Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

кисляк

Оксана Андреевна

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПОДРОСТКОВ БЕЗ ОРГАНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ СЕРДЦА

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва -1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор Г. И. СТОРОЖКОВ

Официальные оппоненты: академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Е. К СОКОЛОВ

член-корр РАМН, доктор медицинских наук, профессор

В. И. МАШЛКИН доктор медицинских наук, профессор Б. В. МУРАШКО

Ведущее учреждение Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Ы. Ф. Владимирского

Защта диссертации состоится "____"........... 1996г. на заседании Специализированного совета Д - 084.14. 03 при Российском государственном медицинском университете ( 117437, Москва, ул. Островитянова 1 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ. Автореферат разослан "____"............1996г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор П. X. Джанашия

- 3 -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В структуре кардиологической патологии у подростков и лиц молодого возраста нарушения ритма сердца занимали значительное место. Особенно распространены они в подростковом возрасте. При этом речь идет не об аритмиях, которые могут обнаруживаться при органических поражениях сердца, а о тех, которые встречаются у лиц со "здоровым сердцем". Обнаружение признаков последних приводит к многочисленным врачебным ошибкам в виде гипердиагностики кардиомиопатий, воспалительных и дистрофических заболеваний миокарда (Дем-бо А. Г. , 1981; Острополец С. С. и соавт. ,1991; Coeurderoy A. et al. , 1985; Strasburger J. F. , 1991).

Ведущя точка зрения на происхоздение аритмий у подростков без органической патологии сердца заключается в том, что у этой категории пациентов возникновение аритмий чаще всего связано с нейрогуморальныш влияниями, приводящими к изменению электрофизиологических свойств проводящей системы сердца (Вейн A.M. и соавт. ,198?; Воробьев А. С. и соавт. ,1990; Синева О. И. и соавт., 1993; Sarson A. J. et al. ,1981; Shwartz P.J.,1992). В свою очередь эти влияния в подростковом возрасте связывают с нейрогуморальными сдвигами и мощной перестройкой вегетативной нервной системы, свойственными этому возрасту.

Аритмии у подростков в период становления кардиальных функций зрелого организма рождают проблему непосредственной опасности их для жизни подростка, ставят вопрос о связи их с физической нагрузкой и занятиями спортом. Поэтому выявление лшзне-угрожающх аритмий и предупреждение внезапной смерти у этих лиц приобретает большую актуальность.

Особое значение имеет выявление факторов, способствующих формированию аритмического синдрома, оценка влияния аритмий на другие сердечные функции, в первую очередь на сократительную способность сердца (Наумов В. Г. и соавт. ,1991; Packer D. L. et al.,1986; Vaskelyte j.V. et al.,1991), а также определение долгосрочного прогноза для выбора адекватной лечебной тактики. Кроме того, точная идентификация различных видов аритмий серд-, ца у подростков позволяет ориентироваться в вопросах отвода их от службы в армии и профессиональной ориентации.

Актуальность изучения этих вопросов обусловлена еще и тем,

что аритмии подросткового периода наименее изучены, так как подростковый возраст традиционно выпадает как из поля зрения педиатров, курирующих больных до 15 лет, так и из поля зрения "взрослых" кардиологов, в основном занимающихся аритмиями более старших возрастных групп.

В последние годы в результате внедрения в клиническую практику методов длительной регистрации ЭКГ, внутрисердечного и | чреспицеводного злектрофизиологического исследования сердца, I совершенствования ультразвукового метода оценки состояния , сердца достигнуты значительные успехи в выяснении аритмогенных j факторов, причин и механизмов возникновения различных форм на- | рушений ритма сердца (Ревишвили А. С. и соавт. ,1990; Сулимов ' В. А. и соавт., 1988; Benson D. V., 1987; Brugada P. et al. , 1991). В то же время оценка диагностической значимости и полезности, а в ряде случаев и целесообразности применения этих и многих других методов исследования у подростков с аритмиями остается недостаточно изученной.

Существуют самые разноречивые мнения о лечении нарушений ритма сердца у подростков. В силу их идиопатического и, во многих случаях "доброкачественного" характера, многие исследователи рекомендуют воздерживаться от антиаритмических препаратов (Велоконь Е А. и соавт., 1990; Deal B.J. et al. ,1986). Однако, у пациентов с выраженной симптоматикой и в прогностически неблагоприятных случаях медикаментозное лечение необходимо (Березницкая R В. ,1993; Driscoll D.J. ,1985; Singh B.N. et al., 1987). Отсутствие критериев и принципов лечебной тактики при аритмическом синдроме у подростков приводит к ненужному разнообразию подходов к лечению и ведению таких пациентов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. На основании комплексного клинико-инструментального обследования подростков.с аритмическим синдромом без органической патологии сердца определить структуру, электрофизиологические характеристики, критерии диагноза, особенности клиники, течения и прогноза различных нарушений сердечного ритма и разработать дифференцированную врачебную тактику.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Определить структуру нарушений сердечного ритма у подрост-

- 5 -

ков без органической патологии сердца.

2. Изучить диагностическую значимость неинвазивных методов исследования для выявления нарушений сердечного ритма у этого контингента больных.

3. Провести клинический и электрофизиологический анализ вегетативной регуляции сердечного ритма и проводимости и оценить ее роль в возникновении и поддержании аритмического синдрома у подростков без органической патологии сердца.

4. На основании сопоставления клинико-электрофизиологических характеристик, данных зхокардиографического обследования и результатов катамнестического наблюдения установить прогноз, предикторы возникновения жизнеугрожающих аритмий и сердечной недостаточности при нарушениях сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца.

5. Предложить дифференцированную врачебную тактику у этого контингента больных.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые проведено комплексное клиническое и электрофизиологическое обследование большой группы подростков с нарушениями ритма сердца. Показано, что наиболее часто встречающимися аритмиями в подростковом возрасте являются МБР, * жэ, ХНСВТ, СВЭ. Определены основные злектро-физиологические характеристики функции синусового узла и атри-овентрикулярного соединения у здоровых подростков и подростков с различными формами аритмий. Впервые разработаны диагноза вегетативной дисфункции синусового узла у подростков. Впервые методом ЧПЭКГ и ЧПЭС с в/в введением Б. АЬгорхги эи^аНз 0,1% определены данные о состояния вегетативной реактивности СУ и АВУ у подростков, с аритмиями.

Определена диагностическая значимость неинвазивных методов исследования при нарушениях ритма сердца у подростков. Установлено, что решающее значение для выявления нарушений ритма сердца у подростков имеет Ж ЧПЭКГ и ЧПЭС, позволяющие определить максимальный спектр нарушений сердечного ритма, оценить их характеристики и провести дифференциальный диагноз таких состояний как абберантное проведение по желудочкам, транзитор-

* список сокращений в конце автореферата

ное проведение по пучку Кента, ЖЭ. Установлено, что характерной особенностью аритмического синдрома у подростков является его транзигорность и сочетание различных нарушений сердечного ритма у одного и того же пациента.

Показана ведущая роль в формировании аритмий сердца у под ростков нарушений вегетативной регуляции сердечной деятельности при СВД пубертатного периода, а также влияние на течение аритмического синдрома и его характер наличия пролапса митрального клапана, ложных хорд в левом желудочке сердца, юве-нильных заболеваний щитовидной железы.

Получены новые данные о течении аритмического синдрома в пубертатном периоде, состоянии центральной гемодинамики и физической работоспособности при аритмиях у подростков без органической патологии сердца. Установлено, что некоторые нарушения сердечного ритма, такие как ХНСВТ, ГО II класса по 1о*т, синдром вегетативной дисфункции СУ приводят к изменению показателей гемодинамики, формируя картину "аритмогенной кардиоми-опатии", снижая при этом физическую работоспособность и толерантность к физической нагрузке.

Выявлены факторы, определяющие прогноз аритмического синдрома у подростков, предикторы возникновения 1УА и сердечной недостаточности. Предложена дифференцированная врачебная тактика. Определены группы подростков с аритмиями, не требующими лечения и наблюдения, группы амбулаторного наблюдения и группы подростков, которым показана медикаментозная терапия.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧЖСТЬ РАБОТЫ. Предложены критерии диагностики и дифференциальной диагностики СВЗ с абберацией, ЖЭи транвиторного синдрома ОТ у подростков. Определены показания к назначению ЧПЗКГ и ЧПБС. Разработаны нормативные показатели функции СУ и АВУ при чреспищеводном ЭФИ сердца у лиц подросткового возраста.

Разработан план скриннингового обследования подростков для выявления подростков подозрительных на наличие аритмии. Определены показания к применению специальных методов исследования при аритмиях сердца у подростков.

Предложены рекомендации по дифференцированному лечению нарушений сердечного ритма у подростков без органической патоло-

гии сердца и ограничению у них физических нагрузок, выявлены противопоказания для занятий спортом и службы в армии.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ. Результаты исследования используются в работе Московской городской специализированной поликлиники N 156 для молодежи ( Молодежный центр ), подростковых отделений поликлиник г. Москвы, в работе кардиологических отделений МСЧ N 1 AMO ЗИЛ.

По материалам работы опубликовано 22 работы. Получен патент на изобретение. Принято к печати 3 работы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения работы были представлены на международных и республиканских конференциях и симпозиумах: 10 Азиатско-Тихоокеанский Конгресс кардиологов ( Сеул, 1991г.), 1 Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине ( Москва, 1991г.), 3 Международный конгресс по ультразвуковым методам в медицине ( Стамбул, 1992г.), Международная конференция по аритмическим состояниям ( Санкт-Петербург, 1995г.), а такие на заседаниях подростковой секции Московского общества терапевтов ( 1991г., 1993г., 1994г.).

Материалы работы апробированы на совместной конференции сотрудников кафедры внутренних болезней N2 РГМУ, детских болезней РУДН, Московской городской поликлиники N 156 ( Молодежный центр ), МСЧ N1 ЗИЛ 26 декабря 1995г.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 284 стр. машинописи и иллюстрирована 22 таблицами и 37 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания клинических материалов и методов исследования, 4 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего в себя 308 работ, из них 102 отечественных и 206 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе представлен анализ результатов обследования 390 подростков без органической патологии сердца в возрасте от 15 по 18 лет. Среди обследованных было 39 девушек и 351 юноша.

Пациенты направлялись для обследования и лечения в клинику

Московской городской поликлиникой N 156 и медицинскими комиссиями районных военкоматов Москвы с подозрением на наличие аритмии. Основанием для направления было наличие жалоб под-, ростков на кардиалгии, сердцебиения, перебои в сердце, еинко-пальные и пресинкопальные состояния, указания & анамнезе на ранее диагностированные нарушения сердечного ритма, выявление на стандартной ЭКГ нарушений ритма сердца, СРРЖ, укорочения интервала PQ, АВ блокады и блокады ветвей пучка Гиса, синдрома WPW, удлинения интервала QT, а также наличие у подростков шумов в области сердца или диагностированного ранее ПЖ

У 139 подростков установлено наличие 1Ж, у 14 пациентов сочетание ШК и ЛТК У 32 подростков выявлены ЛХ в левом желудочке сердца. У S1 подростка была обнаружена ювенильная гиперплазия щитовидной железы.

Обследование и лечение лроводилось как в стационаре МСЧ N 1 AMO ЗИЛ ( 259 пациентов ), тай и амбулаторно ( 131 пациент ). Продолжительность исследования составила 7 лет с 1988 по 1995 гг.

Программа обследования включала б себя анамнестический метод, изучение медицинской документации, общеклиническое обследование, инструментальные и лабораторные методы исследования.

Электрокардиография в 12 стандартных отведениях на аппарате "Mingograf 4" фирмы Siemens - Elema ( ФРГ - Швеция ) проводилась 390 пациентам.

Эхокардиография выполнялась в В- и М- режимах с допплеровс-ким исследованием внутрисердечных потоков и цветовым доп-плеровским картированием на аппарате "ULTRAMARK 9" фирмы ATL ( США ) 390 пациентам. Исследование проводилось со специальной оценкой внутрисердечных структур и определением параметров центральной гемодинамики.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с использованием кардиорегистраторов ЛН-3 отечественного производства в течение 16 часов 261 подростку.

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре фирмы "TUNTURI" С Финляндия ) при непрерывной регистрации ЭКГ 185 подросткам. Физическая работоспособность оценивалась у 64 подростков при пробе PWC 170.

Чреспищеводная электрокардиография и чреспшцеводная электростимуляция сердца проводились с помощью кардиоустановки "СТАРМ" на базе отечественной ЭВМ "Электроника МСО 501-08" и двухполюсных электродов отечественного производства ПЭСВД-2. В качестве регистратора ЭКГ использовался "Mingograf 4". Исследование было проведено 251 подростку.

Методом ЧГОС определяли функцию синусого узла по показателям ВВ£СУ и КВВФСУ; эффективные рефрактерные периоды атрио-вентрикулярного и дополнительного ( при его наличии ) путей; точку Венкебаха у 182 подростков. Эти же показатели определяли после в/в введения атропина в дозе 0,014 мг/кг у 149 подростков.

Для провокации лароксизмальных суправентрикулярных тахикар-дий использовался метод программированной стимуляции с нанесением парных экстрастимулов и сверзсчастой стимуляции. Сверхчастая стимуляция проводилась с частотой импульсации от 220 до 600 имл/мин в режимах 220, 240, 300, 400, 600 имп/мин. Ее продолжительность составляла 5-10 сек на каждой ступени.

Оценка исходного вегетативного тонуса проводилась 390 подросткам по стандартной методике опроса, разработанной А. М. Вей-ном и Н.А. Велоконь для детского и подросткового возраста .

Кардиоингервалография проводилась по общепринятой методике 50 подросткам.

Фармакологические пробы с вегеготролными препаратами проводились с определением максимального изменения ЧСС синусового ритма или имеющейся аритмии по отношению к исходной и включали: пробу с адреноблокатором обзиданом в дозе 0. 3 мг/кг рег os с регистрацией ЧСС на 30 минуте после приема препарата ( 50 подростков ); пробу с в/в введением 0,1% раствора атропина сульфата в дове 0.014 мг/кг с регистрацией ЧСС через 5 и 10 минут от начала введения препарата ( 50 подростков );

Клиноортостатическая проба по общепринятой методике была проведена 52 подросткам.

Обследование подростков с гиперплазией щитовидной железы.

31 подростку с ювенильной гиперплазией щитовидной железы было проведено гормонально-серологические обследование с определением уровня тироксина ( Т4 ), трийодтиронина ( ТЗ ), тире-

огролного гормона ( ТТГ ), антител к тиреоглобулину ( а-ТГ'}. антител к микросомальной фракции ( а-МФ ).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы проводилось на аппарате "ULTRAMARK 9" фирмы ATL ( США ) по стандартной методике и оригинальным методом, предложенным нами в качестве изобретения ( патент РФ RU 2037156 С1," 1995 ), с применением цветового допплеровского картирования щитовидной железы для оценки паренхиматозного кровотока и наличия или отсутствия зон гипер- или гиповаскулярмзации очагового характера.

Математическая обработка материала проведена на IBM PC/AT/486 методами анализа статистических различий в программе "Supercalc" и методами вариационного и корреляционно-регрессивного анализа по программе "Statgraphic 3.0" ( STSC, СМ').

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Комплексное неинвазивное обследование 390 подростков с подозрением на наличие аритмии позволило определить разноввднос-ти и структуру нарушений сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца.

Нарушения сердечного.ритма были выявлены у 308 подростков (79%). У 82 подростков (21%) нарушения сердечного ритма обнаружены не были ( рис. 1 ).

120 100 . 80 60 40 ' 20 О

____________МВР ХНСВТ СВЗ ЖЭ жп ХЖТ ПСВТ МП-ТП УУРУУ

Рис. 1 Разновидности нарушений сердечного ритма, выявленные при обследовании подростков без органической -.патологии сердца.

В группе подростков подозрительных на наличие аритмии чаще всего встречались пациенты с МВР - 127 подростков ( 32.6% от всех обследованных), 2© - 102 подростка ( 25.2% ), ХНСВТ -88 подростков ( 22.6% ) и СВЗ - 81 подросток ( 20. 8% ). Довольно редко у подростков обнаруживается ПСВТ - 21 подросток ( 5. 4% ) и регистрируется МП .я ТП - 25 подростков ( 6.4% )-. Крайне ре&ко встречается ЖП - 7 подростков (1.8% ) и ХЖГ - 3 * подростка (0.8% ). Синдром УРУ регистрировался у 49 подростков ( 12.6% ).

Структурный анализ выявленных нарушений сердечного ритма у подростков показал , что у 133 подростков регистрировался только 1 вид нарушения ритма. У большинства подростков регистрировалось 2-3 варианта нарушений ритма сердца (171 подросток) , редко спектр аритмий, выявляемых у одного и того же подростка, превышал 3 вида-аритмии ( 4 подростка ).

Частота представительства различных аритмий ' в структуре нарушений сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца представлена на рис. 2.

ХЖГ 0.5%

МП-ТП 5.0% .

Рис. 2 Структура нарушений сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца.

Установлены характеристики некоторых видов аритмий у подростков без органической патологии сердца.

МВР у подростков по нашим данным в основном представлена миграцией водителя ритма в пределах синусового узла и выскаль-

зывающими ритмами - такими, как ниаснепредсердный и узловой ритмы, не связана с физической нагрузкой, возникает в любое время суток с усилением в период сна.

ЖЭ является вторым по частоте' нарушением ритма сердца у подростков без органической патологии.сердца. Особенностью подросткового периода является частое обнаружение ЖЭ высоких градаций по Ьото ( в нашем исследовании КЗ III - 8 пациентов, ЖЭ IV - 20 пациентов, из них 12 с триплетами и пробежками ЖГ, ЖЭ V - 5 пациентов ). Для ЙЭ низких градаций по Ьот у подростков без органической патологии сердца типичным является подавление экстрасистолии физической нагрузкой, в то время как ЖЭ высоких градаций по Ьото чаще всего именно физической нагрузкой и провоцируются.

Характерными особенностями ХНСВТ у подростков без органической патологии сердца являются возвратный тип ХНСВТ, преобладание в ее структуре предсердной тахикардии при значительно реже встречающихся случаях АВ реципрокной тахикардии, возможность провокации ХНСВТ у подростков физической нагрузкой.

При СВЭ особенностью подросткового периода является частое абберантное проведение по желудочкам и возможность провокации СВЭ при физической нагрузке.

ЖП является редким нарушением ритма у подростков.

ХЖГ у подростков без органической патологии сердца возникает крайне редко, в основном в виде возвратного типа. Физическая нагрузка может провоцировать возникновение ХЖТ.

ПСВТ у подростков без органической патологии сердца выявляется в половине случаев при синдроме УРУ с примерно равным представительством ортодромного и антидромного варианта ПСВТ. ПСВТ у подростков без синдрома ОТ чаще всего представлена АВ узловой реципрокной ПТ.

ЫП-ТП у подростков без органической патологии сердца в виде спонтанных нарушений ритма практически не встречаются, но могут быть индуцированы при ЧПЭС.

Синдром \?РУ1 является частой находкой у подростков без органической патологии сердца с аритмиями. Большая часть подростков имеет транзиторный вариант синдрома

В результате проведенного обследования подростков, подозри-

тельных на наличие аритмии, нами установлена диагностическая значимость кеинвазившх методов исследования для выявления аритмий у этой категории пациентов. Стандартная ЭКГ может быть использована только в качестве скриннингового метода. Пробу с физической нагрузкой целесообразно применять только для выявления ЖЗ высоких градаций у ограниченного числа больных.

Наиболее информативным методом для диагностики таких нарушений ритма у подростков без органической патологии сердца как МБР, ХНСВТ, СВЭ, ШЭ, Ж является холтеровское мониторирова-ние.

Для диагностики ПСВТ, МП и ГП, синдрома дифференциальной диагностики ЖЭ, СВЭ с абберацией и ЖП у подростков без органической патологии сердца может быть рекомендован метод ЧПЭКГ и ЧПЭС.

Нами установлено, что у подростков без органической патологии сердца имеется тенденция к сочетанию различных видов аритмий у одного и того же пациента, в подавляющем большинстве случаев аритмии носят транзиторный характер.

Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма и проводимости включал в себя определение исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности.

Исходный вегетативный тонус у подростков без органической патологии сердца оценивался нами по таблицам А. М. Вейна и Е А. Белоконь для детского и подросткового возраста. Из 390 подростков без органической патологии сердца СВД был диагностирован у 307 подростков, у 83 подростков данных за наличие СВД найдено не было.

КИТ, проведенная нами у 50 подростков в принципе подтвердила результаты тестирования по таблицам у этих же пациентов.

Для более детальной характеристики групп подростков с различными аритмиями по состоянию исходного вегетативного тонуса мы считали целесообразным проанализировать некоторые параметры стандартной ЭКГ и холтеровского мониторирования.

У подростков с нарушениями ритма сердца по данным стандартной ЭКГ нами было замечено две тенденции в отношении продолжительности интервала Р0. Первая заключалась в том, что при хронических суправентрикулярных нарушениях ритма ( МБР, ХНСВТ,

СВЗ j имеются косвенные признаки замедления АВ проводимости в виде более длинного, чем у здоровых подростков интервала PQ, что в первую очередь говорит о том, что у этих подростков особенно велико влияние вагуса на регуляцию сердечного ритма. Напротив, у пациентов с ПСВТ по данным стандартной ЭКГ предположительно имеется ускорение АВ проводимости по сравнению со здоровыми подростками.

Удлинение интервала QT было выявлено у 3 подростков ( 0. 441 +0.01 сек). Руководствуясь "большими" и "малыми" критериями Р. Schwartz ( 1985 ) мы остановились у этих подростков на диагнозе синдрома удлиненного интервала QT, т.к. у них имелось 2 "больших" критерия, а именно корригированный интервал QT был более 0. 44 сек и в их семьях имелись родственники с удлинением интервала QT. Однако ни синкопальных состояний, ни "малых" критериев у них выявлено не было. Специфических особенностей аритмического синдрома у этих пациентов также не было обнаружено.

ЭКГ и результаты ХМ подростков с нарушениями ритма сердца анализировалась наш и с точки зрения наличия СРРЖ и нарушений проведения по ножкам пучка Гиса.

Нами обнаружена высокая распространенность СРРЖ у подростков без органического поражения сердца. ЭКГ признаки СРРЖ были обнаружены у 17 здоровых подростков и у 81 подростка с аритмиями. Этот синдром, как и многие другие изменения на ЭКГ у подростков у большой части пациентов носит транзиторный характер. Мы считаем необходимым подчеркнуть большую распространен ность этого синдрома" у' пациентов этой возрастной группы. Однако, по данным стандартной ЭКГ и ХМ мы не отметили явных корреляций мещу частотой выявления данного синдрома и видом нарушения ритма сердца.

Достаточно часто у подростков без органической патологии сердца выявлялись нарушения проведения по ножкам пучка Гиса, правда это касалось только НБПНПГ, которая была выявлена у 7 здоровых подростков и у 26 пациентов с аритмиями и была как постоянной так и транзиторной.

Для оценки функций СУ и АБУ с точки зрения влияния исходного вегетативного тонуса на проводящую систему сердца мы впер-

вые использовали ЧПЗКГ и ЧПЗС у подростков без органической патологии сердца.

При оценке электрофизиологических характеристик функции синусового узла и атриовентрикулярного узла у подростков без органической патологии сердца методом ЧПЭКГ и ЧПЭС мы встретились с существенной трудностью в интерпретации полученных данных в связи с отсутствием в литературе нормальных показателей по основным элекгрофизиологическим параметрам ( ВВФСУ, КВВТСУ, т. Венкебаха, ЗРП АВУ ) у подростков. Поэтому на первом этапе анализа данных ЧПЭКГ и ЧПЭС мы поставили перед собой задачу дать электрофизиологическую характеристику функции СУ и АВУ у здоровых подростков и предложить нормальные и предельные значения таких показателей как ВВФСУ, КВВКУ, т. Венкебаха и ЭРП АВУ у подростков.

В таблице 1 представлены средние показатели ( М ), средняя ошибка ( m ), стандартное отклонение ( STD ), предельные значения ( М + 2STD ), полученные в результате обследования 38 здоровых подростков ( п ), а также средняя ошибка выборки ( Sx- ) и предельная ошибка выборки ( dx- ).

ВВФСУ у подростков по результатам нашего исследования составляет 1085. 8 + 27. 3 мсек, что соответствует электрофизиологической норме для взрослых и детей. Предельное максимальное значение ( 1422 мсек ) также не превышало известные допустимые значения. Предельное минимальное значение было определено нами как 751 мсек. Таким образом, характерными для подростков являются значения ВВФСУ в пределах от 750 до 1430 мсек. Отличительных особенностей ВВФСУ у подростков от известных показателей ВВЗСУ у детей и взрослых обнаружено не было. Поэтому мы предлагаем в качестве электрофизиологической нормы для подростков использовать предельное максимальное значение ВВФЗУ 1450 мес. О нарушения функции СУ у подростков можно думать при ВВФСУ > 1450 мсек.

Среднее значение КВВФСУ у подростков по нашим данным составляет 245 + 13.2 мсек. Предельное максимальное значение 408.2 мсек, в то время как для взрослых оно составляет 550 мсек, а для детей 325 мсек; предельное минимальное значение 81.8 мсек. Таким образом, у подростков нарушение функции сину-

сового узла может быть диагностировано методом чреспищеводного ЭФИ в случаях, когда КБВФСУ превышает 410 мсек. Отличительной особенностью подросткового возраста является то, что.показатель КВВФСУ находится в промежутке между "взрослой" и "детской" нормой, при этом у здоровых подростков показатели, используемые для этих возрастных групп, не применимы.

Среднее значение т. Венкебаха определено нами в пределах 180 - 190 имп/мин. Предельное максимальное значение составило 240 имп/мин, предельное минимальное значение 140 имп /мин. Таким образом, по нашим данным у подростков мож>т быть использован предельный минимальный показатель т. Венкебаха для взрослых < 140 имп/мин, что позволяет диагностировать ухудшение АВ проводимости в этих случаях. Следует отметить, что по результатам нашего исследования ускорение АВ проведения для подростков в такой степени как для детей не характерно, хотя в подростковом возрасте пределы достижения т. Венкебаха несколько расширены по сравнению со взрослыми и составляют от 140 до 250 имп/мин, т.к. около половины подростков демонстрируют "детский" тип проведения в АВУ со значениями т. Венкебаха, превышающими 190 имп/мин.

ЭРП АВУ у подростков при частоте ритмовождения 100-110 в мин. составил 282. б + 6. 48 мсек. Предельное максимальное значение 362.4 мсек, а предельное минимальное значение 202.8 мсек. Таким образом, у подростков при частоте ритмовощения 100-110 в мин средняя величина ЭРП АВУ определена нами как 280 мсек, а возможные физиологические колебания 200-370 мсек. Полученные наш результаты по ЭРП АВУ в принципе коррелируют с данными об определении т. Венкебаха у этих же подростков, так как более короткий ЭРП АВУ у подростков, чем у взрослых, свидетельствует о сохраняющейся в этом возрасте "детской" тенденции к ускоренному АВ проведению.

На следующем этапе исследования мы сравнили полученные нами электрофизиологические показатели здоровых подростков с результатами обследования пациентов с аритмиями для выявления возможных особенностей функции СУ и АВУ у подростков с различными нарушениями ритма. Эти данные представлены в таблице 2.

Таблица 1. Нормальные значения электрофизиологических показателей функции СУ и АВУ у подростков ( п - 38 ).

ВВФСУ мсек КВШСУ мсек Т. Венкебаха имп/мин ЭРП АВУ мсек

м 1086.8 245 191.1 282. 6

т 27.3 13.2 4.1 6.5

ЗТЬ 167.9 81.6 24. 9 39. 9

М + 23Т0 1422.6 408.2 240.8 362. 4

М - 751 81.8 141.3 202. 8

Эх- 27.6 13.4 4.1 6.6

ах- 54.1 26.3 8.0 12.9

Таблица 2. Электрофизиологические показатели функции СУ и АВУ у подростков с нарушениями ритма сердца.

Группы ВВ£СУ КВШСУ Т. Венкебаха ЭРП АВУ

МВР (п - 50) 1128+28. 5 236. 6+13. 7 р < 0.01 151. 2+6.1 р < 0. 001 • 341.2+11. 9 р < 0. 001

СВЭ (п = 31) 1166+26. 4 р < 0.05 354. 7+18. 3 р < 0.001 141. 8+4. 6 р < 0.001 343.1+11. 8 р < 0. 001

ИЗ (п = 29) 1118. 7+24.1 333. 6+20. 9 р < 0.001 153. 3+6.3 р < 0.001 328.7+12.9 р < 0. 05

ХЙСВГ (п - 24) 1042. 5+41.6 308. 8+22. 4 р < 0.05 169.3+6. 4 р < 0.01 275. 4+13.0

ПСВТ (п - 16) 948. 3+36. 2 р < 0.05 227. 2+16.9 175. 0+3. 5 р < 0. 05 258. 6+11.8

1Ш-ТЙ (п - 20) 1121.9+39.8 289.0+19.3 172. З+б. 9 р < 0. 05 298. 7+16. 5

С-м «РУ/ (п - 29) 1131. 6+34. 5 232. 3+21.2 178. 1+4.5 р ■< 0. 05 279. 3+12. 6

У пациентов с МВР, СВЭ, ЖЭ КВВФСУ было достоверно больше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о наличии у подростков с этими аритмиями заметного снижения функциональных характеристик СУ. Именно в этих группах нами было обнаружено наибольшее число случаев ( 12 пациентов из 15 ) с абсолютным превышением предельного максимального значения КВВФСУ ( > 410 мсек ), что 'позволило диагностировать у этих пациентов вегетативную дисфункцию синусового узла. У пациентов с МБР, СВЭ, ЖЭ были выявлены достоверные отличия от контрольной группы и по показателям т. Венкебаха и ЭРП АВУ. 14 пациентов в этих группах имели признаки критического снижения АВ проведения в виде абсолютного снижения т. Венкебаха < 140 имп/мин и удлинения ЭРП АВУ > 370 мсек.

Считается, что ваготония, свойственная пубертатному периоду, приводит к развитию аритмий, таких как МВР, СВЭ, ЖЭ, которые в таком случае рассматриваются как естественная реакция подросткового сердца яа преобладание тонуса вагуса - "подростковая норма". Проведенное нами электрофизиологическое исследование предполагает несколько иной взгляд на такие аритмии у подростков. По нашему мнению, "подростковой нормой" является умеренное повышение тонуса вагуса у здоровых подростков, что находит свое отражение в динамике ЭФМ показателей, в частности КВВКУ, т. Венкебаха и ЭРП АВУ по сравнению с детским возрастом. Наличие у подростков МВР, СВЭ и ЖЭ характеризует большинство этих подростков, как пациентов с явными, но не очень глубокими вегетативными нарушениями, приводящими все же к изменениям функции проводящей системы сердца и, на наш взгляд, не может считаться физиологической нормой пубертатного периода. У части подростков с МВР,СВЭ и ЖЭ имеются значительные нарушения функции СУ, проявляющиеся синдромом его вегетативной дисфункции, что следует рассматривать как патологическое состояние.

У пациентов с ХНСВТ достоверные отличия от здоровых подростков были обнаружены по показателям КВВФСУ и т. Венкебаха, что свидетельствовало о наличии функциональных нарушений СУ и АВ соединения, сходных с имеющимися в группах подростков с МВР, СВЭ и ЖЭ, но менее выраженных.

У пациентов с ПСВТ достоверно отличалось от контрольной группы ВВФСУ, причем в сторону укорочения, что можно расценивать как проявление некоторой симпатикотонии.

У пациентов с МП-ТП достоверные отличия были обнаружены только по показателю т. Венкебаха.

У пациентов с синдромом УРУ достоверные отличия были обнаружены по сравнению со здоровыми подростками по показателю т. Венкебаха, однако в группе подростков с синдромом УРУ, т. Венкебаха была наиболее близка по значению к покзателю здоровых подростков, что говорит о наименьшем вагусном влиянии на электрофизиологические характеристики сердца подростка у пациентов с этим синдромом, а такке о сохраняющейся "детской" тенденции к ускорению АВ проведения, что возможно определяет транзиторный характер синдрома у большинства подростков.

Соотношение ЭРИ АВУ и ЭРП ДПП в группе подростков с синдромом УРУ, у которых было возможно измерение обоих параметров ( 15 подростков ), показало, что среднее значение ЭРП АВУ ( 302.8+12.8 мсек ) у них было меньше, чем среднее значение ЗРИ ДПП ( 329.4+27. 8 мсек }. Известно, что у большинства пациентов с синдромом УРУ ЭРП АВУ бывает короче, чем ЭРП ДПП. Однако, только у 8 обследованных нами пациентов ЭРП АВУ был короче, чем ЭРП ДПП. У 4 подростков ЭРП АВУ был равен ЭРП ДПП, а у 3 подростков ЭРП АВУ был длиннее, чем ЭРП ДПП. Нами было также обнаружено, что у 4 подростков ЭРП ДПП был меньше 270 мсек - значения, признанного по данным иквазивного ЭФИ критическим с точки зрения риска ЕС при синдроме УРУ.

При проведении КОП, ВЭМ, фармакологических проб мы обнаружили, что у подростков с аритмиями в большинстве случаев имеется патологическая гиперсимпатикотоническая и асимпатикотош-ческая вегетативная реактивность.

Для исследования локальной вегетативной реактивности 149 подросткам была проведена ЧПЗКГ и ЧПЗС с в/в введением атропина.

У здоровых подростков наблюдался нормосимпатикотонический и гиперсимпатикотонический ответ на введение атропина.

У подростков с аритмиями мы получили следующее результаты. Во-первых, у Есех 15 подростков с вегетативной дисфункцией си-

- го -

нусового узла ( КВВФСУ >410 мсек ) показатели функции СУ нормализовались,!, е. у них действительно отсутствовали признаки органического поражения СУ. Во-вторых, у всех 14 пациентов с нарушением функции АВУ ( т. Венкебаха < 140 имп/мин ) показатели функции АВУ после введения атропина также нормализовались, что и в этом случае подтвердило функциональный характер нарушений.

Преобладающий тип вегетативной реактивности СУ при. МВР, ХНСВГ, СВЭ и Ю был гиперсимпатикотонический, "однако достаточно часто встречался и нормотонический вариант реактивности.

Преобладающим типом реактивности СУ при ЖП, МП-ТП, ПСВТ и синдроме УСТ был нормотонический тип, реже определялся гиперсимпатикотонический тип реактивности.

Вегетативная реактивность АВУ по показателю ЭРП АВУ не всегда коррелировала с вегетативной реактивностью СУ. Исключительно редко и только у пациентов с МВР и СВЭ наблюдался гиперсимпатикотонический тип реактивности . В большинстве случаев был вывлен нормосимпатокотонический тип реактивности АВУ. Однако у 25 пациентов в основном с ХНСВТ, ПСВТ, синдромом УРУ,

10 и в единичных случаях при СВЭ и МП-ТП был обнаружен асимпа-тикотонический тип реактивности АВУ.

Определенный интерес, по нашему мнению, представляют полученные нами данные о вегетативной реактивности АВУ и ДПП у подростков с синдромом №4. Так, нами выявлено, что после в/в введения атропина у части пациентов меняются соотношения ЭРП АВУ и ЭРП ДПП. ЭРП АВУ стал короче, по сравнению с ЭРП ДПП у

11 пациентов, в то время как до введения атропина ЭРП АВУ был короче ЭРП ДПП только у 8 пациентов. Вероятно, что влияние ва-гуса более выражено в отношении АВУ, чем ДПП, поэтому укорочение ЭРП АВУ после парасимпатической блокады у пациентогв с синдромом №№ оказалось более значимым. Тем не менее и ЭРП ДПП меняется в условиях парасимпатической блокады, так как число пациентов со особенно коротким ЭРП ДПП ( < 270 мсек ) увеличилось с 4 до 7 подростков.

Определенную роль для оценки вегетативной реактивности может' играть по нашим данным анализ динамики СРРЖ под влиянием атропина и при ЧПЭС. Мы поддерживаем точку зрения о том, что

СРРЖ характерен для лиц с супернормальной проводимостью АВУ. Мы обнаружили, что при Ч1БС с атропином у большинства пациентов признаки СРРЖ уменьшаются, у части пациентов наблюдается трансформация СРРЖ с переходом его признаков в НБПНПГ. Переход признаков СРРЖ в НБПНПГ мы считаем признаком гиперсимпатикото-нической реактивности АВУ ( встречается редко ) т. к., по-видимому, ЭРП АВУ становитсся короче, чем ЭРП ПНПГ, что и может объяснить данный вид трансформации. В связи с этим мы предлагаем использовать СРРК не столько для оценки исходного вегетативного тонуса, сколько для характеристики типа вегетативной реактивности АВУ.

Суммируя полученные данные по состоянию исходного вегетативного тонуса, электрофизиологическим характеристикам функции СУ и АВУ и состоянию вегетативной реактивности у подростков с аритмиями можно высказать суждение о том, что для подростков с МБР и СВЗ характерна высокая ваготония при исходно низком или нормальном симпатическом тонусе с гиперсимлатикотоническим или нормосимпатикотоническим типом вегетативной реактивности и часто избыточным вегетативным обеспечением.

Для подростков с МП-ТП характерна умеренная ваготония при исходно нормальном симпатическом тонусе с нормосимпатикотони-ческим, реже гиперсимлатикотоническим типом реактивности.

Для подростков с ХНСВТ характерна высокая ваготония при исходно высоком уровне симпатикотонии, при этом возможны все типы реактивности, при преобладании патологических : гиперсимпа-тикотонического и асимпатикотонического.

Для подростков с'ЖЭ характерна высокая ваготония при исходно нормальном уровне или реже высокой симпатикотонии с преобладанием нормотонического типа реактивности, при ШЭ высоких градаций может наблюдаться своеобразное сочетание гипервагото-нии, гипереимлатикогояии с гиперсимлатикотоническим типом реактивности и избыточным вегетативным обеспечением.

Для подростков с ЛСВГ характерна высокая симпатикотония с нормальным или сниженным уровнем вагогонии, что часто приводит к возникновению асимпатикотонического типа реактивности с недостаточным вегетативным обеспечением.

Для подростков с синдромом характерна умеренная симпа-

' - 22 .-

тикотония в сочетании с нормальным уровнем ваготонии и нормо-тоническим тип вегетативной реактивности.

Клиническая симптоматика оценивалась нами с точки зрения выделения тех симптомов,' которые действительно могли быть обусловлены аритмией, и тех, которые являлись следствием других причин или были связаны с особенностями подросткового возраста. ^ .

Прежде всего мы выявили, ,что бессимптомное течение, аритмического синдрома у подростков встречается не так часто,' как у детей. В нашем исследовании только 39 пациентов из 308 не предъявляли никаких жалоб и отрицали какую-либо симптоматику в анамнезе, и это при том, что большая группа пациентов ( 101 подросток ) имела изолированные аритмии такие как МЕР, СВЭ, ЖЭ и ЖП, течение которых довольно часто описывается в литературе, посвященной пациентам со "здоровым сердцем," как бессимптомное. Мы не обнаружили сколько-нибудь четкой связи между видом аритмии и отсутствием симптомов. .

Если подросток предъявлял жалобы, то они как правило отличались значительным полиморфизмом. Наиболее часто встречались жалобы на кардиалгии, сердцебиения, перебои в работе сердца, чувство нехватки воздуха, одышку, головокружения, пресинко-пальные и синкопальные состояния, вегетативные пароксизмы ( рис.3 ). Столь расширенная симптоматика при самых разных ар-нитмиях и без них, свидельсгвовада в пользу того, что у многих пациентов сишгош возникали, не в связи с аритмией, а помимо нее. • ..-

бвссимпг кардиал- слабость затрудн сердц»- синкопе одышка гии вдоха биения

Рис.3 Жалобы и клинические симптомы.

Наиболее значимыми с позиций аритмии, являлись жалобы на сердцебиения и синкопальные и пресинкопальные состояния.

Анализируя сердцебиения у 165 пациентов с аритмиями мы выявили следующие характерные особенности.- Типичные приступы сердцебиения с внезапным началом и внезапным окончанием списывали только 14 пациентов, у которых была выявлена ПСВТ. Описание подростком такого варианта сердцебиения точно указыает на наличие ПСВТ и не встречается при других аритмиях.

Приступы сердцебиения, описываемые 19 пациентами, как чувство "трепетания сердца в грудной клетке" оказались наиболее характерными для пациентов с МП-ТП, ХНСВТ и НЗ. 5 пациентов отметили аналогичные ощущения, в- периоды индукции у них МП-ТП при ЧПЭС.

Важным фрагментом анализа симптоматики у подростков с нарушениями ритма сердца мы считали трактовку синкопальных и пре-еинкопальных состояний и определение их связи с конкретной аритмией.

Всего жалобы на синкопальные и пресинкопальные состояния предъявляли 72 пациента с аритмиями ( рис,4 ).

вазовагальный 29

на фоне нагрузки

Рис. 4 Варианты синкопальных состояний у подростков с аритмиями. '

Подробный опрос пациента о характере синкопе позволил выявить у большого числа пациентов ( 29 подростков ) синкопальные состояния вазовагального характера. 20 подростков с аритмиями

описывали пресинкопальные и синкопальные эпизоды ортостатичес-кого характера. У 23 подростков синкопальные состояния были связаны с физической нагрузкой, испугом, сильными эмоциями и сопровождались сердцебиением.

О учетом спектра нарушений ритма ( ШЭ высоких градаций, ХЖТ, вегетативная дисфункция СУ, Ш-ГП ), выявленных у пациентов с синкопальными состояниями, связанными с физической нагрузкой, испугом или эмоциональным напряжением, мы считаем возможным предполагать их аритмический генез и в связи с этим направленно выяснять у подростков, подозрительных на аритмию наличие в клинической картине таких состояний.

Течение аритмического синдрома у подростков без органического поражения сердца оценивалось нами и с точки зрения его продолжительности с учетом возникновения аритмии в детском или подростковом возрасте, а также с учетом выявления нарушений ритма при динамическом наблюдении в посгпубертатном периоде.

При анализе продолжительности аритмического синдрома мы выявили как наиболее характерные именно для подросткового возраста и наиболее часто возникающие'именно в пубертатном периоде такие аритмии как МБР, СВЭ, Ю низких градаций по 1от, ХНСВТ. Максимальная продолжительность аритмического синдрома с сохранением их в постпубертагном периоде наблюдается при ЖЭ II класса по Ьоуп, ХНСВТ и ЗШ.

Важным фрагментом исследования являлась оценка эхокардиог-рафичееких характеристик у подростков с аритмиями.

Сравнительный анализ гемодинамических показателей при синусовом ритме и в период аритмии у одних и тех же подростков в тех случаях, когда это было возможно, показал существенные различия гемодинамической характеристики аритмий ( таблица 3).

Наш установлено, что при МБР существенных изменений гемодинамики по сравнению с обычным синусовым ритмом не наблюдается. При СВЭ отмечались лишь незначительные изменения показателей центральной гемодинамики по сравнению с синусовым ритмом у обследованных пациентов.

Совершенно другая картина наблюдалась при ЖЭ. Гемодинами-ческие показатели ЖЭ резко отличались от синусового ритма у одних и тех же пациентов. Основной причиной, как было нами ус-

тановлено, являлось значительное укорочение периода медленного наполнения желудочков, укорочение периода изгнания из левого желудочка и нарушение синхронности сокращения МИШ и ЗСЛЖ в фазу изгнания. Это приводит к увеличению КСР и КСО, а значит к значительному снижению EF.

При ЖП гемодинамические характеристики парасистолы очень вариабельны, т. к. отсутствует фиксированное сцепление и очень часто возникновение ШП не приводит к существенному укорочению периода медленного наполнения желудочков.

При ХНСВТ существенных отличий гемодинамических показателей в период тахикардии в сравнении с синусовым ритмом выявлено не было.

На следующем этапе изучения эхокардиографических характеристик при аритмиях у подростков без органической патологии сердца мы провели многофакторный анализ сократимости миокарда левого желудочка и основных кардиоморфометрических показателей по данным ЭХОКГ.

Было обнаружено ( таблица 4 ), что при 13 11 класса по Lown у пациентов с длительным аритмическим анамнезом ( более 1 года ) в сравнении с пациентами с недавно возникшей ЖЭ того же класса достоверно увеличена полость левогого желудочка ( КДИ ) и существенно снижена его сократимость ( Vcf ). Оказалось, что снижение сократимости левого желудочка ассоциировалось с достоверным снижением степени систолического утолщения МЖП ( dMffl ). У этих же пациентов отмечено достоверное увеличение толщины МЖП в сравнении с лицами без нарушения ритма ( 9. 8 + 0.51 и 8.36 + 0.42 мм, р < 0. 05 ). Таким образом, у пациентов с длительно существующей частой ЖЭ нами обнаружены признаки нарушения сократительной функции левого желудочка за счет снижения сократительной способности МЖП.

В группе пациентов с 13 мы обнаружили еще одну закономерность. Методом множественной пошаговой линейной регрессии (программа Stepwise Variable Selection пакета Statgrapio 3.0) мы вычисляли степень влияния на тяжесть желудочковых аритмий различных показателей. Было установлено, что достоверное влияние на тяжесть аритмического синдрома ( возникновение ЖЭ высоких градаций по Lown ) оказывают число симптомов симпатикото-

нии и ваготонии и толщина МЖП . Коэффициент множественной корреляции Я составил 0.754, корректированный коэффициент детерминации Й2 0. 584, что означало, что три указанных фактора входили в уравнение регрессии и объясняли 58. 4% вариаций тяжести ЖЭ.

Суммируя полученные данные по группе подростков с длительными ЖЭ II класса и К3 высоких градаций мы предположили, что наличие длительной и частой ЖЭ у подростков, обусловленное в основном СВД с преобладанием ваготонии, является с одной стороны фактором, способствующем развитию миокардиальной дисфункции, а с другой стороны приводит к компенсаторной гипертрофии МЖП с одновременным снижением ее контрактильной способности и у подростков с одновременно существующей высокой симпатикото-нией может привести к возникновению ЖЭ высоких градаций. Подтверждением этого тезиса может быть то обстоятельство, что ЖЭ IV и V класса у 14 пациентов была зарегистрирована именно на фоне длительной и частой ЖЭ II класса, а также то, что синко-пальные состояния, связанные с физической нагрузкой у 8 пациентов были ассоциированы именно с ЖЭ.

Анализ гемодинамических и кардиоморфометрических показателей ЭХОКГ у пациентов с ХНСВГ не выявил столь достоверных отличий, как при ЖЭ. Однако, с помощью метода множественной пошаговой линейной регрессии у пациентов с ХНСВТ нам все т удалось определить факторы, предрасполагающие к развитию гемодинамических наруиений у этих пациентов, а именно к развитию ди-латации левого желудочка и увеличению КДИ. Оказалось, что влияние на состояние центральной гемодинамики ( КДИ ) оказывает максимальная ЧСС при ХНСВТ и средняя ЧСС синусового ритма у этих пациентов в течение суток, а также выраженность симпати-котонии ( число симптомов симпагикотонии Коэффициент множественной корреляции И составил 0.812, корректированный коэффициент детерминации В2 0.659, т. е. три указанных фактора объясняли 65. 9% вариации КДИ.

Помимо нарушений гемодинамики и перспективы развития арит-могенной кардиомиопатии у пациентов с ХНСВТ нами обнаружен еще один прогностически неблагоприятный фактор. Оказалось, что у 7 пациентов с ХНСВТ, высокой симпагикотонией, высокой ЧСС сину-

сового ритма имелось сочетание данной аритмии с ЖЭ высоких градаций, у этих же пациентов отмечалось достоверное утолщение МЖП по сравнению с пациентами с недавно возникшей ХНСВТ ( 10.1 +0.21 и 9.0+0.48 мм соответственно, р < 0. 05 ). Мы считаем, что декомпенсация гемодинамических усилий перегородки имеет место, хотя и в меньшей степени, и при ХНСВТ, а это в свою очередь на фоне высокой симпатикотонии является возможной причиной появления КЗ высоких градаций и синкопальных состояний при физических нагрузках, возникающих у части подростков с ХНСВТ.

У пациентов с МП-ТП нами не было обнаружено существенных изменений показателей центральной гемодинамики. У этих пациентов имелись достоверные отличия по некоторым кардиоморфометри-ческим показателям, а именно размерам ЛП и толщине ЗСЛЖ по сравнению со здоровыми подростками ( таблица 5 ). Было обнаружено, что из 25 пациентов с МП-ТП у 18 человек имелся ПМК, причем -в большинстве случаев с митральной регургитацией I -II степени, а у 7 пациентов ПГК. Эти данные позволили предположить, что увеличение размеров ЛП и толщины ЗСЛЖ у пациентов с МП-ТЛ не являются следствием аритмии, а скорее ее причиной. Значение дилатации ЛП и гипертрофии миокарда левого желудочка в генеэе МП-ТП в группах пациентов с органической патологией сердца хорошо известно. Понятно, что в нашем исследовании, где МП-ТП носили не постоянный характер, а были индуцированы при ЧПЭС в основном сверхчастой стимуляцией у подростков без органической патологии сердца, существенной гипертрофии ЗСЛЖ и/или дилатации ЛП не могло быть. Оценка данных ЭХОКГ, как нам кажется, позволяет высказать предположение, что сверхчастая электростимуляция в пределах 600 имп/мин вызывает МП-ТП в основном у тех подростков без органической патологии сердца, которые имеют предрасполагающие факторы, такие как несколько большие размеры ЛП и умеренная гипертрофия ЗСЛЖ, в свою очередь обусловленные наличием ПМК с регургитацией.

У пациентов с синдромом WPW ( п - 43 ) мы обнаружили достоверное утолщение МЖП по сравнению с пациентами без нарушений сердечного ритма ( п - 30 ) ( 10.1+0.25 и 8.36+0.42 мм, р < 0.05 ).

Таблица 3. Гемодинамические характеристики аритмии в % от показателей, определенных при синусовом ритме.

Группы <Б и ЕЕ УсГ ЬУЕТ

МБР 96 - 98% 88 - 93% 98 - 100%

СВЗ 93 - 96% 90 - 95% 88 - 93%

жэ 30 - 60% 30 - 50% 60 - 70%

жп 91 - 94% 90 - 96% 96 - 97%

хнсвт 92 - 97% 91 - 94% 85 - 92%

Таблица 4. Эхокардиографические показатели у пациентов с ЖЭ II класса по Ьотеп с различной давностью аритмии.

ЭХОКГ параметры Ю II класса длительность > 1 года( п»15 ) < 1 года( п-12 )

КДИ мл/кв. м 66. 5 + 3. 0 р < 0. 05 54. 7 + 4. 5

УС? сек-1 1.19 + 0. 07 1. 43 + 0.1

амжп % 40. 9 + 6. 6 р < 0.05 75. 5 + 10. 9

Таблица 5. Эхокардиографические параметры подростков с МП-ТП в сравнении со здоровыми подростками.

ЭХОКГ Группы подростков

параметры МП-ТП (п=15) Здоровые подростки (п=30)

Длп мм 31.7+1.14 р < 0.001 27.5+0.45

ЗСЖд мм 10.4+0. 44 р < 0.05 8.9+0.51

Оценка центральной гемодинамики у пациентов с МБР и СВЭ методом выявления достоверных отличий не дала положительного результата. Методом множественной пошаговой линейной регрессии было установлено влияние на СИ у пациентов с МБР и СВЭ числа симптомов ваготонии и симлатикотонии и КВВФСУ. Коэффициент множественной корреляции R составил 0.712, корректированный коэффициент детерминации R2 0.507, т. е. три указанных фактора объясняли 50. 7%, вариации СИ. СИ был тем больше, чем больше было симптомов симлатикотонии и тем меньше, чем выше число симптомов ваготонии и больше продолжительность КВВФСУ.

Мы также провели сравнительный анализ показателей гемодинамики у пациентов с вегетативной дисфункцией СУ с . МБР и/или СВЭ ( п = 10 ), и сравнили эти данные с параметрами гемодинамики и кардиоморфометрическими параметрами пациентов с МБР и СВЭ без вегетативной дисфункции СУ ( п - 16 ). У пациентов с вегетативной дисфункцией СУ ( КВВФСУ > 410мсек) отмечались достоверные отличия по показателю СИ от группы сравнения ( 2.1 +0.5 и 3.9+0.7 л/мин/кв. м соответственно, р < 0. 05 ). Причем у 3 пациентов СИ был меньше 1.9 л/мин/кв. и - уровня, который по мнению Н. Mcintosh et al. ( 1966 ) является порогом переносимости снижения СИ в условиях покоя. У тех же пациентов с вегетативной дисфункцией СУ ( п=10 ) нами выявлено некоторое увеличение толщины ЗСЛЖ по сравнению с пациентами без аритмий ( п=30 ) ( 9.9+0.35 и 8.9+0.51 мм соответственно ).

При эхокардиографическом обследовании 390 подростков без органической патологии сердца с подозрением на наличие аритмии ПМК был выявлен у 139 пациентов ( 23 подростка без нарушений ритма сердца и 116 подростков с аритмиями), у 14 из этих пациентов ПМК сочетался с ПГК. Среди пациентов с такими аритмиями как МЕР, СВЭ, ШЭ, ЖГ, синдром VPW подростки с ПМК составляли от 29 до 37 1 С рис. 5 ). Несколько больше, частота выявления ПМК была в группе пациентов с ХНСВТ, ЖП, ПСВТ. Максимальная частота выявления ПМК ( 72% ) была обнаружена у пациентов с МП -ТЕ

Эти данные, на наш взгляд, свидетельствуют о том, что в целом аритмический синдром у подростков не определяется наличием или отсутствием ПМК.

- 30 -

140 -

120 |

Рис. 5 Представленность пациентов с ПМК в группах подростков

с аритмиями.

Единственным нарушением ритма сердца, по нашим данным, безусловно связанным с ПМК, причем ПМК в сочетании с митральной регургитацией, является индукция МП-ТП,, о чем уке было сказано ранее.

Значение более частого выявления 1ШК у пациентов с ХНСВТ, и ПСБТ потребовало объяснения и мы провели выборочный сравнительный анализ состояния исходного вегетативного тонуса и зе-гетативной реактивности у пациентов с аритмиями с ПМК и без ПМК и установили, что у подростков с ПМК имеется в отличии от подростков без ПМК симпатикотоническая направленность вегетативной нервной системы н они более склонны, чем другие подростки, к гахикардитическим типам аритмий, а именно к ХНСВТ и ПСВТ.

Следующей особенностью аритмического синдрома при ПМК было то, что у пациентов с ПМК спектр выявленных аритмий был вь'ще, чем у пациентов без ПМК.

При проведении ЭХОКГ исследования мы выявили ложные хсрды левого желудочка у 32-'пациентов ( 5 подростков без нарушений ритма и 27 подростков с нарушениями ритма сердца ).

В связи с тем , что в обследованной нами группе подростков, подозрительных на аритмию, ЛХ левого желудочка были выявлены нами у большого числа подростков ( 8% от всех обследованных,

8. 8 % от всех подростков с нарушениями ритма сердца ) мы проанализировали результаты клинического и инструментального обследования подростков с аритмиями и ЛХ с учетом характера арит-мичекого синдрома, клинической симптоматики и гемодинамических характеристик. Ложные хорды ЛЖ не были ассоциированы у подростков с определенным типом аритмий, но обращало на себя внимание частое выявление ЛХ ЛЖ у пациентов с ЖГГ, а также выявление у пациентов с ЛХ, прикрепляемыми к верхушке сердца, СРРЖ.

При клиническом обследовании подростков без органического поражения сердца, подозрительных на наличие аритмии у 31 подростка была выявлена гиперплазия щитовидной железы при отсутс-твиии клинических симптомов гипер- и гипотиреоза.

Диагноз простой диффузной гиперплазии был установлен у 9 пациентов, аутоиммунного тиреоидита у 20 пациентов и узловой гиперплазии у 2 пациентов.

Среди подростков с нарушениями ритма сердца простая диффузная гиперплазия была выявлена у 3 пациентов, аутоиммунный ти-реоидит у 18 пациентов . Было установлено, что у подростков с нарушениями ритма сердца и ювенильной тиреоидной гиперплазией чаще всего встречается такая форма гиперплазии, как аутоиммунный тиреоидит подростков, что необходимо учитывать при составлении плана обследования подростка с нарушениями ритма сердца при одновременном выявлении у него гиперплазии щитовидной железы. Сравнительный анализ состояния исходного вегетативного тонуса, электрофизиологических характеристик синусового узла, вегетативной реактивности показал, что у подростков с аутоиммунным тиреоидитом выраженность СВД и преобладание ваготонии были более значительными.

Важнейшими факторами, определяющими отношение к аритмиям у подростков без органического поражения сердца, является прогноз возникновения жизнеугрожащих состояний и сердечной недостаточности, влияние их на физическую работоспособность и качество жизни пациента, возможность их эффективного лечения.

Изучив структуру аритмического синдрома у подростков и проведя комплексное клинико-инструментальное обследование подростков мы выявили, что жизнеугрожающие аритмии и синдромы встречаются у подростков без органической патологии сердца,

- 32 -

иногда в вариантах с наибольшим риском ВС.

Синдром удлиненного интервала QT был выявлен нами у 3 подростков, правда во всех случаях без синкопальных состояний и повторной желудочковой активности. Синдром WPW ( постоянный и транзиторный ) был выявлен у 49 пациентов, в том числе с индукцией Ш-ТП у 3 пациентов и ЧЖО при МП > 200 у 1 пациента. МП-ТП было индуцировано у 25 пациентов, ускоренное желудочковое проведение, однако, было только у 1 подростка с синдромом VPW. IS высоких градаций по Lovn были обнаружены у большой группы подростков - 32 пациента, при этом залповая активность отмечена у 12 пациентов. ХЖГ была выявлена у 3 подростков, у 2 из которых имелась форма комплексов по типу БЛНПГ. СССУ в варианте вегетативной дисфункции СУ был диагностирован у 15 подростков, в том числе у 2 был зарегистрирован "sinus arrest".

Мы установили, что у подростков без органической патологии сердца к предикторам возникновения ЖУА относятся следующие клинические, электрофизиологические и эхокардиографические признаки ( таблица 6 ).

Помимо риска ВС и риска возникновения ШУА мы рассматривали и другие возможные виды риска при аритмиях у подростков без органического поражения сердца для определения прогноза аритмического синдрома.

С учетом того, что в подростковом возрасте значительно нарастают физические нагрузки, в том числе связанные с занятиями спортом, началом профессиональной деятельности, подготовкой к службе в армии мы считали необходимым учитывать не только риск возникновения МУА, безусловно лимитирующий физические нагрузки у этих пациентов, но и риск возникновения травмы при физических нагрузках, в основном вследствие развития синкопального состояния и сниженной физической работоспособности. Поэтому мы рассматривали у подростков с аритмиями и прогноз в отношении возможности выполнения значительных физических нагрузок и выявили категории пациентов с риском возникновения травмы ( таблица 7 ) при физической нагрузке.

Следующий вопрос, имеющий значение для прогноза связан с возможностью возникновения у подростков с аритмиями миокарди-альной недостаточности, лимитирующей физические возможности.

К таким пациентам по результатам нашего исследования можно отнести пациентов с длительно существующей ЖЭ II класса по Lown, так как нами показано, что у них имеется тенденция к снижению сократительной способности миокарда в виде снижения Vcf, в основном за счет уменьшения сократимости МШ и тенденция к дилатации сердца в виде увеличения КДИ. Риск развития сердечной недостаточности имеют и пациенты с ХЖГ, так как гемодинамика желудочковой тахикардии у них неполноценна, как было нами показано. Менее выраженные, но явные тенденции к увеличению КДО по нашим данным демонстрируют и пациенты с ХНСВТ, но не все, а те, у которых имеется стойкая синусовая тахикардия при ХМ и высокая частота ХНСВТ. Именно эти пациенты могут рассматриваться как имеющие риск возникновения сердечной недостаточности. И, наконец, последняя категория, имеющая риск возникновения сердечной недостаточности это пациенты с выраженной брадикардией, вегетативной дисфункцией СУ, особенно в сочетании с ABB и САБ.

Эффективность медикаментозной терапии и ее способность подавлять аритмический синдром изучалась нами на небольшом числе пациентов ( 72 подростка ). Антиаритмические и вегеготропные препараты назначались только тем пациентам, у которых имелась симптоматика и жалобы, которые пациент связывал с наличием аритмии. Выбор антиаритмического препарата у подростков без органического поражения сердца с тем или иным видом аритмии осановывался на имеющихся в литературе данных о наибольшей эффективности данного препарата для лечения определенных видов аритмии у лиц со "здоровым сердцем".

Врачебная тактика при аритмиях у подростков без органической патологии сердца складывается по нашему мнению из нескольких этапов и направлений.

Основной задачей первого этапа мы считаем выявление контингента подростков, у которых есть подозрение на аритмию. Обследование нами большой группы подростков и сопоставление результатов этого обследования позволили нам предложить минимальный набор скриннингового обследования подростков при переходе их из детской поликлиники в общетерапевтическую сеть ( таблица 8 ).

Таблица 6. ЖУА и предикторы их возникновения у подростков без органической патологии сердца.

"ТШГ

Предикторы возникновения ЖУА

Синдром удлиненного интервала ОТ

Синдром

ш - т-

высоких градаций

ЖГ

тг

1. Синкопальные состояния,связанные с физической нагрузкой, испугом, эмоциональным напряжением.

2. ПМК с миксоматозной дегенераций и МР.

3. Длительно существующая ( > 1 года ) ШЭ II класса по Lown.

4. ХНСВТ с высокой ЧСС базового синусового ритма.

5. Укорочение при синдроме ЧРУ ЭРП ДПП < 270 мсек при ЧПЭС после в/в введения атропина.

6. Утолщение МЖП и/или ЗСЛЖ > 9 и 10 мм соответственно.

7. Увеличение размеров ЛП > 30 мм.

8. Гиперваготония с асимпатикотоническим типом реактивности.

9. Гиперсимпатикотония с гиперсимпатико-тоническим типом реактивности.

Таблица 7. Категории подростков с риском травмы при физической нагрузке и занятиях спортом.

1. Пациенты с ЖУА.

2. Пациенты с предикторами возникновения ЖУА.

3. Пациенты с ПСВТ.

4. Пациенты с СДД с преобладанием ваготонии и гиперсимлати-. котонической реактивностью.

5. Пациенты с вазовагальными и ортостатическими синкопе.

Таблица 8 . Набор скриннингового обследования для выявления подростков с подозрением на наличие аритмии.

1. Опрос пациента со специальным анализом жалоб.

2. Оценка исходного вегетативного тонуса по таблицам А. М. Вейна и Е А. Белоконь.

3. Клинический осмотр подростка.

4. ЭКГ.

5. ЭХОКГ.

На втором этапе, этапе специального обследования, подход к пациенту с подозрением на наличие аритмии должен определяться набором клинико-инструментальных данных, послуживших основанием для включения в данную группу. При этом, как мы убедились, обязательно должна учитываться диагностическая значимость не-инвазивных методов исследования в отношении выявления конкретных аритмий. Наш показано, что УМ, ВЭМ, ЧПЗКГ и ЧЕЗС значительно отличаются по своей диагностической значимости в зависимости от виде аритмии. На основании наших данных мы предлагаем использовать различные диагностические комплексы в зависимости от клинико-инструментальных данных полученных при скриннинговом обследовании ( таблица 9 ).

Важное значение имеет осуществление третьего этапа, выделения 3 категорий пациентов: первой - не трубующей наблюдения и лечения; второй - требующей наблюдения, но не требующей лечения; третьей - требующей и наблюдения и лечения.

К первой категории пациентов, не нуждающихся в лечении и наблюдении должны относиться подростки с МБР, СВЭ, ЖЭ I класса, ХНСВТ, не связанной с физической нагрузкой, продолжительностью < 10% суточного ритма с невысокой средней ЧСС синусового ритма.

Вторая категория пациентов, нуждающихся в наблюдении, но не нуждающихся в лечении в основном состоит из пациентов, у которых по результатам специальных методов исследования не было выявлено нарушений сердечного ритма, имеющих неблагоприятный прогноз или чье состояние в настоящий момент не требует медикаментозного лечения.

Это пациенты с выраженной ваготонией, но без вегетативной дисфункции СУ. Необходимости в лечении, как было нами показано, у них нет, но может быть рекомендовано наблюдение в течение пубертатного периода и ограничение физических нагрузок в связи с риском травмы. При желании заниматься спортом этим пациентам мы рекомендуем придерживаться принципа постепенного наращивания нагрузок для повышения адаптации к физической нагрузке.

Требуют наблюдения, но не требуют лечения и пациенты с синдромом даУ/ без индукции ПСВТ и МП-ТП. Им необходимо прово-

дить повторное неинваэивное ЭФИ сердца после окончания пубертатного периода, т. к. нами было показано, что ваготоническая направленность ВНС в пубертатном периоде уменьшает возможность реализации ПСВТ в этом возрасте. Этим пациентам мы рекомендуем ограничивать нагрузки в рамках их переносимости.

Нуждаются в наблюдении и пациенты с ПМК, а в случае наличия у них синкопальных состояний- им может быть рекомендовано ограничение физических нагрузок во избежании травмы.

Наблюдение, ограничение физических нагрузок и повторное неинваэивное ЭФИ сердца необходимо и подросткам с индуцированными МП-ТЕ Наблюдение необходимо в течение длительного времени, так как мы роказали, что индукция МП-ТП практически не связана с пубертатным периодом, а обусловлена другими предрасполагающими факторами.

Третью категорию пациентов, которым требуется не только наблюдение, но и лечение составляют все подростки с ЖУА ( кроме неаритмогенного синдрома УРУ и индуцированных МП-ТП ). Их необходимо не только наблюдать и освобождать от занятий спортом, тяжелого физического труда, службы в армии, но и лечить.

Мы также рекомендуем включать в эту категорию пациентов с ЖЗ II класса и ХНСВГ с высокой ЧСС тахикардии и высокой средней ЧСС синусового ритма, т. к. при этих аритмиях нами выявлен неблагоприятный прогноз в отношении развития ЖУА и сердечной недостаточности.

Имеющийся у нас опыт оценки эффективности медикаментозной терапии позволяют нам предложить дифференцированную программу лечения при некоторых аритмиях у подростков ( таблица 10 ).

Предлагаемая нами методика лечения некоторых аритмий в подростковом возрасте основана с одной стороны на необходимости медикаментозного воздействия на данные аритмии, которые по нашему мнению имеют неблагоприятный прогноз. С другой стороны наши наблюдения показали, что при этих аритмиях можно ограничить объем медикаментозного воздействия небольшим числом препаратом с наименьшими побочными эффектами, такими как феназепам, ноотропил, фенибут и антиаритмическими препаратами ( анаприллин ).

Таблица 9. Дифференцированный диагностический подход к подросткам с подозрением на аритмию.

Группа Клинико-инструментальные данные Рекомендуемые методики

I Значительная ваготония и/или АВБ ХМ, ЧПЭКГ и ЧПЗС до и и САБ после в/в атропина

П Жалобы на сердцебиение с внезапным ЧПЭКГ и ЧПЭС до и началом и окончанием и/или синдром после в/в атропина VPW и/или укорочение интервала PQ

III Значительная симпатикотония и/или ХМ,ВЭМ синкопальные состояния, связанные с физической нагрузкой и/или ПМК и/или утолщение МЖП и/или ЖЭ Пкл

IV Жалобы на "чувство трепетания сер- ЧПЭС и ЧПЭКГ до и дца в грудной клетке" и/или ПМК с после в/в атропина МР и/или Утолщение ЗСЛЖ и/или увеличение ЛП

Таблица 10. Рекомендации по дифференцированному лечению нарушений сердечного ритма у подростков без органической патологии сердца.

Вид аритмии Рекомендуемое лечение

ХНСВТ феназепам в дозе 0.5-1.0 мг в сутки в течение 2-3

мес с повторными курсами 2-3 раза в год в сочетании с анаприллином 1-2 мг на кг веса в сутки

®Э феназепам в той же дозе курсами

П-У кл

ЖГ индивидуальный подбор препарата, анаприллин в дозе

60-120 мг в сутки, феназепам втой же дозе курсами

ПСВТ анаприллин в 1-3 мг на кг по контролем ЧПЭС

Вегетатив- ноотропил 0.8 -1.2 г в сутки с фенибутом 0.1-0.3 г ная дисфун- в сутки в течение 2-3 мес с повторными курсами 2-3 кция СУ раза в год

- 38 -ВЫВОДЫ.

1. Нарушения сердечного ритма у подростков без оргсшической патологии сердца представлены многими разновидностями. Наиболее частыми являются МБР, 13, ХНСВТ и СВЭ. Нарушения ритма сердца подросткового периода характеризуются сочетанием нескольких видов аритмий у одного и того же больного и транзитор-ностью.

2. Возникновение аритмий у подростков без органической патологии сердца связано с различными причинами, среди которых ведущей является нарушение вегетативной регуляции сердечного ритма и проводимости. Существенное значение имеют индивидуальные особенности внутрисердечных структур и проводящей системы сердца.

3. Электрофизиологические характеристики функции СУ и ЛВУ, определяемые методом ЧПЭС до и после в/в введения атропина, наиболее полно отражают состояние вегетативной регуляции сердечного ритма и проводимости и вегетативную реактивность у подростков без органической патологии сердца.

4. Для СВД пубертатного периода с преобладанием ваготонии типичными являются МБР, СВЭ и ЖЭ I класса, которые имеют благоприятный прогноз, не влияют на состояние центральной гемодинамики, прекращаются по окончании подросткового возраста и не требуют наблюдения и лечения.

5. ХНСВТ, 13 П-У классов, ХЖТ у подростков приводят к нарушениям центральной гемодинамики, гипертрофии МЖП, ассоциированы с высокой симпатикотонией, синкопальными состояниями, риском развития сердечной недостаточности, риском травмы при физической нагрузке. Требуют наблюдения в течение всего пубертатного периода, ограничения физических нагрузок и лечения фе-назепамом и в части случаев антиаритмическими препаратами ( анаприллин, кордарон ).

6. Вегетативная дисфункция СУ может быть диагностирована у подростков при ЧПЭС, является состоянием, обусловленным гипер-ваготонией и часто асимпагикотонической вегетативной реактивностью. Способна привести к нарушениям центральной гемодинамики, снижению физической работоспособности • и гипертрофии

ЗСЖ Требует наблюдения и лечения нейротропными препаратами ( ноотропил ).

7. Синдром УСТ у подростков без органической патологии сердца в большинстве случаев представлен транзиторным вариантом, часто наблюдается укорочение ЭРП ДПП. Ортодромный и антидромный варианты реципрокной ИТ при этом синдроме индуцируются у подростков в равных соотношениях.

8. МП и ТП у подростков без органической патологии сердца в виде спонтанных нарушений сердечного ритма не встречаются, но могут быть индуцированы при ЧПЭС. Предрасполагающими факторами к их индукции являются ПМК с миксоматозной дегенерацией и МР, утолщение ЗСЛЖ и увеличение размеров Ж

9. Предикторами возникновения ЖУА у подростков без органической патологии сердца являются: синкопальные состояния, связанные с физической нагрузкой, испугом, эмоциональным напряжением; ПМК с миксоматозной дегенерацией и МР; длительно существующая ( более 1 года ) ЖЭ II класса; ХНСВТ с высокой частотой базового синусового ритма; укорочение ЭРП ДПП < 270 мсек после в/в введения атропина; утолщение МЖП и/или ЗСЖ > 9 и 10 мм соответственно; увеличение размеров ЛП > 30 мм; гипер-ваготония с асимпатикотоническим типом реактивности; гиперсим-патикотония с гиперсимлатикогоническим типом реактивности.

10. Врачебная тактика у подростков без органической патологии сердца основана на выявлении подростков подозрительных на наличие аритмии, назначении неинвазивных методов исследования различного уровня и на разделении их на группы ( не нуждаются ни в наблюдении, ни в лечении; нуждаются в наблюдении и требуют и наблюдения, и лечения ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для выявления контингента подростков подозрительных на наличие аритмии при переводе их из детской поликлиники в общетерапевтическую сеть рекомендуется набор скриннингового обследования, включающий в себя опрос подростка со специальной оценкой жалоб, определение исходного вегетативного тонуса по таблицам А. М. Вейна и Н. А. Белоконь, клинический осмотр больно-

ГО, ЭКГ И ЭЖЖГ.

2. Для диагностики МБР, ХНСВТ, СВЭ, 13, ХЖТ у подростков без органической патологии сердца в связи с их транзиторным характером необходимо проведение холтеровского мониторирова-ния.

3. Для диагностики ПОВГ, МП-ТП, выявления транзиторного синдрома определения его электрофизиологических характеристик, дифференциального диагноза ЖЭ, СВЭ с абберацией, ЖП рекомендуется ЧПЭКГ и ЧПЭС.

4. Метод ЧГВКГ и ЧПЭС может быть использован для оценки ве- 1 гетативной регуляции сердечного ритма и проводимости у под- ' ростков. Диагностика вегетативной дисфункции СУ требует проведения ЧПЭС с в/в введением атропина. Разработанные нами нормативные показатели функции СУ и АВУ ( ВВФСУ, КВВФСУ, т. Венкебаха, ЭРП АВУ ) в возрасте от 15 по 18 лет существенно отличаются от "взрослой" и "детской" нормы, что необходимо учитывать в практической работе.

5. Подростки с МБР, СВЭ, 1Э I класса имеют благоприятный прогноз и не нуждаются в специальном обследовании, наблюдении и лечении.

6. Подростки с неаритмогенным синдромом ЦРУ, МП-ТП, ХНСВТ с нормальной частотой базового синусового ритма, ПМК нуждаются в наблюдении, ограничении физических нагрузок и повторном обследовании по окончании пубертатного периода.

7. Подростки с синдромом удлиненного интервала ОТ, ЖЭ П-У класса, ХШТ, ХНСВТ с высокой частотой базового синусового ритма, аритмогенным синдромом ЦРУ, ПСВГ, вегетативной дисфункцией СУ, ПМК с миксоматозной дегенерацией и МР требуют ограничения физической нагрузки, имеют противопоказания для занятий спортом и службы в армии, им может быть рекомендовано медикаментозное лечение нейротропными препаратами ( ноотропил ), транквилизаторами С феназепам ), антиаритмическими препаратами ( анаприллин, кордарон ).

- 41 -ЛИСТ СОКРАЩЕНИЙ.

АВ атриовентрикулярный

АВБ атриовентрикулярная блокада

АВУ атриовентрикулярный узел

БЛНПГ блокада левой ножки пучка Гиса

БЛПЕПГ блокада левой передней ветви пучка Гиса

БПНПГ блокада правой ножки пучка Гиса

ВВЮУ время восстановления функции синусового узла

ВНС вегетативная нервная система

ВС внезапная смерть

ДПП дополнительный проводящй путь

КА желудочковая аритмия

ЖП желудочковая парасистолия

ЖТ желудочковая тахикардия

ЕУА жизнеутрожающие аритмии

ЕЭ желудочковая экстрасистолия

ЗСЛШ задняя стенка левого желудочка

ИН индекс напряжения

КВВФСУ корригированное время восстановления синусового узла

КИГ кардиоинтервалография

КОП клиноортостатическая проба

ЛЖ левый желудочек

ЛП левое предсердие

ЛХ ложная хорда

МВР миграция водителя ритма

МЖП межжелудочковая перегородка

МО минутный объем

МП мерцание предсердий

МР митральная регургитация

НБПНПГ неполная блокада правой ножки пучка Гиса

ПМК пролапс митрального клапана

ПСВТ пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

ПТ пароксизмальная тахикардия

ПТК пролапс трикуспидального клапана

ПЭ предсердная экстрасистолия

СА синусовая аритмия

САБ синоагриальная блокада

СВД синдром вегетативной дисфункции

СВЭ суправентрикулярная экстрасистолия

СИ сердечный индекс

СРРЖ синдром ранней реполяризации желудочков

СССУ синдром слабости синусового узла

СУ синусовый узел

ТП трепетание предсердий

ТТГ тиреотропный гормон

УО ударный объем

УЭ узловая экстрасистолия

ХЖТ хроническая желудочковая тахикардия

ХНСВТ хроническая непароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

ЧЖС частота желудочковых сокращений

ЧПС частота предсердных сокращений

ЧПЭКГ чреспищеводная электрокардиография

ЧПЭС чреспищеводная электростимуляция

ЭРП эффективный рефрактерный период

ЭФИ электрофизиологическое исследование

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ.

1. Аритмический синдром и внезапная смерть при ГЖ ' Тер. архив. - 1988. - N 8. - С. 137 - 141. (Соавт. Г. И. Сторожаков, А. К Селиванов).

2. Электрокардиографические варианты гипертрофии левого желудочка при ГКМ. В кн. : Диагностика и лечение в клинике внутренних болезней / Под ред. И. М. Корочкина. - М. , 1988. -С. 107 - 111. (Соавт. Г.И. Сторожаков, А. И.Селиванов, Т.П. Цюрупа) .

3. Мониторирование сегмента ST при ГКМ. В кн. : Методы диагностики и лечения заболеваний внутренних органов / Под ред. Г. И. Сгорожакова. - М. , 1989. - С. 1-3. (Соавт. Г. И. Сторожаков, А. И. Селиванов, 0. В. Савицкая).

4. Pecularities of global 201-Т1 uptake and its redistribution in left ventricular hypertrophy. Eur. J. Nucl. Med. - 1990. - - Vol. 16. - P. 509. ( Соавт. А. И. Селиванов, Г. И. Сторожаков, Г. Е. Ген длин ).

5. Стенокардия при ГКМ. Тер. арх. - 1990. - N 12. - С. 110112. ( Соавт. Г. И. Сторожаков, Г. Е. Гендлин, О. В. Савицкая, А. И. Селиванов ).

6. Толерантность к физической нагрузке и определяющие ее факторы при ГКМ. Кардиология. - 1991. - N 5. - С. 52 - 56. (Соавт. Г. И. Сторожаков, А. И. Селиванов, Г. Е. Гендлин, 0. В. Савицкая, А. М. Копелев).

7. О генезе комплексов QS при гипертрофической кардиомио-патии и остром инфаркте миокарда. Кардиология. - 1991. - N 6. -С. 38 - 41. ( Соавт. А. В. Струтынский, Г. И. Сторожаков, А. И. Селиванов, Г. П. Арутюнов, Д. В. Дмитриев, Д. А. Струтынский, Р. С. Алоев).

8. Сократимость миокарда левого желудочка у лиц молодого возраста с желудочковыми аритмиями. Съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 1-й. Тезисы докладов. - М., 1991. - С. 63. (Соавт. Г. И. Сторожаков. А. И. Селиванов, 0. В. Савицкая). •

9. Extremely high left ventricular myocardial mass as a predictor of sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. The

Asian-Pacific Congress of Cardiology, 10th: Abstracts. Seoul, 1991. - P. 206 ( Соавт. А. И. Селиванов, Г. И. Сторожа-ков ).

10. Left ventricular contractility in young patients with ventricular arrhythmi as. The Asian-Pacific Congress of Cardiology, 10th: Abstracts. - Seoul, 1991. - P. 78 ( Соавт. 0. В. Савицкая, Г. PL Сторожаков, А. И. Селиванов ).

И. Arrythmia in teenagers. The USA-USSR conference on children's health care: Abstracts. - Norfolk, 1991 ( Соавт. Г. II Сторожаков, 0. В. Савицкая, А. И. Селиванов ).

12. Цветовое допплеровское картирование в коплексной диагностике тиреоидной гиперплазии у подростков. Визуализация в клинике. - 1992. - N1. - С. 33 - 37. ( Соавт. Г. И. Сторожаков, И. Г. Никитин).

13. Echocardiography predictors of clinical course and outcome in in hypertrophic cardiomyopathy. The international Congress on Medical Ultrasound, 3-d. . - Istanbul, 1992. ( Соавт. Г. PL Сторожаков, А. И. Селиванов, 0. В. Савицкая ).

14. The colour doppler mapping in teenagers with thyroid hyperplasia. The international Congress on Medical Ultrasound, 3-d. - Istanbul, 1992. ( Соавт. Г. И. Сторожаков, И. Г. Никитин ).

15. Клиника и диагностика аутоиммунного тиреоидита у подростков. Педиатрия. - 1993. - N3. - С. 26-29. ( Соавт. И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков ).

16. Аритмический синдром при вегетативной дистонии у лиц молодого возраста. Кардиология. - 1993. - N4. - С. 40-42. ( Соавт. 0. В. Савицкая, А. И. Селиванов, Г. PL Сторожаков).

17. The role of left ventricular free vail hypertrophy in clinical course and outcome in hypertrophic cardiomyopathy. Europ. Heart J. - 1994. - Vol.l5(S). - P. 397 ( Соавт. Г. И. Сторожаков, А. К Селиванов, 0. Е Савицкая ).

18. Синдром ранней реполяризации желудочков у подростков. -Кардиология. - 1995. - N1. - С. 54-56. ( Соавт. Г. И. Сторожаков, Р. А. Авадьяев)

19. Желудочковые нарушения ритма сердца у подростков,прогноз и течение. Тезисы международной конференции по аритмическим состояниям. Санкт-Петербург, 1995 ( Соавт. Г. И. Сторожаков,

- 44 -

А. И. Селиванов, О. В. Савицкая ).

20. Электрофизиологическая характеристика функции синусового узла и атриовентрикулярного соединения у подростков с нарушениями ритма сердца. Педиатрия. - 1995. - N6. - С. 12-17. ( Соавт. Г. И. Сторожаков, Р. А. Авадьяев ).

21. Способ дифференциальной диагностики заболеваний щитовидной железы. Патент РФ RU 2037156 С1 ( изобретение ). - 1995 ( Соавт. И. Г. Никитин, Г. И. Сторожаков, А. Г. Мазовецкий ).

22. Гипертрофическая кардиомиопатия. Кардиология. - 1995. -N6. - С. 78-84. ( Соавт. Г. И. Сторожаков, А. И. Селиванов ).

23. Клиническая оценка индукции пароксизмов мерцания и тре- ! петания предсердий у подростков. Педиатрия. - 1996. ( Принято

к печати ) ( Соавт. Г. И. Сторожаков ).

24. Ультразвуковое допплеровскре картирование: новые воз- i можности трактовки гетероэхогенных образований щитовидной же- I лезы. Российский медицинский журнал. - 1996. (Принято к печати ) ( Соавт. Г. И. Сторожаков, И. Г. Никитин ).

25. L tyroxini in treatment of arrhythmia in teenagers with thyreoid hyperplasia. VI 'World Conference on clinical pharmacology and therapeutics. Buenos Aires, 1996. ( Принято к печати ) ( Соавт. И. Г. Никитин ).