Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Нарушения регионарной сократимости миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца с различной локализацией поражения коронарного русла

На правах рукописи ¿о/улимцО

ЗАГАТИНА Анжела Валентиновна

НАРУШЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ СОКРАТИМОСТИ МИОКАРДА У ПАЦИЕНТОВ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИЕЙ ПОРАЖЕНИЯ КОРОНАРНОГО РУСЛА

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург - 2004

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития РФ, г. Санкт-Петербург.

Научный руководитель: кандидат медицинских наук Мария Николаевна Прокудина.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Виктор Александрович Лапотников; доктор медицинских наук Владимир Игоревич Новиков.

Ведущее учреждение - Российская Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

Защита состоится «20» декабря 2004 г. в V ^ ^час на заседании диссертационного совета Д. 208.054.01 при Научно-исследовательском институте кардиологии имени В.А. Алмазова (194156, г. Санкт-Петербург, пр. Пархоменко, д. 15) в зале заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разосланноября 2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

А.О. Недошивин

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

ИБС занимает лидирующую позицию по заболеваемости и смертности (Основные показатели здоровья и здравоохранения РФ, 2004). При обследовании пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы один из основных вопросов - это функциональное состояние сердца, важными аспектами которого являются систолическая и диастолическая функции. У лиц с ИБС происходит мозаичное повреждение функции миокарда в зависимости от локализации поражения коронарного русла. Таким образом, нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) является одним из характерных признаков и проявлений ИБС (Митьков В.В., Сандриков В.А., 1998).

В настоящее время анализ регионарной функции сердца рутинно проводится качественным и полуколичественным способами. Однако эти способы оценки имеют недостатки, присущие всем качественным методам. Прежде всего, это - субъективность оценки результатов исследования с широкой вариабельностью между специалистами и зависимость от опыта лица, проводящего исследование (Picaño Е., et al., 1991). В связи с этим, разработка количественных методов оценки нарушений регионарной сократимости миокарда представляет собой актуальную проблему. Известно, что в состоянии покоя пациенты, страдающие ИБС, могут не иметь признаков ишемии миокарда, в том числе нарушений регионарной функции сердца (Connolly D.C., et al., 1984; Cheitlin M.D., et al., 1997; Christian T.F., et al., 1997). Особенно важной задачей является выявление количественных параметров, которые помогут верифицировать индуцированную ишемию миокарда при проведении нагрузочных стресс-тестов.

Актуальным и малоизученным предметом исследования является оценка количественных характеристик изменений движения различных сегментов миокарда в зависимости от анатомического поражения магистральных коронарных артерий. Важность исследования этой, проблемы

РОС. НАЦИОНАЛЬНА* |

связана с возможностью топическои диагноф-икиГЬ||БЛИОТЕ1(А I

СПетс

О» W

шж

Получить количественную информацию об изменениях функции отдельных сегментов миокарда возможно при исследовании скоростных показателей движения этих сегментов в течение цикла сокращения сердца с помощью тканевой допплерографии, что было доказано в экспериментальных и клинических исследованиях (Derumeaux G., et al., 1998; Pasquet A., et al., 1999; Dagianti A., et al., 2000; Strotmann J.M., et al., 2001; Najos-Valencia O., et al., 2002; Дамбаев А.И., 2002). Клинические работы касались преимущественно стресс-эхокардиографических (Стресс-ЭхоКГ) проб с фармакологическими агентами, чаще всего с добутамином (Bibra Н., et al., 2000; Cain P., Baglin Т., et al., 2001). Однако до сих пор не выявлено, какие из этих показателей, и в каком из сегментов ЛЖ позволяют наиболее точно судить о поражении каждой из трех магистральных артерий при проведении наиболее физиологичного и безопасного диагностического метода - теста с физической нагрузкой. Также остается неизученным вопрос о том, диастолические или систолические скоростные параметры сегментов миокарда позволяют точнее определить локализацию поражения коронарного русла.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить нарушения регионарной функции левого желудочка у пациентов ишемической болезнью сердца с поражением магистральных коронарных артерий различной локализации при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевой допплерографии.

ЗАДАЧИ

1. Исследовать регионарную систолическую функцию миокарда с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у пациентов при проведении пробы с физической нагрузкой.

2. Оценить регионарную диастолическую функцию миокарда с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у пациентов при проведении пробы с физической нагрузкой.

3. Определить показатели тканевой допплерографии сегментов левого желудочка, характеризующие поражение магистральных коронарных артерий.

4. Оценить диагностическую роль патологической постсистолической волны при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Систолические скоростные параметры базального и срединного сегментов передней стенки левого желудочка, срединного сегмента межжелудочковой перегородки, а также диастолической скорости движения базального сегмента передней стенки левого желудочка в фазу быстрого наполнения при проведении стресс-эхокардиографических проб с физической нагрузкой с помощью тканевого доплеровского анализа зависят от поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, а систолические скоростные параметры срединного сегмента боковой стенки левого желудочка зависят от поражения огибающей ветви левой коронарной артерии.

Патологическое постсистолическое сокращение срединного сегмента межжелудочковой перегородки, боковой, передней стенок левого желудочка, как в состоянии покоя, так и после нагрузки, а также базального сегмента передней стенки после нагрузки свидетельствует о высокой вероятности поражения коронарного русла.

При проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой профиль изменения диастолических скоростей у пациентов ИБС отличается от профиля изменения диастолических скоростей у пациентов без значимого поражения коронарных артерий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Выявлена корреляционная связь систолических и диастолического скоростных показателей движения передней стенки левого желудочка, а также систолических скоростных показателей межжелудочковой перегородки с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении стресоэхокардиографии с физической нагрузкой.

Показано, что поражение огибающей ветви левой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей движения срединного сегмента боковой стенки левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Доказано, что у больных ИБС со значимыми изменениями коронарного русла снижаются систолические и диастолические скоростные показатели левого желудочка в зонах кровоснабжения артерии, не имеющей значимых стенозов по данным коронарографии

Получены данные о частоте регистрации постсистолической волны у пациентов ИБС в различных сегментах левого желудочка и о точности диагностики поражения коронарных артерий при использовании этого феномена.

Определена закономерность изменения диастолических скоростей, их соотношения в процессе проведения тестов с физической нагрузкой у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Разработан расширенный стресс-эхокардиографический протокол, дополненный допплеровским тканевым анализом.

Определены количественные параметры систолической и диастолической регионарной функции, которые могут быть использованы для неинвазивной топической диагностики поражения передней

межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении нагрузочных стресс-эхокардаографических тестов.

Выявлены количественные параметры систолической регионарной функции, которые могут быть использованы для неинвазивной топической диагностики поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографических проб с физической нагрузкой.

Получены данные о систолических и диастолических показателях, позволяющие диагностировать поражение коронарного русла во время эхокардиографических исследований в покое.

Показано преимущество измерения систолических скоростных параметров по сравнению с исследованием диастолических показателей для неинвазивной диагностики поражения коронарного русла.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (г. Санкт-Петербург, 2002), на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (г. Санкт-Петербург, 2002), на 4-ом Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2003), на заседании Санкт-Петербургского Эхокардиографического клуба (2003), в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга», (г. Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова (г. Санкт-Петербург, 2004).

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

По материалам работы подана заявка на патент, и получена приоритетная справка от 8.10.03 №2003129948/14 (032044). Результаты исследования используются при стресс-эхокардиографических пробах и для обучения специалистов в клинике ГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Министерства здравоохранения и социального развития, в Елизаветинской больнице СПб ГУЗ, в Ленинградской областной клинической больнице.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 140 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 99 литературных источников (13 российских и 86 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В исследование было включено 104 человека в возрасте от 32 до 74 лет с подтвержденной или предполагаемой ИБС. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 53,6 ± 7,3 лет. В исследованной группе пациентов преобладали мужчины - 88 человек (85 %), женщин было 16 человек (15 %). Клиническая картина характеризовалась наличием синдрома стенокардии у 79 пациентов (76,0 %), у 25 пациентов не было синдрома стенокардии (24,0 %). Большинство пациентов имело стенокардию напряжения П1 функционального класса (ф.кл.) по классификации Канадской кардиологической ассоциации - 45 человек (43,3 %), стенокардия напряжения II ф. кл наблюдалась у 32 больных (30,8%), стенокардия I ф.кл -у 1 пациента (1,0 %), также была диагностирована спонтанная стенокардия у 1 пациента (1,0 %). Инфаркт миокарда перенесли 55 человек (52,9%).

Всем пациентам проводилась Стресс-ЭхоКГ со ступенчато нарастающей физической нагрузкой на вертикальном велоэргометре. Начальная ступень - 50 Вт с последующим возрастанием нагрузки каждые две минуты по 25 Вт. Во время пробы производилась запись ЭКГ в 12 стандартных отведениях. На каждой ступени регистрировался уровень артериального давления (АД). Пробы проводились с использованием программ для нагрузочных тестов «Альтоника». Эхокардиографическое исследование выполнялось на аппарате Hewlett Packard Sonos 2000 (Philips), с

использованием датчика с частотой 2,5 MHz. До нагрузки получали изображения сердца в 4 стандартных эхокардиографических (ЭхоКГ) позициях в положении пациента на левом боку: продольной и поперечной парастернальных, а также 4- и 2-камерных верхушечных позициях. Основными причинами прекращения нагрузки были стандартные критерии для нагрузочных проб (Fletcher G.F., et al., 1995; Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002). В течение 60-120 секунд после прекращения нагрузки получали четыре стандартные ЭхоКГ позиции сердца, аналогичные исходным. Дополнительно проводилось вычисление массы миокарда (ММЛЖ) и индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) по методике «площадь-длина» с использованием поперечной парастернальной позиции и верхушечной четырех-камерной позиции в состоянии покоя (Schiller N.B., et al., 1989).

У каждого пациента стандартная Стресс-ЭхоКГ проба была дополнена тканевым допплеровским анализом в импульсноволновом режиме. Контрольный объем устанавливали на середину каждого исследуемого сегмента. Длина контрольного объема была 3,3 мм. В 8 сегментах левого желудочка: базальном и срединном сегментах межжелудочковой перегородки (МЖП), боковой, нижней, передней стенок в 2-х и 4- камерных верхушечных позициях до и после нагрузки были измерены скорости движения сегментов миокарда. Измерения проводились на 2-4-й минуте после прекращения нагрузки. Были получены следующие показатели систолической и диастолической функций в каждом из вышеперечисленных сегментов ЛЖ: максимальная систолическая скорость до (Smax rest) и после нагрузки (Smax im); средняя систолическая скорость до (Sraean rest) и после нагрузки (Smean im); интеграл систолической скорости-времени до (ITVm rest) и после нагрузки (ITVm im); время до пика систолической волны до (Тр rest) и после нагрузки (Тр im); изменение максимальной систолической скорости (ASmax) = Smax im - Smax rest; изменение средней систолической скорости (ASmean) = Smean im - Smean rest; изменение интеграла

систолической скорости-времени (AITVm) = ITVm im - ITVm rest; изменение времени до пика систолической волны (АТр) = Тр rest - Тр im; диастолическая скорость движения миокарда в фазу быстрого наполнения до (Em rest) и после нагрузки (Em im); диастолическая скорость движения миокарда в фазу активного наполнения до (Am rest) и после нагрузки (Am im); соотношение диастолических скоростей до (Em/Am rest) и после нагрузки (Em/Am im); время замедления скорости движения миокарда в фазу быстрого наполнения до (Tdec rest) и после нагрузки (Tdec im); изменение диастолической скорости в фазу быстрого наполнения (AEm) = Em im - Em rest; изменение диастолической скорости в фазу активного наполнения (AAm) = Am im - Am rest; изменение соотношения Em/Am (AEm/Am) = Em/Am im - Em/Am rest; изменение времени замедления скорости движения миокарда в фазу быстрого наполнения (ATdec) = Tdec im - Tdec rest; наличие патологической постсистолической волны до и после нагрузки (с амплитудой > 30% от систолической волны S).

Анализ скоростных показателей проводился по записи на видеокассете независимо от клинических данных и результатов визуальной оценки регионарной сократимости стандартного Стресс-ЭхоКГ теста. Расчеты производились по двум комплексам с усреднением полученных данных.

Всем пациентам выполнялась коронарография (КГ) по методу Judkins в сроки не более 6 месяцев от проведения Стресс-ЭхоКГ. По ее данным оценивались число пораженных артерий, локализация и степень обструкции. Таким образом, определялась принадлежность каждого стеноза к бассейну одной из трех магистральных артерий. Стеноз считался значимым при наличии сужения не менее 50 % просвета сосуда. Сужение ствола левой коронарной артерии было расценено как поражение двух магистральных коронарных артерий: передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей ветви (OB).

Пациенты были разделены на основную и контрольную группы. Критерием включения в основную группу являлось наличие значимого

стенотического поражения коронарного русла по данным КГ. В контрольную группу были включены пациенты без значимого стенотического поражения коронарного русла. Для выявления критериев диагностики каждой из трех магистральных коронарных артерий основная группа пациентов была разделана на подгруппы. Прежде всего, основная группа была разделена на две подгруппы по признаку наличия значимого поражения ПМЖВ. Все перечисленные параметры регионарной функции в этих подгруппах и в группе контроля сравнивались сегментах, являющихся зонами кровоснабжения ПМЖВ: срединном сегменте МЖП, срединном и базальном сегментах передней стенки ЛЖ. Затем основная группа пациентов была разделена на две подгруппы по признаку наличия значимого поражения ОВ по данным КГ. Также были сравнены все параметры в этих подгруппах и в группе контроля в двух сегментах, являющихся зонами кровоснабжения ОВ: в базальном и срединном сегментах боковой стенки. Наконец, основная группа пациентов была разделена на две подгруппы по признаку наличия значимого поражения правой коронарной артерии (ПКА) по данным КГ. Также проводилось сравнение указанных параметров в этих подгруппах и в группе контроля в базальном и срединном сегментах нижней стенки, а также в базальном сегменте МЖП, являющихся зонами кровоснабжения ПКА.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью программы З^зНса 6,0. Критический уровень нулевой статистической гипотезы (отсутствие различий) принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Пациенты основной и контрольной групп достоверно не отличались по возрасту и распределению по полу, а также по средним значениям ММЛЖ и ИММЛЖ (табл. 1). У пациентов основной группы достоверно ниже была мощность физической нагрузки, максимальные цифры АД и ЧСС при нагрузке. Во время нагрузки в основной группе типичный ангинозный

приступ наблюдался у 52 человек (57,8 %), ишемические изменения сегмента ЯТ-Т регистрировались у 33 пациентов (36,7 %).

Таблица 1

Клинические, гемодинамические показатели пациентов основной и

контрольной групп

Основная группа N=90 Контрольная группа N=14 Р

Возраст 53,6 ±7,5 54,0 ± 6,0 NS

Пол (м/ж) 76/14 12/2 NS

ММЛЖ(г) 196,6 ± 39,9 213,2 ±50,2 NS

ИММЛЖ (г/м2) 105,3 ± 19,3 107,3 ±21,9 NS

Мощность нагрузки (Вт) 91,7 ±26,0 128,6 ±41,4 <0,0005

АД max (мм рт. ст.) 162,2 ±25,1 177,1 ±30,4 <0,05

ЧСС (уд/мин) 114,2 ±20,3 131,6 ± 18,7 <0,05

Значения представлены в виде М ± SD. NS- различие не достоверно.

Коронарография. Стенотические изменения трех магистральных коронарных артерий были выявлены у 32 пациентов (35,6 %). Поражение двух магистральных артерий наблюдалось у 39 человек (43,3 %). Однососудистое поражение выявлено у 19 человек (21,1 %). Поражение ПМЖВ выявлено у 73 человек (81,1 %), ОВ - у 58 пациентов (64,4 %), ПКА -у 62 человек (68,9 %).

Результаты исследования регионарной систолической функции левого желудочка. Срединный сегмент МЖП. В основной группе определялась корреляционная связь наличия поражения ПМЖВ с величинами следующих показателей: Smax im (rs=-0,31; р<0,005), Smean im (rs=-0,32; p<0,005), ITVm im (rs=-0,29; p<0,01), ASmax (rs=-0,34; p<0,005), ASmean (rs=-0,31; p<0,005), Tp rest (rs=-0,28; p<0,05). У подгруппы поражением ПМЖВ (ПМЖВ «+») по сравнению с пациентами без значимого

поражения ПМЖВ (ПМЖВ «-») были достоверно ниже Smax im (F= 14,40; р<0,0005), Smean im (F=10,20; p<0,005), ITVm im (F=7,29; p<0,0), ASmax (F=20,09; p<0,0001), ASmean (F=9,45; p<0,005), AITVm (F=4,31; p<0,05). Подгруппа пациентов ПМЖВ «+» по сравнению с группой контроля имела меньшие значения тех же скоростных показателей: Smax im (F=26,20; р<0,0001), Smean im (F=18,41; p<0,0001), ITVm im (F=19,42; p<0,0001), ASmax (F=30,18; p<0,0001), ASmean (F=16,05; p<0,0005), AITVm (F=12,36; p<0,001). Временной показатель - Tp rest - был меньше в подгруппе ПМЖВ «+» по сравнению с подгруппой ПМЖВ «-» (F=6,12; р<0,05) и с группой контроля (F=4,52; р<0,05). Однако различия полностью исчезали после нагрузки.

Базальный сегмент передней стенки ЛЖ. Выявлена достоверная корреляционная связь в исследуемой выборке наличия поражения ПМЖВ со следующими параметрами: Smax rest (rs=-0,30; р<0,005), Smax im (rs=-0,49; p<0,0001), Smean im (rs=-0,51; p<0,0001), ITVm im (rs=-0,47; p<0,0001), ASmax (rs=-0,41; p<0,0001), ASmean (rs=-0,56; p<0,0001), AITVm (rs=-0,45; p<0,0001).

В подгруппе больных ПМЖВ «+» по сравнению с подгруппой пациентов ПМЖВ «-» следующие показатели были ниже: Smax im (F=5,63; р<0,05), Smean im (F=7,04; p<0,01), ITVm im (F=6,05; p<0,05), ASmean (F= 19,43; p<0,0001), AITVm (F=l 1,35; p<0,005). Эти же параметры бьши меньше у подгруппы ПМЖВ «+» по сравнению с группой контроля: Smax im (F=54,14; р<0,0001), Smean im (F=51,94; p<0,0001), ITVm im (F=29,54; p<0,0001), ASmean (F=48,57; p<0,0001), AITVm (F=18,75; p<0,0001).

Показатель ASmax не отличался в исследуемых подгруппах, однако был достоверно ниже по сравнению подгруппы ПМЖВ «+» по сравнению с группой контроля (F=36,50; р<0,0001), а также подгруппы ПМЖВ «-» с группой контроля (F=9,47; р<0,005).

Срединный сегмент передней стенки ЛЖ. Выявлена достоверная корреляционная связь в исследуемой выборке наличия поражения со следующими параметрами: Smax rest (rs=-0,38; р<0,0005), Smax im (rs=-0,42; p<0,0001), Smean im (rs=-0,43; p<0,0001), ITVm im (rs=-0,38; p<0,0005), ASmax (rs=-0,38; p<0,0005), ASmean (rs=-0,44; p<0,0001), AITVm (rs=-0,29; p<0,001).

При этом подгруппы пациентов ПМЖВ «+» и ПМЖВ «-» достоверно различались только по двум показателям: ASmean (F=5,64; р<0,05), AITVm (F=7,43; р<0,01). Эти параметры были меньше у пациентов подгрупп ПМЖВ «+» и по сравнению с группой контроля: ASmean (F=19,30; р<0,0005), AITVm (F=5,57; р<0,05).

Подгруппы ПМЖВ «+» и ПМЖВ «-» имели меньшие значения параметров Smax rest (р<0,05), Smax im (р<0,005), Smean im (p<0,01), ASmax (p<0,05) по отношению к группе контроля. Временной параметр - Тр, не отличался ни в одной из обследуемых групп.

Все показатели, отличающиеся в подгруппе ПМЖВ «+» от подгруппы ПМЖВ «-», а также от группы контроля могут быть использованы для неинвазивной диагностики поражения ПМЖВ.

Базальный сегмент боковой стенки ЛЖ. В исследуемой выборке выявлена достоверная корреляционная связь поражения ОВ со следующими параметрами: Smax im (rs=-0,46; р<0,0001), Smean rest (rs=-0,22; p<0,05), Smean im (rs=-0,47; p<0,0001), ITVm rest (rs=-0,26; p<0,01), ITVm im (rs=-0,42; p<0,0001), ASmax (rs—0,46; p<0,0001), ASmean (rs=-0,45; p<0,0001), AITVm (rs=-0,33; p<0,001).

Сравнение показателей движения боковой стенки левого желудочка не выявило значимых различий средних величин скоростных и временных параметров в подгруппах с поражением OB (ОВ «+») и без значимого поражения ОВ (ОВ «-»). Однако определялись показатели, отличающиеся у обеих подгрупп от группы контроля. Подгруппа ОВ «+» и подгруппа ОВ «-»

имели меньшие значения Smax im (р<0,0001), Smean im (p<0,0005), ITVm im (p<0,005), ASmax (p<0,0001), ASmean (p<0,0001), AITVm (p<0,005).

Срединный сегмент боковой стенки ЛЖ. В исследуемой выборке выявлена достоверная корреляционная связь поражения ОВ со всеми исследуемыми скоростными показателями данного сегмента: Smax rest (rs=-0,31; р<0,005), Smax im (rs=-0,39; p<0,0001), Smean rest (rs=-0,30; p<0,005), Smean im (rs=-0,47; p<0,0001), ITVm rest (rs=-0,27; p<0,01), ITVm im (rs=-0,51; p<0,0001), ASmax (rs=-0,34; p<0,001), ASmean (rs=-0,38; p<0,0005), AITVm (rs=-0,47; p<0,0001).

Подгруппа больных OB «+» по сравнению с подгруппой пациентов OB «-» имела меньшие значения Smean im (F=4,33; р<0,05), ITVm im (F=7,10; p<0,01), AITVm (F=6,86; p<0,05). Эти показатели были также достоверно ниже у подгруппы ОВ «+» по сравнению с группой контроля Smean im (F=33,49; р<0,0001), ITVm im (F=34,28; p<0,0001), AITVm (F=27,38; p<0,0001). Таким образом, данные параметры срединного сегмента боковой стенки ЛЖ могут быть использованы для диагностики поражения ОВ во время Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

У подгруппы ОВ «+», а также у подгруппы ОВ «-» по сравнению с группой контроля были ниже показатели Smax rest (р<0,01), Smax im (р<0,0001), Smean rest (p<0,05), ASmax (p<0,001), ASmean (p<0,005), однако они не отличались между подгруппами.

Базалъный сегмент нижней стенки ЛЖ. Анализ скоростных и временного параметров движения базального сегмента нижней стенки левого желудочка в основной группе не выявил значимой корреляционной связи этих показателей с наличием поражения ПКА. Подгруппы больных с поражением ПКА (ПКА «+») и без значимого поражения ПКА (ПКА «-») достоверно не отличались друг от друга ни по одному исследуемому систолическому параметру. Обе подгруппы отличались от группы контроля по величинам Smax im (р<0,01), Smean im (р<0,05), ASmax (р<0,01).

Срединный сегмент нижней стенки ЛЖ. Анализ скоростных и временного параметров движения срединного сегмента нижней стенки левого желудочка в основной группе также не выявил значимой корреляционной связи этих показателей с поражением ПКА.

Скоростные показатели движения исследуемого сегмента достоверно не отличались в подгруппах ПКА «+» и ПКА «-» как в покое, так и после нагрузки. Обе подгруппы отличались от группы контроля по величинам Бшах 1ш (р<0,0001), Бглеап нп (р<0,001), 1ТУш ¡т (р<0,05), ДБшах (р<0,0005), Л8теап (р<0,001).

Базальный сегмент МЖП. В основной группе не выявлено корреляционной связи поражения ПКА ни с одним исследуемым параметром. Анализ различия средних показал достоверное отличие подгруппы пациентов ПКА «+» от ПКА «-» по величине АБтеап (Р=4,94; р<0,05). Следовало ожидать, что меньший прирост средней скорости будет определяться в подгруппе ПКА «+», однако меньший прирост определялся в подгруппе больных ПКА «-». При этом подгруппа ПКА «+» имела меньшие величины данного показателя по сравнению с группой контроля (Р=6,45; р<0,05). Таким образом, данный параметр затруднительно использовать для диагностики поражения ПКА.

Обе подтруппы отличались от группы контроля по величинам 8шах 1ш (р<0,001), 8теап нп (р<0,01), 1ТУт ш (р<0,05), Л8тах (р<0,001), Двтеап (1X0,05).

Все параметры, не отличающиеся в подгруппах, однако отличающиеся у каждой из подгрупп от группы контроля могут быть использованы в диагностике ИБС без уточнения локализации изменений.

Постсистолическая волна. Феномен постсистолической волны достоверно чаще регистрировался в основной группе по сравнению с группой контроля в срединном сегменте МЖП до нагрузки (х2=3,87; р<0,05) и после нагрузки (%2=б,14; р<0,05), в срединном сегменте боковой стенки до нагрузки (/2=4,72; р<0,05) и после нагрузки (х^=5,35; р<0,05), в базальном

сегменте передней стенки ЛЖ после нагрузки (х2=6,14; р<0,05), в срединном сегменте передней стенки ЛЖ до нагрузки (%2=4,59; р<0,05) и после нагрузки (%2=5,42; р<0,05). На основании данных частоты регистрации феномена постсистолической волны на допплерограмме вышеуказанных сегментов были рассчитаны показатели точности диагностики ИБС (табл. 2).

Таблица 2

Показатели точности диагностики ИБС при использовании _феномена постсистолической волны_

Сегмент Момент измерения Чувствительность Специфичность ППЦ НПО

Срединный сегмент МЖП до нагрузки 22,4% 100,0% 100,0% 17,5%

после нагрузки 31,8% 100,0% 100,0% 18,9%

Срединный сегмент боковой стенки до нагрузки 26,1% 100,0% 100,0% 17,7%

после нагрузки 28,7% 100,0% 100,0% 18,4%

Базальный сегмект передней стенки после нагрузки 21,2% 100,0% 100,0% 17,3%

Срединный сегмент передней стенки до нагрузки 25,6% 100,0% 100,0% 18,7%

после нагрузки 29,1% 100,0% 100,0% 20,0%

Обозначения: ППЦ - позитивная предсказательная ценность, НПО - негативная предсказательная оценка.

При анализе частот регистрации постсистолической волны в подгруппах достоверно чаще определялся данный феномен у подгруппы ПМЖВ «+» по сравнению с подгруппой ПМЖВ «-» в срединном сегменте передней стенки ЛЖ до нагрузки (%2=3,91; р<0,05). Чувствительность данного признака для выявления поражения ПМЖВ составила 30,3% (19,9 -41,9), специфичность - 93,8% (77,3 + 100,0), ППЦ - 95,2% (82,3 - 100,0), НПО - 24,6% (14,7 - 36,1). В других подгруппах частота регистрация постсистолической волны достоверно не отличалась.

Результаты исследования регионарной диастолической функции левого желудочка. Выявлена корреляционная связь поражения ПМЖВ с величинами Ет т (г8—0,23; р<0,05), ДТс1ес (г8=-0,30; р<0,05) в базальном

сегменте передней стенки ЛЖ; с Тёес нп (г5—0,39; р<0,005) в срединном сегменте передней стенки ЛЖ.

Подгруппа ПМЖВ «+» имела меньшую величину Еш ¡ш (р=6,33; р<0,05) в базальном сегменте передней стенки ЛЖ по сравнению с подгруппой ПМЖВ «-» и по сравнению с группой контроля (Р=8,95; р<0,005). Таким образом, данный параметр может быть использован для диагностики поражения ПМЖВ при проведении Стресс-ЭхоКГ с физической нагрузкой.

При сравнении с группой контроля обе подгруппы имели меньшие величины Ат ¡т (р<0,05), ДАт (р<0,05) базального сегмента передней стенки ЛЖ; Ат ¡т (р<0,05) срединного сегмента передней стенки ЛЖ.

Анализ скоростных и временного параметров движения в диастолу базального и срединного сегментов боковой стенки ЛЖ не выявил значимой корреляционной связи этих показателей с наличием поражения ОВ.

При сравнении с группой контроля подгруппа ОВ «+» и подгруппа ОВ «-» имели меньшие значения Ет ¡т (р<0,05), Ат гев1 (р<0,05), Ат ¡т (р<0,0001), ААт (р<0,005) в базальном и срединном сегментах боковой стенки ЛЖ.

Анализ скоростных и временного диастолических параметров базального и срединного сегментов нижней стенки ЛЖ, а также базального сегмента МЖП не выявил корреляционной связи этих показателей с поражением ПКА.

При сравнении с группой контроля подгруппа ПКА «+» и подгруппа ПКА «-» имели меньшие значения Ат т (р<0,01), ААт (р<0,05) базального, а также Ат нп (р<0,01), ААт (р<0,005) срединного сегментов нижней стенки ЛЖ. Показатели, отличающиеся у каждой из подгрупп от группы контроля могут применяться для диагностики ИБС без уточнения локализации изменений.

Динамика диастолических показателей во время Стресс-ЭхоКГ всех обследованных подгрупп показана в табл. 3. Таким образом, у основной

группы в срединном сегменте МЖП, срединных и базальных сегментах боковой, нижней, передней стенок ЛЖ отмечалась общая закономерность: прирост диастолической скорости в фазу быстрого наполнения, отсутствие

Таблица 3

Динамика диасголических показателей

Сегмент Показатель ПМЖВ «+» ПМЖВ«-» Контроль

Срединный сегмент МЖП Em TT*** I"** TT*

Ara — — TT*

Em/Am Г — —

Базальный сегмент передней ст. Em T* T*

Am — — TT***

Em/Am — — l**

Срединный сегмент передней ст. Em T* TT*

Am — — TT**

Em/Am — — —

OB «+» OB «-» Контроль

Базальный сегмент боковой ст. Em

Am — — TT***

Em/Am — —

Срединный сегмент боковой ст. Em ü*** TT**

Am — — TT**

Em/Am I**

ПКА «+» ПКА «-» Контроль

Базальный сегмент нижней ст. Em TT** TT*

Am — — TT**

Em/Am — —

Срединный сегмент нижней ст. Em TT*** T* TT**

Am — — TT**

Em/Am T* — —

Базальный сегмент МЖП Em T** —

Am T* — —

Em/Am — — —

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

увеличения диастолической скорости в фазу активного наполнения. При этом отношение диастолических скоростей увеличивалось или оставалось неизменным. В отличие от этого, в группе контроля наблюдалось увеличение обеих диастолических скоростей с уменьшением или отсутствием изменений отношения данных скоростей.

ВЫВОДЫ

1. Поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к нарушению регионарной функции срединного сегмента межжелудочковой перегородки, срединного и базального сегментов передней стенки левого желудочка, которое проявляется малыми величинами систолических и диастолического скоростных показателей, а также недостаточным их приростом при проведении проб с физической нагрузкой.

2. Поражение огибающей ветви левой коронарной артерии приводит к нарушению систолической регионарной функции срединного сегмента боковой стенки левого желудочка, которое проявляется малыми величинами систолических скоростных показателей, а также недостаточным их приростом при проведении проб с физической нагрузкой.

3. Выявление патологической постсистолической волны на допплерограмме межжелудочковой перегородки, боковой, передней стенок левого желудочка является высокоспецифичным - 100% (93,3 + 100,0) и низкочувствительным - 21-32% (12,2 - 41,9) признаком поражения коронарных артерий.

4. При проведении нагрузочных проб у больных ИБС наблюдается увеличение диастолической скорости в фазу быстрого наполнения, отсутствие изменений диастолической скорости в фазу активного наполнения передней, боковой, нижней стенок левого желудочка,

срединного сегмента межжелудочковой перегородки, при этом отношение скоростей увеличивается либо не изменяется.

5. Во время проведения нагрузочных тестов у пациентов без значимого изменения коронарного русла регистрируется увеличение диастолических скоростей в фазу быстрого наполнения и в фазу активного наполнения в передней, боковой, нижней стенках левого желудочка, срединном сегменте межжелудочковой перегородки, при этом отношение скоростей уменьшается либо не изменяется.

6. У пациентов ИБС со значимым поражением коронарного русла происходит снижение скоростных показателей систолической и диастолической функций сегментов, кровоснабжаемых коронарной артерией без значимых стенозов по коронарографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование скоростных параметров движения миокарда с помощью тканевого доплеровского анализа в дополнение к стандартному стресс-эхокардиографическому протоколу позволяет количественно оценить регионарную систолическую и диастолическую функции.

2. Отсутствие значимого прироста или снижение систолических скоростных параметров движения срединного сегмента межжелудочковой перегородки и базального сегмента передней стенки левого желудочка после физической нагрузки позволит диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

3. Отсутствие значимого прироста или снижение скоростных параметров движения срединного сегмента боковой стенки левого желудочка после физической нагрузки даст возможность диагностировать поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.

4. Регистрация патологического постсистолического сокращения срединного сегмента межжелудочковой перегородки, боковой,

передней стенок левого желудочка во время эхокардиографического исследования в состоянии покоя также может указывать на поражение коронарных артерий. 5. Нецелесообразно использовать следующие временные параметры при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики ИБС: время до пика систолической волны S, время замедления диастолической скорости в фазу быстрого наполнения.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Казённое П.А. Новые направления в диагностике ИБС: возможности стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой// Сборник докладов и тезисов съезда «Современные проблемы сердечно-сосудистой патологию». - Ростов-на-Дону, 2002. - С. 202-204.

2. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т. Критерии диагностики поражения коронарного русла у больных ИБС при Стресс-Эхокардиографии с физической нагрузкой// Сборник трудов II Международного Симпозиума «Актуальные вопросы Эхокардиографии» - Санкт-Петербург, 2002. - С 50-52.

3. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Анализ результатов стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой у больных ИБС с использованием тканевого допплсра// Тезисы докладов 4-го Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 2003 - С. 74.

4. Загатина A.B., Прокудина МН., Журавская Н.Т. Проведение стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевого допплеровского анализа для топической оценки поражения коронарного русла// Тезисы докладов 4-го Съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине - Москва, 2003.-С. 4849.

5. Прокудина М.Н., Загатина A.B., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Корреляция показателей тканевой допплерографии с данными коронарографии у пациентов ИБС// Бюллетень научно-исследовательского института кардиологии им. ВЛ.Алмазова. - 2004. -Т. 2, N 1. - С. 204-205.

6 Шляхто ЕВ., Загатина A.B., Прокудина М.Н., Журавская Н.Т., Котельникова А.Н. Применение тканевой допплерографии для топической диагностики поражения коронарного русла у пациентов ишемической болезнью сердца// Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2004. - Jfe3. - С.112-120.

Подписано в печать 16.11.2004 Объем-1 0 п л Тираж 100 экз. Заказ № 795 Отпечатано в типографии ООО «КОПИ Р», С Пб. пер. Гривцова 66 Лицензия ПЛД№ 69-318 от 12 02 99г

И2 66 9 5

РНБ Русский фонд

2006-4 259

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Актуальность представленной темы обусловлена, прежде всего, распространенностью ишемической болезни сердца (ИБС). На сегодняшний день ИБС занимает лидирующую позицию по заболеваемости и смертности. При обследовании пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы один из основных вопросов - это функциональное состояние сердца, важными аспектами которого являются систолическая и диастолическая функции. У лиц с ИБС происходит мозаичное повреждение функции миокарда в зависимости от локализации поражения коронарного русла. Таким образом, нарушение регионарной сократимости миокарда левого желудочка является одним из характерных признаков и проявлений ИБС.

В настоящее время анализ регионарной функции сердца рутинно проводится качественным и полуколичественным способами. Однако эти способы оценки имеют недостатки, присущие всем качественным методам. Прежде всего, это - субъективность оценки результатов исследования с широкой вариабельностью между специалистами и зависимость от опыта лица, проводящего исследование (Picano Е., et al., 1991). В связи с этим, разработка количественных методов оценки нарушений регионарной сократимости миокарда представляет собой актуальную проблему. Известно, что в состоянии покоя пациенты, страдающие ИБС, могут не иметь признаков ишемии миокарда, в том числе нарушений регионарной функции сердца (Connolly D.C., et al., 1984; Christian T.F., et al., 1997). Соответственно, особенно важной задачей является выявление количественных параметров, которые помогут верифицировать индуцированную ишемию миокарда при проведении нагрузочных стресс-тестов.

Актуальным и малоизученным предметом исследования является оценка количественных характеристик изменений движения различных сегментов миокарда в зависимости от анатомического поражения магистральных коронарных артерий. Важность исследования этой проблемы связана с возможностью топической диагностики и, соответственно, выявлением групп больных высокого риска.

Получить количественную информацию об изменениях функции отдельных сегментов миокарда возможно при исследовании скоростных показателей движения этих сегментов в течение цикла сокращения сердца с помощью тканевой допплерографии, что было доказано в экспериментальных и клинических исследованиях (Derumeaux G., et al., 1998; Pasquet A., et al., 1999; Dagianti A., et al., 2000; Strotmann J.M., et al., 2001; Najos-Valencia O., et al., 2002; Дамбаев А.И., 2002). Клинические работы касались преимущественно стресс-эхокардиографических проб с фармакологическими агентами, чаще всего с добутамином (Bibra Н., et al., 2000; Cain P., Baglin Т., et al., 2001). Однако до сих пор не выявлено, какие из этих показателей, и в каком из сегментов левого желудочка позволяют наиболее точно судить о поражении каждой из трех магистральных артерий при проведении наиболее физиологичного и безопасного диагностического метода - теста с физической нагрузкой.

Также остается неизученным вопрос о том, диастолические или систолические скоростные параметры сегментов миокарда позволяют точнее определить локализацию поражения коронарного русла.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Оценить нарушения регионарной функции левого желудочка у пациентов ишемической болезнью сердца с поражением магистральных коронарных артерий различной локализации при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой с использованием тканевой допплерографии.

ЗАДАЧИ

1. Исследовать регионарную систолическую функцию миокарда с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у пациентов при проведении пробы с физической нагрузкой.

2. Оценить регионарную диастолическую функцию миокарда с помощью тканевого допплеровского спектрального анализа скоростей движения различных сегментов левого желудочка у пациентов при проведении пробы с физической нагрузкой.

3. Определить показатели тканевой допплерографии сегментов левого желудочка, характеризующие поражение магистральных коронарных артерий.

4. Оценить диагностическую роль патологической постсистолической волны при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Выявлена корреляционная связь систолических и диастолического скоростных показателей движения передней стенки левого желудочка, а также систолических скоростных показателей межжелудочковой перегородки с поражением передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Показано, что поражение огибающей ветви левой коронарной артерии приводит к снижению систолических скоростных показателей движения срединного сегмента боковой стенки левого желудочка при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.

Доказано, что у больных ИБС со значимыми изменениями коронарного русла снижаются систолические и диастолические скоростные показатели левого желудочка в зонах кровоснабжения артерии, не имеющей значимых стенозов по данным коронарографии.

Получены данные о частоте регистрации постсистолической волны у пациентов ИБС в различных сегментах левого желудочка и о точности диагностики поражения коронарных артерий при использовании этого феномена.

Определена закономерность изменения диастолических скоростей, их соотношения в процессе проведения тестов с физической нагрузкой у больных ИБС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан расширенный стресс-эхокардиографический протокол, дополненный допплеровским тканевым анализом.

Определены количественные параметры систолической и диастолической регионарной функции, которые могут быть использованы для неинвазивной топической диагностики поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии при проведении нагрузочных стресс-эхокардиографических тестов.

Выявлены количественные параметры систолической регионарной функции, которые могут быть использованы для неинвазивной топической диагностики поражения огибающей ветви левой коронарной артерии при проведении стресс-эхокардиографических проб с физической нагрузкой.

Получены данные о систолических и диастолических показателях, позволяющие диагностировать поражение коронарного русла во время эхокардиографических исследований в покое.

Показано преимущество измерения систолических скоростных параметров по сравнению с исследованием диастолических показателей для неинвазивной диагностики поражения коронарного русла.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

Систолические скоростные параметры базального и срединного сегментов передней стенки левого желудочка, срединного сегмента межжелудочковой перегородки, а также диастолической скорости движения базального сегмента передней стенки левого желудочка в фазу быстрого наполнения при проведении стресс-эхокардиографических проб с физической нагрузкой с помощью тканевого доплеровского анализа зависят от поражения передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, а систолические скоростные параметры срединного сегмента боковой стенки левого желудочка зависят от поражения огибающей ветви левой коронарной артерии.

Патологическое постсистолическое сокращение срединного сегмента межжелудочковой перегородки, боковой, передней стенок левого желудочка, как в состоянии покоя, так и после нагрузки, а также базального сегмента передней стенки после нагрузки свидетельствует о высокой вероятности поражения коронарного русла.

При проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой профиль изменения диастолических скоростей у пациентов ИБС отличается от профиля изменения диастолических скоростей у пациентов без значимого поражения коронарных артерий.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и основные положения работы были представлены и обсуждены на Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (г. Санкт-Петербург, 2002), на II Международном симпозиуме «Актуальные вопросы эхокардиографии» (г. Санкт-Петербург, 2002), на 4-ом Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (г. Москва, 2003), на заседании Санкт-Петербургского Эхокардиографического клуба (2003), в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга», (г. Санкт-Петербург, 2003), на Всероссийской конференции, посвященной 100-летию со дня рождения В.И. Колесова (г. Санкт-Петербург, 2004).

По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.

По материалам работы подана заявка на патент, и получена приоритетная справка от 8.10.03 №2003129948/14 (032044). Результаты исследования используются при стресс-эхокардиографических пробах и для обучения специалистов в клинике ГУ НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова Министерства здравоохранения и социального развития, в Елизаветинской больнице СПб ГУЗ, в Ленинградской областной клинической больнице.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Общий объем работы составляет 140 страниц машинописного текста. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами и 20 рисунками. Библиографический указатель включает 99 литературных источников (13 российских и 86 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии приводит к нарушению регионарной функции срединного сегмеЕгга межжелудочковой перегородки, срединного и базального сегментов передней стенки левого желудочка, которое проявляется малыми величинами систолических и диастолического скоростных показателей, а также недостаточным их приростом при проведении проб с физической нагрузкой.

2. Поражение огибающей ветви левой коронарной артерии приводит к нарушению систолической регионарной функции срединного сегмента боковой стенки левого желудочка, которое проявляется малыми величинами систолических скоростных показателей, а также недостаточным их приростом при проведении проб с физической нагрузкой.

3. Выявление патологической постсистолической волны на допплерограмме межжелудочковой перегородки, боковой, передней стенок левого желудочка является высокоспецифичным - 100% (93,3 100,0) и низкочувствительным - 21-32% (12,2 41,9) признаком поражения коронарных артерий.

4. При проведении нагрузочных проб у больных ИБС наблюдается увеличение диастолической скорости в фазу быстрого наполнения, отсутствие изменений диастолической скорости в фазу активного наполнения передней, боковой, нижней стенок левого желудочка, срединного сегмента межжелудочковой перегородки, при этом отношение скоростей увеличивается либо не изменяется.

5. Во время проведения нагрузочных тестов у пациентов без значимого изменения коронарного русла регистрируется увеличение диастолических скоростей в фазу быстрого наполнения и в фазу активного наполнения в передней, боковой, нижней стенках левого желудочка, срединном сегменте межжелудочковой перегородки, при этом отношение скоростей уменьшается либо не изменяется. 6. У пациентов ИБС со значимым поражением коронарного русла происходит снижение скоростных показателей систолической и диастолической функций сегментов, кровоснабжаемых коронарной артерией без значимых стенозов по коронарографии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исследование скоростных параметров движения миокарда с помощью тканевого доплеровского анализа в дополнение к стандартному стресс-эхокардиографическому протоколу позволяет количественно оценить регионарную систолическую и диастолическую функции.

2. Отсутствие значимого прироста или снижение систолических скоростных параметров движения срединного сегмента межжелудочковой перегородки и базального сегмента передней стенки левого желудочка после физической нагрузки позволит диагностировать поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии.

3. Отсутствие значимого прироста или снижение скоростных параметров движения срединного сегмента боковой стенки левого желудочка после физической нагрузки даст возможность диагностировать поражение огибающей ветви левой коронарной артерии.

4. Регистрация патологического постсистолического сокращения срединного сегмента межжелудочковой перегородки, боковой, передней стенок левого желудочка во время эхокардиографического исследования в состоянии покоя также может указывать на поражение коронарных артерий.

5. Нецелесообразно использовать следующие временные параметры при проведении стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой для диагностики ИБС: время до пика систолической волны S, время замедления диастолической скорости в фазу быстрого наполнения.