Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Насосная функция правого желудочка при пороках сердца

^ Санкт-Петербургский

Государственный Медицинский Университет ° "О имени академика И.П.Павлова

На правах рукописи

Волков Алексей Борисович

Насосная функция правого желудочка

при пороках сердца (по данным киноангиокардиографии)

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 - лучевая диагностика и лучевая терапия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

Работа выполнена в Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П.Павлова

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Гриценко

доктор медицинских наук, профессор Ю.Ф.Некласов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.В.Лебедев

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Ловягин

Ведущее учреждение - Российская Военная Медицинская Академия

Защита состоится 17 марта 1997 г. в 1315 час. на заседании диссертациошюго совета Д 074.37.04 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском Университете имени академика И.П.Павлова (196089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского Университета имени академика И.П.Павлова

Автореферат разослан "/О'ух^ф^ЛЯ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашое

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Определение объемов правого желудочка (ПЖ), его приточного и выводного отделов (ПО и ВО), как и исследование показателей насосной функции правого сердца является важной составной частью оценки функционального состояния миокарда при врождешгых и приобрстешплх пороках сердца (ВПС и ППС).

Как известно, наибольший объем информации о строении и функциональном состоянии ПЖ дает метод киноангиокардиографии (КАКГ).

Вместе с тем КАКГ не располагает универсальной методикой, позволяющей определять объем как всего ПЖ, так и изменения объемов и формы его ПО и ВО в различные фазы сердечной деятельности.

Имеющиеся в этой области немногочисленные работы [Ferlinz J., 1975; Fisher Е.А., et al., 1975; Genzier R.D. et al., 1974; Graham T.P. et al., 1973; Redington A.N. et ab, 1988; Hijari Z.M., 1992] свидетельствуют о получении разноречивых результатов даже у здоровых лиц. Последнее связано с тем, что ПЖ имеет очень сложную пространственную конфигурацию. Все это привело к многочисленным попыткам создания КАКГ-методпк определения объема ПЖ, основанных на аппроксимации полости ПЖ в виде какой-либо геометрической фигуры, а также на использовании широко распространенного метода, определяющего совокупность объемов множества срезов ПЖ (правило Симпсона).

Разработке методики определения объема ПЖ с помощью КАКГ посвящены исследования многих авторов. Однако, в литературе встречаются только отдельные работы, в которых предприняты сравнения объемов всего ПЖ у больных с объемной перегрузкой его (дефект межпредсердной перегородки - ДМПП, дефект межжелудочковой перегородки - ДМЖП) и перегрузкой давлением (стеноз легоч

иой артерии - CJ1A, патология митрального клапана) [Graham Т.Р. et al., 1973; Watanabe Т. et al., 1982; Grose R. et al., 1983; Morrison D.A. et al., 1985; Unterberg R. et al., 1987]. Так же едапшчные работы посвящены изучению функции ПЖ при приобретенных пороках сердца.

Попытки и раздельного определения объемов ПО и ВО ПЖ предпринимались одновременно, с помощью КАКГ [Graham Т.Р. et al., 1973] и Эхо КГ [Satomi G. et al., 1982; Hiraishi S. et al., 1982]. Однако, из-за деления ПЖ на эти отделы не по анатомическим границам и сложности применения указанных методик, предпринятые авторами исследования не привели к определенным результатам.

Таким образом, в настоящее время не существует практически используемой в клинической практике методики количественной оценки изменений геометрии отделов ПЖ в ходе его сокращения, основанной на объемных геометрических моделях, максимально приближающихся к реальной форме полостей ПО и ВО ПЖ. Необходимость получения таких важных для кардиохирургии данных, какими являются объемы ПО и ВО ПЖ в их анатомо-функциональных границах, а также сведений об их взаимоотношении и степени участия в обеспечении объема всего ПЖ и его насосной функции в норме и при различных заболеваниях сердца, определили актуальность проведенного настоящего исследования.

Цель работы. С помощью предложенной КАКГ-методики определения объемов ПО и ВО ПЖ изучить геометрию, насосную функцию и взаимоотношения этих отделов в норме и при наиболее часто встречающихся ВПС и ППС, определить основные механизмы компенсации нарушений гемодинамики при начальной степени легочной гипертензии (ЛГ) и выработать практические рекомендации для оценки функционального состояния ПЖ при обосновании показаний к операции и выборе тактики ее проведения.

Осиовныс задачи исследования.

1. Разработать ангиографическую методику определения объема ПО и ВО ПЖ для изучения их в анатомо-функциональных границах с помощью объемных геометрических моделей, максимально соответствующих реальной форме этих отделов.

2. Произвести верификацию методики путем сравнения объемов слепков всего ПЖ, вычисленных разработанной методикой и по правилу Симпсона, и полученных методом вытеснения воды; а также сопоставлением у больных объемов ПЖ , определенных разработанной методикой и по правилу Симпсона.

3. Вычислить конечно-диастолический и конечно-систолический индексы (КДИ и КСИ) ПО и ВО ПЖ и всего ПЖ у здоровых лиц, у пациентов с функциональным шумом сердца (ФШС), а также у больных пороками сердца с перегрузкой ПЖ объемом и давлением.

4. Изучить тенденции изменения геометрии и насосной функции исследуемых отделов ПЖ у здоровых лиц и больных с наиболее распространенными пороками сердца.

5. Определить наименее значимый для формирования параметров гемодинамики отдел (зону) ПЖ для обоснования рекомендации кардиохирургам в выборе оптимального с анатомо-фушсциональной точки зрения вентргасулотомического доступа при коррекции пороков сердца.

Научная новизна.

1. В контрольной группе и у больных ДМЖП, СЛА и комбинированными пороками митрального и аортального клапанов (КМП/КАП) приточный отдел имеет форму 1/4 эллипсоида вращения, а у больных ДМПП -1/2 эллипсоида вращения.

2. Основную насосную функцию ПЖ выполняет ПО. ВО играет ро:п, гемодинамической "насадки", формирующей оптимальные для данного порока сердца условия выведения крови в систему легочной артерии (ЛА).

3. Форма ВО ПЖ у больных ДМПП и ДМЖП значительно различается, несмотря на сходный тал перегрузки ПЖ. В то же время, у больных ДМЖП и СЛА изменения формы ВО ПЖ сходны, хотя тип перегрузки ПЖ в этих группах различен. Объем ВО у больных ДМЖП, СЛА и КМШКАП достоверно увеличен по сравнению с представителями контрольной группы.

Практическая новизна.

1. Разработанная методика обработки результатов двухпро-екционной КАКГ позволяет выявить достоверные изменения формы и нарушения насосной функции ПЖ и его отделов у больных ВПС без существенных нарушений внутрисердечной и легочной гемодинамики. Полученные сведения свидетельствуют в пользу расширения показаний к их оперативному лечению с целью предотвращения про-грессирования заболевания и появления выраженных нарушений насосной функции ПЖ.

2. На ангиокардиограммах деление ПЖ на ПО и ВО следует производить по анатомо-функцнональному принципу - параллельно диафрагмалъной стенке ПЖ через верхний край трикуспидального клапана.

3. Вентрикулотомический доступ целесообразно производить в косопоперечном направлении в нижней трети выводного отдела ПЖ, что обеспечивает оптимальные условия коррекции формы выводного отдела и сохранение сократительной способности миокарда.

4. Насосная функция ПЖ и его отделов у пациентов с ФШС практически не отличается от таковой в контрольной группе. Эти пациенты нуждаются только в динамическом наблюдении.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Разработанная ангиографическая методика определения объемов ПО и ВО по результатам двухпроекционной КАКГ, в которой ПЖ рассматривается в анатомо-функциональных границах как сложная геометрическая фигура, состоящая из приточного отдела,

имеющего форму 1/4 эллипсоида вращения, и выводного отдела, представляющего собой совокупность двух усеченных конусов с непараллельными основаниями, впервые позволяет объективно оценивать в количественной форме насосную функцию и изменения формы ПЖ и его отделов у больных пороками сердца

2. Основную нагрузку в обеспечении насосной функции ПЖ несет ПО; ВО играет роль гемодинамической "насадки", формирующей оптимальные дня данного порока сердца условия выведения крови в систему ЛА.

3. У больных пороками сердца при отсутствии ЛГ форма ПО практически не зависит от типа перегрузки ПЖ и приближается к форме 1/4 эллипсоида вращения, за исключением группы больных ДМПП, где форма этого отдела, вследствие его выраженной дилата-ции, ближе к форме 1/2 эллипсоида вращения.

4. ВО ПЖ представляет собой совокупность двух изогнутых усеченных конусов с непараллельными основаниями. В норме в систолу в средней трети ВО возникает динамическое сужение, которое при ДМЖП и СЛА сохраняется и в диастолу. Такая форма улучшает гидродинамику ВО и снижает функциональную нагрузку на ПО.

5. Нарушения внутрисердечнон гемодинамики у больных пороками сердца без ЛГ длительно компенсируются увеличением объема ПО и снижением активности сокращения миокарда свободной стенки ПЖ.

6. В ПЖ имеется оптимальная, с анатомо-функциональной точки зрения, зона - свободная стенка основания ВО, которая функционально наименее значима при компенсации нарушений гемодинамики и может быть использована для выполнения правого вентри-кулотомического доступа.

Реализация полученных результатов. Разработанная методика определения объемов ПО и ВО ПЖ внедрена в практику и успешно используется в отделении рентгено-эндоваскулярной хирургии

ГНЦ Пульмонологии МЗ РФ, городской многопрофильной больницы №2 Санкт-Петербурга, а ее результаты - в Псковской областной больнице, 2-й детской городской поликлинике г. Пскова.

Материалы работы используются на учебных занятиях со студентами и врачами, проходящими подготовку по кардиохирургии на кафедре госпитальной хирургии для субординаторов СПГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Алробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены на заседаниях кафедры госпитальной хирургии для субординаторов СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1989 и 1991 г.), на съезде рентгенологов СССР (1990), на заседаниях Общества рентгенологов Санкт-Петербурга (1992) и секции Сердечно-сосудистых хирургов и ангиологов Пироговского общества Санкт-Петербурга (1995); на конференции, посвященной 75-летию кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии МАПО (1995), на заседании проблемной комиссш! №2 "Патология сердечно-сосудистой системы (хирургия)" при СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (1996), III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (1996).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, на разработанную методику определения ПО и ВО ПЖ получено удостоверение на рационализаторское предложение.

Объем и структура работы. Общий объем диссертации 137 машинописных страниц, включая 21 рисунок, 9 таблиц, 23 источника отечественной литературы и 109 - иностранной, приложение. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.

Личный вклад автора. Автором разработана и внедрена в практику КАКГ-мегодика определения параметров и объемов ПО и ВО ПЖ. Лично проведено обследование 239 пациентов (которым выполнено 717 КАКГ) и анализ всех полученных результатов работы (обработано 11238 величин различных показателей).

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ Материал и разработка методики расчета объемов приточного и выводного отделов правого желудочка.

Для решения поставленных в работе задач обследовано 239 пациентов, разделенных на 6 групп в соответствии с видом имеющейся у них патологии: I) больные ДМПП (30 человек); II) больные ДМЖП (51 чел.); III) больные CJ1A (35 чел.); IV) пациенты с ФШС, обусловленный гипертрофией всего ПЖ или его отделов (51 чел.); V) больные с патологией левых отделов сердца и аорты - а) Коарктация аорты (КА - 3 чел.), врожденный клапанный стеноз аорты (КСА - 7 чел.) - 10 человек и б) КМП/КАП (21 чел.) и VI) Контрольная группа - пациенты, у которых порок не выявлен, либо обнаружено открытое овальное окно (41 чел.).

Возраст пациентов колебался в среднем от 6.78±0.39 года в группе больных ДМЖП до 10.2±0.63 года в группе пациентов с ФШС (кроме группы больных КМП/КАП, где возраст составил в среднем 35.95±2.60 года).

Всем пациентам проведено полное клиническое обследование, включая катетеризацию сердца с введением рентгеноконтрастного вещества (РКВ) в ПЖ и КАКГ в переднезадней и боковой проекциях.

По данным катетеризации сердца, систолическое давление в ПЖ у пациентов контрольной группы составило в среднем 25.85Ю.79 мм рт. ст.; в группе ДМПП - 34.46±1.39 мм рт. ст.; ДМЖП - 30.72+1.27 мм рт. ст. и у пациентов с ФШС - 30.05±0.98 мм рт. ст. В группах СЛА и КМП/КАП систолическое давление в ПЖ составило, в среднем, соответственно, 55.3±8.2 и 47.85±4.67 мм рт. ст. ЛГ-I степени была отмечена в группе КМП/КАП - 41.17+5.4 мм рт. ст., в группе ДМПП - 28.03±3.8 мм рт. ст. Средняя величина систолического давления в ЛА в контрольной группе составила 23.18±3.6 мм рт. ст.

По данным КАКГ, диаметр ДМПП составил 14.63±1.88 мм (З.О-ЗО.Омм); диаметр ДМЖП - 4.68±0.60 мм (2.0-18.0 мм); градиент давления на клапане JIA в группе больных СЛА составил 21.29±3.15 мм рт. ст. (10-66 мм рт. ст.).

При изучении насосной функции ПЖ деление его на отделы произведилось по разграничительное мышечное кольцо, которому соответствовала линия, проведенная из коно-трикуспидального соединения к модераторному пучку.

Объем ПО ПЖ аппроксимировался как эллипсоид вращения, рассеченный по короткой оси плоскостью трикуспидального клапана (ТК) и по длинной - межжелудочковой перегородкой.

Объем ПО ПЖ рассчитывался по формуле:

0.52 [ABfxh

У —_V L Л-

по /Д sinD

J и р

где [AB] - диаметр ТК; h - длина ПО;

fnp - коэффициент коррекции масштаба съемки;

sin D - синус угла наклона длинной оси полуэллипсоида к плоскости съемки;

0.52 - эмпирический коэффициент.

Объем ВО аппроксимировался как усеченный изогнутый конус с непараллельными основаниями. Одним основанием усеченного конуса является граница между ПО и ВО ПЖ, другим - плоскость клапана ЛА. Все параметры ВО :а также его длина определялись в боковой проекции КАКГ, поскольку длшшая ось ВО ПЖ приближается к сагиттальной плоскости.

При сужении средней трети ВО, объем ВО определялся как сумма объемов двух усеченных конусов, граница между которыми расположена в области этого сужения.

Таким образом, объем ВО ПЖ рассчитывался по формуле:

Ую = Ш7;з ^ * К + «Л + 21?! + Я2Я3 + Я23) Уб

где Л]= радиус клапана ЛА; /?2= радиус средней трети ВО; радиус основания ВО; квыв= длина ВО; 1.047=тг/3; - коэффициент коррекции масштаба съемки. Верификация разработанной методики производилась вычислением объемов 18 посмертных слепков ПЖ по общепринятому в ангиокардиографии правилу Симпсона, а также полученных методом вытеснения воды. Результаты, полученные представленной методикой, лучше коррелировали с истшшыми объемами слепков, чем результаты, получешше по правилу Симпсона (г, соответственно, = 0.869 и 0.771). КАКГ сравнение вычислений объемов ПЖ по предложенной методике и по правилу Симпсона по всей камере ПЖ у 90 больных (ДМЖП - 28 больных, СЛА - 27 больных и 35 пациентов без сердечной патолопш (контрольная группа) показало высокие коэффициенты корреляции (для КДИ 0.711-0.773, для КСИ 0.791-0.895).

Накопление и обработка данных (стандартные методы вариационной статистики, корреляционный и регрессионный анализ), а также оформление полученных результатов произведены с помощью персонального компьютера типа 1ВМ РС АТ/386.

Результаты исследования Показатели объемов и насосной функции ПЖ и его отделов в контрольной группе, полученные с помощью разработанной методики представлены в Таблице 1 ■

Сравнение сердечного индекса малого круга кровообращения, определенного по КАКГ с помощью разработанной методики (6.20±0.35 л/минхм2, разброс вариант - 2.08-9.81 л/минхм2), с аналогичным показателем, принятым Проблемной комиссией ВОЗ по гемодинамике [Р. БрШег й а1., 1985], показало практически полное их совпадение.

Таблица 1.

Объемные индексы и фракции изгнания ПЖ н его отделов

в контрольной группе (M±m, min-max)

КДИ мл/м2 КСИ мл/м2 j УИ мл/м* ФИ%

85.38±3.75 Приточный отдел 40.54±2.04 44.83±2.90 52.51 ±2.06

43.32-138.98 20.16-74.87 4.53-96.42 10.46-69.05

Выводной отдел

21.85±0.95 1 1.67+0.65 10.18+0.91 46.59±2.48

9.88-35.45 4.92-23.46 1.19-24.20 12.05-74.65

110.88±4.23 Весь правый желудочек 54.31 ±2.39 56.57±2.99 51.02±1.41

62.76-182.49 26.37-95.89 17.23-96.38 24.86-69.32 1

Результаты проведенного нами исследования изменений объемов и формы ПО и ВО ПЖ во время сердечного цикла в выделенных группах больных в сравнении с контрольной группой, а также различия функционального состояния ПЖ у больных пороками сердца показали следующее.

Единственными существенными отличиями группы пациентов с ФШС от контрольной явилось некоторое усиление активности сокращения средней трети ВО.

Все объемные показатели ПО в группе больных ДМПП значительно превышали таковые в контрольной группе: КДИ - на 30.46 % (р<0.05), КСИ - на 41.39 % (р<0.01) и УИ - на 20.61 % (р = 0.52), По сравнению с контрольной группой, КДИ и КСИ ВО были увеличены, соответственно, на 57.99 % и 52.61 % (р<0.05); УИ ВО был увеличен на 64.15 % (р<0.01), а ФИ ВО практически не изменилась.

В группе больных ДМЖП КДИ и КСИ ВО превосходили соответствующие показатели в контрольной группе на 18.0 % и 24.42 %, но различие это недостоверно. ФИ ВО была снижена значительно -на 8.63 % (р<0.05).

Соотношения между объемными индексами и ФИ всего ПЖ в группе больных СЛА и контрольной аналогичны таковым для его отделов.

При анализе динамики формы отделов ПЖ в ходе сердечного цикла выявлено, что средняя треть ВО - зона наиболее активного сокращения ВО (и всего ПЖ) во всех обследованных группах.

При помощи многофакторного регрессионного анализа была получена зависимость, позволяющая дифференцировать функциональное (<50 %) сужение средней трегги ВО ПЖ в систоле от анатомического (>50 %), приводящего к формированию "третьей камеры": Я2 = 0.503 + 0.319(Д2,) - 0.662(Л„) + 0.193(ЛМ) + 0.009(во з рас)г

где 1^25 - радиус средней трети ВО ПЖ в систолу; ^2(1' радиус средней трети ВО ПЖ в диастолу; Яза - радиус основания ВО ПЖ в диастолу; возраст - годы.

Модель статистически значима (р<0.001), её информационная способность (К^иаге«!) составляет 97.34 %.

По сравнению с контрольной группой, у больных с К А и врожденным КСА отмечено уменьшение объемов ПО ПЖ (соотношение = 0.985 для КДИ и 0.911 для КСИ) и некоторое увеличение ВО (соотношение, соответственно, 1.132 и 1.091). КДИ всего ПЖ практически не изменился (соотношаше 1.015), а КСИ - уменьшился (соотношение 0.912).

В подгруппе больных с КМП/КАП КДИ ПО оказался увеличен по сравнению с контрольной группой на 23 % (р = 0.058). Превышение КСИ ПО над аналогичным показателем в контрольной группе составило 32.41 % (р<0.05).

Таким образом, по данным двухпроекционной КАКГ, вид и степень перегрузки ПЖ практически не оказывают влияния на форму ПО ПЖ, за исключением групп больных ДМПП и КМП/КАП, в ко-

торых развивается дилатация ПО ПЖ с приближением его формы к 1/2 эллипсоида вращения.

Во всех обследованных группах ПО несет основную функциональную нагрузку, о чем свидетельствуют результаты корреляционного анализа между объемными индексами и ФИ ПО и ВО и всего ПЖ, а также показателями сердечного индекса малого круга кровообращения.

Наблюдаемое во всех группах больных (кроме контрольной и ФШС) сохранение УИ и ФИ ПЖ при увеличении объема его ПО и снижешш активности сокращения миокарда свободной стенки ПЖ, согласно законам гидродинамики, способствует снижению нагрузки на миокард ПЖ и позволяет длительное время компенсировать нарушения гемодинамики.

Проведение исследование также показало, что ВО ПЖ служит "выводной трубкой", формирующей гемодштмически оптимальный в конкретных анатомических условиях поток крови и снижающей гемодинамическую нагрузку на систему ЛА. В отличие от ПО, форма ВО существенным образом зависит от вида и степени перегрузки ПЖ. Во всех группах, кроме группы пациентов с ФШС, определяется увеличение КДИ ВО, при этом относительная степень этого увеличения в каждой группе больше, чем увеличение КДИ ПО.

В контрольной группе в диастолу ВО ПЖ представляет собой изогнутый усеченный конус с непараллельными основаниями. В систоле ВО принимает форму, известную в механике жидкостей как трубка Вентури.

У больных ДМЖП за счет сброса дополнительного объема крови из ЛЖ, движущейся с относительно большой скоростью, происходит формирование сужения средней трети ВО, что, согласно теории гидродинамики, ведет к снижению давления потока и увеличивает его линейную скорость (при сохранении постоянной объемной скорости) и уменьшает нагрузку на ПО, предохраняя в то же время

ЛА от гидродинамической перегрузки. Аналогичное заключение о функции ВО при изучении гидродинамики ЛЖ сделано В.А.Силиным (1982). Кроме того, происходит удлинение ВО и сшгжение активности сокращения его средней трети, что ведет к резкому увеличению КСИ ВО.

У больных ДМПП часть ВО ПЖ от средней трети до клапана ЛА приобретает форму воронки, "раструб" которой обращен к клапану ЛА и расширяется по мере увеличения диаметра ДМПП.

У больных СЛА ВО удлиняется и распрямляется в систоле, но удлинение не столь существенно, как в группе больных ДМЖП, и поэтому не приводит к снижению ФИ этого отдела. Из-за патологии клапана ЛА растяжение его в систоле неэффективно, вследствие чего происходит гашение линейной скорости струи крови и предохранение системы ЛА от гидродинамических перегрузок путем формирования постстенотического расширения ЛА.

У пациентов с ФШС форма и структура сокращения ВО представляет собой "переходную форму" от контрольной группы к группе больных СЛА и, в меньшей степени, группе больных ДМЖП.

У больных КМП/КАП длина ВО и изгиб его в систоле существенно не изменяются, сокращение средней трети ВО наименьшее, чем в других группах. В некоторых случаях отмечалось парадоксальное расширение средней трети в систоле. Наиболее частое растяжение основания ВО и клапана ЛА связаны (как и пассивность всего ВО) с дилатацией ПЖ тоногенного и миогенного характера.

Полученные данные позволят также уточнить выбор доступа при оперативной коррекции пороков сердца с учетом не только анатомических, но и функциональных особенностей ПЖ и его отделов.

Выводы

1. Методика определения объемов ПО и ВО ПЖ, разработанная на основе данных двухпроекционной КАКГ, позволяет полу-

чить количественную информацию о насосной функции, форме ПЖ и его отделов в норме и у больных В ПС и ППС.

2. Основную нагрузку в обеспечении насосной функции ПЖ

г

несет его ПО. ВО не оказывает существенного влияния на насосную функцию ПЖ и играет роль гемодинамической "насадки", формирующей оптимальные условия выведения крови в систему J1A.

3. У больных пороками сердца форма ПО практически не определяется типом функциональной перегрузки ПЖ (за исключением дилатации ПО у больных ДМПП); в то же время, форма ВО существенным образом зависит от анатомического вида порока и Tima функциональной перегрузки ПЖ.

4. Нарушения внугрисердечной гемодинамики у больных ВПС без ЛГ или с начальными ее проявлениями в течение длительного времени компенсируются снижением функциональной нагрузки на ПЖ за счет увеличения объема ПО и уменьшения активности сокращения передней стенки миокарда.

5. Развитие ЛГ у больных ВПС существенным образом отражается на форме ВО ПЖ-

У больных приобретенными митральным и аортальным пороками сердца при развитии ЛГ изменение ПЖ проявляется дилата-цией ПО и значительным снижением сократительной активности свободной стенки желудочка.

6. Полученные данные позволяют оценить особенности мор-фофункциональных изменении ПЖ при различных пороках сердца, что важно для выработки показаний к оперативному лечению в каждом конкретном случае, а у больных врожденными пороками сердца -обосновать топографию вентршсулотомического доступа. Последний целесообразно производить в косопоперечном направлении в нижней трети ВО ПЖ, что обеспечивает оптимальные условия коррекции порока и сохранение насосной функции ПО.

Практнческие рекомендации

1. Разработанная методика обработки результатов двухпро-екционной КАКГ ПЖ у больных ВПС без существенных нарушении внутрисердечной и легочной гемодинамики позволяет выявить достоверные изменения формы и нарушения насосной функции ПЖ и его отделов. Больные с такими изменениями нуждаются в оперативном лечешш с целью предотвращения прогрессирования заболевания и появления выраженных нарушений насосной функции ПЖ.

2. На КАКГ границу между ПО и ВО следует проводить параллельно диафрагмальной стенке ПЖ через верхний край трикуспи-дального клапана.

Объем ПО определяется в прямой проекции КАКГ у больных ДМПП по формуле объема 1/2 эллипсоида вращения, в остальных случаях - по формуле 1/4 эллипсоида.

Объем ВО следует определять в боковой проекции. В этой проекщш измеряются диаметры оснований конусов (составляющих этот отдел) и вычисляется дайна ВО.

3. Вентрикулотомнческий доступ целесообразно производить в косопоперечном направлении в нижней трети ВО ПЖ, что обеспечивает оптимальные условия коррекции формы ВО и сохранение сократительной способности миокарда.

4. Пациенты с ФШС практически не отличаются от таковых в контрольной группе и нуждаются только в динамическом наблюдении.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Определение объемов приточного и выводного отделов правого желудочка по данным киноангиокардиографии. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. - 1987. - №6. - С. 3-6 (соавт. Ф.Г.Углов, С.М.Лазарев, П.И.Орловский, А.С.Зверьков).

2. Тенденции изменения объемов правого желудочка и его отделов при некоторых врожденных пороках сердца. // Кровообращение. - 1989. - Т.22, №6. - С. 50-53 (соавт. С.М.Лазарев).

3. Киноангиокардиографическая оценка адаптации правого желудочка к нагрузкам. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1990. - №5-6. - С.72 (соавт. С.М.Лазарсв).

4. Объем правого желудочка при гиперволемической или гиперкинетической перегрузке. // Вестник хирургии им. И.И.Грекова. -1993. - Т.150, №1-2. - С. 8-12 (соавт. С.МЛазарев).

5. Уточненная формула для определения объема выводного отдела правого желудочка. // Вестник рентгенологии и радиологии. -1993. - №4. - С. 54-56 (соавт. С.М.Лазарев).

6. Киноангиокарднографическое изучение правого желудочка сердца. // Хирургическая анатомия, техника и патофизиология. Сборник трудов научной конференции, посвященной 75-летию ка-федроперативной хирургии и топографической анатомии МАПО, 1314.12.95, СПб. - 1995. - С. 39-40 (соавт. С.М.Лазарев).

7. Выводной отдел правого желудочка сердца при дефектах межжелудочковой перегородки. - Тезисы докладов и сообщений Третьего Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов, 17-20 декабря 1996 г., Москва // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -1996. - №6. - С.69-70 (соавт. С.М.Лазарев).

Рационализаторское предложение. Способ определения объемов приточного и выводного отделов правого желудочка по данным кшшашиокардиографии. // Удостоверение БРиЗ 1-го ЛМИ им. акад. И.П.Павлова №538/87 от 13.01.1987 (соавт. С.МЛазарев).