Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Роль и значимость изменений диастолических свойств левого желудочка в развитии острых нарушений кровообращения у больных с приобретенными пороками в ближайшем периоде после операции на открытом сердце

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР

ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ ИМЕНИ Л. Н. БАКУЛЕВА

На правах рукописи

ЧЕПУРНОЙ Олег Григорьевич

РОЛЬ И ЗНАЧИМОСТЬ ИЗМЕНЕНИЙ ДИАСТОЛИЧЕСКИХ СВОЙСТВ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА В РАЗВИТИИ ОСТРЫХ

НАРУШЕНИЙ КРОВООБРАЩЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ПРИОБРЕТЕННЫМИ ПОРОКАМИ В БЛИЖАЙШЕМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НА ОТКРЫТОМ СЕРДЦЕ

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1991

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева АМН СССР.

Научные руководители:

академик АМН СССР, профессор В. И. Бураковский, доктор биологических наук, профессор В. А. Лищук.

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор Р. Н. Лебедева,

доктор медицинских наук, профессор Э. М. Николаенко.

Ведущая организация — Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

в «... » часов на заседании специализированного совета Д 001.15.01 Института сердечно-сосудистой хирургии имени

А. Н. Бакулева АМН СССР 117931, Москва, Ленинский проспект, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.

О ф и ц и а л ь н ы ео и и о и с н т ы

Защита состоится « . . . »

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат биологических наук, старший научный сотрудник

М. А. Милаева

ОБМАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Несмотря на успехи в раскрытии механизмов острых нарумения кровообракения после операция на открытом сердце, эту проблему рано считать ременной (Бураковския В.И. и др., 1972; Бухарин В.А. и др, 1982; Лебедева Р.Н., Аввакумов В.В., 1984 ;. йт-сЛеу К., 1977), Особое место в этих нарушениях занимает сердечная недостаточность (Цукерман Г. И. и др.,' 1979). В ее диагностике и лечении внимание уделяется сократительнои функции (Францев 8.И., СелиБаненко В.Т., 1979), нарушениям ритма сердца (Бокерия Л.А., 1989). Накоплены данные об участии диастолы в обеспечении насосной функции и реализации сердечного выброса (Лишук В.А., 1964-1980; Косицкии Г.И., 1968; Меерсон Ф.З., 1975-1984), Одной из важных характеристик сердца является диастолическая жесткость (Ого--юпп и. в* а1 . , 1976 ; ЭроГп1«г Н. е* а!., 1979; КзГГ Д., 1989).

Ранее в нашем институте на основе клинико-математического подхода (Бураковския В.И. и др., 1981) оценена значимость изменении диастолическои жесткости в обеспечении насосной способности сердца (Лимук В.А., Мосткова Е.В., 1980), затем эта значимость подтверждена в клинике (Мосткова Е.В., 1985; Зенков В.Е., 1988; Керцман В.П., 1890), изучено влияние на диастолическую жесткость адреналина и • нитроглицерина (Владимиров П.В., 1989).

Опираясь на эти исходные данные, мы поставили целью исследования определить в клинических условиях роль и значимость изменении диастолических свойств при снижении насосной способности левого сердца и влияние медикаментозной терапии ка данные нарумения. Среди нерешенных задач набраны следующие:

1) определить частоту и выраженность снижения насосной способности

левого сердца, Вызванного повышенной диастолическоя жесткостью, у больных в ближайшем периоде после операция на открытом сердце по поводу приобретенных пороков;

2) провести анализ связи повышения диастолическоя жесткости и изменении других свойств сердца со снижением насосной функции;

3) исследовать изменение диастолическоя жесткости и сократимости левого желудочка под влиянием нитропрусеида натрия;

4) исследовать изменение диастолическоя жесткости и сократимости левого желудочка под влиянием допамина.

Научная новизна. Установлено/ что ближаиния период после опе-

рации по поводу приобретенных пороков у каждого из обследованных пациентов является процессом, в ходе которого неудовлетворительное функциональное состояние левого сердца может быть обусловлено 0 разные периоды времени различными патогенетическими причинами.

Выявлено, что чаще других встречаюнеися и наиболее продолжительно определяющей снижение насосной способности левого сердца причиной является повышение диастолическоя жесткости желудочка.

Показано, что среди механизмов роста насосной способности

* «

левого сердца во время введения нитропруссида у обследованных пациентов регулярно присутствует снижение диастолическоя жесткости. Если при этом отмечается рост сократимости, увеличение насосной функции обусловлено снижением диастолическоя жесткости и повышением сократимости.

Установлено, что регулярной причиной роста насосной способности левого сердца при введении допамина обследованным больным является снижение диастолическоя жесткости. В случаях увеличения при назначении препарата сократимости рост насосной функции обусловлен снижением жесткости и повышением инотропизма.

Предложена гипотеза механизма, реализуютиего регуляторнуи активность диастолы.

Практическая значимость. Полученные результаты позволили глубже раскрыть механизмы действия нитропруссида натрия и допамина на оперированное сердив, выявить неблагоприятные эффекты препаратов, индивидуально для каждого пациента оценить результаты медикаментозного лечения и проводить соответствукмуга коррекция.

Положения, выносимые на замиту:

- повышение диастолическои жесткости играет ведущую роль в ограничении насосной способности левого сердца у вольных в блияаи-неи периоде после операция на открытом сердце по поводу приобретенных пороков, это повышение может быть купировано введением нитропруссида натрия или допамина; .

- влияние нитропруссида натрия и допамина на насосную способность * левого сердца реализуется в значительной степени путем изменения диастолическои яесткости.

Реализации- результатов исследования. Результаты внедрены в научные исследования отделения реанимации Института сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Баку«;.'-за АНН СССР, учебний процесс Запорожского института усовершенствования врачей.

Апробация работы, йатериалн диссертации доложены и обсуждены на заседании Московского физиологического общества (Москва, »837 ), 1-и Всесоюзной иколе молодых реаниматологов "Актуальные вопрссн реаниматологии"{Софрино, 1988), 6-н Пражском международной симпозиуме "Имитация систем в биологии и медицине" {Прага, 1989), 11-я научной конференции волгврских аспирантов а СССР с международным участием (Москэа, 1989), научно-практических конференциях реаниматологов Запорохской области (Бердянск, 1933, 1890), 1-м Всесоюзном

сьезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1990).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 равот. • Структура и овьем диссертации. Диссертация состоит из введения, 5-и глав, заключения и списка литературы, изложена на 123 машинописных страницах, содержит 20 таблиц и 25 рисунков. Список литературы включает 51 отечественный.и 72 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Анализ литературы показал, что интерес к изучению якаетоличе-ских свойств сердца резко увеличился р последнее десятилетие. Накоплено ~ большое число да! тих об и» наруаенипх при -заболеваниях се— рдца. Однако вопросы патофизиологической роли и значимости изменении одного из интегральных показателей диастолы - диастолическои жесткости желудочка и влияния медикаментозных воздействий на это свойство сердца далеки от окончательного разрешения.

Методы исследования. Поставленные задачи ремались на основе клинико-математического подхода с использованием мониторно-компьютерного наблюдения, компьютерной обработки данных и применяемой в клинике математической модели сердца. При мониторинге регистрировались измеряемые прямым методом показатели сердца и кровообращения : артериальное, легочное артериальное, центральное венозное, ле-вопредсердное давления и давление в полости левого желудочка. Для целенаправленного изучения диастолических свойств автоматически определялись минимальное, конечное диастолическое давления и продолжительность диастолы (рис. 1). Минутныи объем кровообраиения измерялся с помощью тетраполярнои реографии с коррекцией методом термодилюции. В результате компьютерной обработки измеряемых показателей рассчитывались: сердечный и ударный индексы, насосные коэффициенты левого и правого сердца, обиее периферическое й ле-

■ff

Рис. 1, Пример регистрации показателен диастол« у больной К., N ист.болезни 2579.87, в 18 час 13 мин. Катетера находятся в левом предсердии и левом желудочке. Оценки вычисляются автоматически в любой заданный, момент времени. Обозначения: Рлп - давление в левом предсердии, мм рт.ст.; Рлж - давление в левом желудочке, мм рт.ст.; КДД - конечное диаст'олическое давление в левом желудочке, мм рт.ст.; МЛН - минимальное диастолическое давление в левом желудочке, мм рт.

ст.; Тд - длительность диастолы, с; ЭКГ - электрокардиограмма.

»

точное сопротивления, эластичности артериального, легочного артериального, венозного и легочного венозного резервуаров, другие показатели по применяющейся в ИССХ методике (Ганичкин Ю.Н., 1984). 8 исследовании применялась разработанная в Институте ориентированная на кардиохирургическуя клинику математическая модель сердца, опи-сываюаая зависимость сердечного выброса от свойств сердца: давления наполнения, диастолическои жесткости желудочка, сократительной способности, частоты сокрааении сердца, сопротивления митрального клапана и длительности диастолы (Гродиыэ Ф.,'1966; Лииук В.А., Палец Б.Л., 1971; Мироненко В.И., Мосткова Е.В., 1980; Мосткова Е.В.,

Таблица 1.

Распределение пациентов по полу, возрасту, функциональному состоянию и степени недостаточности кровообрамения

! • ! ПОЛ Возраст 1 ФК 1 НК |

! ! М ( ж 21-30 31-40 ! 41-50 51-60 ! 3 I 4 ! 2А 1 2Б 1

1К-Во! 16 1 24 15 16 ! 6 3 I19 121 ! 30 1 3 Г

! % ! 40 ! 60 37.5 40 ! 15 7.5 147 153 ! 75 17.5 1

Обозначения: ФК - функциональный класс по классификации Ныо-Иорк-скои ассоциации кардиологов; НК - степень недостаточности кровообращения по классификации Н.Д.Стражеско и В.Х.Василенко.

1985). Использование модг пи позволяет в заданный врачей момент вре-

мени, с частотой до 1 раза в минуту, определить, изменение какого из свойств сердца привело к нарушению насосной функции по методике выявления "слабого звена" (Лищук В.А.,1978).

Эффекты фармакологических вмешательств исследовались во время клинических лекарственных воздействии. Периоды скоротечных изменении гемодинамики, врачебных манипуляций и т.п., из рассмотрения исключались.

КЛИНИЧЕСКИЙ МАТЕРИАЛ. Обследовано 40 пациентов в блияаиыем периоде после операций на открытом сердце по поводу приобретенных пороков. 10, из ник проведено протезирование митрального клапана, 16 - аортального клапана, 6 - протезирование митрального и аортального клапанов, е больным выполнена пластика митрального клапана. Распределение пациентов по полу, возрасту и функциональному состояний системы кровообращения представлено в таблице 1.

Исследование центральной гемодинамики методом радиокардиографии показало, что в целом кровообращение перед операцией в группе обследованных било компенсировано (табл. 2).

Разделение больных на группы в зависимости от вида порока и

Таблица г.

Показатели кровообращения вольных перел операцией (метод раяиоха-

рдиографии)

! 1 ! ! Показатель 9 Размерность 1 1 м+т ! ! !

! 1 ! СИ ! л/мин м* ! 2.9+1.2 !

!2! УИ ! мл/мг ! 35.3+12.1 !

!3! ОЦК ! мл/кг I 79.9+12.8 ! 1 i

!4! КЭЦ ! 0.94+0.41 ! ; !

!5! Тшс ! с 1 6.5+2.1 !

Обозначения: СИ - сердечный индекс, УИ - ударный индекс; ОЦК -объем циркулирующей крови; КЭЦ - коэффициент эффективности циркуляции; Тмк - время прохождения изотопа через легочное русло.

проведенной операции не проводилось, т.к. разброс показателей состояния гемодинамики и сердца у пациентов с определенным видом оперативного вмеиательства превышал различия в величинах этих показателей , выявленные при сравнении групп.

Согласно задач исследованияпациенты обследовались для: 1)выявления частоты и выраженности снижения насосной функции левого сердца, вызванного повышенной диастолической жесткостью; 2)выявления влияния на сердце нитропруссида; 3)выявления влияния на сердце яопаиина. Первый йз видов обследования,выполнен у всех 40 больных, второй и третий - ликь у теи из них, У который з ходе лечения применялись нитролруссид (20 больных) и яопамин {10 больных).

Пациента подвергались оперативному вмешательству-'о условиях оякея анестезии, искусственного кровообращении и сочетанной фар-макохолодовой кардиошгегии по Г.И. Цукерма'ну и сое,вт, (1978}. Время искусственного 5<рснообреиения составил© и срепкем гоь.зцв.г мин, время перенатия аорта 80,2124.7 мин. восстановление серяечиоя деятельности по окончании перфузии вило самостоятельным у з .овс-

N-40

Рис. 2. Частота снижения насосной «юсоШвости даейсшо сердца у обследованных больных. У 31 из 40 даыиюнпгздз «ведаемая фумкцда вила ниже величины, характерной для неосаканлеимошо д/о периода.

ледованных (7.5%), после первого разряда ¿оеввз^ризьодасра - у 19 (4?.5%), второго - у 9 (гг.5%), третьего рж^яма - у ? л с

четвертого разряда дефибриллятора - у 2 вояыагк Шсие «опе-

рации вольные поступали в отделение реашташи на Авто«» Шифрованную систему обеспечения решении ададгаа {бвдук в-А- И ар- > ЪФЯЛл Ганичкда В.Н., 1984). Данные мо^памрйю-даовшывве^вгад ¡кодародв и анализа состояния кровообращения ¡и гаеззаиа «вератевно испояьзона-лись в диагностике и лечении.

РЕЗУЛЬТАТЫ. При оЕпэедеетаиии ¿золи и значимости изменения ¡диастолическои жесткости в .снижении насосной функции левого сердца обследованы 40 вольных. 3.1 из «их <77.5%) имели снижение гдаео.уюи функции левого сердца ¡в сравнении с величиной, характерной Для не-осложненного периода после аналогичных операции (рис. 2). По мет о

рис. 3. Причиной снижения насосной функции левого сердца у вольных 1-я группы (п=1б) почти на всем протяжении времени выла повышенная в 2.1 раза-диастолическая жесткость. Здесь и далее э рисунках: НКл - коэффициент насосной способности левого сердца, мл/с м4/мм рт.ст.; ДЖл - диастолическап жесткость левого желудочка, мм рт.ст. /мл ма; ПСл - Показатель сократимости левого желудочка, 3/р; 1 -величина показателя,-характерная для вольных с неосяожненным п/о периодом; 2 - средняя величина показателя в групп© ©зсяедоэанных.

тодике нахождения- "слабого звена" анализировались данные комплексных измерении (в среднем 142 замера у пациента) с цеяьзэ выявления причин снижения насоскои спосовности. Время, а течение которого отмечено падение насосной функции, у какдого обследуемого разделялось на периоды в зависимости от патогенетической причины снижения.

Исследование изменения сопротивления -митрального клапана и частоты сердечных сокращении в качестве ведукйй причини падения касосноя функции не входило в задачи- данного исследования. Однако необходимо отметить, что значимые нарушения этих свойств наблюдались лишь у 2-х пациентов, а в остальных случаях неуловлетэорите-

льное состояние сердца определялось главный образом изменениями, диастолическои жесткости и сократимости левого желудочка.

Так, у 16 из '31 пациента (51%) снижение насосной способности левого сердца вызывалось единственной причиной - повышенной диас-толической жесткостью левого желудочка, поэтому мы выделили их в одну группу. Втору» группу составили 13 обследованных со снижение» насосной способности, которое было обусловлено в разные периода времени различными причинами: на протяжении в среднем 80% времени - погашением ииастояическои жесткости, и. на протяжении в среднем 18% времени - укеньыением сократимости левого желудочка.

3'1-й группе отмечалось снижение насосной_функции левого сердца в среднем в 1.6 раза по сравнению с относительной нормой. Причиной этого на протяжении почти всего (92%) времени снижения насосной способности была увеличенная в среднем в 2.1 раза.диас-толичеетсая жесткость. Сократительная способность при•этом в 1.2 раза превышала величину относительной нормы, а сопротивление митрального клапана и частота сердечных сокращении изменялись в обычных пределах (рис. 3).

У пациентов 2-й группы выявлены две ведущие, сменяющие друг яруга во времени, причини снижения (в среднем s 1.6 раза) насосно1 фумшки: повыменная в среднем в 2 раза диастолическая жесткость и уменъменная s среднем в 2 раза сократимость левого желудочка. Про-дояяипаиъностгь вызванного повышением диастолическои жесткости падения насосной способности составляла у них от 44.3 до ai.6% (в среднем 80%) от обиеи продолжительности снижения насосной функции, Сократимость левого желудочка в это время варьировала в пределах нормальных ¡величин (рис. ■*).'■■

В оставшиеся периоды времени (у разных больных от 0.8 до 55.'

Рис. 4. Причиной атяетп насосной функции яеаот» сердца у йольннх 2-я группы (п«13 5 на протяжении 80% вренета падения насосмоя сяо-соености выла повымекная в 2 раза диаетояическая жесткость»

НКаЦ

50

■ га

Рис. 5. Причинами снижения насосной функции левого сердца у вольных 2-я группы (п=13) на протяжении.в среднем 1в% времени паления насосной способности были сниженная э 2 раза сократимость и пспи-

иенная в 1.3 раза диастолическоя жесткость левого желудочка. ■

ТЕК

НОРМ

отнл

ПС,7 .255 . 568

-г.2

скм

75.1 120. -1.6

|----|

Длп I №л

19.6 15.0 1.31

\-м!

1.198 I

I

ЯСС 73.8 85.8

1 ш.п±

нкл

УИ СИ

1.65

ггл ш

3.51 Ш

1.56 1.65 | 19 } 1.88 21.1 17.1 \ 25 8 \ 219 1.8 Ш 211

Рис. 6, Пример вмявления значимости нарушении диастолическои жесткости и сократимости при снижении насосной функции левого сердца у больнои Л. (N истории болезни 290.87), после операции протезирования митрального клапана, 6.03.1987 г., в 15 час 45 мин. Верхняя строка - свойства левого сердца: СКм - сопротивление митрального клапана, дин с/смгмг; Длп - давление в левом предсердии,мм рт.ст.; ЧСС - частота сокращении сердца, уд/мин,- см. также обозначения рис з. 8 первом столбце: ТЕК - текуыие значения свойств; НОРМ - относительная: норма для данной группы больных; ОТКЛ - отклонение текущего значения от нормы; УИ - ударный индекс, мл/уд м2; СИ - сердечный индекс, мл/с мм рт.ст. м1. Во втором столбце - текуиие значения функций. Далее в столбцах - рассчитанные по модели величины функций при нормализации соответствующих свойств. Показано, что нормализация сниженной в 2.2 раза сократимости вызовет значительно больаии прирост насосной функции, чем приведение к норме повышенной в 1.2 раза диастолическои жесткости. '■■'...■"

в среднем 18%) недостаточность насосной функции определялась у пациентов 2-й группы одновременно двумя нарушениями: повышением диастолическои жесткости (в среднем в 1,3 раза) и снижением сократимости, левого аелудочка (в среднем в 2 раза)(рис. 5). В модельном исследовании показано, что в эти периоды времени именно сниженная сократимость являлась ведушеи причиной ухудшения функционального состояния ("слабым звеном") левого сердца, а повышенная жесткость

оказывала незначительное влияние на насосную способность (рис. 6).

Т.о., на описанном выые этапе исследования при длительном и непрерывном выявлении патогенетической причини недостаточности на-• сосной способности левого сердца установлено, что такая причина не является у ряда больных качественно неизменной во времени. Флют смены в динамике основной причины развития патологического состояния является важным, поскольку проблема ее выявления и понимания всегда была ключевой для врача, стремяиегося в процессе лечения воздействовать именно на причину. При попытке установить» что приводит к смене ведущей причины падения насосной функции у больных 2-й группы (повышенная диастолическая яесткесть как основная причина недостаточности насоскоя функции сменяется сниженной сократительной способностью) было вянвлено, что часто это связано с применением (назначение, увеличение или уменьмение дозы, отмена) кардиотоников и вазодилятаторов. Изучении действия двух из них •■ нитропруссида и допамина - посвяиенц следуоние разделы работы,

В результате исследования действия нитропруссида натрия и дозе от 0.5 до з.О мкг/кг/мин в зэ реакциях у 20 йольнах выявлено, что в 71$ случаев назначения и увеличения дозировки препарата (15 реакции из 21) отмечался рост насосной способности сердца. При этом регистрировалось снижение диастолическоя кесткости, разнонаправленные изменения сократимости и незначительные вариации частоты сердечных сокращении. По среднестатистической оценке введение препарата вызывало рост насосной способности левого сердца а среднем на 57%. При этом диастолическая гесткость снижалась на 31%, сократимость изменялась разнонаправленно (от -27% до +36%), в среднем - снижалась на 2%, частота сердечных сокраиекии варьировала незначительно. С помоиыо модельных исследований установлено, что

ÍHKa*Í57¿34)%

Щ «хлад 4CC=í2±e)í5,

Рис. 7. Ведущим механизмом повышения насосной функции левого сердца при введении нитропруссида в дозах 0.5-3.0 мкг/кг/мин является снижение диастолическои жесткости желудочка. Обозначения: 1 -величина показателя в исходный период до введения препарата (1015 мин); 2 - величина показателя в установившийся период при введении (Ю-15 мин)» А - р< 0.05; см.-также обозначения рис. 3.

снижение диастолическоя жесткости вносило ведуиии вклад в увеличение насосной функции левого сердца (рис. 7). Противоположные изменения Функции..и свойств сердца выявлены ;при рассмотрении 18 обратных реакции (отмена и снижение дозы).

В результате исследования действия допамина в дозе от 1 ло 15 мкг/кг/мин в 20 реакциях у 10 больных установлено, что при впадении препарата отмечается рост насосной способности левого сррдча в основном за счет снижения диастолическоя жесткости. По среднестатистической оценке, в 66% случаев (а реакции из 12) введение или увеличение дозировки допамина (в интервале 1-8 мкг/кг/мин) вызывало рост насосной способности левого сердца на 47%. При этом ди-астолическая жесткость снижалась на 27%, сократимость варьировала

м

50

100

лПСА*Й13-24)Ув

ЛЧСС=(5±10)%

АНК, (47*24)%' вша Д)МИ&25»%

ЛСА»('а5±21)% вклад МСС«(51б)%

Рис. 8. Ведущим механизмом повышения насосной функции левого сердца при введении допамина в лозах 1.0-8.0 мкг/кг/мим ппляетсп снижение диастолическои жесткости. Обозначения см. рис. 7.

как в сторону повышения, так и снижения (от +2 6% до -41%), давая при среднестатистической оценке величину в 0.3+23.6%. Частота сокращении сердца изменялась также разнонаправленно, с тенденцией к увеличению в среднем на 5%. С помощь» модельных исследовании показано, что рост насосной способности на 4 7% под влиянием допамина обусловлен на 4 2% изменением диастолической жесткости, на 0.5% -сократимости, и на 5% - частоты сердечных сокращении (исследование с помощью программы "Вклад")(рис. 8). Противоположный характер изменении функции и свойств левого сердца установлен в 8 обратных реакциях (отмены и снижения дозы).

При обсуждении полученных результатов использован индивидуальный подход к анализу механизмов повышения насосной способности левого сердца при сведении нитропруссида и допамина. В дополнение

1 7

к ! ч ••днестатистическим данным, нивелирующим индивидуальные вариации сократимости, такой подход показал, что изменении инотропнои способности - ее повышение или снижение - могут в каждом конкретном случае, соответственно, увеличивать или ограничивать вызываемый снижением диастолическои жесткости рост насосной Функции.

В холе индивидуального анализа для выявления причин изменении сократимости их направленность сопоставлялась с длительность* существования порока, степенью недостаточности и функциональным классом нарушений кровообращения, типом проведенной операции, дт —телыгостью искусственного -кровообращения,-Характером-Восстачовле:

нип сердечной деятельности и необходимостью применения адреноми-метиков в ближаишем постперфузионном периоде. Показано, что снижение сократительной способности в ответ на введение как ниприда, так и допамина, как правило, наблюдалось у больных с осложнение протекавшим постперфузионным периодом (восстановление сердечной деятельности на 3-4 разряд дефибриллятора или через выраженные нг рушения ритма, применение адреналина и т.п.) и/или осложненным ближаиыи^ послеоперационным периодом. Для объяснении полученных результатов выдвинуто предположение, что направленность вариации сократимости .обусловлена наличием (или. отсутствием) у конкретной больного (в данной гемодинамическои ситуации), в момент введения препарата резерва инотропнои способности и возможностью реализаш этого резерва в ответ на возросшее (вследствие снижения диастоли ческой жесткости) наполнение левого желудочка.

При обсуждении рассмотрены изменения диастолическои жесткое и сократимости при длительном введении нитропруссида и допамина (до 45-70 мин, у 5 больных). Установлено, Что примерно с 25-30 М! инфузии диастолическая жесткость' либо повышается до исходного (п

ред назначением) уровня, либо устанавливается на меньием, чем исходный, но большем, чем в первые 15-го мин ввелеиия, уровне, либо сохраняется на минимальной, достигнутой в первые 15-го мин введения, величине. При анализе этих трех вариантов изменении диасто-лическои жесткости выявлено, что:

1)если в первые 15-20 мин введения не наблюдается роста сократимости (или имеется снижение инотропнои способности), а также не происходит значительного снижения общего периферического сопротивления, то диастолическая жесткость в последующем повыиается до исходного уровня, несмотря на продолжаюиееся введение препарата;

2)если в первые 15-20 мин введения отмечается увеличение сократимости, и/или значительное снижение обиего периферического сопротивления, то величина диастолическои яесткости стабилизируется на промежуточном (между исходным, и меяикаментозно сниженным) или минимальном уровне.

Объяснение полученных данных представляется возможным, если предположить регуляторную роль диастолическои жесткости. Целью регуляции в таких случаях является приведение (путем изменения жесткости) в соответствие заполнения желудочка с тем объемом, который может быть выброиен при сокращении, не вызывая перегрузки (и снижения) инотропнои способности. Предложенная гипотеза позволяет непротиворечиво объяснить результаты'исследования, может рассматриваться как вероятный механизм проявления регуляторнои активности диастолы (Лииук В.А. и др., 1366), и представляет совой актуальное направление дальнейших исследования.

выводи

1, У 16 из 31 пациента со сниженной в среднем в 1.6 раза насосной спосовмостью левого сердца в ближайшем периоде после, операций по поводу приобретенных пороков это снижение было обусловлено пови-ыеннои в среднем в 2.1 рада диастолическои жесткостью почти на всем (92%) протяжении времени, когда недостаточность насоснои функции имела место.

г. У 13 иэ 31 пациента сниженная насосная способность левого сердца била обусловлена двумя причинами: изменением диастолическои жесткости и сократимости. На протяжении 80% времени снижение в сре днем в 1.6 раза насосной функции вызывалось увеличенной в среднем 2 раза диастолическои жесткостью. На протяжении 18% времени снижения в среднем в 1,6 раза насоснои функции ведумеи причиной этого была уменьшенная в среднем в 2 раза сократимость.

3. Нитролруссид в 15 из 21 реакции в дозах 0.5-3.0 мкг/кг/мин вызывал поэьгиение насосной способности левого сердца в среднем на 6' главным образом за счет снижения диастолическои жесткости в среднем на 31 "к, Изменения сократимости при етом были индивидуальны и ! зависимости от направленности ослабляли или усиливали рост насоснои ф/нкции,

Д.Допамин в 8 из 12 реакции в дозах 1.0-8,0 мкг/кг/мин вызывал по вымение насосной способности левого сердца в среднем на 47%, в ос новном за счет снижения диастолическои жесткости в среднем на 2 7% Изменения "сократимости при этом индивидуальны и в зависимости от напрарленности ограничивали или увеличивали рост насоснои функция

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В первые сутки лечения пациентов, оперированных на открытом сердце по поводу приобретенных пороков, целесообразно периодически (1 раз в 5-30 мин, в зависимости от состояния) проводить выявление патогенетической причини снижения насосной способности левого сердца, поскольку у этих пациентов в разные периоды времени такой причиной может быть изменение одного или нескольких свойств левого сердца (диастолической жесткости, сократимости, частоты сердечных сокращении, сопротивления митрального клапана).

2. В случаях, когда ведущей причиной падения насосной функции ле-оого сердца является повышенная пиастолическая жесткость левого желудочка, рекомендуется ее снижение путем введения нитро-пруссида натрия (а дозах 0.5-3.0 мкг/кг/мин) или допамина (d дозах (1.0-8.0 мкг/кг/мин).

3. В первые 15-20 мин назначения, отмени или изменения дозировки нитропруссида натрия или допамина необходима оценка изменения диастолической жесткости и сократимости левого желудочка как причин, наиболее часто определяющих функциональное состояние левого сердца, поскольку в указанное время возможна смена таких причин, требующая соответствующей коррекции терапии.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Чепурноя О. Г. Роль диастолических свойств в реализации насосной функции сердца при лекарственных воздействиях: клиническое исследование с помощью математической модели сердца / В кн.: 11 Научная конференция болгарских аспирантов в СССР с международным участием.-Тезисы выступления,-М., 1989.-С. 37-38.

2. 'Ящурной О. Г., Мосткова Е. В., Зенков В. Е. Влияние нитропру-» ссида натрия на диастолическую растяжимость левого желудочка у

вольных после протезирования клапанов сердца / В кн.: Медицинская гомеостатико в анестезиологии и реаниматологам // Тезисы докладов научно-практической конференции анестезиологов-реаниматологов Запорожской.оол.-Запорожье, 1989.-С. 122-123.

3. Чепурнои О.Г.Влипкие нитропруссида натрия на насосную способность сердца : клиническое исследование с помощью математическо« модели сердца.-М., 1989.-6 с.-Деп. ВНИИМИ 15.05.1989, N 17740

4. Лищук В.А., Мосткова Е.В., Цховребов C.B., Чепурнои О.Г. О не< сходимости четкого различения, сердечной недостаточности систо лического и диастолического происхождения/В кн.: 1-и Всесоюзн съезд сердсчио-сосудистых хирургов.-М., 1990.-С. 39-40.

5. Чепурнои О,Г., Муратов P.M. Использование математической Яноде ли сердца (в комплексе АСОР) для оценки качества лекарственно! терапии / В кн.: Информатика в здравоохранении // Материалы Всесоюзн. научн. конф.-М., 1990.-С. 94-95. ,

6. Чепурнби О.Г.Использование математической модели сердца в оце нке действия кардиотоников и вазодилятаторов у кардиохирургич ских больных / В кн.: Применение вычислительной техники в мед цине // Сборник работ 2-й Всесоюзной научн.-практ. конф. моло дых специалистов.-М., 1990.-С. 123-127.

Подписано к печати 29.05.91 г. Тираж.100, зак. 589 ' Типография » СССР.