Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Насосная функция миокарда и транспорт кислорода у больных разлитым гнойным перитонитом

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРДЦЮ1 ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ПОТЕШКИН Александр Анатольевич

НАСОСНАЯ ФУНКЦИЯ ШОКАРДЛ И ТРАНСПОРТ КИСЛОРОДА У БОЛЬНЫХ РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ.

14. 00. £7 - хирургия 14.00.37 - анестезиология реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Р Г 5 ОД 1 о ИЮН «3'»

На нравах рукоииси

Пермь - 1994 г.

Работа выполнена в Пермском государственном медицинском институте

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Вагнер Е. А. доктор медицинских наук, профессор Заугольников В. С.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Сандаков П. Я. кандидат медицинских наук, доцент Девайкин Е. В.

Ведущая организация: Московская медицинская академия

им. Сеченова И. М.

Защита состоится "_"_1994 г.

на заседании Специализированного Совета Д-084.09.02 при Пермском государственном медицинском институте • (г. Пермь, ул. Куйбышева 39) С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке, Пермского медицинского института

Автореферат разослан "_"_1994 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета

доктор медицинских наук, профессор Жуков Е. /

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность, проблемы.

Хирургический сепсис представляет собой сложную, во многом неразрешенную проблему. Перитонит, как частный случай хирургического сепсиса, является часто встречаемой патологией (Симонян К.С., 1971). При этом, летальность продолжает оставаться высокой, достигая 22,47. (Федоровский Н.М., 1994). Применение современных методов оперативного, детоксикационного лечения, введение в практику новых антибиотиков существенно не изменило результатов лечения этого заболевания за последние годы.

Системность поражения органов, свойственная перитониту, требует многопланового хирургического и терапевтического подхода. Однако существуют базисные системы, обеспечение адекватной функции которых необходимо для поддержания жизни больного ( Шиф-рин Г. А., 1994, Шанин Ю. А. , 1976). Таковыми являются система кровообращения и система транспорта кислорода (Савельев ЕС., 1988, Schoemaker W. С. , 1991).

В настоящее время установлено наличие скрытой или явной недостаточности миокарда у септических больных (Вейль М.Г., 1977, Савельев ЕС., 1982, Veil M. H., 1994). .Имеются данные, что нарушается функция и левого ( Veil M.H., 1994) и правого желудочка сердца ( Hoffiran M. J., 1983). Наблюдаются изменения сосудистого тонуса ( Veil M. H. ,1964), нарушается регионарный периферический кровоток (Сергеева К.Г., 1982), формируется шунтирование периферического кровотока, расстраивается обмен жидкости на капиллярном уровне (Лыткин М. И. ,1980).

Все это уменьшает транспорт кислорода к периферическим тканям (Рябов Г. А., 1988, Shoemaker W. С. , 1991, Tuchschmidt I.,1991), дезорганизуются традиционные, пути энергообеспечения клеток, возрастает доля кислородозатратных путей получения энергии (Рябов Г. А., 1988, Sigel J. H., 1989). Сопутствующие изменения микроциркуляции, изменения транскапиллярного переноса кислорода не всегда позволяют компенсировать эти расстройства местными механизмами. Возникает прямая зависимость потребления кислорода от ого диотшжи (Vincent J. L. , 198S, Shoemaker W. С. , 1УУ1 ).

Несостоятельность системной гемодинамики и, в конечном ито-

ге, неадекватное кислородное обеспечение тканей может привести к развитию синдрома полиорганной недостаточности, наблюдаемого при перитоните в 30-50% случаев (Carrico С. I. ,1989). Установлено, что именно неадекватное функционирование системы кислородного транспорта во многом ответственно за осложненное течение послеоперационного периода (Stanford J., 1991), а также за высокую послеоперационную летальность (Shoemaker W. С., 1991).

Многие вопросы гемодинамического ведения больных с разлитым гнойным перитонитом остаются малоизучеными. В связи с этим, нами предпринята попытка исследования системной гемодинамики, кислородного обеспечения периферических тканей у этих больных в ближайшем послеоперационном периоде, а так же попытка коррекции ге-модинамических и кислородотранспортных нарушений.

Цель _и_задачи.исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение состояния центральной гемодинамики, . кардиального резерва и кислородного обеспечения периферических тканей у больных разлитым гнойным перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде.

Для достижения поставленой цели решались следующие задачи:

1) изучить исходное состояние центральной гемодинамики, кардиального резерва и кислородного обеспечения периферических тканей у больных гнойным перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде.

2) изучить изменение центральной гемодинамики, кардиального резерва и кислородного обеспечения периферических тканей у больных гнойным перитонитом при проведении инфузионной нагрузки.

3) изучить влияние инотропной терапии допамином на состояние центральной гемодинамики, сократимость миокарда и кислородное обеспечение периферических тканей у больных гнойным перитонитом.

4) дать сравнительную оценку состояния центральной гемодинамики, сократительной способности миокарда и кислородного обеспечения периферических тканей у больных гнойным перитонитом с исходно низким и высоким сердечным выбросом на исходном уровне, на фоне инфузионной нагрузки и при-использовании инотропной терапии.

5) определить клинические и инструментальные критерии при-

менения инфузионной и инотропнои терапии больным разлитым гнойным перитонитам в зависимости от исходного состояния гемодинамики и уровня кислородного обеспечения тканей.

Научная новизна.

Впервые установлен;.-, что у больных разлитым Г'нойным перитонитом степень нарушения насоснпй функции левиго и правого желудочков сердца зависит от исходного состояния системной гемодинамики.

Впервые выявлено, что у Сольных с исходно высоким сердечным выбросом имеется недостаточность правого желудочка сердца купируемая инфузионной терапией.

Выявлено, что у больных г исходно низким сердечным выбросом имеется бивентрикулярная недостаточность сердца нн купируемая инфузионной терапией. Применение инотр>>иной терапии допамином восстанавливает производительность обеих желудочков сердца у этой группы больных и позволяет проводить более широкую инфузи-онную терапию.

Впервые оценены различия во влиянии инфузионной и инотроп-ной терапии на структуру систолы у больных разлитым гнойным перитонитом с различным состоянием центральной гемодинамики. Больным с исходно низким сердечным выбросим требуется более продолжительное время изгнания ЛЖ для обеспечения нормального ударного объема сердца.

Впервые выявлено, что как у больных с низким сердечным выбросом, так и у больных с высоким сердечным выбросом инфузионная терапия увеличивает доставку кислорода к тканям. Одновременно у ряда больных, независимо от состояния системной гемодинамики, наблюдается снижение уровня потребления кислорода в периферических тканях.

Впервые выявлено, что применение допамина позволяет увеличить и доставку и потребление кислорода при исходно несостоятельной системной гемодинамике и способствует поддержанию повышенных значений кислородного транспорта у больных с исходно состоятельной гемодинамикой.

Практическая ценность работы. Показана необходимость комплексной оценки состояния цент-

ральной гемодинамики, данных катетеризации полостей сердц, кислородного транспорта в выборе тактики лечения больных разл тым гнойным перитонитом в ближайшем послеоперационном периоде.

Показано, что адекватность инфузионной и инотропной терагп рациональнее оценивать по показателям транспорта кислорода.

Определено, что необходимо обеспечить доставку кислорода периферическим тканям у больных разлитым гнойным перитонитом I уровне 600-700 мл/мин м2, а потребления кислорода на уров» 200-210 мл/мин м2.

Определено, что инфузионная терапия, несмотря на благопр! ятный гемодинамический эффект, не позволяет оптимизировать пот ребление кислорода б периферических тканях у больных с различт состоянием центральной гемодинамики.

Показано, что инотропная терапия с применением допамина возрастающей дозировке, приводит к восстановлению должного уро! ня потребления кислорода у больных с исходно высоким сердечнь выбросом и увеличивает уровень потребления у больных о исходр низким сердечным выбросом.

Апробация, работы.

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Апробация диссертации проведена на совместном заседай! кафедры госпитальной хирургии Но. 1, кафедры анестезиологии и р* аииматологии и проблемной.комиссии "Хирургия органов груди, да вота, неотложная хирургия и реаниматология, травма, травматизм ортопедические заболевания".

Структура и_объем работы.

Работа оформлена на 145 листах машинописного текста, соде{ жит 14 таблиц, 11 графиков. В библиографическом указате.г представлено 149 работ, в том числе 73 отечественных и 76 гару бежных авторов. Рукопись диссертации состоит из введения, обзо]. литературы, четырех глав, выводов, заключения, практических ре комендаций и списка литературы.

Основные положения_вынос имые на„защиту. У больных разлитым гнойным перитонитом степень нарушени насосной Функции правого и левого желудочков сердца различна

- -

ЗАВИСИТ '-"Г ИСХОДНОГО '•ОСТОЯНИЯ гИсТеМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ.

Использование инфузионной терапии достаточно для юс-становлении насосной Функции кам^р сердца у вольных с высоким серд^ч-ным выбросом. У «ольннх о низким сердечным эта задни,-

решается лишь применением инотропной терапии.

Вольные гнойным перитонитом требуют обеспечения повышенного уровня доставки кислорода для покрытия возросших потребности^ тканей в кислороде.

Применение только инфузионной терапии позволяет улучшит! гемодинамический профиль больных, но не всегда способствуй восстановлению кислородного обеспечения тканей. Использовании инотропний терапии приводит к улучшению и гемодинамиче^кого профиля и кислородного обеспечения тканей вне зависимости от исходного состояния гемодинамики.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Проведен1) обследование 42 больных разлитым гнойным перитонитом, из них 13 женщин и £9 мужчин. Средний возраст больных составил 44+7,5 лет. Перитонит явился следствием прободения язвь желудка или двенадцатиперстной кишки у 18 больных (43%), разрыва кишечника при закрытой травме живота у.19 больных (45%) и ножевого ранения кишечника у 5 больных (12л).

Иг- исследования исключены больные с приобретенными и врожденными анатомическими аномалиями сердечно-сосудистой и дыхательной системы, а так же больные страдающие ИБС, нарушениями ритма сердца. Иключались пациенты моложе 20 лет и старше 00 лет ввиду возможного влияния возрастных особенностей организма не результаты исследования.

Обследование проводилось на первые сутки после оперативною вмешательства, начиналось после предварительной коррекции грубо? гиповолемии и состояло из четырех этапов.

На первом зтапе оценивалось исходное состояние пациентом.

Вторым этапом проводилась инфузионная нагрузка по методике "правило 7-3" (Weil М. Н. , .1994). Под контролем конечно-диастоли-ческого давления (КДДПА) проводилась инфузия коллоидных плнзмо-заменителей со скоростью 100 мл в течение 10 минут. Если ПДДЛ/ поднималось не более чем на 3 мм. рт. ст. , то инфузия последующих

100 мл продолжалась. Если же КДДЛА увеличивалось на 7 мм. рт. <:ч и не снижалось в течение 10 минут, или же снижалось не более 4t на- 3 мм. рт. ст. то это расценивалось как значимая миокардиальнс недостаточность, требовавшая прекращения инфуэии и назначет инотропной терапии. Объем инфузионной терапии у больных нерв', группы составил в среднем 400-450 мл, у больных второй группы 400-800 мл плазмозаменителей.

На третьем этапе применяли допамин в дозе 5 мкг/кг/мин, h четвертом этапе в дозе 10 мкг/кг/мин. Указанные дорзировки пое воляли получить изолированный инотропный эффект. Исследован!-при использовании допамина проводились через 1-1,5 часа пое.' начала его введения. Данная пауза была необходима для (¡ормирова ния стойкого гемодинамического эффекта на конкретную дозу прен£ рата.

В качестве контрольных использовались данные больных полу ченые до проведения инфузионной нагрузки и введения допамина.

У всех больных исследована центральная гемодинамика методе тетраполярной грудной реографии (Kubicek W. 6.) в модификаци Пушкаря Ю. Т. Регистрация электрокардиографического и реографи ческого сигналов осуществлялась в реальном масштабе времени н отечественном реографе "Р4-02". Данные автоматически обрабатыва лись на ЭВМ в пакете "Кентавр-4".

В ходе исследования .больные разделены на две группы, си лоставимые по полу и возрасту.

В качестве критерия разделения на группы с исходно низким исходно высоким сердечным индексом (СИ) нринято значение послед него, соответствующее 3,0 л/мин м2 (Shoeinaker V.O. 1984). Перву группу составили 25 больных с исходно высоким СИ, средний воз раст 42+9 лет. Во вторую группу, включено 17 больные с исходи низким СИ, средний возраст 46+6 лет.

Нами использовались следующие показатели.

Ударный индекс (УИ).

УИ - УО / ПТ, где

УО - ударный объем сердца (мл/мин) ПТ - площадь тела (м2) .

Площадь поверхности тела определялась по Формуле Дю Буа

Сердечный индекс (СИ).

СИ - МО / ПТ.

- 7 -

МО - минутный объем сердца (л/мин) ПТ - площадь тела (м2) Частота сердечных сокращений (ЧСС).

Использовались индексы PEP и LVET (Veissler A.KL ,1969) в которых влияние ЧСС на продолжительность периодов во многом нивелировано.

Индекс периода изгнания- "left ventricular ejection time index"

LVETI - 1.7 x ЧСС + LVET, где LVET - период изгнания (мс) Индекс периода предиэгнания - "prejection period index" • PEPI - 0,4 x ЧСС + PEP, где

PEP - период предиагнания (мс) Для оценки состояния сократимости миокарда использовались показатели ХИ и ОСВ.

Хитер индекс "Heather index" (ХИ).

ХИ - Ad / 4 RX, где

Ad - амплитуда дифференциальной реограммы RX - расстояние от начала зубца R ЭКГ до

систолического пика ди<Н>еренциальной реограммы. Объемная скорость выброса (ОСВ).

ОСВ - УО / LVET, где

LVET - период изгнания (сек) УО - ударный объем сердца (мл) Среднее АД определяли но Формуле Хик?ма. При расчете использовали значения систолического и диасто-лического АД полученные методом Короткова.

У 25 больных выполнена микрокатетеризация правых отделов сердца и легочной артерии с использованием аппарата "Mingograf-82" (Швеция).

Применялся полихлорвиниловый катетер с.внутренним диаметром 0,8 мм и наружным диаметром 1,2 мм, длиной ВО-100 мм, который последовательно проводится в правые отделы сердца и легочную артерию с визуапьным контролем места локализации катетера на. дисплее монитора и регистрацией, показателей систолического, среднего и диастолического давления в еоответсвующих полостях. Не всегда мы имели возможность получить убедительные данные в отношении прямого измерения давления заклинивания легочной арте-

рии (ДЗЛА). В этом случае для расчета ДЗЛА применялась следующая формула, предложенная Del Geurgo L. R. , ( 1977).

ДЗЛА - (ДЛАД х 1,3) - 5,56, где

дЛАД - диастолическое давление в легочной артерии.

Рассчитывали показатели индекса системного сосудистого сопротивления (ИССО), индекса легочного сосудистого сопротивления (КЛСС), индекса ударной работы левого желудочка (иурЛЖ), индекса ударной работы правого желудочка (иурПЖ) (Shoemaker V. С. , 1984).

Исследование газового состава артериальной и центральной венозной крови выполняли на аппарате "Ciba-Corning-178" (Великобритания) .

Рассчитывались следующие показатели.

Доставка кислорода к периферическим тканям. Бси02 «= СИ х Cta02 х 10, ( мл/мин м2 ), где

0си02 - "delivery" - "доставка" кислорода к тканям, СИ - сердечный индекс, Cta02 - "contents" - "содержание" кислорода в артериальной крови.

Потребление кислорода в периферических тканях. \'си02 - СИ х Ct(a-v)02, ( мл/мин м2 ), где

Уси02 - "consumption" - "потребление" кислорода в тканях.

Ct(a-v)02 - разница содержания кислорода в артериальной и венозной крови.

Коэффициент экстракции кислорода (КЭК). КЭК - С1(a-v)02/Cta02 х 100, (%)

Коэффициент доставки кислорода.

КДК = Cta02/Ct(a-v)02, (уел. ед.), где КДК - коэффициент доставки кислорода.

Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием пакета "M1CR0STA" методом вариационной статистики с применением критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Состояние системной.гемодинамики.

Анализ состояния системной гемодинамики показывает, что больные первой группы имели гипердинамическое состояние кровооб-

диаграмму 1.

^ ^

Ударная рчГютн правого желудочка сердца.

диаграмма 2.

Ударная работа левого ле.иудочка сердца.

раЩеНИЯ В ПоДДерЖаНИИ Н^торого участвовали И УДарНЫе и ХроНОТ-

ропные механизмы. Ударный индекс соответствовал 36,0+13 мл/м?, а пи 3,8+0,7 л/мин м,?. После инфузионной нагрузки УИ увеличился до 40,5+15•мл/м?, а дм СИ 4,0+0,8 л/мин м2. При использовании допн-мина ь дозах 5 и 10 мкг/кг/мин значения УИ возросли до 43,5+16 мл/м2 и 43,5+17 мл/м2, а СИ до 4,4+1,1 л/мин м2 и 4,5+1,1 л/мин м2 соответственно. Инфузионная и инотропная терапия привела к возрасанию роли ударного компанента в поддержании СИ, при неизменной чистоте сердечных сокращений.

Больные вторий г]|уппы исходно имели гиподинамическое состояние кровообращения. При этом ударная составляющая СИ была вдвое меньше, чем у Сольных первой группы. Значения УИ соответствовали 18,7+6,8 мл/м2, а СИ 2,1+0,6 л/мин м2. Проведение инфузионной нагрузки позволило незначительно увеличить УИ до 21,2+8,9 мл/м2 и СИ до 2,5+1,2 л/мин Ул? соответственно (р.-0,05). Только применение допамина в дозах 5 и 10 мкг/кг/мин привело к росту значений УИ до 28,4+12,4 МЛ/М2 и 37,0+12,8 мл/м2, а СИ до 2,9^0,9 л./мин м2 и до 4,5+1,4 л/мин м2 соответственно.

Различная динамика показателей СИ и УИ имела свои основания. Исследования показали, что больные с исходно низким сердечным выбросом имели тяжелую бивентрикулярную недостаточность миокарда. Это проявлялось невозможностью адекватно увеличить производительность как ПЖ так и ЛЖ после применения инфузионной нагрузки. Значения иурЛЖ увеличились с 21,0+10,5 г мин/м2 до 22,7+14,2 г МИН/М2, а иурГТЖ с 1,7+ 0,2 I' мин/м2 до 2,3+0,3 г мин/м2. В абсолютном выражении и иурПЖ и иурЛЖ по-прежнему были вдвое ниже нормальных значений. В то время как КДДПЖ составило 12,7+4,8 мм. рт. ст. , а ДЗЛА сохранялось на уровне 10,8+4,5 мм. рт. ст. , что позволяло максимально использовать механизм Франка-Стерлинга в реализации резервов сократимости. Тем не менее этот важный механизм либо уже был вовлечен в компенсацию либо, не использовался при выраженом интоксикационном поражении миокарда.

У больных с исходно высоким сердечным выбросом близкие к нормальным значениям иурЛЖ и иурПЖ увеличились адекватно после проведения инфузионний терапии с 45,3+26,9 г мин/м2 до 49,2+21,2 г мин/м2 и с 4,1+3,0 г мин/м2 до 7,0+3,3 г мин/м2 соответственно. При этом уровень иреднагрузки для обеих желудочков был так

же высок. Исходно у бильных гФ'й I'liyinibi наблюдалась недостаточ-HOOTh П1 КУИИ]'У*<МаЯ ИНфуЗИОННОЙ ТераПИеЙ, Ч'!'о СИИДеТ^ЛЬОТНО.Г.аП^ о возможности адекватной р^алинсщии мехчниэмя Франка-Отарлингч у этой категории больных.

Применение допамина в дозах н и 10 мкг/кг/мин незначительно УВЕЛИЧИЛ«'! ПРОИЗВОДИТЕЛЬНОСТЬ ГПК и Ж у больных Первой группы. У Сольных второй группы применение допамина позволил" значительно увеличить производительность как ПЖ, так и Ж сердца. При зтом, иур.ШК достиг значений 49,4+13,7 г мин/м2, а иурПЖ 6,5+1,5 г мин/мс, . приблизившись м самым к нормальному уровню. Одновременно снизился уровень преднагрУ&кн ПЖ, а уровень преднагрузки Ж остался прежним. Последнее обстоятельство представляется очень важным, так. как восстановление насосной Функции сердца, и как следствие этого низкий уровень преднагрузки ПЖ расширяет возможности проведения инфузионной терапии у больных с исходно низким СИ.

Тяжелую бивентрикулярную недостаточность у больных с сепсисом наблюдали Савельев В. 0.(1994), Schneider А. М. J (1991). В нашем исследовании удалось путем подбора дозы допамина восстановить нарушеную насосную Функцию обеих желудочков сердца у больных с исходной сердечней недостаточностью.

Оценка производительности миокарда по показателям ударной работы не позволяет выявить внутрикардиальные механизмы посредством которых реализуется инотропное влияние симпатомим«-тикоь. Согласно результатам приведенных исследований эти механизмы неодинаковы у больных с исходно различными типами гемодинамики. Не приводя окончательных суждений мы можем лишь выдвигать предположения на которые нас натолкнули своеобразные изменения индексов систолических интервалов.

В группе Сольных с высоким СИ как после инфузионной нагрузки так и при использовании допамина продолжительность PEPI и LVETI прогрессивно и умеренно уменьшилась. По мнению Weissler V. С. (1969) и Craige Е. (1988) зто указывает на адекватную реакцию миокарда на инфуэионную нагрузку и инотропное влияние допа-, мина.

В группе Сольных с низким СИ после инфузионной нагрузки продолжительность PEPI имела тенденцию к увеличению. Применение допамина привело к значительному укорочению продолжительности

ЬреМеНИ ПреДИЗГНаНИЯ уж« ПрИ ДоУе НреПараТН 5 МК1'/'КГ/МИН. Угличе H Ие Д"ЗЫ ДППаМИНа не ПрИЬеЛо К ИЗМеНеНИМ проДЛЖИТеЛЬНоСТИ FFFI.

Продолжительность LVETI после инфузионной нагрузки имела 'i'-пд-нцию к укорочению. Использование допамина вызвало прогрессивное увеличение продолжительности периода изгнания с максимальным зФК-ктом при дове препарата 10 мкг/кг/мин. Интересно, что только тогда и был получен хороший прирост ударного объема сердца.

Описанная динамика продолжительности систолических интервалов у больных с исходно низким СИ говорит о том, что поврежденный миокард был не в состоянии адекватно воспринять увеличение преднагрузки. Инотропное влияние начало проявляться уже при начальной дозе допамина и выражалось укорочением PEPI. Однако ге-модинамический эф£ект получен лишь при дозе 10 мкг/кг/мин и связан г большей продолжительностью времени изгнания крови из Ж

Вероятно пораженная мышца сердца самостоятельно не в состоянии создать мощный импульс ускорения для крови находящейся в полости Ж Увеличение длительности изгнания, как проявление более продолжительного времени сцепления актина и миозина миокарда возможно является еще одним механизмом увеличивающим ударный объем сердца (Sanders J. , 1988). Участие именно итого механизма верояно и отмечено у больных с несостоятельной гемодинамикой при использовании инотропной терапии.

Возможно так же, что удлинение LVETI связано со снижением системного сопротивления сосудов, которое мы наблюдали при инфу-зии допамина в дозе 10 мкг/кг/мин. Такое объяснение предлагает Lewis R. Р. (1977). _

В любом случае, при интерпретации изменений продолжительности систолических интервалов у больных гнойным перитонитом, происходящих валедетвии тех или иных гемодинамических воздействий, необходимо учитывать исходное состояние производительности сердца.

Изменения уровня постнагрузки для 1 и Л сердца вцелом одинаковы. У больных второй группы исходно отмечены высокие значения периферического и легочного сопротивления. Достоверное снижение сопротивления в малом и большом круге кровообращения получено лишь при использовании допамина в дозе 10 мкг/кг/мин. При этом одновременно наблюдалось значительное увеличение удар-

ног'о объема сердца. Мы можем связать это с тем, что помимо прямого инотропного влияния, оказываемого допамином, снижение легочного сопротивления улучшило наполнение левых камер сердца, Кроме этого "облегчение" выброса крови в аорту вследствие снижения системного сопротивления также вероятно способствовало увеличению ударного объема сердца.

Состояние легочного и периферического сопротивления у больных первой группы значимо не изменилось на этапах исследования.

Ci >стояние_ кислородного..обеспечения „тканей.

Поддержание адекватного кислородного снабжения пери^ри-ческих тканей является основной задачей терапии больных находящихся в критическим состоянии (Рябов Г. А. , 1968, ЗЬоепвКег С. , 1991 Шифрин Г. А. ,1994). Критерием адекватности кислородного обеспечения конкретного больного является достижение максимального значения потребления киислорода но мере увелич-нин его доставки к тканям (ЗГюепнкег V. С. , • 1991). Ято так называемый тест "challenge the V02" - "требуемое потребление" (Vincent. J. L. 1991). Д"Лжное потребление достигалось применением инфузионной терапии и использования доцамина.

Исходное с -стояние кислородного обеспечения у больных гнойным перитонитом с различным сердечным выбросом бы по неодинаковым.

Доставка кислород« в первой группе больных исходно была нормальной и соответствовала 585,0;М]? мл/мин м2. У больных ^торой группы значения показателя Рси02 были много ниже нормального уровня И соответствовали 289,7+ 89,3 М.0/МИН М2. Нормальные значения Deи0? составляют 550-050 мл/мин мР (Lester R. M.,1935). Так же различными было и потребление кислорода. В первой группе Уси02 находилось на уровне 205,0+55,8 мл/мин м2, что было выше нормальных значений. Б.« второй группе Vcm02 составило 97,8+45,0 120-1G0 мл/мин м2 (Lester R. M. 1985). При этом НЭК был выше во второй группе и составил 37,2+13,0 %, а в первой 34,9+4,4 Оба эти значения превышали норму (20-30%) и указывали на напряженность -экстрактивного механизма компенсации.

Применение инфувионной терапии, а затем и терапии допамином привело к увеличению доставки кислород* в о^еих группах вольных. В первой группе значения достигли 031,8+149 мп'мин м2, 008,9+153

диаграмма 3.

Доставка кислорода к периферическим тканям.

диаграмма 4.

Потребление кислорода в периферических тканях.

мл/мин м2, 075,0+155 мл/мин м2 соответственно ну вто-р-^м, тр~ть~м и ч^тьерт-мм ятя пах исследования. В" вт"р"й г] >уппе птм^Ч'-'-н бол^м выраженный р«.'С? Л'> 34?.,Я+180,Г» М.'1'МИН М2, 33", 7+] 66,4 МЛ/мин м.?, 490, I +200,4 мл/МИН М? СООТВеТсТВеННО. ГТ] »И ЗТОМ В группа с И( -Х' 'Л-но низким сердечным выбросом после применения инфузионной терапии и терапии допамином значения Ог-иО" приблизились к нормальным. Различия между группами по этому показателю стали недостоверными.

Однако потребление кислорода на периферии имело несколько иную динамику. И в группе с низким и «-• ьы-оким СИ поел- инфу?-и-онной нагрузки отмечено снижение показателя Уси02 до 78,Р+Р-4,б мч/мин м2 и 129,9+93,7 мл/мин м2 соответственна. Особенно Непри-ятн" чтм обстоятельство для больных второй группы, так как уровень «1>т1>еС»ления кисло|*;лн стел катнетрофичееки низким. Параллельно отмечено снижение КЗК в первой группе до 30,0+4,1 % и ви второй группе до 31,5+18,5

Следует оговориться, что снижение уровня потребления наблюдалось не у всех больных. Только у 30% больных первой и у 527, второй группы потребление кислорода снизилось. Остальные больные в группах им*.пи либо прежние значения показателя Уси02, либо незначительное его увеличение.

Применение допамина позволило стабилизировать показатель Уси02 у больных с высоким СИ на уровне исходных значений, 208,1+59,0 мл/мин м2 и 201,1+93,0 мл/мин м2 соответственно при дозе препарата 5 и 10 мкг/кг/мин. У больных второй группы значения Уси02 не только восстановились, но и увеличились до 115,4+50,0 мл/мин м2 и .170,0+24,0 мл/мин м2 соответственно, приблизившись к нормальным значениям.

Изменения КЗК были разнонаправленными в группах. Б первой группе, параллельно с восстановлением Уси02, значения КЭК так же восстановились до 31,5+6,7 % и 32,7+7,1 л. Б тоже время, у больных второй г]|уппы наоборот, КЗК продолжал снижаться до уривня 28,2+11,9 % и 25,5+4,8 % на этапах применения допамина.

Интерпретация этих данных может быть следующей.

Инфузионная терапия вызывает, увеличение периферического шунтирования крови в тканях у больных с исходно высоким СИ, что и приводит к уменьшению Уси02 и КЗК, Применение допамина восстанавливает Лерфузиинное давление, раскрывает артериальные сфинк-

теры. Восстанавливается кровоток по ранее перфузируемым со<: дистнм зонам, что и приводит к увеличении* 'у'оиО". и К-ЭК.

У больных с исходно низким СИ выраженная несостоятельное перфузии периферических тканей лишь в незначительной степени V пируется инфузионной терапией, что подтверждается незиачительь ростом доставки и потребления кислорода. Инотронное и перифег ческое действие допамина обеспечивает более интенсивное к] ьоснабжение этих же нон. Прогрессивно растет потребление кис^ рода при снижении напряженности экстрактивных механизмов к<: пенсации. При этом высоковероятно, что площадь перфузии сосу; микроциркуляции "не расширяется. В пользу последнего положе* свидетельствует то Факт, что отмечен рО(.'Т лишь потреблен кислорода. В случае, если бы Перфувируемое периферическое прос ранство у этой группы больных расширялось, мы наблюдали бы уь личение как потребления, так и экстракции кислорода из крови.

ВЫВОДЫ.

1. У больных разлитым гнойным перитонитом степень нарушеь насосной Функции левого и правого желудочков сердца различие зависит от исходного состояния системной гемодинамики.

2. Больные с исходно высоким сердечным выбросом имеют сс ранную функцию левого желудочка и нарушенную Функцию правого л лудочка сердца. • Применение инфузионной терапии приводит восстановлению производительности правого желудочка сердца.

3. Больные с исходно низким сердечным выбросом имеко1 тял лую бивентрикулярную недостаточность сердца не купируемую ин>1 зионной терапией. Инотропная терапия с применением допамина л[ водит к восстановлению насосной Функции обеих желудочков серд!.

4. У больных разлитым гнойным перитонитом уровень кислор'.: ного обеспечения тканей различен и зависит от состояния систе ной гемодинамики.

5. Инфузионная терапия увеличивает доставку, но уменьши потребление кислорода в тканях у ряда больных вне зависимости исходного состояния гемодинамики. Применение допамина в дс 5-10 мкг/кг/мин восстанавливает уровень потребления кислорода больных с исходно высоким сердечным выбросом и увеличивает т ребдение кислорода до нормального уровня у больных с исхо; низким сердечным выбросом.

г'

0. Оптимальный Уровень ДОСТаВКИ КИсЛОрОДа К тканям ПоВЫШеН и соответствует 600-700 мл/мин м,?. Оптимальный уровень гют-р^бл— и .и я также П'..»ьыш—н и соответствует £00-"10 мл/'мин м?.

Практические.рекомендации.

1. Адекватное лечение больных разлитым гнойным перитонитов в ближайшем послеоперационном периоде требует комплексной оценки состояния гемодинамики и кислородного обеспечения периферических тканей.

2. Больным разлитым гнойным перитонитом в оценке адекватности инфузионной и инотропной терапии рационально пользоваться методом 'ЧЬе сЬаНеп^е У0£" - "требуемое потребление". При этом необходимо обеспечить доставку кислорода к периферическим тканям на уровне 600-700 мл/'мин м2 и поддерживать потребление кислорода в пределах 200-Я10 мл/мин м?. У ряда больных ути значения могут быть превышены.

4. БОЛЬНЫМ ГНОЙНЫМ перитонитом С ИСХОДНО ВЫСОКИМ сердечным выбросом, наряду с инфузионной терапией, показано применение до-памина в дозе 5 мкг/кг/мин для обеспечения адекватного уровня потребления кислорода в периферических тканях.

5. Больным гнойным перитонитом с исходно низким сердечным выбросом инфузионная терапия должна сочетаться с применением до-памина в дозе 10 мкг/кг/мин как для восстановления системной гемодинамики, так и для увеличения потребления кислорода в периферических тканях.

6. В интерпретации динамики индексов систолических, интервалов при проведении инфузионной и инотропной терапии необходимо учитывать исходное состояние системной гемодинамики пациентов. Больным с исходно некомпетентной гемодинамикой для обеспечения нормального ударного объема сердца требуется более продолжительное время изгнания, чем больным с исходно компетентной гемодинамикой.

Описок опубликованных__работ.. по_ теме „диссертации.

1. Вагнер Е. А., Заугольников- В. С. , Потешкин А. А. , Сидоров А. В.: Бивентрикулярная недостаточность сердца у больных разлитым гнойным перитонитом.// Медицинский реферативный журнал. 1994 г. Раздел И, N.5.

2. ВзГНер Е. А. , Заугольников В. С. , УрМаН М. Г. , П'ГГешК!' А. А., Поспелов С. И.: Насосная функция миокарда и транепо) кислорода у больных гнойным перитонитом. // Медицинский ре^рс тивный журнап. 1994 г. Раздел 11, N.3.

3. Вагнер Е. А. , Яаугольникоь В. л., Потешкин А. А.: Динамин кислородного транспорта у больных разлитым гнойным перитонит' при проведении инфуэионной и инптропной терапии. // Медициной реферативный журнал. 1994 г. Раздел 31, N.5.