Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения углеводного обмена у пациентов острым инфарктом миокарда

На правах рукописи

Бабаева Лале Азер кызы

НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА У ПАЦИЕНТОВ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА: РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ВОЗМОЖНОСТИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14 00 06 - кардиология 14 00 25 - фармакология, клиническая фармакология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003165-716

Москва-2008

Работа выполнена на кафедре факультетской терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ-доктор медицинских наук, профессор Кобалава Ж.Д. Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Моисеев В.С.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой госпитальной терапии М/Ф РГМУ Кисляк О.А.

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей и клинической фармакологии РУДН Ушкалова Е.А.

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится 27 марта 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 212 203 18 в Российском университете дружбы народов по адресу 117292, г Москва, ул Вавилова, д 61.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу 117198, г Москва, ул Миклухо-Маклая, д 6.

Автореферат разослан « 26 » февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор П П Огурцов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Установлена, что больные с сахарным диабетом (СД) 2 типа относятся к категории высокого риска развития сердечно-сосудистых осложнений (MONICA-Augsburg, 1992, The Onset Study, 1993, GUSTO-I, 1993, GUSTO-IIb, 1995, RIKS-HIA, 1998, MITRA, 2000 и др), который можно сопоставить с таковым у пациентов без СД, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) В последнее время большое внимание уделяется состоянию углеводного обмена и ранним стадиям его расстройств у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) независимо от наличия СД в анамнезе Огромный интерес к ранним нарушениям углеводного обмена у пациентов с ОКС связан с их неблагоприятной прогностической значимостью в отношении сердечнососудистых исходов, сопоставимой с таковой у пациентов с СД 2 типа (Stranders I, 2004, Kosiborod М, 2005, Goyai А, 2006)

Отмечено, что уровень гликемии при поступлении у пациентов с ОИМ ассоциирован с повышением риска сердечно-сосудистых событий и смерти не только во время госпитализации, но и при последующем длительном наблюдении данной категории пациентов (Bartmk М, 2004) Увеличение частоты сердечнососудистых осложнений наблюдается на всех этапах нарушений углеводного обмена, что привело к появлению понятия кардиометаболического риска, который, предположительно, связан с дисгликемией В связи с этим изучение прогностического значения ранних нарушений углеводного обмена в отношении ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений представляет особый интерес

Своевременная диагностика и лечение нарушений углеводного обмена играет важную роль в предупреждении сердечно-сосудистых осложнений Большое значение имеет терапия, направленная на коррекцию выявленных нарушений В настоящее время активно изучается влияние сахароснижающих препаратов на частоту сердечно-сосудистых событий не только у пациентов с известным СД (исследования DIGAMI, 1999, DIGAMIII, 2005; UKPDS, 2002), но и начальными нарушениями углеводного обмена (NAVIGATOR), такими как нарушение гликемии натощак и нарушение толерантности к глюкозе

Суммарные результаты исследований (DIGAMI, 1999, DIGAMI И, 2005) не позволяют однозначно творить о пользе раннего перевода пациентов с ОИМ на инсулинотерапию в сравнении с пероральной сахароснижающей терапией СД 2 типа Инсулин-гларгин (Лантус) - инсулин длительного действия, однократное введение которого обеспечивает 24-часовой беспиковый гликемический контроль Учитывая, что роль интенсивного гликемического контроля в отношении сердечнососудистых осложнений у пациентов с ОИМ четко не определена, представляется актуальным изучение влияния терапии инсулином-гларгин (Лантус) на риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ и СД 2 типа по сравнению с пероральными препаратами

Цель исследования. Изучить распространенность, прогностическое значение различных типов нарушений углеводного обмена (НУО) у пациентов с острым инфарктом миокарда, а также влияние сахароснижающей терапии на риск развития ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений

Задачи исследования.

• Изучить частоту различных типов нарушений, углеводного обмена (НГН, НТГ, впервые выявленного СД 2 типа) по результатам, ОПТ у пациентов с ОИМ без анамнеза СД 2 типа

• Оценить прогностическое значение различных типов нарушений углеводного обмена в отношении риска развития ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у больных с ОИМ

• Изучить динамику гликемии натощак в течение 5 дней наблюдения и гликемический статус по результатам ОПТ у пациентов с ОИМ без анамнеза СД 2 типа и риск развития ранних сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от выявленных нарушений

• Изучить эффективность и переносимость беспикового пролонгированного инсулина-гларгина (Лантус) в течение года на риск развития ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычной терапией у больных с ОИМ и СД 2 типа

Научная новизна У пациентов, госпитализированных с ОИМ без анамнеза СД 2 типа, изучено частота различных типов нарушений углеводного обмена (НГН, НТГ, впервые выявленный СД 2 типа) по результатам ОПТ Суммарная частота нарушений углеводного обмена у пациентов, госпитализированных с ОИМ составляет 67% (п=90) Выявлена сопоставимая частота НГН/НТГ 29% (п=39) и впервые выявленного СД 2 типа 21% (п=28) у пациентов с ОИМ по результатам ОПТ, выполненного на 5-7 день госпитализации после стабилизации состояния пациента Установлено, что высокая распространенность нарушений углеводного обмена у пациентов с ОИМ, сопровождается признаками сосудистого воспаления уже на стадии Ш'Н и НТГ

Изучена прогностическая значимость нарушений углеводного обмена по результатам ОГТТ в отношении кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ОИМ без анамнеза СД 2 типа в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом Частота как ранних, так и отдаленных событий практически сопоставима в группах пациентов с начальными нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) и впервые выявленным СД 2 типа Пациенты с известным СД 2 типа характеризуются максимальными показателями сердечно-сосудистых событий в течение 1 года наблюдения

Впервые у пациентов ОИМ с гипергликемией натощак в 1 день госпитализации и нормальным углеводным обменом по данным ОГТТ отмечено повышение риска развития ОСН Причем более высокая частота последней наблюдалась в группах с нарушенным углеводным обменом и снижением гипергликемии натощак на 5 сутки госпитализации

Показано, что терапия инсулином-гларгином (Лантусом) у пациентов с ОИМ и СД 2 типа, безопасна и эффективна Помимо положительного влияния на гликемический профиль (снижение гликозилированного гемоглобина, показателей гликемии натощак), она приводит к достоверному снижению гемодинамических (САД, ЧСС) показателей, недостоверному снижению частотыгоспитализаций по поводу сердечной недостаточности в сравнении с обычной терапией

Практическая значимость. Полученные результаты позволяют рекомендовать оценку гликемического статуса пациентов, госпитализированных с

ОИМ до выписки больного из стационара Показатель глюкозы натощак может • служить прогностическим признаком развития ООН независимо от степени нарушения углеводного обмена Определение уровня глюкозы и проведение орального глюкозотолерантного теста во время госпитализации имеет важное значение для идентификации пациентов высокого сердечно-сосудистого риска

Раннее назначение инсулина гларгин пациентам с ОИМ и впервые выявленным СД 2 типа достаточно безопасно и приводит не только к улучшению гликемического статуса пациента, но и снижению риска сердечно-сосудистых осложнений

Внедрение в практику Данные работы внедрены в план обследования больных, госпитализированных с ОИМ, в научно-исследовательскую деятельность Городской клинической больницы №64 г Москвы Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов

Положения, выносимые на защиту:

1 Частота нарушений углеводного обмена у пациентов, госпитализированных с ОИМ, составляет 67%. Из них ранние нарушения углеводного обмена (НГН, НТГ) встречаются в 29%, впервые выявленный СД 2 типа - в 21%, известный СД 2 типа в 17% случаев Пациенты с ранними нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) характеризуются более высокими показателями воспаления в сравнении с пациентами с нормальным углеводным обменом

2 Пациенты ОИМ без анамнеза СД 2 типа и повышенной гликемией натощак в 1 день госпитализации имеют худший прогноз независимо от наличия и степени нарушений углеводного обмена

3 Пациенты с ОИМ и ранними нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) характеризуются повышенным риском ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с пациентами, имеющими нормальный углеводный обмен

4 Длительная терапия инсулином гларгином (Лантусом) безопасна и эффективна и приводит к достоверному улучшению гликемического профиля и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычной терапией у больных с ОИМ и СД 2 типа

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедр пропедевтики внутренних болезней и факультетской терапии медицинского факультета Российского университета дружбы народов с участием сотрудников Городской клинической больницы №64 г Москвы

Публикации по теме диссертации. По теме диссертации опубликовано 4 работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 106 страницах текста и состоит из введения, глав, выводов, практических рекомендаций,

указателя литературы, включающего _ отечественных и _ зарубежных

источников Работа содержит 31 таблиц

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В исследование было включено 134 человека (72 мужчины и 62 женщины) в возрасте 35-80 лет. госпитализированных в

кардиореанимационное отделение ГКБ №64 г Москвы с диагнозом ОИМ, поставленным на основании клинических, электрокардиографических и биохимических данных Не включали пациентов с клапанными пороками сердца, кардиомиопатиями, хронической сердечной недостаточностью любой этиологии, тяжелыми поражениями почек и печени, нарушением мозгового кровообращения, различными аутоиммунными и онкологическими заболеваниями, тяжелыми аллергическими заболеваниями, злоупотребляющие алкоголем-

Всем пациентам после первичного обследования, включавшего общий врачебный опрос и осмотр (расчет ИМТ, измерение АД, ЧСС) исследования общего и биохимического анализа крови, в течение первых 5 суток госпитализации ежедневно определяли гликемию натощак в плазме крови Пациентам без известного СД % типа на 5-7 сутки после стабилизации состояния и, перевода в кардиологическое отделение и 21 сутки госпитализации (непосредственно перед выпиской) проводили оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) Согласно критериям ОГТТ (Табд 1) пациенты были разделены на группы

■ лица без нарушений углеводного обмена (НУ0) (с нормальным углеводным обменом) (п=44) (33%),. которые составили 1 группу контроля

■ пациенты с, ^нарушением гликемии натощак (НГН) и нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) (п=39) (29%)

■ пациенты с впервые выявленным СД 2 типа (п=28) (21 %)

Пациенты с известным СД 2 типа (п=23)(17%) составили 2 группу контроля (Табл 2)

Таблица 1. Критерии деления пациентов на группы в зависимости от результатов ОПТ (АРА 2007).___

Группы Глюкоза натощак, ммоль/л Глюкоза через 2 часа, ммоль/л

Нормальная толерантность к глюкозе <5,6 <7,8

Нарушения углеводного обмена (НУО) Нарушение гликемия натощак > 5,6 < 7,0 <7,8

Нарушение толерантности к глюкозе >5,6 <7,0 7,8-11,1

Сахарный диабет >7,0 >П,1

21 пациент с ОИМ и СД 2 типа после подписания информированного согласия принял участие в изучении эффективности и переносимости беспикового пролонгированного инсулина-гларгина (Лантус) в течение года на риск развития ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с 17 пациентами, получающими обычную пероральную сахароснижающую терапию. Все пациенты предварительно обучались пользоваться шприц-ручками и измерять гликемию натощак Эффективность лечения оценивали по степени достижения нормогликемии (<5,3 ммоль/л) натощак, безопасность - по частоте эпизодов гипогликемии в каждой группе наблюдения. Помимо диетических рекомендаций в группе таблетированной терапии, пациенты получали один из следующих препаратов глибенкламид, гликлазид, глимепирид, метформин, в группе

инсулинотерапий - инсулин гларгин (Лантус), длительность наблюдения составила 1 год При неадекватном контроле гликемии в группе обычной терапии дозу

Таблица 2. Клинико-демографическая характеристика обследованных лиц.

Показатели (М±ш) Группа Группа Изучаемая Изучаемая

контроля 1 контроля 2 группа 1 группа 2

Пациенты с Пациенты с Пациенты с Пациенты с

нормальным известным СД НГН/НТГ впервые

углеводным 2 типа выявленным

обменом СД2типа

Общее количество 44 23 39 28

Мужчины/женщины, 29/15 8/15 25/14 10/18

(%) 66/34 35/651" 64/36 36/64'

Возраст, лет 64,0+12,3 65,6±9,7 64,6±11,5 65,8±9,0

Курение, п (%) 25 (57%) 5 (22%)f 12(31%)* 6 (21%)'

Анамнез

ИМ, п (%) 14 (32%) 15 (65%)лл 14 (36%) 9 (32%)

Стенокардия, п (%) 18 (41%) 22 (96%) лл 24(61,5%) 16 (57%)

ОНМК, п (%) 2 (4,5%) 1 (4,3%) 1 (2,5%) 4 (14%)

АГ, п (%) 29 (66%) 22(96%) 30(77%) 24 (86%)

Частота О-ИМ, п, (%) 25 (57%) 34 (67%) 28 (72%) 10(36%)

Передний ИМ, п, (%) 19 (43,2%) 14 (60,9%) 18 (46,2%) 13 (46,4%)

Нижний ИМ, п, (%) 14(31,8%) 6 (26,1%) 9 (23,0%) 9 (32,1%)

Задний ИМ, п, (%) 11 (25,0%) 3 (13%) 12 (30,8%) 6 (21,4%)

ИМТ, кг/м7 28,4±3,8 31,3+3,7 " 28,4±2,6 31,1±3,4 "

САД, п, (%) 135,4±13,0 146,9+11,8"' 138,8±15,6 143,4+14,7 §

ДАД, мм рт ст 81,8±10,7 92,6+9,6 л 82,3±10,0 83,6±18,3

ЧСС, уд/мин 70,7±6,6 70,6±6,3 72,7±7,7 71,8±6,3

ХС, ммоль/л 5,6+1,1 6,0+1,2 " 6,0+1,1 6,7±1,4

ЛПВП, ммоль/л 1,4+0,9 1,6±0,9 1,4+0,7 1,6±1,0

ЛПНП, ммоль/л 3,4±1,3 3,4±1,4 3,7±1,1 4,1±1,6

ТГ, ммоль/л 1,9±0,9 2,2+1,0 " 2,1 ±0,8 2,8±1,7

НЬА1с, % 4,8±0,6 7,7±1,9 5,7+0,6*** 6,8±0,9 "'

Глюкоза день 1, ммоль/л 6,4+2,0 10,1+3,7'" 7,0+1,8 10,5±4,7 "'

Глюкоза день 2, ммоль/л 5,7+1,2 7,6+2,5 л 7,3±2,4** 10,5+4,6'

Глюкоза день 3, ммоль/л 5,4+0,7 7,4±2,3 " 6,0+1,2* 9,0+3,9"

Глюкоза день 4, ммоль/л 5,0+0,3 7,3+2,7 " 5,9±0,9*** 7,9±2,2 "

Глюкоза день 5, ммоль/л 4,9+0,4 7,3+2,5" 5,7±0,8*** 7,3+1,3 "

ОПТ глюкоза, ммоль/л

Оч 4,8+0,4 7,4±1,8 " 5,6+0,5*** 7,4±1,6 "

2ч 6,8±0,6 13,6+2,1 " 8,5+1,2*** 16,1+12,4 "

Лейкоциты *10у/л 6,7±1,9 7,3±2,5 " 7,9±1,9 ** 7,9±1,7

СРБ, мкг/л 1,69+1,33 3,6±2,3 ' 2,6±1,7* 3,0±1,6"

Мочевая кислота, 329,5+177,7 470,2±166,5 " 398,4±105,9 535,0±164,3 "

мкмоль/л

*р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 достоверность различий между группой контроля 1 и изучаемой группой 1

лр<0,05, лл р<0,01, ллл р<0,001 достоверность различий менаду группой контроля 2 и изучаемой группой 2

'р<0,05, " р<0,01, "'р<0,001 достоверность различий между группой контроля 1 и изучаемой группой 2

' р<0,05,' р<0,01, р<0,001 достоверность различий между группами контроля 1 и 2 § р<0,05, §§ р<0,01, §§§ р<0,001 достоверность различий между изучаемыми группами 1 и 2 гипогликемического препарата увеличивали до 'Максимальной В группе инсулинотерапии в случае приема пациентом гипогликемических препаратов инсулин гларгин., добавляли к получаемому лечению Всем больным был рекомендован прием статинов

Обращало на себя внимание преобладание мужчин в группе инсулинотерапии - 62% против 12% в группе обычной терапии (р<0,05), а 1акже достоверно более высокие показатели ЧСС (74,0±8,3 против 69,5±6,4, р<0,01) Достоверных различий по другим показателям выявлено не было Клинико-демографическая характеристика пациентов представлена в табл 3

Таблица 3. Клинико-демографическая характеристика пациентов в группах

Обычная терапия Инсулинотерапии

Кол-во, п 17 21

Муж/жен, п 5/12 13/8

% 29/71 62/38*

Возраст, лет 60,8±7,6 61,9±7,8

Сахарный диабет 2 типа

Известный, 11 (%) 9 (53%) 13 (62%)

Впервые выявленный, п (%) 8 (47%) 8 (38%)

Курение, п (%) 2 (12%) 7 (33%)

ИМТ, кг/м" 31,4+4,1 32,1 ±5,1

САД мм рт ст 149,1+14,5 151,4+15,2

ДАД мм рт ст 83,7±12,8 84,7±9,3

ЧСС, уд/мин 69,5±6,4 74,0+8,3 **

ХС, ммоль/л 6,0±0,9 6,2±0,8

ЛПВП, ммоль/л 1,9±1,1 2,2±1,2

ЛПНП, ммоль/л 3,0±1,5 2,9+1,4

ТГ, ммоль/л 2,3±0,7 2,1 ±0,7

НЬА1С, % 7,2±0,9 7,8+0,6

Глюкоза при поступлении,

ммоль/л 7,9±2,8 7,0+0,9

*р<0,05 достоверность различий при сравнении 1 и 2 групп

Оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ) Глюкозотолерантный тест проводился после ночного голодания в течение 8-14 часов Во время проведения теста брали кровь натощак, затем давали выпить 200 мл водного раствора, содержащего 75 г глюкозы в течение 5 минут Время теста отсчитывали от момента, когда пациент начинал пить раствор Кровь брали повторно через 120 минут от начала теста

В сыворотке крови анализировались следующие параметры: концентрации креатинина, калия, натрия, хлора, гликозилированного гемоглобина (НЬА1с), триглицеридов, общего холестерина, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП)

У всех 134 пациентов в течение первых 28 дней от диагностики ОИМ оценивали частоту ранних сердечно-сосудистых осложнений, таких как острая

сердечная недостаточность, клинически значимые нарушения ритма и проводимости, повторная ишемия миокарда Оценка частоты повторного ИМ, случаев нестабильной стенокардии, нарушений ритма и проводимости, острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), госпитализации по поводу ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ) и СН, а также случаев смерти проводилась методом опроса в течение 1 год наблюдения

Уровень клинического АД оценивали по среднему АД, полученному в результате трех измерений, выполненных с 2-минутными интервалами в положении сидя после 15-минутного отдыха непрямым аускультативным методом Короткова Если окружность руки пациента превышала 32 см, использовали большую пневматическую манжету АД на ноге определяли по среднему значению, полученному в результате двух измерений, выполненных в положении лежа на лодыжке пациента непрямым аускультативным методом Короткова

Показатель динамики гликемии в первые 5 дней госпитализации рассчитывался по формуле гликемия натощак 5 день госпитализации, ммоль/л -гликемия натощак 1 день госпитализации, ммоль/л

Статистическая обработка результатов исследования Для статистической обработки использовали процедуры описательной статистики MEANS, UNIVARIATE из статистического пакета SAS (Statistical Analysis System) (SAS/STAT User's Guide, 1990) Для выявления попарной зависимости признаков использовались процедуры однофакторного статистического анализа пакета SAS CORR, FREQ, TTEST (SAS/STAT User's Guide, 1990) Статистически достоверными считали различия при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность нарушений углеводного обмена у больных острым инфарктом миокарда, сравнительная характеристика групп

Частота нарушений углеводного обмена у пациентов, госпитализированных с ОИМ по критериям АБА2007, составляет 67% (п=90) При этом начальные нарушения углеводного обмена, такие как НГН/НТГ встречаются в 29% (п=39), впервые выявленный СД 2 типа - в 21% (п=28) , известный СД 2 типа - в 17% случаев (п=23)

Группа пациентов с впервые выявленным СД 2 типа характеризовалась достоверно более высокими показателями ИМТ (31,1+3,4 кг/м2), систолического АД (143,4+14,7 мм рт ст) и мочевой кислоты (535,0+164,3 мкмоль/л) по сравнению с 1РУЛПОЙ пациентов с нормальным углеводным обменом, которые были сопоставимы с соответственными значениями у лиц с известным СД Пациенты с нарушениями углеводного обмена имели достоверно более высокие показатели лейкоцитов и СРБ, причем достоверное повышение этих показателей наблюдалось уже в группе с нарушениями регуляции углеводного обмена (7,9±1,9* 109/л и 2,6±1,7 мкг/л соответственно) Последнее свидетельствует в пользу того, что даже наличие незначительной гипергликемии может быть ассоциировано с признаками сосудистого воспаления, одного из основных патофизиологических механизмов, играющих важную роль в развитии ранних и отдаленных клинических исходов у пациентов с ОКС

При изучении взаимосвязи показателя ТГ в качестве независимой переменной с показателями динамики гликемии в первые 5 дней, ИМТ, САД, ДАД в качестве зависимых переменных методом многофакторного анализа была выявлена корреляционная взаимосвязь ТГ с глюкозой при поступлении (г=0,543, р<0,001). Достоверных взаимосвязей между холестерином, ЛПВП и вышеуказанными показателями выявлено не было, что может косвенно подтверждать наличие кардиометаболического синдрома у пациента.

Таким образом, можно говорить о высокой распространенности нарушений углеводного обмена у пациентов с ОИМ, сопровождающейся признаками сосудистого воспаления уже на стадии нарушенной гликемии натощак и нарушенной толерантности к глюкозе, а также нарушениями липидного обмена на более поздних стадиях.

Прогностическое значение нарушений углеводного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда.

Исследование прогностического значения нарушений углеводного обмена по данным ОГТТ в развитии сердечно-сосудистых осложнений (в первые 28 дней и через 1 год после ИМ) было выполнено у 134 пациентов, госпитализированных с ОИМ. При изучении частоты ранних кардиоваскулярных осложнений, в группе пациентов НГН/НТГ выявлены достоверно более высокие показатели ОСН КлШр II, III - 41% (п=16) и 24% (п=9) соответственно в отличие от пациентов, имеющих нормальный углеводный обмен (8%, п=3, р<0,05). Максимальная частота ОСН наблюдалась у пациентов в группе известного СД 2 типа (60%, п=14 и 31%, п=7) (Рис.1). Достоверных различий в частоте клинически значимых нарушений ритма и проводимости, а также повторной ишемии миокарда выявлено не было.

Рис.1. Частота сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ и нарушениями углеводного обмена.

Частота сердечной недостаточности у пациентов с ОИМ и нарушениями углеводного обмена

100

80 %6°

40 20 0

□ ОГТТ в норме ■ НГН/НТГ

М Впервые выявленный СД 2 тмпа Л Известный СД 2 типа___

*р<0,05

При изучении взаимосвязи между частотой ОСН (Killip III) в качестве независимой переменной с показателями гликемии на 1-5 день, весом, ИМТ, САД,

Killip III Killip II

ДАД, холестерином, ЛПВП, ЛПНП, ТГ в качестве зависимых переменных у пациентов с ОИМ после стандартизации по другим факторам риска была выявлена прямая- корреляционная взаимосвязь OCH (Killip III) и глюкозы натощак в 1 день госпитализации (г=0,307, р=0,004), а также ОСИ и ИМТ (г=0,182, г2 = 0,34, р=0,03) При проведении многофакторного регрессионного анализа отмечена обратная корреляционная взаимосвязь показателя динамики глюкозы и ИМТ (г=-0,17, г2^ 0,29, р=0,05)

При изучении частоты отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с нарушениями углеводного обмена (НГН/НТГ, впервые выявленный СД 2 типа, известный СД 2 типа) наблюдались недостоверно более высокие показатели обострения АГ (12,8%, 14,3%, 13% соответственно), случаев СН (30,7%, 28,6%, 43,5% соответственно), повторного ИМ (15,3%, 17,9%; 13% соответственно), смерти (23%; 21,4%, 26% соответственно) (Табл. 4)

Таблица 4. Частота отдаленных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ОИМ и нарушениями углеводного обмена через 1 год наблюдения

Событие, п, (%) Группа контроля 1 Пациенты с нормальным углеводным обменом Группа контроля 2 Пациенты с известным СД 2 типа Изучаемая группа 1 Пациенты с НГН/НТГ Изучаемая группа 2 Пациенты с впервые выявленным СД 2 типа

Нестабильная стенокардия 8 (18,2%) 7 (30%) 7 (17,9%) 6 (21,4%)

Повторный ИМ 4(9%) 3 (13%) 6 (153%) 5 (17,9%)

Клинически значимые нарушения ритма и проводимости 4(9%) 1 (4,3%) 4 (10,3%) 2 (7,1%)

Сердечная недостаточность 8(18,2%) 10 (43,5%) 12 (30,7%) 8 (28,6%)

ОНМК 2 (4,5%) 2 (8,7%) 3 (7,7%) 5 (17,9%)

Обострение АГ 2 (4,5%) 3 (13%) 5 (12,8%) 4 (14,3%)

Смерть 5(11,3%) 6 (26%) 9 (23%) 6 (21,4%)

Таким образом, нарушения углеводного обмена у пациентов с ОИМ приводит к достоверному повышению частоты острой сердечной недостаточности, ассоциированной с показателями гликемии при поступлении, а также недостоверному увеличению случаев смерти, повторного ИМ, случаев госпитализации по поводу обострения АГ и СН в течение 1 года наблюдения Интересно отметить, что частота как ранних, так и отдаленных сердечнососудистых осложнений практически сопоставима в группах пациентов с начальными нарушениями регуляции углеводного обмена (НГН, НТГ) и впервые выявленным СД 2 типа Пациенты с известным СД 2 типа характеризуются максимальными показателями кардиоваскулярных событий Полученные данные подтверждаются данными литературы, описывающими взаимосвязь между гипергликемией при поступлении, смертностью и частотой застойной сердечной недостаточности, что можно рассматривать как проявления системного

атеросклероза, сниженного резерва миокарда, а также существующих метаболических нарушений.

Динамика гликемии натощак в течение 5 дней наблюдения, гликемический статус по результатам ОГТТ и риск ранних сердечнососудистых осложнений.

Изучение динамики гипергликемии натощак в первые 5 дней госпитализации, гликемического статуса по результатам ОГТТ и риска развития ранних сердечнососудистых осложнений у пациентов с ОИМ без анамнеза СД 2 типа проводилось у 95 пациентов. 39 больных не вошли в анализ по причине отсутствия результатов гликемии в какой-либо из 5 дней наблюдения. Результаты ОПТ, полученные на 57 сутки госпитализации были воспроизводимы на 21 день, перед выпиской пациента из стационара.

В группе пациентов с нормальным ОПТ (п=36) отсутствие гипергликемии натощак в 1 день было выявлено у 13 человек; повышение гликемии до значений, характерных для НГН у 14 человек; повышение до значений, характерных для СД -у 9 человек. В фуппе пациентов с НГН/НТГ по данным ОПТ (п=21) повышение гликемии в первые сутки до значений СД наблюдалось у 16 человек. Обращало на себя внимание, что в группах нормального и нарушенного углеводного обмена независимо от повышения гликемии натощак в 1 день на 5 сутки госпитализации наблюдалось четкое соответствие между результатами ОГТТ и показателями гликемии натощак (Рис.2).

Рис.2. Динамика гипергликемии натощак и гликемический статус по результатам ОГТТ

Динамика гипергликемии натощак и гликемический статус по результатам ОГТТ

НТГ - нарушенная толерантность к глюкозе СД - сахарный диабет

Наоборот, у пациентов с впервые выявленным и известным СД 2 типа в 1 день госпитализации наблюдались показатели гликемии, характерные для СД. Однако у части пациентов на 5 сутки наблюдения они не изменились (9 и 11 человек с впервые выявленным и известным СД 2 типа соответственно), у остальных -снизились до значений, характерных для НГН (7 и 11 соответственно).

Таким образом, можно предположить, что динамика гликемии натощак в течение первых 5 дней госпитализации может отражать степень нарушения углеводного обмена у пациентов, госпитализированных с ОИМ без анамнеза СД 2 типа.

При изучении частоты С?-ИМ и ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов ОИМ в зависимости от динамики гликемии натощак и результатов ОГТТ отмечалась недостоверно более высокая частота С-ИМ у пациентов с НГН/Н'ГГ/впервые выявленным СД 2 типа и гипергликемией в 1 день госпитализации (75% / 88% соответственно). В группе пациентов с известным СД 2 типа и снижением гликемии на 5 сутки до значений, характерных для НГН, наблюдалась достоверно более низкая частота С}-ИМ (36%). По частоте клинически значимых нарушений ритма и проводимости в зависимости от гипергликемии натощак в 1 день госпитализации и результатов ОГТТ достоверных различий между группами выявлено не было (Рис.3).

Рис.3. Частота О-ИМ и ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов ОИМ в зависимости от динамики гипергликемии натощак и результатов ОГТТ.

Частота С2-ИМ и ранних сердечно-сосудистых осложнений у пациентов ОИМ в зависимости от динамики гипергликемии натощак и результатов ОПТ

Q-ИМ

Нарушения ритма

%

«♦V

* ОГТТ НГЧ/НТГ Впервые Известный а норме выявленный СД 2 тмпд

СД

100

//// ^ *

ОГТТ НГН/НТГ Впервые Известный в норме выявленный СД 2 типа

СД

%

* OCH (Killip III)

" /V «' ° & t^cS-

у

OCH (Killip II)

Наблюдалась более высокая частота OCH у пациентов с повышением гликемии натощак в 1 день госпитализации и нормальным ОГТТ (22%); группе с показателями гликемии натощак в 1 день госпитализации, характерными для СД 2 . типа и НГН/НТГ по данным ОПТ (44%); группе со значениями гликемии в 1 день, характерными для СД с последующим их снижением до уровня НГН и впервые выявленным СД 2 типа по результатам ОГТТ (71%), с достижением в последней статистической значимости.

При изучении взаимосвязи ОСН в качестве независимой переменной с динамикой глюкозы на 1-5 день, ИМТ, САД, ДАД, холестерином, ЛПВП, ЛПНП, ТГ в качестве зависимых переменных методом многофакторного регрессионного анализа после стандартизации по факторам риска у 134 пациентов с ОИМ была

выявлена прямая корреляционная взаимосвязь показателя ОСН и ИМТ (г=0,182, г 2 = 0,34, р=0,03) При изучении взаимосвязи динамики глюкозы на 1-5 день в качестве независимой переменной с ИМТ, САД, ДАД, холестерином, ЛГТВП, ЛПНП, ТГ в качестве зависимых переменных методом многофакторного регрессионного анализа была выявлена обраьная корреляционная взаимосвязь показателя динамики глюкозы и ИМТ (г=-0,17, г 2 = 0,29, р=0,05)

Таким образом, высокий риск ранних сердечно-сосудитых осложнений у пациентов с ОИМ можно объяснить не только наличием уже существующих начальных нарушений углеводного обмена, но и другими острыми эффектами гипергликемии Возможно, гипергликемия натощак в 1 день госпитализации и недиагностированные ранее нарушения регуляции углеводного обмена не заменяют друг друга, а отражают два разных статуса заболевания

Динамика основных гемодинамических и метаболических показателей в группах обычной и инсулинотерапии; риск сердечно-сосудистых осложнений через 1 год наблюдения

В изучении эффективности и переносимости беспикового пролонгированного инсулина-гларгина (лантус) в течение года на риск развития ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с обычной терапией у больных с ОИМ и СД 2 типа принимало участие 38 человек Обычную терапию получали 17 человек -5 мужчин, 12 женщин, средний возраст 60,8±7,6 лет, инсулин-гларгин (лантус) 21 человек -13 мужчин, 8 женщин, средний возраст 61,9±7,8 лет (Табл.3).

При анализе гемодинамических и метаболических показателей в группе обычной терапии отмечалось достоверное в группе инсулинотерапии уменьшение САД на 9,5% (р<0,01), ЧСС на 9,7% (р<0,01), глюкозы натощак на 40,4% (р<0,001), НЬА1С на 33% (р<0,001), холестерина на 4,6% (р<0,001) (Табл 5)

Табл.5. Динамика клинико-биохимических показателей в зависимости от препарата.________

Показатель Обычная терапия Инсулинотерапия

Исходно Через 1 год Исходно Через 1 год

Вес, кг 97,6±12,4 97,0±23,7 92,7±13,0 94,8±22,9

ИМТ, кг/м" 33,4±4,1 34,5±7,6 32,1±5,1 32,9±7,1

САД, мм рт ст 149,1±14,5 144,9±14,5 151,4±15,2 138,4±13,1 **

ДАД, мм рт ст 83,7±12,8 92,2±19,0 84,7±9,3 85,0±19,1

ЧСС, уд/мин 69,5±6,4 68,3±5,3 74,0±8,3 66,6±3,9 **

Глюкоза натощак, ммоль/л 7,9±2,8 7,2±2,3 7,0±0,9 5,0±0,6 ***

НЬА1с, % 7,2±0,9 6,8±0,9 7,8±0,6 5,8±0,4 ***

ХС, ммоль/л б,1±1,0 6,2±0,8 6,2±0,8 5,9±0,7 ***

ЛПВП, ммоль/л 1,5±1,2 1,6±0,5 1,6±1,2 1,6±0,7

ЛПНП, ммоль/л 3,2±1,5 3,3±1,3 3,3±1,5 3,5±0,9

ТГ, ммоль/л 2,4±0,8 2,1±0,5 2,2±0,8 2,2±0,5

*р<0,05, ** р<0,01, ***р<0,001 достоверность различий при сравнении исходных данных с данными через 1 год наблюдения в соответствующей группе

Достоверных различий по частоте гипогликемий между группами выявлено не было

При оценке частоты сердечно-сосудистых событий через 1 год наблюдения выявлена тенденция к более высокому показателю госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в группе обычной терапии - 24% против 5% в группе инсулинотерапии (р=0,073) Частота случаев нестабильной стенокардии (47% против 38%) и смерти (12% против 5%) недостоверно выше в группе обычной терапии (Табл 6)

Таким образом, терапия инсулином-гларгином (Лантусом) у пациентов с ОИМ, известным и впервые выявленным СД 2 типа является эффективной и безопасной, а также помимо положительного влияния на гликемический профиль (снижение гликозилированного гемоглобина, показателей гликемии натощак) приводит к достоверному снижению САД, ЧСС в отличие от обычной терапии Наблюдается тенденция к снижению частоты госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в группе раннего назначения инсулина-гларгина (Лантуса)

Таблица 6. Сердечно-сосудистые события в группах обычной и инсулинотерапии через 1 год наблюдения.__

Событие Обычная терапия, п (%) Инсулинотерапия, п (%)

ОНМК 0 2 (9,5%)

Обострение АГ 2 (12%) 3 (14%)

Нестабильная стенокардия 8 (47%) 8 (38%)

Госпитализация по поводу сердечной недостаточности 4(24%) 1 (5%) *

Смерть 2 (12%) 1 (5%)

* р=0,073

ВЫВОДЫ.

1 Частота нарушений углеводного обмена у пациентов, госпитализированных с ОИМ, составляет 67% (п=90) При этом начальные нарушения углеводного обмена, такие как НГН/НТГ встречаются в 29% (п=39), впервые выявленный СД 2 типа - в 21% (п=28), известный СД 2 типа - в 17% случаев (п=23)

2 Частота ОСН в остром периоде ИМ у пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена (НГН, НТГ) в 2 раза выше, чем у пациентов с нормальным углеводным обменом (41% против 18% соответственно), и достигает максимальных показателей у пациентов с известным СД 2 типа (60%) Выявлена достоверная прямая корреляционная взаимосвязь между частотой развития ОСН и уровнем глюкозы при поступлении (г=0,307, р=0,004)

3 Пациенты с ОИМ и НГН/НТГ по результатам ОПТ характеризуются сопоставимой частотой отдаленных сердечно-сосудистых осложнений через 1 год наблюдения (госпитализация по поводу обострения АГ, сердечной недостаточности, случаи повторного ИМ и смерти) в сравнении с пациентами СД 2 типа

4 Динамика гликемии натощак в течение первых 5 дней госпитализации ассоциирована с повышенным риском развития ОСН у пациентов, госпитализированных с ОИМ без анамнеза СД 2 типа

5 Раннее назначение инсулина i ларгин пациентам ОИМ, известным или впервые выявленным СД 2 типа помимо положительного влияния на

гликемический профиль ассоциируется с более низкой частотой госпитализаций по поводу сердечной недостаточности в течение 1 года наблюдения в сравнении с обычной терапией

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1 Учитывая высокую частоту нарушений углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом, оценку гликемического статуса следует проводить до выписки больного из стационара с целью определения степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений

2 Динамика гликемии натощак в течение первых 5 суток ОИМ сопоставима с результатами орального глюкозотолерантного теста, выполненного во время госпитализации пациента

3 Гликемия натощак может служить маркером высокого риска развития ОСН у пациентов, госпитализированных с ОИМ

4. Раннее назначение инсулина гларгин пациентам с ОИМ является эффективным и безопасным, а также может способствовать снижению риска сердечно-сосудистых осложнений в 1 год наблюдения

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Л А Бабаева, В В Толкачева, Ж Г Тигай, Е П Павликова, Ж Д Кобалава Нарушения углеводного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда без анамнеза сахарного диабета// Клиническая фармакология и терапия -2005 №5 -С 84-87

2 V Tolkacheva, L Babaeva, Е Pavhkova, V.Moiseev: Abstract P32 57 Glucose level on admission and acute heart failure m patients with myocardial infarction //Journal of Hypertension 2006, Vol 25 (suppl 2) P32

3 Тигай Ж Г, Бабаева Л А, Котовская ЮВ„ Кобалава ЖД Частота нарушений углеводного обмена у больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома// Сборник тезисов VI Международной научно-практической конференции РУДН - 2005 - стр 466

4 В В Толкачева, Л А Бабаева, Е П Павликова, Ж Г Тигай Распространенность и прогностическое значение ранних нарушений углеводного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда// Клиническая фармакология и терапия -2008 (подано в печать)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертония

АД - артериальное давление

АКШ - аорто-коронарное шунтирование

ДАД - диастолическое АД

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

ЙМТ — индекс массы тела

ЛПВП - липопротеины высокой плотности

ЛПНП - липопротеины низкой плотности

НГН - нарушение гликемии натощак

НРУО - нарушения регуляции углеводного обмена

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

НУО - нарушения углеводного обмена

ОПТ - оральный глюкозотолерантный тест

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОКС - острый коронарный синдром

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОСН - острая сердечная недостаточность

ОХ - общий холестерин

САД - систолическое АД

СД - сахарный диабет

СН - сердечная недостаточность

СРБ - С-рективный белок

ТГ - триглицериды

ЧСС - частота сердечных сокращений

ADA - American Diabetes Association

HbAlc - гликозилированный гемоглобин

Бабаева Лале Азер кызы (Россия)

«Нарушения углеводного обмена у пациентов с острым инфарктом миокарда-распространенность, прогностическое значение, возможности гипогликемической терапии»

Проведено изучение частоты ранних и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от нарушений углеводного обмена у 134 пациентов, госпитализированных с ОИМ

Выявлено достоверное повышение частоты острой сердечной недостаточности у пациентов с нарушенной гликемией натощак и нарушенной толерантностью к глюкозе в отличие от лиц, имеющих нормальный углеводный обмен Частота отдаленных сердечно-сосудистых осложнений через 1 год наблюдения в группе пациентов с ранними нарушениями углеводного обмена сопоставима с таковой у лиц с впервые выявленным и известным СД 2 типа Отмечена положительная ассоциация между острой сердечной недостаточностью и ИМТ пациента

Показано, что терапия инсулином гларгин у пациентов ОИМ и СД 2 типа является эффективной и безопасной, а также ассоциируется с более низкой частотой случаев сердечной недостаточности в течение 1 года наблюдения.

Babaeva Lale Azer (Russia)

«Glucose intolerance in patients with acute myocardial infarction, frequency, predictive significance, effects of hypoglycemic therapy »

The frequency of short- and long-term cardiovascular events and glucose intolerance in 134 patients with acute myocardial infarction was examined

Frequency of acute heart failure in post MI patients and impaired glucose tolerance was twice much as in patients with normal glycemia status and comparable with newly diagnosed diabetes mellitus patients within 1 year of observation The positive relationship between frequency of acute heart failure and В Mi was observed

Insulin glargm therapy m post-MI patients and type 2 diabetes mellitus is effective and safe and associated with the decreased frequency of heart failure withm 1 year of treatment

Отпечатано в ООО «Оргсервис—2000» Подписано в печагь 22 02 08 Объем 1,12 п л Формат 60x90/16. Тираж 100 экз Заказ № 05/03-10Т 115419, Москва, Орджоникидзе, 3