Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Наследственные аспекты невынашивания беременности

На правах рукописи

Климова Ольга Ивановна Наследственные аспекты невынашивания беременности

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, общей биологии и молекулярной генетики Российского университета дружбы народов.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзинский

доктор медицинских наук, профессор A.B. Иткес

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И. Шалина

доктор медицинских наук, профессор К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: Институт акушерства и гинекологии им.Д.О. Отта РАМН

Защита диссертации состоится «_»_2004г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д 212. 203. 01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д. 6)

Автореферат разослан «_»__2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М. Ордиянц

Невынашивание беременности - главный приоритет научно-практической проблематики отечественной репродуктологии.

По данным Коллегии МЗРФ(2002), ежегодно в стране почти каждая пятая беременность завершается самопроизвольным выкидышем, что в сумме составляет 180 тыс. нерожденных желанных детей. В настоящее время нет тенденции к снижению уровня невынашивания и недонашивания беременности, что в условиях демографического кризиса («русский крест») определяет недостаточный прирост населения страны.

Частота этого основного вида акушерской патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20%. Подобное явление, получившее название «очень ранние потери беременности», имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов.

Установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в два раза и составляет 36-38%.

В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потерям^беременности, остается группа больных, генез

РОС ЬНдЯ

С. Петербург

привычного выкидыша которых представляется неясным, так называемые идиопатические.

Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности, диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% случаев наблюдается персистснция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Персистенция микроорганизмов препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями.

Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8-20%. Наиболее значимыми из них являются гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет (Мурашко Л.Е., Мельниченко Г.А., 2000; Сидельникова В.М., 2002).

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 3-16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров (Агаджанова A.A., 2003; СвдельниковаВ.М., 2002).

Остается неясным, почему одни и те же факторы в одном случае приводят к прерыванию беременности, а в другом - нет, или же вообще не оказывают влияния на её течение? В 41- 60% случаев установить причины выкидышей не удается (Lee R.H., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Vinatier D., 2001). Следовательно, требуют изучения более тонкие механизмы этого процесса, в том числе генетические детерминанты, отчасти уже изученные, и пока еще не известные.

Весьма существенным стало определение ряда генетических факторов (HLA) в современных зарубежных и отечественных работах (В. М. Сидельникова, 2002). Вместе с тем до настоящего времени многие исследователи считают, что доля генетических нарушений в структуре причин привычного невынашивания относительно мала и составляет не более 3-6% даже у женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе (Lee R.H.,2000)

Роль интегринов велика в репродукгологии в целом и акушерстве, в частности, и связана с нарушением процессов имплантации и формирования неполноценною плацентарного ложа, что проявляется развитием гестоза, плацентарной недостаточности и задержкой роста плода (Радзинский B.F.., 2003).

Как показали исследования сотрудников кафедры акушерства и гинекологии, проведенные совместно с кафедрой биологии РУДН (Хотайт Г.Я., 2001; Рампадарат Ш.; 2003), при беременности, возникшей на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии, наличие аллеля РЬ-АИ является 100% прогностическим признаком, свидетельствующим о неизбежности развития задержки роста плода, а при беременности, осложнившейся «чистым» гестозом, 75 % носителей аллеля РЬ -А11 гена вРШа угрожаемы но формированию задержки развития плода.

В настоящей работе была впервые предпринята попытка определения роли интегринов в патогенезе и прогнозировании невынашивания и недонашивания беременности.

Цель исследования: улучшить исход беременности и родов у женщин с невынашиванием и недонашиванием беременности на основе разработки прогнозирования осложнений гестации.

Задачи исследования:

1. Установить наследственные клинико-анамнестические факторы невынашивания беременности.

2. Выявить генетические детерминанты невынашивания беременности, в частности, установить наследственную роль аллельной принадлежности матерей и дочерей по бРИТа.

3. Определить роль аллельной принадлежности в исходе

беременности у женщин с угрожающим невынашиванием беременности.

-6-

4. Разработать фрагмент генетического паспорта фертильности.

Научная новизна.

В результате исследования получены новые данные о значении наследственных факторов риска в развитии невынашивания и недонашивания беременности. Впервые определена роль интегрина GPIlIa в развитии данной патологии. Установлено, что носительство аллеля PL-All является предрасполагающим фактором к преждевременному созреванию плаценты и маловодию, коррелирующему с такой же предрасположенностью к ЗРП.

Практическая значимость работы.

На основании изучения факторов невынашивания беременности и генотипа по интегрину GPIIIa обоснован комплекс прогностических и лечебно- диагностических мероприятий в группах женщин с риском невынашивания беременности и привычным невынашиванием беременности.

Для этого предложено определение аллельной принадлежности (PL-AI; PL-AIAII; PL-All) по интегрину GPIIIa, как беременных женщин, так и их матерей. Совокупность клинико-анамнестических факторов и носительства различных аллелей позволяет с высокой долей вероятности (более 80%) прогнозировать осложнения беременности и ее исход.

Апробация работы.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую лечебную деятельность женской консультации роддома №25 и перинатального центра при ГКБ №29 г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. По теме диссертации опубликовано пять печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Существенными изменениями, произошедшими в течете жизни двух поколений женщин (матери и дочери) в начале XXI века в московском мегаполисе, можно считать:

- достоверное ухудшение соматического здоровья, выразившееся в более частой заболеваемости дочерей: болезни сердечно-сосудистой системы (50%),

нервной системы (11,8%), эндокринопатии (44,1%), болезни мочеполовой системы (20,7%);

- увеличение факторов риска нарушения репродуктивного здоровья: более раннее начало половой жизни (на 4 года) и более частая смена половых партнеров; большее количество перенесенных венерических заболеваний, высокий уровень вирусно-бактериальной обсемененности урогенитального тракта;

ухудшение репродуктивного здоровья: дисменорея (18,6%), воспалительные заболевания органов малого таза (26,5%), дисфункции яичников (20,5%), бесплодие (22%), невынашивание и недонашивание беременности.

2. Репродуктивное здоровье матерей женщин, впоследствии страдавших невынашиванием беременности, было достоверно хуже, чем в популяции. Так, у этих женщин были выявлены миома матки (26,5%), эндометриоз (14,7%), недонашивание беременности (17%), ЗРП (35,2%), многоводие (17,6%), досрочное излитие околоплодных вод (41,1%), поэтому нарушения репродуктивного здоровья дочерей, в частности, невынашивание, могут прогнозироваться с учетом наследственных факторов риска, определяемых репродуктивным нездоровьем матерей.

3. Распределение женщин по аплельной принадлежности по ОРТ Па позволит с большой долей вероятности прогнозировать:

у гомозигот: отслойку хориона в ранние сроки, ЛГС, вирусно-бактериальную обсемененность урогенитального тракта;

у носителей аллеля PL-АН: преждевременное созревание плаценты, маловодие, коррелирующее с ЗРП.

Структуре в объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего источник на русском и - на других языках. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 4 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Объем исследования и контингент обследуемых женщин

В соответствии с поставленными целью и задачами нами было обследовано 33 пары «дочь - мать» В ходе исследования применялись ретроспективные и проспективные методы. Все дочери наблюдались по поводу невынашивания беременности. Для достижения поставленной цели была разработана карта обследования матерей и дочерей с унифицированной анкетой-опросником. Из данных анамнеза анализировали: жалобы, возраст, вредные привычки, наследственность (наличие заболеваний сердечнососудистой, эндокринной систем, гестоз в анамнезе у ближайших родственников женского пола), экстрагенитальные заболевания (сердечнососудистой системы, почек, нейроэндокринные), а также гинекологические

заболевания Изучали характер менструальной функции (возраст менархе, время установления регулярного менструального цикла, продолжительность менструальных кровотечений, длительность одного менструального цикла, болезненность и интенсивность менструаций). Выясняли репродуктивный анамнез, исследовали периферическую кровь у матерей и дочерей на носительство аллелей GPHIa.

Исследование крови на носительство аллелей гена GPIIIa проводилось методом полимеразной цепной реакции. ПЦР проводили с использованием амплификатора ДНК многоканального МС2 «Терцик» Пара праймеров

GpIIIL(5/)gga ctt etc ttt ggg etc ctg

GpIlIR(5/)cac ctg ctt cag gtc tct cc получена нами с помощью программы Primer 3. Программа амплификации состояла из 35 циклов. Каждый цикл имел следующие параметры:

94° С - 40 сек;60°С-30 сек;72°С-1 мин 30 сек

После окончания 20 циклов в каждую пробирку добавляли по 0,5 мкл Tag-полимеразы. Амплифицируемый фрагмент имел длину 270 н.п. (наличие данного фрагмента определялось с помощью электрофореза в ПААГ). После амплификации ДНК переосаждали, 3 объема этилового спирта с инкубацией на ночь при t-20 0 С.

- и -

Для обследования беременных использовались общие клинические и специальные методы исследования: подробный сбор анамнеза; объективный осмотр; гинекологический осмотр; УЗИ с фетометрией и допплерометрией; бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого цервикального канала; исследование клеток цервикального канала на наличие ВПГ, ЦМВ, хламидий, микоплазм, уреаплазм; исследование гормонов крови (ДГА-S, АФП и др.); определение в суточной моче 17-кетостероидов (КС); медико-генетическое консультирование.

Статистическую обработку данных проводили по стандартной методике, принятой в медицинских исследованиях для средних и малых выборок статистических совокупностей. Результаты обрабатывались с помощью пакета прикладных программ Microsoft Excel, версия 9,0 для Windows-98.

Данные представлены в виде среднеарифметических значений и ошибки среднего (М± м).

Для оценки достоверности использовался t-критерий Сгьюдента для независимых выборок. Корреляционный анализ связей клинических и лабораторных данных проводился с помощью метода Sperm an.Уровень значимости р<0,05 считали достоверным. Достоверность частотных различий

оценивали по методу ; при этом принимали, что ^>3,84 соответствует р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

Как было предусмотрено планом исследования, прежде всего, был предпринят клинико-статистический анализ состояния здоровья женщин, страдавших невынашиванием беременности, в сравнении с их матерями.

Средний возраст дочерей составил 27,1±0,7 лет, средний возраст матерей - 51,2±1,2 лет. Как видно из представленных данных, средний возраст женщин с невынашиванием беременности, естественно, достоверно ниже материнского. Примечательным для нашего исследования является то, что почти все обследованные матери находились, хоть и в позднем, но репродуктивном возрасте, а средний возраст женщин с невынашиванием был более 27 лет. Уровень образования у дочерей оказался выше, чем у матерей: так, высшее образование у дочерей было почти на 15% чаще, чем у матерей. Несмотря на то, что матери в большинстве своем не достигли пенсионного возраста, число домохозяек среди них было на 15% больше, а служащих почти на 20% меньше.

И у дочерей, и у матерей были высокие уровни экстрагенитальных заболеваний. Сердечно-сосудистые заболевания выявлены у каждой второй дочери (50%), в то время, как у матерей данная патология отмечена у каждой третьей (34%). Заболеваниями нервной системы более чем в четыре раза (11,8%) также чаще страдали дочери. Болезни мочеполовой системы у дочерей отмечены в полтора раза чаще (20,7%), чем у их матерей. У 10% обследуемых дочерей отмечены хронические неспецифические заболевания

легких; вероятно, это связано с тем, что молодое поколение больше подвержено табакокурению (30% дочерей до наступления данной беременности курили).

Эндокринопатии также чаще (44,1%) отмечались у дочерей, чем у матерей (24,2%), но у матерей практически в 100% случаев выявлялись заболевания щитовидной железы, а у дочерей - метаболический синдром и заболевания щитовидной железы.

Заболевания органов пищеварения отмечены у каждой третьей матери (35%), болезни опорно-двигательного аппарата встречались у матерей в четыре раза чаще, чем у дочерей. Это, скорее всего, обусловлено возрастными изменениями- снижением физической активности, нарушениями структуры и функции соединительной ткани, костей.

Анализ репродуктивного здоровья показал, что сексуальный дебют дочерей происходил почти на 4 года раньше (18,1*0,2), чем у матерей (22,3±0,6). По данным анамнеза у дочерей отмечено более раннее (на 1 год) наступление менархе (13±0,2) с явлениями дисменореи (18,6%).

При выборе метода контрацепции предпочтение отдается использованию презервативов и у дочерей, и у матерей, вместе с тем матери предпочтительнее относятся к ВМК (26,5%), в то время как у дочерей растет популярность гормональной контрацепции (11,8%). Несколько неожиданными оказались сравнительные данные о репродуктивном анамнезе,

гинекологических заболеваниях и осложнениях беременности у матерей.

-14-

При анализе гинекологических болезней было отмечено, что у матерей в пять раз чаще (26,5%), чем у дочерей (5,9%) выявлена миома матки, в два раза чаще - эндометриоз (14,7%), что, впрочем, может быть объяснено разницей в возрасте, но, несмотря на завершающийся репродуктивный период жизни, воспалительными заболеваниями органов малого таза матери болели реже в два раза (11,8%), чем дочери (26,5%). Не исключено, что это связано с более поздним началом половой жизни (22,3±0,6), меньшим количеством половых партнеров и отсутствием перенесенных венерических заболеваний. Дисфункция яичников и бесплодие у матерей не отмечались. При этом неблагополучное завершение беременности отмечено почти у 50% матерей: недонашивание беременности - 17%, ЗРП - 35,2%, и у всех этих женщин было отмечено многоводие и дородовое излитие околоплодных вод. Гестоз отмечался в 11,8%, оперативное родоразрешение - в 9% (кесарево сечение -5,8%, акушерские щипцы - 2, 9%).

При анализе гинекологических болезней и осложнений беременности у дочерей чаще отмечены воспалительные заболевания органов малого таза (26,5%), дисфункции яичников (20,5%), бесплодие первичное (5,9%) и вторичное (14,7%).

При обследовании пациенток с невынашиванием беременности на наличие урогенитальных инфекций наиболее часто выявлялись кандидоз (35,2%) и бактериальный вагиноз (29,4%). В трех случаях отмечен сифилис (9%), перенесенный до настоящей беременности ЦМВ, ВПГ выявлены при

ПЦР - диагностике, но иммунологическое исследование этих жегацин показало отсутствие острой вирусной инфекции. Из приведенных данных можно сделать заключение о том, что частота гинекологических заболеваний была достоверно выше у дочерей.

Осложнения беременности и родов также достоверно чаще отмечены у дочерей, чем у матерей. У большей половины наблюдающихся жсшцин с невынашиванием беременности отмечались боли в низу живота и поясничной области, в то время, как у матерей только в 4 случаях были отмечены ге же жалобы; у 6 дочерей (17,6%) отмечались кровяные выделения из половых путей в сроке беременности до 12 недель, иегмико-цервикальная недостаточность отмечена у трех (8,8%), этим женщинам произведена хирургическая коррекция истмико-цервикальная недостаточности (наложение швов на шейку матки) до 16 недель.

У матерей во время беременности подобных осложнений не отмечалось.

Гестоз как осложнение беременности выявлен в 10 случаях (29,4%), практически у каждой третьей дочери. Гестоз, как правило, был сочетанным с имеющимися у них экстрагенитальными заболеваниями.

Анемия 1-П ст. отмечена у 10 (29,3%) дочерей. Все женщины получали противоанемическую терапию К родам данный диагноз был снят.

Необходимо также отметить, что преждевременные роды были у двух дочерей (6,06%). Дородовое излитие околоплодных вод (20,6%), многоводие (6,06%) не превышало популяционных значений.

Беременность у каждой третьей дочери (30,3%) закончилась абдоминальным родоразрешением, а у матерей оперативные роды (кесарево сечение) были в 4 раза реже (в одном случае были наложены акушерские щипцы). Осложнения родов и раннего послеродового периода отмечались у каждой пятой дочери (17,6%), в то время , как у матерей они встречались в 2 раза чаще.

Таким образом, необходимо отметить, что отягощенный репродуктивный анамнез матерей, в частности, преждевременные роды, ЗРП, многоводие, дородовое излитие околоплодных вод при доношенной и недоношенной беременности являются факторами невынашивания и недонашивания беременности их дочерей.

Интегрины - гены, выполняющие специфические функции в организме женщины, - участвуют во всех основных репродуктивных процессах, обеспечивая межклеточные контакты, адгезию и подвижность клеток, регулируя процессы апоптоза и морфогенеза, отвечая за функционирование «окна» имплантации. Мы предположили, что они могут быть детерминантами наследования репродуктивного здоровья (нездоровья) и проанализировали принадлежность обследованных матерей - дочерей к различным аллелям вРШа.

По результатам исследования было выявлено 22 пары гомозигот по PL-AI, из которых у 5 матерей беременность завершилась рождением дочерей в срок с ЗРП; у 5 матерей роды были преждевременными с ЗРП, у одной матери произошли роды преждевременные без ЗРП. Таким образом, частота ЗРП составила у носителей аллеля PL-A1 почти 50%, что в три раза превышает их количество в популяции (до 14%).

При анализе структуры соматических заболеваний у матерей - гомозигот нами было отмечено, что заболевания сердечно-сосудистой и пищеварительной систем имели место у 50%, болезни опорно-двигательного аппарата - у 31,8%. Гинекологические болезни и заболевания молочных желез чаще были выявлены у гомозигот: миома матки (27,2%), хронический сальпингоофорит (22,7%), кисты яичников (9,09%), эндометриоз тела и шейки матки отмечены только у гомозигот, а эктопия цилиндрического эпителия шейки матки почти в 2,5 раза (86%) чаще выявлялась у носителей аллеля АН, чем у гомозигот. Заболевания молочной железы более чем в два раза чаще встречались у гомозигот (31,8%), чем у носителей аллеля PL-AII (14,2%). В структуре соматических заболеваний у носителей аллеля PL-All болезни органов дыхания отмечены в 3 раза чаще (28,5%), чем у гомозигот. У них же достоверно чаще диагностированы эндокринные заболевания (42,8%), болезни мочеполовой системы (28,5%) - практически в два раза больше, чем у гомозигот. Таким образом, более отягощенным соматический и гинекологический анамнезы были у гомозигот.

Анализируя соматический и гинекологический анамнезы дочерей гомозигот, мы отметили, что у них было более позднее наступление менархе, дисменорея. Гомозиготы по GPIIIa достоверно отличаются от носителей PL-АП по эндокринопатиям, в частности, АТС (36,3%). Поликистоз яичников отмечался как у гомозигот, так и у носителей PL-АН, но у гомозигот в полтора раза чаще; истмико-цервикальная недостаточность выявлена только у гомозигот. Частота самопроизвольных прерываний беременности у гомозигот и у носителей аллеля PL-AII, по данным нашего исследования, одинакова, но только у гомозигот были отмечены неразвивающаяся беременность (9,09%), эктопическая беременность (9,09%).

При УЗИ отслойка хориона отмечена только у гомозигот. Плацентит (9%), многоводие (9%) , начальные признаки ЗРП (21-24 недели) (9%) также отмечались только у гомозигот. Гестоз, абдоминальное родоразрешение, дородовое излитие околоплодных вод, послеродовые осложнения отмечались в 1,5 раза чаще у гомозигот.

При анализе вирусно-бактериальной обсемененности урогенитального тракта было отмечено, что кандидоз, ВПГ и ЦМВ, уреаплазмоз встречались только у гомозигот, бактериальный вагиноз был отмечен у каждой второй женщины - гомозиготы.

Таким образом, анализируя соматический анамнез, необходимо

отметить, что дочери - гомозиготы были значительно благополучнее своих

матерей, но наследование дочерьми от матерей аллеля PL-A1 приводит к

-19-

более раннему проявлению нарушений репродуктивной функции, прежде всего, невынашиванию в ранние сроки.

Проведя анализ частоты соматических заболеваний и репродуктивного анамнеза, нами было выявлено, что у дочерей-носителей PI -ЛИ достоверно чаще отмечались сердечно-сосудистые заболевания (56%), болезни нервной системы (57%), заболевания мочеполовой системы (28,4%).Первичное и вторичное бесплодие чаще отмечено у носителей PL-All. Сочетанная урогенитальная инфекция была отмечена у каждой третьей дочери - носителя PL-All. Осложненное течение беременности в ранние сроки, в частности, хорионит, выявлен в 2,5 раза чаще у носителей PL-ATI (42,8%), чем у гомозигот. В третьем триместре (34-36 недель) у каждой второй носительницы аллеля PL-А II была ЗРП, хроническая гипоксия плода, преждевременное созревание плаценты, маловодие. Все они получали терапию, направленную на коррекцию адаптационно-гомеостатических реакций фетопл ацентарной системы и были родоразрешены : носители аллеля PL-AII - роды в срок у 83,4%, преждевременные - 16,6%; у гомозигот-срочные роды-100% .Абдоминальное родоразрешение у PL-AII - 16,6%; у гомозигот- 31,8%. Дородовое излитие околоплодных вод у PL-All- 15,1% и у гомозигот- 22,7%, послеродовые осложнения у PL-AII - 6,06% и у гомозигот-9,09%, перинатальных потерь не было.

Выводы:

1. Клинико-анамнестическими факторами невынашивания и недонашивания беременности являются:

- отягощенный репродуктивный анамнез магерей (преждевременные роды, ЗРП при доношенной и недоношенной беременности);

- наследуемые по материнской линии экстрагенитальные заболевания.

Интересен факт отсутствия в анамнезе у матерей женщин с невынашиванием раннего токсикоза, истмико-цервикальной недостаточности, самопроизвольных абортов, фетоплацентарной недостаточности.

2. Аллель РЬ-АП является предрасполагающим фактором к преждевременному созреванию плаценты(42,8%), коррелирующему с такой же предрасположенностью к ЗРП. Носители аллеля РЬ-АП (РЬ-А1АН и РЬ-АИ) также характеризуются более частыми хорионитами (42,8%) и маловодием (14,2 %).

3. Наиболее частыми вариантами нарушения в фетоплацентарной системе у женщин - гомозигот с невынашиванием беременности в ранние сроки были отслойка хориона (27,2%), высокая вирусно-бактериальная обсемененность урогенитального тракта (100%), многоводие (9%), ЗРП (18,1%). Осложнения беременности и родов : гестоз (36,3%), абдоминальное родоразрешение (31,8%), дородовое иэлитие

околоплодных вод (22,7%), послеродовые осложнения (9,09%) имели место у них в 1,5 раза чаще, чем у носителей аллеля PL-AII.

4. Наличие генотипа PL-AI коррелирует с бактериальным вагинозом и кандидозом, тогда как гетерозиготный генотип - со смешанной инфекцией

( вероятно, вследствие иммунобиологических особенностей носителей аллеля PL-All).

5. Лечение угрозы невынашивания с ранних сроков беременности как у гомозигот, так и у носителей аллеля PL-All, позволило сохранить беременность до срока родов; у 77% женщин - гомозигот и 85,7% женщин носителей аллеля PL-АП добиться стабилизации состояния плодов с задержкой развития, избежать мертворождения и ранней неонатальной смертности при среднепопуляционной частоте оперативного родоразрешения.

6. Преждевременное созревание плаценты у носителей аллеля PL-All, достоверное увеличение отслойки хориона и АТС у гомозигот

могут быть включены в генетический паспорт репродуктивного здоровья женщин.

Практические рекомендации.

1 .Репродуктивный анамнез матерей следует учитывать при формировании групп риска невынашивания беременности у их дочерей, выявляя наследственную предрасположенность к невынашиванию при планировании беременности или в ее ранние сроки. В дополнение к другим

методам обследования следует использовать определение аллельной принадлежности по гену GPIIIa.

2.Определение аллельной принадлежности является надежным прогностическим маркером развития невынашивания, недонашивания беременности и может быть использовано в качестве доклинической диагностики у гомозигот PL-AI отслойки хориона, многоводия, у носителей PL-All- преждевременного созревания плаценты, маловодия, ЗРП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Бухарина Е.В., Радзинский В.Е., Орлова C.B., Николаева E.H., Климова О.И. Монотерапия угрозы прерывания беременности препаратами , содержащими сумму токоферолов.//Материалы Международной научно-практической конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии»,- Москва, 2003 - С.24-28.

2. Климова О.И., Фитотерапия в комплексе оздоровления женщин с привычным невынашиванием беременности.// Материалы Международной научно-практической конференции «Современные технологии фитонутрициологии в акушерстве, гинекологии и педиатрии»,- Москва, 2003 - С.40-46.

3. Оразмурадов A.A., Олферт В.В., Климова О.И., Иванова H.J1. Белоксинтезирующая функция плаценты у женщин с у1розой прерывания

беременности.//Вестник Российского университета дружбы народов - Москва, 2003-№1,- С. 32-37.

4. Климова О.И., Мисник В.В. Сравнительная характеристика состояния здоровья женщин с невынашиванием беременности и их матерей.// Вестник Российского университета дружбы народов,- Москва, 2003-№4,- С. 9-12.

5. Мисник В.В., Гром Е.А., Климова О.И. Молекулярные механизмы невынашивания беременности./ЛЗестник Российского университета дружбы народов.- Москва, 2003-№4.- С.213-220.

«Наследственные аспекты невынашивания беременности»

КЛИМОВА ОЛЬГА ИВАНОВНА (РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ)

Работа посвящена исследованию взаимосвязи аллельного распределения гена ОР1Па матерей и их дочерей и его связи с невынашиванием беременности.

Ген вРИТа контролирует синтез клеточных рецепторов - интегринов. Одной из важнейших функций интегринов является формирование межклеточных взаимодействий, которые имеют большое значение для процесса имплантации и формирования плаценты .

Обследовано 33 пары дочь-мать. Полученные результаты показывают, что отягощенный репродуктивный анамнез матерей (преждевременные роды, ЗРП) при доношенной и недоношенной беременности являются факторами невынашивания и недонашивания беременности. Полученные данные

показывают, что наличие в генотипе аллеля PL-АП является предрасполагающим фактором к преждевременному созреванию плаценты, коррелирующему с такой же предрасположенностью к ЗРП. Наиболее частыми нарушениями в фетоплацентарной системе у женщин- гомозигот с невынашиванием беременности в ранние сроки были отслойка хориона, высокая вирусная бактериальная обсемененносгъ урогенитального тракта.

Метод аллельного распределения гена GPIIIa может быть использован для выделения группы риска по развитию невынашивания и в качестве предгравид арного прогнозирования и доклинической диагностики, тем самым улучшая исход беременности и родов для матери, плода и новорожденного.

"Hereditary aspects of noncarrying of pregnancy"

KLIMOVA OLGA 1VANOVNA (RUSSIAN FEDERATION)

This work is dedicated to the research of correlation between allele distribution of gene GPIIIa in mothers and their daughters and its connection with noncarrying of pregnancy.

Gene GPIIIa is controlling synthesis of cellular receptors - integrines, one of the most important functions of which it participation in the process of implantation and forming of the placenta

33 pairs mother-daughter were examined. Archived results show that burdened

reproductive anamnesis of the mothers (preterm delivery, intrauterine growth

retardation) in the factor of noncarrying of pregnancy. Presence of the PL-AII allele

-25-

in the genotype is a predisposing factor for preterm placenta maturation, which is correlating with the same for intrauterine growth retardation. The most frequent failures fetoplacental system in gomozygote women with noncarrying of pregnancy were detachment of the chorion and high vital and bacterial sowing of the urogenital tract.

Definition of the allele distribution of gene GPIITa can be used for apportionment of group of risk on noncarrying development and for pregravidarial prediction and preclinical diagnostics.

Подписано в печаль 23.03.04 Зак. №2403 Тираж 100 экз. Объем 1,5 п/л Типография ООО «Микопринт»

РНБ Русский фонд

2006-4 19124

1 5 Ml* ГМ

Невынашивание беременности - главный приоритет научно-практической проблематики отечественной репродуктологии.

По данным Коллегии МЗРФ(2002), ежегодно в стране почти каждая пятая беременность завершается самопроизвольным выкидышем, что в сумме составляет 180 тыс. нерожденных желанных детей. В настоящее время нет тенденции к снижению уровня невынашивания и недонашивания беременности, что в условиях демографического кризиса («русский крест») определяет недостаточный прирост населения страны.

Частота этого основного вида акушерской патологии остается стабильной в течение многих лет и составляет 15-20%. Подобное явление, получившее название «очень ранние потери беременности», имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов.

Установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13-17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после двух предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в два раза и составляет 36-38%.

В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потерям беременности, остается группа больных, генез привычного выкидыша которых представляется неясным, так называемые идиопатические.

Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально-вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности, диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% случаев наблюдается персистенция условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии.

Персистенция микроорганизмов препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода.

В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями.

Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8-20%. Наиболее значимыми из них являются гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет (Сидельникова В.М., 2002).

Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 3-16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров (Агаджанова А.А., 2003; Сидельникова В.М., 2002).

Остается неясным, почему одни и те же факторы в одном случае приводят к прерыванию беременности, а в другом - нет, или же вообще не оказывают влияния на её течение? В 41- 60% случаев установить причины выкидышей не удается (Lee R.H., 2000; Сидельникова В.М., 2002; Vinatier D., 2001). Следовательно, требуют изучения более тонкие механизмы этого процесса, в том числе генетические детерминанты, отчасти уже изученные, и пока еще не известные.

Весьма существенным стало определение ряда генетических факторов (HLA) в современных зарубежных и отечественных работах (В. М. Сидельникова, 2002). Вместе с тем до настоящего времени многие исследователи считают, что доля генетических нарушений в структуре причин привычного невынашивания относительно мала и составляет не более 3-6% даже у женщин с тремя и более выкидышамив анамнезе (Lee R.H.,2000).

Известно, что половина невыношенных беременностей без патологии кариотипа, прервавшихся в первом триместре, обусловлена патологией имплантации (Aplin J., 2000). Имплантация является сложным физиологическим процессом, зависящим от функции рецепторных белков-интегринов. Интегрины определяют адгезию клеток к клеточному матриксу или к поверхности других клеток; состоят из а- и (3-субъединиц, каждая из которых представлена несколькими вариантами (Porter J.C., Hogg N., 1998). р-субъединица типа III подтипа а представлена двумя аллельными формами: PL- AI и PL-All (Humphries M.J., 1999). Отмечена связь аллеля PL-All с нарушениями имплантации - ограничением инвазии трофобласта поверхностными слоями (Zhou Y.et al., 1997).

Роль интегринов велика в репродуктологии в целом и акушерстве, в частности, и связана с нарушением процессов имплантации и формирования неполноценного плацентарного ложа, что проявляется развитием гестоза, плацентарной недостаточности и задержкой роста плода (Радзинский В.Е., 2003).

Как показали исследования сотрудников кафедры акушерства и гинекологии, проведенные совместно с кафедрой биологии РУДН (Хотайт Г.Я., 2001), при беременности, возникшей на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии, наличие аллеля PL-All является 100% прогностическим признаком, свидетельствующим о неизбежности развития задержки роста плода, а при беременности, осложнившейся «чистым» гестозом, 75 % носителей аллеля PL -АН гена GPIIIa угрожаемы по формированию задержки развития плода.

В настоящей работе была впервые предпринята попытка определения роли интегринов в патогенезе и прогнозировании невынашивания и недонашивания беременности.

Цель исследования. Улучшить исход беременности и родов у женщин с невынашиванием и недонашиванием беременности на основе разработки прогнозирования осложнений гестации.

Задачи исследования.

1. Установить наследственные клинико-анамнестические факторы невынашивания беременности.

2. Выявить генетические детерминанты невынашивания беременности, в частности, установить наследственную роль аллельной принадлежности матерей и дочерей по GPIIIa.

3. Определить роль аллельной принадлежности в исходе беременности у женщин с угрожающим невынашиванием беременности.

4. Разработать фрагмент генетического паспорта фертильности.

Научная новизна.

В результате исследования получены новые данные о значении наследственных факторов риска в развитии невынашивания и недонашивания беременности. Впервые определена роль интегрина GPIIIa в развитии данной патологии. Установлено, что носительство аллеля PL-AII является предрасполагающим фактором к преждевременному созреванию плаценты и маловодию, коррелирующему с такой же предрасположенностью к ЗРП.

Практическая значимость работы.

На основании изучения факторов невынашивания беременности и генотипа по интегрину GPIIIa обоснован комплекс прогностических и лечебно- диагностических мероприятий в группах женщин с риском невынашивания беременности и привычным невынашиванием беременности.

Для этого предложено определение аллельной принадлежности (PL-AI; PL-AIAII; PL-AII) по интегрину GPIIIa, как беременных женщин, так и их матерей. Совокупность клинико-анамнестических факторов и носительства различных аллелей позволяет с высокой долей вероятности (более 80%) прогнозировать осложнения беременности и ее исход.

Апробация работы.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экологических условиях», номер гос. регистрации 01.9.70007346, шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в практическую лечебную деятельность женской консультации №197 ЗАО г. Москвы, женской консультации роддома №25 и перинатального центра при ГКБ №29.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. По теме диссертации опубликовано пять печатных работ.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Существенными изменениями, произошедшими в течение жизни двух поколений женщин (матери и дочери) в начале XXI века в московском мегаполисе, можно считать:

- достоверное ухудшение соматического здоровья, выразившееся в более частой заболеваемости дочерей: болезни сердечно-сосудистой системы (50%), нервной системы (11,8%), эндокринопатии (44,1%), болезни мочеполовой системы (20,7%);

- учащение факторов риска нарушения репродуктивного здоровья: более раннее начало половой жизни (на 4 года), более частая смена половых партнеров, перенесенные венерические заболевания, высокий уровень вирусно-бактериальной обсемененности урогенитального тракта;

- ухудшение репродуктивного здоровья: дисменорея (18,6%), воспалительные заболевания органов малого таза (26,5%), дисфункции яичников (20,5%), бесплодие (22%), невынашивание и недонашивание беременности.

2. Наряду с этим репродуктивное здоровье матерей женщин, впоследствии страдавших невынашиванием беременности, было достоверно хуже, чем в популяции. Так, у этих женщин были выявлены миома матки (26,5%), эндометриоз (14,7%), недонашивание беременности (17%), ЗРП (35,2%), многоводие (17,6%), досрочное излитие околоплодных вод (41,1%), поэтому нарушения репродуктивного здоровья дочерей, в частности, невынашивание, могут прогнозироваться с учетом наследственных факторов риска, определяемых репродуктивным нездоровьем матерей.

3. Распределение женщин по аллельной принадлежности по GPIIIa позволит с большей долей вероятности прогнозировать: у гомозигот: отслойку хориона в ранние сроки, АГС, вирусно-бактериальную обсемененность урогенитального тракта. у носителей аллеля PL-AII: преждевременное созревание плаценты, маловодие, коррелирующее с ЗРП.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего источник на русском и - на других языках. Работа изложена на 112 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 4 рисунка.

Выводы:

I. Клинико-анамнестическими факторами невынашивания и недонашивания беременности являются:

- отягощенный репродуктивный анамнез матерей (преждевременные роды, ЗРП при доношенной и недоношенной беременности); наследуемые по материнской линии экстр агенитальные заболевания.

Интересен факт отсутствия в анамнезе у матерей женщин с невынашиванием раннего токсикоза, истмико-цервикальной недостаточности, самопроизвольных абортов, фетоплацентарной недостаточности.

II. Аллель PL-All является предрасполагающим фактором к преждевременному созреванию плаценты(42,8%), коррелирующему с такой же предрасположенностью к ЗРП. Носители аллеля PL-AII (PL-AIAII и PL-AII) также характеризуются более частыми хорионитами (42,8%) и маловодием (14,2 %).

III. Наиболее частыми вариантами нарушения в фетоплацентарной системе у женпщн - гомозигот с невынашиванием беременности в ранние сроки были отслойка хориона (27,2%), высокая вирусно-бактериальная обсемененность урогенитального тракта (100%), многоводие (9%), ЗРП (18,1%). Осложнения беременности и родов : гестоз (36,3%), абдоминальное родоразрешение (31,8%), дородовое излитие околоплодных вод (22,7%), послеродовые осложнения (9,09%) имели место у них в 1,5 раза чаще, чем у носителей аллеля PL-AII.

IV. Наличие генотипа PL-AI коррелирует с бактериальным вагинозом и кандидозом, тогда как гетерозиготный генотип - со смешанной инфекцией (вероятно, вследствие иммунобиологических особенностей носителей аллеля PL-AII).

V. Лечение угрозы невынашивания с ранних сроков беременности как у гомозигот, так и у носителей аллеля PL-АП, позволило сохранить беременность до срока родов; у 77% женщин - гомозигот и 85,7% женщин носителей аллеля PL-All добиться стабилизации состояния плодов с задержкой развития, избежать мертворождения и ранней неонатальной смертности при среднепопуляционной частоте оперативного родоразрешения.

УГПреждевременное созревание плаценты у носителей аллеля PL-AII, достоверное увеличение отслоек хориона и АТС у гомозигот могут быть включены в генетический паспорт репродуктивного здоровья женщин.

Практические рекомендации.

1. Репродуктивный анамнез матерей следует учитывать при формировании групп риска невынашивания беременности у их дочерей, выявляя наследственную предрасположенность к невынашиванию при планировании беременности или в ее ранние сроки. В дополнение к другим методам обследования следует использовать определение аллельной принадлежности по гену GPIIIa.

2. Определение аллельной принадлежности является надежным прогностическим маркером развития невынашивания, недонашивания беременности и может быть использовано в качестве доклинической диагностики у гомозигот PL-AI отслойки хориона, многоводия, у носителей PL-All- преждевременного созревания плаценты, маловодия, ЗРП.