Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Функциональное состояние сердца у больных в ранние сроки после операции радикальной коррекции тетрады Фалло

РОССИЙСКАЯ АК&ДЕИШ ШЩЩЙНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ ХИРУРГИИ им. А .Н. БАКУЛЕВА

На правах рукопией СОКОЛЬСКАЯ НАДЕВДА ОЛЕГОЕНА

ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ В РАННИЕ СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ РАДЕСШЯСЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО

/ Анестозиодогпя п реанг.глтология - 14.00.37 /

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сог.снанпс степени

кандидата тэдпцппекпх паз:: ,

Москва - 1932 г.

Работа выполнена в Институте сердечно-сосудистой хирургии ам. А.Н. Бакулева РАШ.

Научные руководители - доктор медицинских наук,

профессор С.В.ЦХОБРЕБОВ, кандидат медицинских наук ГГА^ЗУБКОВА."

при Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А.ЩБакулава РАШ /117931, Москва, Ленинский пр-т, дГ'8, корп.7, конференц-залД

С диссертацией могло ознакомиться в библиотеке Института.

Официальные оппоненты:

академик РАШ, профессор ЙА".РЯБ0В(

доктор медицинских наук, профессор В.В.ЗАРЕЦХИЙ

Ведущее учредаение - Московская модлцинская академия им.И.М. Сеченова.

Учений сегфетарь специализированного совета кандидат биологических наук, старппп: научны" сотрудник

и.А.СЛДЕЗА

- 2 -

Г. ОЕДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ-Актуальность проблемы

Стремительный прогресс кардиохирургии и потребность объективной оценки результатов хирургических вмешательств предъявляют все возрастающие требования к методам функциональной диагностики /Дураковский В.И., 1988; Бухарин В.А., Подзолков В.П., 1987; llty-харшшов H.I.Î., I987j kJatatLT. «t o.L. , 1988; tfutoto Let at.t 1988/. Повседневная клиническая практика показывает, что максимально полная, своевременная и многократная оценка заболеваний /порока сердца/ при минимальном риске обследования на до- и послеоперационных этапах ведения больного'возможна неинвазивными способами диагностики, среди которых наиболее полную информацию о функциональном состоянии сердца у кардиохирургических больных дает двухмерная эхокардиография /Зубкова г.а., 1986, 1987; Цхов-ребов C.B., 1987; Беленков Ю.Н., 1989; Унгиадзе H.H., 1989; Капба И.В., Г989; Атьков О.Ю.,1991/. В литературе широко представлены работы, посвященные эхокардиографической диагностика тетрады Фал-ло / Бобков В.В., 1984; Зарецкий В.В., 1986; Митина И.Н., 1982, 1991; СЬ-його. 'jt.it a t. , 1984/.

В литературе имеются единичные сообщения о применении двухмерной зхокардиографии для количественной оценки- объемных характеристик полостей сердца у больных о тетрадой Фалло в раннем послеоперационном периоде /Капба И.В., 1989;1Л££сат.£И.etat.,1986/. Вместе с том многие принципиальные вопросы количественной и качественной оценки данные эхокардиографии далека от своего решения. Эхокардиография как метод функциональной диагностики нуждается в совершенствовании, необходим дальнейший поиск количественных и качественных показателей для разработки алгоритмов обработки данных с использованием вычислительной техники, а также совре-

- з -

манных подходов к трактовка полученных результатов. Более того, в доступной литературе не обнаружено работ по комплексному ультразвуковое исоледованио сердца у больных о тетрадой Фалло с целью выявления функциональных особенностей состояния миокарда до операции и в раннем послеоперационном периоде. До настоящего времени не определена продуктивность ультразвуковых методов исследования функционального состояния оердца у этой категории больных. Весьма ограничена и противоречива информация о динамике ультразвуковых параметров сердца у больных послз радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде и ее прогностическом значении. Спорным остается вопроо о влиянии дисфункций клапанного аппарата правых отделов сердца на гемодинамику у больных после хирургической коррекции тетрады Фалло,

Учитывая сказанное, представляется актуальной перспектива получения новых 'Знаний о закономерностях динамики эхокардиогра-■фических показателей у больных о тетрадой Фалло в до- и раннем послеоперационном периодах. Такие данкио помогут при оценке состояния больных, а также при прогнозировании течения заболевания в ранние ороки после оперативного вмешательства. Бее это определило цель, задачи и оодераанив нашего исследования.

цель и задачи исоледованш

Целью наотоящай работы явилось изучение особенностей функционального состояния сердца у больных до- и после радикальной коррекции тетрады Фалло в раннем послеоперационном периоде методом комплексной эхокардиографии, определение прогностического значения полученных данных.

- 4 -

Для достижения поставленной цели необходимо'было решить следующие задачи:

I/ Изучить эхокардиографические показатели функционального состояния сердца у больных с тетрадой Фалло до операции. 2/ Оценить и сопоставить эхокардиографические показатели функции сердца в динамике раннего послеоперационного периода о доопера-ционныш показателями, определить их прогностическое значение. 3/ Изучить состояние клапанного аппарата праЕых отделов сердца в раннем послеоперационном периоде.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Проведено комплексное эхокардиографическое изучение особенностей функционального состояния сердца у больных до- и после радикальной коррекции тетради Фалло в раннем послеоперационном периоде. Всхфцтц закономерности динашки плоскостных и объемных эхокардиографических показателей у этих больных.' Установлена зависимость показателей комплексной эхокардиографии от функционального состояния к)окарда и степени его адаптации к.уоловиям гемодинамики у больных, как до- , так и посла оперативного вмешательства. Данные допллер-эхокардиографии показали, что наиболее существенное влияние на гемодинамшф у больных после радикальной кор^ рекции тетрады Фалл о в раннем послеоперационном периоде оказывает величина градиента давления меаду правым желудочком и легочной артерией.

практическая; ценность работы

Полученная информация о закономерностях динашки эхокардиографических показателей у больных о пороком сердца по типу тетра-хы Оалло представляет новые возможности для дополнительной диаг-

ностики и прогнозирования тачания заболевания у этих больных. У больных с тетрадой Фалло на основании изученных закономерностей эхокардиографического изобратения сердца разработаны катоды оценки его функционального состояния по степени долговременной адаптации миокарда к пороку в дооперационном периоде. Выявлено 2 группы больных. Первую грушу составили больные с относительно компенсированным в результате долговременной адаптации миокардом. Вторую-больные с переадапткрованныы миокардом, с симптомами функциональной недостаточности сердечной мышцы. Дана подробная характеристика эхо:;ардиографнческих показателей в обеих группах, позволяющая попользовать эти данные для уточаения диагноза и тактики ведения больных в до- и ранний послеоперационный период после радикальной коррекции порока. В частности, больные с эхокардиографическими признаками переадаптации миокарда требуют дополнительных лечебных мероприятий по профилактике острой сердечной недостаточности. В некоторых случаях целесообразно проводить двухэтапное хирургическое лечение.

Полученные в ходе исследования обобщенные интегральные эхо-карднографические показатели могут быть использованы не только для оценки адекватности гирургической коррекции тетрады Фалло, но и для определения сбалансированности функций- различных отделов сердца и функции сердца в целом. На основании этих данных возможна процедура постоянного контроля за динамкой процессов адаптации и восстановления функций сердца в послеоперационном периоде. Этот контроль следует осуществлять через 3, 6 часов после операции, а также на вторые и третьи сутки.

1!н.§ормация о состоянии клапанного аппарата правых отделов сердца у больных в ранние сроки после радикальной коррекции тетрады £алло свидетельствует о важности оценка величины градиента давления №~зу правил келудочком и легочной артерией, т.к. ейино

- 6 -

этот показатель существенно влияет на гемодинамику и'клиническое состояние данной категории больных.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Полученные данные нашли практическое применение в Институте сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н.Еакулева РАШ.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 3 работы, 2 из которых являются самостоятельным.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация написана на 141 странице и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследований, 2 глав с лзлояением материалов исследования и их обсуждения, выводов и указателя литературы, вкшочавщего 210 литературных источников, в том числе 105 зарубежных. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 19 рисункам.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Результаты работы долоненн на 1-ом съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицина /1991г., г.Москва/.

П. ОСНОВНЫЕ ДАННЫЕ О ПРЕДСТАВЛЕННОЙ РАБОТЕ Материал и методы исследования

Метода™ комплексной эхокарднографии обследовано 60 больных с тетрадой Фалло в возрасте от 4 до'18 лет, средний возраст —

8,8 ±, 2,5 года.

Распределение по полу - 35 /5Ь%/ ьтулшкого и 25 /42$/ - ленского пола. Обследовано также 20 здоровых детей соответствующей возрастной группы / 9,4 £ 2,9 лет /, которые ооотавшш контрольную группу. Диагноз врожденного порока оердца был поставлен ва основании клинического обследования детей,' данных катетеризации полостей сорд-ца, ангиокардиографии, ахокардиографии. Больные были распределены по 2 группам..В первую вошли 41 человек, которым назначалась первичная радикальная коррекция тетрады Фалло. Вторую группу составили 19 человек, которым радикальная коррекция порока должна была выполняться после ранее наложенных анаотомозов /по Елалоку-Таус-сингу - 12, по Кули и Эдвардоу - 5, по Вишневскоцу-Донецкому - I, по Кули и Потоу - I/.

Всем больным было проведена радикальная хирургическая коррекция порока. Операция выполнялась на фоне многокомпонентной общей анэотезии, в условиях глубокой гипотермии и сочетанной кардио-плегии по принятой в Институте сердечно-сосудистой хирургии методике. Длительность Ж варьировала в пределах от 63 до ПО шшут / в ореднем 89 ¿12,9 /. Вра:.1я перекатил аорты колебалось от 2 до 74 минут /в среднем 50,8 ±, 21,9 /. В каждой группе обследованных были вцделены больные о осложненным /1Б и 2Б/ и с гладким течением ДА и 2А/ раннего-послеоперационного периода. Осложненный послеоперационный период характеризовался выраженной сердечной недостаточностью у оперированных больных. В качество критериев острой сердечной недостаточности мы рассматривали снижение

Т 9

сердечного индекса /СИ/ до 2,0 л.ыин. -м , нестабильное артериальное давление /АД/ от 70 до 90 мл рт.ст., стойкий периферический оиазы /температура на стопе 27-29°С/, стойкую тахикардию /ЧСС более 140 ударов в мнут;'/, необходимость инотропной поддержки /адреналин в дозе более 0,1 мкг.кг~^.шн~*, дрпамин в

дозе более 10 мкг«кг~^.мин"^/» центральное венозное давление /ЦДВ/

более 14 ш рт.ст. Критерии гвмодинамически гладкого послеопера-

—т —?

двойного периода включали: СИ более 2,0 л.ша .м , стабильное '

АД от 80 до 100 ш рт.ст., отсутствие периферического спазма

/температура на стопе выше 31°С/, ЧСС - 130 ударов в минуту на

фоне венозного давления II-12 ми рт.ст., отсутствие необходимости

инотропной поддершш, либо применение адреналина в дозе до 0,1

т т т т

мет-кг^-мин или допамина - до 10 мет/кг'.мин .

3 отделения реанимации оценивалось клиническое состояние больных на основе общепринятых клинических и инструментальных методов исследования. Больным подключались Э;сГ-электродн, температурные датчики. Для осуществления постоянного контроля за величиной АД всем больным проводилась катетеризация лучевой артерии. Вся информация поступала к мониторной аппаратуре фирмы "Ыетспл " "РТ, где на экране отображались кривые ЭКГ и артериального давления, а тзкле фиксировались на цифровых индикаторах значения частоты сердечных сокращений, величины систолического, диастолпческого и среднего артериального давления, температуры тела.

Обследование больных с применением комплексной эхокардпо-грапии проводилось до операции и в раннем послеоперационном периоде через 3 и 5 часов после операции, а также на 2 и 3 сутки. Эхокардиогра?пческое обследование выполнялось по модифицированней стандартной методике двухмерной эхокардиографии /Тсу ¡а -л. &,. , 1978/ на аппарате Н - 60 А //оз|т.1бй. , Япония/ с использованием электронных датчиков с частотой 3,75 и 2,4 МГц. С целью определения паз сердечного цикла использовалась синхронная запись ЭКГ. При описании эхокардиографического материала придерживались терминологии, принятой Комитетом американского общества эхокардпографг.и /Неплд/ Л. , 1980/.

В процессе исследования применяли: верхушечный и парастер-нальный доступы в проекциях длинной и короткой оси. Использовали двухсекторное изображение: в одном секторе изображение останавливали в конце сиотолы, а в другом - в конце диастолы.-

При анализе эхокардиограмм мы придерживались алгоритма, рекомендованного Н.М.Мухарлямовым, Ю.Н.Беленковым и ооавт./1987/. Прежде всего идентифицировали клапаны сердцау межкелудочковую и межпредсердную перегородки. Затем определяли плоокостные размеры камер оердца, объемы желудочков в систолу и диастолу. Наконец, о помощью допплер-зхокардиографии изучали состояние клапан-, ного'аппарата правых отделов сердца, межжвлудочковой перегородки. Собранная таким образом информация обрабатывалась с целью получения показателей, характеризующих гемодипагаческие нарушения, функциональные возможнооти миокарда и функцию сердца в целом.

Плоскостные и объемные эхокардиографические характеристики левого желудочка .рассчитывали в двухкамерной или четырехкамерной проекциях из верхушечного или параотернального доступов по длинной оси. После измерения длинной оси желудочка и очерчивания внутренней поверхности его полости в систолу и в диастолу получали плоскостные размеры левого желудочка, которые выдавались иа 31фане дисплея:

г- длинная ось желудочка в_систолу и диастолу в мл /Д/,

- площадь желудочка в.систолу и диастолу в сь? /А/,

- длина общей офужнооти желудочка в систолу и диастолу в мм /X/. Затем при помощи компьютера, вмонтированного в аппарат Л5Н- 60А по форцуле "площадь - длила" -

производился расчет объемных показателей левого желудочка. На Э1фане дисплея вцдаватись показатели, характеризующие насосную

- 10 -

и сотфатительную функции:

- конечный диастолкческий объем в мл /КДО/,

- коночный систолический объем в т /КСО/,

- ударный объем в мл ДО/,

г- минутный объем в л/та Д:0/, г- фракция выброса /ФВ/,

- фракция укорочения длинной оои в систолу /ФУ/.

КДО, КСО, ТО, ЫО о целью стандартизации были соотнесены к площади поверхности тела больного. Поверхность тела больного определяли с помощью номограммц Дюбуа по весу и росту.

Измерения плоскостных показателей и объемов правого нелудоч-ка проводили в проекции 4-х камер из верхушечного доступа. Определение эхокардиографических параметров и расчетных показателей правого лелудочка производили так не, как при расчетах этих параметров в показателей для левого делу дочка.

В процессе исследования для качественной и количественной оценки гемодинамики у 44 больных мы использовали метод допдлерг эхокарднографии в первые, вторые и третьи сутки-после операции. Допплер-эхокараиографпя определяет- характер и направление внутри-сердечного кровотока благодаря тону, что частицы крови при хаи-гении через камеры сердца и магистральные сосуды изменяют частоту ультразвука / Ьаксъ Ю. ^ еЬ аЕ.. , 1977/.-

В нашем исследовании мы изучали кровотоки через трикуспи-дальный клапан /ТК/,. клапан легочной артерии /ЛА/. Регистрация турбулентного кровотока в области меяяедудочковой перегородки позволяла диагностировать остаточный сброс пли реканализацню. ДШ1. При изучении ТК мы использовала верхушечную проекцию 4-х камер шш прекардиальную проекцию длинной оси правого яелудочка. Кровоток через клапан ЛА регистрировали в параотернальных шш

субкостальных проекциях длинной оси выводного отдела правого

- ii -.

желудочка. Наследование межкелудочковой перегородки проводили, вополь?уя парастернальные проекции длинной и короткой оси.

Качественную оценку кровотоков осуществляли с помощью импульсного допплера. Данные допплер-эхокардиографичоского исследования выводились на экран, а также на специальный звуковой выход. Звуковой выход позволял на слух дифференцировать тональные сигналы, получаемые при отражении ультразвука от ламинарно. движущихся элементов крови, от шумовых сигналов, получаемых при отражении ультразвука от турбулентно движущихся частиц крови. С помощью спектрального анализа допплеровоких эхокардиосигналов на экране монитора регистрируется кривая. При однородном потоке на спектральной допплерограмме отчетливо видна основная линия. Б.норме кровоток через ТК направлен к датчику и вызывает на гистограмме отклонение точек вверх в период диастолы. В случае недостаточности ТК на гистограмме в период систолы появляется сигнал, вызывающий отклонение точек вниз. По ширине, глубине, протяженности проникновения турбулентного потока регургитации в полость правого предсердия мы определяли степень недостаточности ТК. Вцзеляли 4 степени недостаточности клапана, которую обозначали в крестах. Один /+/ соответствовал I степени недостаточности и составлял 25# от диаотолического кровотока, 2 степень /от 25 до 50% диастоли-ческого кровотока/ - /н-/, 3 степень - /+++/, что составляет более 5С$ диаотолического 1фовотока и./++++/ - 4 степень недостаточности, т.е. тотальная недостаточность ТК, которая превышает 75$ диаотолического кровотока.

Нормальный легочный 1фовоток на гиотограмме имеет вц узкой полосы -точек с отклонением вниз во вре;.тд систолы. В случае недостаточности клапана регистрируется турбулентный поток в период диастолы, направленный вверх.

Остаточный сброс или реканализация ДГ.шП регистрировались на гистограмме строкой полосой точек /PeaT.Lman.Jl. et at. ,1980; Majjh.ezLn.Ljl.et ai., 1980; JULy ato k.t X. et at. , 1980, 1982/.

Для количественной оценки гемодинамики ш применяли также метод непрерывной допплер-эхекардиографии, являющийся наиболее адекватным при измерении высоких скороотей двияения крови, наблюдаемых у больных при различных дисфункциях клапанного аппарата сердца за местом суяенпя ила в зоне рагургитации. С помощью непрерывной допплер-эхокардиографии оценивали величину фракции ро-гургитацгш /ОР/ крови через клапан ЛА и градиент давления /д Р/ менду правым нелудочком и ЛА.

Определение градиента на клапанах основано на модифицированной формуле Барнулли: лР = 4 ТГтл* , где tfínax - максимальная скорость потока крови.

Если имелась рэгургитация на клапане ЛА, то определяли фракцию рогургитации по форцуле:

ФР = 0 кловотота регургиТации ^

9 антеградного кровотока

Измерение объема кровотока /<?/ осуществляли по форглула:

Q = lí^. а, где ifm. - средняя интегральная спектральная скорость кровотока через клапан, а - площадь поперечного сечения кольца клапана ЛА. Расчет объема кровотока производился .. при помощи вмонтированного в аппарат компьютера, в который заносили измеренные величины скорости кровотока через клапан / tím../ н площадь поперечного'сечения кольца клапана ЛА При коли-

чественном опреиелении скорости двияения щзови с помощью допплер-эхокардпографш; старалиоь, чтобы угол мелду направлением вектора г.-акеш.'-альной скорости' изучаемых движущихся структур и направлением луча ультразвука был минимальным.

Полученный цифровой материал обработан статистически на ЭВ1<'

- 13 -

ТРС/1Т с. помощью статистического пакета "Лксьо^Ьй-Ь". Для выяснения существования различий использовали криторлй Стьюдента. Различия считали достоверный: при Р-^0,05.

Результаты исследования и их обсуздение

Использованные методики эхокардиографического обследования позволили получить для анализа более 20 показателей от больного в кандый конкротный отрезок времени.

В число этих показателей воили данные о размера:: длинной осп обоих. ;:селудочков, о дллно их окружности и площади в диастолу и систолу. Кроме плоокостных били изучены объемные показатели: конечные диастолический и систолический объемы .желудочков, ударный и .минутный объемы желудочков, фракция выброса. На основе первичных объемных показателей расчит'аны индексы: индекс разности КДО, а та.кже индекс разности 11С0 правого и левого желудочков. Расчитывали степень дисбаланса ударных объемов и сердечных индексов правого и левого.желудочков, степень укорочения длинной оси желудочков в систолу.

Плоскостные характеристики полостей желудочков сердца

Длинная ось калудочков. У больных о ТФ до оперативное вмешательства наиболее выраженные изменения длинной оси наблюдаются в правом желудочка. Размер правого желудочка в диастолу существен-

О

но больше такового в контрольной группе /64,1 и 47,9 гл,>1.Гй соответственно/. Размеры длинной оси левого желудочка близки к контрольным величинам. После оперативного вмешательства во всех группах больных в первые 6 часов длинная ось желудочков сокращается. В группах с гладким течением послеоперационного периода

- 14 -

размеры длинной оси желудочков приближаются к 'показателям контроля /нормы/, особенно в группе больных, оперированных на фона ранее наложенного анастомоза.

В группах с осложненным течением послеоперационного периода, начиная с 6-го часа после операции, отмечается некоторый рост, длинной оси правого желудочка так в систолу, так и в диастолу. Длинная ось левого желудочка, резко сократившись оразу после операции, остается на таком уровне на протяжении 3-х суток наблюдения.. Как показали исследования, еоли в реанимационном отделении при эхокзрдиографическом обследовании больных в первые часы после операции обнаруживается тенденция к росту длинной оси правого желудочка, то необходимо принимать меры по профилактике возможных осложнений, обусловленных правоаелудочковой недостаточностью'. Должны настораживать.также симптомы сощацения длинной осп левого желудочка в диастолу.

Представляют также определенный.интерес данные о степени укорочения длинной оси жолудочков в систолу. Внутренний эхографи-ческий размер длинной оси желудочков у больных после операции . сокращается в систолу всего на 7-8% от диаотолического размера. В правом желудочке этот показатель после операции почти в 3 раза ниже нормы.

В группах с осложненным течением.этот показатель не нормализуется даже к 3 суткам после операции, что означает резкое угнетение сократительной способности миокарда.

Длина окружности иагудочков сердца. У больных с врожденным пороком сердца по типу тетрады Фалло длина окружности левого желудочка, меньше длины окружности правого, как з систолу,- так и в диастолу. Эти показатели выше соответствующих показателей в контрольной группа» Через 3 чаоа после радикальной коррекции порока показатели длины .окружности жолудочков уменьшаются. В группах о осложнен-

- 15 -

ним течением на протяжении всего периода наблюдения эти показатели остаются более высокими, чем в группах с гладким течением послеоперационного периода, что является свидетельством глубоких нарушений. со£фатительной способности миокарда у данной категории больных.

Цяоцадь желудочков сердца. Площадь правого желудочка у больных всвх групп в сиотолу и диастолу больше, чем в группе контроля и больше, чем площадь левого желудочка. После оперативного вмешательства площадь желудочков в.диастолу во всех группах больных резко уменьшается /на 25-ЗС$/, при этом показатели правого желудочка выходят на уровень контрольной группы, а левого - становятся несколько пике контроля. Исключением из этого правила являются показатели площади правого к&тудочка у больных 2Б группы, которые после операции практически не меняются, что может быть следствием тяжелых нарушений функционального состояния правого желудочка. У больных 1Б группы левый желудочок после операции на расправляется до.нормы в диастолу, а в систолу - сощэащается больше, чем в норме.

Объемные характеристики полостей желудочков сердца

Конечный диястолический объем желудочков сердца, ¡¡сходные показатели ВДО правого.желудочка до операции во всех группах бальных оказались выше, а левого желудочка - ниже показателей контрольной группы. После оперативного вмешательства во всех группах больных Щ> правого желудочка уменьшается на 20-35;1. К конод 3-х оуток после операции ЩО правого желудочка устанавливается на уровне нормы шш приближается к нв!.^. КДО левого желудочка во всех группах больных посла операции уменьшается на

13-14$, а к концу 3-х суток - устанавливается на исходном уровне или несколько превышает его. Низкий Щ) левого желудочка всегда регистрируется на фона острой сердечной недостаточности. Абсолютные показатели дЦО правого и лового желудочков после ах индексации по формуле, предложенной нами, позволяют получить представление о реальной отепена различия объемов нелудочков в диастолу и динамика этого различия в сравионии с показателями нормы. 3 группах с глад-гам течением послеоперационного периода /группы А/ индекс разности КДО правого и левого желудочков до операции в 3 раза превышает нор!.у, сразу после - приближается к норме. В обоих группах с осложненным течением послеоперационного периода /группы Б/ ИДО до операции в 4-5 раз превышает норму'и не снижается в послеоперационном периоде, а, наоборот, имеет четную тенденцию к росту на протяжении 3-х суток после операции. Установлено, что перестройка гемодинамики, которая происходит после устранения порока, адаптация к условиям нормы происходит быстрое у больных о гладким тече-Ш10.-1 раннего послеоперационного периода с анастомозом в анамнезе.

Конечный систолический объем желудочков сердца, ¡¡сходные показатели КСО правого желудочка до операции во всех группах больных оказались выше уровня контрольной группы в 2 раза, а левого - несколько ниже показателей контроля. После операции через 3 часа КСО правого желудочка резко снижался во всех группах больных, но но доходы до уровня нормы, превшая его на 50-6СЙ в течение 3-х суток. КСО левого желудочка в группах с неосложненным течением послеоперационного периода /группы А/ имеет тенденцию к росту и приближается к норма.

3 группе 1Б КС0 лезого желудочка продолжает оставаться низе физио-логпчесг.ой нор:л и после оперативного вмезательстга. К коа^ 3-х суток наблюдения КС С левого желудочка в группах больных, опери-

- 17 -

рованншс на. фоне ранее наложенного анастомоза, оказался несколько вине физиологической нормы, а в группах после первичной радикаль-. ной коррекции тетрады Оалло КСО левого жзлудочка. бил ниже физиологической нормы.

. Индекс разности КСО правого и левого желудочков сердца у наших больных до оперативного вмешательства выше 40$ и превышает соответствующий показатель в контрольной группе более, чем в 3 рага. Это означает, что сократительная способность миокарда правого желудочка сердца до операции резко снижена. Поело радикальной коррекции порога при гладком течении послеоперационного периода ИКСО снижается,.однако до уровня нормы не доходит, колеблется в пределах 20-35$. 3 группах больных с осложненным течением послеоперационного периода ИКСО остается выше,40$ в 1Б группе и на уровне 30$ во 2Б группе в течение всего послеоперационного периода.-Показатель ИКСО на уровне 40$ является критическим для больных, и их состояние резко ухудшается, если индекс превышает этот уровень. При сопоставлении ИКСО в различных группах больных установлен факт, свидетельствующий о более быотром воостановлении сократи- . тельной функции миокарда у больных после РКТФ, оперированных на фоне ранее наложенного анастомоза.

Ударные объемы желудочков -сердца. До оперативного вмешательства' показатели ударных, объемов обоих желудочков во всех группах больных ниже уровня контроля. После операции в группах с гладким тачанием послеоперационного периода УО обоих.желудочков снижаются, причем более интенсивно в правом желудочке. Однако к 3 суткам УО правого в левого аелудочков выравниваются и имеют выраженную тенденцию к постоянно^ росту. В группа*, больных с осложненным течением послеоперационного периода эхографи'часки регистрируется

дисбаланс показателей ударных объемов правого п левого желудочков. Похсазателн 70 правого желудочка на всех этапах раннего послеоперационного периода бшш еысо соответствующих показателей левого желудочка. Полученные данные характеризуют взаимодействие а участив желудочков сердца в поддержании на необходимом уровне гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения. От соотношэ-ния функциональной активности а функциональной полезности обоих желудочков зависят множество факторов: будут ли наблюдаться застойные явления в малом круге кровообращения ила же возникнут снмптощ недостаточности кровообращения в большом круга, либо возникнет наиболее грозное осложнение - синдром низкого езрдочно-го выброса с явлениями необратимого кордиогенного шока, как следствие ешкення производительности сердечно-сосудистой спсте-ш в цолом.

Ыпнутыне объем' желудочков сердца. Получаемые при эхокзрдпографп-ческом исследовании воличины минутных объемов. Д.!О/ желудочков била соотнесены к площади поверхности тола больного и таким образом определяли сердечный индекс /СИ/ левого желудочка и СП правого желудочка. До операции СП, гак правого, так и левого жо-лудочков во всех группах бальных меньше, чем в норме' /р 0,05/.. После оперативного вмешательства СИ обоих желудочков уменьшаются. Начиная с 6-го часа после операции показатели СП желудочков начинают расти. Только в группе 1Б СИ левого желудочка остается стабильно низким в точение всего раннего послеоперационного периода.

■ Выявлено, что у больных с гладким течением раннего посло-сперацнонного периода, эхографичаакае показатели минутного объема левого желудочка относительно преобладает над показателями нут::ого объема правого желудочка. ?а::ам образом, показатели, хг-

- 195 -

растеризующие дисбаланс минутных объемов и соответственно сердечных индексов правого и левого желудочков у больных этих груш /1А и 2А/, имеют отрицательный знак. Следует отметить, что дис-балаио СИ правого и левого желудочков у больных 1А и 2А групп постепенно уменьшается и доходит к 3-м суткам в груше 2А до О, а в груше 1А балансирует о некоторым преобладанием СИ левого желудочка.

.В грушах больных о осложненным течением послеоперационного периода дисбаланс сердечных индексов правого и левого желудочков имеет.положительный знак в течение всего послеоперационного периода, а также до оперативного вмешательства. Эхокардиографлчески СИ правого желудочка у этих больных относительно больше СИ левого желудочка в 1Б группе на 18^3, во 2Б - на

Таким образом, эхографический дисбаланс сердечных индексов правого и левого желудочков с относительным преобладанием правого желудочка наблюдается.у больных о тяжелым течением раннего послеоперационного периода.

Фракция выброса желудочков сердца. Оракция выброса /Ф5/ правого желудочка у больных с тетрадой £олло до операции оказалась сниженной по сравнению о контрольной группой /р 0,05/, <2В левого желудочка - на уровне нормы. Посла операции ОБ обоих желудочков снижается во всех грушах больных. Через 6 часов после операции начинает постепенно.возрастать 52 левого желудочка, а к началу 2-х суток - правого. Быстрее восстанаативаются показатели ЗВ в группах больных с гладким точением послеоперационного периода.

Состояние клапанного аппарата правых отделов сердца /по данным Допплер-эюкардиографии/

Изучался кровоток через клапан легочной артерии и трикуспи-дальвый клапан. После радикальной, коррекции тетради ¿алло у всех

- 20 -

больных, которым была выполнена трансаннулярная пластика правого желудочка с использованием заплаты с моностворкой, выявлена недостаточность клапана легочной артерии. Б груше с гладким течением послеоперационного периода /I группа/ фракция регургвтацип на клапане ГА в среднем составляла 48 ± 6!?, в группе с осложненным течением /2 группа/ - 56 ±. 19^, Показатели степени недостаточности клапана 1Л у 2-х групп больных после операции оказались примерно одинаковыми.

Величина градиента давления между правым желудочком и легоч-ао" артерией др пя/ла у больных 2-ой группы существенно больие, чем в 1-ой группе. Следует отметить, что особенно неблагоприятным фактором, осло.-шящпм течение раннего послеоперационного периода, является градиент дРпж/ла более 40 п: рт.ст.

Недостаточность трикуспидальисго клапана после операции обнаружена у 34^ больных с гладил.; течением послеоперационного периода и у 225 больных с осложнению.: послеоперационным течением^

Турбулеитшй поток в области межжолудочковой перегородки был зарегистрирован в 12,5% случаев у больных 1-ой группы и 27% - во 2-й группе» Дисфункции клапанного аппарата правых отделов сердца чаще встречаются у больных с явлениями выраженной сердечной недостаточности.

Некоторые общие закономерности эхографического изображения желудочков сержа больных с тетрадой Затло

В наших исследованиях получены эхографичассте показатели, характеризующие системный ответ миокарда е условиях, когда природа сама моделировала состояние глубокого нарушения центральной го:.ол::па:.::ки /зрожденный порок по типу тетрады Оа.зло/ и, когда эти нарушения керрегпровалнеь хирургичесст.1 путем, Для сбще?. сцеп-т-^ ^.ч:г;::сна.7ь::сго состояния сердца больных ма использовали реко—

мендации•Американской ассоциации эхокардоографистов и объединили информацию об эхокардпографпчеоких показателях /прямых к расчетных/ в сводной таблице /табл..',"; I/. В таблицу включены те из изученных нагл факторов, которые тлеют прямое или косвенное отношение к формированию системообразующего фактора - конечного результата работы желудочков сердца - ударного и минутного выброса. Как показал анализ приведенных в таблице и рассмотренных ранее показателей, характеризующих функциональное состояние сердца у больных до радикальной коррекции тетрады Фалло, долговременный адаптационный процесс при некоррегироЕанном пороке может привести к относительной компенсации кровообращения /группа 1А/. Это состояние сердца характеризуется следующими эхокардиографическими признаками: I/ ударный объем обоих келудочков меньше нормы не более чем на 20$, 2/ дисбаланс ударяю: и минутных объемов правого и левого желудочков находится в пределах нормы, 3/ КС0 правого желудочка больше нормы на 80?, КДО е КСО левого желудочка меньше показателей контроля на 2СЙ. Однако долговременный адаптационный•процесс при не-коррегированноы пороке может привести и к переадаптации /группа 1Б/,' когда не наступает даже относительной компенсации кровообращения. Это состояние имоет следующие эхокардиографические показатели: I/ ударный объем левого желудочка на'40^ меньше нормы, 2/ дисбаланс ударных и минутных-объемов в 2 раза превышает норму, 3/ межжелудочковая разность ВД) и КСО левого желудочка более чем на 20$ ниже нормы, 4/ КСО правого желудочка на 99$ выше нормы. Такое порзадаптированное и декомпёнсированное оердце хуже реагирует на радикальную коррокцйю порока, п послеоперационный период сопровождается выраженной сердечной недостаточностью.

Дооперационнье эхокардиографические показатели у больных о наложенным в анамнезе анастомозом существенно лучпе, чем у первичных больны:-:, как в группе о относительной компенсацией щгавооб-

Таблица I

Сводная таблица индексированных показателей . эхокардиограммы У больных с тетрадой Оалло до- и после радикальной коррекции порока

Показатель Время 1*1 осЗсле— ' <° ' дова-ния Группы Контполь- иая груша

с гладким тече- с ни ем осложненным течением

1Л 2А 1Б 2Б

ИХДО до операции 24 23 43 30 • - 14

после 23 13 41 28

ИКСС ДО 42 41 57 44

после 34 12 41 35 - 26

11РУ0 ДО после - 13 - 5 -16 0' 10 21 6 10 • - 9

№си До после - 16 - 6 -16 - I 6 20 7 15: - 8

Отклонение 70 до Ш от нормы после 20 45 17 40 25 45 6 33

Откпоныие до УО ЛИ от норн: после 21 45 16 45 40 60 18 45 -

ращения /2Л/, так и в группе с явлениями пзреадаптасди многхрда /2Б/. В группе 2А и 2Б ударные объем; желудочков близки к , в группе 2А дисбаланс удар.тсх и глинутных объемов прзЕСго и лзпсго

г.елудочгя в пределах нор:'н с преобладанием лезог" жглудочка.

В группе 2Б дисбаланс ударных объемов желудочков 60, но с преобладание:.: правого желудочка. В этой группе отмечено максимальное отклонение КСО правого желудочка от уровня нормы Д0С$/.

Закономерности динамики цифровых показателей эхокархиографи-ческого изображения желудочков сердца, выявленные у больных о тетрадой Фалло до операции, сохраняют свое значение и после радикальной коррекции порока; Послеоперационные эхокардиографические показатели функции сердца у прошедшего до .операции суть долговременной адаптации с относительной компенсацией кровообращения, свидетельствуют о сравнительно быстрой и положительной острой адаптации миокарда к изменившимся условиям кровотока в полостях сердца после хирургической коррекции порока /группы 1А и 2Л/. Дисбаланс ударных и минутных объемов желудочков у этих больных после операции на уровне нормы, градиентдР пк/ла не более 21 мм рт.ст» отклонение ударных объемов от нормы не более 45р.

Иначе протекает процесс острой адаптации сердца после хирургической коррекции тетрады Оалло у больных, которые до операция имели эхокардиографические сиштомы переадаптации миокарда. Пере-адаптировааное сердце, как в группе с первичной коррекцией ТЗ, так Е в группе с анастомозом в анамнезе, реагирует на хирургическую агрессию вяло, эхокардиографические показатели свидетельствуют о том, что миокард не.в состоянии быстро приспособиться к новым условия:.! гемодинамики. УО правого желудочка становится ниже нормы в 2 раза и более, градиент давления дРпя/ла более 30 мм рт.ст., в 92% случаев регистрируется недостаточность трехстворчатого клапана, дисбаланс ударных и минутных объемов правого и левого желудочков сохраняет положитальное значение. Все эти показатели являются отражением слабости миокарда, сниженной его сократительной способности, слабой насосной функции желудочков.

- 24 -

В заключение необходимо подчеркнуть, что эхокардпографпческая характеристика функционального состояния сердцз до- и после радикальной коррекции тетрады Фалло позволяет не только прогнозировать реакцию шокарда на острую хирургическую агрессию, но г. принимать экотренные решения по медикаментозной поддержке гаокарда в случае угрозы острой сордечной недостаточности, а также оценивать результативность. проводимых лечебных мероприятий.

3 Ы В О Д Н

1. Г.етодом когалвксноЗ ЭХоЬТ выявлено 2 группы больных с тетрадой Фадло с различным йуякциональнтл состоянием сердца в доопепацпонном периоде. Первую группу составили больные с функциональным состоянием сердца в стадии компенсации /группы 1Л и

2Л/, вторую - больные с симптомами функциональной недостаточности сердца ДБ и 2Б/.

2. 7 больных с относительно компенсированным состоянием сердца в дооперациошюм периоде УЗ обоих желудочков отличаются от нормы но более, чем на 20^. ИРуо , HPqtj находятся в пределах нор?.ты, индексы КДО и КСО 255 л 44,^ соотЕвтствеяно,.

3. 7 больных с симптомами функциональной недостаточности сердца в дооперационном периоде 70 левого жадудочка отличается от нормы более, чем на 40^, IIPjq , КРдд в 3 раза превышают корму, индексы КДО и КСО 44,1 и 58£ соответственно.

4. Особенности ЭТоХГ погазатолей у бальных с тетрадой Оалло, выявленные до операции, в динамика раннего поатеоперацпонного периода сохраняются и имеют существенное прогностическое значение.

5. Прогностически благоприятными 3"'оХГ показателями у бать-шгс после РКТЗ являются отклонение 70 жалудочг.ов от нормы до 40-45,1, ПРуд и ПРСт; в пределах нормы, индекс КДО и КСО соответственно менее 25* и 30^.

- 25 -

6.-Прогностически неблагоприятными ЭХоКГ показателями у больных после РКТО являются отклонение УО желудочков от нормы более, чем на 45$, ИРу0 л KPq^ не снижаются после операции и остазтся значительно больга нормы, индекс КДО и КСО соответственно более 30$ и 40$.

7. По данным эхокардяографии, наиболее быстрое развитие процесса аиаптациз сердца после PKTS к нормальным условиям гемодинамики, восстановление его функциональных способностей происходит у больных о гладким течением раннего послеоперационного па- ' рпода с анастомозом в анамнезе.

8. ДЭХоКР показатели функции клапанного аппарата правых отделов сердца у больных после РКТФ свидетельствуют о том, что наиболее существенное влияние на гемодинамику в раннем послеоперационном периоде оказывает величина градиента на клапане JEA.

ПРАКТИЧЕСКИ РЕШЩВДШ

1. Больным с тетрадой Фалло необходимо .проводить комплексное эхокардяографичаское обследование до операции с целью оценки степени долговременной адаптации миокарда к врожденному пороку сердца.

2. Больным с тетрадой .Фалло с эхокардиографическими признаками переадаптации миокарда, выявленными до операции, цело- -сообразно проводить двухэтапное хирургическое лечение порока.

3. Контроль за динамикой процеосов адаптации и восстановления функций сердца в послеоперационном периоде следует осуществлять через 3, 6 часов в первые сутки, на вторые и третьи сутки.

4. Резкое ухудшение (функционального состояния сердца у больных с тетрадой Фалло с эхокардпогргЛическимд признаками переадаптации миокарда в раннем послеоперационном периоде требует проведения дополнительной интенсивной терапии, направленной на профилактику острой сердечной недостаточности.

СПИСОК ОПУШКОЕАКНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка насосной Функции миокарда у больных после радикально* коррекции тетрады Салло. В книге: "1-й съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине", г.Москва, 1931г., с.;76 /соавт. Л.М.Поплавская/.

2. Особенности функционального состояния сердца у больных после радикальной коррекции тетрада С алло /по данным двухмерно* эхокардиографии/. В книге: "1-ая Российская конференция молодых ученых и специалистов по проблеме диагностики и хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов", г.Москва, 1992г., с.17.

3. Допплер-эхокардиографик у больных в ранние сроки посла операции радикально* коррекции тетрады Салло. В книге: "1-ая Российская конференция молодых ученых и специалистов по проблеме диагностики и хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов", г.Москва, 1992г., с-. 19.