекты лечения при проведении анестезиолого-реанимационной помощи (п=81)

Несоблюдение протокола сердечно-легочной _реанимации (8.6° о)

Недопустимое сочетание лекарственных препаратов (4.9%)

Дефекты при выполнении нейроаксиальных __блокад (8.6° о)

Дефекты периоперационного ведения (11.10 о)

Дефекты при обеспечении проходимости _дыхательных путей (66.7°о)

Рис. 5. Основные подгруппы дефектов лечения.

Подгруппа А - невыполнение мероприятий сердечно-легочной и церебральной реанимации (2,5%) или несоблюдение протокола реанимационных мероприятий, а именно необоснованное укорочение времени их выполнения (6,1%).

Подгруппа Б - недопустимое сочетание лекарственных средств наблюдалось в 4,9% (например, сочетание ингаляционного анестетика фторотана и парентеральное введение адреналина привело к острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких и смерти пациента, в другом случае применение фторотана на фоне врожденного порока сердца привело к острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая стала непосредственной причиной смерти пациента).

Подгруппа В - дефекты, возникшие при выполнении нейроаксиальных блокад, повлекшие тяжкий вред здоровью (8,6%): после выполнения эпидуральной блокады в послеоперационном периоде развился эпидурит, вследствие несоблюдения мероприятий асептики и антисептики, что составило 2,4%, а в 1,2% возникла эпидуральная гематома и, вследствие недостаточно активной тактики лечения возникших неблагоприятных последствий, привела к стойкой инвалидизации больного. Некомпенсированные гемодинамические эффекты спинальной анестезии привели к развитию стойкого коллапса и смерти больного (5,0%).

Подгруппа Г - дефекты периоперационного ведения пациентов (11,1%):

- невыполнение процедур и манипуляций при наличии технических и организационных возможностей для их выполнения (1,5%);

- неназначение лекарственных препаратов, несмотря на абсолютные показания для их применения (1,2%);

- некомпенсированная острая кровопотеря вследствие ненадлежащей предоперационной подготовки (отсутствие необходимого количества компонентов крови перед выполнением оперативного вмешательства) — 6,0%;

трансфузиологические осложнения вследствие трансфузии иногруппной донорской крови с последующим развитием острой почечной недостаточности, что потребовало проведения нескольких сеансов острого гемодиализа и последующего лечения и наблюдения в течение 4 месяцев (1,2%);

-дефекты наблюдения и ухода за центральным венозным катетером в послеоперационном периоде, повлекшие воздушную эмболию и смерть пациента (1,2%).

Подгруппа Д — самая значимая группа дефектов лечения связана с различными этапами и манипуляциями, направленными на обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной оксигенации.

Количественное распределение выявленных дефектов лечения при оказании анестезиолого-реанимационной помощи представлено в табл. 10.

Таблица 2. — Дефекты лечения при оказании анестезиолого-реанимационной

помощи (п=81).

Подгруппа Вид дефекта лечения %*

А Невыполнение мероприятий СЛР 2,5

Несоблюдение временных нормативов при проведении СЛР 6,1

Б Недопустимое сочетание лекарственных препаратов 2,9

Необоснованное применение лекарственных препаратов 2,0

В Нарушение асептики при выполнении эпидуральной блокады 2,4

Нарушение техники выполнения эпидуральной пункции 1,2

Неправильное ведение пациента при развитии сшшального блока 5,0

Г Невосполненная кровопотеря 6,0

Трансфузия иногруппной крови 1,2

Воздушная эмболия 1,2

Невыполнение процедур и манипуляций, неназначение лекарственных средств 2,7

д Манипуляции при обеспечении проходимости ДП 66,7

*указан процент от числа всех выявленных дефектов лечения.

С учетом многочисленности дефектов лечения при выполнении мероприятий, направленных на обеспечение проходимости дыхательных путей, возникла необходимость их подробного анализа с целью выявления причин возникновения дефектов. Мы посчитали целесообразным выяснить на каком этапе и при каких манипуляциях произошли критические инциденты.

Результаты проведенного анализа представлены в таблице 3.

Таблица 3. — Частота дефектов при обеспечении проходимости ДП (п=54)

Этапы и манипуляции при обеспечении проходимости ДП %*

Недооценка клинических данных, состояния пациента и, как следствие несвоевременное начало ИВЛ 5,8

Дефекты при прямой ларингоскопии и интубации трахеи 57,5

Преждевременная экстубация и недостаточное наблюдение за пациентом впоследствии 24,4

Дефекты ухода за эндотрахеальной трубкой с исходом в пищеводно-трахеальный свищ 12,3

*указан процент от общего числа дефектов при обеспечении проходимости ДП.

Несмотря на многочисленность дефектов при выполнении прямой ларингоскопии и интубации трахеи ни в одной истории болезни, предоставленной для производства экспертизы, комиссия экспертов не усмотрела настороженности врачей в плане прогноза трудной интубации. В предоперационном осмотре анестезиолога, который имелся во всех историях болезни, не было отмечено ни одного фактора риска трудной интубации, отсутствовали данные о визуализации анатомических структур ротовой полости по МаНатрай, степень открытия рта, оценка тироментального расстояния, подвижности атлантоокципитального сочленения.

Таким образом, комиссия экспертов при производстве экспертиз, связанных с дефектами при интубации трахеи пришла к выводам, что врачи анестезиологи-реаниматологи, по-видимому, не имеют настороженности в плане внезапного возникновения затруднений при интубации трахеи или недооценивают факторы риска, которые показали себя надёжными предвестниками трудной интубации. Кроме того, ни в одном случае возникших дефектов комиссия экспертов не выявила полного соблюдения алгоритмов действия при трудных дыхательных путях, несмотря на то, что эта проблема достаточно полно освещена в отечественной и зарубежной литературе. В частности, ни в одном случае для обеспечения адекватной оксигенации не был применён хирургический доступ в дыхательные пути. В основном действия врачей заключались в многократных попытках выполнения интубации трахеи.

Необходимо подчеркнуть тяжесть последствий дефектов МП при выполнении интубации трахеи. В 80,6% случаев во время трудной интубации врач анестезиолог не смог обеспечить адекватной оксигенации больного, в результате чего наступила смерть пациента, а в 16,2% случаев в результате трудной интубации развилась выраженная гипоксия, приведшая к стойкому гипоксическому повреждению головного мозга, гибели коры головного мозга и развитию вегетативного состояния, а по сути, - «социальной смерти» пациентов. Допущенные дефекты МП при выполнении интубации трахеи во всех случаях находились в прямой причинно-следственной связи с наступившим исходом, то есть являлись непосредственной причиной тяжких последствий для жизни и здоровья пациентов.

По данным, полученным в результате проведенного исследования, выявлено, что в результате дефектов МП, допущенных врачами анестезиологами-реаниматологами, вред, причиненный здоровью человека, во всех случаях определялся как тяжкий. Дефекты диагностики и лечения в 86,3% случаев имели прямую причинно-следственную связь с наступившим исходом. Установлено, что дефекты лечения и диагностики при оказании медицинской помощи врачами анестезиологами-реаниматологами в 75,5% приводят к смерти пациента, в 8,2% случаев к стойкой утрате трудоспособности, а в 10,2% случаев к стойкой инвалидизации с необходимостью в постороннем уходе и лишь в 6,1% допущенные дефекты приводят к временной нетрудоспособности с последующим восстановлением функций органов и систем.

В результате проведенного исследования было выявлено, что в 95,4% причинами допущенных дефектов анестезиолого-реанимационной помощи

явилось невыполнение существующих алгоритмов, методических рекомендаций, недостаточное знание основных патогенетических законов развития заболевания и современных способов лечения (рис.6).

Следует отметить, что несоблюдение принципов этики и деонтологии выявлено в 9,5% случаев по материалам, предоставленным для производства экспертизы. Чаще эти сведения содержались в жалобах и исковых заявлениях пациентов и их законных представителей. Несоблюдение медицинскими работниками этических принципов с точки зрения буквы закона не является причиной ненадлежащего оказания МП, но, бесспорно, грубое, невнимательное отношение зачастую является поводом для обращения пациента или его родственников в органы суда и следствия с претензиями к качеству оказанной МП.

Рис. 6. Причины дефектов анестезиолого-реанимационной помощи, выявленные по материалам КСМЭ.

Схожие по формулировке и сути причины дефектов анестезиолого-реанимационной помощи были определены при добровольном анкетировании 186 врачей анестезиологов-реаниматологов различных стационаров Санкт-Петербурга (рис. 7). Большинство опрошенных (77,5%) считает главной причиной ошибок недостаточное материально-техническое оснащение отделений, более половины врачей (55,6%) отмечает недостаточный уровень теоретической подготовки как одну из основных причин возникновения дефектов анестезиолого-реанимационной помощи. На организационные причины ошибок указало 58% респондентов, а недостаточный уровень практической подготовки назвали 35,5% врачей.

Недостаточная теоретическая подготовка 55,6%

Н едостаточ ное материально-техническое оснащение 77,5%

Недостаточная практическая подготовка 35,5%

Ж ж

Орг

Организационные причины (кадровый дефицит) 58,0%

Рис. 7. Основные причины дефектов анестезиолого-реанимационной помощи (по данным опроса анестезиологов-реаниматологов).

В случае трудной интубации практические врачи руководствовались различными протоколами, включая личную схему действий и внутригоспитальный протокол, а 9,6% респондентов никакими протоколами не пользовались. Только 25,5% респондентов в качестве основы для своих действий при трудной интубации используют практические рекомендации ФАР «Трудная интубация трахеи», которые утверждены съездом Федерации анестезиологов и реаниматологов России и рекомендованы к использованию ещё в 2008 году.

Проблема поддержания проходимости ДП в каждом конкретном случае представляет собой сложное взаимодействие особенностей пациента, оснащенности, клинических обстоятельств и навыков специалиста.

В настоящее время назрела необходимость введения единого протокола безопасности. Это обстоятельство диктуется тем, что на сегодняшний день отсутствует стандартный подход к оценке дыхательных путей пациента не только в разных стационарах, но и в пределах одной клиники, что было подтверждено при анкетировании врачей анестезиологов-реаниматологов. Кроме того, в ряде случаев, отмечается невнимательное отношение к вопросу прогнозирования трудной интубации. Причем это обстоятельство имеет решающее значение в выборе дальнейшей тактики ведения пациента и выбору сценария обеспечения проходимости ДП.

Мы предлагаем введение протокола безопасности пациента и анестезиолога, который имеет две составляющие: протокол подготовки рабочего места анестезиолога и протокол прогнозирования трудной интубации. Процедура выполнения протокола обязательна к исполнению вне зависимости от вида анестезии и продолжительности операции. Заполнение предлагаемых

документов может длиться от 90 секунд до 3-5 минут, после чего документы в обязательном порядке подписываются врачом анестезиологом-реаниматологом и медсестрой-анестезистом (это поможет формировать у медсестер осознание собственной ответственности за обеспечение анестезии) и прилагаются к анестезиологической карте.

При апробации предложенных нами мероприятий мы руководствовались следующими положениями:

1. Подготовка рабочего места является этапным процессом реорганизации рабочего времени врача анестезиолога по принципу « десять за десять»: проверка десяти простых составляющих в последующем позволит сэкономить минуты драгоценного времени при выполнении доступа в дыхательные пути. В заполнении этой части протокола участвуют врач анестезиолог и медсестра-анестезист по принципу «вопрос-проверка-ответ-отметка»

2. Экспресс-осмотр пациента на операционном столе непосредственно перед проведением анестезии тем анестезиологом, который непосредственно будет проводить анестезиологическое пособие. Осмотр проводится на предмет оценки вероятности трудной интубации.

3. На основании осмотра пациента врачу предлагается на основе упрощенной схемы выбрать алгоритм ведения пациента при обеспечении доступа в дыхательные пути.

4. В документы заложена презумпция преувеличения риска до тех пор пока не обеспечен доступ в дыхательные пути.

Разработанные документы легли в основу программы тематического усовершенствования «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей». Обучение по вышеуказанной программе прошли 32 сертифицированных врача анестезиолога-реаниматолога со стажем практической деятельности 1 год.

На первом занятии обучающимся предлагалось ответить на вопросы тестовой программы, вопросы которой были сгруппированы в 3 основных блока и соотносились с основными положениями программы обучения. Первый блок вопросов тестовой программы отражал уровень знаний тестируемых по вопросам подготовки рабочего места, второй блок вопросов был направлен на выяснение уровня подготовки врача на предмет осмотра пациента, выявления диагностических признаков и применения прогностических шкал при прогнозировании трудной интубации трахеи. Третий блок вопросов был направлен на оценку способности врача правильно принять решение и выбрать оптимальную тактику ведения больного при возможных трудностях обеспечения проходимости дыхательных путей. В дальнейшем слушателям предлагалось ответить на те же вопросы сразу же по окончании курса обучения, через 3, 6, 9 и 12 месяцев соответственно. Результаты тестирования представлены на рис. 6.

Рис. 8. Динамика результатов тестового контроля обучающихся по программе «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей»

Представленный график построен на основании среднего балла ответов обучающихся на основные блоки вопросов. Так, например, кривая «А» отражает средний балл ответов на блок вопросов, посвященных проверке рабочего места и оборудования. Исходный уровень знаний по этим вопросам был выше и сохранился на относительно высоком уровне даже спустя 12 месяцев. Это объясняется тем, что эти профессиональные навыки не требуют сложных логических цепочек, не меняются от случая к случаю и при ежедневном повторении легко запоминаются. Кривая «В» отражает изменения среднего балла ответов на блок вопросов, посвященных клинической оценке дыхательных путей. Здесь можно наблюдать более выраженную тенденцию снижения знаний спустя 3 и, особенно, 9 месяцев. Необходимо отметить, что клиническая оценка пациента может быть сложна из-за многообразия прогностических шкал и клинических признаков, а также требует индивидуального подхода с учетом анатомических и анамнестических особенностей каждого конкретного пациента. На рис. 8 отчетливо видно, что кривая «С» отражает самый низкий уровень среднего балла ответов, что характеризует блок вопросов, посвященных выбору правильной тактики при обеспечении доступа в дыхательные пути как наиболее сложный для запоминания и практического применения. Эта часть профессиональных знаний и умений подразумевает аналитические способности в виде построения алгоритма действий на основании осмотра пациента и, руководствуясь при этом существующими рекомендациями. Оценка знаний анестезиологов при контроле входящего уровня знаний (тест «О») показал низкий уровень способности принятия правильного решения при трудной интубации. График

на рис. 8 демонстрирует, что наименьшим уровень знаний был в начале обучения, наивысший уровень правильных ответов обучающиеся показали по завершении обучения. В дальнейшем средний балл за правильные ответы постепенно снижается, особенно эта тенденция заметна при проверке через 9 месяцев после обучения. Через год после прослушанного курса обучающиеся показали средний балл, который был на 20,1% ниже, чем при окончании курса, но тем не менее финальный средний балл превышал исходную оценку на 3034%. Проведенный дисперсионный анализ (РР<0,001) доказывает, что ключевым фактором, влияющим на выживаемость знаний является время.

Вышеуказанные обстоятельства, основанные на результатах исследования, диктуют необходимость проведения регулярного аудита знаний специалистов в области анестезиологии и реаниматологии по вопросам обеспечения проходимости ДП. Причем при проведении аудита предлагается контрольное тестирование по блокам вопросов А, В и С.

Предложенный комплекс позволит оптимизировать теоретическую и практическую подготовку врачей анестезиологов, облегчить аналитическую часть профессиональных компетенций и адаптировать принятие решения в клинической ситуации, связанной с обеспечением проходимости дыхательных путей.

Для предупреждения дефектов анестезиолого-реанимационной помощи необходимо регулярно проводить тематические курсы подготовки по определенным тематикам и, в особенности, по проблеме обеспечения проходимости дыхательных путей. Проведенные исследования показывают, что фактор времени является решающим в снижении уровня профессиональной подготовки как теоретической, так и практической. Аудит специалистов по обеспечению проходимости дыхательных путей рекомендуется проводить не реже 1 раза в год и может являться допуском к практической деятельности для специалиста анестезиолога-реаниматолога.

ВЫВОДЫ

1. Количество комиссионных судебных медицинских экспертиз, связанных с претензиями к медицинским работникам вообще и анестезиологам-реаниматологам в частности, достоверно возросло в 3 и 4,5 раза соответственно за последние 10 лет. Наиболее часто анестезиологи-реаниматологи принимают участие в составе экспертной комиссии совместно с акушерами-гинекологами, хирургами и педиатрами. Претензии к оказанию анестезиолого-реанимационной помощи в 76,9% инициированы законными представителями пациентов при оказании экстренной помощи у лиц молодого и среднего возраста.

2. Основными дефектами анестезиолого-реанимационной помощи являются дефекты лечения (63,8%), организационные дефекты (30,7%) и дефекты диагностики (5,5%). Наиболее значимым дефектом лечения является несоблюдение утвержденных алгоритмов и методических рекомендаций при обеспечении проходимости дыхательных путей (66,7%). Дефекты диагностики и лечения в 75,5% находятся в прямой причинно-следственной связи с летальным исходом, а в 18,4% являются причиной стойкой инвалидизации пациента.

З.Основными причинами дефектов анестезиолого-реанимационной помощи (47,2%) является невыполнение существующих алгоритмов, методических рекомендаций, диагностических мероприятий, что приводит к возникновению дефектов лечения.

4. Разработанная программа «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей» позволяет оптимизировать принятие решения при возникновении ситуации «трудный дыхательный путь» и уменьшить вероятность возникновения дефектов анестезиолого-реанимационной помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения безопасности анестезиолого-реанимационной помощи необходимо строгое соблюдение принятых и утвержденных протоколов, рекомендаций и приказов.

2. С целью повышения безопасности анестезиолога-реанимационного обеспечения рекомендуется при приеме и сдаче дежурства, а также перед каждой анестезией, заполнять предложенные протоколы безопасности пациента и протокол проверки оснащения рабочего места врача анестезиолога-реаниматолога.

3. Записи в медицинской документации необходимо вести в машинописной форме с оценкой клинико-диагностических шкал.

4. В формализованный лист предоперационного осмотра анестезиолога должен быть введён раздел «Оценка трудности интубации трахеи», который предусматривает клиническую оценку теста Маллампати, тироментального расстояния, подвижности в атланто-окципитальном и височно-нижнечелюстных суставах.

5. С целью снижения числа претензий медицинскому персоналу необходимо строго соблюдать принципы этики и деонтологии при общении с пациентами и их законными представителями.

6. Обучение по предложенной программе «Предоперационная оценка и обеспечение проходимости дыхательных путей» необходимо пройти каждому практикующему врачу анестезиологу-реаниматологу.

7. Контрольное тестирование врачей анестезиологов-реаниматологов на предмет знания протоколов безопасности пациента и проверки оборудования целесообразно проводить ежегодно и учитывать при допуске к практической деятельности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилова Е.Г., Глущенко В.А., Мишин Е.С., Подпоринова Е.Э. Механизм ятрогенных осложнений при интубации трахеи // Сборник тезисов Всероссийского образовательного конгресса анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». - СПб., 2008. - С.14-15.

2. Гаврилова Е.Г., Глущенко A.B., Кобрин В.П., Глущенко В.А., Иванов Г.Н., Михайлов Ю.Г. Некоторые технические особенности выполнения центральных нейроаксидных блокад // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2008.-Т. 167, №4.-С. 136.

3. Гаврилова Е.Г., Корякина В.А., Мишин Е. С., Глущенко В. А. Неблагоприятные исходы в анестезиологии и реаниматологии по данным комиссионных медицинских судебных экспертиз // Сборник материалов научно-методической конференции «Исследования по приоритетным направлениям в медицине», 2009. - С. 220-222.

4. Гаврилова Е.Г., Корякина В.А., Мишин Е.С., Глущенко В.А. Дефекты медицинской помощи в практике анестезиолога - реаниматолога (по данным комиссионных судебных медицинских экспертиз // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии». - СПб., 2010. - С. 289.

5. Гаврилова Е.Г., Корякина В.А., Мишин Е.С., Глущенко В.А. Оценка качества патологоанатомических и судебно-медицинских исследований по данным комиссионных медицинских судебных экспертиз // Сборник материалов научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицины и биологии». - СПб., 2010. - С. 291.

6. Гаврилова Е.Г., Корякина В.А., Мишин Е.С., Глущенко В.А. Дефекты медицинской помощи в анестезии и реанимации // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 2010. - №6. - С. 113-114.

7. Гаврилова Е.Г., Глущенко В.А. Ненадлежащие оказание медицинской помощи в анестезиологии и реаниматологии // Эфферентная терапия. - 2011. - Т 17, № 2. - С. 54-56.

8. Гаврилова Е.Г., Глущенко В.А., Кобрин В.В., Филиппова A.B., Шемякина Н.С. Анализ осложнений нейроаксиальных блокад и факторы риска их развития// Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 5. - С.18-19.

9. . Гаврилова Е.Г., Глущенко В.А., Кобрина В.В., Филиппова A.B., Шемякина Н.С., Мамажонова Н.Р. Осложнения нейроаксиальных анестезий // Вестник интенсивной терапии. - 2012. - № 5. - С. 69-70.

10. Гаврилова Е.Г., Адъютантов П.С. Обеспечение проходимости дыхательных путей. Учебное пособие для ординаторов, интернов и врачей анестезиологов-реаниматологов; под ред. В.А. Глущенко. - СПб.: Изд-во СЗГМУ им. И.И.Мечникова, 2012. - 52 с.

11. Гаврилова Е.Г., Глущенко В.А. Дефекты анестезиолого-реанимационной помощи (по материалам комиссионных судебно-

медицинских экспертиз) //Анестезиология и реаниматология. - 2014. -№2 - С.70-75.

12. Гаврилова Е.Г., Глущенко в.А., Зарипова З.А. Протоколы безопасности, как обязательный компонент подготовки врача анестезиолога-реаниматолога // Тезисы XIV Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Казань, 2014, - С. 82-83.

13. Гаврилова Е.Г., Глущенко В.А. Структура дефектов анестезиолого-реанимационной помощи (по материалам судебно-медицинских экспертиз) // Тезисы XIV Съезда федерации анестезиологов и реаниматологов. - Казань, 2014.-С. 81-82.

14. Гаврилова Е.Г., Веревкин А.Е., Зарипова З.А., Лопатин З.В. Старые проблемы и новые возможности. Тренинг по респираторной терапии в анестезиологии и реаниматологии // Виртуальные технологии в медицине. — 2014.-№2(12).-С. 35.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИТ - интубация трахеи

КСМЭ - комиссионная судебная медицинская экспертиза

ЛОБСМЭ - Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленинградской области

МП - медицинская помощь

НАБ - нейроаксиальная блокада

ОАРИТ - отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ПДП - поддержание проходимости дыхательных путей СМЭ - судебно-медицинская экспертиза

СПбБСМЭ - Бюро судебно-медицинской экспертизы Санкт-Петербурга

Подписано в печать 28.01.2015 Формат 60x84 1/16 Цифровая Печ. л. 1.3 Тираж 100 Заказ №26/01 печать

Типография «Фалкон Принт» (197101, г. Санкт-Петербург, ул. Большая Пушкарская, д. 54, офис 2)