Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Распространенность и механизмы формирования изолированной систолической артериальной гипертонии в молодом возрасте

На правах рукописи

ЛЕГОНЬКОВА Алина Станиславна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И МЕХАНИЗМЫ ФОРМИРОВАНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ В МОЛОДОМ ВОЗРАСТЕ

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005535177

17 ОКТ 2013

Смоленск-2013

005535177

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель -

доктор медицинских наук, профессор Миляги» Виктор Артемьевич

Официальные оппоненты:

Подпалов Владислав Павлович - доктор медицинских наук, профессор, Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, заведующий кафедрой терапии № 1 ФПК и ПК

Михалик Дмитрий Степанович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России, заведующий кафедрой терапии педиатрического и стоматологического факультетов

Ведущая организация - ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита состоится «АР» 2013 г. в ^ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.097.01 при ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «О » ЛЛ/\ 4' 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Эпидемиологическая ситуация в Российской Федерации свидетельствует о росте сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности населения, обусловленном высокой распространенностью факторов риска, ведущим из которых является артериальная гипертония (АГ) [Г.А. Милюхина, 2012; Т.Е. Морозова, И.Ю. Юдина, 2010; Р.Г. Оганов, Т.Н. Тимофеева, И.Е. Колтунов, 2011]. В течение последних 15 лет в России отмечен рост заболеваемости АГ среди детей, подростков и лиц молодого возраста [JI.A. Мищенко, 2012; А.П. Дудчак, 2011; B.C. Бубнова, 2010]. Социальную значимость проблемы обусловливает постоянно растущая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний лиц молодого возраста [А.И. Зиятдинова, A.M. Вагапова, 2010; С.М. Smith-Spangler, 2010]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 10-20 лет смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди молодого населения планеты (до 31 года) возросла на 5-15%. Одной из основных причин являются несвоевременная диагностика и коррекция АГ. Эффект первичной и вторичной профилактики среди молодежи во многом зависит от успешного устранения известных факторов риска, что, в первую очередь, требует проведения масштабных популяционных исследований по изучению распространенности АГ и других факторов риска, и их тендерных особенностей.

В последнее время все больше внимания уделяется влиянию физической активности личности на состояние и особенности функционирования организма. Считается, что умеренная физическая активность улучшает состояние кар-диореспираторной системы и снижает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в старших возрастных группах, тем не менее в современных условиях назрела острая необходимость исследования влияния характера и интенсивности физической нагрузки на артериальное давление (АД) и центральную гемодинамику у лиц молодого возраста. Внедрение новых методов диагностики позволило неинвазивно определять центральное давление, однако, при этом, вопросы истинной распространенности и механизмов формирования центральных и периферических изменений сосудистого русла при изолированной систолической артериальной гипертонии (ИСАГ) у молодых людей еще далеки от разрешения. Изложенное определило актуальность, цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: оптимизация диагностики и профилактики изолированной систолической артериальной гипертонии путем определения ее распространенности и механизмов формирования у лиц молодого возраста.

Задачи исследования:

1. Изучить распространенность различных уровней артериального давления и артериальной гипертонии у лиц молодого возраста - студентов вузов г. Смоленска.

2. Определить уровни артериального давления и показатели центральной гемодинамики у лиц молодого возраста в зависимости от антропометрических показателей.

3. Определить влияние немодифицированных факторов риска на уровни артериального давления и формирование изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц молодого возраста.

4. Оценить показатели центральной гемодинамики у лиц молодого возраста - спортсменов в зависимости от характера и интенсивности физической нагрузки.

5. Выявить особенности формирования изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц молодого возраста, разработать алгоритм ее диагностики и профилактики.

Научная новизна исследования:

Впервые:

• установлено, что у лиц молодого возраста распространенность оптимального АД составляет 31,9%, нормального - 23,6%, высокого нормального -24,9%, изолированной систолической артериальной гипертонии по данным повторных измерений АД, суточного мониторирования АД и контурного анализа центральной пульсовой волны - 4%;

• доказана роль ударного объема, амплификации пульсовой волны, общего периферического сосудистого сопротивления в повышении центрального и периферического пульсового давления при формировании изолированной систолической артериальной гипертонии;

• выявлены корреляционные взаимосвязи между антропометрическими показателями и уровнем АД, определено, что в увеличении систолического АД у молодых людей большую роль играет высокий рост, вес и площадь поверхности тела, чем индекс массы тела;

• установлено, что антропометрические показатели, наряду с ИМТ, могут быть самостоятельными факторами риска развития ИСАГ у лиц молодого возраста;

• выявлен характер влияния различной направленности и интенсивности физической нагрузки на АД и показатели центральной гемодинамики у молодых людей: при систематической повышенной физической нагрузке отмечается повышение систолического (пульсового) давления;

• обосновано, что основной формой артериальной гипертонии в молодом возрасте является ИСАГ, при этом наиболее часто определяется лабильное повышение САД, чем стабильное.

Праетическая значимость работы:

• использование результатов исследования центральной и периферической гемодинамики у лиц молодого возраста позволяет улучшить диагностику и профилактику АГ, выявить новые факторы риска развития ИСАГ;

• применение полученных нормативных величин уровней АД и показателей центральной гемодинамики у молодых людей дает возможность унифицировать подход к выявлению групп риска и больных ИСАГ;

• комплексная оценка уровней АД у лиц молодого возраста с ИСАГ, с применением повторных измерений, СМАД и определения показателей центральной гемодинамики методом контурного анализа пульсовой волны способствует выявлению стабильной ИСАГ и «ложной гипертонии»;

• учет факторов риска повышения систолического АД - высокий рост и вес молодых людей, систематические повышенные физические нагрузки, позволяет индивидуализировать подход к диагностике и профилактике ИСАГ;

• выявленные у молодых людей мужского пола более высокие уровни нормального систолического и пульсового АД являются ориентиром при оценке состояния сердечно-сосудистой системы в этом возрасте;

• внедрение предлагаемых рекомендаций по диагностике и профилактике АГ обеспечивает решение вопросов раннего выявления АГ и высокого нормального АД у молодых людей;

• применение разработанного алгоритма диагностики и профилактики ИСАГ у лиц молодого возраста позволяет выявить ее на ранних этапах развития, проводить дифференциальный подход к изолированному повышению САД, разрабатывать тактику ведения пациентов.

Положения, выносимые на защиту:

• изолированная систолическая артериальная гипертония - наиболее распространенная форма артериальной гипертонии в молодом возрасте;

• основными причинами формирования изолированной систолической артериальной гипертонии являются высокий сердечный выброс, амплификация пульсовой волны, низкое общее периферическое сосудистое сопротивление;

• факторами риска развития изолированной систолической артериальной гипертонии в молодом возрасте являются высокий рост, вес, мужской пол, систематическая повышенная физическая нагрузка.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные материалы и разработанный алгоритм диагностики и профилактики изолированной систолической АГ включены в цикл лекций, семинарских и практических занятий по терапии и кардиологии для врачей факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии, курс преподавания дисциплины «Адаптивная физическая культура» в Смоленской государственной академии физической культуры, спорта и туризма. Практические рекомендации по результатам исследования апробированы и внедрены в Смоленской областной клинической больнице, где выполнялось настоящее исследование.

Результаты исследования использованы Управлением Роспотребнадзора по Смоленской области при подготовке Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Смоленской области в 2011году».

Апробация результатов диссертации

Основные результаты исследований и положения диссертации доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых Смоленской государственной медицинской академии (2010-2013 гг.), на конференции «Современные технологии функциональной диагностики и лечения сосудистых заболеваний» (Москва, 2011), Международной научно-практической конференции по проблемам физического воспитания молодежи (Смоленск, 2011), Первой открытой Российской научной конференции «Образование, физическая культура, спорт и здоровье: анализ проблемы» (Смоленск, 2012), УПМеждународной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний» (Витебск, Беларусь, 2013).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов и обсуждения собственных исследований, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 145 печатных страницах, иллюстрирована 40 таблицами и 14 рисунками. Список литературы включает 215 источников, из них 147 - на русском языке и 68 - на иностранном.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных и методы исследования

Работа проводилась на кафедре терапии, ультразвуковой и функциональной диагностики ФПК и ППС Смоленской государственной медицинской академии.

В соответствии с целями и задачами работы обследовано 1263 студента вузов г. Смоленска, 60 молодых спортсменов, 41 пациент кардиологического отделения Смоленской областной клинической больницы в возрасте 17-23 лет.

На каждого пациента заполнялась регистрационная карта, включающая: расспрос (жалобы, анамнез), данные антропометрического, физикального и дополнительных методов обследования.

Исследование выполнялось в три этапа. На первом этапе всем респондентам измерялось офисное АД (в соответствии с Российскими Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ Всероссийского научного общества кардиологов, 2010). Проводилось неинвазивное измерение показателей гемодинамики с помощью графического анализатора тонов Короткова с определением систолического, диастолического и среднего АД, ЧСС, ударного объема сердца, минутного объема крови, сердечного индекса, общего периферического сосудистого сопротивления, скорости распространения пульсовой волны,

индекса нагрузки на миокард, площади поверхности тела, диаграммы пульсовой волны. На втором этапе молодым людям с выявленным уровнем АД, соответствующим артериальной гипертензии, было проведено дополнительное измерение АД. На третьем этапе осуществлялось углубленное обследование лиц, у которых по результатам двух предыдущих этапов измерений было выявлено систолическое АД более 140 мм рт. ст. при диастолическом АД менее 90 мм рт. ст. Оно включало суточное мониторирование артериального давления с помощью аппаратно-программного комплекса ВРЬаЬ СДП-2 (Россия) и исследование центральной гемодинамики методом аппланационной тонометрии на аппарате 8р11у£гпоСог (А1СогтеШса1, Австралия) с определением центрального систолического, диастолического, пульсового АД, давления в точке раннего систолического пика, обусловленного сердечным выбросом, давления в точке вершины отраженной волны, характеризующего её величину и степень аугментации, показателей амплификации, конечного систолического давления, показателя субэндокардиальной жизнеспособности миокарда.

Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты обработаны методами вариационной статистики. Данные представлены в виде М±8Э, где М-среднее, 80 - стандартное отклонение. Для определения нормальности распределения данных выборки использовали графический анализ (построение гистограммы). Нахождение достоверности различий в двух независимых выборках осуществлялось с помощью (-критерия Стьюдента. Для определения достоверности различий рассматриваемых показателей, имеющихся в нескольких группах, использовали критерий Краскелла-Уоллиса. Различия и корреляционные связи считались статистически значимыми при р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным эпидемиологического исследования уровень АД менее 140/90 мм рт. ст. был выявлен у 1005 (80,4%) обследуемых (рис. 1).

повышенное оптимальное

АД —1 Г АД

19,6% .„г^ШИ 1 31У%

высокое

нормальное АД 24,9%

Рис. 1. Распределение обследуемых по уровню показателей АД

Оптимальное и нормальное АД отмечались чаще у девушек, чем у юношей. Высокое нормальное АД, наоборот, определялось чаще у молодых людей и, как правило, было обусловлено величиной САД (130-139 мм рт. ст.), у девушек нормальное высокое АД было чаще обусловлено повышением ДАД.

Повышение АД выявлено у 19,6% обследованных, основную долю среди которых (14%) составили лица с изолированным повышением систолического АД. По результатам повторного измерения распространенность стабильной ИСАГ составила 6,7%, а по данным суточного мониторирования АД - только 4%. Повышение САД и ДАД было выявлено у 3,6% респондентов, изолированное повышение ДАД — у 2%.

Нами установлен диапазон колебаний нормальных величин уровней АД и показателей гемодинамики у молодых людей. С целью определения нормативных показателей для данной возрастной группы проведено процентильное распределение полученных значений (табл. 1).

Таблица 1

Процентильное распределение значений артериального давления и показателей

гемодинамики молодых людей с артериальным давлением менее 140/90 мм рт. ст.

Процентили Показатели 10 25 50 75 90

САД, мм рт. ст. 104 112 121 130 135

ПАД, мм рт. ст. 32 39 49 58 67

ДАД, мм рт. ст. 59 65 71 78 82

СрАД, мм рт. ст. 85 90 96 101 105

ЧСС, уд/мин 64 72 81 92 101

TPJCS, м/с 84 98 116 140 169

SVI, мл 49 57 67 77 87

COI, л/мин 3,91 4,53 5,32 6,42 7,33

CII, л/мин/м2 2,30 2,60 3,10 3,70 4,30

В SA, м2 1,51 1,58 1,72 1,87 2,01

TPR, дин/с/см"5 910 1080 1300 1550 1790

PRP, мм рт. ст./мин 7489 8515 9625 11039 12511

Показатели с 25 по 75% процентиль могут быть использованы в качестве нормативных данных.

У 212 молодых людей с АД менее 140/90 мм рт. ст. проведена аппланаци-онная тонометрия с определением уровней периферического и центрального АД, показателей амплификации и аугментации, уровней центрального АД в различных точках пульсовой волны и других показателей контурного анализа пульсовой волны (табл. 2).

Результаты исследований показали, что для лиц молодого возраста с уровнем АД менее 140/90 мм рт. ст. характерно низкие значения центрального

8

САД и ПАД, низкие показатели аугментации, значительная разница между периферическим и центральным САД, высокие значения амплификации.

Анализ тендерных особенностей АД и показателей гемодинамики показал, что наибольшая разница между юношами и девушками определена в показателях уровней систолического и пульсового АД. Более высокий уровень ПАД и САД у юношей можно объяснить более мощным сердечным выбросом (на 31% выше, чем у девушек). Существенно более высокими были минутный объем крови (на 22%) и сердечный индекс (на 5%), что обусловлено большей площадью поверхности тела. Однако у девушек выявлялись более высокие значения общего периферического сосудистого сопротивления. По данным корреляционного анализа, наибольшая зависимость от пола определена по величине сердечного выброса, уровней систолического и пульсового АД.

Таблица 2

Показатели аппланационной тонометрии у молодых людей с уровнем АД менее 140/90 мм рт. ст._

Показатели М±БО Показатели М±8Э

Р БР 124,58±4,64 С Р1 100,21±3,52

Р БР 65,00±5,99 С А1 95,19±9,25

Р РР 59,58±7,84 С АОРН -4,98±9,02

Р МЕАЫР 84,40±4,48 С АОРН НЯ75 -5,58±8,17

Р А1 39,70±10,79 С АР -1,53±3,03

С БР 100,81±3,88 С АР НЯ75 -1,95±2,70

С БР 66,60±5,79 С МРБ 92,40±3,78

С РР 34,21±5,01 С МРО 77,37±4,71

С Р1 НЕЮНТ 33,70±4,71 С 169,28±30,58

С МЕАЫР 82,40±4,48 С ЕБР 93,51±8,50

РРАтрИа^о 174,67±10,65 Р МАХ БРИТ 1012,12±185,98

Р БР-С БР 23,77±3,35 ЧСС 73,63±12,26

Результаты проведенных нами исследований показали, что категория АД в молодом возрасте в значительной степени зависит от антропометрических показателей. Рост, вес, площадь поверхности тела оказывают решающее значение на величину систолического АД, по которой определялась категория нормального и высокого нормального АД. У молодых людей с высоким ростом и весом происходит существенное увеличение сердечного выброса и проявляется наклонность к снижению общего периферического сосудистого сопротивления. Это приводит к увеличению преимущественно пульсового давления и, в значительно меньшей степени, диастолического, что в итоге сопровождается увеличением систолического АД. Этот факт может иметь определяющее значение в формировании ИСАГ у лиц молодого возраста. На основании полученных данных можно сделать вывод, что оценивать нормальные уровни САД и ПАД у молодых людей необходимо с учетом антропометрических параметров.

Проведенный анализ влияния курения на артериальное давление выявил, что значения систолического, пульсового и среднего АД достоверно выше у курящих, по сравнению с не курящими молодыми людьми.

Нами также было изучено влияние физических нагрузок на уровни АД и показатели центральной гемодинамики у молодых людей. С этой целью обследовано 60 спортсменов-студентов академии физической культуры, которые были разделены на группы в зависимости от характера и интенсивности физической нагрузки. Группу контроля составили молодые люди, не занимающиеся профессионально спортом, но имеющие повседневные физические нагрузки. Во вторую группу включены 30 профессиональных спортсменов с преимущественной физической нагрузкой на мышцы пояса верхних конечностей (штангисты, гиревики, борцы), в третью группу - 30 профессиональных спортсменов с преимущественной физической нагрузкой на мышцы пояса нижних конечностей - конькобежцы, волейболисты, баскетболисты (табл. 3).

Таблица 3

Значения артериального давления и показатели аппланационной тонометрии обследованных молодых людей

Показатели Не занимающиеся спортом (п=30) Спортсмены с нагрузкой на мышцы пояса верхних конечностей (п=30) Спортсмены с нагрузкой на мышцы пояса нижних конечностей <п=30)

САД 125,45±8,47* 133,47± 10,44 130,10±9,3б"

ПАД 51,14±10,43* * 63,97±13,67 66± 13,45'"'

ДАД 74,31±7,95* 69,5±8,89 64,1±8,70""

С SP 104,14± 1,17 107,43±6,98 104,37±1,28

С DP 75,48±8,07 71,27±8,60у 66,37±8,17®"

С РР 28,66±5,95** 36,13±7,51 37,93±7,74#*

С PI HEIGHT 28,48±5,95** 35,7±7,67 36,8±7,08м

Р MAX DPDT 916,76±254,31 1122,10±308,29 1134,67±306,0

Р AI 40,14±7,4 39,3±9,87 41,23±12,9

С AI 94,48±4,29 94,46±8,56 97,07± 11,12

С AGPH -5,52±4,43 -5,67±8,2б -3,3±10,57

С AGPH HR75 5,55±3,87 5,2±9,89 1,01±10,6

Р SP-C SP 21,31±4,67* 26,03±6,17" 25,73±5,91##

С ESP 95,15±7,2 95,31±8,6 91,32±9,2

PPAmpRatio 179,14±4,76 177,16±6,70 173,87±11,15"

Примечание: *р1-2<0,05 **р1-2<0,001 #р1-3<0,05 ""р 1-3<0,001 >/р2-30,05

Проведенные исследования показали, что у спортсменов молодого возраста, занимающихся профессиональным спортом, существенно увеличивается центральное и периферическое пульсовое давление, при этом диастолическое давление снижается, что связано со значительным увеличением у них сердеч-

ного выброса и снижением общего периферического сосудистого сопротивления. Явления амплификации были несколько выше у спортсменов, в тоже время существенной разницы в аугментации пульсовой волны у обследованных с различной степенью физических нагрузок не определено. Можно полагать, что высокое пульсовое давление у профессиональных спортсменов играет существенную роль в образовании у них ИСАГ. При этом следует учитывать, что повышение центрального ПАД может оказывать неблагоприятное воздействие на ремоделирование сердечно-сосудистой системы и проявить себя в последующие возрастные периоды.

Изучение механизмов формирования ИСАГ в молодом возрасте показало, что при этой форме гипертонии САД достоверно выше по сравнению с нормо-тониками. Увеличение САД на 65% связано с увеличением пульсового АД Диастолическое АД у респондентов с ИСАГ, по сравнению с нормотониками, увеличивается незначительно и не оказывает существенного влияния на величину САД. Главным отличительным признаком ИСАГ является увеличение ударного объема сердца. У респондентов с ИСАГ этот показатель был на 50% выше, чем у нормотоников. Существенно выше при ИСАГ были минутный объем крови и сердечный индекс. Следует отметить низкие показатели общего периферического сосудистого сопротивления у молодых людей с ИСАГ по сравнению с нормотониками. Это вызвано тем, что снижение ОПСС у больных ИСАГ направлено на предупреждение чрезмерного повышения сердечного выброса и отражает компенсаторную реакцию организма. При ИСАГ, по сравнению с СДАГ, существенно выше были ударный и минутный объемы крови сердечный индекс. В тоже время при СДАГ, по сравнению с ИСАГ, было значительно выше общее периферическое сосудистое сопротивление, а при ИСАГ-скорость распространения пульсовой волны.

Результаты проведенных исследований выявили, что лабильная и стабильная формы ИСАГ в молодом возрасте имеют один механизм формирования - повышение пульсового АД в результате увеличения ударного объема сердца на фоне низкого общего периферического сосудистого сопротивления и отличаются по степени гемодинамических изменений, максимально выраженных при стабильной форме ИСАГ.

Анализ показателей центральной гемодинамики молодых людей с нормальным АД, ИСАГ и СДАГ установил следующие особенности. Центральное систолическое АД увеличено у обследованных с ИСАГ на 20%, диастолическое АД - на 18%, пульсовое - на 30%, по сравнению с нормотониками. Прирост показателей периферического САД и ПАД у пациентов с ИСАГ был более существенным, чем у нормотоников. Амплификция пульсовой волны при ИСАГ составила 30%. Следует подчеркнуть, что усиление амплификации периферической пульсовой волны было обусловлено в большей степени увеличением центральной пульсовой волны, в результате более высокого сердечного выброса при ИСАГ (на 24%).У пациентов с ИСАГ был выше и другой показатель характеризующий сердечный выброс, - максимальная скорость подъема АД Показатели, характеризующие аугментацию, у молодых людей с ИСАГ были

ниже, чем у нормотоников, что может отражать более низкий уровень ОПСС и

амплитуды отраженных волн.

У пациентов со стабильной формой ИСАГ при первой степени повышения систолического АД, особенно при незначительном увеличении диастоли-ческого АД, уровень центрального САД не превышает норму (120 мм рг. ст.). В этом случае можно говорить о «ложной» ИСАГ. При этом уровне центрального САД не происходит повреждение органов-мишеней.

Центральное систолическое АД в группе с СДАГ было выше, чем в группе с ИСАГ. Важным отличительным признаком группы респондентов с ИСАГ является более высокая степень увеличения периферического САД (на 29%), чем центрального. Главной причиной повышения периферического систолического АД у молодых людей является высокое пульсовое давление в точке сердечного выброса. У обследованных с ИСАГ оно на 30% выше, чем у молодых людей с СДАГ. При ИСАГ все показатели, характеризующие аугментацию, были ниже, чем у пациентов с СДАГ. Это свидетельствует, что у молодых людей с ИСАГ меньше факторов, влияющих на образование отраженных волн. При этом у них ниже значение ОПСС, выше показатель длины тела, в результате чего отраженным волнам приходится преодолевать больший путь, и в аорту они приходят позднее.

Проведенные исследования свидетельствуют, что механизмы формирования ИСАГ и СДАГ в молодом возрасте имеют существенные различия. Если уровень периферического и центрального систолического АД в этом возрасте существенно не различается, то уровень центрального САД при СДАГ существенно выше и превышает предельно допустимые нормы центрального САД (рис. 2).

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

гС;

1

1

I

1

1 - |

-Г- 1 X |

■ ■

1 1

1 я Г 1 1.......•....._л

периферическое САД

центральное САД

^ норма | | СДАГ

ЯШ ИСАГ

Рис. 2. Значения периферического и центрального систолического артериального давления у обследованных молодых людей

Уровень диастолического АД при СДАГ был увеличен в значительно большей степени, чем при ИСАГ, как в центре, так и на периферии, причем степень увеличения ДАД на руке и в аорте была одинаковой. Уровень диастолического АД при ИСАГ оставался в пределах нормы (рис. 3).

60

40

20

(Ж

Яя 0

периферическое ДАД

норма | | СДЛГ

центральное ДАД I ИСАГ

Рис. 3. Значения периферического, центрального диастолического артериального давления у обследованных молодых людей

Пульсовое АД увеличивалось только при ИСАГ. Степень увеличения

пульсового АД на периферии была выражена в большей степени, чем в центре

(рис. 4).

' юо

о.

г

5

периферическое ПАД центральное ПАД

| |норма | | СДАГ | | ИСАГ

Рис. 4. Значения периферического и центрального пульсового артериального давления у обследованных молодых людей

Кроме того, у молодых людей с ИСАГ существенно выше, чем при СДАГ, показатели, характеризующие сократительную функцию левого желудочка, уровень пульсового давления в точке первого систолического пика, показатель амплификации. Напротив, при СДАГ существенно выше показатели, характеризующие аугментацию центральной пульсовой волны.

Таким образом, ИСАГ является наиболее распространенной формой АГ, формирование ее обусловлено высоким сердечным выбросом, что приводит к увеличению центрального пульсового АД и, соответственно, повышению амплификации не только в результате нарастания периферической пульсовой волны, но и увеличения степени ее усиления. Факторами риска ИСАГ являются принадлежность к мужскому полу, молодой возраст, высокий рост и интенсивная физическая активность.

На основании проведенного исследования нами разработан алгоритм обследования молодых людей с целью диагностики и профилактики изолированной систолической артериальной гипертонии (рис.5).

АД < 140/90 мм рт. ст. (норма)

1 этап обследования Расспрос (жалобы, анамнез), осмотр, 3-х кратное измерение АД

САД> 140мм рт. ст. ДАД<90 мм рт.ст. (ИСАГ)

ы.

Рекомендации ЗОЖ

2 этап обследования Повторное измерение АД

ИСАГ

АД <140/90 мм рт. ст. (лабильная ИСАГ)

3 этап обследования СМАД

Рекомендации ЗОЖ, исключение факторов повышающих АД, измерение АД не менее 1 раза в год

т

АД< 140/90 мм рт. ст. (лабильная ИСАГ)

ИСАГ 1 степени

Центральное САД

<120 мм рт.ст. «ложная» ИСАГ

. 4 этап обследования Измерение АД в аорте

АД >140/90 мм рт.ст. (СДАГ)

Центральное САД

>120 мм рт.ст. ИСАГ 1 степени

Определить стадию АГ (оценить степень поражения органов-мишеней)

т

Немедикаментозное и медикаментозное лечение ИСАГ

Исключить вторичную ИСАГ

Обследование по плану

больного АГ: -определение стадии АГ,

- степени поражения органов-мишеней,

- исключение вторичной АГ, -лечение

ИСАГ(стабнльная)

1 •

ИСАГ 2-3 тепени

Рис. 5. Алгоритм диагностики и профилактики изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц молодого возраста

выводы

1. Изолированная систолическая артериальная гипертония (ИСАГ) является наиболее распространенной формой гипертонии у лиц молодого возраста. При первичном измерении АД частота ИСАГ составляет 14%, СДАГ -3,6%, ИДАГ - 2%. Частота ИСАГ по данным повторных исследований и суточного мониторирования АД составляет 4% и отражает истинную распространенность ИСАГ у молодых людей. У юношей, по сравнению с девушками, отмечены более высокие уровни пульсового (на 29,8%; р<0,0001) и систолического (на 13,3%; р<0,0001) АД, у них чаще выявляется высокое нормальное АД, у девушек значительно чаще определяется оптимальное и нормальное АД.

2. Уровень систолического и пульсового АД в значительной степени зависит от антропометрических данных. Уровень систолического АД повышается при увеличении роста и веса молодых людей, это происходит преимущественно за счет увеличения пульсового АД в результате повышения сердечного выброса, снижения ОПСС. На величину пульсового АД в большей степени влияет площадь поверхности тела, чем индекс массы тела.

3. Интенсивность физической нагрузки в значительной степени определяет величину сердечного выброса и ударного объема. С увеличением интенсивности физической нагрузки происходит снижение общего периферического сосудистого сопротивления. Наиболее низкие показатели ОПСС отмечены у обследованных респондентов при физической нагрузке преимущественно на мышцы пояса нижних конечностей.

4. Изолированная систолическая артериальная гипертония наблюдается чаще у лиц мужского пола, имеющих более высокий рост, регулярно занимающихся спортом. Ведущую роль в повышении систолического и пульсового АД у молодых людей с ИСАГ играет высокий сердечный выброс, амплификация пульсовой волны и низкое общее периферическое сосудистое сопротивление.

5. У молодых людей с изолированной систолической артериальной гипертонией, подтвержденной суточным мониторированием АД, в 31% определен нормальный уровень центрального систолического АД (менее 120 мм рт. ст.), что свидетельствует о наличии у них «ложной» гипертонии.

6. Алгоритм обследования пациентов с ИСАГ должен включать повторные измерения АД, суточное мониторирование АД, при выявлении стабильного повышения систолического АД показано измерение САД в аорте методом ап-планационной тонометрии с целью диагностики «ложной» гипертонии. При выявлении истинной ИСАГ рекомендуется исключение симптоматической гипертонии, а также назначение профилактических и/или лечебных мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При выявлении у молодых мужчин изолированного повышения систолического АД необходимо повторное измерение АД, суточное мониторирование АД, при установлении стабильного повышения САД (ИСАГ) для исключения «ложной» гипертонии в некоторых случаях (обследование допризывников, поступающих в военные училища, курсантов военных училищ) целесообразно измерение центрального АД методом контурного анализа пульсовой волны.

15

2. При оценке уровней АД и показателей центральной гемодинамики у молодых людей рекомендуется пользоваться установленными нами нормативными величинами.

3. При анализе уровней АД У молодых людей следует учитывать, что более высокие уровни систолического и пульсового давления отмечаются у мужчин и более высокие уровни диастолического АД у женщин. Нормальное высокое АД является наиболее частой категорией уровня АД у лиц мужского пола и

практически не встречается у девушек.

4. При оценке уровней АД предложено учитывать основные факторы риска повышения систолического (пульсового) АД - высокий рост и вес молодых людей, физические нагрузки, особенно на мышцы плечевого пояса.

5. У молодых людей, склонных к повышению диастолического АД, в качестве профилактики и лечения гипертонии следует рекомендовать физические нагрузки преимущественно на мышцы нижних конечностей.

6. При обследовании молодых людей с АГ обоснованным является включение в комплекс инструментальных методов обследования определение показателей центральной гемодинамики и контурный анализ пульсовой волны с измерением центрального АД. Эти методы могут быть рекомендованы и для подбора индивидуальной гипотензивной терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Легонькова A.C. Центральная гемодинамика у молодых людей с различной интенсивностью физических нагрузок / A.C. Легонькова // Теория и практика физической культуры. - 2012. - №7,- С.41-44.

2. Легонькова A.C. Особенности гемодинамики стабильной и лабильной форм изолированной систолической артериальной гипертонии у лиц молодого возраста / A.C. Легонькова, В.А. Милягин // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - № 5; URL: http://www.science-education.ru/lll-

10033.

3. Легонькова A.C. Риск развития артериальной гипертензии у студентов высших учебных заведений: новые возможности диагностики / A.C. Легонькова, В.А. Милягин // Профилактическая и клиническая медицина: Журн. Северо-Западного гос. мед.ун-та им. Мечникова. - СПб., 2013. - №3. - С. 42-51. ^

4. Легонькова A.C. Эпидемиологическая ситуация по артериальной гипертонии среди студентов ВУЗов / A.C. Легонькова // Вестник Смоленской Медицинской Академии. Спецвыпуск: Матер. 39 конф. молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2011.-С. 48-49.

5. Легонькова A.C. Влияние курения на жесткость сосудов и центральное давление у молодых людей / И.С. Новиков, М.А. Пурыгина, О.П. Кохонова, O.A. Агеенкова, A.C. Легонькова // Вестник Смоленской Медицинской Академии. Спецвыпуск: Матер. 39 конф. молодых ученых

СГМА. - Смоленск, 2011. - С. 28-29.

6. Легонькова A.C. Артериальная гипертония - актуальная проблема школьников старших классов и студентов / A.C. Легонькова // Актуальные про-

блемы подростковой и школьной медицины: Сб. научн. статей. - Хабаровск: Изд-во ГОУ ВПО ДВГМУ, 2011. - С. 88-91.

7. Легонькова A.C. Роль раннего старения сосудов в генезе артериальной гипертензии / В.А. Милягин, И.В. Милягина, Ю.Н. Лескина, A.C. Легонькова // Матер. 6 Междунар. конф. по артериальной гипертензии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. - Витебск, 2011. - С.37-41.

8. Легонькова A.C. Распространенность артериальной гипертонии среди студентов ВУЗов в г. Смоленске // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: Матер. XI Рос. конгр. - М., 2012. - С. 69-70.

9. Легонькова A.C. Итоги мониторинга распространенности артериальной гипертонии среди студентов // Основы формирования здорового образа жизни: Матер. Всерос. науч-практ. конф. - Смоленск, 2012. - С.93-94.

10. Легонькова A.C. Особенности гемодинамики студентов в зависимости от величины физической нагрузки при занятиях различными видами спорта // Вестник Смоленской Медицинской Академии. Спецвыпуск: Матер. 40 конф. молодых ученых СГМА. - Смоленск, 2012. - С. 32-33.

11. Легонькова A.C. Влияние характера и интенсивности физической нагрузки на показатели гемодинамики у молодых людей / A.C. Легонькова, В.А. Милягин // Медицина для спорта: Матер. II Всерос. конгр. с междунар. участием. - М., 2012. - С.124-125.

12. Легонькова A.C. Медико-психологические аспекты профилактики курения, как фактора риска развития артериальной гипертонии // Образование, физич. культура, спорт и здоровье: анализ проблемы: Матер. Первой открытой Рос. научн. конф. - Смоленск, 2012. - Т. I. - С.284-287.

13. Легонькова A.C. Особенности механизмов развития и клинического течения артериальной гипертензии у молодых людей // Роль спортивной медицины и ЛФК в развитии оздоровительной физкультуры и спорта: Сб. матер. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием. - Смоленск, 2013. - С.61-63.

14. Легонькова A.C. Влияние физической нагрузки на показатели артериального давления у молодых людей г. Смоленска / A.C. Легонькова, В.А. Милягин // Перспективы и основные направления подготовки олимпийского резерва и спорта высших достижений: Сб. тр. IV Междунар. науч.-практ. конф. - Смоленск: СГУОР, 2013. - С. 122-125.

15. Легонькова A.C. Измерение центрального давления - новые возможности исследования больных артериальной гипертензией / В.А. Милягин, Д.Е. Филичкин, К.В. Шпынев, A.C. Легонькова // Артериальная гипертензия и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Матер. VII Междунар. науч.-практ. конф. - Витебск, 2013. - С.40-44.

16. Легонькова A.C. Влияние факторов риска развития сердечнососудистых заболеваний на значения артериального давления и показатели гемодинамики у лиц молодого возраста // Вестник Смоленской Медицинской Академии. Спецвыпуск: Матер. I Всерос. науч. - практ. конф. студентов и молодых ученых с международ, участием. - Смоленск, 2013. - С. 41-43.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АГ - артериальная гипертония АД - артериальное давление ДАД - диастолическое артериальное давление ИМТ - индекс массы тела

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертония

ПАД - пульсовое артериальное давление

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

САД - систолическое артериальное давление

СДАГ - систоло-диастолическая артериальная гипертония

СМАД - суточное мониторирование артериального давления

BSA - площадь поверхности тела

C_AGPH - степень аугментации

С AGPH_HR75 ЧСС - корригированный индекс аугментации С_А1 - центральный индекс аугментации С АР - давление аугментации

Ç_AP_HR75 ЧСС - корригированное давление аугментации

С DD - длительность диастолической части пульсовой волны

C_DP - центральное диастолическое давление

C ESP - центральное конечное систолическое давление

С ED PERIOD - длительность пульсовой волны, занимаемая систолой

СИ - сердечный индекс

CJvlEANP - центральное среднее давление

С MPS - центральное среднее систолическое давление

C MPD - центральное среднее диастолическое давление

COI - сердечный выброс

С_РР - центральное пульсовое давление

С Р1 - давление в точке первого пика пульсовой волны в аорте

С~Р1 HEIGHT - центральное давление в точке раннего систолического пика

C SP - центральное систолическое давление;

С SVI - индекс субэндокардиальной жизнеспособности

Р_А1 - периферический индекс аугментации

P_DP - периферическое диастолическое давление

CESP - конечное центральное систолическое давление

P~MAX_DPDT - максимальная скорость подъема АД

P MEANP - среднее периферическое давление

Р_РР - периферическое пульсовое давление

PPAmpRatio - отношение периферического пульсового АД к центральному р SP - периферическое систолическое давление PSP-CSP - аугментированная амплификация SVI - ударный объем

TP - KS - скорость распространения пульсовой волны TPR - общее периферическое сосудистое сопротивление

Подписано в печать 23.09.2013 г. Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная № 1. Печать офсетная Объем 1 п. я. Тираж 100 экз. Заказ N9 7626.

Отпечатано в ОАО «Смоленская городская типография», 214000, г. Смоленск, ул. Маршала Жукова, 16, тел.: 38-28-65, 38-14-53.