Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научно-обоснованные подходы к оптимизации акушерско-гинекологической помощи в крупном промышленном центре

На правах рукописи

ГОРОХОВА ЛИДИЯ МИХАЙЛОВНА

НАУЧНО-ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К ОПТИМИЗАЦИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В КРУПНОМ ПРОМЫШЛЕННОМ ЦЕНТРЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.33-0бшественное здоровье и здравоохранение

Санкт-Петербург 2009 г

003470531

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Кочорова Лариса Валерьяновна

Микиртичан Галина Львовна Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российская Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» МО РФ

Защита состоится 18 июня 2009г. в _ час. на заседании

Диссертационного Совета Д.208.090.04 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» им. акад. И.П. Павлова» (197089, г.Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, главное здание, зал заседаний Ученого Совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан «_» «_» 2009г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Одним из важнейших направлений деятельности органов и учреждений здравоохранения является охрана здоровья женщин и детей, в том числе организация акушерской и неонатологической помощи, снижение материнской и перинатальной смертности, профилактика инвалидности с детства. Вполне понятно, что здоровье беременных заслуживает более пристального внимания, углубленного обследования и диспансеризации, а также планирования очередной беременности (О.В.Шарапова, 2003).

Решение задачи эффективного использования ресурсов службы здравоохранения и повышения качества медицинских услуг привело к существенным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного звена в оказании акушерско-гинекологической помощи населению, которые ранее характеризовались снижением рождаемости, ухудшением репродуктивного здоровья на фоне роста общей соматической патологии женского населения (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 2004).

В настоящее время в рамках реализации в РФ национального Проекта «Здоровье» в сфере родовспоможения целый комплекс мероприятий призван улучшить ситуацию с оказанием медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, а также новорожденным. Большое внимание уделяется реализации системы перинатальной помощи: созданы специализированные родильные дома и детские больницы, перинатальные и неонатальные центры; проводится реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии (Вялков А.И., 2006, Виноградов К.А., 2007).

В последнее десятилетие в связи с низкими темпами рождаемости, возрастанием удельного веса пациенток репродуктивного возраста с тяжелыми формами соматической патологии, осложненным течением беременности и родов, организация акушерской и неонатологической помощи в Вологодской области претерпела существенные изменения. В ЛГГУ региона были внедрены новые технологии оказания помощи беременным, роженицам, родильницам и их детям, расширены имеющиеся и созданы дополнительные профильные отделения для выхаживания новорожденных, реализуется федеральная программа «Безопасное материнство», получила развитие служба планирования семьи, с учетом профилактической направленности расширяются объемы амбулаторно-поликлинической помощи, внедряются ресурсосберегающие технологии.

Несмотря на проводимую в Вологодской области работу по созданию службы планирования семьи, активную разъяснительную работу в женских консультациях о современных средствах предупреждения непланируемой беременности, к абортам по-прежнему прибегают 60—70% беременных женщин.

Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными заЬолеваниями женской половой сферы,

з

высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия.

На наш взгляд, важными компонентами оказания медицинской помощи матери и ребенку является единый подход и взаимодействие различных специалистов (акушеров-гинекологов, неонатологов, терапевтов, медицинских генетиков, психологов и др.), постоянное повышение их квалификации, улучшение качества акушерско-гинекологической помощи.

Таким образом, актуальность настоящего исследования заключается в дальнейшем развитии современных технологий в практике родовспоможения с целью повышения рождаемости, снижения уровня абортов, выявления на ранних сроках беременности сопутствующих заболеваний, а также снижения перинатальной и материнской смертности.

Цель исследования заключается в оптимизации деятельности акушерско-гинекологической службы крупного промышленного центра СЗФО РФ путем повышения ее качества, а также повышения эффективности службы планирования семьи. Задачи исследования:

1. Изучить показатели рождаемости в Вологодской области, а также факторы на них влияющие, за период с 2002г. по 2006г.

2. Провести анализ деятельности городского родильного дома г.Череповца за пять лет (с 2002г. по 2006г.).

3. Предложить алгоритм процедуры оценки качества диагностических и лечебных мероприятий в Череповецком городском родильном доме.

4. Провести анализ функционирования службы планирования семьи городского родильного дома г. Череповца за период с 2002г. по 2006г.

5. Провести социологическое исследование супружеских пар, получающих лечение в Центре планирования семьи с целью определения эффективности его работы.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые в крупном промышленном центе Вологодской области - в г. Череповце за последние пять лет изучены тенденции рождаемости, а также факторы на них влияющие; за пятилетний период проведен анализ уровня абортов, которые являются одной из главных причин низкой рождаемости и отрицательного естественного прироста населения. Впервые проведен анализ причин абортов, доля которых в структуре причин материнской смертности составляет около 1/3. Впервые проведен анализ функционирования службы планирования семьи в крупном промышленном центре; проведено социологическое исследование пациентов службы планирования семьи с целью содействия в получении населением различных видов медико-социальной помощи по вопросам планирования семьи, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья; предложен алгоритм процедуры оценки качества диагностических и лечебных мероприятий в Череповецком городском родильном доме.

Практическая значимость настоящего исследования заключается в том, что в целях совершенствования оказания медицинской помощи

пациентам в городском родильном доме г. Череповца разработана и внедрена автоматизированная система внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса, которая позволяет своевременно выявлять наиболее значимые отклонения в диагностике, лечении, ведении медицинской документации. Определены основные причины выявленных отклонений (недостатков) при оказании медицинской помощи с последующей подготовкой управленческих решений с целью их устранения, которые могут служить основой экспертизы качества. Результатом работы, направленной на повышение уровня информированности населения, а также предоставления услуг по вопросам планирования семьи, стала наметившаяся положительная тенденция в изменении контрацептивного поведения населения, позволившая существенно сократить количество искусственных абортов.

С целью регулирования контрацептивного поведения супружеских пар создана служба планирования семьи, предоставляющая информацию о современных методах контрацепции, разъяснения опасности использования аборта в качестве метода регулирования рождаемости. Увеличение количества консультаций по вопросам планирования беременностей с супружескими парами позволило им отказаться от абортов в пользу грамотного предотвращения нежелательной беременности.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты настоящей научной работы, в том числе алгоритм оценки качества медицинской помощи, а также система функционирования Центра планирования семьи используются в работе областной клинической больницы г.Архангельска, а также Вологодской областной клинической больницы, при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре акушерства и гинекологии со студентами лечебного и педиатрического факультетов Северного государственного медицинского университета (г.Архангельск).

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

> международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психопрофилактической подготовки беременных к рождению ребенка в Вологодской области» (г. Вологда, 2002 г.);

> международной научно-практической конференции «Здоровье женщины» (г.Вологда, 2003 г.);

> международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Вологда. 2004 г.);

> научно-практической конференции «Роды, ориентированные на участие семьи» (Вашингтон, США, 2004 г.);

> научно-практической конференции «Психопрофилактическая подготовка к родам» (г. В.-Устюг, 2005г.);

> совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения

Личный вклад автора. С целью совершенствования существующей системы оценки качества медицинской помощи (КМП), автором настоящего исследования предложен новый алгоритм оценки качества на примере системы родовспоможения. Кроме того, автором лично составлены специальные карты оценки качества медицинской помощи, а также компьютерная программа, позволяющая оценить показатели качества медицинской помощи.

Вклад автора в сбор материала - 100%, в его обработку 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%). В целом, вклад автора превысил 90%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Анализ уровня и структуры абортов среди женского населения Вологодской области позволит разработать ряд профилактических мероприятий, направленных на повышение рождаемости и сохранения репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

2.Внедрение современных технологий управления качеством сокращает сроки пребывания больных в стационаре, а также уменьшает количество осложнений и стоимость лечения.

3. Социологическое исследование позволяет проводить разъяснительную работу среди рожениц и отцов будущих детей, а также способствовать повышению уровня репродуктивного здоровья населения.

Объем и структура диссертации.

Основное содержание диссертации изложено по традиционной схеме. Работа состоит из введения, обзора научной литературы, 6 глав собственных исследований, а также выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунками, 13 таблицами.

Библиографический указатель содержит 196 источников, из них 145 отечественных и 51 иностранных работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе показана роль новых медицинских технологий в акушерстве, гинекологии и неонатологии в повышении качества репродуктивного здоровья населения. Определено значение реализации приоритетного национального Проекта «Здоровье» в сфере родовспоможения как основного механизма улучшения здоровья женщин фертильного возраста. По данным литературы проанализированы основные направления снижения материнской смертности в РФ.

Вторая глава отражает материалы и методы исследования, используемые при выполнении диссертации. Основным объектом исследования был выбран родильный дом г. Череповца.

Были изучены основные тенденции показателей рождаемости населения Вологодской области за пять лет с 2002г. по 2006г., более углубленно эти показатели были изучены в г. Череповце. Кроме того, нами

изучена система организации родовспоможения на примере Череповецкого городского родильного дома.

На первом этапе исследования за период с 2002г. по 2006г. т.е. за пять лет были проанализированы годовые отчеты Череповецкого городского родильного дома (ЧГРД), включающие разделы стационарной и поликлинической помощи, компьютерная база данных основных отделений роддома.

Кроме того, за период с 2002г. по 2006г. были проанализированы истории болезни пациенток физиологического отделения ЧГРД, а также отделения патологии беременности (всего 574 первичных документа), компьютерная база данных вышеперечисленных отделений городского роддома, и годовые отчеты о работе этих отделений за 5 лет.

На втором этапе исследования была разработана карта оценки качества медицинской помощи, которая состоит из 9 блоков оценки качества диагностики, лечения, оперативного вмешательства, правильности оформления медицинской документации в Череповецком городском родильном доме. Оценка экспертизы качества медицинской помощи проводилась как автором исследования, так и экспертами. Всего было изучено 520 единиц наблюдения.

На третьем этапе с целью определения качественных показателей функционирования Центра планирования семьи, автором исследования была разработана анкета для проведения социологического опроса супружеских пар, получающих лечение по поводу бесплодия.

Всего было опрошено 265 пациентов. Анализ анкет осуществлялся с помощью модификации классического варианта метода статистической обработки «Дельфи», впервые использованного для проведения подобного рода исследований. Для этих целей при непосредственном участии автора диссертационного исследования была создана и модифицирована компьютерная программа, которая позволяет обрабатывать анкетные данные пациентов, врачей и др.

Таким образом, общее число изученных и проанализированных первичных учетных документов составило 13 395 единиц наблюдений.

В соответствии с поставленными задачами, в диссертационной работе был использован комплекс адекватных методов исследования: аналитический, социально-гигиенический, статистический, социологический, экспертный методы и организационно-функциональное моделирование.

Сравнение полученных результатов проводилось с помощью параметрических и непараметрических критериев. Величины выборочных долей и средние значения сравнивались с использованием двустороннего 1> критерия достоверности. Различия вариационных рядов оценивали по критериям Стьюдента, Фишера и Вилкоксона. Различия в характере распределения исследуемых признаков определяли с помощью критерия х-квадрат Пирсона. Во всех случаях сравнения параметров нулевая гипотеза отвергалась на уровне вероятности менее 5% (р < 0,05).__

Третья глава посвящена анализу основных показателей

репродуктивного здоровья женского населения Вологодской области и г.Череповца.

Количество родов, принятых в ЛПУ Вологодской области, неуклонно повышается из года в год. Так, если в 2002г. было зарегистрировано 11418 родов, то в 2006г. уже 13446 (рост на 17,7%). Одновременно произошло уменьшение удельного веса неосложненных родов с 35,8% в 2002г. до 26,9% в 2006г. (т.е. на 8,9%). Показатель рождаемости в области увеличился за исследуемый период времени с 8,6%о до 10,9 %о (т.е. на 2,3%о).

Большие успехи достигнуты в регионе в снижении показателя материнской смертности, который уменьшился с 2002г. по 2006г. с 53 на 100 тыс. живорожденных до 14,8 на 100 тыс. живорожденных (т.е. более чем в 3 раза). Следует отметить, что значения показателя материнской смертности в СЗФО (18,6 на 100 тыс. новорожденных) являются самыми низкими и значительно отличаются от аналогичных показателей в других субъектах РФ, в том числе и от среднероссийских (26,2). Тем не менее, необходимо отметить, что данный показатель по РФ снизился за последние пять лет на 23%.

Уровень младенческой смертности в ЛПУ Вологодской области достиг в 2006г. значения 8,6 на 1000 детей, родившихся живыми; по сравнению с 2002г. (15,8) он уменьшился в 2 раза.

Однако средние показатели младенческой смертности в Вологодской области незначительно отличаются от таковых по РФ, тогда как средний показатель младенческой смертности в СЗФО значительно ниже (Рис.1).

14 12 10 8 6 4 2 О

12,47 12,21

9,13 10,15

11111

г.Череповец Вологодская Северо-

область Западный ФО

РФ

Рис.1. Средние показатели младенческой смертности в субъектах СЗФО и РФ за период с 2001г. по 2006г.

С 2002г. по 2006г. показатели младенческой смертности снизились по г.Череповцу (с 14,1 до 7,3 соответственно), т.е. в 2 раза (Р <0,05), в то время

как по РФ произошло их снижение с 14,6 только до 10,4 (на 1000 детей, родившихся живыми).

Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации (11"=0,8004) доказывает, что показатель младенческой смертности в г.Череповце будет постепенно снижаться, и в ближайшие годы такая тенденция сохранится.

Крупнейшим городом Вологодской области, превосходящим административный центр региона как по численности населения (309 тыс. человек), так и по промышленному потенциалу, является г.Череповец. Доминирующие отрасли промышленности в данном населенном пункте -черная металлургия, предприятия химического комплекса, машиностроение, металлообработка, лесная, деревообрабатывающая, целлюлозно-бумажная, энергетическая, пищевая, легкая промышленность и строительство. Вполне понятно, что все жилые кварталы города в той или иной мере испытывают определенную техногенную нагрузку, так выбросы загрязняющих атмосферу веществ по г.Череповцу за 2007г. составили 350 тыс. тонн.

Репродуктивное здоровье населения города определяется не только экономическим и социальным положением женщин, но также и экологическими условиями жизни.

За последние 5 лет отмечается снижение качества здоровья беременных, увеличение удельного веса лиц с осложненным течением беременности, что является следствием низкого уровня общесоматического здоровья женщин.

Несмотря на проводимую в Вологодской области работу по созданию службы планирования семьи, активную разъяснительную работу в женских консультациях по современным средствам предупреждения непланируемой беременности, к абортам по-прежнему прибегают 60—70% беременных женщин.

Сохраняется высокий уровень осложнений после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия.

Одна из основных причин высокого уровня абортов — недостаточное использование современных средств и методов контрацепции, поэтому активное участие в консультировании по вопросам контрацепции и охраны репродуктивного здоровья путем применения безопасных методов прерывания беременности, и просветительская деятельность по этим проблемам является одной из ведущих задач акушерско-гинекологической службы области.

Активно внедряемая региональная программа «Планирование семьи» является реальной возможностью воспроизводства здорового поколения. Она направлена против абортов, оказывающих непоправимый вред репродуктивному здоровью женщин.

Так, значительно уменьшилось число прерываний беременности в сроки 22-27 недель. В районах Вологодской ооласти, где отсутствует служЬа

планирования семьи, уровень абортов остается высоким.

Общее количество прерываний беременностей в ЛПУ Вологодской области увеличилось с 14859 в 2002г. до 19700 в 2006 г., т.е. на 24,6%. При этом увеличилось количество абортов на 100 родов (с 129,5 до 145 соответственно), а также количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста с 42,5 в 2002г. до 57,0 в 2006г.

Тем не менее, среднее количество абортов, произведенных в Череповецком городском родильном доме значительно уменьшилось с 384±87 в 2002г. до 181±54 в 2006г. ( т.е. практически в 2 раза). Такую ситуацию можно объяснить эффективной работой службы планирования семьи, которая с 2005г. успешно и эффективно функционирует на базе городского роддома.

За исследуемый период времени в г. Череповце не было отмечено ни одного случая криминальных абортов; число внебольничных абортов снизилось за 5 лет в 4 раза (с 117±29 в 2002 г. до30±16 в 2006 г.)

Следует отметить, что за пять лет в области уменьшилось количество мини-абортов с 7982 в 2002г. до 3907 в 2006г., а по сравнению с 2000г. данный показатель уменьшился в 2 раза. По данным работы женских консультаций г.Череповца, за исследуемый период в 3,4 раза уменьшилось число мини-абортов с 266±32 в 2002 г. до 79±18 случаев в 2006 г.

Аппроксимация данных, а также уравнение полиномиального тренда с высокой степенью достоверности (112=0,84) позволяет утверждать, что отмеченная тенденция к снижению количества мини-абортов сохранится и в дальнейшем.

Создание и систематизация базы данных по количеству абортов, а также уровня качества лечения в гинекологических отделениях ЧГРД послужило основой для осуществления мер по совершенствованию подходов к ведению отдельных групп больных, а также повышению эффективности функционирования службы планирования семьи, направленную на отказ от аборта, как метода регулирования рождаемости.

Четвертая глава посвящена анализу деятельности Череповецкого городского родильного дома за период с 2002г. по 2006г. и путям ее улучшения в ближайшей перспективе.

Количество родов, принятых в ЧГРД возросло с 1546 в 2002г. до 2248 в 2006г., т.е. возросло на 45,4%.

Среднегодовое количество родов, принимаемых в отделениях родильного дома, составляет 1978±130, из них нормальных - 20% (402±20).

Кроме того, следует отметить тенденцию к уменьшению общего числа случаев младенческой смертности в Череповецком городском родильном доме за исследуемый период времени.

Так, общее число младенческих смертей в абсолютных числах снизилось за исследуемый период времени с 14 в 2002г. до 2 в 2006г., (т.е. на 85,7%, или в 7 раз). Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации (11^=0,6835) доказывает, что такая тенденция сохранится в ближайшие несколько лет.

В среднем в отделении патологии беременности ЧГРД проводится 609±51 родоразрешений в год, что составляет 32,81% от всех госпитализированных пациентов, кроме того, по показаниям активно выполняются операции кесарева сечения.

Увеличение количества операций кесарева сечения, выполняемых в ЧГРД из года в год, подтверждает наличие разнообразной соматической патологии у рожениц.

Следует отметить, что в структуре акушерской патологии, регистрируемой в отделении патологии беременности первое место занимает угроза прерывания беременности (635±55 случаев в год ) - 40,4%, на второй позиции - токсикозы беременных (484±52) - 30,8%, третье место -экстрагенитальная патология (452±52) - 28,8% (Р<0,05), в структуре которой первое место занимает анемия - 304±13 (67,3%), а также патология почек и сердечно-сосудистой системы.

В Череповецком городском родильном доме проводится большая лечебно-профилактическая и санитарно-просветительская работа с использованием метода рационального подхода к родам. В рамках этого метода женщина обучается правильному поведению в родах, особым типам дыхания. Заранее она одна, или вместе с мужем подробно изучает, как проходят роды, какие мышцы ее тела участвуют в родах, какое ее поведение помогает, а какое мешает родовому процессу. Путем регулярной тренировки женщина обучается необходимым навыкам, в частности способам уменьшения болевых ощущений, и потом использует их в родах. В результате у нее появляется уверенность в себе, так как ничего неизвестного или того, чего бы она не умела, не предстоит. Ей ясна модель поведения в родах, которой она должна неукоснительно придерживаться. Подобная подготовка также снижает риск патологии в родах. Этот метод хорошо вписывается в систему традиционного родовспоможения, в том числе и в России, так как не требует изменений в акушерской практике. Подход к родам строится на активности роженицы, и подобным образом рожать она может в любых условиях.

В течение трех лет в Череповецком городском родильном доме обучаются супружеские пары по программе «Совершенная мама». Автором настоящего исследования разработана, внедрена и успешно используется в отделениях роддома программа психопрофилактической подготовки к рождению ребенка, которая рассчитана на 10 занятий. Проводится обучение будущих мам, как в ранние сроки, так и в более поздние сроки беременности. В основном по полной программе обучаются супружеские пары из г. Череповца. Для сельских женщин, не имеющих возможность посещать дородовые курсы, отделением патологии беременности роддома разработана специальная программа из 4 занятий.

За анализируемый период отмечено снижение количества абортов, в сравнении с уровнем 2002 г. (384 случая) к 2006 г. (181) примерно в 2 раза. Следует отметить отсутствие криминальных абортов, также за исследуемый лсриод-вр№1е(«4-сократилоо^исло-внебольничных-абортовгв-<:равнении-с(г

средним уровнем периода с 2002 г. по 2004 гг. (117±29) в 2005-2006 гг. данный показатель составил 30±16, т.е. снизился в 4 раза.

В структуре абортов наибольшую долю составляют самопроизвольные 39% (114±26), далее внебольничные 27% (82±24), медицинские 20% (61±19) аборты (Р < 0,05), прочие - 14%, а где 100%.

В пятой главе представлена практика использования системы оценки качества медицинской помощи в городском родильном доме г. Череповца.

Хорошо документировано, что внедрение современной технологии управления качеством позволяет сократить срок пребывания больного в стационаре (в среднем на 40%), а также уменьшить количество осложнений и стоимость лечения (в среднем на 10-20%).

Учитывая вышеизложенное, в целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам, как на амбулаторном, так и на стационарном этапах в городском родильном доме г. Череповца внедрена, функционирует и постоянно усовершенствуется система внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса.

Следует отметить, что в городском роддоме г.Череповца используется интегральная оценка уровня качества медицинской помощи (УКМП), которая проводится с учетом значимости составляющих ее компонентов с акцентом на конечный результат деятельности - состояние здоровья пациента по окончании лечения.

Результаты использования предложенной нами автоматизированной системы оценки качества медицинской помощи в 2002-2006 гг. позволили проводить промежуточные анализы КМП, что привело к значительному снижению количества дефектов, особенно в организационном плане - в 4 раза, а диагностических дефектов в 2 раза, что позволяет ее рекомендовать для использования в практике работы медицинских учреждений.

На рис. 2. представлено среднее количество дефектов, выявленное в результате анализа уровня качества лечения в отделениях ЧГРД.

1,4

1,2

СО

■§• 0,8

1=1

2 0,6

Ш '

§ 0,4

м

0,2 0

диагностические лечебные организационные Ш 2002 В 2006

Рис.2. Сравнительная динамика среднего количества дефектов в оказании медицинской помощи в ЧГРД за 2002г. и 2006г. (абс.)

1,2

0,5

.76 0,34

02 0,107

■

Алгоритм централизованного мониторинга УКМП в ЧГРД заключается в применении автоматизированной технологии экспертизы, разработанной и апробированной в ЛПУ при непосредственном участии автора настоящего исследования. Данная методика предоставляет возможность получения широкого спектра количественных показателей и характеристик КМП. Основой для их расчета являются зарегистрированные в экспертном протоколе врачебные ошибки (ВО) и их негативные последствия.

В настоящее время в основных отделениях Череповецкого городского родильного дома для определения качества медицинской помощи применяют автоматизированную технологию экспертизы уровня качества лечения, предложенную автором настоящего исследования.

Определение качества медицинской помощи осуществляли с применением компьютерной программы, которая предоставляет возможность получения широкого спектра количественных показателей и характеристик КМП.

Информация о КМП из всех отделений ЧГРД собирается, систематизируется и поступает в администрацию роддома, где который коллегиально выносятся ряд управленческих решений, способствующих снижению послеоперационных осложнений, уменьшению продолжительности лечения пациенток, последующему планированию изменений, направленных на снижение количества дефектов в лечебной работе.

Такой подход, основанный на функционировании общего для ЛПУ алгоритма, включающего постоянный сбор данных о качестве работы отделений, выявление проблем обеспечения КМП, выбор оптимальных путей их решения, оценку эффективности управленческих решений и последующее планирование изменений, позволяет администрации ЧГРД осуществлять централизованный мониторинг уровня качества медицинской помощи.

Шестая глава посвящена анализу деятельности Центра планирования семьи, функционирующего на базе городского родильного дома Череповца, в профилактике бесплодных браков.

Особое внимание в центре планирования семьи уделяется парам, выбирающим аборт в качестве метода регулирования рождаемости. Основной задачей специалиста является формирование рационального контрацептивного поведения супружеской пары: предоставление информации о современных методах контрацепции, разъяснение опасности использования аборта в качестве метода регулирования рождаемости, помощь в овладении методикой использования контрацептивных средств.

Нами было проведено анкетирование пациентов, обратившихся в Центр планирования семьи по поводу бесплодия (и часто сопутствующих ему проблем сексуального характера). Так как бесплодие часто носит смешанный характер, социологический опрос проводился в паре (муж и жена).

Первый блок вопросов анкеты был посвящен анамнезу пациентов (включая сведения о вредных привычках, профессиональных вредностях, перенесенных заболеваниях)

В целом на наличие вредных привычек указали 38,7% опрошенных: 50% - в возрасте до 20 лет; 19,6% - 21-30 лет; 60% - 31-40 лет; 40% - 41 год и старше. Среди мужчин анализируемый показатель был более, чем вдвое выше, чем среди женщин (57,1 и 23,5%).

На наличие профессиональных вредностей в работе разного характера указали 43,5% опрошенных. Этот показатель различался в разных возрастных группах: в группе до 30 лет — 36,1%, 31—40 лет — 43,5%, 41 год и старше — 5,4%. Мужчины отмечали наличие профвредностей в 47,5%, женщины — в 42,0%.

На вопрос о наличии хронической соматической патологии положительно ответили 45,2% респондентов (47,6% мужчин и 43,1% женщин). Необходимо отметить, что удельный вес лиц с хроническими заболеваниями увеличивается с возрастом: с 41,7% в возрасте до 30 лет до 100% в возрасте 40 лет. Наиболее часто (почти у каждого четвертого опрошенного - 24,7%) отмечались заболевания органов пищеварения; почти у каждого десятого (9,7%) - болезни половых органов. Другие заболевания встречались значительно реже.

Второй блок вопросов анкеты был посвящен характеристике сексуальной жизни. В частности, мы изучали мотивацию к половой жизни.

Необходимо отметить, что в большинстве случаев (86,8%) имело место совместное желание обоих партнеров участвовать в половой жизни, в каждом пятом случае (22,0%) опрошенные отметили, что занимаются половой жизнью по необходимости (чтобы забеременеть). Почти в каждом шестом случае опрошенные пациенты вступали в половую связь по желанию или даже требованию одного из партнеров.

На вопрос о наличии сексуальной дисфункции ответы респондентов распределились следующим образом. Большинство опрошенных (60,2%) отрицали такую патологию, 19,3% отметили сексуальную дисфункцию у партнерши, 9,1% - у партнера, 11,4% - у обоих партнеров. Наиболее частыми проявлениями сексуальной дисфункции были: оргазмическая дисфункция (20,9%), снижение полового влечения (15,4%), неудовлетворенность качеством половой жизни (11,0%), эректильная дисфункция (8,8%), преждевременная эякуляция (8,8%).

Третий блок вопросов анкеты касался проблемы бесплодия, включая его длительность, причины, характеристику предшествующего лечения. 60% опрошенных пациентов отметили, что не считают существенным, кто виноват в причине бесплодия семейной пары, однако 21% пациентов отметили, что виноваты оба партнера, 9% считали виновным мужа, а 10% -жену.

Следует отметить, что от начала совместной жизни до обращения по поводу бесплодия в 9,0% случаев прошло менее года, в 30,3% - 1-2 года, в

32,6% случаев - 3-5 лет, в 28,1% - более 5 лет. Последний показатель был наибольшим (34,2%) среди пациентов 31-40 лет.

Наличие (отсутствие) детей не влияло на срок обращения. Так, в срок до года обратилось 9,7% семей с отсутствием и 10,0% с наличием совместных детей.

Инициатором обращения за медицинской помощью в 51,7% случаев была жена, в 2,2% — муж, в 46,2% решение было совместным.

На вопрос о недостатках в оказании медицинской помощи в женской консультации 11% пациентов указывали на недостаточное внимание со стороны врачей, 3% отметили недостаток внимания со стороны среднего персонала, 28% - на слабое развитие дополнительных сервисных услуг, 26% на отсутствие эффекта лечения, 32% опрошенных отмечали высокий уровень цен.

На вопрос о том, каким образом респонденты хотели бы улучшить качество медицинской помощь, ответы были весьма разнообразные.

Так 10,0% опрошенных ответили, что никогда не задумывались об этом; 7% респондентов все вполне устраивало; 14 % хотели бы, чтобы обследование проводилось быстрее; 10 % акцентировали внимание на необходимости большей чуткости и индивидуального подхода; 14 % считали, что обследование и лечение должны проводиться бесплатно, 17 % считали, что по более низким ценам; по мнению 22% респондентов лечение должно быть анонимным, 21% главным в лечении считали отсутствие очередей.

Имелась разница в ответах об источниках информации у жительниц города и села - сельские жительницы в основном указали на такие источники информации, как медицинские работники, подруги, друзья, меньше - средства массовой информации, специальная литература, городские жительницы - больше на медицинских работников, средства массовой информации, специальную литературу.

Таким образом, проведенное анкетирование показало, что у довольно значительной части пациентов (особенно в возрасте 31-40 лет) имеются проблемы в сексуальной жизни (включая и нежелание заниматься ею, и разного рода дисфункции), причем эта проблема тесно связана как с проблемой бесплодия, так и с мотивами, по которым супруги собираются заводить ребенка.

Обращает на себя внимание и то обстоятельство, что при столь деликатной и интимной проблеме врачи не всегда относятся к пациентам с достаточным вниманием и чуткостью. Кроме того, пациенты считают, что лечение обоих супругов должно проводиться в одном медицинском учреждении, которое и будет отвечать за его конечный результат.

Следует отметить, что в настоящее время в Вологодской области для 46,9% женщин фертильного возраста отмечается недоступность планирования семьи в связи с развитием платных услуг. Указанное свидетельствует о том, что все услуги по планированию семьи необходимо включить в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, тем более что планирование семьи —являетея^еотъемлемой^аетью^ервичной^едицинской-помонда:-

Повышение доступности планирования семьи возможно при развитии инфраструктуры служб планирования семьи. К сожалению, она в Вологодской области развита недостаточно, необходимо развивать сеть учреждений планирования семьи, в том числе создавать для молодежи специальные центры, клиники планирования семьи.

В г. Череповце с 2006 г. функционирует городской проект «Дорога к дому». Финансируется проект генеральным директором ООО «СеверСталь». В проект включены управление образования, управление здравоохранения, комиссия по делам несовершеннолетних и защиты прав детей, комитет соцзащиты населения, межведомственная служба помощи детям и молодежи «Восхождение» г. Череповца.

Общие цели проекта «Дорога к дому»: партнерство во имя детей, для совершенствования деятельности существующей системы профилактики беспомощности, кризиса семьи, безнадзорности и беспризорности.

Проект «Мать и Дитя», который активно функционирует в ЛПУ Вологодской области с 2002г. основан на принципах доказательной медицины. Цель проекта - улучшить основные интегральные акушерские показатели, это снижение материнской смертности, перинатальной и младенческой смертности, кроме того, снизить гнойно-септическую заболеваемость среди матерей и детей.

Внедряемый на протяжении ряда лет в практику городского роддома метод РОУС (роды, ориентированные на участие семьи) направлен на то, чтобы роды протекали физиологически, принимая во внимание активную роль семьи в обеспечении ухода за роженицей, взаимопомощи в стрессовой ситуации, обоюдных обязательствах супружеской пары, в обеспечении поддержки друг друга при прохождении наиболее ответственных и важных этапов жизненного пути.

Он представляет собой динамичную модель медицинского сопровождения родов, в основе которой лежит новая концепция и практика акушерства (Буренков Г.М., 2005). Вовлечение беременной женщины в политику РОУС позволит ей сознательно и активно участвовать в сохранении собственного здоровья, а также здоровья плода и ребенка. Внедрение метода психопрофилактической подготовки к родам в работу городского родильного дома г.Череповца позволит снизить количество осложнений, а также улучшить качество оказываемой помощи будущим матерям.

ВЫВОДЫ

1.Главным промежуточным итогом работы по реализации приоритетного Национального Проекта, проведенной в сфере родовспоможения, является улучшение демографической ситуации в Вологодской области. Показатель рождаемости увеличился за период с 2002г. по 2006г. на 2,3%, а по г.Череповцу - на 16,8%. Количество родов за исследуемый период времени увеличилось по области на 17,7%; одновременно произошло уменьшение удельного веса неосложненных родов на 8,9%.

Количество родов, принятых в Череповецком городском родильном

доме возросло с 1546 в 2002г. до 2248 в 2006г., т.е. в 1,5 раза. По сравнению с уровнем 2002 г. наблюдался прирост количества нормальных родов к 2006 г. на 15%, а количества живорожденных детей на 46,14 %.

2. Количество абортов в регионе с 2003г. неуклонно увеличивается. В абсолютных цифрах количество абортов в Вологодской области только за 2006г. составило 19700, что значительно превышает показатели среди всех регионов РФ. Общее количество прерываний беременностей в учреждениях родовспоможения области увеличилось с 14859 в 2002г. до 19700 в 2006г., т.е. на 24,6%; при этом, увеличилось количество абортов на 100 родов (с 129,5 до 145 соответственно). Отмечается увеличение областного показателя количества абортов на 1000 женщин фертильного возраста (с 42,5 в 2002г. до 57,0 в 2006г.). Так в областном центре отмечено увеличение данного показателя с 31,4 в 2000г. до 41,1 в 2006г., а в г.Череповец с 50,6 до 71,2 соответственно.

3. В результате эффективной работы службы планирования семьи, функционирующей на базе Череповецкого городского родильного дома, произошло снижение количества абортов практически в 2 раза (с 384±87 в 2002г. до 181±54 в 2006г.). Трендовая модель отмеченной тенденции позволяет с высокой степенью аппроксимации (R"=0,88) утверждать, что уменьшение числа абортов в ближайшие годы продолжится. За исследуемый период времени в г. Череповце не было отмечено ни одного случая криминальных абортов; число внебольничных абортов снизилось за 5 лет в 4 раза, в 3,4 раза уменьшилось число мини-абортов.

4.Показатель материнской смертности в Вологодской области уменьшился с 2002г. по 2006г. более чем в 3 раза (с 53 до 14,8), по г.Череповцу данный показатель остался на прежнем уровне (31,1).

Уровень младенческой смертности за тот же период уменьшился в целом по Вологодской области (с 17,3 до 8,6), и по г. Череповцу (с 14,1 до 7,3 на 100 тыс. новорожденных), т.е. в 2 раза. Средний показатель младенческой смертности за исследуемый период времени по г.Череповцу оказался значительно ниже (9,13), чем по Вологодской области (12,4 на 100 тыс. новорожденных), т.е. в 1,3 раза.

В Череповецком городском роддоме общее число младенческих смертей снизилось за исследуемый период времени с 14 случаев в 2002г. до 2 случаев в 2006г. т.е. на 85,7%. Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации (R"=0,6835) доказывает, что тенденция снижения показателя младенческой смертности сохранится в ближайшие несколько лет.

5. По результатам проведенной экспертизы в акушерской клинике имели место следующие дефекты наблюдения над беременными и ведения документации: задержка в сроках осмотра пациентов заведующими отделениями имела место в 12,4% случаев, в 22,7% случаев отсутствовали этапные эпикризы, дублирование анализов отмечено в 27,6% случаев. В 4,3% выявило расхождение клинического диагноза при выписке и при поступлении. -Причинами-дефектов—явились в 54,1% отклонения от сшндарюн, и 20%~~^

противодействие родственников больной, в 4,3% - «форсмажорные» обстоятельства. Последствия дефектов отсутствовали в 89,2% случаев, в то же время, отмеченные недостатки привели к искажению или потере информации в 4,3%, к перерасходу ресурсов здравоохранения - в 3,2% случаев.

6. Результаты применения предложенной нами автоматизированной системы оценки качества медицинской помощи в Череповецком городском родильном доме за пять лет позволили снизить количество организационных дефектов в 4 раза, что позволяет ее рекомендовать для использования в практике других ЛПУ области.

7.3а исследуемый период времени количество слушателей, посещающих занятия в Центре планирования семьи Череповецкого родильного дома, составило 6647 (в среднем за год 1329 слушателей), при этом, количество супружеских пар, посещающих лекции, возросло с 410 в 2002г. до 2995 в 2002г., что свидетельствует о высокой востребованности этой формы работы.

8.В настоящее время в Вологодской области для 46,9% женщин фертильного возраста отмечается недоступность планирования семьи в связи с развитием платных услуг в этой сфере. Указанное свидетельствует о том, что все услуги по планированию семьи необходимо включить в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, тем более, что планирование семьи является неотъемлемой частью первичной медицинской помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости создания центров планирования семьи при крупных родильных домах не только в промышленных городах, но и в крупных райцентрах, эффективная работа которых позволит сократить число абортов и повысить уровень рождаемости.

2. Предложенная нами компьютерная программа оценки качества медицинской помощи позволяет проводить мониторинг системы качества в подразделениях роддома, а также прогнозировать изменения показателей уровня качества лечения.

3. Эффективность системы родовспоможения зависит от качества управления. Кадры составляют главный объект совершенствования управления системой здравоохранения. Поэтому считаем целесообразным проведение в системе дополнительного профессионального образования на базе кафедр общественного здоровья и здравоохранения совместно с кафедрой акушерства и гинекологии циклов программно-целевого обучения врачей по проблемам региональных аспектов улучшения демографических показателей, а также улучшения работы центров планирования семьи.

4. Необходимо активизировать санитарно-просветительную работу на селе и в городе, направленную на первичную профилактику инфекций, передающихся половым путем, вреда абортов для здоровья женщины, формирование здорового образа жизни на основе научно-разработанных дифференцированных программ.

5. Для обеспечения и повышения качества медицинской помощи, оказываемой беременным, роженицам, родильницам и пациенткам гинекологических отделений целесообразно дальнейшее совершенствование внутриведомственной экспертизы качества проводимого лечения в родильном доме. Такой подход приведет к сокращению числа ошибок при лечении, сроков лечебно-диагностического процесса, снижению риска осложнений и повышению степени удовлетворенности больных, а также пациентов Центра планирования семьи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Горохова Л.М., Травникова O.E., Мартынова H.A. Анализ эффективности эксплуатации рентгеновской техники // Сб. трудов АГТУ «Наука - Северному региону» - Вып.67.-Архангельск.-2006г.- С.323.

2. Горохова JI.M. Резервы улучшения фертильного здоровья женщин Вологодской области //Сб. трудов 2-й международной научно-практической конференции «Наука и практика: проблемы интеграции», г. Котлас, 2007г.-С.56-59.

3.Горохова Л.М., Буренков Г.М., Кузьмин А.Г., Мартынова H.A., Кочорова Л.В. Пути улучшения здоровья женщин фертильного возраста в Вологодской области// Экология человека -№ 7.-2008г. - С.35-39.

4.Горохова Л.М., Калинин А.Г., Мартынова H.A., Кочорова Л.В. Роль современных медицинских технологий в повышении качества репродуктивного здоровья населения // Экология человека -№ 8.-2008г.- С.7-11.

5.Горохова Л.М. Бичкаев Я.И., Мартынова H.A. Профессиональные заболевания различных групп железнодорожников // Экология человека -№ 1.-2008г.- С.44-51.

6. Горохова Л.М., Мартынова H.A., Кочорова Л.В., Калинин А.Г. Медико-социальные особенности бесплодного брака //Экология человека -№12.-2008г,- С.38-46.

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул. Рубинштейна, д.2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001 Подписано в печать 08.05.2009 г. усл. печ. л. 1.0 -эакаэ№0805М-о7-08.05.200&г—тиргЮО-экзг

Одним, из важнейших направлений деятельности органов^ и учреждений здравоохранения является охрана здоровья женщин и детей, в том числе организация акушерской и неонатологической помощи, снижение материнской и перинатальной! смертности, профилактика инвалидности с детства. Вполне понятно, что здоровье беременных заслуживает более пристального внимания, углубленного обследования и диспансеризации, с конкретными! сроками в периоды, улучшения,, а также планирования очередной беременности (О.В.Шарапова, 2003).

Решение задачи эффективного» использования ресурсов службы здравоохранения и повышения1 качества медицинских услуг привело к существенным изменениям в структуре амбулаторно-поликлинического и стационарного звена вь оказании* акушерско-гинекологической помощи населению, которые ранее характеризовались снижением рождаемости, ухудшением репродуктивного здоровья на фоне увеличения общей соматической патологии женского населения (Фролова-О.Г., Николаева Е.И., 2004).

В настоящее время в рамках реализации в РФ национального Проекта «Здоровье» в сфере родовспоможения- целый комплекс мероприятий призван улучшить ситуацию с оказанием медицинской помощи женщинам в. период беременности и родов, а также новорожденным. Большое внимание уделяется реализации системы перинатальной помощи: созданы специализированные-родильные дома и детские больницы, перинатальные и неонатальные центры; проводится! реструктуризация учреждений родовспоможения и детства, внедряются современные перинатальные технологии (Вялков А.И., 2006, Виноградов К.А., 2007).

В последнее десятилетие в связи с низкими темпами рождаемости, возрастанием удельного веса пациенток репродуктивного возраста с тяжелыми формами соматической патологии, осложненным течением беременности и родов, организация акушерской и неонатологической помощи в Вологодской области претерпела существенные изменения. В" ЖГУ региона были внедрены новые технологии оказания помощи* беременным, роженицам, родильницам и их детям, расширены имеющиеся и созданы дополнительные профильные отделения для выхаживания новорожденных, реализуется федеральная программа «Безопасное материнство», получила развитие служба планирования семьи, с учетом профилактической направленности расширяются объемы амбулаторно-поликлинической помощи, внедряются ресурсосберегающие технологии.

Несмотря на проводимую в Вологодской, области работу по* созданию службы планирования' семьи, активную разъяснительную работу в женских консультациях о .современных средствах предупреждения' непланируемой беременности, к абортам по-прежнему прибегают 60—70% беременных женщин.

Сохраняется высокий1 уровень осложнений^ после абортов: более 70% женщин страдают воспалительными1 заболеваниями женской половой сферы, высок уровень эндокринных нарушений, невынашивания беременности, бесплодия.

На наш взгляд, важными компонентами оказание медицинской, помощи матери и ребенку является единый подход и взаимодействие различных специалистов- (акушеров-гинекологов, неонатологов, терапевтов, медицинских генетиков, психологов и др.)> постоянное повышение их квалификации, улучшение качества акушерско-гинекологической помощи.

Таким образом, актуальность настоящего исследования«, заключается в> дальнейшем развитии современных технологий в практике родовспоможения с целью повышения рождаемости, снижения уровня-абортов, выявления на ранних сроках беременности сопутствующих заболеваний, а также снижения перинатальной и материнской смертности.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель* настоящего исследования состояла в оптимизации деятельности акушерско-гинекологической службы крупного промышленного центра СЗФО РФ путем повышения ее качества, а также эффективности службы* планирования семьи.

Для достижения указанной были сформулированы! следующие задачи:

1. Изучить показатели« рождаемости в Вологодской области, а также факторы на них влияющие, за период с 2002г. по 2006г.

2. Провести анализ деятельности городского родильного дома г.Череповца за пять лет (с 2002г. по 2006г.).

3. Предложить алгоритм процедуры оценки качества диагностических, и лечебных мероприятий в Череповецком городском родильном доме.

4. Провести анализ функционирования службы планирования семьи городскогофодильного дома г.Череповца за период с 2002г. по12006г.

5. Провести социологическое исследование супружеских пар, получающих лечение в Центре планирования семьи с целью определения эффективности его работы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ Новизна исследования заключается в том, что:

- в Вологодской области и г. Череповце за последние пять леъ изучены тенденции рождаемости, а также факторы на них влияющие;

-за пятилетний период проведен анализ уровня абортов, которые являются одной из- главных причин низкой рождаемости и отрицательного? естественного прироста населения;

- впервые проведен анализ причин» абортов, доля которых в структуре причин материнской смертности составляет около 1/3;

- впервые проведен анализ функционирования службы планирования семьи в крупном промышленном центре;

- впервые проведено социологическое исследование пациентов службы планирования семьи с целью содействия в получении населением различных видов^медико-социальной'помощи по вопросам планирования семьи, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья;

- впервые предложен алгоритм процедуры оценки качества диагностических и лечебных мероприятий в Череповецком городском родильном'доме.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ Научно-практическое значение исследования заключается в том, что:

- в целях совершенствования оказания медицинской помощи пациентам, в городском родильном доме г. Череповца разработана и внедрена автоматизированная система внутреннего контроля качества лечебно-диагностического процесса, которая позволяет своевременно выявлять наиболее значимые отклонения в диагностике, лечении, ведении медицинской документации;

- определены основные причины выявленных отклонений (недостатков) при оказании медицинской помощи с последующей подготовкой управленческих решений с целью их устранения, которые могут служить основой экспертизы качества;

- результатом работы, направленной на повышение уровня информированности населения, а также предоставления услуг по вопросам планирования семьи, стала наметившаяся положительная тенденция в изменении контрацептивного поведения населения, позволившая существенно сократить количество искусственных абортов;

С целью регулирования контрацептивного поведения супружеских пар создана служба планирования семьи, предоставляющая информацию о современных методах контрацепции, разъяснения опасности использования аборта в качестве метода регулирования рождаемости. Увеличение количества консультаций по вопросам планирования беременностей с супружескими парами позволило им отказаться от абортов в пользу грамотного предотвращения нежелательной беременности.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Результаты настоящей научной работы, в том числе алгоритм оценки качества медицинской помощи, а также система функционирования Центра планирования семьи используются в работе областной клинической больницы г.Архангельска, а также Вологодской областной клинической больницы, при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного и педиатрического факультетов Северного государственного медицинского университета (г.Архангельск).

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: 1 .Анализ уровня и структуры абортов среди женского населения Вологодской области позволит разработать ряд профилактических мероприятий, направленных на повышение рождаемости и сохранения репродуктивного здоровья женщин фертильного возраста.

2.Внедрение современных технологий управления качеством сокращает сроки пребывания больных в стационаре, а также уменьшает количество осложнений и* стоимость лечения.

3.Социологическое исследование позволяет проводить разъяснительную работу среди рожениц и отцов будущих детей, а также способствовать достижению максимально высокого уровня репродуктивного здоровья населения.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы психопрофилактической подготовки беременных к рождению ребенка в Вологодской области» (г. Вологда, 2002 г.);

- международной научно-практической конференции «Здоровье женщины» (г.Вологда, 2003 г.); международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии» (г. Вологда. 2004 г.);

- научно-практическойконференции «Роды, ориентированные на участие семьи» (Вашингтон, США, 2004 г.);

- научно-практической конференции «Психопрофилактическая подготовка к родам» (г. В.-Устюг, 2005г.);

- -совместном заседании проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» и кафедры общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Санкт-Петербург, 2008г.).

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА С целью совершенствования существующей системы оценки КМП, автором настоящего исследования предложен новый алгоритм оценки качества на примере системы родовспоможения. Кроме того, автором лично составлены специальные карты оценки качества медицинской помощи, а также компьютерная программа, позволяющая представить оцениваемые показатели в виде набора мелких функциональных элементов.

Вклад автора в сбор материала - 100%, в его обработку 85%. Полученные данные полностью проанализированы и обобщены лично автором (100%). В целом, вклад автора превысил 90%.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Основное содержание диссертации изложено по традиционной схеме. Работа состоит из введения, обзора научной литературы, 6 глав собственных исследований, а также выводов, практических рекомендаций и приложений. Работа изложена на 139 страницах машинописного текста, иллюстрирована 21 рисунками, 13 таблицами.

114 ВЫВОДЫ:

1. Главным промежуточным итогом работы по реализации приоритетного Национального Проекта, проведенной в сфере родовспоможения, является улучшение демографической ситуации в Вологодской области. Показатель рождаемости в области увеличился за период с 2002г. по 2006г. на 2,3%. Количество родов за исследуемый период времени увеличилось на 17,7%; одновременно произошло уменьшение удельного веса неосложненных родов на 8,9%.

2. Количество абортов в регионе с 2003г. неуклонно увеличивается. В абсолютных цифрах количество абортов в Вологодской области только за 2006г. составило 19700, что значительно превышает показатели среди всех регионов РФ. Общее количество прерываний беременностей в ЛПУ области увеличилось с 14859 в 2002г. до 19700 в 2006г., т.е. на 24,6%. При этом, увеличилось количество абортов на 100 родов (с 129,5 до 145 соответственно), а также количество абортов на 1000 женщин фертильного возраста с 42,5 в 2002г. до 57,0 в 2006г.

3. В результате эффективной работы службы планирования семьи, функционирующей на базе Череповецкого городского родильного дома в 2006г., по сравнению с 2002г. произошло снижение количества абортов практически в 2 раза. Среднее количество абортов, произведенных в Череповецком городском роддоме за период с 2002г. по 2006г., составило 299. Трендовая модель л отмеченной тенденции позволяет с высокой степенью аппроксимации (Я =0,88) утверждать, что уменьшение числа абортов в ближайшие годы продолжится. За исследуемый период времени в г. Череповце не было отмечено ни одного случая криминальных абортов; число внебольничных абортов снизилось за 5 лет в 4 раза, в 3,4 раза уменьшилось число мини-абортов с 266 в 2002 г. до 79 случаев в 2006 г.

4. Количество родов, принятых в Череповецком городском родильном доме возросло с 1546 в 2002г. до 2248 в 2006г., т.е. в 1,5 раза. Среднегодовое количество родов, принимаемых в отделениях родильного дома, составляет

1978±130, из них нормальных 402±20. По сравнению с уровнем 2002 г. наблюдается прирост количества нормальных родов к 2006 г. на 15%. Ежегодно в роддоме рождается 2398±320 детей, из них доношенных — 94,9%, недоношенных -5,1%.

5. Показатель материнской смертности в Вологодской области уменьшился с 2002г. по 2006г. более, чем в 3 раза. Уровень младенческой смертности за тот же период уменьшился в целом по Вологодской области и по г. Череповцу в 2 раза. В Череповецком городском роддоме общее число младенческих смертей снизилось за исследуемый период времени с 14 случаев в> 2002г. до 2 случаев - в 2006г. Уравнение полиномиального тренда с высокой степенью аппроксимации (Ы =0,6835) доказывает, что такая тенденция сохранится в1 ближайшие несколько лет.

6. По результатам' проведенной экспертизы в акушерской клинике имели место следующие дефекты ведения документации: задержка в сроках осмотра пациентов заведующими отделениями имела место в 12,4% случаев, в 22,7% случаев отсутствовали этапные эпикризы, дублирование анализов отмечено в 27,6% случаев. В 4,3% выявило расхождение клинического диагноза при выписке и при поступлении. Причинами дефектов явились в 54,1% отклонения от стандартов, в 20% - противодействие родственников больной, в 4,3% -«форсмажорные» обстоятельства. Последствия дефектов отсутствовали в 89,2% случаев, в то же время, отмеченные недостатки привели к искажению или потере информации в 4,3%, к перерасходу ресурсов здравоохранения - в 3,2% случаев.

7. Результаты применения предложенной нами автоматизированной системы оценки качества медицинской' помощи в Череповецком городском родильном доме за пять лет позволили снизить количество организационных дефектов в 4 раза, что позволяет ее рекомендовать для использования в практике других ЛИ У области.

8.3а исследуемый период времени количество слушателей, посещающих занятия в Центре планирования семьи Череповецкого родильного дома, составило 6647 (в среднем за год 1329 слушателей), при этом, количество супружеских пар, посещающих лекции, возросло с 410 в 2002г. до 2995 в 2002г., что свидетельствует о высокой востребованности этой формы работы.

9.В настоящее время в Вологодской области для 46,9% женщин фертильного возраста отмечается недоступность планирования семьи в связи с развитием платных услуг. Указанное свидетельствует о том, что все услуги по планированию семьи необходимо включить в гарантированный объем бесплатных медицинских услуг, тем более, что планирование семьи является неотъемлемой частью первичной медицинской помощи.

Практические рекомендации 1. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости создания центров планирования семьи, эффективная работа которых позволит сократить число абортов и повысить уровень рождаемости.

2. Предложенная нами компьютерная программа оценки качества медицинской помощи позволяет проводить мониторинг системы качества в подразделениях роддома, а также прогнозировать изменения показателей уровня качества лечения.

3. Эффективность системы родовспоможения зависит от качества управления. Кадры составляют главный объект совершенствования управления системой здравоохранения. Поэтому считаем целесообразным проведение в системе дополнительного профессионального образования на базе кафедр общественного здоровья и здравоохранения циклов программно-целевого обучения врачей по проблемам региональных аспектов улучшения демографических показателей, а также улучшения работы центров планирования семьи.

4. Необходимо активизировать санитарно-просветительную работу на селе и в городе, направленную на первичную профилактику инфекций, передающихся половым путем, вреда абортов для здоровья женщины, формирование здорового образа жизни на основе научно-разработанных дифференцированных программ.

5. Для обеспечения и повышения качества медицинской помощи, оказываемой беременным, роженицам, родильницам и пациенткам гинекологических отделений целесообразно дальнейшее совершенствование внутриведомственной экспертизы качества проводимого лечения в Череповецком городском родильном доме. Такой подход приведет к сокращению числа ошибок при лечении, сроков лечебно-диагностического процесса, снижению риска осложнений и повышению степени удовлетворенности больных, а также пациентов Центра планирования семьи.