Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Электрофизиологические механизмы наджелудочковых пароксизмальных тахикардий у больных с дополнительными путями проведения и дискретным проведением в атриовентрикулярном соединении

, министерство здрисохрлнсния и «едмцннскоя промышленности юссияскоя федерации Р Г Б 0,Д)СКОВСКАЯ МЕДИЦИНСНАЯ АКАДЕМИЯ им, И. М. СЕЧЕНОВА

. ■ ' . Не правах рукописи

УДК 416. »2-008. 318. 1-072. 2-079. 2: 615. 47

КУЗЬМЕНКОВ Дмитрий Викторович

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАПИЗМЫ НАДЖЕЛУДОЧКОВЫХ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ ТАХИКАРДИЯ У БОЛЬНЫХ С ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМИ ПУТЯМИ ПРОВЕДЕНИЯ И ДИСКРЕТНЫМ ПРОВЕДЕНИЕМ В АТРИОВЕНТРШСУЛЯРНОМ СОЕДИНЕНИИ

(Кардиология —14.00.06)

Г Л

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация иа соискание ученой стелепл кандидата медицинских паук

Моста—1994

Работа выполнена в Московской медицинской академии1 им. И. М. СечеиоЕа

Научный руководитель: доктор -медицинских наук В. А. Сулимов

Официальные : оппонент-доктор медицинских наук , профессор , - А. К. Сумароков доктор . медицинских наук - . Ю. А. Букин

Веч/Щйе учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Н. А. Семашко • -

Защита диссертации состоится >>иЛЛ&КьуД 1994 г. в <<13>> часов на заседании специализированного совета Л 074.05.01 при Московской медицинской академии км. И. M Сеченова, г. Москва, ул. Б. Пироговская , д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в, библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова ( г. Москва, Зубогская ш., д. 1 ) - •

Автореферат разослан « 10 >> 1994г.

Ученый" секретарь ~ .

специализированного совета, •. . .;

- . доцент . ' В. И. Нодзолков

ОЩАЛ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

• Актуальность вопроса ■ Парокскзмалыше нарушения ритма сердца часто встречаются в клинической практике. Они могут как осдоздять течениз различных заболеваний .так и быть основным проявлением бодезкя . как при сищфоме Вольфа-Пар-ккнсона-Уайта ( VPW.).", множественном проведении в атрко-' сентрикулярном ( AB ) соединении. ' Несмотря на развитие е течение последних 10-15 лет современных методов диагностики и лечения тахисистодичеоких нарушений ритма, таких, ' как внутриеердечное и чуеспщеводиое ,ЗФИ ( Брадикис Ю. Ю. , 1981, 1962, 1987; Голидин CML, 1981; Соколов С. Ф. , 1901; Кирку-тие A.A., 1983; Рямаа 3. Д. , 1983; Смет lies A.C., .1903; Гроеу A.A., 1984; Жданов A.M.', 1965; Narula. 1975;'Vellens, 1976; Gallagher, 1973) элекгрокардиостимуляция, хирургическая коррекция аритмий ( Вокерия Л. , 1081, ' 1990; Вре'дикис Ю. ¡0. , 1985; Stall у et al. , 1967; Val lac© et al. , 1971, 1973; Gallagher et al. , 1973, 1979,' 1981; Vellens et al. 1371, 1973.) многие вопросы, касаювдаеся ' повшгния эффективности методов диагностики и лечения тахксистолий ,•• требуют дальнейшей разработки. " '

Цель исследования : проведение сравнительной оценки внутрисердечного и чр^спицеводного : 'злектрофизиологического исследования s изучении состояния проводящей системы сердца

и гзле.ктрефпзио.логкчеекя:с механизмов.нарутвений ритма у. боль- п

них с наджлудо'жсвыки царокеизиаяьныш тахикадиями , а таклв усе&ершнствовакие методики чреспищэводиого злектро-физиологического исследования. -

Задачи исследования : 1. Изучить, функциональное состояние проЕодадей системы сердца и электрофизиологические механизмы еозникноесния на-

рушенийритма; у больных надяедудочковыми пароксизмадьными тахикардкями с помощью ьнугрисердечного -электрофизиологи-чсского исследования. •

2. Изучить фунвдмональное состояние проводящей системы сердца и элестрофизиологаческио механизмы 'возникновения на-' рушений ритма у больных надшлудочковыш" ■ пароксизмальными •..

• тахйкардиями с помодаю чрвспиарводаого' электрофизиологии- _ ческого исследования.; ' . /

3. Провести сравнительную оценку диагностической ценности внутрисерл е тного и чреспвдеводного электрофйзиологи-' ческого исследования', у больных с , пароксизккяышми кадаелу-'; дочкосьаж тах^кардмями. - ; ■ ' ,

4. Усовершенствовать методику неинвазаного элекгрофизи-ологического исследоз&ниа.'

Научная кована иселедоааямя. В работе уточнены новые электрофизиологические механизм НЖТ по деашт ЕС v 411 ЭШ,-проведено сравнение диагностической , ценности ЧП, и ВС ЗФМ в изучении проводящей систеш сердца у больных ЕЖ? , изучено р.диянке длительности и форми .стимулируюцего импульса на дискомфорт , возникаюэдй во ьремд проведен:« ЧЯ сИМ ; пред- • ложен новьй способ - неяивазиьнойэлектрической стимуляции 'желудочков сердца при расположении ети^круыщега-электрода' в фукдальноы отделе желудка ( додтЕордаяо Авторским свидетельством М 159778Q "Способ электрической стимуляции сердца"). . • "V- . ' ' ■>

Практическая ценность . В ходе исследования уточнены . диагностические критерии различаьк.форм саракситлз-.ных .щ-г хмпардий ,- проседала сравнительная оценка диагяссгячееюой-ценности ВС И Ч££ 0<Ш проводящей систем сердца г :. •.

.. -Шказаяо , что ка^больаей зффвкуявесетьв .в гааке'индук-/

щи НКСГ,- обладает прогрзммкросакная стимуляция предсердий парным экстрастнм^лоы , вне зависимости от тонких злектро-физиодогических механизмов ИТ . Предложен неинвазквннй сиособ электрической ,стимуляции сердца, ' заключающийся . в установке электрода в фундалыгом отделе желудка, что позволяет, значительно уменьшить дискомфорт при проведении электрической стимуляция желудочков' - сердца .к таким образом растлить функциональные возможности чреспюагзсодного злект-рсфигиологйч&ского исследования.

: Внедрение . Методика ЧП. 3$И внедрена в факультетской терапевтической клинике ША им. ИМ.Сеченова , в Государственном научно-исследовательском институте гражданской авиации Министерства транспорта Российской Фэдерацни.

• По результатам исследований получено Акяорсксе свидетельство N 1697730 "Способ электрической стимуляции сердца".

- Апробация работы . Апробация диссертации состоялась на научной конференции кафедры ьнутрешшх болезней N 1 1-го лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова от £4.09. 92..

Материалы работы доломэнк на IV Всероссийском съезде кардиологов 25-27 сентября 1991 года "Актуальные вопросы диагностика я лечения наруиекий ритма и проводимости сердца. Недостаточность 1фовообращэни'Л", Пенза, 1991г.'-;' на Всесоюзной студенческой научной конференции "Актуальные вопросы еовремёшгоЛ хирургии", 13-15 мая 1987 г. , Москва, на Все-rt

сошной конференции молодых ученьг/ и специалистов "Актуальные проблемы ирофилактии, диагностики и , лечения сердечнососудистых заболеваний", Москва, 198? год ; на III Всесоюзной научно-технической конференции "Проблемы создания технических средств-для диагностики к лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы", 20 -23 сентября 1990 года, г. Львов.

5

Публикации. По тем-; диссертации опубликовано 12 работ..

Структура и объем работы . Диссертация изложена на ¡^страницах: , из которых £6. страниц занимает машинописный" текст , а аа^ сгранщах.. помешно^/ рисунков', оглавление ■ и список использованной литературы , включающий, в себя 66 отечественных и /61й»гостранных: источников.. Диссертация состоит кз введения , обзора литературы , главыпредстав- . ляющей материалы и методы, 2 глав .посвященных результатам исследования , обсуждения , выводов , практических рекомендаций и библиографического указателя. . . . ШТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ .

Шло обследовано 5? больных, ИТ различного .характера и, генеза. ВО ЭФИ было выполнено у 39 больных. VII ЭФИ выполнено у 50 Сольных, из них у 32 проведено также и ВС ЭФИ.' ,

Клиническая характеристика , обследованных . больных представлена в Таблице 1.

Всем обследованным больным не менее чем за 48 часов отменялись все антиаритмичеекке препараты , период отмены кор-дарона и сердечных гликозидов составлял минимум 10 суток.

Методика проведешгя вкутрисердечного и чреспищэаодаого элекгро(^гзиологического исследоваю® сердца .

ВО ЭФИ выполнялось по стандартной .'методике- с использованием от 3 до 5 многополюсник зндокардиальных электродов в условиях специальной рентгеноперацкошой после получения ' информированного согласия Сольных.. Беем обследованным боль-, шм не менее чем эа 48'.'.часов - отменялись , все а:1тиаритми- ; ческие препараты', период.отмены пордароиа'и сепдичкых гликозидов составлял минимум 10 суток. Электрическая стимуляция сердца . .. осуществлялась злекгрогтардноттеулятором

шзткшс 53йо-( .ж )...; ' '/ ..Г': '

" Таблица' 1..Клиническая характеристика больных пароксиз-маньньми тахикардйями.

Показатель ЕС ЭФИ ЧП ЭФИ

Число больных 39 50 ( из них у 32 выполнено ЕС ЭФИ)

из них:

женщин ■ . 21 27

мукчкн- 18 23

Возраст в годах 42 + 1,5 48 ± 1,7

Длительность'

аритмического 12,2 ± 1,1 15,1 ± 1,3

анамнеза в годах

Частота приступов в год 110 ± 3,0 120 ± 4,8

ЧОС ео время ПТ в минуту 188 ± 17,2 182 ± 27,7

Ищемическая болезнь сердца 7 9

Гипертоническая болезнь • 12 Ы

Прочие заболевания . г

ЧП ЭФИ выполнялось но общепринятой методике с использованием следующих . марок электродов : биполярные электроды ЛЭДСП , би, три- , гетра- , гексаполярные электроды МИФИ .. би- и гексаполярные электроды ЦУСОМ С ФРГ ) биполярные электроды ( Италия) . Электрическая стимуляция выполнялась от наружных электрокардиостимулятрров: ПЭДСП , производства МИФИ : "СТИМР" 19, 21, 23, 30, 31 в комплексе с программируемым электрокардиостимулятором МЕСТНОМ!С 5325 ( США ), "ВОСТОК" ( малое предприятие-фирма "ВОСТОК" , Российская Федерация ) , автоматизированное рабочее место врача карди-

7 ■ \ '

олога "СТАРК" ( МИФИ ) , 5ГЕР-1 ( В1ое1еЬЬготса . Италия). .

Регистрация внутрисердечной и внутрипивкводной элект-рсгпашы осуществлялась на М1 пооггаг" 34 ( 31етепз Е1ета АВ, Швеция ) -либо Ро1уегарЬ 5уз1ет С ЬИЬсп КоМеп , Япония ).

Программа ВС и 40 ЭРЯ включала :

1. Определение функционального состояния синусового узла.

2. Изучение характера атриовентрикулярного и вентрикуло-атриального проведения., - '*-',

.3. Изучение функционального, состояния, различных отделов -. прсЕодящей системы сердца в антеградном и ретроградном нал- ■ равлении ,а такие шокарда предсердий и желудочков сердца

4. ВыяЕлениэ и определение локализаций дополнительных: путей проведения , способных лежать в основе пароксизмаль- : ной тахикардии. / . ■; Л

Б. Индукция и установление электрофизиологических меха- .

НИЗМОВ ПТ . , , . - ,. .

6. Определение режимов электрической стимуляции приводящих к индукции и купированию 1ГГ с целью последующего подбора эффективной антиарктмической терапии в условиях серийного тестирования антиаригмических препаратов.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБОТЩЕНИЕ.

Результаты изучения здектрофизиологическкх- механизмов ПГ с помощью,ЕС и ЧП ЭФИ. представлены в Таблице 2.

Результаты внутрксердечного электролизкологического исследования проводяцей системы сердца у больных НЖТ .

В ходе прове деншгя ВО ЭФИ у 39 больных ,'. с •• рещтрокными • нада»лудочковымн пароксизмалънымя'тахнкардияш было зуявле- , ; но, - что у :2 больных в основе.механизма тахикардии летло . . дискретное проведение 'в-'АВ-соединении ( ,30.8% больших) .. ..

У 18 больных,имевших-электрокардиографическую .картину явного -синдрома- УРУ'( 46,2Х . больных •), в'основа нарушений ; •

8- ■•-.'■'' . '

ритма лежали дополнительные АБ-иути проведения ( пучки Кента ). У 9 больных с отсутствием ЭКГ картины иредвоэбуждения зтелудочков выявлялись скрытые'пучки Кента ( 23,1 % больных) , функционировавшие только- в ретроградном направлении .

Таблица 2. Результаты изучения электрофизиологических механизмов ПТ.

Методика Количество Электрофизиологический механизм ГГГ

обследо- обследованных

вания Рещшрокике АВ-узловые ПТ Реципрокные АВ ЯГ на фоне дополнительных АВ-есед'лкенкй

' явный скрытый

синдром синдром

\*РУ . от

вот 39 12( 20,3%) 18(46,2% ) 9( 23,17. )

ЧПЭФИ • 50 , 20(' 407. ) П ( 22%. ) 19 ( 287, )

*32 12 И 9 ,

(64%) (' 60 Г. ) ( 100Х ) ( 43,47. )

* /из обследованных по згой методике выполнено и ВС ЭШ

( ) /% в группе с данной патологией/ ■ ■ . ■' ' : . г».-; ■■;

Результаты ВС Эй! у болыък реципрсгогами АЗ-узловыми ПТ.

. Среди. 39 больных рецилрокяыми ПТ в ходе выполнения ВС ЭЗй на основании сущестзуотях■элегсгрофиаиолэгяческих критериев АВ-узловая ГГГ диагностирована у 12 человек ( 30,8 X обследованных больных ) . Основные интервалы электрограммы

' ' 9 ' • "

проводящей системы сердца во время синусового ритма у обследованных- больных; существенно не отличались. от нормальных значений . Анализ характера антеградного АВ-проведения показал , что у всех больных оно осуществлялось по обычным : АБ-проводящим путям . Основной электрофизиологической осо- '. бенностью этой группы больных являлся дискретный характер проведения возбуждения по АВ-соединению, что проявлялось наличием "разрывов" кривой АВ-проведения,: сопровоэдавдшхся возникновением приступов реципрокной АВ-узловой ПТ.

Анализ обследования этой группы больных показал : од- . вократный "разрьш" кривой АВ-проведения ■ ( бифасцикулярное проведение в АВ-соединении ) отмечен у б больных ( 50% больных с данной патологией ) и сопровождался одним вариантом ПТ . У 6 больных наблюдался двухкратный "разрыв" кривой АВ-проведения ( 50 % больных с данной патологией ) , что сопровождалось развитием двух- вариантов ИТ и позволяло предположить наличие у них трехпучкового проведения в АВ-соединении , состоящего из 1 "быстрого " и 2-х "медленных" АВ-узловых путей проведения. Таким образом , .получение данных результатов позволяет считать, что у ряда больных с реципрокными АВ-узловой тахикардией имеет место не двухпуч-ковое строение АВ-соединенмя, как считалось ранее, а поли-фасцикулярное-,' состоящее из 1 "быстрого"'и нескольких "медленных" АВ-путей проведения.■

Ретроградное БА-про ведение существовало у всех 12 больных. На основании характера ретроградного проведения среди ,;" больных АВ-узловыми Щ .'было, выделено 2 группы . 3 1 группе , отмечалось,,: декрементность • ретроградного, проведения в ,.;: АВ-соедвденйи а' интервал Н-А-во .время 1ТТ, б'ь:л Лолее '50 ме.. \ Ео второй группе интервал Н--А во время «ИТ. был менее. 50 мс,

а. при проведении программированной стимуляции,'желудочков выявлялось отсутствие декремениюсти ретроградного проведения в АВ-соединении . Учитывая характер электрофизиологических показателей, моию сделать предположение что в первой группе больных ретроградным звеном цепи АВ-узловой ПТ являются '. узловые структуры и-это является истинной рецип-: рокной АВ-узловой ПТ. В то время , как во 2 группе ретроградным звеном цепи ПГ являются дополнительные соединения между АВ-узлсм и предсердием, Функционирующие только в ретроградном направлении ( скрытый синдром "ОС ) При рассмотрении характера актеградного АВ-проведения у больных 2 группы, стыечено наличие бифасцикулярного проведения у всех 6 больных . Таким образом эти больные имели комбинированную патологию : дискретное ( бифасцикулкрное ) проведение в АВ-соединении в сочетании с дополнительны« скрытыми атрионодальными соединениями ,

Основными элегсгрофизиологическйми критериями функцизни-. рования истинных АВ-узловых рецкпрокных. ИТ •( больные 1 У группы ) ЯВЛЯЮТСЯ ••

1. Отсутствие электрофизиологических признаков функциог нирования ДП в.антеградном й ретроградном направлении.

2. Возможность игдукции и купирования ПТ программированной элекгрокардиостимуляцией.'.

, 3'. Симметричное возбуждение предсердий в ходе учащающей ' г) • . и программированной стимуляции желудочков сердца.

4. Критическое удлинение времени АВ проведения в виде "разрыва" кривой АВ-проведения в момент индукции тахикардии.

5. Прогрессирующее возрастание интервалов 1Й-А2 и К2-А£ в ходе учащающей и программированной стимуляции желудочков сердца. "■'".'.•

6. Интервал Н-А от 50 до 100 кю в ,' момент; приступа . 1ГГ.

В отличие от Сольных' с истинными АВ-узловыми ПГ, АВ-уз- '.-ловые ПТ, обусловленные скрытым синдромом СЬС ('.больные 2 группы ) , имеют следующие электрофизиологические особенности : '. - :'- -' - . . ; .

1. Критическое удлинение времени АВ-проведения ,что мо-мет как сопровождаться. , так и не сопровождаться "разрьшом" кривой АВ-проведения в мо¡.¿снт индукции тахикардии.

2. Возрастание интервалов (12-А2 при отсутствии увеличения интервала Н2-А2 в ходе учащаквдей и программированной стимуляции желудочков сердца. , .

3. Интервал Н-А менее. 50 мс во время ПГ,'

Реципрокные атриозекхржулярные лароксизмальные тахикардии , обусловленные дополнительным атриовеотрмкулзрльми сое дм котики.

Явный синдром

■ Среди 18 обследованных больных с явным синдромом УРУ • у 8 больных ( 44,4 % больных с данной патологией ) имелась электрокардиографическая картина синдрома УРУ/ типа А,- у 10 * синдрома лРУ типа В ( 55,62 больных с данной патологией).

Основные интервалы проводящей системы сердца ■ на фоне синусового ритма у больных с явным синдромом УРУ не выходили за границы нормальных значений, ' за исключением укорочения интервала Н-и , что является типичным для синдрома и отражает преадевременнось возбуждения желудочков сердца за счет ДГО1' • ■.'; .. . '

Анализ антеградного проведения показал , что у 7 болът ных имелся изолированный пучек Кента . У 8 из 18 больных,с явным синдромом была' выявлена мнолвствениа«аномалия проводяш.ей системы сердца в виде сочетания манифестирующего

12 •••■■-•■

пучка Кента с дискретным проведением в АВ-соединении ( 44, 4% ). '. ' • ■ / \ л

В ходе выполнения ЕС ЭФИ у 11 больных ( 61,1% ) индуцирован ортодрошый вариант тахикардии, у 3 (16,7% ) антидромный , у 2 как ортодромный , так и антидромный вариант тахикардии С 11.1% случаев ).

Вентрикулоатриальное проведение имело место у всех обследованных больных. .■'.•'.;."

Основными электрофизмологйческиш критериями диагностики реципрокиой тахикардии у больных с. явным синдромом VPW являлись : - ' -

1. Электрофизиологические признаки .существования и функционирования дополнительных АВ-соедшений как в антег-радном, так и в ретроградном направлении.'

2. Возможность индукции и купирования нр'иступоз ГО программированной элекгрокардиостимуляцией. .

3. Во . время приступа ПТ ретроградное возбуждение предсердий регистрируется после . желудочкового комплекса U-A, равным'100 и'более мс» •

4. Ассиметричность в■ последовательности ретроградного возбуждения предсердий во время ПТ в зависимости от'стороны локализации ДП АВ-соединений.

5. Стабильное значение интервала U2-A2 во время программированной стимуляции желудочков.

а

■ 6. Возможность ретроградного возбуждения предсердий желудочковым экстрастимулом , нанесенным во время рефрактер-ности пучка Гиса. .

7. Замедление частоты ПТ при возникновении блокады ножки пучка Риса.

Скрьггый синдром WW.

Среди 33 обследованных в ходе ВС ЭШ больных у 9 выявлено наличие реципрокной тахикардии .обусловленной функци- -снировакизм скрытого пучка Кента ( 23,12 всех обследованных больных), из них у 7 имелся левосторонний скрытый пучок Кента , у 2 септалхно расположенный пучок Кента. •-'"•.'

Анализ актеградного проведения у больных с реципрокныш тахикардиямя на фоне скрытого синдрома УРМ показал : у 7 . человек имелись множественные аномалии проводящей системы . сердца - сочетание скрытого пучка Кента с дискретным проведением в АВ-соединении ( 77.8 1 больных с данной патологией).

Основные электрофизиологические критерии ' диагностики репилрокных АВ-тахикардий , обусловленных'скрытым синдромом УРУ не отличаются от таковых для больных с явным синдромом. УРУ за исключением отсутствия ..электрофизиологических признаков существования и функционирования дополнительного пути антеградном -направления.

Множественные аномалии проводящэй сисгеш сердца.

Б ходе ВС ЗФИ выявлена следующая множественная патология проводящей системы сердца : ' -.

1. В группе больных с рецилрокнымя АВ-узловыми тахикар-диями ВС Э-М выявило у 6 из 12 больных сочетание дискретно- . го проведения в "АВ-соединении со-скрытыми ретроградными ат- -рконолалъныки путями проведения ( скрытый синдром (ХС )(50Х случаев данной группы), . что составляет 15,4% обследованных

в ходе ЕС Э'М больных. ; ; "' ; -, '.',.. ' ..',".

2. У --лщ с явным синдром ЦРУ'при-проведении программированной стимуляции предсердий, у -7 больных из 18 ( . 33,'9 •■ ,% -, случаев в... данной группе ;••) 'было выявлено гаьакз. дискретное/;-проведение' в АВ-соединении,- что составляет среди обсдедо- ' В'Лных в ходе ЕС ЗШ больных - 18% . •'■■-. ■'.,-. .. *... ч

:. . ''"'■ ' у< ' ' "■}'. ' .'.--.' 14. -. ■ --"'' . , -"Г"- ■ -.У

3. У больных со скрытым синдром УРУ сочетание .скрытого пучка Кеята с дискретным проведением з АВ-соединении выявлено у 7 из 9 больных ( 77,8 % больных данной группы ) , . что состаляет среди обследованных в ходе ВС ЭФИ -17,9% , данная•Патология выявлена при ивучении антеградных показателей проводящей системы.

Таким образом в ходе ВС ЭФИ у 20 из 39 ( 51,3% ) была выявлена множественная патология проводящей системы сердца. Наиболее часто отмечалось сочетание дополнительных аВ-соединений ( манифестирующих и скрытых пучков Кента ) с дискретным проведением з АВ-соединении, а также сочетание последнего со скрытыми атриояодальними соединениями ( скрытый синдром СЮ ).

Результаты изучения электрофежшэгяческих к«еханиз«ов нздеелудочковьк ПТ в ходе ЧП ЭФИ.

411 ЭФИ £ыло выполнено у 50 больных с АВ-реципрокными надкелудочковыми ПТ , . у 32 больных ^проводилось и ВС ЭФИ (64%. Сольных с выполненным ЧП ЭФИ ) . У 20 больных была выявлена реципрокнзя АВ-узловая тахикардия ( 40 % обследованных в ходе ЧЛ ЭФИ больных ) , у 30'была выявлена АВ-тахикардия , обусловленная, дополнительными АВ соединениями ( 60 % обследованных в ходе'ЧП ЭФИ больных) , из них у 11 больных имелся явньЯ синдром МЛ? ( 22% обследованных в ходе ЧП ЗФИ больных и 36,6¡г больных с дополнительны*и 'путями про-' ведения ), а у 19-скрытый синдром УРУ .

. Результаты ЧП ЗФН у болыагх рецкирсктАЯ АВ-узловыми ПТ. . , В ходе выполнения '. 1Ш :ЗФЙ АВ-угловая ИТ была диагностирована' у 20 человек . ' ;;

. Сравнение.основных/электрофгшюлогических критериев диагностики АВ-углокж'ЯТ' . полученных в ходе ЧП и ВС ЭФИ но-'■':■•.' '' 15

казывает, что они существенно не'отличались друг, от друга.

Аналогично ВС с-ФИ , во время ЧП ЭФЯ было показано ,что, у ряда больных АВ-узловыми ИТ проведение в АВ-соединении могло быть многопучковьш. Основным недостатком ЧП ЭШ явля- ',' ется невозможность визуализации ретроградного возбуждения предсердий при регистрации чреспищеводной ЭГ во время -приступа реципрокной АВ-узловой ОТ , который скрывается в желудочковом комплексе , что приводит к невозможности точного расчета интервалов А-и и и-А ЧП ЗГ ео время тахикардии. Это не позволяет выделить больных у которых в основе аритмии лежит скрытый синдром СЬС , характерной чертой которого является короткое Бремя возбуждения но ретроградному пути тахикардии, не превышающего 50 мс.

Реципроккые АВ-гахдаардии", обусловленные дополнительными АВ-соединениями.

Реципрокныо ЛВ-тахикардии у больных с явным синдромом

В ходе вьшолнения ЧП ЭЖ у 11 больных с злектрокардиог-рафической картиной явного синдрома во всех случаях бы- . ла индуцирована реципрокная АВ-тахикардия , верифицированная тага® в ходе ВЗ ЭЖ

Сравнение злектрофизиологических критериев диагностики реципрокньк АВ-тахккардий , обусловленных дополнительными АВ-соединениями , • полученных в ходе ЧП и ВС ЭФИ показало , что они существенно не отличаются друг от друга!

Рецтрогаме АВ-шрогссизмальные тахикардии у больных со скрыгьм сгасдрсмом

На основании злектрофизиологических критериев, диагноз реципрокной АВ-тахикардии , обусловленной скрытым пучком Кента установлен в ходе ЧП ЭФИ у 19 больных , в 9 случаях

16

диагноз подтвержден результатами ВС ЭФИ. .

Сравнение электрофизиологических критериев АВ-пароксиз-мальных тахикардия, полученных у'больных со скрытым синдромом полученных в ходе ЧП и ВС ЭФИ , показало , что они существенно не отличаются друг от друга

У больных е.явным и скрытым синдромом УРУ данных за наличие дискретного АВ-проведения по данным 411 ЭФИ не получено. •

В ходе выполнения ЧГ1 ЭФИ , в отличие от ЕС ЭФИ , ни у больных с АВ-узлсвыми тахикардиями , ни с явным и скрытым синдромом \vptf множественной патологии проводящей системы сердца выявлено не было .

Таким образом, по своей информативности в выявлении множественной патологии, ЧП ЭФИ уступает ВС ЭФИ, что объясняется трудностью выполнения электрической стимуляции желудочков сердца и регистрации ретроградных показателей проводящей системы сердца

Сравнительная оценка злектрофизиолог»ческ1к данных внутрксердечиого и чреслигеводаого злэктрофизяологического исследования :

'1. ЧП ЭФИ позволяет достоверно оценить электрофизиологические механизмы над/й'лудочковых ПТ , характер антеград-ного проведения, а также большинство антеградних рефрактерные периодов различных отделов проводящей системы сердца

2. Основные злектрофизиологические критерии диагностики наджелудочковьк ПТ не отличается от ЕС ЗФЙ. •

3. ЧП ЭФИ не позволяет осуществит» топическую диагностику дополнительных путей проведения , величины ретроградных рефрактерных периодов различных отделов проводящей системы сердцо.

4. ЧП ' ЭФИ не позволяет дифференцировать в группе боль-ню: рецгарокными узловыми тахикардия» лиц со скрытым синд- .. ромом СШ , а также достоверно оценить у них антеградные ЭРП АВ-проводящей системы, предсердий. . -

Сравнение зф^кпшности индукции рецкпрокной иадаелу-дочкоеой тахикардии с номоодю различны* режимов злекх-рогардиостамуляции яредсердий в ходе чргетадаводного и взсутрисердечного ЭФИ.

У всех обследованных больных в ходе выполнения электрофизиологического исследования выполнялась программированная стимуляция одиночным и парным задержанным импульсом, частая и сверхчаетая электрическая стимуляция сердца . Результаты представлены в Таблице 3.

Изучение эффективности использования различных режимов электрической стимуляции с целью индукции надздалудочкових лароксизмальных нарушений ритма в ходе ЕС и ЧП ЗФИ выявило, что вне зависимости от таких электрофизиологических механизмов НЕТ , максимальной эффективностью обладает ярограм-• мированная стимуляция предсердий парный задержанным импульсом. .

Совершенствование методики кокнвазивкой электрической стимуляции сердца.

Технические аспекты снижения дискомфорта при проведении чреспищэводной электрической стимуляции сердца.

Изучение влияния длительности имиульеа ( Ти. ) на' дискоафэрт при проведении чреспищеЕодной электрической"стимуляции у 27 больных показало, что оптимальной Ти является 10 мс , которую по нашему мзени» следует'рекомендовать для использования в ЧП кардиостимуляторах.

18 . •

Таблица 3. Эффективность индукции ШСГ с памо'дью различных режимов электростимуляции предсердий в ходе выполнения ВС и ЧП ЭФИ. .

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЩИ ПРЕДСЕРДИЙ ( в %)

ГРУППА"ВОЛЬНЫХ ( где п-число больных )

I Группа синдром -тип А

-тип В

всего: (п=13)

II Группа узловые ПТ

•ВС ЭФИ

программированная

одиночным

парным

импульсом

учащающая

73,3

83,3

66,6

93,5 13,3 ( п=8 ) 83,3 13,5 ( п=10 ) '90,4 14,2 ( п-18 )

76,9 92,3 69,2 ( п=12 )

ЧП ЭФИ

программированная

одиночным

парным

импульсом

учаяо.ю-шдя

72,7 72,7 72,7 ( п=11 )

69,2 76,9 76,9 ( п-11 )

75,5 95,5 70,0 ( п=20 )

всего:

70,6 91,1 35,3 ( п=30 )

72,7 87,9 72,7 (п -31 )

Исследование влияния формы импульса на дискомфорт-чреспшцеводной процедуры показало, что Шнймальный дискомфорт отмечен при спаде вершины импульса на нагрузке 1 кОм в -пределах 20-40%,

Результатом этих рекомендаций явилось совершенствование четырех моделей чреспищеводных элактрокардиостимуляторов серии "СТКЕАР" ( Московский инженерно-физический институт, Российская 'Федерация ) и серийного образца "СТ1ШР-04" НПО "РЗШ" ( г.Львов, республика Украина ).

Проведен отбор опытных образов биполярных чреспищевод-ных электродов, изготовленных "в Московском инкенерно-физи-ческом институте из полимерных материалов Института тонкой химической технологии ( г. Москва -) ( трубка рентгеноконт-•растная КРП-2-20-ПП, N 6 и N 8 , внешний диаметр 3 мм ) и стали 12К18ГО, рекомендованное для серийного производства ЗШО "РЭМА" ( Республика Украина, г.Львов ).

Чресиелудочная стимуляция желудочков сердца - новая методика кешшазизной электрической етю^ляции сердца.

С целью расширения функциональных возможностей неинва-зивкой' электрической стимуляции сердца предложен ^новый способ , • основанный на использовании внутрижелудочной локализации электрода Под И-скопическим" контролем электрод устанавливается в область свода зкелудка,. анатомически прилегающую к куполу- диафрагмы и нижней поверхности сердца, после чего, производится коррекция его положения код .контролем внутриполостной злектрогракыц. Предложенный способ, примененный у 21 больного , позволил значительно снизить порог стимуляции лглудочков сердца по сравнению с традиционно использованной методикой, к тем самым существенно уменьшить дискомфорт процедуры: порог стимуляции для предложенной и

20

традиционно-используемой ,методик составил сответстгеяно: 21,б±3,9 В и 37.4±3,5 В ( р=0,95 ). Помимо этого предложенный наш способ позволяет достоверно оценить и ЭРЛ желудочков- сердца,- величина которого не обличается существенно от величины ЭРП желудочков , полученных во время ВС ЭЖ- для предложенной ивнутрисердечной локализации эти значения составили соответственно; 229,5±5,3 мс и 236,7t5,5 мс ( Р-0,95 ). ' . . '

ВЫВОД»

1. Шутрисердечное электрофизиологическое исследование яляется наиболее информативным методом диагностики злектро-физяологических механизмов пароксизмалъных надыелудочковых тахикардий.

2. Злёктрофизиологической ослевой возникновения рецип-рокных нэдяелудочковых пароксизмальных тахикардий у ряда больных является скрытые дополнительные атрио-вентрикуляр-ные соединения, функционирующие только з ретроградном направлении - скр^ый синдром VPW .• Этот синдром выявляется у 33,3% больных с реципрокннми надделудочковыми лароксизмаль-ными тахикардиями по данным вн.* грнеер.лечного и чреспищевод-ного омектрофизиологического исследования. .

3. Одной из электрофизиологических основ возникновения реципрокных атриовентржулярных узловых пароксизмальных та-х-лкард;:й, являются скрытые дополнительные атрио-нодальные соединения .функционируюше только в ретроградном направлении, С скрытый синдром . CLC ). В ходе внутрисердечного злектрофиз!1ол0Гическ)го исследования , "по нааим данным , они выявляются у 15,4 % больных парокеизмалыгымй реципрок-лыми ивджедудочковыми тахикардиями,

4. Электрсфизиологичеекг'й основой возникновения наруше-

21

ний ритма у рада больных с реципрокными агршвентрикулярньН ми узловыми тахикардия».® является полифасцикулярное строе -, ние атриовентрикулярного соединения.' Оно ■ встречается у 35,1 % больных с реципрокными пароксизмальными надхелудочко-выми тахикардияш по данным внутрисердечного электрофизиологического исследования .' ' .

5. Электрофизиологические признаки существования множественных врожденных аномалий проводящей системы сердца наблюдаются у 51,3% больных с реципрокными наджелудочковыми тахикардиями. Наиболее чаото встречается сочетание дополнительных атрио-вентрикулярных и атрио-нодальных путей проведения с полифасцикулярным строением атриовентрикулярного соединения .

6. Чреспищеводное электрофизиологическое исследование по своей информативности в диагностике патхзксизмальных на- . рушений ритма сердца приближается к внутрисердечному злект-рофизиологическому исследованию , однако имеет некоторые ограничения. К недостаткам ЧП ЭФИ относится -невозможность-оценки характера ретрогрорадного проведения'и величины ретроградных и некоторых антеградных рефрактерных периодов проводящей системы сердца, а также точной-топической диагностики дополнительных атриовентрикулярных соединений, невозможность диагностики реципрокных надяелудочковых па-рокскзмальных тахикардий, обусловленных скрытым синдромом СЬС.

7. Наиболее эффективным способом индукции реципрокных надкелудочковых пароксизмальных тахикардий вне зависимости от их тонких злектрофиакслогических механизмов является программированная стимуляция предсердий двумя. задержанными экстрастимулами.

8. Оптимальными параметрами электрических импульсов, применяемых для проведения чреспщеводнсй электрической стимуляции сердца, которые при равных пороговых величинах напряжения вызывают наименьший дискомфорт является

• 4

длительность стимулирующего импульса 10 мс при спаде его вершины от 10 до 20Х.

9. Предложен неиивазивный способ.электрической стимуляции келудочков сердца, заключающийся в установке электрода в фундальном отделе желудка, что позволяет значительно уменьшить . дискомфорт при проведении электэической стимуляции йелудочков сердца за счет снижения порога стимуляции в среднем до '21,б±3,9 В и , таким образом, расширить функциональные возможности чреспищеводного электрофизиологического исследования.

ФАКТИЧЕСКИЕ РЕШЖУЩКИ:

1.' Для улучшения диагностики пароксизмальных тахикардия рекомендуется■ аире использовать методики ^респицеводного и • внутрисердечного олектрофигиологического исследований. ' При недостаточной информативности 'Л ЗФМ целесообразно расширить обследование, внутриеердечным электрофизкологическим исследованием сердца.

2. Наиболее эффективным режимом индукции • реципрокнкх йад^л/дочкпвых тахикардии при выполнении чреспидеводного ЭФИ является программированная стимуляция предсердий двумя задержанными экстрастшуяами . • . ■

3. Для "уменьшения дискомфорта при проведении чреспшяе-водней.электрической стимуляции сердца в чреспмгеводньос' кардиостимуляторах целесообразно использовать импульс« длительностью 10 мс при спаде зерашьг импульса на нагрузке 1 .': ' ' 23 .

кОм б пределах 20-40%. : '. .

.4.При навязывании ритма с целью уменьшения дискомфорта, в ходе выполнения чреспищеводной электрической стимуляции рекомендуется плаккое повышение аьялитуды импульса, ' а при достижении порогового значения не следует увеличивать ■ ее • более, чем на 1 £ Методически правильная установка чреспи-иеводного электрода такав позволяет снизить дискомфорт при проведении чреспишрводного злектрофизиологичоского исследования. - ■ - . .

5.. С целью расширения функциональных возможностей чреепет;еьодиого электрофизиологического исследования 'за счет' проведении электрической стимуляции желудочков сердца рекомендуется проводить ее с помошь» электрода, установленного в фундальном отделе желудка

СПИСОК РАБОТ, ОШШЖОВДШШХ ПО ТЕЬЕ ДИШЭТАЩЩ:

1. Показания к хирургическому. лечению наддазлудочковых тахисистолий. Тезисы Всесоюзной студенческой научной конференции "Актуальные вопросы современной • хирургии", Москва, 1987, 13-15 мая, с. 92. ..

2. Обмен незс-терифицированних гарных кислот у больных пароксизмапьними тахикардяями. Тезисы докладов Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов "Актуальные проб- ' лемы профилактики,диагностики и лечения сердено-сосудистых заболеваний". М,, - 1987, с. 44 ( соавт. Преображенский В. Ю. , Богатырев К.В., Полтавская М.Г.>.

3. Сравнительная оценка диагностической ценности вкут-рисордечного ' и чреспнсеЕодкого электрофиеиологичсского исследования у больных реципрокными атрко-вектрикулярныш тахик-1рдия;.м, обусловленными дополнительными .атрио-вентрк-

24 ,

кулярными соединениями, ¡кардиология, 1988, N2,.с. 11-18. (соавт. Сулимов В. А., Папакии Г. iL , Преображенский Е Ü , Сыркин Л. JL , Удколкин В. И., Павлов ЕВ.).

4. Новый кеинвазивный способ электрической стимуляции сердца.. Кардиология, 1990, N. 3, с. 91-92. С соавт. Сули-мовЕ А. , Богатырев И. 3., Кузьмин К Л. , Макожин В. И., Сыркин А. Л., Дубровский И.-А) .

5. Оцешса Факторов дискомфорта при чреспище водной электрсстимуляции сердца. Тезисы докладов 111 Всесоюзной научно-технической' конференции "Проблемы создания техш-

. ческих средств для диагностики и леения заболеваний сердечно- сосудистой системы." 1990 .,. Часть 1,- с. 6С61.( соавт. Дубровский И. А., Шереметьев А. Я, Малкин В. А.).

6.' Применение внутрижлудочной локализации электродов для электрической стимуляции сердца. Тезисы докладов [П Всесоюзной куно-технической конференции "Проблемы создрния тезнкческих средств для диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосуд'.'отой системы." 1990 .Часть 1, с. 63-65. С ссавт. Сулимов Е А. , , Богатырев И. В., Кузьмин Н. JL , Дубровский И. А., Сыркин А. Л. , Ыах лкин В. И. , Новикова Б. А.).

7. Использование феназепама для лечения нарушений ритма у больных икемичеекои болезнью сердца к нейроциркуляторяой дистонией. Материалы IV Всероссийского съезда кардиологов 25-27 сентября 1991 года. Актуальные вопросы 'диагностики и лечения нарушений ритма я проводимости сердца. Недостаточность кроьообращэ.пгл. №кга. 1991, с. 104-105. (ссзет. Новикова Н. А., Сыркин А. Л.).

•' 8.'..расширение фуикикопапьаих возмеккостей электрической стимуляция сердца при .Бнутрижлудочкосой локализации электрода. Тезисы докледоп IV Всероссийского съезда кардиологоз .:'..- 25

25-27 сентября'1991 года. Актуальные вопросы диагностики и" лечения нарушений ритма и'проводимости сердца. Недостаточность кровообращения.-. Пенза, 1991, с,73-74. (соавт. Богатырев И. Б., Шачов С. И. , Новикова НА.).

■9. Авт.свид. N 1697730 "Способ электрической стимуляции сердца". ( соавт. _Сулимоз В. А., Богатырев К. Е , Кузьмин IL Л)

10. Рекомендации по обследованию , лечению и реабилитации лиц летного состава с функциональными нарушениями ритма сердца. Министерство транспорта Российской Федерации. ' Государственный научно-исследовательский институт гражданской авиации. Москва, 1993. ( соавт. Турецкая А. С., Родионов О. IL , Демидов Д. H , Нулыгин Г. Е , Начагкина Л. Е , Кудинова А. О. , Стронгин Г. Л., Сыокин А. Л., Печерская М. Б. , Аллилуев И. Г.).

11. Технические аспекты снижения дискомфорта процедуры чреспицеводной электростимуляции сердца. Кардиология, 1994, Т. 34, N 4, с. 128-31. ( соаЕТ. Дубровский Я А., Иетрий В. В. , Маколкин В. И. ) . .

12. Conception of polyfascicular structure of AV .junction in patients with reentrant AY nodal PT. (Sulinov V. .Makolki» V.-European Journal of Cardiac Pacing and Electrophysiology. - 1994-- Vol. 4.- N 2 - P. 166 ) .

• СПИСОК C0r^/i2SÏ3îit, КСЛОДЬЗОВАтШХ P. ТЕКСТЕ : AB - атриове'нтрикулярный (ая) ; BA ~ вентрикулоатри-альный (ая); 1ГГ.- пароксизмэльная тахикардия; фрп -. функциональный рефракгер|1ый период; Э?П - эффективный-рефрактерный период.