Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-электрофизиологические особенности и коррекция нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях

На правах рукописи

Федоров Константин Владимирович

Клинико-электрофнзпологические особенности и коррекция нарушений невралыгой проводимости при компрессионно-ишемнческих невропатиях (клиническое и экспериментальное исследование).

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Санкт-Петербург 2009

003485059

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель: доктор медицинских наук Живолупов Сергей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Скрипченко Наталья Викторовна

доктор медицинских наук, профессор Лобзин Сергей Владимирович

Ведущее учреждение - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.акад.И.П.Павлова МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «. йг УК 2009г. в на заседании диссертационного совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан _ (д. №-1 2009

года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы. Травматические невропатии составляют существенную долю в структуре заболеваний периферической нервной системы (15-35%) и отличаются длительными сроками стационарного лечения пострадавших в медицинских учреждениях различного профиля с частой инвалидизацией (свыше 29%) больных, что определяет медико-социальную значимость проблемы травматических поражений нервной системы (Дойников Б.С., 1947; Акимов Г.А. с соавт., 19S9; Живолупов

C.А., 2000; Абдулкина Н.Г., 2002; Sunderlands S, 1978; Kim D.N, Юте

D.G, 1996).

В настоящее время компрессионно-ишемические повреждения периферической нервной системы занимают ведущее место в структуре травматических невропатий но частоте встречаемости (40-60%) и показателям продолжительности лечения (Агасаров Л.Г, 1999; Александров Н.Ю., 2000; Голубев В.Г., 2002; Аль-Замиль М.Х, 2008; Díao

E. и др., 2005)

Благодаря применению современных высокоинформативных методов нейровизуализации и нейрогистологии достигнуты очевидные успехи в изучении патогенетических механизмов травматических невропатий. Тем не менее, результаты комплексного лечения травм периферической нервной системы остаются достаточно скромными, несмотря на совершенствование микрохирургической техники, появление новых лекарственных средств и развитие стимуляционных методов терапии (Лобзин B.C., Ласков В. Б, Жулев Н.М., 1989; Иванов А.О, 1997; Рашидов H.A., 2001; Bhalodia V, et al., 2008). Прикладные задачи этой проблемы не могут быть решены без фундаментальных исследований нейрофизиологических механизмов терапевтической модуляции

компенсаторно-восстановительных процессов при травмах нервов. Остаются в значительной степени не исследованы факторы, влияющие на формирование нарушений невральной проводимости возбуждения и естественное её восстановление в результате нейропластичности. Привлечение данных экспериментальных исследований в клиническую неврологию позволит достоверно оценить влияние различных лечебных факторов на восстановление невральной проводимости, выявлять компенсаторные резервы периферической нервной системы, что сделает возможным осуществлять квалиметрию эффективности различных методов и способов консервативной терапии при различных вариантах травматических невропатий. Поэтому исследование клинико-электрофизиологических особенностей и наиболее эффективных путей коррекции нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях в клинических и экспериментальных наблюдениях представляется важной и актуальной научной проблемой современной неврологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - совершенствование диагностики и эффективности терапии нарушений невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести систематизацию результатов комплексного клшшко-физиологического обследования больных с различными клиническими формами компрессионно-ишемических невропатий.

2. Разработать алгоритм инструментальной диагностики нарушений невральной проводимости при травматических невропатиях.

3. Усовершенствовать экспериментальную модель острой компрессионно-ишемической невропатии седалищного нерва.

4. Изучить механизмы формирования и восстановления невральной проводимости возбуждения в экспериментальных условиях.

5. Комплексно оценить терапевтическую эффективность антихолинэстеразиого препарата ипидакрина при компрессионно-ишемических невропатиях и клинических условиях.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основе комплексного клинического и нейрофункционального обследования больных с различными этиопатогенетическими формами компрессионно-ишемических невропатий в работе впервые представлены результаты сравнительного изучения клинических паттернов нарушения невральной проводимости.

Предложен и адаптирован к клиническим и экспериментальным исследованиям алгоритм инструментальной диагностики нарушений невральной проводимости, заключающийся в последовательном применении магнитной стимуляции (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ до и после (через 30 минут) однократного введения ипидакрина внутримышечно в дозе 15 мг.

Усовершенствована и апробирована в экспериментальных условиях модель острой компрессионно-ишемической невропатии седалищного нерва, позволяющая изучать механизмы формирования блока и восстановления невральной проводимости.

Впервые проведен комплексный анализ влияния антихолинэстеразиого препарата ипидакрина на течение компенсаторно-восстановительных процессов при компрессионно-ишемических невропатиях.

Разработан и проведен нейрофизиологический эксперимент, объективизирующий терапевтическую эффективность ипидакрина при травматических невропатиях в клинических условиях.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Компрессионно-ишемические невропатии представляют собой одну из наиболее частых и типичных форм травматических поражений ПНС и приводят к разнообразным патогенетическим вариантам повреждения нервных волокон (аксонотмезису и невроапраксии).

2. В основе развития клинического симптомокомплекса компрессионно-ишемических невропатий лежит формирование блока невральной проводимости возбуждения, определяемого особенностями дегенеративных изменений нервных волокон и масштабом ранних и поздних реактивных изменений сегментарного аппарата спинного мозга, протекающих в рамках нейропластичности.

3. Компрессионно-ишемические невропатии, сопровождающиеся аксонотмезисом, отличаются от других форм значительным полиморфизмом клинической симптоматики, резким угнетением восстановительно-компенсаторных процессов и преобладанием трофических нарушений в поврежденной конечности.

4. Магнитная диагностика является высокоинформативным методом исследования невральной проводимости возбуждения, может применяться самостоятельно и в комплексе с ЭНМГ и не требует длительной специальной подготовки медицинского персонала, проводящего обследование пострадавших.

5. Применение антихолинэстеразных препаратов с центральным эффектом (ипидакрин) в комплексной консервативной терапии позволяет интенсифицировать и повысить эффективность компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях за счет их модулирующего влияния на нейропластичность.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Детально описан алгоритм комплексной диагностики нарушений нервральной проводимости при травматических невропатиях, который заключается в сопоставлении результатов клинико-неврологического обследования, данных магнитной диагностики и ЭНМГ до и после однократного введения ипидакрина внутримышечно в дозе 15 мг.

Усовершенствована и апробирована экспериментальная модель компрессионно-ишемической невропатии седалищного нерва, которая позволяет проводить проспективные контролируемые исследования методов диагностики и лечения травм ПНС.

Предложен новый подход к консервативной терапии травматических невропатий, включающий использование антихолинэстеразных препаратов с центральным действием (ипидакрин), что способствует повышению эффективности и качества компенсаторно-восстановительных процессов в поврежденной конечности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения работы доложены на заседании Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга (2007г.), на международной медицинской научно-практической конференции в рамках неврологического общества г. Алматы «Актуальные вопросы повышения эффективности лечения и реабилитации пациентов неврологического профиля» (г. Алматы, 2008г.), свердловском областном обществе неврологов, посвященном проблемам «Нейроинфекции» (г. Екатеринбург, 2008г.), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 40-летию создания кафедры нейрохирургии Саратовского государственного медицинского университета, XXVI Пленуме правления Ассоциации нейрохирургов России (г. Саратов, 2008г.), обществе неврологов Азейбарджана с международным участием «Заболевания ЦНС: новое в профилактике

диагностике и лечении» (г. Баку, 2008г.), 143 заседании ассоциации неврологов Узбекистана «Современные аспекты лечения неврологических заболеваний у взрослых и детей.» (г. Ташкент, 2008г.).

Реализация результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы клиники нервных болезней Военно-медицинской академии, 442 ОВГ ЛенВО, ЦВКГ им. А.А, Вишневского (г. Москва), 5 , ЦВКГ Военно-воздушных сил (г. Красногорск); используются в педагогической работе кафедры неврологии, военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии. Основные положения диссертационной работы включены в учебную программу факультета усовершенствования врачей Российской Военно-медицинской академии.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором самостоятельно проведены: аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, неврологический осмотр раненых и больных с последующей магнитной диагностикой травматических невропатий, планирование и проведение нейрофизиологического эксперимента, статистическая обработка полученных результатов.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 152 странице«, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с изложением материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 176 источников (в том числе 61 зарубежных). Работа иллюстрирована 26 таблицами, 25 рисунками.

Общая характеристика обследованных пострадавших и методов исследования.

Закономерности развитая блока невральной проводимости при компрессионно-ишемических невропатиях изучались у 104 раненых (лица, получившие огнестрельную травму ПНС) и больных на базе клиник нервных болезней, военной травматологии и ортопедии, военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии, 5 ЦВКГ Военно-воздушных сил (г. Красногорск).

Характеристика контингента обследованных по половому и возрастному признакам представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распределение раненых и больных по полу и возрасту

Возраст Раненые Больные

(количество Мужчины Мужчины Женщины Всего

лет) (абс/%) (абс/%) (абс/%) (абс/%)

19 и меньше 3/9,4 7/13 1/5,6 8/11,1

20-29 20/62,5 23/42,6 8/44,4 31/43.1

30-39 7/21,9 12/22,1 3/16,7 15/20,8

40-49 1/3,1 7/13 4/22,2 11/15,3

50-59 1/3,1 4/7,4 2/11,1 6/8,3

60 и выше - 1/1,9 - 1/1,4

Итого 32/100 54/100 18/100 72/100

Травматические невропагии встречались чаще у раненых (данную группу составили только лица мужского пола) и больных молодого возраста. Среди, раненых лица до 30 лет составили 71,9% от общего числа, а среди больных - 54,2% (причем преобладали лица мужского пола). В связи с очевидным соответствием раненых и больных по возрастному признаку сравнительная характеристика особенностей формирования блока невральной проводимости при огнестрельных и неошестрельных травмах ПНС будет вполне обоснованной и корректной.

Топическая характеристика травматических невропатий представлена в таблице 2.

Таблица 2. Количественная характеристика вариантов локализации

травматических невропатий.

Наименование поврежденных образований Раненые (абс.число/%) Больные (абс.число/0/

1. Нервы верхней конечности 1.1. Лучевой нерв 1.2. Срединный нерв 1.3. Локтевой нерв 1.4. Срединный и локтевой нервы 1.5. Лучевой и локтевой нервы 1.6. Лучевой и срединный нервы 1.7. Подкрыльцовый нерв 6/18,8 10/13,9

4/12,5 15/20,8

4/12,5 13/18,1

1/3,1 3/4,2

2/6,3 4/5,6

1/3,1 4/5,6

3/9,4 1/1,4

2. Нервы нижней конечности:

2.1. Бедренный нерв - . 1/1,4

2.2. Седалищный нерв 4/12,5 5/6,9

2.3. Малоберцовый нерв 4/12,5 8/11

2.4. Большеберцовый нерв 2/6,3 6/8,3

2.5. Большеберцовый и малоберцовый 1/3,1 212,%

нервы

Всего: 32/100 72/100

Как среди обследованных раненых (65,7%), так и среди больных (69,6%), преобладали травматические невропатии верхнего плечевого пояса, что также предполагает корректность сравнительного клинического гшализа.

По видам травматизма наблюдаемые группы характеризовались следующим образом: (табл. 3) среди раненых преобладали лица с осколочными ранениями - 15 человек (46,9%), а среди больных с травматическими невропатиями — с последствиями дорожно-транспортного травматизма - 32 человека (44,4%).

Клиническое исследование пострадавших заключалось в изучении жалоб и анамнеза заболевания с последующим неврологическим осмотром согласно общепринятой методике. Во время сбора анамнеза, кроме изучения медицинской документации о травме, особое внимание уделялось оценке ощущений, испытанных пациентами в момент травмы и в ближайший период после нее, а также положению конечности при повреждении. При туннельных невропатиях проводили соответствующие зоне компрессии провокационные пробы.

Таблица 3. Соотношение раненых и больных по виду травматизма:

Вид травматизма Количество больных (абс/ %)

раненые больные

1. Огнестрельные ранения: Пулевые Осколочные Дробью 10/31,2

15/46,9 -

2/6,3 -

2. Минно-взрывные ранения и травмы 5/15,6 ■ -

3. Дорожно-транспортный - 32/44,4

4. Туннельные - 13/18,1

5. Бытовой - 17/23,6

6. Ятрогенные повреждения - 10/13,9

Всего: 32/100 72/100

Всем пострадавшим проводилась магнитная диагностика травматических невропатий. В основе данной методики лежит бесконтактное определение электровозбудимости нервов и мышц при воздействии электромагнитных волн, как на нейромоторный аппарат, так и на структуры ЦНС. Данная методика использовалась как в режиме экспресс-диагностики (по результатам визуальной оценки мышечных сокращений), так и в режиме составляющей электронейромиографии (по

результатам регистрации и компьютерного анализа электровозбудимости мышцы и электропроводимости различных отделов нервной системы).

В первом случае стимулирующая катушка магнитного стимулятора "МАГ-2" (Дания) накладывалась на расстоянии 3-5 см над проекцией исследуемого нерва или мышцы (без необходимости поиска двигательных точек, как при классической электродиагностике) и запускались одиночные электромагнитные импульсы с увеличением амплитуды (от 1,0 до 3,5 Тесла) до возникновения визуально фиксируемого сокращения мышцы (признак сохранения электровозбудимости нейромоторного аппарата). Кроме этого электровсзбудимость и электропроводимость ПНС исследовалась путем последовательной магнитной стимуляции коры головного мозга соответствующей стороны (при целостности связи «пирамидные клетки — мышца» возникал М-ответ) и спинномозговых образований (стимулирующий электрод накладывался над проекцией соответствующих сегментов спинного мозга).

Для оценки проводимости эфферентных структур использовалась магнитная стимуляция в точках проекций моторных зон коры головного мозга, шейных и поясничных корешков СМ. При определении проводимости в шейном отделе СМ регистрирующие электроды располагались на мышцах, отводящих мизинец (ADM) с двух сторон. Большой круглой катушкой диаметром 105 мм проводилась последовательная стимуляция головного мозга и спинальных образований.

Для уточнения локализации, степени и характера повреждения нервов, оценки информативности МД проводили глобальную ЭМГ и ЭНМГ с помощью диагностического комплекса «Nicolet Viking -IV». Все показатели ЭМГ и ЭНМГ сопоставляли с данными контрольной группы (20 здоровых людей в возрасте от 18 до 35 лет).

Методика экспериментальных исследований.

Для решения поставленных в настоящей работе задач были организованы и проведены опыты на 4-х беспородных половозрелых кроликах самцах весом 3,5 - 4,5 кг, содержащихся в стационарных клетках в виварии на обычном пищевом рационе при смешанном типе кормления. Животные с признаками какого-либо заболевания на любой стадии эксперимента из опыта выводились.

Методика эксперимента заключалась в следующем: после снятия фоновых параметров, характеризующих исходное состояние нервно-мышечного аппарата и сегментарного аппарата спинного мозга (регистрировалась вызванная ЭМГ-активность камбаловидных мышц: М-ответ и Н-рефлекс; ВПСМ и ВПГМ), на конечность наносилось компрессионное воздействие. Животным накладывался узкий проволочный "артериальный" жгут, снабженный специальным хомутом, на верхнюю треть бедра выше стимулирующих электродов. Затем сразу после наложения жгута и через каждые 30 минут проводилась регистрация вышеуказанных параметров в течение 2-3 часов. По окончании времени компрессии в течение 3-х часов наблюдали восстановление проводимости седалищного нерва и функциональную активность сегментарного аппарата спинного мозга.

Для осуществления измерений выполнялись следующие подготовительные процедуры. Животное, анестезированное начальной дозой гексенала (60-90 мг/кг массы), фиксировалось в станке в положении лежа на животе. Осуществлялась препаровка задних лап, в процессе которой выделялись седалищные нервы на уровне средней трети бедра. На них накладывались пенальчиковые биполярные серебряные электроды для стимуляции. Рана послойно ушивалась. В камбаловидные мышцы симметрично вводились биполярные концентрические игольчатые

электроды фирмы DISA (тип I3K82). На уровне позвонков L2-L4 животным эпидурально вводились копьевидные игольчатые электроды той же фирмы (тип I3K63). Аналогичные электроды вводились в скальп в зоне точки "вертакс".

Подготовленное к опыту животное подсоединялось к установке для ЭНМГ исследований. Установка для электронейромиографических исследований состояла из «Nicolet Viking -IV», 2-х координатного самописца Н-36, шлейфного осциллографа "Н-117". При проведении электрофизиологических исследований анализировали динамику ВП мышцы (М-ответ), спинного и головного мозга в ответ на стимуляцию седалищного нерва на стороне компрессии и контралатеральной стороне у экспериментальных животных до и после наложения жгута на лапу.

Взятие материала у экспериментальных животных производилось по методу Б.С.Дойникова в модификации Г.А.Акимова, В.В.Семеновой-Тян-Шанской (1953). Изучались различные отделы периферической и центральной нервной системы. Нейрогистологические исследования проводились при помощи электронной микроскопии. Материал для электронно-микроскопических исследований фиксировали 2% осмиевой кислотой с какодилатным буфером, заливали в эпон-812 и контрастировали в азотнокислом свинце по Рейнольдсу. Предварительную оценку материала проводили на полутонких срезах толщиной 1 мкм, окрашенных толуидиновым синим по Нисслю. Ультратонкие срезы изучали в электронном микроскопе УЕ-100 СХ. Всего исследовано 200 электронограмм.

Полученные результаты накапливались в электронной базе данных с помощью табличного редактора Excel на ПЭВМ IBM PC AT/586 DX. Статистическую обработку результатов исследований (определение числовых характеристик выборок, оценку значимости различия

оцениваемых параметров методами параметрической и непараметрической статистики, корреляционный, регрессионный, дисперсный анализ) проводился с использованием пакета прикладных программ STATGRAPHICS фирмы Manugistuics, Inc (STSC) в соответствии с рекомендациями по обработке результатов медико-биологических исследований (Айвазян С.А., 1985; Григорьев С.Г. с соавт., 1992). В ряде случаев для адекватного статистического анализа использовался пакет STATISTICA for Windows, а так же блок статистической обработки данных табличного редактора Excel.

Выбор адекватных методик проводили с учетом общепринятых правил системного анализа и моделирования динамических исследований. Заключение о статистической значимости давалось при уровне вероятности ошибочного заключения Р не более 0,05. Для описания процессов с нестрогой линейной зависимостью между объясняющими переменными, приводящими к получению ненадежных оценок регрессии, использовалась мультиколлинеарность.

Результаты исследований.

На основании анализа и систематизации результатов проведенных клинико-инструментальных исследований было выделено 2 группы пострадавших (табл. 4).

Таблица 4. Распределение раненых и больных по патогенетическим вариантам травм нервов.

Аксонотмезис - ушиб (абс/%) Невроапраксия -сотрясение (абс/%) Итого (абс/%)

Раненые 20/62,5 12/37,5 32/100

Больные 12/16,7 60/83,3 72/100

Как следует из данных, приведенных в табл. 4, различие между ранеными и больными по характеру травм нервов относились к

аксонотмезису. При огнестрельных поражениях данная форма травмы нервов встречалась чаще, вследствие высокого поражающего действия раневой пульсирующей полости на ткани поврежденной конечности.

Среди больных с неогнестрельными травматическими невропатиями компрессионно-ишемические поражения нервных стволов возникали при дорожно-транспортных авариях в результате ушибов конечностей с их последующим позиционным сдавлением (37 человек - 45,1%). Среди пострадавших в результате бытового травматизма преобладали лица с параличом «субботнего утра» (20 человек). Ятрогенные компрессионно-ишемические невропатии распределилась следующим образом: < операционные (в результате сдавления нерва хирургическим инструментом или жгутом при микрохирургических операциях на конечностях) наблюдались у 8 человек, а гостинъекционные невропатии седалищного нерва - у 2 человек.

Туннельные компрессионно-ишемические невропатии были представлены поражениями срединного нерва (синдром надмыщелково-локтевого апофиза — 3 человека, карпального канала — 5 человек) и локтевого нерва (кубитальный синдром - 2 человека, синдром Гийона - 3 человека).

У большинства пострадавших травме подвергались не только нервы, но и другие ткани конечностей. Такие сочетания часто вызывали затруднения в диагностике, особенно на ранних этапах медицинской помощи, а результаты лечения и прогноз восстановления отличались в худшую сторону. Наиболее часто нервы повреждались в сочетании с костями (24 человека). Так, у раненых данные комбинации встречались в 56,3% (18 чел.) случаев, а у больных - в 8,3% (6 чел.). Реже компрессионно-ишемические невропатии сочетались с повреждением сухожильно-связочного аппарата - 19 человек. Больные с сочетанными

поражениями составили большинство среди тех лиц, которые были поздно направлены на консультацию к неврологу. Не было ни одного случая среди раненых, направленных к неврологу более чем через 1 месяц после травмы нерва, а в группе больных эта категория составила 55%. У раненых таких лиц не было, очевидно, в связи с более организованным этапным лечением в военно-медицинских учреждениях.

Наибольшее число повреждений нервных стволов верхних конечностей наблюдалось у раненых при травмах в средней трети плеча — 9 человек (28,1%), на втором месте находились травмы в области нижней трети предплечья (8 чел.), что составило 25% от общего числа наблюдении. Реже встречались травмы с локализацией в верхней и нижней трети плеча - у 2 (6,25%), верхней и средней трети предплечья - у 2 (6,25%). У больных наибольшее число повреждений нервных стволов верхних конечностей также наблюдалось при травмах в средней и нижней трети плеча - 35 человек (42,7%), из них у 20 пострадавших были компрессионно-ишемические невропатии лучевого нерва. Реже встречались травмы с локализацией в нижней трети предплечья (14 человек), что составило 17,1% от общего числа наблюдений; в верхней и нижней трети плеча - у 5 человек (6,1%), в верхней и средней трети предплечья - у 3 пострадавших (3,7%).

На нижней конечности у 5 раненых (15,6%) повреждение нерва локализовалось в области верхней трети голени, у 4 (12,5%) - в области средней трети бедра, у 2 (6,25%) - в области нижней трети голени. У больных соотношение уровня локализации травм, вызывающих повреждение нерва, было несколько икым: у 15 (60%) - в области подколенной ямки, у 6 (24%) - в области средней трети бедра, у 4 (16%) - в области нижней трети голени и голеностопного сустава (табл. 5).

Таблица 5. Основные неврологические синдромы при различных

формах травматических компрессионно-ишемических невропатий.

Синдромы Основные патогенетические формы

Повреждения с частичным аксональным перерывом Невроапраксии

раненые больные раненые больные

1. Алгический 18/90 7/58,3 9/75 35/58,3

2.Сенсорных нарушений: а) по типу выпадений б) по типу ирритации 16/80 8/66,7 5/41,7 3/5

4/20 4/33,3 7/58,3 . 7/11,7

3. Моторного дефицита: а) по степени: 0-нет сокращений 1-признаки сокращений П-активное движение III- движения с преодолением тяжести конечности IV - сила нормальная

14/70 9/75 1/8,3 3/5

3/15 1/8,3 - 10/16,7

2/10 1/8,3 1/8,3 9/15

1/5 1/8,3 2/16,6 12/24

- - 8/66,7 26/52

б) по распространению: - в зоне иннервации - в зоне определенного сосудистого бассейна - за пределами зоны иннервации 11/55 10/83,3 6/50 44/73,3

2/10 - - -

7/35 2/16,7 6/50 16/26,7

4. Нейрогенные контрактуры 15/75 9/75 5/41,7 20/33,3

5. Рефлекторно-вегетативный: 1/8,3

а) реперкуссивно-вегетативный (в т.ч. кауз алгический) 9/45 4/33,3 8/66,7 37/61,7

б) нейротрофический 10/50 8/66,7 1/8,3 23/38,3

Клиническая феноменология травматических невропатий изученных нами двух патогенетических вариантов находилась в тесной корреляции с данными электрофизиологических исследований, которые различались в двух группах пострадавших (табл. 6). Сравнительный анализ МД с другими общепринятыми методами электродиагностики (ЭНМГ) показал высокую информативность магнитной диагностики и способность самостоятельно решать вопрос ы дифференциальной диагностики.

Электрофизиологические исследования (МД и ЭНМГ) у пострадавших с невроапраксией выявили в подавляющем большинстве случаев незначительные количественные изменения электровозбудимости и электропроводимости нервов: умеренное уменьшение скорости распространения возбуждения по нервам, нарушение возбудимости рефлекторных спинальных дуг и стойкое торможение мотонейронов и интернейронных цепей (по данным изучения Н-рефлекса и ВПСМ).

Таблица 6. Электрофизи алогические маркеры нарушения невральной возбудимости и проводимости у пострадавших с травматическими невропатиями по типу аксонотмезиса (ушиба).

Методы исследования Характеристика выявленных нарушений

1. Магнитная диагностика. 1. Ослабление (отсутствие) возбудимости поврежденного нерва и соответствующих мышц, отсутствие моторного ответа при тоанскраниальной магнитной стимуляции.

2. Глобальная ЭМГ. 2. «Биоэлектрическое» молчание в денервированных мышцах или низкоамплитудная уреженная интерференционная электромиограмма.

З.ЭНМГ 3. Низкоамлитудный полифазный М-ответ. 4. Частичная блокада моторной или сгнсорной проводимости. 5. Снижение потенциала действия нерва и ВПСМ на стороне повреждения.

Экспериментальные исследования на кроликах выявили, что по данным ЭНМГ постепенно формировался частично обратимый блок проводимости возбуждения по нерву при его острой компрессии, а также угнеталась рефлекторная возбудимость сегментарного аппарата спинного мозга, причем изменения центральной проводимости наблюдались в меньшей степени и на контралатеральной конечности. При проведении электронно-микроскопических исследований обнаружены признаки демиелинизирующего (периаксонального) и аксонально-осевого типов поражения седалищного нерва на стороне наложения жгута. Максимум изменений наблюдался на уровне наложения жгута и ниже. Обнаружена генерализованная реакция нервной системы на острую компрессию конечности со сдавлением седалищного нерва. Удалось показать прямое механическое действие жгута на нервный ствол в месте перетяжки, которое приводит к локальной демиелинизации и частично дегенерации аксонов, что было основной причиной частично обратимого блока невральной проводимости возбуждения.

Несмотря на гибель части нервных волокон, что было выявлено по результатам гистологического исследования поврежденного нервного волокна, через 30 минут после снятия жгута на стороне повреждения происходило значительное восстановление амплитуды суммарного М-ответа. Компрессионно-ишемическое повреждение седалищного нерва у экспериментальных животных приводило к появлению гистологических изменений нервных волокон указанного нерва на уровне наложения жгута и ниже, к возникновению стойких очагов застойного торможения сегментарного аппарата в течение "жгутового" времени с последующим восстановлением его рефлекторных отношений.

Указанные изменения можно объяснить пластической модуляцией нейрональных сетей на уровне спинного мозга, происходящей по двум

основным механизмам. Одним из них является изменение баланса тормозных и активизирующих связей на уровне спинного мозга, что происходит за счет высвобождение нейротрансмиттеров, ■ модуляции мембранной проводимости и увеличения плотности постсинаптических рецепторов. Второй механизм включает усиление или ослабление синаптических связей за счет долговременной потенциации (ДП) и депрессии (ДД). Процесс ДП основан на активизации ММОА-рецепторов и повышении концентрации внутриклеточного кальция, что приводило к значимым изменениям синаптической активности нейрональных сетей в короткий срок и на длительное время. В спинном мозге среди нейронов чаще встречались клетки с дистрофически измененной цитоплазмой, имевшей пониженную, либо повышенную электронную плотность по сравнению с таковой у интактных. В первом случае цитоплазма была обеднена органоидами, а в случае гиперхромности нейронов участки повышенной плотности цитоплазмы чередовались с участками, образованными вакуолизированными органоидами. Глиоциты и особенно олигодендроциты нередко обнаруживали дистрофические изменения цитоплазмы по светлому типу. Миелиновые волокна (особенно "толстые") имели признаки аксонопатии и нарушения самой миелиновой оболочки. Аналогично этому изменялись безмякотные волокна. Нарушалась ультраструктура гемато-энцефалического барьера.

Таким образом, клинические и морфологические исследования экспериментальных животных выявили высокую корреляцию клинического и нейрогистологического паттерна компрессионного повреждения нерва.

Результаты лечения пострадавших.

На основании данных патогенетической диагностики травматических невропатий планировали лечение раненых и больных с

учетом следующих задач: 1) устранение болевого синдрома и отека травмированного сегмента конечности; 2) стимуляция компенсаторно-восстановительных процессов (регенераторного спрутинга и активности леммоцитов) в поврежденных нервных структурах; 3) коррекция нарушений регионарного крово- и лимфообращения; 4) предупреждение образования рубцов в нервах и тканях травмированного сегмента конечности; 5) предотвращение или устранение трофических расстройств, тугоподвижности в суставах и контрактур; 6) коррекция ретроградных изменений нервной системы при аксонотомии.

Для реализации поставленных задач всем раненым и больным проводили индивидуально подобранную комплексную консервативную терапию.

С целью определения механизма действия ипидакрина в лечении травм периферической нервной системы было проведено нейрофизиологическое исследование с использованием соматосенсорных вызванных потенциалов на 10 здоровых курсантах Военно-медицинской академии и 10 больных с травматическими невропатиями (7 человек с поражением лучевого нерва, 3 - малоберцового). Испытуемые были одного пола и возраста.

Исследование заключалось в следующем: вначале снимались фоновые показатели ССВП, затем внутримышечно вводилось 15 мг ипидакрина и через 30 минут проводилась многократная регистрация ССВП по стандартной методике. Измеряли следующие параметры амплитуды и латентности пиков и межпиковых латентностей: потенциалы в точке Эрба- пик N10, в отведении шея-скал ьп измеряли компоненты N11, N13, N14 и Р14, пиковые латентности пика Р9, Р13-14, N18, N20, определение скорости проведения (м/с) на различных уровнях. При исследовании ССВП с нижних конечностей первый электрод размещался

над третьим поясничным позвонком, последующие — аналогично стимуляции с верхних конечностей (оценка компонентов N22, N30, Р38, N46).

В ходе проводимого исследования было выявлено, что при первой степени повреждения нервов (невроапраксия) отмечалась умеренная дисфункция проводящих путей на уровне "плечевое сплетение-шейное утолщение спинного мозга" (5 чел.) и на уровне "пояснично-крестцовое сплетение — поясничное утолщение спинного мозга" (2 чел.), выражавшаяся в увеличении латентного периода и межпиковых интервалов (параметры N9, N9-13, N22, N22-30).

Вторая степень (аксонотмезис) характеризовалась выраженной дисфункцией проводящих путей на тех же участках (соответственно: 2 и 1 чел.), заключавшаяся в увеличении латентного периода и межпиковых интервалов при одновременном снижении амплитуды изучаемых вызванных потенциалов.

После введения ипидакрина в двух группах отмечалось статистически достоверное изменение всех исследуемых параметров (уменьшение латентного периода, межпиковых интервалов, увеличение амплитуды потенциалов), наиболее выраженное на 40-ой минуте эксперимента. Данные изменения сохранялись в течение 2-3 часов.

Обнаруженное действие ипидакрина обусловлено способностью последнего быстро поступать в головной мозг через гематоэнцефалический барьер и накапливаться не только в коре больших полушарий и гиппокампе, но и в подкорковых образованиях. Поскольку ипидакрин обладает свойствами частичного агониста М2-холинэргических рецепторов, он усиливает длиннолатентные потенциалы нейронных сетей и тем самым активизирует механизмы нейропластичности.

Таким образом, клинико-экспериментальное исследование подтверждает положительное влияние антихолинэстеразных средств на проводящие пути комплекса "сплетение-головной мозг". Данный положительный эффект может быть объяснен модулированным восстановлением проведения по поврежденным и активизацией передачи импульсов по сохранным волокнам, а также вовлечением резервных синаптических образований "нервной сети". Поэтому применение антихолинэстеразных средств показано в комплексном лечении компрессионно-ишемических невропатий. Важно отметить, что ни разу при клиническом применении антихолинэстеразных средств не возникло какого - либо осложнения, повлекшего за собой остановку исследования. Более того, все испытуемые отмечали во время процедур хорошее общее самочувствие и не проявляли признаков беспокойства.

ВЫВОДЫ.

1 .Клиническая феноменология компрессионно-ишемических невропатий определяется патогенетическими особенностями повреждающего фактора, уровнем и степенью поражения аксонов; проявляется болевым, денерзационным и деафферентационным синдромом. Сравнительный анализ частоты встречаемости неврологических синдромов показал, что у раненых значительно чаще встречался алгический синдром (в 90% случаев), чувствительные расстройства по типу выпадения и двигательные расстройства за пределами зоны иннервации, а у больных -гиперпатии (в 16,7-58,3% случаев). 2. Изучение клинических и электрофизиологических данных у больных с компрессионно-ишемическими невропатиями позволило выделить две основные патогенетические формы поражения нервных стволов

конечностей и сплетений: аксонотмезис/ушиб (62,5 % раненых и 16,7% больных) и неврапраксию/сотрясение (37,5% раненых и 83,3% больных).

3. Использование апробированного алгоритма дифференциальной диагностики компрессионно-ишемических невропатий, заключающегося в последовательном применении магнитной стимуляции (по принципу "сверху-вниз") и ЭНМГ до и после (через 30 минут) однократного введения ипидакрина внутримышечно в дозе 15 мг, позволяет значительно улучшить качество диагностики степени тяжести повреждения нервных волокон.

4. Отличительной особенностью компрессионно-ишемических невропатий является преходящая блокада невральной проводимости, динамичность которой зависит от патогенетической формы поражения нервных волокон: при аксонотмезисе восстановление невральной проводимости у пострадавших протекало относительно медленно в соответствие со стадиями развития денервационно-реиннервационного процесса у человека; при неврапраксии восстановление двигательной функции конечности происходило скачкообразно или лавинообразно, причем не в проксимально-дистальном направлении (как в случае реиннервации после аксонотмезиса), а мозаично - в различных мышечных группах.

5. Экспериментальная компрессионно-ишемическая невропатия седалищного нерва проявляется по данным ЭНМГ постепенным формированием частично обратимого блока невральной проводимости и угнетением рефлекторной возбудимости сегментарного аппарата спинного мозга. Функциональным нарушениям соответствовали по данным электронно-микроскопических исследований признаки демиелинизирующего (периаксонального) и аксонально-осевого типов поражения седалищного нерва на стороне наложения жгута, а также нарушения миелино-аксоплазматических взаимоотношений.

Ретроградные изменения нервной системы проявлялись умеренной трансганглионарной дегенерацией чувствительных путей и дистрофическими изменениями части клеток мотонейронного пула по "светлому" и "темному" типам.

6. Антихолинэстеразный препарат ипидакрин по данным клинико-экспериментального исследования обладает отчетливым стимулирующим влиянием на проводящие пути комплекса "сплетение-головной мозг". Данный положительный эффект может быть объяснен модулированным восстановлением проведения по поврежденным и активизацией передачи импульсов по сохранным нервным волокнам, а также вовлечением резервных синаптических образований "нервной сети" надсегментарных образований.

7. Включение антихолинэстеразных средств с центральным эффектом (ипидакрин) в комплексное лечение компрессионно-ишемических невропатий позволяет интенсифицировать и повысить эффективность компенсаторно-восстановительных процессов при травматических невропатиях за счет их стимулирующего действия на морфофункциональную активность двигательных единиц и нейронов сегментарного аппарата спинного мозга (модулирующее влияние на нейропластичность). Клиническое использование ипидакрина у пострадавших с компрессионно-ишемическими невропатиями не сопровождается развитием побочных эффектов, хорошо переносится больными, существенно улучшает качество регенеративно-восстановительных процессов в поврежденных нервных стволах и ускоряет восстановление функций периферической нервной системы в среднем в 1,3 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В основе дифференциальной диагностики компрессионно-ишемических невропатий лежит определение степени блокады невральной проводимости возбуждения. Корреляция клинических и электрофизиологических признаков блока невральной проводимости возбуждения свидетельствует о повреждении нервов по типу аксонотмезиса, а расхождение - в пользу невроапраксии.

2. Для экспресс-диагностики компрессионно-ишемических невропатий следует сочетанно применять магнитную стимуляцию и ЭНМГ, что позволяет дифференцировать тяжесть повреждения нервных волокон. Магнитную диагностику травматических невропатий следует проводить в последовательности сверху -вниз: головной мозг, сплетение, нерв выше уровня поражения. Отсутствие моторного ответа в зоне денервации при стимуляции на всех уровнях свидетельствует о полном блоке невральной проводимости.

3. Для ускорения компенсаторно-восстановительных процессов в конечности при компрессионно-ишемических невропатиях в комплексной терапии следует использовать ипидакрин в начале лечения по 15 мг внутримышечно ежедневно в течение 10 дней, а далее по 20 мг в таблетках 3 раза в день в течение 30 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Федоров К.В. Нарушение невральной проводимости при травматических невропатиях (патогенез, клинические синдромы, диагностика и лечение) /Одинак М.М, Живолупои С.А, Лившиц М.Ю.// Воен.-мед. журн. -2008, том. 329(№2). - С. 28-39.

2. Федоров K.B. Изучение эффективности и переносимости препарата нейромидин при лечении травматических невропатий и плексопатий /Живолупов С.А., Маршенин B.C., Вартанов С.С. // Материалы XXXIX науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - М., 2008. - С. 237-238.

3. Федоров К.В. Оценка информативности современных методов диагностики нарушений невральной проводимости возбуждения /Живолупов С.А., Маршенин B.C., Вартанов С.С. // Материалы XXXIX науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - М., 2008. - С.238-240.

4. Федоров К.В. Особенности клинических проявлений нарушений невральной проводимости возбуждения при травматических невропатий /Живолупов С.А., Маршенин B.C., Вартанов С.С. // Материалы XXXIX науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС. - М., 2008. - С. 240-241.

5. Федоров К.В. Восстановление функции нерва в раннем посткомпрессионном периоде - маркер нейропластичности сегментарного аппарата спинного мозга (экспериментальное исследование) /Живолупов С.А., Рашидов H.A., Самарцев И.Н., Яковлев Е.В.// Вест. Росс. Воен.-мед. акад. - 2009. - №1(52). - С. 547.

6. Федоров К.В. Восстановление функции нерва в раннем посткомпрессионном периоде - маркер нейропластичности сегментарного аппарата спинного мозга (экспериментальное исследование) /Живолупов С.А., Рашидов H.A., Яковлев Е.В., Цыба

B.В., Андреева T.O.II Материалы "Поленовские чтения". - СПб, 2009. -

C. 135-136.

7. Федоров К.В. Сравнительный анализ эффективности нейровизуализационных методов исследования в диагностике травматических плечевых плексопатий /Живолупов С.А., Рашидов H.A., Василенко A.B.// Материалы XVII Всерос. конф. "Нейроиммунология", "Рассеянный склероз". - СПб, 2009. - С. 38.

8. Федоров К.В. Экспериментальное моделирование в изучении пластичности нервной системы /Живолупов С.А., Самардев И.Н.// Материалы ХХХХ науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС "Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил". - М., 2009.-С. 293-295.

9. Федоров К.В., Нейропластичность при острой компрессии седалищного нерва (экспериментальное исследование) /Живолупов С.А., Самарцев И.Н.// Материалы ХХХХ науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС "Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил",-2009.-С.292-293.

10. Федоров К.В. Восстановление функции нерва - маркер нейропластичности сегментарного аппарата спинного мозга (экспериментальное исследование) /Живолупов С.А., Маршенин B.C.// Материалы ХХХХ науч.-практ. конф.врачей 5 ЦВКГ ВВС "Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил". - М., 2009.-С. 291-292.

11. Федоров К.В. Эффективность нейровизуализационных методов исследования в дифференциальной диагностике травматических плечевых плексопатий /Живолупов С.А., Маршенин B.C. // Материалы ХХХХ науч.-практ. конф. врачей 5 ЦВКГ ВВС "Актуальные вопросы медицинского обеспечения Военно-воздушных сил". - М., 2009. - С. 236.

Список сокращений

ВПГМ - вызванные потенциалы головного мозга

ВПСМ - вызванные потенциалы спинного мозга

ЛенВО - Ленинградский военный округ

МД - магнитная диагностика

МС - магнитная стимуляция

ОВГ — окружной военный госпиталь

ПЭВМ - персональная электронно-вычислительная машина

ПНС — периферическая нервная система

САСМ - сегментарный аппарат спинного мозга

СМ - спинной мозг

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ЦВКГ - центральный военный клинический госпиталь

ЦНС - центральная нервная система

ЭНМГ - электронейромиография

ADM - abductor digiti minimi

Подписано в печать 21,10,09

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ N»818

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6