Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Общие закономерности нарушений микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните и их коррекция

На правах рукописи

КОСОВСКИХ АНДРЕЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

ОБЩИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ НАРУШЕНИЙ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ ПРИ РАЗЛИТОМ ГНОЙНОМ ПЕРИТОНИТЕ И ИХ КОРРЕКЦИЯ

14.01.20 — анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О ОКТ 2013

005534848

Москва, 2013

а л >

005534848

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Чурляев Юрий Алексеевич Официальные оппоненты:

Бобринская Ирина Георгиевна - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова», профессор кафедры анестезиологии-реаниматологии

Овечкин Алексей Михайлович - доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова», заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «_»_ 2013 года в _ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «_»_2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шульгина Наталия Мефодиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Несмотря на значительные достижения современной медицины, разлитой гнойный перитонит сохраняет свою роль, как наиболее тяжелое осложнение заболеваний органов брюшной полости (Мороз В.В., 2006; Савельев B.C., 2011; Dellinger R.P., 2012). Летальность при развитии перитонита сохраняется на уровне от 11 до 83 %, несмотря на многокомпонентное интенсивное лечение (Ерюхин И.А., 2008; Руднов В.А., 2010; Trzeciak S., 2008), а при развитии сепсиса и полиорганной недостаточности достигает 70-90% (Хорошилов С.Е., 2009; De Montmollin Е., 2011; Dellinger R.P., 2012).

Перитонит представляет собой многокомпонентный комплекс тяжелых патофизиологических реакций с нарушением функционирования всех систем, основу которого составляет прогрессирующий инфекционно-воспалительный процесс, изначально локализующийся в брюшной полости или забрюшинном пространстве (Голубев A.M., 2008; Богомягкова Т.М., 2011; Макушкин Р.З., 2012).

Хорошо изучены при разлитом гнойном перитоните и абдоминальном сепсисе особенности центральной гемодинамики, системы дыхания, вместе с тем недостаточно четко определено функциональное состояние микроциркуляции и её роль в патогенезе.

Микроциркуляторное русло является областью, где, в конечном счете, реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и обеспечивается транскапиллярный обмен, создающий необходимый для жизни тканевой гомеостаз (Крупаткин А.И., 2008; Поленов С. А., 2008; Козлов В. И., 2012). При разлитом гнойном перитоните выброс в кровоток цитокинов, дисбаланс про- и противовоспалительной систем, повышение протеолитической активности крови приводит к повреждению эндотелия капилляров, расстройствам микроциркуляции и метаболизма — основных патогенетических звеньев развития полиорганной недостаточности (Устьянцева И.М., 2010; Овечкин A.M., 2011; De Backer D„ 2011; Hernandez G., 2012). Поэтому необходимы не только диагностика состояния микроциркуляции, которая пока не получила широкого распространения в

экстренной медицине, но и коррекция выявленных нарушений в комплексе интенсивного лечения.

Все вышеизложенное послужило основой для формулирования цели и задач настоящего исследования.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, путем разработки метода коррекции нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения.

Задачи исследования:

1. Установить закономерности нарушений микроциркуляции кожи у больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом.

2. Определить особенности микроциркуляции кишечника при разлитом гнойном перитоните и выявить взаимосвязь с микроциркуляцией кожи.

3. Выявить взаимоотношение изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом.

4. Улучшить результаты лечения на основе разработки метода коррекции выявленных нарушений микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита.

Научная новизна

Проведен анализ изменений функционального состояния капиллярного русла кожи при разлитом гнойном перитоните с количественной оценкой уровня перфузии. Впервые доказано, что нарушения микроциркуляции кожи при разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, к 7-м суткам приобретают спастико-атонический характер со снижением среднего уровня перфузии и вариабельности капиллярного кровотока. Определено, что изменение среднего значения параметра микроциркуляции стенки тонкой кишки коррелируют с изменениями среднего уровня перфузии кожи. Доказано, что применение перфторана в течение 3-х дней и реамберина в течение 7 дней в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита является эффективным методом для коррекции расстройств микроциркуляции.

Практическая значимость

Внедрен в практику мониторинг микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните методом лазерной допплеровской флуометрии (ДДФ), который позволяет не только констатировать наличие расстройств микроциркуляции, но и дать их количественную оценку.

Выявлены характерные изменения в системе микроциркуляции кожи у больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом, указывающие на ухудшение перфузии - это уменьшение среднего значения параметра микроциркуляции и вариабельности капиллярного кровотока.

Выявлено, что мониторинг микроциркуляции кожи позволяет косвенно судить о состоянии микрокровотока кишечника при разлитом гнойном перитоните.

Разработан метод коррекции расстройств микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, позволяющая снизить количество легочных осложнений на 17,4 %, тем самым уменьшить продолжительность ИВЛ на 3,22 дня что, в свою очередь, приводит к сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации.

Положения, выносимые на защиту

1. Метод лазерной допплеровской флоуметрии позволяет не только определить, но и количественно оценить изменения микроциркуляции при разлитом гнойном перитоните.

2. При разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, развиваются расстройства микроциркуляции, выражающиеся в снижении перфузии и вариабельности капиллярного кровотока.

3. Мониторинг микроциркуляци кожи верхней трети наружной поверхности предплечья позволяет косвенно судить об уровне перфузии интактных отделов тонкой кишки.

4. Коррекция расстройств микроциркуляции перфтораном в дозировке 2-3 мл./кг. и реамберином в дозировке 400-800 мл./сут. в комплексе

интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита позволяет улучшить результаты лечения.

Апробация работы

Материалы диссертации были доложены и обсуждены на научно-практической конференции «Медицина XXI века» (Новокузнецк, 2011), на XV юбилейной всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решение» (Ленинск-Кузнецкий, 2011), на VIII байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2011), на дне специалиста анестезиолога-реаниматолога (Новокузнецк, 2012), на IX байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2012). Была проведена апробация на совместном заседании совета специалистов филиала ФГБУ «НИИОР» РАМН в г. Новокузнецке; кафедры анестезиологии-реаниматологии, и кафедры хирургии, урологии и эндоскопии ГБОУ ДПО «Новокузнецкий ГИУВ» МЗ РФ (Новокузнецк, 2012).

Реализация работы

Разработанная методика внедрена в практическую деятельность отделения анестезиологии и реанимации № 3 Филиала ФГБУ «НИИОР» РАМН в г. Новокузнецке и используется при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом в отделениях реанимации и интенсивной терапии МБЛПУ «ГКБ № 1» г. Новокузнецка. Результаты исследования используются в лекционном и учебном материале на кафедре анестезиологии-реаниматологии ГБОУ ДПО «НГИУВ» Минздрава России.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ для публикации основных научных результатов диссертации. Получен патент на изобретение RU № 2457778 «Способ диагностики нарушения микроциркуляции тонкой кишки у пациентов с разлитым перитонитом» от 11.05.2011.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка

использованной литературы, который включает 193 источника, в том числе 76 на иностранном языке. Работа иллюстрирована 3-мя рисунками, 14-ю таблицами. Конкретное участие автора в получении научных результатов Анализ данных литературы по теме исследования, набор материала, статистическая обработка полученных данных их анализ и интерпретация, а также написание научных работ выполнено автором лично.

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Комплексное исследование проведено у 84 человек с заболеваниями органов брюшной полости, течение которых осложнилось разлитым гнойным перитонитом. Все больные находились на лечение в отделении анестезиологии-реаниматологии № 3 филиала ФГБУ «НИИОР» РАМН, отделении реанимации и интенсивной терапии №1 МБЛПУ «ГКБ №1» г. Новокузнецка в период с 2009 по 2012 годы.

Критериями включения больных в исследование являлись: наличие заболеваний органов брюшной полости, течение которых осложнилось распространенным гнойным перитонитом; возраст от 18 лет до 75 лет.

Критериями исключения были: сопутствующая хроническая патология сердечно сосудистой, дыхательной систем, почек, печени с клинически выраженными проявлениями недостаточности; сахарный диабет; наличие сопутствующих неоперабельных онкологических заболеваний.

Динамический период наблюдения составил 1,3,5,7 и 10 сутки послеоперационного периода. Пациенты были разделены на 3 группы. У 24-х человек диагностирован распространенный гнойный перитонит, они получали стандартное комплексное интенсивное лечение, эти больные составили группу контроля (средний возраст 49,9±2,3 лет, APACHE II 12,8±1,2 балла). Группу сравнения составили 41 человек (средний возраст 48,6±1,7 лет, APACHE II 14,6±1,0 балла), у них на фоне основного заболевания, осложненного распространенным гнойным перитонитом, имелся абдоминальный сепсис, они так же получали стандартный комплекс интенсивного лечения. Основную группу составило 19 больных (средний возраст 46,0±2,6 лет, APACHE II 15,6±1,4 балла) с распространенным гнойным перитонитом, абдоминальным сепсисом, у которых к интенсивному лечению был добавлен комплекс мероприятий направленных на

7

коррекцию расстройств микроциркуляции. В основу определения сепсиса у больных легла классификация, опубликованная в Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.

Распределение пациентов по виду острого заболевания органов живота представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по виду острого хирургического заболевания

Заболевания контрольная группа п=24 группа сравнения п=41 основная группа п=19

Ж.К.Б. Гангренозно-перфоративный холецистит абс. 3 2 1

% 12,5 4,9 5,3

Острый деструктивный панкреатит абс. 0 10 5

% 0 24,4 26,3

Язвенная болезнь. Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. абс. 7 8 5

% 29,2 19,5 26,3

Гангренозно-перфоративный аппендицит абс. 3 1 0

% 12,5 2,4 0

Дивертикулез сигмовидной кишки. Пефорация дивертикула абс. 5 5 3

% 20,1 12,2 15,8

Ущемленная грыжа живота с некрозом и перфорацией кишки абс. 3 7 1

% 12,5 17,1 5,3

Опухоль толстой кишки с перфорацией абс. 3 8 4

% 12,5 19,5 21

Всем пациентам выполнена срединная лапаротомия с санацией и дренированием брюшной полости. Основным видом анестезии являлся комбинированный эндотрахельный наркоз смесью Ы20 с дробным введением сибазона (10мг/ч) и фентанила (5 мкг/кг/ч). При поступлении и на протяжении всего пребывания в отделении реанимации проводилось общее и биохимическое исследование крови, исследование кислотно-основного состояния и газового состава артериальной и венозной крови. Специальными методами исследования являлись мониторинг состояния микроциркуляции и центральной гемодинамики.

Оценку состояния микроциркуляции осуществляли с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока (ЛАКК-02) (НПО "ЛАЗМА", РФ). Метод ЛДФ основывается на оптическом неинвазивном зондировании тканей лазером и анализе рассеянного и отраженного от движущихся в тканях эритроцитов излучения. Анализ ЛДФ-грамм состоял из вычисления основных показателей перфузии и определения вклада активных звеньев регуляции микроциркуляции.

Среднее значение показателя микроциркуляции (М) - параметр характеризует средний поток эритроцитов в единице объема ткани в зондируемом участке в интервале времени регистрации. Показатель «М» измеряется в перфузионных единицах (перф. ед ).

Среднее квадратичное отклонение (флакс, СКО, о) - средние колебания перфузии относительно среднего значения потока крови, характеризующие временную изменчивость перфузии, а также отражающие среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах.

С помощью вейвлет-преобразование оценивали влияние миогенных и нейрогенных компонентов регуляции микрососудов. Природа нейрогенного тонуса (НТ) связана с активностью а-адренорецепторов мембран гладкомышечных клеток мышечного слоя сосудистой стенки, возбуждение которых приводит к вазоконстрикции. Данный показатель рассчитывался автоматически компьютерной программой с помощью формулы: НТ- (СКО*САД)/(Ан*М). Где Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне (0,02-0,046 Гц), САД - среднее артериальное давление, СКО - среднее квадратическое отклонение, М - среднее значение параметра микроциркуляции. Природу миогенного тонуса (МТ) связывают с активностью гладкомышечных клеток-пейсмекеров, способных к спонтанной деполяризации. Этот показатель также рассчитывался автоматически компьютерной программой с помощью формулы: МТ= (СКО*САД)/(Ам*М). Где Ам - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в миогенном диапазоне (0,07-0,15 Гц), САД- среднее артериальное давление, СКО - среднее квадратическое отклонение, М — среднее значение параметра микроциркуляции.

Показатель шунтирования (ПШ) кровотока - отражает артериоло-венулярное шунтирование в обход капиллярного русла, его расчет производится

компьютерной программой автоматически по формуле ПШ = МТ/НТ. (Крупаткин А.И., 2005, Чуян E.H., 2009).

Исследования проводились на коже нижней трети плеча в положении лежа на спине, при температуре помещения 24-26°С. Длительность одной записи составляла 3 минуты. Выбор данной области был обусловлен тем, что она бедна артериоло-венулярными анастомозами и поэтому наиболее точно отображает кровоток в капиллярном русле (Крупаткин А.И., 2008).

18-и больным группы сравнения (у которых перитонит развился в связи с перфорацией тонкого кишечника) проводили мониторинг функционального состояния микроциркуляции кишки интраоперационно, непосредственно после лапаротомии и ревизии органов брюшной полости. Световой зонд выставляли на подвздошную кишку на расстоянии 60 см. от илиоцекального угла; на тонкую кишку на расстоянии 50см. от связки Трейца; на область рядом с перфорацией полого органа.

22-м больным группа сравнения проводили регистрацию показателей центральной гемодинамики инвазивным методом с помощью мониторного комплекса PiCCO Plus (Pulsion, Германия). Показаниями для данного исследования были: крайне тяжелое состояние больных, наличие артериальной гипотонии. Данная методика позволила на основе анализа типа кровообращения, функции сердца и волемического статуса корригировать качественный и количественный состав инфузионной терапии, назначать симпатомиметики.

Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием программы GraphPad InStat version 3.06 GraphPad Software 2003. Обработка данных проводилась путем вычисления среднего значения исследуемых величин (М), средней ошибки (ш) для каждого показателя. Оценку статистической значимости межгрупповых различий полученных данных проводили с использованием критерия парных сравнений U-теста Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test), внутригрупповых различий - с помощью критерия Вилкоксона (Wilcoxson matched pairs test). Для оценки связи проводили расчет коэффициента корреляции Спирмена (г). Статистически значимыми считались показатели, у которых р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Функциональное состояние мнкроциркуляции при разлитом гнойном перитоните

Полученные результаты исследования показали, что при разлитом гнойном перитоните расстройства микроциркуляции при развитии абдоминального сепсиса имеют свои особенности (табл. 2) С 5-х суток послеоперационного периода средний уровень перфузии кожи в группе сравнения становился достоверно ниже, чем в контрольной группе. Снижение капиллярного кровотока в группе сравнения отмечалось на 7-е сутки, становясь достоверно ниже на 53,7 % от исходного уровня, а на 10-е сутки на 59 %.

Снижение среднего уровня перфузии в группе сравнения сопровождалось статистически значимым уменьшением вариабельности капиллярного кровотока, на что указывало достоверное уменьшение СКО с 5-х суток послеоперационного периода в сравнении, как со значениями контрольной группы, так и с 1-ми сутками исследования на 30,2 %. Данное изменение сохранялось до 10-х суток включительно. Согласно данным литературы с помощью динамической оценки 2-х основных показателей состояния микроциркуляции (среднего значения параметра микроциркуляции и среднего квадратичного отклонения) уже можно определить тип нарушения капиллярного кровотока (Козлов В. И., 2012). Достоверное снижение «М» на 7-е сутки указывало на замедление капиллярного кровотока с уменьшением числа эритроцитов в капиллярном русле, снижением количества функционирующих капилляров. Уменьшение СКО свидетельствовало об увеличенной ригидности капиллярного русла, повышенном сопротивлении и неспособности микрососудов отвечать на стимулы регуляторного характера. Весь перечисленный комплекс нарушений характерен для расстройств микроциркуляции спастико-атонического характера (Козлов В.И., 2012). При более детальном анализе компонентов регуляции микроциркуляции были выявлены следующие особенности, которые подтвердили спастико-атонический характер нарушений микроциркуляции. Нейрогенный тонус в группе сравнения не изменялся с 1-х по 10-е сутки, в то время как в контрольной группе, начиная с 5-х суток исследования, он был достоверно ниже, чем в группе сравнения. Отсутствие

изменений нейрогенного тонуса в группе сравнения на фоне снижения среднего уровня' перфузии указывало на сохраняющуюся активность а-адренорецепторов капиллярного русла кожи и подтверждало спастический компонент нарушений микроциркуляции.

Таблица 2

Динамика показателей микроциркуляции кожи в группе сравнения (М±т)

Показатели группы Значение показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

М, перф. ед контроль 4,27±0,33 3,69±0,29 3,96±0,20 4,26±0,29 3,69±0,24

группа сравнения 3,48±0,34 2,98±0,28 2,99±0,21* 1,61±0,13*- 1,42±0,17**

ско, перф.ед. контроль 1,1±0,09 1,09±0,11 1,55±0,22 1,24±0,11 0,98±0,05

группа сравнения 1,09*0,06 0.97±0,06 0,76±0,05*- 0,51±0,04*- 0,69±0,03*-

нт мм.рт.ст/иерф.ед контроль 1,82±0,09 1,95*0,09 1,69±0,07 1,7±0,09 1,74±0,09

группа сравнения 2,09±0,11 2,24±0,19 2,17±0,16* 2,15±0,08* 2,18±0,1*

МТ мм.рт.ст/перф.ед контроль 2,13±0,13 2,22±0,45 2,28±0,13 2,14±0,14 2,11±0,09

группа сравнения 2,18±0.08 2,07±0,1 1,96±0,11 1,8±0,08* 1,74±0,09*-

пш контроль 1,18±0,07 1,1 ±0,05 1,27±0,04 1,25±0,06 1,2±0,07

группа сравнения 1,23±0,08 1Л8±0,08 1,08±0,05* 0,99±0,05+* 0,93±0,03*»

*- статистическая достоверность различий между группами (р<0,05)

•- статистическая достоверность различий с 1-ми сутками внутри группы (р<0,05)

На фоне снижения среднего уровня капиллярного кровотока влияние миогенного звена регуляции у больных с разлитым гнойным перитонитом и сепсисом, начиная с 7-х суток послеоперационного периода, уменьшалось. МТ в группе сравнения был достоверно ниже, чем в контрольной группе на 7-е и 10-е сутки. Это объяснялось тем, что снижение перфузии приводило к уменьшению давления на сосудистую стенку, тем самым, уменьшая сократительную активность миоцитов, в литературе данный феном описан как эффект Бейлиса (Чернух А.М.,1985; Поленов С.А.,2008).

Достоверное уменьшение показателя шунтирования в группе сравнения на 7-е и 10-е сутки в сопоставлении с 1-ыми сутками так же расценивалось как снижение кровотока по артериоло-венулярным шунтам.

Особенности микроциркуляции кишечника и её взаимосвязь с мнкроциркуляцией кожи

При исследовании микроциркуляции тонкой кишки выявлено, что в области поражения перфузия тканей была снижена по отношению к интактным участкам кишки на 24 %, о чем свидетельствовало статистически достоверно более низкое среднее значение параметра микроциркуляции (табл. 3). Это объяснялось грубыми расстройствами микроциркуляции в зоне перфорации (Джонсон П., 1982; Klijn Е., 2009).

При анализе состояния микроциркуляции кишечника и кожи было отмечено, что показатели, характеризующие общее состояние микроциркуляции (M, СКО) были статистически достоверно различны, что обусловлено более высоким уровнем перфузии кишечника сообразно с анатомическими особенностями строения капиллярного русла и метаболическими потребностями (Куприянов В.В., 1975; Джонсон П., 1982).

Был проведен анализ взаимосвязи показателей микроциркуляции интактных отделов тонкой кишки и кожи, с помощью которого выявлено, что имеется прямая корреляция среднего значения параметра микроциркуляции тонкой кишки и кожи (г=0,649, при р<0,05), т.е. усиление или снижение капиллярного кровотока, происходящие в стенке кишки совпадали по направленности с изменениями перфузии кожи. Выявлена обратная взаимосвязь между нейрогенным тонусом кишки и нейрогенным тонусом кожи (г=-0,772, при р<0,05). Данная взаимосвязь указывала на разнонаправленность действия медиаторов вегетативной нервной системы в состояние микроциркуляции кишечника и кожи. Кровоток в кишечнике негомогенен и поддерживается на достаточно высоком уровне в слизистой, сообразно выполняемой функции адсорбции и секреции, и большими метаболическими затратами, поэтому здесь превалирует система ауторегуляции (Джонсон П., 1982). В коже основным звеном регуляции является симпатическая нервная система. С учетом метаболических потребностей в коже может

13

происходить перераспределения большого объема жидкости, практически без нарушения функции ткани, тогда как функция кишечника весьма быстро нарушается при расстройстве микроциркуляции (Джаджиев А.Б., 2008; Алешин Д.А.,2009).

Таблица 3

Показатели микроциркуляции кишки и кожи у пациентов с разлитым

гнойным перитонитом при интраоперационном исследовании (М±т)

Показатели Кожа руки п=18 Интактный участок кишки п=36 Пораженный участок кишки п=18

М, перф. ед. 5,04±0,45 22,1±1,02» 16,95±1,78*

СКО, перф. ед. 1,5±0,26 4,31±0,59- 3,33±0,6

НТ, мм.рт.ст/перф.ед 1,63±0Д1 1,53±0,09 1,87±0,19

МТ, мм.рт.ст/перф.ед 2,17±0,12 2,08±0,12 2,23±0Д6

*-статистическая достоверность в сравнении интактного и пораженного участков кишки (р<0,05);

•- статистическая достоверность в сравнении интактного участка кишки и кожи

руки (р<0,05);

Взаимоотношение центральной гемодинамики и микроциркуляции кожи при разлитом гнойном перитоните, осложненном сепсисом

В работе производилась оценка состояния центральной гемодинамики у 22-х больных группы сравнения с помощью аппаратного комплекса PiCCO Plus (Pulsion, Германия). Больные были разделены на 3 подгруппы в зависимости от выявленного типа кровообращения: нормодинамический тип (6 человек) - СИ 4,15±0,12 л/мин/м2, ИОПСС 1939±147 дин/с/мин; гипердинамический тип (9 человек) - СИ 5,18±0,07 л/мин/м*, РЮПСС 1541±117 дин/с/мин, гиподинамический тип (7 человек) - СИ 2,77±0,15 л/мин/м2, ИОПСС 2407±238 дин/с/мин. Среднее артериальное давление было во всех группах выше критического уровня в 65 мм.рт.ст., однако у больных с гиподинамическим типом кровообращения и у 4 человек с гипердинамическим типом кровообращения поддержание артериального

давления достигалось введением симпатомиметиков, так как инфузионная терапия в данном случае была не эффективна.

При проведении корреляционного анализа между показателями центральной гемодинамики (сердечный индекс, индекс общего сосудистого переферического кровообращения) и микроциркуляции (среднее значение параметра микроциркуляции, среднее квадратичное отклонение, нейрогеннй и миогенный тонусы) во всех группах достоверной взаимосвязи выявлено не было. Отсутствие корреляции показывало, что на фоне разлитого гнойного перитонита, осложненного абдоминальным сепсисом, регуляторные механизмы центральной гемодинамики и микроциркуляции имели различную природу.

При сопоставлении показателей микроциркуляции и центральной гемодинамики выявлено, что при гиподинамическом типе кровообращения уже с 1-х суток отмечался низкий уровень перфузии (табл. 4). Однако, на 7-ые сутки достоверное увеличение сердечного индекса в группе с гиподинамическим типом кровообращения не сопровождалось изменениями уровня средней перфузии.

Таблица 4

Динамика сердечного индекса и среднего значения параметра микроциркуляции у больных с гиподинамическим типом кровообращения (М±ш)

Показатель Значение показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

М, перф. ед. 1,64±0,14 1,32±0,15 1,58±0,11 1,41±0,15

СИ, л/мин/м2 2,77±0,15 3,21±0,14 3,2±0,14 3,74±0,09*

*- достоверность различий в сравнении с 1-ми сутками

Таблица 5

Динамика сердечного индекса и среднего значения параметра микроциркуляции у больных с гипердинамическим типом кровообращения (М±т)

Показатель Значение показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

М, перф. ед. 3,34±0,81 4,34±3,73 3,01±0,35 1,42±0,16*

СИ, л/мин/м2 5,18±0,07 5,18±0,2 5,9±0,25 4,55±0,3

*- достоверность различий в сравнении с 1-ми сутками

Таблица 6

Динамика сердечного индекса и среднего значения параметра микроциркуляции у больных с нормодинамическим типом кровообращения (М±ш)

Показатель Значение показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки

М, перф. ед. 5,57±0,68 3,73±0,39* 3,74±0,29* 1,43±0,17*

СИ, л/мин/м2 4,15±0,12 4,9±0,14 4,88±0,25* 4,37±0,17

*- достоверность различий в сравнении с 1-ми сутками

При гипердинамическом и нормодинамическом типах кровообращения не смотря на отсутствие динамики сердечного индекса, к 7-м суткам послеоперационного периода происходило снижение среднего уровня перфузии кожи (табл. 5,6).

Коррекция расстройств микроциркгуляции при разлитом гнойном перитоните

В связи с выявленными нарушениями микроциркуляции в дополнение к комплексу интенсивного лечения была разработана методика коррекции расстройств микрокровотока. Для этого применяли перфторан в дозе 2-3 мл/кг/сут. в течение 3-х дней и реамберин в дозе 400-800 мл в сутки в течение 7 дней. Выбор данных препаратов был обусловлен тем, что перфторан является полифункциональным средством и помимо газотранспортной функции обладает цитопротективным действием на эритроциты, восстанавливая показатели ригидности и агрегации последних, способен провести интенсификацию микрокровотока (Мороз В.В., 2010, Кирсанова А.К., 2011). Янтарная кислота оказывает положительное влияние на клеточный метаболизм, способствует разрешению тканевого ацидоза, обладает антигипоксантными свойствами и может снизить выраженность повреждения эндотелия (Афанасьев В.В., 2005; Вишняков С.С., 2008; Косинец В.А , 2010).

В основной группе не происходило снижения среднего уровня перфузии тканей, среднее значение параметра микроциркуляции с 3-х по 10-е сутки было достоверно выше, чем в группе сравнения, что говорило о сохранности капиллярного кровотока кожи на фоне проведения коррекции нарушений

микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения распространенного гнойного перитонита. Вариабельность кровотока как проявление жизнеспособности ткани (Козлов В. И., 2012) в основной группе уже с 3-х суток исследования была статистически значимо выше, чем в группе сравнения (табл. 2,7).

Таблица 7

Динамика показателей микроциркуляции кожи в основной группе (М±т)

Показатели Значение показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

М, перф. ед 3,36±0,25 4,03±0,38* 3,8±0,31* 3,41±0,28* 4,12±0,45*

СКО, перф. ед 0,98±0,09 1,15±0,11 1,26±0,13* 1,1±0,1* 1,12±0,17*

НТ мм.рт.ст/перф.ед 1,82±0,16 2,17±0,19 1,65±0,15* 1,65±0,18* 1,61±0,13*

МТ мм.рт.ст/перф.ед 1,98±0,21 1,97±0,2 3,05±0,26*» 3,2±0,2*> 2,83±0,2*-

ПШ 1,33±0,14 1,16±0,1 1,24±0,14 1,7±0,15* 1,61±0,21*

*- статистическая достоверность различий между основной группой и группой сравнения (р<0,05)

•- статистическая достоверность различий с 1-ми сутками внутри группы (р<0,05)

Нейрогенный тонус микрососудов кожи в основной группе, начиная с 5-х суток, был достоверно ниже, чем в группе сравнения.

Изменения миогенного тонуса имели обратный характер, в основной группе происходило его статистически значимое увеличение с 5-х суток послеоперационного периода, как в сравнении с 1-ми сутками исследования, так и со значениями группы сравнения. Данное явление объяснялось тем, что сохранность капиллярного кровотока не допускала снижения гидростатического давления на сосудистую стенку, вследствие чего происходила активация миогенного компонента регуляции с увеличением спонтанной сократительной активности миоцитов.

Положительное влияние проводимой коррекции расстройств микроциркуляции на фоне комплекса интенсивного лечения отражалось на

кислотно-основном состоянии и сатурации центральной венозной крови. Данные представлены в таблице 8.

Таблица 8

Динамика показателей кислотно-основного состояния и сатурации

центральной венозной крови в основной группе и группе сравнения (М±т)

Показатели группы Значение показателей на этапах исследования

1 сутки 3 сутки 5 сутки 7 сутки 10 сутки

pH вена основная группа 7,34±0,02 7,32±0,02 7,38±0,01* 7,38±0,02* 7,38±0.01*

группа сравнения 7,35±0,01 7,34±0,01 7,35±0,01 7,29±0,02 7,3±0,01

ВЕ вена, моль/л основная группа -М4±0,51 -3,23±1,19 0,37±0,62*- -0,25±0,7** -0,13±0,65*»

группа сравнения -2,81 ±0,65 -3,16±0,77 -2,25±0,77 -3,29±0,74 -3,28±1,07

Scv02,% основная группа 76,49±1,77 70,34±3,0 74,16±1,5 75,91±2,4* 73,36±1,43*

группа сравнения 72,94±1,79 70,93±2,14 66,8±2,56 65,68±1,85 66,2±1,13е

*- статистическая достоверность различий между группами (р<0,05)

•- статистическая достоверность различий с 1-ми сутками внутри группы (р<0,05)

рН венозной крови в основной группе колебался в пределах физиологических значений в течение всего периода исследования, а начиная с 5-х суток, был достоверно выше, чем в группе сравнения. Избыток оснований при проведении коррекции расстройств микроциркуляции с 5-х по 10-е сутки исследования был достоверно меньше, чем в группе сравнения. Повышение доставки кислорода как проявление улучшения перфузии тканей подтверждалось достоверным увеличением БсуОг в основной группе с 7-х суток при сопоставлении с БсуОг группы сравнения.

Использование методики коррекции расстройств микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита приводило к улучшению функционального состояния микроциркуляции, восстановлению буферных систем и улучшению кислотно-основного состояния. Данные изменения положительно сказывались на динамике общего состояния и сопровождались

снижением выраженности полиорганной недостаточности на 7-е сутки, что подтверждает динамика тяжести состояния по шкале SOFA (Рис. 1).

SOFA

л

ч ч

<я

VO

10 8 б 4 2 О

7,68

т 7,63

■■■

7,25

8,05

7,43 6,07 _1_

4,78*<

7,5

«U

3,8

1 сутки

3 сутки

5 сутки

7 сутки

Рис. 1. Динамика тяжести состояния по шкале SOFA основной группы и группы сравнения с 1-ых по 10-ые сутки

*- статистическая достоверность различий между группами (р<0,05) •- статистическая достоверность различий с 1-ми сутками внутри группы (р<0,05)

В частности, достоверно снижалось количество ОРДС 2-й и 3-й стадии (классификация Мороза В.В, Голубева А.М, 2008 г.). У всех больных обеих групп на момент поступления в ОРИТ имелись признаки ОРДС 1-й стадии (индекс оксигенации 223,3±8,4, индекс внесосудистой воды легких 7,77±0,43 мл/кг). В дальнейшем в основной группе было зафиксировано 5 случаев развития ОРДС 2-й стадии (26,3%), а в группе сравнения 19 случаев ОРДС 2-ой стадии (46,7%) и 3 случая ОРДС 3-й стадии (7,3%). Разрешение органной недостаточности в более ранние сроки уменьшало продолжительность ИВЛ на 3,22 дня что, в свою очередь, приводило к сокращению сроков пребывания пациентов в отделении реанимации с 21,07±0,72 койко-дня основной группы до 17,87±0,72 койко-дня группы вмешательства (р<0,05).

выводы

1. Нарушения микроциркуляции кожи у больных с разлитым гнойным перитонитом, осложненным абдоминальным сепсисом к 7-м суткам приобретают спастико-атонический характер. Происходит снижение среднего уровня перфузии на 53,7 % с уменьшением вариабельности капиллярного кровотока на 53,2 %. На этом фоне влияния миогенного тонуса снижается на 17,4 %, а нейрогенный тонус остается неизменным.

2. При разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, в области перфорации стенки тонкой кишки происходит снижение уровня перфузии на 23,3% в сравнении с интактными участками.

3. Наличие прямой корреляции среднего значения параметра микроциркуляции кожи верхней трети наружной поверхности предплечья и интактных отделов тонкой кишки (г=0,649, при р<0,05), и обратно пропорциональной связи нейрогенного тонуса интактных отделов тонкой кишки и кожи верхней трети наружной поверхности предплечья (т=-0,772, при р<0,05) позволяет косвенно судить о состоянии перфузии тонкой кишки и активности нейрогенного звена регуляции.

4. При разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, гиподинамический тип кровообращения сопровождается снижением среднего уровня перфузии кожи в 100% случаев. При разлитом гнойном перитоните, осложненном абдоминальным сепсисом, нарушения микроциркуляции не коррелируют с изменениями центральной гемодинамики.

5. Коррекция расстройств микроциркуляции с использованием перфторана и реамберина в комплексе интенсивной терапии разлитого гнойного перитонита снижает выраженность полиорганной недостаточности к 7-м суткам, в том числе уменьшает частоту развития ОРДС 2-3-ей стадии на 17,4 %, снижает количество дней ИВЛ на 3,2 дня, тем самым уменьшая на 4,2 количество койко-дней.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лазерная допплеровская флуометрия является необходимым компонентом динамического мониторинга функционального состояния микроциркуляции у больных с разлитым гнойным перитонитом.

2. С целью раннего выявления расстройств микроциркуляции необходимо проведение лазерной допплеровской флуометрии не менее 3 раз в сутки, а наиболее информативным является оценка среднего значения параметра микроциркуляции и среднего квадратичного отклонения, так как их снижение на 50 % и более от исходного уровня указывает на развитие нарушений спастико-атонического характера.

3. С целью коррекции расстройств микроциркуляции в комплексе интенсивного лечения разлитого гнойного перитонита с 1-ых суток послеоперационного периода рекомендована инфузия перфторана в дозе 2-3 мл./кг./сут. в течение 3-ех дней и реамберина 400-800 мл. в сутки в течение 7 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Косовских, А. А. Система микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом / С. Л. Кан, А. А. Косовских, Ю. А. Чурляев, О. С. Золоева, А. В. Екимовских, С. В. Воеводин, Н. В. Шлейхер // Общая реаниматология 2011; VII (4): С. 20-23.

2. Косовских, А. А. Функциональное состояние микроциркуляции кишечника при разлитом перитоните / А. А. Косовских, С. Л. Кан, Ю. А. Чурляев, О. С. Золоева, А. И. Баранов, О. О. Кругляков // Общая реаниматология 2012; VIII (2): С. 33-37.

3. Косовских, А. А. Коррекция нарушений микроциркуляции при распространенном гнойном перитоните. / Косовских А. А., Кан С. Л., Чурляев Ю.А., Быкова Е. В. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2012; 6: С. 4144.

4. Косовских, А. А. Центральная гемодинамика и микроциркуляция при критических состояниях / А. А. Косовских, Ю. А. Чурляев, С. Л. Кан, А. Н. Лызлов, Т. И. Кирсанов, А. Р. Вартанян // Общая реаниматология 2013; IX (1): С. 18-22.

5. Косовских, А. А. Способ диагностики нарушений микроциркуляции тонкой кишки у пациентов с разлитым перитонитом. / А. А. Косовских, Ю. А. Чурляев, С. Л. Кан, А. И. Баранов, Т. О. Токмакова // Патент на изобретение RU № 2457778 от 11.05.2011.

6. Косовских, А. А. Особенности изменения микроциркуляции при критических состояниях, обусловленных абдоминальным сепсисом. / А. А. Косовских, С. Л. Кан, О. С. Золоева, А. В. Екимовских, С. В. Воеводин, Н. В. Шлейхер, Ю. А. Чурляев // «Медицина XXI века» сборник материалов юбилейной межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященных 60-летию работы новокузнецкого ГИУВа в Кузбассе. Новокузнецк; 2011: С. 169-173.

7. Косовских, А. А. Особенности микрогемодинамики при абдоминальном сепсисе. / А. А. Косовских, С. Л. Кан, Ю. А. Чурляев // Многопрофильная больница: проблемы и решение. Материалы XV юбилейной всероссийской научно-практической конференции. Ленинск-Кузнецкий; 2011: 42 с.

8. Косовских, А. А. Состояние микрогемодинамики у пациентов с абдоминальным сепсисом. / С. Л. Кан, А. А. Косовских, Ю. А. Чурляев // «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии» Материалы VIII байкальского конгресса Иркутск; 2011: С. 31-32.

9. Косовских, А. А. Влияние реамберина на состояние микроциркуляции при абдоминальном сепсисе. / А. А. Косовских, С. Л. Кан, С. В. Воеводин, Н. В. Шлейхер // XIX российский национальный конгресс «Человек и лекарство». Сборник материалов конгресса. Москва; 2012: С. 337-338.

Ю.Косовских, А. А. Состояние микрогемодинамики кишечника у пациентов с разлитым гнойным перитонитом. / А. А. Косовских, С. Л. Кан, Ю. А. Чурляев, О. С. Золоева, А. Н. Лызлов, Т. В. Кирсанов // Микроциркуляция в клинической практике. Материалы IV всероссийской научной конференции с международным участием. Москва; 2012: С. 70-71.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД — артериальное давление

ИВ Л — искусственная вентиляция легких

ИВСВЛ - индекс внесосудистой воды легких

М - среднее значение параметра микроциркуляции

КОС - кислотно-основное состояние

ЛДФ - лазерная допплеровская флуометрия

МТ - миогенный тонус

НТ — нейрогенный тонус

ИОПСС - индекс общего периферического сосудистого сопротивления

ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром

ОЦК — объем циркулирующей крови

ПОН - полиорганная недостаточность

ПШ - показатель шунтирования

САД - среднее артериальное давление

СИ — сердечный индекс

СВР — системная воспалительная реакция

СКО — среднее квадратическое отклонение

ЦГК - цикл трикарбоновых кислот

ВЕ - общий дефицит оснований

ЭсуОг — сатурация центральной венозной крови

ч

Подписано в печать: 17.09.2013 Заказ № 257 Тираж 100 экз. Печать РИЗО НФИ КемГУ 654000, Новокузнецк, просп. Металлургов, 19 Редакционно-издательский отдел