Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научное обоснование деятельности территориального медицинского объединения и ее оценка при введении медицинского страхования

Р Г Б ОД -

1 з ад

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности России

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.АКАД.И.П.ПАВЛОВА

На правах р\копией

МАКАРОВ Олег Алексеевич

НАУЧНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ И ЕЕ ОЦЕНКА ПРИ ВВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Санкт-Петербург 1991

Работа выполнена на' кафедре социальном медицины и организации здравоохранения Санкт-Петсрбурсткото государственною медицинскою у инверсии.1 га им .акад . И .11.11авлова.

11аучнып руководитель:

- доктор медицинских наук профессор Н.П.ВИШНЯКОВ

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор В.К.ЮРЬЕВ

- доктор медицинских наук профессор В.С.ЛУЧКЕВИЧ

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования МЗМП РФ.

Защита состоится "_"_ 1995 г. в _ часов на заседании

специализированного совета Л 071 37.02 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И. II. Павлова (197089 Санкт-Петсрбуг, ул.Л.Толстого, 6 8, главное здание, зал заседании Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться и библиотеке Университета.

Автореферат разослан "_"_ 1995 г.

Ученый секретарь смециализпровапого совета, доктор медицинских наук

профессор В.Н.Трезубов

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Кризисное состояние народного хозяйства, ухудшение циально-экономических условий в нашей стране отрицательно влияют прежде его па здоровье населения. В последние годы в России значительно снизилась >ждаемость; увеличилась смертность (в том числе младенческая смертность); болеваемость населения сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями, талидизация населения. Усиливается тенденция к росту хронических заболеваний, мечен рост некоторых инфекционных заболеваний. Уже во многих регионах (явились такие болезни как дифтерия, полиомиелит, брюшной, сыпной тиф. едицинские учреждения работают в сложных условиях из-за недостатка шансиропання: нет средстп на приобретение лекарственных препаратов, ревязочных средств, реактивов и сывороток. Недостаточно оснащение учреждении равоохранения современным оборудованием.

В ближайшие годы кардинального изменения государственной политики в ласти здравоохранения не предвидится. При всей безысходности сложившейся циально-экономической ситуации в стране особую актуальность приобретают следования, которые направлены прежде всего на изыскание внутрених резервов в ятелыгости медицинских учреждений, поиск наиболее оптимальных путей едрсния новых методов управления лечебно-профилактическимн учреждениями, обснно амбулаторно-поликлиштеского звена, определение рациональной руктуры медицинских учреждений, решение проблемы эффективного пользования кадровых ресурсов здравоохранения. Изучению данных проблем в следние годы посвящены многочисленные исследования (Киселев А.А. и соавт., 89; Козлитин В.М., 1988; Решетников А.Н. и соавт., 1990; Кучеренко В.З. и авт., 1991; Пустовой И.В., 1992; Корюкин В.Г. и соавт., 1993; Щепин О.П. и авт., 1993). Однако до настоящего времени в литературе не отражены научно-основанные принципы деятельности территориальных медицинских объединений в ловиях медицинского страхования.

Цели и задачи исследования. Целью настоящего исследования является зработка научно обоснованных предложений по совершенствованию деятельности булаторно-поликлинических учреждений с использованием новых методов равления и системы оценки их деятельности в условиях страховой медицины.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

- изучить структуру территориальных медицинских объединений и определить иболее оптимальный ее вариант;

- проанализировать обеспеченность медицинскими кадрами территориального дицинского объединения, избранного для более глубокого изучения;

- изучить закономерности в изменении численности и состава прикрепленно1 населения; выявить основные тенденции в изменении структуры патологии больных, обратившихся за медицинской помощью;

- изучить в динамике показатели работы ТМО, а также рассмотреть влияш изменения структуры медицинского объединения, его кадрового состава 1 показатели работы учреждения с учетом особенностей структуры обслуживаемо! населения;

исследовать деятельность акушерско-педиатрическо-терапевтически комплексов (АПТК) как переходной модели к системе оказания первичной медию санитарной помощи населению по принципу врача общей практики;

- проанализировать в динамике отношение медицинских работников населения к реорганизационным изменениям, проводимым в ТМО.

Научная новизна настоящего исследования заключается прежде всего в то> что впервые на базе одного из ведущих ТМО, принимающего активное участие реорганизации системы оказания нервичной медико-санитарной помощи населени крупного города, в динамике за несколько лет проанализированы итоги внедрени новых методов управления и новых прогрессивных форм медицинско1 обслуживания населения, а также отношение медицинских работников и населения проводимым реорганизационным мероприятиям.

Практическая значимость исследования состоит в том, что оно заслужива« самого пристального внимания в теоретическом плане в связи с разработкой новы форм деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений, позволяющи улучшить качество медицинской помощи, оказываемой населению города.

Внедрены в работу ЛПУ Санкт-Петербурга практические рекомендации и формированию структуры АНТК с учетом возрастного состава населени) Разработана схема экспертной оценки деятельности АПТК, внедряемая в настояще время в деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга Новгородской области. Также в практику работы медицинских учреждений Санк Петербурга внедрена методика проведения социологических опросов населения реформах в здравоохранении. Сформированы предложения по улучшению систем последипломного усовершенствования врачей ТМО.

Материалы исследования были использованы при разработке, совместно кафедрой социальной медицины и организации здравоохранения 1 ЛМ1 им.акад.И.П.Павлова, темы: "Анализ хода эксперимента по переводу систем здравоохранения Ленинграда на новые экономические условия".

Результаты данной работы используются при проведении цикле усовершенствования руководящих кадров здравоохранения, а также при проведени практических занятий и чтений лекций для студентов лечебного стоматологического факультетов СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Работа выполнена на кафедре социальной медицины и органнзаци здравоохранения Санкт-Петербургского государственного медицинского университет

м.акад.И.1Т.Павлова под руководством заведующего кафедрой, доктора едннннских наук, профессора Н.И.Вишнякова.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Наиболее рациональной структурой ТМО в крупном городе является бъедипенне поликлиник для взрослого населения, поликлиник для детей и женских

онсультаций.

2. Оптимальная форма организации работы ТМО заключается в создании кушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов, которые являются наиболее овсршеиной моделью медицинского обслуживания семьи на данном этапе.

3. Система усовершенствования врачей без отрыва от основной деятельности ффективна при подготовке их для работы в условиях медицинского страхования.

4. Социологические исследования, проводимые среди сотрудников ТМО и бслуживаемого населения способствуют повышению качества медицинского бслуживания.

Апробация работы. Материалы по диссертационному исследованию были оложены и обсуждены на заседании Санкт-Петербургского научного медицинского бщества социал-гнгиенистов , и организаторов здравоохранения (1992 г.); на аседании секции Коллегии Министерства здравоохранения РФ по организации аботы АПТК (1993 г.); на городской научно-практической конференции (1994 г.); а коллегиях Комитета по здравоохранению мэрии Санкт-Петербурга по проблемам рганизации общеврачебной практики и совершенствования деятельности ТМО 1993, 1994 гг.); на заседании Круглого стола, организованного Министерством дравоохранения Земли Бавария (ФРГ) по вопросам организации первичной медико-оцнальной помощи (1994 г.).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, пяти глав, ыводов, предложений, внедрений результатов исследования в практику, списка итературы (149 отечественных и 20 зарубежных источников) и приложений.

Основное содержание диссертации изложено на //^страницах машинописного екста. Работа иллюстрирована 50 таблицами и 3 схемами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цели и задачи сследования, раскрывается научная новизна, практическая значимость работы и ыносимые на защиту положения.

В первой главе на основании изучения отечественных и зарубежных итературных источников дается характеристика различных принципов юрмирйвания структуры амбулаторно-поликлиническнх учреждений; еорганизационных изменений, произошедших п амбулаторном звене при переходе а новые условия хозяйствования в здравоохранении. В обзоре литературе

анализируются возможные варианты развития медицинских учреждений амбулаторного звена в условиях медицинского страхования населения. Большое внимание уделено рассмотрению используемых в разных странах и регионах нашей страны систем оценки качества оказания амбулаторной медицинской помощи.

Вторая глава посвящена подробному описанию методики диссертационного исследования. Для выполнения поставленных задач была изучена деятельность трех крупных территориальных медицинских объединений (ТМО), обслуживающих население Кировского района г. Санкт-Петербурга. Более углубленое исследование было проведено в ТМО N 19.

С целью изучения структуры, мощности ТМО и его подразделений использовались формы N 1 "Отчет лечебно-профилактического учреждения" за 19881990 гг. и формы N 30 "Отчет лечебно-профилактического учреждения" за 1991-1993 гг. Для изучения кадрового состава работников ТМО использовалась форма N 90-РИК "Отчет рай/гор/здравотдела" за 1988-1991 гг. и форма N 17 "Отчет с медицинских кадрах" за 1992-1993 гг.

Данные численности населения и его полово-возрастной структуры были получены из приложения к договору обязательного медицинского медицинскогс страхования населения, закрепленного за данным территориальным медицинский объединением.

С помощью специально разработанных карт нами была изучена деятельност! 15 акушерско-педиатрическо-терапевгических комплексов ТМО N 19 в динамике зг три года.

Большое внимание было уделено также анкетному методу изучения качеств; оказания медицинской помощи населению. Анкетирование проводилось в динамик« за ряд лет. Всего было опрошено 905 человек, посетивших лечебно-профилактические подразделения объединения.

В целях изучения мнения врачей о состоянии и организации амбулаторий! медицинской помощи населению, а также для изучения отношения врачей к переходу на медицинское страхование дважды было проведено анкетирование: в 1992 г. было проанкетировано 96 врачей, а в 1994 г. - 108 врачей разных специальностей работающих в ТМО.

Таким образом, при проведении настоящего исследования использовался комплекс различных методов исследования, в т.ч. историко-аналитический социально-гигиенический, метод экспертных оценок, социологических исследовании экономико-математические и другие методы.

Статистическая обработка материалов исследования проводилась в учебно! лаборатории отдела средств вычислительной техники Санкт-Петербургскогс государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова.

При статистической обработке широко использовались расчеты экстенсивны? и интенсивных показателей, средних величин, достоверности разности средни> величин и показателей, расчет показателей динамического ряда, корреляционньп* анализ.

В третьей главе дается общая характеристика структуры территориального медицинского объединения и проводится глубокий анализ показателей его работы в динамике.

ТМО N 19, созданное 01.04.88 г. первоначально включало две территориальные поликлиники для обслуживания взрослого населения: к концу года в его состав вошли также две женские консультации, а в 1989 г. - детская поликлиника. В 1991 г. в состав объединения вошла детская больница, преобразованная в последующем н лечебно-диагностический и реабилитационный центр с дневным стационаром.

Изучение состава обслуживаемого населения свидетельствует о наличии тенденций, характеризующих демографическую ситуацию в целом в Санкт-Петербурге: происходит снижение удельного веса детского населения, и в 1993 г. более 1/5 всех жителей, обслуживаемых подразделениями ТМО, составили лица пенсионного возраста.

Одним из важнейших показателей, характеризующих здоровье населения, является заболеваемость, изученная нами по данным обращаемости населения за медицинской помощью. За период наблюдения уровень общей заболеваемости колебался от 640,2%о п 1992 г. до 822,8%о в 1989 г. Максимальный уровень первичной заболеваемости выявлен в 1989 г. и составил 611,1 %о, а минимальный в 1988 - 428,6%о.

При анализе заболеваемости было установлено, что взрослые и подростки наиболее часто обращаются по поводу заболеваний органов дыхания; на втором месте но частоте - травмы и отравления, на третьем месте - заболеваемость болезнями системы кровообращения.

У детей также на первом месте по частоте стоят заболевания органов дыхания; на втором - инфекционные и паразитарные заболевания; на третьем - заболевания нервной системы и органов чувств, на четвертом - заболевания органов пищеварения.

Следует отметить, что несмотря на ухудшение демографической ситуации, социально-экономических условий, среди взрослого населения и подростков выявлено снижение заболеваемости болезнями органов дыхания с 245,4%о в 1988 до 154,6%о в 1993 г.; болезнями системы кровообращения с 109,4%о в 1988 до 82,3%о в 1993 г., а частота возникновения травм и отравлений снизилась с 185,7%о в 1989 г. до 151,0%о в 1993 г.

В то же время среди детского населения при наличии некоторого снижения уровня заболеваемости болезнями органов дыхания (с 1297,4%о в 1988 г. до 1108,6%о в 1993 г.) отмечается рост инфекционной заболеваемости (с 97,15%о в 1988 г. до 146,6%о в 1993 г.); болезнями нервной системы и органов чувств (с 86,6%о в 1988 до 94,9%о в 1993 г.) и болезнями пищеварительной системы (с 47,4%о в 1988 г. до 85,4 /ОО в 1993 г.).

В связи с выявленными тенденциями и был создан лечебно-диагностический и реабилитационный центр с дневным стационаром для детей, страдающих заболеваниями нервной системы и органов пищеварения.

Качество и организация профилактической деятельности учреждения характеризуются показателями диспансерного обслуживания населения. Следует

указать, что среди взрослых и подростков в 1993 г. состояли на диспансерном учете и регулярно наблюдались по поводу новообразований 69,2% от общего числа зарегистрированных больных; по поводу хронических ревматических заболеваний сердца - 96,4%; сахарного диабета - 97,1%; тиреотоксикоза - 90,0%.

Охват диспансерным наблюдением детей, страдающих церебральным параличом, приобретенными пороками сердца, гломерулонефритом составил в 1993 г. - 100,0%.

Важно также отметить, что за период наблюдения отмечается тенденция к увеличению посещений с профилактической целью в общей структуре амбулаторных посещений. В 1993 г. с профилактической целью было сделано почти 1/3 всех амбулаторных посещений.

Организация дневного стационара, центра амбулаторной хирургии способствовала снижению уровня госпитализации с 68,9 случаев на 1000 населения е 1989 г. до 64,1 случая на 1000 населения в 1993 г.

В четвертой главе анализируется структура и показатели деятельности акушерско-педиатрическо-терапевтических комплексов за три года.

Одной из основных особенностей формирования АПТК в ТМО N 19 являет су обслуживание педиатрами не только прикрепленного населения, но и детей посещающих дошкольные учреждения, расположенные на территорш педиатрических участков. Кроме того, на территории каждого ЛПТК создань "комнаты здоровья", в которых регулярно осуществляется прием взрослой населения врачами и средними медработниками по графику, что в значительной мер< способствует снижению нагрузки участкового врача-терапевта на приеме 1 поликлинике.

На 01.01.94 г. в территоральном медицинском объединении N 1! функционировало 15 АПТК. В среднем численность населения, обслуживаемой одним АПТК составила 7415 человек.

Эффективность работы акушерско-педиатрическо-терапевтического комлекса качество оказания медицинской помощи населению в значительной мере зависит о квалификации медицинских работников и, в первую очередь, врачебных кадров. 1 ТМО N 19 создана система усовершенствования участковых терапевтов без отрыв от работы по специальному тематическому плану во внерабочее время. Каждый цик. обучения заканчивается экзаменом.

Единая программа повышения квалификации непосредственно в ТМ( позволяет оперативно включать в тематику занятий изучение тех заболеваний, лечении и диагностике которых выявлены недостатки при проведении экспертно оценки деятельности АПТК. Высокая эффективность проводимого обучени обусловлена наличием у обучающихся как моральных, так и материальны мотиваций к обучению. С одной стороны результаты экзаменов учитываются пр проведении аттестации, а с другой стороны обучение без отрыва от основно деятельности позволяет сохранить обучающемуся его полный заработок в условия работы объединения на арендном подряде.

В целях подготовки врачей АНТК по смежным специальностям для каждого |рача составлен план обучения и начата подготовка врачей общей практики из числа ерапевтов, педиатров и акушеров-гинекологов АПТК.

Наряду с обеспечением АПТК высококвалифицированными медицинскими садрами большое значение для эффективной деятельности АПТК имеет научно >боснованная система финансирования и расчета заработной платы медицинских >аботников. После формирования цетрализованных фондов ТМО (фонда юциалыюго развития, фонда материальных затрат и развития учреждения; фонда итериального поощрения), установленного процента отчислений для оплаты труда ¡стальных подразделений, остаток средств "по шкале справедливости", >азработанной в ТМО N 19, распределяется между работниками АПТК в »ответствии с уровнем' тарифного индекса (ТИ), зависящего от занимаемой (олжности, объема работы, условий труда. Так, тарифный индекс для участковых ерапевтов составляет 2,0; участковых медицинских сестер - 1,4; для участковых шдпатров - 1,8; педиатрических участковых медицинских сестер - 1,2; акушеров-инекологов - 1,6 и для акушерок - 1,0.

Фонд материального поощрения распределяется между различными АПТК в 1ависимости от занимаемого места по результатам экспертной оценки качества >аботы. В территориальном медицинском объединении N 19 оценка качества работы 1едицинских работников АПТК производится с помощью 12 основных и ряда (ополнительных показателей, позволяющих оценить не только качество работы :омплекса в целом, но и отдельных его функциональных звеньев.

Среди показателей, используемых в системе экспертных оценок следует (ыделить показатели, характеризующие результат лечения (показатели временной траты трудоспособности, % патологических родов, количество вызовов скорой и [еотложной помощи на 100 лиц пенсионного возраста и т.д.) и показатели, :арактеризующие соответствие проводимого лечения, обследования, наблюдения 'словным стандартам, регламентированным различными инструкциями и приказами. ( этим показателям можно отнести частоту поздней диагностики острой пневмонии и шфаркта миокарда, запущенных случаев туберкулеза и злокачественных ювообразований; охват диспансерным наблюдением детского населения; охват [рофилактическими прививками организованных и неорганизованных детских ;онтингентов и другие.

Результаты исследования свидетельствуют о наличии влияния на уровень юказателей качества работы АПТК возрастного состава населения. В частности, 1ЫЯВлено наличие умеренной корреляционной зависимости (р = + 0,56) между долей [етского населения (с учетом детей, посещающих дошкольные учреждения на ерритории АПТК) и количеством полученных баллов по результатам экспертной щенки. В связи с этим оптимальным соотношением детского и взрослого населения | АПТК при действующей системе экспертных оценок следует считать 1 : 6.

В ходе исследования тщательному анализу было подвергнуто изучение :аждого используемого показателя. В результате для повышения объективности щенки качества работы АПТК рекомендован показатель числа дней ВУТ по уходу а ребенком на 100 работающих женщин.

Анализ показателен качества работы ЛПТК за три года свидетельствует о положительной динамике большинства из них, в т.ч. снижение показателей ВУТ (более чем на 1/3 в восьми ЛПТК); снижение частоты вызовов скорой и неотложной помощи (на 100 лиц пенсионного возраста: в четырех АПТК более, чем п два раза и в трех - более чем на 1/3). В пяти АПТК более, чем на 1/3 уменьшилось число вызовов неотложной помощи в расчете на 100 детей.

Таким образом, в настоящее время акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы являются наиболее оптимальной формой оказания первичной медико-санитарной помощи семье. Становление системы оказания медицинской помощи населению по принципу семейного врача в крупных городах должно идти, прежде всего, по пути переориентации деятельности участковых терапевтов и педиатров на оказание многопрофильной первичной медико-санитарной помощи соответствующим возрастным контингентом населения.

В пятой главе отражены результаты анкетирования обслуживаемого населения и врачей различных специальностей, работающих в ТМО N 19. Анкетирование представлено как достаточно чуткий метод для оценки деятельности ТМО и нововведений в системе здравоохранения.

Следует отметить, что взаимотношения, которые складываются между пациентом н врачом в конечном итоге влияют на качество диагностики и проводимого лечения. Результаты анкетирования населения свидетельствуют о том, чго лишь 3,1% респондентов отметили, что врач во время осмотра спешил и был недостаточно внимателен.

Достаточно интегрированный ответ о качестве амбулаторной помощи может быть получен на один из важных вопросов разработанной нами анкеты: "Удовлетворены1 ли Вы качеством медицинского обслуживания в поликлинике (жене кой консультации)?"

Более 3/4 респондентов (76,7%) качеством медицинского обслуживания в амбулагорно-ноликлинических учреждениях ТМО удовлетворены полностью; еще 22,.5% - не совсем и лишь 0,8% - не удовлетворены. ^

Па вопрос анкеты о желании сменить учаскового врача в 1991 г. удовлетворительно ответили 2,7% респондентов; в 1992 г. - 2,4%; в 1993 г. - 2,0%, а в 1994 г. - лишь 1,8% опрошенных.

С целью достижения максимально точной оценки населением деятельности амбулагорно-ноликлинических учреждений ТМО в анкете, кроме предложения охарактеризовать различные стороны работы учреждения, содержалась просьба дать ее интегрированную оценку по пятибалльной системе. Более 3/4 всех опрошенных (76,8%) сумели но такой системе оценить работу амбулаторных подразделений ТМО, а 23,2% - испытали затруднения и не рискнули поставить оценку.

Средний балл за работу по всем учреждениям оказался равен. 4,34 (ш= +0,002), причем разница в оценке работы разных учреждений, поликлиник для взрослого населения, детских поликлиник и женских консультаций - недостоверна (К2).

Большой интерес для оценки деятельности амбулаторно-полпклиничсскнх учреждений представляет сопоставление описательной характеристики разных сторон работы учреждений и врачей и балльной оценки. Наблюдается выраженная зависимость между степенью удовлетворенности населения качеством медицинской помощи и балльной оценкой работы учреждения. Если среди респондентов, полностью удовлетворенных качеством медицинского обслуживания, средний балл за работу учреждения составил 4,53 (ш= +0,02), то среди респондентов, не полностью удовлетворенных качеством обслуживания - 3,75 (т= +0,03), а среди неудовлетворенных- 3,17 (т= +0,5).

Таким образом, при проведении социологических исследований, посвященных анализу работы амбулаторно-поликлшшческих учреждений, нар,.ду с другими характеристиками вполне возможна и целесообразна балльная оценка работы медицинских учреждений, которая является традиционной и достаточно знакомой для населения.

Немаловажным представляется в настоящее время отношение населения к вопросам реформирования здравоохранения и, прежде всего, к введению медицинского страхования.

К сожалению, до сих нор значительная категория населения (54,4%) не определила свое отношение но данному вопросу. Вместе с тем, почти каждый третий респондент (32,5%) положительно относится к введению медицинского страхования и только 13,1% - отрицательно. С заметно большей определенностью выступает население за введение практики семейного врача; в среднем более половины опрошенных (56,1%) хотели бы лечиться у семейного врача.

Определенную информацию об оценке работы учреждений можно получить при анализе пожеланий и предложений пациентов, приведенных в анкетах. Из общего числа опрошенных 15,5% указали в анкетах разл!гчные пожелания н предложения по улучшению деятельности ТМО. Основная часть этих пожеланий и предложений (35,5%) так или иначе связана с совершенствованием амбулаторного приема: снижение нагрузки врачей (10,9%); уменьшение очередей (17,2%) и улучшение работы регистратуры (7,5%). Еще 18,3% пожеланий и предложений направлены на развитие материально-технической базы учреждений. Значительная часть предложений (20,4%) касается расширения в ТМО специализации врачебных приемов и дальнейшего внедрения различных медицинских услуг; 9,7% респондентов считают необходимым улучшить материальное положение медицинских работников п 16,1% респондентов в своих анкетах указали разные другие пожелания и предложения.

,В условиях внедрения новых форм хозяйствования " 53,8% врачей при анкетировании отметили, что отношение их к выполнению своих профессиональных эбязаниостей стало более ответственным, а у 46,2% - оно не изменилось.

Значительные резервы повышения производительности труда и качества медицинского обслуживания населения заложены в социально-психологической эбщности коллектива. По мнению большинства опрошенных в 1994 г. врачей 'Юрально-пснхологнческий климат в коллективе улучшился (его улучшение отметили

.50,0%) пли не изменился (но мнению 46,2% опрошенных врачей) н лишь 3,8% респондентов отмечают ухудшение морально-психологического климата в коллективе.

Немаловажным является изучение мнения врачей о введении страховой медицины. Введение медицинского страхования одобрили 61,6% анкетируемых врачей; 34,6% - все еще не могут определить своего отношения и 3,8% относятся к введению медицинского страхования отрицательно.

ВЫВОДЫ

1. Структура территориального медицинского объединения в условиях крупного города может быть разнообразной, но наиболее рациональной следует считать такую структуру, когда в состав объединения входят поликлиника для взрослого населения, детская поликлиника и женская консультация. Данная структура дает возможность объединить усилия врачей трех основных специальностей: терапевта, педиатра и акушера-пшеколога в оказании комплексной медицинской помощи населению и максимально приблизить се к общеврачебной практике.

2. Важной структурной частью ТМО следует • считать акушерско-педиатрнческо-тсрапевтические комплексы (ЛПТК), финансирование которых должно быть основано на принципах внутриучрежденческого хозяйственного расчета.

3. В настоящее время ЛПТК в амбулаторно-ноликлиническом звене системы здравоохранения крупного города является наиболее приемлемой и экономически обоснованной формой обслуживания населения территории по семейному принципу. В дальнейшем эта форма обслуживания населения может быть использована как модель групповой практики общепрактикующих врачей.

4. Результаты исследования показали, что предлагаемая система оценки деятельности АПТК находится в зависимости от численности и медико-демографических характеристик населения. Это должно учитываться при формировании ЛПТК.

5. Разработанная схема экспертной оценки работы медицинских работников ЛПТК может быть использована в качестве стандарта деятельности амбулаторио-ноликлинической службы в городе, а также в качестве важнейшего критерия при расчете оплаты труда медицинских работников.

6. Система последипломного усовершенствования врачей ЛПТК непосредственно на рабочем месте, разработанная и апробированная в ТМО N 19, способствует повышению качества обучения, роли моральной и материальной мотивации обучающихся и может быть рекомендована для широкого внедрения.

7. Социологические исследования, проводимые среди обслуживаемого населения, необходимо шире использовать для оперативной оценки качества деятельности амбулаторно-полнклинических учреждений.

8. Анализ результатов ежегодного анкетирования населения показал, что реформы в амбулаторно-поликлиническом звене, направленные на интенсификацию амбулаторного лечения, введение дифференцированной оплаты труда медицинского персонала, а также на организацию оказания амбулаторной помощи по принципу "семейного врача" способствовали формированию ряда положительных тенденций в представлениях населения о деятельности ТМО. В частности, в 1994 г. по сравнению с 1991 г., более чем в 2 раза уменьшилась доля респондентов, указавших на наличие деонтологических нарушений у врачей и среднего медицинского персонала при оказании лечебно-профилактической помощи; более, чем в 1,5 раза снизилось число респондентов, желающих сменить участкового врача и другие.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При формировании ТМО рекомендуется вводить в их состав поликлинику для взрослого населения, детскую поликлинику' и женскую консультацию.

2. В составе ТМО целесообразно иметь АПТК, количество которых зависит от численности и состава обслуживаемого населения; наиболее оптимальное соотношение детского и взрослого населения 1:6.

3. Для оценки качества работы в АПТК и расчета в зависимости от этого оплаты труда медицинских работников рекомендовать к широкому использованию разработанную и апробированную нами схему экспертной оценки.

4. Для повышения объективности оценки работы А1ГГК ввести дополнительный показатель - число дней ВУТ но уходу за детьми па 100 работающих женщин.

5. Рекомендовать во всех ТМО использовать систему непрерывного последипломного усовершенствования врачей АПТК непосредственно на рабочем месте, без отрыва от основной работы.

6. В целях приближения первичной медико-санитарной помощи к обслуживаемому населению АПТК должны размещаться непосредственно на территории обслуживания н иметь набор всех необходимых помещений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт работы центра амбулаторной гнойной хирургии Кировского района // Актуальные проблемы гнойно-септических инфекций / Материалы городской научно-практической конференции - СПб - 1994 - С.31-32. (в соавт.).

2. Использование результатов анкетирования населения для анализа работы амбулаторно-поликлинических учреждений // Современные проблемы

.стационарной медицинской помощи / Сб.научных трудов - СПб - 1994 г. - С.125-130 (н соавт.).

3. О состоянии физического развития девочек Северо-Запада // Центральная научно-исследовательская лаборатория СГ16ПМИ-30 лет работы / Тез.докл.научно-практической конференции СПб, 1994. - С.18-19 (в соавт.)

4. Организация работы акушерско-иедиатричсско-тераневтических комплексов при переходе к оказанию медицинской помощи населению по принципу врача общей практики // Первичная медико-социальная помощь в период реформ здравоохранения в России / Материалы научно-практической конференции -Москва, 1995 г. (принята в печать).