Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Нарушения роста и развития детей с врожденными нефропатиями: роль гормональных расстройств, возможные пути коррекции



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО

ЗНАМЕНИ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ И ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ

ДАМИНОВ МАРАТ АБИДОВИЧ

УДК 616.61-053.1:616-007.213 053£-08

НАРУШЕНИЯ РОСТА И РАЗВИТИЯ ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННЫМИ НЕФРОПАТИЯМИ: РОЛЬ ГОРМОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ, ВОЗМОЖНЫЕ ПУТИ КОРРЕКЦИИ

14.00.09 ,— Цедиатрня

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

Москва — 1В0О

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском институте педиатрии н детской хирургии Министерства здравоохранения РСФСР и Ташкентском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте-

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор Н. А. КОРОВИНА

доктор медицинских наук, Л- Ф. МАРЧЕНКО

доктор медицинских наук, профессор А. А. АНАНЕНКО

Ведущее учреждение — Московский медицинский стоматологический институт им. Н, А. Семашко

Защита состоится « » _•_1990 г. в_

час на заседании специализированного Ученого Совета Д 084.15.01 при Московском ордена Трудового Красного Знамени НИИ педиатрии и ^детСкой хирургии Минздрава РСФСР (127412, Москва, Талдомская ул-, й). '

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеку института. ' '

Автореферат разослан <<__1990 г-

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

3' К. Землянская

Актуальность проблемы. Гармоничное бдзаческоа развита юдрастаютаго поколения зтеат огромное соютальноа и медшшн-жоа значение, так как слуотт одним из серьезнейших критерзтоз им характеристики здоровья всего населения и, в первую оче-юдь, до rail. Рост и развито организма япяязгея одпншд полостям процессом, который представляет собой совокупность морТю-огических п Ъуишюналъпих признаков в юс взаимосвязи и дпна-дка (Розан В.Б., 1204). Этот сложний процесс является много-ошонентншд: на показатели роста и развития оказываюг воздей-твиа разнообразииа 'актори экзогенного и эндогенного проис-озденпл - как генатическиа, гак и условия внешней среды в са-ом широко» ад«еле слова (Воронцов И.Ы.,1985; French О.В., mol M. ,1986; Reohler M. я соавг. ,158?). Среда большого югообразия этих факторов существенное место занимают хронл-зские заболевания, которио, преломляясь через индивидуальные 5обанности организма, могут привести к нарушении процессов >ста п развития (Смоляр B.IL,I9Ü2; Касаткина Э.П.,1983; Кар-иаенко В.Н. и соавт.,1984; Ргеесе и, я соавт.,1986; Macho-, эу O.R. ,1967). Патология почек занимает ерздл них особое ¡ото, учигнвая роль попек как эндокринного. органа, значиталь-> влияпавго иа гормональннй статус. Синдром зздерякп роста -но из постоянних проявлений хронической почечной недостаточ-сгн - ХПН (Игнатова М.С., Гроссман П., 1986; Hehls О. п сот., 1986; Chssney й.\7. ,198?; Eiazoni G. и созвг., 1989). Ге-з задержки роста при заболеваниях почек многогранен. К Факто-а, которые могут прелятствовать правильному развитию ребенка яефропагиянк, мспно отнести наруленив питания, .анедевд, азо-'¿ии, тубулярныа дисфункции, включая ащшоз, нарушения в общ-электролитов, гзпергензиа и гор.чокяльшш расстройства (Riz-

zoni G. к соавг. ,IPbß; Карру I,US. , Kb?; Ueùls О. к соавт., 1988; Chan J.C.bl. и соавт., 1989).

Анализ данных литературы убзяцшег, что ас только выраженность уремической интоксикации определяет наруиение роста и развития детей; отставание в росте мохат проявиться ранее признаков азотанки и других гомоосготических сдвигов, харакге-ризуюших ХПН (Bohein A.B. , 1984; Foots К.О. и соавт.,1985; Berus J.S. и соавг.,1987). Наибольшая выраженность нарушения ыасса-росговых показателей отмечена у детей с врожденными и наследственными нефропатияш, в частности, с почечным дазэмб-риогенезом, число нейроиатий на фоне которого, по данным саа-циализпроаанной клиники, шлеег тенденцию к возрастанию (Игнатова М.С. и соавт., -1983; Дегтярева 3.11., 1989). Это, по-вдда-ысму, связано с параллельным нарушением развития других органов п систем, в том числе эндокринных (Титов Г.Н. и соавт., 1978; Ганиев М.Г., 1983; Игнатова М.С., Вельткшав Ю.Е., 1989).

Благодаря успехам лечения нефропатий повысилась выживаемость и улучшился прогноз шзш больных, но при этом обострились вопросы их социальной реабилитации. Развитие ХПН, длитеж нал ншуносупресеиввая терапия глюкокоришсвдаш и цитостатак; ш являются факторов риска нарушения роста и развития детей с

нвфропагаяш. о

Цель иссляпованпя - определить характер нарушений роста : развития детей с вроздеяннглп нефропатшзш, установить роль гс нональных расстройств в гензза йадерпси poor а п предложить во исшще пути их корршодзз» Для реализации указанной цели наш определены сяедушив задачи;

I. Определить частоту и характер нарушений роста и ра:ш;; тая детей с врскденныш вефропапшш в зависимости от .клинике ыор$ологичосккх вариантов заболевания.

2. Определить {пункциоизльноз состояние гипсгнизарно-тирао-пдной слсто:.'.у у лета!'! с различная нехропатняг.-д для изучения раит его изменений в гзнэзз иарушзипй роста п развитая бСЛЬ-КиХ.

3. Установить изменения ссдопггднлш кальциГфегулируших гормонов в сиворотко крови п оцзкпть сосхоя'п'.э костной т:ш!гл у датеЛ с нсрропатгл!.^ для разработки гатодов их коррекции и профилактики оогеопатий.

4. Определить йункциозглыюз состояние систему гнпспиз-надпочечникн у детей с разлгчтялз неГчропатплглт для оно шах здап-хащюшшх возыояносгай организма з условиях патологии почек.

5. Исследовать ссмаготропнуз йушадгзз гипофиза л инсуяпно-вуя секрешпэ у детей с различным нефрслатлямп для изучения их зхслада з нарушение роста п развития бол:,пи::.

6. Определить подходи коррекции годаскалышх расстройств I нарушений роста и развитая дзгей с рзачзгаш?."! яе^ропакидя, »сяовиваясь на использовании метаболитов вягагпяйа Д п ацетата знна.

Научная новизна работы:

- впервые с использованием изятальннх пкзл проведана оцек-а (Ъзпчзского развития детой с рззличнт&я неЯродзтплдя на разах этапах.нарушения функция почек, что позволяю выявить за-зрглу роста у йодышх с почечним д кзз:,:бр::оген е зом (ЦЦ), гло-зрулопе'»р;1том (ГН) на уоне ЦЦ уха в тазе сшпмкпя парциальных зчечных Тушений, до '^ормкроззняя хронической почечной недога точности;

- впервые при осуществлении проспективного наблюдения за намшсой октропокотричеехшх параметров показано, что у детей ие^ролагкякп при почечном дизэмбрпогенезв тормозевив темпов ста связало, прежде всего, с дисфункцией эндокринных делез;

- техтиа яря параллельном изучении "ушииюизлъиого состояния эндокринной системы усгановлоно, что спыптсмакомдлекс почечного дизэмбриогенеза включает нарушение гормонального баланса, в первую очередь дисфункцию щитовидной :.:слозы и надпочечников, что предполагает возмсетюсть параллельного дизэмбрноге-ноза ткани почек п эндокринных органов;

- показано, mío для различных клинических вариантов почечного дизэмбриогензза характерно биохимические признаки тиреовд-HOii нодостагочносги баз клинических проявлений, что существенно влияет на процессы роста и развития детей;

- впервае установлено, что при почечном дизэмбриогенезз и наследственном нефрите наблюдается гипофункция кори надпочечяп-коз и снижение ее ответа на сшлулируюшев влияние адранокоргикогропного гормона (АКТГ) гипофиза, что махег быть проявлением параллельного нарушения развития почек и надпочечников ой железы;

- впервые установлено, что изменения содержания соматотроп ного гормона (СТГ) и инсулина однотипно у детей при различных нефропагиях н носят компенсаторно-приспособительный характер;

- показано, что у детей с различными клиническиш вариантами почечного дизэглбряогенеоа, в том числе с наслоением ГН, гак se, как у больных гломерулонейритом без признаков ПД огме-чшЗгся нарушения в cuereas калыщирагулируюших гормонов - дефицит 1,25 ДЕсксцходакалыиферй^а (1,25(0Ш;>Дз) к повышение уровня паратараощшого гормона (ПГГ) в крови, которые могут явиться причиной деизнзраяпзают коотей, то есть быть од шш пэ факторов, преплтетвувщи правильному росту и развитии больных при формировании Ш1;

- впервые обосновано сочаташюе применение оксид ввита и ьшых доз оргокальщфарача для коррекции выявленных изменений

калыширегулиругешх гормонов и минерализации костей у летай с невропатиями в фаз о нсрушнпя парциальных почечных функций с целью профилактики возникновения отклонений физического развития болыгах;

- впервые в до тек о л неврологии показаны возможности применения препаратов цинка для лечения задержи роста датой с ноф-ропатияыи.

Практическая значимость. Показать возмаиюсти применения пзнгильного метода для оценки Физического развития детой с заболеваниями почек; с его помоаыэ установлено, что зддеряка рос-га является одним из ранних клшшчеешх признаков невропатий при поточном дизэмбриогенеза и проявляется ухо в Фаза наруша-Ш1я парциалышх почечных йуикшй, что сладу о г учитывать при провелвнип дифференциального диагноза.

Б результате изучения функционального состояния гппомпзар-но-тиреоидной системы показано, что при почечном дизэмбриогзнз-зэ назависимо от наслоения гломарулопэррита или его отсутствия обнаруживаются биохимические признаки недостаточности ситовидной яелезы, в связи с чем рекомендуется контроль за состоянием тирзоидной функции у этой группы бальных.

На основании исследования сывороточного уровня 1,25 диок-спхолекалыдйзрола показано, что у детей с почочншд дпзэ!«брзо~ генезом уже з стадии парциальных нарушений почеппых Функций этмечаатся снилсвшм обеспеченности витамином Д, котороз позво-тило рекомендовать применение его матабсяигсз у этой категории вольных.

Выявленное при исследовании эффективности иотабедлгов вата-;лна Л, полах»тельное влияние окишевпта в сочетании с малыми юзами эргокальцифврела на показатели Фо сфорн о-кальпд ев ого обмана и системы его гормональной регуляция, а таюха па минерала

нух> насыщенность костей делает возмсниым рекомендовать этот комплекс для профилактики раиалькых остеопатий, что способствует улучшению ростовых процессов у детей с невропатиями.

При анализе влияния пгмуносупрессивной терапии на гчпзпчас-коз развитие датей показан тормозящий эгтНакг глюк окор тик оидов на темпы роста бальных с глсмерулонейригом, что требует одновременного назначения глюкокортпкоидных препаратов- и метаболитов витамина Д.

Показано положительное терапевтическое влияние препаратов цинка на уменьшение степени задержи роста детей с невропатиями.

Результаты исследования могут быть использованы в детских соматических и неврологических стационарах и поликлиниках.

Полокеняя, выносимые, на заапгу. Отставание детей в сизи-ческогд развитии является одним из клинических проявлений невропатий при почечном днзэмбрпогеыезз и наблюдается ужа в фазе снижения парциальных почечных функций, что обусловлено нарушением эндокринного гсмеоогаза.

При вра-гдещщх нейрояагаях у детей в фазе нарушения парциальных почечных функций, наряду с клшшко-лабораторными сипл-Tcaai.Es поразегшя почек, наблюдаются изменения гормонального статуса, которые характеризуются сшшешеы продукции 1,25" дио-крпходекальцзферола, биохимические признаками гипофункции щитовидной железы и корн надаоцечшшоз, что можно рассматривать как проявление полкгяандуляркон недостаточности.

Клинически и патогенетически обосновано применение мвтабо лигоз витакиаа Д ц препаратов цинка для профилактики задержки роста детей с пефровакиалз,

Внедрение результатов в практику. Разработанные в результата настоящего исследования практические рекомендации апроби-

ровани и внедрены в нефрологпчосксм отделении Московского КИИ педиатрии и датской хирургии Минздрава РС2СР и 1-й клиники ТалГосЖ, в отделении старшего возраста юттника Ей! педиатрии Минздрава УзССР, з областных детских больницах гг.Дяизака, Термеза (Узбекская ССР).

Материалы ксследозашм вошли в католические рекомендации "Клиника, диагностика и лечение невропатии при пороках развития почечной тканп" (Москва, 1?89) и "Пороки почечной ткан:!: клинические проявления, диагностика, лечение" (Ташкент,1989).

Материалы работы испс гьзуются при проведении лекционных в практических занятий со студентами на кафедрах детских болезней Ташкентского педитшского. Среднеазиатского медицинского педиатрического институтов,и со слушателями на каподрэ псдпат-рии 'Г; 2 Ташкентского института усовершенствования врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 17 печатных работ.

Апробация робота. Результаты работы долечены па Международных симпозиумах педиатров-некрологов социалистических стран (Москва, 1906; Варшава, 1588), УШ Конгресса Международной ассоциации педиатров-некрологов (Торонто, 1969), на УП пленума правления Всесоюзного научного общества нефрологов (Новосибирск, 1?88), на Ш Всесоюзной конференции нефрологов (Калуга, 1989), УШ Всесоюзно!'! конференции по 'оизпачогпи почек и водно-солевого обмена (Харьков, 1989), на И съезде детских врачей Узбекистана (Ташкент, 1988), на заседании неврологической секции Московского общества детских врачей (1988), на заседаниях общества педиатров Узбекистана (1987,1988), на юбилейной конференции Московского НКК педиатрии и детской хирургия (1990).

Объем и структура диссертации. Диссертация содержит страниц ганпнеаненого текста, таблиц, рисунков. Сое-

тойг из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических ре комендацпй, списка литературы, включающего отечественных к иностранных источников.

Автор выра:кает искреннюю благодарность доктору медицннеш наук, профессору М.С.Игнатовой за постоянную помощь и консультации в выполнении данной работы.

• содее&нпе работы

Объем и метопы исследования

Для выполнения поставленных задач било обследовано 143 ребенка в возраста от.З до 16 лет, страдающих врожденной, наследственной и приобретенной патологией почек, находившихся в отделе нефрологии (рук. - проф. М.С.Игнатова) Московского Кй педиатрии и детской хирургии (днр. - академик АШ СССР, про?, Ю.Е.Вельтишев) Минздрава Р05СР. У 65 из них диагноз иорфологз: чески верифицирован. Выделение групп больных, оценка степени активности глсмерулонефрпта и функционального состояния почал осуществлено на основании номенклатуры нефропатий и соотвзтс1 вуюсих классификаций, предложенных в руководстве для врачей "Детская-нефрология" П.С.Игнатовой и Ю.Е.Вельтишева (1989): первую группу составили 26 детей с различными варианташ диф-фзранцировки: почечной ткани (почечным дизэмбриогенезом), в г< чнгло с пшоштетичзской дисплазиеи - 6, олигомеганефрониеп -2, гипоплазией почки - 6, кнетрзной дисплазиеи - 2, нафроно-фтизем Фашсони -2, морфологически веуточненным - 8 дегай. В: рая включала 23 ребенка с гломерулонгфрнтом при наличии элем« тоа почечного дпзэцбрцоген-зза, главным образом гипопластнчес: двсаказли. Третья состояла из больных с наследственным нзфрп тсед - НН (IX детей). Четвертая включала 59 больных, с различи

варианта!.:;: гломерулсне'оркта без признаков нарушения (яоршрова-шш почечной ткашг. Пягуа группу составили 24 болышх интер-стпциалышм некрытом (Ш1) обменного геноза. У всех обследованных, за исключением 9 летай с почечным диззмбрногенезом, у которых выявлена начальная »аза ХШ, отмечались нарушения парци-злышх почечных пункций а). Среди больных с гломоруло-'

¡спритом у 8 детей наблюдалась паяная клшшко-лабсрзгорная ремиссия (степень активности 0); у остальных активность заболе-гания била в пределах 1-П степени,

Обтио метопы клинической тщпгнопгггкп

При характеристика больных специальное бнкмашга обраша-ось на состояние здоровья и прспессиональные вредности родк-алей, особенности течения беременности у матерой, ¡¡а показа-елп АД, наличие аномалии развития, выявление соматических пггм дизомбриогенеза у больного ребенка. 7 всех больных справлялась суточная экскреция белка с мочой* экскреция лаЗкоци-зв и эритроцитов методой Аддоса-Каксвсксго, исследспплпсь хо-зсторин, лигоиш, общи:": балок и белковая фракция, гемограмма, зеевы мочи с определением характера н степени бгктврпурии, а ¡кяе чувствительность выделенной сТпора к антпбпотлксм. II сале-зволся уровень окезлатов и урзгов в суточной меча. Для харак-фистики состояния клеточных мембран проводилось определение слрегепг -тюо"'олипидов в моче, активности йосЯоашаз А я В в че, экскреции коняюгатов эгаисдамлна с лнпцяамл, крлегзллу-н и апгикрпсталлообразуюкеП способности мочи (рук.лаборато-- про". Э.А.Юрьева).

■Зункпнсанлькое состояние почек оценивалось ло величине езг.шпна, мочевины крови, клиренсу эндогенного креа титана.

колебаниям относительно'; плотности кочн в течение суток (проба Зиглпщкого), показателям РКО крепи, суточной экскреции электролитов, ешкака и пзтруелшх кислот. Биохимические исслё-■дования осуществлялись в биохимической лаборатории института.

В качестве обязательного метода всем детям проводилась экскреторная урография с использованием раяггенолланнштрни к определеш1ем объеяних параметров почек п показателя отноепташ ной фильтрационной способности. Ультразвуковые исследования проводились на аппаратах " А1с&1-Б30-202 " и " тьоз'иЬа ". Инструментальные исследования осуществлялись в отделе Функциональных и рентгенологических методов исследования (рук. - дел: тор мед.наук В.Ю.Босин). Морфобиоптическое исследование почв ной ткани с использованием сввтооптпческих, электронномккроск лнческого п тхмунофшооресцентного анализа проводились в отдел клинической патшорфолопш (рук. - проф. А.И.Клеыбовскмй) .

Специальные методы исследования

Оценка физического развития детей с невропатиями осущем влялась с использованием непараметричаского центшхьного маго; анализа в соответствии с методачаскиш рекомендациями ИЛЛ.Воронцова (1984,3386). В зависимости от соответствия антропомз рическнх параметров интервалам цантилей они характеризовало: едэдуйлшл образоа:

- 3-го центшш, резкое отставание (очень низкие по казагашх,

' - в интервале махду 10-м к 3-й центиляш, явное отстав вио (наахага показатели);

- в интервале тжду 25-м п Ю-ы цзнтпляш, умеренное от ваяяе (евдвенныа показатели);

- в интервале магду 25-м и 75-м цонтилямп, соответствлэ средним величинам;

- в интервале мззду 75-м и 90-м центилями, умеренное опо-ре.тенио (псвтазшшз показателя);

- в интервале мзгду 20-м и 97-м ценпшт, явное оперела-ffiio (внсокио показателя);

- выла 97-го центпля, рвзкоз опережение (очень высокие показатели).

Крема этого, вычисляли нормированное отклонение +) показателен длина и массы гала чо сяедушой формула ( Barrafct Т.н. я соавт., I98G; Ghasncy H.W. , I9B7).

Длина (масса) средняя длина (масса) Яормпрозанноз гсла больного " тала для данного возраста

отклонение (НО) Сигмальное огялонешкз для данного возраста

Определение гормонов в крови осуществлялось методом рздао-вгдуниого анализа (RIA) с использование« кстарческих радпо-стагпосгкческлх тест-наборов. Радисматрзго проб проводили на rama -счетчике " Analytic 1290° (США). Контролем служили рзг 5ультатн обследования 22 практически здорових детей. Гормопзль-гке исследования проводились на кафедра медицинской радиологии [зав. - про;». D.И.Касаткин) Центрального ордена Лзнпна института усовершенствования врачей.

Минерализация костей определялась метода! эхоостзамогриз

:а аппарата ЗШ-ОЩ по скорости прехоздекил ультразвука по

S

:сстно:*1 ткатт, вычисляемой по мормула V = — , s - расстояние

t

\arjr/ датчиками прибора, установленными накалена над костью;

По принятой в англоязичнчх странах номенклатура SD3 — Standart deviation score.

t - время пробега ультразвука на этом участке. Измерение проводили на участка 0,1 и 0,8 н в области средней трети больше-берцоЕой кости и вычисляли среднюю из двух измерении. В контрольной группе показатели минерализации составили or 3194 до 3507.и/с, в среднем 3232-^43 м/с, что соответствует данным литературы (РуснакФ.И., 1984; Сяурусайтис Б.Ю. и соавт. ,1986).

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики (Кашшсккй Л.С.,1959). При згш определяли сраднкы арифметическую (М), среднее квадрагическоа отклонение ( Û ), сред шоз ешбку (m ), отпадение разности средних величин к разност: средних сшибок ( t), показатель вероятности случайного расход дешш (Р) и коэффициента корреляции (г ). Кроме того, проваде непараметрнческий цедшлышй анализ гормональных показателей (Гублер Е.Б., 1978).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Результат оцешш антропометрических параметров выявили, что у датой с нефрспатиями показатели длины и массы тела чаак соответствуют центилышм интервалам, характеризующим отстава-шш от средневозрастных величин, то ас располагаются пике 25-го центиля. Распределение обсуздавМ5ь-с . '.знаков было резк< асимметричным, имело явное левостороннее оме -чше, что свидетельствовало о задер;хко физического развития больных. При эг^ низкие показатели длины гела выявлялись почти у 1/2 обследов; пых, массы тела - у Ï/3.

Частота, характер к степень отклонений длин» и масеи те, зависели от нозологических групп г.чгологии (табл.1). Напболь частота задержки роста (q -0,70) г.плглена у детей с хроничас

почечной недостаточностью (ХПН) вследствие врожденных невропатий. Причем у бсльилнсгва из гаг/, показатели длины тела попадали ни.~е 3-го центиля. Это согласуется с наблюдениями других авторов ( Broyer и. и соавг., 1983,1985; Hisscmi Q. и соавт., 1986).

Таблица 1

Характер роста датам с невропатиями в зависимости от нозолошчаских групп патологии (в частотах)

Нозологические К-бо да- Центилп длины тела (характеристика роста)

группы той выаа 75 big38- сродн. 25-75 средний 25-10 íukq средн. 10-3 низин! нид9 3 очень низкий

Почечный дизэмбрио-гензз: баз ХПН с ХПН 17 9 0,18 0,11 0,35 0,11 0,25 0,11 0,11 0,11 0,11 0,56

ГН на фона ПД 23 0,09 0,43 0,26 0,13 . 0,04

Наследственный нефрит ГБ без ДП II 59 0,27 0,17 0,55 0,39 0,09 0,24 С,09 0,12 0,08

Интзрстпциалышй нефрит 24 0,38 0,50 0,12 - -

Всего 143 0,19 0,40 0,22 ■ 0,10 0,09

У детей с почечным дизэыбрпогенозом баз ХПН отставание в росте наблюдалось почти у половины обследованных. При этсм у 4 датей рост был шпе среднего; низкий и очень низкий рост отмечался с одинаковой частою!! (0,11). .Среда детей с гломаруло-нефритом на фоне почечного дизэмбриогенеза длина тела, соответствующая 4 и 5 интервалу (ме::;ду 25-м и 75—г.! ценголят), выявлялась с частотой 0,43. У остальных больных чаша регистрировалась

задержка роста ( а =0,48). Повышенные показатели длины тала (выше 75-го центнля) выявлены тсдькоу2пз 23 больных.

При наследственном нефрита отставашге в росте отмечалось в 1/5 случаев.

У 26 из 59 детей с глоыерулонефритом баз почечного днзэмб-риогенеза выявлена задержка роста. Среди них большинство (0,24) имело длину тела в'пределах 25-10 ценшлей (рост кхле среднего) у 7 рост был низким и у 5 - очень низким. Насколько иной характер роста выявлен у детей с ннгерстициалькым нефритом оомекного характера. В данной группе преобладали дети с длиной тела, соответствующей средневозрастным величинам, и дети с ростом выае среднего. Среднестатистические данные в центпльных интервалах показали высокозначимоз <р< 0,01) различие в распределении показателей длины тела детей с почечным дизэыбрпогакезсм, глсме-рулонефритом как при ЦД, так и без него по сравнению со здоровыми детьми. Индивидуальный анализ гармоничности развития детей с использованием ыеквозраспшх центпльных пкал показал, что в большинстве случаев имелось соответствие длины и массы тела, что свидетельствовало о гармоничном развитии.

Таким образом, изучение абсолютных показателей длины тела показало, что при изученных заболеваниях почек чаше наблюдается задержка роста больных.

а Проспективные наблюдения за динамикой скорости роста детей с различными нефропатиямп длительностью до 42 месяцев показали, что у детей с почечным дизэмбриогеыезом с наслоением ГН и без него, а тахого у бальных глоыерулоиефрдтом без признаков нарушения ди<|ференцировки почечной ткани отмечается падение кривой роста шша исходного индивидуального центиля. Среднегодовая задериска роста, выраженная как нормированное отклонение,

била наибольшей в группе детей с гломеруяоне-прнгш при ПД (-0,39) л наименьшей у детей с гломерулонафритом без признаков дисплазии (-0,17). Прожиточные показатели были отмечены у детей ç почечным дкззмбриогеноэом без ГН (1Ю=-0,28). У датой с пнтерстшспальннм небритом обменного генеза нормированное от-клонениа за период изблнде'иия практически на менялось. Индивидуальный анализ вчявил, что в случаях гломарулонефрита без ДЦ задер;жа роста в основном наблюдалась на фона глгакокортиковд-ной терапии, что находится л соответствии с дошшми литературы о тормозящем эффекте гаюкокортикоидоз на рост детей (Каквнцзз М.В., Тимченко B.i.;., I9B8; Loob J.II. , 1976; Travis L.S. et al., 1978; Нуапз J.S. , Оагау D.E. , 1988). В то же время у больных с почечным дизэмбриоганезом как с наслоением ГН, так ei без Ш сшгаенке темпов роста отмечалось независимо от характера проводимого лечения.

Таким образом, проведенные исследования позволили устано-зкть, что при заболеваниях почек, презде всего при кефропатпях, звязанных с пороками почечной ткани, наблюдается задеряка рос-га. Отставание в росте проявляется yze на стадии нарушения пар-шальннх почечных фунхший, до развития ХПН и без применения •лвкокортнкоидов, что позволяет рассматривать синдром задарякп юсга как один из клинических признаков почечного дизэмбрпога-еза.

Многогранность взаимоотношений почек и щитовидной железа, оль почек в периферическом обмена гпраоидных гормонов, "йочоч-ые эф'>экттг" гормонов плгоелдной ¡железы и их участие во всех бмвшшх процессах (Сараазо G. и соавг., 1987; Bräunlich H.. 388) делают целесообразным исследования гкпофлзарпо-тпраолд-oii оси у д-зган с изфроаа гадали. 1!аии исследования позволили вы-

явить, что для нефронапШ, связанных с почечным дизэмбриогене-зом, .характерна тенденция к увеличению уровня гкрогролпого гормона (ТТГ) шпофиза, а кпсиз снижение содеркашш oöaero тироксина (T,j) и триподтирошша (Т^) в сыворотке крови, при нормальных показателях свободного тироксина - (табл.2). У детей других групп чаше обнаруживались клакиз уровни Tß в крови при нормальном содармашш Т4 и ТТГ. 2 го ха время необходимо отметить неоднородность изменений изученных параметров в пх широкие индивидуальные колебания. Нам на удалось выявить корреляцию мезду уровнялш Т'ГГ и Tj ни в одной кз групп обследованных детей, в то время как в контрольной группе имелась прямая связь меаду эиьчд показателя!.«:, что характерно для нормального функционирования пшофизарно-тирвспдвой системы. Это позволило цредпокожнть, что у детей с не'¡ропатями макет иметь место нарушение механизма обратной связи в регуляции функции щитовидной железы, возможно, вследствие снижения чувствительно ста тиротроиоз гипофиза к гпресидным гормонам.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что у больных с заболеваниям;: почек изменения в система гиаофиз-шатовидкая аелвза обнаруживается уже в периоде нарушения парциальных почечных функций, до развития ХПН, и проявляют ся обшей тенденцией к уменьшении содержания т.:г)зоп;шых гормоне в сыворотка крови и дпзрзгуляцией их синтеза. Это согласуется с работами других авторов (Сспкшкова ¡-.¡.А., 19Ь4; Маковецкал Г.А. и соавт,, ISS6; Llappis Ii. , Нао G.S. , ISU5; Iijaa К. и соавт.. 1966). Проведанные Hai.ni исследования установили, что наибол(!в часто нарушение тиреоидной функции стса.лало низкий уровень Tg в сыворотка крепи. В сг-пгз данных о роли почки как регулятора метаболизма гареоадннх гор.*..опоь (visaer T.J. ,197b;

Гсрмоны

ТТГ, ыМЕ/л.

Т^, нмсшь/л

•ТТ3, нноль/л

ГТ4, нколь/л

ГТ^, нмоль/л

I,25(0Н)оДз нг/мл

ШГ, нг/мл

КТ, яг/мл

АКТГ, пг/мл

Кортизон,

нмоль/л СТГ, нг/мл

Инсулин,

мкед/ыл С-авдгид, кг/мл

ПочачжгЛ днзэмбр'логсиаэ

без ХПЛ а з I?

4,54-1,40 95,87*7,83

I,68*0,11+

1б,зе±1,оз

7,22*0,47 25,3*4,7

0,36*0,03 2,73*0,60 35,2*4,8 275,4*11,6 1,8-0,2 21,79*4,60 1,89*0,37 Примечание. -

с ХПН а я 9

3,89*1,08

142,30* 25,10

2,04*0,40 18,02*1,80 7,40*0,91 18,4*8,3+

1,39*0,50+

7,51*0,02

38,4*3,8

364,9*26,8

2,5*0,4

25,65*9,96

2,74*0,93

Гломеруло-" нелрит на тоне ЦЦ а = 23

3,05*0,48

109,93* 7,81

1,77*0,13 15,¿9*1,38 6,44*0,55 18,6*2,8+

0,4В±0,03+

2,47*0,63

24,4*2,6+

242,6*18,5

1,6*0,3

23,82*2,46

2,03*0,36

Не следственный Н3:арит П*а II

2,01*0,26

117,31* 9,10

1,23*0,13+ 17,86*1,09 7,71*0,33 34,8*9,8

0,33*0,03

3,07*0,80

32,6*4,2

253*25,2+

2,1*0,5

19,68*6,63

1.83*0,09

Гломаруло-

нс'т,рит

без 11Д а = 59

3,04*0,49

115,60* 7,60

2,СС*0,25+

Ииторстши-алышп небрит а « 24

2,14*0,18

128 .Р* 8,40

2,1^*0,30

14,22*1,40118,£7*0,91 6,71*0,33 |II.02*0,55 23,0*3,4+ |40,8*5,1

I

0,44*0,02+|0,32*0,04 2,69*0,57 ¡2,26*0,41 20,3*3,4+ ¡26,5*4,3 250,1*12,260,8*20,7 1,9*0,3 |2,3*0,5 25,74*4,60129,51*5,63 2,40*0,71 12,47*0,61

Контроль а = 22

2,94*0,23

112,70* 4,80

2,57*0,11 17,72*1,07 11,47*0,77 41,7*8,7

0,31*0,01

3,44*0,50

35,2*4,3

320,0*23,5

2,0*0,4

31,60*5,20

2,30*0,50

различия по сравнению с контролем достверны.

Oolquhoua E.Q. , 1980; Obopra j.j. и соавт«, 1982) ма.шо продпсшокнгь, что сн1шнщо трилодтирошнш в сыворотке крови бальных с не&ропатиями молот быть обусловлено нарушением периферической конверсии Т^ в Т3.

В процессе анализа было отмечено, что обобиенные результаты исследования содержания шраощшых гормонов u Т1Т в периферической крови не дают представления об истинном состоянии тирооидиого статуса. Поэтому во избежание диагностической "ловушки", возмсшюй при изучении тиреоцдного статуса больного с нетиреоадныш заболеванияш (Bravorman L.E. , Vagsnakia A.G. , IS82), проведен индивидуальный анализ с одновременной оценкой гормональных параметров, характеризующих функции гппочпза к щитовидной налезы в сопоставлении с клинико-лабораторными проявлениями не&ропатий в каздом отдельном случае, который позволил выделить несколько вариантов нарушения тнреоддного статуса

1. Снижение уровня общего трийодтирошша, в большинства случаев и свободного, при нормальных концентрациях других гормонов - "синдром низкого Т-".

2. Низкие уровни Т^ и Тд при повышенном содержании ТТГ -биохимические признаки первичного гипотиреоза.

3. Низкие уровни тиреоздных гормонов при сниженном или нормальном содержании ТГГ - биохимические признаки вторичного пшотзраоза.

4. Низкий или нормальный уровень ТТГ при разнонаправленном изменении гормонов щитовидной келезы - дисфункция гшюТщ-аарногарешдной системы.

5. Повышенные уровни как тироксина, гак и гриГюдтипопина при нормальном или па:ке снпаенном содергхпши ТТГ - признак! гиперфункции ил:гсюид;ло.1 железы.

Сопоставление особенностей тиреоцдного статуса и вариантов невропатий выявило, что для всех вариантов почечного диз-эмбриогенеза более характерны биохимические признаки первичного (а =0,41) и вторичного гипотиреоза (q =0,18). В группе детей с гломарулонефситсм на фоне пороков развития почечной ткани таю::е преобладали изменения, свидеталъствутаие о гипофункции шитобидной железы (q =0,22) и гипофиза (q =0,26). Для детей с приобретенными заболевания!® почек (Ш и Ш) были более свойственными другие варианты нару^ашш тираоидного статуса. При гломерулонефрите чаыз выявлялись признает гипофлзарнсД недостаточности и диофункцин изученной системы; яри интерсти-циатансм нефрите метаболического гэнеза "скндрсм низкого Tg" и признаки гиперфункции питовидной нелези.

Таким образе!.'., проведенные исследования позволили вшзвить особенности тираоидного статуса у детей с вротухенными и наследственными нзфрспатияк! п подтвердили наблюдения о наруцениях на том или инсм уровне систеш гипофиз - штовидная лелеза -периферический обмен тпреоидннх гормсяоз при заболеваниях по- • чек ( De Santo И.Очи соавт., 1985; Изо ü,3. а соапт., IS85; Hardy íi.J. , 1988), На каш взгляд саслузивэот особого епимзнпл факт обнаружения у детей с почечным гясэыбряогекессц как с наслоением ГН, так и баз него, биохимических прасипяоэ гипофункции сиговядис! гелвец бзз клшпзчоггшх прсяпясззй, Результаты исследовать рост кгрссздншс гсгг'снсз з кэтесгзо фгзкгерез непосредственно слрозеляггпх д^ффзрсгх^оЕКу нетренз в скбгзо-нальнш периоде рзешгая ( 3» я■ cosnr., IS05"; lahtcnaa

s. , Saxon Ь. I2E6), поззеяяэт предйолегзйь, что-йарулензз норТюгенеза почечпей тяанп патогепаглчеекп пело? баг» езягазо с недостаточность» тлрзедяннх гермоноз.

На основании результатов экспериментальных исследований Ь1а У.8. к соавт» (1900) истаю высказать предположение, что функциональная незрелость самой шптозпдноп железы мопшт бить проявлением ее днзэмбриогеноза.сочетанного с пороком почечной ткани.

Данные о биологической ролл тпраоидных гормонов, о именно они усиливал! ростовой эфрокт соматомединов, улучшают диффе-ьенцировку хряаа и процесса осснфикашш коего!; и другие ( Каг-Ь1аВ.и соавт., 1985; Сопа&го V. и соавт., 1988), позволяют предположить, что недостаточность этих гормонов мотет быть одни.! из Факторов задержки роста детей с нефропатиями. Это подтверждается совпадением ценгильного распределения показателей длины тала и гормонов ситовидной железы.

о

Анализ результатов исследования содерзэния кальций регулирующих гормонов в сыворотке крови детей с нефропатияыи показал, что у детей с почечным дизэмбриоганазом без ГН отмечается дефицит одного из активных метаболитов витамина Д - 1,25 диоксплолег.альцифара'1а. Уровень парагиреоидного гормона в данной группе бил несколыео повышен (до 0,3610,03 при контроле 0,31*0,01 пг/мл), несмотря на нормальную концентрацию кальция в крови. У детей с гломерулонефритом, независимо от наличия признаков порока почечной ткани, гормональные сдвиги были болев выраженными к у большинства бальных сочетались с глпо-кальцпемией. Причем, степень снижения 1,25 (ОН^Дз к повыыешыз ШГ зависала ог активности Ш и функционального состояния почек. В этих группах выявлена отрицательная корреляция ногату содержанием 1,25 (ОН^Ц^и уразиви ШГ, сологштельная с концентрацией кальция. У детей е насгедстэенЕаа вефвикю, а также ка-терстацлалышм кедагтаг «¡Змгкног1© гезага срекезв ¡созаззтгцз

изученных гормонов не отличались от контроля, хотя в отдельных случаях выявлялись изменения, аналогичные обнаруженным при других невропатиях. Содер^ние кадыштснииа (КТ) колебалось в ¡лироких пределах, а средние его значения кмзлн тенденция к сшпошво.

В группе детей с ХИН отмечалось разкоа повышение ПТГ, превышающее норму более чем в 4 раза. Ссдер:;-2ние 1,25 днокси-хслекальшгюрола в сывсротке крови было значительно снияешшм л прямо коррелировало с величиной клубочковой фильтрации (г =0,68). Уровень К.Т в данной группе бил высоки.! (7,51±1,02 при контроле - 3,-14^0,50 яг/мл).

Зхоостесмотрические исследования выявили снижение минерализации костей у большинства (у 3/4) детей независимо от нозологической формы .поражения дочек. Однако частота нарушения минерализации ксстай среди детей со снижением парциальных функций была более высокой у больных с нефролатнягд при почечном дизэмбрпогенезз. При ХПН скглэняв минеральной населенности костей было более вирааонныи и наблэдалось у всех больных. Выявлена отрицательная корреляция меяду степенью мянерализапш и уровнем ПТГ, пслочшгелызая с концентрацией 1,25 (ОН^Л^.

Таким образом, у детей с пзфропагяяга при почечном диз-эмбриогенезе, а так'ле у болышх глсмерулснеТ'ритсм вне зависимости от ПД обнаружены изменения кальцяирогуларукзях гормонов (дефицит 1,25 днсжснхетакалзьяиферачз и псвиявино ПТГ), которые соча таятся с дэшнзралпзацзсй костей. Валю отмстить, что охи нарушения ииявдявгся в ранне!; фазе сшпшшя парциальных почеч-них функции. Исходя из современных представлений о почка как сб эндокринном органе, являюшмс:) основным местом ярсдукнпи 1,25 (СН),^, внаашщцй иеТодцг этого стероидного гормона так-

sä M0.7J10 рассматривать как одно из проявлении нарушения парциальных почечных функций.

На основании данных литературы о непосредственна» влиянии метаболитов витамина Д на синтез "и секрецию ПТГ (Silver J. и соавг., 1986,1989; Korkar A.B. , 1?Ь7; Pitte Т.О. и соавт., 1988) и выявленных коррелятивных взаимоотношении ме;гду 1,25 (0Н)2Д3 и ПТГ, логично предполегагть, что повышение ПТГ у детей с почечным диззмбриогенезом при отсутствии гипокальцишя молйт бить обуслоапено нарушением механизма прямого действия метаболитов витамина Д на параиитовидные кслезы.

Is ¡си.1, образом, полученные результаты свидетельствуют об изменениях у детей с невропатиями калыщирегулируших гормонов и деминиралдзации костей, что согласно данным литературы ( Clariß-Appiani А.и соавг,, 1989; Chan C.U. и соавт.,1989) молот внести ошутимыи вклад в задержу роста детей и заболеваниями почек.

Изучение функционального состояния системы гипонпз - надпочечники позволило выявить у детей с почечным дизэмбриогене-зоы и наследственным нефритом гипофункцию коры ноцпочечников при относительно сохраненной функции гипофиза. Концентрация кортизола в сыворотке крови в среднем составила 275,4^12,6 и 253,6^25,2 нмоль/л соответственно, при контроле 320,0-23,5. Отношение кортизол/АКТГ в этих группах было достоверно ¡шла до сравнению с контролем, что может рассматриваться как снимание ответа коры надпочечников иа сгпмулирутаое влияние АКТГ, Ишно высказать ярадпаюсанна, что это связано с ФушсгоснальнсхЗ не зрелее ГШ кора вадпочзздзпщз, как ¡быв о показано в отдалении наследственного нефрита (Титсет Г.1. аз свавт., IS7S). Б то згз вршля получввнзв РВЗУЛЬЗЗШ МПЕЕО B3CSK3IiSE21irb ese проявление

днзэмбрпсгзнеза надночзчкиков. Подтвер-денпем этого слугглт данина о г:: по- и днсл/нкдп:: ::сри надпочечников у детей с об-сгруктипннмп уропатлями, часто сочетающаяся с пороксм развития ясчзчно:; ткани (Гендзв "..Г., 1983). При ХЛН обнаружена тенденция к повтанип уровня коргизсла и АКТГ в крови, что, по-в:'.дпмему, обусловлено нарушением лроизееоз их метаболизма :: утилизации, а кг гпнерсекрецнеп этих гормонов. У детей с глсмарулонетрптсм как на J.cue почечного днзэмбриогзнеза, гак и без наго отмечалось достоверное снижение концентрации кертп-зела и АлТГ. При этом нельзя отрицать угнегапазго влияния на ivisja гипоТдсарко-надпсчепнпковон системы длительно используемых синтетических глюксхортиксидса (Не:г.знцзз М.Б,, Тимченко 1966). Однако выявление аналоглчних изменений и в группа детей с интзретпцг-аяьким нзфрнтсм метаболического гзвз-за, никогда не получавши глэкокортнкелднуп тзрагшэ, позволило высказать другез предположение, а именно, снимание уревнл АКТГ и керглзола в крови является результатом истощения функции и зленной системы, что характерно для длительно сушзству-шей патологии - хронического сграсса (Зельтишев Ю.Е, и ссзвт., 1977). В то :?.-з время, учитывая частоту и выраженность дпэнце-Тзальнкх нарушений у детей с 1Щ иетаболичаского генеза, возможно лрздпаю'кить, что в ряде случаев нарушения взаимосвязи-: ?.КТГ-кздпсчзчш:кп первичны.

Изучение соматстропнсЗ функция пшофизз позволило выявить тенденцию к снизепна da зального уровня ссматотропяого гсрмсна (СТГ) з сыворотке крови у 1/3 детей -с почечпнм дизэмбрногсца-ас»д. У детей с другими нозологическими формами нефропатпй показатели GTT колебались в стремя пределах при тем, что его средни а значения статистически на отливались от данных, псау-

О

чзшшх для контрольной группы. Учитывая, что СТГ играет ведущую роль в метаболических процессах в организма, монно пред-полошхть, что его изменения при изученных невропатиях носят ког.:пенсаторно-прислоообя тельный характер. Роль изменений СТГ в генезе задержи роста дет ой с.иефропатиямп, как и при другой патологии неэвдокршшого характера остается неясной. Однако нельзя исключить воачолсносгь сшгкения периферической чувст-глтелыюсги, а гакяз нарупегаш в системе СТГ - соматопедлны ( Pblllips L.S.ii соавг., 1984; Powell ö.R. и соавт., Ш7; Hodoon E.U. и соавт., 19Б9).

У детей с непропатпями, независимо от характера патологии, обнаружены широкие колебания уровня кммунораактивного инсулина (ИГА), средние показатели имели тенденндю к снияешгю. Наибольшее снижение 1ТЛ отмечалось у детей с почечным днзэмб-риогенеэом и наследственным нефритом. В отличие от взрослых-больных с гломарулснефритом, у которых наблюдается базальная к реактивная пшаринсулинемия (Трусов В.З. к соавт., 1967), у обследованных наш детей с гломарулонефритом повышение ИМ регистрировалось в единичных случаях. Соотнесение С-пептад/ ЩИ у большинства детой было повышенным, что мо:?.ет рассматриваться как проявление состояния напряженности адаптапионно-компенсагорных процессов.

Т&глш образом, изучение функционального состояния систем гипофиз-надпочечники, инсулиновол секранди и соматотропнол фушазди гипофиза выявило еднотлпныа изменения изученных пара-изгроз независимо от оорка нафроиагпй, что позволяет арвдпше шть вгорячность горшнальнах ргеехройств, которые могут влиять на процессы соста с ^аззгэгкя дета!;.

Результаты СЦХЕЗДНЗЗНГ ЕЗКХШЕЕЗЗЗ. EsSCC» ©CH032EZEi

для поиска возмонных методов коррекции гормональных расстройств и яарупений роста и развития. '

Учитывая ва:жуа рать цинка в обмане нуклеиновых кислот, белка, роста и развития, в частности kocthoîî ткани, фушаздо-ннровзшш тести гс/дярной ткани, половых гормонов, а возможно, и гормонов эпговидноп железы и ссматотрошша (Карлинский М.В., Вандланд И.О., 1987; Sarjeant Q.R. и соаьт., 1965), нага проведено лечение 17 мальчиков 10-16 лог с нефропатиями ацетатом шшка в дозе IGO-300 мг/с в таченно от 6 до 23 месяцев. Показаниями для использования препарата цинка явились отставание в росте у всех больных, задерхка полового развития у 5, сшпхе-ниа уровня тестостерона у 7 из них, а таяае снижение содержания цинка в крови у всех. На фоне лечения у подавляющего числа больных наблюдалась положительная динашка показателей физического и потового развитая. Нормированное отклонение (минусозоз) длины и массы тела достовзрко уменьшалось. 3 группа детей, не получаЕзих ецзтат цинка, нормированное отклонение увеличилось, что свидетельствовало о продслжаюлемся снижении темпов роста. Одновременное исследование концентрации цинка в плазма крови показало, что до начала лечения' в обеих группах отмечалось снижение содерлсания цинка. К концу лечения концентрация цинка в плазме крови возросла в 1,5 раза и стала нормальней в группа леченных больных, в то время как у детей, на получавшх ацетат цинка она оставалась сниженной. Это дает основание считать целесообразным использсвашю препаратов шика для коррекции за-дзожи роста датой с нофропатлями.

- Учитывая сшианнузо обеспеченность питамшю:,) Д детой с неф-ропатияш нами проведена сравнительная сценка метаболитов витамина Д для коррекции даТотшта 1,25 диоксихолекулшгфврола. Вез '

Лет;:, получа?7~'_е тот или иной метаболит витамина Д, бгшг раздел ени ка 3 группа. Больные первоГ: группы получали бачьппе дозы зргокзлысСерола (20ССО !,'Б/с) в течение I пзспцэ; детям второй группы был назначен окспдевпт в дозе 0,25-1 ют/с в сочетания с малыми дозами витамина Д2 (2000 НЕ/с) в течение 3-4 месяцев. Третья группа больных получала дисксишг (препарат, находящийся ка клинической апробации в клинике) в доза

о

10 икг/с в течение I месяца. Каблхшения показали, что применение метаболитов витамина Д приводило к улучзениа показателей фоогорно-кадьциезого обмена, заключающегося в нормализации кояцеатращц: кальция и йосйора в сыворотке крови к та экскреции с мочой. Однако влияние мегабайтов витамина Д ка гормональную систему было неоднозначным. Наибольшее повышение содержания 1,25 дисксихачакги1ыс:1'ера1а наблндалось при применении окспдевита в сочетании с малыми дозами витамина ¿2» т::~ меньшее у детей, дат/чав^:* дпокслнпт. Зргокалыдйерат приводил к снижению ШТ, однако он оставался высоким по сравнен::-} с нормой. У детей, колучавгзгх диокспвит, ¡ГГГ такзе синзадса. Патной нормализации уррвня ПТГ удалось дсбпться только в группе детей, леченных схагдеЕНтсц и малыми дозами зргскгльцпфера-лв. Определение степени мпнера^лзацпи костей до к после лечения показало, что удучлзнпв минеральной насыщенности ннйлйда-лось только в группа детей, пачучавгих ачспдавлт в сочетании, с у-ятрш дозам;: витамина Д. Таким образом, цровгденкке псате-доаангя показзлг, что нгиба^еа эффективным. является есцсльзэ-вангз сгсгдевага в сочгтЕнип с хадьшз дсзз^ эргскадъпдфератз, ЕЗ ссез ЩЗИЩЦ2Н2Я КОТОРЫХ ОХМйЧаГЕСЬ нергализания уровня кадь-шк е крок:, сусесхв^нко зъгдичнвглось ссдс^~нгл 1,25 ддосс:-юлакагьцг'рераш и сЕИ^хггь сг^-хЪ-з ШТ, г улугшгЕСь

показатели минерализации костей. На основании полуманных результатов и данных литературы логично предполагать, что указанный комплекс метаболитов витамина Д мам г препятствовать развитию реяальншс сстзолагий и положительно влиять на процессы роста и развития детей с нейропагиями. Это позволяет рекомендовать применение оксидевлга в сочетании с малшли дозами витамина Д у детей с нефролатияш.

У 4 детей с ГН, проявляющимся гормонорезистенгншл нефро-тическшл снндрсмом, был использован тиреоидин, Основанием для его применения явилось снинашт уровней Tg и Т^ у всех болыгнх и позшенив ТТГ у одной больной с Ш на фоне кцстозной дкспла-зш1. Тиреоидин использовался в доза 50 мг/сут в течение I мае, затем в дозе 25 мг/сут. в течение полугода. Лечение проводилось на фоне трехкомпонентой терапии: цитотохсический препарат (азатиоприн или хлорбутин) + курантил + гепарин или фешшш. У всех детей отмечалось уменьшение активности глсмерулонефря-та, нормализация содержания глреендных гормонов и TiT, За период наблюдения нормированное отклонение рссга (шнусозоз) на увеличилось. Такал рбразем, в части случавв гпроелдгга истлг использоваться в комплексной тарапнк детей с stein сааткпмл, а частности о гормоиеразиегбнтшт нефрозичасютл синдрсдсм. К' аналогичному заключению приходят Xiäica К, и ссзвт, (1286), считающие, что наличие гипогцрзозднемз является едкш аз факторов гсрмонорззнстентносгл. Однако г.*.с7.по согласиться с Сз Santo H.a. и соавт. (I9B5), призывозтгтх к ССТСРС:~Л!0СГИ КсррИ-гируютай тараптг гормонального дисбаланса при отсутствии кдл- 1 ннческнх признаков гипофушасш ситовидной галззы и четкого дефицита свободного тироксина, ,

Трактовка генеза выявленных сдвигов гормонального статуса у дотай с нефропатиями очень сложна. Учитывая роль почки в метаболизме внелочечных гормонов (Эммануэль Д.С. и соавт., 1987), выявленные изменения эндокринного гомаостаза маты о объяснить нарушением почечных механизмов элиминации гормонор, связанным, в частости, с нарушением до града г-и гормонов с коктрлюминальной сторогш какальцозйс клеток. Однако мохшо высказать и иное предположение относительно генеза эндокринных нарушений и некоторых синдромов невропатий на фона порока почечной ткани,

В результате взаимодействия среды в генотипа происходит формирование порока почечной тканя и параллельно с ним минорных аномалий иммунитета, а тзгло нарушается нормальное эмбриональное развитие эндокринной системы, что проявляется функциональной незрелость» некоторых эндокринных органов, в частности надпочечниковой -я китовидной келва. На возможность параллельного развития порска почечной ткан;: и диззмбрпогсноза органов эндокринной системы указывает близость периодов формирования почки и ".слез внутренней сократи::!, в частности игато-видкоа железы к надпочечников. В отличие от врожденного гипотиреоза при почечном днзэыбрпогенезз нет снижения свободного тироксина, чем а мс-~но объяснить эутиреоидное состояние и сохранный интеллект больных. В то ке время дефицит тиреопдных гормонов, существующий на определенных этапах эмбрионального развития, может стать одш:м из патогенетических звеньев формирования пороха почзчной ткани.- В результате тканевого порока в почке отмечается снижение продукции 1,25 дикосихолекальцитю-рола. Дефицит.этого метаболита витакина Д сопровождается повк-шонием ПТГ. Сочетанное деее-зз ягавыагшюго содер^ашю ПТГ к

де ришта 1,25 (СН)2Д3 на костя приводит к нарушению оссифика-ц;;и костной ткани.

Снижение адаптационных процессов и мшорные ансг.ални иммунитета способствуют наслоении глскорулонефрита (Дегтярева Э.М., I9B9; ïabin Н. и соавт., I9B3; Kelly К. , 1987). По wepe прогрессирующего шагания почечных функций в процесс вовлекается центральная регуляция эндокринных органов, изменяется характер гормональных расстройств: резко повышаются уровни 1ТГГ и кальцитонина, нарушается взаимосвязь п система СТГ - сомагсмедины. Это есз более усугубляет задер:гду роста детей. л

Такал образом, в сснове зздерзки роста и развития детей с нефрояатиями лезиг кс:.'лдеяс эндокринных расстройств. Место полагать, что выявленный гормональный дисбаланс огргглог более глубокое нарушение почачно-эщшрхннш: сэяэзи, сбуслсвллгзюплх эадераку роста и развития детей с почечный дясо"б^зогопо2см. Возможно такзе, что sonsa яздязтел продуцентом иелззестйсго фактора роста, источником эгаспздтядсз, ясяссредсгззнпо участвующих в процессе роста вля згргазях роль посрзд!гма когду гормонам и тканяг.ги. ■

вывода ..

I. При сценка физического'рзгзлта? датой с nnôatsEainîSîci почек с использованием цеаталы-шх- тзх еияшйно дсстсзерисз и высокозначкмсз разяачпз з рзспрздздзкга' сскозних антропометрических парамзгроэ -.(длика п. "accu тела) в сгсрсну узиьгзх значений по сравнения со здоровья дзтьг-л. Bojee чувствительным показателем отклонения з флздч-зеием развитии оказалась длина тела. Отставашт длины тола от среднзвозрзстных величин, (misa

25-го центяля) встречалось с частотой 0,41, массы тела - 0,34.

2. Задержка роста детей с нефропагиямл при почечном дпз-эыбриогенезе проявляется на начальных этапах нарушения парциальных функций почек, до появления гомеостатичвских сдвигов, характеризующих хроническую почечную недостаточность, и я

етсп одшпл из клинических симптомов почечного "нзэмбриогензза.

3. При проспективном наблюдении^ установлено, что при почечном дизэмбрногенеза с наслоением гломерулонефрита и без него, а также при гломерулонефрите без признаков почечного дизэмбриогенеза наблюдается снижение темпов роста лето;',. Среднегодовая задержка роста в нормированном отклонении соотвест-венно составила - 0,39,- 0,23 и - 0Д7. У дагей*с нвфропаги-ямы при почечном дизэмбриогенезе тормскение скорости роста не связано с характером терапии, у больных гломерулонефритш отставание в росте наблюдается в связи с назначением глакокоргп-коадов.

4. При нафролатиях у детей наряду с клкнико-лабораторнш.ш симптомами п.оракалкя почек отмечаются изменения гормонального. статуса. Почечный дизэк.бриогенез сочетается с дисфункцией щитовидной железы и коры надпочечников, которая, согласно проведен-шал исследованиям, по-видимому,* является первичной и свидетель ствует о возмсшшста сочатзнного диззмбриогенеза почек и эндокринных органов. Програссированиа невропатий и снижение функций почек сопровождается вовлечением в процесс других .эндокринных гаяез; кошшекс зкдокряннах нарушений и является основ ней причиной задергкя m>sra дзтвй при нефропаглях.

5. На основании камлггнсасй сеэеен -функционального состояния системы мпо|аз-лзтовкшзя жежзза вудегвнн насколько ез-ÏSSHT03 еерводкэдх© cisi2?ee: — *ffiE5£PŒî kessœto Tg"; Саоизг:-

ческиа признаки первичного итоглреоза; б::о:са'лческне признает вторичного гипотиреоза; дисфункция ггшарнзарно-тнреоиднол системы; биохимические признаю! гиперфункции щитовидной железы. Для нзфронатил, связанных с почзчнам дизэмбриоганазсм, бо-тез характерны биохимические признаки недостаточности ^итовид-юй хзлазы. У дзтзй с гломзрудока?;ритом бзз признаков почечного днзэмбриогзнзза чааз рагистрируатся "синдрсм низкого Т^" и шспункцпя глааэизарно- тирзоидной системы. Недостаточность ?ирзоидных гормонов мо^зт быть одной из причин отставания рос-?а дзтей с врожденными нзфропатиямп.

6. При нэрропатиях у детей наблюдается нарупзниа взапмо-:вязи гормонов гнпо^нзаряо-адрзкадовсй систзмы. У дзтзй с коечным дизэибрпогенззси окдочазтся гипофункция кора надпочап-еиков и снижение- ответа на трояноз влияние АКТГ. При гломару-[онзфригз нззависимо от наличия признаков почечного дизэмбряо-■анзза и проводимой тзрапли наблюдается снизениа содержания в ;рови коргизола п в мзньпаГг мере АКТГ, что мат.ет рзсценивать-■л как проявление недостаточности функции коры надпочечников

; гипофиза в условиях длительно сушествуиизй патолопш.

7. Нарушения в системе калЬцийрегулвруапях гормонов яри :зфропатиях заключаются в дефицита 1,25 дноксихолакальциферола : повышении ШТ в крови, что сочетается со снижением.мгшераль-ой насыщенности костей у 2/4 больных, Выявлена отрицательная орреяяция меяду с еде рением 1,25 дпекспхолекальцпфероза и ровнем ПТГ, пололательнея - со стзпеньгз минерализации костзй. арушешт минерализации костзн является одапц'пз факторов, рзпятстзузплх щзавильнгау, росту дз?эй с нсфролатиями.

8. Суммарные показатели уронной ссматогрспного гормона инсулина в сыворотке крови у детей с изученными пефроаатнямн

не претерпевали заметных изменений по сравнению с контролем. Однако их Индивидуальные показатели колебались в широких пределах, что мшат рассматриваться как отражение компенсаторно-приспособительных реакций-организма больных.

9. Сочетанное применение оксидевнга (0,25-1,0 мкг/с)| и малых доз эргокалышферола (2000 МЕ/с) приводи" к нормализации уровня обшаго кальция в 1ГГГ, восстановлению.содержания 1,25 диоксихалекалышферала в крови, улучшает показатели минерализации костей, что способствует предупреждению возникновения нарушений роста детей с врожденными невропатиями.

10. Использование ацетата цинка (100-300 мг/с) у детей с неврологиями в течение 6-23 месяцев приводило к ускорешш темпов роста без ухудшения почечного процесса, что делает целесообразным применение препарата цинка для коррекции нарушений роста и развития детей с заболеваниями почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РШШЩАЦИИ

1. В комплекс обследования детей с невропатиями необходимо включать оценку физического развития и контроль за темпом роста для уточнения характера невропатии (выделение невропатий, связанных с почечным дизэмбриогенезсм) и своевременного использования средств, направленных на коррекшга нарушения роста и развития.

2. Детям с заболеваниями почек и отклонениям:'! в <физнчес<-ком развитии рекомендуется проводить исследование гормонально го профиля, вклзочашего' оарздалавжэ в крови тиротропина, тире оидных гормонов, ешатотрознето тадашэ, 1,25 яикосихолекаль-шфзрола для.уточнения агоЗэдшакяик кщретет эидокрпшшз:

нарушении и профилактики задержки роста.

3. Детям с невропатиями при наличии биохимических признаков недостаточности щитовидной зелезы показано проведение иор-фобиоптического исследования почечной ткана с целью выявлання возмшсного почечного дизэмбриогензза для определения тактики ведения и лечения больнах.

4. Использовать показатели содер'.хания 1,25 диоксиходекаль-циферола в крови и степени минерализации костей в качества критериев выделения группы ряска по развитии ренальншс остзспагий; снижение уровня 1,25 дяоксихояекалыщферояа и шнерализацза костей является основанием для применения метабаяитсз витамина

Ц до появления клинических и рентгенологических признаков сстоо-цистрофин.

5. Детям с нафропэтаяья ара почечном длЕэмбрнегсназз показано проведение курсов терапия, направленной п-з ксрроэдпз кару-иенпй кальцийрегулнрузт гсрмснез (аатстгл? 0,25-1 '-.".г/су? а сочетании с эргояашшфзролсм в доза 2ССО !3/с) ПР.с$стахтз-iai остеопороза и задвржз роста.

6. Детям с заедвргксЗ роста з сосгзвз зсйлексяей уераща нефропатин целесообразно прямзнягь ЕОДга? шка а дс~з ICO-300 мг/с не менее одного года. •

7. Результаты насгсдазго -иссяедсггзш» погу? бить pckcmcíi-аовани для вютченая в учзбпо-цзтод'ггйсхпэ йвогргг;„ц- студентез дедицннских вузоз п пос.*:з^глси:сД ас.1Гогсг,чЗ: правей,

СПИСОК PAEQT, СШНШЦ^Х ПО TT.q

I, Физпчесхоз разгатяз-дзгвЗ.пСа нефредзтпях //Тез.дохл, I сгазда датских врачей Узбзкдстгна, - Тежспт, Й88. -!. 41-42.

2. Особенности роста к развития детей с кзследственной и врожденной патологией почек // Сб.научн.работ.Невропатии при врсгахенных и наследственных заболеваниях у детей. - И., I9S3.-С.43-50.

3. Growth and thyroid function in children v:ith renal dyescbriogeneeis //¥ Int.Sycposiua of pediatric nephrology of the socialistic countries. - i/arga?;, 1988. - P.11 (coauth. U.S.Xgnatova, E.U.Dcgtyareva).

4. Фосфорно-кальциевнй обмен и система его регуляции при нефритах протекают« гематурией //Тез.докл.УП пленума правления Всесоюзного научного общества нефрологов. - Новосибирск.-1988. - С.18 (соавт. Э.Ы.Деггярева).

5. Endocrino abnoraalities in children with renal dye-eabriogenosis //VIII Congress of Int.Pediatric Itephrolosy Association. Toronto, 19S9« Abat. 16.021 (coauth. li.S.Ignatov E.U.Degtyareva).

6. Состояние фосфорно-кальциевого обмена и системы его регуляции при гематурической Форме глдаерулонефрита у детей /А?ед.журнал Узбекистана. - 19Б9. — JE.- X- - С.46-49.

7. Тиреондный статус у детей с дизэмбриогенезом почечной ткани /Д'ед.журнал Узбекистана..- 1?89. - Ге 7_ - С.21-23.

8. Гадеостаз кальция, обеспеченность витамином Д и минерализация костей у детей с наследственными и врожденными hccíí-ропаташи //Актуальные вопросы клинической патофизиологии почек к водно-солевого обмана: Тез.докл.Всесогазн.конференции. -Калуга, 398Э. - С.37 (соазт. 3.W.Дегтярева, Ю.Н.Касаткин).

3. Состояние гидофлз2рно-тирещдной системы у детей с нарушением даффзрзнпдразки почечной глени //Там жа, - С.48 (соавт. М.С.Игнзтдаз» SJ^Jisrcspesa).

10. Хронические нефропатип 1сак причина гипогонадизма, нарушения та:,'.сов роста,полового созревания //Там на. - С.77 (соавт. А.В.Кухтевич, В.Ц.Ермоленко, А.Ф.Бунатян и др.),

11. Пороки почечной ткашх: клинические проявления, диагностика, лечение . - Методические рекомендации. - Ташкент,1989. (соавт. Э.М.Дегтярева, Ю.В.Босин, А.К.Набоков).

12. Современные взгляды на лзчзниа врозденных ц наследственных нафропатий в условиях стационара и диспансера //Лечение и диспансеризация детай с врожденной и наследственной патологией: Сб.научн.трудсз. - М., 1969, - C.I02-III (соавт. Н.С. Игнатова, Э.М.Дегтярева, А.В.КухгеЕзч),

13. Гормональные нарушения при диззмбриогензза почек у детай //Таз.дачл.УШ Вссссазн.кояф. по физиологии почек и вод-но-сояавога обмена. - Харьков, 1969. - С.60 (соавт..И.С,Игнатова, Э.Ы.Дегтярзза).

14. Факторы, спрэдолягслз состояние ксстнс.1 ¡ткани у детзй с нефропатиягд //Вопроса охраны маторлпсгвз з детства.-1969,-& 9. - С.45-48 (ссзвт, Э,М,Дегтярева, А,С.Амзтоз).

15. Цпнк п пзрлсдзл; возможное^! лечения задерней роста

и полсзего развития прл нефрелатяях у подростков //Тер,архив.-1969,-Т.61,is IO.-C.IOS-III (ссазт, А,В,Кух?эв!1Ч, В.й.Врм.слвн-ко, А.З.Еупатян и др,).

16. ГгЛсог1л-э abnomalitis3 in children nltix renal dys-eabriosanssiaV/Podigtrio Tophrolcsy, - 1CS9, - Vol,5, H 4.-P.209 (coauth, n.S.Ignitcya, 3,!.l,b<3gtyar<37a3*

17 '.Кшняка, даашеогтгл и лечзша neJScaataft пп nepenax развития почечнсЗ ткашт//'?!з?рдтзсг{3 соксЬадащп». - П.,1903

В.Й.Г-ccsj» А.К.Набскоз).

(ссзвт, И.С.Пгпагета, Э.!'.Доггпрг-;о