Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нарушения поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью

рте од

и мм? «лЦН) На правах рукописи

КУЗНЕЦОВ ИГОРЬ АНАТОЛЬЕВИЧ

УДК 616.89-008.15.447-053.2

НАРУШЕНИЯ ПОВЕДЕНИЯ У ДЕТЕЙ С ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Российском государственном медицинскс университете и в Пермской государственной медицинской академии.

Научные руководители - доктор медицинских наук,профессор,

член. корр. РАЕН. Н.Д.Лакосина.

- доктор медицинских наук В.В.Юшкое

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук,

профессор В.Ф.Матвеев

- кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник И.Л.Крыжановская.

Ведущее учреждение - Российская медицинская академия

последипломного образования.

Защита диссертации состоится ". Ж " 'iXkPRiS 1996 :

в _ час. на заседании диссертационного Совета по защите канд!

датских диссертаций / К.084.41.01 / в Государственном научш центре психиатрии и наркологии МЗ МП РФ .

Адрес: 107258, г. Москва, ул. Потешная, д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ психиа' рии и наркологии МЗ МП РФ

Автореферат разослан " i(a " luoiA_1996 i

Ученый секретарь

диссертационного Совета, кандидат медицинский наук.

Т.В.Довженко.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Нарушения поведения (отклонения от нормы) у детей с интеллектуальной недостаточностью представляют собой актуальную в социальном и медицинском аспектах проблему. Ее клинико-социальная значимость обусловлена все более увеличивающейся распространенностью поведенческих расстройств, а также глубиной и стойкостью социальной дезадаптации, в том числе школьной, при девиантном поведении у данного контингента детей (В. Я.Гиндикин, 1968; В.П.Емельянов, 1980; В.В.Ковалев. 1984: В.В.Королев. 1992; V.г.К1гк, 1976; А.Е.МасеасЬгоп, 1979 и др.). К девиантному поведению по определению В.В. Ковалева, относится отклоняющееся от принятых нравственных, а иногда и правовых норм поведение, включающее антидисциплинарные, антисоциальные, делинквентные и ауто-агрессивные поступки, которые могут быть как патологическими, г. е. обусловленными различными формами патологии личности и лич-юстного реагирования, так и непатологическими, т.е. психологическими (1989). Актуальность проблемы отклоняющегося поведения юдтверждается постановлением правительства Российской Федерации эт 20 апреля 1995 года п.383 о федеративной целевой программе: "Неотложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995-1997 г.г.)"?тв разделе "Развитие и совершенствование детс-сой и подростковой психиатрии" наряду с другими мероприятиями, ставится задача изучения клиники легких форм интеллектуального 1едоразвития и разработки методов медико-психологической коррек-деи девиантного поведения детей и подростков. Особенности пове-1ения у детей с интеллектуальной недостаточностью изучены недостаточно, комплексных сравнительных клинико-психопатологических ^следований девиантного поведения при задержках психического >азвития (ЗПР). и олигофрении в степени легкой и умеренно выра-сенной дебильности на ранних возрастных этапах до настоящего ¡ремени не проводилось. Имеются немногочисленные работы, направ-

ленные на изучение клиники и возрастной динамики данного круга психопатологических расстройств в детском возрасте (Г.Е.Сухарева. 1965; Л.И.Головань, 1978:И.Л.Крыжановская, 1983. 1984: И.Г.Авруцкая, 1984: К.С.Лебединская. М.Г.Райская. 1984: Ф.М.Гайдук, 1988; Н.К.Асанова, 1988). Сравнительное изучение олигофрении и ранних резидуальных органических поражений головного мозга с интеллектуальными нарушениями, но в подростковом возрасте проведено Э.А.Буреловым (1980).

В большинстве работ представлены результаты обобщенного изучения ЗПР и осложненных форм олигофрении. Вместе с тем деви-антное поведение, составляющее значительный удельный вес осложняющей симптоматики, исследовалось чаще без достаточной клини-ко-синдромологической дифференциации поведенческих расстройств (М.С.Певзнер, 1966, 1968; Т.А.Власова. К.С.Лебединская. 1975; В.В.Ковалев, 1975; М.Ш.Вроно. 1983; H.Stutte. 1967; F.J.Menola-selno. 1969; R.H.Wender, L.Kisenberg. 1975; Y.E.Goodmen, 1977; H.Ando, Y.Goshlmura, 1978). Остается недостаточно изученной роль возрастных, биологических, социальных и индивидуально-психологических факторов в формировании девиангного поведения у данного контингента детей. Актуальна проблема так-же в связи с необходимостью уточнения клинических предпосылок дифференцированных терапевтических. социально-реабилитационных мероприятий и методов медико-психологической коррекции. Не определены критерии клинического и социального прогноза в сравнительном плане при этих формах психической патологии в детском возрасте. В доступной нам литературе не встретилось работ по изучению нейромедиаторного баланса при нарушениях поведения у детей с ЗПР церебрально-органического генеза и олигофрений в степени легкой и умерено выраженной дебильности. Учитывая, что изучение девиантного поведения в изложенных выше аспектах является необходимой предпосылкой для разработки эффективной медико-психологической коррекции ранних этапов формирования поведенческих расстройств и были сформулированы основная цель и конкретные задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования.

Целью данного исследования является сравнительно-возрастное изучение клинической структуры и динамики девиантного поведения у детей с ЗПР церебрально-органического генеза и олигофренией в степени легкой и умеренно выраженной дебильности, уточнение значения возрастных, биологических и психо-социальных факторов в становлении девиантного поведения и успешной медико-педагогической и психологической коррекции.

Поставленная цель исследования определила следующие конкретные задачи:

1. Изучить в сравнении отдельные клинические варианты пси-хопатоподобных проявлений нарушенного поведения в двух изучаемых группах детей: при легкой и умеренной ЗПР и олигофрении в степени легкой и умеренно выраженной дебильности.

2. Произвести сравнительный анализ частоты встречаемости, динамики формирования девиантного поведения у детей в трех возрастных группах (дошкольной, младшей школьной и препубертатной) при ЗПР и олигофрении.

3. Изучить биологические и психосоциальные факторы "риска", способствующе формированию девиантного поведения в двух изучаемых группах.

4. Выявить особенности нейромедиаторного баланса и биохимических показателей, позволяющих уточнить патогенетические механизмы девиантного поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью в двух изучаемых группах.

5. Изучить эффективность клинически обоснованных дифференцированных терапевтических, лечебно-педагогических, психологических и социально-реабилитационных мероприятий для коррекции девиантного поведения у детей в двух изучаемых группах.

Научная новизна исследования

Комплексное сравнительное клинико-психопатологическое исследование на достаточно большом клиническом материале позволило изучить отдельные синдромальные варианты, особенности формирова-

ния и динамики клинических проявлений девиантного поведения в трех возрастных группах у детей с ЗПР церебрально-органического генеза и олигофренией в степени легкой и умеренно выраженной де-бильности. Впервые с применением метода специфического иммунного розеткообразования с соответствующими эритроцитарными диагностиками. выявлены особенности нейромедиаторного баланса у детей с ЗПР. олигофренией осложненных нарушениями поведения и здоровых детей. На основании анализа нейромедиаторного баланса до и после лечения психофармакологическими препаратами фенотиазинового ряда при синдромах повышенной аффективной возбудимости и двигательной расторможенности в двух исследуемых группах детей с интеллектуальной недостаточностью выявлены более определенные тенденции к компенсации нарушенного поведения у детей с олигофренией в степени легкой и умеренно выраженной дебильности.

Практическое значение проведенного исследования

Проведенный анализ показал необходимость ранней диагностики как интеллектуальной недостаточности, так и нарушений поведения. Знание клинической структуры и динамики девиантного поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью помогает в выборе дифференцированного и комплексного подхода к лечению, педагогической и психологической коррекции не только в условиях стационара, но и в амбулаторных условиях. Выявленные этапы в динамике формирования нарушений поведения с выявлением первых "доклинических" проявлений будущей поведенческой патологии дают возможность проведения ранней диагностики и коррекции, а следовательно профилактики девиантного поведения.

Основные положения выносимые на защиту:

1. Метод сравнительного анализа клинических проявлений пси-хопатоподобных нарушений поведения позволяет решать вопросы кли-нико-синдромологической дифференциации поведенческих нарушений у детей с ЗПР церебрально-органического генеза и олигофренией в степени легкой и умеренно выраженной дебильности.

2. Клинически сформированным вариантам психопатоподобного синдрома у детей, как правило, предшествуют "доклинические" проявления ^представленные невропатией, двигательными и аффективными неоформленными реакциями.

3. Выделенные отдельные синдромальные варианты психопатопо-добных проявлений по клинической структуре, частоте встречаемости и динамике различаются в зависимости от нозологической принадлежности и возрастной группы детей.

4. Данные полученные при исследовании нейромедиаторного баланса методом специфического иммунного розеткообразования. дают основание предполагать участие нейромедиаторов в формировании клинических проявлений нарушенного поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью.

5. Ранняя диагностика интеллектуальной недостаточности и нарушений поведения, своевременное проведение адекватных лечеб-но-коррегирующих мероприятий способствуют более устойчивой социальной и школьной адаптации, что подтверждается катамнестическим обследованием и динамическим наблюдением за детьми.

6. Наиболее эффективным, при проведении лечебно-коррекцион-ных мероприятий, в условиях классов педагогической поддержки у детей с ЗПР осложненных нарушениями поведения является составление индивидуального плана на каждого ребенка, предполагающего активное ролевое участие педагога, психиатра и родителей в осуществлении этих мероприятий.

Апробация работы

Результаты исследований доложены на пленарных заседаниях Пермского отделения Всероссийского общества психиатров (1991, 1993, 1994 г.г.). на IV съезде психиатров и наркологов Пермской области "Актуальные вопросы психиатрии и наркологии" (апрель. 1991г.),на кафедре психиатрии и медицинской психологии Пермского государственного медицинского института (февраль, 1993 г.). на V съезде психиатров и наркологов Пермской области "Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических забо-

леваний" (май, 1994 г.). на совместном российско-американском научно-практическом семинаре "Современная семья: социальные, правовые, медицинские, психолого-педагогические аспекты проблемы" (Пермь, март 1994 г.). на кафедре психиатрии ФУВ Пермской государственной медицинской академии (январь. 1995 г.),.доложены и обсуждались на кафедре психиатрии и медицинской психологии Российского государственного медицинского университета (март,1996 г.), на заседании Проблемной комиссии "Клинические и психологические особенности детского и подросткового возрас-та"Ученого Совета Государственного научного центра психиатрии и наркологии МЗ МП РФ (апрель.1996 г.).

По теме диссертации опубликовано 6 научных статей.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц, 8 рисунков и 4 клинических наблюдения, иллюстрирующие ее основные положения. Работа состоит из введения, 6 глав, заключения и выводов. Список использованных литературных источников содержит 336 наименований работ, в том числе 273 отечественных и 93 иностранных авторов.

Во введении показана актуальность исследования, сформулированы его цель, основные задачи, подчеркнута новизна работы, определены основные положения, выносимые на защиту.

В 1 главе проводится анализ современного состояния проблемы девиантного поведения у детей в отечественной и зарубежной литературе. Отражаются направления исследований в разработке отдельных аспектов проблемы девиантного поведения в детском возрасте, подчеркиваются недостаточно изученные вопросы.

Во 2 главе содержатся сведения об объекте и методах исследования. критериях отбора клинических наблюдений, отдельных показателях, характеризующих возрастной состав, преморбид детей и спектр нарушений поведения.

В 3 главе излагается клиническая характеристика и динамика девиантного поведения у детей с легкой и умеренной задержкой

психического развития церебрально-органического генеза и олигофренией в легкой и умеренно выраженной степени дебильности.

В 4 главе проводится анализ факторов риска и описывается их роль в формировании нарушений поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью.

В 5 главе дается характеристика нейромедиаторного баланса у детей с нарушениями поведения при задержках психического развития и олигофрении в степени дебильности, проводится сравнение нейромедиаторного баланса в двух группах детей с интеллектуальной недостаточностью с группой здоровых детей.

В 6 главе описываются диагностика и лечебно-реабилитационные мероприятия при нарушениях поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью.

В заключении суммируются результаты проведенного исследования, которые обобщаются в выводах.

ОБЪЕМ КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследованы 212 детей с нарушениями поведения, из них 117 (55.12%) детей с легкой и умеренной задержкой психического развития церебрально-органического генеза и 95 (44.8%) детей с олигофренией в степени легкой и умеренной дебильности. В стационаре детского отделения Пермской областной психиатрической клинической больницы N1 обследовано 150 детей, в детском доме для детей с интеллектуальной недостаточностью 30 и 32 чел. в школе-комплексе N 115, в классах педагогической коррекции. Обследованы дети от 5 до 12 лет, средний возраст к моменту наблюдения 9.1 лет, преобладали мальчики, их было в 3.8 раза больше чем девочек. Всех обследованных детей разделили на три возрастные группы: дошкольную 37 (17.5%), младшую школьную 118 (55.6%) и препубер-татную 57 (26.9%). Контрольную группу составили 40 детей идентичного возраста, с девиантным поведением, но без нарушений интеллекта. обучающихся в массовой школе.

Динамически наблюдались 30 детей из детского дома для детей

с интеллектуальной недостаточностью и 32 чел. в школе-комплексе N 115 в классах педагогической поддержки. Катамнестически. через 4-5 лет.'обследовано 28 детей, ранее обследованных наш в стационаре и 37 детей из контрольной группы. Из обследованных динамически и катамнестически с ЗПР было 48 детей, с олигофренией 42 человека.

Основным методом исследования был классический клинико-ка-тамнестический. Для оценки степени, глубины и структуры интеллектуальной недостаточности дети обследовались с применением адаптированного детского варианта методики Д. Векслера. Усредненный общий интеллектуальный показатель составил при ЗПР - 85.0 баллов, при олигофрении - 69.4 балла, в контрольной группе -98.4 балла. Дети обследовались невропатологом, педиатром и другими специалистами. По показаниям проводилась рентгенография черепа (67 набл.). ЭЭГ (64 набл.). исследовались биохимические показатели крови (62 набл.). С целью получения катамнестических данных были проанализированы истории болезни предыдущих поступлений. амбулаторные карты в диспансерах.

В основу диагностики и отнесения каждого конкретного наблюдения к ЗПР или олигофрении в степени легкой и умеренной дебиль-ности нами взяты клинические, психологические, социальные критерии. разработанные отечественными психиатрами (Г.Е.Сухарева, 1965: М.С.Певзнер, 1966; В.В.Ковалев. Е.И.Кириченко, 1979; К.С.Лебединская, 1983; М.Ш.Вроно, 1983). Синдромальная диагностика девиантного поведения основывалась на методических рекомендациях изложенных в Глоссарии основных синдромов и симптомов психических заболеваний детского возраста, составленных В.В.Ковалевым и Г.В.Козловской (1977). Исходя из клинических проявлений психопатоподобного синдрома, нами выделено шесть его разновидностей с преобладанием: повышенной аффективной возбудимости, психической неустойчивости, нарушенных влечений, двигательной расторможенности, импульсивно-эпилептоидный и полиморфный психо-патоподобный. Проанализированы в сравнении частота, динамика, прогноз, эффективность лечения при различных клинических вариан-

- и -

тах нарушенного поведения в двух изучаемых нозологических и трех возрастных группах. Проанализированы факторы риска, способствующие формированию и оформлению девиантного поведения.

С целью изучения патогенетических механизмов нарушенного поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью нами проведено изучение состояний нейромедиаторного баланса при помощи метода специфического иммунного розеткообразования с соответствующими эритроцитарными диагностикумами для одновременного учета по экспрессии рецепторов лимфоцитов к ацетилхолину (АХ), дофамину (ДА), норадреналину (НА), адреналину (А), серотонину (СТ), ГАМК, гистамину (Г) с подсчетом (%) розеткообразующих клеток (РОК) на каждый медиатор.

Лечебно-реабилитационные мероприятия были традиционными, комплексными. Проанализирована эффективность лечения в стационаре и амбулаторных условиях.

Достоверность результатов исследования обеспечивалась достаточным числом отобранных детей, а также статистической обработкой полученных данных с использованием параметрических методов статистики, значение достоверности определялось с помощью таблиц.

Результаты исследования

Клиническое исследование 212 детей с интеллектуальной недостаточностью. осложненной нарушениями поведения позволило выделить по частоте встречаемости и клинической структуре следующие варианты психопатоподобного синдрома с преобладанием: повышенной аффективной возбудимости (52.8%), нарушенных влечений (15.6%), двигательной расторможенности (11.3%), психической неустойчивости (9%), полиморфный психопатоподобный (8%) и импуль-сивно-эпилептоидный (3.3%). Проведен сравнительный анализ частоты встречаемости выделенных синдромов в двух изучаемых нозологических группах. У детей с ЗПР самыми частыми были синдромы повышенной аффективной возбудимости (56.4%), психической неустойчивости (13.7%). нарушенных влечений (12.8%), двигательной растор-

моженности (8.5%), самыми редкими были импульсивно-эпилептоидный (4.3%). полиморфный психопатоподобный (4.3%). У детей с олигофренией в степени легкой и умеренной дебильности самыми частыми были синдромы повышенной аффективной возбудимости (48.4%). нарушенных влечений (18.9%), двигательной расторможенности (14.8%), полиморфный психопатоподобный (12.6%), наиболее редкими были синдром психической неустойчивости (3.2%) и импульсивно-эпилептоидный (2.1%).

Сравнительный возрастной анализ проведен нами в дошкольной, младшей школьной и препубертатной группах. При ЗПР в дошкольной группе преобладал синдром аффективной возбудимости (40%) и двигательной расторможенности (40%), менее часто синдром психической неустойчивости (10%) и нарушенных влечений (10%). В младшей школьной группе при ЗПР самым частым был синдром повышенной аффективной возбудимости (59.4%), менее частыми были синдромы психической неустойчивости (18.7%) и нарушенных влечений (9.4%). Синдром двигательной расторможенности (3.1%). полиморфный психопатоподобный (4.7%) и импульсивно-эпилептоидный (4.7%) были самыми редкими. В препубертатной группе ведущими были синдромы аффективной возбудимости (60.6%) и нарушенных влечений (21.2%). Синдром психической неустойчивости (6.0%), импульсивно-эпилептоидный (6.1%), полиморфный психопатоподобный (6.1%) наблюдались реже, не было выявлено синдрома двигательной расторможенности. У детей с ЗПР во всех трех возрастных группах преобладал синдром повышенной аффективной возбудимости.

У детей с олигофренией в степени легкой и умеренной дебильности в дошкольной группе предпочтительными синдромами оказались синдром двигательной расторможенности (70.6%) и нарушенных влечений (17.6%). Значительно реже отмечен синдром аффективной возбудимости (11.8%), не выявлено синдромаепсихической неустойчивости, импульсивно-эпилептоидного и полиморфного психопатопо-добного. В младшей школьной группе у детей с олигофренией самыми частыми оказались синдромы аффективной возбудимости (66.6%) и нарушенных влечений (18.5%), значительно реже отмечались синдро-

4Ы психической неустойчивости (3.2%). двигательной расторможен-юсти (3.8%), импульсивно-эпилептоидный (1.8%) и полиморфный юихопатоподобный (5.5%). В препубертатной группе у детей с олигофренией самыми частыми были полиморфный психопатоподобный зиндром (37.5%). аффективной возбудимости (33.3%) и нарушенных злечений (20.8%). Значительно реже отмечен синдром психической ^устойчивости (4.2%) и импульсивно-эпилептоидный (4.2%). В дан-юй возрастной группе не было детей с двигательной расторможен-юстыо. При олигофрении синдром нарушенных влечений встречается зо всех возрастных группах. Дошкольная группа в обеих изучаемых юзологических группах была самой многочисленной (118 детей), выявленные закономерности дают основание считать возраст детей )актором, определяющим частоту, клиническую структуру и динамику [арушенного поведения.

Проведенным исследованием установлено, что частота и выра-сенность нарушенного поведения зависит от глубины интеллектуаль-юй недостаточности. Из 117 детей с ЗПР легкая степень интеллектуальной недостаточности была у 31 (26.5%), умеренно выраженная г 86 (79.5%) детей. Из 95 детей с олигофренией легкая степень «явлена у 28 (29.4%). умеренная у 67 (70.6%) детей с нарушения-:и поведения. Выраженность интеллектуальной недостаточности ска-ывается на формировании клинической структуры и динамике деви-нтного поведения. При ЗПР синдромы с нарушенным поведением бо-ее устойчивы, очерчены клинически, преобладают аффективные асстройства, при олигофрении клиническая структура нарушенного оведения оформлена менее четко, особенно в препубертатной груп-е, где преобладают полиморфные психопатоподобные нарушения, арушения поведения у детей с олигофренией характеризуются одно-бразием, стереотипностью и устойчивостью проявлений.

Неврологическое обследование детей с ЗПР и олигофренией дат основание отнести резидуально-органическую церебральную не-остаточность к факторам, способствующим формированию нарушенно-о поведения. В обеих исследуемых группах частота, выраженность, эчетания органических знаков были различными. Вегетативные дис-

Функции, представленные сенсорной гиперестезией (непереносимость душных помещений, жары, езды на транспорте, лабильность вазомоторных реакций, наклонность к обморокам и др.). значительно чаще выявлялись у детей с ЗПР (92.3%), чем с олигофренией (48.4%). У детей с ЗПР чаще отмечался церебральный гипертензионный синдром (27.3%), церебрастенический (54.7%), неврозоподобные расстройства (53%), у детей с олигофренией эти проявления выявлены в меньшем проценте наблюдений (23.2%; 29.455; 35.8% соответственно). В обеих группах по анамнезу выявлен значительный процент патологии периода беременности и родов (при задержках психического развития - 48%, олигофрении - 54.7%).

Микросоциальные и психологические отрицательно действующие факторы выявлены в достаточно высоком проценте наблюдений в обеих группах. Деформированные семьи у детей с задержкой психического развития составили 67.5%, олигофренией 75.8% наблюдений. Хронический алкоголизм родителей у детей с ЗПР составил 64.1%. олигофренией 81%, хронические семейные конфликты отмечались с одинаковой частотой в обеих группах (66.6% и 67.4%). Школьные конфликты чаще были у детей с ЗПР (32.5%), чем с олигофренией (25.2%). Сиротство (воспитание в детском доме) у детей с ЗПР составило 15.4%. с олигофренией 25.3%. В основном это дети, родители которых лишены родительских прав или отказались от детей. Анализируя полученные данные можно констатировать, что неблагоприятные биологические, психологические и социальные факторы наблюдаются в обеих изучаемых группах и находясь в тесной взаимосвязи. способствуют или лежат в основе нарушенного поведения. В обеих группах детей не было ни одного наблюдения, где бы действовал единичный фактор, чаще отмечалось сочетание трех и более факторов.

Динамическое наблюдение за детьми с интеллектуальной недостаточностью и нарушениями поведения дает возможность по катамне-зу и клиническому исследованию выявить (у детей с ЗПР в 56.3%, олигофренией - 46.8%). предшествующие клинически оформленным синдромам нарушенного поведения отдельные, преходящие, неоформ-

ленные нарушения поведения, как двигательные и аффективные реакции, проявления невропатии, которые в последующем усложняясь, служили основой оформленных клинических проявлений нарушенного поведения в разные возрастные периоды, особенно в младшем школьном возрасте. Динамическое и катамнестическое исследование 90 детей с интеллектуальной недостаточностью, осложненной девиант-ным поведением и 3? детей из контрольной группы дало возможность проследить клиническую и социальную компенсацию. Благоприятная динамика выявлена у 22.9% детей с ЗПР и у 11.9% детей с олигофренией. У большинства детей с ЗПР (77.1%) и олигофренией (88.1%) клиническая и социальная компенсация была неблагоприятной (неполной или отсутствовала). Худшим был прогноз у детей с олигофренией. В контрольной группе компенсированными были 70% детей, в 30% наблюдений компенсация была неполной. При неблагоприятной динамике клинические проявления девиантного поведения углубля-пись, усложнялись, формировались новые, чаще полиморфные наруше-тя. особенно у детей с олигофренией. Наиболее значимыми факто-зами при неблагоприятной динамике являются: более глубокая интеллектуальная недостаточность, выраженность церебрально-органи-шской симптоматики, отрицательные социальные условия, отсутствие адекватных и своевременных мер лечебно-корреквдонного воз-(ействия, а так же определенные клинические варианты нарушенного юведения.

Для уточнения зтиопатогенетических механизмов, лежащих в юнове формирования нарушенного поведения, нами проведено изуче-ие нейромедиаторного баланса при помощи реакции специфического ¡ммунного розеткообразования с соответствующими эритроцитарными ¡иагностикумами для одновременного учета по экспрессии рецепто-ов лимфоцитов к ацетилхолину (АХ), дофамину (ДА). норадреналину НА), адреналину (А). ГАМК. серотонину (СТ). гистамину (Г) с одсчетом процента розеткообразующих клеток на каждый медиатор у етей с интеллектуальной недостаточностью, осложненной нарушени-ми поведения и здоровых детей. Исследование показало, что у леей с интеллектуальной недостаточностью количество РОК к ДА. НА,

А, СТ. Г было более чем в два раза выше по сравнению с группой здоровых детей. Количество РОК к АХ было одинаковым, а к ГАМ? сниженным на 2.5% по сравнению со здоровыми детьми. Следовательно, в группах детей с ЗПР и олигофренией отмечается повышение активности моноаминергической, снижение ГАМКергической и неизменность холинергической систем по сравнению со здоровыми детьми.

Анализ количества РОК иммунных нейромедиаторам до и поел« лечения нейролептиками фенотиазинового ряда показывает, что пp^ повышенной аффективной возбудимости у детей с ЗПР после лечени* снизилось количество РОК к АХ на 11.2%. СТ - на 12.9%. от 3 дс 40% снизилось количество РОК к ДА, НА, А. Г, неизменным осталось количество РОК к ГАМК, но ни в одном случае количество РОК не достигало показателей здоровых детей.

У детей с олигофренией при повышенной аффективной возбудимости до и после лечения нейролептиками фенотиазинового рядг нормализовались показатели РОК, по сравнению со здоровыми детьми, к АХ, снижение составило 36.6%. снизилось количество РОК I ГАМК на 13% и осталось ниже нормы. Увеличилось количество РО? иммунных ДА. НА. А. СТ. Г от 8.6% до 20%. но и после лечения этр показатели превышали показатели здоровых детей в 2-2.5 раза.

При синдроме двигательной расторможенности у детей с ЗПР после лечения нейролептиками фенотиазинового ряда увеличилось число РОК иммунных АХ на 13.2%. ГАМК на 6.1%, но эти показатель были ниже, чем у здоровых детей. По остальным нейромедиатора). снижение было от 10.0% до 27.1%, однако, количество РОК превышало показатели здоровых детей более чем в два раза.

При синдроме двигательной расторможенности у детей с олигофренией после лечения нейролептиками фенотиазинового ряда повысилось количество РОК иммунных АХ на 11.6%, но не достигло показателей здоровых детей, ГАМК на 9.6% и достигло уровень здоровых детей, по остальным нейромедиаторам уменьшилось количестве РОК от 11.8% до 39.8%, но уровень показателей по сравнению сс здоровыми детьми оставался выше в 1.6-2.2 раза.

Показатели баланса нейромедиаторов через специфическое именное розеткообразование до и после лечения дают основание [редполагать, что в основе различного, клинически оформленного, [евиантного поведения лежат определенные сочетания нейромедиа-•орного баланса.

Лечение детей всегда было комплексным, традиционным, с уче-ом клинических проявлений нарушенного поведения, неврологически) и соматического статусов. Проведенное лечение 150 детям в словиях стационара дало следующие результаты: у 26% детей отме-ено значительное улучшение, улучшение у 53.3%, незначительное лучшение у 20.7%.

Динамическое наблюдение за детьми в классах педагогической оррекции дает возможность контролировать за поведением детей в роцессе учебных занятий и составлять вместе с педагогом индиви-уальный план лечебно-коррекционных мероприятий, которые обсуж-аются с родителями во время консультации у психиатра и педаго-а. Инициатором в консультации детей психиатром, как правило, ыступает педагог, ведущий класс.

Комплексный, индивидуальный и дифференцированный подход к ечению нарушений поведения в амбулаторных условиях, где участ-уют педагог, родители, врач-психиатр, способствовал школьной змпенсации. Из 32 наблюдаемых, дети с ЗПР и девиантным поведе-1ем в течение трех лет не были госпитализированы в детские пси-^атрические отделения^^оставались компенсированными в условиях <олы.

ВЫВОДЫ

1. Отдельные варианты психопатоподобных синдромов нарушен-зго поведения имеют свои особенности в двух изучаемых группах -детей с легкой и умеренной ЗПР церебрально-органического гене-1 и детей с олигофренией в степени легкой и умеренной дебиль->сти.

2. Нарушения поведения у детей с интеллектуальной недоста-1ЧНостью в своем формировании имеют своеобразную этапность:

клинически сформированным психопатологическим синдромай нарушенного поведения предшествуют "доклинические" проявления, представленные невропатией и неоформленными аффективными и двигательными реакциями.

3. Сравнительно-возрастной анализ выявляет предпочтительность отдельных синдромов нарушенного поведения у детей в трех возрастных группах. В дошкольной группе у детей с олигофренией синдром двигательной расторможенности наблюдали в два раза чаще, чем у детей с ЗПР. В младшей школьной группе у детей с олигофренией преобладающим был синдром повышенной аффективной возбудимости. В препубертатной группе у детей с ЗПР преобладал синдром повышенной аффективной возбудимости, а у детей с олигофренией -полиморфный психопатоподобный.

4. В обеих изучаемых нозологических группах детей количество розеткообразующих клеток (РОК) к нейромедиаторам (дофамину, норадреналину. адреналину, серотонину и гистамину) оказалось превышающим более чем в два раза показатели у здоровых детей. Достоверно ниже, чем в группе здоровых детей было количество РОК к ГАМК, одинаковым оказалось количество РОК к ацетилхолину.

5. Различия в балансе нейромедиаторов при синдромах повышенной аффективной возбудимости и двигательной расторможенности до и после лечения нейролептиками фенотиазинового ряда выявили различные тенденции компенсации в двух изучаемых группах, но количество РОК после лечения не достигало показателей здоровых детей. Полученные результаты позволяют сделать предположение, что в механизмах формирования нарушений поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью играют роль различные типы взаимодействия нейромедиаторных систем мозга.

6. Положительная социальная компенсация в большем проценте наблюдений отмечена у детей с ЗПР и у детей с легкой интеллектуальной недостаточностью в обеих изучаемых группах. Наиболее высокой компенсация была у детей контрольной группы.

7. Дети с проявлениями невропатии, двигательными и аффективными неоформленными реакциями нуждаются в лечебно-коррегирую-

м воздействии для предупреждения формирования девиантного по-дения.

Список работ опубликованных по теме диссертации

Непсихотические формы моресопатий у дошкольников// Актуальные вопросы психиатрии и наркологии: Тез. докл. IV съезда психиатров и наркологов Пермской обл., 1991. -С.82. Роль алкоголизма родителей в формировании интеллектуальной недостаточности с нарушениями поведения у детей// "Россия, Север, море". V Соловецкий форум Архангельск-Соловки. Тез. докл. междун. науч. конф. -1993. -С.20-21. Реакция цитоадгезивности на нейромедиаторы у детей с поражениями центральной нервной системы// Состояние и перспективы разработки препаратов диагностики вирусных гепатитов и инфекций, управляемых специфическими средствами профилактики. Матер. докл. Всерос. науч. -практ. конф. -Пермь, 1993. -С.142-143. (в соавт. с В.В.Юшковым и Т.А.Юшковой). Роль семьи в формировании девиантного поведения у детей с пограничной интеллектуальной недостаточностью// Психосоциальные и биологические факторы в возникновении нервно-психических заболеваний: Тез. докл. V съезда психиатров и наркологов Пермской обл. -1994. -С.61-63.

Девиантное поведение у детей с задержками психического развития. Там же. -С. 63-64.

Роль семьи в Формировании девиантного поведения у детей с интеллектуальной недостаточностью// Современная семья: социальные, правовые, медицинские, психолого-педагогические аспекты проблемы. Тез. докл. совместного российско-американского научно-практического семинара. -Пермь, 1994. -С.82-83.