Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Неинвазивная оценка функции правого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца до и после хирургического лечения

На правах рукописи

НИКИТЮК ТАТЬЯНА ГЕННАДИЕВНА

НЕИНВАЗИВНАЯ ОЦЕНКА ФУНКЦИИ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА ДО И ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.44 - Сердечно-сосудистая хирургия 14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА-2005

Работа выполнена в Российском Научном Центре Хирургии РАМН

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

профессор, доктор медицинских наук

член - корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: профессор, доктор медицинских наук профессор, доктор медицинских наук

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ: Институт хирургии им. A.B. Вишневского РАМН

Зашита диссертации состоится « » июня 2005 года в 15 часов на заседании диссертационного совета (К.001.027.01) Российского Научного Центра Хирургии РАМН

Адрес: 119992, Москва, ГСП - 2, Абрикосовский пер., д.2 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН Автореферат разослан « 5; мая 2005 года

В.А. Иванов В.А. Сандриков

И.И. Скопин A.B. Недоступ

Ученый секретарь диссертационного совета член - корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук

A.B. Гавриленко

Z-oaG - у

УЗ??

Актуальность проблемы

Роль правого желудочка в обеспечении адекватной производительности сердца является предметом научного и клинического интереса более 50 лет До середины 70-х годов в литературе практически не обсуждалась функциональная значимость правого желудочка Для клинической практики крайне важным стало выявление прогностического значения функционального состояния правого желудочка, как при консервативном, так и при оперативном лечении различных заболеваний сердца [Юматов А Е., 1999, Хандюков С.Б, 2003]. Об этом свидетельствует высокая частота дисфункции правого желудочка (до 37%) в структуре госпитальной летальности от острой сердечной недостаточности Было показано, что снижение фракции изгнания правого желудочка является важнейшим клиническим показателем и фактором риска [Grose R., et al., 1983; Nagel E, et al., 1996; Остроумов EH , с соавт., 1996; Кричевский JI А, 2000]. Несмотря на большой опыт хирургического лечения ишемической болезни и приобретенных пороков сердца, в настоящее время практически не освещена проблема комплексного использования простых неинвазивных методов исследования в определении функционального состояния правых отделов сердца у пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде В этой связи проблема эхокардиографической оценки правого желудочка на современном этапе становится весьма актуальной

Цель исследования

Разработать и оценить критерии диастолической и систолической функции правого желудочка у больных с недостаточностью коронарного кровообращения и патологией клапанов сердца до и после операции.

Задачи исследования

1 Изучить диастолическую и систолическую функцию правого желудочка сердца у больных с ишемической болезнью сердца до и после операции реваскуляризации миокарда.

2 Изучить диастолическую желудочка

сердца у больных с приобретенными пороками сердца до и после хирургической коррекции клапанной патологии

3 Разработать диагностические критерии оценки функции правого желудочка сердца у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца по данным электрокардиографии и эхокардиографии

4 Определить влияние и взаимосвязь функции правого желудочка на гемодинамику большого и малого кругов кровообращения у больных ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца

Научная новизна исследования.

Разработана оценка функционального состояния миокарда правого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца, основанная на методике эхокардиографии и позволяющая контролировать динамику состояния правого желудочка до и после хирургического лечения

Доказано, что декомпенсация насосной функции правого желудочка у больных с поражением коронарного русла и патологией клапанов сердца до операции, обусловлена нарушением межжелудочкового взаимодействия вследствие дисбаланса коронарного кровотока в миокарде и нарушением запирательной функции клапанов сердца

Анализ результатов показал, что в основе сложного процесса нарушения насосной функции сердца лежат

- органическая деформация клапанов сердца, которая приводит к перегрузке его полостей объемом или сопротивлением,

- гипертензия малого круга кровообращения,

- снижение сократимости миокарда различной степени выраженности, вследствие основного заболевания.

Практическая значимость работы.

В результате проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику комплексная динамическая оценка функционального состояния миокарда правого желудочка, основанная на эхокардиографическом и электрокардиографическом методах исследования до и после хирургической коррекции у пациентов о приобретёнными пороками сердца и ишемической

болезнью сердца Это позволяет выявить до операции нарушения насосной функции правого желудочка у кардиохирургических больных Улучшение насосной функции правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде указывает на эффективность хирургической коррекции приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1 Производительность насосной функции сердца зависит от синхронного взаимодействия правых и левых отделов

2 Нарушение коронарного кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца вызывает миокардиальный кислородный дисбаланс, который лежит в основе структурных изменений в миокарде левого и правого желудочков сердца и приводит к нарушению межжелудочкового взаимодействия

3 Эхокардиографическое исследование позволяет определить степень эффективности оперативного вмешательства при клапанной патологии и нарушении коронарного кровообращения, а также оценить функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде. Внедрение в практику.

Основные положения работы нашли применение в клинической практике отдела сердечно-сосудистой хирургии и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН Они могут быть рекомендованы для широкого клинического применения в других кардиохирургических клиниках Апробация работы.

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 1-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (2005г), симпозиуме с международным участием «Лучевые и функциональные методы исследования» (2004г); 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2003г), конференции отдела клинической физиологии и отдела сердечнососудистой хирургии РНЦХ РАМН 18 марта 2005 г

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, включая таблиц и^ иллюстрации Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 40 отечественных и 108 иностранных источников

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клиническая характеристика больных и методы исследования

Работа основана на анализе результатов клинических исследований 134 больных, которым в условиях искусственного кровообращения и холодово-фармакологической кардиоплегии были выполнены операции на клапанном аппарате и коронарных артериях сердца в отделе хирургии сердца РНЦХ РАМН Клиническая характеристика больных представлена в таблице 1

Таблица 1

Клиническая характеристика больных с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца (п-134)

Параметры ИБС (п-51) Приобретенные пороки сердца (п-83)

Перегрузка объемом (п-37) Перегрузка сопротивлением (п-46)

Средний возраст, лет 55,6±8,8 47/4 (92/8%) 41,47±3,7 50,2±1,5

Пол, м/ж 16/21 (43/57%) 14/32 (30/70%)

Функциональный класс CCS NYHA

III 14(27%) - 2 (4%)

III 22 (44%) 9 (24%) 10 (22%)

IV 15 (29%) 28 (76%) 34 (74%)

Мерцательная аритмия 16(34%) 27 (54%) 36 (78%)

Желудочковая экстрасистолия 10(19%) 8 (22%) 5(11%)

Нарушение проводимости 5 (10%) 6 (16%) 3 (6%)

Артериальная гипертензия 38 (74%) 13 (26%) 10 (22%)

Легочная гипертензия Тромбоз левого предсердия -___ 27 (73%) 3 (8%) 1 35 (76%) 3 (8%)

Кальциноз клапанов 18 (48%) 11 (24%)

Больные с ишемической болезнью сердца, были разделены на 2 группы 23 (45%) больных с умеренными изменениями миокарда левого желудочка (без (} зубца) и 28 (55%) больных с признаками Рубцовых изменений миокарда в задней стенке левого желудочка (с О зубцом) Всем больным с () - Рубцовыми изменениями миокарда левого желудочка при электрокардиографическом исследовании дополнительно регистрировались правые грудные отведения Анализ правых грудных отведений позволил выделить из 28 больных с О зубцом 17 пациентов (60,7%) с Рубцовыми изменениями миокарда в области задней стенки левого желудочка с распространением на правый желудочек и 11 (39,3%) больных с Рубцовыми изменениями миокарда задней стенки левого желудочка без вовлечения в патологический процесс правого желудочка По результатам коронароангиографического исследования у больных без О зубцов атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения сердца было у 8 (34,8%) человек, 3 (13%) имели окклюзию правой коронарной артерии У пациентов с С) - Рубцовыми изменениями миокарда левого желудочка в задней стенке левого желудочка атеросклеротическое поражение правой коронарной артерии при правом типе кровоснабжения сердца было у 22 (78,6%) больных, из них у 8 (28,6%) отмечалась окклюзия правой коронарной артерии Трансмуральные рубцовые поражения миокарда с исходом в аневризму левого желудочка определялись у 3 (17,6%) больных с Рубцовыми изменениями миокарда в области задней стенки ЛЖ с распространением на правый желудочек Операция аортокоронарного шунтирования произведена 13 (57%) больным с умеренными изменениями миокарда левого желудочка (без С? зубца) и 23 (82%) - с признаками Рубцовых изменений миокарда левого желудочка (с О зубцом) Среди оперированных больных с признаками рубцовых изменений миокарда левого желудочка (с О зубцом), у 4 (14,3%) больных выполнена операция резекция аневризмы сердца и аортокоронарное шунтирование. Остальным 10 (43%) пациентам, рекомендовано консервативное лечение ишемической болезни сердца

Все больные с приобретенными пороками сердца были разделены на две группы с перегрузкой сердца сопротивлением (п-46) и с перегрузкой сердца

объемом (л-37) Оперативная коррекция порока не проводилась в 12 (14,4%) случаях (Таблица 2)

Таблица 2

Объем оперативного вмешательства у больных с приобретенными пороками сердца

Вариант хирургической коррекции порока Количество пациентов %

Протезирование МК 21 29,6

Протезирование МК и аннулопластика ТК по Де Вега 10 14

Протезирование МК и пластика АК 6 8,4

Протезирование АК 5 7

Протезирование МК, протезирование АК 11 16

Протезирование МК, АК и аннулопластика ТК по Де Вега 8 11

Пластические операции на клапанном аппарате сердца 10 14

Всего 71 100

Для оценки состояния больных до операции и динамики функционального состояния после хирургического лечения использовались неинвазивные методы исследования' поликардиография и трансторакальная эхокардиография

Электрокардиография

Запись электрокардиограммы проводилась на аппарате «Mingograf-61» фирмы «Siemens» Дополнительно регистрировались отведения по Небу (Dorzahs, Anterior, Inferior) и крайние левые отведения (V7-V9) Для повышения диа1 ностической значимости электрокардиограммы проводилась ре; истрация правых грудных отведений (V2R-V6R). При локализации рубцовых изменений миокарда в задней стенке левого желудочка, которые часто сочетаются с Рубцовыми изменениями миокарда правого желудочка, в правых грудных отведениях (особенно в V4R) регистрировались патологический зубец Q (QS), подъем сегмента ST и отрицательный зубец Т с обычной для инфаркта миокарда динамикой Эти изменения выявлялись в отведениях V5R и V6R, а также в отведениях V3R и V4R, снятых на два ребра выше

Эхокардиография

Ультразвуковое исследование сердца проводили, используя системы Aloka SSD - 5500 и Vivid - 7 с мультичастотным датчиком 2,5/4,7 Мгц, с синхронизацией полученных изображений с фазами сердечного цикла по выведенному отведению ЭКГ Эхокардиография проводилась за 5 дней до операции и через 7-14 дней после операции и включала одно- (М) и двухмерный (В) режимы, допплер-эхокардиографию в импульсном (PW) и постоянноволновом (CW) режимах, цветное допплеровское картирование Дополнительно вычислялись и анализировались показатели, характеризующие диастолическую, систолическую и глобальную функции правого желудочка Анализ состояния правых камер сердца проводился из следующих эхокардиографических доступов левый парастернальный по длинной оси левого желудочка, левый парастернальный по короткой оси левого желудочка, левый парастернальный по длинной оси приносящего тракта правого желудочка, левый парастернальный по длинной оси легочной артерии, апикальный в четырех камерной позиции сердца, субкостальный по длинной оси сердца, субкостальный по короткой оси сердца

Диастолическая функция правого желудочка оценивалась по- конечно -диастолическому размеру правого желудочка (КДРпж), отношению максимальной скорости раннего наполнения правого желудочка к пиковой скорости систолы правого предсердия (VE/VAtk), интегралу линейной скорости транстрикуспидального кровотока (VTItk), периоду изоволюмического расслабления правого желудочка (1УЯТПж) и конечно -диастолическому давлению в правом желудочке (КДДпж)

Оценка систолической функции правого желудочка проводилась по следующим параметрам' фракция изменения площади правого желудочка (ФИПцж), систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана (ЭКТК), максимальное давление в легочной артерии (PmaxJIA), ударный объем правого желудочка (УОпж) и сердечный индекс правого желудочка (СИпж) Степень выраженности трикуспидальной регургитации определялась по методу цветного допплеровского картирования

Глобальная функция миокарда правого желудочка определялась при расчете индекса миокардиальной работы (ИМР1Гж), описанного Те; С (1995) Индекс миокардиальной работы правого желудочка охватывает важные энергетически зависимые периоды систолического сокращения и диастолического расслабления Измерение проводилось в выходном тракте правого желудочка максимально близко к створкам клапана легочной артерии с учетом осцилляции начала и окончания транстрикуспидального кровотока Ухудшение глобальной функции миокарда правого желудочка, определялась по увеличению индекса миокардиальной работы

Оценка гемодинамической значимости поражения правого желудочка проводилась по степени коллабирования нижней полой вены, в зависимости от фаз дыхания и изменения размеров правого предсердия.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась методами мультивариантного статистического анализа данных с помощью пакета прикладных программ Б1аЙ8Йса 6 для персонального компьютера

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Электрокардиография в оценке функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца на дооперационном этапе

Определялась диагностическая значимость распространенности патологических зубцов (5 и ОБ при выявлении рубцового поражения правого желудочка, а также устанавливалась их взаимосвязь с поражением коронарных артерий сердца, нарушением гемодинамики и сократительной функции миокарда.

У больных с инфарктом правого желудочка достоверно больше были продолжительность предсердного комплекса и время правопредсердного внутреннего отклонения Достоверно больше у больных с инфарктом правого желудочка были количество отведений с патологическими зубцами О в правых грудных отведениях ((^-индекс), суммарное количество отведений с патологическими зубцами 0 и ОБ в правых грудных отведениях (ЕСЬ), а так же ЕР, +Щ( (Таблица 3)

и

Таблица 3

Показатели электрокардиограммы у больных с Рубцовыми изменениями миокарда задней стенки левого желудочка с распространением и без на миокард правого желудочка (М±т)

Показатели Больные без инфаркта ПЖ (п=11) Больные с инфарктом ПЖ (п=17) Р

Длительность Р, сек 0,090 ± 0,002 0,129 ±0,002 **

ТЪ, сек 0,081 ±0,003 0,077 ±0,003 •

ТИ, сек 0,020 ±0,001 0,038 ±0,001 **

Оь-индекс 4,54 ± 0,39 4,11 ±0,50 •

(Звь-индекс 3,60 ± 0,60 4,77 ± 0,64 •

6,18 ±0,52 6,64 ±0,42 •

(2к-индекс 0 3,01 ±0,41 **

Овн-индекс 0 3,92 ± 0,34 **

0 4,76 ± 0,20 **

ХОь+ЕОк 6,18 ±0,52 11,40 ± 0,59 **

Подъем сегмента 8Т, мм 0,78 ±0,15 1,21 ±0,24 •

• - р>0,05, различия недостоверны; * - р<0,05; ** - р<0,01.

Качественная оценка поражения правого желудочка, проводилась по наличию патологических зубцов О в крайне левых грудных отведениях V7-V9 и в отведениях по Небу (D, А, I) Достоверность их связи с распространением Рубцовых изменений на миокард правого желудочка определялась при расчете пирсоновского критерия «я2» (в точном решении Фишера для таблиц 2x2). У больных с инфарктом правого желудочка достоверно чаще регистрировались патологические Q зубцы в дополнительных отведениях V7-V9 и в отведении Inferior по Небу

При сопоставлении с данными селективной коронароангиографии оказалось, что из 28 больных с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка 17 (60,7%) имели гемодинамически значимое поражение правой коронарной артерии в сочетании с правым типом коронарного кровотока У этих больных суммарное количество отведений с патологическими зубцами Q и QS в правых грудных отведениях (£QR) в среднем было достоверно больше У пациентов с сочетанием правого типа коронарного кровотока и гемодинамически значимого поражения правой коронарной артерии показатель EQr составил 4,76±0,20 (р<0,001), кроме того патологические Q зубцы в

дополнительных отведениях V7-V9 и в отведении Inferior по Небу встречались в среднем достоверно чаще 0,83±0,09 (р<0,01) и 0,72±0,10 (р*"0,01) соответственно Предположение о зависимости рубцового поражения правого желудочка от правого типа коронарного кровотока в сочетании с гемодинамически значимым поражением правой коронарной артерии проверялось нами при вычислении коэффициента сопряженности % При этом мы получили "I = 24,04 (р-"0,001) Полученные вычисления позволили нам предположить, что у больных с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка, при значимом поражении правой коронарной артерии в сочетании с правым типом коронарного кровотока имеются рубцовые изменения миокарда данного отдела (инфаркт миокарда правого желудочка) В таблице 4 представлены изменения параметров предсердной и желудочковой электрокардиограммы в соответствии с изменениями эхокардиографических показателей внутрисердечной гемодинамики Чем больше длительность зубца Р, патологических Q зубцов в дополнительных отведениях V7-V9 и в отведениях D, I по Небу, значения QSR-индекса, SQr и £Qi+EQr, тем хуже систолическая и глобальная функции правого желудочка

Таблица 4

Корреляционная связь между параметрами электрокардиографии и эхокардиографии у больных с инфарктом правого желудочка (п-17)

Показатели ФИПпж эктк VmaxJIA УОлд ИМРпж

Р, сек г =-0,38 (р<0,005) г = -0,43 (р<0,01) г = -0,36 (р<0,01) • г = 0,49 (р<0,01)

TR, сек V7-V9 г = -0,30 (р<0,03) г = -0,41 (р<0,01) ф г = -0,45 (Р<0,01) г = -0,36 (р<0,01) г = -0,35 (р<0,01) г = -0,36 (р<0,02) г = -0,38 (р<0,01) г - 0,45 (р<0,01) г = 0,49 (р<0,01)

D г =-0,54 (р<0,01) г = -0,64 (р<0,01) г = -0,51 (р<0,01) г = -0,40 (р<0,01) г = 0,41 (р<0,01)

I г = -0,39 (р<0,01) г = -0,32 (р<0,03) г = -0,28 (р<0,04) г = -0,29 (р<0,04) г = 0,50 (р<0,01)

QSR-индекс г = -0,34 (р<0,02) г = -0,32 (р<0,03) г = -0,28 (р<0,04) • •

SQR SQ,+IQr г = -0,39 (р<0,01) г =-0,54 (р<0,01) г = -0,35 (р<0,02) г = -0,59 (р0,01) г "-0,36 (р<0.01) г = -0,50 (р<0,01) г = -0,30 (р<0,04) г = -0,46 (р<0,01) г = 0,45 (р<0,01) г = 0,54 (р<0,01)

• - р>0,05

Эхокардиография в оценке функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца до и после хирургического лечения

Для сравнительной оценки функции правого желудочка контрольной группы и пациентов с ишемической болезнью сердца и приобретенными пороками сердца нами выделены три группы больных. В первую группу вошли 28 пациентов с ишемической болезнью сердца, у которых, по данным стандартной электрокардиографии имелись признаки рубцовых изменений миокарда в задней стенке левого желудочка (с (} зубцом) Пациенты с приобретенными пороками сердца составили 2-ю и 3-ю группы исследования Во 2-ю группу вошли 46 больных с перегрузкой сердца сопротивлением, в 3-ю - 37 пациентов с перегрузкой объемом Наличие легочной гипертензии приводит к увеличению постнагрузки на правый желудочек и вызывает изменения функционального состояния правого желудочка. При сравнении результатов обследования пациентов с перегрузкой сердца сопротивлением и объемом, мы учитывали наличие легочной гипертензии у этих больных

При эхокардиографическом исследовании у 11 больных с Рубцовыми изменениями миокарда задней стенки левого желудочка без распространения на миокард правого желудочка признаков ишемического повреждения правого желудочка зафиксировать не удалось, эхокардиографические показатели достоверно не отличались (р>0,05) от средних значений контрольной группы

Эхокардиографическая оценка функции правого желудочка у больных с распространением рубцовых изменений задней стенки левого желудочка на миокард правого желудочка до операции показала достоверное (р<0,05) снижение параметров диастолической, систолической и глобальной функций правого желудочка по сравнению с контрольными значениями (Таблица 5).

После операции параметры транстрикуспидального потока (УЕ/УАТК, УТТГК) практически не изменились, однако отмечена минимальная положительная тенденция к их нормализации Сохранение диастолической дисфункции, правых отделов сердца является следствием хронического ишемического процесса, а также осложненного течения ишемической болезни сердца Исходя

из положительной динамики эхокардиографических показателей диастолической функции правого желудочка, достоверного улучшения параметров следует ожидать в отдаленном послеоперационном периоде у больных с распространением рубцовых изменений миокарда задней стенки левого желудочка на миокард правого желудочка (Таблица 5)

Таблица 5

Эхокарднографические параметры оценки функции правого желудочка у больных с ишемической болезнью сердца до и после операции (М±т)

Параметры Контроль (п-22) ИБС (п-17)

д/о | п/о

Диастолическая функция ПЖ

КДРпж, см 2,20 ± 0,08 2,58 ±0,05 * 2,45 ±0,07 *

УЕ/УАтк 1,33 ± 0,07 0,80 ±0,04 * 0,88 ±0,04 •

ГУНТпж, мсек 70,75 ± 2,70 75,30 ±4,30 * 67,69 ±2,20 •

УТ1тк, см 21,20 ±0,72 17,86 ±0,64 * 18,66 ±0,70 •

КДДпж, мм рт ст. 6,13 ±0,17 8,60 ±0,35 * 7,97 ± 0,26 •

Систолическая с >ункция ПЖ

ФИП„ж, % 50,65 ± 2,00 38,89 ± 1,40 * 48,17 ±2,09 *

ЭКТК, см 2,30 ± 0,05 1,88 ±0,03 * 2,06 ±0,02 *

РтахЛА, мм.рт.ст. 24,0 ± 2,0 25,75 ± 1,86 • 24,40 ± 1,60 •

УОпж, мл 68,70 ± 2,80 55,80 ±2,40 * 63,70 ±2,80 *

СИпж, л/мин/м^ 3,20 ±0,14 2,04 ±0,09 * 2,42 ±0,12 *

Глобальная функция ПЖ

ИМРпж 0,32 ± 0,02 0,54 ±0,02 ** 0,47 ±0,01 *

• - р>0,05, различия недостоверны, * - р<0,05, ** - р<0,01

Из динамики параметров (Таблица 5) видно, что уже в раннем периоде после операции наблюдается достоверное (р<0,05) улучшение сократительной функции правого желудочка Эхокардиографические параметры систолической и глобальной функции (ФИПцж, ЭКТК, УОцж, СИ11Ж, ИМРцж) значительно улучшились, достигая при этом статистически достоверной разницы (р-"0,05) по сравнению с дооперационными данными (Рис 1)

ИМРП

До операции После операции

Рис. 1. Динамика глобальной функции правого желудочка (* - р<0,05).

Проведенный до операции корреляционный анализ эхокардиографических параметров, характеризующих диастолическую, систолическую и глобальную функцию правого желудочка показал, что изменения основных показателей левого желудочка существенно влияют на функцию правого желудочка (Рис 2) - -

Рис. 2. Корреляционная зависимость глобальной функции правого и левого желудочков у больных с ишемической болезнью сердца

Таким образом, исследование состояния правых отделов сердца у больных с различными формами ишемической болезни сердца, на дооперационном этапе, выявило наибольшее нарушение диастолической, систолической и глобальной функции правого желудочка у пациентов с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка с распространением на свободную стенку правого желудочка

У больных с приобретенными пороками сердца без легочной гипертензии изменения эхокардиографических показателей диастолической, систолической и глобальной функций правого желудочка не носили достоверного (р>0,05) характера по сравнению с контрольной группой до и после операции, что объясняется исходным отсутствием функциональных изменений в системе малого круга кровообращения

У больных с перегрузкой сердца сопротивлением и сопутствующей легочной гипертензией эхокардиографическая оценка функции правого желудочка до операции характеризовалась достоверным снижением диастолической, систолической и глобальной функций правого желудочка (Таблица 6)

Таблица 6

Эхокардиографические параметры оценки функции правого желудочка у больных с перегрузкой сердца сопротивлением до и после операции (М±т)

Параметры Контроль (п-22) ППС (п-46)

д/о 1 и/о

Диастолнческая функция ПЖ

КДРпж, см 2,20 ± 0,08 2,52 ±0,06 * 2,35 ±0,05 *

VE/VA.k 1,33 ± 0,07 1,01 ±0,07 * 0,97 ±0,06 •

IVRTnac, мсек 70,75 ± 2,70 72,40 ±2,40 • 64,30 ± 1,77 *

VTITK, см 21,20 ±0,72 20,50 ±0,50 • 18,70 ±0,33 *

КДДпж, мм.рт ст. 6,13 ±0,17 9,10 ±0,50 * 7,90 ±0,20 *

Систолическая ( »ункция ПЖ

ФИПпж,% 50,65 ± 2,0 40,80 ±0,80 * 42,44 ± 0,77 •

ЭКТК, см 2,30 ± 0,05 1,77 ±0,04 * 2,01 ±0,06 *

РшахЛА, мм рт ст 24,0 ± 2,0 41,30±2,10 * 25,5 ±3,3 **

УОПж, мл 68,70 ± 2,80 69,30 ±2,30 • 87,40 ±1,90 **

СИпж, л/мин/м'2 3,20 ±0,14 2,95 ±0,10 * 5,40 ± 1,20 *

Глобальная функция ПЖ

ИМРцж 0,32 ± 0,02 0,510 ±0,015 * 0,41 ±0,01 **

• - р>0,05, различия недостоверны, * - р<0,05, **- р<0,01

Хирургическая коррекция порока устраняет основную причину перегрузки левого желудочка и обеспечивает восстановление близкой к норме гемодинамики Однако длительное существование порока приводит к морфологическим и функциональным изменениям миокарда правого желудочка, особенно при развитии легочной гипертензии, и полное восстановление функции миокарда правого желудочка в раннем послеоперационном периоде не отмечено.

После операции нами получена положительная динамика в показателях КДРцж и КДДпж (Таблица 6), однако сохранялась достоверная разница по этим показателям между контрольной группой и больными с перегрузкой сердца сопротивлением Другие параметры, характеризующие диастолическую функцию правого желудочка, существенно не изменились после операции, что объясняется морфологическими изменениями в системе малого круга кровообращения у больных с перегрузкой сердца сопротивлением

Хирургическая коррекция клапанной патологии у больных с перегрузкой сердца сопротивлением и легочной гипертензией способствовала достоверному улучшению состояния правого желудочка

После операции у больных с легочной гипертензией нами отмечено достоверное улучшение систолической и глобальной функций правого желудочка Отсутствие достоверных различий (р>0,05) в значениях экскурсии кольца трикуспидального клапана у пациентов с перегрузкой сердца сопротивлением, с и без легочной гипертензии, после операции свидетельствует о значительном улучшении насосной функции правого желудочка в послеоперационном периоде Однако, показатели систолической (ФИПпж) и глобальной (ИМРпяс) функций правого желудочка не достигали контрольных значений и оставались сниженными в раннем послеоперационном периоде (Таблица 6)

Таким образом, эхокардиографическая оценка функционального состояния клапанного аппарата, сердечной мышцы, определение степени легочной гипертензии и дисфункции миокарда правого желудочка до операции являются необходимыми условиями для правильного отбора больных, определения характера, объема и риска оперативного вмешательства

У пациентов с перегрузкой сердца объемом эхокардиографическая оценка функции правого желудочка до операции показала достоверное ухудшение диастолической функции правого желудочка как у больных с легочной гипертензией, так и у больных без легочной гипертензии Систолическая и глобальная функции правого желудочка были достоверно снижены в группе больных с легочной гипертензией (Таблица 7)

Таблица 7

Эхокардиографические параметры оценки функции правого желудочка у больных с перегрузкой сердца объемом до и после операции (М±т)

Параметры Контроль (п-22) ППС (п-37)

Д/О | п/о

Диастолическая функция ПЖ

КДРпж, см 2,20 ± 0,08 2,90 ±0,10 * 2,45 ±0,05 *

VE/VATK 1,33 ±0,07 0,98 ±0,09 * 1,01 ±0,07 •

IVRTibk. мсек 70,75 ± 2,70 76,86 ±3,70 * 74,50 ±2,50 •

VTITK, CM 21,20 ±0,72 20,20 ±1,01 19,10 ±0,70 •

КДДпж, мм рт ст 6,13 ±0,17 13,20 ± 1,30 * 8,90 ±0,56 *

Систолическая ( >ункция ПЖ

ФИПпж, % 50,65 ± 2,0 36,86 ± 1,30 * 38,63 ± 1,07 •

ЭКТК, см 2,30 ± 0,05 1,68 ±0,04 * 1,90 ±0,63 *

РшахЛА, мм.рт.ст. 24,0 ± 2,0 55,10 ±6,00 ** 31,54 ±3,70 **

УОпж, мл 68,70 ± 2,80 65,80 ±2,80 93,63 ± 3,80 **

СИпж, л/мин/м2 3,20 ±0,14 2,80 ±0,20 * 4,27 ±0,22 **

Глобальная функция ПЖ

ИМРшс 0,32 ± 0,02 0,57 ±0,02 ♦* 0,51 ±0,02 *

• - р>0,05, различия недостоверны; * - р<0,05, ** - р<0,01

Адекватная хирургическая коррекция клапанного поражения сердца и восстановление внутрисердечной гемодинамики у больных с перегрузкой сердца объемом ведут к нормализации параметров трансклапанных потоков и восстановлению функции правого желудочка Сравнительный анализ эхокардиографических показателей на 7-14 сутки после оперативного лечения у больных с перегрузкой сердца объемом выявил достоверное улучшение диастолической функции правого желудочка у пациентов без легочной гипертензии В группе больных с легочной гипертензией после операции отмечается тенденция (р>0,05) к улучшению диастолической функции правого желудочка Однако, независимо от варианта поражения клапанного аппарата конечно-диастолическое давление в полости правого желудочка остается повышенным (р<0,05) После коррекции сочетанной клапанной патологии у больных с перегрузкой сердца объемом нами отмечено достоверное улучшение, по сравнению с дооперационными данными, систолической функции правого желудочка, которое проявилось в увеличении экскурсии кольца трикуспидального клапана, ударного объема правого желудочка, сердечного

индекса правого желудочка и снижении индекса миокардиальной работы правого желудочка Сохранение после операции достоверных различий между контрольными значениями и показателями систолической функции правого желудочка (ЭКТК ФИПпж и ИМРпж) свидетельствуют о сохранении систолической и глобальной дисфункции правого желудочка у больных с перегрузкой сердца объемом (Таблица 7) Исходя из этого, мы полагаем, что у больных с приобретенными пороками перегрузка сердца объемом вызывает более существенные функциональные и структурные изменения правых отделов, чем у больных с перегрузкой сердца сопротивлением Ожидать нормализации эхокардиографических показателей насосной функции правого желудочка у пациентов с перегрузкой сердца объемом следует в отдаленном послеоперационном периоде.

Анализ динамики функции правого желудочка при приобретенных заболеваниях сердца до операции выявил существенное нарушение диастолической, систолической и глобальной функций правого желудочка во всех группах исследования. При этом наиболее выраженные изменения функции правого желудочка отмечены у больных с перегрузкой сердца объемом После операции отмечается существенное улучшение функции правого желудочка (Рис 3).

При корреляционном анализе у пациентов с перегрузкой сердца сопротивлением и объемом получена функциональная зависимость глобальной функции правого желудочка и максимального давления в стволе легочной артерии:

с перегрузкой сердца сопротивлением - РшахЛА = 14,682+7,557*ИМРпж, коэффициент корреляции' г=0,44;

с перегрузкой сердца объемом - РшахЛА = -18,16+123,71 *ИМРПж коэффициент корреляции- г = 0,73

ВЫВОДЫ

1 Недостаточность коронарного кровообращения и патология клапанов сердца отражаются на изменении межжелудочкового взаимодействия и приводят к снижению диастолической, систолической и глобальной функции правого желудочка Хирургическая коррекция патологии сердца нормализует давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию правого желудочка, сопровождаясь увеличением насосной функции сердца 2. Эхокардиаграфические показатели конечно - диастолический размер правого желудочка, отношение максимальной скорости раннего наполнения правого желудочка к пиковой скорости систолы правого предсердия, интеграл линейной скорости транстрикуспидального кровотока, период изоволюмического расслабления правого желудочка, конечно - диастолическое давление в правом желудочке позволяют оценить диастолическую функцию правого желудочка Фракция изменения площади правого желудочка, систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана, максимальное давление в стволе легочной артерии, ударный объем и сердечный индекс правою желудочка показатели, характеризующие систолическую функцию правого желудочка Глобальная функция определяется по индексу миокардиальной работы правого желудочка 3 Доказано, что у больных ишемической болезнью сердца с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка с распространением

на правый желудочек снижается функция правого желудочка диастолическая на 25%, систолическая на 44% и глобальная на 65% по сравнению с контролем

4 Наиболее информативными электрокардиографическими критериями, отражающими степень поражения миокарда правого желудочка, у больных ишемической болезнью сердца с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка с распространением на правый желудочек, являются продолжительность предсердного комплекса более 0,09 сек, время правопредсердного внутреннего отклонения более 0,02 сек, распространенность рубцовых изменений миокарда правого желудочка

5 Перегрузка сердца сопротивлением и сопутствующая легочная гипертензия II-III степени у больных с приобретенными пороками сердца сопровождаются снижением функции правого желудочка диастолической на 18%, систолической на 26% и глобальной на 53% по сравнению с контролем Хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца приводит к снижению давления в легочной артерии до 25,5±3,3 мм рт ст и нормализации функции правого желудочка

6 Перегрузка сердца объемом у больных с приобретенными пороками сердца сопровождается снижением диастолической функции правого желудочка на 37%, и мало зависит от уровня давления в легочной артерии Однако, объемная перегрузка левого желудочка и легочная гипертензия Н-Ш степени приводят к снижению функции правого желудочка систолической на 45% и глобальной на 78% по сравнению с контролем Хирургическая коррекция объемной перегрузки левого желудочка приводит к снижению давления в легочной артерии с 55,1±6,0 до 31,54±3,70 ммртст и улучшению (р<0,05) функции правого желудочка диастолической на 22%, систолической на 20% и глобальной на 38% по сравнению с дооперационными данными

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Оценку функционального состояния правого желудочка у больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца до и после хирургического лечения необходимо проводить с использованием поликардиографии и эхокардиографии.

2 У больных с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка и гемодинамически значимым поражением правой коронарной артерии в сочетании с правым типом коронарного кровотока необходимо дополнительно регистрировать правые грудные отведения для исключения рубцового поражения правого желудочка

3. При комплексном эхокардиографическом исследовании больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца до и после хирургического лечения для оценки состояния миокарда правого желудочка необходимо анализировать показатели диастолической, систолической и глобальной функции правого желудочка

4 Перегрузка сердца сопротивлением и объемом приводят к существенным функциональным и структурным изменениям правых отделов сердца Послеоперационное изменение эхокардиографических параметров достоверно показывает положительное влияние коррекции клапанного порока на функцию миокарда правого желудочка

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Диастолическая функция правого желудочка у пациентов с хронической аортальной регургитацией // В сб «Лучевые и функциональные методы исследования», симпозиум с международным участием, Москва, 2004г, с 4045 (соавт Сандриков В А , Иванов В А )

2 Оценка диастолической функции миокарда у больных дилатационной кардиомиопатией на дооперационном этапе // Тезисы симпозиума «Актуальные вопросы эхокардиографии», Санкт-Петербург, 2002г, с 26 (соавт. Кузнецова Л.М., Григорьева Е.О., Аксюк М А , Белянко И Э)

3 Динамика эхокардиографических показателей до и после операции геометрической реконструкции сердца у больных дилатационной кардиомиопатией // Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 27-30 октября 2003г , с 44 (соавт Григорьева Е О., Ревуненков Г В , Фокина О А , Белянко ИЭ)

4 Стресс-спироэхокардиография в оценке функционального состояния кардиореспираторной системы у больных кардиохирургического профиля // Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 27-30 октября 2003г, с 58 (соавт Кулагина Т.Ю., Ревуненков Г В )

5 ЭХО-КГ оценка функции правого желудочка у больных кардиохирургического профиля // Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 2730 октября 2003г , с 64 (соавт Кулагина Т Ю , Григорьева Е О, Сандриков В А , Иванов В.А )

6 Оценка функционального резерва кардиореспираторной системы в динамике на до-, интра- и после операционном этапе в кардиохирургии // Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 27-30 октября 2003г, с 75 (соавт Ревуненков Г.В , Кулагина Т.Ю , Колпаков П Е )

7 Эхокардиографическая оценка функции правого желудочка у больных с приобретенными пороками сердца до и после хирургического лечения // Тезисы докладов 4-го съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине Москва, 27-30 октября 2003г, с 78 (соавт Сандриков В А , Иванов В А , Кулагина Т Ю , Григорьева Е О)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АК - аортоапьный клапан

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМРпж - индекс миокардиальной работы правого желудочка

КДДпж - конечно-диастолическое давление правого желудочка

КДРпж - конечно-диастолический размер правого желудочка

МК - митральный клапан

I11JC - приобретенный порок сердца

СИпж - сердечный индекс правого желудочка

ТК - трикуспидальный клапан

УОпж - ударный объем правого желудочка

ФИПпж - фракция изменения площади правого желудочка

ЭКТК - систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана

£Ql суммарное количество отведений с патологическими зубцами Q и QS в

стандартных 12-ти отведениях EQl+EQr - суммарное количество отведений с патологическими зубцами Q и

QS в 12-ти стандартных и в правых грудных отведениях 2QR - суммарное количество отведений с патологическими зубцами Q и QS в

правых грудных отведениях CCS - Канадская классификация стенокардии

IVRTjiac - время изоволюмического расслабления правого желудочка NYHA - Нью-Йоркская классификация ассоциации кардиологов Р - предсердный комплекс

PmaxJIA - максимальное давление в стволе легочной артерии QL-индекс - количество отведений с патологическими зубцами Q в

стандартных 12-ти отведениях QR-индекс - количество отведений с патологическими зубцами Q в правых

грудных отведениях QSL-индекс - количество отведений с патологическими зубцами QS в

стандартных 12-ти отведениях QSR-индекс - количество отведений с патологическими зубцами QS в правых

грудных отведениях TL - левопредсердное внутреннее отклонение TR - правопредсердное внутреннее отклонение

VE/VATk - отношение скорости раннего диастолического наполнения к

скорости поднего диастолического наполнения правого желудочка VTItk - интеграл линейной скорости транстрикуспидального потока

Для заметок

Для заметок

Заказ № 672 Подписано в печать 25 04 05 Тираж 100 экз Уел п л 1

ООО "Цифровичок", тел (095) 797-75-76 \v\vw сЛ- ги

РНБ Русский фонд

2006-4 4974

Актуальность проблемы.

До настоящего времени остаются не решенными многие вопросы оценки функции правого желудочка у больных с недостаточностью коронарного кровообращения и перегрузкой сердца сопротивлением и объемом.

Роль правого желудочка в обеспечении адекватной производительности сердца является предметом научного и клинического интереса более 50 лет. Результаты экспериментальных исследований Starr I., et al. (1943) и Taquini А. (1963) показали, что разрушение свободной стенки правого желудочка или ее полная замена синтетической заплатой, не оказывают существенного влияния на насосную функцию сердца и параметры системной гемодинамики [150; 154]. До середины 70-х годов в литературе практически не обсуждалась функциональная значимость правого желудочка, поскольку сформировалось представление о правом желудочке, как о пассивном кондуите или резервуаре, но которому кровь перемещается из венозной системы через малый круг кровообращения в артериальное русло большого круга кровообращения. Однако, проведенные клинические исследования, при хирургической коррекции некоторых сложных врожденных пороков сердца, когда «правое сердце» полностью или частично выключалось из системы кровообращения показали, что при быстром повышении сопротивления в сосудах малого круга кровообращения развивается дисфункция правого желудочка, которая может приводить к острой недостаточности системного кровообращения [91].

В течение последнего десятилетия взгляд на правый желудочек, как на простой "проводник" крови из большого в малый круг, был полностью пересмотрен [32;101;117; 127]. Для клинической практики крайне важным стало выявление прогностического значения функционального состояния правого желудочка по сравнению с левым желудочком как при консервативном, так и при оперативном лечении различных заболеваний сердца [44;45;53;59;98;99]. Об этом свидетельствует высокая частота дисфункции правого желудочка (до 37%) в структуре госпитальной летальности от острой сердечной недостаточности. При этом было показано, что снижение фракции изгнания правого желудочка является важнейшим клиническим показателем и фактором риска [15;31;95;127].

Несмотря на большой опыт хирургического лечения ишемической болезни и приобретенных пороков сердца в настоящее время практически не освещена проблема комплексного использования простых неинвазивных методов исследования в определении функционального состояния правых отделов сердца у пациентов до операции и в ближайшем послеоперационном периоде. В этой связи проблема эхокардиографической оценки правого желудочка па современном этапе становится весьма актуальной.

Цель исследования

Разработать и оценить критерии диастолической и систолической функции правого желудочка у больных с недостаточностью коронарного кровообращения и патологией клапанов сердца до и после операции.

Задачи исследования

1. Изучить диастолическую и систолическую функции правого желудочка сердца у больных с ишемической болезнью сердца до и после операции реваскуляризации миокарда.

2. Изучить диастолическую и систолическую функции правого желудочка сердца у больных с приобретенными пороками сердца до и после хирургической коррекции клапанной патологии.

3. Разработать диагностические критерии оценки функции правого желудочка сердца у больных с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца по данным электрокардиографии и эхокардиографии.

4. Определить влияние и взаимосвязь функции правого желудочка на гемодинамику большого и малого кругов кровообращения у больных с ишемической болезнью и приобретенными пороками сердца.

Научная новизна исследования

Разработана оценка функционального состояния миокарда правого желудочка у больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца, основанная на методике эхокардиографии и позволяющая контролировать динамику состояния правого желудочка до и после хирургического лечения.

Доказано, что декомпенсация насосной функции правого желудочка у больных с поражением коронарного русла и патологией клапанов сердца до операции, обусловлена дисбалансом коронарного кровотока в миокарде и нарушением запирательной функции клапанов сердца.

Анализ результатов показал, что в основе сложного процесса нарушения насосной функции сердца лежат:

- органическая деформация клапанов сердца, которая приводит к перегрузке его полостей объемом или сопротивлением;

- гипертензия малого круга кровообращения;

- снижение сократимости миокарда различной степени выраженности, вследствие основного заболевания.

Анализ основных показателей гемодинамики, проведенный после реконструктивных операций на клапанном аппарате сердца и восстановления коронарного кровообращения оценивает эффективность хирургического лечения по нормализации диастолической и систолической функции правого желудочка.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования разработана и внедрена в клиническую практику комплексная оценка функционального состояния миокарда правого желудочка, основанная на эхокардиографическом и электрокардиографическом методах исследования, контролирующих динамику состояния правых отделов сердца до и после хирургической коррекции у пациентов с приобретенными пороками сердца и ишемической болезнью сердца. Это позволяет выявить до операции нарушения насосной функции правого желудочка у кардиохирургических больных. Улучшение насосном функции правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде указывает на эффективность хирургической коррекции приобретенных пороков сердца и ишемической болезни сердца.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Производительность насосной функции сердца зависит от синхронного взаимодействия правых и левых отделов. Патология клапанов сердца у больных с приобретенными пороками сердца приводит к существенному изменению функции левого желудочка и левого предсердия. В связи с этим применение неипвазивных методов исследования (эхокардиографии, электрокардиографии) позволяет оценить степень этих нарушений и определить влияние левых отделов сердца на правый желудочек.

2. Нарушение коронарного кровообращения у больных с ишемической болезнью сердца вызывает миокардиальный кислородный дисбаланс, который лежит в основе структурных изменений в миокарде левого и правого желудочков, приводит к нарушению межжелудочкового взаимодействия и изменению геометрии полостей сердца.

3. Эхокардиографическое исследование позволяет определить степень эффективности оперативного вмешательства при клапанной патологии и нарушении коронарного кровообращения, а также оценить функциональное состояние правого желудочка в ближайшем послеоперационном периоде.

Внедрение в практику

Основные положения работы нашли применение в клинической практике отдела сердечно-сосудистой хирургии и отдела клинической физиологии, функциональной и лучевой диагностики РНЦХ РАМН. Они могут быть рекомендованы для широкого клинического применения в других кардиохирургических клиниках.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на: 1-ом съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального Федерального округа (2005г); симпозиуме с международным участием «Лучевые и функциональные методы исследования» (2004г); 4-ом съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2003г); конференции отдела клинической физиологии и отдела сердечно-сосудистой хирургии РНЦХ РАМН 18 марта 2005 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, включая 17 таблиц и 23 иллюстрации, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 60 отечественных и 112 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Недостаточность коронарного кровообращения и патология клапанов сердца отражаются на изменении межжелудочкового взаимодействия и приводят к снижению диастолической, систолической и глобальной функции правого желудочка. Хирургическая коррекция патологии сердца нормализует давление в малом круге кровообращения, улучшает функцию правого желудочка, сопровождаясь увеличением насосной функции сердца.

2. Эхокардиаграфические показатели конечно - диастолический размер правого желудочка, отношение максимальной скорости раннего наполнения правого желудочка к пиковой скорости систолы правого предсердия, интеграл линейной скорости трапстрикуспидального кровотока, период изоволюмического расслабления правого желудочка, конечно -диастолическое давление в правом желудочке позволяют оценить диастолическую функцию правого желудочка. Фракция изменения площади правого желудочка, систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидалыюго клапана, максимальное давление в стволе легочной артерии, ударный объем и сердечный индекс правого желудочка показатели, характеризующие систолическую функцию правого желудочка. Глобальная функция определяется по индексу миокардиальной работы правого желудочка.

3. Доказано, что у больных ишемической болезнью сердца с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка с распространением на правый желудочек снижается функция правого желудочка: диастолическая на 25%, систолическая на 44% и глобальная па 65% по сравнению с контролем.

4. Наиболее информативными электрокардиографическими критериями, отражающими степень поражения миокарда правого желудочка у больных ишемической болезнью сердца с Рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка с распространением на правый желудочек, являются: продолжительность предсердного комплекса более 0,09 сек, время правопредсердного внутреннего отклонения более 0,02 сек, распространенность рубцовых изменений миокарда правого желудочка.

5. Перегрузка сердца сопротивлением и сопутствующая легочная гипертензия II-III степени у больных с приобретенными пороками сердца сопровождаются снижением функции правого желудочка: диастолической на 18%, систолической на 26% и глобальной на 53% по сравнению с контролем. Хирургическая коррекция приобретенных пороков сердца приводит к снижению давления в легочной артерии до 25,5 ± 3,3 мм.рт.ст. и нормализации функции правого желудочка.

6. Перегрузка сердца объемом у больных с приобретенными пороками сердца сопровождается снижением диастолической функции правого желудочка на 37% и мало зависит от уровня давления в легочной артерии. Однако, объемная перегрузка левого желудочка и легочная гипертензия II-III степени приводят к снижению функции правого желудочка: систолической на 45% и глобальной на 78% по сравнению с контролем. Хирургическая коррекция объемной перегрузки левого желудочка приводит к снижению давления в легочной артерии с 55,1 ± 6,0 мм.рт.ст. до 31,54 ± 3,70 мм.рт.ст. и улучшению (р<0,05) функции правого желудочка: диастолической па 22%, систолической на 20% и глобальной на 38% по сравнению с дооперационными данными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Оценку функционального состояния правого желудочка у больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца до и после хирургического лечения необходимо проводить с использованием поликардиографии и эхокардиографии.

2. У больных с рубцовыми изменениями миокарда в задней стенке левого желудочка и гемодинамически значимым поражением правой коронарной артерии в сочетании с правым типом коронарного кровотока необходимо дополнительно регистрировать правые грудные отведения для исключения рубцового поражения правого желудочка.

3. При комплексном эхо кардиографическом исследовании больных с приобретенными пороками и ишемической болезнью сердца до и после хирургического лечения для оценки состояния миокарда правого желудочка необходимо анализировать показатели диастолической, систолической и глобальной функции правого желудочка.

4. Перегрузки сердца сопротивлением или объемом приводят к существенным функциональным и структурным изменениям правых отделов сердца. Послеоперационное изменение эхокардиографических параметров достоверно показывает положительное влияние коррекции клапанного порока на функцию миокарда правого желудочка.