Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных системной склеродермией

академия медицинских наук россиЛскол «дарацин

Институт ревматологии

На правах рукописи

УДК 616.5-004.2-07:616.12о.2-073.7 гт1У

Александр Анатсш -тшч

НАРУШИЛИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПРОВОДШПСТИ / БОЛЬШХ СИСТЕМИОЛ СКЛЕРОДЕРШШЛ

Il.00.t9 - ревматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степе'/ кандидата медицинских наук

Москва - 19Ь2

Т'абота пиполнеь-- в Государственном медицинском'университете и'1. Н.Тестег.шцану Министерства здравоохранения Республики Молдова.

Научный руководитель:

доктор медицински* наук, профессор

НАТАЖП ГАВРИЛОВНА ГУСЕВА

О ф и ц а л ь н ч е оппонент:

доктор медицинских наук

ЭВЕЛИНА СЕМЕНОВНА ЫАЧ док. >р медицинских наук, профессор

ВАЛЕНТИН СЕРГЕЕВИЧ ГЛ01-УЖЕЬ Ведущее учреждение :

Московская медицинская академия им. II. М. Сеченова

Защита состоится " ¿¿О" мЛЬ^Тв 19С2 г. в {^ 00 час. на заседали специализированного Совета Д.001.18.01 при Институте ревматологии АМН РФ / ПН22 г. Москва Каш^.окое ... , д.34а / С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке Института

рОГ'Г^.ТОЛОГИИ.

Авторе,¿ер г разослан " " окевЬоиЛ 1992 г.

Учений секретарь специализированного Совета кандидат медицинских нау1с

А.А.."0Т0ВИЛ0В

Актуальность пг>обле.у». В сплэн С ¡¡остом заоолераег.остн (:{:• и. -но£ стцеродер;.:лс:: /ССД/ и близких к ной синдромов в тече. ле ьосльд 10№.,1£ачтилетиЛ, .озрастает актуальность ей изучения, лот« иршпп--чески все органы и системы могут бит вовлечены , патологический процесс, поражение сердца имеет большее значение как один из оспы, чих вппов висцеральных проявлений оСД и одна из кедууч причг ни- • валмцности и летальности при атой патологии / Н.Г.Гусева, 1175, Б_. fcis J.B. 11 соавт.,ISbG,Follanebse W. Р. и соавт.Il/lü /. Сниеа-ш такие проявления склеродермического сердца как тяжела и сердечна« ^достаточность, инфаркт пь. карда, внезапная смерть, но в больмин-2тве своем поражение сердца при ССД алоенш-г но, что определяет ¡еоблоди.юсть поиска и аппликации новых инструментальных методов зыявлешш этой патологии.

С-Д|.п. и !-. самых частых проявлений вовлечения в процесс се^уш ipu ССД являются различные ЭКГ аномалии в том чьеле apt. .и и р >-npu.icfva црогодо.сстг /11.1 .Гусева, 1975, roll an sbee W.P. и а. чу., .it 5, Ferrj С. и соавт., 11)135, Geirsson А. и соавт,,ISbl, , 1кы..н:н :аблидеш:п различных горм электрической нестабильности ш.ска41да iij ч ЮД: желудочковая .-ахшеардия, .¿ибрилляцпя ¡¿елуг- чков, остановки ut~ усоЕого узла, сшюатрпалыше и атриовентрккулярные блокады, велу не в результате'* к гиечшиоц смерти и, следовательно дшетумип* • о одижость активного выявления этой патологии /jenes T.N. Ibvl, oberfea N.K. и соавт. ,Ц!Ы,Olem nts Ph. J. И соавт., Ш>1 , Ко sbi н соавт. ,1ЫЬ/. С другой стороны ¡.^рушения сердечного ритма и .о • одгаюстн могут служить маркером вовлечения в процесс сердца при СД, что в свою очередь отражает генерализацию процесса и нвля •) еб.пягонрнятшлм nporiiociическш! ¡¡актором. Однако cvi.nr.ap . ал :.-hr -- ?мьт полно;! кяртня-' нарушений сердечного рии..а и lipofyw.r.i-.c/fu. угол евпз.., I' >едста>аяется перспективным пенс, ¿sowh.jc Нсф>..,у ft.

стандартной ЭКГ методов суточного иониторироваиия ЭКГ и чрезпище -

подпой электрической стшуляции левого пре/гсердия для диагностики инруиешы ритга и проводимости с рдца при ССД.

Теп не и.епее в доступной нам литературе ми не нашли широкого осрящешш это.г проблемы. В отечественной литературе ми-не обнару -¡лап: риСот но глубоког- изучению ар;;тг/иЛ у больных ССД прнмене -л пег i copper.-.ешшх методов их выявления, В зарубе;люЛ пел.юдике имеются немногочисленное публикации по этег.у вопросу. Применение мет./ -пп г'лстсг/ю^.пзкологнческого исследования с.ердца при CGJ1, па редкш псклпчс/шег.: ограничивается описанием ещшичнчх на<5л<:;егии, п. к отог.: использовался мсто." ингазивлого электро;изг.ологическсго исследования, требупщы специальных условия проведения и чреватый ослоию' -лиг - i. Данных об апп.т"'кащш чрезпп::;еводно;: глектрпческоа стш.^ля -ni- левого предсердия при ССД в доступно!: iiai.i литературе мы не обнаружили. 3 публикация*, посвященных нарушениям сердечного ритка и проводи: ости j больных ССД, варьирует частота ..¡< обпру;.;ения, соотношение с друга, клпнпко-инструкентальниш проявления:.:;: систег.топ склеродермии. Не оп; -дпены основные по)- .э*.-шя к при:? нетто методов oj'T'.v/.iiro г.ониториро^ашш 31СГ и чрезпицеводкоЛ электрическое cm¡y-4"U'¡!i сердгм, ирг ССД.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Исследовать частоту и характер нарушена, сердеч -[■о i рнтг.*л .i проводимости у больных ССД и определить значение пока -з-лглей ЭКГ, суточного шкиторировакия ЗКГ и чррзпшдеподио»! лектри-lecKOií етт-уляцкк левого .-.редсердая в диагностике поражения сердца r:.u ССД.

Для решения указанной цели били поставлены следущпе задачи:

1. Изучить характер и частоту встречаемости нарушении сердечногс р..гма и нроБсда::остк у болышх ССД.

2. Оценить значение ЭКГ в 12 стандартных отведениях, су-очного моипторпрования ЭКГ у чрезпнщеводноЗ плектрг/ческой ctekvляини левогс

ечссрдия с диагностике нзруиеииЛ сердечного ритма и щ; о.ш .• ости при ССД.

о. Оценить функциональное состоя;;-е ся.^соы- э и итрнояентрнку-лярного узлов при ССД кетодом чрезпищеводноС олектрическоц стимуляции левого предсердия.

4. ¡.¡етодом а,.окардпограл1ш оценить сократительную способность миокарда левого желудочка при ССД и её соотноиенне с вьяиленш.ыи нарушениями рит:.-а и проводимости.

5. ¡'.лучить соотношение тлрегнетрировашшх ¿»¿„течи и расстройств проводимости с другими клшшческиш мнетрумг.-талынчл. ирояр.чбнм -«¡■•и болезни и гнфа^отать показания к применению методов суточного понпторироваипя 31СГ и чрезшщеьодно;! электрической стимуляции левого прсдсердп?' у больных ССД.

Научная новизна. Впер-^е в практике отечественной р; .-.>•. .толог^и проведши од.'алскыше юс/н./.'ччлшн сердца при ССД с использованием совргми:инх пнетрумет.". чьннх методов и дан ответ на акту.'^ышЛ вопрос об истинно!! частоте и характере наруиениЛ сердечного ритма и пропс .,;.моста у Со.- них С"];. Предложенные иетоди че нршоничпоь рап-иб е при обследовании больш/х ССД. полученные результаты позволили значите '.-..но расширить едстаплепия о характере лораяон.ш сердца при ССД, оценить ;упкшюшш.ное состояние основных у_.,ов проводя.цеи системы сердца с по:.'.ом.ьп непнваг'ивного метода. Установлена записи -кость ь-е.г^пу пштлешпч.ш наруиенипм. сердечного рйтна и проводи '-сти и клпнпческш/п признаками вовлечения в процесс сердца, нэмененпнг.'.и ни стандартно.! О'Т, возрастом болышх и характером течения ооьг : 1-го процесса, состоянием сократительно.' способности миокар л, что послужило оснормнием Д'тя разработки чоказанич к угл>.>леиноиу исследованию сер,. 1а -тш ССД на предмет ть.влешш нар. ш.1 . ал а и ¡ро-водимосаЛ с использованием методов .-точного монитор '(.овыО■■ с:Л' я чрезницеподнол олектричыжоЛ стшуляшш левого препсириня.

Практическая значимость. Изучена и представлена характеристика разнообразных к рушенш. сердечного ритма и проводимости при ССД, включая -жие серьезные в прогностическом отношении, как желудочковые аритмии высоких градаций, пароксизмальная мерцательная аритмия, «грушения функции автоматизма сг ¡усового узла. Показано, что для их выявления недостаточно использование стандартной ЭКГ, а необходимо применение суточного мониторирования ЭКГ и чрезпищеводной электрической стимуляции левого предсердия. Предложен информативный к :-:плекс неинвазивнохч обследования сердца при ССД /стандартная ЭКГ, уточное мониторирование ЭКГ, чрезпищеводная электрическая стимуляция ле^эго предсердия, эхокчрдиогра^ »л /, позво;-хщий оценить основные функции сердца: автоматизма, проводимости, сократимости, а также эктопической-активности миокарда. Давние, полученные в результате этих исследований ¡.южно использовать при подборе дифференцировав-ной, адекватной тьрашы, а также ^ри определении трудоспособности больных.

Положения, выносимые на защиту. Нарушения сердечного ритма и проводимости являются одними из сами/ частых проявлений склеродерми -ческого сердца и, следовательно могут служить в качестве маркера вовлечения•в процесс сердца при ССД ; среди ыявляемых нарушений сердечного ритма и проводимости при ССД, встречаются прогностически неблагоприятные формы ; для их регистрации недостаточно использовать стандартную ЭКГ, а чеобходимо комплексное обследование с примениаи-рм методов суточного мониторирования сКГ и чрезпищеводной электри -ческой стимуляции левого предсердия ; частота регистрации нарушений I рдечного ритма и проводимости г.ри ССД зависит от характера тече -ния основного процесса, состоящая сократительной способности миокарда левого желточка, наличия других клинических и инструментальных признаков вовлечения в процесс сердца, возраста больных ; разрабо -таны показания к применению ..етодов суточного мониторирования ЭЙ' и

\

феэпищеводной электрической стимуляции левого предсердк для диаг-юстики нарушени, сердечного ритма и проводимости при ССД. Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 паботи. Апробация работы состоялась на совместном заседании кафедры те->апии № I 5УВ и кафедры гоепитальнол терапии Государственного :-'еди-щнского университета им. Н.Тестемицану МЗ РМ - 27 ноября 1991г. 1атериалы диссертации доложены на научной конференции Кишиневского осударственного медицинского института им.Н.Тестемицану /Кишинев, ай 1991г./, на 1У Бсесоюз! ж съезде ревматологов /Минск, октябрь 991г./

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в практику от-елений 3 ГКБ г.Кишинева, в учебный процесс кафе д г и терапии jí I УВ ГМУ им.К Тестемицану МЗ РМ.

Структура и объем диссертации. Содержание диссертации изло» но а страницах магчнопн ного текста и состоит из введения, 4х

лав /обзор литературы, материал и методы исследования, рззультаты ¡^следований, обсуждение /, выеодов, практических рекомендаций и абл,.ографическо1. указателя из 62 отечественнгу п 105 иностранных збот. Диссертация содержит ¡6 таблиц и 19 рисунков ; приведено клинических на б люде!,.'.л.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ Исходя из поставленных цели и задач нами проводилось динамичес-зе наблюдение и обследование 62-х больных системной склеродершией возрасте от 17 до 71 года /средний возраст 43,09 + 1,4г./ и дав-)стыэ заболева ;ш от 6 месяцев до 21 года /в среднем 6,16 + 0,ó2r./',

Пятьдесят семь больных находились на стационар« ч лечении и об-•едовании на клинической базе кафедры терапии № I ФУН в Зей ^ород-сой больнице г.Кишинева. Остальные были обследовали, наблюдались лечились амбулаторно на базе кафедры.

Среди наблюдавшихся больных женщин было 60 /96,7#/ в двое /3,3$, мужчин. У всех больных был достоверный диагноз ССД, соответствовал критерия:-, разработанным Н.Г.Гусевой Д975 г./.

Больные были полностью клинически обследованы. Данные о клини-ко-лабораторной характеристике больных ССД на момент обследования суммированы в таблице й I.

Таблица Л I.

Клинико-лабораторная характеристика обследовании*. больных

Локазатель абс. %%

I. Поражение сосудов 62 100

2. Поражение кожи 62 100

3. Поражение суставов и околосуставных тканей 62 100

4. Поражение желудочно-кишечного тракта 55 88,7

5. Поражение сердца 51 82,2

6. Поражение. легких 24 38,7

7. Поражение почок 16 25,8

8. Больнге I ой стадии болезни 10 16,1

П ой стадии болезни 52 83,9

9. Активность процесса 1о»» степени 39. 62,9

Ной степени 18 29,0

Шей степени 5 8,1

ТО. Хроническое течение процесса 50 80,6

И. Исдострое течение процесса 10 16,2

12. Острое тече те процесса 2 3,2

13. Синдром Шегрена 7 11,3

14 Летальность /острая почечная недостаточность/ 2 3,2

Кроне того, проводилось комплексное инструментальное исследование больных включавшее: суточное мониторирование ЭКГ, чрезпшцевод -ч/ю электрическую стимуляцию леюго предсердия, эхокардиографию. До обследования отменялись все кардиотрошые или другие препараты, способные влиять аа ритмическую деятельность сердца. В качестве контроля обследовано 15 практически здоровых лиц, сопоставимых с основной

группой по возрасту и полу.

ЭКГ исследов^ше проводилось на 4х канальном электрокардиографе "ШпвоегаГ - 34" фирмы ^еаепа-Е'Нта" Ивецш, в 12 общепринятых отведениях на скорости 25-50 мм/сек.

Суточное ыониторирование ЭКГ /С'.. ЭКГ/ выполнено 61 больному с помощью портативных кардиорегистраторов ИЛН-3", записывающих ЭКГ на магнитную ленту. По окончании регистрации, магнитные ленты подверга ли автоматической дешифровке на кардисанализатсре "ЛС-1", позволяющем проводить аудиовизуальг.гй контроль за анализом ЭКГ.Выявленную патологию регистрировали на бумаге го скоростло 25-50 г-м/сек.

Методом чреэпищеводной электрической стимуляции левого предсердия /ЧПЭСЛП/ обследованы 58 больных нашей группы. Исследования проводились с помощью электрокардиостимулятора "ЗКСП-Д". Стерильный зонд-электрод "ПЭДМ-9" /СССР/ вводили в пищевод под непрерывны?/ контролем формы пищеводной элеьтрограммы и фиксировали его в месте регистрации максимальной положительной амплитуды зубца Р. После регистрации исходного ритма, проводили стимуляцию левого предсердия с частотой на 10-2С лмпульсов превышающей частоту собственного ритма в течение 60 секунд. Исследования повторяли в том же режиме, ступенеобразно повышая частоту стимуляции до 170 имп/мин или до развития предсердно-желудочковой блокады Ной степени. Рассчитывались следующие показатели функции автомат"зма синусового узла: а/ продолжит-;ль-ность исходного спонтанного синусового цикла /СЦ/ в миллисекун;лх/мо/ б/ время восстановления функции синусового узла /ВБ5СУмс/ - интервал иезду последним возбуждением предсердий от электрокардпостимул-. :^ра до первого возбуждения предсердий синусового происхожден.л /в расчет тпиникалось максимальное значение ВВ^СУ при любой частоте стимуляции/ в/ коррегирова;.;'.ое время восстановления функции синусового узла /КВВгСУмс/ - представляющее собой разность между ЕВ>СУ и СЦ. Должные зел-чины значения времени восстановления функции синусового узла

вычислялись пр формуле ДВВ£СУ = 1,3 X СЦ + 6,5 /мс/ /Соколов А.Ф., 1979г./. Бремя вс^отанов^зния функции синусового узла выражали также в % г исходному СЦ /#ВВЬСУ/. Рассчитывали также максимальное значение постстимуля/,лонного cmiycoBoro цикла /ПССЦмс/ и выражали ли в процентной /дЙССЦ/ и в коррегированной форме /КПССЦ/ по отношению к исходной величине СЦ. Критериями нарушения функции авто:ла-ткзма синусового узла очитали величины ВВ5СУ > 1500мс или КВВЬСУ> М + 3 (Г /мс/ в контрольной группе.

Оценка проводимо;: .-и ¡ю атриовентрикулярному узлу проводилась по наименьшей частоте стимуляции предсердий при которой развивались явлетп атриовентрш<улярно1 блокады Ной степевя Дочка Венкебаха/. Проведение по прсдсер^.иожелудочковому узлу менее 140 имц/мин расценивалось как снижение функции проведения, а выше 200 имп/мин - как усиленное атриовентр^кулярное проведение. На кявдой ступени стимуляции оценивалась возможность поучения пароксизмов суправентрику -лярных тахиктрдий.

Эхокардиографическое исследование выполнено рандомизировано 31 пациенту. Обследования проводили , ка анализаторе поликардиограмм "AI1KT4-0I". Эхокардиограммы в Ы-рекиме выполнялись из трех стандартных положений, позволяющих визуализировать ¿¡орту и левое предсер -дие /I/, митральный клапан /2/, левый желудочек /3/. Учитывались размеры полостей сердца и крупных сосудов, состояние клапанного аппарата и перикарда, а также производился автоматизированный подсчет показателей центральной гемодинамики и сократительной способности миокарда левого желудочка по общепринятой методике.

Обработку данных проводили и помощью t- критерия Стъюдента при сравнении средних величин. Коэффициент корреляции вычисляли по формуле Пирсона. Сравнение частоты встречаемости признаков осуществляли по тонкому методу Фишера и методу углового преобртзования Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При динамическом наблюдении и обследовании признаки поражения сердца выявлены у 51 /82,25$/ больных нашей группы, боль в области сердца и в левой половине грудной кгетки наблюдалась у 13 /20,%/ больных и носила неспецифичоский характер в виде длительной нощей боли без видимой связи с напряжением и лишь в одном наблюдении представляла собой загрудинную локализацию в четкой зависимости от физической нагрузки. Одышка обычно возникала при напряжении и наблюдалась у 28 /45,2$/ больных. Калобы на учащенные сердцебиения ч ощущения перебоев в работе сердца предъявляли 21 /33,9%/ обследованных пациентов. Наиболее частыми признг.сами патологии сердца были расширение границ относительной сердечной тупости влево и приглушенность тонов сердца при аускультации, пторые выявлены у 64,5$ и 72, Р$ больных соответственно. Артериальная гипертония /АД >140/90 км рт.ст./ выявлена у 20 /32,25$/ больных нашей группы, Эксудативный перикардит по данным эхокардиогрс'Ь'.:з обнаружен у 4 /6,5$/ обследованных и у одной больной - умеренный стеноз устья аоргы.

Нормальная ЭКГ регистрировалась у 18 /29$/ обследованных болышх. У 61 /98 4$/ пациента в качестве основного ритма регистрировался синусовый и у I - фибрилляция предсердий. При этом синусовая бра;.жар-дия / ЧСС < 55 в мин,/ зарегистрирована у 3 /4,8$/ больных, синусовая тахикардия / ЧСС > 100 в мин./ выявлена у 5 /8,1$/ больных.

Дальнейший атлиз ЭКГ показал, что наиболее частой аномалией являются признаки гипертрофии миокарда левого желудочка и неспеци -фическае нарусения процессов реполяризации в виде изменений волны Т и/или сегмента £}Т, которые наблюдались у 43,5$ и сЗ,9$ обследованных соответственно.

Даш.-га стандартной ЗКГ суммированы в таблице № 2

Таблица К 2.

Характеристика ЭКГ в 12 отведениях у больных ССД /п = 62/.

Показатель абс. %%

I. Нормальная ЭКГ 18 29

2 Синусовый ритм 61 98,4

3. Фибрилляция предсердий I 1,6

4. Электрическая ось серм - нормальная 2Ъ 4о,7

- горизонтальная 23 57,1

- вертикальная 6 9.7

- отклонение влево 4 6,'

- отклонение вправо I 1,6

. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка 27 43,5

6. Изменения зубца Т и сегмента $Т 21 33,9

7. Синдром предвозбуждения лелудочнов 3 4.8

8. Атриовентрикулърная блокада 1ой степени I 1.6

9. Блокада правой ножки пучка Гиса 8 12,9

Ю.Ьлокада левой переиней ветви пучка Гиса 4 6,4

II.блокада левой пожки пучка Гиса I 1.6

12.Наджелудочковая экстрасистолия 2 3,2

13.2елудочкова<' экстрасистолия 2 3,2

14.Всего с нарушениями ритма и проводимости 16 25,8

в том числе - нарушения ритма 5' Б I

- нapvшeния провод^.юсти 13 20,9

Ср.ди нарушений ; ¿рдечного ритма и проводимости чаще регистрировались нарушения внутрижелудочковой проводимости по системе пучков Гиса, выявленные у 12 /19,4#/ больны}. Эктопическая активность миокарда зарегистрирована лишь у 5 /8,1%/ пациентов и выражалась в виде суправентрикулярной экстрасистолии у 2х больиых, желудочковой экстрасистолии у 2х больных и фибрилляции предсердий в одном наблюдении.

Суточное мониторирование ЭКГ позволило выявить нарушения сердечного ритма и проводимости значительно чаще и разнообразнее,л сравнении со стандартной ЭКГ. В общей сложности по данным СМ ЭКГ нарушения ритма и проводимости сердца выявлены у 21 /34,4$/ обследованных больных. При этом нарушения внутрижелудочковой проводимости не

учитывались. Синусовая брадикардил и синусовая тахикардии в ; 1зряд нарушений ритма нами не включалась.

Частота и характер, выявленных няоушеь...! рит.-'а и проводимости сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ суммированы в таблице № 3.

Таблица А 3.

Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных ССД по дпнным суточного мониторирования ЭКГ / п «= 61 /.

Показатель абс. %%

I. Нарушения ритма и провод„люсти 21 34,4

в том числе - нарушения ритма I* 31,1

- нарушения проводимости 4 6,6

2. Наджелудочковые нарушения -лтма 13 21,3

2.1 Наджелудочковая экстрасистолия 12 19,7

2.2 Парок~иэмальные наджелудочковые аритмии 3 4,9

в том числе - фибрилляция предсердий 2 3,3

- пароксизмальная 1ШГ 2 3,3

2.3 Фибрилляция предсердии /постоянная форма/ I :,б

3. Еелудочковые нарушения ритм 13 21,3

3.1 Нелудочковая экс;расистолия 13 21,3

- аллорптмии 9 14,7

- парные, полиморфные, ранние 3 4,9

4. Брадикардил ЧСС <40 в минуту 5 8,2

5. Синог.гриальная блокада 1ой степени 2 3,3

Пой степени I 1.6

6. Атриовентрикулярная блокада 1ой степени I 1,6

7. Преходящая депрессия сегмент:. £Т и инверсия Т 8 13,1

Примечание НЖТ - наджелудочковая тахикардия

Характер зарегистрированных аритмий был весьма разнообразным. Так, пароксизме ,ные формы нарушений сердечного ритма выявлены у 3 /4,9$/ больных, из которых у 2х была пароксизм;,-; '.пая оуправен-т/икулярная тахикардия и у 2х - паро -.сигчы фибрилляции предсердий. Длительность пароксизмов была различной. В основном оегистрирова -лись кратковременные эпизоды от 4-6 до 8-10 комплексов ЭКГ, часто повторяющиеся в течение суток. Нелудочковая экстрасистоли при

СМ ЭКГ выявлена у 13 /21,3#/ больных, проявляясь в виде монофокус-Hoii активности с периоде.*« аллорктмий у S /14,7$/ пациентов. В Зх /4,£:./ наблюдениях зарегистрирована полиморфная желудочковая зкстрасистолия; у 2л /3,352/ больных - парная и у 2х /3,3$/ - ранняя желудочковая зкстрасистолия. Ее эго же желудочковые аритмии высоких градаций / классы III, 17 и У по классификации Lowi\ßvWol|M км г "ись у Зх /4,9$/ оольных ССД обследованной группы. Суправентри-кулярная зкстрасистолия получена у 12 /19,7£/ пациентов, из которых у 7 наряду о одиночными выявлялись парные полиморфные и периоды аллоритмий. У 7 /II,Ъ%/ больных одновременно регистрировались как желудочковая так и нгджелудочк .вал зкстрасистолия. Всего ке экстрасистоличеи.ая ..жтмкя выявлена у 18 /29,5$/ больных, подвергшихся исследованию методом СМ ЗКГ.

Среди нарушений проводимости при анализе ^¡,1 ЭКГ зарегистрированы синоатриальная олокада 1о.. степени у 2х больных и синоатриаль-ная блокада Ной степени о уреяением ЧСС до 35 э минуту у одной больней.

Таким образом, качественный / количественный анализ результатов ЭКГ в 12 отведениях и С.Ч ЭКГ показали, что нарушения сердечного ритма и проводимости являются частил приз; .ком при ССД и встречаются у 45% больных / по данным этих двух методов обследовгчия/.

Сред;' пароксиз;. чльных нарушении ритма, выявленных при проведении ЧПЭСЛП, чаще регистрировались пароксизмы мерцательной ар; .мни. Эта патология встречалась у 4 /6,9& больных. Пароксизмы были неустойчивыми, короткг 'и и купировались самостоятельно. Все больные обмечали, что подобные ощущения у них возникали и раньше, но применение обычных методов обследования не выявляло патологии. Это говорит о высокой диагностической значимости метода ЧПЭСЛП. В од.юм наблюдении №.. ¡учены неоднократно воспроизводимые пароксизмы атшовентри-кулярной тахикардии, которые купировались применением вагуенкх проС

В двух других I аблюдениях зарегистрирован феномен продольной диссоциации проведения импульсов пг атрио^нтрикулярнсму узлу, который может служить основой пароксизмалышх п рулений ритма по механиз.лу повторного вхо, .а импульса.

При проведении ЧПЭСЛП величина точки Вешсебаха ^.оставляла <-. среднем 176,55 + 3,24 имл/мин., что hp отличэпось от контроля 180 + 5,6 кмп/мин. Уровень точки Венкебах' ниже 120 имп/мин отм'чал я у 2х /3,4??/ больных ССД, ускоренное отриовентрикулярное роведение выше 200 имп/мин отмечалось у 25 /43,15?/ больных л : 7 /46,6#/ Л1щ контрольной г^ : ппц. Не найдено загнсимости величины точки Венкебаха от возраста больнкх, давности заболевания, актиьностя п характера течения основного процесса.

Анализ Сункцтанального состояния синусового узла /СУ/ у больных ССД в сравнении с контроле представлены в таблице № 4.

Наиболее чу ствк;ельным показателем, характеризующим функцию автоматизма СУ является КВЗЗЮУ / Соколов _.Ф.,1379, Б^едикис Ю.Ю., 1981, Hnruia o.S., 1972 Л Е соответствии о законом нормального распределения за верхний предел нормального значения КВ31СУ принима-лг. величину равную И + 3 б" в контрольной группе. В нашем случае это составляло 272,66 + 3 х 57,56 = 445. Округленно применяли величину в 450 мс. выше кс.орой показатель рассматривался как нарушение функции автоматизма сищ нового узла.

Величина исходного СЦ у болт;шх ССД статистически не отличалась от СЦ в контроле, что давало еще одно преимущество в сравнении групп по другим показателя;.!. ВВ5СУ у ^ольнчх ССД достоверно выше в сравнении с контролем /р< 0,05. ' и о должными вел :чинами в этой же группе /р<0,05/. В контроле истинные и долят." величины ВВ^СУ достоверно не отличались. Показатель КВВуСУ у больных ССД был достоверно выше контроля /р<0,(Г/. Такая же закономерность прослеживается при сравнении 5?ВВ5СУ и ЦССЦ /р<0,05 и р<0,05 соответственно/. Это позволи-

Таблица # 4.

ЧСУНКЦЮНАЛЬ'.'.ЭЕ СОСТОШИЕ СИНУСОВОГО И АТРЮВЕНТРИНУЛЯРНОГО УЗЛОВ У ВОЛЬНЫХ СОД.

контроль п = 7 п больные ССД п = 58 с ПС п = 48 бе- X л « 10 достоверность Р

I 2 3 4 5

Си».цикл/мс/ 779 + 27,26 819,3 + 17,2 «17,8 2. 18,9 627,5 + 42,7

ВВ4СУ /мс/ 1051,7+ 32,31 1102,9 + 31,2 1176,9 + 36,5 1086,0 + 39,3 1-2<0,05 ; 1-3< 0,05

ДЗВЮУ /мс/ 1018,0+ 35,62 1065,2 + 22,1 1061 6+24,7 1082,4 + «й.4

кввгсу /мс/ ^ВВФСУ 272,7+ 14,86 135,4+ 2,09 348,0 + 24,0 143,4 + 2,68 367,0 _ 27,6 145,5 +3,01 259,0 + 31,7 132,4 + 4,72 1-2<0,01;1-3<0,01 3 - 4<0,05 1-2 <0,05; 1~3<0,01

ПССЦ /мс/ Б63,3+ 28,01 939,8 + 24,0 937,9 + 27,3 944,0 + 54,5 - I - 2<0,05 1 ы

КПССЦ /мс/ 101,0+ 23,47 137,4 + 11,6 140,5 + 13,3 121,5 + 20,8 1

Т. В. шш/инн . 180,0+ 5,6 176,5 + 3,24 177,3 _ 3,66 173,0 + 7,00

Примечание: дойные и истинные величины величины ВВТСУ в 1ой и 4ой группах статистически не различаются; во 2ой и 3<?й группах различия достоверны /р<0,05 и р<0,01 соответственно/. В графе 5 указаны только статистически достоверные различия. Абревиатура ПС - поражение сердца; Т.В. - точка Венкебахь.

ло сделать внвг", что у больных ьоД наблюдается угнетение функции автоматизма синусового узла.

В ходе дальнейшего анализа больные ССД, подвергнутые исследованию ЧП5.ЛП, были разделены на две группы. Первал группа с признаками вовлечения в процесс сердца /п=48/, вторая без наличия таковых /п=Ю/. Данные суммирован!' в табл.^е № 4.

У больных первой группы наблюдается достоверная постстимуляцион-:.,я д^фессия 4ункции СУ в сравнении с контролем и гоЛ группой по юказателю КВВХСУ /р<0,01 и р<0,05 - соответственно/. Во второй группе величина КВВФСУ не отличалась от контроля /р>0,05/. Сле-ует -ак,.:с отметить, что нет достоверных различий средних ееличин истин-[ых и должных ВВ5СУ во второй группе /р? 0,05/, в то время к^к в [ервой группе они достоверно разл).чакл,ся /р^-0,01/. Таким образом арушения функции автоматизма СУ наблюдаются лишь у больных с дру-■ими клинико-инструментал'л!ьп;и признаками порал-зния сердца. Дал»-ейший анализ результатов первой группы выявил 8 больных с явленш;-и постстимуляционной депрессии автомату:-ма СУ, что составляет 12,9$ ^следованиях больных. У всех показатель КВВ5СУ превышал 4ЕО мс, .е. ту величину, которая превышает допустимый интервал, рассчитан-ый по данным контрольной группы.

При проведении ЧПЭСШ выявлены частое постстимуляционные экстра-истолы у бти больных, у пяти из них экстраскстолия была суправен -рику/лрной.

Таким образец, применение метода ЧПоСЛЕ существенн: дсполнил тектр аритмий и расстройств проводимости у больных ССД. Метод поз-элил выявить пароксизмальные суьравентрикулярные нарушения ритма 5 /8,6$/ больных, нарушения фикции автоматизма СУ у 8 /12,9$/ и »руления проводимости по атриовентрикулярному узлу у 2 /Я,2$/ боль-пс.

В результате обследования больных ССД нашей группы методам

стандартной ЭКГ, СМ ЭКГ и ЧИЭСЛП выявлены нарушения ритма, проводимости к автоматизма СУ у 39 '62,335/ больных. Патология представлен самим,, ракообразными аритмиями ь нарушениями функции проводящей системы сердца практически .>з всех уровнях. Суммированные данные представлены в таблице Л 5.

Таблица № 5.

Нарушения сердечного ритма и проводимости у больных ССД, выявленные при комплексном обследовании /п о 62/.

Показатель абс. %%

I. Без нарушений ритма и проводимости 23 37,1

2. Всего с нарушениями ритма и проводимости 39 62,9

- нарушения ритма 26 41,9

- нарушения проводимости 15 24,2

- нарушения функции автоматизма СУ 8 12,9

3. Клджелудочков^е нарушения ритма 18 29,03

- наджелудочковая экстрясистолия 14 22,58

- пароксизмальная мерцательная аритмия 6 9,67

- мерцательная аритмия /постоянная форма/ I 1,6

- пароксизмальная даджелудочковая тахикардия 3 4,8

4. Желудочковые нарушения ритма 15 24,2

- желудочковая экстрасистолия 15 24,2

- желудочковая экстрасистолия высоких градаций 3 4,8

5. Сшк атриальная блокада 1гй и Пой степеаи 3 4,8

6. Нарушения проводимости по атриовентр. узлу > 3,2

7. Блокада правой ножки пучка Гиса 8 12,9

В. Блокада левой передней ветви пу з..а Гиса 4 6,4

9, Блока/;} левой ножки пучка Гиса I 1.6

Наиболее, частой формой нарушений сердечного рытда при ССД являют; 1 наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы, выявленные у 22,ЗЬ% и 24,2% сос .^етственио, среда которых у 3 /•),&%/ больные желудочковые экстрасистолы высоких градаилй. Среди пароксизмальных

о

форв,; нарушений ритма чаще встречаются пароксизмы фибр.лляцим предсердий, зарегистрированные у 6 обследованных. Рлрушечия проводимости г- основном представлены расстройствами внутрижедудочковой

проводимости у 12 /19,35$/ больных и в меньшей степени синоатриаль-шми и атриовек.рикулярными блокадами.

Каждый из трех методов обследования, примененных нами у больных ЗСД позволяет гыявпть определенные виды нарушений ритма и проводи -гости сердца и являются взаимодополняемыми. Так, стгндар-. лая ЭКГ в основном регистрирует I: футленш- проводимости по системе пучков Гиса [ незначительную часть пргдеердной и желудочковой эктопической ак-ивноети /суммарно искомая патология регистрируется у 25,8$ больных/. У. ЭКГ позволяет выявить значительно большую 1пЧормацию об эктопи -еск"1 актгтносги миокарда, а также нарушения проводимости ,;е дос -упные стандартной ЭКГ /суммарно искомая патология регистрируетгд 34,4$ больных/. Метод ЧПЭСЛП позволяет оценить функцию синусового атриовентртисулярного узлов и выявить "готовность миокарда г. парок-измальным суправентрикулярным аритмиям". Совместное приминение всех рех методов вычвило нарушения сердечного ритма и проводимости у 2,9$ обследованных больных или у 76,5$ больны*. с признаками пораже-ня сердца.

Методом ЭХОКГ проведена оценка контрактильной функции миокарда е~ого желточка по показателю фракции выброса /ФВ$/ у 31 Сольного ЗД. Проведен также анализ соотношений частоты регистрации наруше -г!й ритма и проводимос-ч и систолической функции миокарда. Обследо-знная подгруппа по всем клинико-инструментальным признакам была вдественна основной. В сравнении с контролем ФВ$ у больных ССД 1ла достоверно снижена /рс0,01/ а у 4 /12,9$/ больных показатель 3$ был абсолютно снижен т.е выходил за пределы доверительного иц-зрвала, рассчитанного по данным контрольной группы и составляющего )$. Следует отметить, что различные нарушения сердечного ритма и гаводимости зарегистрированы у 100$ больных ССД со сниженной сок-а-:телыюй функцией миокарда я лишь у 55,5$ больных с нормальной сис->лической функцией миокарда левого желудочка /р-с0,001/.

Учитывая полиморфизм клиническом картины, мы про "ли анализ соотношений выявленных нарушений сердечного ритма и"проводимости с други е клинико-инструментальными появлениями ССД, для определения признаке^ соотносимых и способных предсказывать регистрацию аритмий к, следогптиелы.о служить в качестве показаний к углубленному обследованию больных для появления нарушение ритма и проводимости. Дан -ные суммгроваиы в таблице Ы*6.

Как показали результат,: обследования, выявление нарушений сер -дьчного ритма и проводимости /НСРП/ у больных ССД возрастает с воз-ргк :ом и зависит от характера течения заболевания. В группе больных ССД с НСРП чаще выявляются больные старше 35 лет /р<0,03/. У больных с острым течением КСРП встречаются у 10052 обследованных, с под-остр »м - у 7052, - хроническим у 605? больных. Хотя, статистически достоверные различия выяат^ются лишь при сравнении групп с острым и хроническим течением, налицо тенденция к увеличению частоты регис -трации НСРП в зависимости от характера течения. К тому же длительность заболевания в группе больных с острым I. подострым течением, у которых выьзлены НСРП, составляет в среднем 3,28 + 0,92г. против 6,33 + 0,86 лет у больных с хроническим точением /р^г0,05/. Вероятно, это является отражением общей динамики патологического процесса при ССД в зависимости"'01 характера течения. В общей группе больных ССД без учета характера течения зависимости частоты регистрации НСРП от давности заболевания не прослеживается. В подавляющем большинстве наблюдений НСРП регистрировались у больных Но" стадии и лиих. у одной больной 1оЙ стадии /р< 0,001/, что вероятно является ' логичным и позволяет рассматривав НСРП как маркер генерализации процесса и вовлечения сердца в патологический процесс^ Наблюдается т -.|денция к увеличению процента выявляемости НСРП с возрастание..1 активности заболевания, хотя эти различия но:.лт не достоверна; характер. Частота регистрг:;ии КСРП в группе больных с диффузной ССД и ак~

Таблица 6.

Соотношения выявленных наруше'-чй серистого ритма л проводимости с другими клииико-инструментальными проявлениями ССД.

Показатель всего НСРП без НСРП достоверн.

б-х % $ Р

I. Острое течение 2 100 - 1-2 н/д

2. Подострое течение 10 70 30 1-3 -£0,03

3. Хроническое течение Ю 60 40 2-3 н/д

т Активность I 39 56,4 43,6 1-2 н/д

2. Активность II 18 72,2 37,8 1-3 н/д

3. Активность III 5 80 20 2-3 н/д

I. Стадия I 10 10 90 1-2 с 0,001

2. Стадия II 52 73,7 26,3

I. Возраст > 35 лет 49 69,4 30,6 1-2 < 0,03

2. Возраст < 35 лет 1Г 38,5 61,5

I. Поражение сердца 24 75 25 1-2 н/д

2. Поражение се5дца+легкие 22 77,3 22,7 1-3 н/д

3. Поражение сердца+почек 9 78,6 21,4

I. Артериальк.-л гипертония 20 70 30 1-2 н/д

2. Без артериальной гипертон. 12 £3,5 40 5

X 9 Сердцебиения 21 1С-,2 23,8 1-2 < 0,05

2. Без сердцебиений 41 56 44

I. Одышка при напряжении 28 75 25 ' 1-2 < 0,04

2. Без одышки 34 52,9 47,1

I. Кардиалгии 13 76.У 23.1 1-2 н/д

2. Без кардиалгий 49 59,2 40,8

I. Расширение границ сердца 41 70,7 29,3 1-2 < 0,04

2. Без расширения границ 21 47,6 52,4

I. Нормальная ЭКГ 18 38,8 Ы, 2 1-2 < 0.001

2- Аномальная ЭКГ 41 72,7 27,2

I. ФВ по ГХОКГ 4 100 - 1-2 < 0,001

2. ФВ > 50$ п ЭХОКГ 27 55, Г 44,5

Примечание : НСЛ1 - нарушения сердечного ритма и проводимости.

росклеротическим или лимитирование ■ вариантом заболг-зния била сходной.

Достоверно чагр регистрировал::пь НСРП у больных с прв знаками поражения сердца, с жалобами ,1а одышку /р -¿0,04/, на учащенное сердцебиение г леребо.. в работе сердца /р<0,05/, расш!фением границ относительной сердечной упости /р-г 0,04/, с изменениями на стандартной ЭКГ /р<Г,001/, что вероятно является отражением I: подтверждением единого происхождения выш.названных признаков и выявленных НСРП. Ь основе генеза аритмий и расстройс ,в проводимости при ССД лежат м: ¡•■{«логические /|ибро- миокарда/ изменения и нарушения микроциркуляции, что признается практически всеми авторг.:и и доказано на ос -нове морфологических и функциональных исследований. Вероятно, мио -кар. .юсклероз о. етственнен зч развитг» нарушений проводимости, носящих фиксированный характер / роНапвЬее у/. Р., 1935 /• Присутствие с одной стороны миокардиосклероза, а с другой - феномена аперфузия -ишемия - ре перфузия я а уровне микроциркуляции создает электр;-зскую неоднородность и нестабильность миокарда, ч1.. является благопркят -ной почвой для развития аритмий /воъвье1п в..ьепоу е., 1931, jaao-611с I I,., 19В9 /• Подобчые явления мо^ут тлеть место в любой области сердечной мышцы, что по-видимому обуславливает полиморфизм выявленных НСРП у бо-.ьных нашей гг/ппи, Следовательно, НСРП могут служить ;-.эркером вовлечения в пр. .^есс сердца при ССД. С другой стороны, процессы происходящие в миокарде при ССД приводят к нарушения сократнтелы.ой способности миокарда, также способствугдая возникновению аритмий, что подтвергдается нашими данными. НСРП выявлен у.55,5$ больных без нар^ений совратительной способности миокарда и у 100$ больных со сниженной систолический функцией левого келу -;.>чка /р< 0,001/.

Н-чми не поручено достоверных различий в чаете .'е встречаемости НСРП между группами .¡о пр.знаку артериальной гипертонии, ме;кду груп-

пагля с поражением сердца и с сочетании™ поражениями /сердце*легкие, сердце+почки/, что говорит о первичности поражения сердца при ССД.

Актуальность активного поиска и выяснения НСРП при ССД опред ля-гтея тем, что г-'и могут служить маркером вовлечен.-.л в процесс серд-да, а следовательно и генерализации заболевания в г - лом; ;лужить тризнаком нарушений дру.их фунь.лй миокарда, в частности сократитель. гай; служить фактором ухуд ..агащит прогноз так как тесно связаны с большей смертностью у этой категории больных, что доказано на осно-

проспективного наблюдения за большой гру.ло? больных системной :кле; одерм: - й / Kosfcis J.B. et ni. ,1938/.

Таким образом, выявленные соотношения ме-.чу зарегистрировавшши [СРП и другими клинико-инструментальными проявлениями ССД могут слу-сить в качестве показаний к углубленному обследованию больньл ССД [ля выявления нарушений ритма и проводимости сердца. /Рис. № I/.

Рис. .'Р I. С.-ома-алгоритм показаний к углубленно:*/ обследованию эльных ССД для выявления нарушений сердечного ритма и проводимости.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование гока^дло, что нарушения серд^чито ритма и проводимости являются одними из самих частых проявлений поражения сердца при ССД и выявляются у 6? % больных в общей группе и у 76,больных признаками поражена, сердца.

2. Виявленные нарушения сердечного ритма и проводимости при ССД отличаются большой полимотЧ'Ностью; наиболее распространенными явля-кгся на,желудочковая и желудочковая экстрасистолия /22,&% и 24,2% соответственно/, блокады проведения по системе пучков Гиса /19.4&/. Прогностически неблагоприятные желудочковые нарушения ритма высоких градаций выявляются у 4,65? больных. Пароксизмы мерцательной аритмии и нлцжелудочковой тахикардии регистрируются у 9,б£ и 4,8^ больных ССД, нарушения функции автоматизма синусового узла - в 12,9$.

3. Применение методе а суточного мониторирования ЭКГ и чрезпще-водной электрической стимуляции левого предсердия наряду со стан -дартиэй 2КГ, аозволяет значительно улучшить с количественном и в качественней отношении выявляемость и трактовку нарушений сердечного ритма и проводимости у больны«; ССД. Пр 1; изолированном применении стандартной ЭКГ отмечается гиподкагностика патологии сердца при ССД.

4. Частота регистрации нарушений сердечного ритма и проводимост! при ССД увеличиваемся с возрастом и зависит от характера течения заболевания. У всех больных с острым течением ССД выявляются наруше -н сердечного ритма и проводимости. При остром и подостром течении процесса г . а пато-^гия т:чявляетсг в достоверно бо^ее ранние сроки заболевания по сравнению с хроническим течением. Достоверно чаще регистрируются нарушения ритма и проводимости у больных с приемками поражения ссрдца /жалобы на сердцебиения, одшп'у; уиелич?ние размеров с.рдца; патологи« стандартной ЭКГ/. Зависимости от поражения легких, почек, оптериальной гипотонии не отмечается.

5. По дантм ЭХОКГ у 12,9$ больных ССД нгблюдяется снление сократительной способное';.I миокарда .звого желудочка; при этом частота регистрации нарушений сердечного ритма и проводимости в: зрас -тает до 100$ в сравнении с 55,5$ у больных о н^мальной контрактиль-ной функцией миокарда левого желудочка.

6. Потенциальными признаками ".^огнози ¿ования нарушений сердечного ритма и проводимости при ССд могут служить : острое течение более: !; возраст старше 35 "ет; жалобы на сердцебиеаия, перебои в работе сердца, одышку, увеличение размеров сердца; снижение сократительной способности миокарда; патология стандартной ЭКГ.

7. Выявленная пг/ология важна с . 'озиции диагностики поражения сердца как и висцеральной пат логии, и должна учитываться при определении прогноза .1 лечения больныг ССД.

ПРАКГГЧЕСКИЕ 1 ^01ЛЕНДАЦИИ

У больных ССД необход /то проводить активны/! поиск нарушении сердечного ритма и проводимости, которые могут не выявляться с помощью стандартной ЭКГ и для их гиагност!.::я необходимо применение дополнительных инструментальных методов обследования.

В качестве методов обследования рекомендуется использовать суточное мониторирование ЭКГ и чрезпшцеводную электрическую стимуляцию левого предсердия.

Показаниями к применению предложенных ме.одов обследования могут служить: острое течеш;; болезни; возраст старше 35 лет: жалобы на сердцебиеыш, перебои в работе сер~да, одышку:, уве-г Учение размеров сердца; снижение сократительной способности миокарда; патология стандартной ЭКГ.

Выявленная пате логия должна учитываться при определении прогноза, трудоспособь^сти и вьиогэ адекватной терапии.

СПИСОК С ПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ^хО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. ¡..«рушения сердечного ри..л " проводимости у оолышх системной С1. ¡еродермяей по .ушв-м суточного ыониторировалия ЭКГ и чрез-пищеводной 8лг"трической стимуляции левого предсердия. - Г шла то-логня, 1991, а 3, С. 42 - 45 /соавт. Т'усева Н.Г./.

2. Эхокардиография в диагностике поражения сердца при систем • ной склеродермии. - Тезисы научной конференции Кишиневского Государственного медицинского института им. Н.Тестемицану /14-16 мчл 1991г./ С.87. /соавт. Бардиер В.Л./.

3. Функция синусовог узла i больных системной склеродермией. -Геэисы докладов 1У Всесоюзного съезда ревматологов /г.Минск, 9-11 октября 1991г./ С.22. /соавт. Гусева Н.Г., Негарэ А.И./.