Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Научно-прикладные аспекты обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов

иии44 г'О

^РяТф^вах рукописи

Селин Сергей Васильевич

Научно-прикладные аспекты обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Специальность. 14 00 51 - Восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

3 о СЕН 2008

Сочи-2008

003447028

Работа выполнена в клиническом отделе изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального медико-биологического Агентства и ФГУ «Санаторий «Правда» (курорт Сочи)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук (14 00 51) Ибадова Гули Джураевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук (14 00 51) Баранцев Федор Георгиевич

кандидат медицинских наук (14 00 51) Калюжная Антонина Сергеевна

Ведущая организация

Государственное унитарное предприятие «НИИ новых медицинских технологий» (г Тула)

и Д^Г 2008 г в часо)

Защита состоится/ф^*^/ 2008 г в '' часов на заседании диссертационного совета Д 208013.01 Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи) Федерального медико-биологического Агентства (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, 110)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации (г Сочи), а с текстом автореферата на сайте www niz-kirxom

Автореферат разослан 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208 013 01

Утехина Виктория Павловна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность представленной проблемы обусловлена динамикой показателей забо-чеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда статистические данные указывают на увеличение в 1,9 раза за указанный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения (различных функциональных классов), с 17,1 случаев в 2000 году до 32,5 случаев на 1000 человек в 2007 году (В И Стародубов, 2007, Ю Н Беленков, 2008) Одновременно с этим, ряд ведущих зарубежных кардиологов (S Savonitto, D Ardissiono, К Egstrup, 2001, С D Furberg, В М Psaly, J V Meyer, 2002, В Lewm, Е Cay, I Todd, P Bloomfield, R. Elton, 2005, KM Fox, GT Davies, 2006) указывают, что стрессонасыщенные ситуации и другие провоцирующие факторы (в т ч алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8-50,6 случаев на 1000 населения в период 2000-2005 годов, подчеркивая при этом, что стабильной стенокардией следует считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца, хотя некоторые авторы (Ю А Карпов, Е В Сорокин, 2002, В П Лупанов и соавт, 2002) считают, что больного с приступами стенокардии нужно наблюдать не менее 2-3 месяцев, чтобы определить, имеет ли стенокардия стабильное течение В частности, по сообщению С Ю Марцевича (2002) у 61,7% больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет Подобное по сведениям Е В Шляхто и соавт (2007) впрямую связано с тем, что среди всех причин смертности населения в Российской Федерации в последнее пятилетие болезни системы кровообращения составили 55,4% (1,18 млн умерших), в их числе ишемиче-ская болезнь сердца - 46,9% По мнению И В Борисовой, С Е Мясоедовой и О Б Ар-кина (2006) ишемическая болезнь сердца является причиной более 6% госпитализаций - более 1,4 млн по данным за 2006 год - и временной потери трудоспособности в 2,3 млн дней Часть этих пациентов переводят на ту или иную степень инвалидности, а к 2007 году более 2,2 млн человек с ИБС находилось под постоянным диспансерным наблюдением Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования Принятый Закон РФ «О государственной социальной помощи» в редакции от 28 08 2004 №122-ФЗ предоставляет возможность регулировать системность оказания плановых санаторных услуг различным контингентам граждан, имеющих законодательное право на бесплатное получение пакета социальных гарантий Подобное расширение законодательного поля в сфере Национальной программы здравоохранения позволяет использовать российские здравницы для санаторной реабилитации ряда возрастных категорий населения, в том числе страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов Более того, своим приказом №221 от 22 11 2004 года Минздравсоцразвития РФ утвердило стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца (в т ч со стенокардией), а в разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии (А Н Разумов, И П Бобровницкий, Е С Валигурская, JIИ Сиземова, Ю Б Ерофеев, Е С Бережиов и др , 2000) и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для

санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22 12 1999 №227) определены нозологические формы стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов для реабилитации в здравницах России лиц, страдающих этой патологией Вместе с тем, как известные кардиологи-практики (В Н Титов, 2001; НД Новиков, 2002, Г Е Ройтберг, А В Струтынский, 2003, М И Лутай, 2004, О С. Сычев, Т В Гетьман и соавт, 2005), так и российские курортологи (Е Ф Левицкий, 2004, НГ Истошин, 2005, К А Георгиади-Авдиенко, 2006, В Д Остапи-шин, 2007, И А Балабанова, 2008, и др ) указывают на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих стабильной стенокардией Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и социальную востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике

Целью работы являлись моделирование и реализация научно-прикладных аспектов методологического обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Названная цель определила решение следующих задач

- провести системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения, в т ч при реализации обособленных подразделов отечественной Национальной программы здравоохранения и ее зарубежных аналогов,

- в ходе авторского эксперимента представить собственную аналитическую трактовку научного принципа аверажности талассопроцедур при реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения,

- на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи,

- объективизировать позитивный эффект целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения,

- изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик ангаоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации,

- сформировать систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования),

- разработать научно-прикладную критериальность и идентифицировать уровень результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов

Основной теоретической значимостью представленной диссертационной работы

для специальности 1400 51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная автором собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажности (от англ averaging - равносрединный, унифицированный) приёмов восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов, что базировалось на научном обосновании авторского особого (ранее не практиковавшегося) режима назначения талассопроцедур больным с названной патологией сердечно-сосудистой системы

Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2004-2008 годов

1. Впервые на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений объективизирован позитивный эффект целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Пластунская» скважины №48-Э) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения

2 Впервые среди пациентов рандомизированных групп наблюдения (ПобЩ=556) сформирована система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи)

3 Впервые в рамках четырехлетнего эксперимента представлена собственная научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи

Прастическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам). Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за 4х-летний период (с 2004 по 2008 годы) позитивной динамике показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксвдантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации Кроме этого практической значимостью обладает приведенная автором научно-приклад-ная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного в формулировке «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом их специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных»

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, гла-

вы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме, главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т ч документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т ч таблицы, диаграммы, схемы, рисунки) В первой главе исследования в рамках обзора официальных и литературных источников представлен системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения при реализации отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены, а) предмет и объект исследования, б) базы исследования и единицы наблюдения, в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных В третьей главе исследования «Использование научного принципа аверажности восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов» подробно описаны а) научное обоснование аверажности талассопроцедур в рамках реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения, б) авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи) у больных различными нозологическими формами алопеций при талас-солечении на черноморском побережье Краснодарского края, в) питьевые минеральные воды Краснодарского края как методологический инструментарий коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения, г) динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации В четвертой главе приводится система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи) Пятая глава исследования содержит доказательства научно-прикладной критериальное™ и результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов Завершается диссертация кратким, но ёмким по содержанию заключением (где расшифровываются положения исследования), выводами, рекомендациями, списком литературных источников и типовыми актами внедрения результатов исследования в практику деятельности группы здравниц на черноморском побережье Кубани

Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию практической части исследования заключается в том, что диссертант (как ведущий специалист аналитической службы Кропоткинского, а позднее — Сочинского филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования и врач-консультант сочинских здравниц «Волна», «Южное взморье» и «Правда», значащихся в федеральном Перечне санаторно-курортных организаций, предоставляющих бесплатное лечение гражданам, имеющим право на государственную социальную, помощь) имел возможность согласно прав по должности участвовать не только в отборе на санаторное лечение больных стенокардией, но и формировать (из числа пациентов, страдающих данной патологией) круг постоянных потребителей названных ведущих здравниц Кубани, где в период 2004-2008 годов в качестве врача-консультанта теоретически моделировал и реализовывал на практике а) технологии применения питьевых минеральных вод Краснодарского края (в частности, месторождения «Пластунское» на курорте Сочи) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипи-демии у больных стенокардией напряжения, б) технологии этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации и ФГУ «Санаторий «Правда» (г Сочи), что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате

Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п л ) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздра-ва Результаты исследования обсуждались и докладывались на- III научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2004), VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи 2005, 2006), IV международной научно-практической конференции «Терапевтические аспекты гос программ социальной помощи населению» (Екатеринбург, 2007)

Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов включительно- в санатории «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г Сочи, ул Калинина, д 1, акт внедрения №29 от 26 05 2008), в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г Сочи, Курортный проспект, д 99, акт внедрения №12 от 19 05 2008), в санатории «Волна» (354024, Рос-

сия, г Сочи, ул. Краснополянская, д 6, акт внедрения №45 от 20 05 2008) Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д 110, акт внедрения №302 от 05 08 2008) Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

1 Системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения в рамках реализации отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов

2 Собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажности (от англ averaging - равносрединный, унифицированный) восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов, включая научное обоснование назначения талассо-процедур на курорте Сочи больным с названной патологией

3 Теоретическая и практическая значимость этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи

4 Научные принципы и эффективность целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в т ч гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Пластунская» скважины №48-Э) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения

5 Позитивная динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик аетгиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации

6 Система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи)

7 Научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов

Материалы и методы исследования. Предметом исследования были существующие у различных российских и мировых научных школ подходы к проблеме восстановительного лечения больных стенокардией напряжения, сконцентрированные в открытых отечественных и зарубежных литературных источниках Объектом исследования являлась конкретная деятельность ведущих черноморских здравниц по внедрению в период 2004-2008 годов авторских технологий обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов В качестве баз исследования в рамках эксперимента были определены ряд ведущих сочинских здравниц (ОАО «Санаторий «Южное взморье», ЗАО «Санаторий «Волна»,

Таблица 1. Рандомизированные группы наблюдения на базах исследования, т.е. в здравницах Сочи, диспансерных больных, законодательно имеющих право на предоставление гарантируемых государством социальных услуг, включая санаторно-курортные.

Нозологические формы по МКБ-Х Кол-во (р<0,05) Законодательное поле и период наблюдения (2004-2008 годы)

120 Стенокардия, в т ч 120 1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом - стабильная стенокардия напряжения I, II функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или редких и нетяжёлых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии - стабильная стенокардия напряжения Ш функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с единичными экстрасистолами в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии п=556 втч п=278 п=278 Обеспечение этапа санаторно-курортной реабилитации за счет бюджетных ассигнований различных контингентов граждан, законодательно имеющих право на предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, втч санаторно-курортных, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года на основании Федерального Закона от 22 08 2004 г

ФГУ «Санаторий «Правда»), включенных соответствующим приказом Минздравсоц-развития РФ в федеральный Перечень санаторно-курортных организаций для восстановительного лечения граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (таблица 1) Как свидетельствуют данные таблицы 1, в рамках исследования за минувший четырехлетний период была осуществлена в вышеназванных здравницах Сочи авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи Для этого методом непреднамеренного отбора были сформированы 2 группы единиц наблюдения, т е больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов В частности, в первую группу единиц наблюдения (п=278, р<0,05) были включены пациенты со стабильной стенокардией напряжения I, II функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или редких и нетяжелых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии) Во вторую группу наблюдения (п=278, р<0,05) входили пациенты, у которых диагностировалась стабильная стенокардия напряжения III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с единичными экстрасистолами в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии При этом применялась следующая методология рандомизации единиц наблюдения а) по возрасту (55-65 лет), б) полу (375 чел, т е 67,45% - мужчины, 181 женщина, т е 32,55% от общего числа наблюдений), в) образовательному уровню и профессиональной принадлежности (100% пациентов являлись работниками бюджетных муниципальных учреждений Краснодарского края, 72,31% из них, те 402 чел имели высшее образование, а 154 чел или 27,69% имели среднее специальное образование) Для формирования системы доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией

напряжения была идентифицирована у них динамика физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при поступлении и выписке из баз исследования) В частности, объективизация клинических признаков стенокардии (до и после лечения в здравницах) включала динамику глухости сердечных тонов, дифференциацию систолического шума на верхушке и патологического III тона, что позволяло констатировать дисфункцию капиллярных мышц, вызванную хронической ишемией Также дифференцировалась степень затухания (после лечения) болевого синдрома стенокардии, в т ч в связи с восполнением потребности миокарда в кислороде, что подтверждалось с помощью методов инструментальной диагностики с использованием анализатора JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксимет-рии (ОТО) предназначен для оценки (по методике В. Fagrell в модификации В.В Сидорова, 2004) in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (Hb) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) больных стабильной стенокардией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений Глубина зондирования ткани левого предплечья больных стабильной стенокардией составляла 1-3 мм, те в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 3S02 = S02 / М, где М - средняя перфузия Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркуляторном русле и не потребленным тканями кислородом, т е этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью Идентифицировалась взаимосвязь между перфузией и сатурацией при окклюзи-онной пробе с давлением 220 мм рт ст в течении 180 секунд, когда блокировался приток и отток крови в мелких тканевых сосудах и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани oV = S02tó -S02' / Мисх, где S02tó и S02' - соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх - средняя перфузия до окклюзии Величина 3V определялась при временах ti = 15 сек. и t2=l 80 сек от начала окклюзии Указанные времена 15 сек и 180 сек сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониториро-ванием ЭКГ в отведениях по Нэбу Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходящего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В В Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей

активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину Активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионперокевдазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б В Калининой и соавт, 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике Н Ohkawa et al, 1999. При суточном мониторировании ЭКГ ряда наблюдаемых пациентов использовалась отечественная система «Кардиотехника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург), что позволяло анализировать показатели вариабельности сердечного ритма, расчет которых проводили с применением спектрального способа, предложенного экспертами ЕКО (PDHxgham, К W Campbell, 2000) При этом изучали общую мощность спектра (TF,mc2), а также его низкочастотную (LF,mc2), очень низкочастотную (VLF,mc2) и высокочастотную (HF,mc2) характеристики Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза) Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных определяли следующие фракции ли-пидов свободный холестерин (СХ), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ) лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике М И Лутай (2004) При ультразвуковом исследовании сердца измерялись следующие параметры диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диа-столический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу Конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи модифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамерной проекции в верхушечной позиции Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт с последующим вычислением индекса массы миокарда. При статистической обработке данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента и корреляционный анализ

Методы лечения.

Проведенное в рамках представленной работы научное обоснование принципа аверажности восстановительной терапии (от англ averaging - равносрединный, унифицированный) позволило дифференцировать схемы врачебных назначений та-лассо-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациен-

Схема 1. Этапное использование научного принципа ааеражноапи восстановительной терапии (от англ. ауш^п; - равносрединный, унифицированный) при реабилитации на курорте От края бальных стенокардией напряжения различных функциональных классов.

<1т1птт1тт11т1тпн1М11т1т1т1т1титн1тт1т1М1тшпттптт1т1.п.тм

Этап 1. Тапассопроцедуры в качестве эндотелиального фактора релаксации (ЕОПС по терминологии Европейского Общества кардиологов)

i

Ри {>

скорости ветра 1-4 м/сек от 15 мин .-—-относительной влажности воздуха 56-70%,

Теплые воздушные ванны (ЭЭТ 23' выше) только слабодинамичные при

н ■---ил™

при I режиме, прибавляя по 5 мин аэРогеРация ^ е (при переводе наП режим-по 10 мин на фоне относительной влажности воздуха не более 70%)

Индифферентные воздушные ванны (ЭЭТ 2122°) аэростатические или слабодинамичные при

морские процедуры

умеренно-сухие от 10 минут (I режим), прибавляя по 2-3 минуты при переводе на II режим до суммарного достижения 1,5 часов в день под контролем АД

В течение 1-3 дней в теплое время года комбинирование обтираний и обливаний морской водой Г=20-22°С при объеме обливаний 10 л Последующие 2-3 дня обливания комбиниро вать с окунаниями в морскую воду при 1° не менее 20°С, а затем переходить к процедурам дозированного плавания по I режиму - до 1 мин в течение 3 дней, до 1,5 мин в теч последующих 3 дней и далее суммарно до 5 мин , по П режиму первые 3 дня - до 1,5 мин при 1°=21-22°С, а поел дни - до 4-5 мин , по Ш режиму: свободное плавание при 1°23°С к выше от 5 до 10 мин суммарно с размеренностью гребков не чаще 20 в мин

-CL

гелиотерапии

TT

Теплый период года (май-сентябрь) режим №1 (слабого воздействия) начально 0,5 биодозы и максимально - 1,5 биодозы, режим №2 (уме-^1 ренно-интенсивный) при начальной биодозе-1,0,максим ально-2,0иодозы

Первая группа пациентов (п=278, р<0,05)

а) стабильная стенокардия напряжения I, II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии с нарушениен^^Т-сердечного ритма в виде редкихЩ"' монофокусных экстрасистол или

синусовой тахикардии

120.1 по МКБ-Х Стенокардия с документально подтвержденным спазмом Ятттпт

Теплый период года режим №1 начально -0,25 биодозы, максимально 1,0, режим №2 начально-0,5, максимально - 1,5 биодозы, ij режим №3 начально—0,75, максимально — 2,0 биодозы В прохладный период года -искусственное УФО (идентичные биодозы)

Вторая группа пацнентов (п=278, р<0,05)

б) стабильная стенокардия напряжения III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с единичными экстра-|Н*сисголами в сочетании с гипертонической болезнью не выше П стадии

га—|шшш

(Н»|ИМ[[|[|||||||111111Н»»Н1И»|1Н1Н11Н1Д_Ь»ц||||т1111111111Ч1»и1111тч1ШШ111»щ||

Этап 2. Модифицированные схемы гилолипидемичесхого и антиоксидангного воздействия бальнеотерапии при использовании гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной вода скважины №4&-Э месторождения «Пластунское» (курорт Сочи)

IHIItlltHttttttnil»lllll<lt»lllll<rttll»ttl»>>tltJ£^21'lllt>tt>ltt»tl>lt>tltl»(l»lllttlllllll»ltll«»»ttT»ttl

Этап 3. Увеличение объемов коронарного (ровошка при элеюрофорепстеском способе тканевой доставки антагонистов кальция (эпейрофорез 0,25% верапамипа, 8-12 мА, 8-10-15-20 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) на физиоаппаратах нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невочон», Россия)

тов различных функциональных классов стенокардии напряжения, что представлено на схеме 1 Комментируя данные этой схемы следует указать на впервые примененную автором модификацию питьевых режимов для пациентов со стабильной стенокардией различных функциональных классов В частности, для первой группы наблюдения, т е. для больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии, рекомендовались достаточно существенные объемы ежедневного употребления природной ми-

Таблица 2. Ионный состав природной миндальной лечебной воды «Пластунская» _ (Центральный район курорта Сочи).___

№ скв товарный знак Формула ионного состава Специфика, мг/дм3 ДЕБИТ, м3/сут использование

№48-Э Плас-гукка «Пластунская», «Жемчужина Сочи» и др СПШСО'г+СОГ)91 Na99 * Н3В0345,0 F 5,3 370 заводы розлива

неральной воды «Пластунская» скважины №48-Э на курорте Сочи по 200 мл подогретой (25-30°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Это обеспечивало ги-полипидемический компонент и антиоксидантное воздействие за счет специфики формулы ионного состава названной минеральной воды, что представлено в таблице 2 Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что диуретический эффект от приёма минеральной воды «Пластунская» наблюдался среди второй группы пациентов, страдающих стабильной стенокардией III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии в сочетании с гипертонической болезнью I-II ст Наибольшая выраженность диуретического эффекта достигалась иной методикой приема вышеописанной минеральной воды по 180 мл при t°=22-23°С, натощак крупными глотками за 40 мин (после сна и перед обедом) ежедневно в течение 20 суток санаторного лечения Вместе с тем, методология назначения общих ванн из лечебной минеральной гидрокарбонатной натриевой фтористой воды месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи) для обеих групп наблюдения была следующей t° = 37-38 °С, ч/день, 6-8-10-15-20 минут по нарастающей, № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня Кроме этого с помощью физитерапевтических аппаратов нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невотон», Россия) обеспечивалось у наблюдаемых пациентов увеличение объемов коронарного кровотока при электрофоретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% верапамила, 8-12 мА, 8-10-15-20 мин по нарастающей, N 810 ч/день) Подобное (как показали данные катамнеза) способствовало уменьшению риска возникновения инфаркта, что следует особо выделить в качестве фактора вторичной профилактики Этому же способствовали авторские инновации назначения тапассопроцедур в качестве эндотелиального фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов), когда для достижения кардиорелаксиче-ского эффекта использовались аэростатические или слабодинамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56-70%. В этом случае варьирование режимами гелиотерапии (максимально при слабом воздействии до 1,5 биодозы и при умеренно-интенсивном режиме до 2 биодоз) сочеталось с комбинированием целого комплекса морских процедур, что предусматривало постепенное наращивание нагрузки и продолжительности восстановительного лечения от таких малоэнергозатратных форм талассотерапии, как первоначальное обливание морской водой и окунание в неё при t° не менее 20°С до высокоэнергоза-тратных морских процедур в виде представленных на схеме 1 различных режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей здравниц - баз исследования.

Основные результаты исследования.

Обсуждая полученную на базах исследования за минувший 4х-летний период 20042008 годов систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из сочинских санаториев «Волна», «Правда», «Южное взморье»), следует адресоваться к данным таблицы 3 Комментируя гемодинамические параметры показателей УЗИ сердца и изменения артериального давления, следует указать на общую позитивную тенденцию представленных в таблице 3 клинико-функциональных характеристик объективного состояния здоровья пациентов обеих групп наблюдения, хотя у больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов (первая группа наблюдения) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения частота приступов стенокардии (при выписке из санаториев) регистрировалась не чаще одного раза в 7-10 дней, а у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса частота этих приступов регистрировалась не чаще 1-2 раз в неделю При этом следует учесть, что при поступлении в здравницы - базы исследования потребность в нитроглицерине (следовательно, частота приступов стенокардии) отмечалась у больных первой группы наблюдения не реже 1 раза в 2-3 дня, а у больных второй группы наблюдения 1-2 раза ежедневно

Табчица 3. Динамика клшшко-функциопальных характеристик и показателей УЗИ сердца у наблюдаемых бальных стенокардией напряжения различных функциональных

классов с недостаточностью кровообращения не выше!стадии.

Изучаемые характеристики р<0,05 1 группа наблюдения (п=278) стабильная стенокардия напряжения I, П функц. классов с на-руш сердечн ритма в виде редких монофокусных экстрасисгол 2 группа наблюдения (п=278) стабильная стенокардия напряжения ГО функц класса в сочетании с гипертонической болезнью не выше П ст

до лечения после до лечения после

, „.„ покой 142,4±3.7 126,2±1,4 166,3 ±2,8 147,4±0,9

нагрузка 163,1 ±2,5 140,9±1,3 189,5±2,1 168,8±1,0

покой 87,2±1.2 75,4±0,8 98.9±1.5 90.1±0.4

нагрузка 96,4±1,1 88,1±0,6 107,6±0,7 95,9±0,2

„ тг„„ покой 76±2,0 68±1,0 78±2,0 70±1,0

нагрузка 89±2,0 79±1,0 91±3,0 86±1,0

4 Частота приступов стенокардии и потребность в нитроглицерине не реже 1 раза в 2-3 дня не чаще 1 раза в 7-10 дней 1-2 раза ежедневно не чаще 1-2 раз в неделю

5 Индекс конечного днастоли-ческого объема (КДО) левого желудка мл/м2 91,82±1,17 71,09±0,98 92,03±1,14 80,18±0,46

6 Индекс конечного систолического объема (КСО) ЛЖ мл/м2 40,15±1,01 28,07±1,05 40,96±0,84 31,52±0,73

7 Фракция выброса ЛЖ, % 42,06±1,18 53,26±1,0 42,01±1,12 49Д4±0,85

8 Индекс массы миокарда г/мг 101,02±0,86 91,02±0,51 101,17±0,48 95,91±0,66

9 Индекс относительной толщины стенки (2НЛ)) ЛЖ 0,27±0,02 0,31±0,01 0,28±0,03 0,29±0,01

Одновременно повышенные изначально САД, ДАД, ЧСС после предложенных аве-ражных схем талассопроцедур, питьевой и наружной бальнеотерапии с использованием гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Пластунская» на фоне электрофореза 0,25% верапамила по авторской методике, практически нормализовались у пациентов первой группы наблюдения и имели устойчивую тенденцию к нормализации систолического и диастолического АД у больных второй группы наблюдения К тому же систолическая и диастолическая дисфункции, изначально выявленные при УЗ И сердца у обеих рандомизированных групп больных, существенно компенсировались за период санаторной реабилитации, что, например, подтверждается у больных первой группы наблюдения позитивной коррекцией у них (п=278, р<0,05) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 91,82±1,17 мл/м2, (при поступлении в санатории) до 71,09±0,98 мл/мг, а также индекса конечного систолического объема (КСО) с 40,15± 1,01 мл/м2 (изначально) до 28,07±1,05 мл/м2 при выписке пациентов из здравниц - баз исследования Вместе с этим, используя авторские схемы восстановительного лечения, в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка. Дополняя значения, представленные в таблице 3, следует указать, что предложенные схемы санаторно-курортного лечения позволили нормализовать исходно имевшие место атерогенные негативные сдвига показателей липвдного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т д ) Одновременно с этим под влиянием предложенного комплексного восстановительного лечения в обеих группах наблюдения отмечалась позитивная, хотя и разноинтенсивная динамика ряда основных показателей интенсивности процесса перекисного окисления липидов и формирования ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, что представлено в таблице 4 Комментируя данные таблицы 4 следует указать на существенную коррекцию липид-ного и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов, поскольку изначально повы-

Таблица 4. Динамика липидного и фосфалипидшко спектра мембран эритроцитов, а также ю-менение а>держша{ялит1дов в плазме крови на(т1од<гемьосбалышх стенокардией

Изучаемые показатели первая группа наблюдения вторая группа наблюдения

до лечения после до лечения после

1 Свободный холестерин* (N=42-44%) 54,05±1,74 42,92±1,08 55,26±1,42 46,09±0,37

2 Фосфатидилхолин* (N=46-48%) 27,73±1,52 45,91± 1,22 28,04±1,31 42,14±0,25

3 Триглицериды* (N=1,18-1,22%) 2,84±0,12 1,28±0,10 2,89±0,16 1,61±0,06

4 Спектр фосфолипидов* (N=43-45%) 50,81±0,75 44,86±0,55 50,87±0,62 45,95±0,43

5 Эфиры холестерина* (N=4-6%) 12,37±0,08 6,24±0,03 12,49±0,05 8,27±0,10

6 Спектр жирных кислот* (N=2-3%) 4,23±0,02 3,03±0,01 4,28±0,04 3,61 ±0,02

7 Лизофосфатидилхолин*(К=1,69-1,78%) 0,84±0,03 1,57±0,04 0,82±0,02 1,44±0,01

8 ХСЛПНП** (N=1,1-1,3 ммоль/л) 1,87±0,06 1,27±0,05 1,91 ±0,07 1,39±0,02

9 ХСЛПОНП** (N=2,6-2,8 ммоль/л) 3,80±0,17 2,77±0,10 3,81±0,13 2,95±0,09

10 ХСЛПВП** (N=0,5-0,7 ммоль/л) 1,18±0,19 0,56±0,01 1,22±0,15 0,84±0,01

Примечание * - спектры мембран эритроцитов, ** - содержание в плазме крови

шегагые в обеих фуппах наблюдения показатели свободного холестерина, триглицери-дов, эфиров холестерина и спектра жирных кислот, а также изначально сниженные показатели фосфатидилхолина и лизофосфатидилхолина практически нормализовались по завершению полного курса восстановительной терапии Так, например, изначально повышенный показатель свободного холестерина (при изучении биохимического спектра мембран эритроцитов) у больных первой группы наблюдения достиг значений 42,92±1,08% (изначально 54,05±1,74%), а у больных второй группы наблюдения с 55,26±1,42% опустился до 46,09±0,37% при N=42-44% Одновременно эфиры холестерина во второй группе наблюдения так и не смогли достигнуть нормы по завершению предложенного курса санаторной реабилитации (8,27±0,10%) в отличие от того факта, что в первой группе наблюдения названный показатель после лечения в здравницах -базах исследования всё-таки достиг верхнего порога нормы, составив 6,24±0,03% Последнее протекало на фоне оптимизации уровня липопротеидов низкой, очень низкой и высокой плотности Так, например, уровень ХСЛПНП в плазме крови у больных первой группы наблюдения (будучи изначально повышенным до уровня 1,87±0,06 ммоль/л при N=1,1-1,3 ммоль/л) к моменту выписки из здравниц опустился до верхней границы нормы, составив 1,27±0,05 ммоль/л) Одновременно в этой же группе наблюдения показатель ХСЛПОНП (при N=2,6-2,8 ммоль/л) снизился с исходного 3,80±0,17 до 2,77±0,10 ммоль/л Вместе с тем во второй группе наблюдения названные показатели (хотя и имели устойчивую тенденцию к снижению) не смогли достигнуть нормальных значений Одновременно наши исследования подтвердили оптимизацию антиокси-дантного статуса наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 5 Как свидетельствуют данные таблицы 5, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на аверажную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов Си, гп-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания ГвН и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления ГвН из его окисленной формы ГББГ, по сравне-Таблица 5. Изменение показателей антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при действии комплексной авторской

Показатель АОС Первая группа Вторая группа

до лечения после лечения до лечения после лечения

ГБН, мкмоль/г НЬ (N=2,6-2,8) 1,64±0,13 * 2,48±0,06** 1,58±0,18* 2,31±0,04**

ГПО, мкмоль/мин гНЬ (N=25,4-25,5) 12,8±1,05"" 24,4±0,52* 12,7±1,09* 19,36±0,06*

ГР, мкмоль/мин гНЬ (N=2,42-2,44) 1,60±0,16#" 2,40±0,15* 1,61±0,13* 2,01±0,02**

Си, га-СОД, Ед/гНЬ (N=245-247) 192±1,3 242±1,4*** 195±1,5*** 228±0,8***

Каталаза,ммоль/мин гНЬ (N=17,4-17,8) 12,3±1,28** 17,1 ±0,05** 12,3±1,22* 15,3±0,02**

МДА, нмоль/г НЬ (N=3,1-3,3) 6,1±0,21*"* 3,2±0,10** 5,6±0,16** 3,9±0,01*

Примечание * - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 по сравнению с показателями больных до лечения * - р<0,05,"" - р<0,01,- р<0,001 по сравнению с показателями нормы

Таблица 6. Динамика кислородной сатурации (оксигенации) крови в микроциркуляторнам звене кровообращения при восстановительном лечении больных _стенокардией напряжения различных функциональных классов._

Показатель оптической тканевой оксиметрии (ОТО) первая группа п=278, р<0,05 вторая п=278, ■руппа р<0,05

до лечения после до лечения после

1 Индекс удельной кислородной сатурации крови 5802 = 802/М, где М- средняя перфузия (N=2,3-2,5 уел ед) 1,66±0,12 2,38±0,06 1,64±0,11 1,97±0,05

2 Кислородная сатурация крови на капиллярном уровне при пробах на ишемию ткани дУ = ЗОг10 - БОг', где а) БОг'0 -сатурация до окклюзии (N=1,5-1,7 уел ед) б) вОг' - сатурация в процессе окклюзии (N=0,7-0,9 уел ед) 1,24±0,04 0,33±0,01 1,59±0,02 0,75±0,02 1,25 ±0,03 0,31±0,04 1,32±0,08 0,62±0,01

3 Разница оптических свойств оксигенированных (НЬОг) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови (с помощью анализатора ЛАКК-02) N=45-48% 27,7% 46,8% 27,5% 40,2%

нию с данными больных из второй группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,1 раза, в то время как уровень МДА повышался почти в 2 раза. При использовании анализатора ЛАКК-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксиметрии (ОТО) выявлена нормализация индекса удельной кислородной сатурации крови в мелких венулах, артериолах и капиллярах изучаемого контингента пациентов В том числе, больным второй группы наблюдения в ходе восстановительного лечения (таблица 6) удалось достичь значений аналогичного показателя 1,97±0,05 уел ед , что составило лишь 82,0% от уровня нормального кислородного насыщения микроцирку-ляторного звена кровообращения Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксиметрии соотношение оксигенированных (НЬ02) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови, когда по завершению санаторного этапа пациентами первой группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 46,8%, а у больных второй группы наблюдения достигла лишь 40,2% Как свидетельствуют дан-

Таблица 7. Изменение реологических свойств крови у наблюдаемых больных.

Перечень показателей (р<0,05) Первая группа Вторая группа

до лечения после до лечения после

1 Относительная вязкость крови (Ы=10-12сП) 14,6±0,1 И4±0Д 14,5±0,1 11,9±0,2

2 Активированное парциальное тромбопласгиновое время (N=38-55 сек) 36,1±2 сек 53,8±1 сек. 32,2±1 сек 38,4±2 сек

3 Толерантность крови к гепарину (N=40-50 сек.) 73Д±0,7 сек 49,8±2 сек. 73,4±0,9 сек. 51,8±1 сек.

4 Время рекальцификации плазмы (N=60-120 сек) 42,4±2 сек. 69,7±3 сек. 42,6Ь2 сек. 58,2±2 сек.

5 Фибринолитическая активность плазмина (N=8-15 мм2) 6,2±0,4 9,2±0,2 6,2±03 8,6±0,5

ные таблицы 7, после реализации на базах исследования первой группе набчюдения аверажной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 27,1±1 сек (р<0,05), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,5±1 сек Одновременно у второй рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось лишь на 6,2±1 сек (р<0,05), а фибринолитиче-ская активность плазмина на 2,4±0,2 мм2 Относительная вязкость крови у больных как первой, так и второй группы наблюдения за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,5-11,9 сП) Комментируя данные таблицы 8 надлежит подчеркнуть, что предложенные аверажные схемы восстановительной терапии позволили установить прямую корреляционную зависимость между оптимизацией показателей вариабельности сердечного ритма (при суточном мониторировании ЭКГ) и характеристиками ВЭМ-проб, выполняемых пациентами из первой и второй групп наблюдения при поступлении и выписке из баз исследования В частности, необходимо подчеркнуть постреабилитационное появление в структуре ВЭМ-проб вариантов безболевой ишемии миокарда в противовес наличию ангинозных болей (в т ч с нарушениями сердечного ритма или в сочетании с измененным сегментом вТ) на ВЭМ-пробах у этих же больных до начала авторских схем восстановительного лечения в здравницах При этом практически вдвое возрос объем выполненной работы при ВЭМ-пробах на фоне двукратного увеличения их продолжительности по времени Вышеуказанное сочеталось с увеличением практически в 3 ра-Таблица 8. Корреляционная связь между показателями вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ и результатами ВЭМ-проб у проходящих са-

Вариабельность*' сердечного ритма (р<0,05) Первая группа Вторая группа

до лечения после до лечения после

1 Общая мощность спектра (ТТ, мс ) 2164±31 2393±46 1849±22 2015±08 2172±33 2389±40 1951±13 2106±10

2 Низкочастотная характеристика (и, мс2) 1961±24 1695+13 1727±35 1570±28 1969±23 1698±17 1730±16 1582±06

3 Очень низкочастотная характеристика (УЬР, мс2) 1136±15 1479±21 1025±19 1214±30 1142±28 1484±11 1039±12 1241±09

4 Высокочастотная характеристика (НР, мсг) 927±08 602±14 815±05 589±04 939±15 612±07 827±11 594±03

5 Число больных, достигших при ВЭМ-пробах намеченной ЧСС п=79 28,4% п=260 93,5% п=75 26,9% п=246 88,5%

6 Продолжительность ВЭМ-проб, мин 4,26±0,17 10,15±0,14 4,13±0,23 9,18±0,15

7 Объем выполненной работы при ВЭМ-пробах, кгм/мин 300Ш26 6215±154 2986±171 5822£146

8 Структура ВЭМ-проб 8 1 Нарушения сердечного ритма на фоне безболевой ишемии 8 2 Ангинозные боли с нарушениями сердечного ритма 8 3 Ангинозные боли в сочетании с изменениями сегмента БТ 12,4% 40,1% 47,5% 52,1% 29,3% 18,6% 13,2% 41,0% 45,8% 50,7% 30,2% 19,1%

Примечанне *) в числителе - эпизоды болевой ишемии, в знаменателе - безболевой ишемии за 1 сутки

Таблица 9. Научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов._

Критерии объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия 1 группа наблюдения (п=278) стабильная стенокардия напряжения I, П функц. классов с на-руш. сердечн ритма в виде редких монофокусных экстрасисто; 2 группа наблюдения (п=278) стабильная стенокардия напряжения Ш функц класса в сочетании с гипертонической болезнью № выше П ст

до лечения после до лечения после

1. Критерии САН - самочувствие - активность - настроение р<0,05 20,79±1,05 32,28±1,18 18,12±1,43 р<0,01 74,23±1,86 75,09±1,35 81,12±1,63 р<0,05 20,38±1,16 32,92±1,41 19,04±1,27 р<0,05 71,52±1,25 72,16±1,02 79,93±1,21

2. Шкала Спилберга -реактивная тревожность - личностная тревожность р<0,01 55,17±2,06 58,20±3,13 р<0,01 27,91 ±1,26 26,38±1,77 р<0,05 56Д2±2,40 58,39±2,86 р<0,05 28,39±1,45 29,13±1,82

3. Результаты этапной коррекции (2004-2008 гг) врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией из числа лиц, имеющих право на бесплатное получение гарантированного государством набора социальных услуг, включая санаторно-курортные

3 1 Сняты с диспансерного учета (данные катамнеза) 3 2 Прошли (в теч 4 лет) ежегодный санаторный этап диспансеризации со значительным улучшением состояния здоровья 3 3 Прошли (в теч 4 лет) санаторный этап диспансеризации с улучшением состояния здоровья 3 4 Выписаны из здравниц без улучшения состояния здоровья р<0,05 5,39% или п=15 14,75% или п=41 77,70% или п=216 2,16% илип=6 р<0,05 4,68% или п=13 14,03% или п=39 78,05% или а=217 3,24% или п=9

за числа больных, достигших (по завершению полного курса предложенных восстановительных процедур) при ВЭП-пробах намеченной частоты сердечных сокращений К тому же, назначенное лечение способствовало одновременному снижению изначально выраженной частотной составляющей как LF-спектра, так и HF-спектра вариабельности сердечного ритма при суточном мониторировании ЭКГ по способу, предложенному экспертами ЕКО Р D Higham, К W Campbell (2000) К тому же сравнительный анализ вариабельности болевой и безболевой ишемии за одни сутки выявил при названном обследовании позитивную динамику общей спектральной мощности (TF-характеристики) у пациентов обеих групп наблюдения, хотя у больных со стенокардией напряжения III функционального класса, сочетающейся с гипертонической болезнью, низкочастотный спектр VLF-диапазона снижался менее интенсивно, чем у больных из первой группы наблюдения, т е со стенокардией напряжения I или II функциональных классов Результативность обновленной врачебной тактики внедрения реабилитационных мероприятий для изучаемого контингента пациентов представлена в таблице 9 Комментируя данные этой таблицы следует указать, что научно-прикладная критериальность предложенной системы восстановительного лечения базировалась на оптимизации (по методике САН) показателей самочувствия, активности и настроения в обеих группах пациентов, завершивших реабилитацию в здравницах Сочи Одновременно показатели реактивной тревожности (по шкале Спилбер-

га) в первой группе наблюдения снизились при выписке из здравниц в 1,97 раза, а среди больных второй группы наблюдения в 1,98 раза на фоне снижения личностной тревожности соответственно в 2,2 и в 2,0 раза

Выводы.

1 Осуществленный в рамках исследования системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения позволил констатировать недостаточную терапевтическую востребованность санационных возможностей бапьнео- и та-лассопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов при их плановой диспансеризации

2 Собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажности (от англ averaging — равносрединный, унифицированный) назначения талассопроцедур на курорте Сочи больных с названной патологией позволила нормализовать исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т д), когда изначально повышенный показатель свободного холестерина (при изучении биохимического спектра мембран эритроцитов) у больных первой группы наблюдения достиг значений 42,92±1,08% (изначально 54,05±1,74%), а у больных второй группы наблюдения с 55,26±1,42% опустился до 46,09±0,37% при N=42-44%

3 Теоретическая и практическая значимость этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией строилась исходя из сущности обновления российского законодательства, позволяющего достоверно идентифицировать круг лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи (пенсионеры, участники ВОВ, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС и др), когда ежегодный санаторный этап диспансеризации позволял добиваться выписки из здравниц - баз исследования с улучшением показателей объективного состояния здоровья 77-78% наблюдаемых больных стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов

4 Разработанные в рамках исследования научные принципы целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в т ч гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Пластунская» скважины №48-Э) являются действенным методологическим инструментарием коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения, поскольку уровень ХСЛПНП в плазме крови у больных первой группы наблюдения (будучи изначально повышенным до уровня 1,87±0,06 ммоль/л при N=1,1-1,3 ммоль/л) к моменту выписки из здравниц опустился до верхней границы нормы, составив 1,27±0,05 ммоль/л), а показатель ХСЛПОНП (при N=2,6-2,8 ммоль/л) снизился с исходного 3,80±0,17 до 2,77±0,10 ммоль/л

5 Позитивная динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения первой группы наблюдения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации объективизируется (опираясь на аверажную составляющую предложенных технологий) профилактикой снижения уровня активности антиокси-

дантных ферментов (Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР), что обеспечивало редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из второй группы наблюдения (сопоставимого возраста) быстрее в 1,7-2,1 раза на фоне повышения уровня МДА в обеих группах наблюдения почти в 2 раза.

6 Полученная система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения базировалась на оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия, когда у больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов (первая группа наблюдения) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения частота приступов стенокардии (при выписке из санаториев) регистрировалась не чаще одного раза в 7-10 дней, а у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (вторая группа наблюдения) частота этих приступов регистрировалась не чаще 1-2 раз в неделю, хотя при поступлении в здравницы - базы исследования потребность в нитроглицерине (следовательно, частота приступов стенокардии) отмечалась у больных первой группы наблюдения не реже 1 раза в 2-3 дня, а у больных второй группы наблюдения 1-2 раза ежедневно

7 Научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов подтверждается тем, что при внедрении вышеописанных авторских технологий суммарно 10,07% (р<0,05) от общего числа наблюдаемых пациентов (по данным катамнеза последних четырех лет) были сняты с диспансерного учета в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Рекомендации.

Накопленная статистически достоверная совокупность результатов применения авторских схем комбинированного задействования талассотерапии, природных гидроминеральных ресурсов Краснодарского края и вышеописанных методов физиотерапии позволяет рекомендовать руководителям действующих комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение, а также руководителям здравниц рекреационных зон России, имеющих аналоги изученных природных факторов, использовать данные новые медицинские технологии в ходе восстановительного лечения больных стенокардией напряжения различных функциональных классов не только на российском черноморском побережье, но и на других курортах РФ, поскольку проведение этапа санаторно-курортной реабилитации за счет бюджетных ассигнований (для различных контингентов граждан, законодательно имеющих право на предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в т ч санаторно-курортных, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года на основании Федерального Закона от 22 08 2004) позволило 1) эффективно использовать талассопроцедуры в качестве эндотелиально-го фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов), 2) увеличить объемы коронарного кровотока при электрофоретическом способе

тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% верапамила, 8-12 мА, 8-10-15-20 мин по нарастающей, N 8-10 ч/день) на физиоаппаратах нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невотон», Россия), 3) реализовать схемы гиполипидемического и антиоксидантного воздействия бальнеотерапии при использовании гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды скважины №48-Э месторождения «Пластунское»

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Селин С В Научное обоснование аверажности талассопроцедур в рамках реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения [Текст] /С В Селин// Инновации восстановительной терапии Материалы III ежегодн научн сессии Соч филиала гос учрежд «Краснодарский научн Центр РАМН» -Сочи, 2004 -С 85-86

2 Селин С В Динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им инновационных схем санаторной реабилитации [Текст] /С В Селин// Актуальные вопросы здравоохранения и курортов России Материалы VIII ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2005 -С 61-62

3 Селин С В Питьевые минеральные воды Краснодарского края как методологический инструментарий коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения [Текст] /С В Селин// Перспективы немедикаментозного лечения на курортах Кубани Материалы IX ежегодн научн конф аспирантов, соискателей и проф -препод, состава НПО «ЗАО «Курсы» -Сочи, 2006 -С 79-80

4 Селин С В. Авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи [Текст] /С В Селин// Терапевтические аспекты государственных программ социальной помощи населению Материалы IV международной научно-практической конференции-Екатеринбург, 2007-С 134-135

5 Селин С В Использование научного принципа аверажности восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов -Сочи НИЦ курортол и реабил, 2007 -99 с

6 Селин С В Алгоритм врачебной тактики при восстановительном лечении в здравницах Сочи больных стенокардией (из числа граждан, законодательно имеющих право на бесплатное получение государственной социальной помощи) [Текст] / С В Селин // Вестник новых медицинских технологий -рецензир научн -практ журн, утв ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущ рецензир журн, выпускаемых в РФ -2008 -№3 -С 87-89

Селин Сергей Васильевич Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности: 14.00.51.

Подписано в печать 10 09 2008 г Формат 60 х 84/16 Уел печ л - 1,0 Тираж - 100 экз.

ФГУ «НИЦ курортологии и реабилитации (г. Сочи)» (заказ № 41/6-А) 354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, 110

Актуальность представленной проблемы обусловлена динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда статистические данные указывают на увеличение в 1,9 раза за указанный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения (различных функциональных классов), с 17,1 случаев в 2000 году до 32,5 случаев на 1000 человек в 2007 году (В.И. Стародубов, 2007; Ю.Н. Беленков, 2008). Одновременно с этим, ряд ведущих зарубежных кардиологов (S. Savonitto, D. Ardissiono, К. Egstrap, 2001; CD. Furberg, B.M. Psaly, J.V.Meyer, 2002; В. Lewin, E. Cay, I. Todd, P. Bloom-field, R. Eiton, 2005; K.M. Fox, G.T. Davies, 2006) указывают, что стрес-сонасыщенные ситуации и другие провоцирующие факторы (в т.ч. алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8-50,6 случаев на 1000 населения в период 2000-2005 годов, подчеркивая при этом, что стабильной стенокардией следует считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца, хотя некоторые авторы (Ю.А. Карпов, Е.В. Сорокин, 2002; В.П. Лу-панов и соавт., 2002) считают, что больного с приступами стенокардии нужно наблюдать не менее 2-3 месяцев, чтобы определить, имеет ли стенокардия стабильное течение. В частности, по сообщению СЮ. Марцевича (2002) у 61,7% больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Подобное по сведениям Е.В. Шляхто и соавт. (2007) впрямую связано с тем, что среди всех причин смертности населения в Российской Федерации в последнее пятилетие болезни системы кровообращения составили 55,4% (1,18 млн. умерших), в их числе: ишемическая болезнь сердца - 46,9%. По мнению И.В. Борисовой, СЕ. Мясоедовой и О.Б. Аркина (2006) ишемическая болезнь сердца является причиной более 6% госпитализаций - более 1,4 млн. по данным за 2006 год - и временной потери трудоспособности в 2,3 млн. дней.Часть этих пациентов переводят на ту или иную степень инвалидности, а к 2007 году более 2,2 млн. человек с ИБС находилось под постоянным диспансерным наблюдением. Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Принятый Закон РФ «О государственной социальной помощи» в редакции от 28.08.2004 №122-ФЗ предоставляет возможность регулировать системность оказания плановых санаторных услуг различным кон-тингентам граждан, имеющих законодательное право на бесплатное получение пакета социальных гарантий. Подобное расширение законодательного поля в сфере Национальной программы здравоохранения позволяет использовать российские здравницы для санаторной реабилитации ряда возрастных категорий населения, в том числе страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов.Более того, своим приказом №221 от 22.11.2004 года Минздравсоцразвития РФ утвердило стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца (в т.ч. со стенокардией), а в разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии (А.Н. Разумов, И.П. Бобровницкий, Е.С. Ва-лигурская, Л.И Сиземова, Ю.Б. Ерофеев, Е.С. Бережнов и др., 2000) и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22.12.1999 №227) определены нозологические формы стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов для реабилитации в здравницах России лиц, страдающих этой патологией. Вместе с тем, как известные кардиологи-практики (В.Н. Титов, 2001; Н.Д. Новиков, 2002; Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский, 2003; М.И. Лутай, 2004; О.С. Сычев, Т.В. Гетьман и соавт., 2005), так и российские курортологи (Е.Ф. Левицкий, 2004; Н.Г. Истошин, 2005; К.А. Георгиади-Авдиенко, 2006; В.Д. Остапишин, 2007; И.А. Балабанова, 2008; и др.) указывают на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих стабильной стенокардией. Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и социальную востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике.Целью работы являлись: моделирование и реализация научноприкладных аспектов методологического обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.Названная цель определила решение следующих задач: - провести системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения, в т.ч. при реализации обособленных подразделов отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов; - в ходе авторского эксперимента представить собственную аналитическую трактовку научного принципа аверажности талассопроцедур при реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения; - на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи; - объективизировать позитивный эффект целевого использования питье-вых минеральных вод Краснодарского края как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения; - изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации; - сформировать систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования); - разработать научно-прикладную критериальность и идентифицировать уровень результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.Основной теоретической значимостью представленной диссертационной работы для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является впервые представленная автором собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажности (от англ. averaging — равносрединный, унифицированный) приёмов восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов, что базировалось на научном обосновании авторского особого (ранее не практиковавшегося) режима назначения талассопроцедур больным с названной патологией сердечно-сосудистой системы.Научная новизна исследования заключается в следующих наработках, полученных лично автором в период 2004-2008 годов: 1. Впервые на достоверном (р<0,05) уровне наблюдений объективизирован позитивный эффект целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в частности, гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Пластунская» скважины №48-Э) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения.2. Впервые среди пациентов рандомизированных групп наблюдения (п0бщ=556) сформирована система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи).3. Впервые в рамках четырехлетнего эксперимента представлена собственная научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи.Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов исследования требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).Основная практическая значимость научного исследования для специальности 14.00.51 базируется на полученной за 4х-летний период (с 2004 по 2008 годы) позитивной динамике показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации. Кроме этого практической значимостью обладает приведенная автором научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Эти положения диссертационного исследования полностью соответствуют пункту 2 Паспорта указанной специальности, изложенного в формулировке: «Изучение механизмов действия лечебных физических факторов на адаптивную саморегуляцию функций с учетом их специфики воздействия и состояния функциональных резервов организма человека в целях создания новых системно-аналитических технологий и методов лечения больных».Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (112 отечественных и 68 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику здравниц Краснодарского края. Основной текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 31 иллюстрацию (в т.ч. таблицы, диаграммы, схемы, рисунки). В первой главе исследования в рамках обзора официальных и литературных источников представлен системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения при реализации отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов. Вторая глава диссертационного исследования содержит непосредственные клинико-статистические материалы наблюдения, где представлены: а) предмет и объект исследования; б) базы исследования и единицы наблюдения; в) методы обследования больных и статистической обработки полученных результатов исследования; г) методы лечения изучаемого контингента больных. В третьей главе исследования «Использование научного принципа аверажности восстановительной терапии при реабилитации на курортах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов» подробно описаны: а) научное обоснование аверажности талассопроце-дур в рамках реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения; б) авторская научная трактовка этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи) у больных различными нозологическими формами алопеции при талассолечении на черноморском побережье Краснодарского края; в) питьевые минеральные воды Краснодарского края как методологический инструментарий коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения; г) динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации. В четвертой главе приводится система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования на курорте Сочи). Пятая глава исследования содержит доказательства научно-прикладной критериальности и результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов. Завершается диссерта-ция кратким, но ёмким по содержанию заключением (где расшифровываются положения исследования), выводами, рекомендациями, списком литературных источников и типовыми актами внедрения результатов исследования в практику деятельности группы здравниц на черноморском побережье Кубани.Личный вклад автора в моделирование теоретической и реализацию практической части исследования заключается в том, что диссертант (как ведущий специалист аналитической службы Кропоткинского, а позднее - Сочинского филиала территориального фонда обязательного медицинского страхования и врач-консультант сочинских здравниц «Волна», «Южное взморье» и «Правда», значащихся в федеральном Перечне санаторно-курортных организаций, предоставляющих бесплатное лечение гражданам, имеющим право на государственную социальную помощь) имел возможность согласно прав по должности участвовать не только в отборе на санаторное лечение больных стенокардией, но и формировать (из числа пациентов, страдающих данной патологией) круг постоянных потребителей названных ведущих здравниц Кубани, где в период 2004-2008 годов в качестве врача-консультанта теоретически моделировал и реализовывал на практике: а) технологии применения питьевых минеральных вод Краснодарского края (в частности, месторождения «Пластунское» на курорте Сочи) как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения; б) технологии этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи. Ряд клинико-статистических исследований и медико-экономических расчетов проводился автором работы совместно со специалистами клинического отдела изучения влияния природных и преформированных физических лечебных курортных факторов на организм человека НИЦ курортологии и реабилитации и ФГУ «Санаторий «Правда» (г. Сочи), что отражено в совместных публикациях, перечень которых имеется в автореферате. При этом на материалах исследования автор проводил лично разработку простых и сложных таблиц, составление графиков, диаграмм, схем, представленных в тексте диссертации и автореферате.Публикации. По теме исследования опубликовано 6 печатных работ, включая монографию (5,7 п.л.) и статью в журнале («Вестник новых медицинских технологий»), утвержденном ВАК в Перечне ведущих рецензируемых журналов РФ. Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках инициативной НИР Сочинского научно-исследовательского Центра курортологии и реабилитации Росздрава. Результаты исследования обсуждались и докладывались на: III научной сессии Сочинского филиала государственного учреждения «Научный центр РАМН и Администрации Краснодарского края» (2004); VIII и IX ежегодных научных конференциях аспирантов, соискателей и профессорско-преподавательского состава научно-производственного объединения «Закрытое акционерное общество «Курсы» (Сочи: 2005, 2006); IV международной научно-практической конференции «Терапевтические аспекты гос. программ социальной помощи населению» (Екатеринбург, 2007).Внедрение результатов исследования проведено на следующих базах в период 2003-2008 годов включительно: в санатории «Южное взморье» (354340, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, ул. Калинина, д. 1; акт внедрения №29 от 26.05.2008); в ФГУ «Санаторий «Правда» (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д.99; акт внедрения №12 от 19.05.2008); в санатории «Волна» (354024, Россия, г. Сочи, ул. Краснополянская, д. 6; акт внедрения №45 от 20.05.2008). Кроме этого результаты исследования используются в циклах последипломной подготовки специалистов на базе НИЦ курортологии и реабилитации (354024, Россия, Краснодарский край, г. Сочи, Курортный проспект, д. ПО; акт внедрения №302 от 05.08.2008).Положения диссертационного исследования, выносимые на защиту.

Выводы.

1. Осуществленный в рамках исследования системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения позволил констатировать недостаточную терапевтическую востребованность санационных возможностей бальнео- и талассопроцедур в комплексном восстановительном лечении названного контингента пациентов при их плановой диспансеризации.

2. Собственная аналитическая трактовка научного принципа аверажно-сти (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) назначения талассопроцедур на курорте Сочи больных с названной патологией позволила нормализовать исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛПНП, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т.д.), когда изначально повышенный показатель свободного холестерина (при изучении биохимического спектра мембран эритроцитов) у больных первой группы наблюдения достиг значений 42,92±1,08% (изначально 54,05±1,74%), а у больных второй группы наблюдения с 55,26±1,42% опустился до 46,09±0,37% при N=42-44%.

3. Теоретическая и практическая значимость этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией строилась исходя из сущности обновления российского законодательства, позволяющего достоверно идентифицировать круг лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи (пенсионеры, участники ВОВ, ликвидаторы последствий аварии на Чернобыльской АЭС и др.), когда ежегодный санаторный этап диспансеризации позволял добиваться выписки из здравниц - баз исследования с улучшением показателей объективного состояния здоровья 77-78% наблюдаемых больных стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов.

4. Разработанные в рамках исследования научные принципы целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края (в т.ч. гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды «Пластунская» скважины №48-Э) являются действенным методологическим инструментарием коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения, поскольку уровень ХСЛПНП в плазме крови у больных первой группы наблюдения (будучи изначально повышенным до уровня 1,87±0,06 ммоль/л при N=1,1-1,3 ммоль/л) к моменту выписки из здравниц опустился до верхней границы нормы, составив 1,27±0,05 ммоль/л), а показатель ХСЛПОНП (при N=2,6-2,8 ммоль/л) снизился с исходного 3,80±0,17 до 2,77±0,10 ммоль/л.

5. Позитивная динамика показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения первой группы наблюдения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации объективизируется (опираясь на аверажную составляющую предложенных технологий) профилактикой снижения уровня активности антиокси-дантных ферментов (Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР), что обеспечивало редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из второй группы наблюдения (сопоставимого возраста) быстрее в 1,72,1 раза на фоне повышения уровня МДА в обеих группах наблюдения почти в 2 раза.

6. Полученная система доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения базировалась на оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия, когда у больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов (первая группа наблюдения) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения частота приступов стенокардии (при выписке из санаториев) регистрировалась не чаще одного раза в 7-10 дней, а у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса (вторая группа наблюдения) частота этих приступов регистрировалась не чаще 1-2 раз в неделю, хотя при поступлении в здравницы — базы исследования потребность в нитроглицерине (следовательно, частота приступов стенокардии) отмечалась у больных первой группы наблюдения не реже 1 раза в 2-3 дня, а у больных второй группы наблюдения 1-2 раза ежедневно.

7. Научно-прикладная критериальность и результативность предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов подтверждается тем, что при внедрении вышеописанных авторских технологий суммарно 10,07% (р<0,05) от общего числа наблюдаемых пациентов (по данным катамне-за последних четырех лет) были сняты с диспансерного учета в муниципальных учреждениях здравоохранения по месту жительства.

Рекомендации.

Накопленная статистически достоверная совокупность результатов применения авторских схем комбинированного задействования талассотерапии, природных гидроминеральных ресурсов Краснодарского края и вышеописанных методов физиотерапии позволяет рекомендовать руководителям действующих комиссий по отбору больных на санаторно-курортное лечение, а также руководителям здравниц рекреационных зон России, имеющих аналоги изученных природных факторов, использовать данные новые медицинские технологии в ходе восстановительного лечения больных стенокардией напряжения различных функциональных классов не только на российском черноморском побережье, но и на других курортах РФ, поскольку проведение этапа санаторно-курортной реабилитации за счет бюджетных ассигнований (для различных контин-гентов граждан, законодательно имеющих право на предоставление государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в т.ч. санаторно-курортных, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2004 года на основании Федерального Закона от 22.08.2004) позволило: 1) эффективно использовать талассопроцедуры в качестве эндотелиального фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов); 2) увеличить объемы коронарного кровотока при электрофоретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% верапамила, 8-12 мА, 8-10-15-20 мин. по нарастающей, N 8-10 ч/день) на физиоаппаратах нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невотон», Россия); 3) реализовать схемы гиполипидемического и антиоксидантного воздействия бальнеотерапии при использовании гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной с повышенным содержанием фтора природной минеральной воды скважины №48-Э месторождения «Пластунское».

Заключение.

Актуальность представленной проблемы обусловлена динамикой показателей заболеваемости населения России (за последние 5 лет) болезнями системы кровообращения, когда статистические данные указывают на увеличение в 1,9 раза за указанный период количества состоящих на диспансерном учете пациентов, страдающих стабильной стенокардией напряжения (различных функциональных классов), с 17,1 случаев в 2000 году до 32,5 случаев на 1000 человек в 2007 году. Одновременно с этим, ряд ведущих зарубежных кардиологов указывают, что стрессона-сыщенные ситуации и другие провоцирующие факторы (в т.ч. алиментарные) увеличили в развитых экономических странах Западной Европы, Америки и Азии число лиц со стабильной стенокардией до 40,8-50,6 случаев на 1000 населения в период 2000-2005 годов, подчеркивая при этом, что стабильной стенокардией следует считать стенокардию у больного с давностью возникновения приступов не менее одного месяца, хотя некоторые авторы считают, что больного с приступами стенокардии нужно наблюдать не менее 2-3 месяцев, чтобы определить, имеет ли стенокардия стабильное течение. У 61,7% больных стенокардия носит стабильный характер на протяжении многих лет. Подобное впрямую связано с тем, что среди всех причин смертности населения в Российской Федерации в последнее пятилетие болезни системы кровообращения составили 55,4% (1,18 млн. умерших), в их числе: ишемическая болезнь сердца - 46,9%. Ишемическая болезнь сердца является причиной более 6% госпитализаций - более 1,4 млн. по данным за 2006 год - и временной потери трудоспособности в 2,3 млн. дней. Часть этих пациентов переводят на ту или иную степень инвалидности, а к 2007 году более 2,2 млн. человек с ИБС находилось под постоянным диспансерным наблюдением. Все это существенно увеличивает нагрузку на Фонды обязательного и добровольного медицинского страхования. Принятый Закон РФ «О государственной социальной помощи» в редакции от 28.08.2004 №122-ФЗ предоставляет возможность регулировать системность оказания плановых санаторных услуг различным контингентам граждан, имеющих законодательное право на бесплатное получение пакета социальных гарантий. Подобное расширение законодательного поля в сфере Национальной программы здравоохранения позволяет использовать российские здравницы для санаторной реабилитации ряда возрастных категорий населения, в том числе страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. Более того, своим приказом №221 от 22.11.2004 года Минздравсоцразвития РФ утвердило стандарт санаторно-курортной помощи больным с ишемической болезнью сердца (в т.ч. со стенокардией), а в разработанных ведущими специалистами Российского Центра восстановительной медицины и курортологии и действующих ныне Медицинских показаниях и противопоказаниях для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (приказ МЗ РФ от 22.12.1999 №227) определены нозологические формы стабильной стенокардии напряжения различных функциональных классов для реабилитации в здравницах России лиц, страдающих этой патологией. Вместе с тем, как известные кардиологи-практики, так и российские курортологи, указывают на недостаточно интенсивное задействование санационных возможностей бальнео- и та-лассопроцедур в рамках комплексных реабилитационных мероприятий больных, страдающих стабильной стенокардией. Последнее обусловило актуализацию поднятой проблемы и социальную востребованность дополнительных научных исследований по этой тематике.

Целью работы являлись: моделирование и реализация научно-прикладных аспектов методологического обновления врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Названная цель определила решение следующих задач:

- провести системно-структурный анализ публикаций по способам коррекции врачебной тактики поликлинической, стационарной и санаторной реабилитации больных стенокардией напряжения, в т.ч. при реализации обособленных подразделов отечественной Национальной программы здравоохранения и её зарубежных аналогов;

- в ходе авторского эксперимента представить собственную аналитическую трактовку научного принципа аверажности талассопроцедур при реабилитации на курорте Сочи больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения;

- на статистически достоверном уровне наблюдений дать научное обоснование этапной коррекции врачебной тактики восстановительного лечения больных стенокардией, исходя из сущности обновления российского законодательства по идентификации круга лиц, имеющих право на бесплатное получение различных форм государственной социальной помощи;

- объективизировать позитивный эффект целевого использования питьевых минеральных вод Краснодарского края как методологического инструментария коррекции проявлений дислипидемии у больных стенокардией напряжения;

- изучить динамику показателей перекисного окисления липидов и иных характеристик антиоксидантного статуса (АОС) в эритроцитах больных стабильной стенокардией напряжения при реализации им авторских схем санаторной реабилитации;

- сформировать систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из баз исследования);

- разработать научно-прикладную критериальность и идентифицировать уровень результативности предложенной (обновленной) врачебной тактики восстановительного лечения в здравницах Краснодарского края больных стенокардией напряжения различных функциональных классов.

Методом непреднамеренного отбора были сформированы 2 группы единиц наблюдения, т.е. больных, страдающих стабильной стенокардией напряжения различных функциональных классов. В частности, в первую группу единиц наблюдения (п=278, р<0,05) были включены пациенты со стабильной стенокардией напряжения I, II функциональных классов с недостаточностью кровообращения не выше I стадии (с нарушением сердечного ритма в виде редких монофокусных экстрасистол или редких и нетяжёлых спазмов мерцания и трепетания предсердий, синусовой тахикардии). Во вторую группу наблюдения (п=278, р<0,05) входили пациенты, у которых диагностировалась стабильная стенокардия напряжения III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии с единичными экстрасистолами в сочетании с гипертонической болезнью не выше II стадии. При этом применялась следующая методология рандомизации единиц наблюдения: а) по возрасту (55-65 лет); б) полу (375 чел., т.е. 67,45% - мужчины; 181 женщина, т.е. 32,55% от общего числа наблюдений); в) образовательному уровню и профессиональной принадлежности (100% пациентов являлись работниками бюджетных муниципальных учреждений Краснодарского края; 72,31% из них, т.е. 402 чел. имели высшее образование, а 154 чел. или 27,69% имели среднее специальное образование). Для формирования системы доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения была идентифицирована у них динамика физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при поступлении и выписке из баз исследования). В частности, объективизация клинических признаков стенокардии (до и после лечения в здравницах) включала динамику глухости сердечных тонов, дифференциацию систолического шума на верхушке и патологического III тона, что позволяло констатировать дисфункцию капиллярных мышц, вызванную хронической ишемией. Также дифференцировалась степень затухания (после лечения) болевого синдрома стенокардии, в т.ч. в связи с восполнением потребности миокарда в кислороде, что подтверждалось с помощью методов инструментальной диагностики с использованием анализатора JIAKK-02 (Россия), где канал оптической тканевой оксиметрии (ОТО) предназначен для оценки (по методике В. Fagrell в модификации В.В. Сидорова, 2004) in vivo изменений объема фракции гемоглобина и среднего относительного уровня кислородной сатурации (оксигенации) крови микроциркуляторного звена кровообращения. Оценка параметра S02 в анализаторе соотносилась с разницей оптических свойств оксигенированных (НЮ2) и дезоксигенированных (НЬ) фракций гемоглобина, содержащихся в тестируемом объеме крови (1 мл) больных стабильной стенокардией, при зондировании в зеленом и красном диапазонах излучений. Глубина зондирования ткани левого предплечья больных стабильной стенокардией составляла 1-3 мм, т.е. в зону обследования попадали мелкие венулы, артериолы, артериовенозные шунты и капилляры. При этом эффективным диагностическим параметром являлся индекс удельной сатурации кислорода 5S02 = S02 / М, где М -средняя перфузия. Параметр 5S02 характеризовал прямую корреляционную зависимость между потоком крови (перфузией) в микроциркулятор-ном русле и не потребленным тканями кислородом, т.е. этот параметр находился в обратной зависимости от потребления кислорода тканью. Идентифицировалась взаимосвязь между перфузией и сатурацией при оюслюзионной пробе с давлением 220 мм рт. ст. в течении 180 секунд, когда блокировался приток и отток крови в мелких тканевых сосудах и жизнеобеспечение протекало на клеточном уровне только за счет кислорода заблокированной крови. В этом случае эффективным диагностическим параметром являлось относительное уменьшения сатурации кислорода при ишемии ткани dV = S02to -S02l / Мисх., где SO2t0 и S02l - соответственно сатурация до окклюзии (время начала окклюзии to) и в процессе окклюзии (время t), Мисх. - средняя перфузия до окклюзии. Величина dV определялась при временах ti = 15 сек. и t2=180 сек. от начала окклюзии. Указанные времена 15 сек. и 180 сек. сравнивались с двухфазной кривой снижения сатурации в норме. ВЭМ-проба проводилась со ступенчато возраставшей нагрузкой в положении обследуемого сидя и с мониторированием ЭКГ в отведениях по Нэбу. Продолжительность ступени нагрузки составляла 3 мин. Результат пробы считался положительным, если обнаруживался эпизод депрессии ST более 2 мм косонисходя-щего или горизонтального типа хотя бы в одном отведении и/или на высоте нагрузки развивались тупые, ноющие боли в проекции сердца. Анализ реологических свойств крови осуществляли путем использования метода вискозиметрии (В.В. Меньшиков, 1998) на фоне систематизации изменений плазменно-коагуляционной фазы гомеостаза, что предполагало задействование унифицированного метода определения времени рекальцификации плазмы, а также изучение показателей активированного парциального тромбопластинового времени и толерантности крови наблюдаемых пациентов к гепарину. Активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксидцисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионперокси-дазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глу-татионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в здравницу (по методике Б.В. Калининой и соавт., 2001) до назначения процедур санаторно-курортной реабилитации и через 21 день после начала этого курса восстановительного лечения, включая конвективные составляющие курортной терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa et al., 1999. При суточном мониторировании ЭКГ ряда наблюдаемых пациентов использовалась отечественная система «Кардио-техника-4000» (ИНКАРТ, Санкт-Петербург), что позволяло анализировать показатели вариабельности сердечного ритма, расчет которых проводили с применением спектрального способа, предложенного экспертами ЕКО (P.D.Higham, K.W.Campbell, 2000). При этом изучали общую мощность спектра (TF;mc2), а также его низкочастотную (LF;mc2), очень

О О низкочастотную (VLF;mc ) и высокочастотную (HF;mc ) характеристики. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и шкале Спилберга, констатируя позитивные изменения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) показателей реактивной и личностной тревожности, самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных определяли следующие фракции липидов: свободный холестерин (СХ), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфо-липидов (ФЛ): лизофосфатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), расчет отношения атероген-ных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике М.И. Лу-тай (2004). При ультразвуковом исследовании сердца измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки и толщина задней стенки ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу. Конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса

ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи модифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамерной проекции в верхушечной позиции. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт. с последующим вычислением индекса массы миокарда. При статистической обработке данных вычисляли интенсивные, экстенсивные коэффициенты, средние величины, ошибки репрезентативности, для чего использовали критерий Стьюдента и корреляционный анализ.

Проведенное в рамках представленной работы научное обоснование принципа аверажности восстановительной терапии (от англ. averaging - равносрединный, унифицированный) позволило дифференцировать схемы врачебных назначений талассо-, бальнео- и физиопроцедур в зависимости от наличия у наблюдаемых пациентов различных функциональных классов стенокардии напряжения, что представлено на схеме 1. Комментируя данные этой схемы следует указать на впервые примененную автором модификацию питьевых режимов для пациентов со стабильной стенокардией различных функциональных классов. В частности, для первой группы наблюдения, т.е. для больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов при недостаточности кровообращения не выше I стадии, рекомендовались достаточно существенные объемы ежедневного употребления природной минеральной воды «Пластунская» скважины №48-Э на курорте Сочи: по 200 мл подогретой (25-3 0°С) воды за 20 минут до еды (мелкими глотками) 5 раз в день (перед завтраком, вторым завтраком, обедом, полдником и перед сном). Это обеспечивало гиполипидемический компонент и антиок-сидантное воздействие за счет специфики формулы ионного состава названной минеральной воды, что представлено в таблице 19.

Комментируя данные этой таблицы следует подчеркнуть, что диуретический эффект от приёма минеральной воды «Пластунская» наблюдался среди второй группы пациентов, страдающих стабильной стенокардией III функционального класса с недостаточностью кровообращения не выше I стадии в сочетании с гипертонической болезнью I-II ст. Наибольшая выраженность диуретического эффекта достигалась иной методикой приема вышеописанной минеральной воды: по 180 мл при t°=22-23°C, натощак крупными глотками за 40 мин. (после сна и перед обедом) ежедневно в течение 20 суток санаторного лечения. Вместе с тем, методология назначения общих ванн из лечебной минеральной гидрокарбонатной натриевой фтористой воды месторождения «Пластунское» (Центральный район курорта Сочи) для обеих групп наблюдения была следующей: t° = 37-38 °С; ч/день; 6-8-10-15-20 минут по нарастающей; № 8-10 ванн на курс лечения в здравнице за 20-24 дня. Кроме этого с помощью физиотерапевтических аппаратов нового поколения (ЭЛФОР ПРОФ, «Невотон», Россия) обеспечивалось у наблюдаемых пациентов увеличение объемов коронарного кровотока при электрофо-ретическом способе тканевой доставки антагонистов кальция (электрофорез 0,25% верапамила, 8-12 мА, 8-10-15-20 мин. по нарастающей, N 810 ч/день). Подобное (как показали данные катамнеза) способствовало уменьшению риска возникновения инфаркта, что следует особо выделить в качестве фактора вторичной профилактики. Этому же способствовали авторские инновации назначения талассопроцедур в качестве эн-дотелиального фактора релаксации (EDFK по терминологии Европейского Общества кардиологов), когда для достижения кардиорелаксиче-ского эффекта использовались аэростатические или слабодинамичные теплые (ЭЭТ 23° и выше) или индифферентные (ЭЭТ=21-22°) воздушные ванны при относительной влажности воздуха 56-70%. В этом случае варьирование режимами гелиотерапии (максимально при слабом воздействии до 1,5 биодозы и при умеренно-интенсивном режиме до 2 биодоз) сочеталось с комбинированием целого комплекса морских процедур, что предусматривало постепенное наращивание нагрузки и продолжительности воестановительного лечения от таких малоэнергозатратных форм талассотерапии, как первоначальное обливание морской водой и окунание в неё при t° не менее 20°С до высокоэнергозатратных морских процедур в виде представленных на схеме 1 различных режимов свободного плавания в акватории лечебных пляжей здравниц - баз исследования.

Обсуждая полученную на базах исследования за минувший 4х-летний период 2004-2008 годов систему доказательств научной состоятельности авторских схем восстановительного лечения больных стенокардией напряжения на фоне оптимизации у них физиологических констант объективного состояния здоровья и субъективного самочувствия (при выписке из сочинских санаториев «Волна», «Правда», «Южное взморье»), следует адресоваться к данным таблицы 24.

Комментируя гемодинамические параметры показателей УЗИ сердца и изменения артериального давления, следует указать на общую позитивную тенденцию представленных в таблице 24 клинико-функцио-нальных характеристик объективного состояния здоровья пациентов обеих групп наблюдения, хотя у больных стабильной стенокардией напряжения I и II функциональных классов (первая группа наблюдения) под влиянием предложенных схем восстановительного лечения частота приступов стенокардии (при выписке из санаториев) регистрировалась не чаще одного раза в 7-10 дней, а у пациентов со стабильной стенокардией напряжения III функционального класса частота этих приступов регистрировалась не чаще 1-2 раз в неделю. При этом следует учесть, что при поступлении в здравницы - базы исследования потребность в нитроглицерине (следовательно, частота приступов стенокардии) отмечалась у больных первой группы наблюдения не реже 1 раза в 2-3 дня, а у больных второй группы наблюдения 1-2 раза ежедневно. Одновременно повышенные изначально САД, ДАД, ЧСС после предложенных аве-ражных схем талассопроцедур, питьевой и наружной бальнеотерапии с использованием гидрокарбонатной натриевой, щелочной, борной (с повышенным содержанием фтора) природной минеральной воды «Пластунская» на фоне электрофореза 0,25% верапамила по авторской методике, практически нормализовались у пациентов первой группы наблюдения и имели устойчивую тенденцию к нормализации систолического и диастолического АД у больных второй группы наблюдения. К тому же систолическая и диастолическая дисфункции, изначально выявленные при УЗИ сердца у обеих рандомизированных групп больных, существенно компенсировались за период санаторной реабилитации, что, например, подтверждается у больных первой группы наблюдения позитивной коррекцией у них (п=278, р<0,05) индекса конечного диастоли-ческого объема (КДО) ЛЖ с 91,82±1,17 мл/м , (при поступлении в санатории) до 71,09±0,98 мл/м , а также индекса конечного систолического объема (КСО) с 40,15± 1,01 мл/м (изначально) до 28,07±1,05 мл/м при выписке пациентов из здравниц - баз исследования. Вместе с этим, используя авторские схемы восстановительного лечения, в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка. Дополняя значения, представленные в таблице 24, следует указать, что предложенные схемы санаторно-курортного лечения позволили нормализовать исходно имевшие место атерогенные негативные сдвиги показателей липидного обмена (холестерин ЛПВП, холестерин ЛИНИ, холестерин ЛПОНП, триглицериды и т.д.). Одновременно с этим под влиянием предложенного комплексного восстановительного лечения в обеих группах наблюдения отмечалась позитивная, хотя и разноинтенсивная динамика ряда основных показателей интенсивности процесса перекис-ного окисления липидов и формирования ответных реакций в системе антиоксидантной защиты, что представлено в таблице 25.

Комментируя данные таблицы 25 следует указать на существенную коррекцию липидного и фосфолипидного спектра мембран эритроцитов, поскольку изначально повышенные в обеих группах наблюдения показатели свободного холестерина, триглицеридов, эфиров холестерина и спектра жирных кислот, а также изначально сниженные показатели фосфатидилхолина и лизофосфатидилхолина практически нормализовались по завершению полного курса восстановительной терапии. Так, например, изначально повышенный показатель свободного холестерина (при изучении биохимического спектра мембран эритроцитов) у больных первой группы наблюдения достиг значений 42,92±1,08% (изначально 54,05±1,74%), а у больных второй группы наблюдения с 55,26±1,42% опустился до 46,09±0,37% при N=42-44%. Одновременно эфиры холестерина во второй группе наблюдения так и не смогли достигнуть нормы по завершению предложенного курса санаторной реабилитации (8,27±0,10%) в отличие от того факта, что в первой группе наблюдения названный показатель после лечения в здравницах — базах исследования всё-таки достиг верхнего порога нормы, составив 6,24± 0,03%. Последнее протекало на фоне оптимизации уровня липопротеи-дов низкой, очень низкой и высокой плотности. Так, например, уровень ХСЛПНП в плазме крови у больных первой группы наблюдения (будучи изначально повышенным до уровня 1,87±0,06 ммоль/л при N=1,1-1,3 ммоль/л) к моменту выписки из здравниц опустился до верхней границы нормы, составив 1,27±0,05 ммоль/л). Одновременно в этой же группе наблюдения показатель ХСЛПОНП снизился с исходного 3,80±0,17 до 2,77±0,10 ммоль/л. Вместе с тем во второй группе наблюдения названные показатели (хотя и имели устойчивую тенденцию к снижению) не смогли достигнуть нормальных значений. Одновременно наши исследования подтвердили оптимизацию антиоксидантного статуса наблюдаемых пациентов, что представлено в таблице 23.

Как свидетельствуют данные таблицы 23, использование системных восстановительных мероприятий позволило (опираясь на авераж-ную составляющую предложенных технологий) профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, Zn-СОД, ка-талазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из второй группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,1 раза, в то время как уровень МДА повышался почти в 2 раза. При использовании анализатора JIAKK-02 (при длине волн излучения зеленой части спектра 0,53 мкм и красной части спектра 0,65 мкм) в рамках метода оптической тканевой оксимет-рии (ОТО) выявлена нормализация индекса удельной кислородной сатурации крови в мелких венулах, артериолах и капиллярах изучаемого контингента пациентов.

В том числе, больным второй группы наблюдения в ходе восстановительного лечения (таблица 26) удалось достичь значений аналогичного показателя 1,97±0,05 усл.ед., что составило лишь 82,0% от уровня нормального кислородного насыщения микроциркуляторного звена кровообращения. Аналогично позиционировалось при оптической тканевой оксиметрии соотношение оксигенированных (НЬ02) и дезоксиге-нированных (НЬ) фракций гемоглобина в тестируемом (1 мл) объеме крови, когда по завершению санаторного этапа пациентами первой группы наблюдения разница оптических свойств указанных фракций гемоглобина консолидировалась на уровне 46,8%, а у больных второй группы наблюдения достигла лишь 40,2%.

Как свидетельствуют данные таблицы 27, после реализации на базах исследования первой группе наблюдения аверажной составляющей авторского курса процедур восстановительной терапии, изложенных на схеме 1, время рекальцификации плазмы увеличилось на 27,1±1 сек. (р<0,05), а толерантность крови к гепарину уменьшилась на 23,5±1 сек. Одновременно у второй рандомизированной группы пациентов активированное парциальное тромбопластиновое время увеличилось лишь на 6,2±1 сек. (р<0,05), а фибринолитическая активность плазмина на л

2,4±0,2 мм . Относительная вязкость крови у больных как первой, так и второй группы наблюдения за период санаторной реабилитации уменьшилась практически до нормальных значений (11,5-11,9 сП).

Комментируя данные таблицы 28 надлежит подчеркнуть, что предложенные аверажные схемы восстановительной терапии позволили установить прямую корреляционную зависимость между оптимизацией показателей вариабельности сердечного ритма (при суточном монито-рировании ЭКГ) и характеристиками ВЭМ-проб, выполняемых пациентами из первой и второй групп наблюдения при поступлении и выписке из баз исследования. В частности, необходимо подчеркнуть постреабилитационное появление в структуре ВЭМ-проб вариантов безболевой ишемии миокарда в противовес наличию ангинозных болей (в т.ч. с нарушениями сердечного ритма или в сочетании с измененным сегментом ST) на ВЭМ-пробах у этих же больных до начала авторских схем восстановительного лечения в здравницах. При этом практически вдвое возрос объем выполненной работы при ВЭМ-пробах на фоне двукратного увеличения их продолжительности по времени. Вышеуказанное сочеталось с увеличением практически в 3 раза числа больных, достигших (по завершению полного курса предложенных восстановительных процедур) при ВЭП-пробах намеченной частоты сердечных сокращений. К тому же, назначенное лечение способствовало одновременному снижению изначально выраженной частотной составляющей как LF-спектра, так и HF-спектра вариабельности сердечного ритма при суточном мони-торировании ЭКГ по способу, предложенному экспертами ЕКО P.D.

Higham, K.W. Campbell (2000). К тому же сравнительный анализ вариабельности болевой и безболевой ишемии за одни сутки выявил при названном обследовании позитивную динамику общей спектральной мощности (TF-характеристики) у пациентов обеих групп наблюдения, хотя у больных со стенокардией напряжения III функционального класса, сочетающейся с гипертонической болезнью, низкочастотный спектр VLF-диапазона снижался менее интенсивно, чем у больных из первой группы наблюдения, т.е. со стенокардией напряжения I или II функциональных классов. Результативность обновленной врачебной тактики внедрения реабилитационных мероприятий для изучаемого контингента пациентов представлена в таблице 29.

Комментируя данные этой таблицы следует указать, что научно-прикладная критериальность предложенной системы восстановительного лечения базировалась на оптимизации (по методике САН) показателей самочувствия, активности и настроения в обеих группах пациентов, завершивших реабилитацию в здравницах Сочи. Одновременно показатели реактивной тревожности (по шкале Спилберга) в первой группе наблюдения снизились при выписке из здравниц в 1,97 раза, а среди больных второй группы наблюдения в 1,98 раза на фоне снижения личностной тревожности соответственно в 2,2 и в 2,0 раза.