Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение некоторых антиаритмических препаратов у больных с сердечной недостаточностью и нарушением ритма сердца

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ

ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ. АКАДЛ.А.ОГАНЕСЯНА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ СОВЕТ Д 075.01.01

На правах рукописи

АЫАЗАСПЯН ТАМАРА ГЕОРГИЕВНА

УДК:616.12-008.1:616.12-008 318-08.615.22

ПРИМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ АНТИАРИТНИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1: '!.1ШСТЕРСТВ0. ЗДРАВ00ХРАШШ'1Я РШ1УБЛШШ АРМЕНИЯ

" ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ ИМ. АКАДЛ.А. ОГАНЕСЯНА СЖЦИМЙЗИРОВАННЫгТ СОВЕТ Д 075.01.01 "

На правах рукописи

АМАЗАСПЯН ТАМАРА ГЕОРГИЕВНА

У.ПК: 616.12-008.1:616.12-008 318-08.615.22

ПРИМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ АНГИАРИТМИЧЕСКЙХ ПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ ШДОСТАТОЧНОСШ) Й НАРУШЕНИЕМ РИТМА СЕРДЦА

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Институте кардиологии км. акад.Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения.

Научный руководитель - доктор медицинских наук

ХУДАБАШЯН H.H.

Официальные оппоненты- доктор медицинских наук

АГДаКАНОВА Н.Г.

доктор медицинских наук , ГРИГОРЯН С.Б.

Ведущее учреждение - ШИ экспериментальной и клинической

кардиологии им. Ь1 . Цинамдзгавришвилк Министерства здравоохранения Республики Грузия

Защита диссертации состоится "А." UX3XCÎ 1992 г. в час. на заседании специализированного совета Д 075.01.01 по защите докторских диссертаций при институте кардиологии км. акад.Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения <375044, ¿реван, ул.Ii.Зевака, и).

Ü диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан <J-CCic.Î_ года.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук, старш:й научный сотрудник п.X.Григорян

ОНПАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Применение все оолее современных подходов к лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН) не привело в настоящее время к снижению смертности больных, которая продолжает оставаться чрезвычайно высокой ( Риьк-ег. , 1987). По мнению большинства исследователей в структуре причин летальных исходов примерно равные доли составляют смертность от прогрессирования сердечной недостаточности и внезапная смерть (Раг/77¿с-у ц. , йгьНы-^Ь. К. , 1988). ХСН в большинстве случаев сочетается с нарушениями ритма, оказывающими неблагоприятное влияние на ее течение и прогноз (Н.М.Мухарля-лов, 1987; в о^сг- Т , С1>аШ<хил, С , 1986). Полагают, 1то внезапная смерть этих больных вызывается желудочковыми нарушениями ритма высоких градаций (Н.А.Мазур с соавт., 1980; IV,'(А«»? К7 , Р(лып ¿а у ■,К/Л'С/ <-\Ы Кипи й&.м'Цсе-» 1988). В связи с этим проведенная по показаниям антиаритмическая терапия в комплексе лечения ХСН может повысить его эффективность, а также явиться одним из путей профилактики внезапной смерти. Между тем большинство современных антиаритмических препаратов (ААП) отрицательно влияют на сократимость миокарда (Р.Д.Курба-нов, Г.С.Киякбаев, 1988), некоторые из них повышают общее периферическое сосудистое сопротивление, увеличивая посленагруз-ку и могут способствовать нарастанию тяжести миокардиальной недостаточности (Н.М.Мухарлямов, 1987). Вышеперечисленное делает актуальным изучение возможностей применения ААП для лечения нарушений ритма у больных с сердечной недостаточностью.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение влияния ряда ААП на нарушения ритма сердца и гемодинамику у больных с ХСН при электрической нестабильности :ердца.

В работё были поставлены следующие задачи:

I. Изучить эффективность курсового применения ААП различ-юго механизма действия (этмозин, этацизин, кордарон, финоп-;ин) при нарушениях ритма сердца у больных с недостаточностью сро во обращения (НКО).

2. Изучить влияние МП на показатели центральной гемодинамики у больных с НКО.

3. Оценить роль антиаритмической терапии в клинике сердечной недостаточности.

4. Разработать показания и противопоказания к антиаритмической терапии в комплексе лечения недостаточности сердца.

Научная новизна работы. Новизна проделанного исследования заключается в разработке подходов к комплексной терапии ХСН при электрической нестабильности сердца, способствующей расширению показаний к применению ААП. Показано, что .изолированное назначение ААП в начальных стадиях сердечной недостаточности в.целях купирования нарушений ритма способствует также улучшению сократительной функции миокарда. Продемонстрирована возможность нивелирования потенциального отрицательного ино-тропного воздействия ААП путем их применения в комбинации с сердечными гликозидами на различных стадиях ХСН. Впервые изучена сравнительная эффективность рада ААП различного механизма действия при лечении желудочковых нарушений ритма у больных с хронической недостаточностью кровообращения.

Практическая ценность работы. Результаты послужат основанием для оценки роли. ААП в комплексе терапии больных ХСН с желудочковыми нарушениями ритма и повышения эффективности лечения. Проведение антиаритмической терапии у указанной категории больных будет способствовать снижению степени риска внезапной смерти и продления жизни.

Внедрение. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы отделения недостаточности сердца Института кардиологии им. акад.Л.А.Оганесяна Министерства здравоохранения Республики Армения.

Публикации и апробация диссертации. По теме диссертации опубликовано 8 работ. Основные положения диссертации доложены на Обществе кардиологов Армении 25 июня 1991 года и апробированы на заседании Ученого совета НШ кардиологии Минздрава Республики Армения 25 марта 1992 года.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций и списка лите-

ратуры, включающего работы отечественных и иностранных авторов.

Работа изложена на ¿ОЬ страниц машинописи, в том числе

страниц основного текста, включающего 22 таблицы. Библиографический указатель содержитотечественных и/¿'/зарубежных источников.

Материал и методы исследования. Обследован 191 больной с ХСН и нарушениями ритма сердца, осложнившими течение ИБС (147 человек) и ревматического митрального порока с преобладанием недостаточности клапана (44 человека). Возраст больных колебался соответственно указанным нозологиям от 36 до 66 лет и от 20 до 60 лет. Мужчин было 122, женщин - 69. У 125 больных определялась НКО 1-ПА стадий, у 66 - НКО 11Б-Ш стадий. В зависимости от применения того или иного антиаритмического препарата больные были сгруппированы следующим образом: I группу составили 39 больных, применявших этмозин в суточной дозе 600800 мг изолированно или в сочетании с сердечными глигГозидами. II группу - 37 больных, применявших этацизин в суточной дозе 150-300 мг изолированно или в сочетании с сердечными гликози-дами. III группу - 41 больной, применявший кордарон в суточной дозе 600-800 мг изолированно или в сочетании с сердечными гли-козидами. 1У группу составили 40 больных, применявших финоптин в суточной дозе 120-240 мг изолированно и в сочетании с сердечными гликозидами.

Кроме того, в пределах каждой группы выделяли три.подгруппы: I подгруппу каждой группы составили больные с НКО 1-11 стадий, применявшие МП изолированно, II подгруппу каждой группы составили больные с НКО 1-ПА стадий, применявшие соответствующий ААП в сочетании с сердечными гликозидами. III подгруппу составили больные с выраженными признаками сердечной недостаточности (ПБ-Ш стадии), которым соответствующий ААП назна-. чался также в сочетании с сердечными гликозидами.

Всем больным проводилось тщательное клинико-инструменталь-ное обследование. Электрокардиографическое исследование выполнялось по обычной методике на аппарате ".Шп^с^ш^и 42В". Мониторный контроль за ритмом сердца осуществлялся с помощью системы суточного мониторирования ЭКГ "Лента МТ" и стационар-

ного монитора САС-282 (ПНР).

При анализе желудочковых экстрасистол (ЖЭ) основывались на классификации </смс/т , Wet^ , 1971: 0 - отсутствие ЖЭ, I - менее 30 ЖЭ в час, II - более 30 ЖЭ в час, III - политоп-ные ЕЭ, ,1Уа - спаренные ЖЭ, 1У0 - пробежки желудочковой тахикардии (ПЖТ), У - ранние ЖЭ типа пЦ " на "Т".

Предварительно эффективность ААП оценивалась при помощи острого лекарственного теста (ШТ). При курсовом лечении критерием эффективности препарата считали уменьшение количества экстрасистол (ЭС) на 7056 и более от исходного с исчезновением их высоких градаций.

Количественную оценку экстрасистол проводили определением суммарного числа ЭС за I час и вычисляли среднее число ЭС. Ге-модинамические изменения оценивал^ методом радиокардиографии на радиоциркулографе НЫ/ПОН (ВНР). Определялись ударный объем (УО), ударный индекс (УМ), минутный объем сердца (МОС), сердечный индекс (СИ). Выполнялось также эхокардиографическое исследование в М-режиме.

.Цифровой материал подвергнут математическому анализу с использованием критерия}Стьюдента.

. ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИСОЩОВАШЯ

Антиаритмическая эффективность строфантина у больных с хронической сердечной недостаточностью и желудочковой экстра-систолией. • ■ V'" .

Исходя из отсутствия единого мнения по вопросу о применении сердечных гликозидов у больных с сердечной недостаточностью и- электрической нестабильностью сердца нами изучена антк-аритмическая эффективность1 строфантина у этой категории больных. Проведен анализ результатов наблюдений 34 больных ХСН с частыми ЖЭ, которым проводилось насыщение строфантином методом медленной дигитализации. Больные были разделены на £ группы: в I группу вошло 19 больных с HKÜ IIA стадии, во 2-ю - 15 больных с НКО IIE-III стадии. Б 1-ой группе среднее число КЭ за I час составляло до лечения 138*15, при этом у II больных (57,9%) регистрировались экстрасистолы высоких градаций, з

том числе у 6 (31,6%) - ПЖТ. На фоне насыщения строфантином наблюдалось достоверное снижение среднего количества КЭ за I час до 52+Ь (р < 0,001). Положительный антиаритмический эффект зарегистрирован у 9 больных (47,3%), в том числе у 2 больккх (10,594) эффект был полным. Изменение гемодинамических параметров в этой группе были недостоверны, хотя тлелась тенденция к увеличению УМ и СИ соответственно на 12,1% и 8,8% по сравнению с исходными показателями.

У больных 2-ой группы в контрольном периоде количество ЖЭ' за I час составляло в среднем 217+40, при этом чаще выявлялись экстрасистолы высоких градаций (у 66,7% больных), в том числе 11ЖТ - у 9 (60% больных). На фоне насыщения, строфантином среднее число ЖЭ за I час в этой группе также достоверно уменьшалось (до 81+20, р< 0,001). Положительный антиаритмическкй эффект выявлен у 4 больных (26,7%), в том числе с полным подавленнее экстрасистолии - у I (6,694). У 2 больных (13,3%) несмотря на некоторое снижение общего количества экстрасистол (на 54% и 58%), отмечалось появление не имевшихся ранее спаренных экстрасистол и ШТ, что связано, еидимо, с аритмоген-ным влиянием строфантина. Изменения гемодинамических параметров у больных с НКО ПБ-Ш стадий были статистически достоверны и достаточно выражены. УН в этой группе возрос с 24,2+ +1,56 до 30,6+2,3 мл/м2.(на 26,4%, р г 0,05), СИ - с 2,01+0,06 до 2,37+0,14 л/мин/м^ (на 17,9%, р< 0,05). В целом положительный антиаритмический эффект строфантина выявлен у 38,2% из 34 обследованных нами больных, при этом он был более выражен -у больных с НКО ПА' стадии.

Проведенное исследование подтверждает мнение ряда авторов (Р.С.Вангели, З.Г.Наумов, М,Л.Бланк, 1987; Р.,З.Курбанов, Г.К. Киякбаев, 1985) об умеренном антиаритмическом действии сердечных гликозидов, в большей степени проявляющемся у больных с невыраженной НКО.

Адтпарутощческая эффективность этмозина у больных с хронической сердечной недостаточностью и желудочковой экстрасисто-лией.

Действие отечественного ААП-этмозина, относящегося к клас-

су меыбраностабилизирущих средств, изучено у 39 больных (30 больных с ИБС и 9 - с ревматическим митральным пороком), У 12 больных с НКО I-IIA стадий, получавших препарат изолированно,, наблюдалось как достоверное снижение среднего общего количества надяелудочковых ЭС в час -- от 29,5+5,23 до 4,5+1,70 (р - 0,001), так и достоверное снижение среднего количества ЖЭ - от 277,5+47,0 до 42,3+9,5 (p¿ 0,001). У II больных определялись ЭС высоких градаций, в том числе у 3 больных (25%) наблюдались ранние ЭС, у 6 больных (50%) - ПЕГ, у 2 больных (16,6%) - политопные X. На фоне приема этмозина экстрасистолы высоких градаций сохранялись только у 2 больных (16,6%). В целом положительный антиаритмический эффект достигнут у 7 больных (58,3%), в 33,3% случаев наблюдался частичный антиаритмический эффект. У 2 больных среднее число ЖЭ снизилось на 50% от исходного, у одного больного - на 52%, еще у одного больного '-"'на 55% от исходного. Гемодинамические параметры на фоне приема этмозина существенно не изменялись. Так, УИ составлял до лечения 40,18+2,77 мл/уд/м^, после лечения 39,58+ 2,86 мл/уд/м^ (р > 0,05), СИ - соответственно 3,68+0,32 л/мин/м^ и 3,65+0,31 л/мин/м^ (р ;> 0,05). Несмотря на выраженный антиаритмический эффект сохранялись клинические симптомы сердечной недостаточности.

У 15 больных с НКО I-IIA стадий проводили лечение этмоэнном в комплексе с сердечными гликозадами. Прием препарата сопровождался статистически достоверным снижением общего количества как НЖЭ, так и ЖЭ (р*£ 0,001). У 15 больных определялись ЭС высоких градаций, в том числе у 9 больных (60%) - политопные ЭС, у 3 больных (20%) наблюдались спаренные, у 2 больных (13,3%) - ПЖТ, у I больного (6,6%) - ранние ЭС. После приема препарата сохранялись только политопные ЭС у 2 больных (13,3%). Положительный антиаритмический эффект достигнут у 10 больных (66,6%), еще у 4 больных (26,6%) антиаритмический эффект был частичным. Среднее число ЖЭ снизилось на 55% у 3 больных и у одного больного - на 50%. Гемодинамические параметры в этой подгруппе также значимо не менялись. Так, УМ до лечения составлял 41,3+2,25, после лечения 40,1+2,98 мл/уд/м^, Си - соответственно 3,43+0,19 и 3,44+0,13 л/мин/м^ (р > 0,05).

В этой подгруппе отмечалась регрессия симптомов сердечной недостаточности.

Достоверное уменьшение среднего количества НЖЭ'и ЖЭ наблюдалось у 12 больных с НК0 11Б-Ш стадий, которым этмозин'назначался в комплексе с сердечными гликозидами (р 0,05). 1Э высоких градаций определялись у Г1 больных, в том числе у 5 \ больных (41,6%) наблюдались ранние ЭС, у I больного (6,6%) -ПЖТ и у 3 больных (25%) -политопные ЭС. После приёма препарата сохранялись политопные ЭС у I больного (6,6%) и у I больного - ранние ЭС /¿'/Т. '.В целом'положительный антиарйтмйчёск'ий' эффект наблюдался у 7 больных (58^3%), в том числе у 2 больных (16,6%) наблюдался полный антиаритмический эффект й у 3 больных (25%) антиаритмический эффект был частичным. Изменения гемодинамических параметров.на фоне приема препарата были недостоверны: УИ до лечения составлял 39,23+2,6 мл/уд/м^, пбсле. лечения - 34,29+1,38 мл/уд/м^, СИ - соответственно 2,79+0,18 л/мин/м^ и 2,82+0,22 л/мин/м^ (р .> 0,05). В целом при назначении этмозина как изолированно, так и в сочетании с сердечными гликозидами был отмечен хороший антиаритмический эффект у обследованных больных, при этом не выявлено клинического-ухудшения течения СН и значимого снижения гемодинамических показателей, что согласуется с данными других исследователей (Ф.Т.Агеев, Д.М.Атуаллаханова, 1985; Е.М.Бугрий, Н.А.Мазур, 1986).'

Антиаритмическая эффективность эгацизина у больных с хронической: сердечной недостаточностью. ■ .

Действие этацизина изучали-у 37 больных с ХСН и частой экстрасистолией (31 больной ИБС и' 6 - с ревматическим митральным пороком). У II больных с НКО I-ПА стадий, получавших препарат изолированно, наблюдалось достоверное уменьшение среднего количества НЕЭ (р ^ 0,001). В этой'подгруппе среднее количество ЕЭ до лечения составляло 203,6+64,0, у 10 больных определялись ЭС высоких градаций, в том числе у 4 больных (36,3%) наблюдались ранние ЭС, у 2 больных (18,1%) - ПЖТ, у I больного (9,09%) - парные ЭС и у'3 больных (27,2%) определялись политопные X. На фоне приема препарата среднее количество ЖЭ за Г час достоверно уменьшилось, составив 40,6+13,75

(р <0,001), при.этом экстрасистолы высоких градаций сохранялись. только у 2 больных. В целом положительный антиаритмический эффект, был получен у 81,8% больных, еще у I больного (5,09%) эффект был частичным.^Ьурсовой прием этацйзйна' не' оказывал клинически знафмого.'з&йдаия\та 'УИ до лечения составлял. 39+2,59 мл/уд/м^, после лечения - 40,25+2,78 мл/уд/м^ (р . 0,05), СИ*-/соответственно 3,21+0,16 л/мин/м2 и 3,31+0,18 л/мин/м^ (р > 0,05). У этих больных несмотря на хороший антиаритмический эффект сохранялись симптомы сердечной недостаточности. ' " . . ...... «-•--•■•- i-.---.-f.-

У 14, больных с НКО 1-11А стадии, у которых этацизкн назначался с. сердечными гликозидами, раблюдалось достоверное уменьшение как. среднего количества НЖЭ, так и среднего количества ЖЭ о т исходного, при этом у 14 больных определялись .X высоких градаций, в том числе у .10 больных (71,4%) наблюдались полито пные ЭС, у 4 больных (28,5%) - парные ЭС. На фоне назначения препарата наблюдалось полнее подавление ЖЭ высоких градаций.- У 10 больных .(71,4%) был достигнут положительный антиаритмический эффект, еще у 21,4% больных антиаритмический эффект препарата был частичным. Гемодинамические параметры на фоне приема препарата существенно не изменялись. Так, УМ до и после лечения составил 34,45+3,16 мл/уд/м^ и 35,06+3,24 мл/уд/м^ (р 0,05), СИ - соответственно 3,06+0,26 л/мпн/м и 3,12+0,27 л/мин/м2 (р > 0,05). В этой подгруппе наблюдалась также регрессия симптомов сердечной недостаточности.

. ...У..12. больных с НКО 11Б-1П стадии этацизин •такжв'.Ш'^ача'Л-ся в комплексе с сердечными гликозидами. На фоне лечения наблюдалось достоверное, уменьшение среднего количества ЖЭ от исходного. Среднее количество ЖЭ в час в стой подгруппе больных также достоверно уменьшалось. У II больных (',-6,5%) определялись экстрасистолы высоких градаций, в том числе у 3'больных (25%) наблюдались ранние ЭС, у 2 больных (14,2%) - П1.Т, у I больного (8,3%) - парные и .у 5 больных (35,'7%) наблюдались политопные ЭС.'На фоне лечения отмечалось'исчезновение окстра-систол высоких градаций. Положительный антиарктмически4 эффект достигнут у 9 больных (75%), в 25% случаев антиари-т-че-ский эффект препарата был частичным, у двух больных среднее

число ЖЗ снизилось на 52?6, а у одного больного - на Гемо-динамические параметры в этой подгруппе существенно не отличались от исходных. Положительный анткарйтмический эффект, который был достигнут применением этаиизинй в комплексе с сердечными гликовидами и диуретиками даже у'больных с'тяжелой НКО"• (ПБ-III стадий), сопровождался'регрессией клинических симптомов сердечной недостаточности. У части' больных наблюдались побочные явления при приёме этацизина: у I больного отмечалась тошнота, у 5 - головокружение, общая слабость.'Однако симптоматика эта отмечалась только в Течение первых дней, была'выражена минимально, отмены препарата не потребовалось. "'*'''

В целом анализ результатов антиаритмического действия этацизина в комплексе лечения больных с НКО показал, что этацизин является эффективным препаратом при лечении экстрасистолии у; больных с сердечной недостаточностью, что согласуется с данными и других авторов (Ф.Т.Агеев, д.М.Атуаллаханова, 1УЬЬ; ' А.С.Сметнев, Й.Л.Пономаренко, I9Ü7; £ л 1980)'.

Антиаритмическая эффективность кордаиона у больных с хронической недостаточностью кровообращения.

В последнее время при лечении нарушений ритма с успехом применяется кордарон. ирепарат не. оказывает заметного отрицательного инотрошюго влияния на миокард и считается средством выбора для лечения к профилактики нарушений сердечного ритма у больных с XCli. i' 41 больного с ХОН и частой экстрасистолисй изучено действие кордарсна (Зо - с и b - с ревматическим -митральным пороком). У 14 больных 'с 'niíü4 í-IIA стадии кУрдарон назначался изолированно. На фоне лечения у этих больных отмечено достоверное уменьшение среднего количества IffiS за час от исходного, при ртом до лечения Н1Э составляли после

лечения 9,оо+;:,4 (р< 0,001). Среднее количество 'ЖЭ''за час составлял ;> до лечения 2b,7+99,2'. При этом у больных ре-

гистрировались лЭ высоких градаций, в 'том'числе у'£ больных (14,2%) - ранние ЭС, у I больного (7,К-ь)ii)r;T, 'у ;о'больных (35,7%) наблюдались парные ЭС, у'I больного (7,1%) - политоп-ные. После курсового лечения среднее количество КО за I час существенно уменьшилось до 6Ь,0+Ь,7 (р 0,001). Иоложктель-

ный антиаритмичеркий. эффещг.получен, у 9 больных (69,2%) с подавлением экстрасистол высоких .градаций. В 28,5% случаев антиаритмический эффект препарата был частичным. Существенного влияния на гемодинаыическке показатели курсовой прием препарата не оказывал. Так, УЙ до лечения составлял 43,0+2,44 мл/уд/м2, после лечения -44,6+2,35.мл/уд/м , а СИ - до и после лечения составил соответственно 3,49+0,20 л/мин/м2 и 3,59+0,18 л/мин/м?. (р ?■ 0,05). Ни у одного больного этой подгруппы при индивидуальном 'анализе не отмечалось.ухудшение клинического течения заболевания;1 Еще'у 14 .ббЛьйЫх: с " НК0 1-11А' стадий при сочетанном применении кордарона с сердечными гликозидами также наблюдалось достоверное уменьшение среднего количества как НЖЭ (р < 0,05), так и ЖЭ (р < 0,05). У 3/больных, у которых исходно определялись ПЖТ, на фоне назначения препарата были выявлены только мо-нотопные единичные экстрасистолы. В целом положительный антиаритмический эффект получен у 10 больных (83,3%), в том числе у I"больного (7,1%) наблюдался полный антиаритмический эффект, в 21,4% случаев антиаритмический эффект препарата был частичным. Изменения гемодинамических.параметров в этой подгруппе были недостоверны, хотя имелась тенденция к увеличению УЙ и СИ. Так, Уй до и после лечения составил соответственно 39,2+2,4 мл/уд/м2 и 41,4+2,8 мл/уд/м2, СИ - 3,49+0,13 л/мин/м2 и 3,75+0,16 (р> 0,05).

НКО ПБ-Ш стадий определялась у 13 больных, у которых изучалось действие кордарона в комплексе с сердечными гликозидами. На фоне лечения в этой подгруппе также наблюдалось как достоверное'уменьшение среднего количества наджелудочковых экстрасистол от исходного (от 31,97+6,77 до 9,17+2,46 (р <0,001)), так и среднего количества ЖЭ-за час (от 189,7+28,0 до 44,5+13,17 (р < 0,001)).. После приема препарата только у 2 больных сохранялись экстрасистолы высоких градаций. Положительный антиаритмический эффект наблюдался у 8 больных (61,5%), в 35,7% случаев наблюдался частичный антиаритмический эффект. У этих больных была отмечена определенная тенденция улучшения гемодинамических параметров, хотя изменения были недостоверны.. Так, Уй составил до лечения 35,0+2,08 мл/уд/м^, а после лечения - 39,2+2,02 мл/уд/м2 (р > 0,05), СМ - соответственно

3,05+0,10 л/мин/ы2 и 3,47+0,12 л/мин/м2 (р> 0,05).

Результаты наших наблюдений подтверждают широкий спектр антиаритмического действия кордарона, применение-которого оказалось эффективным у больных как с наджелудочковыми, так и с желудочковыми нарушениями ритма, что согласуется с данными литературы (В.Л.Дощицин, 1980; И.А.Мазур, 1984; Ф.И.Комаров, Л.И.Ольбинская, М.М.Кузьмина, 1986).

Антиаритмическая эффективность финоптина у больных с хронической сердечной недостаточностью и экстрасистолической аритмией.

Ранее сообщалось, что применение финоптина при желудочковых нарушениях ритма практически неэффективно ( ,

с ^^ С , 1988; Т.Ф.Шкляр с соавт., 1984; Э.Д.Джишамбаев, 1987). Есть также мнение, что отрицательное инотропное действие финоптина может усугубить сердечную недостаточность. Антиаритмическая и гемодинамическая эффективность при сердечной недостаточности финоптина, назначенного в суточной дозе .120240 мп изолированно и в сочетании с сердечными гликозидами, изучена у 40 больных. У 12 больных с НКО 1-ЦА стадии на фоне изолированного назначения препарата наблюдалось достоверное уменьшение среднего количества НЖЭ за час, до лечения составило 35,8+7,36, после лечения - 7,5+2,0 (р ^ 0,001). Среднее количество ЖЭ за час до лечения составляло 180,7+38,7. У 8 больных (72,7%) определялись экстрасистолы высоких градаций, в том числе у 2 (16,6%) - ранние ЖЭ, у I больного (8,3%) - {1КТ, еще у I больного (8,3%)парные и у 4 больных (33,3%) наблюдались политопнне ЭС. На фоне приема финоптина наблюдалось недостоверное снижение среднего количества ЖЭ (р '> 0,05), при этом сохранялись ЭС высоких градаций у 4 больных (33,3%). Положительный антиаритмический эффект наблюдался в 25% случаев, еще у 4 больных (33,3%) был получен частичный антиаритмический эффект. Ге-модинамические параметры существенно не изменялись. Так,,УН до и после лечения составил соответственно 43,8+3,23 мл/уд/м** и 46,7+3,52 мл/уд/м2, а СИ - 3,49+0,22 и 3,93+0,29 л/мин/м2 (р - 0,05). У одного больного этой подгруппы отмечено некоторое ухудшение клинического состояния, выразившееся в усилении

одышки. У 14 больных с НКО 11-ПА стадий при сочетанном применении финоптина с сердечными гликозидами также наблюдалось достоверное уменьшение НЖЭ на 92,8%. Уменьшение среднего количества ЖЭ было также недостоверно. У 7 больных (50%) сохранялись ЭС высоких градаций. Положительный антиаритмический эффект получен в 50% случаев,; еще е 35,7% случаев получен частичный антиаритмический эффект. При индивидуальном анализе ни у одного больного этой подгруппы не отмечалось ухудшение гемо-дикамических параметров. У 14 больных с Нпи 11Б-Ш стадии на фоне сочетанного применения финоптина с сердечными гликозидами наблюдалось достоверное уменьшение среднего количества надже-лудочкових экстрасистол за час, от 45,6+9,52 до 11,0+0,40 (р 4 0,05). Среднее количество ЖЭ в это;": подгруппе также недостоверно уменьшилось, до лечения составляло153,1+27,С. У 8 больных определялись ЗС высоких градаций, в том числе у 1 больного (7,1%) наблюдались ПЕТ, еще у I (7,1%) - парные и у б больных (42,8%) - политопнке ЭС. После курсового лечения среднее количество ЖЭ за час недостоверно уменьшилось, составив 99,6+22,0 (р > 0,05), при этом у 6 больных (42,8%) сохранялись акстрасистолы высоких градаций. Положительный антиаритмический эффект наблюдался только у 2 больных (в 14,2% случаев) . Гемодинамические показатели в этой подгруппе имели недостоверную тенденцию к повышению. Так, Уи ,цо и после лечения соответственно составил 38,6+3,5 мл/уд/м*" к 42,6+2,52 мл/^д/м^ (р > 0,05), а СИ - 2,85+0,17 д/мии/м* и 3,25+0,13 л/мин/м6 (р >0,05). Полученные нами данные достаточно близки к результатам наблюдений других исследователей (К.Н.Кипшидзе, 1969; И.К.Шхвацабая, 1969; В.Г.Кукес с соапт., 1975; <$|И|Пг_ ей.-•, 1977; Силься. , У.сз^г , 1980; ¿X <,.{, , 1962),

считающих финоптин достаточно аффективным средством при лечении нарушений ритма преимущественно наджелудочкового происхождения. Существенного антиарктмического эффекта финопткьа при желудочковых аритмиях нами не выявлено, что согласуется с данными Л.В.Ровенштраух с с-.-авт., 1961; Т.<*.Ь.кяяра, Ь.С. Мархасина, 1984 (см. таблицу I).

Таблица I

Результаты'оценки антиаритмического действия антиаритмических препаратов у больных с хронической сердечной недостаточностью

¡¡од- Коли- Этмозин Положи- Коли- Этацизин Положи-

груп- чест———- тельный чест- ■ тельный

пм по I! Ж Э" Ж Э ант и- во Н Е Э Е Э антиболь- боль--г;- аритми- боль- " - аритми-

ьых них до ле- после до ле- после ческий ных до ле- после до ле- после ческий

чения лече- чения лече- эффект чения лечо-'-чения лече- эффект

ния ' ния ния ния

1-я- 12 | о + 5,2 4,5** 1,7 277,5 + 47,0 ; 46,3х* + 9~5 58,3% II 17,45 + 3,22 кк 5,36 + 1ТЗЗ 203,6 + 64~0 40,6** + 13,75 81,8%

кн ■ > хк т нк

31,0. 10,3 23^,5 44,8 24,6 5,2 •712,3 201,4

II-я 15 ■ + + + ■ + 66,6% 14 + + + + 71,4%

7,16 3,67 47,6 9,4 ; 4,19 1,51 130,2 99

ш-я 12 67,3 + ¿3, к 9,09 + 3,59 134,4 '. + 45,45 к 36,40 + 14,06 58,3% 12 132,7 +. 56,44 Ю,4К 125,2 ± ■ ± 18,03 21,8 кх 49,7 4,43 75%

Окончание таблицы I

Под- Коли-груп- чест-пы во боль- больных ных

Кордарон

Н Ж Э

Ж Э

Положи- Коли-тельный чест-анти- во аритми- боль-

Финоптин

Н Ж Э

до ле после до ле- после ческий ных чения лече- чения лече- эффект ния ния

до ле- после до ле- после чения лече- чения лечения ния

Положительный антиаритмический эффект

1-я 14 26,7 + 4,2 9,4** + 2,4 267,1 + 99Тз 65** + 5,7 69,2% II 35,8 + 7Т36 7,5** + 2То 180,7 38,7 105,7 14,8 25%

45,36 12,3* 384,2 145,3* 50,7 10,9Л 361,7 320,7

П-я 14 + + + + 83,3 14 + + + + 50%

13,71 3,47 96,2 24,7 14,2 3,47 НО 99,6

Ш-я 13 ' 31,97 . + 6,77 . 49,Г + 2,46 189,7 + 297О 44,5** + 13~2 61,5% 14 45,5 + 9~5 11,0* 4~0 253 + 87,0 199,6 + 52,0 14,2%

Примечание: 1-я подгруппа больных с НКО 1-ПА, получавших МП изолированно.

П-я подгруппа больных с НКО 1-ПА, получавших ААП в сочетании с сердечными гликоэидами.

Ш-я подгруппа больных с НКО ПБ-Ш, получавших ААП в сочетании с сердечными гликоэидами.

х - р 0,05; хх - р < 0,001 - достоверность различия до и после лечения.

а> «

Сравнительная антиаритмическая эффективность этмозина. этацизина. кордарона и финоптина у больных с хронической сердечной недостаточностью и экстрасистолической аритмией.

Сопоставление действия изученных препаратов показало, что у больных с НКО 1-ПА стадий на фоне изолированного назначения этмозина положительный эффект при НЖЭ имел место у 84,9% больных, при назначении этацизина - у 69,7%, а эффективность кордарона и финоптина составила соответственно 64,4% и 85,7%. У той же категории больных комбинированное назначение с сердечными гликозидами этмозина позволило получить положительный антиаритмический эффект у 96,7%' больных, для этацизина эффект составил 78,9%, для кордарона - 72,7% и для финоптина - 92,8%. У больных с тяжелой сердечной недостаточностью на фоне терапии сердечными гликозидами положительный антиаритмический эффект в отношении НЖЭ составил у этмозина 86,'?%, этацизина - 69,5%, кордарона - 72% и у финоптина - 94,6%. Можно констатировать, что каждый из изученных препаратов достаточно эффективен для лечения ШЭ у больных с ХСН, при этом предпочтение следует отдавать финоптину.

У больных с НКО 1-ПА стадий при изолированном назначении препаратов положительный антиаритмический эффект в отношении ЖЭ отмечался у 58,3% больных, получавших этмозин, у 81,8% больных, получавших этацизин, у 69,2% больных, которых лечили кордароном и только у 25% больных, получавших финоптин. При 'сочетанном назначении ААП с сердечными гликозидами у больных с НКО 1-11 стадий наибольший антиаритмический эффект бил получен при назначении кордарона (83,3%), эффективность этацизина составляла 71,4%, эффективность этмозина - 66,6%, а финоптин был эффективен у 50% больных. При НКО ПБ-П1 стадий лучший результат наблюдался у больных, получавших в комплексе с сердечными гликозидами этацизин. Положительный эффект препарата был констатирован у 75% больных. У этой же категории больных эффективность кордарона составляла 61,5%, а эффективность этмозина была низкой (58,3%). Финоптин же, несмотря на соч'етан-ное применение с сердечными гликозидами, был практически неэффективен - только у 14,2% больных имели место положЛельные

сдвиги. В целом сравнительный анализ показал, что наибольшей активностью в отношении Ж0- у больных с ХНК обладает этацизин, далее по эффективности следуют кордарон и этмозин. Использовать же финоптин для лечения ЖЭ у больных с недостаточностью кровообращения нецелесообразно.

'ВЫВОДЫ

1. У больных с сердечной недостаточностью -и нарушениями ' ритма сердца целесообразно подключение в комплекс терапии антиаритмических препаратов.

2. Учитывая отрицательный инотропный эффект большинства антиаритмических средств у больных с недостаточностью кровообращения наибольшая результативность терапевтических мероприятий достигается при сочетанном применении антиаритмических препаратов с сердечными гликозидами.

3. При сердечной недостаточности и желудочковых нарушениях ритма наиболее выраженным антиаритмическим действием из изученных препаратов обладают в порядке очередности этацизин, кордарон, этмозин.

4. У больных с сердечной недостаточностью финоптин является достаточно эффективным средством при лечении нарушений ритма преимущественно наджелудочкового происхождения.

5. Строфантин обладает умеренным антиаритмическим действием, реализуемым в большей степени у больных с недостаточностью кровообращения ПА стадии. У больных с тяжелой недостаточностью кровообращения он может оказать аритмогенный эффект.

6. Сочетанное применение сердечных гликозидов и актиаритми-ческих средств способствует купированию нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью, более быстрой нормализации гемодинамики и регрессии клинических симптомов недостаточности кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЖОШДАЦЙИ

1. При сердечной недостаточности с нарушением ритма сердца в целях повышения эффективности проводимого лечения необходимо включение в комплекс терапии антиаритмических препаратов.

2. Для лечения желудочковых нарушений ритма у больных с сердечной недостаточностью рекомендуется применять в порядке убывания антиаритмической эффективности этацизин, кордарон, этмозин.

3. В целях нивелирования отрицательного инотропного действия антиаритмических препаратов у больных с недостаточностью кровообращения следует назначать их в сочетании с сердечными гликозидами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение кордарона при недостаточности сердца и ее электрической нестабильности // Тезисы 1У республиканской конференции молодых кардиологов. Ереван, 1982, с.44 (в соавт. с В.Н.Карпенко).

2. К вопросу применения кордарона в клинике сердечной недостаточности // Кровообращение, 1983, 5, с.26-29 (в соавт. с Н.Н.Худабашян, О.А.Мкртумян).

3. Применение антиаритмических препаратов в клинике сердечной недостаточности. - В кн.: II съезд кардиологов Армении, 1986, с.414 (в соавт. с А.Б.Наргизян, В.Н.Карпенко).

4. Лечение нарушений ритма у больных с сердечной недостаточностью. - В кн.: Актуальные проблемы клинической кардиологии. Томск, 1990, е.353 (в соавт, с А.Б.Наргизян, Н.Н.Худабашян, А.Ш.Камалян).

5. Действие строфантина на желудочковые нарушения ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью // Кровообращение, 1990, 4, с.29-33 (в соавт. с Н.Н.Худабашян, А.Б.Наргизян, Б.Н.Карпенко, А.Ш.Камалян, А.С.Бабаян).

6. Сравнительная эффективность этмозина и этацйзйна при лечении желудочковых нарушений ритма у больных с сердечной недостаточностью.- В.кн.: Труды Научно-исследовательского института кардиологии имени акад.. Л.А.Оганесяна Минздрава Армении (выпуск I). Ереван, IS90, с.13-14 (в соавт. с Н.Н.лу-дабашяк, А,.Б.Наргизян, А.С.Бабаян, В.Н.Карпенко).

7. Применение верапамила в коммексе 'лечения хронической сердечной недостаточности. - В кн.:. Труды на\?чно-исследовательского института кардиологии имени акад. Л.А.Оганесяна' Минздрава Армении (выпуск I). Ереван, 1990, с.41-43 (в соавт. с К.Н.Худабашян, А.Б.Наргизян, В.Н.Карпенко, А.Ш.Камалян, А.С.Бабаян).

8. Влияние финоптина в сочетании с сердечными гликозидами у больных с сердечной недостаточностью. - В кн.: I съезд кардиологов Казахстана, 1991, с. (в соавт. с Н.Н.Худабашян, А.Б.Наргизян, А.С.Бабаян, А.Ш.Камалян) (в печати).

, 1 Типаж 100

Закл 1.111

PctnyXrora AmJcra»». !><>л»г!мфя'кч;.-<ч- iipottwicrKi-Hiiw оГлсдиюнг.- »w А ко пп Мсгаварта. ..г»-рати;»мс !фе.шрштк- V' !, Kiv-w, v.l. Г. П-к.ц-а. W