Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Научная оценка деятельности лечебно-профилактических учреждений здравоохранения и динамики их структурных преобразований

РГ8 ОЛ

1 4 || ЮП 1397

на правах рукописи

ЩЕПИН ВЛАДИМИР ОЛЕГОВИЧ

НАУЧНАЯ ОЦЕНКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ДИНАМИКИ ИХ СТРУКТУРНЫХ ПРЕОБРАЗОВАНИЙ

14.00.33. Социальная гигиена и организация здравоохранения

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А.Семашко РАМН.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Б.Д.Петраков

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор С.В

доктор медицинских наук, профессор Ю.В

доктор медицинских наук, профессор И.В

Ведущее учреждение: Московская медицинская Академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится 19Э7 года в ° "часов

на заседании Диссертационного Совета Д. 074.07.01 при Научно-исследовательском институте социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.А.Семашко РАМН (103064, г.Москва, ул.Воронцово поле, 12). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ им. Н.А.Семашко РАМН (103064, г.Москва, ул.Воронцово поле, 12).

Автореферат разослан " сл^&са 1997 года

. Пыжев . Михайлова . Поляков

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

С. С. Рытвинскш

ОБЩАЯЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В условиях социально-экономического и политического кризиса в Российской Федерации существенно снизился уровень материального благополучия и социально-психологической устойчивости населения, уменьшились возможности получения гражданами необходимого объема и качества лечебно-профилактической помощи. Спад производства, инфляция, безработица и другие негативные явления существенно ограничили возможности государства в эффективном развитии системы здравоохранения, в сохранении и укреплении здоровья населения. Кроме того, процессы внедрения рыночной экономики и свободной конкуренции наиболее болезненно отражаются на развитии и деятельности социальной сферы, функционирующей в условиях остаточного финансирования, к которой и относится здравоохранение, наука и др. (Щепин О.П., 1995; Лисицын Ю. П.. 1996; Княжев В. А., 1996; Кучеренко В.З. и соавт., 1996; Поляков И. В., 1996 и др.).

Ухудшение в 80-90-х годах социальных, экономических и экологических условий жизни вызвало обострение и ранее складывавшейся неблагоприятной медико-демографической ситуации: продолжилось си-жение рождаемости, возросли уровни общей, младенческой и материнской смертности, произошло снижение показателя продолжительности предстоящей жизни, начался процесс естественной убыли населения .(Овчаров В. К., Максимова Т.М.. Игнатьева Р. К. и соавт., 1994; Веселкова И.Н.. Землянова Е. В., 1995; Дюкарева А.М., 1995; Покровский В. И. и соавт., 1995; Лебедев A.A., 1996; Медик В. А., 1996; Тишук Е. А.. 1997 и др. ). .

В этот же период заметно снизились и другие показатели здоровья населения России, произошли изменения уровня и характера

патологии - резко возросла распространенность хронических заболеваний, некоторых инфекционных болезней, психических расстройств, норкоманий. туберкулеза, алкоголизма, болезней, передаваемых половым путем (Максимова Т.М., 1993, 1996; Беликов В.В., 1996; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Тарасова Г.В., 1996 и др.).

Все это. а также издержки децентрализации управления, несбалансированность региональнго и территориального планирования, формирование различных организационных моделей здравоохранения в условиях местного самоуправления, изменение объемов и потоков финансирования, введение обязательного медицинского страхования (ОМС) и частного предпринимательства в обеспечении медицинских услуг, недостаточно эффективное использование имеющихся материальных и кадровых ресурсов обусловило необходимость иных подходов к управлению деятельностью и формированию структуры системы' лечебно-профилактической помощи (Щепин О.П.. 1990-1996; Лисицын Ю.П., 1993-1996; Венедиктов Д.Д., 1995; Преображенская B.C., 1993; Черепов В.М.. 1995; Гришин В.В., 1996; Денисов И.Н., 1996; Михайлова Ю. В. и соавт., 1996; Овчаров В. К., 1996; Семенов В. Ю., 1996; Царегородцев А. Д., 1996; Дмитриева Т.Б., 1997; Стародубов В. И., 1997 и др).

Структурные преобразования обусловлены и необходимостью внедрения современных медицинских технологий, новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных, а также использования новых форм финансирования и оплаты медицинской помощи населению. Зарубежный и отечественный опыт свидетельствуют о том. что рациональное использование ресурсов, внедрение передовых технологий позволяет обеспечить соответствующий уровень и объем квалифицированной медицинской помощи значительно меньшим числом

коек и медицинских кадров, а. следовательно, с пропорционально меньшими финансовыми затратами на сохранение и укрепление здоровья населения (Веренцов М.М., Костродымова Г.М., 1988; Бояджян В. А. и соавт.. 1991, 1995; Исакова Л. Е.. ШейманИ.М. , 1993; Райе Джеймс. А., 1995, 1996; Быкова Ж. Е.. Федорова Е. Г., 1996; Дженифер Л., 1996; Корчагин В.П., 1996; Лебедева H.H., 1996 и др.).

Несмотря на наличие в предыдущие десятилетия большого числа работ, посвященных деятельности лечебно-профилактических учреждений (Головтеев В. В. и соавт., 1984; Логинова Е. А., 1985; Кант В.И., Кучеренко В.3.. 1985; Случанко И.С., 1987; Введенская И.И., 1988; Кищенко Л.П., 1989; Корчагин В.П., Кравченко H.A. и соавт., 1989; Сафонов А.Г. и соавт., 1989 и др. j и ширикое освещение с последние годы вопросов организации, особенностей и проблем деятельности здравоохранения на территориальном уровне ( Винокуров Б. Л., Конев А. Н.. 1993; Красненков В. Л.. 1993; Миняев В. А., Вишняков Н.И., ■ 1993; Калашников В. В., 1994; Подлужная М.Я., 1994; Леонтьев С.Л. и соавт., 1995; Макаров А.И.. 1995; Решетников A.B.. 1995; Галкин P.A. и соавт., 1996; Мицько Г.М., 19-96; Филатов В.Б., 1996 и др.), до настоящего времени фактически отсутствуют работы, посвященные анализу и оценке деятельности амбула-торно-поликлинических и больничных учреждений здравоохранения России в современных социально-экономических условиях, изучению их сложившихся структурных соотношений и перспектив развития.

Целью работы явился комплексный социально-гигиенический анализ и научная оценка деятельности учреждений здравоохранения Российской Федерации, определение их функциональных резервов и возможности, необходимых для дальнейшего развития, структурных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи.

В задачи исследования входило:

1. Разработка программы и методов исследования.

2. Изучение основных положений развития лечебно-профилактической помощи населению и этапов структурных преобразований в здравоохранении Российской Федерации.

3. Изучение и анализ состояния и проблем системы управления здравоохранением и процесса введения обязательного медицинского страхования.

4. Анализ медико-демографической ситуации и состояния здоровья населения страны, как условий, определяющих структурные преобразования в лечебно-профилактической помощи.

5. Изучение мнения руководителей здравоохранения различного уровня о необходимости и направленности структурных преобразований в здравоохранении.

6. Комплексный анализ и научная оценка структуры и деятельности учреждений здравоохранения в последнее десятилетие.

7. Оценка перспектив структурного ■ развития системы лечебно-профилактической помощи населению в современных условиях.

Научная новизна. В ходе исследования впервые обобщены: основные положения развития здравоохранения Российской Федерации; задачи и проблемы управления и введения обязательного медицинского страхования; состояние здоровья населения; объемы и уровень оказания медицинской помощи; основные этапы и направления структурных преобразований в здравоохранении в новых экономических условиях.

Проведен комплексный анализ структуры системы лечебно-профилактической помощи и дана научная оценка деятельности амбулатор-но-поликлинических и больничных учреждений Российской Федерации в

период социальных и экономических реформ 80-90-х годов.

Определены основные задачи и направления структурных преобразований амбулаторно-поликлинической и первичной медико-санитарной помощи населению.

Впервые представлены результаты углубленного анализа деятельности стационаров медицинских учреждений и показаны возможности оптимизации структуры коечного фонда и повышения эффективности деятельности в современных условиях на федеральном и территориальном уровнях.

Практическая значимость. . На основании проведенного исследо-ваниия дана научно-практическая оценка развития здравоохранения Российской Федерации, показаны основные проблемы и возможности их решения; представлены обоснование, динамика и тенденции структурных преобразований системы лечебно-профилактической помощи; дана характеристика состояния здоровья населения страны, ресурсной обеспеченности, объемов и показателей деятельности амбулатор-но-поликлинических и стационарных учреждений.

В процессе работы рассчитаны показатели деятельности, кадровой и ресурсной обеспеченности стационаров Тверской области (материалы 1994г.), Тамбовской области (материалы 1994-^1995гг.) и Российской Федерации в целом ( материалы 1995г. ); показаны направления оптимизации деятельности этих учреждений и возможные объемы реструктуризации коечного фонда в условиях реформирования здравоохранения и введения медицинского страхования.

Основные положения, выносимые на защиту:

Характеристика основных положений развития системы лечебно-профилактической помощи населению и этапов структурных преобразований в здравоохранении Российской Федерации.

Оценка состояния здоровья населения России в 80-90-е годы в качестве научной основы для развития основных направлений структурных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению страны.

Результаты комплексного социально-гигиенического анализа и научные оценки динамики структуры и деятельности учреждений здравоохранения в .последнее десятилетие.

Результаты расчетов показателей фактической деятельности, кадровой и ресурсной обеспеченности, изменений структуры и мощности коечного фонда стационаров медицинских учреждений Российской Федерации в целом и отдельных ее территорий в современных условиях.

Оценка перспектив развития лечебно-профилактической помощи населению в условиях экономической реформы и внедрения ОМС.

Апробация работы и публикации. Исследование выполнялось в рамках НИР НИИ им.Н.А.Семашко РАМН и в соответствии с Генеральным соглашением о научно-практическом сотрудничестве между Федеральным фондом ОМС и НИИ им.Н. А. Семашко.

Материалы диссертации обсуждены на заседаниях Ученого Совета. отдельческих и межотдельческой конференциях НИИ им. Н.А.Семашко (1996-1997ГГ.).

Результаты работы докладывались на симпозиумах: "Страховая медицина - история и современность" (Москва, ноябрь 1995); "Земская медицина и актуальные проблемы муниципального здравоохранения" (Москва, ноябрь 1996); 9-ом Всероссийском семинаре "Проблемы развития медицинского страхования в России" ( Сочи, май 1996).

Отдельные положения и результаты исследования использовались в лекционном материале на курсах организаторов здравоохранения,

проводимых НИИ им.Н.А.Семашко.

С использованием методики данного исследования были проведены расчеты стоимости оказания медицинской помощи (в объеме территориальных программ ОМС) Тверской и Тамбовской областей и Российской Федерации в целом в 1994-1995ГГ.

Результаты исследования представлены в 29 публикациях, в том числе - 2 монографиях (1 - в соавторстве), 4 методических материалах. 23 научных статьях.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из: введения; описания программы, материала и методов исследования; характеристики основных положений развития лечебно - профилактической помощи населению Российской Федерации; анализа медико-демографической ситуации в стране и состояния здоровья населения; 4 глав, содержащих основные результаты собственных исследований; заключения; выводов; предложений; списка литературы, включающего 509 источников. в том числе 430 отечественных и 79 зарубежных; приложения.

Работа изложена на 285 страницах основного текста, содержит 63 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность, определены цели и задачи исследования, показана научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлена характеристика программы, материала и методов исследования.

В целом исследование основано на методике и методологии

комплексных социально-гигиенических исследований, системного анализа и организационно-функционального моделирования и проводилось в несколько этапов по следующим основным направления:

- изучение основных положений, определяющих современные тенденции развития лечебно - профилактической помощи населению Российской Федерации;

- анализ и научная оценка состояния здоровья населения;

- исследование динамики структурных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению в дореформенный период (1918 - 1985гг.);

- изучение проблем здравоохранения перестроечного периода и анализ ресурсной обеспеченности и показателей деятельности учреждений здравоохранения в 1986 - 1995гг.;

- изучение основных направлений структурных преобразований амбулаторно - поликлинической службы;

- научный анализ деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений Российской Федерации и некоторых территорий и определение направлений оптимизации их деятельности и структурных преобразований;

- социологическое исследование мнений руководителей органов и учреждений здравоохранения и ведущих врачей-специалистов о перспективах структурных преобразований;

В качестве основного инструмента социологического исследования были использованы специально разработанные анкеты - для руководителей здравоохранения субъектов Российской Федерации и для руководителей учреждений (подразделений) здравоохранения и врачей - специалистов.

Деятельность коечного фонда оценивалась в соответствии с

"Методическими рекомендациям по повышению эффективности использования коечного фонда стационаров лечебно-профилактических учреждений" (Минздрав СССР. 1974г.) и науными разработками НИИ им. Н. А. Семашко.

При характеристике деятельности стационаров проанализированы данные о 31.3 млн. человек, госпитализированных в 1995г., обработаны данные о деятельности 11.4 тыс. лечебно-профилактических учреждений оказывающих стационарную помощь населению, в том числе 10.3 тыс. больниц, клиник и пр. и 1.1 тыс. диспансеров.

При расчете показателей деятельности коечного фонда учреждений системы Министерства здравоохранения Российской Федерации обработаны данные о 1740 тыс. койках 74 профилей и специализаций.

При оценке кадровой обеспеченности лечебно-профилактических учреждений пранализирована структура 765 тыс. штатных должностей врачей по 65 специальностям и распределение 295 тыс. должностей врачей и 846 тыс. должностей среднего медицинского персонала по типам больниц и диспансеров.

Во второй главе анализируются вопросы прав граждан на охрану здоровья и их реализация в ходе исторического процесса развития общества, основные принципы организации здравоохранения и динамика их развития, положительные и негативные тенденции в развитии государственной системы здравоохранения, усиление социальной роли здравоохранения и его отраслей, основные методы управления, планирования и финансирования отрасли, особенно в период реформ, вопросы соотношения необходимого объема внебольничной. стационарной и реабилитационной деятельности лечебно-профилактических учреждений.

Реформирование здравоохранения представляет собой комплекс

крупномасштабных и долговременных политических, социальных и экономических мероприятий, в связи с чем в материалах главы представлены основы законодательства об охране здоровья населения Российской Федерации, рассматриваются вопросы компетенции органов государственной власти и местного самоуправления в области охраны здоровья населения, освещены проблемы совершенствования управления деятельностью учреждений здравоохранения, направленные на повышение их медицинской и экономической эффективности, проанализирована сущность хозяйственно-экономического механизма управления больницами, роль и место обязательного медицинского страхования на современном этапе развития здравоохранения.

В третьей главе дается комплексная характеристика медико-демографических процессов и состояния здоровья населения Российской Федерации в качестве важнейшего критерия обоснования структурных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи. .

В период 1950-1995гг. население Российской Федерации увеличилось со 101.4 млн. до 148.0 млн. человек, численность городского населения выросла с 43.7 млн. до 108.1 млн., а сельского -сократилась с 57.7 до 39.9 млн. человек. После 1993г. общая численность населения страны сократилась на 700 тысяч человек. Показатель естественного прироста населения с 1992г. стал отрицательным, а в 1995г. естественная убыль достигла 840 тысяч человек или -6.1 на 1000 населения.

Миграционный прирост составил в 1995г. 3.4 человека на тысячу населения, а в абсолютных цифрах за четыре года (1992-1995гг.) - 1918.4 тыс. человек, что сопоставимо с миграционным приростом за предыдущие 11 лет (1981-1991гг.) - 1978.7 человек.

Ожидаемая продолжительность предстоящей жизни россиян в пе-

- и -

риод 1958-1989ГГ. была равна 68-69 годам, за период с 1989 по 1995гг. сократилась с максимального значения 69.6 до 64.6 лет, составив у мужчин - 58.3 лет и у женщин - 71.7 года.

Брачная активность населения в 1981-1995гг. снизилась с 10.6 до 7.3 браков на 1000 человек, а число разводов, составляя в 1950г. 0.5 случая на 1000 человек, выросло до 3.0 случаев в 1970г., 3.8 - в 1990г. и до 4.6-4.5 случая в 1994-1995Г.

Показатель рождаемости, составлявший в 1960г. - 23.2 на 1000 населения, снизился к 1990г. до 13.4, а в 1995г. - до 9.3. В 1995г. родилось только 55% от числа родившихся в 1987г. Суммарный коэффициент рождаемости снизился г. 9 6 (1958 -1959гг.) ДО 2.0 (1989г.), а в 1995г. составил 1.34, что в 1.5 раза меньше необходимого для простого воспроизводства населения.

Динамика числа внебрачных рождений показывает, что в 1971-1980гг. прирост числа родившихся вне брака составил всего 0.2% от общего числа родившихся; в период 1981-1990гг. - 3.83% (с 10.8% до 14.6%, т.е. больше, чем на треть), а в 1995г. число родившихся у матерей, не состоящих в зарегестрированном браке, составило 288.3 тыс. или 21.1% к общему числу родившихся.

Показатель смертности населения с 1960 по 1995гг. вырос с 7.4 до 15.0 (на 1000 населения). Ежегодное число умерших увеличилось с 1990г. по 1995г. на 548 тыс. человек (33%).'

Основными причинами смерти (на 100 тыс. нас.) в 1995г. являлись: болезни системы кровообращения - 790.1 (1163.5 тыс. случаев); несчастные случаи, отравления и травмы - 236.6 (348.5 тыс. случаев); новообразования - 202.8 (298.7 тыс. случаев), болезни органов дыхания - 73.9 (108.8 тыс. случаев), болезни органов пищеварения - 46.1 (67.8 тыс. случаев).

В 1995г. умерло 672 тыс. трудоспособных россиян (798.5'на 100 тыс. населения), что составляет 30.5% от всех умерших (в 1990г.- 410 тыс. или 25%). Ведущими причинами смерти являются -несчастные случаи, травмы и отравления (311.3 на 100 тыс.), а число умерших от этих причин возросло в 1991-1995гг. в 1.8 раза.

Младенческая смертность, снижаясь до 1990г., в 1991 1995гг. возросла - с 17.4 до 18.1 на 1000 родившихся живыми. Основными причинами младенческой смертности (на 10 тыс. родившихся живыми) в 1995г. являлись состояния, возникающие в перинатальном периоде - 78.5 (10767 случаев), врожденные аномалии - 41.8 (5725 случаев), болезни органов дыхания - 24.2 (3319 случаев), инфекционные и паразитарные болезни - 12.7 (1741 случай), несчастные случаи, отравления и травмы - 10.1 (1385 случаев). В 1990 -1994гг. ранняя неонатальная смертность возросла с 9.0 до 9.2 на 1000 родившихся, постнеонатальная - с 6.3 до 7.8%.. Перинатальная смертность снизилась с 17.7 до 17.0%., а показатель мертворождае-мости с 8.9 до 7.8%..

Материнская смертность, составляя в 1990г. 47.41 (на 100 тыс. детей, родившихся живыми), в 1993г. возросла до 51.63 случая, а в 1995г. составила 53.3 случая. В 1993г. основными причинами материнской смертности являлись: аборты, проведённые вне лечебного учреждения (13.05 на 100 тыс. детей, родившихся живыми); кровотечения при беременности и родах (7.11); токсикоз беременности (6.24); внематочная беременность (3.84): сепсис во время родов (1.74) и др.

В 1994-1995гг. уровень заболеваемости взрослого населения вырос на 2.6%; подростков - на 7.6%; детей - на 6.2%, составив 1053.5. 1143..5 и 1486.3 на 1000 соответствующего населения.

Структура заболеваемости во всех возрастных группах сохраняется неизменной на протяжении ряда лет. Первое место во всех возрастных группах занимают заболевания органов дыхания (у взрослых - 20.3%, у подростков - 36.0%, у детей - 51.6%); второе: у'под-ростков и детей - болезни нервной системы и органов чувств (16.2% и 9.7% - соответственно), у взрослых - болезни системы кровообращения (13.2%); третье: у взрослых - болезни нервной системы и органов чувств.(12.3%), у подростков - болезни органов пищеварения (9.8%), у детей - инфекционные и паразитарные болезни (8.2%). Обращает на себя внимание рост числа таких заболеваний как: грипп, анемии, болезни поджелудочной железы, печени и желчного пузыря.

В 1991-1995ГГ. первичная заболеваемость инфекционными и паразитарными болезнями возросла (на 1000 нас.) с 34.9 до 47.3 случая, болезнями крови и кроветворных органов - с 1.3 до 2.7 случая, болезнями нервной системы и органов чувств - с 45.8 до 58.1 случая, болезнями мочеполовой системы - с 19.6 до 28.9 случая, болезнями органов пищеварения - с 27.2 до 36.3 случая. Продолжался рост заболеваемости новообразованиями (5.5 -6.6%.). болезнями эндокринной системы, расстройствами питания, нарушениями обмена веществ и иммунитета (3.6-5.5%.), врожденными аномалиями и пороками развития (0.7-1.1%.).

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности в 1991-1994гг. снизилась в случаях на 100 работающих - со 109.5 до 68.2 (на 37.7%) и в днях нетрудоспособности - с 1246.2 до 829.7. (на 33.4%). Травматизм на производстве на 1000 работающих снизился с 6.6 до 6.2 случая нетрудоспособности.

Самая низкая за последние 25 лет заболеваемость туберкулезом

отмечалась в 1991г. - 34.0 на 100 тыс. населения, а с 1992г. она начала резко расти и составила в 1995г. 57.9 на 100 тыс. чел. (рост к 1991г. - 70%), при этом число больных, состоящих под диспансерным наблюдением уменьшилось до 191.4 на 100 тыс. населения ( в 1980г. - 256.8).

Число рабочих и служащих, первично признанных инвалидами в связи с туберкулезом, увеличилось в 1992-1994гг. с 1.1 до 1.7 на 100 тыс. населения, а смертность населения от туберкулеза выросла в 1989-1994ГГ. с 7.4 до 14.4 на 100 тыс. человек.

Число больных с впервые в жизни установленным диагнозом ' сифилиса составляло в 1980г. - 23.0 на 100 тыс. человек, в 19881989гг. - 4.3, а в 1994г. - 86.1; число больных с диагнозом острой гонореи, составляя в 1980г. - 145.5 на 100 тыс. человек, сократилось к 1990г. до 99.4 и возросло в 1994г. до 173.0.

В 1992-1995гг. в Российской Федерации ежегодно впервые признаются инвалидами 1.1-1.3 млн. человек, из которых в 1995г. 37.7% находилось в трудоспособном возрасте, а инвалиды 1-ой группы составили - 11.3%. П-ой - 74.2% и Ш-ей - 14.5%. Численность детей-инвалидов в возрасте до 16 лет. получающих социальные пенсии, составила 442 тыс. или 133.0 на Ютыс. детей.

Уровень первичной инвалидности (на 10 тыс.чел.населения) за 1980-1995гг. увеличился почти в три раза - с 30.7 до 91.1 случаев. В 1985г. в РФ впервые было признано инвалидами 714760 человек (50.0 на 10 тыс. нас.), в 1993г. - 1142555 человек (77.8 на 10 тыс.), в 1994г.- 1123918 человек (76.5 на 10 тыс.) и в 1995г. -1347.0 тыс. или 91.1 на 10 тыс. населения.

Ведущими причинами первичной инвалидности являются: болезни органов кровообращения - 743.0 тыс. человек (55.2%); злокачест-

венные новообразования - 125.0 тый. человек (9.3%); болезни нервной системы и органов чувств - 88.0 тыс. человек (6.5%); травмы всех локализаций - 76.0 тыс. человек (5.6%); болезни костно-мы-шечной системы и соединительной ткани - 65 тыс. человек (4.8%) и психические расстройства - 64 тыс. человек (4.8%).

В четвертой главе представлены основные этапы структурных преобразований в системе оказания лечебно-профилактической помощи населению России. Материалами исследования показано, что структурные преобразования происходили постоянно, в значительной степени зависели от состояния здоровья населения, потребностей об-щрг.тря в мелипинской помощи и возможностей ее оказания, социальных, экономических и политических факторов и принципиально могут быть сгруппированы в несколько этапов:

- в конце XIX - начале XX веков происходило развитие земства и становление страховой медицины, формирование сети больниц и учреждений оказания внебольничной помощи населению городов и промышленных районов;

- этап 1918-1928гг. характеризовался восстановлением существовавшей до первой мировой войны сети лечебно-профилактических учреждений и внедрением в практику новых организационных структур больничной и внебольничной помощи населению;

- этап 1929-1940ГГ. включал реализацию государственной программы медико-санитарной помощи рабочим и крестьянам;

- на этапе Великой Отечественной войны 1941 - 1945гг. развивалось взаимодействие гражданских и военных; фронтовых и тыловых учреждений здравоохранения; совершенствовались принципы и положения военной медицины; создавалась лечебно-реабилитационная база;

- на этапе 1946-1965гг. основные усилия были направлены на '

Таблица 1

Число лечебно-профилактических учреждений и обеспеченность населения Российской Федерации медицинскими кадрами и больничными койками в 1940-1995гг.

Годы Учреждений всего (тыс.) Число врачей Число СМП Число коек

всего (тыс.) на 10 ТЫС. насел. всего (тыс.) на ю тыс. насел. всего (тыс.) на 10 тыс. насел.

больничных АПУ

1940г. 8.5 20.5 82.2 7.4 299. 1 26.9 482.0 43.3

1950г. 10.5 20.4 148.9 14.5 461.8 44.9 609.8 59. 2

1955г. 13.5 20.7 183.4 16.3 594.1 52.9 761.6 67.8

1960г. 14.3 21.9 233.2 19.3 835.3 69.2 990.9 82. 1

1965г. 13.8 19.8 289.6 22.8 1005.2 79.0 1241. 1 97.6

1970г. 13.8 19.9 347.4 26.6 1243.2 95.2 1469. 3 112.5

1975г. 13.1 18.9 438.3 32.6 1447.2 107.6 1649. 2 122.6

1980г. 12.5 18.7 531.5 38.3 1614.1 116.3 1801.9 .129.8

1985г. 12.5 19.4 620.7 43.2 1756.7 122.4 1937.9 135.0

1990г. 12.8 21.5 667.3 45.0 1844.0 124.5 2037.6 137.5

1995г. 12.1 21.1 653.7 44.5 1628.8 111.0 1850.5 126.1

восстановление сети медицинских учреждений и уровня оказания медицинской помощи населению и на дальнейшее развитие системы здравоохранения;

- этап 1966-1985гг. характеризовался широким развитием многопрофильной специализации лечебно-профилактической помощи, активизацией профилактической деятельности и диспансерного метода;

- этап, начавшийся во второй половине 80-х годов, характеризуется активными процессами совершенствования экономических механизмов в управлении лечебно-профилактической помощью, созданием муниципальной системы здравоохранения, совершенствованием правовых основ здравоохранения, внедрением системы ОМС, началом структурных преобразований и др.

В пятой главе анализируются проблемы развития здравоохранения Российской Федерации и динамика ресурсной обеспеченности и показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений в 1985 - 1995гг.

Так. число врачей (в системе Минздрава РФ), с 1985г. по 1990г. - выросло на 8.7% и уменьшилось в 1991-1994г. на 2.8%, составив 105.7% к численности 1985г. Численность среднего медицинского персонала увеличилась в 1985-1991гг. на 8.2%, а в 1992-1994гг. - уменьшилась на 6.7% (наиболее существенно в 1992г. - на 6.1% к 1991г.). составив в 1994г. - 100.9% к числу 1985г.

Сеть лечебно-профилактических учреждений всех ведомств расширялась до 1990г., а затем стала медленно сокращаться: число стационаров в 1991-1993Г. уменьшилось на 1.5%, а число амбулатор-но-поликлинических учреждений - на 2.8%, причем сокращение АПУ в 1991г. составило 3.3%, с последующим ростом их числа. В системе Минздрава РФ в 1990-1994гг. более интенсивно сокращалось число

стационаров - на 14.0% (в том числе за 1994г. на 11.3%), число АПУ, достигнув максимума в 1991г., к 1994г. сократилось на 1.8%. Число больничных коек в 1986-1990гг. выросло на 4%, а в 19911994гг. сократилось на 9.1%, составив 94.5% к числу коек, развернутых в 1985г. Число станций (отделений) скорой медицинской помощи увеличилось в 1986-1990гг. на 9.1% и в 1991-1994гг. на 4.8%.

Сеть больниц и родильных домов в 1991-1995гг. сократилась на 6%, в том числе число городских больниц для взрослых и детей - на 10.4% и 10.5%, районных больниц - на 9.3%, участковых - на 8.4%. родильных домов - на 7.4%, а больниц скорой медицинской помощи -на 5.2%. Число областных и детских областных больниц увеличилось

- на 2.4% и 6.9% соответственно.

Число среднегодовых коек больниц и родильных домов сократилось в 1991-1995гг. на 9.2%, причем постоянное сокращение числа коек было типично для всех учреждений, кроме детских областных больниц, в которых число коек увеличилось на 7.1%. Существенно сокращались койки участковых больниц - на 16.8%, родильных домов

- на 15.9% и детских городских больниц - на 15.1%; в больницах скорой помощи и центральных районных их число уменьшилось на 9.8% и 9.1%. а в городских, районных и специализированных больницах -на 8.5%, 7.0% и 6.2% соответственно. В меньшей степени процесс сокращения числа коек отразился на областных больницах - на 3.0%.

Средняя коечная мощность в 1992-1995гг. стабилизировался на значениях 154-156 койки, при этом уменьшается средняя мощность областных больниц, больниц скорой помощи и центральных районных, средняя мощность участковых больниц впервые за многие годы составила в 1995г. менее 30 коек. В 1991-1995гг. несколько увеличилась средняя мощность городских, а в 1993-1995гг. - районных больниц.

Обеспеченность (в системе Минздрава РФ) населения врачами всех специальностей увеличивалась до 1990г., а в 1991-1994гг. снизилась с 40.6 до 39.8 (на 10 тыс. нас.). Обеспеченность врачами основных специальностей увеличивалась в 1985-1990гг., а в 1990- 1994гг. практически не изменялась. Обеспеченность средним медицинским персоналом росла до 1990г., затем снижалась в 19911993гг., а в 1994г. увеличилась и составила 95.0 на 10 тыс. населения. Обеспеченность населения койками лечебно-профилактических учреждений составляла (на 10 тыс. нас.) в 1985г. 130.3 койки, в 1990г.- 130.5, а в 1994г. - 119.4.

На протяжении 1986-1994гг. наблюдается тенденция снижения обеспеченности койками таких основных специальностей, как: койками для инфекционных больных - уменьшение в целом на 1.4 койки на 10 тыс. населения, а инфекционными койками для детей - на 3.6 на 10 тыс. детей., педиатрическими - на 12.2 койки и туберкулезными - на 1.4 койки на 10 тыс. населения. После 1990г. снижается обеспеченность койками для терапевтических, хирургических, гинекологических, психических и наркологических больных, койками для беременных и рожениц и койками для отоларингологических и дерматовенерологических больных. Обеспеченность койками для неврологических больных в 1986-1990гг. выросла на 0.6 койки на 10 тыс. населения, а для онкологических больных - на 0.2 койки за 10 лет.

Показатель уровня госпитализации населения, снизившись в 1986-1990гг. на 1.6 на 100 жителей, а в 1991-1993гг. еще на 1.2, в 1994г. практически не изменился, составив 21.5 на 100 жителей.

Число госпитализированных в больницы основных типов и родильные дома в целом сократилось в 1991-1995гг. на 7.6%, (в том числе в 1991-1992гг. - на 8.0%). В 1993г. число госпитализирован-

ных увеличилось на 2.8% (к числу 1992г.), а в 1994-1995гг. уменьшилось на 2.3% ( к числу 1993г.). Число госпитализированных в участковые больницы уменьшилось в 1991-1995гг. на 22.0%, а в родильные дома - на 24.2%; госпитализированных в больницы скорой помощи после уменьшения в 1991-1992гг. на 10.7%, в 1993-1995гг. увеличилось на 4.2%, а число госпитализированных в детские областные больницы практически постоянно увеличивалось и составило в 1995г. 112.8% к 1990г.

В целом по России показатель среднего числа дней занятости койки в году уменьшался в 1986-1990гг., а с 1991г. - увеличивался, составляя 301 день в 1993г. и 304 дня - в 1994г., однако, абсолютные значения показателя в 1995г. на 18 дней меньше, чем а 1985г., а в Центральном и Дальневосточном районах, гг. Москве и Санкт-Петербурге число дней работы койки менее 300 дней, как это было во всех районах России в 1990-1992гг. Ни в одном районе России койки не работали в 1992-1994гг. более 310 дней.

Показатели среднего числа дней работы койки в году значительно отличаются по различным типам больничных учреждений. Для областных больниц он составлял 334 дня в 1985г.; 333 - в 1990; 338 и 339 в 1993-1994гг. В 1991-1992гг. более 300 дней работали только областные, психиатрические больницы и психоневрологические диспансеры, в 1993-1994гг. в это число вошли также областные детские больницы, городские, туберкулезные больницы для детей, наркологические больницы и все типы диспансеров. Значение показателя для центральных районных больниц, районных и участковых больниц за период 1991-1994гг. выросло соответственно с 280,..272 и 267 дней (1990г.) до 296, 284 и 281 дня, однако, не достигнув ни за один год, начиная с 1990г., значения 300 дней. Наименее'ин-

тенсивно в 1990-1994ГГ. работали взрослые и детские инфекционные больницы ( 191-244 дня). Изменения показателя свидетельствуют о том, что после 1990г. постоянно растет нагрузка на койки социального профиля - психиатрических больниц (до 331 дня), стационаров диспансеров: психоневрологических (до 338 дней), онкологических (до 335 дней), кожно-венерологических (до 327,дней) и противотуберкулезных (до 317 дней).

Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре в Российской Федерации в 1985-1990гг. снизилась на 0.4 дня, к 1992гг. увеличилась до значения 1985г., а в 1993-1994гг., снизив-ир п 2 дня составила 16.9 дня.

В 1994г. из всех стационаров страны выбыло около 31.5 млн. человек ( в том числе 5.8 млн. детей) или 22.3 и 17.6 на 100 человек соответствующего возраста.

Среди выбывших взрослых и подростков около 52% составили пациенты с болезнями: системы кровообращения, органов дыхания и пищеварения. мочеполовой системы, травмами и отравлениями. Женщины, госпитализированные по поводу родов, абортов и осложнений бере-менноси, родов и послеродового периода, составили 17.6%. Из каждых ста выбывших детей 36 было госпитализировано по поводу болезней органов дыхания, 13 - с инфекционными и паразитарными болезнями и 12 - с болезнями органов пищеварения. Высок среди детей уровень травматизма и отравлений -.13.7 на 10 тыс. человек, а также болезней нервной системы и органов чувств и мочеполовой системы - 11.2 и 8.9 на 10 тыс. населения соответственно.

Объем оперативных вмешательств в стационарах в 1990-1993гг. сократился на 1.4%, а в 1994г.- вырос (к уровню 1990г.) на 1.6%; основную долю в сумме составили операции на органах брюшной по-

лости, коже и подкожной клетчатке, женских половых органах и акушерские операции - 56.8% (1990), 56.1% (1993) и - 56.2% (1994).

В 1990-1994ГГ. в структуре оперативных вмешательств увеличивалась доля операций на органах дыхания (с 0.9% до 4.2%), нервной системе ( с 0.8% до 1.6%), коже и подкожной клетчатке (с 12.4% до 15.9%). почках и мочеточниках ( с 1.1% до 1.4%) и уменьшалась на ЛОР-органах ( с 8.1% до 4.5%) и сосудах (с 2.0% до 1.8%). Число операций по поводу абортов в стационаре снизилось с 1990г. почти на 30% ( в т.ч. на 26% в 1991-1993гг. ).

Число больных, нуждающихся в экстренной хирургической помощи, увеличилось при диагнозе непроходимости кишечника - на 18.3% в 1985-1990гг. и на 12.9% - в 1991-1994гг.; в 1985-1994гг. число больных с диагнозом острого аппендицита сократилось на 23.7%. Число прооперированных по поводу внематочной беременности к 1991г. выросло на 26%, а в 1991 -1994гг. уменьшилось на 25%. составив 94.5% к числу прооперированных в 1985г. Число операций при остром холецистите выросло к 1991г. на 11.9%. а затем уменьшилось на 3.7%, составив 107.8% к числу прооперированных в 1985г. В 1991-1994гг. значительно увеличилось число лиц, экстренно прооперированных по поводу желудочно-кишечных кровотечений (на 48.7%) и острого панкреатита (на 30.6%). Доля больных, доставленных в стационар позже 24 часов с момента наступления острого состояния, выросла в 1990-1994ГГ. практически по всем заболеваниям. Так, доля этих больных при желудочно-кишечных кровотечениях в 1990г. составляла 36.6%, в 1993г. - 39.5%, в 1994г. - 39.9%; при остром панкреатите 35.7%, 39.1%, 41.9%; при непроходимости кишечника -27.2%, 28.7% и 30.2% соответственно.

Число умерших в стационарах взрослых и подростков в

1986-1ЭЭ4ГГ. постоянно росло, составив в 1994г. 132.5% к числу 1985г. ( в том числе на 17.9% в 1991-1993гг.). Летальность растет практически при всех заболеваниях, превышая в 1994г. уровень 1985г.. а по большинству заболеваний и 1990г.. при этом особенно интенсивно растет больничная летальность от туберкулеза и ожогов.

В 1986-1994гг. чис,ло учреждений, оказывающих амбулаторно-по-ликлиническую помощь населению увеличилось на 10.1% (при этом до 1991г. отмечался рост их числа - на 12%, а 1992-1994гг. - сокращение на 1.8%). В 1986-1990гг. увеличивалось число как поликлинических отделений больниц и диспансеров - на 3.7%, так и, особенно, квииььдиненных ам5улаторно-поликля;;ичсск;;х учреждений - на 33.1%. При этом, в числе первых несколько уменьшилось число поликлинических отделений детских больниц и родильных домов, а в числе вторых - необъединенных детских поликлиник.

В 1991г. число АПУ выросло на 1.3%, однако, этот рост происходил за счет увеличения числа необъединенных амбулаторно-полик-линических учреждений на 6.6%, в то время как число поликлинических отделений больниц и диспансеров в целом уменьшилось на 1% (в том числе диспансеров на 2.7%). Увеличилось число амбулаторий -на 4.6%, в том числе сельских амбулаторий -.на 5.5%; необъединенных детских поликлиник - на 10.4%. В 1992-1993гг. общее число медицинских учреждений, оказывающих врачебную амбулаторно-поликли-ническую помощь населению не изменилось, а в 1994г. произошло сокращение их числа на 1.3%, при этом продолжавшиеся структурные изменения их состава сохраняли тенденцию, сложившуюся в 1991г.

В целом же за 1991-1994гг. число амбулаторий увеличилось на 11.9%, в том числе сельских амбулаторий - на 12.8%, а число самостоятельных детских поликлиник - на 20.8%. Число поликлиничес-

ких отделений городских больниц уменьшилось на 11.5%. детских больниц - на 11.9%, диспансеров - на 11.5%, участковых больниц -на 6.1%. Число самостоятельных поликлиник для.взрослых и число поликлинических отделений областных, центральных районных и районных больниц оставалось практически неизменным.

Число самостоятельных стоматологических учреждений постоянно увеличивалось с 1986г. и составило в 1994г. ( к числу 1985г.) -110.1%, а число родильных домов - уменьшалось и составило 61% (к числу 1985г. ).

Среднее число посещений на одного жителя снизилось с 11.1 в 1985г. до 9.5 в 1990г. и до 9. 2 - в 1994г.На протяжении всех лет наибольшее число посещений было в Поволжском районе России и г.Санкт-Петербурге (от 15.4 в 1985г. до 10.8 - в 1994г.).

Число оперативных вмешательств, проведенных в поликлиниках, увеличилось в 1991-1994гг. на 20.3%. Возросло абсолютное число и доля операций на коже и подкожной клетчатке (с 46.8 до 53.1%), на женских половых органах (с 14.9 до 20.8%); на костно-мышечной системе (с 7.4 до 8.5%); уменьшилось число и доля операций на органах зрения (с 7.8 до 4.5%); доля операций на ЛОР-органах составила - 8.6%, а абсолютное их число выросло на 21.5%. Число мини-абортов в 1991-1993гг. увеличилось на 11%, а в 1994г. - уменьшилось на 8% (733842 операций), составив к числу 1990г. - 102.2%.

В 1986-1994гг. постоянно уменьшалась доля осмотренных от числа лиц, подлежащих периодическим профилактическим осмотрам. В 1985г. было осмотрено 94.7% взрослых, в 1990г. - на 7% меньше, а в 1994г. - только 86.5%. Доля осмотренных за соответствующие -годы подростков уменьшилась с 98.6% до 97.3% и 93.8%. Наиболее существенно. почти на 17%, снизился охват профилактическими осмотрами

детей - с 97.5% до 88.1% и 80.9% соответственно.

Под диспансерным наблюдением в 1994г., среди взрослого населения преимущественно состояли больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, инсулинонезависимым сахарным диабетом, язвой желудка и 12 перстной кишки, гастритами и дуоденитами. Большинство подростков состоит под наблюдением по поводу гастритов и дуоденитов, хронических заболеваний миндалин и аденоидов, а детей - хронических заболеваний миндалин и аденоидов и анемий.

В шестой главе рассматриваются вопросы организации и эффективности деятельности сложившейся в Российской Федерации системы амбулаторно-поликлинической помощи, показаны ее особенности и основные направления структурно-организационных преобразований современного периода.

В материалах главы подчеркивается, что повышение медицинской и экономической эффективности системы здравоохранения непосредственно связано с необходимостью переноса объемов и структуры оказываемой населению помощи и периориентацией потоков финансирования на уровень амбулаторно-поликлинической и первичной медико-санитарной помощи, с укреплением материально-технической базы и кадрового потенциала этого уровня. Важнейшими элементами развития внебольничной помощи может стать служба врача общей практики, обеспечивающая необходимо-достаточную квалифицированную медицинскую помощь непосредственно при первичном посещении, без излишнего направления пациента к врачам-специалистам и трансформация существующих поликлиник в консультативно-диагностические центры, располагаюшие персоналом соответствующего уровня, специализированными лабораториями и современным лечебно-диагностическим оборудованием. На базе этих центров целесообразно создание отделений

реабилитации и восстановительного лечения, служб ухода, дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, профилактики и медико-социальной помощи.

В седьмой главе представлен анализ кадрового обеспечения лечебно-профилактических учреждений; показатели деятельности стационаров Российской Федерации и отдельных ее территорий; направления оптимизации структуры и мощности коечного фонда; результаты социологического исследования о возможности и перспективах структурных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи.

Штатная численность врачей (без зубных), работающих в лечебно-профилактических учреждениях системы Минздрава РФ, увеличилась в 1994-1995ГГ. на 3.6%. Число занятых должностей возросло на 3.8%, однако, к числу штатных должностей 1993г. оно составляло 96.8%, а к штатам 1995г. - 93.5%.

В 1995г. 55.3% должностей врачей состояло в штатном расписании учреждений (отделений), оказывающих амбулаторно-поликлиничес-кую помощь. Число штатных должностей врачей в учреждениях амбула-торно-поликлинической помощи увеличилось в 1994-1995гг. на 1.2%, число занятых - на 1.4%. Укомплектованность составляла в 1993г. -92.7%, а в 1995г. - 92.9%.

При росте числа должностей врачей, обеспеченность ими неравномерна и особенно неблагоприятна в сельских административных районах. Так, при увеличении числа сельских районов в 1994-1995гг. на 1.4%, число участковых больниц, в которых нет ни одного врача, увеличилось на 17.5% и составило 8.4% от всех участковых больниц, а число самостоятельных амбулаторий, в которых на конец года .ни одна штатная врачебная должность не замещена врачом, выросло на 17.3% и составило 15.7% от всех сельских амбулаторий.

Наиболее существенно возросло в 1994-1995гг. число занятых должностей аллергологов (на 71.1%), врачей ультразвуковой диагностики (на 48.5%), психотерапевтов (на 42.8%), экспертов судебной психиатрии (на 29.8%), токсикологов (на 21.9%), бактериологов (на 19.8%) и эндоскопистов (на 19.2%).

Амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения в эти годы активно усиливалось врачами аллергологами - рост числа занятых должностей на 83.7%; педиатрами-неонатологами - на 76.3%; ультразвуковой диагностики - на 50.6%; токсикологами и бактериологами - на 61.5 и 40.1%; гастроэнтерологами - на 20.7%, а также торакальными.' сердечно-сосудистыми хирургами и нейрохирургами - на 52.6%, 45.2% и 29.9% соответственно.

Во всех учреждениях здравоохранения по специальностям: педи-атры-неонатологи, анестезиологи-реаниматологи, торакальные хирурги, врачи приемного покоя, пульмонологи, эндокринологи, генетики, нейрохирурги, нефрологи, врачи функциональной диагностики и электрокардиографии (ФД и ЭКГ) и лаборанты-генетики число занятых должностей увеличилось на 10.0-13.8% (по каждой специальности).

На 4.2-9.6% увеличилось число занятых должностей стоматологов. сексопатологов, проктологов, невропатологов, травматологов-ортопедов, сердечно-сосудистых хирургов, статистиков, психиатров и психоневрологов, патологоанатомов, инфекционистов, онкологов, физиотерапевтов, дермато-венерологов, урологов, гематологов, врачей-лаборантов, гастроэнтерологов.

Незначительно увеличилось число занятых должностей ЛОР-врачей (0.85%), врачей ЛФК (0.97%), врачей-методистов (1.18%), фтизиатров (1.21%). психиатров - наркологов (1.22%),' офтальмологов (1.88%), хирургов (2.61%), рентгенологов (2.98%).

Число занятых должностей руководителей и их заместителей увеличилось на 2.0%. Служба врача общей практики представлена в 1995г. 406 занятыми должностями или на 1.25% больше, чем в 1993г., при этом увеличение числа их занятых должностей в амбула-торно-поликлинических учреждениях составило 34.9%.

Наряду с ростом происходило и сокращение числа занятых должностей. Так. число должностей терапевтов сократилось на 4.1%, акушер-гинекологов цеховых на 30.9%, врачей по контролю за лицами. занимающимися спортом - на 5.7%, диетологов - на 4.3%,/педиатров - на 2.9%. радиологов - на 1.6%, терапевтов подростковых кабинетов - на 0.6%, а также врачей-интернов - на 17.1%.

Из всех занятых врачебных должностей в 1995г. 74.8% составляли врачи 13 специальностей: терапевты (14.2%); педиатры (10.7%); акушеры-гинекологи (6.5%); стоматологи (6.2%); хирурги (5.1%); анестезиологи-реаниматологи (5.2%); врачи - лаборанты (5.0%); рентгенологи (3.1%); невропатологи (3.1%); психиатры и психоневрологи (2.6%); офтальмологи (2.3%); травматологи-ортопеды (2.4%); ЛОР (2.0%); категория руководителей учреждений и их заместителей (4.9%) и врачи-интерны (1.7%).

Число занятых должностей врачей, в расчете на 100 коек, в среднем составляет - 17.0. а средних работников - 48.6. Обеспеченность стационаров диспансеров врачами меньше, чем стационаров больниц, а областных больниц почти в 6 раз выше, чем участковых (на 100 коек соответственно 33.9 и 5.7 врача).

Различия в обеспеченности 100 коек стационаров средним медицинским персоналом в целом более сглажены, максимальная разница по основным типам больниц - менее 3 раз (детские областные и участковые больницы). В целом, в детских учреждениях показатель

обеспеченности средним персоналом выше, а в областных детских больницах (78.2 должности на 100 коек) и перинатальных центрах (77.2) - значительно выше, чем в других учреждениях.

Коэффициент соотношения числа должностей врачей и средних работников несколько лучше в диспансерах (1:3), чем в больницах (1:2.85), однако, в целом продолжает оставаться неблагоприятным для стационаров всех учреждений -1:2.86.

В 1994-1995ГГ. число среднегодовых коек всех учреждений сократилось на 2.8%, а число должностей врачей увеличилось на 2.6%. В стационарах диспансеров число коек в целом сократилось на 3.4%, а число должностей впячей увеличилось на 8%.

И число коек, и число должностей врачей увеличилось (со значительным опережением прироста числа должностей), в областных детских (3.3 и 16.3%), городских больницах скорой помощи (2.3 и 14.0%), специализированных (0.7 и 13.7%), районных больницах (0.1 и 8.9%), перинатальных центрах (18.8 и 22.1%) и больницах сестринского ухода (на 90.5 и 70.6%). Среди ведущих диспансеров увеличение отмечалось только в кардиологических ( на 9.6 и 12.8%).

И число коек, и число должностей врачей уменьшилось в лепрозориях, участковых и офтальмологических больницах, причем, только в последних - с преимущественным сокращением числа должностей (-3.5%) над сокращением числа коек- (-1.4%).

На конец 1995г. в стране насчитывалось 11387 лечебно-профилактических учреждения, оказывающих стационарную помощь населению, в том числе 10280 больниц, клиник, родильных домов и пр. и 1107 диспансеров. В долевом отношении наиболее многочисленными являлись: участковые (38.7%), городские (17.6%) и центральные районные больницы (15.7%), а доля всех диспансеров составляла 9.7%.

От общего числа учреждений в сельской местности расположено 47.6%; от числа больниц - 52.4%, а от числа диспансеров - 3.1%. В сельской местности расположено 99.8% участковых больниц. 69.3% больниц сестринского ухода. 51.4% - районных больниц, 42.2% - туберкулезных (для взрослых), 38.3% - центральных районных больниц. Ведущими по численности типами учреждений, оказывающими стационарную помощь населению в сельской, местности, являлись участковые (81.2%) и центральные районные больницы (12.6%).

Характеризуя сеть учреждений необходимо отметить, что из общего числа зданий больниц, больничных поликлиник и самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений, в аварийном состоянии находятся 2.7-5.2%, требуют реконструкции 5.1-5.9%, капитального ремонта - 27.2-31.9%. Значительная часть зданий (исчисляемая тысячами) не имеет горячего водоснабжения (39.5-45.2%), канализации (18.7-23.2%), центрального отопления (14.7-17.5%), водопровода (13.2-16.2%) или телефонной связи (8.5-10.5%).

Число медико-санитарных частей в 1994-1995гг. уменьшилось на 28.8%, их коечный фонд сократился на 33.9%, а число врачебных должностей в них - практически на 30%.

Средняя мощность всех учреждений, имеющих стационары, составила в 1995г. 152.8 койки, в том числе больничных учреждений -155.5 и диспансеров - 127.6 койки. Средняя мощность учреждений, расположенных в городах, в 4.7 раза выше, чем в сельской местности; для областных больниц она составляет 928.5 коек; детских областных больниц - 406.9; городских - 239.3 и детских городских больниц - 180.8 коек; центральных районных - 229.1; районных -107.4 и участковых больниц - 29.4 койки.

Достаточно однородны по мощности областные (в 51.2% больниц

1000 и более коек), центральные районные ( в 70% - 100-300 коек), областные детские (в 46.8% - 300-499 коек), городские детские (в 45% больниц 100-200 коек), районные (в 30.3% больниц 100-150 коек) и участковые больницы С в 65% - 25 и менее коек).

Из числа городских больниц около 10% располагают 25 койками и менее, а почти 25% - не более чем 50, только в 21% этих больниц развернуто 150-300 коек, а в 10.3% - 600 и более, в том числе в 2.3% (45 больниц России) - свыше 1000 коек. Средняя коечная мощность онкологических диспансеров - 230 коек (почти 46% из них имели более 200 коек); кожно-венерологических - 78.7 койки (в 43.8% от 26 до 50 коек); кардиологических - 215.9 (в 31.5% свыше зии коек). При срсдпсЯ мощности 133 1 койки четверть противотуберкулезных диспансеров имеет в своем составе не более 50 коек, 35% - от 51 до 100 коек и 10.5% - свыше 300 коек.

В 1995г. в системе Минздрава РФ развернута 1740251 койка, из них 91.9% - в больницах и 8.1% - в диспансерах. В городских больницах находится 27.5% коек, а в ЦРБ - 23.5%. Средняя продолжительность лечения составила 16.8 дня ( в городских и центральных районных больницах 14.8 и 13.4), среднее число дней занятости койки в году - 303 дня, а средний фактический оборот койки -18.0. Обеспеченность населения койками всех учреждений в 1995г. составляла 117.6 на 10 тыс. человек населения, в том числе койками диспансеров - 9.6. В штатных расписаниях больниц более 93% всех медицинских кадров стационаров, в них поступило 95.5% всех больных и проведен 91% всех койко-дней. В среднем на одну штатную должность врача в больницах приходится 5.5 койки, а на среднего медработника - около двух, причем, если для среднего персонала это число в основных типах учреждений изменялось от 1.15 (перина-

тальные центры) до 3.31 (участковые больницы), т.е. в 2.9 раза, то для врачей - от 2.85 (областные больницы) до 15.36 (участковые больницы), т.е. в 5.4 раза..

Городские больницы и ЦРБ составляют 33.3% от общего числа учреждений, обеспечивают 60 коек на 10 тыс. населения, в них развернут 51.1% всех коек, сосредоточено 50.8% должностей врачей и 52.2% - средних медицинских работников; в эти больницы поступило 60.9% всех больных и проведено 51.1% всех койко-дней. На одну койку в этих больницах приходится соответственно 0.2 и 0.14 должности врача и 0.53 и 0.47 должности среднего медработника.

В 1994-1995гг. число дневных стационаров амбулаторно-полик-линических учреждений выросло на 12.7%, число коек в них - на 7.1% (на 1550 коек), в т. ч. коек для детей - на 39.3%, численность лечившихся больных увеличилась на 20.0% (125.5 тыс. человек), в т. ч. детей - на 27.3%.

Около 54% коек дневных стационаров амбулаторно-поликлиничес-ких учреждений находится в самостоятельных поликлиниках и поликлиниках городских больниц, в них пролечено почти 62% всех больных. Более 43% детских коек дневных стационаров находится в детских поликлиниках - на них, и на койках самостоятельных поликлиник пролечено почти 50% всех детей. Наиболее активно развивались дневные стационары самостоятельных поликлиник, поликлиник городских детских больниц и амбулаторий участковых больниц. Число больных, пролеченных в дневных стационарах взрослых и детских поликлиник увеличилось на 30.6% (детей на 52.3%). Число дневных стационаров амбулаторий участковых больниц выросло на 40.1%, число коек - на 45.9%, число больных - на 21.3% ( в т.ч. детей на 28.6%).

Основное число стационаров дневного пребывания больниц нахо-

Таблица 2

Распределение коек и медицинского персонала по стационарам больниц и диспансеров Российской (едерации и объемы деятельности этих учреждений в 1995г.

I-1-1-1-1-1-1-1-1-1

| Коек |Доля |Доля |Доля |Доля | Доля | коек | коек |

Наименование учреждения | на 10 |коек |койко|боль- |врач. | СМП | на 1 | на 1 |

|тыс.на-| |-дней| нык |штаты|штаты |должн. |долхн. |

|геления| 7. | 7. \ 7. \ 7. \ 7. |врача | СМР |

Областные больницы | 5. 40 | 4. 59 | 5. 05 | 5. 06 | 8.93| В. 30 | Z. 85 | 1.44

Областные больницы детские | 1.71 | 1.45 | 1.46 | 1.60 i 2. 78 | 2.32I 2. 89 | 1.24

Городские больницы | 32.38 |27. 53 ¡28. 13 ¡31. 98 ¡31. 63 ¡29. 87 | 4.82 | 1.83

Городские больницы детские | 4.08 | 3.47 | 3. 32| 3.84 | 4.53 | 0.05| 4.25 | 1.37

Городские больницы СМП | 2. 55 | 2. 17 j 2. 30 | 2.84| 4.04) 3. 05 | 2.98 | 1.41

Госпитали для ИОВ | 0.91 | 0. 77 j 0.85| 0. 56 | 1.07| 1. 021 4.02 | 1.51

Специализированные б-цы ¡ 4.7В | 4. 04 | 3. 68 | 3. 65 | 3. 85 | 4.2б| 5.82 ¡1.88

в тон числе: | fililí I

- инфекционные взрослые | 1.50 | 1.28| 1. 021 1.451 1.1Э| 1.44| 5.99 | 1.7В

- инфекционные детские | 0. 77 | 0.65 1 0. 52 | 0. 74 | 0. 68 | 0. 87 | 5.35 | 1.49

- туберкулезные взрослые | 1.21 | 1.03| 1.031 0. 24 | 0. 631 0. 74 | 8.98 | 2.75

- туберкулезные детские | 0. 04 | 0. 03 | 0. 03 i 0. 01 | 0. 02 | 0. 03 | 9.43 | 2. 30

- офтальмологические | 0.31 | 0. 26 | 0. 30 | 0. 40 | 0. 27 | 0. 24 | 5.29 | 2.14

- восстановит, лечения | 0.27 i 0. 23 | 0. 23 | 0. 17 | 0. 23 | 0. 23 | 5.54 | 2.00

- прочие | 0.66 i 0. 56 I 0. 55 | 0. 65 | 0. 84 | 0. 72 | 3.73 | 1.54 Центральные районные | 27.66 ¡23. 52 ¡23. 00 ¡28. 89 |19. 20 ¡22. 32 | 6.79 | 2.09 Районные больницы ¡ 2.13 j i 81 t 1.691 i. 61 ¡ 1. 16 j 1. 46 j 8.64 j 2.47 Участковые больницы I 8. 76 | 7. 45 j 6. 80 | 7. 07 | 2.69 1 4. 45 ¡Ib. 36 | 3.31 Родильные дома | 2.90 | 2. 46 | 1. 88 | 3. 54 | 3. 52 | 3. 40 | 3.88 | 1.44 Клиники вузов и НИИ | 2.88 j 2. 45 | 2. 26 | 1. 80 j 4.12| 3. 39 | 3.30 | 1.43 Лепрозории | 0.02 | 0. 02 | 0. 02 | 0. 00 I 0. 01 | 0.01 ¡18.42 ¡ 7.78 Психиатрические больницы | 11.04 j 9. 39 ¡10. 13 | 2. 23 | 4.72| 5.83|11.03 | 3.19 Наркологические ¡ 0. 43 | 0.36| 0. 34 | 0. 1 в ¡ 0. 21 | 0.24| 9.45 | 2.99 Хозрасчетные ¡ 0. 00 j 0. 00 | 0. 00 j 0. 01 j 0. 00 | 0.00 ¡20. 00 | 7.50 Сестринского ухода j 0. 08 | 0. 07 j 0. 07 | 0.02 1 0.01 ¡ 0.05|41.00 | 2.49 Перинатальные центры | 0.09 | 0. 07 | 0. 06 | 0.09 1 0. 13 | 0. 13 I 3.21 | 1.15 Прочие I 0. 30 j 0. 25 | 0. 24 | 0.32 1 0. 50 | 0. 36 | 2.83 | 1.38

Больницы и др. учреждения ¡108.08 |91. 88 ¡91. 29 ¡95. 53 |93. 08 |93. 47 | 5.47 | 1.95

Диспансеры: I i I I I i I f

Противотуберкулезные I 3. 78 I 3. 21 I 3. 42 j 0. 71 j 2. 12 | 2. 27 | 8.38 j 2.81

Онкологические | 1.66 j 1.41| 1. 60 j 1.17| 2. 16 j 1.80| 3.63 | 1.56

Кожно-венерологические | 1.45 | 1. 23| 1.32 j 1.17 | 0.79 | 0.76 | 8.62 | 3.23

Психоневрологические | 1.02 | 0. 87 | 0. 97 j 0. 37 | 0. 53 | 0. 58 j 9.16 | 2.97

Врачебно-физкультурные | 0. 03 | 0. 02 | 0. 02 | 0. 02 | 0. 02 | 0. 02 | 5.94 | 2.78

Трахоматозные I 0.03 | 0.03| 0.03 | 0. 031 0.02| 0. 021 6.21 | 2.60

Эндокринологические | 0. 02 | 0.02| 0.021 0.02| 0. 021 0.0l| 6.18 | 2.86

Наркологические | 1.28 | 1.09| 1. 10 j 0. 76 | 0. 83 j 0. 76 j 7.29 | 2.84-

Кардиологические | 0. 28 | 0. 24 | 0. 25 j 0. 22 | 0. 42 j 0. 32 | 3.10 | 1.47

Прочие I 0.00 I 0.00 j 0.00 | 0.00 | 0.0l| 0.01 | 4.33 | 1.55

Диспансеры | 9.55 j 8.12 j 8. 71 | 4. 47 j B. 921 8.53| 6.51 j 2.47

|Bce учреждения 1117. 63 | 100% | 1007. | 1007. | 1007. | 1007. | 5.54 | 1.98 | I_I_1_I_I_I_I_I_I_I

дится в городских (28.3%), центральных районных и районных (23.3%) больницах. В целом сеть отделений (палат) дневного пребывания в стационарах больниц увеличилась на 7.5%, число коек в них

- на 18.7%, а число лечившихся больных - на 27.0%. Этот рост происходил практически только за счет дневных стационаров городских больниц. Так, число коек в них увеличилось на 33.1%, а число пролеченных больных - на 55%. В тоже время число коек в дневных стационарах центральных районных и районных больниц уменьшилось на 5.4%, а число пролеченных на них больных уменьшилось на 24.7%.

Число учреждений, при которых имелись стационары на дому, увеличилось на 2.4%, а число больных, прошедших лечение в домашних условиях - на 7.5%. Наиболее активно развивались дневные стационары при участковых больницах и амбулаториях - в 1994-1995гг. их число выросло на 42.9%. Увеличение числа пролеченных на дому было обеспечено преимущественно за счет деятельности стационаров на дому, открытых при детских поликлиниках (на 22.8%). В целом же стационары на дому функционируют в основном при поликлиниках (31.6%) и городских больницах (27.8%).

Из числа поступивших в стационары 29.7% являлись жителями сельской местности. Из их числа 49.7% поступило в центральные райнные больницы, 22.4% - в участковые, 6.1% - в областные и 6.9%

- в городские больницы. В областные детские больницы госпитализировано 1.8% жителей села, в детские городские - 1.1%, во все спе-' циализированные больницы - 1.7%, родильные дома - 1.1%, а в психиатрические больницы - 1.5% сельских жителей. Во все диспансеры поступило только 3.2% сельских жителей.

Доля сельских жителей среди всех больных, поступивших в больницы и диспансеры, , преобладает в центральных районных -

51.0%; в районных - 60.4% и участковых больницах - 94.1%. Значительна их доля среди поступивших в областные больницы - 35.6%; областные детские - 34.1%; офтальмологические - 29.3%; туберкулезные детские - 27.6% и для взрослых - 25.2%; больницы восстановительного лечения - 27.3%, а также лепрозории - 36.9% и больницы (дома) сестринского ухода - 45.8%. Доля жителей сельской местности составила 21.2% от всех лиц, поступивших в диспансеры.

В 1995г. 16.1% коек всех профилей находилось в сельской местности. Из них 32.5% составляли терапевтические койки, 16.1% -общие, 9.5% - хирургические взрослые, 8.7% - педиатрические, 4.4%

- гинекологические, 3.4% - койки для беременных и рожениц.

В сельской местности развернуто 94.0% всех общих коек страны, 48.1% коек сестринского ухода, 22.9% - педиатрических. 19.9% -хирургических коек для взрослых, 15.0% инфекционных взрослых и 5.4% инфекционных детских коек, 13.7% коек для беременных и рожениц. 12.8% - гинекологических. 13.4% коек восстановительного лечения для взрослых и 5.4% - для детей, 9.7% коек для производства абортов и 9.4% неврологических коек.

Кроме того, в сельской местности расположено 8.6% взрослых туберкулезных коек и 2.3% - детских, 14.2% психиатрических для взрослых и 5.3% - для детей, а также 5.1% - наркологических коек.

Из 5727045 детей (18.3% от всех лиц, поступивших в стационары) 36.0% детей госпитализировано на педиатрические койки, 21.8%

- на инфекционные детские, 5. 9% - на хирургические для детей и 3.3% - на отоларингологические детские. На травматологические, неврологические, психиатрические, офтальмологические, гастроэнтерологические, нефрологические и койки гнойной хирургии поступило по 1.9-1.2% больных детей, а на койки других специализаций - ме-

нее. чем по 1% госпитализированных.

В среднем на каждой койке в течение года пролечено 20.8 больных со средней продолжительностью лечения - 14.7 дня.

Расчеты с использованием нормативных значений числа дней работы койки в году и планового времени простоя для каждого профиля коек, показали, что фактическое число госпитализированных в 1995г. могло быть пролечено на меньшем числе коек. Число "незагруженных" коек - 80743, а основную их часть (76%) составляют койки для беременных и рожениц (26.6%), терапевтические (21.0%), хирургические (10.2%), общие (9.6%) и гинекологические (8.6%)ки.

По койкам некоторых специализаций требуется увеличение численности (в целом' на 6117 или на 0.5% к числу имеющихся), однако 72% этих недостающих коек относятся к группе "прочие".

Таким образом, итоговое число незагруженных коек для оказания помощи взрослому населению составляет 74626 или 6.3% от числа имеющихся. Фактически не работают 31.1% коек для беременных и рожениц. 27.9% коек для производства абортов и 16% общих коек.

Показатели деятельности специализированных коек для оказания помощи детям, в целом неудовлетворительны: число дней работы койки в среднем составляет 272 дня и превышает 300 дней (301-321) только по 6 специализациям, а среднее время простоя койки на один оборот составляет 4.5 дня. в том числе, для инфекционных коек -6.1 дня (в 2 раза больше норматива), для ортопедических - 8.8 дня, для онкологических - 8.7, для дермато-венерологических коек 8.1 дня. Категория же "прочих" коек работает, по имеющимся данным, 737 дней в году, что требует дополнительного анализа их деятельности и состава.

Расчет оптимального числа коек, при сложившемся уровне гос-

Таблица 3

Показатели деятельности коек различного профиля и изменения необходимого их числа при сложившемся уровне госпитализации и средней продолжительности лечения в стационарах в 1995г.

Число дней Оборот коики Средняя продол- Оборот койки Коек избыток (+)

Специализация коек раб. факти- житель- плано- Коек

койки ческий ность вый нехвата-

/году лечения ет (-)

Для оказания помощи взрослым и недифференцируемые по возрасту

Все койки 305 20 82 14 66 +74626

в том числе:

Общие 276 17 81 15 54 21 24 + 7728

Терапевтические 308 17 42 17 70 18 64 +16917

Кардиологические 333 16 74 19 92 16 57 - 582

Инфекционные 272 22 06 12 35 24 39 + 5574

Гематологические 334 15 63 21 40 15 42 + 1101

Хирургические Нейрохирургические 309 24. 25 12 77 25 84 + 8210

336 20 33 16 57 19 92 - 269

Кардиохирургические 2м 13 А г чо З"3 ?3 + 578

Сосудистой хирургии 310 15. 08 20 57 16 04 + 386

Травматологические 327 19. 04 17 21 19 17 + 352

Ожоговые 306 13 38 22. 90 14 41 + 292

Для беременных и рожениц 189 20. 04 9 47 29 21 +21495

Патологии беременности 277 18. 56 14 95 19 76 + 2042

Гинекологические 308 32. 02 9 63 34 55 + 6951

Для производства абортов 207 90. 75 2 28 125 90 + 2553

Неврологические 331 16 58 19 96 16 53 - 223

Отоларингологические 306 26. 46 11. 59 28 47 + 1741

Дермато-венерологические 324 17. 47 18. 57 17 77 + 475

Радио- и рентгенологическ. 354 11. 26 31. 45 10 49 - 540

Проктологические 301 18. 06 16. 67 19 80 + 431

Пульмонологические 325 16. 59 19. 60 16 84 + 304

для оказания П 0 мощи Д т я м

Все койки 272 20. 58 13. 22 +33234

В том числе:

Кардиоревматологические 292 14.30 20. 45 16. 14 + 321

Гастроэнтерологические 315 16. 19 19. 48 16. 94 + 224

Восстановительного лечения 269 10. 65 25. 34 13. 02 + 336

Инфекционные 235 21. 20 И. И 24. 81 + 8995

Хирургические 289 33. 55 8. 62 38. 28 + 1265

Нейрохирургические 281 20. 52 13. 71 24. 07 + 188

Торакальной хирургии 240 16. 14 14. 87 22. 19 + 171

Ортопедические 282 9. 46 29. 84 И. 06 + 641

Стоматологические 257 25. 29 10. 16 32. 48 + 262

ЛОР 284 28. 50 9. 98 33. 07 + 941

Дермато-венерологические 255 13. 58 18. 83 17. 53 + 837

Педиатрические .275 19. 70 14. 00 23. 57 +17457

Гнойной хирургии 291 32. 12 9. 08 36. 34 + 270

Пульмонологические 306 17. 28 17. 72 18. 62 + 235

питализации и средней продолжительности лечения детей, показал, что избыток составляет почти 34 тыс. коек (около 14% от числа имеющихся) коек всех специализаций, кроме категории "прочих".

По данным проведенного социологического исследования оптимальная обеспеченность населения врачами - 30-34 на 10 тыс. населения. соотношение врачебного и среднего медицинского персонала -1:3.3-4.0 (в том числе в стационаре 1:3.5), а обеспеченность койками - 100-110 на 10 тыс. населения. Уровень госпитализации населения может выражаться средней величиной - 19 на 100 жителей, а оптимальное число посещений на одного жителя в год - 9.5.

На развитие медико-социальной помощи респонденты рекомендуют выделять 15-25% коечного фонда; больничный фонд должен состоять из коек интенсивного лечения - 15-20%, активного - 45-50% и реабилитационного лечебно-оздоровительного процесса - 35-40%.

Структура врачебных кадров должна изменяться за счет сокращения числа "общих" врачей и увеличения доли врачей-специалистов узкого профиля на 10-13%, а специалистов лабораторно-диагности-ческой службы - на 12-17%.

По мнению респондентов 15-30% всех оперативных вмешательств, выполненных в стационарах, возможно проводить в поликлиниках, а для проведения необходимого.объема профилактической работы в условиях амбулаторно-поликлинических учреждений необходимо выделять в среднем треть рабочего времени.

Около 90% респондентов считают, что приватизацию лечебных учреждений и введение платных услуг для населения не следует активизировать в современных условиях, а к введению института врача общей практики относятся положительно 45-50% респондентов.

Доли различных источников финансирования здравоохранения

представляются следующим образом: федеральный бюджет - 15-20%; местный бюджет - 50-60%; средства медицинского страхования -20-25% и частные средства -5-10%.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Структурные преобразования в системе лечебно-профилактической помощи населению отражают основные этапы развития страны, возможности государства и общества в совершенствовании системы охраны здоровья, текущие и перспективные задачи здравоохранения по обеспечению населения медицинской помощью.

2. Структура системы лсчсбпс-профипяктической помощи в Российской Федерации формировалась поэтапно в следующие укрупненные периоды: период теоретического обоснования, внедрения и развития новых организационных форм и структур больничной и внебольничной помощи населению и реализации государственных программ медико-санитарной помощи рабочим и крестьянам (20-30-е годы); в годы Великой Отечественной войны для нужд армии и особенностей условий жизни населения^ в период восстановления страны и объединения больниц с поликлиническими учреждениями (1946-1965гг.); в период интенсивного развития сети и материально-технической базы здравоохранения, развития многопрофильной специализированной лечебно-профилактической помощи взрослому и детскому населению городов и сельской местности, профилактической деятельности и диспансерного метода (1966-1985гг.); в период активного реформирования здравоохранения (с 1986г.).

3. Социально-экономическая ситуация в стране и перестройка жизни общества, начавшаяся во второй половине 80-х годов, обусло-

вила необходимость совершенствования экономических механизмов в управлении лечебно-профилактической помощью, создание муниципальной системы здравоохранения, совершенствование правовых основ, внедрение системы медицинского страхования и др.

4. Анализ демографических процессов и состояния здоровья населения свидетельствует о том, что в 90-е годы наиболее острыми проблемами явились: низкий уровень рождаемости (число родившихся в 1995г. составило только 55% от уровня 1990г.) и высокий уровень общей (смертность в 1991-1995гг. возросла на 34%, а число умерших в трудоспособном возрасте - на 64%), детской и материнской смертности , отрицательный естественный прирост, снижение средней продолжительности предстоящей жизни; изменение уровня и характера патологии, рост распространенность хронических заболеваний, некоторых инфекционных болезней, психических расстройств, наркоманий, туберкулеза, алкоголизма, венерических болезней и др., что оказывает существенное влияние на необходимость изменения режима всей лечебно-профилактической деятельности учреждений здравоохранения.

5. Ухудшение состояние здоровья населения России обусловлено не только влиянием социально-экономических и экологических факторов, но и рядом негативных тенденций в самой системе здравоохранения. „ В условиях кризиса в области социальной сферы и экономики, сохраняющегося финансирования по остаточному принципу, оно продолжает действовать по затратной схеме с крайне низкой эффективностью использования имеющихся ресурсов, несбалансированностью структуры звеньев оказания медицинской помощи, сохраняющейся значительной долей наиболее ресурсоемких видов медицинской помощи.

• 6. Резкая децентрализация управления и планирования здравоохранения, в условиях неравномерного регионального развития и

преимущественно дотационного финансового обеспечения субъектов Российской Федерации, привела не только к ослаблению позиции и роли государственного сектора, но и к дроблению, дублированию сокращению или отсутствию некоторых лечебно-профилактических служб, подразделений и направлений деятельности, существенной дифференциации условий и характера оказания медицинской помощи на отдельных территориях, росту стоимости медицинской и лекарственной помощи, и снижению их доступности для отдельных категорий граждан.

7. Анализ материалов по Российской Федерации свидетельствует, что до 1990-1991гг. присходил рост абсолютного и относительного числа врачей, средних медицинских работников и коек стационаров, расширялась сеть больничных и амбулаторно-поликлинических учреждений, а спад ресурсного обеспечения здравоохранения произошел в 1991-1992 гг. Однако, за предыдущие десятилетия здравоохранение страны накопило огромный материальный потенциал, составляющий тысячи лечебно-профилактических учреждений, многие сотни тысяч коек и миллиарды рублей, вложенные в основные фонды и медицинское оборудование. В стране работают более полумиллиона врачей и миллионы работников среднего звена и вспомогательного персонала. в связи с чем решение современных задач реформирования в значительной степени связано с рациональным использованием уже имеющихся ресурсов.

8. Анализ организации внебольничной помощи показал, что поликлиники не смогли в полной мере решить задачи приближения квалифицированной медицинской помощи к населению, сократить число лиц, направляемых в стационары, избежать дублирования в обследовании больных, влиять на сроки их пребывания в стационаре. Вне-

больничная служба нуждается в реорганизации, основными задачами которой являются: перенос объемов и структуры оказываемой помощи, периориентацией потоков финансирования на уровень амбулаторно-по-ликлинической и первичной медико-санитарной помощи, с укреплением материально-технической базы и кадрового потенциала этого уровня.

9. Важнейшим элементом развития первичной медицинской помощи должна стать служба врача общей практики, обеспечивающая квалифицированную медицинскую помощь непосредственно при первичном посещении. На базе поликлиник целесообразно создание консультативно-диагностических центров, отделений реабилитации и восстановительного лечения, служб ухода, дневных стационаров, центров амбулаторной хирургии, профилактики и медико-социальной помощи.

10. Анализ деятельности стационаров больничных учреждений и диспансеров Российской Федерации показал, что средний уровень госпитализации составляет в настоящее время 21-22 на 100 жителей, средняя продолжительность лечения - 16.8 дня, среднее число дней работы койки в году - 304 дня. В 1995 г., только за счет увеличения числа дней работы койки в году, в стране могли быть высвобождены около 110 тысяч коек больниц и диспансеров, в том числе - 74 тысячи коек для оказания стационарной помощи взрослым (6.3% от числа коек для взрослых) и около 33 тысяч коек для детей (14% от числа детских коек ).

И. При сложившемся в 1995 г. уровне обеспеченности кадрами, на каждые 100 коек по всем учреждениям в среднем приходилось около 17 врачей и 48 средних медицинских работников, что в пересчете на неиспользованные койки составляет соответственно более 18 тыс. врачей и около 53 тыс.- средних медработников.

12. На фоне сокращения суммарного коечного фонда областных.

городских, центральных районных, районных и участковых больниц с конца '1993г. на конец 1995г. на 3.4%, абсолютная численность врачей. работающих в стационарах, увеличилась на 4%, а средних медицинских работников - на 1%; соотношение числа должностей средних работников и врачей уменьшилось с 2.92 до 2.83. Разница обеспеченности врачами, в расчете на 100 коек, областных и участковых больниц возросла с 5.25 в 1993г. до 5.39 в 1995г.

13. Отмечается резкая диспропорция по обеспеченности койками различного профиля. Практически во всех территориях завышено количество (или доля в общей структуре) наименее специализированных коек (общих, терапевтических, педиатрических), инфекционных коек, особенно детских, коек для беременных и рожениц, и недостаточно число высокоспециализированных коек - неврологических,' офтальмологических, нейрохирургических, кардиологических, патологии беременности. гнойной хирургии и т.д.

14. Важнейшим направлением реформирования больничной помощи должен стать процесс реструктуризации коечного фонда в связи с нерациональной его численностью и структурой, относительно реально сложившейся потребности как на федеральном, . так и на территориальном уровне. В целях снижении ресурсоемкости больничной помощи необходима дифференциации коек по интенсивности лечения и рациональное распределение коечного фонда по типам учреждений и по специализации коек. Для оптимизации 'расходования средств здравоохранения и использования их на непосредственную лечебную помощь целесообразно перепрофилирование части коек в больницы сестринского ухода, хосписы, дома для престарелых, одиноких, малоимущих и т. п. с рассмотрением вопроса о частичном их финансировании за счет средств социального страхования. -

15. Углубленный анализ деятельности стационаров Тверской и Тамбовской областей показал, что органы управления здравоохранением имеют возможности для повышения эффективности использования коечного фонда, прежде всего - за счет проведения мероприятий по улучшению показателей деятельности как стационаров в целом, так и коек конкретных профилей; уточнения структуры (реструктуризации) и мощности коечного фонда учреждений и территорий; рационального использования имеющихся"медицинских кадров.

16. Материалы проведенного социологического исследования подтвердили необходимость и возможность осуществления структурных преобразований как с точки зрения ' руководителей территориальных органов управления здравоохранением, что особенно важно в условиях действия Закона о местном -самоуправлении, так и с позиции главных врачей учреждений и практикующих врачей, то есть должностных лиц, непосредственно организующих и осуществляющих лечебно-диагностическую деятельность на местах. Основными направлениями этих преобразований респонденты считают сокращение стационарной и усиление первичной медико-санитарной помощи, активизацию процесса лечения, развитие профилактического и лечебно-оздоровительного комплекса мероприятий, совершенствование форм и методов финансирования лечебных учреждений и оплаты труда медицинских работников в условиях обязательного медицинского страхования.

17. Одним из основных направлений реформы в области здравоохранения Российской Федерации должна являться структурная перестройка отрасли в условиях рыночной экономики и перехода к медицинскому страхованию; интенсивность структурных преобразований системы лечебно-профилактической помощи определяется особенностями территориальных социально-экономических и природно-географи-

ческих условий, уровнем и характером патологии, состоянием ресурсной обеспеченности здравоохранения, уровнем деятельности медицинских учреждений, их специализации, подготовки и использования кадров, а также успешностью подготовки общегосударственных программ и реализации их в системе оказания медицинской помощи населению.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методические подходы к совершенствованию диспансеризации молодежи. // В сборнике научных трудов "Актуальные проблемы профилактики и диспансеризации населения". ВНИИ им. II. А. Семашко. -1986. - С.135-139.

2. Участие комитетов комсомола в формировании здорового образа жизни молодежи (методические рекомендации). - М.: ЦК ВЛКСМ. - 1986. - 25с. ( соавт. : Валентик Ю. В., Гамалея A.A., Журавлева В. В. и др. ).

3. Формирование здоровья молодежи. Методические материалы в помощь лектору. - М. - 1987. - 36с. (соавт,.: Демченкова Г. 3.. Мартыненко А.В.).

4. Формирование здорового образа жизни молодежи (медико-социальные аспекты). М.: Медицина. - 1988. - 190 с. (соавт.: Марты-ненко A.B.. Валентик Ю. В.. Полесский В. А. и др.). '

5.'Медицинское страхование и использование диагностически связанных групп // Сов. здравооохр. -1991. - N 5. - С. 12-18. (соавт.: Бояджян В. А.).

6. Методические аспекты создания банка медицинских данных на больных, выбывших из стационара. // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко.

- 1992. - Вып. 1. - С.60-68. (соавт.: Бояджян В.А., Скворцов

A.'Ф., Кулешов Е. А. и др.).

7. Здравоохранение и медицинское страхование в Бельгии. // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко. - 1993. - Вып. 2. - С.68-74. (соавт.: КлозонМ. К., Бояджян В. А., В. 0., Медик В. А.).

8. Медицинское страхование в ФРГ. // Бюллетень НИИ им. H.A. Семашко. - 1993. - Вып. 2. - С. 101-105.

9. Особенности применения диагностически связанных групп в отечественном здравоохранении. // Бюллетень НИИ им.H.A.Семашко. -1993. - Вып. 3. - С.92-99. (соавт.: Бояджян В.А., Подчалимова

B. В. и др. ).

10. Методическое обеспечение анализа деятельности больничных учреждений с использованием системы диагностически связанных групп. // Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М. - 1993. - 24с.

И. Опыт медицинского страхования в Бельгии // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1994. - N 1. - С.51-54. (соавт.: КлозонМ. К., Бояджян В. А., Медик В.А.).

12. Диагностически связанные .группы в сравнительном анализе деятельности стационаров разных стран // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1995. - N 6. - С.46-50. (соавт.: Бояджян В,А., Гаврилова H.H.. Гаенко О.Н. и др.).

13. Социальное страхование и управление здравоохранением в Австрии // Проблемы социальной гигиены и история медицины. 1996. - N 1. - С. 50-54. (соавт.: Семенов В.Ю.).

14. Исторический 'опыт в современной практике медицинского страхования в Российской Федерации // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко. - 1996. - Вып. 1. - С. 86-90.

15. Организация национальной системы здравоохранения Финляндии // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. -N 2. - С. 51-55. (соавт.: Семенов В. Ю.).

16. Состояние здоровья населения как определяющий критерий обоснования структурно-функциональных преобразований в системе здравоохранения Российской Федерации // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко. - 1996. - Вып. 2. - С. 48-59.

17. Необходимость структурных перемен и их медико-экономические тенденции в здравоохранении. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - N 4. - С.24а-32. (соавт.: Овчаров В. К. ).

18. К вопросу об оптимизации деятельности стационаров лечебно-профилактических учреждений Тверской области. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1996. - N 4. - С.32-36. (соавт.: Овчаров В.К., Могилевский Б.И.).

19. Методические материалы по оценке целесообразной структуры учреждений здравоохранения региона и анализу численности персонала. // НИИ им. Н. А. Семашко. ' - 1996. - 68с. (соавт.: Шипова В. М.).

20. Медико-экономическое обоснование территориальной программы ОМС (методические рекомендации). // НИИ им.Н. А. Семашко. -1996. - 49с. (соавт.: Семенов В. Ю. ^ Шипова В.М., Гиричева Е.Б.).

21. Основные методические подходы к расчету стоимости территориальной программы обязательного медицинского страхования // Бюллетень НИИ им.Н.А.Семашко. - 1996. - Вып. 4. - С.62-68. (соавт.: Семенов В.Ю.. Шипова В.М., Гиричева Е.Б.).

22. Здравоохранение Тамбовской области в-условиях ОМС// Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. - 1996. - Вып. 4. - С. 83-92. (соавт.:

Гиричева Е.Б., Буркин А.И., Третьякова Т.Е.).

23. Этапы структурно-функциональных преобразований в здравоохранении России // Бюллетень НИИ им. Н. А. Семашко. 1997. - Вып. 1.

- С. 37-39.

24. Перспективы развития лечебно-профилактической помощи на-' селению Российской Федерации (по данным социологического- исследования)'. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. -1997. - N 1. - С. 41-43.

25. Анализ обеспеченности медицинским персоналом больничных учреждений различного типа. // Экономика здравоохранения. 1997.

- N 1. - С. 23-25. (соавт.: Шипова В.М.).

26. Совершенствование деятельности системы обязательного медицинского страхования. // Проблемы социальной гигиены и история медицины. - 1997. - N 2. - С. 33-36. (соавт.: Линденбратен А. Л.).

27. Методические подходы к определению численности персонала при планировании дифференциации больничных коек. // Главный врач.

- 1997,- N 3. - С. 4-8. (соавт.: Шипова В. М.).

28. Динамика структурно-функциональных преобразований в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации. // Здравоохранение Российской Федерации. - 1997. - N 3. -С. 12-15.

29. Структурные преобразования в здравоохранении. М.:, "Ра-роръ". - 1997. - 224с.

Пс.;писдно к печати: ^$ / Тис - и МО

Закаэ н /,5

Ксерокс НИИ им.Н.А.Семашко РАМН 103064. г~. Москве . ул. Воронцово поле,