Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научные основы развития обязательного медицинского страхования в процессе реформирования здравоохранения

РГБ ОД

1 8 ОКТ Ш6

на прт;а:< рупишои

СЕМЕНОВ ВЛАДИМИР ЮРЬЕВИЧ

НАУЧНЫЕ ОСНОВЫ РАЗВИТИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В ПРОЦЕССЕ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

14.00.33 - социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1996

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор, академик РАИН О.П.ЩЕПИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.З.Кучеренко доктор медицинских наук, профессор Н.Ф.Герасименко доктор медицинских наук Т.П.Васильева

Ведущее учреждение:

Российская медицинская академия последипломного образования

на заседании Специализированного Совета Д.074.07.01 по защите докторских диссертаций при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН (103064, г.Москва, ул.Воронцово поле, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (Москва, ул. Воронцово поле, 12).

Защита состоится

года в

часов

Автореферат разослан

1996 года

Ученый секретарь Специализированного Совета кандидат медицинских наук

С.С.Рытвинский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы.

К началу 90-х годов экономика России, как и других государств, составлявших ранее СССР, находилась в состоянии кризиса. Переход в 1991 г. к демократическим формам управления создал предпосылки для всестороннего анализа и возможного устранения причин негативных явлений. К сожалению, спад производства, инфляция, бюджетный дефицит и другие негативные факторы экономического и социального плана действуют до самого последнего времени.

Кризис экономики значительно ограничил возможности государства в поддержании и развитии здравоохранения. Интересы человека, включая его здоровье, отошли на второй план. В результате в здравоохранении все интенсивнее стали проявляться различные проблемы, в том числе бесправие врачей и пациентов, неэффективность работы органов и учреждений здравоохранения, низкое качество медицинской помощи. Все больше стал нарастать разрыв между потребностью населения в медицинской помощи и возможностью государства ее удовлетворить (Щепин 0.Г1. и соавт., 1992, Старо-дубов В.П., 1993). Все это сыграло отрицательную роль в состоянии здоровья населения, которое по многим параметрам стало значительно ниже, чем в предшествующее десятилетие (Кучеренко В.3., Сырцова Л. Е. , 1996, Поляков И. В. , 1996, Щепин 0. П., 1996).

Возникшее противоречие между необходимостью усиления социальной роли здравоохранения и невозможностью улучшить состояние здоровья народа по мере ухудшения ситуации в экономике страны и в системе здравоохранения привело к необходимости его реформирования. На протяжении последних 8 лет российское здравоохранение, не изменявшееся существенно в течение 60 лет, находится в состо-

янии реформирования (Щепин О.П.,1992, Поляков И.В.,1995).

Концепция нового хозяйственного механизма, децентрализации управления, многоукладное™ в здравоохранении, его демонополизации, приватизации части лечебно-профилактических учреждений, использование принципов медицинского страхования - вехи на пути поиска наиболее рациональных общественных отношений в процессе оказания медицинской помощи в условиях рыночной экономики (Лисицын Ю. П., Стародубов В. И.. 1995, Ройтман М.П.. 1996).

С 1988 г. сначала в порядке эксперимента на ограниченном числе территорий, а затем в порядке распространения опыта в стране внедрялись принципы нового хозяйственного механизма (Ас-калонов А. А., 1992, Стародубов В. И. , 1993).

Новый хозяйственный механизм был направлен на повышение эффективности системы здравоохранения и по основным идеям был близок к принципам реформы сходной системы здравоохранения Великобритании (Lewis J., 1988). Однако, реформа в России пошла дальше и затронула принципиальные основы организации здравоохранения. В соответствии с Законом "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" осуществляется переход от государственной системы организации и финансирования здравоохранения к страховой (Черепов В.М., 1995). После внесения поправок в закон новая система становится сходной с таковой, внедряемой в Голландии (Van de Ven, 1991), Израиле (Черниховски Д., 1996), Бельгии (Клозон М. и соавт., 1994). В отличие от других стран, в России жестко разделяется страхование работающих и неработающих граждан, имеются чрезвычайно либеральные условия для деятельности страховщиков, осуществляется преимущественная поддержка государственных медицинских учреждений (Царегородцев А.Д., 1995, 1996).

В связи с принципиальным изменением системы здравоохранения

в середине 90-х годов Россия схожа с Италией, Испанией, Португалией, Грецией, которые в конце 70-х - начале 80-х годов также принципиально изменили свои системы здравоохранения (A.Ron et al, 1989).

В настоящее время в мире с учетом организационно-финансовых особенностей можно выделить 4 основных принципиальных системы здравоохранения: национальную (бевериджскую), страховую (бис-маркскую), частную (платную) и государственную (Н.А.Семашко) (В.d'Intignano, 1992). Практически ни в одной из достаточно развитых стран (за исключением ряда стран - бывших республик СССР) указанные системы не представлены в чистом виде (Chester Т.Е. ,1986, Davies Р., 1986, Byrne Т., 1987). Более того, в ряде стран получает преимущественное развитие то одна, то другая система (Poulier J.-Р., 1989, Iglchart J.К.. 1991). Связано это с тем, что ни одна из систем не является идеальной (J.Hurst, 1991). С течением времени каждое государство вынуждено или совершенствовать действующую в нем систему, или заменять ее другой Millar В., 1988). С конца 70-х годов реформирование здравоохранения приобрело общемировой характер, а в 90-х годах стали даже говорить о моде на реформы в здравоохранении (С.Наш, 1991).

Законченных, полных публикаций по обсуждаемым проблемам, доступных широкой аудитории, в стране недостаточно (Щепин О.П., 1992, Индейкин E.H. и соавт., 1992, Стародубов В. И., 1994, Кучеренко В. 3., 1995).

Целью работы явился анализ и обобщение отечественного и мирового опыта реформирования здравоохранения в 80-90-е годы и разработка предложений по внедрению медицинского страхования в России.

- 4 -

В задачи исследования входило:

1. Проанализировать процессы реформирования здраво-хранения в экономически развитых и развивающихся странах.

2. Изучить опыт экспериментального использования нового хозяйственного механизма в здравоохранении России.

3. Обосновать необходимость проанализировать особенности введения медицинского страхования в России.

4. Разработать проекты нормативных документов, регламентирующих отношения субъектов медицинского страхования.

5. разработать рекомендации по внедрению и программу перехода к медицинскому страхованию на территориальном уровне.

6. Изучить мнение населения и медицинских работников о новых условиях хозяйствования в здравоохранении.

7. Изучить деятельность страховщиков в системе медицинского страхования.

Научная новизна.

В ходе работы впервые в России обобщен опыт реформ здравоохранения экономически развитых и развивающихся стран в 80-90-е годы. Осуществлен комплексный анализ финансирования здравоохранения в условиях внедрения экономических методов управления, перехода к всеобщему медицинскому страхованию населения и проведен сравнительный анализ финансирования здравоохранения, ценообразования при оказании медицинской помощи, по учету региональных особенностей при финансировании в расчете на жителя, определении размеров страховых взносов по обязательному медицинскому страхованию. Впервые комплексно проанализирована экспериментальная апробация новых условий хозяйствования в здравоохранении. Р> результате анализа ситуации в России обоснована необходимость перехода к системе медицинского страхования, проведена научная

проработка нормативных документов, необходимых для регламентации отношений субьектов медицинского страхования.

Практическая значимость.

На основании проведенных исследований разработаны нормативные документы, регламентирующие новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Впервые в ходе работы были подготовлены проекты законодательных актов и других нормативных документов, определяющих переход к медицинскому страхованию в России.

Положения, выносимые на защиту.

1. Реформирование здравоохранения является общемировым процессом, характерным для большинства современных стран, при этом, чем дольше система здравоохранения не изменялась, тем больше необходимость глубокой реформы, чем более экономически развита страна, тем менее радикальные реформы происходят.

2. Реформирование здравоохранения требует определенных этапов. длительность которых зависит от глубины реформ и степени их принятия обществом.

3. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении Российской Федерации является переходным этапом от государственной к системе здравоохранения, основанной на принципах медицинского страхования.

4. Программа обязательного медицинского страхования должна содержать перечень видов медицинской помощи, перечень медицинских учреждений, где эта помощь будет оказываться, перечень условий, при которых помощь будет оказываться, и определение контингентов граждан, которым эта помощь гарантируется.

Апробация работы и публикации. Материалы работы доложены на заседаниях Ученого Совета, секций Ученого Совета, отдельческих и межотдельческих конференциях НИИ им.Семашко (1993-1994 г.г.), на

заседании Бюро отделения профилактической медицины РАМН (1993), Всероссийских и международных научно-практических конференциях (1993-1996 г.г.). Результаты исследований опубликованы в 64 научных работах, в том числе 1 учебном пособии.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, описания материалов и методов исследования, обзора реформ здравоохранения в зарубежных странах, 3 глав собственных исследований и обсуждений, заключения, выводов, предложений, указателя литературы, включающего 394 работы отечественных и иностранных авторов, приложений.

Работа содержит 321 страницу основного текста, 69 таблиц и 12 рисунков. В 12 приложениях представлен методический инструментарий и предложения по развитию системы медицинского страхования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлена характеристика материалов и методов работы.

Исследование проводилось в 2 этапа. Первый этап был осуществлен в 1986-90 гг. при проведении экспериментов по рациональному использованию коечного фонда больниц и по отработке новых форм управления и финансирования учреждений здравоохранения -в рамках плановых тем НИР НИИ им.Н.А.Семашко. Второй этап - в 1991-95 гг. при внедрении медицинского страхования в России, в

том числе в рамках плановой темы НИР НИИ им. Н. А. Семашко, lin всех этапах проводилась апробация и внедрение фрагментов работы.

Объектом исследования являлись системы здравоохранения и медицинского страхования, включавшие комплекс участников: население, медицинские учреждения, органы управления здравоохранением, органы государственного управления, страховые компании, фонды обязательного медицинского страхования, врачей. Комплексный подход к работе обусловил выбор методов исследования: анализа литературы, исторического, экспериментального, социологического, экономического, сравнительного, системного анализа и др.

Для социологического исследования были специально разработаны анкеты для населения, врачей, медицинских сестер, страховых медицинских организаций. Было проанализировано 6038 анкет, в том числе с изучением мнения населения - 3289, медицинских работников - 2346, страховщиков - 403.

На первом этапе работы анализировались экономические эксперименты, проведенные в отечественном здравоохранении с 60-х годов по 1990 г. Основное внимание было посвящено разработке условий и оценке эксперимента по формированию нового хозяйственного механизма в здравоохранении.

Итоги эксперимента подводились на основании отчетных данных: отчет лечебно-профилактического учреждения (ф. N 1), отчет об исполнении сметы расходов (ф.N 2), а также путем сбора данных по специально разработанной карте. Использование коечного фонда оценивалось в соответствии с "Методическими рекомендациями по повышению эффективности использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений" (М., 1974). Экономическая оценка результатов эксперимента осуществлялась в соответствии с "Временными методическими указаниями по определению социаль-

но-экономического эффекта от реализации комплексных и целевых программ, направленных на улучшение здоровья населения" (М. 1986).

Оценка развития системы обязательного медицинского страхования осуществлялась на основании данных статистической отчет- ' ности Федерального фонда обязательного медицинского страхования ф. N ТФ "Отчет о поступлении и расходовании денежных средств территориальных фондов (филиалов) ОМС", ф.N 10 "Отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой медицинской организацией", ф. № 14 "Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании денежных средств обязательного медицинского страхования", а также по специально разработанной карте.

Работа опиралась на широкую источниковедческую базу. Изучались законодательные и нормативные документы по вопросам здравоохранения и медицинского страхования. Особое значение придавалось различным статистическим сборникам по здравоохранению России, СССР, бывших социалистических, развивающихся и развитых стран, в том числе документы Всемирной Организации Здравоохранения. Широкий круг источников позволил изучить вопросы организации здравоохранения и страхования в различных странах, сложности и противоречия развития, критически оценить современное состояние проблемы.

Исследование носит теоретико-экспериментальный характер.

Во второй главе представлен анализ реформирования здравоохранения различных экономически развитых и развивающихся стран.

Впервые обязательное медицинское страхование в законодательном порядке было введено в Пруссии в 1845 г., еще до возникновения Германии как единого государства. Закон обязывал работников определенных (но не всех) профессий и специальностей быть

застрахованными на случай заболевания. В дальнейшем понимание того, что нация должна иметь достаточные гарантии в вопросах социальной защищенности для всех граждан, привело к разработке и принятию в 1883 г. закона о медицинском страховании на территории всей Германии.

В 1942 г.был опубликован доклад лорда Бевориджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. В 1944 г. Международная организация труда приняла "Рекомендации по медицинской помощи", призывавшие правительства удовлетворять потребности граждан в медицинской помощи силами медицинских и других необходимых специалистов, работающих в медицинских учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае болезни.

Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной охраны здоровья граждан. Эта концепция получила название программы "Национальных медицинских услуг", т.к. основным поставщиком услуг становилось государство.

Развитие идей социализма в первой половине XX в., социалистическая революция в России привели к другой форме "солидаризации" в здравоохранении. В начале 20-х годов XX в. Н.А.Семашко сформулировал основные принципы социалистического здравоохранения. которые во многом совпадают с идеями национальных (беве-риджских) систем, предвосхищая их. Принципы Н.А.Семашко были положены в основу здравоохранения СССР и ряда других стран. Однако в отличие от бевериджской системы для социалистического здравоохранения стала характерной всеобъемлющая роль государства в организации отрасли, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование здравоохранения.

Не смотря на многообразие форм организации медицинской помощи в настоящее время, видимо, нет ни одной страны, которая была бы полностью удовлетворена собственным здравоохранением. Практически везде или прошли, или осуществляются, или обсуждают--ся реформы, затрагивающие те или иные аспекты организации системы. В этих реформах можно выделить несколько общих целей, достижение которых ставится во главу угла как политиками, так и организаторами и практиками здравоохранения (Рис.1).

Важнейшим достижением признается равенство всех граждан в доступности равного объема услуг высокого качества. Предполагается, что доступность медицинских услуг, потребление медицинской помощи при равной потребности, качество лечения должны быть одинаковыми для всех. Равенство должно обеспечиваться общественной солидарностью, позволяющей защитить пациента независимо от его положения в обществе.

Гарантируемый объем услуг напрямую зависит от уровня расходов на здравоохранение. Поэтому одной из задач является обеспечение определенной доли в валовом внутреннем продукте (ВВП), расходуемой на здравоохранение. С другой стороны, проблемой, характерной для всех стран, является эффективное использование ресурсов и как часть этой проблемы - сдерживание расходов, контроль за ценами на медицинские услуги.

И наконец, третьей группой общих задач являются права человека: на выбор страховщика; выбор медицинского учреждения и врача; выбор в некоторых случаях, по совету врача, метода лечения. В свою очередь врачи должны иметь свободу в выборе организации, технологии и инновациях в медицинской помощи.

Решение сходных проблем и достижение одинаковых целей осуществляется по-разному. Одни страны пытаются изменить систему

Реформы здравоохранения

ЦЕЛИ

Равенство Достаточное финансирование Эффективность Прапа граждан

ПУТИ ДОСТИЖЕНИЯ

• всеобщность • уровень страховых • конкуренция • выбор

• доступность взносов медицинских медицинского

медицинских • дотации из бюджета учреждении учреждения

учреждении • участие граждан в • конкуренция • выбор врача

• общественная уплате взносов страховщиков • выбор страховщика

солидарность • участие пациентов в • контрольцен • выбор метода

• подушевое оплате помощи • государственные лечения

распределение приоритеты • общественный

финансовых • контроль за контроль за

ресурсов развитием инфраструктуры здравоохранения • участие граждан в оплате медицинской помощи • методы финансирования • регламентация обращений пациентов медицинскими учреждениями

Рис. 1.

Цели и пути их достижения при реформировании здравоохранения в различных странах

организации здравоохранения (переход к национальной системе от страховой в Италии, Португалии; переход к национальному всеобщему обязательному медицинскому страхованию от добровольного страхования в США, Корее, на Кипре, в Израиле, в Нидерландах; переход к медицинскому страхованию от государственной системы в России и странах Центральной и Восточной Европы). Другие страны сохраняют действующую систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы, Канада, Австралия). Для развивающихся стран характерно введение всеобщего обязательного медицинского страхования на государственном уровне. То есть, чем более развита страна, тем менее радикальные реформы происходят.

Таким образом, анализ реформ здравоохранения за рубежом, свидетельствует, что основные их направления совпадают с таковыми в России. Это обеспечение равной доступности медицинской помощи при минимальной оплате ее пациентом в момент получения, расширение прав застрахованных, оптимизация инфраструктуры здравоохранения, контроль за расходами, повышение рациональность и эффективность использования имеющихся ресурсов. В то же время для России, в отличие от большинства экономически развитых стран, характерно стремление увеличить долю расходов в ВВП на здравоохранение хотя бы до установленного ВОЗ минимума в 5%.

В третьей главе описано состояния российского здравоохранения до реформы.

Советское здравоохранение было основано на принципах, разработанных Н.А.Семашко еще в 1918 г. Большинство этих принципов соответствует требованиям граждан в отдельности и общества в целом в деле организации и оказания медицинской помощи. Однако их использование в практике было весьма ограниченным Важнейшей

целью являлось достижение максимальной обеспеченности населения больничными койками, врачами, объемом оказанных услуг.

В то же время признавалось, что было ослаблено внимание к профилактической работе. Формально проводилась диспансеризация населения, которая по сути не давала практических результатов. Развитие здравоохранения проходило медленно в связи со снижением уровня государственных расходов, состояние материально-технической базы все больше отставало от современных требований, управление системой было неэффективным. Имевшиеся ресурсы использовались крайне неэффективно и нерационально. Объем оказываемых медицинских услуг значительно отличался от региона к региону.

В 1987 г. рождаемость в стране составила 17,2 %. Показатель смертности населения составил 10,5%. Уровень младенческой смертности - 19,4% . Сравнение уровня младенческой смертности с другими странами показывает, что он незначительно отличался от стран Восточной Европы и Южной Америки. Однако разрыв со странами Западной Европы и Северной Америки был достаточно велик, средняя продолжительность предстоящей жизни составила: для всего населения 70,1 года, для мужчин - 64,9, для женщин - 74,6 года, что ниже, чем в других странах, в том числе бывших социалистических и многих развивающихся.

Таким образом, состояние здоровья населения Российской Федерации до реформы было значительно хуже, чем в большинстве стран мира.

Медицинская помощь населению до реформы оказывалась в рамках государственной системы здравоохранения. Управление осуществлялось органами власти через Министерство здравоохранения России и территориальные органы здравоохранения. Почти вся сеть ме-

дицинских учреждений находилась в ведении Министерства здравоохранения России. Определенная часть учреждений здравоохранения имелась в распоряжении министерств обороны, внутренних дел, путей сообщения и некоторых других.

Всего медицинскую помощь в России до начала реформы (1987 г.) оказывали около 35 тыс. учреждений здравоохранения, из них около 20 тысяч - амбулаторно-поликлинических. Мощность поликлиник составляла 2995 тыс посещений в смену, а больниц - 2989 тыс коек, что равнялось 135,6 койки на 10000 населения. Уровень госпитализации в 1988 г. составил 25,755 при 17,0 днях нахождения в стационаре в среднем. Обеспеченность врачами составляла 46,3 на 10000 жителей, средним медицинским персоналом - 121,2 на 10000.

Доля расходов на здравоохранение в государственном бюджете постоянно снижалась. Если в 1970 г. она составила 12,31%, то в 1987 г. 9,12%. Лишь увеличение финансирования здравоохранения предприятиями, и другими организациями позволяло поддерживать стабильный уровень расходов в национальном доходе (4+0,1%). Около 65% средств использовалось на больничную помощь, остальные -на другие виды (амбулаторная, профилактическая, скорая медицинская и т. п.).

Износ зданий в больницах составил 40.3%, а в поликлиниках 30,9%, оборудования - 45.2% и 32%, транспорта 56% и 65% соответственно. Лишь каждое третье (30,%) здание поликлиник не требовало капитальных вложений для нормальной эксплуатации.

Существовавшие проблемы обусловливали особое внимание организаторов здравоохранения к вопросам экономики, в первую очередь, к рациональному размещению выделяемых ресурсов, эффективности их использования.

Первый экономический эксперимент был проведен в 1967-1969

гг. на базе 20 учреждений. Он был основан на предпосылке, что предоставление коллективам работников больших возможностей в использовании выделяемых ресурсов повышает эффективность их применения. На основе этой предпосылки были проведены еще 2 подобных эксперимента: в 1974-1975 гг. на базе 50 учреждений и в 1985-1988 г.г. на базе 3 больниц.

По условиям экспериментов, главным врачам предоставлялись более широкие права в подборе кадров, нормировании нагрузки и установлении режима работы персонала, использовании выделяемых денежных средств, в том числе на поощрение работников.

Как и ожидалось, в ходе экспериментов средства стали расходоваться более рационально, увеличился объем работы. Одновременно улучшилось качество лечения, оцениваемое специальной экспертизой: число ошибок в обследовании, диагностике и лечении, осложнений и неблагоприятных исходов уменьшилось почти в 3 раза.

Другим крупным предложением, направленным на повышение качества оказываемой медицинской помощи, была бригадная форма организации и оплаты труда младшего медицинского персонала (1981-1982 годы - 3 больницы, 1984-1985 годы - 16 больниц). В условиях определенного недостатка кадров младшего медицинского персонала имеющиеся работники объединялись в бригады по уходу за больными и уборке помещений. Материальное поощрение на основе коллективной ответственности и учете индивидуального вклада в работу бригады позволило интенсифицировать труд, повысить качество ухода за больными и улучшить санитарное состояние помещений.

В отличие от других, в эксперименте по интенсификации использования коечного фонда больниц выделялись дополнительные средства для стимулирования работников к интенсификации труда.

Целью этого эксперимента явилось оказание медицинской помощи в условиях стационара возможно большему числу больных за счет сокращение длительности госпитализации.

Для оценки качества лечебно-диагностического процесса были ' разработаны специальные экспертные карты. За каждый месяц для каждого подразделения (отделения, кабинета) рассчитывали так называемый коэффициент качества. Этот коэффициент качества учитывался при определении размера доплат к заработной плате (врачей) и если он равнялся 0, 92 и ниже (то есть 8 и более дефектов на каждые 100 экспертиз), то доплаты вообще не производились, несмотря на увеличение оборота коек.

В результате эксперимента произошло сокращение длительности госпитализации больных в среднем на 1,4 дня по сравнению с годом, предшествовавшем эксперименту. Это позволило оказать медицинскую помощь в условиях стационара дополнительно 50 тыс. больных. Для лечения этих больных в обычных условиях потребовалось бы 2212 коек дополнительно.

При этом качество медицинской помощи было на достаточно высоком уровне: в среднем по всем больницам число выявляемых дефектов на каждые 100 экспертиз равнялось 3. Одновременно число претензий больных и их родственников к качеству лечения сократилось с 0,31 до 0,24 на 1000 госпитализированных.

Результаты экспериментов доказали ряд положений, которые можно было использовать в широкой практике.

Во-первых, интенсификация использования материально-технической базы здравоохранения при высоком качестве помощи возможна.

Во-вторых, материальное поощрение работников является одним из основных условий этой интенсификации.

В-третьих, дополнительные финансовые затраты, в том числе,

на стимулирование работников, связанные с интенсификацией лечебного процесса, значительно меньше, чем расходы при лечении дополнительного числа больных на прежних условиях.

Таким образом, к середине 80-х годов в здравоохранении страны имелась острая необходимость в достаточно радикальных изменениях, которые привели бы систему охраны здоровья населения в соответствие с современными требованиями к управлению, планированию и финансированию медицинской помощи.

В четвертой главе проанализированы результаты эксперимента по внедрению принципов нового хозяйственного механизма в здравоохранении трех регионов России, направленного на совершенствование планирования, финансирования и управления здравоохранения.

В эксперименте была осуществлена перестройка системы управления. Ведущим звеном системы здравоохранения, ответственным за состояние здоровья населения, стало совершенно новое в практике здравоохранения учреждение - территориальное медицинское объединение (ТМО). ТМО - это организованные в одно целое учреждения здравоохранения на определенной территории (Рис.2). ТМО организует оказание всех видов медицинской помощи населению, осуществляет финансирование помощи по договорам с больницами и другими медицинскими учреждениями, не входящими в его состав. Особое значение придавалось амбулаторно-поликлинической части ТМО.

Условиями эксперимента был предусмотрен коренным образом измененный механизм финансирования здравоохранения в расчете на одного жителя, по которому определялся объем бюджетных ассигнований для каждой административной территории.

Кроме того, устанавливались финансовые нормативы, выполняющие функции тарифа на медицинскую помощь. Стоимость оказания медицинской помощи определяли в зависимости от типа учреждения на

Рис. 2. Организационная структура территориального медицинского объединения

один из объемных показателей.

Из полученных средств в ТМО формировались фонд заработной платы; фонд производственного и социального развития; Фонд материального поощрения.

Всего было создано ТМО: в Ленинграде - 34, в Кемеровской области - 56, в Куйбышевской области - 46. Кроме того, в Ленинграде вместо райздравотделов было сформировано 21 РТМО и 16 других объединений ("Стоматология". "Фармация". "Наркология", "Фтизиатрия" и др.).

В ходе эксперимента увеличилась численность врачебных кадров как во всех лечебно-профилактических учреждениях,в том числе в амбулаторно-псликлинических, но в меньшей степени, чем по России в целом. На всех территориях уменьшилась численность врачей, занятых на руководящей работе, что связано с реорганизацией структуры сети учреждений здравоохранения.

Объем медицинской помощи населению в амбулаторно-поликлини-ческих учреждениях снизился. Наибольшее снижение произошло в Куйбышевской области - на 13% от общего числа посещений амбула-торно-поликлинических учреждений, или на 14% - при расчете на одного жителя в год. Особенно резко снизился объем деятельности в диспансерах (в Куйбышевской области - на 40% в расчете на одну занятую врачебную должность). Тенденция к снижению числа посещений в поликлинику отмечалась и в целом по России. Важным представляется некоторое увеличение доли посещений врачами на дому в Ленинграде (до 12,05%) и Кемеровской области (до 7,6%).

Число госпитализированных больных в 1989 г. было меньше, чем в 1987 г. на 5-9%. При этом длительность госпитализации несколько уменьшилась (на 0, 8 дня) в Ленинграде и Куйбышевской области. Значительно сократилась занятость коек; до 313,2 дней в

Кемеровской области, а в Ленинграде и Куйбышевской области - даже менее 300 дней в 1989 г. при 311-326 днях до эксперимента.

Определенное развитие в условиях эксперимента получили так называемые "полустационары", в том числе стационары дневного пребывания больных, создаваемые в отделениях больниц. Всего в таких стационарах экспериментальных территорий получило медицинскую помощь 35742 больных. Конкуренцию больницам составляли дневные стационары, открытые при амбулаторно-поликлинических учреждениях. на 2251 койку. В них оказана помощь 63560 больным без госпитализации, 33603 больных лечились в стационарах на дому.

За время эксперимента общая смертность населения снизилась в Ленинграде и увеличилась в Кемеровской и Куйбышевской областях. В то же время младенческая смертность снизилась в Ленинграде и Куйбышевской области на 0,9 и 1,7% соответственно и была в 1989 г. ниже, чем в среднем по России.

Число случаев заболеваемости с временной утратой трудоспособности в расчете на 100 работающих возросло на всех экспериментальных территориях по сравнению с базовым годовым. В Кемеровской и Куйбышевской областях увеличилось и число дней временной утраты трудоспособности в расчете на 100 работающих, и лишь в Ленинграде этот показатель в период проведения эксперимента был ниже, чем в базовом году.

Важным показателем является снижение за время проведения эксперимента числа рабочих и служащих, впервые признанных инвалидами, в Ленинграде и Куйбышевской области. В Кемеровской области, хотя и имелась тенденция к их увеличению, но в абсолютном выражении и эта величина была в 1,5 раза меньше, чем на двух других территориях, и в 1,2 раза ниже, чем в среднем по России.

За время проведения эксперимента расходы на здравоохранение

на всех территориях увеличились как в абсолютном выражении, так и в расчете на одного жителя.

Однако, социологический опрос показал недостаточную удовлетворенность населения своим медицинским обслуживанием. Низкая оценка всей системы здравоохранения определена прежде всего невысокой культурой оказания медицинской помощи и ее плохой организацией. Внедрение новых условий хозяйствования не изменило сложившегося положения. Отсутствие конкурентной борьбы между лечебно-профилактическими учреждениями за потребителя медицинских услуг делает новый хозяйственный механизм невосприимчивым к общественном мнению, что не могло вызвать быстрых позитивных перемен в массовом сознании населения.

В то же время, не смотря на имеющуюся неоднозначность и противоречивость оценок нового хозяйственного механизма, результаты проведенного социологического исследования отражают тенденцию постепенного усиления общественной поддержки экономических реформ в здравоохранении со стороны медицинских работников.

Начатая экспериментом реформа помогла в некоторой степени упорядочить систему оказания медицинской помощи населению, повысить эффективность деятельности учреждений здравоохранения, внедрить зависимость размеров оплаты труда от объема и качества работы и т.д. Однако, по-прежнему нельзя было с уверенностью сказать, что ресурсы использовались рационально и эффективно. Кроме того, предоставление права распоряжаться средствами врачам поликлиник часто приводило к нарушению преемственности лечения, определенной конфронтации между амбулаторными и больничными звеньями. Больной иногда становился лишь "средством доставки" Финансовых ресурсов. Об этом свидетельствует, в частности, снижение удовлетворенности населения системой здравоохранения в це-

- 22 -

лом и отдельными службами в частности.

Эксперимент показал, что совмещение функций производителя и покупателя медицинских услуг в одном лице является недостаточно эффективным решением. Необходим посредник между учреждениями здравоохранения и пациентами, который представлял бы и защищал интересы последних при получении медицинской помощи.

В пятой главе проанализированы особенности внедрения системы обязательного медицинского страхования в России, дана ее оценка с точки зрения населения, предложена программа перехода здравоохранения на новые условия работы, описана методология формирования и расчета стоимости программы обязательного медицинского страхования, представлена оценка роли правительства в этом процессе, оценена деятельность страховых медицинских организаций.

Развитие инфраструктуры системы обязательного медицинского страхования во многом происходило практически с нуля. В связи с этим важным представлялось разработать перечень мероприятий, которые следовало бы выполнить территориальным органам власти и вновь создаваемым территориальным фондам ОМС для скорейшего начала эффективной работы системы ОМС.

К середине 1993 года, когда начали создаваться большинство фондов ОМС, из нормативных документов действовали: Закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановление Совета Министров-Правительства РСФСР от 23 января 1993 года N 41 "О мерах по выполнению Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР", "Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан", совместные телеграммы Федерального фонда ОМС. Центробанка России, Минфина РФ и Госналогс-

лужбы России, определяющие технологию сбора и аккумулирования страховых взносов на ОМС, а также некоторые другие документы.

Безусловно, большое значение имели решения, принимаемые органами власти территории. Для создания инфраструктуры ОМС они должны были разработать и утвердить все необходимые нормативные документы, создать территориальный фонд ОМС, обеспечить финансирование системы ОМС на достаточном уровне. Создаваемые территориальные фонды должны были обеспечить сбор страховых взносов и платежей, разработать проекты нормативных документов, регламентирующих деятельность системы ОМС, зарегистрировать плательщиков страховых взносов, профинансировать страховые медицинские организации и медицинские учреждения, организовать вневедомственный контроль качества медицинской помощи и т. п.

Успех внедрения обязательного медицинского страхования во многом зависел от позиции и активности органов управления здравоохранением, которые должны были разработать территориальную программу ОМС, обеспечить подготовку учреждений и персонала к работе в новых условиях, провести лицензирование медицинских учреждений, разъяснить населению принципы медицинского страхования и обеспечить реализацию прав граждан и т.д.

В переходный период очень сложна и ответственна роль правительства. Правительство должно быть ответственным за целый ряд мероприятий в здравоохранении, включая разработку и реализацию целевых медицинских программ, развитие инфраструктуры здравоохранения, обеспечение безопасности и качества медицинской помощи, лицензирование медицинских учреждений, предупреждение и профилактику заболеваний, санитарный контроль, организацию и финансирование высокоспециализированной и дорогостоящей медицинской помощи, организацию и финансирование медицинской помощи при об-

щественно значимых заболеваниях, осуществление медицинской помощи при эпидемиях, катастрофах, экстремальных ситуациях, подготовку и переподготовку медицинского персонала, научные исследования в области здравоохранения. В переходный период можно выде--лить пять основных направлений деятельности органов государственной власти.

1. Подготовка медицинских учреждений к работе в новых условиях.

2. Распределение ответственности и функций между органами управления здравоохранением и фондами медицинского страхования.

3. Оценка и определение потребности, а также обеспечение ресурсами, которые необходимы для выполнения программы обязательного медицинского страхования и для выполнения территориальных и муниципальных программ здравоохранения.

4. Разработка системы обеспечения и контроля качества медицинской помощи.

5. Контроль за рынком медицинского страхования.

Важнейшим документом в системе ОМС является программа обязательного медицинского страхования. При ее разработке в том или ином регионе необходимо детально регламентировать виды медицинской помощи, которые будут считаться страховыми случаями, а также одновременно определить обьем и содержание медицинской помощи, финансируемой из других источников: средства системы здравоохранения, добровольное медицинское страхование, личные средства граждан, прямые договоры медицинских учреждений с предприятиями.

Под программой обязательного медицинского страхования следует понимать перечень видов медицинской помощи и медицинских услуг, которые будут оплачены страховщиком; условия, при которых случай признается страховым; перечень медицинских учреждений,

где эти услуги могут быть получены; контингента населения, которым эти услуги будут оказываться бесплатно (Табл.1).

Таблица 1

Пример составления программы обязательного медицинского страхования

I 1 Причина обращения Место оказания помощи 1 Условия оказания |

|за помощью помощи |

1 Диагностика и Поликлиники, поликлини- Все случаи заболе-|

1 лечение острых ческие отделения боль- ваний, за исключе-|

1 заболеваний ниц, диспансеров, МСЧ, нием социально 1

клинико-диагностические значимых 1

центры, диспансеры

1 Острые заболевания Стационары больниц. Направление лечащим|

1 обострения хрони- МСЧ, госпиталей, врачом поликлиники, |

|ческих заболеваний диспансеров службой скорой ме- I

1 дицинской помощи I |

Отсутствие лимитов ответственности страховщиков и независимость объемов оказания медицинской помощи отдельно взятому пациенту от суммы уплаченных за него страховых взносов в системе ОМС осложняют задачу по определению потребности денежных средств, которые в полном объеме компенсировали бы затраты на оказание медицинских услуг населению, предусмотренных территориальными программами и условиями медицинского страхования.

В связи с этим требовалось решить один из основных вопросов, каким образом рассчитать потребность в финансовых ресурсах, чтобы они гарантировали достаточность средств для возмещения произведенных выплат за оказанные медицинские услуги.

Для определения средней стоимости оказания медицинской помощи можно использовать различные способы расчетов. В качестве обобщения предпринимаемых в настоящее время попыток рассчитать величину страхового взноса предложено два варианта.

В основу первого варианта положен расчет затрат на предоставление медицинских услуг, опирающийся на объемные показатели деятельности учреждений здравоохранения и нормативные затраты по труду медицинского персонала, а также фактически произведенные расходы. Во втором варианте расчета используются более укрупненные показатели: фактический объем ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения региона в целом и уровень заболеваемости населения (по обращаемости), сложившийся на данной территории.

Следует отметить, что при использовании достоверной информации результаты расчетов по предлагаемым вариантам должны быть сопоставимыми. Расчет величины страхового платежа базируется на сохранении достигнутого уровня медицинской помощи и ее финансирования, а также необходимости поддержания и развития материально-технической базы здравоохранения.

При расчетах используются следующие данные:

- программа обязательного медицинского страхования с указанием условий признания случая обращения за медицинской помощью страховым;

- фактический объем амбулаторно-поликлинической и больничной медицинской помощи, оказанный населению территории в предыдущем году и тенденции его изменения;

нормативные показатели по труду модшшнсипго персонала, применяемые на данной территории: нормы нагрузки, нормативная структура численности персонала больниц и поликлиник;

- фактические расходы на оказание медицинской помощи по их видам в предшествующем расчету году, размеры индексации;

- поло-возрастная структура населения территории, прогнозы по ее изменению.

Порядок расчетов предусматривает следующие этапы их проведения:

1. Определение численности медицинского персонала, необходимого для выполнения объема деятельности в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Первоначально определяется численность врачебных должностей. Расчет осуществляется на основе объема работы и нормативных показателей затрат труда. При этом в основном используются отраслевые данные по расчетным нормам времени на амбулаторный прием, показателям затрат труда на оказание больничной помощи.

2. Определение потребности в финансовых ресурсах для оплаты труда расчетной численности персонала.

3. Расчет размера финансирования программы обязательного медицинского страхования на основании сложившейся доли расходов на оплату труда в общем объеме финансирования здравоохранения.

За прошедшее с момента принятия закона время создавалась инфраструктура системы обязательного медицинского страхования, была подготовлена нормативно-методическая база, определены взаимоотношения сторон, участвующих в системе ОМС, сформированы финансовые потоки.

В настоящее время в системе ОМС функционирует 88 территориальных фондов обязательного медицинского страхования, имеющих

более 1100 филиалов, а также более 500 страховых медицинских организаций. На конец 1995 года в системе ОМС работало около 7500 медицинских учреждений. Медицинскую помощь оказывали более 60% всех стационаров страны и около 40% всех поликлиник. Активно при этом начали работать и ведомственные медицинские учреждения, ко. торые благодаря системе ОМС стали доступными для многих застрахованных, а не только для узкого круга прикрепленных к ним ранее граждан.

Динамика развитая числа территориальных фондов, их филиалов и страховых медицинских организаций представлена в таблице 2.

В целом в стране в 1995 году можно было выделить три схемы реализации обязательного медицинского страхования (Рис. 3). Наиболее распространенной является схема, когда территориальный фонд аккумулирует средства ОМС и финансирует оплату медицинской

Таблица 2

Динамика развития инфраструктуры системы обязательного медицинского страхования

Наименование показателя Даты

31. 12.93 30.06.94 31. 12.94 30.06.95 31.12.95

Число ТФ 79 81 81 88 88

Число филиалов 587 978 1103 1168 1140

Число СМО 164 211 439 484 536

Число ЛПУ н.д. Н.Д. 4501 6136 8218

н.д. - нет данных. Источник: Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Цифры и факта. 1995.

Рис. 3 Схема финансовых потоков в системе ОМС

помощи населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. Такая организация финансовых потоков в 1995 году применялась в 34 территориях. В 14 субъектах Федерации страхование осуществлялось только страховыми медицинскими организациями, в то же время филиалы фондов осуществляли страхование без страховщиков в 17 территориях. В 16 территориях финансирование территориальных программ обязательного медицинского страхования еще не началось и средства системы ОМС использовались на медицинские нужды по совместным с органами управления здравоохранением программам. 5 территориальных фондов, созданных в конце 1994 - нача-'ле 1995 годов, только формировались и работу еще не начали.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено рядом факторов, в том числе различной степенью готовности территорий к реализации системы обязательного медицинского страхования. уровнем подготовки персонала, в первую очередь врачей и особенно главных: врачей, финансовыми возможностями территорий, политическими аспектами регионов.

В абсолютном большинстве случаев (70%) на территории медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования оплачивается всему населению. В остальных территориях, в соответствии с тем, что осуществляется страхование только работающих граждан, медицинская помощь оплачивается только работающим. На 31.12.1995 года численность застрахованных составила 107 млн человек, из которых страховыми полисами было обеспечено около 90 млн человек.

С введением обязательного медицинского страхования контроль качества медицинской помощи становится центром внимания одновременно нескольких структур: самих медицинских учреждений, органов управления здравоохранением, медицинских ассоциаций, страховых

медицинских организаций, фондов медицинского страхования. Целью контроля качества медицинской помощи является обеспечение гражданам определенных социальных стандартов.

Контроль качества медицинской помощи в системе ОМС осуществляется прежде всего по результатам экспертной оценки соответствия проведенных лечебно-диагностических мероприятий объему финансовых затрат. Система контроля является стимулом для повышения квалификации медицинского персонала. Эта система основывается на том, что стороны действуют не директивно, а на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи, в которых оговариваются ответственность сторон за невыполнение объема и качества медицинской помощи гражданам, стоимость медицинских услуг и порядок их оплаты.

Всего за 3 года существования ОМС было собрано страховых взносов и платежей более 21 трлн рублей, что явилось существенным добавлением к финансовым ресурсам здравоохранения, полученным из государственного бюджета. Сродства системы ОМС составляли 20-27% всех средств здравоохранения. При этом в отличии от средств бюджета они поступали в медицинские учреждения по их счетам регулярно в соответствии с условиями договоров.

Большой проблемой системы ОМС является необязательность органов исполнительной власти по страхованию неработающего населения. К концу 1995 года лишь в 62 территориях неработающие граждане страховались по программам ОМС. При этом нередко страховались жители не всего субъекта Российской Федерации, а лишь отдельных районов. Величина страховых платежей устанавливалась на уровне 2-6 тысяч рублей в месяц на человека (в декабре 1995 года). что было на порядок меньше необходимого уровня. В результа-

те в общей сумме поступлений средств в территориальные фонды ОМС доля страховых платежей за неработающих составила 25,4%. тогда как соотношение работающих и неработающих граждан России составляет 40 и 60 процентов соответственно. При этом, как известно, неработающие потребляют медицинской помощи в 1,5-2.5 раза больше. чем работающие.

Медицинские услуги оплачиваются в соответствии с утверждаемым на территории субьекта Федерации порядком оплаты. При этом к концу 1995 года в стационарах преобладает наиболее экономически эффективный способ оплаты - за пролеченного больного (52,7% стационаров, участвующих в ОМС). Кроме того, используется финансирование стационарной помощи в расчете на услугу, а также по смете расходов.

Каждое третье амбулаторно-поликлиническое учреждение, участвующее в системе ОМС, финансируется по смете расходов, как наиболее привычному способу. В каждом четвертом учреждении используется оплата за пролеченного больного. Кроме того, часть поликлиник финансируется по подушевому принципу, в том числе с элементами фондодержания.

Расходы на содержание территориальных фондов составили в среднем 2,8% от всех средств системы ОМС. Расходы на содержание страховых медицинских организаций колеблются в зависимости от их мощности и активности на страховом рынке и составляют от 1 до 5%. Суммарно административные расходы в системе обязательного медицинского страхования не превысили 5%.

Анализ деятельности страховых медицинских организаций практически с первого года их работы в системе ОМС показывает, что число СМО увеличилось, однако по-прежнему страховщики не могут обеспечить всеобщности обязательного медицинского страхования

граждан России (Табл.3).

Таблица 3

Характеристика страховых медицинских организации (СМО)

Показатель Доля СИ0

Имеют штатных страховых агентов 74%

Имеют иформационно-аналитическую

службу 67%

Имеют юридическую службу 46%

Имеют службу по защите прав

застрахованных 30%

В отношении застрахованных в большинстве случаев ведется персонифицированный учет застрахованных. При этом практически не отмечается проблем по срокам и объемам оплаты счетов медицинских учреждений. Активизируется работа по защите прав застрахованных и контролю качества оказываемой медицинской помощи (Табл.4).

В то же время эта работа еще недостаточно активна и осуществляется не всеми страховщиками. Страховые медицинские организации лишь в редких случаях ведут персонифицированный учет объема оказанной медицинской помощи застрахованным и учет финансовых расходов по группам населения. Это затрудняет расчеты дифференцированных подушевых нормативов и тем самым ставит застрахованных разных СМО в неравные условия. Также недостаточно развита система финансовых санкций за несоблюдение условиий договоров страховщиков с другими участниками ОМС.

Таким образом, система обязательного медицинского страхова-

Таблица 4

Распределение числа обращений застрахованных по причинам (по данным 107 страховых медицинских организаций)

Причина обращения в СМО 1994 г. 1 половина

1995 г.

Сервис при оказании медицинской помощи 598 956

Качество лечения 2024 2820

Лекарственное обеспечение 1151 242

Отказ в предоставлении страхового полиса 187 356

Иное (необоснованное взимание платы за

виды медицинской помощи,входящие в тер-

риториальную программу ОМС, отказ в

приеме, отказ в госпитализации и т.п.) 2228 553

ния обладает рядом несомненных преимуществ по сравнению с национальной системой здравоохранения. Эти преимущества касаются, в первую очередь, интересов граждан и в несколько меньшей степени работников медицинских учреждений. Важнейшим достоинством является то, что система медицинского страхования позволяет связать развитие здравоохранения с развитием экономики страны в целом. Однако система ОМС, безусловно, не является идеальной и имеет целый ряд недостатков. Причем недостатками могут являться совершенно различные аспекты системы ОМС, если и их рассматривать с точки зрения различных субъектов страхования. Конкретные меры по преодолению негативных сторон системы ОМС зависят от условий ее реализации и в основном связаны с позицией органов государственной власти на всех уровнях.

ВЫВОДЫ

1. Здравоохранение России достигло определенных результатов в обеспечении граждан медицинской помощью, в укреплении здоровья населения, в создании высокоспециализированных, всемирно призванных медицинских центров, в профилактике наиболее опасных и распространенных заболеваний. Однако в последние два десятилетия здравоохранение практически перестало отвечать современным требованиям, стало несоответствовать изменениям в экономике, демографии, экологии: финансирование отрасли было значительно ниже реальных потребностей, качество лечения вследствие недостаточного ресурсного обеспечения понизилось, доступность медицинской помощи ограничилась, удовлетворенность населения системой здравоохранения снизилась, медицинский персонал перестал быть удовлетворенным своей работой.

2. Реформирование российского здравоохранения стало необходимым в силу целого ряда причин отрицательного характера: жесткая централизация и прямое администрирование, неэффективное управление отраслью, уравнительность в оплате труда и отсутствие стимулов к качественной работе у медицинского персонала, несоответствие возможностей государства по предоставлению медицинской помощи реальной потребности населения в ней, остаточный принцип финансирования отрасли, низкая эффективность использования имеющихся ограниченных ресурсов.

3. Реформирование здравоохранения является процессом, характерным для большинства стран мира в восьмидесятые-девяностые годы двадцатого века. Реформы осуществляют и экономически развитые страны, и бывшие социалистические страны. Масштаб реформ за-

висит от уровня экономического развития страны и исторического опыта в реформировании здравоохранения. Чем выше уровень экономического развития страны, тем менее радикальны реформы; чем дольше реформы не проводились, тем они выраженнее.

4. Ведущее место в реформах здравоохранения занимают экономические отношения в отрасли. Это характерно как для России, так и для зарубежных стран. Основное внимание уделяется при этом адекватному финансовому обеспечению, эффективному использованию ресурсов, материальному стимулированию работников к оказанию качественной медицинской помощи, развитию экономических отношений в здравоохранении. Наиболее эффективно экономические методы управления в здравоохранении используются в условиях медицинского страхования.

5. Основными целями реформ здравоохранения являются: обеспечение медицинской помощью всех граждан, независимо от уровня доходов, социального положения, вероисповедания и т.п.; обеспечение качественной и безопасной медицинской помощью; бесплатность в момент получения медицинской помощи; обеспечение равной доступности медицинской помощи всем гражданам; развитие профилактических мероприятий в здравоохранении; повышение эффективности использования ресурсов; развитие общественного контроля за системой здравоохранения; повышение ответственности государства в системе гарантий перед обществом и отдельно взятым гражданином; преимущественное развитие первичной медико-санитарной помощи. Все это являлось принципами построения российского здравоохранения и до реформы, но не было реализовано в практике.

6. Направление реформы здравоохранения России соответствует тенденциям реформ в европейских странах. Большинство бывших социалистических стран, Нидерланды, Израиль, Кипр, Турция и ряд

других стран строят свою систему здравоохранения по той же модели, которая внедряется в настоящее время в России. Россия в короткие сроки смогла обобщить исторический и мировой опыт построения систем охраны здоровья, реформировать экономические отношения в здравоохранении и может являться и уже является примером для других стран, в том числе экономически развитых.

7. Новый хозяйственный механизм в здравоохранении и система обязательного медицинского страхования в России являются последовательными, взаимосвязанными шагами в реформировании отечественного здравоохранения. Новый хозяйственный механизм явился подготовительным этапом к переходу на обязательное медицинское страхование. Результаты внедрения нового хозяйственного механизма в здравоохранении могли бы быть более значительными, но, к сожалению, он не получил должного развития. Многие его элементы являются составными частями медицинского страхования. Необходимость дальнейшего углубления реформы здравоохранения была связана с тем, что новый хозяйственный механизм не позволял решить целый ряд проблем, в том числе свободу выбора пациентом врача и медицинского учреждения, повысить качество, надежность и доступность медицинской помощи, эффективное использование ресурсов, защиту прав граждан при получении медицинской помощи.

8. Внедрение обязательного медицинского страхования имеет целью развитие экономических отношений в здравоохранении, стабилизацию финансирования отрасли, повышение доступности и качества медицинской помощи за счет развития конкуренции между медицинскими учреждениями и разделения покупателей и производителей медицинских услуг, формирование института независимой защиты интересов граждан при получении медицинской помощи. Также как и в свое время новый хозяйственный механизм медицинское страхование

должно и происходит поэтапно. Изменение организации здравоохранения на начальном этапе не имеет широкой поддержки среди практических врачей и происходит "сверху вниз". По мере развития новой системы, улучшения информированности и повышения уровня понимания новых условий она все больше поддерживается рядовыми врачами и населением.

9. Внедрению обязательного медицинского страхования в России происходит в условиях экономического кризиса, когда ни страхователи, ни население не имеют больших возможностей для финансового обеспечения системы здравоохранения. За три года работы системы обязательного медицинского страхования была создана его инфраструктура, разработаны нормативные документы, регламентирующие деятельность участников системы, сформированы финансовые потоки, получили активное развитие экономические методы управления в здравоохранении. Медицинские учреждения получили стабильный источник финансирования. пациенты получили независимых представителей своих интересов в лице страховых медицинских организаций. В то же время финансирование здравоохранения по-прежнему недостаточно в связи с пассивной позицией местных органов власти, нежеланием их страховать неработающее население. Неконтролируемые расходы медицинских учреждений ведут к неэффективному использованию ресурсов. Все еще немного страховых медицинских организаций активно представляют интересы застрахованных, при этом имеется много претензий к их работе в части использования средств обязательного медицинского страхования.

10. Дальнейшее развитие системы медицинского страхования требует совершенствования его законодательной и нормативной базы. Необходимо гарантировать финансовое обеспечение территориальных программ обязательного медицинского страхования, для чего

увеличить тариф страхового взноса до величины, позволяющей страховать не только работника, но и неработающих членов его семьи. Одновременно местные органы власти должны в обязательном порядке, достаточном объеме и своевременно вносить платежи на страхование других неработающих жителей. При этом важно предусмотреть личное участие граждан в уплате страховых взносов, что придает им больше оснований для реализации своих прав по выбору страховой медицинской организации, медицинского учреждения и на получение качественной и бесплатной медицинской помощи. Законодательство должно раздельно регулировать обязательное и добровольное медицинское страхование. Должна быть разработана процедура контроля за использованием всех средств здравоохранения на всех уровнях с введением личной ответственности руководителей соответствующих органов и учреждений за целевое и эффективное использование средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи и финансирования здравоохранения. Четко должны быть определены функции органов управления здравоохранением и фондов обязательного медицинского страхования с установлением ответственности за их невыполнение.

И. Особого внимания заслуживает проблема обеспечения качества медицинской помощи. Необходимо создание единой системы ведомственного и вневедомственного контроля, включая независимый медицинский аудит. При этом следует учитывать, что контроль представляет собой лишь небольшую составляющую сложной системы обеспечения оказания качественной медицинской помощи.

Важным направлением работ должно стать совершенствование предусмотренных действующим законодательством лицензирования и аккредитации медицинских учреждений, позволяющих включать в систему обязательного медицинского страхования лишь те учреждения.

которые способны оказывать качественную медицинскую помощь.

Значительна роль при этом и страховых медицинских организаций. С целью стимулирования их активной деятельности в этом направлении требуется наряду с лицензированием ввести процедуру аккредитации или сертификации страховщиков, которая позволяла бы допускать в систему обязательного медицинского страхования лишь тех из них, кто имеет достаточную мощность, квалифицированный персонал, необходимую материально-техническую базу, представляет интересы застрахованных, защищает права пациентов, контролирует эффективность использования средств.

ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. При реформировании здравоохранения следует внимательно изучать опыт зарубежных стран, в первую очередь стран Центральной и Восточной Европы, а также Голландии, Израиля и Великобритании.

2. Внедрение системы обязательного медицинского страхования следует рассматривать как один из мощных инструментов и важнейшую составную часть общей реформы отечественного здравоохранения.

3. Органам исполнительной власти следует принимать бюджет здравоохранения и утверждать территориальную программу обязательного медицинского страхования с целью обеспечения своих гарантий гражданам с финансовыми возможностями обеспечения этих гарантий.

4. Территориальная программа обязательного медицинского страхования должна содержать четкое описание видов и условий

предоставления медицинской помощи с перечнем учреждений, в которых эта помощь может быть оказана, а также указанием континген-тов граждан, имеюц'г чраво на те или иные услуги.

5. Органы управления здравоохранением, фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации должны более активно пропагандировать идеи обязательного медицинского страхования среди населения.

6. Страховые медицинские организации должны более активно представлять интересы застрахованных, проводя вневедомственную экспертизу качества оказываемой медицинской помощи, разбираясь с их жалобами и заявлениями, предъявляя финансовые иски медицинским учреждениям в пользу застрахованных в случаях установления неудовлетворительного качества лечения и диагностики.

7. Необходимо перевести все медицинские учреждения, работающие в системе обязательного медицинского страхования на финансирование в зависимости от объема и качества выполненной ими работы. Одновременно этот принцип должен распространиться на систему оплаты труда медицинского персонала.

8. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования совместно с Министерством здравоохранения и медицинской промышленности следует обеспечить широкую реализацию согласованной программы подготовки специалистов системы здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования по вопросам медицинского страхования.

9. Материалы настоящей работы могут быть использованы в учебно-педагогическом процессе при подготовке студентов медицинских ВУЗов и специалистов системы медицинского страхования и организаторов здравоохранения.

- 42 -

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

1. Материалы исследования использовались Министерством здравоохранения СССР при подготовке нормативных документов, регламентирующих работу медицинских учреждений в условиях нового хозяйственного механизма.

2. Материалы исследования использовались при подготовке нормативных документов Министерства здравоохранения РСФСР и Федерального фонда ОМС, регулирующих деятельность системы ОМС.

3. По результагм исследования разработаны методические рекомендации НИИ СГЭиУЗ им.Н.А.Семашко:

- Приватизация медицинских учреждений (Методические материалы) . М.1993

- Методические материалы по оценке обеспечения качества работы медицинских учреждений и удовлетворенности пациентов. М.1993

- Рекомендации по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования и определению величины страхового платежа. М.1992

- Руководство по аккредитации медицинских учреждений. М.1993

4. Результаты исследования используются в педагогическом процессее в медицинских ВУЗах и на курсах повышения квалификации специалистов системы ОМС и организаторов здравоохранения.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ДОЛОЖЕНЫ НА:

1. Научно-практ.конф. "Социально-гигиенические, медицинские и экономические аспекты управления здравоохранением", Ижевск, 1988. 2. Советско-Югославском симпозиуме "Экономика и управление здравоохранением: повышение эффективности", Москва, 1989. 3. Расширенном Пленуме Научного Совета АМН СССР, Ижевск, 1990. 4. Всес.научн.конф. "Проблемы демографии и трудовых ресурсов", Москва,1990 5. WHO working group "New Approaches to Managing Health Services", Leeds, UK, 1990. 6. Перв.респ.конф. "Социально-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе", Тбилиси, 1991. 7. Советско-англо-финском круглом столе "Экономические проблемы реформы здравоохранения", Ленинград, 1991. 8. WHO working group "The Future of Health Care Financing: Increasing Demand and Limited Resources", Kiel, Germany, 1992. э.все-poc.научно-практ.конф."Итоги организационных экспериментов в здравоохранении",Москва,1993. 10. Meeting of the Network on Health and Health Care Financing Strategies. Potsdam, Germany, 1993. 11. European Health Policy Conference "Opportunities for

the Future", Copenhagen, Denmark, 1994. 12.Бюро отделения профилактической медицины РАМН (1993) 13. Всерос.научно-практич.конф. "Страховая медицина: история и современность", Москва, 1995. 14. Всерос.научно-практич.кош}. "Качество медицинской помощи в системе ОМС", Ростов-на-Дону, 1995. 15. Регион.научно-практич.конф. "Актуальные вопросы обязательного медицинского страхования", Владивосток, 1995. 16. Всерос.научно-практич.конф. "Проблемы качества медицинской помощи в системе ОМС", Астрахань, 1996.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Семенов В.Ю., Овчаров В.К., Ройтман Н.П. Экономические эксперименты в здравоохранении//Сов.эдравоохр.,1987 , N9, с.5-11.

2. Корчагин В.П., Бояринцев Б.И., Семенов В.Ю.,Гришин В.В. Медицинские объединения: организация.экономика, самоуправление (учебное пособие) // М.Минздрав СССР, Совет по экономическому образованию. 1988, 80с.

3. Бояринцев Б.И., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Швырков Г.Ю. Хозрасчетные принципы в здравоохранении (учебное пособие) // N. Минздрав СССР, Совет по экономическому образованию. 1988, 205с.

4. Семенов В.Ю. Возможность применения хозрасчетных принципов в здравоохранении // Сов. эдравоохр., 1989, N 2, с. 23-27.

5. Семенов В.Ю. Деятельность стационаров больниц в условиях II этапа эксперимента по интенсификации использования коечного фонда // Сов. эдравоохр., 1989, N 4, с. 22-26.

6. Семенов В.Ю. Определение условной экономии финансовых ресурсов в эксперименте по интенсификации использования коечного фонда // Сов. эдравоохр., 1989, N 9, с. 19-22.

7. Семенов В.Ю. Использование принципов хозрасчета при оказании дополнительной медицинской помощи работникам предприятий // В кн.:Социально-гигиенические медицинские и экономические аспекты управления здравоохранением. Тезисы докладов научно-практической конференции. Ижевск, 1989, с.76-77.

8. Семенов В.Ю., Гришин В.В. Оплата труда работников здравоохранения при оказании дополнительной медицинской помощи работникам предприятий и организаций на договорной основе // В кн.: Вопросы совершенствования организации и оплаты труда в здравоохранении. Сборник научных трудов ИЗ СССР, ВНИИ им.H.A.Семашко, М., 1989, с.27-30.

9. Ройтман М.П., Семенов В.Ю. Экономические методы управле-

ния учреждениями здравоохранения // В кн.Экономика и управление здравоохранением: повышение эффективности. (Матер.советско-югос-лавского сиип.). МЗ СССР, ВНИИ им.Н.А.Семашко, М.,1989, с.73-80.

10. Roitman М.Р., Semjonov V.O., More healthcare for the same money // Wrld Hlth Forum, 1989, v.10, N3/4, p. 452-455.

11. Гришин B.B., Семенов В.Ю. Подходы к заключению договоров на представление медицинской помощи сверх установленных норм // Фельдшер и акушерка, 1990, N4, с. 12-16.

12. Корчагин В.П., Семенов В.Ю., Шилова В.М., Тишук Е.А. Эксперимент по совершенствованию планирования, финансирования и управления здравоохранением // В кн.:Проблемы перестройки хозяйственного механизма в здравоохранении. Сборник научных трудов. МЗ СССР, ВНИИ СГЭ И УЗ ИМ.H.A.Семашко. М.1990, С.43-50.

13. Рябов А.<Р. , Граутер А.И. , Семенов В.И. , Трегубов Ю.Г. Хозяйственно-финансовая деятельность территориального медицинского объединения в условиях эксперимента по совершенствованию планирования, финансирования и управления здравоохранением // В кн.: Проблемы перестройки хозяйственного механизма в здравоохранении .Сб.научн.трудов.МЗ СССР,ВНИИ им.H.A.Семашко,М.,1990,с.56-61

14. Щепин О.П., Гришин В.В., Семенов В.Ю. Некоторые аспекты применения принципов страховой медицины в СССР // Сов.здравоохр., 1990, N6, с.3-7.

15. Семенов В.Ю. Территориальные медицинские объединения в условиях страховой медицины // В кн.:Экономика здравоохранения Матер, расшир. Пленума Научного Совета. Ижевск, 27-29сент. 1990, МЗ СССР, АМН СССР, ВНИИ им.H.A.Семашко, МЗ УАССР, 1990, с.73-74.

16. Семенов В.Ю. Финансирование здравоохранения в условиях перестройки народного хозяйства // В кн.¡Население и социальное развитие.Здоровье и продолжительность жизни.Тез.докл.Всес.научн. конф.М.,ИСЭПН АН СССР и Госкомтруда СССР, Научный Совет АН СССР "Пробл.демограф.и гр.ресурс."Научн.Совет АН СССР по комплексным проблемам социального и культурного развития. М., 1990, с.41-42.

17. V.Semenov, When East Meets West //Hlth Service Dournal 1990, August, 9, p.1182-1183.

18. Гришин B.B., Семенов В.Ю. Новая модель финансирования // Врач, 1990, август, с. 5-7.

19. Овчаров В.К., Марченко А.Г., Семенов В.Ю., Тишук Е.А. Перспективы использования методов диагностически-связанных кли-

никостатистических групп в советском здравоохранении // Сов. здравоохр., 1900, N11, с.3-7.

20. Татарников И.А., Кулешов Е.А., Семенов В.Ю., Тараскин В.<Р. Оценка медицинской полощи в условиях эксперимента в учреждениях здравоохранения // Сов. эдравоохр., 1990, N 12, с. 11-14.

21. Владимирова Л.И., Семенов В.Ю. Югославский опыт развития здравоохранения // Сов. здравоохр., 1991, N 4, с. 67-72.

22. Семенов В.Ю. К вопросу о замене государственной системы здравоохранения на страховую медицину // В кн."Социально-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе". Первая республиканская конференция. Тез. докл. Тбилиси, 1991, с.90-91.

23. Татарников М.А., Семенов В.Ю., Тараскин В.ф. социально-психологические аспекты внедрения новых условий хозяйствования в учреждениях здравоохранения // Здравоохр.Рос.Федер., 1991, N3, с.13-15.

24. Корчагин В.п., Алексеева В.М., Семенов В.Ю. Реформа здравоохранения в Венгрии // Сов.эдравоохр.,1991, N7, с.61-66.

25. Семенов В.Ю. Некоторые вопросы страховой медицины в СССР // В кн.Развитие экономических отношений в здравоохранении (Сб.научн.тр.). МЗ СССР, ВНИИ им.Н.А.Семашко, М., 1991, с.20-22.

26. Опыт внедрения экономических методов управления здравоохранением сельского района. Под общей редакцией В.Ю.Семенова. НИИ СГЭ и УЗ им.Н.А.Семашко, Главное управление здравоохранения Кемеровской обл.,Топкинское РТМО.Изд-во "Притомское",1991,116 с.

27. Семенов В.Ю. Эксперимент по совершенствованию управления и финансирования здравоохранения СССР // В кн.Экономические проблемы реформы здравоохранения (Натер.сов.-англо-финского круглого сгола). Л., 23-24.04.91). МЗ СССР, ВНИИ им.Н.А.Семашко,М., 1991, с.23-49.

28. Семенов В.Ю. Подходы к финансированию лечебно-профилактических учреждений // Сов.эдравоохр., 1991, N2, с.9-12.

29. Семенов В.Ю., Куртюкова Н.И., Дмитриева Н.В. Реформа здравоохранения Великобритании // Здравоохр. Рос. федер., 1991, N2, с.19-23.

30. Ройтман М.Л., Семенов В.Ю. Улучшение медицинского обслуживания при тех же средствах // Всемирный форум здравоохранения, 1991, N 3-4, сгр.128-131.

31. Бояджян В.А., Семенов В.Ю. Проблемы стандартизации

оценки деятельности учреждений здравоохранения // Бюллетень НИИ ИИ.Н.А.Семашко, М., 1992, вып.1, с.29-34.

32. Ахметов Е.М., Семенов В.Ю. Об арендных отношениях в стоматологии // Здравоохр.Рос.<Редер. , 1992, N3, с.21-23.

33. Семенов В.Ю. Реформа советского здравоохранения // Chinese Health Economics, 1992, N 4, с.28-30.

34. Семенов В.Ю. Государственное финансирование здравоохранения в России, Беларусии и на Украине в 1991 г. // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко, 1992, ВЫП.2., с.79-84.

35. Schepin О.P., Semenov V.Yu. The Soviet Health System Reform // Centre for Health Economics, Health Economics Consortium, University of York, Discussion Paper 102,Dec.,1992,p.1-22.

36. Semenov V. Further developments in the health care system reform in the USSR // In: New Directions in Managing Health Care. Proceedings and Outcome of a working group on new approaches to managing health services. Leeds,UK,29-31.3an.1990 (Edit-R.Bengoa & D.O.Hunter) WHO, Nuffield Institute for Health Services Studies, p.131-132.

37. Семенов В.Ю. разд. 2.1. Принципы медицинского страхования, с.15-19. 4.1. Здравоохранение и рынок, с.70-87. 4.2. Финансирование учреждений здравоохранения, с.87-91, 4.3. Ценообразование медицинских услуг, с.91-96. Глава VIII. Комментарии к Закону РСФСР "О медицинском страховании граждан в РФ" // В кн.: Медицинское страхование (под.общ.ред. О.П.Щепина и Б.Л.Винокурова), т.1, г.2, Сочи, 1992.

38. Semenov V. The Challenge for Countries of Central and Eastern Europe: Low Health Status and Limited Resources // In: Report on the meeting "The Future of Health Care Financing: Increasing Demand and Limited Resources". Germany, Kiel,9-12.11.92 . Institut fur Gesundheits Sistem-Forschung, 1993, p.66-82

39. Семенов В.Ю. Экономическая сущность реформы здравоохранения в России//Бюллетень им.Н.А.Семашко,М.,1993,вып.2, с.75-83.

40. Семенов В.Ю. Особенности организации обязательного медицинского страхования в крупной городе // Бюллетень НИИ им.Н.А. Семашко, М.,1993, вып.З, с.30-36.

41. Овчаров В.К., Семенов В.Ю. Аккредитация медицинских учреждений //Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко,М.,1993, вып.З, с.84-91.

42. Семенов В.Ю., Шипова В.М. Программа ОМС в условия ре-

формы государственной системы здравоохранения // Здравоохр. Рос. Федер., 1993, N 11, с.3-5.

43. Корюкин В.Г., Семенов В.Ю. Медицинское страхование в Японии // Здравоохр. Рос. Федер., 1993, N 10, с.26-27.

44. Семенов В.Ю. Из истории становления системы медицинского страхования//Б»ллетень НИИ им.H.А.Семашко,1994,вып.1,с.23-27.

45. Semenov V. Terveydenhuollon uudisfukset Venajalla ja muissa Ita-Euroopan maissa // Suomen Laakarilehti, 1994, vsk 49, 18-19, 1983-1989.

46. Семенов В.Ю. Правила обязательного медицинского страхования // Медицинское страхование, 1994, 2(7), с.5-7.

47. Сборник законодательных актов и нормативных документов, регламентирующих обязательное медицинское страхование в Российской Федерации. Под ред.Гришина В.В.»Семенова В.Ю.,М.,1994,360 с.

48. Лисицын Ю.П., Стародубов В.П., Гришин В.В., Семенов

B.Ю. Савельева Е.Н. Медицинское страхование // Учебное пособие для студентов медицинских вузов и слушателей факультетов усовершенствования врачей. М., 1994, 96с.

49. Семенов В.Ю., Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Михайлов

C.М., Вершинин А.С. Экспертиза качества медицинской помощи в территориальных фондах обязательного медицинского страхования. Состояние и перспективы раэвития//Информ.письмо ФФОМС,HBM0 "Центр качества и квалификац."СПб НИИ Кардиологии МЗМП РФ,М.,1994.,28с.

50.Semenov V. Health Саге in the Transition Towards market: the Role of the Governinent in the Russian Federation // Proceeding of the 2nd Meeting of the Network on Health and Health Care Financing Strategies. Potsdam, 22-23 Nov., 1993. In: Antidotum (management in the health sector), 1994, Suppl, p. 89-91.

51. Гришин В.В., Семенов В.Ю. Система обязательного медицинского страхования // В кн.¡Московский регион. Медицинское страхование. Федеральный и территориальный уровень. Приложение к журналу "Медицинское страхование", 1995, с.4-6.

52. Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л., Федонюк Л.С., Семенов В.Ю.// Контроль качества оказания медицинской помощи в условиях медицинского страхования в ведущих странах мира (Аналитический обзор по данным зарубежной печати) // М. , 1995, 64с.

53. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации // Сборник законодательных актов и нормативных документов.

Под редакцией Гришина В.В., Семенова В.Ю. Том 2. М., 1995. 312с.

54. Семенов В.Ю. Развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации // Здравоохранение, 1995, N 0, с.10-19.

55. Гришин В.В., Семенов В.Ю., Поляков И.В., Петухова В.В., Уваров С.А..Андреева Е.Н.,Кадыров Ф.Н. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М.,1995,"Воля", 168с.

56. Чавпецов В.Ф., Гришин В.В., Семенов В.Ю., Глущенко П.п. Экспертиза качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. (Проблемы, задачи и подходы к их решению) . Методическое пособие. М.,1995, МГФ "Знание", 168с.

57. Семенов В.Ю., Новолодский В.М. Вневедомственный контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования: состояние, перспективы развития. // В кн.: Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Сб. докл. Всеросс.научно-практ.конф.(21-23 июня 1995) Ростов-на-Дону,

1995, с.4-7.

58. Семенов В.Ю., Щепин В.О. Социальное страхование и упр-вление здравоохранением в Австрии // Пробл.соц.гиг. и история медицины, 1996, N 1, с.50-54.

59. Роль и место медицинского страхования в реформировании здравоохранения (Материалы международной конференции 20-22 сентября 1995 г.). Под редакцией Гришина В.В., Щепина О.П., Семенова В.Ю.И., МГФ "Знание", 1996, 176с.

60. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование в России: история и современность // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко,

1996, вып.1, с.76-81.

61. Семенов В.Ю., Щепин В.О. Организация национальной системы здравоохранения Финляндии // Пробл.соц.гиг. и истор.мед., 1996, N 2, с.51-55.

62. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации // Сборник законодательных актов и нормативных документов. Под редакцией Гришина В.В., Семенова В.Ю. Том 3. М., 1996, 304с.

63. Семенов В.Ю. Обязательное медицинское страхование и реформирование здравоохранения в России и за рубежом // Экономика здравоохр., 1996, N 4, с. 8-15.

64. Семенов В.Ю., Резниченко В.Ю. Что является товаром на рынке здоровья? // Экономика здравоохр., 1996, N 5, с. 15-18.