Нарушения плотности минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста

Муджиддинова, Шахло Джамолиддиновна

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Нарушения плотности минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Муджиддинова, Шахло Джамолиддиновна Душанбе 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Нарушения плотности минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста

Г 1а правах рукописи

МдаСИДДИНОВА 111АХЛО ДЖАМОЛИДДИНОВНА

НАРУШЕНИЯ ПЛОТНОСТИ МИНЕРАЛИЗАЦИИ КОСТНОЙ ТКАНИ У МНОГОРОЖАВШИХ ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - акушерство и гине кология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□34631ЭБ

Душанбе-2009 г.

003463196

Работа выполнена в Таджикском НИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан (директор - д.м.н., профессор М.Х. Курбанова).

Научный руководитель: Кандидат медицинских наук, доцент

Камилова Мархабо Ядгаровна

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Абдурахманов Фаррух Муинович

Кандидат медицинских наук, доцент Касымова Мавджуда Касымовна

Ведущее учреждение:

ГУ НИИ акушерства и-гинекологии им. Д.О. Отга РАМН

Защита диссертации состоится <</Yj> c^^^/f^^Çl009 г. в ^¿Рг> часов на заседании Диссертационного совета К 737.014.01 при Таджикском научно-исследовательском институте акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, 734002 г. Душанбе, ул. Мирзо Турсун-заде, 31.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ТНИИ акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Автореферат разослан <¿7 Y/yfi ¿^/^¿^1^009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Т.В. Атаджанов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

женщины с 5 родами и больше. По Европейским стандартам к многорожавшим относят женщин, имевших в анамнезе более 3 родов. С учетом Европейских стандартов данный показатель в Таджикистане увеличивается. Региональными особенностями Таджикистана является также низкий уровень информированности населения об остеопорозе, большое количество женщин с низким интергенетическим интервалом, высокая распространенность экстрагенитальных заболеваний* отнесенных к краевой патологии [Нарзуллаева E.H., 2001], отсутствие должного внимания к изучению вопросов, касающихся нарушений минерализации костной ткани у женщин репродуктивного возраста. Остеопороз в молодом возрасте отнесен к вторичным остеопатиям и, как правило, обусловлен воздействием какого-либо основного заболевания или нескольких факторов риска развития данной патологии [Беневоленская Л.И., 2003]. До настоящего времени не до конца идентифицированы факторы риска развития остепатии у многорожавших репродуктивного возраста. Клиницисты практически не знакомы с вопросами ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани у женщин репродуктивного возраста. Противоречивые данные литературы о взаимосвязи количества родов в анамнезе и нарушений минерализации костной ткани свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения остеопороза у многорожавших. женщин репродуктивного возраста.

Цель настоящей работы. Изучить факторы риска, влияющие на нарушения минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста и разработать тактику их ведения.

Для достижения цели определены следующие задачи:

1.Выявить факторы риска развития нарушений минерализации костной ткани многорожавших женщин репродуктивного возраста.

2. Оценить состояние костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста с различной экстрагенитальной патологией.

3. Оценить состояние кальций-фосфорного обмена у многорожавших женщин репродуктивного возраста с различной экстрагенитальной патологией.

4. Внедрить и оценить тактику ведения многорожавших женщин репродуктивного возраста с остеопенией и остеопорозом.

Научная новизна работы

Впервые в Таджикистане с учетом совокупности региональных особенностей установлены некоторые факторы риска развития остеопатий у многорожавших женщин репродуктивного возраста. Показано, что состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у многорожавших женщин репродуктивного возраста зависит от длительности интергенетического интервала, исключительно грудного вскармливания более 6 месяцев, неадекватного питания, наличия таких экстрагенитальных заболеваний как хронический пиелонефрит, йоддефицитные состояния, хронический гастрит и колит. Разработана схема ранней диагностики остеопении и остеопороза у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Практическая значимость

Обоснована целесообразность денситометрии многорожавшим женщинам репродуктивного возраста, имеющим установленные факторы риска развития нарушений минерализации костной ткани. Определены прогностические критерии развития нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста. Показана эффективность использования схемы ранней диагностики остеопатий у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальными факторами развития нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста в Таджикистане является низкий уровень информированности, алиментарный фактор, низкий интергенетический интервал, длительные лактации, высокая частота таких соматических заболеваний как хронический пиелонефрит, йоддефицитные состояния, хронический гастрит и колит.

2. Высокий паритет как самостоятельный фактор для развития остеопороза значение не имеет, однако снижение минеральной плотности костной ткани выявляется у 57,3% многорожавших женщин репродуктивного возраста в случаях сочетания высокого паритета хотя бы с одним из представленных факторов риска.

3. Отбор пациенток из групп риска развития остеопороза и использование прогностических критериев (содержание ионизированного кальция И неорганического фосфора в сыворотке крови и экскреция кальция и фосфора с мочой) для проведения остеоДенситометрии способствуют ранней диагностике нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Внедрения результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клинику ТНИИ АГиП, центры репродуктивного здоровья №1, 8 г. Душанбе, MCP г. Худжанд, Центр репродуктивного ^здоровья при Центральной районной больнице г. Вахдат.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции молодых ученых ТНИИ АГиП (2006 г.), научно-практической конференции Таджикского института последипломной подготовки медицинских кадров (2008 г.), заседании Ученого совета ТНИИ АГиП МЗ РТ (24.09.2008 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных трудов, методические рекомендации и рационализаторское предложение.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 106 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 8 рисунками. Библиография включает 168 источников, из них 56 на русском языке и 112 на английском языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В исследования включены 286 женщин репродуктивного возраста (от 20 до 45 лет), которые были разделены на 3 группы: одна контрольная и две основные. Контрольная группа включала 132 здоровые женщины. Основные группы включали 74 женщины с остеопеническим синдромом и 80 женщин с остеопорозом.

Критериями включения в контрольную группу были:

• Возраст женщин от 20 до 45 лет

• Отсутствие сопутствующих хронических заболеваний, оказывающих влияние на минерализацию костной ткани

• Отсутствие гипоэстрогенных состояний

• Наличие в анамнезе родов

• Отсутствие беременности в момент обследования

• Плотность костной ткани по Т-критерию в единицах 50 (+1) (-1)

-норма [ВОЗ. 1994].

Критерии включения в основные группы:

• Возраст женщин от 20 до 45 лет

• Отсутствие гипоэстрогенных состояний

• Наличие в анамнезе родов

• Отсутствие беременности в момент обследования

• Плотность костной ткани по Т-критерию в единицах SD распределено: от(-1)до(-2,5)-остеоиения,(-2,5 и<)-остеопороз, (-2,5 + перелом) - тяжелый остеопороз [ВОЗ. 1994].

Средний возраст женщин контрольной группы составил 36,5±0,7 лет, о остеопенией — 37,6±0,8 лет, с остеопорозом -38,5±0,7 лет. Во всех обследованных группах женщин распределение по возрасту было примерно одинаковым.

Среди обследованных женщин 115 (40,2%) имели в анамнезе 1-2 родов, 171 (59,8%) - 3 родов и больше. В контрольной группе многорожавших женщин было 73 (55,3%) человека, в группе женщин с остеопенией - 47 (63,5%), с остеопорозом - 51 (63,8%). Из всех обследованных женщин 202 (70,6%) были жительницами города, 84 (29,4%) .жительницами села.

Исследования проводились в консультативно-диагностической поликлинике научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Для обследованных была разработана специальная карта, включающая данные анамнеза, жалобы, показатели общего, гинекологического, инструментального, лабораторного обследования. При сборе анамнеза уделялось внимание перенесенным заболеваниям, установлению менструальной функции, репродуктивному анамнезу, перенесенным гинекологическим заболеваниям, характеру питания в различные периоды жизни. Индекс массы тела определяли по формуле Brey (1978).

Оценка характера питания обследованных женщин производилась на основании рекомендованных норм потребления кальция у женщин в разные возрастные периоды [Optimal Calcium Intake Consenses Statement NIH, 1994] и с учетом

содержания кальция в различных продуктах [Optimal Calcium Intake Consenses Statement NIH, 1994].

Лабораторные исследования проводились в клинической, эндокринной лабораториях ТНИИ АГиП, в биохимической лаборатории диагностического центра г. Душанбе.

Содержание ионизированного кальция pi фосфора в сыворотке крови определялось по методике Леви-Элазара. Щелочная фосфатаза определялась набором «Новофосфал» на полуавтоматическом анализаторе ФП-901.

Результаты сравнивались с данными полученными в контрольной группе и нормами лаборатории. Согласно лабораторным данным нормальное содержание кальция в сыворотке крови -1,98-2,65 ммоль/л, фосфора в крови-0,81-1,45 ммоль/л, кальция в моче - 100-300 мг/сутки, фосфора в моче -25,8-44,8 мг/сутки, общая активность щелочной фосфатазы -70270 ЕД/л.

Измерение минеральной плотности кости проводили методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДЭРА, ДХА) с использованием денситометра Prodigy Lunar General Electric (США). МПКТ определяли во всех точках поясничных позвонков, в проксимальных отделах бедренной кости. Результаты сравнивали с данными базы денситометра, разработанной для женщин азиатского региона, а также сопоставляли с результатами МПКТ женщин контрольной группы.

Результаты оценивали согласно рекомендациям ВОЗ в величинах стандартного отклонения (SD) на основании Т-масштаба (показатели роста и веса) и Z-критерия (возраст), а также по абсолютным величинам МПКТ в г/см2. Значение МПКТ до -1SD трактовали как нормальные, от -1 до -2,5 SD-как остеопению, от -2,5 и ниже - как остеопороз.

Функциональную активность яичников оценивали УЗИ с использованием трансвагинального датчика на 7, 9, 11, 21, 23 дни менструального цикла (состояние фолликулярного аппарата, наличие доминантного фолликула, желтого тела).

Статистическую обработку полученных результатов проводили с применением программы статистического анализа Microsoft Excel.

Результаты собственных исследований

При изучении влияния различных факторов риска на МПКТ у многорожавших женщин репродуктивного возраста проанализирована зависимость МПКТ от паритета, интергенетического интервала, длительности лактации, возраста, характера питания, контрацептивного анамнеза, вредных привычек, физической активности, индекса массы тела, наличия некоторых экстрагенитальных заболеваний.

Удельный вес многорожавших женщин во всех обследованных группах был примерно одинаковым: в контрольной - 73 (55,3%), в группе женщин с остеопенией - 47 (63,5%), в группе женщин с остеопорозом - 51 (63,8%) человек. Корреляционной зависимости МГЖТ в исследуемых отделах скелета от количества родов в анамнеза не выявлено (г= - 0,14, п-286).

Оценено влияние низкого интергенетического интервала на МПКТ. Получено достоверная (р<0,05) положительная корреляция (г=0,41) между продолжительностью интергенетического интервала и МПКТ.

Данные о влиянии длительности исключительно грудного вскармливания на развитие нарушений МПКТ подтверждают значимость данного фактора риска. У 106 (80,3%) женщин контрольной группы, у 30 (40,5%) в группе женщин с остеопенией и у 24 (30%) с остеопорозом отмечено исключительно грудное вскармливание до 6 месяцев. В тоже время исключительно грудное вскармливание более 6 месяцев отмечено у 26 (19,7%) женщин контрольной группы, у 44 (59,4%) в группе с остеопенией и у 54 (70%) женщин группы с остеопорозом.

Получены данные о достоверных (р<0,05) различиях среднего возраста в исследованных группах женщин:

контрольная - 36,5±0,7 года, остеопения - 36,7±0,8 г., остеопороз -38,5±0,7 г. Выявлена обратная достоверная (р<0,05) корреляционная связь (г = - 0,63, п=286) состояния МПКТ от возраста.

Анализ влияния характера питания проведен с учетом количества родов в анамнезе. При несбалансированном питании у многорожавших женщин частота пациенток с остеопенией 32 (43,2%) и остеопорозом - 34 (42,5%) почти в 2 раза превышал количество женщин с нормальными показателями МПКТ - 28 (21,5%).

У женщин, имевших в анамнезе 1-2 родов и недостаток кальция в пищевом рационе распределение пациенток было примерно одинаковым: в контрольной группе - 29 (21,9%), в группе с остеопенией - 17 (22,9%), в группе с остеопорозом -20 (25%).

Таким образом, алиментарный фактор принимает большее значение у многорожавших женщин. Полученные нами данные подтверждают исследования многих авторов о значимости алиментарного фактора в развитии остеопороза [ТоропцоваН.В., 2005; Рожинская Л.Я. и др., 2001; Noel A.J. et al., 2004; Schoor van M.N. et al., 2008; Victora G. Cesar, 2008].

Изучение влияния контрацептивного анамнеза на МПКТ показало, что наибольший процент 18 (13,6%) женщин, использовавших комбинированные оральные контрацептивы не менее 6 месяцев отмечен в контрольной группе. Только 5 женщин из группы с остеопенией и 3 из группы с остеопорозом использовали КОКи, что составило 6,8% и 3,8% соответственно.

Полученные нами данные косвенно подтверждают данные Гавесова А.Г. (2007), Новикова В.А. и др. (2007), Rachon D. et al. (2002) о положительном влиянии применения эстроген-гестагенных препаратов на повышение минеральной шютности кости.

Доказано, что такие вредные привычки как курение, злоупотребление алкоголем и кофе являются неблагоприятными факторами для качества костной ткани. Изучение влияния курения на МПКТ показало, что курящие женщины в группах с

остеопенией - 7 (9,4%) и остеопорозом - 8 (10%) встречались в 2,5 раза чаще, чем в контрольной группе - 6 (4,5%).

Низкая физическая активность является одним из факторов риска развития остеопатии [Торопцова Н.В., 2007; Khan К.М. et al., 2007]. Количество женщин с низкой физической активностью в группах женщин с остеопорозом-78 (97,5%), остеопенией-68 (91,9%) превышало данный показатель в контрольной группе —104 (78,7%).

Изучение влияния ИМТ на ПМКТ показало, что средний ИМТ в контрольной группе составил 26,9±0,6, что было достоверно (р<0,05) выше, чем в группах женщин с остеопенией (24,5±0,5) и остеопорозом (22,5±0,4).

Корреляционный анализ между ИМТ и МПКТ выявил достоверную (р<0,05) положительную корреляцию (г=0,84) между этими параметрами.

Наибольшее количество экстрагенитальной патологий -217 (84,5%) .выявлено в группах женщин с остеопорозом и остеопенией. Выявлен относительно высокий удельный вес заболеваний почек в группах с остеопенией - 32 (43,3%) и остеопорозом - 33 (41,3%) по сравнению с контрольной группой

- 12 (9%). Йоддефицитные состояния у женщин с остеопенией

- 19 (25,6%) встречались в 3 раза чаще, чем в контрольной группе -6 (4,5%) женщин. У женщин с остеопорозом удельный вес данной патологии - 30 (37,6%) превышала в 5 раз данный показатель в контрольной группе - 6 (4,5%). Заболевания ЖКТ в группах с остеопенией - 16 (21,6%) и с остеопорозом - 18 (22,5%) встречались примерно с одинаковой частотой и превышали данный показатель в контрольной группе - 5 (3,7%) почти в 4 раза.

Таким образом, количество родов в анамнезе у женщин репродуктивного возраста как самостоятельный фактор не оказывает влияния на развитие остеопении и остеопороза. Однако высокий паритет приобретает значение при сочетании с другими изученными нами факторами риска.

Показатели костной денеитометрии определялись в области позвоночника (Ь1 -1,4) и проксимальных отделах бедренных костей.

При сравнении МПКТ в области позвоночника (Ы-Ь4) у женщин без экстрагенитальной патологии, имевших в анамнезе менее 3 родов и многорожавших не выявлено достоверного отличия (р>0,05) во всех группах с различной степенью остеопатии.

Меньше 3 родов 3 родов и больше

□ Контроль ¡в Остеопения а Оствопороз

Рис. 1. МПКТ у женщин репродуктивного возраста без экстрагенитальной патологии в зависимости от паритета

При анализе данных осгеоденситометрии у женщин с хроническим пиелонефритом и нормальными показателями денеитометрии выявлено достоверное (р<0,05) снижение содержания кальция см2 в проксимальном отделе бедренной кости (1,07±0,02) по сравнению с группой женщин без экстрагенитальной патологии (1,19±0,05). Кроме того, выявлено достоверное (р<0,05) снижение содержания кальция в см2 костной ткани при наличии хронического пиелонефрита, остеопороза в области позвоночника (0,64±0,02), проксимальных отделах бедренных костей (0,63±0,02 и 0,62±0,02) по сравнению с группами женщин с остеопорозом без экстрагенитальной патологии (0,76±0,04; 0,74±0,05:0,74±0,05).

При наличии йоддефицитных состояний у многорожавших репродуктивного возраста имела место тенденция к снижению МПКТ в области позвоночника и проксимальных отделах бедренных костей в контрольных группах.

У многорожавших с хроническим гастритом и колитом значение МПКТ в области позвоночника (Ы-Ь4) достоверно (р<0,001) снижалось по сравнению с группами многорожавших без экстрагенитальной патологии при нарушениях МПКТ - остеопении (0,9)±0,06 и 0,95±0,05). Также выявлено достоверное отличие (р<0,(Ю 1) МПКТ в области проксимального отдела бедренных костей (0,9±0,05) у женщин с хроническим гастритом, колитом и остеопенией по сравнению с группой женщин без экстрагенитальной патологии и остеопенией (0,93+0,06).

0 0,5 1 1,5 2

□ Женщины с хроническим гастритом и колитом Я Женщины с йоддефицитными состояниями 0 Женщины с хроническим пиелонефритом

Примечание; * -р<0,05 - достоверное, отличие содержания кальция в см2 кости в группе женщин с хроническим пиелонефритом от соответствующего показателя в группе женщин с йоддефицитными состояниями при остеопорозе. ** -р<0,001 - достоверное отличие содержания кальция в см3 кости в группах женщин с хроническим пиелонефритом, йоддефицитными состояниями по сравнению с соответствующими показателями в группе женщин с хроническим гастритом и колитом при остеопении.

Рис. 2. Влияние различных экстрагенитальных заболеваний на МПКТ у многорожавших репродуктивного возраста

Таким образом, полученные данные подтверждают, что количество родов в анамнезе не влияет на МПКТ. Тем не менее наличие эстрагениталыюй патологии у многорожавших вызывает достоверное снижение показателя МПКТ в области позвоночника (Ы -Ь4) и проксимальных отделах бедренных костей как в контрольных группах, так и в группах женщин с остеопатиями. Наиболее выраженное снижение показателя МПКТ выявлено у многорожавших женщин с хроническим пиелонефритом (рис. 2).

Содержание ионизированного кальция в сыворотке крови в группе женщине остеопенией (1,8±0,05 ммоль/л) и остеопорозом (1,84±0,05 ммоль/л) достоверно (р<0,001) снижалось по сравнению с данным показателем в контрольной группе (2,22±0,05 ммоль/л). Содержание неорганического фосфора в сыворотке крови женщин с остеопенией (0,8±0,02 ммоль/л) и остеопорозом (0,83±0,02 ммоль/ л) была примерно одинаковым и также достоверно (р<0,001) снижалось по сравнению с данным показателем в контрольной группе (1,18±0,03 ммоль/л).

Среднее содержание кальция в моче в группе многорожавших женщин с остеопенией (454,4±25,0 мг/сутки) и с остеопорозом (482,2±21 мг/сутки) достоверно (р<0,001) превышало данный показатель в группе многорожавших с нормальной ПМКТ (181,3±4 мг/сутки).

Среднее содержание неорганического фосфора в моче у многорожавших с остеопенией (31,7±0,9 ммоль/сутки) и с остеопорозом (38,6±0,8 ммоль/сутки) достоверно (р<0,001) повышалось по сравнению с контрольной группой (28.24±0,6 ммоль/ сутки). При этом экскреция кальция и фосфора с мочой усиливалась по мере усугубления остеопатии, что подтверждается достоверным (р<0,001) повышением содержания Са в моче у женщин с остеопорозом (482,2±21 мг/сутки) по сравнению с данным показателем в группе женщин с остеопенией (454,4±25,0 мг/сутки), а также достоверным (р<0,001) повышением среднего содержания фосфора в моче у женщин с остеопорозом (3 8,6±0,8 ммоль/сутки) по сравнению с группой женщин с остеопенией (31,8±0,9 ммоль/ сутки).

Корреляционный анализ между содержанием ионизированного кальция в сыворотке крови и показателем МПКТ выявил положительную достоверную (р<0,05) корреляцию (г- 0,80).

Так же выявлена достоверная (р<0,05) положительная корреляция (г=0,79) между содержанием неорганическою фосфора в сыворотке крови и показателехМ ПМКТ. Отрицательная достоверная (р<0,05) корреляция выявлена между МПКТ и содержанием кальция в моче (г= - 0,49), а также между МПКТ и содержанием фосфора в моче - 0,51).

Общая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови у женщине остеопенией (330±4,7 ЕД/л) иостеопорозом (343±16,3 ЕД/л) достоверно (р<0,001) превышала данный показатель в контрольной группе (209±5,9 ЕД/л).

Корреляционный анализ минеральной плотности костной ткани и общей активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови выявил отрицательную достоверную (р<0,05) корреляцию (г= - 0,4) между этими показателями.

При изучении кальций-фосфорного обмена у многорожавших женщин с хроническим пиелонефритом, йоддефицитными состояниями, хроническим гастритом и колитом характеризовалось более выраженным снижением ионизированного кальция в крови и более выраженным повышением его в моче.

Таблица 1

Содержание кальция и фосфора в крови и в моче

у обследованных женщин

Контрольная группа (п=27) Группа с остсопеписй (п=18) Группа с остеопорозом (п=17)

£ ж 1Э о Са в сыворотке крови (ммоль/л) 2,18±0,02 1,9±0,03 1,8±0,05

= £ = = <3 Я Р в сыворотке крови (ммоль/л) 1,21±1,2 0,83±0,04 0,82±0,02

я = 2 1 1 1 ' ? с. = Са моче (мг/сутки) 220±15 380±19 396±18

- а Л <" Р. моче (ммоль/сутки) 26,6±1,5 32,2±1.3 33,11±1,4

(а=12) (п=32) (п=33)

и и - = г с 5 ' 1 1 ■И § Р о £ С. и Са в своротке крови (ммоль/л) 2,07±0,06 1Л4±0706* 1,85±0,03

Р в сыворотке крови (ммоль/л) 1,06±0,12 0,8±0,03 0,84±0,05

Са моче (мг/сутки) . 214±19 489±32** 831±27,7***

£ = Р моче (ммоль/сутки) 32,8±6,7 30,3±1,4 24,9±0,7***

(ч=6) (п=19) (п=30)

и = о 2 Са в своротке крови (ммоль/л) 2,09±0,06 1,8±0,05 1.71 ±0,09

Й ; 8 т =■■!■ Е — ^ ^ Р в сыворотке крови (ммоль/л) 1,14±0,1 0,81±0.05 0,89±0,03 .

Са моче (мг/сутки) 145±12 426±64 812±28,7***

#4 5= Р моче (ммоль/сутхи) 28,8±2,5 33±2.1 24.3=0,6***

(п=5) (п=16) (п~18)

? Я с с Са в своротке крови (ммоль/л) 2,39±0,01 1,9±0.05 1,6±0,1**

в р- д 5 ^ 5 Р в сыворотке крови (ммоль/л) 1Л9±0,П 0,76-^0.-01 0,7±0,02***

Я - Л ш Са моче (мг/сутки) 227±23,8 354±74 810±30,7***

1 Н ^ 11 а. _ Р моче (ммоль/сутки) 30,2±2,15 ' 30±3.2 25,3±0,8***

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001;~ достоверное отличие групп многорожавмих с сопутствующими экстрагениталъными заболеваниями по сравнению с группами многорожавших женщин без экстрагенитальных заболеваний.

При наличии экстрагенитальной патологии (хронический пиелонефрит, йоддефицитные состояния, хронический гастрит) отмечалась достоверное (р<0,05) повышение общей активности щелочной фосфатазы по мере прогрессирования нарушений минерализации костной ткани (рис. 3).

Нормальная МПКГ Остеопения Остеопороз

—♦—Хр. пиелонефрит —■—Йоддефицитные состояния

--д--Хр. гастрит, колит

Рис. 3. Общая активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови в зависимости от минеральной плотности костной ткани у многорожавших женщин с различной экстрагенитальной патологией

Таким образом, повышение общей активности щелочной фосфатазы однонаправлено повышается у многорожавших женщин репродуктивного возраста без экстрагенитальной патологии.

Прямая достоверная связь между содержанием ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и МПКТ, а также обратная достоверная зависимость между содержанием кальция и фосфора в моче и МПКТ позволяют считать содержание ионизированного кальция и неорганического фосфора в крови, а также экскрецию их с мочой надежными прогностическими критериями остеопении и остеопороза.

Изучена эффективность использования схемы диагностики остеопатий у многорожавших репродуктивного возраста.

Предложенная схема диагностики включает следующие этапы:

• Отбор пациенток из групп перечень которых сформирован на основании доказанных и вероятных факторов риска, приведенных в литературе и подтвержденных нашими исследованиями.

Факторы риска развития остеопении и остеопороза у многорожавших женщин репродуктивного возраста:

1. Наследственность. При сборе анамнеза необходимо выяснить были ли переломы у родственников женского пола (матери, сестры).

2. Низкий индекс массы тела. Оценка индекса массы тела проводилась по формуле, предложенной Brey (1978).

имт = Вес (кг) Рост (см )

ИМТ меньше 25 кг/м2 - низкий, 25 кг/м2 - норма, от 25 до 28 кг/м2 - метаболический синдром, больше 28 кг/м2 - ожирение. Женщины с ИМТ ниже 25 относятся к группе риска по развитию остеопороза.

3. Недостаточное содержание кальция в рационе.

Оценка содержания кальция в рационе производилась с учетом возрастной потребности в кальции и содержание его в продуктах питания [стандартные таблицы NIH, 1994].

4. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем, кофе). Курение как фактор риска принимался во внимание при стаже курения 3 года и количества выкуриваемых сигарет больше 10 штук в день. Прием алкоголя относили к фактору риска при частоте потребления его более 3 раз в неделю и количества более 150 грамм. Злоупотребление кофе, как фактор риска расценивался при употреблении его более 2 раза в сутки. Если кофе употреблялось с молоком, то это не расценивалось как фактор риска.

5. Низкая физическая активность. Женщины, которые не делали утреннюю гимнастику или не занимались спортом 3 раза в неделю, относили к группе с низкой физической активностью.

6. Высокий паритет в сочетании с низким интергенетическим интервалом. При наличии в анамнезе более 3 родов и интергенетическом интервале последних родов 12 года, женщин относили к группе риска по развитию остеопороза.

7. Длительные лактации при несбалансированном питании в этот период. При продолжительности исключительно грудного вскармливания более 6 месяцев в сочетании с недостаточным потреблением кальция в этот период (потребность в кальции кормящих женщин составляет 1500 мг/сутки) обследованные женщины считались угрожаемыми по развитию нарушений минерализации костной ткани.

8. Наличие эндокринопатий (йоддефицитные состояния, сахарный диабет), заболеваний почек, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

• Выяснение и оценка жалоб (боли в области позвоночника, ногах, ломкость ногтей, кариес, выпадение волос).

• Оценка состояния кальций-фосфорного обмена. Определение Са и Р в сыворотке крови и в моче. Содержание ионизированного кальция в сыворотке крови < 1,98 ммоль/л -норма и фосфора < 0,8 Г ммоль/л - норма, кальция в моче > 300 мг/сутки и фосфора > 44,&ммоль/сутки, принимались во внимание как прогностические критерии остеопатии.

• Определение биохимического маркера костеобразования - общая активность щелочной фосфатазы. При общей активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови более 270 ЕД/л можно предполагать о недостаточном костеобразовании.

• Оценка МПКТ. Остеоденситометрические исследования поясничного отдела позвоночника (Ы-Ь4) и проксимальных отделов бедренной кости. Оценка МПКТ производится согласно критериям, рекомендованным ВОЗ (1994) на основании Т-

масштаба; значение МПКТ до - 1 80 - вариант нормы, -1 до -2,5 80 - остеопения, ниже - 2,5 81) - остеопороз. Содержание минералов в см2 кости от 1 и выше расценивается как вариант нормы, от >1 до 0,8 - остеопения, от 0,8 и ниже - остеопороз.

• При выявлении эндокринопатий - консультация эндокринолога. При выявлении заболеваний почек -консультация нефролога. При выявлении заболеваний ЖКТ -консультация гастроэнтеролога. Обследование смежных специалистов соответственно имеющейся соматической патологии.

Контроль 0 Остеопения □ Остеопороз

Рис. 4. Выивляемость остеопатии у многорожавших репродуктивного возраста из групп риска

Из 171 многорожавших женщин репродуктивного возраста имевших хотя бы один или сочетание нескольких факторов риска остеопения выявлена у 47 (27,5%), остеопороз у 51 (29,8%), что составило в сумме 98 (57,3%). Эффективность применения предложенной схемы диагностики остеопатии у многорожавших женщин репродуктивного возраста составила 57,3%.

Для всех женщин из группы риска по развитию остеопороза определялись управляемые факторы риска и способ воздействия на них, а также степень предотвратимое™ их.

Женщинам с нормальными показателями МПКТ давались рекомендации в плане устранения управляемых факторов риска,

консультирование по вопросам контрацепции и профилактики остеопороза препаратами кальция: Кальций ДЗ Никомед в течение 3 месяцев.

При выявлении остеопении у многорожавших женщин репродуктивного возраста предпринимались: устранение управляемых факторов, наблюдение и лечение у смежных специалистов в зависимости от экстрагенитальной патологии, консультирование по поводу контрацепции, медикаментозная терапия препаратами кальция - Кальций ДЗ Никомед Форте по 1 таблетке 2 раза, минимальная длительность 6 месяцев.

Пациенткам с остеопорозом показаны рекомендации по устранению факторов риска, наблюдение и лечение у смежных специалистов, консультирование по вопросам контрацепции, медикаментозная терапия, включающая препараты кальция -Кальций ДЗ Никомед Форте по 1 таблетке 2 раза в день в течение 1 года, бисфосфонатБонвива-150 мг 1 раз в месяц от 6 месяцев до 1 года.

Таким образом, ранняя диагностика остеопении позволяет проводить своевременную профилактику остеопороза у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

ВЫВОДЫ

1. Способствующими факторами, определяющими развитие нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста в Таджикистане являются низкий индекс массы тела (53,8%), недостаточное потребление Са в рационе (36%), низкая физическая активность (51%), также соматические заболевания как хронический пиелонефрит (42,2%), йоддефицитные состояния (31,8%), хронический гастрит, колит (22,1%), низкий интергенетический интервал (52,5%), длительные лактации (64,9%).

2. Количество родов в анамнезе у женщин репродуктивного возраста как самостоятельный фактор не влияет на развитие

остеопатии (отсутствие корреляции между родами и МПКТ (г-0Д4)). Однако в сочетании с представленными факторами риска паритет приобретает значимость в развитии нарушений минерализациикостной ткани.

3. У многорожавших женщин репродуктивного возраста с хроническим пиелонефритом и остеопорозом отмечаются более выраженные изменения МПКТ как в области позвоночника, так и в проксимальных отделах бедренных костей в отличие от многорожавших женщин с остеопорозом без эксрагенитальной патологии.

4. Выявлено достоверное (р<0,001) снижение содержания ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и достоверное (р<0,001) повышение экскреции кальция и фосфора с мочой при остеопении и остеопорозе у многорожавших женщин репродуктивного возраста. Наиболее выраженные изменения минерального обмена установлены у многорожавших женщин репродуктивного возраста с хроническим пиелонефритом.

5. Общая активность щелочной фосфатазы достоверно повышалась у многорожавших женщин репродуктивного возраста с остеопенией и остеопорозом. В то же время при наличии хронического пиелонефрита, йоддефицитных состояний, хронического гастрита, колита данный маркер костеобразования не является показательным в диагностике направленности нарушений ремоделирования костной ткани.

6. Эффективность использования предложенной схемы ранней диагностики остеопатий у многорожавших женщин репродуктивного возраста составила 57,3%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

физическую активность, низкий интергенетический интервал, длительные лактации, несбалансированное питание, наличие йоддефицитных состояний, хронического пиелонефрита, хронического гастрита, колита) показано денситометрическое обследование.

2. При содержании ионизированного кальция в сыворотке крови меньше 1,98 ммоль/л, неорганического фосфора-меньше 0,81 ммоль/л, кальция в суточной порции мочи больше 300 мг/ сутки, фосфора > 44,8 ммоль/сутки также показано остеоденситометрическое исследование.

3. При наличии сопутствующих соматических и эндокринных заболеваний показано консультирование и обследование соответствующих специалистов.

4. Многорожавших женщин репродуктивного возраста из групп риска развития остеопороза необходимо доступно информировать об остеопатиях, удлинять интергенетический интервал, желательно за счет использования КОКов, рекомендовать сбалансированное питание, особенно при беременности и лактации, физическую активность, отказ от вредных привычек.

5. При выявлении остеопении у многорожавших женщин репродуктивного возраста необходимо устранять управляемые факторы развития остеопороза, рекомендовать наблюдение и лечение у смежных специалистов в зависимости от экстрагенитальной патологии, консультировать и обеспечить контрацепцию, проводить медикаментозное лечение препаратами кальция - кальций ДЗ Никомед форте по 1 табл. 2 раза в день 6 месяцев. Пациенткам с остеопорозом показаны те же рекомендации и дополнительное назначение бисфосфоната Бонвива 150 мг 1 раз в месяц, от 6 месяцев до 1 года.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Остеопороз у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и специалистов. - Душанбе, 2006. - С. 38-40. (соавторы: Акбиева Р.Ф., Камилова М.Я.).

.2. Методы ранней диагностики нарушения плотности минерализации юс гной ткани у женщин активного репродуктивного возраста // Ж. «Доклады Академии наук РТ». - Душанбе, 2007. -С. 82-84. (соавторы: Камилова М.Я.)

3. Профилактика остеопороза у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста // Материалы научно-практической конференции ТИППМК. - Душанбе, 2007. - С. 249-250

4. Влияние экстрагенитальной патологии на минерализацию костной ткани у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста // Материалы научно-практической конференции ТИППМК. - Душанбе, 2007. - С. 249-252

5. Роль денситометрии в диагностике остеопороза у больных первичным гиперпаратериозом //' Материалы научно-практической конференции «Новая технология в медицине». -Турсун-заде, 2007. - С. 80-82 (соавторы: Анварова Ш.С., 'Гурокулов Ф.А.)

6. Профилактика и лечение нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста // Известия Академии наук РТ. -Душанбе, 2007. - №4 (161). - С. 59-63 (соавторы: Камилова М.Я.)

7. Зависимость нарушений минерализации костной ткани от содержания кальция и фосфора в плазме крови у женщин активного репродуктивного возраста с различным паритетом//Ж. «Паеми Сино». - Душанбе, 2008. - С. 46-49 (соавторы: Камилова М.Я., ХошимоваХ.).

8. Факторы риска развигия остеопороза у многорожавших женщин активного репродуктивного возраста // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С. 371 (соавторы: Камилова М.Я.).

9. Результаты использования прогностических критериев для диагностики нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста // Материалы Республиканской научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии и репродуктивное здоровье». - Душанбе, 2008. - С. 133-135 (соавторы: Камилова М.Я., Коимдодова Б.К.).

10. Факторы, способствующие развитию остеопении и остеопороза в активном репродуктивном возрасте // Там же. -Душанбе, 2008. - С. 319-321 (соавторы: Сатторова Д.Б.).

11. Ранняя диагностика, профилактика и лечение остеопороза у женщин разных возрастных групп // Методические рекомендации. - Душанбе, 2008. -14 с. (соавторы: Камилова М.Я., Акбиева Р.Ф.).

1. Схема обследования женщин репродуктивного возраста из группы риска по развитию остеопении и остеопороза // Рационализаторское предложение.

Разрешено в печагь 27.01.2009 г. Формат 60x84 1/+6 Объем 1.0усл.п.л. Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Муджиддинова, Шахло Джамолиддиновна :: 2009 :: Душанбе

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Диагностика, профилактика и лечение остеопороза у женщин репродуктивного возраста (обзор литературы).

1.1. Этиология, патогенез вторичного остеопороза.

1.2. Диагностика остеопороза.

1.3. Особенности минерального обмена у женщин с нарушениями минерализации костной ткани.

1.4. Лечение и профилактика остеопороза у женщин репродуктивного возраста.

ГЛАВА II. Материалы и методы исследования.

2.1. Клиническая характеристика обследованных женщин.

2.2. Методы исследования

ГЛАВА III. Результаты собственных исследований.

3.1. Факторы риска развития нарушений минерализации костной ткани у женщин репродуктивного возраста.

3.2. Минеральная плотность костной ткани у обследованных групп женщин.

3.3. Определение кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в сыворотке крови у обследованных женщин.

3.4. Эффективность внедрения схемы диагностики остеопатий у многорожавших репродуктивного возраста.

ГЛАВА IV. Обсуяедение полученных результатов.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Муджиддинова, Шахло Джамолиддиновна, автореферат

Актуальность темы. Актуальность проблемы остеопороза у женщин репродуктивного возраста обусловлена социально-экономической значимостью данной патологии, широкой распространенностью ее среди женщин [Риггз Б.Л., 2000]. По социально-экономической значимости остеопороз отнесен экспертами ВОЗ к патологии, занимающей 4-е место после сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний и сахарного диабета [ВОЗ, 1994]. Стоимость лечения остеопороза для здравоохранения России составляет 300 млрд. рублей, в США - 14 млрд. долларов, в Европе -12 млрд. евро, в Великобритании — 500 млн. фунтов стерлингов в год [Лепарский Е.А., 2000; Лесняк Ю.Ф., 2003]. По данным разных авторов [Михайлов Е.Е. и соавт., 2003; Kaptoge S. et al., 2008] каждая 3-5 женщина в возрасте старше 50 лет имеет нарушения минерализации костной ткани. При этом общепризнано, что среди женщин старшей возрастной группы остеопатии встречаются в 85%, что связано с возрастными изменениями организма. Одна из трех женщин в возрасте старше 50 лет в России больна остеопорозом [Беневоленская Л.И., 2005]. Однако, уменьшение костной массы и повышение хрупкости ее наблюдается и у относительно молодых женщин. Особую актуальность приобретает изучение вопросов ранней диагностики и профилактики остеопатии в репродуктивном возрасте, так как в этот период жизни женщины выполняют функции деторождения, воспитание детей и трудовую деятельность. Частые роды и высокий паритет является факторами, снижающими качество жизни женщин в активном репродуктивном возрасте. В Таджикистане в последние годы наметилась тенденция к снижению рождаемости. По данным Госкомстата, за последние 5 лет рождаемость в Республике Таджикистане снизилась с 27 до 22,8%. Однако до настоящего времени многорожавшие женщины составляют большой процент среди женщин репродуктивного возраста. По данным отчета клиники научно-исследовательского института акушерства, гинекологии и педиатрии за 2007 год, удельный вес многорожавших составил 21%. В отчете клиники группы многорожавших составили женщины с 5 родами и больше. По Европейским стандартам к многорожавшим относят женщин, имевших в анамнезе более 3 родов (ВОЗ). С учетом Европейских стандартов данный показатель в Таджикистане увеличивается. Региональными особенностями Таджикистана является также низкий уровень информированности населения об остеопорозе, большое количество женщин с низким интергенетическим интервалом, высокая распространенность экстрагенитальных заболеваний, отнесенных к краевой патологии [Нарзуллаева Е.Н., 2001], отсутствие должного внимания к изучению вопросов, касающихся остеопатий у женщин репродуктивного возраста. Остеопороз в молодом возрасте отнесен к вторичным остеопатиям и, как правило, обусловлен воздействием какого-либо основного заболевания или нескольких факторов риска развития данной патологии [Беневоленская Л.И., 2003]. До настоящего времени не до конца идентифицированы факторы риска развития остеопатий у многорожавших репродуктивного возраста. Клиницисты практически не знакомы с вопросами ранней диагностики нарушений минерализации костной ткани у женщин репродуктивного возраста. Противоречивые данные литературы о взаимосвязи количества родов в анамнезе и остеопатий свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения остеопороза у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Цель настоящей работы. Изучить факторы риска, влияющие на нарушения минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста, и разработать тактику их ведения.

Для достижения цели определены следующие задачи:

1. Выявить факторы риска развития нарушений минерализации костной ткани многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Научная новизна работы

Впервые в Таджикистане с учетом совокупности региональных особенностей установлены некоторые факторы риска развития остеопатий у многорожавших женщин репродуктивного возраста. Показано, что состояние минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у многорожавших женщин репродуктивного возраста зависит от длительности интергенетического интервала, исключительно грудного вскармливания более 6 месяцев, неадекватного питания, наличия таких экстрагенитальных заболеваний, как хронический пиелонефрит, йоддефицитные состояния, хронический гастрит и колит. Разработана схема ранней диагностики остеопении и остеопороза у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Практическая значимость

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Медико-социальными факторами развития нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста в Таджикистане являются низкий уровень информированности, алиментарный фактор, низкий интергенетический интервал, длительные лактации, высокая частота таких соматических заболеваний, как хронический пиелонефрит, йоддефицитные состояния, хронический гастрит и колит.

3. Отбор пациенток из групп риска развития остеопороза и использование прогностических критериев (содержание ионизированного кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови и экскреция кальция и фосфора с мочой) для проведения остеоденситометрии способствуют ранней диагностике нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в клинику ТНИИ АГиП, центры репродуктивного здоровья №1, 8 г. Душанбе, МЦР г. Худжанд, ЦРЗ при ЦРБ г. Вахдат.

Апробация работы

Публикации

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 106 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами, 8 рисунками. Библиография включает 168 источников, из них 56 на русском и 112 на английском языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Нарушения плотности минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста"

выводы

1. Способствующими факторами, определяющими развитие нарушений минерализации костной ткани у многорожавших женщин репродуктивного возраста в Таджикистане являются низкий индекс массы тела (53,8%), недостаточное потребление кальция в рационе (36%), низкая физическая активность (51%), также соматические заболевания как хронический пиелонефрит (42,2%), йоддефицитные состояния (31,8%), хронический гастрит, колит (22,1%), низкий интергенетический интервал (52,5%), длительные лактации (64,9%).

2. Количество родов в анамнезе у женщин репродуктивного возраста как самостоятельный фактор не влияет на развитие остеопатий (отсутствие корреляции между родами и МПКТ (г=0,14)). Однако в сочетании с представленными факторами риска паритет приобретает значимость в развитии нарушений минерализации костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам репродуктивного возраста, имеющим в анамнезе 3 родов и больше и хотя бы один из факторов риска развития остеопороза (низкий индекс массы тела, недостаточное содержание кальция в рационе, вредные привычки, низкую физическую активность, низкий интергенетический интервал, длительные лактации, несбалансированное питание, наличие йоддефицитных состояний, хронического пиелонефрита, хронического гастрита, колита) показано денситометрическое обследование.

2. При содержании ионизированного кальция в сыворотке крови меньше 1,98 ммоль/л, неорганического фосфора - меньше 0,81 ммоль/л, кальция в суточной порции мочи больше 300 мг/сутки, фосфора > 44,8 ммоль/сутки также показано остеоденситометрическое исследование.

3. При наличии сопутствующих соматических и эндокринных заболеваний показано консультирование и обследование соответствующих специалистов: хронический пиелонефрит — нефролога, йодцефицитные состояния - эндокринолога, хронический гастрит, колит — гастроэнтеролога.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Муджиддинова, Шахло Джамолиддиновна

1. Беневоленская Л.И. Миокольцик (кальцитанин лосося) в лечение и профилактики остеопороза. // Материалы симпозиума компании «Новертис фарма». Москва, 2003. - С 13-19.

2. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики и лечения остеопороза // Consilium Medicum. 2000. - №2. - С. 2.

3. Беневоленская Л.И. Общие принципы профилактики остеопороза и переломов. // Тезисы 3 Российского симпозиума по остеопорозу. СПБ, 2000.-С. 58-60.

4. Беневоленская Л.И. Проблема остеопороза в современной медицине // Нуачно-практич. ревматол. 2005. - №1. - С. 4-7.„

5. Беневоленская Л.И. Руководство по остепорозу. М.: Бином, Литература знаний. -2003.

6. Беневоленская Л.И., Лесняк О.М. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение. // Клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР — Медиа. - 2005. -С. 171.

7. Ветчиникова О.Н., Иванов И.А., Губнин В.А. и др. Альфакальцидол в профилактики и лечение ренальной остеопатии у пациентов, получающих лечение постоянным перетоинальным диагнозом // Остеопороз и остеопатии. 2004. - №2. - С. 26-29.

8. Власова И.С. Компьютерная томография в диагностике остеопороза // Остеопороз и остеопении. 1998. - №2. - С. 13-15.

9. Ю.Власова И.С., Тернова С.К., Сорокин А.Д. и др. Минеральная плотность позвонков у российской популяции по результатам количественной компьютерной томографии // Мед. радион и радиационная безопасность.- 1998. Т.43. - №6. - С. 36-42.

10. ВОЗ. «Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различних групп население». Материалы ВОЗ 2003.

11. Говисова А.Г. Эффективность заместительной гормональной терапии при остеопатии с вторичной аменореей. // Проблемы репродукции. — 2007. -№31. -С. 47-51.

12. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Белая Ж.Е. Роль место бисфосфонтов в профилактики и лечение остеопороза 10-летний опыт применения алендроната. // Остеопороз и остеопатия. — 2005. — №1. С. 3-9.

13. Дедов И.И., Чернова Т.О., Григорян О.Р. и др. Костная денситометрия в клинической практике // Остеопороз и остеопатии. 2000. - №3. — С. 1315.

14. Казначеева Т.В., Осипова А.А. Современные методы определение минеральной плотности костной ткани. // Проблемы репродукции. — 2007.- №6. С. 57-61.

15. Кулаков В.И., Сметник В.П. Руководство по климактерию. М., 2001. -685 с.

16. Курбанова М.Х., Хушвахтова Э.Х., Ашурова З.А., Мардонова С.М. Реабилитация пациенток перенесших гинекологические заболевания в детском и подростковом периоде. // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. Душанбе, 2003. - С. 206-208.

17. Лесняк О.М. Медикаментозные методы лечение остеопороза. // Гинекология. 2005. - Т.7.-№1. - С. 1-12.

18. Лесняк О.М. Постменопаузальный остеопароз // Гинекология. 2004. -Т.6. -№3. - С. 24-30.

19. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированных с остеопорозом. // Остеопороз и остеопатии. — 2003. №3. - С. 2-5.

20. Лесняк Ю.Ф., Лесняк О.М. Анализ минимизации эффективности затрат на профилактику остеопороза препаратами кальция и витамина Д. // Росс, сем. Врач. 2004. - №1. - С. 22-27.

21. Марова Е.И. Классификация остеопороза. // Остеопороз и остеопатия — 1998.-№1.-С. 8-12.

22. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов. // Руководство по остеопорозу. / Под ред. проф. Л.И Беневоленской. М.: Бином. — 2003. - С. 10-53.

23. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. Частота остеопоротических переломов основных локализации среди городского населения России. // Научно-практическая патология. 2001. - №3. - С.75.

24. Мищенко Е.Б. Оценка значимости внешних и внутренних факторов риска развитие остеопороза: Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Санкт Петербург. 2007.

25. Нарзуллаева Е.Н. Безопасное материнство основа здоровья матери и ребенка // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов Таджикистана. -Душанбе, 2003. - С. 13-15.

26. Насонов Е.А. Кальций и витамин Д: роль в профилактике и лечении остеопороза и других заболеваний человека. // Consilium Med-cum — 1999.1. T.l — №5.

27. Оценка риска переломов и ее применение для скрининга постменопаузального остеопороза. // Доклад рабочей группы ВОЗ. -Женева, 1994.-С. 183.

28. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования. // Остеопороз и остеопатия. — 2004. №2. — С. 11-13.

29. Раузвиа С.К. Гинекология / Под ред. Э.К. Айламазяна. М.: Медпресс-информ. - 2004.

30. Риггз Б.Л., Мелтон Л.Д. III. Остеопороз: этиология, диагностика и лечение. М.: БИНОМ. - 2000.

31. Рожинская Л.Я., Дзеранова Л.К., Марова Е.И. и другие. Применение кальция и витамина Д для профилактики остеопороза у женщин в постменапаузе. // Остеопороз и остеопатии. 2001. —№1. - С. 29-33.

32. Рубченко Т.И., Краснопольский В.И., Лукинина С.Ю. и другие. Метаболические нарушение у женщин с хирургической менопаузы и их коррекции с помощью ЗГТ. // Проблемы репродукции. 1999. - №3. - С. 59-63.

33. Савельева Г.М., Сиченова Л.Г. Акушерство и гинекология. - Москва, 1997.-С. 28.

34. Скрибникова И.А. Космарова О.В. Результаты длительного лечения постменопаузального остеопороза бисфосфонатом фосомаксом // Остеопороз и остеопатии. - 2004. — №1. - С. 16-19.

35. Скрипникова И.А., Лепарский Е.А., Очаков B.C. и другие. Остеопороз и остеопатии.-2001.-№1.-С. 16-19.

36. Сметник В.П. Заместительная гормональная терапия: уроки последних лет. // Практ. гинек. 2005. - С. 5.

37. Соловьева А.С. Функционально-метаболическая оценка состояния костной ткани у женщин репродуктивного возраста с гиперпролактинемией: Автореф. дисс.канд.меднаук. — Владивосток. -2006.-С. 10-12.

38. Соловьева А.С., Кочеткова Е.А., Дицеев Н. и др. Исследование кальций-фосфорного обмена у молодых женщин с гиперпролактинемией // Проблемы остеологии. 2006. - Т9. - С. 107-108.

39. Стентон, Гланц. Медико-биологическая статистика. — М., 1999. — С. 221275.

40. Торопцова Н.В. Профилактика постменопаузального остеопороза. Роль препаратов кальция и витамина Д. // Гинекология. 2005. — Т.П. - №5. -С. 1-8.

41. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Уровень витамина Д в сыворотке крови у женщин в постменапаузе. // Тезисы II Российского конгресса по остеопорозу. Ярославль, 2005. - С. 97-98.

42. Торопцова Н.В., Никитинская О.Л., Беневоленская Л.И. Новый бисфосфонат Бонвива для лечение постменопаузального остеопороза. // Остеопороз и остеопатии. - 2006. - №2. — С. 42-45.

43. Халтаев Н.Г. Программа «Нитерхелс» и остеопороз // Материалы I Российского симпозиума по остеопорозу. М., 1995. - С. 63-66.

44. Чернова Т.О. Методы получение изображение и количественный анализ при денситометрических исследованиях. // Российский конгресс по остеопорозу. М., 2003. - С. 68-69.

45. Чернова Т.О. Рентгенологическая диагностика остеопороза // В кн.: Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение / Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. М: ГЭОТАР-Медиа. - 2005. - С. 38-41.

46. Чечурин Р.Е., Ахметов А.С., Рубин М.П. Сравнительная оценка рентгеновской денситометрии скелета и ультразвуковой денситометрии пяточной кости. // Остеопороз и остеопатии. 1999. — №4. — С. 7-10.

47. Чечурин Р.Е., Рубин М.П. Диагностическая достоверность результатов денситометрии скелета. // Радиология (практика). 2003. - №4. - С. 36-37.

48. Шалина М.А. Минеральная плотность костной ткани у женщин с сахарным диабетом первого типа. // Сборник научных трудов «Здоровье женщин матери: вопросы теории и практики». - СПб., 2006. — С. 38-39.

49. Шалина М.А. Состояние костной ткани у женщин с сахарным диабетом первого типа: Автореф. дисс.канд. меднаук. — Санкт-Петербург, 2007. -С. 18.

50. Шварц Г.Я. Фармокотерапия остеопороза. М.: МИА. - 2002. - С. 57-72.

51. Юренова Д.Б. Препарат кальцитонина в лечении и профилактики постменопаузального остеопороза (Клиническая лит.). Гинекология. -2004. -Т.6. — №4.

52. Ahlstrom M., Pekkinen M., Riehle U., Allardt-Lamberg C. Extacellular calcium regulates parathuraid harmonerelated peptide experessionin osteohlastsand jsteolast progenitor cells. // Bone. — 2008. — Vol. 42. — Issue 3. — P. 483490.

53. Alexandraki I.K., Syriou V., Ziakas D., Panaylotis et al. The knowledge of osteoporosis risk factors ina Yreek temale population. // Matiritas. — 2008. -Vol. 59. Issue 1.-P. 38-45.

54. Amelio D.P., Grimaldi A., Bella DiS. et al. Estrogen deficiency increases osteoclastogenesis up regulating T cells activity: A key mechahism in osteoporosis. - Bone, In Press, Correcteol Proof, Available online - 2008.

55. Arslantas D., Metintas S., Unsal A. et all. Prevalence of osteoporosis in middle antolian populanion using Calcaneol ultrasonography method. // Matutitas. -2008. Vol. 59. - Issue 3. - P. 234-241.

56. Back K., Myung J.H., Su L.S. et all. Slort — term chonges in lone and mineral metulolism follening gastrectomy in gastriccyncer patients //. Bone. — 2008. — Vol. 42.-Issuel.-P. 61-67.

57. Bauer D.C., Cummings S.R., Tao J.L. et al. The study of osteoporotic fracture research group hyperthyroidism increases the risk of hip fractures a prospective study // J. Bone Miner Res. 1992. - Vol. 7. - Supple 1. - P. 121.

58. Beack D.M., Yreespan S.L., Ensrual K.I. et al. The effects of Parathyroid hormone and Alendonate alpneor in comtination in postmenopausgl esteoporosis // New Englauol J. Medicine. 2003. - Vol. 349. - P. 1207-1215.

59. Bisballe S., Eriksen E.F., Melsen F. Et al. Osteopenia and osteomalacia after gastrectomy: interrelation between biochemical markers of bone remodeling vitamin D, metabolites and bone thistomer -phometry // Gut. — 1999. — Vol.32. -P. 1303-1307.

60. Blake G.H., Fogelman I. Role of dual-energy X-ray absorptiometry in the diagnoses and treatment of osteoporosis. // J. Clin Densitomet. 2007. - Vol. 10(1).-P. 102-110.

61. Boivin G.Y., Chavassieux P.M., Santora A.C. et al. Alendronate increases bone strength by increasing the mean degree of mineralization of bone tissue in osteoporotic women // Bone. 2000. - Vol. 27. - P. 687-694.

62. Bonnick S.L. Bone densitometry in clinical practice // Hum Press Inc. — 2004. — P. 411.

63. Boonen S., Haentjens P., Vandenpat L. Preventing osteoperetic fractyres with antiresorptive ther-apy implication of microarhitectural changu purnal of Interal // Medicine. 2004. - Vol. 255. - P. 1-12.

64. Boucher A., D'amour P., Hamel L. et al. Estrogen replacement decreases the set point of parathyroid hormone stimulation by calcium in normal postmenopausal women // Clin Endocrenol Metab. 1989. - Vol. 68. - P. 831-836.

65. Bouillon R., Vanderschueren D., Van Herek E. et al. Homologous radioimmunoassay of human osteocalcin // Clin Chem. 1992. - Vol. 38. - P. 2055-2060.

66. Bullamore I.R., Callagher I.C., Wiliams A. et al. Effect of age on calcium absorption // Lancet. 1970. - P. 535-537.

67. Burckhareit P., Danson-Hugha В., Heaney R. Nutritional aspects of osteoporosis. // Academia Press. 2001.

68. Bush A. Ruth. Female high- school varsity atheletiss. An opportunity to imprave home mineral density. Seurnol of Seience and Medicine in Sport, in Press, Corrected proot, Available online 2008.

69. Cadarette M. Suzanne, Beaton E.Dorcus, Yignac A.M. Monigue. Minimal error in self-report of having had DXA, but self-report of its results was peor // Journal of Clinical Epidemiology. 2007. - Vol.60. - Issue 12. - P. 1306-1311.

70. Cagnacci A., Bagni В., Zini A. Et al. Relation of folates, vitamin В12 and homocysteine to vertebral bone mineral density change in postmenopausal women. A five-year longitudinal evaluation // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 2.-P. 314-320.

71. Camil C.B., Vilagro L., Magda D. et all. Folecle stimulatuo hormonedpe not directly regulate lore massin hyman leings: evidence from nature. // Fertility and sterility. - 2008. - Vol. 1. - P. 14.

72. Cann C.E., Cienant H.K., E.T. Tinger B. et all. Spinal mineral loss in oopphorectomized women // JAMA. 1980. - Vol. 241. - P. 2056-2059.

73. Caraceni M.P., Molteni M., Bardalla M.T. et al. Bone and mineral metabolizm in adult celial diseadse // Am. J. Clastrointerol. 1988. - Vol. 83. - P. 271-277.

74. Carr J. Jffrey, Register с Nhomas, HSU Fangchi et all. Calcified atherosilerotic plague and bonemineral density in type 2 dialebetu. The diabetes heart study // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 1. - P 43 -52.

75. Cauley J.A., Thompson D.E., Engrud K.C. et all. Risk of mortality bollowing clinical fractures // Osteoporos Int. 2000. - Vol.11. - P. 556-561.

76. Ciguere Yves, Roussena Frangois. The genetics of osteoporosis: complexities and difficulties // Clinical Genetics. 2000. - Vol.57. - Issue 3. - P. 161-169.

77. Clive A. Kelly. Secondary osteoporosis case histories // Women's Health Medicine. 2006. - Vol. 3. - Issue 4. - P. 160.

78. Cummings S.R., Karof D.B., Harris F. et al. Improvement in spine bone density and reduction in risk of vertebral fractures during treatment with antiresorptive agents // am. J. Med. 2002. - Vol. 112. - P. 281-289.

79. Czerwiec F.C., Liaw J.J., Liu S.B. et al. Absence of androgen-mediated transcriptional effects in osteoblactic coels despite presence of androgen receptors // Bone. 1997. - Vol. 21(1). - P. 49-56.

80. Deftes L.J. The thyroid gland in skeletal and calcium metabolism // An metabolic bone disease — New York Academic Press. 1977. - Vol. 2. - P. 447-487.

81. Delmas P.D. New definition of osteoporosis and its implications for bone mass measurement in women. // A symposium at the 8th International Congress on the Menopause. Australia, Sidney. - 1996. - P. 4-6.

82. Delmas P.D. Treatment of postmenopausal osteoporosis // Lancet. 2002. -Vol.359.-P. 2018-2026.

83. Devine A., Prince R.L., Dhalual S.S. et al. Results of a 5 year double blinde, placebo controlled trial of calcium supple mentation (CAI FOS) Bone Density Outcomes // J. Bone Miner Res. 2004. - P. 416.

84. Devlin H., Karayianni K., Mitsea A. et al. Diagnosing osteoporosis by using dental panoramic racliographis: The OSTEODENT project // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral pathology, Oral radiology and deontology. 2007. - Vol. 104.-Issue 6.-P. 821-828.

85. Eastele R., Hodgson S.F., Dickson E.R. et al. Rates of vertebral bone loss lefor and after liver transplantation in women with primary biliary cirmosis // Clin Pes.- 1998.-P. 36-39.

86. Ferrary K.B. Carlos. Functional foods and physical activities in health promotion of aging people // Maturitas. 2007. - Vol. 58. - Issue 4. - P. 327339.

87. Flynn A. The role of dietary calcium in bone health // Proc. Nutr. Soc. 2003. -Vol. 62(4).-P. 851-858.

88. Glover J.S., Garnero P., Naylor K., Rogers A., Eastell R. Establishing a reference range for bone turnover markers in young, healthy women // Bone. -2008. Vol.42. - Issue 4. - P. 623-630.

89. Gough AKS., Myers E.R., Lilley I., Eyre S., Holder R.L., Emery P. Generalised bone loss in patients with early rheumatoid arthritis // Lancet. 1994. — Vol. 3441.-P. 23-27.

90. Hadji Peyman, -Hars Olaf, Schuler Mathias et all. Assessment by quantitative ultrasonometry of the effects of hormone replacement therapy of bone mass// Amer J. of Obstet and Gynec. 2000. - Vol.182. - Issue 3. - P. 529-534.

91. Haney R.P., Abrams S., Dawson-Hughes B. et al. Peak bone mass. // Osteoporosis Int. - 2000. Vol.l 1. - P. 985-1009.

92. Harrington J.T., Ste-Marie L.I., Brandi M.L. et al. Resindronate rapidly reduced the risk for nonvertebral fractures in women with postmenopausal osteoporosis // Calcific Tissue International. 2004. - Vol. 74. - P. 129-135.

93. Heanay R.P., Recker R.R., Stegman M.R., Moy A.J. Calcium absorbtion in women: relationships to calcium intake, estrogen status and age // J. Bone Miner Res. 1989. - Vol.4. - P. 469-475.

94. ЮЗ.Неапеу R.P., Zizic T.M., Fogelman I. et al. Risedronate reduces the risk of fist vertebral fracture in osteoporotic women // Osteoporo Int. — 2002. — Vol.13.-P. 501-503.

95. Horner Keith, Devlin Hugh, Harvey Linda. Defecting patients with low skeletal bone mass // Journal of Dentistry. 2002. - Vol.30. — Issue 4. - P. 171-175.

96. Hu J.F., Zhae X.H., Jia J.B. et al. Dietary calcium and bone density among middle-agea and elderly women in China // AmJllin Nurt. 1993. - Vol. 58. -P. 219-227.

97. Inan Anatoroglu, Asli Nar-Demirer, Neslihan Bascil Tutuncu, Melek Eda Ertorer. Prevalence of osteoporosis and factors affecting bone mineral density among postmenopausal Turkish women with type 2 diabetes // Journal of

98. Diabetes and its Complications In press, Corrected Proof, Available online. — 2008.

99. Institute for clinical systems improvement (ICSI) Health Care Juidiline: Diagnosis and Treatment of osteoporosis 3rd edition. 2004.

100. Jayawardhana Kavin. Review of women referred for osteoporosis scanning in the year 2005 // Bone. 2008. - Vol. 42. - Supple 1. - P. 55-56.

101. Johan A., Zabranjecki L., Vincent V. Et al. An anusuae presentation of primary, hyperparathyroidism: severe hypercalcemia and multiple brewn tumors // Joint Bone Spine. 2008. - Vol. 75. - Issue 2. - P. 2009-2011.

102. Jordan V. Craig. Tamoxifen: Catalyst for the change to targeted therapy. // European Journal of Cancer. 2008. - Vol. 44. - Issue 1. - P. 30-38.

103. Jouan A., Zabraniecki L., Vincent V. et al. An unusual presentation of primary hyperparathyroidism: Severe hypercalcemia and multiple brown tumors // Joint Bone Spine. 2008. - Vol.75. - Issue 2. - P. 209-211.

104. Kameda Т., Manoff., Yuasat Т., et al. Estrogen inhibits bone resorbtion by directly inducing apoptosis of the bone-resorbing osteoclasts // J. exp. Med. -1997. Vol. 186(4). - P. 489-495.

105. Kanis A. Johan, McCloskey V. Eugene, Johansson Helena et al. A reference standard for the description of osteoporosis // Bone. 2008. — Vol. 42. - Issue 3.-P. 467-475.

106. Kanis A. John, Adam Judith, Borgstrom Fred et al. The cost effectiveness of alendronate in the management of osteoporosis // Bone. 2008. — Vol. 42. -Issue l.-P. 4-15.

107. Kaunitz M.A., Arias R., McClung M. Bone density recovery after depot medroxyprogesterone acetate injectable contraception use // Contraception. — 2008. Vol. 77. - Issue 2. - P. 67-76.

108. Khan K.M., Mulia S., Kaul R., Raatz S. Effect of Nutrition and body composition on bone density after liver transplantation // Transplantation proceedings. 2007. - Vol. 39. - Issue 10. - P. 3292-3294.

109. Lang Т., Koyama A., Lie, Li J. et al. Peluc body composition measuraments by quantitative computed tomography: Association with recent hip fracture // Bone. 2008. - Vol.42. - Issue 4. - P. 798-805.

110. Lebrum C. Bone disease in female athletes // Women's health medicine. -2006.-Vol.3.-Issue 4.-P. 165-170.

111. Lip P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis // Am. J. Med. 1997. - Vol. 103(2). - P. 3-11.

112. Mankovic V. Calcium and peak bone mass // Int. J. Med. 1992. — Vol. 231. -P. 151-160.

113. Marcen R., Caballeno C., Uriol O. et al. Prevalence of osteoporosis, osteopenia and vertebral fractures in long-term renal transplant recipients // Transplantation Oroccedings. 2007. - Vol. 39. - Issue 7. - P. 2256-2258.

114. Marcus R., Wong M., Heath H. III., Stock J.L.Antiresorptive treatment of postmenopausal osteoporosis: comparison of study desighs and outcomes in large clinical trials fracture as an endpoint // Endocr. Rev. 2002. - Vol. 23. -P. 16-37.

115. Mc Cabe L.D., Martin B.K., Mc Cabe G.P. et al. Diatory intakes effect bone density in the elderly // Am. J. Clin. Nutz. 2004. - Vol. 80(4). - P. 10661074.

116. Mc Dermott M.T., Kidd I.S., Blue P. et al. Reduced bone mineral confont in totally thyroidectomized patients: possible effect of calcium deficiency // J. Clin. Endocrinol Metab. 1983. - Vol. 56. - P. 936-939.

117. Michnovicz I.I., Hershcopf R.I., Naganuma H. et al. Increased r-hydroxylation of estradiol as a possible mechanism for the anti-estrogenic effect of cigarette smoking//N. Engl. J. Med. 1986.-Vol. 315 (12).-P. 1305-1308.

118. Miles Y., Spindler A., Ruegseggerio O. et al. Does weight gain induce cortical and tralecullar bone regain in anorexia nervosa? A two year prospective study // Bone. 2007. - Vol. 41. - Issue 5. - P. 869-874.

119. National Osteoporosis Foundation — Fast facts on osteoporosis Disease Statistics // http://www.nof.org. 2002.

120. Nishikawa M., Akatsu Т., Fatayama V. et al. Bisphosphonates act on osteoblastic cells and inhibit osteoclast formation in mouse marrow culture // Bone.-1996.-Vol. 18.-P. 9-14.

121. Noed A.G., Metz M.O., Loughlin P.D. et al. Calcium absorption in hip fractures subjects // J. Bone. Miner Res. 2004.

122. Novack D.V. Estrogen and Bone: Osteoclasts take center stage // Cell Metabolism. 2007. - Vol. 6. - Issue 4. - P. 254-256.

123. Nutritional aspects of osteoporosis (ed. P. Burkhardt, B. Dawson-Hughes, R. Heaney) // Academic press. 2001.

124. Optimal Calcium Intake NIH consensus statement. 1994. - Vol. 12. - P. 122.

125. Ott S.M., Oleksik A., Lu V. et al. Bone histomorphometric and biochemical marker results of 2 year placebo controlled trial of raloxifene in postmenopausal women // J. Bone Miner Res. 2002. - Vol. 17. - P. 341348.

126. Peacock M., Johnston C.C., Cristian J. Inheritance of calcium regulating hormones, calcium absorption and bone turnover // J. Bone Miner Res. — 1992.-Supple l.-P. 937.

127. Pereira R.C.L., Pereira A.F., Foss C.M., Sa S.F.M., Paula de A.J.F. Parathyroid hormone secretion in women in tale menopause submitted to EDTA-induced hypocalcemia // Maturitos. 2008. - Vol. 59. - Issue l.-P. 91-94.

128. Povorozhyuk V.V., Orlyk V.T., Pzerovych I.N. Effect of alendronate in postmenopausal women with systemic osteoporosis treatment // Bone. 2008. - Vol. 42. - Supple l.-P. 83-84.

129. Povoroznyuk V.V., Bystrytska A.M., Orlyk V.T. et al. Effect of intravenous pamidronate for treatment of severe osteoporosis in postmenopausal women // Bone. 2008. - Vol. 42. - Supple l.-P. 82-83.

130. Prior I. Progesteron as bone trophic hormone // Endocr. Rev. — 1990. Vol. 11(4).-P. 380-398.

131. Rachon D., Zdrojewski Т., Suchecka-Rachon K. et al. Knowledge and use of hormone replecement therapy among Polish women: estimates from a nationally-representative study // HORTPON. 2002. - Vol.47. - Issue 1. -P. 31-37.

132. Raisz L.G. Local and systemic factors in the pathogenesis of osteoporosis // N. Engl J. Med. 1988. - Vol. 318. - P. 818-828.

133. Reid D.M., Kennedy NS.J., Smith A.M. Total body calcium in rheumatoid arthritis: effects of disease activity and corticosteroid treatment // Br Med J. — 1982. Vol. 285. - P. 330-332.

134. Reid I.R., Mason В., Home A. Randomized controlled trial of calcium in health older women // The Amer. J. of medicine. — 2006. — Vol.119. — Issue 9. -P. 777-785.

135. Reid I.R., Peank L.D., Evans M.C. Fat mass is an important determinant of whole body density in premenopausal women, but not in men // J. Clin Endocrinol Metab 1992. - Vol. 75. - P. 779-782.

136. Rhee Yumic, Kim Min Kyoung, Shin Yeob Dong et al. Persistence is important in effectiveness of various anti resorptive agents in Korean postmenopausal women with osteoporosis // Bone. — 2008. — Vol. 42. — Supple l.-P. 84.

137. Rigotti N.A., Nussbaum S.R., Herzog D.B. et al. Osteoporosis in women with anorexid nervosa //N. Engl. J. Med. 1984. - Vol. 311. - P. 1601-1606.

138. Ringe S.D. Treatment of osteoporosis in men. // Journal of men's Health and Gender. 2007. - Vol.4. - Issue 3. - P. 326-333.

139. Russel R.J., Croucher P.J., Rogers M.J. Bisphosphonates Pharmacology, mechanisms of action and clinical use// J. Osteoporosis International. — 1999. Vol. 9. - Supple 2. - P. 66-80.

140. Sandison R., Gray M., Reid M.D. Lifestyle factors for promoting bone health in order women // Journal of advanced Nursing. — 2004. — Vol. 45. Issue 6. -P. 603-610.

141. Schaping D., Schapina C. Osteoporosis: He evalution and scientific ferm // Osteoporosis hit. - 1992. - Vol. 2(1). - P. 164-167.

142. Schmiege S.J., Aiken L.S., Sander J.L., Gerend M.A. Osteoporosis prevention among young women phycosocial models of calcium consumption and weight bearing exercise // Health Phychology. — 2007. — Vol. 26.-P. 577-587.

143. Schoor van M.N., Visser M., Pluijm F.M.S. et al. Vitamin D deficiency as a risk factor for osteoporotic fractures // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 2. — P. 260-266.

144. Sherman S. Preventing and treating osteoporosis. Strategies at the millennium // Annals of the New York Academy of sciences. 2001. — Vol. 949. - P. 188-197.

145. Shibi J.A., Aguiar K.C.D.S., Melo L. et al. Histological comparison between implants retrieved from patients with and without osteoporosis // International Journal of oral and maxillofacial Surgery. 2008. - Vol. 37. - Issue 4. - P. 321-327.

146. Shu-Fang Chang. Across sectional survey of calcium intake in relation to knowledge of osteoporosis and beliefs in young adult women // Inter. J. of Nursing Practice. 2006. - Vol. 12. - P. 21-27.

147. Stolk Lisette, Meurs van J.B. Joyce Arp, P. Pascal et al. The riz Pro 704 insertion- deletion polymorphism, bone mineral density and fracture risk: The Rotterdam Study // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 2. - P. 286-293.

148. Tenne M., Mebuigan F., Jansson L. et al. Genetic variation in the OTH pathway and bone phenotypes in elderly women: Evalution of PTH, PTHLH, PTHR 1 and PTHR2 genes // Bone. 2008. - Vol. 42. - Issue 4. - P. 719-727.

149. Thorneycroft I.H., Lindsay R., Pickar S.H. (130 SD).

150. Thorneycrolt H., lingsay R., Pickar J.H. Body composition during treatment with conjugated estrogens with and without medroxyprogesteron acetate: analysis of the women's health, osteoporosis, progestin, estrogen (HOPE) trial

151. American Journal of obstetrics and gynecology. 2007. - Vol. 197. - Issue 2.-P. 137.

152. Victora G.C., Adair L., Fall C. et al. Maternal and child under nutrition: consequences for adult health and human capital // The Lancet. 2008. - Vol. 371. - Issue 9609. - P. 340-357.

153. Vlasiadis Z.K., Damilakas J., Velegrakis G.A. et al. Relationship between BMD, dental panoramic radiographic and biochemical markers of bone turnover in diagnosis of osteoporosis // Maturitas. 2008. - Vol.59. - Issue 3. -P. 226-233.

154. World Health Organizations. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis // WHO technical report series 843. Geneva: WHO. - 1994.

155. Yendt E.R., Cohanim M., Rosenberg G.M. Reduced serum calcium and inorganic phosphate levels in normal elderly women // J. Gerontal. 1986. -Vol. 41.-P. 325-330.

156. Yu S., Huang Y.C. Knowledge of attitudes toward and activity to prevent osteoporosis among middle-aged and elderly women// The Journal of Nursing Research. 2003. - Vol. 11. - P. 65-72.