Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Научно обоснованные подходы к контролю эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии на популяционном уровне

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО 003493210

Дмитрий Борисович

НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К КОНТРОЛЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИИ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 МАР 2010

Челябинск - 2010

003493210

Работа выполнена на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Челябинск)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Волкова Эмилия Григорьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Малишевский Михаил Владимирович

Закирова Нэлли Эриковна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (454092,г.Челябинск,ул.Воровского ,д.64)

Защита состоится «25» марта 2010 года в 10 часов на заседании диссертационного совета К.208.019.01 при ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ДПО «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования Росздрава» (454021, г. Челябинск, пр. Победы, д. 287).

Автореферат разослан «_»_ 2010г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор А.И. Кузин

Общая характеристика работы Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) сохраняют лидирующее положение в структуре смертности населения и потерь общества, обусловленных их высокой распространенностью, инвалидизацией и сокращением продолжительности жизни пациентов [Чазов Е.И. 2008; Оганов Р.Г. 2009]. При этом вклад артериальной гипертензии (АГ) в преждевременную смертность, сокращение количества лет «здоровой»[Т)о11 R.,2000], без заболевания жизни, особенно велик [WH0.2006].

В многогранной и многомерной проблеме АГ вопросы эффективного контроля уровня АД в популяции являются наиболее сложными [Оганов Р.Г., 2003; Шальнова С.А.,2006; Чазова И.Е. 2009]. Для эффективной реализации популяционной стратегии, необходима интеграция принципов клинической эпидемиологии, научно-доказательной профилактики и клинической кардиологии [Bronson R.C., 1998].

Одним из основных инструментов контроля за эпидемиологической ситуацией и создания научно-доказательной базы для эффективных превентивных мероприятий является мониторинг [Оганов Р.Г. 2001,Шальнова С.А. 2004].

Как известно, научно-обоснованной концепцией предупреждения ССЗ является концепция факторов риска (ФР) [Wilson P.W., Kanneil W.B., Silbershatz Н.,1999], особенно те из них, которые являются потенциально модифицируемыми и обусловленные образом жизни, климато-географическими условиями, социально-культурной средой. [Оганов Р.Г.,2006] Это объясняет необходимость изучения данной проблемы в том числе и в региональном аспекте [Жуковский Г.С.,1997; Волкова Э.Г. 2007].

Несмотря на большое количество исследований, выполненных в рамках клинической эпидемиологии ФР, практически все они являлись кроссекционными, одномоментными. Работ же, изучающих ФР на основе многолетнего мониторинга на репрезентативной выборке практически нет [Оганов Р.Г.,2003].В тоже время, такой подход позволил бы определить ФР, имеющие наибольший вклад в прогрессирование заболевания, развитие его осложнений, в том числе летального исхода, в количественных показателях, спрогнозировать ситуацию и повысить эффективность превентивных профилактических мероприятий [Шальнова С.А., Деев А.Д., 2005]. Именно эти положения легли в основу формирования цели работы и задач исследования.

Цель исследования

Разработать и научно обосновать критерии стратификации риска прогрессирования течения АГ, развития ее осложнений, в том числе летальных, в популяции крупного промышленного моногорода.

Задачи исследования

1. Провести сравнительную оценку динамики уровней АД в репрезентативной выборке населения крупного промышленного города в сравнении с повторным обследованием этой же группы через 3 года (наблюдение 2004-2007гг.).

2. Стратифицировать глобальный (суммарный) сердечно-сосудистый риск в популяции и его динамику при проспективном 3-летнем наблюдении.

3. Определить вклад различных факторов риска в формирование АГ, ее стадии, поражение органов мишеней.

4. Оценить риск развития осложнений АГ, в том числе летальных, в зависимости от ФР и наличия ассоциированных состояний (АКС) и поражения органов мишеней (ПОМ).

5. На основе комплексно проведенной оценки роли факторов, влияющих на развитие осложнений и летальных исходов при АГ разработать модель, позволяющую прогнозировать вероятность развития данных состояний.

Научная новизна

- Впервые изучена динамика эпидемиологической ситуации по АГ для типового промышленного моногорода с населением до 500 тыс. человек по данным репрезентативной выборки из всего населения в возрасте 18 до 64 лет за трехлетний период (2004 - 2007 г.г.)

Определены особенности динамики факторов риска, их взаимосвязи, вклад в развитие ССЗ, сердечно-сосудистую и общую смертность. Установлены многомерные изменения и тенденции в распространенности основных ФР сердечно-сосудистых заболеваний всей популяции, отдельных возрастных группах, среди женщин и мужчин.

- Впервые стратифицирован общий сердечно-сосудистый риск для данного населения и территории в зависимости от сочетания поведенческих и биологических факторов риска для популяции крупного промышленного центра в возрасте от 18 до 64 лет.

- На основе полученных данных разработаны математические модели для прогнозирования течения АГ, развития осложнений и неблагоприятных исходов.

Практическая значимость работы

Разработанная база данных может быть использована для дальнейшего мониторинга АГ.

Проведенная сравнительная оценка факторов риска позволяет планировать лечебные и профилактические мероприятия, направленные на снижения уровня АГ, вероятности осложнений и фатальных исходов, как прикладная модель использоваться для расчета мощности системы здравоохранения моногорода и формирования муниципальной политики моногорода в области профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

Внедрение результатов исследования

Результаты и материалы исследования были использованы при подготовке «Клинико-организационного руководства по технологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией» (Утверждено приказом Министерства здравоохранения Челябинской области №52 от 10.02.2006 г.)

Учтены в целевой муниципальной программе по профилактике артериальной гипертонии и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний на 2008-2011 г.г. в рамках Национального проекта «Здоровье» и концепции развития муниципальной системы здравоохранения до 2020 года на территории г. Магнитогорска.

Материалы работы внедрены в учебный процесс на циклах последипломной подготовки специалистов кардиологов и врачей первичного звена здравоохранения на кафедре терапии, функциональной диагностики, профилактической и семейной медицины ГОУ ДПО УГМАДО Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлялись на заседании научного общества Челябинских кардиологов 2007, 2008, 2009; на съезде кардиологов Урала 2008; Российском конгрессе кардиологов (Москва 2008); Юбилейной Конференции терапевтов Урала (Тюмень, 2009).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 статей, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы, приложений.

Работа иллюстрирована 55 таблицами, 2 рисунками и 4 диаграммами. Список литературы включает 164 источника, из них: 100 - отечественных и 64 - иностранных авторов.

Положения, выносимые на защиту

1. Мониторинг артериального давления (АД) и ФР, проведенный на случайной представительской выборке населения крупного промышленного моногорода отвечает требованиям научно-доказательной профилактики, что позволяет контролировать эпидемиологическую ситуацию по АГ и ФР сердечно-сосудистых заболеваний и создает доказательную базу для эффективных превентивных мероприятий.

2. Эпидемиологическая ситуация в индустриальном моногороде без активного профилактического вмешательства, характеризуется достаточно быстрым (в течение трех лет) ухудшением, а именно: снижением доли лиц без АГ (с оптимальным, нормальным и высоким нормальным давлением), достоверным ростом лиц с АГ, особенно за счет впервые развившейся гипертензией и АГ 3 степени, а также увеличением доли лиц, стратифицированных как лиц с высоким и очень высоким риском.

3. В прогрессирование АГ, переходу ее в более тяжелые степени и стадии заболевания с ПОМ наибольший вклад вносят следующие ФР: возраст, курение, алкоголь, образование, гиперхолестеринэмия, повышенная масса тела, гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ).

4. В развитие сердечно-сосудистых осложнений (нефатальные инфаркт миокарда (ИМ), инсульт и фатальные осложнения в случаях смерти от ССЗ в течение трехлетнего периода наблюдений наибольший вклад вносят ассоциации факторов риска (курение, возраст, алкоголь, образование) и поражение органов мишеней (ГЛЖ, гипертоническая ретинопатия (ГР) и др.).

Содержание работы Материалы и методы исследования

Популяционные исследования проведены в г. Магнитогорске с 2004 по 2007гг. в рамках реализации ФЦП «Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации на 2002-2008гг.», Приказа МЗ РФ №440 от 16.09.2003 г. «О разработке системы мониторинга за эпидемиологической ситуацией, связанной с артериальной гипертонией, среди населения 19-64 лет». В соответствии с локальными нормативными актами управления здравоохранения города. Объектом исследования явились лица 18-64 лет, проживающие в Магнитогорске Использованы следующие методы исследования: физикальные (АД, ЧСС), биохимические (ОХС), антропометрические (рост, масса тела), клинико-статистические (скрининговое выявление АГ, оценка заболеваемости АГ по данным массового профилактического осмотра, выкопировка данных из медицинской документации- медицинская карта амбулаторного больного (форма №025у-04), талон амбулаторного пациента (форма №025-12), статистические (параметрические и непараметрические методы оценки статистических гипотез). Изучение распространенности АГ проведено среди пациентов всех поликлиник города Магнитогорска, расположенных во всех районах города на основе паспортов врачебных участков.

При формировании выборки опирались на существующие территориально-административные структуры (районы, врачебные участки и т.п.),Выборка носила ступенчатый иерархический характер. Использовали 3 выборочные единицы (BE): городская территориальная поликлиника - первичная (ПВЕ); врачебный участок, обслуживающий 1,5-2,5 тысячи населения - вторичная (ВВЕ); квартира (домохозяйство) -третичная (TBE). 10 ПВЕ х 4 ВВЕ х 25 TBE = 1000 домохозяйств.

Учитывали, что в каждом домохозяйстве проживает примерно 2 человека в возрасте 18-64 лет. При определении численности квартир, подлежащих отбору для выборки, полагали, что на одном городском участке находится примерно 1100 квартир (домохозяйств), на 4-х врачебных участках (ВВЕ) - 4400, а на территории 10 городская территориальная поликлиника (ПВЕ) - 44000 квартир (домохозяйств). Таким образом, каждая 40 квартира (домохозяйство) подлежала отбору в выборку. В них проживало около 2000 человек. С учетом отклика не

менее 80% численность выборки должна была быть не менее 1600 человек в возрасте 18-64 лет. Всего обследовано 1717 человек. На этой же выборке проведено изучение влияния факторов риска на формирование АГ и 2007 году.

Оценка распространенности уровней АД в популяции проводилась по критериям, предложенным в рекомендациях ВНОК (2004, 2008),в соответствии с Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10). Проведена оценка рисков развития фатальных сердечно-сосудистых заболеваний на период ближайших 10 лет. (ЕОК, 2007).

Во время исследования на каждого обследованного заполняли бумажный вариант статистических учетных форм. Затем информацию о каждом обследованном лице заносили в базу данных, реализованную в Excell for Windows 2003 и :соЬодно конвертируемую в среде Windows.

Статистическую обработку результатов исследований проводили с помощью пакета прикладных программ Excell for Windows 2003, StatSoft Statistica for Windows версии 6.0.

Статистический анализ данных включал оценку формы распределения. Для описания количественных данных использовали общепринятые методы параметрической статистики. Сравнение независимых групп признаков выполняли с помощью непараметрического дисперсионного анализа. Анализ тесноты связей проводили с помощью корреляционного и корреляционно-регрессионного методов. Для комплексного анализа совокупности факторов, влияющих исследуемые показатели, использовали процедуры дискриминантного и факторного анализа. [Реброва О.Ю.и соавт., 2000].

Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%, а при множественных сравнениях - 1%.

Результаты исследований и их обсуждение

Результаты мониторинга уровня артериального давления и распространенности артериальной гипертонии в популяции крупного металлургического центра

Г. Магнитогорск является центром черной металлургии. На его территории расположен крупный металлургический комбинат, на котором работает 69 тыс., т.е. не менее 25% экономически активного населения. Такие населенные пункты принято называть моногородами. Численность

городского населения составляет 409 ООО. Из них лиц, возраст которых соответствовал диапазону 18-64 лет - 279885 человека.

Анализ динамики уровня АД в популяции за 3 года показал, что для средних величин АД среди жителей промышленного города 18-64 лет, в одинаковых по полу и возрасту группах, сохраняются одни и те же тенденции, а именно стабильность цифр АД. Не выявлено статистически значимых различий в соответствии с полом обследованных (р>0,05).

Выявлены статистически значимые различия показателей АД в соответствии с возрастом (во всех группах - р <0,0001). Так среди мужчин превышение средних значений САД в возрастной группе 60-64 лет по сравнению с группой 18-29 лет в абсолютных цифрах составило 21,4-22,8 мм рт ст( 18,0%-19,1%), ДАД - 8,6-10,1 мм рт ст (11,2-13,2%); среди женщин - соответственно 28,4-33,4 мм рт ст 24,6-29,7%), 12,9-15,9 мм рт

Рисунок 2. Средние уровни САД и ДАД (в мм рт ст) в зависимости от возраста (М±а).

При исследовании распределения жителей моногорода по уровню АД и степени АГ установлено, что наиболее часто наблюдается нормальное АД (среди мужчин - 40,35%, среди женщин - 27,96%), оптимальное АД отмечалось у 13,32% мужчин и 24,80% женщин. АГ выявлена у 30,30% мужчин и 35,81% женщин.

Изучение динамики АД и АГ при проспективном исследовании к 2007 г. (за 3 года) выявило снижение количества лиц с оптимальным, нормальным и высоким нормальным уровнем АД, как среди мужчин, так и среди женщин. При этом увеличилось число лиц с артериальной гипертонией (на 6,62%) преимущественно за счет АГ 1 степени у мужчин, АГ 1 степени и АГ 3 степени у женщин (р=0,001) - рисунок 3.

Рисунок 3. Распределение обследованных жителей по уровням АД и степени АГ (%; р - по критерию Пирсона).

Анализ данных о распределение обследованных мужчин и женщин разного возраста по степени выраженности АГ свидетельствует о зависимости исследуемого показателя от возраста. Так наблюдается достоверное увеличение лиц с АГ преимущественно за счет АГ 1 степени в группах 40-49 и 50-59, а в группе 60-64 года - за счет АГ 3 степени.( р<0,00001 ).

и

Среди всех лиц, осмотренных в 2004г., к 2007г. умерли 28 человек (1,63% от всех обследованных), из них 16 мужчин (2,17% от всех обследованных мужчин) и 12 женщин (1,22% от всех обследованных женщин). Различий по полу среди умерших лиц не установлено (х2=2,36; <Н=1; р=0,124). Причины смерти выявлялись на основе данных медицинской карты амбулаторного больного (форма №025у-04). Выявлены следующие причины смерти:

1. заболевания сердечно-сосудистой системы (ИМ, ИМ, СН) у 19 человек - 67,8% (11 мужчин из 19 - 57,8%, 8 женщин из 19 - 42,1%);

2. новообразования у 6 человек - 21,4% (4 мужчин - 66,6% и женщины - 33,4%);

3. другие причины - у 3 человек (2 мужчин - 66,6% и 1женщина -33,4%).

.Для оценки прогностической функции показателей рассчитанных уровней рисков (ВНОК,2008) сопоставили оцененный риск в 2004 с проспективными данными - по исходам к 2007г. (таблица 5).

Таблица №5.

Распределение лиц с разным уровнем артериального давления и степенью артериальной гипертонии к 2007г. по уровням риска, оцененного в

2004г. ( ВНОК 2004, 2008)

Уровни риска Оптимальное Нормальное Высокое нормальное АГ1 АГ2 АГЗ

Абс. 1 % Абс. I % Абс. I % Абс. 1 % Абс. | % Абс. | %

Мужчины

1 (низкий) 14 77,78 51 34,15 14 63,75 18 21,95 2 4,35 0 0,00

2 (умеренный' 3 16,67 28 58,54 24 35,00 36 43,90 17 36,96 2 7,14

3 (высокий) 0 0,00 1 7,32 3 1,25 18 21,95 18 39,13 12 42,86

4(очень высокий) 1 5,56 0 0,00 0 0,00 10 12,20 9 19,57 14 50,00

Всего 18 100,00 80 100,00 41 100,00 82 100,00 46 100,00 28 100,00

=165,46; df=15; р<0,00001

Женщины

1 (низкий) 39 82,98 55 72,37 18 43,90 18 15,93 0 0,00 0 0,00

2 (умеренный) 6 12,77 19 25,00 15 36,59 49 43,36 46 39,32 7 11,67

3 (высокий) 2 4,26 2 2,63 7 17,07 39 34,51 50 42,74 30 50,00

4 (очень высокий) 0 0,00 0 0,00 1 2,44 7 6,19 21 17,95 23 38,33

Всего 47 100,00 76 100,00 41 100,00 113 100,00 117 100,00 60 100,00

X1 i=291,73; df=15; р<0,00001

Установлено, что среди умерших в течение 3 лет лиц 78,57% мужчин и 62,50% женщин в 2004г. составляли группу с высоким и очень высоким риском, что свидетельствует о существенной прогностической значимости таблиц стратификации рисков

При исследовании распределения уровней риска в соответствии с рекомендациями ВНОК (2004, 2008) в популяции моногорода установлено, что в целом наиболее часто отмечался умеренный риск (33,6% в 2004г и 33,5% в 2007г.). Низкий риск в 2004г. выявлен у 30,6% обследованных (33,6% мужчин и 28,6% женщин), высокий - у 24,3% (17,6% мужчин и 28,6% женщин), очень высокий - у 11,5% (11,5% мужчин и 11,5% женщин). Низкий риск в 2007г. отмечен у 31,6% обследованных (35,1% мужчин и 28,6% женщин), высокий - у 24,3% (17,3% мужчин и 28,6% женщин), очень высокий - у 10,6% (10,0% мужчин и 11,5% женщин)

Влияние факторов риска на течение и развитие артериальной

гипертонии

Проведено изучение влияния ФР на уровень АД и степень АГ. Среди поведенческих факторов, которые могут определять уровень АД, особое внимание было уделено курению и употреблению алкоголя. Среди мужчин с оптимальным АД отмечался наибольший процент лиц, не куривших никогда (34,69% - в 1,41 раз выше по сравнению с группой «нормальное АД», в 1,78 раз - «высокое нормальное АД», в 2,62 раза -«АГ1», в 1,41 раз - «АГ2», 1,30 раз - «АГЗ» (рисунок 4). Число некурящих мужчин снижается по мере нарастания АД. В целом, среди мужчин с уровнем АД, не превышающим 140 мм.рт. ст. процент некурящих (25,34%) в 1,41 раз превышал таковой среди лиц с уровнем АД более 140

Рисунок 4. Частоты различных уровней АД и степеней АГ среди курящих и некурящих мужчин (%).

Анализ распространенности употребления алкоголя среди мужчин с разным уровнем АД и степенью АГ (рисунок 5) показал, что максимальное число не употреблявших алкоголь выявлено среди лиц с оптимальным уровнем АД, что в 1,64 раз выше, чем у лиц с нормальным АД, в 2,19 раза - с высоким нормальным, 1,85 раз с АГ 1, 1,94 раз - с АГ2, 1,75 раз - с АГЗ и в 1,77, чем в целом по группе. Полученные данные свидетельствуют, что для мужчин наиболее предпочтительным поведением, максимально снижающим риск повышения АД, является полный отказ от употребления алкоголя.

В отношении женщин зависимости между уровнем АД и степенью АГ от курения и употребления алкоголя не установлено.

■ Не употреблял о Употреблял □ Злоупотреблял

р=0,005

Оптимально« Нормальное Выс. нормальное

Рисунок 5. Распространенность употребления алкоголя среди мужчин с разным уровнем АД и степенью АГ (%).

Среди женщин с нормальными уровнями АД процент лиц с неполным высшим и высшим образованием (32,3%) в 1,4 раза выше, чем среди лиц с АГ (22,1%). Следовательно, высокий образовательный уровень женщин предполагает рациональное поведение, включающее в себя элементы профилактики АГ.

При исследовании осведомленности об АГ в популяции выявлено 34,0% неосведомленных об этом заболевании мужчин и 25,4% женщин. Среди мужчин и среди женщин процент неосведомленных лиц существенно снижался с увеличением уровня АГ (у мужчин с 41,8% среди лиц с оптимальным АД до 0,0% среди лиц с АГЗ; у женщин с 47,7% среди

лиц с оптимальным АД до 6,3% среди лиц с АГЗ), а процент осведомленных лиц - увеличивался. В среднем в популяции среди мужчин применяют гипотензивные средства 11,6%, а среди женщин 21,2%. Число лиц, применяющих гипотензивные средства, увеличивалось по мере роста АД и степени АГ. Однако среди лиц с АГ многие не проводили никакой терапии. Так, 80,3% мужчин с АГ1 и 66,7% женщин не лечились. Не применяли гипотензивных средств 47,4% мужчин и 23,6% женщин с АГ2 и 27,6% мужчин и 14,3% женщин с АГЗ.

Между факторами «осведомленность об АГ» и «применение гипотензивных средств» существует прямая, слабая, но значимая корреляционная связь ( у мужчин г=0,29; у женщин г=0,25; р<0,001). Для выявления количественных связей между некоторыми медико-биологическими показателями и уровнем АД использовался корреляционно-регрессионный анализ. Чем выше уровень АД, тем выше масса обследованных лиц. Так у мужчин с АГЗ она превышают таковую у лиц с оптимальным АД в среднем на 11,6 кг (в 1,2 раз), у женщин - на 25,1 кг (в 1,4 раз). При увеличении уровня АД отмечается увеличение массы тела: при переходе от одной градации фактора «уровни АД и степени АГ» к другой, масса тела у мужчин увеличивается на 2,4кг, у женщин на 4,8кг.(р<0,001)

Концентрации общего холестерина также увеличивались по мере роста АД. Так среди мужчин с АГЗ они превышали таковые у лиц с нормальным АД в 1,2 раза. У женщин кратность различий составляла 1,4 раза между группами с оптимальным АД и АГЗ, при переходе от одной градации фактора «уровни АД и степени АГ» к другой концентрации холестерина у мужчин в среднем увеличивается на 0,2 ммоль/л (р<0,017), у женщин на 0,4 ммоль/л. (р<0,001)

Выявлена прямая корреляционно-регрессионная связь между ЧСС и уровнем АД. При переходе от одной градации фактора «уровни АД и степени АГ» к другой ЧСС у мужчин увеличивалась на 1,04 удара за 30 с, у женщин - на 0,73 удара за 30 с. (р<0,001)

В группе мужчин установлена прямая, слабая, но статистически значимая связь с факторами «употребление алкоголя» «осведомленность об АГ», «наличие СД», «масса тела», «уровень холестерина», «ЧСС», умеренная - с фактором «использование гипотензивных средств». В группе женщин прямая, слабая связь с факторами «уровень образования» «осведомленность об АГ», «наличие СД», «ЧСС», «масса тела», «уровень холестерина», умеренная - с фактором «использование гипотензивных средств».

Таблица №6.

Статистически значимые коэффициенты корреляции по Спирмену, отражающие связи между факторами риска с уровнем АД и степенью АГ*

Факторы | п И р=

Мужчины

Употребление алкоголя 736 0,10 0,009

Осведомленность об АГ 736 0,27 <10"06

Использование гипотензивных средств 713 0,47 <10"и<>

Сахарный диабет 735 0,17 5,00x10'""

Частота сердечных сокращений (ЧСС) 733 0,27 <10"°й

Масса тела 736 0,25 <10"ие>

Уровень холестерина 108 0,29 0,002

Женщины

Образование 980 -0,14 7,05x10"°°

Осведомленность об АГ 980 0,34 5,83х10"и8

Использование гипотензивных средств 951 0,59 <Ю06

Сахарный диабет 980 0,13 8,16x10"05

Частота сердечных сокращений (ЧСС) 979 0,25 1,73x10"

Масса тела 979 0,54 <10"иб

Уровень холестерина 196 0,48 1,47x10"12

Примечание: с учетом поправки Бонферрони.

Большое значение имеет оценка общего сердечно-сосудистого риска, степень которого зависит от наличия или отсутствия сопутствующих ФР, ПОМ и АКС, для этого проводилось построение корреляционно-регрессионных моделей (таблица 7).

Сильная корреляционная связь выявлена в отношении ГЛЖ у женщин и мужчин и ГР у мужчин; умеренная связь - в отношении заболеваний сердца и ГР у женщин. Наиболее информативными следует признать лишь модели, рассчитанные для ГЛЖ у женщин и мужчин и ГР у мужчин (Я2>0,50). Их можно использовать для прогноза возможности развития данных состояний у населения моногорода. Следует отметить, что ГР тесно связана с уровнем АД и имеет существенное значение для стратификации риска АГ, по крайней мере, в отношении популяции моногорода.

Таблица №7.

Корреляционно-регрессионные модели, отражающие связи между ранговыми показателями уровня АД и степени АГ и ассоциированными _клиническими состояниями (все - р<0,001) _

Ассоциированные клинические состояния Уравнения регрессии II* Я2 **

Мужчины

Гипертрофия левого желудочка у = 0,58 + 0,23хх а:*** 0,73 0,53 191,77

Заболевания сердца у = 0,46хх 0,32 0,11 88,07

Цереброваскулярные заболевания у = 0,98+ 0,01 хх 0,16 0,03 18,55

Почечная недостаточность и креатининемия >2,0 мг/л у = 0,98+ 0,01 хх 0,17 0,03 12,09

Гипертоническая ретинопатия у = 0,62 + 0,21хх 0,71 0,51 275,55

Сосудистые заболевания у = 0,97 + 0,03хх 0,17 0,03 18,79

Женщины

Гипертрофия левого желудочка у = 0,71 +0,21 хх 0,73 0,53 288,71

Заболевания сердца У = 0,04хх 0,34 0,11 126,31

Цереброваскулярные заболевания у = 0,98+ 0,01 хх 0,15 0,02 20,24

Заболевания почек у = 0,99 + 0,03хх 0,18 0,03 28,93

Гипертоническая ретинопатия у = 0,71 +0,20хх 0,69 0,49 407,96

Сосудистые заболевания у = 0,96 + 0,04хх 0,25 0,06 57,90

• Л2 - коэффициент множественной корреляции; ** И2 - индекс

детерминации; *** Б - критерий Фишера; **** х - ранг, соответствующий уровню АД и степени АГ.

Для выявления роли комплекса факторов, влияющих на уровень АД и степень АГ, и содержательной их интерпретации использованы процедуры факторного анализа.Для каждого из выделенных факторов определялась факторная нагрузка, которая представляет собой сумму коэффициентов корреляции между показателями, входящими в данный фактор. Значимыми считались величины, имеющие значения не менее 0,70.

Данные, представленные в таблице 8, свидетельствуют о наличии у мужчин 3-х групп факторов, суммарный вес-73,78%. Первая группа

(40,89%): возраст, употребление гипотензивных средств, ГЛЖ,ГР. Вторая (17,44%): заболевания почек, почечная недостаточность. Третья (5,45%): образование, курение. У женщин выявлены две группы (общий вес-51,02%).Первая (35,09%) - уровень АД, возраст, употребление гипотензивных средств, концентрации холестерина, ГЛЖ, ГР. (наибольшее влияние). Вторая (15,93%)-признаки «употребление алкоголя» и «курение».

Таблица №8.

Факторные нагрузки, определяющие уровень АД и стадию АГ у мужчин

Предикторы Фактор 1 Фактор 2 Фактор 3

Уровни АД и степени АГ 0,84 -0,04 0,01

Возраст 0,70 -0,08 0,12

Образование 0,02 0,05 0,79

Курение 0,01 0,04 0,73

Употребление алкоголя -0,26 -0,01 0,33

Осведомленность об артериальной Гипертонии 0,45 0,00 -0,16

Масса тела 0,31 -0,28 -0,06

Частота сердечных сокращений 0,15 -0,39 0,45

Употребление гипотензивных средств 0,86 -0,10 -0,10

Сахарный диабет 0,39 -0,25 0,11

Гипертрофия левого желудочка 0,86 -0,10 -0,05

Болезни сердца 0,66 0,11 0,13

Церебро-васкулярные заболевания 0,41 0,50 0,08

Заболевания почек 0,22 -0,77 0,18

Почечная недостаточность 0,13 -0,70 -0,13

Гипертоническая ретинопатия 0,88 0,02 0,02

Болезни сосудов 0,42 0,46 0,23

* - способ - без вращения; метод экстракции - главные компоненты.

Установлено, что среди лиц с АГ преобладала II стадия (72,7%), а I и III стадии отмечались примерно с одинаковой частотой (14,1% и 13,2%). Среди мужчин чаще выявлялись I и III стадии (20,3% и 20,3%), чем среди женщин (11,0% и 9,8%), а среди женщин, наоборот - II стадия (79,2%, среди мужчин - 59,3%) (х2=26,21 р=0,0001).

Непараметрический корреляционный анализ по Спирмену позволил выявить факторы, влияющие на стадию АГ. Ими оказались «осведомленность об АГ» (г= 0,25), «использование гипотензивных средств» (г=0,38), «возраст» (г=0,14), «САД» (г=0,25), «ДАД» (г=0,25),

«инвалидность от ССЗ » (г=0,50), «ГЛЖ» (г=0,25), «заболевания сердца» (г=0,42), «ЦВЗ» (г=0,36), «почечная недостаточность» (г=0,31), «сосудистые заболевания» (г=0,17).Коэффициенты ранговой корреляции невысоки , что связано, с комплексным действием факторов риска на формирование ПОМ И АКС.

Для оценки роли каждого отдельного фактора при одновременном многофакторном влиянии на формирование осложнений и стадию АГ произведен многофакторный пошаговый дискриминантный анализ, который ориентирован на задачи отнесения объекта (индивида) к одной из совокупностей (к группе лиц со II-III стадией АГ). Выявлена совокупность 8 наиболее значимых предикторов в отношении формирования II-III стадии АГ: минимальное и усредненное (из двух измерений) САД, ГР, наличие инвалидности от ССЗ, осведомленность об АГ, ГЛЖ, ЦВЗ, количество выкуренных сигарет в день.

Существенен вклад признака «наличие ГР» (12,39%), что свидетельствует о необходимости учета данного состояния при скрининге. Таким образом, данный признак имеет приоритетное значение не только в отношении степени АГ, но и в отношении ее стадии и развитии осложнений (р<0,00001). Показатель X Уилкса оказался близким к нулю -0,13, что свидетельствует о качественной дискриминации исследуемых признаков.

Для выявления комплекса факторов, влияющих на формирование отдельных осложнений АГ использован линейный дискриминантный анализ. В отношении ЦВЗ и ССЗ получены информативные и значимые модель (F=16,7; р<0,00001 и F=37,5; р<0,00001). Для ЦВЗ выделены 5 признаков, уровни статистической значимости которых для данной модели оказались на уровне р < 0,05: «возраст», «рост», «САД», «ДАД», «пульс за 30с». в отношении ССЗ - 6 признаков: «возраст», «рост», «САД», «ДАД», «пульс за 30с», «число выкуриваемых сигарет в день».

Оценка влияния уровней артериального давления и факторов риска на вероятность развития фатального риска и летального исхода

Крайне важно представлять, при каком уровне давления при скрининговом обследовании повышается вероятность смертельного исхода в дальнейшем.

В процессе исследования установлено, что среди умерших мужчин средний уровень САД в 2004г. оказался на 20,0-20,8 мм рт ст (15,7-16,4%) выше, чем среди выживших, средний уровень ДАД - соответственно на 5,2-6,6 мм рт ст (6,4-8,2%). Среди умерших женщин средний уровень САД

в 2004г. на 8,6-9,5 мм рт ст (6,7-7,4%) превышал таковой среди выживших, средний уровень ДАД - соответственно на 2,4 -4,6 мм рт ст (3,0-5,7%). В 2004г. нормальные величины АД среди впоследствии умерших наблюдались всего у 18,8% лиц, а среди выживших - у 70,8% лиц (в 3,8 раз реже); а АГ разной степени выраженности - у 81,3% (в 2,8 раз чаще). Причем, если среди выживших преобладала АГ 1, то среди умерших наряду с АГ 1 степени часто наблюдались и АГ 2 и 3 степени. Среди женщин нормальные уровни АД наблюдалось у 50% умерших, что в 1,3 раз реже, чем у выживших (64,4%), АГ - у 50,0% умерших, что в 1,4 раз чаще, чем среди выживших (35,6%).

У мужчин выявлена корреляционная связь (по Спирмену) между вероятностью летального исхода и АД: с признаком «САД» (г=0,13; р<0,001), «ДАД» (г=0,10; р<0,01), «ранг по уровню АД и степени АГ» (г=0,16; р<0,001). Установлена и связь с возрастом (г=0,077; р=0,038). Среди поведенческих и социальных факторов на вероятность развития фатальных исходов оказывали влияние следующие факторы: «употребление алкоголя» (г=0,11; р=0,004), «осведомленность об АГ» (г=0,11; р=0,004), «использование гипотензивных средств» (г=0,27; р<0,001), «инвалидность» (г=0,20; р=0,005). В отношении ассоциированных клинических состояний также выявлена прямая с изучаемым показателем признаков «ЦВЗ» (г=0,15; р<0,001); и «ГР» (г=0,16; р=0,008).

Таким образом, проведена оценка отдельных факторов, влияющих на риск фатального исхода.

Выводы

1. Во взрослой популяции моногорода АГ выявлена у 33,45% обследованных. За 3-хлетний период (с 2004 по 2007гг.) ее распространенность увеличилась на 6,62%. Смертность составила 1,63%, и основной ее причиной были ССЗ - в 67,8% случаев. Относительный риск АГ значительно увеличивался с возрастом - до 13-16 раз.

2. Методика оценки риска развития фатальных исходов на основе современных методических подходов позволяет адекватно оценить риск осложнений. Среди лиц с АГЗ к 2007 г у 42,86-50,00% определялся высокий риск и у 38,33-50% - очень высокий риск.

3. Курение мужчин и употребление алкоголя влияет на уровень АД и степенью АГ. По мере нарастания АД число некурящих мужчин снижается, составляя среди лиц с АД менее 140 мм рт ст 25,34%, а среди лиц с уровнем АД более 140 мм рт ст - 17,94% (в 1,41 раз выше).

Максимальное число не употреблявших алкоголь (40,82%) выявлено среди лиц с оптимальным уровнем АД, что в 1,77 раз выше, чем в целом среди мужчин. Образование женщин является фактором, влияющим на уровень АД и степень АГ: среди женщин с нормальными уровнями АД процент лиц с неполным высшим и высшим образованием (32,27%) в 1,43 раза выше, чем среди лиц с АГ (22,51%).

4. По мере нарастания уровня АД и степени АГ наблюдается увеличение массы тела, уровня холестерина, ЧСС, АКС и ПОМ (ГЛЖ, заболеваний сердца, цереброваскулярных заболеваний, заболеваний почек, почечной недостаточности и креатининемии >1,5 мг%, ГР, сосудистых заболеваний). Существует прямая корреляционная связь уровня АД и степени АГ с ГЛЖ у женщин и мужчин и ГР у мужчин (г>0,70; р<0,05). Построенные на их основе регрессионные модели могут быть использованы для прогноза уровня АД и степени АГ (К2>0,50).

5. Факторами, которые влияют на стадию АГ среди населения моногорода, являются АКС и ПОМ (ГЛЖ, болезни сердца, ЦВЗ, ГР, сосудистые заболевания), осведомленность об АГ, использование гипотензивных средств, наличие инвалидности, у мужчин - возраст, а у женщин - масса тела. Вероятность развития II и III стадий АГ можно эффективно прогнозировать на основе построенной модели.

6. Факторами, определяющими формирование ССЗ являются: «возраст», «рост», «САД», «ДАД», «пульс за 30с», «число выкуриваемых сигарет в день»; ЦВЗ - «возраст», «рост», «систолическое артериальное давление», «диастолическое артериальное давление», «пульс за 30с»; сосудистые заболевания - «возраст», «рост», «масса тела», «САД», «число выкуриваемых сигарет в день».

7. У мужчин риск развития смертельного исхода от сердечнососудистого заболевания увеличивается с возрастом и по мере увеличения уровня АД и степени АГ. У женщин это увеличение существует, но оно не так значимо. Также у мужчин выявлено влияние на фатальный исход употребления алкоголя, осведомленности об АГ, использования гипотензивных средств, наличия инвалидности. Выявлена зависимость риска летального исхода от ЦВЗ и ГР.

Практические рекомендации

Полученные эпидемиологические данные могут использоваться:

1. как научно обоснованная база для разработки комплексной программы профилактики ССЗ, в том числе на конкретной территории.

2.для определения групп населения с максимальным риском развития фатальных сердечно-сосудистых событий.

3. предложена многомерная математическая модель прогнозирования АГ, ее течения, прогрессирования и развития осложнений и летальных исходов в популяции крупного промышленного центра

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Клинико-организационного руководства по технологии оказания лечебно-профилактической помощи пациентам с артериальной гипертонией»/ Под ред. Волковой Э.Г.,200б (Утверждено приказом Министерства здравоохранения Челябинской области №52 от 10.02.2006г)

2.Комбинированная антигипертензивная и гиполипидемическая терапия у больных артериальной гипертензией: клинические и сосудистые эффекты / Э.Г. Волкова, Е.Ю.Жаворонкова, Е.В. Шахова, C.B. Богданов, Д.Б. Коваленко // Материалы Первого съезда кардиологов УрФО «Задачи кардиологии в реализации национального проекта «Здоровье»: Сб. статей, 14-15 декабря 2006. - Челябинск, 2006. - С. 27-31.

3. Распространенность различных вариантов артериальной гипертензии у беременных женщин / Э.Г. Волкова, C.B. Богданов, Е.Ю. Жаворонкова, Д.Б. Коваленко // Артериальная гипертензия. - 2008. - № 4 (4) - С. 10-15.

4. Научно-обоснованная технология контроля за ситуацией по артериальной гипертензии на популяционном уровне (по данным мониторинга АГ на репрезентативной выборке 2002-2007 гг.) / Э.Г. Волкова, М.Ю. Грищенко, Д.Б. Коваленко, Н.В. Скворцов, Е.Ю. Жаворонкова, C.B. Богданов // Артериальная гипертензия. - 2008. - № 4 (4)-С. 15-18.

5. Мониторинг уровней артериальной гипертонии и ее контроля в Челябинской области (по данным эпидемиологических исследований на репрезентативной выборке 2002-2007 г.) / Э.Г. Волкова, М.Ю.Грищенко, Н.В.Скворцов, Р.З.Минцер, М.В.Кирюшкин, Д.Б.Коваленко, С.В.Богданов, И.А.Габрин, В.А.Габрин, С.ЮЛевашов // Популяционное здоровье союз науки и практики. - 2008. - №1. - С. 7-10

6. Мониторинг факторов риска в неорганизованной популяции / М.Ю. Грищенко, C.B. Богданов, С.Ю. Левашов. Д.Б. Коваленко // Материалы научно-практической конференции «Популяционное здоровья. Наш вклад в его укрепление»- Челябинск, 2009. - С. 76-79

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АКС -ассоциированные клинические состояния

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВНОК -всероссийское национальное общество кардиологов

ГЛЖ -гипертрофия левого желудочка

ГР -гипертоническая ретинопатия

ДАД -диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

НФА - низкая физическая активность

ОШ - отношение шансов

ПОМ -поражение органов мишеней

САД-систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ФА - физическая активность

ФР - фактор риска

ФЦП -федеральная целевая программа ХС - ЛПВП - липопротеиды низкой плотности ХС - ЛПНП - липопротеиды низкой плотности ЧСС - частота сердечных сокращений

На правах рукописи

КОВАЛЕНКО Дмитрий Борисович

НАУЧНО ОБОСНОВАННЫЕ ПОДХОДЫ К КОНТРОЛЮ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО АРТЕРИАЛЬНОЙ

ГИПЕРТОНИИ НА ПОПУЛЯЦИОННОМ УРОВНЕ

14.01.05 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2010

Подготовлено к печати в издательстве «Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Отпечатано в ПЦ «ПРИНТМЕД».

Подписано к печати 19.02.2010 г. Объем 1 п.л. Формат 64x84. Гарнитура «TimesNew Roman суг». Бумага для офисной техники, 80 мг/м2. Тираж 100 экз.