Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Нарушения ритма сердца и изменение показателей его вариабельности у больных бронхиальной астмой в стадии обострения

На правах рукописи

ЗАТЕЙЩИКОВА ДАРЬЯ АЛЕКСАНДРОВНА

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ИЗМЕНЕНИЕ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЕГО ВАРИАБЕЛЬНОСТИ У БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ В СТАДИИ ОБОСТРЕНИЯ

14.01.05. - Кардиология

2 9 ИЮЛ 2015

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва-2015

005570947

005570947

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Подзолков Валерий Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Виллевальде Светлана Вадимовна

Доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела профилактики метаболических нарушений ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации Небиеридзе Давид Васильевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

ФГБУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «<Р у&^^бР? 2Ъ\Ъ года в _часов на заседании

диссертационного совета Д 208.040.05 при ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России по адресу 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (119034, Москва, Зубовский бульвар, 37/1) и на сайте www.rnma.ru

«/4» илмй

Автореферат разослан «_/_(_ » сАУЮс/гУ)_2015 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Брагина Анна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность проблемы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) - главная причина смертности населения РФ (их вклад в общую смертность достигает 57 %). Ежегодно ССЗ в России уносят жизни более 1 млн человек [Национальные рекомендации по кардиоваскулярной профилактике, 2011]. Показатели смертности от ССЗ в России являются одними из самых высоких в мнре: число умерших на 100 ООО населения соответствующего пола превышает аналогичный показатель в развитых европейских странах в 4 раза. Согласно данным официальной статистики, около 40% людей в России умирают в активном трудоспособном возрасте (2564 года). Среди причин смертности в молодом и среднем возрасте в последние десятилетия, помимо коронарной болезни сердца и цереброваскулярных осложнений, важное место стали занимать нарушения сердечного ритма.

Бронхиальная астма (БА) - одно из наиболее часто встречающихся болезней во всех возрастных группах населения: ее в разных странах мира колеблется от 1 до 18% [Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы, 2012]. Общее число больных бронхиальной астмой в России приближается к 7 миллионам человек [Чучалин А.Г. и соавт., 2009].

В последнее время бронхиальная астма вошла в десятку основных причин смерти: ежегодно от этого заболевания умирают не менее 250 тысяч человек в год, при этом возросло число случаев смерти среди больных БА молодого возраста. У большого числа больных смерть наступает внезапно: австралийские исследователи показали, что 16% случаев внезапной смерти в возрастной категории до 35 лет обусловлены БА [Ригашк Я, 2005]. Среди возможных объяснений называют развитие фатальных аритмий, наследственную предрасположенность и применение бета-симпатомиметиков [Арр1ек>п 5, 2009, \Varnier МЛ, 2012].

Нарушения ритма сердца, представленные синусовой тахикардией, пред-сердными и желудочковыми экстрасистолами различных градаций, выявлены более чем у 90% пациентов с БА в период обострения [Кучмин А.Н., 2003]. Большинство аритмий прогностически благоприятны [Симоненко В.Б., 2001], однако при их сочетании с гипоксемией, тяжёлой дыхательной недостаточностью, гипокалнемией, удлинением интервала QT прогноз ухудшается [Дискаленко О.В., 2006]. Согласно экспериментальным данным, нарушение автономной регуляции нервной системы лежит в основе как патофизиологических механизмов развития Б А, так и её осложнений [Lewis MJ, 2006].

Одним из методов, позволяющих оценить влияние вегетативной нервной системы на сердечную деятельность, является исследование вариабельности сердечного ритма, однако имеющиеся данные противоречивы и указывают как на снижение показателей вариабельности сердечного ритма со смещением сим-патовагусного баланса в сторону симпатикотонии [Марченко В.Н., 2010], так и повышение активности парасимпатического звена вегетативной нервной системы [Gupta J, 2012]. Имеются данные о том, что широко применяемые для лечения бронхиальной астмы бета-агонисты могут усиливать преобладание симпатических влияний в вегетативной нервной системе [Sekerel BE, 2011].

При тяжёлой бронхиальной обструкции нарушения сердечного ритма отличаются высокой вариабельностью в зависимости от времени суток, тяжести бронхиальной обструкции и применения лекарственных препаратов, поэтому суточное мониторирование ЭКГ не всегда позволяет их вовремя выявить. В результате возникает угроза фатальных осложнений из-за невозможности своевременного оказания медицинской помощи. Особый интерес представляет возможность прогнозирования возникновения аритмий до их клинической манифестации, которую предоставляет исследование вариабельности сердечного ритма.

Таким образом, широкая распространенность бронхиальной астмы, высокая частота аритмий у больных БА, что в сочетании с кардиотоксическим (в том числе проаритмогенным) действием бронхолитических средств может при-

водить к развитию внезапной сердечной смерти, обуславливают высокую актуальность проведения данного исследования.

Цель исследования Изучить характер нарушений ритма сердца и его вариабельности у больных бронхиальной астмой легкой, среднетяжелой и тяжелой степени в период обострения и влияние на указанные параметры терапии высокими дозами бета-адреномиметиков.

Задачи исследования

1. Изучить частоту и виды нарушений ритма сердца у больных бронхиальной астмой легкой, среднетяжелой и тяжелой степени в период обострения методом холтеровского мониторирования.

2. Изучить дисперсию корригированного интервала С^Т у больных бронхиальной астмой в зависимости от степени тяжести обострения и длительности течения заболевания.

3. Проанализировать временные показатели вариабельности сердечного ритма в период обострения бронхиальной астмы.

4. Изучить тендерные особенности вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала С>Т у больных бронхиальной астмой в период обострения.

5. Оценить влияние высоких доз бета-адреномиметиков на частоту нарушений сердечного ритма, изменение его вариабельности и дисперсии интервала (^Т у больных с тяжёлой степенью обострения бронхиальной астмы.

Научная новизна

Впервые проведён комплексный анализ влияния степени тяжести течения БА на временные показатели вариабельности сердечного ритма у больных молодого и среднего возраста.

Впервые изучены тендерные особенности вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала (^Т у больных БА в период обострения.

Впервые оценено влияние высоких доз бета-адреномиметиков на вариабельность сердечного ритма и дисперсию интервала С>Т у больных с тяжёлой степенью бронхиальной астмы в период обострения.

Практическая значимость

Доказана важность и целесообразность применения 24-часового холте-ровского мониторирования ЭКГ с определением длительности и дисперсии корригированного интервала С?Т, вариабельности сердечного ритма для своевременного выявления нарушений сердечного ритма у больных БА молодого и среднего возраста в стадии обострения.

Показаны тендерные различия в степени снижения вариабельности сердечного ритма у пациентов, применяющих симпатомиметики в дозах, превышающих среднетерапевтические.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы используются при обследовании больных в ГКБ № 61 г. Москвы и включены в лекционные курсы для клинических ординаторов и интернов на кафедре факультетской терапии №2 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава Российской Федерации.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы у больных наблюдается прогрессирующее возрастание частоты и тяжести нарушений ритма сердца.

2. Вариабельность сердечного ритма снижается с увеличением степени тяжести БА и при применении ингаляционных симпатомиметиков в дозах, превышающих среднетерапевтические.

3. При увеличении продолжительности существования и степени тяжести БА происходит повышение дисперсии и длительность корригированного интервала С?Т.

4. Мужчины с тяжёлой степенью обострения бронхиальной астмы и использованием ингаляционных симпатомиметиков в дозах, превышающих сред-нетерапевтические, имеют более низкие показатели вариабельности сердечного ритма.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

Автором лично выполнены планирование работы, поиск и анализ литературы по теме диссертации, набор пациентов, клиническое обследование больных, формирование базы данных, статистическая обработка, обобщение и анализ полученных результатов, формулировка выводов, написание статей и диссертации. Методы исследования (холтеровское мониторирование ЭКГ с определением показателей вариабельности сердечного ритма) освоены диссертантом и проведены им самостоятельно. Вклад автора является ведущим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования.

СООТВЕТСТВИЕ ДИССЕРТАЦИИ ПАСПОРТУ НАУЧНОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.05 - «кардиология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно — пунктам 3 и 13 паспорта кардиологии.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

АПРОБАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования были доложены на Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство» (2006 год), Российском национальном конгрессе кардиологов (2011 год) и II Молодежном международном форуме медицинских наук "МесШАУБ" (2013 год).

Апробация диссертации состоялась 10 февраля 2015 года на научно-практической конференции кафедры факультетской терапии №2 Первого МГМУ имени И.М.Сеченова.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 114 листах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав (включающих обзор литературы, описание материалов и методов исследований, результаты исследования, обсуждение результатов), выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 14 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 154 источника, из которых 39 отечественных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования

В исследование включено 105 больных персистирующей формой БА (60 мужчин, 45 женщин), поступивших в пульмонологическое отделение ГКБ № 61 в связи с обострением заболевания. Средний возраст пациентов составил 36,7±10,9 лет, средняя продолжительность заболевания составила 8,62±8,5 лет. Бронхиальную астму лёгкой степени тяжести диагностировали у 21 (20,6%), средней — у 39 (38,2%), тяжёлой — у 45 (41,2%) больных. В соответствии с этим, пациентов разделили на группы: первая (БА лёгкой степени), вторая (среднетяжёлая БА) и третья (тяжёлая БА).

Диагноз был верифицирован в соответствии с общепринятыми клинико-лабораторными и функциональными критериями (GINА, 2012). Основные характеристики пациентов приведены в таблице 1.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных

Группы пациентов

1 группа 2 группа 3 группа

Количество больных, число (%) мужчины женщины 21 9 (44,4%) 12 (55,6%) 39 26 (66,7%) 13 (33,3%) 45 25 (56,3%) 20 (43,7%)

Средний возраст, лет 34,7±11 38,4±11,2 36,ЬШ

Длительность заболевания, лет 0-1 2-5 6-9 >10 13(60%) 4(20%) 4(20%) 3(7%) 7(18%) 12(33%) 17(42%) 3(6,7%) 17(37,8%) 9(20%) 16(35,5%)

Длительность приёма Р-

агонистов, лет

0-1 13 3(7,4%) 3(6,7%)

2-5 4 10(25,9%) 17(37,8%)

6-9 4 19(48,2%) 9(20%)

>10 — 7(18,5%) 16(35,5%)

Приём р-агонистов в дозах, пре- 7 (33,3%) 26 (66,7%) 28 (62,5%)

вышающих среднетерапевтиче-

ские

Все пациенты получали ингаляционные бета-симпатомиметики короткого действия. По характеру проведения бронхолитической терапии больных распределяли следующим образом: 70 (66,6%) — бета-агонисты, 35 (33,4%) — комбинированные бронхорасширяющие препараты. Кроме того, в первой группе исследуемых было выявлено 7 (33,3%) случаев применения бета-адреномиметиков в дозах, превышающих среднетерапевтические, во второй -26 (66,7%), в третьей - 28 (62,5%). В соответствии со степенью тяжести БА пациенты со среднетяжёлой и тяжёлой формой заболевания получали ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС) в дозах 500-1000 мкг и 1000-1500 мкг в сутки соответственно (в пересчёте на бекламетазона дипропионат).

Критериями исключения из группы обследуемых больных были наличие хронического легочного сердца, фибрилляции предсердий, ИБС, блокад пучка Гиса, пороков сердца, сердечной недостаточности, сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелых поражений печени и почек, электролитных нарушений. Больные не получали антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретики.

Все пациенты были сопоставимы по возрасту, длительности БА, степени дыхательной недостаточности. Достоверных отличий по полу и возрасту выявлено не было.

Методы обследования больных

Всем больным БА проводились исследование функции внешнего дыхания, электрокардиографическое исследование в 12 стандартных отведениях с последующим анализом длительности и дисперсии корригированного интерва-

ла QT, суточное мониторирование электрокардиограммы по Холтеру (выполнялось в первые 2 суток с момента поступления пациента в стационар) с оценкой нарушений ритма и проводимости и расчетом временных показателей вариабельности сердечного ритма и циркадного индекса.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось при помощи аппарата SPIRO PRO фирмы Erich Jaeger (Германия). Анализировали такие показатели, как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, ОФВь ОФВ./ФЖЕЛ, МОС25, МОС50, МОС75, МОС25. 75, ПСВ.

Электрокардиограмма (ЭКГ) регистрировалась синхронно в положении больного лёжа на спине 12 стандартных отведениях на аппарате "Schiller CS-200" (Швейцария). Были рассчитаны величины фактического интервала QT, длительность максимального интервала QT (QTmax) и длительность минимального интервала QT (QTmin) в миллисекундах (мс). Дисперсия интервала QT (QTd) определялась как разница между QTmax и QTmin в 12 общепринятых электрокардиографических отведениях. Для коррекции интервала QT по числу сердечных сокращений использовали модифицированный вариант формулы Н. Bazett.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру в течение 24 часов проводилось при помощи переносного кардиомонитора Schiller. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) исследовали на основе автоматического анализа интервала RR.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 (Statsoft Inc, США), для создания графических иллюстраций использовались также программы GraphPad Prism (GraphPad, USA) и Microsoft Excel (Microsoft, USA).

Описательная статистика количественных признаков представлена средними M н среднеквадратическими отклонениями а (в случае нормального распределения), медианами Me и квартилями — первым Q1 и третьим Q3 (в случае других распределений). Описательная статистика качественных признаков представлена абсолютными и относительными частотами их значений. Анализ вида распределения количественных признаков проводился с

использованием метода Шапиро-Уилкса. Сравнение групп по количественным признакам осуществлялось методами Манна-Уитни и АИОУА (в том числе по Краскеллу-Уоллису), по качественным признакам - с использованием метода Во всех видах статистического анализа проверялись двусторонние гипотезы, и нулевые гипотезы отклонялись при достигнутом уровне значимости р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Показатели функции внешнего дыхания н структура нарушений сердечного ритма у больных БА по результатам холтеровского мониторирования

ЭКГ

Данные показателей ФВД с учётом тяжести течения заболевания представлены в табл.2.

Таблица 2. Показатели ФВД у больных БА с учётом степени тяжести заболевания

Показатели ФВД 1 группа, п=21 2 группа, п=39 3 группа, п=45 Р1.2/Р1-3/Р2-3

ЖЕЛ,% 56,4±14,5 54,4±13,2 50,1±12,1 0,4/0,04/0,2

ФЖЕЛ, % 47,2±15,1 43,9±13,1 37,1±15,8 0,08/0,009/0,01

ОФВ,,% 36,9±17,9 33,4±13,8 31,0±17,2 0,2/0,2/0,1

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 68,2±12,4 66,5±9,3 62,3±11,6 0,3/0,4/0,1

МОС25 48,2± 11,2 46,7±8,7 44,6±12,2 0,3/0,4/0,5

МОС50 52,4±14,2 50,3±9,6 51,2±8,5 0,09/0,1/0,1

МОС75 49,3±9,5 49,8±9,7 47,3±6,7 0,08/0,2/0,2

МОС25.75 50,3±10,1 49,5±11,6 46,3±8,1 0,07/0,1/0,07

пев, % 33,6±15,8 36,4±13,1 32,3±13,0 0,2/0,3/0,05

У больных 3 группы имело место достоверное снижение ЖЕЛ и ФЖЕЛ в сравнении с больными 1 группы (соответственно, 50,1±12,1% и 56,4±14,5 %, р<0,05; 37,1±15,8% и 47,2±15,5%, р<0,01). Между больными 2 и 3 групп также

были выявлены достоверные отличия по параметрам ФЖЕЛ и ПСВ — 37,1±15,8% и 43,9±13,3%, р<0,01; 32,3±13,0% и 36,4±13,1, р<0,05.

Таким образом, по мере утяжеления течения БА имело место прогрессирующее нарастание степени бронхиальной обструкции.

Нарушения ритма сердца, зарегистрированные у больных БА за период 24-часового мониторирования ЭКГ, представлены в таблице 3. Нарушения ритма сердца наблюдались у 96% больных БА.

Таблица 3. Распространённость нарушений ритма сердца по данным мониторирования ЭКГ у больных БА различной степени тяжести

Больные бронхиальной астмой Р1-2/Р1-3/Р2-3

1 группа, п=21 2 группа, п=39 3 группа, п=45

Всего наджелудочковых аритмий 17(81%) 32 (82,1%) 44 (97,8%) 0,1/0,05/0,07

Редкие суправентрикуляр-ные экстрасистолы (менее 30 в час) 11 (53,6%>) 10(26, 1%) 8(15,8%) 0,002/0,001/0,03

Частые суправентрикуляр-ные экстрасистолы (более 30 в час) 1 (3,6 %) 3 (7,6%) 4 (7,9%) 0,1/0,09/0,2

Групповые и парные су-правентрикулярные экстрасистолы 4 (17,8%) 14 (33,6%) 20 (44,5%) 0,03/0,004/0,02

Пароксизмы суправентри-кулярной тахикардии 1 (5,4%) 5 (13,5%) 12(25%) 0,01/0,003/0,06

Всего желудочковых аритмий 2 (9,6%) 5 (12,2%) 13 (28,9%) 0,03/0,009/0,06

Редкие ЖЭ (<30 в час) 1 (4,8%) 3 (7,7%) 2 (4,4%) 0,07/0,08/0,1

Частые ЖЭ (>30 в час) 1 (4,8%) 2(5,1%) 6(13,3%) 0,12/0,06/0,07

Групповые н парные ЖЭ — — 4 (8,9%) Нд

Пароксизмальная ЖТ — — 1 (2,2%) Нд

Наджелудочковые нарушения ритма регистрировались у 80,4% больных

легкого течения, 83,2% больных среднетяжелого и 98,7% - тяжелого течения БА, при этом различия по частоте встречаемости суправентрикулярных арит-

мии между оольными первых двух групп оыли статистически незначимы (р>0,05). Частота суправентрикулярных аритмий у больных с тяжелой БА было достоверно выше (р<0,05). Общее количество больных БА с наджелудочковы-ми аритмиями составило 93 человека (88,5%) (рис.1).

25

20

15

10

ь

мЯ 1

Редкие НЖЭ Частые НЖЭ Групповые Пароксизмы

НЖЭ НЖТ

01 группа И 2 группа ■ 3 группа

Примечание. * - р<0,05, ** - р<0,001

Рисунок 1. Структура наджелудочковых нарушений ритма сердца у исследованных больных БА

Из таблицы 2 видно, что редкая наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) (с частотой менее 30 в час) имела место у 53,6% больных 1 группы, 26,1% - 2 группы и 15,8% - 3 группы. Различия по частоте данной аритмии у больных БА разной степени тяжести были статистически значимыми (р|_2, |-з<0,001, р2.з <0,05). У 3,6% больных 1 группы, 7,6% - 2 группы и 7,9% 3 группы имела место частая суправентрикулярная экстрасистолия (с частотой более 30 в час).

У 17,8% больных БА легкого течения были зарегистрированы групповые и парные наджелудочковые экстрасистолы; у больных БА среднетяжелого и тяжелого течения их частота составляла соответственно 33,6% и 44,5%. Несмотря на отчетливую тенденцию к росту, различия по частоте встречаемости экстрасистол отмечались только между больными БА легкого и тяжелого течения (р<0,05).

Устойчивые пароксизмы наджелудочковой тахикардии регистрировались у 5,4% больных 1 группы, 13,5% и 25% больных 2 и 3 групп, соответственно.

Различия по частоте встречаемости пароксизмальных форм наджелудочковых тахиаритмий между группами больных БА были достоверны (р1_3<0,001).

Таким образом, редкая наджелудочковая экстрасистолия наиболее часто встречалась у больных БА легкого течения, по мере утяжеления заболевания процент больных с данным нарушением сердечного ритма достоверно уменьшался. По мере увеличения степени тяжести БА прогрессивно возрастала частота парных и групповых НЖЭ. С ростом тяжести течения БА увеличивался и процент больных с наджелудочковой тахикардией. В целом, процент больных БА с более сложными наджелудочковыми аритмиями достоверно увеличивался по мере утяжеления заболевания.

Частота желудочковых аритмий у больных БА представлена в таблице 3, их структура - на рис.2. Редкая желудочковая экстрасистолия имела место у 4,8% больных БА легкого течения, 7,7% - среднетяжелого и 4,4% - тяжелого течения (р|.з>0,05). Частая желудочковая экстрасистолия достоверно чаще встречалась у пациентов 3 группы (13%), у пациентов 1 и 2 групп этот показатель составил, соответственно, 4,8% и 5,1%. Желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Лауну (парные и групповые экстрасистолы) были выявлены у 5 (11,1%) больных БА тяжелого течения.

Mi I

Редкие ЖЭ Частые ЖЭ Групповые

НЖЭ

П1 группа И 2 группа ■ 3 группа Примечание. * - р=0,05

Рисунок 2. Структура желудочковых нарушений сердечного ритма у исследованных больных БА

а 2

В целом, желудочковые аритмии регистрировались у 19,5% больных БА, при этом, у пациентов с легкой БА - в 9,6%, со среднетяжелой - в 12,2% и тяжелой - в 28,9% случаев. У больных БА тяжелого течения частота встречаемости желудочковых аритмий была достоверно выше (р:_з<0,05, р2-з<0,05).

Сравнивая общую частоту развития наджелудочковых и желудочковых аритмий у больных БА, следует отметить, что суправентрикулярные аритмии встречались достоверно чаще (р<0,001).

Таким образом, можно сделать вывод о том, что у подавляющего большинства больных БА в период обострения имеют место нарушения сердечного ритма с преобладанием наджелудочковых аритмий. Тяжесть и частота наджелудочковых НРС возрастает по мере утяжеления течения БА. В структуре аритмий у больных БА легкого течения преобладает НЖЭС низких градаций, у пациентов с тяжелой БА - НЖЭС высоких градаций и пароксизмальные тахиа-ритмии.

Изучение дисперсии интервала (^Т

В группе больных с лёгкой формой БА дисперсия интервала С)Тс составила 76,8±5,9 мс'/2, средней степенью тяжести — 87,9±5,1 мс"2, тяжёлой степенью— 87,8±3,1 мс'/2. Динамика этого показателя при различной степени тяжести БА представлена на рис. 3.

П^иеччзя (ЮТс,'7

С.тлП'?.1ь гт-'е"ти Г.А

Примечание. 1 — лёгкая степень, 2 — средняя степень, 3 — тяжёлая степень БА. Рисунок 3. Показатели дисперсии интервала <2Тс у больных БА.

Как видно из рис.3, у больных с БА тяжёлой и среднетяжёлой степени величина этого параметра была достоверно выше, чем у больных с лёгкой степенью тяжести заболевания (при анализе ранговым методом р для БА лёгкой степени составляла 0,0002 по сравнению с БА средней степени и 0,003 по сравнению с БА тяжёлой степени). При этом наблюдалась сильная достоверная прямая корреляция между этими показателями (коэффициент г=0,41; р=0,008). Таким образом, дисперсия корригированного интервала ОТ увеличивалась с увеличением степени тяжести БА.

В результате проведения корреляционно-регрессионного анализа была выявлена положительная статистически значимая корреляция между дисперсией корригированного интервала ОТ и длительностью бронхиальной астмы (коэффициент г=0,44; р=0,002) (рис.4).

34 92 90 88 88 34 с 82

¡5 30

5 78 76 74 72 70 68 ее

-5 О 5 10 15 20 25 30 35 40

Дпитепьиость БА.лет | сопКЗеп&е |

Рисунок 4. Корреляция между длительностью 1Н^Тс и продолжительностью БА.

Величина дисперсии корригированного интервала <3-Т более 80 мс|/2, являющаяся по данным литературы пограничным значением, повышение которого позволяет с высокой вероятностью прогнозировать развитие у больного

ЭсзАегрЫ: Дпительиостк БА.л&т КД ОТ с, мс (Саземнге МО йе(бМоп) КД ОТс. мс » 82.451 + .33232 * Дпмт&льность БА,лет Согга1лЙ0Л; г= .43845

жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, в 5-6 раз чаще определялась у больных с длительностью БА более 6 лет, что представлено в табл.4.

Таблица 4. Частота встречаемости различных величин дисперсии (}Тс в зависимости от длительности БА

Длительность с!С)Тс, мс

1/2

Длительность БА, лет

0-1

2-5

6-9

>10

55-79

13 (68,4%)

11 (39,3%)

2 (8%)

3 (9,1%)

80-99

6(31,6%)

17 (60,7%

23* (92%)

30* (90,9%)

, СП пп---

* - р<0,05 для различий между длительностью ОТс 55-79 мс и 80-99 мс ' .

Таким образом, дисперсия корригированного интервала ОТ возрастает с увеличением длительности существования БА, что может быть связано с про-грессированием процессов ремоделирования миокарда.

Исследование вариабельности сердечного ритма

При сравнительном анализе показателей ВСР в группах больных лёгкой и тяжёлой степенями БА они составили: SDNN— 115,8±25,55 и 70,7±12,7 мс, гМББО — 46,7±11,6 и 23,3±6,3 мс, р^50% 29,8±21,7 и 11,9±3,7% мс, соответственно. Значения этих параметров в группе больных с тяжелым течением БА были достоверно ниже (р<0,05). Отмечалась статистически значимая обратная зависимость значения некоторых параметров от степени тяжести БА, что представлено в таблице 4.

Таблица 4. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов с различными степенями тяжести БА

БА лёгкой ст. БА средней ст. БА тяжёлой ст. Pl-2.Pl-3.P2-3

8ЭШ,мс (сут.) 115,8±25,55 95,4±14,08 70,7±12,7 0,07/0,02/0,09

БОАЫЫ.мс (сут.) 106,2±28 96,3±15,8 94,2±22,9 0,09/0,1/0,07

ЗОЫ№с1х,мс (сут.) 60,7±13,1 55,1±10,0 55,7±8,72 0,13/0,09/0,11

гМ580,мс (сут.) 46,7± 11,6 42,9±10,1 23,3±6,3 0,12/0,01/0,06

рЫЫ50% (сут.) 29,8±21,7 25,8±7,7 11,9±3,7 0,1/0,009/0,09

Была также оценена распространённость снижения показателей БОЫЫ и РЫЫ50% (по сравнению с возрастной и популяционной нормами), отражающих уменьшение влияния парасимпатической нервной системы на сердечный ритм, в группах с разной степенью тяжести БА (рис.5 и 6).

50 40

зо 20 10 о

1 группа

2 группа ^Снижение ПНорма

3 группа

Рисунок 5. Распространённость снижения показателя SDNN в исследуемых группах

Очевидно, что доля пациентов со снижением ЗОЫЫ в зависимости от степени тяжести БА неуклонно растёт (различия между группами 1 и 2, 1 и 3 статистически значимы, р<0,05).

Рисунок 6. Распространённость снижения показателя pNN50% в исследуемых группах

Аналогичная ситуация наблюдается и с показателем рЫИ50%: доля его снижения максимальна в группе с тяжёлой степенью БА (р<0,05).

Таким образом, временные показатели ВСР, отражающие общий тонус и тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, были наименьшими в группе больных БА тяжелого течения, что отражает снижение влияния парасимпатического отдела нервной системы на сердечную деятельность. Это является маркером неблагоприятного исхода.

Тендерные особенности вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала <2Т у больных бронхиальной астмой

С учётом выявленной ранее тендерной неоднородности в регуляции тонуса парасимпатической и симпатической нервной системы при обструктивных заболеваниях лёгких, было проведено сравнение тендерных различий частоты встречаемости аритмий у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой в стадии обострения, дисперсии интервала <ЗТс и степени снижения показателей вариабельности сердечного ритма при применении симпатомиметиков в дозах, превышающих среднетерапевтические (табл.5, 6, 7).

Таблица 5. Тендерные аспекты частоты встречаемости аритмий у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой в стадии обострения

Больные бронхиальной астмой Р

Мужчины, п=60 Женщины, п=45

Всего наджелудочковых аритмий 54 (90%) 39 (86,7%) нд

Редкие суправентрикуляр-ные экстрасистолы (менее 30 в час) 25 (41,7%) 17 (37,8%) нд

Частые суправентрикуляр-ные экстрасистолы (более 30 в час) 5 (8,3%) 3 (6,7%) нд

Групповые и парные су-правентрикулярные экстрасистолы 22 (36,7%) 16 (35,6%) нд

Пароксизмы суправентри-кулярной тахикардии 12 (20%) 6 (13,3%) нд

Всего желудочковых аритмий 8(13,3%) 5 (11,1%) нд

Редкие ЖЭ (<30 в час) 3 (5%) 2 (4,4%) нд

Частые ЖЭ (>30 в час) 3 (5,0%) 3 (6,7%) нд

Групповые и парные ЖЭ 1 (1,7%) 1 (2,2%) нд

Статистически значимых тендерных различий по частоте различных типов аритмий выявлено не было.

Таблица 6. Тендерные аспекты дисперсии интервала (^Т у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой в стадии обострения

Длительность <1(ЗТс, мс1/2 Мужчины, п=60 Женщины, п=45 Р

55-79 17 12 нд

80-99 43 33 нд

Статистически значимых различий между пациентами разных полов по

дисперсии интервала (^Тс выявлено не было.

Таблица 7. Тендерные аспекты сравнения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов, применявших симпатомиметикн в дозах, превышающих среднетерапевтическне.

Мужчины (п=34) Женщины (п=27) Р

68,6±13,4 82,3±12,6 р<0,05

(сут.)

БОАМИ,!™ 64,9±12,2 70,5±13,9 нд

(сут.)

ЗОЫШх.тв 51,4±7,8 48,5±6,9 нд

(сут.)

гМЗББдаз 42,6±8,8 46,1±12,5 нд

(сут.)

рЫЫ50% (сут.) 8,9±4,2 15,2±6,3 р<0,05

Выявлено статистически значимое снижение таких показателей, характеризующих тонус симпатического и парасимпатического отделов нервной системы, как БОИИ и рЫЫ50%, у пациентов мужского пола, применявших ингаляционные симпатомиметикн в дозах, превышающих среднетерапевтическне.

Данный факт свидетельствует о большей предрасположенности мужчин из указанной категории к развитию серьёзных нарушений ритма.

Влияние высоких доз бета-адреномиметиков на частоту нарушении сердечного ритма, изменение его вариабельности п дисперсии интервала С^Ту больных с обострением бронхиальной астмы Был проведен анализ показателей ВРС в зависимости от приёма симпато-миметиков, что представлено в таблице 8. В группе больных с частотой приема Р-агонистов более 20 раз в сутки средние значения БОЫЫ составили 73,5±20,7 мс, тонус парасимпатического отдела PNN50%, ЯМББО — 7,6±2,2 и 24,6±5,6 мс соответственно, симпатического отдела БОАЫК — 54,2±12,8 мс, и были достоверно ниже, чем в норме и в группе больных, принимавших симпатомиме-тики в среднетерапевтических дозах.

Таблица 8. Сравнение показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов в зависимости от доз симиатомиметиков

Приём в среднетерапевтических дозах Превышение средне-терапевтических доз Р

ЗОНЫ,те (сут.) 112,5±23,5 73,5±20,7 0,01

БОАШ.тБ (сут.) 97,9±12,2 54,2±12,8 0,03

80Н№с1х,П15 (сут.) 63,1±6 59,1±5,4 0,04

гМБЗО.гш (сут.) 47,1±12,1 24,6±5,6 ид

рЫЫ50% (сут.) 17,4±7,3 7,6±2,2 0,001

Показатели корригированного интервала ОТ у больных БА при наличии или отсутствии приёма ингаляционных р-агонистов в дозах, превышающих терапевтические, представлены на рис.7. В группе больных с частотой приёма Р-агонистов более 20 доз в сутки средняя продолжительность корригированного интервала С?Т составила 89,0±5,8 мс"2.

Сравнение КД (Не в зависимости от общей дозы бета-агонисгов Переменная: КДОТс, ыс

бе

I М(й-А^зх

Применение инг. бета-агонистов в дозах, превышающих средметерапевтические

Примечание. О — приём в среднетерапевтических дозах, 1 — приём [¡-агонистов в дозах, превышающих терапевтические.

Рисунок 7. Показатели корригированного интервала ОТ у пациентов с БА

Величина дисперсии ОТс зависела также от длительности приёма Р-агонистов и их дозы. Умеренная, статистически высокодостоверная корреляция определялась между дисперсией ОТ и применением Р-агонистов в дозах, превышающих терапевтические (коэффициент г=0,29; р=0,01).

Таким образом, у больных БА по мере увеличения продолжительности существования и прогрессирования степени тяжести заболевания, а также при приёме р-агонистов в дозах, превышающих терапевтические, наблюдается удлинение корригированного интервала ОТ. Этот факт следует учитывать при назначении терапии и определении прогноза БА у молодых пациентов.

Можно предположить, что бесконтрольное применение р-агонистов приводит к развитию адренергического дисбаланса, который сопровождается нарушением как сегментарной, так и надсегментарной активности вегетативной нервной системы, что проявляется снижением ВСР, характеризуется симпати-зацией ритма сердца и является критерием прогнозирования возможной арит-могенной смерти у больных с БА.

выводы

1. С увеличением тяжести течения бронхиальной астмы у больных наблюдается прогрессирующее возрастание частоты и тяжести нарушений ритма сердца. В структуре нарушений сердечного ритма у больных БА молодого и среднего возраста вне зависимости от степени тяжести заболевания достоверно преобладают наджелудочковые нарушения ритма сердца. Число пароксизмов наджелудочковой тахикардии было больше у больных с тяжёлой степенью БА.

2. При увеличении продолжительности существования и степени тяжести БА происходит повышение дисперсии и длительности корригированного интервала <ЗТ, что свидетельствует о повышении риска сердечно-сосудистых осложнений у больных тяжёлой БА.

3. Вариабельность сердечного ритма снижается с увеличением степени тяжести бронхиальной астмы: отмечается снижение общего тонуса вегетативной нервной системы (БОНЫ) и парасимпатического отдела (рЫЫ50, гМЗБО).

4. Снижение вариабельности сердечного ритма более выражено у пациентов мужского пола, применявших ингаляционные симпатомиметики в дозах, превышающих среднетерапевтические, что свидетельствует о большей предрасположенности к развитию у них серьезных нарушений ритма.

В. Применение высоких доз бета-адреномиметиков сопровождается достоверным снижением показателей вариабельности ритма сердца и увеличением дисперсии интервала ОТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным БА в стадии обострения, применявшим высокие дозы симпатоми-метиков, для своевременного выявления нарушений сердечного ритма целесообразно проводить 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ.

2. Для стратификации риска развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной сердечной смерти пациентам с бронхиальной астмой в стадии обострения рекомендуется исследование длительности и дисперсии корригированного интервала ОТ, вариабельности сердечного ритма.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Затейщнкова Д.А., Фомина П.Г. Влияние симпатомиметиков на электрокардиографические показатели у больных бронхиальной астмой. // XIII Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Сборник тезисов конгресса. -М., 2006. - С.390

2. Затейщнкова Д.А., Фомина И.Г. Вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой. // Материалы Российского конгресса кардиологов «От диспансеризации к высоким технологиям». М., 2006. - С. 152

3. Фомина П.Г., Махнач Г.К., Затейщнкова Д.А., Тарзиманова А.И. Влияние симпатомиметиков на электрокардиографические показатели у больных бронхиальной астмой. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2007. -№3(1).- С. 15-21.

4. Фомина И.Г., Махнач Г.К., Затейщнкова Д.А. Вариабельность сердечного ритма у больных бронхиальной астмой. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. - №6(5). - С.42-45.

5. Подзолков В.П., Затейщнкова Д.А. Тендерные особенности показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов молодого возраста с персистиру-ющей формой бронхиальной астмы. // XI Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке. Научные и прикладные аспекты концепций здоровья и здорового образа жизни». М., 2010. - С. 164.

6. Подзолков В.И., Затейщнкова Д.А. Изменения показателей вариабельности сердечного ритма у пациентов молодого возраста с бронхиальной астмой. // Российский национальный конгресс кардиологов-2011. Материалы конгресса. М., 2011. - С.248-249

7. Затейщнкова Д.А., Писарев М.В., Кузьмина A.B., Подзолков В.И. Показатели вариабельности сердечного ритма и их тендерные особенности у молодых пациентов с персистирующей формой бронхиальной астмы. // II Молодежный международный форум медицинских наук "MedWAYS": Сборник тезисов научно-практической конференции. Москва, 26-27 ноября 2013 т./ Под ред. В.Н. Николенко, Ю.Е.Кузнецовой, Л.Ф. Пименовой. - М.: Изд-во Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова, 2013.-С,67.

Подписано в печать 29.06.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 101 Экз. Заказ № 9445-7-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39