Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Нарушения ритма сердца и эффективность антиаритмических препаратов у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких

• г/« ^ ^ 3 I

' УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛЕЧЕБНО-ОЗДОРОВИТЕЛЬНОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ АДМИНИСТРАЦИИ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

ХИМОЧКО Татьяна Григорьевна

УЖ 616.24-036.12-06:

:616.12-008.318-085.222

НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИАРИЯШЕСШ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ нкшЕЩШГШСКИШ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ 14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1992

Работа выполнена на I кафедре терапии /зав. профессор Т.Е.Добротворская/ Центрального института усовершенствования врачей /ректор - доктор медицинских наук,профессор В.В.Гаврюшов/.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,профессор Т.Е.Добротворская.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор А.В.Недоступ доктор медицинских наук В.И.Титов

Ведущее учрегдение - научно-исследовательский институт пульмонологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

¡:а заседании специализированного совета Учебно-научном^ центрь лечебно-оздоровительного объединения Администрации Президента Российской Федерации /К 168.01.01/ по адресу:103009,Москва,ул. Грановского,дом 2.

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке -ТОО Администрации Президента Российской Федерации.

Защита состоится

года в " " часов

Автореферат разослан

1992 г,

Учений секретарь спецсовета доктор медицинских наук

Ц.К.Розова

■ртац;;« !

1-»—^Актуальность темы. Б последние годы,в связи с разгктием промышленности и ухудшением состгания окгу::-Л!з;пс:'; среди,в рлде стран отмечено значительное повышение уровня заболеваемости хроническими неспеш'/.ическими заболеваниями легких /ХНЗЛ/; в СССР они занимают 3-4 место в структуре причин инвалидности п смертности населения /Н.Р.Палеев,1085;А.Г.4учалинД085; H.A.Богданов,1989;K.Arhirii et al Д976/.Актуальность проблемы ХНЗЛ обусловлена также неуклонным ростом расходов на лечение :: реабилитацию данной категории больных;кроме того,следует подчеркнуть,что страдает ХНЗЛ в основном население трудоспособного возраста.Осложнения ХНЗЛ серьезны,а внезапная смерть среди болышх ХНЗЛ перестала быть казуистикой /к.Е.ЗгезЬеаг „1984; W.Rudolph ,1934 ;А. Villa et al ,1286 /. В связи с этим всё большее внимание привлекает выявление аритьяй.в тог.: числе низ-неопасных,у данной категории больных.3 мировой литературе сообщения по этому вопросу разноречивы,что,возможно,связано с неоднородностью групп обследуемых,их относительной малочисленностью, разнообразием применявшихся методик / анализ рутинной сКГ, ЭКГ иониторирование за различный промежуток времени:от 10 часов ДО 3-х суток / / J.Grossman ,1579; Н.П.Senior ,IS79; G.Josephson "1980; H.Knokhar ,1981; R.S.Brashear ,1984/.В отечественной литературе существуют лишь отдельные публикации по данному вопросу /К.Л.Абдрасулов,1989;Е.В.Гемб1ЩкиИД986;А.К.Синопальнкков, 1986-1987/. Кроме того,в случае выявления аритмии их медикаментозное лечение вызывает нередко трудности в клинической практике, с одной стороны - из-за опасения справоцировать побочные явления,с другой - из-за широко распространенного среди врачей ■ мнения о достаточном антиаритмическом эффекте адекватной оксиге-

нации Са-[ы>ого;;:ои;;осн применения акткарптмических препаратов у данпол г.атогорпи бальных изучекц недостатсчно.Быаескаэанное определяю голь 1!чсто>г;ого исследования.а именно ¡изучать с помощью ¡.хтода по ¡торного суточного моккторирования ЖГ частоту и характер ап:;т:л:;! у больнкх ХНо-Т с различили формами и степенью хроническое дгхательно;: 1! легочно-сердечной недостаточности,а также ксслодорать аиткаритмический эейект финоптина к аймалина у данной категории б альта.

Цля достайхгая поставленной цели били сформулированы следующие а .чл'! "г I' с:с.; ел о: 'дни л:

1.Исследовать частоту и характер аритмий у больных ХНЗЛ в период ост,.ой дь-хательной недостаточности.

¿.Исследовать частоту и характер аритмий у больных ХНЗЛ с различной степенью хронической дыхательной недостаточности. ■

Ь.Изучить частоту и характер аритмий у больнкх ХНЗЛ с разки- ' ткем хронического легочного сердца.

Ясследо^ать влияние приема симиатоыиметиков и метилксантинов на характер ритма сердца у больных ХНЗЛ.

5.Вкяснить наличие и степень выраженности аритмогенного эффекта сердечных гликозидов у больных с хроническим декомпенсироиан-¡ил.т легочным сердцем.

6.Изучить антиаритыический эффект финоптина и аймалина у больных ХНЗЛ.

Научна" новизна. Впервые на <5ольшо?л клиничесвом материале проведено комплексное клиник о-кнетруненгальное исследование нарушений ритма сердца у больных ХНЗЛ; - вперэке применен новый методический подход как в диагностике аритмий у больных ХНЗЛ методом повторного суточного ыониториро-

иания ЭКГ в условиях свободного поведения пациента,так и з диагностика стадии развития легочного сердца с помо:'Ь» гадпокуг-жд-ной вентрикулографии и эхокардиографпи в одно- п д..'ух].:ерном ро-пимах с использованием допшер:<ардиогра?ии;

- впервые установлена зависимость частоте к характера архт.та"

у бояькюс ХПЗЛ от степени хронической дыхательной недостаточности, а также стадии развития хронического легочного сердца;

- ЕперЕые исследованы частота и характер аритмий у больш-х ХНЗЛ в сочетании с ИБС;

- Епервые изучена эффективности финоптина и ай/алина.кэк антиаритмических средств,у больных }.НЗЛ.

Практическая ценность. Полученные автором даннге, о наличии разнообразных аритмий у больных )НЗ«Т,презде Есего,"скрнтгх",но гатляемых при рутинном ЭКГ обследовании,свидетельствуют о необходимости и целесообразности внедрения метода суточного монитора рования ЭКГ в клиническую и амбулаторную практику ведения данной категории болыих.Внь'влеЕное автором отсутствие достоверного антиаритмического эффекта от стандартного стационарного лечения обострения ХНЗЛ свидетельствует о необходимости использования, кроме того,и соответствующих антиариткических препаратов для устранения "скрытых" аритмий .Полученные автором данные о достоверном антиаритмическом эффекта фяноптина и аймалина.как в отношении супраЕентрикулярных.так и желудочковых аритмий позволяют рекомендовать данные препараты в практику лечения больных ХНЗЛ.

Основние подояения.Бнносимне на зазшту:

1.У больных ХНЗЛ при обследовании методом суточного монитори-рования ЭКГ среди разнообразных ариткий преобладает экстрасистолия, презде всего - супра^ентрккулярная.

¡-.Частота и тякесть суправентрикулярных аритмий,а также появление желудочковых аритмий нарастают по мере усугубления хронической джатольной недостаточности и стадии развития легочного ссрдца.

З.Колкчсство и характер аритмий, выявленных при суточном мони-торирозакли ЭКГ в начале и конце стационарного лечения по поеоду обострения У.КЗЛ,достоверно не менялись.

4 .Применение йлноптина и ей.:алина у больных У КМ оказывает достоверный анткаркткический эффект как в случае суправентрику-лярной экстрасист елки,так и желудочковой.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации положения внедрен» в праккпеу работы пульмонологического и кардиологического отделений больницу им.С.П.Боткина г.Москвы /гл.врач - И.П.Кузин/, в учебны'/ процесс I кафедры терапии ПИУв .Внедрены 2 рационализаторских предаояенкя : Я> 1/50 и ИЗ/9Т .

Аппобатая работы. Материалы диссертации доложены на Московском городском научном обществе терапевтов 19 марта 1991 г.

Апробация диссертационной работы состоялась 18 декабря 1991 г. на меикафедральной научной конференции I кафедры терапии ЦИУв и кабодрн терапии П ФУВ г. Москвы ША им.И.М.Сеченова.

Публтаатгик: По теме диссертации опубликованы 4 работы,I работа - принята в печать .Получены 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации. Диссертация излонена на А 5"<§ страницах машинописного текста и состоит из введения,5 глав,обсуждения полученных результатов,еыводое и практических рекоменда-щгё.Работа иллюстрирована 4 рисунками,10 фотографиями,36 таблицам:.Библиографический указатель Еключает 128 наименований

- 5 -

отечественных и 130 зарубежных источников.

Материал и методы исследований. В работе всего обследоиано 122 больных ХНЗЛ /мужчин -36 ,ненщин -26 /,в возрасте 16-75 лет /средний возраст - 49,0+1 <1,2 г./,находившихся на лечении в пульмонологическом,кардиологическом и терапевтическом отделениях больницы им.С.П.Боткина г.Москвы.Давность ХНЗЛ составила 12,2+4,6 г. .диагноз ХНЗЛ верифицирован данными клинического .лабораторного и инструментального обследования,включая фибробронхоско-гого.У обследованных пациентов- были выявлены олег"пцие основные заболевания-.хронический обструктивный бронхит - у 52, атоническая и инфекщонно-аллсргическая бронхиальная астма - у бб.бронхо-эктатическая болезнь - у 2,сочетание хронического ойструктивного бронхита и ИБС - у 14,сочетание атонической и инфекционко-аллер-гической бронхиальной астмы и ИБО - у 8 .Диагноз ИБС! ставили при наличии достоверного инфаркта миокарда в анамнеза и признаков Рубцовых изменений миокарда на ЗКГ согласно критериям яО'З.

Хроническая дыхательная недостаточность соответственно 1,2 и 3 степени по классификации А.Г.Дембо.Л.А.Шика,Н.Н.Панаева /1580/ имела место у 106,острая дыхательная недостаточность /астматический статус 1-й стадии со классификации П.Н.Юренева с соавт. /1973/ / - у 16 больных.

Хроническую легочно-сердечную недостаточность оценивали по международной классификации Комитета экспертов ВОЗ /1060/ в модификации Б.Е.Богчала /1964/:хроническое легочное сердце компенсированное или декомпенсированное с указанием стадии недостаточности кровообращения по общепринятой классификации Н.Д.С'трллоско, А.Х.Василенко /1935/.Диагноз хронического легочного сердца подтвержден клиничекиш,рентгенологическими,ультразруковым! и рчдно-

изотопно.: гетодггж обследования.Радиоизотопную вентрикулографию выполняли ка кафедре медицинской радиологии ЦИУв /зав.каф.проф. . L.И.Касаткин/ совместно со старты научным сотрудником кафедры Т.;;.;.'а:керовой.Критериями диагноза хронического легочного сердца у обследованных больных явились следующие признаки:наличие га- ' пертрэфик и/или/ дилятации правого келудочка сердца на фоне ХНЗЛ. Верификацию гипертрофии миокарда правого желудочка проводили методом одно- и двухмерной эхокардиографии на аппарате TosAiba-"W-£"£>/\ размеры полостей сердца оценивали с помощью вышеуказанного метода и радаонуклкдной вентрикулографии на гамма-камере CCA-S03,a степень легочной гипертензии - с помощью допплерэхокардиографии и ради ону кяид н oii в е нт рикул ографии.

Исследование частоты и характера аритмий проводили методом повторного Холтеровского суточного мониторирования ЭКГ с помощью портативного отечественного кардаомокитора "Лента-МТ" в условиях ' свободного поведения пациента при поступлении /в случае астмати- ' ческого статуса/ или в первые дни. пребывания в стационаре,в конце стационарного лечения,а такке на фоне применения дигоксина, фкнопткна и аймалина.Кроме того,для анализа' возмсжного аритыо-гекного эффекта наиболее распространениях лекарственных препаратов, используемых в лечении бальных ХНЗЛ,проведены острые лекарственные тесты с введением эуфиллина в виде 2,4* р-ра в объеме 10 мл е/в струено или капельно,адреналина в виде 0,1% р-ра в объеме 0,3 т п/к с анализом данных ЭКГ в течение 3-х часов до введения и 6-ти часов после введения препаратов.

Математическая обработка полученных результатов проведена методам: вариационной статистики и корреляционного анализа / A.M. Морков, 1074; И. С. Случанк о,1986/.

ЖУЛМДШ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ 0ЕСУ1уЛЕИШ.

Проведенное нами исследование преэде всего подтвердило высокую диагностическую значимость метода суточного моняторирования СНГ у больных ХНЗЛ:при рутинной регистрации ЭКГ нарушения сердечного ритма бшш зарегистрированы лиыь у 5-39 ;4,суцравентрикулярныо у 7^-39 /ь.нелудочкоЕыв - у 5%-Н % больных,тогда как при суточном мониторировании ЭКГ суправентрикулнрные аритмии выявлены у 64 -100$,а желудочковые - у 18-72$ больных.

Анализ аритмий у больных ХНЗЛ в пет од острой дыхательной недостаточности. У больных ХНЗЛ в период острой дыхательной недостаточности /астматическое состояние 1 стадии/ на фоне частого и бесконтрольного приема разнообразных сиипатоцимети'-ов перед поступление» в клинику,имеет место значительное повышение функции автоматизма синусового узла в течение суток,отсутствует физиологическое уреневде частоты синусового ритма в ночные часы.Аритмии, обнаруженные у всех больных ХНЗЛ в период острой дыхательной недостаточности, оказались умеренными по тяжести.преобладали супра-вентрикулярнке экстрасистолы /СВЗ/ /у 100?»/¡среди выявленных у 2Е$ больных желудочковых нарушений сердечного ритма зарегистрированы только аелудочкоЕые экстрасистолн /¿Э/ низких градаций по Лауну.

Анализ аритмий у больных ХНЗЛ о различной степенью хронической дыхательной недостаточности. Сравнительный анализ частоты ритма сердца у больных 3-х групп с 1-й /II человек/,2-й /30 человек/ и 3-й /21 человек/ степенью хронической дыхательной недостаточности /ДН/ подтвердил повышение функции автоматизма синусового уача у больных ХНЗЛ при усу1ублении хронической ДН.Склонность больных ХНЗЛ к синусовой тахикардии достаточно известна в клинической

практике и ассодаруотся преде всего с гипоксией /М.К.Сайке, 1974;А.П.Еильбер,1989/.Естественно,возникает обоснованное предположение о воздействии на автоматизм синусового узла и лекарственных препаратов группы аминофиллина,которым свойственно увеличение скорости спонтанной диастолической деполяризации трансмем-бра1;ного потенциала пейсмекерннх клеток синусового узла /Л.Томов, 1076; О.юу-Хпе ,1985/.Однако,сохранение синусовой тахикардии в ночные часы при коротком периоде полувыведения препарата.а также тенденция к уьеличеикю продолжительности и частоты выявления синусовой тахикардии от 1-й гр. к 3-й свидетельствуют о действительном повнпенки функции автоматизма синусового узла по мере усугубления хронической ДН.

При анализе аритмий у больных 3-х групп установлено /таблЛ/, что суправентрикулярные аритмии преобладали у всех обследованных больных по сравнению с желудочковыми.В то же время у больных с. ' хронической ДН Б-й степени желудочковые нарушения' сердечного ритма зарегистрированы в достаточно .большом проценте случаев /71%/, и достоверно чаще,нежели у больных с ДН I и ДН 2-й степени.Кро-ме тогв.у больных с ДН 3-й степени достоверно чаще обнаружены частые и групповые СБЭ и частые ЕЭ.Малый процент выявления эпизодов мерцанкя-трепетапия предсердий и нарушений проведения различного уровня не дает оснований дая значимых выводов и требует дальнейших исследований в этом направлении.

Проведенный корреляционный анализ по Кенделу подтвердил установленную прямую зависимость мевду частотой и тяжестью суправентршсулярных аритмий и степенью хронической ДН / коэфф. к орреляции=0,33/.

Таблица 1.

Частота и характер аритмий /число случаев в %/ у больных ХНЗЛ с различной степенью хронической ¿Н.

№ ! Вид аритмии Степень дыхательной недостаточности

! ! I ! 2 ! Ь

i. Суправ ентрикулярные

аритмии,есего: 64 54 100

-редкие.одиночные СВЭ 55 80 43

-частые СВЭ.аллоритмия 9 20 45 х

-групповые СЕЭ 9 7 ЬЗ у

-ускоренный СВ ритм /эпизоды/ 9 7 5

-эпизоды мерцания-трепетания

предсердий - - 5

2. Желудочковые аритмии,всего: 18 43 '71 х

-редкие,одиночные КЗ 9 37 29

-частые £Э,аллоритмия 9 7 48 хх

-полиморфные КЭ 9 3 19

-групповые ЖЭ - 3 10

3. Нарушения проведения,всего: 9 13 10

-сино-атриального 9 7 -

-атрио-Еентрикулярного - - 5

-Ену трижеЛудочков ого 7 5

Примечание: х - р<0,05; хх - р<0,01.

Сравнительный анализ аритмий у больных ХНЗЛ до и после курсо-

во'го лечения в стационаре /без применения антиарктмических средств/

Традиционным методом лечения данной категории больных в условиях пульмонологического стационара является применение антибио-тикоЕ,кортикостероидов,бронхолитиков и отхаркивающих препаратов, направленное на снятие обострения основного заболевания;длительность стационарного лечения наших больных составляла 24-33 дня. При суточном мониторировании ЭКГ больных данной группы в конце курсового лечения отмочена лишь тенденция к уменьшению средних

значений частоты ритма,причем как среднесуточных,так и в дневные и в ночные часы.В то же время количество СВЭ после лечения уменьшилось только на 14£,а ИЭ - существенно не изменилось.Бозникает кажущееся противоречие между полученными результатами,свидетельствующими о взаимосвязи частоты и характера аритмий и степени хронической /Я с одной стороны,и отсутствием антиаритмического эффекта от лечения обострения основного заболевания легких - с другой стороны.Объясняется это,по-видимому тем,что хроническая ДН у больных ХНЗЛ обусловлена в значительной мере осложнениями основного заболевания,а именно:эмфиземой и пневыосклерозом.Б процессе лечения же преаде всего удается воздействовать на бронхо-сназы к отек стенки бронхов,что,безусловно,уменьшает выраженность хронической ДН.на вероятно не настолько,чтобы оказать существенное влияние на патогенетические механизмы аритмий у данной категории больных.Следует отметить,что кали данные отличаются от данных некоторых авторов /С.Г.Ерамян,1981;н.Е.ВгазЬеаг ,1984/, сообща-о'дзх о наличии антиаритмического эффекта комплексного лечения обострения ШЗЛ без использования антиаритмических средств, который они объясняют уменьшением степени хронической ДН.

Результаты суточного монкторисования ЖР больных с хпоническим легочным сердцем на с'оне }!НЗЛ. Анализ результатов суточного мо-ниторироЕакия УКГ проведен у 3-х групп больных ХНЗЛ: 1-я - больные без признаков легочного сердца /25 человек/;2-я - больные о компенсированным легочным сердцем /18 человек/;3-я - больные с декомпенсированнкм легочным сердцем /18 человек/.

В результате нашего исследования не удалось установить статистически достоверной корреляции между частотой и характером аритмий у больных ХНЗЛ и уровнем давления в легочной артерии,а также

и степенью гипертрофии миокарда правого желудочка.1!03мо:шо, эти данные связаны с тем,что степень гипертрофии глюкарда правого желудочка и повышение давления в легочной артерии у наилх больных были умеренными.

Таблица 2.

Толщина миокарда правого желудочка к систолическое давление в легочной артерии /Ы+м/ у обследованных больных.

Группы больных! 1 Толщина миокарда пра-! вого желудочка в км. ! Систолическое давление в легочной астерии в иг.ьу.с

1-я гр. 4,7+0,5 28,1+5,6

2-я гр. - 6,2+0,7 40,0+13,0

3-я гр. С,3+0,5 51,5+7,7

Наш результаты отличаются от данных Н.Д.Абдрасулова,1989,который, используя рутинную ЗКГ дом диагностики аритмий и зхокардиограуню для диагностики выраженности гипертрофии миокарда правого желу-дочка,отметил возрастание частоты выявления аритглш по мере увеличения степени гипертрофии.В то же время нами установлено существование статистически достоверной прямой корреляционной зависимости между частотой и тяжестью как суправектрикулярных /коэфф. корреляции=0,44/,так и яелудочкогых аритмий /коэфф.корреляцяи=0,40/ и степенью дилятации правых камер сердца.Наличие дилятации правых камер различной степени выраженности обнаружено у 35;' больных 2-й гр. и у всех больных 3-й гр.,при этом у больных 2-й гр. ди-лятация характеризовалась как незначительная или умеренная,тогда как у больныз 3-й гр. в 27$ случаев выявлена значительная диля-тация правого предсердия и правого желудочка.А.И.СинопальникоЕу с соавт. /1987/ не удалось установить достоверной связи между ге-модинамической перегрузкой правых отделов сердца вследствие легоч-

кой гппертензин и возникновением аритмий,однако контингент боль-!шх в данном исследовании был ограничен больными с ^ бронхиальной астмой,а степень легочной гипертензии и гемодинамичезкой.перегрузки оцонивалк по ЭКГ признаках.!.В то не Еремя в зарубежной литературе существуют отдельные сообщения о существованииfданной связи /Я.I.;.Senior ,I97S; A.I.Connors ,1583/.

При Холтеровском мокиторировашш установлено повышение функции автоматизма синусового узла по мере нарастания дегочно-сер-дечной недостаточности ¡отмечена тенденция к увеличению частоты вгявлоккл синусовой тахикардии е ночные часы от 1-й гр. к 3-й и отсутствие периодов синусовой брадикардии в ночные чаеы у больных ХНЗЛ с декомпенсироЕаннкы легочным сердцем.Сходстео результатов, полученных при анализе данных суточного мониторировакия ЗКГ у больных ХНЗЛ с 3-й степенью хронической ДН и больных с де-компенсироЕанным легочным сердцем Епо^не объяснимо,так^как-больные ХНЗЛ и cor pulmonale II - это как правило больные с достаточно длительным анамнезом ХНЗЛ ж сформировавшейся хронической ДН 3-й степени.

Обнарукена статистически достоверно больная частота выявления частых СВЭ /р<0,05/ у больных ХНЗЛ с декокпексировашшм легочным сердцем,а такяе преобладание желудочковых аритмий у данной категории больных по сравнению -с больными ХНЗЛ без признаков легочного . сердца и с компенсированным легочным сердцем /р<0,05/,в том числе "высоких градаций" по Лауну /р<0,01/.

Сравнительный анатаз аритмий у больных ХНЗЛ в сочетании с ИБС /22 человека/ обнаружил увеличение частоты выявления как супра-в ептрикуляр.ных так и пелудочкоЕЫХ аритгятй.е том числе и "еысоких ггадаций".Групповые СБЭ обнаружены у 27% больных,а эпизоды уско-

ренного СБ ритма у 18% больных ШЗЛ в сочетании с ИБС,тогда как у больных ХНЗЛ без сопутствующей ИБС они отмечены соотЕетствегно у 16$ и 6%.Желудочковые аритмии зарегистрированы у 64% больных ХНЗЛ е сочетании с ИБС,тогда как у больных ХНЬЛ без сопутствующей ИБС они выявлены только в 44%,при этом полиморфные и групповые КЭ обнаружены у больных ХНЗЛ в сочетании с ИБС вдвое чаще,чем у больных ХНЗЛ без сопутствующей ИБО.Кроме того у больных ХНЗЛ в сочетании с ИБС достоверно чаще /р<0,05/ зарегистрированы эпизоды мерцания-трепетания предсердий и нарушения атрио-вентрикулярного проведения .по сравнению с больными ХНЗЛ без сопутствующей ИБС.

Результата острого лекарственного теста с адреналином и эуггил-линсм у больных ХНЗЛ. Длительное мониторирование ЗКГ 27 больных: 3 часа до введения и 6 часов после введения 2,4% р-ра эуфиллина в объеме 10,0 мл как в/в капельно.так и в/в струйно.не выявило существенного влияния препарата на частоту и характер отмеченных аритмий.В момент струйного введения эуфиллина обнаружено только увеличение частоты ритма, с 94+12 до 108±18 уд/мин, с охранявшееся в точение 10-15 шшут, однако,при вычислении средней частоты ритма за кшднй час достоверных различий в её значениях до и после введения препарата выявлено не было.Это опровергает традиционное объяснение существования длительной тахикардии и нарушений ритма сердца у-больных ХНЗЛ введением именно эуфиллина.Ввиду того,что наш бальные в период проведения теста с эуйтлином симпатог.тиме-тиков не получали, сохранявшаяся тахикардия,по-видимому,обусловлена повышением функции автоматизма синусового узла на фоне хронической дыхательной и логочно-сердочной недостаточности.наши дакн::е совпадают с результатами,полученными /А.з.Ваглег Д979; ,

1983/ и свидетельствушики об арятмогенном О'Иекте зу~::.т.т.:на

при концентрации его в крови более 35 мкг/мл,в терапевтических же концентрациях /10-20 мкг/мл/ эуфилшгн не увеличивает риск возникновения аритмий.

Острый лекарственный тест с адреналином в виде 0,1$ р-ра,введенного в объеме 0,3 мл п/к проведен у 12 молодых /средний возраст 23,6±2,5 г./ больных ХНЗЛ с хронической ДН 2-й степени.При ХолтероЕСКом мониторировании обнаруж -о появление желудочковой экстрасистолии у 33$ больных в течение первых 3-х часов после введения препарата.

Анаткз результатов суточного ыониторирования ЗКГ больных >НЗЛ с декоииенсированним легочным 'сеющем на фоне применения дигокси-на в суточной дозе 0,5 мг показал,что желаемого эффекта урежения частоты сердечных сокращений до нормальных значений достичь не удалось.Средняя частота ритма в ночные часы после насыщения ди-гоксином несколько уменьшилась:с 92±14 до 80±15 уд/мин,появились коротвио периоды умеренной синусовой брадикарции в ночные часы; соответственно уменьшилась частота выявления синусовой тахикардии в ночные часы со 10% до 50^,тем не менее продолжительность периодов синусовой тахикардии после дигитализации даже несколько увеличилась, при этом как в течение суток,так и в дневные и в ночные часы.

После насыщения дигоксином достоверно увеличилась частота выявления частых СБо и эпизодов ускоренного СВ ритма /табл.3/.Частота регистрации желудочковых аритмий после дигитализации увеличилась вдгоа.при этом достоверно чаще были выявлены как редкие :.3,так и ).Ъ "высоких градаций".Следует отметить,что больных'ХНЗЛ с "г.'ысисих градаций" дигоксином не лечили.У половины обследо-болйшх после насыщения дигоксином обнаружены нарушения .

проведения различного уровня.

Таблица 3.

Частота и характер аритмий у больных ХНЗЛ с декомпенсирован-нюл легочным сердцем до и после лечения дигоксином.

j'5 ! Вид аритмии - ! Число случаев в % !до лечения ¡после лечения

I. СупраЕентрикулярные аритмии,всего: Юи Юи

- редкие ОВЭ 63 63

- частые (ЛЗЭ 38 60

- групповые СВЭ 25 25

- ускоренный СВ ритм /эпизоды/ - 13 ххх

2. Нелудочковые аритмии,всего: 38 7b х

- редкие ^Э 13 50 *

- частые ЕЭ 25 25

- полиморфные £Э - 13 ххх

- групповые КЭ - . 13 ххх

3. Нарушения проведения,всего: - 50 ххх

- сино-атриального - 13 ххх

- атрио-вентрикулярного I ст. - 25 ххх

- атрио-вентрикулярного II ст. - • 13 ххх

- Енутринелудочкового — 13 ххх

Примечание: х - р<0,05; ххх - р<0,001.

Вышесказанное подтверждает мнение ряда авторов /Н.М.Мухаршмов, 1974;а.Morrison ,1971 ;а. A.Beller ,1975; p.A.Levine ,1976/ об аритмогенном эффекте сердечных гликозидов у больных ХНЗЛ.В то же время среднее количество СВЭ в течение суток до и после насыщения дигоксином существенно не изменилось,тогда как среднее количество ЕЭ за этот же промежуток времешт значительно уменьшилось.Этот факт,вероятно,следует объяснять тем,что Г.Э.нглеуте ^ее-то у больных ХНЗЛ с декоотенсированным легочннп сердцем до применения сердечных гликозидов,бнли обусловлены гемодннамг-геско.":

перегрузкой сердца.Улучшение гемодинамики вследствие применения дигоксина привело к уменьшению количества этих' экстрасистол, однако аритмогенный эффект сердечных гликозидов проявился в увеличении частоты выявления КЗ,в том числе "высоких градаций" по Лауну.

Достоверно выявленный аритмогенный эффект сердечных гликозидов прелзде всего подчеркивает необходимость проведения суточного мо-ниторирования ЭКГ у этих больных дая своевременной регистрации "скрытых" аритмий "высоких: градаций" и индивидуального подбора антиаритмического средства.Кроме того,подтвержденный аритмогенный эффект сердечных гликозидов наводит на мысль о целесообразности их применения у данной категории больных.К настоящему Бремени накоплен достаточный опыт применения периферических вазодилята-торов в лечении сердечной недостаточности /В.Ю.ГЛареев, 1981 ;В.Т. Морозова,1990; Т.Е.Добротворская,1991; А. в. Schwartz ,1983/,возможно предполагать получение адекватного гемодикармического эффекта от сочетанного применения периферических вазодилятаторов с диуретиками и Еерапакилом.Данное предположение несомненно требует проведения дальнейших исследований в этом направлении.

Акгиащтмический зд>бект йиноптина и адалина у больных XH3JT.

Несмотря на широкое использование антагонистов кальция в лечении нарушений серде* юго ритма,исследования их. антиаритмического эффекта у больных ХНЗЛ немногочисленны /А. И. С и «опаль ник ов, IS87 ; J.H.Levine ,1086/ и свидетельствуют о достоверном антиаритмическом эффекте вышеуказанных препаратов при лечении надкелудочко-пых аритмий.В доступной нам литературе не встретились сведения об успешном применении антагонистов кальция в лечении желудочковых аритмий у больных ХНЗЛ,несмотря иа положительный их антиариг-мический я'фект npi келудочковых аритмиях,полученный в экспери-

ментальных работах /J.Fondacaro ,1278/,и отдельные сообщения об успешном применении Еерапамила для лечения ЕЗ у больных с другими заболеваниями /А.И.Лукошвичуте,1982;Э.Д.Детиамбаев,1987;Е.Ф.За-ремба,1987/.

Финоптин в суточной дозе 320 мг внутрь применили у 14 болышх ХНЗЛ со 2-й и 3-й степенью хронической ДН в виде 6-ти дневного курсового лечешш.При суточном мониторировании ЭКГ на 'Тоне лечения финоптином отмечена тенденция к уменьшению частоты сердечного ритма:уменьшилась средняя частота ритма в течение суток с 98+25 до 80+14 уд/мин;увеличилась частота выявления и средняя продолжительность периодов умеренной синусовой брадикардии;уменьшилась частота выявления и средняя продолжительность периодов синусовой тахикардии.I! первых суток лечения финоптином уменьшилась частота выявления частых СБЭ со 10055 до 72$ ц частых ЕЭ с 43% до 217», исчезли грушговые СВЭ.После курсового лечения - частота регистрации частых СБЭ уменьшилась в ещ§ боль' эй степени со 100% до 21%, суправентрикулярнне и педудочковые нарушения сердечного ритма были представлены редкими СВЭ и редкими ЕЭ.

По количественным критериям хороший эффект /уменьшение абсолютного числа экстрасистол на 75$ и более/ от лечения финоптином СВЭ получен в 1-е сутки у 14% пациентов,после курсового лечения -у 42% пациентов{удовлетворительный эффект /уменьшение абсолютного числа экстрасистол на 50%- 74% / отмечен в первые сутки у 21% больных,после курсового лечения - у 43% больных.при лечении ПЭ хороший и удовлетворительный антиаритмический эффект ?инопт;ша получен в 1-е сутки в 29%% случаев,после курсового лечена хороший эффект получен у 67% больных,удовлетворительней - у 1-3% больных /рис.1 /.

Рис.1 Эффективность финоптина у больных ХНЗЛ.

У777\ - хороший эффект; | ~| - удовлетворительный эффект.

' Вызывает интерес выявленный нами высокий антиаритмический эффект финоптина е отношении ЕЭ у больных ХНЕЛ,ввиду того,что данный \ препарат традиционно применяется при суправентрикулярных нарушениях' сердечного ритма.Мы позеолим себе предположить,что присущее вера- ■ памилу торможящее влияние на кальциевый ток ионов в гладкомышечных • клетках бронхиол и сосудов малого круга кровообращения,способствующее улучшению бронхиальной проходимости и легочной гемодинамики, снижению давления в легочной артерии /В.П.Сильвестров,1987;Н.Н. Коваленко,I989íW.G.NayXer ,1981/,приводит к уменьшению послена-грузки на правый желудочек и облегчает условия его функционирования, что и может определить опосредованный антиаритмический эффект финоптина у данной категории больных. ' •

Применение айыалина в суточной дозе БОО мг внутрь в течение 6-ти дней /13 больных/ не оказало существенного елиякия на частоту синусового ритма.В 1-е сутки применения аймалина получен хороший э(7<т>о;:т при лечении СВЭ у 31$ больных,после курсового лечения -у 46^ больных ;удо?летворительный эффект отмечен в 1-е сутки у 4G¡*> бошшх с СВЭ,после курсового лечения у 31% больннх.В отно-шештк '.'V> v 1-е сугки хороший аспект от лечения айкалином пслучен

у 54% пациентов,удовлетворительный - у 15$.Результаты курсового лечения полностью совпадали с результатами 1-х суток применения препарата /соответственно 54% и / /рис.2/.

да

кэ

СБЭ

23

Н6

щ i

Í5

И $

31

р

15

1-е сутки 6-е сутки

Рис.2 Эффективность аймалина у больных ХНЗЛ.

Y///s\ - хороший эффект; i [ - удовлетворительный э'фект.

В заключение необходимо отметить,что проведенное исследование подтверждает целесообразность проведения суточного мониторирования ЭКГ больных };Н5Л с целью выявления "скрытых" аритмий, особенно у больных с Иронической ДН 3-й степени и декомпенсиропаннкм легочным сердцем.В лечении как суправентрихудярных.так и жачудочко-вых аритмий возможно применение антагонистов кальция,в частности Финоптина, и аймалина.

выводи.

1.Прп суточном мониторированли ЭКГ больных У.НЗЛ выявлены разнообразные нарушения ритма сердца,при этом отмечено преобладание суправентрлкулярной экстрасисталии.Еелудочковая экстрасистолия обнаружена у больных У.Ю с хронической дыхательной недостаточностью 3-й степени и декогаенсированным легочным сердцем.

2.Существует прямая корреляционная зависимость ме:.^' частоте;: и степенью тяжести суправентрикулярных арпттай и степенью храни-

- 20 -

ческой дыхательной недостаточности.

3.Существует прямая корреляционная зависимость между частотой и степенью тяжести как су прав ентрикулярных,так и желудочковых аритмий и степенью дилятации правых камер сердца.

4.При сочетании ХНЗЛ и ИБС достоверно возрастает частота выявления яелудочков ой экстрасистолии;отмечена тенденция к увеличению частоты выявления желудочковых экстрасистол "высоких градаций" .

5.Традиционное лечение больных ХНЗЛ в условиях стационара антибиотиками, бронх слитиками,кортикостероидами,отхаркивающими средствами не оказывает существенного влияния на частоту и характер аритмий у данной категории больных.

6.Адреналин в виде 0,1$ р-ра,введенный в объеме 0,3 мл п/к

е остром лекарственном тесте молодым больным- ХНЗЛ о хронической дыхательной недостаточностью 2-й степени провоцирует желудочковую экстрасистолии в ЗЕ$ случаев;не выявлено аритмогенного влияния эуфиллина в остром лекарственном тесте в терапевтической дозе при е/в капельном и в/в струйном его введении.

'/.При лечении дигоксином больных ХНЗЛ с декомпенсированным. легочным сердцем по достижении "насыщения" аритмогешшй эффект в виде увеличения часг эти выявлэния желудочковых экстрасистсл в том числе "высоких градаций" отмечен у 3752 больных.

8.Применение финоптина в суточной доза 320 мг. внутрь и ай-калика в суточной дозе 300 мг. внутрь оказало достоверный анти-нритмичеекий эффект у больных ХНЗЛ как в отношении суправентри-кулярмой.так и желудочковой экстрасистолии.

• -.21 -ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1.У больных Í.H3JI,предде всего с хроническим декомпенсироваклпм легочным сердцем и хронической дыхательной недостаточностью 2-й степени,необходимо использовать суточное мониторирование ОКГ

как в амбулаторной,гак и в клиштсесклй практике для диагностики "скрытых" аритмий и своевременного их лечения.

2.При проведении суточного мониторирования ЬКГ больных ÍH3JI при наличии вторичной диффузной эмфиземы,необходимо накладывать электроды на 1-2 межреберья ниже по сравнению со стандартны™ точками наложения электродов .При этом восстанавливается соотношение электродов и сердца,нарушенное вследствие смешения сердца вниз омфизематозно измененными легкими,необходимое для записи модифицированных отведений Y,¿ и Уg,которые несут максимально возможное при использовании данного метода количество информации.

3.В комплексной терапии обострения >.НЗЛ,помимо стандартного лечения антибиотиками,бронходитиками.кортикоствроидаьж и отхаркивающими средствами,в случае выявления аритмий, необходимо использовать соответствующие антиаритмические препараты.

4.В случае как суправентрикулярной.так и желудочковой экстра-систолии у больных ХНЗЛ возможно применение фкноптина в суточной дозе Б20 ыг. внутрь или айкали иа в суточной дозе ЬОО мг. внутрь;

в виду совпадения результатов лечения аймалином в 1-е сутки и после курсового лечения желудочковой экстрасистолииув случае отсутствия эффекта е 1-е сутки дальнейшее его применение нецелесообразно.

Материалы диссертации опубликованы в следуя:и;х работах:

I.Результаты суточного монлторир'ования 1КГ у больнгх и сопутствующей ИБС./в соавт.с Т.Е.добротворской.О.Н.Орловой. //Актуальные вопросы сердечно-сосудистой патологии.-Тез.докл.

- 22 - ' с еминара-соб ещания.-Винница.-1991.-с.14.

2.Сравнительный анализ аритмий у больных ХНЗЛ с различной степенью дыхательной недостаточности /в соавт. с Т.Е.Добротвор-ской.О.П.Орловой.//Материалы 1У научно-практической конференции медицинской службы МАП СССР.-Москва.-1991.-с.98-100.

3.Хрокическое легочное сердце:результаты суточного ыонитори-ровапия ЭКГ./в соавт. с Т.Е.Добротворской,О.П.Орловой,О.В.Гординой.//Вопросы кардиологии,—Тез.докл. I съезда кардиологов Казахстана.^-Алма-Ата.-1991.-с.81.

4.Аритмии у больных с хроническими обструктивными заболеваниям; легких /в соавт. с Т.Е.Добротворской,ОЛ1.0рдовой.//ХУ1П Международный конгресс по электрокардиографии.-BapnaEa.-I99I.-c.21.

55-100 ЦИУв