Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексный анализ и оценка преобразований в здравоохранении и их значение в обеспечении деятельности лечебно-профилактических учреждений

на правах рукописи

ПОПЕНКО Илья Витальевич

КОМПЛЕКСНЫЙ АНАЛИЗ И ОЦЕНКА ПРЕОБРАЗОВАНИЙ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ И ИХ ЗНАЧЕНИЕ В ОБЕСПЕЧЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

14.00.33 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении Национальный Научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Щепин Владимир Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Флек Виталий Олегович

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «30» декабря 2004 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 001.047.01 при ГУ Национальный Научно-исследовательский институт общественного здоровья РАМН по адресу: 105064, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Национального Научно-исследовательского института общественного здоровья РАМН 10564, г. Москва, ул. Воронцово поле, д. 12/1.

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

В.В. Степанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В современных условиях конструктивного поиска путей отдачи от системы здравоохранения и каждого её звена усиливается необходимость разработки подходов, связанных с оптимизацией оказания лечебно-профилактической помощи населению. Эта необходимость вызвана тем, что все более возрастает значимость сбалансированности проводимых преобразований, направленных на сохранение и укрепление здравоохранения как целостной системы, позволяющей оказывать доступную помощь населению в различных регионах страны (О.П.Щепин, 1995, 1998, 1999, 2000, 2004; В.И. Стародубов, 1997-2004; Ю.В. Михайлова, 2003; В.З. Кучеренко, 1989,2002).

Как отмечает академик РАМН О.П. Щепин (1995) в работе, рассматривающей проект «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», принципиально новые подходы к планированию здравоохранения определяются потребностью в разработке не только перспектив развития отрасли, но и темпов ее интенсификации.

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387, подчеркивается необходимость проведения структурных преобразований как основы реформирования здравоохранения. Названные преобразования рассматриваются как один из механизмов поступательного развития здравоохранения и медицинской науки.

На важную роль структурно-функциональных преобразований лечебно-профилактической помощи в оптимизации системы оказания медицинской помощи населению указывается в работах О.П. Щепина, В.И. Стародубова, 1997,1999,2004; Ю.П. Лисицына, 1998; Д.И. Кичи, 2000; В.К. Овчарова, 2000; В.О. Флека, 2001, 2004; В.О. Щепина, 1996-2004; А.Л. Линденбратена, 2002,2003 и многих других авторов.

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С Петербург Л 09 Жри^У ,

Отмечая значимость имеющихся работ, мы вместе с тем, видим, что многие аспекты этой большой проблемы требуют дальнейшего изучения. Это связано с необходимостью постоянного отслеживания динамических изменений, происходящих в здравоохранении, знание которых для различных регионов страны имеет прямую связь со стратегическими и тактическими управленческими решениями (О.П. Щепин, 2000, 2004; В.И. Старо-дубов, 2001,2004; Р.А. Хальфин, 2003; В.О. Щепин, 1997,2000,2003,2004) Анализ проводимых реформ и их последствия требует разнонаправленного изучения. Важно проанализировать происходящие изменения с учетом динамики основных показателей деятельности стационарных и ам-булаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации, состояния их кадровых ресурсов, поскольку только конкретные показатели работы лечебно-профилактических учреждений, при всех имеющихся недостатках в самих показателях и способах их формирования, способны отразить реальную направленность и состояние практики здравоохранения. Очевидно и то, что в процессе этой работы необходимо предпринять попытки выхода на более обобщенные, комплексные оценки деятельности учреждений здравоохранения, учитывающие направления проводимых в отрасли изменений, их вариации, темпы (Е.П. Ка-корина, 2002, 2004; Н.А. Капитоненко, 1999; Г.Я. Клименко, 2004; Г.М. Гайдаров, И.С. Кицул 1999,2004).

При всей значимости этого научно-практического направления специальных исследований пока недостаточно. Сказанное определяет актуальность, цель и задачи исследования.

Целью исследования является научный анализ и оценка развития и деятельности системы лечебно-профилактической помощи для повышения ее структурной эффективности.

Задачами исследования предусматривалось: 1. Разработать программу и методы исследования.

2. Обобщить факторы, определяющие необходимость интенсификации осуществляемых структурно-функциональных преобразований и их основные направления в здравоохранении Российской Федерации.

3. Провести сравнительный анализ основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации в период 1995-2002 гг.

4. Провести анализ состояния и динамики кадровых ресурсов здравоохранения в различных территориях страны в 1995-2002 гг.

5. Обосновать значимость мониторинга основных показателей развития и деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения для совершенствования управления структурно-функциональными преобразованиями в здравоохранении субъектов Российской Федерации.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- разработаны подходы к проведению оценки деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом анализа трехгодичного цикла структурных преобразований;

- получены данные, характеризующие динамику и вариации основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, их кадрового обеспечения в субъектах Российской Федерации в период 1995-2002 гг.;

- выявлены проблемы управления структурно-функциональными преобразованиями на стационарном и амбулаторно-поликлиническом уровнях оказания медицинской помощи на основе ряда показателей их деятельности.

Научно-практическая значимость диссертации состоит в том, что ее результаты могут являться информационно-аналитической базой для принятия управленческих решений о направлениях оптимизации структурно-функциональных преобразований в здравоохранении, формировании

кадровой политики в здравоохранении субъектов Российской Федерации, повышении эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Материалы исследования могут использоваться в образовательной деятельности по подготовке специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обобщенные результаты анализа и оценки динамики и вариаций основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации в период 1995-2002 гг.

2. Обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками и территориальные особенности изменения показателей в период 1995-2002 гг.

3.Необходимость учета в регионах динамики основных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения для дальнейших преобразований в здравоохранении, повышения эффективности оказания медицинской помощи и ее доступности для населения.

Апробация работы и публикации. Исследование выполнялось в 1998-2004 гг. в рамках трех плановых тем НИР Национального НИИ общественного здоровья: «Структурно-функциональные преобразования и их территориальные особенности в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации» (тема №159), «Лечебно-профилактическая помощь в Российской Федерации: структурные преобразования, основные ресурсы и эффективность их использования в системе» (тема №164) и «Комплексный стратегический анализ деятельности и эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации: сеть, основные ресурсы и их использование, объемно-финансовые показатели деятельности и их роль в совершенствовании системы здравоохранения» (тема №151).

Результаты исследования докладывались и обсуждались:

- на IV и VI научно-практических конференциях «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (апрель 1999 г., 2001 г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (апрель 2003г.);

- на отдельческой и межотдельческой конференциях ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и предложений, списка литературы, содержащего 199 источников, в том числе 173 отечественных и 26 зарубежных. Работа изложена на 130 страницах основного текста, содержит 6 таблиц, 12 диаграмм и 2 схемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы, сформулированы цель и задачи исследования, изложены его научная новизна и практическая значимость, определены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященный проблемам и перспективам реформирования здравоохранения.

Анализ источников литературы свидетельствует, что современный этап развития здравоохранения направлен на поиск путей наиболее оптимального развития отрасли, что требует направленного внимания к пройденному пути, его сложностям и противоречиям.

В конце 80-х годов были предприняты первые попытки реформирования советского здравоохранения, однако они носили внутриведомствен-

ный характер и мало изменяли систему здравоохранения в целом.

Проводимая в 90-е годы в России организационная реформа здравоохранения была направлена, прежде всего, на повышение качества и эффективности медицинской помощи, осуществляемая при этом в условиях жесткого ограничения ресурсного обеспечения. Декларированными принципами реформы в этот период были такие, как: децентрализация управления, демонополизация государственного сектора здравоохранения, много-укладность системы здравоохранения, многоканальность финансирования, внедрение рыночных механизмов и введение медицинского страхования. Однако в этот период ни один из этих принципов не был реализован полностью, многие ожидания не оправдались.

Основой проводимой в стране реформы здравоохранения, фундаментом системы медицинской помощи населению России в XXI веке должны стать ключевые позиции структурной перестройки отрасли, поиск стратегических направлений ее развития чему посвящены работы многих российских ученых (В.З. Кучеренко, 1989, 2002; Ю.П. Лисицын, 1998; В.К. Овчаров, 1995, 2000; В.И. Стародубов, 1997, 2000 , 2004; В.Б. Филатов 1998, 1999, 2001; В.О.Щепин, 1997,1998,2000,2003; О.П. Щепин, 1990-2004гг. и др.).

Негативные изменения в состоянии общественного здоровья, необходимость адаптировать имеющуюся систему здравоохранения к реалиям современных условий жизни потребовали принятия концептуального документа, в котором были бы отражены принципы дальнейшего развития здравоохранения в России. Таким документом стала «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации», одобренная постановлением Правительства от 5 ноября 1997 г. № 1387.

Вместе с тем, изменения последних лет в целом свидетельствуют о том, что существенных перемен в структуре и деятельности учреждений здравоохранения не произошло. Процессы реформирования здравоохранения, достаточно детально проработанные на теоретическом уровне, на

практике происходят медленно и несогласованно. Крайне медленно осуществляется ликвидация диспропорции, перераспределение объемов медицинской помощи с дорогостоящей и ресурсоемкой стационарной на догоспитальные формы. На амбулаторно-поликлиническую помощь расходуется около 30% всех финансовых средств, на скорую помощь - 10%, а на стационарную - 60% (В.И. Стародубов, 2003).

Остается много нерешенных вопросов и в кадровом обеспечении, являющимся главным ресурсом здравоохранения, способным многократно повысить эффективность деятельности системы в целом. Вопрос развития первичной медико-санитарной помощи - внедрение модели врача общей практики в здравоохранение страны остается не решенным в полной мере и по настоящее время (И.Н. Денисов, 2002).

Обобщая вышесказанное, можно сделать заключение, что здравоохранение стоит на переломном этапе своего развития, и, как справедливо отмечают исследователи, предстоит большая работа, чтобы закрепить и развивать факторы стабилизации.

Рассматривая структурно-функциональные изменения, реформу первичной медицинской помощи, изменение финансирования здравоохранения как важнейшие задачи на ближайшую и отдаленную перспективу, важно проводить работу по научному обоснованию решения тех или иных задач. Мы полагаем, что имеется объективная потребность в изучении различных процессов, происходящих при оказании стационарной и амбу-латорно-поликлинической помощи населению и отражающихся на основных показателях их деятельности (СВ. Шишкин, 2000; РА. Хальфин, 2003; В.О.Флек 2001,2004).

Данное положение, актуальность которого подтверждается изучением публикаций по проведению реформ в здравоохранении, послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Во второй главе подробно излагается программа и методы исследо-

вания. Исследование основывалось на методике комплексного, многоступенчатого подхода к проведению социально-гигиенических исследований и включало в себя следующие этапы:

1. Разработка программы, плана исследования, инструментария.

2. Сбор материала.

3. Статистическая обработка материала.

4. Анализ результатов исследования, их литературное и графическое оформление.

5. Формирование выводов, разработка рекомендаций.

Объектом исследования являлась система оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи населению страны; предметом исследования - показатели деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, показатели обеспеченности врачами и средним медицинским персоналом; единицей наблюдения -лечебно-профилактическое учреждение, случай посещения, больничная койка, должность врача и среднего медицинского персонала.

Объем исследования включал в себя больничные и амбулаторно-поликлинические учреждения, коечный фонд системы Минздрава РФ; показатели деятельности (число дней работы койки в году, средняя продолжительность лечения, среднее число посещений на 1 жителя; уровень госпитализации; число койко-дней на 1000 населения) и ресурсной обеспеченности (обеспеченность врачами, средним медицинским персоналом, койками) 79 субъектов федерации (все субъекты РФ за исключением Чеченской Республики, из-за отсутствия статистических данных, и автономных округов, входящих в состав более крупных субъектов).

Сравнительный анализ структурно-функциональных преобразований проводился в динамике методом ретроспективного анализа в целом по лечебно-профилактическим учреждениям Российской Федерации, а также между территориями и округами РФ.

Данная задача решалась с помощью построения временных рядов, т.е. числовой последовательности наблюдений, характеризующих изменение явления за период с 1995 г. по 2002 г. Этапы исследования представлены на схеме.

С учетом поставленной цели, программа нашего исследования состояла из двух взаимодополняющих разделов, каждый из которых включал в себя несколько ступеней.

Первый раздел исследования состоял из приводимых ниже ступеней.

На первой ступени изучалась динамика сети, изменений объемов и показателей деятельности учреждений (подразделений), оказывающих стационарную и внебольничную помощь населению.

По соответствующим методикам на второй ступени рассчитывались относительные показатели деятельности и комплексные измерители ресурсного обеспечения амбулаторно-поликлинических и больничных учреждений.

Второй раздел программы включал в себя составление и изучение динамических вариационных рядов показателей деятельности и ресурсной обеспеченности системы здравоохранения административных территорий и России в целом.

На этапе обработки (третья ступень) построенных временных рядов и формирования сводных таблиц на первой и второй ступени первого раздела, а также во втором разделе, для их последующего изучения и анализа обработка проводилась с использованием статистических методов. Был вычислен ряд показателей: абсолютный прирост, коэффициент прироста, темп прироста, средняя хронологическая, среднегодовой темп роста, вариационный размах, среднеквадратическое отклонение, или стандартное отклонение коэффициент вариации, показатель равнонаправленности изменения показателя.

На четвертой ступени программы исследования осуществлено обоб-

щение и анализ материалов, полученных на предыдущих этапах, основанное на методике комплексного подхода к проведению социально-гигиенических исследований.

В третьей главе «Сравнительный анализ и оценка основных показателей деятельности медицинских учреждений, оказывающих стационарную помощь в субъектах Российской Федерации» представлен анализ динамики числа дней работы среднегодовых коек в году, средней продолжительности лечения больных, интенсивности изменения показателя уровня госпитализации и обеспеченности населения койками по субъектам Российской Федерации.

Исследование показало, что направленность изменения такого показателя, как число дней занятости койки в году, в изучаемый период с 1995г. по 2002 г. в различных территориях достаточно разнообразны (рис. 1).

Рис. 1. Распределение числа территорий по направленности изменения числа дней работы койки в году

В 2002 г. наиболее низкие показатели средней занятости койки в году отмечены в Чукотском АО (262 дня), Республике Калмыкия (279 дней), г. Москве (282 дня).

Коэффициент вариации значения средней занятости койки в году в 1996 г. увеличивается до 6,7% с 5,5% в 1995 г., в 1997 г. - до 7,0%, начиная с 1998 года он постепенно снижается, составляя в 2001 г. 5,0%, а в 2002 г. уже 4,9%, что, с учетом роста числа дней занятости койки в году в среднем по Российской Федерации, позволяет судить о том, что во все большем числе территорий коечный фонд работает более эффективно, чем в предыдущие годы, а среднефедеративные данные вполне объективно отражают ситуацию в территориях.

Таким образом, после принятия Концепции развития здравоохранения в 1997 г. и программы Государственных гарантий в 1998 г. в 1999-2001 гг. число дней занятости койки в году в целом по Российской Федерации увеличивается более интенсивно, среднегодовой темп прироста в этот период составляет 1,1%, против 0,2% в 1995-1998 гг.

За изучаемый период изменение показателя средней продолжительности лечения в разрезе территорий в сторону уменьшения произошло практически во всех территориях - 75, что можно рассматривать как положительную динамику. Начиная с 1997г., в целом по Российской Федерации средняя продолжительность лечения в стационарах уменьшается, составляя в 2002 г. 14,7 дней, против 16,9 в 1996 г. Практически во всех территориях отмечается та же тенденция - в 1997 г. в 52 субъектах, в 1998-2002 гг. в среднем в 71 субъекте федерации.

Значения коэффициента вариации средней продолжительности лечения соответствуют слабой степени, что несомненно говорит о том, что средняя величина показателя по Российской Федерации наиболее полно отражает ситуацию в регионах. За последние 6 лет рост коэффициента вариации был отмечен только в 1996 г., когда он увеличился до 8,1%. Начи-

ная же с 1997 г., отмечается его постепенное снижение, до 7,0% в 2001 г., но в 2002 г. он незначительно возрастает - до 7,2%.

Исходя из этого, можно заключить, что в последние годы в территориях происходят равнонаправленные процессы в отношении средней продолжительности лечения, на что несомненно повлияло принятие различного рода документов, направленных на более эффективное использование имеющихся ресурсов.

Уровень госпитализации в стационары Российской Федерации с 1995 г. (21,2 на 100 населения) увеличился на 5,7% при среднегодовом темпе прироста в 1,9% и составил в 2001 г. 22,4 на 100 населения. В 2002 году он еще незначительно возрос, составив 22,7%. Необходимо отметить, что на протяжении нашего исследования он увеличивался не всегда.

В 1996-1998 гг. отмечается снижение уровня госпитализации на 2,4%, а в 1999-2001 гг. происходит рост на 8,2% и среднегодовой темп убыли в 0,8% сменился на среднегодовой темп прироста в 2,7%. При этом, если в первые три года значение показателя снижается в 62 территориях, а увеличивается только в 17, то в последующее трехлетие уже наоборот - в 70 территориях показатель увеличивается и только в 8 снижается.

Разрыв между территориями в уровне госпитализации за последние 6 лет увеличился, так, если в 1995 г. наибольший уровень госпитализации был в 3 раза больше наименьшего, то в 2001 г. уже в 3,8 раза, а в 2002 г. - в 4,1 раза.

Соответственно возрастает и коэффициент вариации уровня госпитализации среди территорий. Из чего следует, что население различных территорий имеет или различный уровень внутренней патологии, или нарастает дисбаланс в возможностях оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи жителям различных территорий.

Необходимо отметить, что высокий уровень госпитализации в определенной степени зависит от недоступности эффективной амбулаторно-поликлинической помощи некоторым социальным группам населения, жи-

телям отдаленных и малозаселенных мест, не всегда соответствующего необходимому уровню квалификации персонала и лечебно-диагностических возможностей поликлиник, отсутствия у значительной части населения материальных возможностей проведения адекватного медикаментозного лечения в амбулаторных или домашних условиях, а высокий показатель среднего пребывания больного в стационаре — от отсутствия координации и преемственности в деятельности поликлиник и стационаров, недостаточной научной организации управления и труда, высокого уровня госпитализации по социальным показаниям — одиноких, престарелых, малоимущих граждан. Это еще раз свидетельствует о том, что реформа стационарной помощи не может быть проведена без реформирования внебольничной помощи населению.

Столь же значимым является показатель обеспеченности койками. Проведенное исследование показывает, что с 1995 года обеспеченность населения Российской Федерации койками в системе Минздрава РФ снизилась на 8,1% при среднем за 6 лет темпе убыли в 2,8% и составила в 2001 году 108,6 на 10 тыс. населения. В 2002 г. по сравнению с 1995 г. снижение составило 9,6%.

В 1996-1998 гг. в целом по России обеспеченность койками населения снизилась на 5,9%, а в 1999-2001 гг. интенсивность снижения обеспеченности была меньше -2,9%, и среднегодовой темп убыли уменьшился в 2 раза, с -2,0% до 1,0%. Если в первый период снижение обеспеченности происходило в 74 территориях, а наращивание только в 5, то во второе трехлетие соответственно в 61 и 16. В 2000-2002 гг. отмечается снижение обеспеченности койками на 2,1%, при среднегодовом темпе убыли в 0,7%, при этом снижение данного показателя в 52 территориях, увеличение - в 25 и в 2 территориях обеспеченность не меняется.

В целом за исследуемый период обеспеченность койками уменьшилась в 76 территориях. В то же время показатель возрос в Томской области

(на 4,5%) и Удмуртской Республике (на 1,6%), где обеспеченность койками в 2001 г. была выше, чем в целом по РФ (123,1 и 125,8 на 10 тыс. населения соответственно), а также Карачаево-Черкесской Республике (на 0,5%), где, несмотря на рост, показатель остался ниже среднероссийского значения (103,3 на 10 тыс. населения). Следует отметить, что из 76 территорий, где обеспеченность койками уменьшилась, в 41 субъекте она осталась выше среднероссийского значения.

Коэффициент вариации между субъектами РФ по показателю обеспеченности койками в анализируемом периоде находится в пределах средней степени разнообразия, составляя в 2002 г. 16,2%. В последние годы отмечается положительная динамика и стабилизация этого показателя.

Разброс между территориями в обеспеченности населения койками относительно велик и составлял в 2002 г. от 82,8 на 10 тыс. населения в Самарской области до 167,5 в Чукотском автономном округе, что в 2 раза больше. В базовом 1995 г. разница между обеспеченностью койками в Ставропольском крае и Чукотском автономном округе составляла 2,3 раза (96,3 и 218,3 соответственно). Такой большой разброс значений показателей, несомненно, не может не отразиться на равнодоступности стационарной медицинской помощи населению различных территорий.

В четвертой главе «Сравнительный анализ основных показателей деятельности медицинских учреждений, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь в субъектах Российской Федерации» анализируется динамика числа посещений врачей на одного жителя в год и коэффициент его вариации в различных регионах, анализ внутренней структуры числа посещений врачей в амбулаторно-поликлинических подразделениях и на дому, число посещений на 1000 населения в амбулаторно-поликлинических учреждениях и подразделениях к врачам на приеме и врачами на дому.

Как в советский период, так и в настоящее время число посещений является и плановым показателем и измерителем объема амбулаторно-поликлинической помощи. Так, абсолютное число посещений в амбулатор-но-поликлинических учреждениях Российской Федерации, как к врачам на амбулаторно-поликлиническом приеме, так и врачами на дому с 1995 г. по 2001 г. возросло на 1,2% (15428 тыс.), составив в 2001 г. 1310767,6 тыс. Из них 93,3% (1223591,2 тыс.) было осуществлено к врачам на амбулаторно-поликлиническом приеме и 6,7% (87176,4 тыс.) врачами на дому. За последние 6 лет число посещений врачами на дому уменьшилось на 6,7%, а к врачам на приеме, наоборот, увеличилось на 1,8%. В 2002 г. продолжается рост общего числа посещений, которое составляет в этом году уже 132159,8 тыс., что на 0,8% больше, чем в предыдущем. Доля посещений на амбулаторно-поликлиническом приеме составляет 93,4%, врачами на дому -6,6%.

Обращает на себя внимание, что с 1995 г. по 2001 г. сокращение общего числа посещений врачами на дому отмечалось и в амбулаторно-поликлинических подразделениях больничных учреждений - на 5917 тыс. (11,4%), среднегодовой темп убыли 3,9%, и в самостоятельных амбулатор-но-поликлинических учреждениях - на 363 тыс. (0,9%), при среднегодовом темпе убыли 0,3%, и в диспансерных отделениях диспансеров - на 24 тыс. (1,9%), среднегодовой темп убыли - 0,6%.

Число посещений на 1000 жителей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации к врачам на приеме и врачами на дому в 2001 году составляло 8449, что на 3,3% больше, чем в 1995 г., при этом среднегодовой темп прироста составлял 1,1%. Однако за исследуемый период показатель увеличивался не всегда, так в 1996 г. и 1997 г. происходит его уменьшение на 0,7% и 0,1%, а с 1998 г. начинается его рост - от 0,1 % в 2001 г. до 2,2% в 1999 г. В 2002 году число посещений на 1000 населения составляло уже 9181.

Подобная тенденция отмечается и в отношении числа посещений врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме, составивших 8133 на 1000 населения в 1995 г. и 8449 в 2001 г., что на 3,9% меньше, чем в 1995 г. В 2002 году данный показатель составлял 8571, что на 1,4% больше чем в предыдущем году и на 5,4% больше чем в 1995 г.

Таким образом, на фоне роста посещений к врачам в амбулаторно-поликлинические учреждения и врачами на дому - с 8766 до 9181 на 1000 населения происходит перераспределение оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению: рост на амбулаторно-поликлиническом приеме - с 8133 до 8571 на 1000 населения и сокращение посещаемости врачами населения на дому - с 633 до 610 на 1000 населения.

Определенная роль в росте посещаемости связана с системой финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. В большинстве территорий единицей оплаты амбулаторно-поликлинической помощи является посещение врача. Такой метод оплаты создает стимул к увеличению числа посещений.

В пятой главе «Анализ состояния и динамики кадровых ресурсов здравоохранения субъектов Российской Федерации» проведен сравнительный анализ обеспеченности населения врачебным медицинским персоналом, а также анализ обеспеченности населения средним медицинским персоналом в субъектах Российской Федерации, который позволил выявить следующие особенности.

Обеспеченность населения врачами, начиная с 1995 г., в целом возросла на 10,7% при среднегодовом приросте в 3,4% и составила в 2002 г. 42,2 на 10 тыс. населения.

В 1997-1999 гг. рост значения показателя был выявлен в среднем в 54 субъекте федерации, в 2000 г. уже только в 29, в 2001 г. - в 27 территориях, а в 2002 г. тенденция по уменьшению числа территорий, где показатель

возрастает, сменилась на противоположную, и рост отмечается уже в 49 субъектах. В целом за исследуемый период обеспеченность населения врачами возросла в 73 территориях, а уменьшилась только в 6, в том числе, незначительно в Самарской и Сахалинской областях - на -0,2% и -0,3%, умеренно в Еврейской автономной и Калининградской областях - на -0,7% и -

I,5% и существенно в Магаданской и Камчатской областях - на -9,2% и -

II,6%. При этом следует отметить, что в 5 из этих территорий (кроме Самарской обл.) уровень обеспеченности стал ниже среднего по Российской Федерации; 3 из 6 территорий относятся к Дальневосточному Федеральному округу, а обеспеченность населения врачами Еврейской АО и Калининградской области всегда была невысокой и в 2001 г. составила только 28,2 и 32,1 (на 10 тыс. населения соответственно).

Разброс значений показателя в границах Федеральных округов значителен - от 34,8 в Уральском ФО до 46,2 - в Центральном ФО. Коэффициент вариации обеспеченности врачами населения РФ по ее субъектам в 19952002 гг. находится в диапазоне «сильного разнообразия», что свидетельствует о том, что среднее значение по России не достаточно достоверно отражает реальное положение в ее регионах. При этом, если в 1996-1999 гг. коэффициент вариации составлял 20,7%-20,8%, то в 2000 г. отмечался его рост до 21,6%, в 2001, 2002 гг. - до 22,4%, что свидетельствует о нарастании неоднородности показателя обеспеченности населения врачами среди территорий РФ.

Обеспеченность населения Российской Федерации средним медицинским персоналом с 1995 г. в целом незначительно возросла (на 1,7%), при среднем темпе прироста в 0,6%, и составила в 2002 г. 96,9 на 10 тыс. жителей. Однако, как и в ситуации с обеспеченностью населения врачами, эти общие данные не дают реального представления об объемах, направлениях и тенденциях произошедших изменений по отдельным ее субъектам.

Территориальные интенсивность и полярность изменений показате-

лей обеспеченности средним медицинским персоналом, так же как и врачами, достаточно разнообразны и не всегда последовательны.

За 1996-1998 гг. обеспеченность населения Российской Федерации средним медицинским персоналом возросла на 5,4%, а за 1999-2001 гг. -уменьшилась на 4,3%, при этом средний за 3 года прирост в 1,8% сменился среднегодовой убылью в 1,4%. При этом, если в первые 3 года наращивание уровня обеспеченности среднего медицинского персонала происходило в 76 территориях, а сокращение только в 3, то во второе 3-х летие процесс наращивания отмечался только в 17 субъектах РФ, а в 62 началось уменьшение обеспеченности населения средним медицинским персоналом. В 2000-2002 гг. обеспеченность населения средним медицинским персоналом не изменилась, при том что в 43 территориях она увеличилась, а в 35 -уменьшилась.

Диапазон значений показателя по Федеральным округам значителен - от 89,8 в Южном ФО до 104,2 - в Приволжском ФО, однако более однороден, чем показатель обеспеченности врачами. Коэффициент вариации показателя обеспеченности средним медицинским персоналом населения Российской Федерации в анализируемом периоде находился в границах средней степени разнообразия, составляя в 2002 г. 14,1%.

Таким образом, необходима оптимизация численности врачей различных специальностей, их эффективное распределение по типам учреждений и профилям отделений, а также соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала.

В заключении подводятся итоги проведенного исследования в соответствии с поставленными задачами, и кратко обобщаются материалы исследования, изложенные в диссертации. Показывается большое разнообразие динамики и вариабельности реформирования системы здравоохранения на уровне регионов, осуществляемых с различной степенью интенсивности, а подчас и в противоположных направлениях.

Подчеркивается, что в сложившейся ситуации необходим мониторинг основных показателей развития и деятельности стационарных и амбу-латорно-поликлинических учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения на уровне регионов и Российской Федерации, что позволит определить соответствие стратегии развития здравоохранения и ее текущей реализации, что будет способствовать последовательности реализации корректировки дальнейших подходов реформирования территориального здравоохранения.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Результаты анализа основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации отражают оказываемый населению объем и структуру медицинской помощи и являются социальным и медицинским индикатором доступности медицинской помощи для населения.

2. Сокращение нерационально используемого коечного фонда и его реструктуризация в учреждениях здравоохранения после принятия Концепции развития здравоохранения в 1997 г. положительно отразилось на показателях деятельности стационаров: за период 1995-2002 гг. произошло снижение средней продолжительности лечения с 16,9 дней до 14,7 дней и увеличение числа дней занятости койки в году на 16 дней (до 316 дней). Несмотря на это, в ближайшей перспективе высока вероятность того, что данные показатели сменят динамику на противоположную, поскольку в последние 3 года (2000-2002 гг.) интенсивный рост числа дней работы койки в году происходит во все меньшем числе регионов Российской Федерации, что в итоге, приводит к усреднению данного показателя в целом по России и положительной динамике его роста.

3. Выявляется разнонаправленность происходящих процессов в показателях объема оказываемой населению медицинской помощи на протяжении исследуемого периода. В 1996-1999 гг. рост числа дней занятости кой-

ки в году отмечался в 44 регионах, а уменьшение в 35, в 1999-2001 гг. улучшение показателя достигнуто 65 регионами, и только в 13 отмечается отрицательная динамика, в 2000-2002 гг. в 46 регионах отмечался прирост, в 27 территориях число дней занятости койки в году уменьшилось и в 6 -осталось без изменения. Средняя продолжительность лечения более чем в половине территорий - 43 уменьшается не менее чем в течение 5 лет. При росте уровня госпитализации в целом за 6 лет в Российской Федерации, в первые три года показатель уменьшается, причем в 62 территориях, а в 1999-2001 гг. тенденция меняется на противоположную и рост его отмечается 70 субъектах. В 2000-2002 гг. рост показателя отмечался в 67 территориях, снижался в 9, остался на прежнем уровне в 3. Только в 14 территориях (17,7% от общего числа исследуемых субъектов) происходит планомерное снижение обеспеченности населения койками, еще в 31 (39,2%) в любые 5 лет. Таким образом, данные настоящего исследования показывают, что на территориальном уровне происходят разнонаправленные процессы структурно-функциональных преобразований, что свидетельствует о недостаточном единстве подходов в реформировании здравоохранения.

4. За период 1995-2002 гг. на фоне роста посещений к врачам в амбу-латорно-поликлинические учреждения и врачами на дому - с 8766 до 9181 на 1000 населения происходит перераспределение оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению: рост на амбулаторно-поликлиническом приеме - с 8133 до 8571 на 1000 населения и сокращение посещаемости врачами населения на дому - с 633 до 610 на 1000 населения. Происходит рост обращений к врачам на приеме по поводу заболеваний взрослыми и подростками на 4,7%, детьми - на 11,7%, составив в 2002 г. 4945 и 5511 на 1000 населения, однако в 2000-2002 гг. посещаемость взрослыми и подростками возрастает, а детьми уменьшается. Уменьшилась и посещаемость врачами детей на дому по поводу заболеваний - до 941 на 1000 населения в 2002 г., что на 14,9% меньше чем в 1995 г.

5. Происходит наращивание штатных должностей врачей во всех основных типах лечебно-профилактических учреждений. Обеспеченность населения Российской Федерации врачами всех специальностей, начиная с 1995 г. в целом возросла на 10,6% и составила в 2002 г. 42,5 на 10 тыс. населения, при этом рост отмечался в 73 территориях, а уменьшение в 6. На фоне сокращения числа больничных учреждений основных типов на 16,3% и диспансеров на 4,2%, увеличения самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждений на 4,6% среднее число штатных должностей врачей возрастает соответственно на 2,7%, 11,6% и 5,0%. Рост должностей, предусмотренных штатным расписанием опережает прирост физических лиц, а показатель соотношения физических лиц и штатных должностей врачей в 1995-2002 гг. уменьшился в больничных учреждениях до 62,7%, в диспансерах до 60,7% и в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях до 66,3%.

6. Использование коэффициента вариации для оценки типичности средних величин выявило, что среднее число дней занятости койки в году и средняя продолжительность лечения в целом по Российской Федерации полностью отражают ситуацию в регионах; средние значения по Российской Федерации таких показателей как обеспеченность населения средним медицинским персоналом, обеспеченность койками, среднее число посещений на 1 жителя, уровень госпитализации в достаточной мере полно отражают ситуацию в регионах; обеспеченность населения врачами всех специальностей в среднем по России в неполной мере отражает ситуацию в субъектах федерации, поэтому не всегда можно опираться на среднероссийские цифры, характеризуя ситуацию в регионах. Высокие коэффициенты вариации не могут не вызывать тревоги и в отношении возможности выполнения показателей по объему медицинской помощи, заложенных в «Программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью», а также обеспечения равнодоступной медицинской помощи населению территорий.

7. Проведение комплексного анализа и оценки преобразований в здравоохранении Российской Федерации на основе мониторинга основных показателей его развития и деятельности позволяет определить уровни и направленности изменения структурной эффективности на территориальном уровне для осуществления более успешного пути развития системы лечебно-профилактической помощи и, как следствие, повышение качества и доступности медицинской помощи.

8. На уровне субъектов Российской Федерации необходимо выявлять проблемы затрудняющие повышение структурной эффективности, которые могут быть углубленно изучены на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения с использованием комплексного анализа показателей деятельности и ресурсного обеспечения, что позволит принять научно-обоснованные решения о направлениях оптимизации структурно-функциональных преобразований для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи.

9. В связи со сложившейся ситуацией в регионах целесообразно:

• обеспечить мониторинг основных показателей деятельности системы лечебно-профилактической помощи для оценки эффективности управления структурно-функциональными преобразованиями в здравоохранении России с целью корректировки подходов к дальнейшим планам реструктуризации;

• уделить особое внимание подготовке, квалификации, численности и обеспеченности медицинскими кадрами, как одному из важнейших ресурсов системы здравоохранения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Щепин В.О., Попенко И.В., Ширяев О.С. К вопросу о методике научного анализа структурно-функциональных преобразований в здравоохранении //Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Тез. докл. IV

науч.-практ. конф. 20-21 апреля 1999 г. - НИИ им. Н.А.Семашко, 1999. - С. 12-17.

2. Щепин В.О., Ширяев О.С., Попенко И.В. Некоторые территориальные особенности структурных преобразований в здравоохранении //Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Тез. докл. IV науч.-практ. конф. 20-21 апреля 1999 г. - НИИ им. Н.А.Семашко, 1999. - С.234-238.

3. Щепин В.О., Солодкий ВА., Проклова Т.Н., Попенко И.В. Анализ формирования потоков пациентов в лечебно-профилактических учреждениях федерального подчинения // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко. -1999. - Вып. 3. - С. 114-117.

4. Щепин В.О., Солодкий В.А., Проклова Т.Н., Попенко И.В. Эффективность использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения // Бюлл. НИИ им. НАСемашко. - 1999. - Вып. 3. -С.133-140.

5. Щепин В.О., Попенко И.В. Сеть и мощность лечебно-профилактических учреждений г. Москвы, объемы их деятельности и кадровые ресурсы // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Мат-лы V науч.-практ. конф. 18-19 апреля 2000 г. - НИИ им. Н.А.Семашко, 2000. - С. 24-27.

6. Истошин Н.Г., Щепин В.О., Проклова Т.Н., Попенко И.В. Эффективность использования коечного фонда ряда специализированных санаториев курорта Кавказских Минеральных вод // Бюлл. НИИ им. Н.А. Семашко. - 2000. -Вып.З.-С.77-85.

7. Щепин В.О., Попенко И.В., Абоймов В.В. Основные ресурсы, сеть и деятельность лечебно-профилактических учреждений некоторых территорий Российской Федерации // Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения: Мат-лы VI науч.-практ. конф. 24-25 апреля 2001 г. - НИИ им. Н.А.Семашко, 2001. -С.276-279.

8. Щепин В.О., Попенко И.В., Демуров Т.М., Кузьмин Ю.Ф. Основные кадровые ресурсы здравоохранения субъектов Российской Федерации в 19952001 гг. // Бюлл. НИИ им. Н.А.Семашко. - 2003. - Вып. 2. - С.71-79.

' Лицензия на издательскую деятельность № 00248 выдана Министерством Российской Федерации по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций от 28 сентября 1999 г.

Лицензия на полиграфическую деятельность ПЛД № 53-407 выдана Государственным Комитетом Российской Федерации по печати от 5 марта 1999 г.

Подписано в печать

Зак № 100*14. - Цена договорная

Издание Государственного учреждения Национального научно-исследовательского институте общественного здоровья РАМН 105064, Москва, ул Воронцово поле, 12/1 Тел 917-04-74

0--2 18

В современных условиях конструктивного поиска путей отдачи от системы здравоохранения и каждого её звена усиливается необходимость разработки подходов, связанных с оптимизацией оказания лечебно-профилактической помощи населению. Эта необходимость вызвана тем, что все более возрастает значимость сбалансированности проводимых преобразований, направленных на сохранение и укрепление здравоохранения как целостной системы, позволяющей оказывать доступную помощь населению в различных регионах страны (О.П. Щепин, 1995, 1998, 1999, 2000, 2004; В.И. Ста-родубов, 1997-2004; Ю.В. Михайлова, 2003; В.З. Кучеренко, 1989, 2002).

Как отмечает академик РАМН О.П. Щепин (1995) в работе, рассматривающей проект «Концепции развития здравоохранения и медицинской науки», принципиально новые подходы к планированию здравоохранения определяются потребностью в разработке не только перспектив развития отрасли, но и темпов ее интенсификации.

В Концепции развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации от 5 ноября 1997 г. № 1387, подчеркивается необходимость проведения структурных преобразований как основы реформирования здравоохранения. Названные преобразования рассматриваются как один из механизмов поступательного развития здравоохранения и медицинской науки.

На важную роль структурно-функциональных преобразований лечебно-профилактической помощи в оптимизации системы оказания медицинской помощи населению указывается в работах О.П. Щепина, В.И. Стародубова, 1997, 1999, 2004; Ю.П. Лисицына, 1998; Д.И. Кичи, 2000; В.К. Овчарова, 2000; В.О. Флека, 2001, 2004; В.О. Щепина, 1996-2004; А.Л. Линденбратена, 2002, 2003 и многих других авторов.

Отмечая значимость имеющихся работ, мы вместе с тем, видим, что многие аспекты этой большой проблемы требуют дальнейшего изучения. Это связано с необходимостью постоянного отслеживания динамических изменений, происходящих в здравоохранении, знание которых для различных регионов страны имеет прямую связь со стратегическими и тактическими управленческими решениями (О.П. Щепин, 2000, 2004; В.И. Стародубов, 2001, 2004; Р.А. Хальфин, 2003; В.О. Щепин, 1997, 2000, 2003, 2004),

Анализ проводимых реформ и их последствия требует разнонаправленного изучения. Важно проанализировать происходящие изменения с учетом динамики основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации, состояния их кадровых ресурсов, поскольку только конкретные показатели работы лечебно-профилактических учреждений, при всех имеющихся недостатках в самих показателях и способах их формирования, способны отразить реальную направленность и состояние практики здравоохранения. Очевидно и то, что в процессе этой работы необходимо предпринять попытки выхода на более обобщенные, комплексные оценки деятельности учреждений здравоохранения, учитывающие направления проводимых в отрасли изменений, их вариации, темпы (Е.П. Какорина, 2002, 2004; Н.А. Капитоненко, 1999; Г.Я. Клименко, 2004; Г.М. Гайдаров, И.С. Кицул 1999, 2004).

При всей значимости этого научно-практического направления специальных исследований пока недостаточно. Сказанное определяет актуальность, цель и задачи исследования.

Целью исследования является научный анализ и оценка развития и деятельности системы лечебно-профилактической помощи для повышения ее структурной эффективности.

Задачами исследования предусматривалось:

1. Разработать программу и методы исследования.

2. Обобщить факторы, определяющие необходимость интенсификации осуществляемых структурно-функциональных преобразований и их основные направления в здравоохранении Российской Федерации.

3. Провести сравнительный анализ основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации в период 1995-2002 гг.

4. Провести анализ состояния и динамики кадровых ресурсов здравоохранения в различных территориях страны в 1995-2002 гг.

5. Обосновать значимость мониторинга основных показателей развития и деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения для совершенствования управления структурно-функциональными преобразованиями в здравоохранении субъектов Российской Федерации.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые:

- разработаны подходы к проведению оценки деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом анализа трехгодичного цикла структурных преобразований;

- получены данные, характеризующие динамику и вариации основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения, их кадрового обеспечения в субъектах Российской Федерации в период 1995-2002 гг.;

- выявлены проблемы управления структурно-функциональными преобразованиями на стационарном и амбулаторно-поликлиническом уровнях оказания медицинской помощи на основе ряда показателей их деятельности.

Научно-практическая значимость диссертации состоит в том, что ее результаты могут являться информационно-аналитической базой для принятия управленческих решений о направлениях оптимизации структурно-функциональных преобразований в здравоохранении, формировании кадровой политики в здравоохранении субъектов Российской Федерации, повышении эффективности деятельности учреждений здравоохранения. Материалы исследования могут использоваться в образовательной деятельности по подготовке специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обобщенные результаты анализа и оценки динамики и вариаций основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно

1-. V поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации в период 1995-2002 гг.

2. Обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками и территориальные особенности изменения показателей в период 1995-2002 гг.

3.Необходимость учета в регионах динамики основных показателей деятельности амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения для дальнейших преобразований в здравоохранении, повышения эффективности оказания медицинской помощи и ее доступности для населения.

Апробация работы и публикации. Исследование выполнялось в 19982004 гг. в рамках трех плановых тем НИР Национального НИИ общественного здоровья: «Структурно-функциональные преобразования и их территориальные особенности в системе лечебно-профилактической помощи населению Российской Федерации» (тема №159), «Лечебно-профилактическая помощь в Российской Федерации: структурные преобразования, основные ресурсы и эффективность их использования в системе» (тема №164) и «Комплексный стратегический анализ деятельности и эффективности системы здравоохранения в Российской Федерации: сеть, основные ресурсы и их использование, объемно-финансовые показатели деятельности и их роль в совершенствовании системы здравоохранения» (тема №151).

Результаты исследования докладывались и обсуждались: на IV и VI научно-практических конференциях «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения» (апрель 1999 г., 2001 г.);

Всероссийской научно-практической конференции «Здоровье населения, политика и технологии развития здравоохранения» (апрель 2003г.); на отдельческой и межотдельческой конференциях ГУ Национального НИИ общественного здоровья РАМН (2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

ВЫВОДЫ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ.

1. Результаты анализа основных показателей деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения в субъектах Российской Федерации отражают оказываемый населению объем и структуру медицинской помощи и являются социальным и медицинским индикатором доступности медицинской помощи.

2. Сокращение нерационально используемого коечного фонда и его реструктуризация в учреждениях здравоохранения после принятия Концепции развития здравоохранения в 1997 г. положительно отразилось на показателях деятельности стационаров: за период 1995-2002 гг. произошло снижение средней продолжительности лечения с 16,9 дней до 14,7 дней и увеличение числа дней занятости койки в году на 16 дней (до 316 дней). Несмотря на это, в ближайшей перспективе высока вероятность того, что данные показатели сменят динамику на противоположную, поскольку в последние 3 года (2000-2002 гг.) интенсивный рост числа дней работы койки в году происходит во все меньшем числе регионов Российской Федерации, что в итоге, приводит к усреднению данного показателя в целом по России и положительной динамике его роста.

3. Выявляется разнонаправленность происходящих процессов в показателях объема оказываемой населению медицинской помощи на протяжении исследуемого периода. В 1996-1999 гг. рост числа дней занятости койки в году отмечался в 44 регионах, а уменьшение в 35, в 1999-2001 гг. улучшение показателя достигнуто 65 регионами, и только в 13 отмечается отрицательная динамика, в 2000-2002 гг. в 46 регионах отмечался прирост, в 27 территориях число дней занятости койки в году уменьшилось и в 6 - осталось без изменения. Средняя продолжительность лечения более чем в половине территорий - 43 уменьшается не менее чем в течение 5 лет. При росте уровня госпитализации в целом за 6 лет в Российской Федерации, в первые три года показатель уменьшается, причем в 62 территориях, а в 1999-2001 гг. тенденция меняется на противоположную и рост его отмечается 70 субъектах. В 2000-2002 гг. рост показателя отмечался в 67 территориях, снижался в 9, остался на прежнем уровне в 3. Только в 14 территориях (17,7% от общего числа исследуемых субъектов) происходит планомерное снижение обеспеченности населения койками, еще в 31 (39,2%) в любые 5 лет. Таким образом, данные настоящего исследования показывают, что на территориальном уровне происходят разнонаправленные процессы структурно-функциональных преобразований, что свидетельствует о недостаточном единстве подходов в реформировании здравоохранения.

4. За период 1995-2002 гг. на фоне роста посещений к врачам в амбу-латорно-поликлинические учреждения и врачами на дому - с 8766 до 9181 на 1000 населения происходит перераспределение оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению: рост на амбулаторно-поликлиническом приеме - с 8133 до 8571 на 1000 населения и сокращение посещаемости врачами населения на дому - с 633 до 610 на 1000 населения. Происходит рост обращений к врачам на приеме по поводу заболеваний взрослыми и подростками на 4,7%, детьми - на 11,7%, составив в 2002 г. 4945 и 5511 на 1000 населения, однако в 2000-2002 гг. посещаемость взрослыми и подростками возрастает, а детьми уменьшается. Уменьшилась и посещаемость врачами детей на дому по поводу заболеваний — до 941 на 1000 населения в 2002 г., что на 14,9% меньше чем в 1995 г.

5. Происходит наращивание штатных должностей врачей во всех основных типах лечебно-профилактических учреждений. Обеспеченность населения Российской Федерации врачами всех специальностей, начиная с 1995 г. в целом возросла на 10,6% и составила в 2002 г. 42,5 на 10 тыс. населения, при этом рост отмечался в 73 территориях, а уменьшение в 6. На фоне сокращения числа больничных учреждений основных типов на 16,3% и диспансеров на 4,2%, увеличения самостоятельных амбулаторно-поликли-нических учреждений на 4,6% среднее число штатных должностей врачей возрастает соответственно на 2,7%, 11,6% и 5,0%. Рост должностей, предусмотренных штатным расписанием опережает прирост физических лиц, а показатель соотношения физических лиц и штатных должностей врачей в 1995-2002 гг. уменьшился в больничных учреждениях до 62,1%, в диспансерах до 60,7% и в самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях до 66,3%.

6. Использование коэффициента вариации для оценки типичности средних величин выявило, что среднее число дней занятости койки в году и средняя продолжительность лечения в целом по Российской Федерации полностью отражают ситуацию в регионах; средние значения по Российской Федерации таких показателей как обеспеченность населения средним медицинским персоналом, обеспеченность койками, среднее число посещений на 1 жителя, уровень госпитализации в достаточной мере полно отражают ситуацию в регионах; обеспеченность населения врачами всех специальностей в среднем по России в неполной мере отражает ситуацию в субъектах федерации, поэтому не всегда можно опираться на среднероссийские цифры, характеризуя ситуацию в регионах. Высокие коэффициенты вариации не могут не вызывать тревоги и в отношении возможности выполнения показателей по объему медицинской помощи, заложенных в «Программе государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью», а также обеспечения равнодоступной медицинской помощи населению территорий.

7. Проведение комплексного анализа и оценки преобразований в здравоохранении Российской Федерации на основе мониторинга основных показателей его развития и деятельности позволяет определить уровни и направленности изменения структурной эффективности на территориальном уровне для осуществления более успешного пути развития системы лечебно-профилактической помощи и, как следствие, повышение качества и доступности медицинской помощи.

8. На уровне субъектов Российской Федерации необходимо выявлять проблемы затрудняющие повышение структурной эффективности, которые могут быть углубленно изучены на уровне отдельного лечебно-профилактического учреждения с использованием комплексного анализа показателей деятельности и ресурсного обеспечения, что позволит принять научнообос-нованные решения о направлениях оптимизации структурно-функциональных преобразований для удовлетворения потребностей населения в медицинской помощи.

9. В связи со сложившейся ситуацией в регионах целесообразно: обеспечить мониторинг основных показателей деятельности системы лечебно-профилактической помощи для оценки эффективности управления структурно-функциональными преобразованиями в здравоохранении России с целью корректировки подходов к дальнейшим планам реструктуризации; уделить особое внимание подготовке, квалификации, численности и обеспеченности медицинскими кадрами, как одному из важнейших ресурсов системы здравоохранения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие здравоохранения за период реформирования российского общества на новых демократических началах привело к результатам, которые требуют своего дальнейшего анализа и оценки. Здравоохранение, как неотъемлемая часть общества, за относительно небольшой период своего постсоветского развития, несомненно, отражало и продолжает отражать все достижения и проблемы нового общества, развитие которого не может рассматриваться вне его исторической перспективы.

Формирование нового общества и трансформация ценностей на определенном историческом этапе несло отпечаток разносторонних интересов, мотивов, отражающих социально-экономическое расслоение общества и возможности государства и самих граждан сохранить определенный потенциал личного и общественного здоровья.

Известно, что долгое время российское здравоохранение развивалась экстенсивно: основное внимание уделялось наращиванию сети лечебно-профилактических учреждений, их материально-техническому и кадровому обеспечению. Возможности этого направления практически исчерпаны. Интенсификации же использования накопленного потенциала (перераспределения медицинской техники, перепрофилирования и уменьшения коечной мощности при сохранении объемов деятельности, повышения уровня профессиональной подготовки и т. д.) требует различных экономических, правовых, а иногда и политических механизмов. Необходимо постоянное научное сопровождение этих процессов, их изучение как одно из условий оптимизации деятельности всей системы и каждого его звена.

Наше исследование преследовало цель проанализировать и оценить развитие и деятельность системы лечебно-профилактической помощи для повышения ее структурной эффективности. Мы полагаем, что эта направленность исследования имеет значение, по крайней мере, для решения двух взаимосвязанных задач. С одной стороны, оно отражает внутренние процессы, происходящие в практическом здравоохранении. С другой стороны, является, на наш взгляд, необходимой основой для оптимизации структурно-функциональных и других преобразований в здравоохранении, повышении доступности медицинской помощи населению.

При этом, как отмечается в Заявлении о доступности медицинской помощи, принятом 40-ой Всемирной Медицинской Ассамблеей в 1988 году, доступность медицинской помощи обусловлена сбалансированностью возможностей государства и медицинскими ресурсами страны. Медицинские ресурсы включают: медицинские кадры, финансирование, транспорт, возможность свободы выбора медицинской помощи, уровень образованности общества, качество и размещение медицинских технологий. Степень оптимальности баланса этих элементов, по критерию максимизации качества и объема оказания медицинской помощи, и определяет ее доступность. Это положение нам представляется важным в оценке тех данных, которые получены нами в процессе исследования.

Своего рода «вехами» на пути развития постсоветского здравоохранения стали такие документы, как одобренная Правительством РФ в 1997 г. «Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» и «Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11.09.1998 г.

Они, несомненно, повлияли на появление ряда позитивных моментов в развитии отрасли в последнее время. В 2000г. стала очевидной необходимость обновления политики здравоохранения, изложенной в Концепции развития здравоохранения и медицинской науки (1997), которая разрабатывалась еще в условиях системного социально-экономического кризиса. Основная идеология Концепции состояла в сохранении существовавшей системы здравоохранения и внесении структурных, экономических и правовых корректив.

В то же время, остается много нерешенных задач, стоящих перед здравоохранением и в настоящее время. В их числе - повышение эффективности использования накопленных за многие десятилетия материальных и кадровых ресурсов, эффективности структурно-функциональных преобразований системы лечебно-профилактической помощи в целом, выполнение государственных гарантий по объему оказываемой медицинской помощи.

В целом по Российской Федерации число дней работы койки в году в 1995-2002 гг. увеличилось с 302,8 до 316 (на 4,4%), при среднегодовом темпе прироста в 1,4%. Как показывают данные проведенного нами исследования, направленность изменения этого показателя в различных территориях достаточно разнообразны. Так при росте в целом по России числа дней занятости койки в году в первые 3 года рост показателя осуществляется за счет все большего числа территорий, где данный показатель возрастает. В последние 3 года, наоборот становится больше число территорий, где средняя занятость койки уменьшается и соответственно рост показателя в целом по России осуществляется за счет более интенсивного роста во все более меньшем числе территорий.

Следовательно, необходимо более пристальное внимание со стороны органов управления здравоохранением к данной проблеме , т.к. пределы и темпы улучшения числа дней занятости койки в году имеют свою конечную точку, всем нам известную, это 330-340 дней в году.

Коэффициент вариации значения средней занятости койки в году после 1997 г., когда он составлял 7,0%, имеет тенденцию к снижению и в 2002 г. составляет 4,9%, что, позволят судить о том, что среднефедеративные данные вполне объективно отражают ситуацию в территориях.

Таким образом после принятия Концепции развития здравоохранения в 1997 г. и программы Государственных гарантий в 1998 г. в 1999-2001 гг. число дней занятости койки в году в целом по Российской Федерации увеличивается более интенсивно, среднегодовой темп прироста в этот период составляет 1,1%, против 0,2% в 1995-1998 гг.

За изучаемый период снижение показателя средней продолжительности лечения произошло практически во всех территориях — 75, что можно рассматривать как положительную динамику. Возросла же средняя продолжительность лечения в Республике Дагестан — до 16,5 дней (на 1,2%) и Читинской области с 16,7 дней (на 1,2%.). На прежнем уровне показатель остался в Брянской области 16,4 дня и Республике Ингушетия 15,0 дней. С 1997 г. средняя продолжительность лечения в стационарах Российской Федерации уменьшается, составляя в 2002 г. 14,7 дней.

Значение коэффициента вариации средней продолжительности лечения в среднем с 1995 г. по 2002 г. составляло 7,5%, что соответствуют слабой степени вариации и, несомненно, говорит о том, что средняя по Российской Федерации наиболее полно отражает ситуацию в регионах.

Исходя из этого можно заключить, что в последние годы в территориях происходят равнонаправленные процессы в отношении средней продолжительности лечения, на что, как мы считаем, повлияло принятие различного рода документов, направленных на более эффективное использование имеющихся ресурсов.

Уровень госпитализации в стационары Российской Федерации с 1995 г. (21,2 на 100 населения) увеличился на 7,1% при среднегодовом темпе прироста в 2,1% и составил в 2002 г. 22,7 на 100 населения. Необходимо отметить, что на протяжении нашего исследования он увеличивался не всегда.

В 1996-1998 гг. отмечается снижение уровня госпитализации на 2,4%, а в 1999-2001 гг. происходит рост на 8,2% и среднегодовой темп убыли в 0,8% сменился на среднегодовой темп прироста в 2,7%. При этом если в первые три года значение показателя снижается в 62 территориях, а увеличивается только в 17, то в последующее трехлетие также как и среднее число дней работы койки в году уровень госпитализации растет за счет достаточно высокой интенсивности во все более уменьшающемся числе территорий. Однако необходимо отметить, что их число достаточно велико — 70 в 2000 г. и 64 в 2002 г. и, вероятно, в ближайшие годы при сохранении существующей динамики ситуация коренным образом не изменится и рост уровня госпитализации будет продолжаться.

Разрыв между территориями в уровне госпитализации за последние 6 лет увеличился, так, если в 1995 г. наибольший уровень госпитализации был в 3 раза больше наименьшего, то в 2001 г. уже в 3,8 раза, а в 2002 г. уже в 4,1 раза.

Происходит рост коэффициента вариации уровня госпитализации среди территорий. Из чего следует, что население различных территорий имеет или различный уровень внутренней патологии или нарастает дисбаланс в возможности оказания стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощи жителям различных территорий.

На территориальном уровне, уровне отдельного учреждения наиболее важным направлением должна стать оптимизация потока госпитализируемых за счет сокращения числа случаев необоснованных госпитализаций, организации четкой взаимосвязи и преемственности между первичным звеном медицинской помощи и стационаром.

Достаточно значимым является и показатель обеспеченности койками. Проведенное исследование показывает, что с 1995 года обеспеченность населения Российской Федерации койками в системе Минздрава снизилась на 5,2% и составила в 2002 году 112,1 на 10 тыс. населения.

В 1996-1998 гг. снижение обеспеченности происходило в 74 территориях, а наращивание только в 5, в 1999-2001 гг. соответственно в 61 и 16.

В целом за исследуемый период обеспеченность койками уменьшилась в 76 территориях, из них незначительно в Мурманской (на 0,1%), Оренбургской (на 0,7%), Кировской (на 1,1%), Тюменской (на 1,7%) областях и наиболее интенсивно в Свердловской, Самарской и Кемеровской областях (снижение на 19,9%, 20,0% и 23,5% соответственно). В то же время показатель возрос в Томской области (на 4,5%) и Удмуртской Республике (на 1,6%), где обеспеченность койками в 2001 г. была выше, чем в целом по РФ (123,1 и 125,8 на 10 тыс. населения соответственно), а также Карачаево-Черкесской Республике (на 0,5%). Следует отметить, что из 76 территорий, где обеспеченность койками уменьшилась, в 41 субъекте она была выше среднероссийского значения.

Коэффициент вариации между субъектами РФ по показателю обеспеченности койками в анализируемом периоде находится в пределах средней степени разнообразия, составляя в 2002 г. 16,2%. В последние годы отмечается положительная динамика и стабилизация этого показателя.

Разброс между территориями в обеспеченности населения койками относительно велик и составлял в 2002 г. 3,9 раза. Такой большой разброс значений показателей, несомненно, не может не отразиться на равнодоступности стационарной медицинской помощи населению различных территорий.

Не менее показательными являются данные о деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений. Так, абсолютное число посещений в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации, как к врачам на амбулаторно-поликлиническом приеме, так и врачами на дому с

1995 г. по 2002 г. возросло на 1,2%, составив в 2002 г. 132159,8 тыс Из них 93,4% было осуществлено к врачам на амбулаторно-поликлиническом приеме и 6,6% врачами на дому. За последние 6 лет число посещений врачами на дому уменьшилось на 6,7%, а к врачам на приеме, наоборот, увеличилось на 1,8%.

Обращает на себя внимание, что происходит сокращение числа посещений врачами на дому. Такая тенденция отмечается как в амбулаторно-поликлинических подразделениях больничных учреждений - сокращение на 11,4%, самостоятельных амбулаторно-поликлинических учреждениях - на 0,9%, так и в диспансерных отделениях диспансеров - на 1,9%.

Число посещений на 1000 жителей в амбулаторно-поликлинических учреждениях Российской Федерации к врачам на приеме и врачами на дому в 2002 году составляло 9181, что на 4,7% больше, чем в 1995 г., при этом среднегодовой темп прироста составлял 1,1%. Подобная тенденция отмечается и в отношении числа посещений врачей на амбулаторно-поликлиническом приеме, составляющих в 2002 году - 8571, что больше на 5,4% чем в 1995 г.

Определенная роль в росте посещаемости связана с системой финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений. В большинстве территорий единицей оплаты амбулаторно-поликлинической помощи является посещение врача. Такой метод оплаты создает стимул к увеличению числа посещений.

Обеспеченность населения врачами, начиная с 1995 г. в целом возросла на 10,7%, при среднегодовом приросте в 3,4% и составила в 2002 г. 42,2 на 10 тыс. нас. В 1997-2001 гг. отмечается сокращение числа территорий, где происходит рост обеспеченности населения врачами с 59 до 27 территорий, а в 2002 г. данная тенденция сменилась на противоположную и рост отмечается уже в 49 субъектах. В целом за исследуемый период обеспеченность населения врачами возросла в 73 территориях, а уменьшилась только в 6, при этом следует отметить, что в 5 из этих территорий уровень обеспеченности стал ниже среднего по Российской Федерации.

Коэффициент вариации обеспеченности врачами населения РФ по ее субъектам в 1995-2002 гг. находится в диапазоне «сильного разнообразия» (20,7% в 1996 г. и 22,4% в 2002 г.), что свидетельствует о том, что среднее значение по России не вполне достоверно отражает реальное положения в ее регионах и о нарастании неоднородности показателя обеспеченности населения врачами на территориях.

Обеспеченность населения Российской Федерации средним медицинским персоналом (СМП) с 1995 г. в целом незначительно возросла (на 1,7%), при среднем темпе прироста в 0,6%, и составила в 2002 г. 96,9 на 10 тыс. жителей. Однако, как и в ситуации с обеспеченностью населения врачами, эти общие данные не дают реального представления об объемах, направлениях и тенденциях произошедших изменений по отдельным ее субъектам.

Территориальные интенсивность и полярность изменений показателей обеспеченности средним медицинским персоналом, так же как и врачами, достаточно разнообразны и не всегда последовательны. В 1996-1998 гг. наращивание уровня обеспеченности СМП происходило 76 территориях, а сокращение только в 3, то в 1999-2001 гг. процесс наращивания отмечался только в 17 субъектах РФ, а в 62 началось уменьшение обеспеченности населения средним медицинским персоналом.

Коэффициент вариации показателя обеспеченности средним медицинским персоналом населения Российской Федерации в анализируемом периоде находился в границах средней степени разнообразия, составляя в 2002 г. 14,1%.

Складывающаяся ситуация позволяет сделать заключение о том, что реформирование здравоохранения должно охватывать систему медицинской помощи в целом и проводиться одновременно по всем направлениям, а перспективные направления преобразований системы лечебно-профилактической помощи связаны с повышением взаимодействия и преемственности в деятельности всех звеньев системы лечебно-профилактической помощи. Важной является задача увеличения числа дней работы и оборота койки; сокращение времени простоя и продолжительности лечения. По прежнему актуальной является задача сокращения коечного фонда, оптимизация его мощности и структуры на уровне страны и субъектов Российской Федерации.

Необходима оптимизация численности врачей различных специальностей, их эффективное распределение по типам учреждений и профилям отделений, а также соотношения численности врачей и среднего медицинского персонала.

Децентрализация системы здравоохранения привела к усилению различий между территориями в пределах субъектов Российской Федерации по объему и качеству оказания медицинской помощи, показателям деятельности здравоохранения.

Таким образом, современный период здравоохранения характеризуется в первую очередь происходящими структурно-функциональными преобразованиями, широко ассоциируемыми с понятием реформы здравоохранения. Он включает в себя последовательный процесс сокращения числа лечебно-профилактических учреждений, сети и мощности стационаров больниц с одновременным акцентом в их работе на повышение эффективности используемых ресурсов здравоохранения, выравнивании территориальных различий в ресурсообеспеченности и показателях деятельности системы лечебно-профилактической помощи.

В сложившейся ситуации необходим мониторинг основных показателей развития и деятельности стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения и их кадрового обеспечения на уровне регионов и Российской Федерации, что позволит определить соответствие стратегии развития здравоохранения ее текущей реализации, и будет способствовать последовательности реализации корректировки дальнейших подходов реформирования территориального здравоохранения.