Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Нарушения сердечного ритма у пациентов с дисплазией соединительной ткани в практике врача-терапевта: диагностическая тактика, прогноз



На правах рукописи

МОСКВИНА Юлия Викторовна

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ПРОГНОЗ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 МАЗ 2012

Омск-2012

005016559

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учревдении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Нечаева Галина Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Викторова Инна Анатольевна, Омская государственная медицинская академия, заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии

доктор медицинских наук, профессор Верещагина Галина Николаевна, Новосибирский государственный медицинский университет, профессор кафедры терапии, гематологии и трансфузиологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учревдение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

1асов

Защита диссертации состоится » еСШ.с/' 2012 г. в^а^и«

на заседании диссертационного совета Д 208.065.04 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12 тел 8(3812)23-32-89.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Потрохова Е. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистая патология является основной причиной инвалидизации взрослого населения России и обусловливает более 55% всех случаев смертей, в том числе и внезапной, ограничивает общую продолжительность жизни человека (Оганов Р.Г. 2004; Бокерия JI.A. 2005; Беленков Ю.Н., 2007). Наиболее распространенным осложнением сердечно-сосудистых заболеваний являются нарушения ритма сердца (Ревишвили А.Ш., Голухова Е.З., 2008). По данным Американской ассоциации кардиологов они уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет одну смерть в минуту (Serruys P.W., Kutryk M.J., 2006). Среди причин, приводящих к возникновению сердечно-сосудистой патологии в молодом возрасте, ряд исследователей указывают на дисплазию соединительной ткани (Яковлев В.М. с соавт., 1994; Орлов С.Н. с соавт., 1999; Нечаева Г.И. с соавт., 2010; Grahame R., 2000). Преобладание среди пациентов с синдромом дисплазии соединительной ткани людей молодого, а значит трудоспособного, призывного и детородного возрастов указывает, что проблема имеет не только медицинскую, но и высокую социально-экономическую значимость для общества (И.Е.Чазова, 2002; Ягода A.B., Гладких H.H., 2005). Частота выявления нарушений ритма (НСР) у лиц с дисплазией соединительной ткани (ДСТ) по данным литературы составляет от 18-91% (Абдуллаев Р.Ф., Рельфгат Е.Б., 1991; Нечаева Г.И., Друк И.В., 2008; Shioto Т., 1989). Аритмический синдром может служить предвестником внезапной сердечной смерти у пациентов с ДСТ, а аритмии, не являющиеся жизнеугрожающими, отрицательно влияют на качество жизни (Земцовский Э.В., 2000; Нечаева Г.И., Конев В .П., Викторова И.А., 2004). В то же время некорректная терапия антиаритмическнми средствами может повышать риск смертельного исхода (CAST, 1989; CAST- II, 1992). Клйническое значение НСР весьма неодинаково, поэтому наблюдение и лечение пациентов с НСР требует дифференцированного подхода (Кушаковский М.С., 1998; Фомина И.Г., 2003; Недоступ A.B., Благова О.В., 2005). Национальные проекты в сфере здравоохранения поддерживают развитие профилактического направления в медицине, что актуализирует вопросы стратификации риска развития сердечно-сосудистой патологии, тем самым, улучшая раннюю диагностику и профилактику.

Учитывая факты внезапной смерти у молодых пациентов с ДСТ, высокий риск развития у них фатальных аритмий, необходимо комплексное клиническое, лабораторное, инструментальное исследование сердечнососудистой системы с оценкой прогностической значимости выявленных изменений. Это позволит определить тактику наблюдения и дальнейшего лечения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ, тем самым влияя на качество жизни и отдаляя сроки инвалидизации.

Цель исследования. Усовершенствование ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани путем определения диагностического значения клинических, лабораторных, инструментальных данных.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности, вегетативный статус, вариабельность сердечного ритма у пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной ткани.

2. Исследовать бета—адренореактивность у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани и оценить взаимосвязь между клиническими, электрокардиографическими особенностями.

3. Определить прогностическую значимость клинических, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной ткани.

4. На основании изученных клинических, электрокардиографических показателей, особенностей вегетативного статуса и показателя адренорецепции мембран эритроцитов усовершенствовать алгоритм курации пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Исследована адренорецепция мембран эритроцитов методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани и установлен факт десенситизации адренорецепторов. Показана эффективность курсового приема препарата Магнерот в восстановлении чувствительности адренорецепторов. Показатель адренорецепции эритроцитов в совокупности с данными мониторирования электрокардиографии по Холтеру (вариабельность сердечного ритма) позволили подтвердить взаимосвязь дисбаланса в работе вегетативной нервной системы и особенностями аритмического синдрома у молодых пациентов с нарушениями ритма на фоне дисплазии соединительной ткани. В зависимости от локализации эктопического очага у пациентов с дисплазией соединительной ткани отмечено различное вегетативное обеспечение. Для наджелудочковой экстрасистолии характерен высокий тонус симпатического и парасимпатического звена регуляции. Для желудочковых ритмов на фоне повышенного симпатического тонуса наблюдается недостаточное парасимпатическое влияние с наиболее выраженным дисбалансом у пациентов с экстрасистолией высоких градаций.

При проведении психоэмоционального нагрузочного тестирования с параллельной оценкой вариабельности сердечного ритма пациенты с дисплазией соединительной ткани реагируют значительной активацией симпатического звена еще до начала испытания в отличие от здоровых добровольцев. Таким образом, можно говорить о вегетативном фальстарте ожидаемого стрессового воздействия у лиц с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

В ходе исследования выделены клинические, лабораторные, инструментальные диагностические критерии нарушений сердечного ритма у пациентов с дисплазией соединительной ткани, составлены линейные классификационные функции с оценкой прогностической возможности разных видов нарушений сердечного ритма.

Практическая значимость. Для практического использования предложен алгоритм ведения молодых пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани в условиях терапевтического звена, основанный на дифференцированном подходе к лечению в зависимости от наличия лабораторных и инструментальных критериев высокого риска развития аритмий, угрожающих жизни и здоровью. Это позволит врачу -терапевту и кардиологу провести диагностические мероприятия по выявлению аритмического синдрома у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани, определить дальнейший прогноз в плане здоровья, организовать и осуществить дифференцированное индивидуализированное лечение, обеспечивающее улучшение качества жизни больного, предотвращающие эпизоды клинически значимых нарушений ритма и опосредованно внезапную аритмическую смерть.

Личное участие. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, проведен подбор пациентов. Соискатель лично провела клиническое обследование, заполняла медицинскою документацию, освоила методику проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и методику определения индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам с помощью лабораторного метода. Автором проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования, а также подготовлены публикации по материалам работы.

Положения, выноснмые на защиту.

1. У пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани отмечается повышенный гемолиз эритроцитов при определении бета-адренорецепции организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов, что свидетельствовует о процессе десенситизация адренорецепторов.

2. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием симпатических влияний на фоне снижения парасимпатического звена регуляции (ИМВЭЭ, р№450). Пациенты с суправентрикулярной экстрасистолией характеризуются высоким уровнем как симпатических (ЗОАМЫ), так и парасимпатических (ТШББО, рМЮО) составляющих вариабельности сердечного ритма.

3. Факторами риска возникновения желудочковых экстрасистол высоких градаций являются: потеря чувствительности адренорецепторов, уменьшение конечно-систолического размера левого желудочка, сглаживание циркадного профиля, низкая вариабельность сердечного ритма (ЗБММ), уменьшение парасимпатического влияния (среднесуточный р№<50).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности клиники Омской государственной медицинской академии. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины при преподавании

внутренних болезней, кардиологии, функциональной диагностики на циклах последипломного образования в лекционном материале, семинарских занятиях.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» (Тюмень, 2010), XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» (Тюмень, 2010), 2 Конференция молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессии аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани (Омск, 2011), на расширенном заседании кафедр: внутренних болезней и семейной медицины, госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней и поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск, 2012).

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 7 рекомендованных для публикации перечнем ВАК.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 4 рисунками.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 221 источник, в том числе 83 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

I этап исследования. Формирование исследовательской когорты проводилось методом поперечного среза. При этом были проанализированы 584 .медицинские карты пациентов, находящихся на динамическом медицинском наблюдении Центре по изучению дисплазии соединительной ткани. В ходе анализа в проспективное исследование было включено 72 пациента (38 мужчин и 32 женщины) с нарушениями сердечного ритма.

Критерии включения в исследование. Пациенты с нарушениями сердечного ритма при наличии признаков дисплазии соединительной ткани; возраст пациентов от 18 до 40 лет; добровольное информированное согласие пациента на участие в проведении исследования.

Критерии исключения. Пациенты с повышенным давлением по малому кругу кровообращения, травматические повреждения грудной клетки в анамнезе; заболевания сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия, врожденные и приобретенные пороки сердца, миокардиты, сердечная недостаточность и др.); заболевания щитовидной железы; заболевания крови; электролитные нарушения; острые или обострение хронических воспалительных заболеваний; алкоголизм, наркомания, использование препаратов, которые могут повлиять на результаты исследования; беременность и лактация; нежелание пациента участвовать в исследовании на любом этапе.

II этап. Клиническое обследование проводили на базе клиники Омской

государственной медицинской академии, Центра по изучению дисплазии соединительной ткани в период с 2006 по 2010 год. Клиническое обследование пациентов проводилось по специально разработанной схеме - индивидуальной регистрационной карте с оценкой жалоб и анамнестических данных, полным объективным исследованием, осмотром с прицельным поиском фенотипических признаков ДСТ, с последующей бальной оценкой прогноза течения ДСТ.

Для оценки активности симпатоадреналовой системы всем пациентам определяли уровень бета-адренорецепции организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов с использованием диагностического набора реактивов («АГАТ Мед», Москва).

Инструментальные методы исследования: электрокардиография (в 12 стандартных отведениях с использованием электрокардиографа АТ-1, Schiller), мониторирование ЭКГ по Холтеру с оценкой вариабельности сердечного ритма проводилось в течение 24 часов (МТ - 200, Schiller), эхокардиографическое исследование сердца (Vivid 4, General Electric) датчиком 3,5 Мгц в В- и М-режимах по стандартной методике, велоэргометрическая проба (ERG-900, Schiller), для проведения психоэмоционального нагрузочного тестирования использовался компьютеризированный Струп-тест с одновременной записью электрокардиограммы с использованием монитора МТ-200, Schiller.

Исследование качества жизни (КЖ) проводилось с использованием русифицированной версии опросника SF-36, определяющего КЖ по восьми шкалам и прошедшего валидацию в Межнациональном центре изучения качества жизни (Новик A.A., Ионова Т.И., 2004). Использование общего опросника SF-36 дает возможность сравнить качество жизни пациентов в целом, без четкой связи с определенным заболеванием. Поэтому мы также использовали специализированный опросник «Качество жизни больного с аритмией», разработанный на кафедре госпитальной терапии Оренбургской государственной медицинской академии (Либис P.A. и др., 1998).

Все лица, участвовавшие в исследовании, давали письменное информированное согласие на участие в исследовании.

По результатам электрокардиографических методов исследования были сформированы группы пациентов с учетом расположения эктопического очага, а также учитывая классификации (Lown В., Wolf M., с поправкой M.Ryan 1975г.; J. Т. Bigger, 1983г.; классификацию О.А Козыревой, P.C. Богачевой, 1998 г.) были выделены желудочковые аритмии по их клинической значимости.

I группа: 23 человека (11 мужчин и 12 женщин), медиана возраста составила 23 года Р25-75%=22*32 лет. Зарегистрированы: полиморфные желудочковые экстрасистолы (n=l 1); мономорфные парные желудочковые экстрасистолы (п=7); полиморфные парные желудочковые (п=5).

II группа: 20 человек (9 мужчин и 11 женщин), медиана возраста 27,5 лет Р25-75%=23,5*33. Желудочковая экстрасистолия представлена: мономорфная одиночная с частотой не более 30 эктопических комплексов за любой час мониторирования (п=13); мономорфная одиночная с частотой более 30 экстрасистолических комплексов за любой час мониторирования (п=7).

III группа: 29 пациентов (20 мужчин и 9 женщин) с суправентрикулярной экстрасистолией, медиана возраста 25 лет Р25_75%=21+29 лет. Суправентрикулярная экстрасистолия представлена: мономорфной одиночной с частотой менее 100 комплексов за любой час мониторирования (п=3); мономорфной частой экстрасистолией (п=12); политопная одиночная экстрасистолия (п=6); неустойчивым пароксизмом суправентрикулярной тахикардии (п=2); монофокусная пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (п=5); атриовентрикулярная пароксизмальная тахикардия (п=1).

Группу контроля составили 30 здоровых добровольцев (20 мужчин и 10 женщин), медиана возраста 23 года Р25 - 75%=21^29 лет.

III этап — повторное обследование пациентов после курсового приема препарата Магнерот.

IV этап - на основании проведенного исследования пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ оценка прогностической значимости клинических, лабораторных и инструментальных данных с целью усовершенствования ведения пациентов.

Методы статистической обработки данных. С целью минимизации влияния систематической ошибки все исследования проводились на одном оборудовании, одним исследователем, по одной методике. Статистическая обработка осуществлялась на компьютере с помощью пакета прикладных программ «STATISTIKA б» и стандартных математических таблиц «Microsoft Excel» на основании рекомендаций ведущих авторов в области статистической обработки данных (Гланц С., 1998; Петри А., Сэбин К., 2003; Реброва О.Ю., 2006; Халафян A.A., 2008). В процессе статистической обработки данных применены методы описательной статистики, графического анализа данных, для сравнения двух независимых групп - критерий Манна-Уитни; для сравнения двух связанных групп - критерий Вилкоксона; для оценки значимости различий в группах, имеющих качественные переменные, использовался хи-квадрат (х2) с учетом поправки Yates или точный критерий Фишера; причинно-следственные связи определялись в ходе корреляционного анализа Спирмена (rs). В случае несоответствия данных закону нормального распределения, для описания данных вместо среднего арифметического использовалась медиана (Me), с указанием межквартильного размаха, описание качественных данных было представлено в виде p±sp, где р - доля, представленная в процентах, sp - стандартная ошибка доли. Значимость результатов выражалась в виде р = 0,00... Результаты считались значимыми при р < 0,05. В связи с выполнением процедуры множественного сравнения в проведенном исследовании применялась поправка Бонферрони. В ходе пошагового дискриминантного анализа определялись 2 линейные классификационные функции (ЖФ) для наличия или отсутствия прогностически неблагоприятных желудочковых нарушений сердечного ритма, вида: у = а + bl*xl + ... +bk*xk (где у - значение функции, а- константа, bk-коэффициент при соответствующем независимом признаке, хк - значение независимого признака). В ходе проверки ЖФ сравнивались предсказанные нарушения сердечного ритма с фактически обнаруженными, и составлялась

четырехпольная таблица с определением чувствительности, специфичности, вероятности ложноположительного и ложноотрицательного ответа. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Общеклиническое обследование В субъективном статусе у всех обследованных с ДСТ преобладали жалобы астенического характера: повышенная утомляемость, общая слабость, снижение работоспособности, трудности сосредоточения и концентрации внимания, снижение памяти, нарушение сна, и жалобы, составляющие карди-альный синдром: кардиалгии, сердцебиения, перебои в работе сердца, одышка при обычных физических нагрузках, отклонение значения АД от нормальных величин (табл. 1).

Таблица 1

Группа I Группа II Группа III Контроль

Жалобы (п=23) (п=20) (п=29) (п=30)

Ощущение перебоев в работе сердца 22(95,7%)* 13(65,0%)* 8(27,5%) 2(6,7%)

Ощущение «замирания» в работе сердца 18(78,3%)* 12(60,0%)* 21(72,4%)* 0(0%)

Чувство нехватки воздуха 13(56,5%)* 9(45,0%)* 9(31,0%)* 1(3,3%)

Ощущение сердцебиения 21(91,3%)* 19(95,0%)* 11(37,9%) 11(36,7%)

Кратковременное головокружение 2(8,7%) 1(5,0%) 2(6,9%) 0(0%)

Боли или дискомфорт в области сердца 16(69,5%) 19(95,0%)* 27(93,1%)* 13(43,3%)

Примечание: * - г---------

контроля статистически значимы

У большинства пациентов с ДСТ обнаружена склонность к артериальной гипотензии (п=54), что значимо отличает их от группы контроля (р<0,001), лабильность артериального давления с преимущественным повышением систолического АД (п=5), нормализующееся при повторном измерении, что было расценено как проявление синдрома вегетативной дисфункции. Пульс в 2/3 случаев был ритмичным. У трети пациентов были зафиксированы преждевременные появления пульсовой волны, интерпретированные нами как экстрасистолия. Частота пульса стоя в группах пациентов с ДСТ была статистически значимо выше чем в группе контроля и составила соответственно Ме, 85; Ме2 82; Ме3 86 против медианы в группе контроля 72,1 (р<0,001). У половины обследованных с ДСТ пульс был учащен, что можно связать с доминирующим влиянием симпатического отдела вегетативной нервной системы (ВНС) на миокард. И только у одного пациента была зарегистрирована синусовая брадикардия с ЧСС 58 ударов в минуту (III группа). Аускультативно на верхушке сердца выявлялось усиление I тона (3/4 случаев), возможно обусловленное тахикардией и приближением сердца к

передней поверхности грудной клетки, усиление и расщепление II тона над легочной артерией (у каждого десятого). У 70% обследованных выслушивался систолический шум на верхушке и в точке Боткина, у каждого четвертого — внутрисистолический щелчок, подобная звуковая симптоматика давала основание предполагать наличие у пациентов дополнительных хорд левого желудочка и ПМК.

Признаки дизэмбриогенеза в различных сочетаниях были обнаружены у всех обследованных с ДСТ, что связано как с генетическими, так и экзогенными перинатальными воздействиями. При проведении сравнения встречаемости стигм нарушенного эмбриогенеза у пациентов с нарушениями ритма на фоне ДСТ было выявлено, что количество от 3 до 8 аномалий развития встречалось у трети пациентов (п=7) в первой группе, у половины пациентов (п=9) во второй исследовательской группе, у 2/3 пациентов (п=27) в третьей группе. У остальных пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ наблюдалось более 8 признаков дизэмбриогенеза. У пациентов контрольной группы зарегистрировано от 0 до 3 аномалий развития.

Таблица 2

Встречаемость фенотипических признаков нарушения формообразования скелета грудной клетки у обследованных лиц

Фенотипические признаки 1 (п-23) II (п=20) III (п-29) Кот-роль (п=30) Значимость различий между группами, Fisher, Р

% % % % Р,-2 Pi-, Р.-4 Pj-з Р2-. Р3-1

Астенический тип 73,9 70,0 65,5 16,7 0,5206 0,3655 0,0001 0,4952 0,0002 0,0001

Сколиоз 78,3 70.0 55,2 6,7 0,3930 0,0733 0,0001 0,2279 0,0001 0,0001

Прямая спина 21,7 25,0 17,2 0 0,5414 0,4749 0,0117 0,3774 0,0073 0,0237

Крыловидные лопатки 30,4 40,0 41,4 0 0,3681 0,3013 0,0001 0,5800 0,0001 0,0001

Таблица 3

Частота распределения патологических и нормальных форм грудной

Группы Форма грудной клетки

Патологическая фоомы Нормальная форма, p±Sp

Плоская, p±sp Воронкообразная, Килевидная,

1 47,83±10,42% 4,35±4,25% 43,48±10,34% 4,35±4,25%

2 35±10,67% 25±9,68% 30±10,25% 10±6,71%

3 34,48±8,83% 24,14±7,94% 27,59±8,30% 13,79±6,40%

(23- 26) баллов, во второй 24 (22-25), в третьей 18 (17- 20) баллов. Из фенотипических признаков ДСТ у пациентов с нарушениями сердечного ритма достоверно чаще (р<0,001) встречались признаки, связанные именно с нарушением формообразования костного скелета грудной клетки: деформации грудной клетки, деформации позвоночника в виде сколиозов и прямой спины (табл.2), соотношение патологических и нормальной формы грудной клетки

представлено в таблице 3, что позволяет изменение размера и формы грудной клетки отнести к экстракардиальным причинам НСР у пациентов с ДСТ.

2. Исследование ß-адренорецепции эритроцитов

До настоящего времени исследований ß-адренорецепции мембран эритроцитов методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов у пациентов с НСР на фоне ДСТ не проводилось. Перед нами стоял вопрос, присутствует ли десенситизация адренорецепторов у пациентов с ДСТ и оказывает ли она влияние на особенности аритмического синдрома. Медиана показателя ß-APM в I группе составила 52,07 условной единицы (Р25-75%= 48,03^55,22), у пациентов II группы 43,54 усл.ед. (Р25-75%= 39,56+ 45,75), в III группе 36,7 усл.ед. (Р25-75%= 35,1+40,64), в то время как в группе здоровых добровольцев значимо ниже 17,43 усл.ед. (P2s-75%= 13,22^ 22,08), и не выходила за пределы нормальных значений (2-20 усл.ед.). У пациентов с ДСТ статистически достоверно, выявляются более высокие значения показателя (3-АРМ, чем в группе здоровых добровольцев (р<0,001).

Нами была оценена взаимосвязь бальной оценки прогноза течения ДСТ и показателя ß-APM. При проведении корреляционного анализа была выявлена статистически значимая сильная положительная корреляционная связь между данными показателями (rs=0,85712; р<0,05) (рис. 1), что, по-видимому-, связано с преобладанием симпатических влияний при нарастании выраженности ДСТ.

Далее мы решили посмотреть есть ли зависимость между преобладанием симпатического или парасимпатического отдела ВНС и показателем ß-адренореактивности мембран эритроцитов. При проведении корреляционного анализа по Спирмену была выявлена статистически значимая положительная связь средней силы между индексом Кердо и показателем ß-APM (rs=0,345488; р<0,05). Для выявления корреляционной связи между показателем ß-адренореактивности и среднесуточными показателями ВСР (SDNN, SDANN, RMSSD), отражающим работу вегетативной нервной системы был применен ранговый корреляционный анализ Spearman Test. По результатам проведенного корреляционного анализа были выявлены статистически значимые отрицательные связи средней силы между показателем ß-адренореактивности и показателями ВСР (табл. 4).

Таблица 4

Корреляционные связи показателей ß-адренорецепции мембран эритроцитов и

показателей вариабельности се рдечного ритма

параметры ß—АРМ, SDNN ß-APM, SDANN ß-APM, RMSSD ß-APM, pNN50

г Spearman -0,41617 -0,42369 -0,41361 -0,44957

Примечание: Уровень значимости р<0,05

Рисунок 1. Соотношение показателей ß-адренорецепции и прогноза течения дисплазии соединительной ткани в баллах

После курсового приема препарата Магнерот в течение 4 месяцев отмечено снижение ß-APM у пациентов с аритмическим синдромом на фоне ДСТ, что может говорить о процессе ресенситизации адренорецепторов. В I группе медиана показателя ß-APM Ме= 40,42 Р25-75%= 35,1"=" 45,7 ОЕ, во II Ме= 32,73 Р25-75%= 28,83 "=36,62 ОЕ, в III группе Ме= 28,05 Р25-75%= 24,3 ^ 31,09 ОЕ. При сравнении показателя ß-APM в группах пациентов с НСР, ассоциированными с ДСТ до и по окончанию курса лечения, во всех исследовательских группах, отмечена статистически достоверная положительная динамика (Wilcoxon Test, р=0,00000), однако нормальных значений (по условиям метода) достигнуть не удалось, что говорит о необходимости дальнейшего поиска способов ранней фармакологической коррекции процесса десенситизации АР. После проведения курса Магнерот в I и II исследовательских группах целевых уровней ß-APM, при котором клетки чувствительны к БАБ, удалось достигнуть больше чем у половины пациентов, однако у каждого 10 пациента, не смотря на снижение индивидуальных значений АРМ, необходима дальнейшая коррекция десенситизации адренорецепторов. По окончанию курса терапии в III группе не зарегистрировано ни одного случая со значениями ß-APM выше 40 ОЕ, у трети пациентов данный показатель был в пределах 30-40 ОЕ.

3. Электрокардиографические методы обследования, оценка вариабельности сердечного ритма Нарушения биоэлектрической активности сердца условно можно разделить на нарушения автоматизма, проводимости и процессов реполяризации желудочков. При сопоставлении полученных данных с использованием критерия Фишера пациенты с НСР на фоне ДСТ по частоте встречаемости на ЭКГ ХМТ синусовой брадикардии, синусовой тахикардии, синусовой аритмии, миграции водителя ритма по предсердиям, блокад различной локализации достоверно отличались от группы контроля (р<0,05).

По месту расположения эктопического очага возбуждения все пациенты с ДСТ были разделены на 3 группы. Преимущественно предсердная экстрасистолия (3 группа) была представлена мономорфными комплексами с постоянным интервалом сцепления и неполной компенсаторной паузой (п=21), политопные (п=6) и групповые (п=7) сокращения, предсердная монофокусная пароксизмальная тахикардия (п=5). Количество экстрасистол колебалось от 14

до 1232 за сутки. В большинстве случаев (п=19) суправентрикулярная экстрасистолия регистрировалась в дневное время, главным образом, во время повышенной физической активности (п=10). Все пациенты с групповой и пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией в дневнике указали плохую переносимость приступа (внутреннее беспокойство, слабость, дискомфорт в области сердца, чувство нехватки воздуха). Провоцирующими факторами послужили психоэмоциональное волнение (п=3) и физическая нагрузка (быстрый подъем по лестнице, подъем тяжести) (п=2) , в некоторых случаях эти нарушения фиксировали в состоянии относительного покоя (п=2).

Эктопическая желудочковая активность у пациентов с ДСТ 2 группы была представлена желудочковыми экстрасистолами низкой градации (п=20), которые по данным мониторирования ЭКГ по Холтеру часто совпадали с периодами максимальных физических нагрузок (п=13). В 1 исследовательской группе отмечали высокую градацию желудочковой эктопической активности в виде появления политопных (п=11), групповых комплексов (п=12). У одного пациента 1 группы выявлен короткий пароксизм желудочковой тахикардии, возникший на фоне физической нагрузки (занятие в спортивном зале), субъективно ощущаемые пациентом в виде внезапно возникшего сердцебиения, слабости, потливости, головокружения. Приступ имел кратковременный характер, длительностью 25 секунд, купировался самостоятельно в состоянии покоя.

При мониторировании ЭКГ по Холтеру частота выявления желудочковых экстрасистол (ЖЭ) и наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) по сравнению со стандартной ЭКГ был выше более чем в 30 раз. В группе здоровых добровольцев эктопической активности зарегистрировано не было, что статистически достоверно отличает их от пациентов с ДСТ (р<0,001). Вариабельность сердечного ритма (ВСР) у пациентов с ДСТ. При сравнении среднесуточных показателей ВСР у пациентов с ДСТ и группы контроля получены следующие данные, представленные в таблице, у пациентов I и II группы отмечаются более низкие значения всех среднесуточных показателей ВСР (р<0,001). Максимальные значения показателей ВСР отмечены в группе пациентов с наджелудочковыми экстрасистолами, что значимо отличает ее от остальных групп (р<0,001). При анализе дневных показателей ВСР во всех группах отмечается преимущественное увеличение SDANN, отражающего активность симпатического отдела. С максимальным приростом в III группе, вместе с тем в этой же группе адекватно повышению SDANN отмечается повышение показателей парасимпатического тонуса (RMSSD, pNN50), но с сохранением преобладания симпатического влияния (рост SDNN, SDNNind). У лиц I и II группы отмечены минимальные значения как показателей парасимпатического, так и показателей симпатического тонуса с умеренным преобладанием последних, однако при сравнении этих групп между собой видно, что у лиц I группы достоверно ниже протекторное вагусное влияние (RMSSD, pNN50).

Оценка ночных данных ВСР показала, что в ночное время происходит снижение симпатического тонуса и прирост парасимпатического влияния во

всех группах. Однако, наименьшее снижение SDANN и минимальный прирост RMSSD, pNN50 отмечается в I группе, что указывает на сохранение перевеса симпатической НС в ночные часы (р<0,001). Во II группе наблюдается незначительное симпатическое преобладание. В III группе нет должного снижения показателя SDANN, однако зарегистрировано значительное повышение активности вагуса, что уменьшает избыточное симпатическое влияние (табл.5).

Таблица 5

Показатели вариабельности сердечного ритма_

Показатели I группа (n=23) II группа (n=20) III группа (n=29) Контроль (п=30)

Показатели вариабельности сердечного ритма (среднесуточные)

SDNN, мс 119(110*125)A# 114(100*126)*> 176(170*186)л a« 145(136* 152)#> «

SDANN, мс 90(83 *96)л # 80,5(65 *92) *> 160(139+175)л *« 115(102* 129)#> «

SDNNidx,мс 57 (53 +70)**# 71(65*76,5)**> 103(96 *112)л*« 93,5(84 *98)#>«

RMSSD, мс 37(33 "41)*л# 47,5(43'58)**> 79(66 * 89)л +« 61,5(52 *75)#>«

Показатели вариабельности сердечного ритма (дневные)

SDNN, мс 122 (95' 131)л# 109(97*121) *> 183(162*201)A+« 139(133 * 152) #>«

SDANN, мс 95(78* 124) л# 82(72*95,5) +> 171(160* 187)л*« 119(108* 131) #>«

SDNNidx, мс 58(50+61) 70,5 (64 +73)**> 99(90+ 113)л*« 86,5(78 *92)#>«

RMSSD, мс 31(29*36) *л# 37(33,5+50)*+> 64 (61 + 79)л*« 49,5(42 *60)#>«

Показатели вариабельности сердечного ритма (ночные)

SDNN, мс 105 (98*142) 107(81 *134) *> 192(153*213)л*« 144(123* 164) #> «

SDANN, мс 79(70*85)л« 69(51*81) *> 148(121*172)л+« 105(88* 129) #>«

SDNNidx, мс 59 (55*83) л# 75(54*83,5) *> 115(96 *12б) л+« 98(92 * 105)#> «

RMSSD, мс 38 (31+49 )*л# 53(46+69,5)**> 93(84+107) л*« 72,5(60 * 94)#>«

Примечание. Mann-Whitney U Test; Различия статистически значимы Р меньше 0,00833 с учетом поправки Бонферрони (К= 6): * - Р,_2.Л - Р,_3; # - р,^-Рг-з; > - P2-t; « - Рз-t

Суточный профиль сердечного ритма может быть оценен по показателю-циркадный индекс (ЦИ). Нарушение циркадного ритма сердца отмечалось только у лиц с ДСТ, в группе контроля циркадный индекс был в пределах нормальных значений (р<0,001). Медиана ЦИ составила Ме,=1,26(1,25-1,3), Ме2=1,3(1,29-5-1,32), Ме3=1,42(1,4*1,44), Ме4=1,34(1,32+ 1,36).

Величина ЦИ была ниже нормы у каждого четвертого пациента (п=5) из I группы и, в основном, была связана с отсутствием адекватного снижения ЧСС в ночное время, а также обусловлено недостаточным тонусом парасимпатического отдела на сердечный ритм днем. У 7 (24%) пациентов из III группы наблюдался высокий циркадный профиль. Данный феномен у пациентов этой группы формировался за счет брадикардии в ночное время и учащенного сердцебиения днем.

4. Нагрузочное психоэмоциональное тестирование Как показывают клинические наблюдения, определенная часть нарушений ритма сердца ассоциируется с психологическим стрессом

(Баевский P.M., Кириллов О.И., 1997; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). При проведении психо-эмоционального нагрузочного тестирования (ПЭТ) параллельно проходило мониторирование ЭКГ по Холтеру с последующим анализом показателей ВСР.

Таблица 6

Показатели вариабельности сердечного ритма при проведении Струп-теста

Показатели I группа (п=23) II группа(п=20) III группа (п=29) Контроль (п=30)

SDHNmn, (мс) 128 (122^131) А# 130(122 +137) 159(152 + 164) л*« 144(138^149) #>«

SDANNmH (мс) 112(106^120) л# 113 (107 +121) *> 163(156 + 169) л+« 130 (125 + 132)

RMSSD««, (мс) 28(27^31)* л# 32(29,5 +35)*+> 48 (44 + 51) л*« 36(33 -38) )#>«

ЧССШ„, (в мин). 74 (72^76) л 75(74 +78) * 78 (74 + 86)А*« 73(65 "-76) )#>«

SDNNco6(MC) 111(107^-114) л# 119(108 +123) *> 146(144 + 153) л+ 134(129-1" 138) )#>

SDANNcoe. (мс) 123(118^-129) л# 123(118 +130) +> 178 (169 + 183) л* 140(136 142) )#>

RMSSDcos (мс) 31(30^34)* Ч 41(36,5 +45)*+> 61(58 + 64) л*« 45(43 '48) )#>«

ЧССсоб, (в мин.) 86 (83+90)л 89 (86 +92,5) *> 107 (104 + 112) л+ 84 (78 ' 86) )#>«

SDNNrecT(Mc) 114 (108+116) л# 121(110 +125) +> 148 (146 + 155) л* 136(131 ^ 140) )#>

SDANNTecT (мс) 125(121+131) л# 125(120 +133) *> 183(176 + 188) л* 142 (138' 145) )#>

RMSSD«„, (мс) 34 (33+37)* л# 44(39 +47)* *> 64 (61 + 67) А+« 48 (45 ^51) )#>«

ЧСС™«, (в мин.) 99(96+110) 105 (98 +117) > 107 (103 + 113)« 97 (94 * 100) )«

Примечание. Mann-Whitney U Test ; Различия статистически значимы Р меньше 0,00833 с учетом поправки Бонферрони (К= 6): * - Pi-2;a - Pi-з! # - Р1-4; *- Р2-3; > - Р2-4; « - Рз^

У пациентов с дисплазией соединительной ткани в зависимости от особенностей аритмического синдрома отмечались отличия в реагировании ВНС на стрессовое воздействие. При проведении нагрузочного тестирования резко возрастает риск развития аритмий, у лиц I и II группы преимущественно за счет дальнейшего угнетения парасимпатического звена ВНС (RMSSD), а у пациентов III группы из-за резкого нарастания активности симпатической (SDANN) нервной системы (р<0,001). У пациентов группы контроля, в большинстве случаев, отмечалось увеличение симпатической компоненты с адекватным приростом парасимпатических влияний (табл.6). При проведении ПЭТ пациенты с ДСТ дали максимальный прирост симпатических влияний уже во время собеседования непосредственно перед тестом, в то время как большинство пациентов группы контроля отреагировали ростом SDANN только во время проведения Струп-теста, что может говорить о вегетативном

фальстарте ожидаемого стрессового воздействия у пациентов с дисплазией соединительной ткани.

5. Эхокардиографическое обследование Размеры сердца (КДР, КСР, ЛП) и аорты у лиц с ДСТ находились на нижней границе нормы, но по сравнению с контрольной группой оказались достоверно меньше (р<0,001), что свидетельствовало об истинном малом сердце (табл.7).

Таблица 7

Эхокардиографические морфометрические показатели_

Показ ате ли I группа (п=23) II группа (п=20) III группа (п=29) Контроль (п=30)

КСР,см 2,8(2,6" 3,2) # 3,1(2,8 * 3,2) > 2,9(2,8*3,1)« 3,5(3,1* 3,8) #>«

КДР,см 4,6 (4,3" 5) # 4,7(4,4* 4,95) > 4,8(4,5*5)« 5,2(5*5,4) #>«

МЖП,см 0,7(0,7" 0,8) # 0,8(0,7* 0,8) > 0,7(0,7*0,8)« 0,8(0,8* 0,9) # >«

ЗСЛЖ,см 0,7 (0,7* 0,8) # 0,8(0,75* 0,8) > 0,8(0,7*0,8)« 0,9(0,9*0,9) #>«

Аорта,см 2,7(2,6" 2,8) U 3,1(2,7*3,2) > 2,9(2,8*3,1)« 3,2(3,1* 3,3) #>«

ЛП, см 2,8 (2,7" 3,1) # 3(2,9* 3,15) > 3(2,9*3,4) « 3,4(3,3* 3,4) # >«

КДО(мл) 102 (88*118)# 116(113*121) > 102(95*114)« 131(128* 138)#>«

КСО(мл) 29,6(24,6*41) U 32(29 *36) > 32(29,6*38)« 42,3(39*48,4)#>«

УО (мл) 72,5(63*79,7) Я 74(71,8*81,5) > 73(65*80,3) « 82(78,4*86,2)#>«

ФВ (%) 65,7(64,4*68) U 66,5(65*68,8) > 65,5(62*69)« 70,7(68*72) # >«

Примечание. Mann-Whitney U Test; Различия статистически значимы Р меньше 0,00833 с учетом поправки Бонферрони (К= 6):* - Pi_2;a - Pi-3; # - Р1-4; *-Р2_з;>-Рм; «-Р3-4

Сравнение дисперсий лиц с ДСТ и контрольной группы с помощью критерия Фишера показало, что определяющим фактором в изменении морфометрических показателей сердца является форма и степень деформации грудной клетки у обследуемых (р<0,05). При оценке систолической функции левого желудочка, отмечаются наименьшие значения в 1 группе, хотя и находятся на нижней границе нормы. Необходимо также отметить статистически достоверное различие в значениях КДО, КСО, УО и ФВ у пациентов с ДСТ по сравнению с контрольной группой (р<0,001). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) составила Me^l 10(98,6-118)г, Ме2=124(117-126) г, Ме3=130(126-140) г, Ме4=146,5 (141-152) г. При анализе показателя массы миокарда левого желудочка были получены следующие результаты: наименьшая ММЛЖ была в 1 группе, что статистически отличало ее от 2-Л группы, между 2-3 и 4 группами также отмечены статистически достоверные отличия (р<0,001).

Качественные показатели не подлежат измерению, но могут отражать некоторые специфические проявления, характерные для дисплазии соединительной ткани сердца. При проведении ЭхоКГ у лиц с ДСТ частой находкой является пролапс митрального клапана (ПМК) и аномально расположенные хорды левого желудочка (АХЛЖ).

При анализе частоты встречаемости ПМК в анализируемых группах были получены следующие данные (табл.8).

При сравнении частоты встречаемости ПМК, с учетом поправки Бонферрони (К= 6; Р'= 0,00833), значимо чаще ПМК встречался у лиц с ДСТ по сравнению с контрольной группой (р<0,001), достоверных различий в группах пациентов с ДСТ не выявлено.

Полученные данные позволили объединить 1,2,3 группы между собой и провести сравнение частоты встречаемости ПМК у лиц с ДСТ и лиц без ДСТ. ПМК у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ был у 61 человека (84,72± 4,24%), в группе контроля ПМК не был обнаружен (0%), выявленные отличия были статистически значимы (Fisher; Р = 0,00011).

Таблица 8

Распределение частоты встречаемости пролапса митрального клапана и

аномальных хорд левого желудочка по группам

Группы ПМК АХЛЖ

Обнаружены Отсутствовали Обнаружены Отсутствовали

P±Sp P±s„ P±sD p±s„

1 95,65±4,25% 4,35±4,25% 73,91 ±9,16% 26,09±9Д6%

2 85±7,98% 15±7,98% 90±6,71% 10±6,71%

3 68,97±8,59% 31,03±8,59% 68,97±8,59% 31,03±8,59%

4 0 100 10± 5,48% 90±5,48%

Пролабирование передней створки митрального клапана отмечено у 43 пациентов, задней - у 11, обеих створок — у 7. Оценивая ПМК по степени выраженности, выявлено провисание створок на 3-5 мм у 49 человек, на 6 мм -у 11 и у одного - на 7 мм. Степень провисания створок митрального клапана коррелировала с патологической формой грудной клетки (г=0,76, р<0,05). Краевая разрыхленность створок митрального клапана как проявление миксоматозной дегенерации имела место у 27 пациентов, уплотнение и удлинение створок — у 5пациентов. При сравнении частоты встречаемости АХЛЖ в группах, с учетом поправки Бонферрони (К= 6; Р'= 0,00833), значимо чаще аномальные хорды ЛЖ встречаются у лиц с ДСТ по сравнению с контрольной группой (р<0,001). АХЛЖ в трех группах была у 55 человек (76,39± 5%), в группе контроля АХЛЖ была у 3 человек (10±5,48%%), выявленные отличия были статистически значимы (Fisher; Р = 0,00011). Наличие АХЛЖ оказывает безусловное влияние на изменение геометрии сердца и может являться одной из причин кардиоваскулярных нарушений.

5. Анализ качества жизни обследованных пациентов В ходе исследования было выявлено, что у большинства пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ качество жизни (КЖ) по большинству шкал SF-36 находилось на достаточно высоком уровне. Среди показателей КЖ, характеризующих физический компонент здоровья, группы пациентов с НСР на фоне ДСТ достоверно отличались от группы контроля по шкалам боли ВР (р<0,001) и жизнеспособности RP (р<0,05). Вышеперечисленные изменения по шкалам, характеризующим физическое здоровье, привели к снижению показателя физического компонента здоровья РН: Ме^О,2(45,75-50,98), Ме2 =55,5(53,56-57,42), Ме3=48,9(45,23- 50,66)

баллов, в четвертой группе Ме=55,9(54,09-57,02) баллов, что отличает пациентов первой и третьей группы от контрольной (р<0,001). Значения, полученные у представителей групп с ДСТ по шкалам, определяющим психологический компонент здоровья, характеризуют молодых пациентов с НСР на фоне ДСТ как социально активных. Между тем, качество жизни по шкале психического здоровья (МН) снижено у пациентов с желудочковыми НСР по сравнению с группой контроля (р<0,001). В первой группе медиана составила Ме^ 56,67(52-72), Ме2 = 64(56-68), Ме3= 68(64-72), в четвертой группе Ме=68(64-76), что обусловило статистически достоверное снижение суммарного компонента психического здоровья (Mh) у пациентов с желудочковыми НСР на фоне ДСТ по сравнению со здоровыми добровольцами (р<0,001).

Для оценки субъективного восприятия нарушений сердечного ритма пациентами была заполнена анкета «Качество жизни больного с аритмией». Результаты, полученные с помощью анкеты «Качество жизни больного с аритмией», показали, что качество жизни нарушалось у всех больных с ДСТ и варьировало в пределах от 4 до 76 баллов. Медиана составила Mei=56(46-67) баллов, Ме2=52( 47,5-^60,5), Ме3 =24(16-38) баллов.

При проведении корреляционного анализа Spearman Rank Order Correlations выявлена достоверная прямая связь слабой силы между баллом по анкете «Качество жизни больного с аритмией» и возрастом больного (rs=0,284227, р<0,05), а также связь средней силы с количеством суправентрикулярных экстрасистол (rs=0,403888, р<0,05); сильная связь с количеством желудочковых экстрасистол (rs=0,796626, р<0,05).

Нарушения сердечного ритма оказывают влияние как на физический, так и на психологический компонент качества жизни, зачастую ухудшая его. Оценка качества жизни позволяет выявить основные причины ее снижения у больных с аритмиями и индивидуализировать подбор препаратов и реабилитационных мероприятий.

6. Клинические, лабораторные, инструментальные критерии прогнозирования течения и тяжести аритмического синдрома у пациентов с дисплазией соединительной ткани С целью выявления наиболее прогностически значимых признаков, отличающих потенциально неблагоприятные желудочковые эктопические ритмы, был применен пошаговый дискриминантный анализ с включением. При создании модели были отобраны клинические, лабораторные и инструментальные показатели: КСО, КДО, УО, КДР, КСР, ФВ, (3-АРМ, циркадный индекс, среднесуточные показатели SDANN, pNN50, RMSSD, SDNN (табл.9). Показатели со статистически низкой информативностью были исключены из модели. Исходя из уровня частной лямбды Уилкса, наибольший вклад в дискриминацию дает переменная р - адренорецепции мембран эритроцитов. В ходе дальнейшего анализа были получены следующие коэффициенты ЛКФ (табл.10).

Линейные классификационные функции (вида: у = а + bl*xl + ... +bk*xk): 1. Для прогностически неблагоприятных ЖЭ:

у=-1582,22+1,68*х1+2239,44*х2+0,50*хЗ+0,69*х4+73,67*х5+(1,01)*х6; 2. Для отсутствия прогностически неблагоприятных ЖЭ: у=-1650,13+1,28*х1+2299,46*х2+0,39*х3+0,99*х4+78,21*х5+(0,91)*х6.

Таблица 9

Оценка информативности показателей, включенных в модель расчета наличия

или отсутствия прогностически неблагоприятных желудочковых экстрасистол

показатель частная лямбда Уилкса Р Р

р-АРМ 0,69570 15,7464 0,00033

ЦИ 0,85050 6,32784 0,01648

Среднесуточный 80Ы!\' 0,77488 10,4584 0,00261

Среднесуточный р>ГМ50 0,84753 6,47591 0,01536

КСР 0,85084 6,31067 0,01662

Среднесуточный КМЯЯП 0,92780 2,80139 0,10285

Примечание: статистически значимые переменные (р<0,05)

Таблица 10

Коэффициенты линейных классификационных функций расчета наличия или

коэффициенты Неблагоприятная ЖЭ Отсутствие неблагоприятной ЖЭ

Р-АРМ 1,68 1,28

ЦИ 2239,44 2299,46

Среднесуточный ЭОКМ 0,50 0,39

Среднесуточный рЫИ50 0,69 0,99

КСР 73,67 78,21

Среднесуточный ЯММБО -1,01 -0,91

Константа -1582,22 -1650,13

Проверка полученной модели на обучающей выборке показала, что модель позволяет с 95,24% точностью предсказывать появление неблагоприятных ЖЭ у пациентов с ДСТ и со 100% точностью отсутствие таковых. При этом, по данной модели безошибочность составляет 97,67%; ложноотрицательный ответ (ошибка первого рода) - 0%; ложноположительный ответ (ошибка второго рода) - 4,76%. Различия между предсказанными и фактическими случаями как неблагоприятных ЖЭ, так и их отсутствия были статистически значимы: р=0,000 по точному методу Фишера. Таким образом, пошаговый дискриминантный анализ позволил выявить значимые факторы риска возникновения политопных и групповых желудочковых экстрасистол и подставив в формулу значения переменных пациента, мы получаем возможность прогнозировать вероятность развития НСР.

Выводы

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани, имеющих кардио-респираторные жалобы, суправентрикулярные аритмии встречаются в 40,27%, желудочковые эктопические ритмы в 59,73%, из них треть составляет экстрасистолия высокой градации.

2. Большинство пациентов с суправентрикулярной экстрасистолией характеризуются повышенной активностью обоих отделов вегетативной нервной системы, а пациенты с желудочковой экстрасистолией на фоне умеренно повышенного симпатического влияния сниженной активностью парасимпатического звена (р<0,001).

3. У пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани зарегистрирован вегетативный фальстарт ожидаемого стрессового воздействия при проведении Струп-теста (Р<0,001).

4. У пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной присутствует десенситизация адренорецепторов с максимальными значениями показателя в группе пациентов с желудочковыми экстрасистолами высоких градаций (р<0,001).

5. Прием препарата Магнерот в течение 4 месяцев восстанавливает чувствительность адренорецепторов (Wilcoxon Test, р=0,0000) у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

6. Наиболее значимыми факторами возникновения желудочковых экстрасистол высоких градаций являются: десенситизация адренорецепторов эритроцитов (р=0,00033), сглаженный циркадный индекс (р=0,01648), снижение общей вариабельности сердечного ритма (SDNN, р=0,00261), снижение парасимпатической компоненты вариабельности сердечного ритма (pNN50, р=0,01536).

Практические рекомендации

1. Пациенты с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ нуждаются в динамическом наблюдении врачами-терапевтами, тщательном мониторинге клинического состояния, внутрисердечной и периферической гемодинамики, определения адренореактивности, проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с оценкой вариабельности сердечного ритма для ранней коррекции выявленных отклонений, что уменьшит вероятность развития аритмических осложнений.

2. В программу обследования больных с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине р-АРМ, что позволит индивидуализировать подбор и оценку эффективности антиаритмической терапии у данной категории пациентов.

3. На основании, проведенного диссертационного исследования разработан алгоритм курации пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани, ориентированный на работу врачей-терапевтов (приложение 1).

Алгоритм ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани

Приложение 1

Пациенты с ДСТ, имеющие карддо-_респираторные жалобы_

Общеклиническое обследование, _ ЭКГ, Холтер - ЭКГ с определением вариабельности сердечного ритма

[ Нарушения сердечного ритма (НСР)"]

ЭхоКГ, исключение анемиии, гормональных нарушений, р-АРМ, по показаниям ЭФИ

Нет НСР

Ьсть юм^еиин в вариабельности сердечного _ритма.___

НстизДенекий в вариабельности сердечного _ритма_

Суправентрикулярные НСР

Динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением ЭКГ, Холтер - ЭКГ, метаболическая терапия курсами (Магнерот) доя коррекции вегетативного дисбаланса_

Динамическое наблюдение

Редкая одиночная экстрасистол и я мет" жалоб, входящих в аритмический синдром, нет органического лоражрння серлиа

Динамическое наблюдение 1 раз в год с проведением ХМТ и оценки

клинического течения. Метаболическая терапия курсами _(Магперот)_

Самочувствие не страдает, нет органического поражения сердца

Плохая переносимость НСР и/или есть органическое поражение сердца

динамическое наолюдение с проведением ХМТ, ЭКГ I раз в 6 месяцев. Метаболическая терапия, препараты, восстанавливающие адренореактивность (Магнерот), возможно назначение

Политопн&л, парная, неустойчивая, пароксизмальная тахикардия

Динамическое нашподение 1 раз в 3

месяца с проведением ХМТ, метаболическая терапия (Магнерот), антиагреганты, назначение р-блокаторов с учетом р-АРМ, ко нсул ьтац и я аритм ол о га

р-АРМ

| Ниже 20 усл. ед. |Г 20-30 усл. сд. II 30-40 усл. ед. II Выше 40 усл. ед. |

Адреноблокаторы Адреноблокаторы

Чрезмерная эффективны, но мало эффективны,

чувствительность к Ожидается требуется перед их

адреноблокзторам, хороший эффект фармакологическая назначением

назначение от коррекция требуется

препарата только адреноблокаторов десенситизации фармакологическая

аритмологом адренорецепторо в коррекция

(Магнеоот) (Магнеэот)

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая эффективность коэнзима 010 в терапии метаболической кардиомиопатии у пациентов с пролапсом митрального клапана на фоне дисплазии соединительной ткани /Г.И. Нечаева [и др.] //Лечащий врач. - 2010. — №1. - С. 83-88.

2. Дисплазия соединительной ткани: возможности терапии / Г.И. Нечаева [и др.] // Лечебная и восстановительная медицина: материалы Научного Совета ЦЭЭР. - 2010. -№3. -С. 53-61.

3. Нечаева Г.И. Бета - адренореактивность у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани / Г. И. Нечаева, И. В. Друк, Ю. В. Москвина // Тезисы XVII ежегодной научно - практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии». - Тюмень, 2010.— С. 197-198.

5. Москвина Ю.В. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани при проведении нагрузочного тестирования / Г. И. Нечаева, Ю. В. Москвина // Врач — аспирант. - 2010. - № 6.2(43). - С. 300 - 305.

6. Москвина Ю.В. Гендерно-возрастные особенности адренореактивности у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани / Г.И.Нечаева, Ю.В.Москвина, И.В.Друк // Врач-аспирант. - 2010. - № 6.4(43). - С. 543 -549.

7. Нечаева Г.И. Адренореактивность у пациентов с аритмическим синдромом, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани на фоне приема препарата Магнерот / Г. И. Нечаева, Ю. В. Москвина // Кардиология. - 2011. - №3. - С. 58-61,

8. Москвина Ю.В. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани / Ю. В. Москвина, Г. И. Нечаева // Врач - аспирант. - 2011. - №1.2(44). - С. 286-291.

9. Нечаева Г.И. Тендерные различия состояния сердца и аорты у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани молодого возраста / Г.И. Нечаева, В.В.Кузнецова, Ю.В.Москвина // Врач-аспирант. - 2011.- Л«2.4(45). - С.549-555.

10. Временные показатели вариабельности сердечного ритма у пациентов с аритмическим синдромом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани на фоне приема препарата Магнерот / Г. И. Нечаева, Ю. В. Москвина, И. В. Друк, Е.Н. Логинова // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - Т.26. - №3(2). - С.59-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

пролапс митрального клапана

фракция выброса

частота сердечных сокращений

циркадный индекс

процент последовательных интервалов, различающихся более чем на 50 мс (%) корень квадратный из средней суммы квадратов разниц между соседними нормальными ЯК-интервалами (мс) стандартное отклонение средних значений КЯ-интервалов за все 5-минутные фрагменты (мс)

стандартное отклонение интервала (мс)

АРМ адренорецепция мембран ПМК

эритроцитов

АХЛЖ аномально расположенные ФВ

хорды левого желудочка

ВСР вариабельность сердечного ЧСС

ритма

ДСТ дисплазия соединительной ци

ткани

кдо конечно-диастолический объем рШ50

КСО конечно-систолический объем ЯМБЯО

ммлж масса миокарда левого БОАКЫ

желудочка

НСР нарушения сердечного ритма БОШ

На правах рукописи

МОСКВИНА ЮЛИЯ ВИКТОРОВНА

НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА У ПАЦИЕНТОВ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА: ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА, ПРОГНОЗ

14.01.04 — внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Омск-2012

Подписано в печать 17.04.2012 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л. - 1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644050, г. Омск, пр. Мира, 30, тел. 60-59-08

Болезни системы кровообращения занимают ведущие позиции в структуре причин временной нетрудоспособности, инвалидности и смертности взрослого населения развитых стран мира (Алмазов В.А., Шляхто Е.В., 2000; Курбанов Р.Д., 2002; Липовецкий Б.М., 2004; Оганов Р.Г. 2004; Бокерия Л.А. 2005; Беленков Ю.Н., 2007; Petronio A.S. 2007). Несмотря на достижения в лечении, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) ежегодно уносят 17 миллионов жизней. В Российской Федерации от ССЗ умирают около 1 миллиона 300 тысяч человек, что составляет 57% от общей смертности, значительная доля случаев смертей приходится на трудоспособных граждан, так в возрасте 25-64 лет умирают 36% мужчин и 40,5% женщин (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., 2007). Исследования последних лет (Бобров В.А., и др.,1996; Богачев Р.С., и др., 1997.; Hinkle L.E.Jr., Thaler Н.Т. et al, 1988) свидетельствуют о высокой распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) в молодом возрасте. Между тем, состояние здоровья молодежи является важным фактором обеспечения социального и экономического развития общества (Чазова И.Е., 2002).

В различных возрастных группах структура заболеваний сердечнососудистой системы неоднородна. У лиц старше 45 лет преобладают ишемическая болезнь сердца и артериальная гипертензия. (Новиков Ю.И. и др., 1996.; Аббакумов С.А., Маколкин В.И., 1996; Ревишвили А.Ш., Голухова Е.З., 2008; De Bacquer D., 1994). В более молодом возрасте распространены некоронарогенные заболевания сердца, характеризующиеся "малыми" клиническими проявлениями, но требующие не менее пристального внимания клинициста, в связи с возможными осложнениями. В большинстве случаев, одними из первых клинических проявлений патологии сердечно-сосудистой системы в молодом возрасте являются нарушения сердечного ритма. По данным Американской ассоциации кардиологов, НСР уносят от 300 до 600 тысяч жизней, что составляет одну смерть в минуту (Serruys P.W., Kutryk M.J., 2006).

Из множества причин развития НСР особого внимания заслуживает дисплазия соединительной ткани (ДСТ). Распространенность отдельных проявлений ДСТ у молодых людей, составляет от 26,0% до 85,4% (Земцовский Э.В., 1998; Яковлев В.М., 1999; Головской Б.В., Усольцева Л.В., Орлова Н.С., 2000; Куликов A.M., Медведев В.П., 2000; Беленький А.Г. 2001; Парфенова H.H., 2002; Нечаева Г.И., Викторова И.А., Желтухова Е.В., 2007; Thomas I., 1987; Grahame R., 2000). При этом наблюдается дальнейшая тенденция к накоплению в популяции признаков ДСТ (Краснопольская К.Д., 1982), передающихся по аутосомно-доминантному типу. Комплексные работы, посвященные изучению дисплазии соединительной ткани, позволили сформировать мнение о том, что патология сердечно-сосудистой системы у лиц с ДСТ является самой распространенной, а кардиоваскулярные расстройства являются ведущими причинами сокращения жизни пациентов (Яковлев В.М., Нечаева Г.И., 1994; Лисиченко О.В., 2000; Нечаева Г.И., Викторова И.А., 2007). Частота выявления нарушений ритма у лиц с дисплазией соединительной ткани по данным литературы составляет от 18-91% (Абдуллаев Р.Ф., Рельфгат Е.Б., 1991; Нечаева Г.И., Друк И.В. 2008; Shioto Т., 1989). Аритмический синдром входит в группу синдромов, определяющих танатогенез у лиц с ДСТ, и может служить предвестником внезапной сердечной смерти у пациентов с ДСТ, а аритмии, не являющиеся жизнеугрожающими, отрицательно влияют на качество жизни (Земцовский Э.В., 2000, Нечаева Г.И., Конев В.П., Викторова И.А., 2004).

Национальные проекты в сфере здравоохранения поддерживают развитие профилактического направления в медицине, что актуализирует вопросы стратификации риска развития сердечно-сосудистой патологии, тем самым улучшая раннюю диагностику и профилактику. Учитывая факты внезапной смерти у молодых пациентов с ДСТ, высокий риск развития у них фатальных аритмий, необходима комплексная оценка изменений сердечнососудистой системы. Это позволит определить прогностические критерии течения и ранней диагностики осложнений нарушений сердечного ритма у пациентов с признаками ДСТ, тем самым влияя на качество жизни и отдаляя сроки инвалидизации.

Цель исследования. Усовершенствование ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани путем определения диагностического значения клинических, лабораторных, инструментальных данных.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности, вегетативный статус, вариабельность сердечного ритма у пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной ткани.

2. Исследовать бета-адренореактивность у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

3. Определить прогностическую значимость клинических, лабораторных и инструментальных данных у пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной ткани.

4. На основании изученных клинических, электрокардиографических показателей, особенностей вегетативного статуса и показателя адренорецепции мембран эритроцитов усовершенствовать алгоритм курации пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

Научная новизна. Исследована адренорецепция мембран эритроцитов методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани и установлен факт десенситизации адренорецепторов. Показана эффективность курсового приема препарата Магнерот в восстановлении чувствительности адренорецепторов. Показатель адренорецепции эритроцитов в совокупности с данными мониторирования электрокардиографии по Холтеру (вариабельность сердечного ритма) позволили подтвердить взаимосвязь дисбаланса в работе вегетативной нервной системы и особенностями аритмического синдрома у молодых пациентов с нарушениями ритма на фоне дисплазии соединительной ткани. В зависимости от локализации эктопического очага у пациентов с дисплазией соединительной ткани отмечено различное вегетативное обеспечение. Для наджелудочковой экстрасистолии характерен высокий тонус симпатического и парасимпатического звена регуляции. Для желудочковых ритмов на фоне повышенного симпатического тонуса наблюдается недостаточное парасимпатическое влияние с наиболее выраженным дисбалансом у пациентов с экстрасистолией высоких градаций.

При проведении психоэмоционального нагрузочного тестирования с параллельной оценкой вариабельности сердечного ритма пациенты с дисплазией соединительной ткани реагируют значительной активацией симпатического звена еще до начала испытания в отличие от здоровых добровольцев. Таким образом, можно говорить о вегетативном фальстарте ожидаемого стрессового воздействия у лиц с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

В ходе исследования выделены клинические, лабораторные, инструментальные диагностические критерии нарушений сердечного ритма у пациентов с дисплазией соединительной ткани, составлены линейные классификационные функции с оценкой прогностической возможности разных видов нарушений сердечного ритма.

Практическая значимость. Для практического использования предложен алгоритм ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани в условиях терапевтического звена, основанный на дифференцированном подходе к лечению в зависимости от наличия лабораторных и инструментальных критериев высокого риска развития аритмий, угрожающих жизни и здоровью. Это позволит врачу -терапевту и кардиологу провести диагностические мероприятия по выявлению аритмического синдрома у молодых лиц с дисплазией соединительной ткани, определить дальнейший прогноз в плане здоровья, организовать и осуществить дифференцированное индивидуализированное лечение, обеспечивающее улучшение качества жизни больного, предотвращающие эпизоды клинически значимых нарушений ритма и опосредованно внезапную аритмическую смерть.

Личное участие. Автором самостоятельно определены цель, задачи и объем исследований, проведен подбор пациентов. Соискатель лично провела клиническое обследование, заполняла медицинскою документацию, освоила методику проведения суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру и методику определения индивидуальной чувствительности организма к бета-адреноблокаторам с помощью лабораторного метода. Автором проведена систематизация полученных данных и их статистическая обработка, сформулированы основные положения и выводы диссертационного исследования, а также подготовлены публикации по материалам работы. Положения, выносимые на защиту.

1. У пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани отмечается повышенный гемолиз эритроцитов при определении бета-адренорецепции организма методом изменения осморезистентности эритроцитов под влиянием бета-адреноблокаторов, что свидетельствовует о процессе десенситизация адренорецепторов.

2. Вариабельность сердечного ритма у пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуется преобладанием симпатических влияний на фоне снижения парасимпатического звена регуляции (RMSSD, pNN50). Пациенты с суправентрикулярной экстрасистолией характеризуются высоким уровнем как симпатических (SDANN), так и парасимпатических (RMSSD, pNN50) составляющих вариабельности сердечного ритма.

3. Факторами риска возникновения желудочковых экстрасистол высоких градаций являются: потеря чувствительности адренорецепторами, уменьшение конечно-систолического размера левого желудочка, сглаживание циркадного профиля, низкая вариабельность сердечного ритма (8В№чГ), уменьшение парасимпатического влияния (среднесуточный р№чГ50).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования используются в практической деятельности клиники Омской государственной медицинской академии. Рекомендации, разработанные на основе проведенного исследования, используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней и семейной медицины при преподавании внутренних болезней, кардиологии, функциональной диагностики на циклах последипломного образования в лекционном материале, семинарских занятиях.

Апробация результатов работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук», (Тюмень, 2010), XVII ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии», (Тюмень, 2010), 2 Конференция молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2010), IV Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани (Омск, 2011), на расширенном заседании кафедр: внутренних болезней и семейной медицины, госпитальной терапии, факультетской терапии, внутренних болезней и поликлинической терапии, пропедевтики внутренних болезней внутренних болезней ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии Минздравсоцразвития России (Омск, 2011). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 7 в журналах рекомендованных высшей аттестационной комиссией.

Объем и структура диссертации. Работа изложена на 149 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 4 рисунками. Диссертация состоит из введения, литературного обзора, изложения материалов и методов, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 221 источников, в том числе 83 зарубежных авторов.

Выводы

1. У пациентов с дисплазией соединительной ткани, имеющих кардио-респираторные жалобы, суправентрикулярные аритмии встречаются в 40,27%, желудочковые эктопические ритмы в 59,73%, из них треть составляет экстрасистолия высокой градации.

2. Большинство пациентов с суправентрикулярной экстрасистолией характеризуются повышенной активностью обоих отделов вегетативной нервной системы, а пациенты с желудочковой экстрасистолией на фоне умеренно повышенного симпатического влияния сниженной активностью парасимпатического звена (р<0,001).

3. У пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани зарегистрирован вегетативный фальстарт ожидаемого стрессового воздействия при проведении Струп-теста (р<0,001).

4. У пациентов с аритмическим синдромом на фоне дисплазии соединительной присутствует десенситизация адренорецепторов с максимальными значениями показателя в группе пациентов с желудочковыми экстрасистолами высоких градаций (р<0,001).

5. Прием препарата Магнерот в течение 4 месяцев восстанавливает чувствительность адренорецепторов (Wilcoxon Test, р=0,0000) у пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани.

6. Наиболее значимыми факторами возникновения желудочковых экстрасистол высоких градаций являются: десенситизация адренорецепторов эритроцитов (р=0,00033), сглаженный циркадный индекс (р=0,01648), снижение общей вариабельности сердечного ритма (SDNN, р=0,00261), снижение парасимпатической компоненты вариабельности сердечного ритма (pNN50, р=0,01536).

Практические рекомендации

1. Пациенты с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ нуждаются в динамическом наблюдении врачами-терапевтами, тщательном мониторинге клинического состояния, внутрисердечной и периферической гемодинамики, определения адренореактивности, проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с оценкой вариабельности сердечного ритма для ранней коррекции выявленных отклонений, что уменьшит вероятность развития аритмических осложнений.

2. В программу обследования больных с нарушениями сердечного ритма на фоне ДСТ целесообразно включение метода оценки адренореактивности организма по величине J3-APM, что позволит индивидуализировать подбор и оценку эффективности антиаритмической терапии у данной категории пациентов.

3. На основании, проведенного диссертационного исследования разработан алгоритм курации пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани, ориентированный на работу врачей-терапевтов (приложение 1).

Алгоритм ведения пациентов с нарушениями сердечного ритма на фоне дисплазии соединительной ткани