Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения ритма сердца и электрическая нестабильность миокарда у больных хронической обструктивной болезнью легких

/

На правах рукописи

САСИКОВА МАДИНА МУХАМЕДОВНА

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

I

Нальчик - 2004

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете им. Х.М. Бербекова

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Шугушев Хасан Хаталович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Евсиков Евгений Михайлович доктор медицинских наук, профессор Фомина Ирина Георгиевна

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский клинический институт им М.Ф. Владимирского

Защита состоится « ^ 2004 г. в часов на засе-

дании диссертационного совета Д 212.076.01 в Кабардино-Балкарском государственном университете (360004, г. Нальчик, ул. Чернышевского, 173).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

У

Автореферат разослан октября 2004 г.

Ученый секретарь /"77

диссертационного совета Д 212.076.01 М.Ж. Аттаева

\5Ш

<f<rj<F9f

ъ Актуальность вопроса. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах. Необходимо отметить, что за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний уменьшилась на 22%, от сердечно-сосудистых заболеваний - на 23 %, а от ХОБЛ выросла на 28% (Чучалин А.Г., 2000). В России, как и в других странах, наблюдается тенденция к росту числа пациентов с болезнями органов дыхания (Хутуева С.Х. с соавт., 2003; Хутуева С.Х. с соавт., 2003). По данным Института пульмонологии их количество ежегодно увеличивается на 5-7% (Лебедева И.В. с соавт., 1998). Ухудшение далеко неблагополучной экологической обстановки (Хутуева С.Х. с соавт., 2000), угрожающе нарастающий процент курильщиков среди населения нашей страны могут сделать её лидером в этой печальной статистике.

В структуре заболеваемости ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности (Айсанов З.Р. с соавт., 2001; Чучалин А.Г., 2000). Как причина смерти ХОБЛ занимает 4-е место в мире и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться (Ferguson GT. et al., 1993; Guidott Т., et al., 1994). Смерть больных ХОБЛ часто обусловлена внелегочными причинами. Нередки случаи внезапной смерти больных. Нарушения ритма сердца часто сопутствуют ХОБЛ, а во многих случаях определяют прогноз у таких больных (Гроссу А.А. с соавт., 1988; Симоненко В.Б. с соавт., 2001). Они являются относительно частой причиной, приводящей к ухудшению состояния больных ХОБЛ. Желудочковые аритмии у больных ХОБЛ по частоте и характеру очень сходны с аритмиями у больных, перенесших инфаркт миокарда. Предполагают, что такие аритмии являются предвестниками внезапной смерти (Sbarbaro G., et al, 1993).

В этой связи особый интерес представляет оценка электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ. Актуальность этого вопроса тем более очевидна, поскольку в повседневной практике в пульмонологии широко используются препараты, обладающие аритмогенными свойствами (ксантины, симпатомиметики, сердечные гликозиды).

Существует множество различных методов выявления электрической нестабильности миокарда: оценка вариабельности сердечного ритма и дисперсии интервала QT, определение поздних потенциалов предсердий и желудочков, значение которых достаточно хорошо изучено у больных со стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью. Вопросы же диагностики электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ, а также структура и характер нарушений ритма сердца являются недостаточно изученными.

В литературе встречаются отдельные работы, посвященные изучению вариабельности ритма сердца и процессов деполяризации миокарда у больных ХОБЛ. Имеются также данные об изменении параметров вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ у больных ХОБЛ на фоне применения р-адреномиметиков. Однако, методические подходы к изучению электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ до сих пор разнообразны. В настоящее время нет обобщающих работ по изучению электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ с применением комплекса неинвазивных электрокардиографических методов исследования, таких как: вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненная электрокардиография, спектрально-временное картирование и дисперсия реполяризации. Встречающиеся в литературе единичные сообщения носят отрывочный и противоречивый характер. Все это и явилось предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования; Изучить характер нарушений ритма сердца и состояние показателей электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру нарушений ритма сердца и проводимости у больных ХОБЛ, влияние степени бронхиальной обструкции на частоту желудочковых аритмий у данных больных.

2. Исследовать показатели реполяризации желудочков у больных ХОБЛ и оценить их взаимосвязь с тяжестью течения ХОБЛ.

3. Проанализировать временные и частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ, влияние на них степени бронхиальной обструкции.

4. Оценить показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов и их спектрально-временные карты у больных ХОБЛ.

5. Исследовать коррелятивные связи показателей сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, реполяризации с частотой наджелудочковых и желудочковых аритмий, эхокардиографическими параметрами сердца.

6. Сформулировать критерии для оценки электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования изучено состояние электрической нестабильности миокарда и структура нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Использован комплекс современных неинвазивных элеетрокардиографических методов: сигнал-усредненная •\tf4Ai. .:>!! „

ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов с их спектрально временным картированием, анализ реполяризации желудочков, временной и частотный анализ вариабельности ритма сердца, 24-часовое мониториро-вание ЭКГ. Помимо этого, определено влияние степени тяжести обострения ХОБЛ на показатели вариабельности ритма сердца, параметры сиг-нал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов, показатели дисперсии реполяризации и спектрально-временного картирования. Изучено прогностическое значение изменений показателей ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца, дисперсии интервала QT, описания спектрально-временных карт зубца Р и комплекса QRS в 1 отношении риска желудочковых нарушений ритма сердца. Для оценки их

взаимосвязи с возникновением и частотой желудочковых аритмий проведен корреляционный анализ.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные значительно расширяют представление о ХОБЛ, и влиянии её на электрическую нестабильность миокарда. Выявлена степень сопряженности изменений показателей неинвазивных методов исследования и степени тяжести ХОБЛ. Дана оценка степени прогностической значимости различных методов неинвазивного исследования в определении риска желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ. Полученные результаты обосновывают необходимость проведения комплекса неинвазивных электрокардиографических методик у больных ХОБЛ: определение параметров вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной электрокардиографии, спектрально-временного картирования и дисперсии реполяризации, с целью выявления групп пациентов с повышенным риском развития желудочковых аритмий, внезапной смерти.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедры госпитальной терапии, кафедры факультетской терапии, кафедры пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета и сотрудников терапевтических отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика. l Основные результаты диссертации доложены на научных форумах:

Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» - Москва, октябрь 2003 г; 4th International Congress of Cardiologists of Turkish - Speaking Counties, Antalya - Turkey, October 2003.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика. Основные положения работы

используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 97 отечественных и 162 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 21 рисунками, 4 графиками и 3 клиническими примерами.

Материал и методы исследования

В обследование было включено 129 человек. Основную группу составили 98 больных хронической обструктивной болезнью легких, которые находились в пульмонологических отделениях ГКБ № 1 и РКБ г. Нальчика. Из них 63 мужчин и 35 женщин, средний возраст у мужчин составил 54,7±1,6 лет, у женщин - 52,9±2,0 лет. В контрольную группу вошли 31 здоровых человек, не имеющих заболеваний дыхательной и сердечно-сосудистой системы (17 мужчин и 14 женщин, средний возраст больных составил 40,4±3,0 лет и 44,4±2,9 лет соответственно).

Таблица 1

Клиническая характеристика обследованных больных и здоровых лиц

Критерий Группа обследованных лиц (п=129)

Основная группа Контрольная группа

Всего 98 (75,9%) 31 (24%)

Мужчин 63 (64,3%) 17 (54,8%)

Женщин 35 (35,7%) 14 (54,1%)

Средний возраст, лет 54,1±1,3 42,5+2,1

Длительность заболевания, лет 9,33±6,7 -

Диагноз ХОБЛ был выставлен в соответствии с Федеральной программой, подготовленной по инициативе Всероссийского научного общества пульмонологов и рекомендациями Европейского респираторного общества (Айсанов З.Р. с соавт., 2001; РМЖ, №3, 1998). Оценка тяжести обострения осуществлялась по значениям ОФВ1 по рекомендациям Европейского респираторного союза (РМЖ, №3, 1998), в соответствии с этим основная группа была разделена на три подгруппы: у 34 (34,7%)

больных было легкое течение ХОБЛ, у 36 (36,7%) - среднетяжелое и у 28 (28,5%) - тяжелое течение ХОБЛ.

Проводилось исследование биохимических анализов крови, анализ мокроты, R-графическое исследование органов грудной клетки, регистрация стандартной ЭКГ в 12 отведениях, компьютерная спирография, эхокардиография.

У 28 пациентов течение ХОБЛ осложнилось развитием хронического легочного сердца: у 14 - в стадии компенсации, у 14 - в стадии декомпенсации. Группы статистически не различались по возрасту и полу.

Критерием исключения из группы обследуемых больных были наличие мерцательной аритмии, ИБС, постинфарктного кардиосклероза, блокады ветвей пучка Гиса, пороков сердца. Больные не получали антиаритмические препараты, сердечные гликозиды, диуретики. Обследование проводилось в первый день с момента поступления в стационар.

С целью определения характера, частоты, времени возникновения нарушений ритма сердца проводилось непрерывное мониторирование ЭКГ. Исследование проводилось на носимых мониторах "ИНКАРТ 4000" (Санкт-Петербург) с полной суточной записью трех отведений ЭКГ - V4, Y ("inferior" по Нэбу), V6 с использованием одноразовых электродов.

Для оценки процессов реполяризации миокарда желудочков проводилось электрокардиографическое исследование с одновременной регистрацией 12-ти отведений (3 стандартных, 3 однополюсных усиленных и 6 грудных отведений) на скорости 50 мм/сек с помощью компьютерного кардиографа "KARDi". Запись проводилась после пятиминутного отдыха в состоянии покоя. Интервалы QT и JT измерялись в каждом отведении вручную трижды, результат усреднялся. Каждый интервал QT (JT) корре-гировался по частоте сердечных сокращений с использованием формулы Базетга: QTc=QT/(RR) . Дисперсия интервалов (QT ,QTc, JT, JTc) определялись как разница между максимальным и минимальным значениями соответствующих интервалов.

Проводилась регистрация сигнал-усредненной электрокардиограммы (СУЭКГ) с анализом предсердного и желудочкового комплексов, а также их спектрально-временных карт (СВК). Запись, обработка и анализ сигнала производились с помощью компьютерного кардиографа "KARDi" (Россия). СУЭКГ регистрировались в ортогональных X, Y, Z отведениях по системе Франка. Запись сигнала производилась в течение пяти минут. Критерием обнаружения ППЖ считали наличие (по методике Симеона) как минимум двух измененных из трех показателей: QRSf -более 120 мс, LAS - более 40 мс, RMS - менее 20 мкВ .

При анализе спектрально-временных карт зубца Р и комплекса ORS весь анализируемый частотный диапазон был разделен на три части (частотно-временные диапазоны).

Анализ временных и частотных параметров вариабельности сердечного ритма осуществлялся по 5-минутной записи ЭКГ, регистрация которой проводилась в состоянии покоя в горизонтальном положении. Анализировались следующие параметры: стандартное отклонение всех NN интервалов (SDNN), квадратичный корень среднего значения квадратов разностей длительностей последовательных NN интервалов (RMSSD), спектральная мощность очень низких частот 0,04-0,15 Гц (VLF), спектральная мощность очень высоких частот 0,15-0,4 Гц (HF), отношение низкочастотной к высокочастотной составляющей (LF/HF).

Для анализа и оценки полученных Данных применялись стандартные методы описательной статистики: вычисление средних значений и их стандартных ошибок (М±т). Достоверность различий средних значений между группами определялась с помощью непарного теста Стьюден-та. С применением критерия Пирсона оценивалась достоверность различий в частоте выявления неблагоприятных клинических признаков в группах обследованных. Для оценки взаимосвязи количественных показателей был выполнен корреляционный анализ. Степень взаимосвязи между параметрами различных методов исследования (вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной ЭКГ, спектрально-временного картирования и реполяризации желудочков) и частотой желудочковых аритмий высоких градаций оценивалась при помощи пошагового дискрими-нантного анализа методом включения переменных в модель.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программ Excel фирмы Microsoft и Statistica 5,0 StatSoft.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Нарушения ритма сердца у больных ХОБЛ

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у 82 (83,7%) больных ХОБЛ были обнаружены различные нарушения ритма сердца, в контрольной группе - у 6 (21,7%) обследованных лиц. Одиночная надже-лудочковая экстрасистолия (НЖЭ) в основной группе выявлена у 82 (83,7%) больных. В группе с легкой степенью тяжести ХОБЛ одиночная НЖЭ была у 25 (73,5%) пациентов; со средней степенью тяжести - у 31 (86,1%) и с тяжелой степенью - у 26 (92,9%) больных. Парная НЖЭ в основной группе определялась у 42 (42,8%) больных. Из них в группе с легкой степенью тяжести зафиксирована у 11 (32,4%) больных, у 15

Рнонок 1

Частота обнаружения налжет ючковыч я риг мин и I руопах обследовании х

% 50

0 ХОБЛ, легкое течение Ш ХОБЛ, среднетяжелое течение ■ ХОБЛ, тяжелое течение В здоровые

1 + «

одиночная НЖЭ

парная НЖЭ

групповая НЖЭ

Примечание * - р<0 05 по сравнении» с «отельной гр*пво&: Д - 05 по сравнению с предыдущей группой, 4- - р-"0 05 по сравнению с ботаиычи с легким течением ХОБЛ.

Частота обнаружит* желудочковых арвгмий в группах обследованных * +

■ ХОБЛ, легкое течение а ХОБЛ, сред нетяжелое течение ■ХОБЛ, тяжелое течение В здоровые

Рисунок 2

одиночная ЖЭ

парная ЖЭ

группа

Примечание- « р<0 05 по сравнению с контрольной группой д ' р<0 05 по сравнению с предыдущей группой,

р 0 05 по сравкешио с больными с легким течением ХОБЛ

(41,7%) больных со средней степенью тяжести ХОБЛ, с тяжелой степенью тяжести - у 16 (57,1%) больных. Групповая НЖЭ в основной группе была выявлена у 22 (22,4%) больных: у 5 (14,7%) больных с легкой степенью тяжести ХОБЛ; у 6 (16,7%) больных со среднетяжелым течением ХОБЛ и у 11 (39,3%) пациентов с тяжелым течением ХОБЛ. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии (НЖТ) в группе больных ХОБЛ отмечены у 11 (11,2%) человек: из них у 4 (11,8%) больных с легким течением, со среднетяжелым течением у 3 (8,3%) и с тяжелым течением у 4 (11,8%) пациентов.

Анализ желудочковых нарушений ритма в группе больных ХОБЛ показал: одиночная желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) зафиксирована у 63 (64,3%) больных ХОБЛ, парная ЖЭ у 17 (17,3%) пациентов, групповая ЖЭ у 10 (10,2%) больных ХОБЛ и пароксизм желудочковой тахикардии (ЖТ) у 1 (1,02%) пациента. Среди пациентов с легкой степенью тяжести ХОБЛ одиночная ЖЭ была у 17 (50%) больных, парная ЖЭ была у 2 (5,9%) больных и групповая ЖЭ - у 2 (5,9%) больных ХОБЛ. В группе со средней степенью тяжести ХОБЛ одиночная ЖЭ была отмечена у 24 (66,7%) больных, парная ЖЭ - у 4 (11,7%) и групповая ЖЭ у 2 (5,9%) пациентов. В группе больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ частота желудочковых нарушений ритма была существенно выше: одиночная ЖЭ встречалась у 22 (78,6%) больных, парная ЖЭ - у 11 (39,3%) больных, групповая ЖЭ - 6 (21,4%) больных ХОБЛ. У 1 (3,6%) пациента этой группы зафиксирован эпизод пароксизма ЖТ.

Таким образом, НЖЭ (одиночная, парная, групповая) часто выявляется у больных ХОБЛ. С нарастанием степени тяжести ХОБЛ, происходит увеличение как числа больных с наджелудочковыми аритмиями, так и их среднесуточного количества. Анализ частоты желудочковых нарушений ритма показал, что с прогрессированием ХОБЛ наблюдается увеличение числа больных с желудочковыми аритмиями и увеличение их среднего количества.

По данным Симоненко В.Б. (2001) и соавторов у 87,5% больных ХОБЛ в фазе обострения встречаются нарушения ритма сердца, в структуре которых достоверно преобладают наджелудочковые аритмии. Федосова H.H. (2001) приводит результаты исследований нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ, в которых у пациентов с ДН1 в 82% регистрируются различные аритмии с преобладанием одиночных суправентри-кулярных экстрасистол. У пациентов с ДНИ - в 99% случаев регистрируются частые суправентрикулярные экстрасистолы, трепетание-мерцание предсердий и различные комбинации желудочковых аритмий. Гембицкий Е.В. с соавторами (1986) пришли к выводу, что наиболее частой находкой у больных ХОБЛ являются наджелудочковые аритмии, со-

ставляющие более 70% всех выявленных нарушений ритма сердца, желудочковые аритмии - менее 30% и представлены редкой и политопной желудочковой экстрасистолией. Полученные результаты исследования аналогичны данным Garrard C.S. и соавторов (1992), Montenegro H.D. (1987), показавших, что у больных ХОБЛ встречаются практически все виды нарушений ритма сердца, а также их сочетание. По данным Hudson L.D. (1976) и соавторов при тяжелой дыхательной недостаточности частота жизнеопасных аритмий, а это 47%, приближается к таковой при инфаркте миокарда. Кроме того, ими показано, что появление у больных ХОБЛ сложных нарушений ритма сердца свидетельствует о неблагоприятном ближайшем прогнозе. С развитием аритмий авторы связывают повышение частоты внезапной смерти среди этой категории пациентов. Результаты наших исследований коррелируют также с данными Kleiger R.E. (1973) и соавторов, согласно которым аритмии встречаются у больных ХОБЛ в 40-89% случаев.

Корреляционный анализ выявил достоверные прямые взаимосвязи между частотой возникновения преимущественно желудочковых нарушений ритма с морфофункциональными параметрами ЭХОКС (КСР, КДР, ТЗС, ПЖ). Обнаружены также прямые достоверные связи частоты возникновения нарушений ритма сердца с частотными показателями ВРС, дисперсией реполяризации (QTd, QTcd) и локальными пиками преимущественно низкой и высокой частоты в середине усредненного пред-сердного комплекса и конечной части усредненного комплекса QRS. Частота возникновения желудочковых нарушений ритма коррелировала с параметрами СУЭКГ (QRSf, LAS40, RMS40).

Показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у больных ХОБЛ

При оценке параметров СУЭКГ желудочкового комплекса было отмечено некоторое ухудшение процессов деполяризации миокарда желудочков у больных ХОБЛ по сравнению с параметрами СУЭКГ желудочкового комплекса в контрольной группе.

Как видно из таблицы 2 у больных ХОБЛ с нарастанием степени тяжести течения происходит нарушение процессов деполяризации миокарда желудочков, проявляющееся увеличением длительности фильтрованного комплекса QRS, низкоамплитудных сигналов LAS40 и уменьшением квадрата амплитуды последних 40 мс RMS40.

На изменение показателей СУЭКГ желудочкового комплекса больных ХОБЛ оказывало влияние увеличение морфофункциональных параметров сердца, в частности левого желудочка и правого предсердия.

Показатели СУЭКГ в обследованных группах

Рисунок 3

СЖЗГ, мс иАЗДО, мс ЯМ540, мкВ

И ХОБЛ, легкое течение В ХОБЛ, среднетяжелое течение В ХОБЛ, тяжелое течение ШД здоровые_

Примечание £ - р<0 05 по сравнению с контрольной группой, д - р<0 05 по сравнению с предыдущей группой; + - р^'О 05 по сравнению с больными с легким течением ХОБЛ,

Таблица 2

Показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса и частота обнаружения поздних потенциалов желудочков

Показатели СУЭКГ желудочкового комплекса Группы обследованных

Больные ХОБЛ (п=98) Здоровые (п=31)

Легкая степень тяжести (п=34) Средняя степень тяжести (п=36) Тяжелая степень тяжести (п=28)

Длительность мс 91,03±0,6* 91,32±0,97*л 94,4±1,4*~ 87,7±0,9

Длительность ЬА!>40, мс 31,06±0,84 31,4±0,8 33,8±1,05 25,9±0,8

Квадрат амплитуды ЯМ840, мс 53,9*2,7 62,6±2,9 47,9±2,1*Л~ 71,0±4,3

Частота ППЖ 5 (14,7%) 6(16,7%) 6(21,4%) 1 (3,2%)

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; л - р<0,05 по сравнению с предыдущей группой; ~ - р< 0,05 по сравнению с больными с легким течением ХОБЛ.

Полученные нами результаты демонстрируют высокую диагностическую значимость отсутствия поздних потенциалов желудочков. При проведении сравнительного анализа нами было выявлено, что из 33 больных ХОБЛ без желудочковых аритмий высоких градаций у 30 (90,91%) не было поздних потенциалов желудочков. У пациентов с желудочковыми аритмиями высоких градаций в 21,5% (14) случаев были обнаружены поздние потенциалы желудочков. Из 17 пациентов ХОБЛ с поздними потенциалами желудочков у 2 (14,82%) были желудочковые аритмии высоких градаций.

Таким образом, отсутствие поздних потенциалов желудочков является критерием низкого риска возникновения желудочковых аритмий высоких градаций и может быть использовано для риск-стратификации больных ХОБЛ.

Показатели спектрально-временного картирования ЭКГ у больных ХОБЛ

Анализ спектрально-временных карт предсердного и желудочкового комплексов показал, что у больных ХОБЛ количество локальных пиков по сравнению с показателями в контрольной группе было достоверно выше. Распределение числа локальных пиков низкой, средней и высокой частоты было преимущественно в средней и конечной частях усредненного предсердного комплекса. Количество высокочастотных локальных пиков в средней и конечной частях (^ЯЗ-комплекса у больных с тяжелой степенью тяжести ХОБЛ было достоверно выше.

Таблица 3

Показатели спектрально-временного картирования предсердного __комплекса в группах обследованных_

Пока- Группы обследованных

затели Больные ХОБЛ (п=98) Здоровые

Легкая Средняя Тяжелая (п=31)

степень степень степень

тяжести (п=34) тяжести (п=36) тяжести (п=28)

Р11 0,08±0,01* 0,19±0,03л 0,5±0,05~* 0,16±0,06

Р12 0,29±0,03 0,3±0,03 0,39±0,06* 0,19±0,08

Р13 0,11 ±0,02* 0,05±0,01л* 0,14±0,03 0,12±0,07

Р21 0,38±0,03* 0,61±0,05* 0,64±0,07~* 0,41 ±0,132

Р22 1,64±0,08* 1,П±0,07* 1,1±0,07~* 2,3±0,38

Р23 1.11±0,07 1,02±0,07л 0,71±0,05~ 0,9±0,25

Р31 0,32±0,04 0,33±0,04 0,35±0,02 0,29±0,11

Р32 0,88±0,05* 0,6Ш,05 0,85±0,07 0,83±0,16

РЗЗ 1,23±0,06 1,36±0,06л 1,64±0,08~* 1,25±0Д6

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; Л - р<0,05 по сравнению с предыдущей группой; - - р<0,05 по сравнению с больными с легким течением ХОБЛ.

Анализируя распределение локальных пиков спектрально-временных карт усредненного желудочкового комплекса в группах больных, мы выявили неустойчивость распределения числа пиков по отдельным ячейкам комплекса (31^3.

Таблица 4

Показатели спектрально-временного картирования желудочкового

комплекса в группах обследованных

По- Группы

каза- Больные ХОБЛ (п=98) Здоровые

тели Легкая Средняя Тяжелая (в-31)

степень степень степень

тяжести (п=34) тяжести (п=36) тяжести (п=28)

рп 1,66±0,1* 1,28±0,2* 1,57±0,1* 0,09±0,05

<512 2,87±0,2 3,05±0,1л 3,0±0,3*Л~ 2,9±0,18

<313 1,0±0,02* - 4,0±0,2*л~ -

<321 1,0±0,04 1,33±0,1 1,0±0,07~ 0,12±0,06

<322 1,12±0,1* 1,5±0,1* 1,11±0,1 0,51±0,15

<323 2,87±0,2* 1,62±0,1 * 2,0±0,2* 0,09±0,05

<331 1,77±0,2* 2,34±0,3*л 1,75±0,2*л 1,25±0,19

<332 2,26±0,2 2.58±0,3* 2,51±0,3 1,8±0Д5

933 1,30±0,1 1,81 ±0,2 2,63±0,3*л~ 0,48±0,19

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; л - р<0,05 по

сравнению с предыдущей группой: ~ - р<0,05 по сравнению с больными с легким течением ХОБЛ.

Как видно из таблицы 4 в группах больных с различной степенью тяжести течения ХОБЛ количество низкочастотных, среднечастотных и высокочастотных пиков в начальной части желудочкового комплекса оставалось практически неизменным. Отмечено появление наибольшего количества низкочастотных локальных и высокочастотных локальных пиков в конечной части усредненного желудочкового комплекса в группе больных с тяжелым течением ХОБЛ.

Корреляционный анализ частоты обнаружения локальных пиков с параметрами ЭХОКС выявил прямые достоверные связи количества локальных пиков с фракцией выброса (ФВ), размерами левого (ЛЖ) и правого желудочков (ПЖ). Обнаружение среднечастотных и высокочастотных локальных пиков в конце комплекса О^Б также связано размерами ЛЖ, ПЖ и ФВ.

Высокочастотная локальная активность в конце желудочкового комплекса, выявленная при анализе спектрально-временных карт усредненного желудочкового комплекса, наряду с поздними потенциалами желудочков отражают неоднородность деполяризации желудочков.

Таким образом, с нарастанием степени тяжести ХОБЛ в миокарде предсердий и желудочков происходит изменение процессов деполяризации и электрической стабильности миокарда, проявляющееся высокочастотной локальной активностью в середине и конце комплексов Р и (ЗЯБ.

Показатели реполяризации сердца у больных ХОБЛ

Нарастание степени тяжести ХОБЛ оказывает существенное влияние на процессы реполяризации желудочков. При этом происходит уменьшение продолжительности интервалов С?Т и ГГ и увеличение их дисперсии (С)Тс1 и ГГ<1). Уменьшение вышеуказанных параметров происходит на фоне снижения средних значений интервалов КЯ, т.е. увеличения ЧСС. Средняя продолжительность коррегированных интервалов С?Т

Таблица 5

Дисперсия реполяризации желудочков в группах обследованных

Показатели Группы обследованных

Больные ХОБЛ (п=98) Здоровые (п=31)

Легкая степень тяжести (п=34) Средняя степень тяжести (п=3б) Тяжелая степень тяжести (п=28)

QTd, мс 85,7±1,6* 90,1 ±2,2 *л 89,6±2,1*~ 75,9±2,2

QTcd, мс 98,0±1,9* 102,9±1,9*л 105,5±2,5*~ 84,2±2,5

JTd, мс 105,9±2,0 111,0±2.0* 96,4±2,3~Л 99,5±2,6

JTcd, мс 120,2±2,3* 127,9±3,5*л 111,7±2,8~^ 109,2±2,9

Примечание: * - р<0,05 по сравнению со здоровыми лицами; л - р<0,05 по сравнению с предыдущей группой; ~ - р<0,05 по сравнению с больными с легким течением ХОБЛ.

Показатели дисперсии реполяризации желудочков в группах обследованных

Рисунок 4

<Ле1, мс ОЯс<1, мс-1

0ХОБЛ, легкое течение В ХОБЛ, среднетяжелое течение

Ш ХОБЛ, тяжелое течение ШВ здоровые

Примечание -¿г - р<0 05 по сравнению о контрольной группой, д - р<0 05 по сравнению с предыдущей группой: + - р<0 05 по сравнению с больными с легким течением ХОБЛ.

у больных с различной степенью тяжести ХОБЛ была выше по сравнению с показателями в контрольной группе. По мере нарастания тяжести ХОБЛ отмечается увеличение различий минимальных и максимальных значений коррегированного интервала ОТ в различных отведениях, т.е. происходит усиление неоднородности процессов реполяризации желудочков.

Наибольшие показатели дисперсии как некоррегированных, так и коррегированных интервалов 1Т наблюдались в группе больных со сред-нетяжелым течением. Максимальная продолжительность дисперсии коррегированного интервала ОТ выявлена в группе больных с тяжелым течением ХОБЛ.

При оценке показателей реполяризации желудочков в группах больных в зависимости от наличия желудочковых аритмий, мы обнаружили, что показатели дисперсии реполяризации у больных с желудочковыми аритмиями были значительно выше, чем у больных без желудочковых аритмий.

Таблица 6

Показатели дисперсии реполяризации у больных ХОБЛ в зависимости от наличия желудочковых аритмий

Параметры дисперсии Больные без ЖА Больные с ЖА Р

ОТё, мс 71,75 92,80 <0,005

Ш,мс 101,57 102,93 >0,05

ОТсё, мс1'2 83,02 106,72 <0,005

ЛЫ, мс 1/2 117,85 117,44 >0,05

Примечания: р - достоверность различий

Таким образом, нарастание степени тяжести бронхиальной обструкции оказывает влияние на процессы реполяризации желудочков. Происходит усиление электрической нестабильности миокарда, которое выражается в увеличении продолжительности дисперсии интервала ОТ.

Вариабельность ритма сердца у больных ХОБЛ

В группе больных с легкой степенью тяжести ХОБЛ временные показатели вариабельности ритма сердца (ВРС) были больше по сравнению с данными в контрольной группе и составили: среднее значение стан-

дартного отклонения интервала ИЛ (ЗОЫЫ) - 36,4±3,7 мс; ИМББО -33,6±5,8 мс. Этот факт может указывать на то, что у больных ХОБЛ на начальных стадиях заболевания выражено преобладающее влияние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Значения БОИИ, КМББО, NN50, р№^50 в группе больных с легкой степенью тяжести составили 39,3±10,5 мс и 16,8±4,8 мс соответственно по сравнению с контрольной группой, где эти показатели составили 25,0±4,3 мс и 10,4±1,7 мс соответственно. Значение этих параметров в группе больных со средней степенью тяжести ХОБЛ имели тенденцию к уменьшению и составили: БОНЫ 32,6±4,4 мс; И^Б 32,2±4,7 мс; NN50 29,4±8,2 мс; р>Л^50 12,3±2,6 мс, что было ниже по сравнению с контрольной группой. Т.е. показатели, отражающие влияние преимущественно парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, такие как ИМБвБ, NN50, рКЫ50 в группах больных со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ были достоверно ниже, чем в группе больных с легким течением ХОБЛ. У больных с более тяжелым течением ХОБЛ активность симпатического отдела вегетативной нервной системы становится преобладающей. В этой группе больных значения временных параметров вариабельности ритма сердца были следующими: вБЫК 24,1 ±1,9 мс; КМвБЕ) 18,7±2,2 мс; NN50 21,2±7,8 мс; р№450 7,1±2,6 мс. Снижение таких показателей, как 80№< и Р№450, отражающие уменьшение влияния парасимпатической нервной системы на сердечный ритм, считается маркером неблагоприятного исхода.

Анализируя частотные параметры ВРС в группах больных было выявлено, что с нарастанием степени тяжести ХОБЛ происходило увеличение мощности в области очень низких и низких частот, а мощность в области высоких частот уменьшалась.

Таким образом, временные и частотные показатели ВРС наихудшими были в группе больных с тяжелым течением ХОБЛ, что говорит о снижении ВРС. Можно сделать заключение, что с нарастанием тяжести обструкции у больных ХОБЛ происходит снижение как временных, так и спектральных показателей вариабельности ритма, что отражает неблагоприятные изменения, происходящие в механизмах регуляции сердца.

В заключении, для количественной оценки степени влияния различных показателей на возникновение желудочковых аритмий, а также выяснения их прогностической значимости был выполнен факторный анализ (методом главных компонент), который подтвердил важность таких показателей, как временные и частотные параметры вариабельности ритма сердца, степень обструкции дыхательных путей. В анализ были включены следующие переменные: морфофункциональные параметры

ЭХОКС (толщина межжелудочковой перегородки, размеры правого предсердия и правого желудочка, конечно-систолический размер ЛЖ, фракция выброса ЛЖ), показатели функции внешнего дыхания (жизненный объём легки, индекс Тиффно, объём форсированного выдоха за 1-ю секунду и пиковые скорости выдоха), длительность последних 40 мс усредненного комплекса (ЬАв40) и квадрат амплитуды последних 40мс (КМ540). В модель были включены также дисперсия коррегирован-ных интервалов Л и С)Т. Проведенный пошаговый дискриминантный анализ показал, что с количеством желудочковых аритмий высоких градаций были связаны ряд показателей СУЭКГ, ВСР, ЭхоКС, спирометрии, дисперсии реполяризации.

Выводы

1. Группа больных ХОБЛ характеризуется более высокой частотой обнаружения наджелудочковых и желудочковых аритмий и их среднесуточного количества по сравнению с контрольной группой. При увеличении степени тяжести ХОБЛ частота обнаружения и среднесуточное количество наджелудочковых и желудочковых аритмий нарастает.

2. Выявлены достоверные различия величины дисперсии некорре-гированных и коррегированных интервалов <ЗТ и ГГ у больных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой.

3. Больные ХОБЛ характеризуются ухудшением показателей вариабельности ритма сердца, что проявляется снижением временных параметров (вИМИ и КМБЗБ), уменьшением мощности в области высоких частот (ГЛ7) по сравнению с контрольной группой. Увеличение степени обструкции сопровождается снижением вариабельности ритма сердца, что указывает на ухудшение процессов регуляции ритма сердца.

4. У больных ХОБЛ обнаружено нарушение процессов деполяризации, проявляющееся изменением показателей СУЭКГ: длительность <35^ и ЬА840 в группе больных ХОБЛ были больше, а значение ЯМ840 существенно меньше по сравнению с контрольной группой.

5. Количество локальных пиков спектрально-временных карт желудочкового комплекса у больных ХОБЛ достоверно выше по сравнению с контрольной группой. При нарастании степени тяжести ХОБЛ отмечается увеличение локальных пиков, преимущественно высокочастотных, расположенных в конечной части желудочкового комплекса.

6. Отмечены достоверные коррелятивные связи между частотой парных и групповых наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и эхокардиографическими показателями, параметрами спирометрии, сиг-нап-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца: при увеличении

толщины задней стенки ЛЖ частота обнаружения одиночных желудочковых и парных желудочковых экстрасистол возрастает; частота пред-сердных одиночных экстрасистол коррелирует с локальными пиками низкой и высокой частоты в начальной части предсердного комплекса; с увеличением дисперсии как коррегированных, так и некоррегированных интервалов ОТ связана частота возникновения одиночных ЖЭ.

Практические рекомендации

1. Больных ХОБЛ целесообразно обследовать с помощью комплекса неинвазивных электрокардиографических исследований: 24-часовое мо-ниторирование ЭКГ, регистрация сигнал-усредненной ЭКГ, анализ вариабельности ритма сердца и параметров реполяризации желудочков -это позволит оценить состояние электрической стабильности сердца и выявлять пациентов с высоким риском внезапной аритмической смерти.

2. В качестве критериев высокого риска аритмической смерти у больных ХОБЛ могут быть использованы следующие показатели: величина дисперсии некоррегированных интервалов ОТ более 95 мс или дисперсии коррегированных интервалов ОТ более 110 мс'1, значения БОНЫ менее 25 мс, изменение мощности спектра ритма в области высоких частот ниже 650 мс2, в области низких частот - выше 700 мс2.

3. Одновременное использование всего комплекса неинвазивных методов, включающих оценку вариабельности ритма, показателей реполяризации желудочков и регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ повышает их диагностическую ценность.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сасикова М.М. Структура нарушений ритма у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких. //Аритмии сердца: Тезисы докладов. - Нальчик, Воронеж, 1996. - С.146-147.

2. Шугушев Х.Х., Сасикова М.М., Василенко В.М. Особенности сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов у больных с хронической обструктивной болезнью легких. // От исследований к стандартам лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003. - С.362.

3. Сасикова М.М., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких. // От исследований к стандартам лечения: Тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - Москва, 2003. -С.362.

4. Shugushev Kh.Kh., Sasikova M.M., Vasilenko V.M. Heart rate variability indexes of patients with chronic obstructive bronchitis. // Abstract of 4th International Congress of Cardiologists of Turkish - Speaking Countries. -Antalya, 2003. - P.24.

5. Shugushev Kh.Kh., Sasikova M.M., Vasilenko V.M. Peculiarities of high resolution ECG of atrial and ventricular complexes of patients with chronic obstructive bronchitis. // Abstract of 4th International Congress of Cardiologists of Turkish - Speaking Countries. - Antalya, 2003. - P.23.

6. Шугушев X.X., Сасикова M.M., Василенко B.M. Особенности показателей спектрально-временного картирования желудочкового комплекса у больных с хроническими обструктивными болезнями легких. // VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца: Тезисы докладов VI Всероссийского симпозиума. Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия: Тезисы докладов VI Международного симпозиума. - Санкт-Петербург, 2003. С.71.

7. Шугушев Х.Х., Сасикова М.М., Василенко В.М. Желудочковые аритмии и дисперсия интервалов QT и JT у больных ХОБЛ. // VI Международный славянский конгресс по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца: Тезисы докладов VI Всероссийского симпозиума. Электроника в медицине. Мониторинг, диагностика, терапия: Тезисы докладов VI Международного симпозиума. - Санкт-Петербург, 2003. С.71.

8. Шугушев Х.Х. Василенко В.М. Джаппуева С.К., Сасикова М.М. Вариабельность ритма сердца у больных с хроническими обструктивными болезнями легких, осложненными хроническим легочным сердцем. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тезисы докладов ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2003. - С.73-74.

9. Сасикова М.М., Айнтаби М.О., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Показатели СУЭКГ желудочкового комплекса у больных с хроническим легочным сердцем. // Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности: Тезисы докладов ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. - Москва, 2003. -С.74.

10. Шугушев Х.Х., Сасикова М.М., Василенко В.М. Особенности сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у больных с хронической обструктивной болезнью легких. // Человек и лекарство: Тезисы докладов X Российского национального конгресса. - Москва, 2003. -С.418.

11. Сасикова М.М., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Показатели вариабельности ритма сердца у больных с хронической обструктивной болезнью легких. // Человек и лекарство: Тезисы докладов X Российского национального конгресса. - Москва, 2003. - С.341.

12. Сасикова М.М., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Некоторые особенности показателей вариабельности ритма сердца у больных ХОБЛ. // Тезисы докладов 4-ой Северо-Западной Международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. - Санкт-Петербург, 2003. - С.30.

13. Шугушев Х.Х., Сасикова М.М., Василенко В.М. Изучение показателей сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов у больных с ХОБЛ. // Тезисы докладов 4-ой Северо-Западной Международной научно-практической конференции по проблемам внезапной смерти. - Санкт-Петербург, 2003. - С.31.

14. Сасикова М.М., Василенко В.М., Тупова М.А., Аттаева М.Ж., Шугушев Х.Х. Взаимосвязь эхокардиографических показателей с вариабельностью ритма сердца у больных хроническими обструктивными болезнями легких. И Человек и лекарство: Тезисы докладов XI Российского национального конгресса. - Москва, 2004. - С.572.

15. Сасикова М.М., Василенко В.М. Аритмии сердца и электрическая нестабильность миокарда у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Перспектива-2004: Материалы Всероссийской научно-практической конференции студентов, аспирантов и молодых ученых. - Нальчик, 2004. - С.89-91.

16. Сасикова М.М., Василенко В.М., Шугушев Х.Х. Временные и частотные показатели сигнал-усредненной ЭКГ желудочкового комплекса у больных хроническими обструктивными болезнями легких. // Новые медицинские технологии в охране здоровья здоровых, в диагностике, лечении и реабилитации больных: Сборник материалов II Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2004. - С. 169-172.

Сдано в набор 29.09.2004. Подписано в печать 30.09.2004. Гарнитура Тайме. Печать трафаретная. Формат 60x84 11]6. Бумага офсетная. Усл.пл. 1,1. Тираж 100 экз. Заказ № 979.

Типография Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной академии

Лицензия ПД № 00816 от 18.10.2000 г.

г. Нальчик, ул. Тарчокова, 1а

»1 8 7 0 9

РНБ Русский фонд

2005-4 15426

Актуальность вопроса

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах. Необходимо отметить, что за последнее десятилетие смертность от всех заболеваний уменьшилась на 22%, от сердечно-сосудистых - снизилась на 23 %, а смертность от ХОБЛ выросла на 28% [85]. По официальной медицинской статистике в России число больных ХОБЛ составляет 1 миллион человек. По данным Института пульмонологии их количество ежегодно увеличивается на 5-7% [43].

В структуре заболеваемости населения ХОБЛ входит в число лидирующих по числу дней нетрудоспособности, причинам инвалидности [2, 85]. Как причина смерти ХОБЛ занимает 4-е место в мире и является единственной болезнью, при которой смертность продолжает увеличиваться [78, 143, 153, 176, 177]. В связи с высокой распространенностью, неуклонным ростом заболеваемости, смертности, колоссальным экономическим ущербом, наносимым обществу, проблема ХОБЛ из пульмонологической переходит в кардиопульмонологическую [85]. В тоже время, смерть больных ХОБЛ часто обусловлена внелегочными причинами. Нередки случаи внезапной смерти больных. Нарушения ритма сердца часто сопутствуют ХОБЛ, а во многих случаях определяют прогноз у таких больных [14, 59]. Они являются относительно частой причиной, приводящей к ухудшению состояния больных ХОБЛ. Желудочковые аритмии у больных ХОБЛ по частоте и характеру очень сходны с аритмиями у больных, перенесших инфаркт миокарда. Ученые предполагают, что такие аритмии являются предвестниками внезапной смерти [222].

В этой связи особый интерес представляет оценка электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ. Актуальность этого вопроса тем более очевидна, поскольку в повседневной практике в пульмонологии широко используются препараты, обладающие аритмогенными свойствами (ксантины, симпатомиметики, сердечные гликозиды).

Существует множество различных методов выявления электрической нестабильности миокарда: оценка вариабельности сердечного ритма, дисперсии интервала QT, определение поздних потенциалов предсердий и желудочков, значение которых достаточно хорошо изучены у больных со стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью. Вопросы же диагностики электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ, а также структура и характер нарушений ритма сердца являются недостаточно изученными.

В литературе встречаются отдельные работы, посвященные изучению вариабельности ритма сердца и направленные на исследование процессов деполяризации миокарда у больных ХОБЛ. Имеются также данные об изменении параметров вариабельности ритма сердца и сигнал-усредненной ЭКГ у больных ХОБЛ на фоне применения p-адреномиметиков. Однако, методические подходы к изучению электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ до сих пор разнообразны, отсутствуют работы, проведенные на основе комплекса современных неинвазивных электрокардиографических методов исследования.

В настоящее время нет обобщающих работ по изучению электрической нестабильности миокарда и аритмий сердца у больных ХОБЛ с применением комплекса неинвазивных электрокардиографических методов исследования, таких как: вариабельность ритма сердца, сигнал-усредненная электрокардиография, спектрально-временное картирование и дисперсия реполяризации. Встречающиеся в литературе единичные сообщения носят отрывочный и противоречивый характер. Все это и явилось предпосылкой к настоящему исследованию.

Цель исследования: изучить характер нарушений ритма сердца и состояние показателей электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.

Задачи исследования:

1. Изучить структуру нарушений ритма и проводимости сердца у больных ХОБЛ, влияние степени бронхиальной обструкции на частоту желудочковых аритмий у данных больных.

2. Исследовать показатели реполяризации желудочков у больных ХОБЛ и оценить их взаимосвязь с тяжестью течения ХОБЛ.

3. Проанализировать временные и частотные показатели вариабельности сердечного ритма у больных ХОБЛ, влияние на них степени бронхиальной обструкции.

4. Оценить показатели сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов и их спектрально-временные карты у больных ХОБЛ.

5. Исследовать коррелятивные связи показателей сигнал-усредненной ЭКГ, вариабельности ритма сердца, реполяризации с частотой наджелудочковых и желудочковых аритмий, эхокардиографическими параметрами сердца.

6. Сформулировать критерии для оценки электрической нестабильности миокарда у больных ХОБЛ.

Научная новизна. Впервые на достаточно большом клиническом материале с использованием комплекса современных неинвазивных методов исследования изучено состояние электрической нестабильности миокарда и структура нарушений ритма сердца у больных хронической обструктивной болезнью легких. Использован комплекс современных неинвазивных электрокардиографических методов у больных ХОБЛ: сигнал-усредненная ЭКГ предсердного и желудочкового комплекса с их спектрально-временным картированием, анализ реполяризации желудочков, временной и частотный анализ вариабельности ритма сердца, 24-часовое мониторирование ЭКГ. Помимо этого, определено влияние степени тяжести обострения ХОБЛ на показатели вариабельности ритма сердца, параметры сигнал-усредненной ЭКГ предсердного и желудочкового комплексов, показатели дисперсии реполяризации и спектрально-временного картирования. Изучено прогностическое значение изменений показателей ЭКГ высокого разрешения, вариабельности ритма сердца, дисперсии и продолжительности интервала QT, описания спектрально-временных карт зубца Р и комплекса QRS в отношении риска желудочковых нарушений ритма сердца. Для оценки их взаимосвязи с возникновением и частотой желудочковых аритмий проведен корреляционный анализ.

Практическая значимость работы. Полученные в ходе исследования данные значительно расширяют представление о ХОБЛ, влиянии степени бронхиальной обструкции на электрическую нестабильность миокарда. Выявлена степень сопряженности изменений показателей неинвазивных методов исследования и степени тяжести ХОБЛ. Дана оценка степени прогностической значимости различных методов неинвазивного исследования в определении риска желудочковых нарушений ритма сердца у больных ХОБЛ. Полученные результаты обосновывают необходимость проведения комплекса неинвазивных электрокардиографических методик у больных ХОБЛ: определение параметров вариабельности ритма сердца, сигнал-усредненной электрокардиографии, спектрально-временного картирования и дисперсии реполяризации, с целью выявления групп пациентов с повышенным риском развития желудочковых аритмий, внезапной смерти.

Положения, выносимые на защиту

1.С нарастанием степени тяжести ХОБЛ происходит увеличение частоты обнаружения нарушений ритма сердца, в том числе желудочковых аритмий высоких градаций.

2. Прогрессирование ХОБЛ сопровождается изменением показателей сигнал-усредненной ЭКГ, увеличением количества высокочастотных локальных пиков в середине и конце комплекса QRS, вариабельности ритма сердца и реполяризации желудочков.

3. Наличие аритмий высоких градаций у больных ХОБЛ сопряжено с негомогенностью деполяризации, реполяризации и вариабельности ритма сердца.

4. При комплексном исследований больных ХОБЛ с использованием СУЭКГ, ВРС, СВК, дисперсии реполяризации могут быть определены лица, имеющие высокий риск возникновения желудочковых аритмий.

Апробация диссертационной работы состоялась на научной конференции сотрудников кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии, пропедевтики внутренних болезней Кабардино-Балкарского государственного университета и сотрудников терапевтических отделений городской клинической больницы №1 г. Нальчика.

Основные результаты диссертации доложены на научных форумах: Российский национальный конгресс кардиологов «От исследований к стандартам лечения» - Москва, октябрь 2003 г; 4th International Congress of Cardiologists of Turkish - Speaking Counties, Antalya - Turkey, October 2003.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику кардиологического и пульмонологического отделений Городской клинической больницы №1 г. Нальчика. Основные положения работы используются в учебном процессе кафедры госпитальной терапии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 166 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав полученных результатов с их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 97 отечественных и 162 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 20 рисунками, 4 графиками и 3 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Группа больных ХОБЛ характеризуется более высокой частотой обнаружения наджелудочковых и желудочковых аритмий и их среднесуточного количества по сравнению с контрольной группой. Нарастание степени тяжести ХОБЛ также сопровождается увеличением, как среднесуточного количества, так и частоты выявляемых аритмий сердца.

2. Выявлены достоверные различия величины дисперсии некоррегированных и коррегированных интервалов QT и JT у больных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой.

3. Больные ХОБЛ характеризуются ухудшением показателей вариабельности ритма сердца, что проявляется снижением временных параметров (SDNN и RMSSD), уменьшением мощности в области высоких частот (LF) по сравнению с контрольной группой. Увеличение степени обструкции сопровождается снижением вариабельности ритма сердца, что указывает на ухудшение процессов регуляции ритма сердца.

4. У больных ХОБЛ обнаружено нарушение процессов деполяризации, проявляющееся изменением показателей СУЭКГ: длительность QRSf и LAS40 в группе больных ХОБЛ больше, а значение RMS40 существенно меньше по сравнению с контрольной группой.

5. Количество локальных пиков спектрально-временных карт желудочкового комплекса у больных ХОБЛ достоверно выше по сравнению с контрольной группой. При нарастании степени тяжести ХОБЛ отмечается увеличение локальных пиков, преимущественно высокочастотных, расположенных в конечной части желудочкового комплекса.

6. Отмечены достоверные коррелятивные связи между частотой парных и групповых наджелудочковых и желудочковых экстрасистол и эхокардиографическими показателями, параметрами спирометрии, СУЭКГ, ВРС: при увеличении толщины задней стенки ЛЖ частота обнаружения одиночных желудочковых и парных желудочковых экстрасистол возрастает; частота предсердных одиночных экстрасистол коррелирует с локальными пиками низкой и высокой частоты в начальной части предсердного комплекса; с увеличением дисперсии как коррегированных, так и некоррегированных интервалов QT коррелирует частота возникновения одиночных ЖЭ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больных ХОБЛ целесообразно обследовать с помощью неинвазивных электрокардиологических исследований, включающих 24-часовое мониторирование ЭКГ, регистрацию СУЭКГ, анализ вариабельности ритма сердца и параметров реполяризации желудочков - это позволяет оценивать состояние электрической стабильности сердца и выявлять пациентов с высоким риском внезапной аритмической смерти.

2. В качестве критериев высокого риска аритмической смерти у больных ХОБЛ могут быть использованы следующие показатели: величина дисперсии некоррегированных интервалов QT более 95 мс или дисперсии корригированных интервалов QT более 110 мс"1, значения SDNN менее 25 мс, изменение мощности спектра ритма в области высоких частот ниже 650 мс2, в области низких частот выше 700 мс2.

3. Одновременное использование всего комплекса неинвазивных методов, включающих оценку вариабельности ритма, показателей реполяризации желудочков и регистрацию сигнал-усредненной ЭКГ повышает их диагностическую ценность.