Автореферат и диссертация по медицине (14.03.03) на тему:Нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови при преэклампсии и мониторинг их медикаментозной коррекции

На правах рукописи

КЛИМЕНКОВА Валентина Федоровна

НАРУШЕНИЯ СИСТЕМЫ РЕГУЛЯЦИИ АГРЕГАТНОГО

СОСТОЯНИЯ КРОВИ ПРИ ПРЕЭКЛАМПСИИ И МОНИТОРИНГ ИХ МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ

14.03.03 - патологическая физиология 14.03.06 - фармакология, клиническая фармакология

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

13 т 2015

Томск —2015

005568807

005568807

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины имени Е.Д. Гольдберга», областном государственном автономном учреждении здравоохранения «Областной перинатальный центр» г. Томска

Научные руководители:

доктор медицинских наук,

профессор Тютрин Иван Илларионович

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель

науки РФ, член-корреспондент РАН Удут Владимир Васильевич

Официальные оппоненты:

Колесникова Любовь Ильинична, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАН, заслуженный деятель науки РФ, Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека», научный руководитель

Мадонов Павел Геннадьевич, доктор медицинских наук, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра фармакологии, клинической фармакологии и доказательной медицины, заведующий кафедрой

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии»

Защита состоится «_»_2015 г. в _ на заседании

диссертационного совета Д 001.031.01 при Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины имени Е.Д. Гольдберга» (634028, г. Томск, пр. Ленина, 3; адрес сайта http://wvvw.pharmso.ru)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт фармакологии и регенеративной медицины имени Е.Д. Гольдберга»

Автореферат разослан «_»_2015 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор биологических наук Амосова Евдокия Наумовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема диагностики нарушений системы гемостаза и мониторинга их коррекции чрезвычайно актуальна для клинической практики. Действительно, несвоевременная диагностика и отсутствие возможности отслеживания эффективности медикаментозной коррекции тромботических, тромбогеморрагических и тромбоэмболических расстройств в большинстве случаев служат прямыми или косвенными причинами подавляющего числа фатальных исходов этих осложнений [Герасименко 0.н.,2007; Буланов А.Ю., 2011; Тютрин И.И., Удуг В.В., Шггисман М.Н., 2013; Соловьев MA., Тютрин И.И., У дут В.В., 2013].

Особую актуальность своевременная и адекватная диагностика состояния системы гемостаза приобретает во время беременности, сопровождающейся изменениями в системе регуляции агрегатного состояния крови (PACK). Именно гемостазиологическим нарушениям отводится ведущая роль в патогенезе подавляющего большинства её осложнений (преэклампсия, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, тромбогеморрагический синдром, задержка роста плода) [Баешко A.A. и др., 2001; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиныпина C.B., 2006; Герасименко О.Н., 2007].

Одним из наиболее частых осложнений беременности является преэклампсия, в основе патогенеза которой лежат расстройства кровообращения на микроциркуляторном и системном уровне. Действительно, преэклампсия, встречаясь в 7-16%, стабильно занимает третье место в структуре материнской смертности (12-15%) и является ведущей причиной перинатальной заболеваемости (640-780%о) и смертности (18-30%о) [Серов В.Н., Маркин С.А., Лубнин А.Ю., 2002; Савельева Г.М., Шалина Р.И., 2006; Сидельникова В.М., Шмаков Р.Г., 2006; Айламазян Э.К. Мозговая Е.В., 2008; Галина Т.В., 2011].

При этом большинством исследователей отводится ведущая роль в развитии основных проявлений преэклампсии эндотелиальной дисфункции (ЭД) [Зайнулина М.С., Мозговая Е.В., 1998; Салахиева Г.С., Понукалина Е.В., 2006; Макацария А.Д., Акиныпина C.B., 2009; Dekker G.A., Sibai В.М., 1998; Faas М.М., 1999; Johansson P.I., 2007; Schuiling G.A.]. Объединяющее понятие - дисфункции эндотелия представляет дисбаланс медиаторов, обеспечивающих в нормальных условиях оптимальное течение всех эндотелий-зависимых процессов [Петрищев H.H., 2003; Шеманаева Т.В., Сидорова U.C., Турина О.И., 2008; Bdolah Y., Karumanchi S.A., Sachs В.P., 2005]. ЭД при преэклампсии приводит к преобладанию вазоконстрнкции, пролиферативных процессов, повышению тромбогенного потенциала и снижению тромборезнстенстности сосудистой стенки [Петрищев H.H., 1994; Конычева Е.А., Данаева С.Д., Сумская Г.Ф. и др., 1997; Дюгеев А.Н., Василенко И.А., Фомин М.Д., 1998; Репина М.А. и др., 1998; Сидельникова В.М., Кирющенков П.А., 2004; Макацария А.Д., Акиныпина C.B., 2009].

Таким образом, ЭД, помимо ряда других неспецифических составляющих триады Вирхова, выступает триггером изменения/нарушения гемостаза, которые, в свою очередь, становятся причиной формирования осложнений гестации. С учетом этого, концентрация диагностических мероприятий должна быть сосредоточена на оценке состоятельности системы PACK, объединяющей всю совокупность эффективности функции регуляторных контуров гемостатического потенциала (ГП) интегративной активности сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного,

противосвертываюшсго и фибринолитического звеньев системы PACK, определяющих, во временном срезе, реологические свойства крови и возможность ограничения экстравазации её клеточного и жидкостного компонентов при повреждении сосудистой стенки [Буланов А.Ю., 2011; Удут В.В. и др., 2015].

Применительно к клинике акушерской практики оценка столь сложной системы, как PACK, демонстрирует необходимость использования «глобальных» тестов и, в частности, технологии низкочастотной пьезотромбоэластографии (НПТЭГ), позволяющей в режиме «point - of - care test» изучать ГП цельной крови [Тютрин И.И., Удут В.В., Шписман М.Н., 2013; Удут В.В., Тютрин И.И. 2014]. Особую актуальность это приобретает в тех случаях, когда имеет место медикаментозная коррекция зарегистрированных гемостатических расстройств [Баркаган З.С., Момот А.П., 2008; Зиганшина А.У., 2010]. В этой ситуации своевременная оценка и мониторинг состояния ГП цельной крови выступает не только и не столько диагностических критерием, сколько необходимой информацией для прогноза эффективности проводимой терапии [Удут В.В., Тютрин И.И., 2014].

Цель исследования: Изучить состояние гемостатического потенциала цельной крови при физиологической беременности и преэклампсиии разработать алгоритм мониторинга эффективности фармакологической коррекции его нарушений.

Задачи исследования:

1. В сравнительном аспекте оценить систему регуляции агрегатного состояния крови здоровых небеременных, при физиологической беременности женщин и у пациенток с преэклампсией.

2. Изучить изменения гемостатического потенциала цельной крови, оцениваемого методом НПТЭГ, при формировании синдрома общей циркуляторной адаптации организма к родам.

3. Исследовать степень и глубину расстройств системы регуляции агрегатного состояния крови у пациенток с преэклампсией.

4. Разработать алгоритм оперативной оценки эффективности антиагрегантной и антикоагулянтной терапии выявленных нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови.

Научная новизна:

Впервые, при отсутствии статистически значимых внутригрупповых различий в оцениваемых характеристиках системы PACK здоровых женщин по данным клоттинговых, амидолитических и иммуноферментных методов, по показателям низкочастотной пьезотробоэластографии выявлено три характерных варианта оцениваемого гемостатического потенциала: «нормо-», «гипер-» и «гипокоагуляционный», где реперной величиной типирования выступает динамика процесса тромбинообразования с соответствующей реакцией противосвертывающей системы встречающихся соответственно в 60%, 20% и 20% случаев.

Впервые показано, что гемостатнческий потенциал при физиологической беременности, в условиях формирования синдрома общей циркуляторной адаптации к родам, претерпевает ряд изменений, характеризующихся усилением тромбиновой активности на начальном и протеолитическом этапах свертывания и структурной и хронометрической нормокоагуляцией на последующих этапах фибриногенеза. При этом активация процесса свертывания сопровождается

усилением суммарной противосвертывающей активности, демонстрируя сохранность прямой взаимосвязи свертывающей и противосвертывающей систем, доказывающую оптимум функции PACK при подготовке организма к родам, где, для компенсации усиления в прокоагулянтном звене гемостаза, достаточна активация его противосвертывающего звена.

Среди пациенток с преэклампсией, вне связи с выраженностью клинических проявлений осложнения, по характерным изменениям в состоянии начального этапа коагуляции (фаза инициации/амплификации фибриногенеза), выявлено две равномерно представленные подгруппы.

В подгруппе с регистрируемым, по данным пьезотромбоэластографии, параметром контактной коагуляции, интенсивность последней в два раза превышает таковую у пациенток с физиологической беременностью. Во второй подгруппе, где ex vivo не определяется реакция гемостазиограммы на контактный стимул, имеет место внутрисосудистая активация процесса, подтверждаемая выраженным приростом продуктов деградации фибрина.

Выявляемая в обеих подгруппах структурная и хронометрическая гиперкоагуляция не сопровождается усилением суммарной противосвертывающей и фибринолитической активности не только на этапе образования поперечно сшитого фибрина, но и на этапах полимеризации и лизиса сгустка, подтверждая дисбаланс взаимодействия про- и антикоагулянтных звеньев системы PACK.

Для целевой коррекции выявленных нарушений начального этапа коагуляции впервые методом низкочастотной пьезотромбоэластографии оценено влияние антиагрегантов на гемостатический потенциал цельной крови. Было выявлено, что на этапах инициации/амплификации специфический антиагрегантный эффект блокаторов ЦОГ-1 и АДФ рецепторов сопровождается усилением тромбиновой активности и формированием хронометрической гиперкоагуляции. Блокатор фосфодиэстеразы, проигрывая в специфическом антиагрегантном эффекте, в меньшей степени влияет на тромбиновую активность, обеспечивая хронометрическую и структурную гипокоагуляцию на последующих этапах фибриногенеза.

Впервые показана возможность технологии НПТГ в контроле за эффективностью варфарина, демонстрирующая динамику его действия с достижением максимума в отношении купирования тромбиновой активности к 48 часу от начала приема препарата в терапевтической дозе; гепарина натрия после в/в введения 5000 ЕД, демонстрирующая динамику его действия с максимумом на 1015 минуте после в/венного введения препарата и полную потерю противосвертывающей активности к 240 минуте; надропарина кальция, вводимого п/кожно в дозе 3800 ME анти-Ха, демонстрирующая максимальную его активность к 4 часу, выраженное снижение активности к 8 часу и полную потерю активности к 12 часам наблюдения.

Практическая значимость. Выявленные изменения/нарушения гемостатического потенциала при циркуляторной адаптации организма к родам при физиологической беременности и днсадаптации при её осложнениях, заключающиеся в разбалансировке про- и антикоагуляционного звеньев системы PACK, являются основанием для целенаправленной профилактики, либо коррекции вероятных и развившихся гемостатических осложнений.

Разработанный алгоритм online мониторинга эффективности медикаментозного лечения в программе персонификации антиагрегантной и

антикоагулянтной терапии с учетом влияния препаратов на все этапы фибриногенеза позволяет оптимизировать кратность назначения и дозы лекарственных средств.

Положения, выносимые на защиту:

1. В приспособительных механизмах синдрома циркуляторной адаптации организма к родам одним из ключевых, со стороны системы PACK, выступает активация прокоагулянтного звена гемостаза, компенсируемая резервами противосвертывающей системы.

2. Развитие такого позднего осложнения беременности, как преэклампсия, сопровождается значительными изменениями со стороны системы PACK, характеризующимися выраженным усилением коагуляционного потенциала вплоть до внугрисосудистой активации процесса и отсутствием прироста суммарной противосвертывающей и фибринолитической активностей, подтверждая дисбаланс взаимодействия про- и антикоагулянтных звеньев гемостаза.

3. Специфические эффекты антиагрегантов и антикоагулянтов сопровождаются выраженным плейотропным действием в отношении всех этапов фибриногенеза: от инициации/амплификации, пропагации клатералыюй сборке и образованию поперечно сшитого фибрина с ретракцией и лизисом сгустка.

Апробация работы.

Основные положения работы представлены на V региональной научно-практической конференции «Здоровье девочки, девушки, женщины» (Томск, 2012); IX межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2012); VI всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии» (Москва, 2012); X межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2013); международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы акушерства и перинатологии» (Томск, 2013); межрегиональной научно-практической конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2015); XII Всероссийской научно-методической конференции с международным участием «Стандарты и индивидуальные подходы в анестезиологии и реаниматологии» (Геленджик, 2015).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 6 статей в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель №118440 «Устройство для забора крови» (заявка № 2011149919/15 от 07.12.2011); патент на изобретение №2530584 «Способ определения противосвертывающей активности крови» (заявка № 2012155610/15, от 20.12.2012).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и библиографического указателя использованной литературы, который включает 120 отечественных и 61 иностранный источник. Работа содержит 14 таблиц и 33 рисунка.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования. Исследование проведено на базе ОГАУЗ «Областного перинатального центра» г. Томска в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации, после подписания всеми участниками информированного согласия, с

участием 150 пациенток с преэклампсией на этапе родоразрешения (35-39 недель), средний возраст 27±4,9 лет, 130 условно здоровых небеременных женщин в межменструальный период, средний возраст 31 ±4,2 года, и 91 условно здоровой беременной женщины перед родами (39-40 недель), средний возраст 29±6,3 года. Срочные роды через естественные родовые пути произошли у 86-ти здоровых беременных женщин (95,5%), кесарево сечение по сочетанным показаниям произведено 5-ти женщинам (4,5%), средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 8-9 баллов. Из 76 пациенток с умеренной преэклампсией родоразрешены через естественные родовые пути 69 женщин (91%), 7-ми произведено кесарево сечение по сочетанным показаниям (9%), средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 7-8 баллов. Все 74 пациентки с тяжелой преэклампсией были родоразрешены путем кесарева сечения, средняя оценка новорожденных по шкале Апгар составила 6-7 баллов, 1 случай антенатальной гибели плода.

Критерии включения пациенток в исследование: наличие диагностированной преэклампсии; отсутствие других заболеваний, сопровождающихся расстройствами функционального состояния системы гемостаза; согласие пациенток на участие в проводимом исследовании. Критерии исключения: родившие и родоразрешенные пациентки; наличие наследственных заболеваний системы гемостаза; прием лекарственных препаратов, влияющих на ГП. Распределение пациентов по исследуемым группам проводилось проспективно - на основании клинической классификации преэклампсии: умеренная преэклампсия отмечалась у 74 пациенток, тяжелая - у 76.

Для демонстрации возможности оценки фармакодинамических эффектов дезагрегантов и антикоагулянтов на систему PACK методом НПТЭГ было сформировано 6 групп условно здоровых добровольцев по 10 человек.

Методы исследования. Стандартизация этапа пробоподготовки обеспечивалась соблюдением следующих условий: забор крови из кубиталыюй вены без наложения жгута в количестве 1 мл; 3-х компонентный силиконированный шприц, V=2 мл; разовая кювета из медицинского пластика, V=0,45 мл; немедленное (10-12 секунд) начало исследования.

Функциональное состояние системы гемостаза оценивали методом НПТЭГ на аппаратно-программном комплексе АРП-01М «Меднорд», регистрационное свидетельство ФРС №2010/09767.

Определение ГП производили с использованием компьютерной программы ИКС «ГЕМО-3», включающей оценку: начального этапа коагуляции (иницнацня/амплификацня, ИКК - интенсивность контактной коагуляции); тромбиновой активности (пропагация, КТА - константа тромбиновой активности, ИКД - интенсивность коагуляционного драйва); интенсивности полимеризации сгустка (ИПС); времени образования поперечно сшитого фибрина (t5); максимальной плотности сгустка (МА); коэффициента суммарной противосвёртываюшей активности (КСПА); интенсивности ретракции и лизиса сгустка (ИРЛС); определение «точки желирования» (t3 - время свёртывания крови).

Алгоритм определения и расчета основных анализируемых показателей НПТЭГ представлен на рисунке 1.

Тромбоэластограммы пациенток записывали на тромбоэластографе TEG 5000 (Haemoscopecorp., США). Рутинные коагуляционные тесты выполняли при помощи полностью автоматизированного анализатора гемостаза Sta Compact (Roche,

Швейцария): D-димер, АЧТВ, громбиновое, прогромбиновос время (с автоматическим расчетом МНО, % по Квику), определение антикоагулянтов (в том числе антитромбина III, протеинов С и S), уровень фибриногена по Клаусу [Щукин Ю.В., Рубаненко А.О., Лимарева Л.В., 2011 ].

Исследование параметров красной крови производили при помощи автоматического гематологического анализатора Sysmex XS-1000i (Roche, Швейцария).

Время исследования в минутах

Рис. I. Алгоритм определения и расчета анализируемых показателей НПТЭГ: ИКК=(А0-А,)/1,; КТА=100/Ь; ИКД=(А,-А,)Л3; HnCKAj-AjJ/t^const); КС П А=И К Д/И ПС ; ИТС=МАЛ«; ИРЛС=[(А5-А6)Ч00]/А5.

Определение биохимических параметров проводили с помощью анализатора Reflotron Plus (Roche, Швейцария): ACT, АЛТ, амилаза панкреатическая, билирубин, глюкоза, гемоглобин, калий, креатинин, мочевина. Использование полуавтоматической системы cobas и 411 (Roche, Швейцария) позволяло определить следующие параметры мочи: удельная плотность, рН, лейкоциты, белок, глюкоза, кетоны, уробилиноген, билирубин и эритроциты, цвет мочи. Количественное определение белка в моче проводили на основе биуретовой реакции с использованием наборов фирмы «Вектор-Бест» (Россия).

Полученные в работе количественные данные обработаны с помощью общепринятых в медико-биологических исследованиях методов системного анализа с привлечением программ Microsoft Excel и SPSS 13.0 for Windows [Боровиков, В.П., 1998; Гланц, С., 1998; Реброва, О.Ю., 2002]. Нормальность распределения была проверена с помощью критерия Колмогорова - Смирнова. Затем было проведено статистическое описание различных групп, включенных в исследование с использованием непараметрических методов. Оценивались количественные данные, представленные в виде Me [LQ; UQ] (где Me - медиана, LQ- нижний квартиль, UQ - верхний квартиль). Для проверки статистических гипотез о различии между исследуемыми группами использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (где р - достигнутый уровень значимости). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

s

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

С учетом аксиоматичноетн формирования изменений в состоянии системы гемостаза при беременности, обозначенных как «физиологическая гиперкоагуляция», в основе которой лежит циркуляторная адаптация организма женщины к формированию фето-плацентарного комплекса и предстоящим родам [Балуда В.П. с соавт., 1995; Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Момот А.П., 2006; Баркаган З.С., Момот А.П., 2008; Кишкун, A.A., 2010], вполне естественна необходимость детализации гемостатических девиаций, где реперной точкой должны выступать данные о состоянии системы PACK у небеременных женщин в определенную фазу менструального цикла. Имеющаяся информация о характерных гемостатических проявлениях синдрома циркуляторной адаптации к беременности и родам свидетельствует в пользу повышения адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, увеличения уровня прокоагулянтных факторов (I, II, V, VII, VIII, IX, X), снижения фибринолитической активности (увеличение PAI-1, уменьшение t-PA), уменьшения антикоагулянтной активности (уменьшение AT III, PC, PS), нарастания концентрации растворимых комплексов мономеров фибрина, продуктов деградации фибрина и D-димеров [Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А., 1997; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001; Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров A.C., 2005; Стуклов Н.И., Козинец Г.И., 2007; Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Турина О.И., 2010]. Ясно, что подобный «набор» субъединиц обозначенного синдрома не может присутствовать на всем протяжении беременности и, скорее всего, характерен для «подготовки» организма к родам во избежание избыточной кровопотери. Именно поэтому в исследовании мы концентрируем внимание на последнем триместре беременности.

Еще больше вопросов по оценке изменений/нарушений гемостаза при развитии преэклампсии, хотя общепризнан постулат о непосредственном участии в её патогенезе эндотелиальной дисфункции, приводящей к дисбалансу медиаторов, обеспечивающих в нормальных условиях оптимальное течение всех эндотелий-зависимых процессов [Зайнулина М.С., Мозговая Е.В., 1998; Макацария А.Д., Бицадзе В.О., 2001; Петрищев H.H., 2003; Салахиева Г.С., Понукалина Е.В., 2006; Шеманаева Т.В., Сидорова И.С., Турина О.И., 2008; Dekker G.A., Sibai В.М., 1998; Schuiling G.A., Faas M.M., 1999; Bdolah Y., Karumanchi S.A., Sachs B.P., 2005; Johansson P.I., 2007]. При этом общепринятый методологический подход к диагностике эндотелиальной дисфункции и нарушений в системе PACK, основанный на определении ряда эндотелиальных маркеров и характеристик гемостаза, содержит фрагментарную информацию и априори не отражает все нюансы ГП. Принимая во внимание и то, что существующие на сегодняшний день клоттинговые, амидолитические и иммуноферментные методы лабораторной диагностики системы PACK недостаточно чувствительны, плохо стандартизуются, требуют длительной пробоподготовки и в основном проводятся на модели цитратной плазмы [Балуда В.П. с соавт., 1995; Долгов В.В., Свирин П.В., 2005; Момот А.П., 2006; Баркаган З.С., Момот А.П., 2008; Кишкун, A.A., 2010], мы сосредоточили внимание на использовании «глобальных» тестов оценки системы PACK в цельной крови [Тютрин И.И., Удут В.В. 2013, 2014; HemkerH.C. et al., 1993; Wolberg A.S., 2007; Berney H., O'Riordan J.J., 2008; Evans P.A. et al., 2008]. A из последних были выбраны ТЭГ и НПТЭГ - как технологии, позволяющие получать интегративную информацию о состоянии системы гемостаза в ограниченном временном срезе, где именно НПТЭГ позволяет оценить все фазы гемокоагуляции.

Столь длинная преамбула необходима для объяснения последовательности представления полученных данных, где акцент сделан на результатах исследований, полученных с помощью технологии НПТЭГ.

Из табл. 1 видно, несмотря на различную реакцию ИКК у двух групп пациенток с преэклампсией, статистически достоверных различий физикальных и лабораторных данных между ними пет.

Таблица 1

Основные физикальные и лабораторные данные пациенток с преэклампсией

с разным типом реакции ИКК. Me fLQ; UQ]

Показатель Преэклампсия «ИКК+» (п=38) Преэклампсия «ИКК-» (п=38)

САД (мм рт.ст.) 150 Г140; 1601 140 [130; 1601

ДАД (мм рт.ст.) 100 [90; 1001 90 [80; 1001

протеинурия (г/л) 1,16 [0,37; 2,021 1,26 [0,68; 1,72]

суточный белок (г/24ч) 0,7 [0,67; 1,451 0,48 [0,45; 0,91

отеки Генерализованные 56% Генерализованные 60%

головная боль Есть у 67% Есть у 33%

ЗРП Есть у 56% Есть у 47%

общий белок (г/л) 59,6 [56,4; 61.81 58,3 [53,3; 6Ц

ACT (Ед/л) 16 [14; 251 18,4 [13,3; 311

AJIT (Ед/л) 12,7 [11; 161 11,7 [8,3; 20,91

гемоглобин (г/л) 114 [113; 1191 113 [108; 1281

эритроциты (*10и/л) 3,76 Г3,56; 4,18] 3,87 [3,65; 4,071

тромбоциты (* 10ч/л) 195,5 [166,5; 230,51 227 [203; 2621

гематокрит (%) 34,7 Г32,9; 37,61 36,3 [34,5; 38,21

ПТИ(%) 120 [113; 1221 122,5 [111; 1251

MHO (у.е.) 0.9 [0.9; 0,931 0,89 [0,88; 0,941

АЧТВ (с) 32.6 [31; 33,751 32,9 [31,7; 34,61

ПТВ (с) 12 [11,9; 12,81 11,9 П 1,7; 12,21

общий фибриноген (г/л) 5,61 [5,38;6,391 5,58 [5,32; 6,261

Д-димер (мкг/мл) 3,49 [1,81; 5,171 4,07 [0,87; 9,751

Примечание: * - р<0,05 - статистически значимые различия количественных показателей между группами пациенток с преэклампсией «ИКК+» и «ИКК-».

Проведенное исследование функционального состояния системы гемостаза у условно здоровых женщин методом НПТГ показало, что ГП цельной крови обследуемых характеризуется тремя уровнями активности: «нормо-», «гипер» и «гипокоагуляционным» типом ГП, выявленных соответственно в 60%, 20% и 20% случаев (табл. 2, рис. 2). Принимая основными стратификационными признаками уровней активности ГП время (t5) и плотность образования сгустка (МА), можно констатировать, что при «гиперкоагуляционном» типе плотность сгустка превышает таковую при «нормокоагуляционном» на 30% (р<0,001), при этом время его образования увеличено на 25% (р<0,001). При «гипокоагуляционном» типе плотность сгустка снижена на 30% (р<0,001), а время его образования увеличено на 12% (р<0,05). Указанные типологические различия ГП у здоровых женщин выявляются с момента прохождения «точки желирования» - окончания протеолитического этапа III фазы свертывания крови, что находит отражение в изменениях показателей ИКД и ИПС, возрастающих при «гиперкоагуляционном»

типе соответственно на 34% (р<0,001) и 27% (р<0,01) и снижающихся на 23% (р<0,05) и 20% (р<0,01) соответственно при «гипокоагуляционном» типе.

Изменения на полимеризационном и стабилизационном этапах образования поперечно сшитого фибрина отмечаются на фоне отсутствия статистически значимых различий на этапе протеолиза (I этап III фазы), а также на предшествующих этапах - инициации/амплификации и пропагации, оцениваемых с помощью показателей ИКК, КТА и ИКД. В группе женщин с «гиперкоагуляционным» типом ГП по сравнению с группой «нормокоагуляционного» ГП наблюдается 50%-ое повышение, оцениваемой по КТА, тромбиновой активности (р<0,05). А динамика процесса тромбннообразования, оцениваемая по ИКД, служит реперной величиной типирования на «гипер-», «нормо-» и «гипокоагуляционный» типы. Для сформированных групп, вне зависимости от выявленных различий в ИКД, на пике активности процесса отсутствует реакция КСПА.

Таблица 2

Основные показатели НПТЭГ у здоровых женщин с различными вариантами

состояния ГП, Ме [LQ; UQ1

Показатель Нормокоагуляцион ный тип (п=78) Гипокоагуляцион ный тип (п=26) Гиперкоагуляцион ный тип (п=26)

А0 (o.e.) 187 fl46; 212,51 147 [129; 1871 156 [120; 235,51

А, (o.e.) 148 [109; 1771 122 [115; 175] 110,5 [72; 1^8]

Т, (мин) 0,9 [0,6; 1,31 0,7 [0,5; 0,9] 1 [0,65; 1,21

ИКК (o.e.) -27,25 [-36;-16,151 -16 [-18;-11] -32 [-47,35;-24,51

КТА (o.e.) 29,4 [25; 381 29 [21,3; 33] 44 [26,3; 60,4Г

Тз(мин) 7,6 [5,9; 9,21 6,2 [5,2; 10,5] 7,55 [5; 9,41

ИКД (o.e.) 37,6 [32,5; 43,51 29 [23; 33,31* 50,6 [40,5; 65,85ГЛЛ

А4 (o.e.) 602,5 [572; 631,51 480 [447; 501]*** 757 [652; 810]ллл

Т4 (мин) 17,7 [15,95; 19,21 16,2 [15,2; 20,51 17,55 [15; 19,41

ИПС (o.e.) 16,75 [13,65; 19,651 13,4 [10; 15,41** 21,35 [16,65; 26ГЛ

Т5 (мин) 34 [27; 38] 30 [25,6; 311* 44,5 [40,5;48,25]ллл

МА (o.e.) 502,5 [466,5; 560,51 355 [335; 394]*** 699,5 [639,5; 869ГЛЛ

ИТС (o.e.) 15,6 [14; 18,Ц 12 ПО,6; 13,41*** 16,75 [14,15; 181

КСПА (o.e.) 2,35 [1,9; 2,8] 2,2 [1,94; 2,9] 2,4 [2,1; 3,051

ИРЛС (o.e.) 0,9 [0,1; 2,5] 1,9 [0,8; 3,6] 0,25 [0,05; 1,51

Примечание: * - р|<0,05; ** - р(<0,01; *** - р[<0,001 - статистически значимые различия между группами здоровых небеременных женщин с «нормо-» и «гипокоагуляциониым» типом ГП; л- р2<0,05; лл - р:<0,01; ллл - р2<0,001 - -//между группами здоровых небеременных женщин с «нормо-» и «гиперкоагуляционным» типом ГП.

Функциональное состояние системы гемостаза у условно здоровых беременных женщин в условиях формирования синдрома общей циркуляторной адаптации к родам имеет ряд особенностей: на фоне структурной (МА) и хронометрической 05) нормокоагуляции регистрируется 90% усиление тромбиновой активности (КТА) на начальных этапах коагуляции и 80%-ое усиление на протеолитическом этапе (ИКД), р<0,001 (табл. 3, рис. 2). Выявленная активация процесса свертывания крови сопровождается 85% усилением суммарной противосвертывающей активности (КСПА), р<0,001. Прямая взаимосвязь свертывающей и противосвертывающей систем свидетельствует о сохранении

нормального физиологического функционирования PACK в условиях формирования синдрома общей циркуляторнон адаптации организма к родам. В процессе его развития изменяются два важных показателя ГП - «точка желирования» (t3) снижается с 7,6 до 4,9 мин (р<0,001) и время этапа латеральной сборки фибрина (Т4) снижается с 17,7 до 14,9 мин (р<0,001), - в алгоритме оценки ГП - «сдвиг влево». Однако у условно здоровых беременных женщин отсутствуют статистически значимые изменения в сосудисто-тромбоцитарном и фибринолитическом звеньях системы гемостаза, что, на наш взгляд, свидетельствует о «предельно допустимой» активизации процессов коагуляции для коррекции которых достаточно усиления только противосвертывающего звена системы PACK.

Таблица 3

Основные показатели НПТЭГ при физиологической беременности у женщин с

различными вариантами состояния ГП, Me [LQ; UQ1

Показатель Нормокоагуляционный тип (п=62) Гипокоагуляционный тип (п=29)

А0 (o.e.) 156 [130; 1941 150,5 [71; 2051

А, (o.e.) 131 [113,5; 1571 110 [21; 1581

Т] (мин) 0,95 [0,6; 1,51 * 1,5 [1; 1,71

ИКК (o.e.) -22,65 [-32;-18, Ц -20,5 [-44; -141

КТА (o.e.) 55,5 [44,5; 64,51 45 [35,7; 501

Тч (мин) 4,9 [4; 5,31 5,45 [5,4; 6,21

ИКД (o.e.) 66,6 [53,2; 75,5] 50,5 [29,9; 52,41

А4 (o.e.) 580 [527; 649,51 * 489,5 [335; 5671

Т4 (мин) 14,9 [14; 15,31 15,45 [15,4; 16,21

ИПС (o.e.) 15,75 [12,45; 17,251 * 11 [9.2; 16,31

Т5 (мин) 35,15 [32,1; 39,351 ** 29 [20.4; 341

МА (o.e.) 535 [487; 567,51 *** 464,5 [360; 4821

ИТС (o.e.) 15,05 [13,35; 16,951 15.34 [14,2; 16,41

КС ПА (o.e.) 4,58 [3,39; 5,851 4,06 [2,73; 5,31

ИРЛС (o.e.) 1 [0,45; 1,51 1,06 [0,3; 4,111

Примечание: * - pi<0,05; ** - pi<0,01; *** - р,<0,001 - статистически значимые рахчичия между группами здоровых беременных женщин с «норм о-» и «гипокоагуляционным» типом ГП.

Таким образом, вне зависимости от типологического состояния ГП в предшествующий беременности период, формирование синдрома общей циркуляторной адаптации организма сопровождается «напряжением» свертывающей и противосвертываюшей систем, выступающих своего рода «первой линией защиты», которой «достаточно» для поддержания адекватного состояния ГП, обеспечивающего безопасные роды.

Косвенным подтверждение отсутствия изменения структуры сгустка является также отсутствие реакции фибринолитической активности: у здоровых беременных ИРЛС составляет 0,9 [0,1; 2,5] o.e. против 1 [0,45; 1,5] o.e. у здоровых небеременных женщин.

В нашем исследовании было показано, что на начальных этапах формирования эндотелиалыюй дисфункции, характерной для умеренной преэклампсии, функциональное состояние системы гемостаза, регистрируемое «глобальным» тестом НПТЭГ, сходно с таковым физиологически протекающей

беременности. Однако дальнейшее прогрессирование дисфункции эндотелия и, как следствие, расстройства всех эндотелий-зависимых процессов, приводит к срыву компенсаторных возможностей системы PACK.

На основании оценки ГП по данным НПТЭГ, независимо от особенностей клинических проявлений, в группе беременных женщин с преэклампсией по типу реакции ИКК выделяются две подгруппы: «ИКК+», с наличием реакции на контактный стимул гемокоагуляции и «НКК-», с отсутствием реакции на этот стандартизированный раздражитель (табл. 4, рис. 2).

Таблица 4

Основные показатели НПТЭГ пациенток с преэклампсией с разным типом реакции

ИКК, Me [LQ; UQ]

Показатель Преэклампсия «ИКК+» (п=38) Преэклампсия «ИКК-» (п=38)

А0 (o.e.) 243 [179; 300]*** 55 [47; 148]

А, (o.e.) 168 [69; 213]*** -

Ti (мин) 1,4 [0,6; 1,8]*** -

ИКК (o.e.) -43,3 [-89,4;-331*** -

КТА (o.e.) 35 [30,3; 45,5] 50 [26,3; 59]

Т3 (мин) 7.3 [5,9; 8,41* 5,7 [4,7; 7,3]

ИКД (o.e.) 48 [40,7; 611 59 [44; 7Ц

А4 (o.e.) 722 [656; 7821** 639 [578; 6981

Т4 (мин) 17,3 [16; 28,41 16 [14,7; 17,3]

ИПС (o.e.) 20,6 [16.2; 231 18,4 [16,1; 22,71

Т5 (мин) 40,5 [36,4; 501 37,4 [30; 421

МА (o.e.) 692 [633; 737] 616 [563; 7001

ИТС (o.e.) 16,8 [14; 19] 17,6 [14; 19,51

КСПА (o.e.) 2,4 [2; 2,71** 2,61 [2.56; 4,11

ИРЛС (o.e.) 0,5 [0; 1,8] 0,5 [0,1; 1,5]

Примечание: * - pi<0,05; ** - р,<0,01; *** - р,<0,001 - статистически значимые различия между группой пациенток с преэклампсией ИКК«+» и ИКК«-».

В алгоритме оценки НПТЭГ ГП пациенток с наличием реакции ИКК характеризуется сдвигом НПТЭГ «влево и вверх», при этом начальный этап коагуляции (инициации/амплификации) существенно активирован: ИКК увеличена на 59% (р<0,001) по сравнению со здоровыми небеременными женщинами и на 91% (р<0,001) по сравнению с пациентками при физиологической беременности. А фаза пропагации фибриногенеза, оцениваемая с помощью таких показателей, как КТА, «точка желирования» (t3), ИКД, значительно усилена только на пике протеолитического этапа в «точке желирования», КТА увеличена на 19% (р<0,05), ИКД на 28% (р<0,01) по сравнению со здоровыми небеременными женщинами, что кардинально отличает его от такового у пациенток с физиологической беременностью, у которых КТА увеличена на 89% (р<0,001), ИКД на 77% (р<0,001), а «точка желирования» (t3) уменьшена до 4,9 [4; 5,3] мин против 7,6 [5,9; 9,2] мин (р<0,001). Отсутствие реакции противосвертываюшей системы у пациенток с преэклампсией: КСПА=2,4 [2; 2,7] o.e., свидетельствует о дисбалансе системы PACK, в отличие от сбалансированной реакции противосвертывающей системы у здоровых беременных женщин, у которых КСПА возрастает на 85% (р<0,001) по сравнению со здоровыми небеременнымн женщинами. Иная картина отмечается на полимеризационном и стабилизационном этапах образования ПСФ.

Если у условно здоровых беременных и условно здоровых женщин образование ПСФ характеризуется хронометрической и структурной нормокоагуляцией, то в первой группе пациенток с преэклампсией регистрируется структурная гиперкоагуляция (увеличение А4 на 20 %, р<0,001) на фоне хронометрической гипокоагуляции ^ удлинена на 19 %, р<0,001). Указанные изменения приближают состояние анализируемого этапа коагуляции к таковому у здоровых беременных женщин, однако происходят на фоне структурной гиперкоагуляции (МА увеличена на 25% (р<0,001) на фоне отсутствия реакции противосвертывающей системы (КСПА=2,61 [2,56; 4,1] мин против 4,58 [3,39; 5,85] мин у здоровых беременных).

В группе пациенток с преэклампсией, с отсутствием регистрируемой реакции ИКК, ГП также характеризуется сдвигом НПТЭГ «влево и вверх», однако при этом в анализируемой пробе цельной крови не регистрируется начальный этап инициации/амплификации, что, по нашему мнению, свидетельствует о внутрисосудистой активации процесса, подтверждаемой регистрируемым статистически значимым усилением этапа пропагации: КТА увеличена на 70% (р<0,01) по сравнению со здоровыми женщинами, а ИКД на 57% (р<0,01), на фоне 33% сокращения времени наступления «точки желироваиия» (р<0,001).

1000 -,

900 -

800 -

700 -

600 -

500 -

= ч = С 400 -

СЗ 300 -200 -100 -0 -

время мин

Рис. 2. Интегральные НПТЭГ пациенток с преэклампсией ИКК«+» и ИКК«-», здоровых женщин и здоровых беременных женщин.

Отсутствие усиления фибринолитической активности, которая оценивается по данным показателя ИРЛС, в обеих анализируемых группах с преэклампсией, у которых регистрируется структурная гиперкоагуляция, на наш взгляд, подтверждает диссоциацию системы PACK не только на этапах образования ПСФ, но и на этапе ретракции и лизиса сгустка.

Таким образом, можно констатировать, что оценка функционального состояния системы PACK «глобальным тестом» НПТЭГ в предлагаемой модели исследования цельной крови позволяет зарегистрировать нарушения на всех этапах процесса гемокоагуляции, вызванные эндотелиальной дисфункцией и реализующиеся в снижении тромборезистентности сосудистой стенки. Выявленные

—■— преэклампсия ИКК+ —* преэклампсия ИКК-—±— здоровые женшины —т здоровые беременные

расстройства свидетельствуют о нарушении ключевого звена регуляции гемостаза -прямой взаимосвязи свертывающей и противосвертываюшей систем, обеспечивающих адекватную реакцию ГП в условия формирования сшшрома общей циркуляторной адаптации организма к родам.

Два типа реакции ИКК при преэклампсии, требуют различной патогенетически обоснованной терапии, осуществляемой в условиях персонифицированного мониторинга реакции ГП. Поэтому возможность оценки фармакодинамического эффекта препаратов на весь процесс гемокоагуляции в цельной крови в режиме «point-of-care test» приобретает крайне важное значение.

Дтя воздействия на сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза и поврежденный эндотелий при преэклампсии традиционно используют антиагреганты - лекарственные средства угнетающие функции тромбоцитов за счет блокады специфического рецепторного аппарата. Будучи «триггерами» и одновременно ключевыми участниками процесса тромбообразования, обладая адгезивно-секреторно-агрегационной, коагуляционной, ретрактильной и фибринолитической активностями, тромбоциты оказывают существенное влияние на процесс образования поперечно сшитого фибрина на всех этапах его формирования (инициации/амплификации, пропагации, латеральной сборки) и последующего лизиса [Баркаган З.С., Момот А.П., 2008; Vila P.M., Zafar M.U., Badimon J.J., 2009]. Вместе с тем существуют проблемы их применения, а именно: резистентность к препаратам, составляющая по данным ряда исследований от 5 до 40% [Зиганшина А.У., 2010; Комаров A.JI., Джалилова Г.В., Федоткина Ю.Я., 2010; Angiolillo D.J. et al., 2009], сложность оценки их фармакодинамики и, связанная с этим, сложность подбора оптимальной дозы и дискретности назначения [Бурячковская Л.И., Учитель И.А., Сумароков А.Б. и др., 2009]. При этом «стандартные» схемы назначения антиагрегантов представляет собой «нагрузочную» дозу с последующим ежедневным приемом «поддерживающей» и оценкой эффективности через 5-7 суток турбидиметрической агрегомстрией в плазме богатой тромбоцитами (цитратной) или импедансной агрегометрией цитратной крови [Косарев В.В., Баранов С.А., 2012; Vila P.M., Zafar M.U., Badimon J.J., 2009]. Последний позиционируется как экспресс-метод оценки агрегационной активности тромбоцитов в цельной крови [Момот А.П., 2006]. Несмотря на очевидные преимущества метода импедансной агрегометрии нам представляется, что последнему, как и всем другим методам присущи два недостатка: блокада ионов кальция, роль которых в процессе коагуляции невозможно переоценить, и исключение из оценки эффектов антиагрегантов клеточных элементов крови их действие на весь процесс гемокоагуляции - от момента инициации/амплификации до образования поперечно сшитого фибрина с его последующим лизисом, где роль тромбоцитов неоспорима [Момот А.П., 2006; Halimeh S. et al., 2010]. В силу всего перечисленного, мы, используя «глобальный» тест анализа всех фаз процесса гемокоагуляции цельной крови в режиме реального времени, в клинических исследованиях с участием здоровых добровольцев оценили таргетное действия антиагрегантов (в отношении агрегационной функции тромбоцитов), и их (опосредованного, или общего) влияния на фибриногенез.

Рис. 3. НПТЭГ (1 - фон, до назначения препарата, 2 - до и после кардиомагнила, 3 -до и после клопидогреля, 4 - до и после пентоксифиллина) и масштабированные НПТЭГ (а - без препаратов, б - кардиомагнил, в — клопидогрель, г -пентоксифиллин).

Как видно из представленных в таблице и на рис. 3 результатов, ГП после приема блокатора ЦОГ - 1; блокатора АДФ рецепторов Р2У|2; блокатора фосфодиэстеразы может быть охарактеризован в алгоритме оценки НПТЭГ как «сдвиг вправо и вниз». При этом необходимо отметить, что, несмотря на отсутствие статистически значимых изменений показателя 13 («точки желирования»), интенсивность протеолитического этапа фибринообразования (ИКД) значимо снижается после приема кардиомагнила и клопидогреля на 30% (р<0,01) и 18% (р<0,05) соответственно. Ключевые изменения наблюдаются на начальных этапах гемокоагуляции (инициации/амплификации), оцениваемые показателями^ и ИКК. Время реакции после приема кардиомагнила, клопидогреля и пентоксифиллина увеличивается с 0,7 [0,3; 0,9] мин до 2,3 [1,5; 2,9] мин, р<0,001; 2,1 [1,65; 3,2] мин, р<0,001; 1,05 мин [0,8; 1,5], р<0,05 соответственно. Очевидным свидетельством дезагрегантного эффекта препаратов является динамика показателя ИКК, снижающегося в 4,5 (р<0,001); 2,5 (р<0,01) и 1,8 раз (р<0,05) соответственно.

НПТЭГ одной из пациенток после приема кардиомагнила не претерпевала характерных изменений в результате наличия у нее аспиринорезистентности (рис. 4).

900 800 щ 700 ° 600 Э 500 400 Я 300 200 100 0

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Время, мин

Рис. 4. НПТЭГ пациентки до и после назначения кардиомагнила, демонстрирующие отсутствие эффекта используемого антиагреганта.

В результате проведенного исследования на здоровых добровольцах с использованием дезагрегантов с различным механизмом действия (блокаторы ЦОГ - 1; блокаторы АДФ рецепторов Р2У12; блокаторы фосфодиэстеразы), методом НПТЭГ показано, что назначение любого антиагреганта, вне зависимости от механизма действия, сопровождается увеличением показателя ^ в 2 и более раз, а также снижением показателя ИКК на 100-150%.

Общепринятыми антикоагулянтами, используемыми у беременных, являются варфарин, нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин [Верткий А.Л., Ткачева О.Н., Гальперин В.А., 2003].

На рис. 5 представлены НПТЭГ обследуемой К., 33 лет до и через 24, 48 и 72 часа после трёхкратного приема (1 раз в сутки) 5 мг варфарина.

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Время, мин

Рис. 5. НПТЭГ обследуемой до (А) и через 24 (В); 48 (С) и 72 (D) часа после трёхкратного приема (1 раз в сутки) 5 мг варфарина, t3 - «точка желирования».

Как видно из представленных НПТЭГ, характеризующих динамику гемостатического потенциала при приеме варфарина, гипокоагуляционный сдвиг «вправо и вниз» очевиден. Более того, динамика показателей КТА и ИКД отмечается уже через 24 часа после приема 5 мг препарата и достигает максимальных значений (11,9 o.e. и 15,7 o.e. соответственно) после приема второй дозы 5 мг, через 48 часов. По истечении 3 суток (общая доза варфарина 15 мг) значения указанных показателей практически не меняются (11,68 о.е и 14,9 o.e. соответственно). Показатель MHO при этом составил 2,5. Вместе с тем, считаем необходимым отметить, что в условиях выраженной хронометрической гипокоагуляции время свёртывания (t3) может увеличиваться до 20 и более минут. Поэтому для контроля за ГП при приёме варфарина можно ограничиваться определением одного показателя - КТА, что существенно сокращает время исследования.

На рис. 6 представлены НПТЭГ, записанные у обследуемой Н., 25 лет до и через 30 и 240 минут после в/в введения 5000 ЕД гепарина натрия.

Анализ показателей НПТЭГ может быть охарактеризован общим термином «сдвиг НПТЭГ вправо и вниз», что, на наш взгляд, адекватно отражает регистрируемый гипокоагуляционный сдвиг гемостатического потенциала системы PACK. Вместе с тем, для быстрой оценки состояния системы гемостаза объективными критериями являются: КТА, ИКД, ИПС и КСПА.

1 000 950 900 850 800 750 700 650 600 550 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50

О 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 время, чип

Рис. 6. НПТЭГ обследуемой до (А), ч/ 30 минут (В) и через 240 минут (С) после в/в введения 5000 ЕД гепарина натрия,— «точка желирования».

На рис. 7 представлены НПТЭГ, записанные у обследуемой Ш., 28 лет, до и через 4, 8 и 12 часов после п/к введения надропарина кальция в дозе 0,4 мл (3800 МЕ анти-Ха).

АЧТВ 29с АЧТВ

»50 МО 850 800 750 700 850 800 550 500 450 400 350 300 250

- 28 с

время, мин

Рис. 7. НПТЭГ обследуемой до и через 4, 8 и 12 часов (А, В, С, Д, соответственно) после п/к введения надропарина кальция в дозе 0,4 мл (3800 ME анти-Ха), t3 - «точка желирования».

Как видно из данных НПТЭГ, гемостатический потенциал, оцениваемый через 4, 8, и 12 часов после введения препарата, может быть охарактеризован ранее озвученным термином «сдвиг НПТЭГ - вправо и вниз». Влияние надропарина кальция на все звенья системы PACK с максимально выраженного эффекта через 4 часа после введения препарата с незначительным снижением гипокоагуляционного эффекта к 8-му часу. Иная картина наблюдается через 12 часов после введения

препарата: отсутствует влияние на агрегационную активность форменных элементов крови: ИКК = 35 o.e. против 33,3 o.e. в исходном состоянии; КТА практически возвращается к исходному уровню: 71,4 o.e. против 90 o.e.; то же самое происходит с ИКД: 74 o.e. против 79 o.e.; восстанавливаются ИПС - 33 o.e. против 34 o.e.; КСПА - 2,2 o.e. против 2,3 o.e., время формирования ФТС - 31 мин против 30,4 мин; а также МА - 785 o.e. против 805 o.e.; сохраняется угнетение ИРЛС - 0,1 o.e. против 0,25 o.e.

Располагая информативными критериями оценки эффективности антикоагулянтов - КТА, ИКД, t3, в результате проведенного исследования на здоровых добровольцах с использованием «непрямых» и «прямых» антикоагулянтов с различной молекулярной массой, нам удалось показать возможности НПТЭГ для определения индивидуально подобранной дозы и дискретности назначения препарата.

Разработан алгоритм персонифицированного гемостазиологического мониторинга функционального состояния системы PACK при преэклампсии, позволяющий осуществлять раннее выявление эндотелиальной дисфункции по динамике следующих показателей: «ИКК» - характеризует суспензионную стабильность и агрегационную активность крови, I и II фазы коагуляции - этап предварительно зарождающегося сгустка; «КТА» - является универсальным критерием оценки интенсивности протеолитического этапа фибринообразования; «ИКД» - характеризует преимущественно протеолитический этап Ш-ей фазы свёртывания крови; «t3» - отражает время формирования вязкоупругого геля («точка желирования»); «ИПС» - оценивает в основном полимеризационный этап Ш-ей фазы гемокоагуляции; «t5» - характеризует окончание процесса образования поперечно сшитого фибринового сгустка, подвергнувшегося ретракции; «КСПА» отражает антикоагулянтную активность крови; «МА» - показывает максимальную плотность сгустка; «ИРЛС» - характеризует спонтанный лизис сгустка.

Таким образом, стремление к персонификации и приближению исследования системы гемостаза к «постели больного» с возможностью оценки получаемых результатов в режиме «point - of - саге test», обуславливает растущий интерес к «глобальным» методам оценки системы гемостаза, среди которых наиболее близким к соблюдению основных требований, предъявляемых к методам исследования гемостаза (оперативность, доступность, информативность, надежность) является НПТЭГ.

ВЫВОДЫ

1. Система регуляции агрегатного состояния крови здоровых женщин возрастного диапазона 19-28 лет в межменструальный период характеризуется тремя вариантами гемостатического потенциала: «нормокоагуляционным», встречающимся = в 60% случаев, где все анализируемые характеристики гемостаза находятся в зоне референтных значений; «гипокоагуляционным», встречающимся = в 20%, где плотность сгустка снижена на 30%, а время его образования на 12%, коагуляционный тренд и полимеризация снижены соответственно на 23% и 20%; «гиперкоагуляционным», встречающимся = в 20% случаев с возрастанием плотности сгустка на 30%, пролонгации его образования на 25%, увеличении коагуляционного тренда и полимеризации сгустка на 34% и 27% соответственно без выраженных изменений суммарной противосвертывающей активности.

2. При физиологической беременности в условиях формирования синдрома общей циркуляторной адаптации к родам имеет место усиление тромбиновой

активности до 90% на начальном и до 80% на протеолитическом этапах свертывания, с сохранением структурной и хронометрической нормокоагуляции на последующих этапах, сопровождаясь 85% приростом суммарной противосвертывающей активности, демонстрируя сохранность прямой взаимосвязи свертывающей и противосвертывающей систем.

3. Система PACK при преэклампсии, вне выявленной связи с выраженностью клинических её проявлений, характеризуется в фазу инициации/амплификации фибриногенеза высокой активностью контактной коагуляции, либо, в случае внутрисосудистой активации процесса, невозможностью регистрации параметра. Выявляемая в обоих случаях структурная и хронометрическая гиперкоагуляция не сопровождается усилением суммарной противосвертывающей и фибринолитической активности не только на этапе образования поперечно сшитого фибрина, но и на этапах полимеризации и лизиса сгустка, подтверждая дисбаланс взаимодействия про- и антикоагулянтных звеньев.

4. Выявлено, что на этапах инициации/амплификации фибриногенеза специфический антиагрегантный эффект блокаторов ЦОГ-1 и АДФ рецепторов сопровождается усилением тромбиновой активности и формированием хронометрической гиперкоагуляции. Блокатор фосфодиэстеразы, проигрывая в специфическом антиагрегантном эффекте, в меньшей степени влияет на тромбиновую активности, обеспечивая хронометрическую и структурную гипокоагуляцию на последующих этапах фибриногенеза.

5. Алгоритм персонифицированного мониторинга гемостатического потенциала и эффективности лекарственной профилактики и коррекции его нарушений включает оценку реакции: суспензионной стабильности и агрегационной активность крови, характеризующих I и II фазы коагуляции - этап предварительно зарождающегося сгустка; коэффициента тромбиновой активности, как универсального критерия оценки интенсивности протеолитического этапа фнбринообразования; индекса коагуляционного драйва, как характеристики преимущественно протеолитического этапа Ш-ей фазы свёртывания крови; времени формирования вязкоупругого геля («точка желнрования»); индекса полимеризации сгустка, как характеристики полимеризационного этапа Ш-ей фазы гемокоагуляции; времени окончания образования поперечно-сшитого фибринового сгустка, подвергнувшегося ретракции; коэффициента, отражающего суммарную противосвертывающую активность крови; индекса ретракции и спонтанного лизиса сгустка.

6. Продемонстрирована возможность использования метода НПТЭГ для контроля терапии дезагрегантами (по динамике показателей tt и ИКК) и антикоагулянтами (по динамике показателей ИКД, КТА, t3) в режиме «point - of-care test» (подбор индивидуализированной оптимальной дозы препаратов и дискретности их назначения).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Роль низкочастотной пьезотромбоэластографии в оценке резервных возможностей системы гемостаза / В.Ф. Клименкова, Ю.А. Овсянников, Ю.А. Бочков, М.Н. Шписман, И.И. Тютрин // IX межрегиональная научно-практическая конференция: Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии. - Новосибирск, 2012 г. - С. 224-227.

2. Низкочастотная пьезотромбоэластография - новый метод интегральной оценки состояния системы гемостаза / В.Ф. Клименкова, Ю.А. Овсянников, Ю.А. Бочков, М.Н. Шписман, И.И. Тютрин // IX межрегиональная научно-практическая конференция: Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии. - Новосибирск, 2012 г. - С. 228-230.

3. Выявление тромбоопасности как раннего маркерагестоза методом низкочастотной пьезотромбоэластографии / В.Ф. Клименкова, Ю.А. Бочков, М.Н. Шписман, И.И. Тютрин // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8 (часть2).-С. 330-333.

4. Инструментальная диагностика дисфункции гемостаза при гестозе /

B.Ф. Клименкова, Ю.А. Бочков, М.Н. Шписман, И.И. Тютрин // X межрегиональная научно-практическая конференция: Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии. - Новосибирск, 2013 г. - С. 164-167.

5. Тютрин, И.И. Состояние системы гемостаза у беременных с преэклампсией по данным «глобального» теста низкочастотной пьезотромбоэластографии / И.И. Тютрин, В.В. Удут, В.Ф. Клименкова // Патогенез. - 2013. - Т. 11. - N 4. -

C.54-58.

6. Опыт диагностики и мониторинга критических нарушений гемостаза / М.А. Соловьев, И.И. Тютрин, В.В. Удут, В.Ф. Клименкова // Медико-биологические и социально-психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. - 2013. - N 4. - С. 55-61.

7. Тютрин, И.И. Функциональное состояние системы гемостаза беременных, по данным «глобального» теста низкочастотной пьезотромбоэластографии / И.И. Тютрин, В.В. Удуг, В.Ф. Клименкова // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2014.^ 2.-С.61-67.

8. Тютрин, И.И. Новая технология оценки фармакодинамики антиагрегантов / И.И. Тютрин, В.В. Удут, В.Ф. Клименкова // Экспериментальная и клиническая фармакология,- 2014.-И 1.-С.21-25.

9. Персонифицированная оценка фармакодинамических эффектов антиагрегантов / Шписман М.Н., Клименкова В.Ф., Бочков Ю.А., Тютрин И.И., Удут В.В. // Тезисы XIV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Казань, 2014 г.-С. 365-366.

10. Нарушения системы регуляции агрегатного состояния крови при преэклампсии / Шписман М.Н., Клименкова В.Ф., Бочков Ю.А., Тютрин И.И., Удут В.В. // Тезисы XIV съезда Федерации анестезиологов и реаниматологов. - Казань, 2014 г.-С. 366-367.

11. Реалии и перспективы глобальных тестов в оценке функционального состояния про- и антикоагулянтной системы / В.В. Удут, И.И. Тютрин, М.А. Соловьев, В.Ф. Клименкова, Е.Ф. Малюгин, О.С. Карчагина, Е.В. Бородулина, А.В. Туренко // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. - 2015. -Том 159.- №2.-С. 162-165.

12. Патент №2530584 Способ определения противосвертывающей активности крови: патент на изобретение №2530584, МПК: в 01 N 33/49 / Тютрин И.И., Шписман М.Н., Клименкова В.Ф., Бочков Ю.А. Заявка: 2012155610/15, 20.12.12.

13. Патент №118440Устройство для забора крови: патент на полезную модель №118440,МПК: в 01 N 33/48 / И.И. Тютрин, М.Н. Шписман, В.Ф.Клименкова. Заявка: 2011149919/15, 07.12.2011.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АДФ - аденозиндифосфат АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза AT III - антитромбин III

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВСК - время свертывания крови ГП - гемостатический потенциал

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови

ЗРП - задержка развития плода

ИКД- интенсивность коагуляционного драйва

ИКК - интенсивность контактной фазы коагуляции

ИКС - информационная компьютерная система

ИПС - интенсивность полимеризации сгустка

ИРЛС - интенсивность ретракции и лизиса сгустка

ИТС - интенсивность тотального свёртывания крови

КСПА - коэффициент суммарной противосвёртывающей активности

КТА - константа тромбиновой активности

МА - максимальная амплитуда

MHO - международное нормализованное отношение

НМГ - низкомолекулярные гепарины

НПТЭГ- низкочастотная пьезотромбоэластография

O.E., o.e. - относительная единица

ПДФ - продукты деградации фибрина/фибриногена

ПСФ - поперечно сшитый фибрин

ПТВ - протромбиновое время

ПТИ - протромбиновый индекс

PACK - система регуляции агрегатного состояния крови

ТЖ - «точка желирования»

ТЭГ - тромбоэластография

ЦОГ - циклооксигеназа

ЭД - эндотелиальная дисфункция

PAI - ингибитор активатора плазминогена

PC - протеин С

PS - протеин S

t-PA - тканевой активатор плазминогена

Отпечатано в ООО «Центр полиграфических работ»,

634021, г. Томск, пр. Фрунзе, 115/3 Формат 62x84 1/16. Печ. л. - 1,5; усл.-печ. л. - 1,395 Тираж 100. Заказ 1186.