Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Нарушения пищевого поведения у больных пограничными психическими заболеваниями

Ё1СТЕРСТВ0 ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МВДЩНСКОЙ ПРОШШЕШОСТИ Р2

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЯЬСКИЙ ПСИХОНЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ Ш. В.М.БЕХТЕРЕВА

На правах рукописи УДК 616.89-008.441.12.42

КШОВ ВЛАДИМИР ИВАНОВИЧ

НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ПОГРАНИЧНЬШ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Специальность 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1995

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Изучение пограничных психических заболеваний представляет собой одну из наиболее актуальных зг дач современной медицинской науки и практики (Семке В.Я., I9Í 1988; Сергеев И.И., 1988; Карвасарский Б.Д., 1990; Александре скийЮ.А., 1990; 1993).

Пограничные психические заболевания с нарушениями пищево1 поведения (НПП), сопровождающиеся вторичными соматоэндокриннь расстройствами, вызывают не только стойкую социальную дезадаг тацию; но и представляют непосредственную угрозу жизни больнь (Коркина М.В. И соавт., 1986, 1993, 1994; Isager I.at efe., I9E Hall R.C.W.at el. , 1989; Scharp C.W., FreemanC.P,. 1990; Miüche.' J.B. ;I99I).

Основные формы НШ - нервная анорексия (НА) и нервная óyj тя (НБ) занимают особое положение в ряду пограничных психиче ких заболеваний. Клиническая картина, динамика заболевания, л ханизмы симптомообразования у больных НА и НБ имеют свои cnei фические особенности.

Сложности и расхождения в оценке основных форд НШ сохраь ются до настоящего времени. Рядом авторитетных специалистов области пограничной психиатрии ставится под сомнение обосновг ность разграничения НА и НБ (Ковалев В.В., Кашникова A.A., IS Коркина М.В. И соавт. 1990, 1992; Rüssel G.F.M., 1979). Стороь ки противоположной точки зрения обосновывают правомерность да ференциации НА и НБ, подчеркивая сходство, но не идентичное?! клинической картины основных форм НШ (Вознесенская Т.Г., Рш. цова Г.А., 1994; Faiburn C.G.afc et¿ 1991; Garfinfcel P.S. , I9£ Walsh В.Т. f 1992; Vandereycken Vi. 1994).

Особые трудности возникают при нозологической квалификацг

рэделении маета НА и НБ среди пограничных психических заболе-ний. Существование диаметрально противоположных точек зрения ляется следствием чрезвычайной сложности данной проблемы.

Сторонники одной из позиций рассматривают НА и НБ в рамках ассических форм психогенных пограничных заболеваний - реак-вных состояний или неврозов (Новлянская К.А., 1959; Сухарева Е., 1959; Ковалев В.В., 1979).

Приверженцы противоположной точки зрения ( Bleuler гл., , 1954) вдают решающее значение в генезе болезни конституционально-био-гаческим факторам и относят основные формы НПП к проявлениям зихопатической дисгармонии личности".

В современной зарубежной психиатрической литературе преобла-зт тенденция отнесения НА и НБ к психосоматическим расстройст-1 ( Beusont P.at et , 1987; Halmi К.А. , I989fiall H.С.Л., 1989).

Наконец, рядом ведущих отечественных психиатров ставится во->с о нозологической самостоятельности НА. В частности, М.В.Кора и соавт. (1986, 1988) рассматривают НА в качестве "самостоя-сьного заболевания круга пограничных расстройств пубертатного раста".

Несомненный интерес представляет позиция по данному вопросу .Личко (1985, 1989). Автор выделяет отдельную нозологическую ницу - "эндореактивную пубертатную анорексию", в происхождении орой решающую роль играют психогенный и эндогенный факторы. Предметом научной дискуссии является вопрос о взаимоотноше-НА и НБ с одной и аффективной патологии с другой стороны, ронники традиционных взглядов считают депрессивные нарушения ольных НА и НБ следствием патогенного действия пищевой депри-ии (Crisp л.lï. f 1980; Fa i bar ri с.G, 1981). Противоположного НИЯ придерживаются Cantivell D.P.at et, 1977,Hudson J.l. at efc 2, Hendran li.L. , 1984, рассматривающие НА и НБ как "типичные

для подросткового возраста эквиваленты депрессии".

Б последние годы наибольшим признанием пользуется многофакторная концепция этиологии и патогенеза НА а НБ. ( Agras v;.at о et

1987, Blinder B.J.at , 1988, Hsu L.K.с , • 1990). Развитие НА и НБ рассматривается как результат взаимодействия комплекса биологических, психологических и соцаокультуральных факторов. Однако, настоящего времени сохраняются существенные различия-в оценке j ли отдельных этиологических факторов и условий биологической, психологической и социальной природы.

Безусловный интерес представляет изучение НА и НБ с позиций обцемедицинских концепций саморазрушающего (Попов Ю.В., 1991; 1994) и аддиктивного (Короленко Ц.П. и соавт., 1990, 1991) пове деная.

Пограничные психические заболевания с НШ имеют тенденцию и хроническому, затяжному течению ( Es'u L.2.O. , 1980; Herzog D.B, 1991; Ayseso J.L.at et , 1994; Fahy I.A., Rüssel G.F. , 19

В связи с этим важное значение имеет выделение клинических и ан нестических признаков, позволяющих прогнозировать динамику и ис ход заболевания.

В углубленной разработке нуждаются вопрооы профилактики, те паи и реабилитации больных пограничными психическими заболевали ми с НШ.

Приведенные данные свидетельствуют об актуальности изучения пограничных психических заболеваний с НПП и, шесте с тем, раскрывают конкретные научные и практические вопросы, нуждающиеся : специальном исследовании.

Цель и задачи исследования. Основной целью исследования явл лось совершенствование методов диагностики, профилактики и лече ния больных пограничными психическими заболеваниями с НПП.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следую щие задачи исследования:

1. Сравнительное изучение клиялко-психодатологических оссь. мостей и соглатоэндокринных расстройств при пограничных псн-;еских заболеваниях с различными формами НПП.

2. Разработка клинической систематики НПП при пограничных хнческих заболеваниях.

3. Изучение структуру и.дияаылки аффективных расстройств, ак:'.е их значения в йормировашш клинической картины КА и ББ.

4. Изучение катамнеза, выделение предиктороз течения и ис-;а пограничных психических заболеваний с НПП.

5. Вняменм^осношш^Ф'актодов биологической, пспхологиче->й и социальной природы, опредедякищх формирование ШШ у боль: пограничными психическими заболевания!.®!.

6. Клинико-эпидемиологическое изучение распространенности морфомахшческих нарушений и патологических корм пищевого по-;еш!я в основных группах повышенного риска.

7. Р&зработка комплексной, патогенетически обоснованной темы психотерапевтического и фармакологического лечения больНА и НБ в амбулаторных и стационарных условиях.

Основные положения;, выносимые на, защиту. 1„ НПП при пограничных психических заболеваниях характери-тся многообразием клинических проявлений. Патология пшювого едения при пограничннх состояниях мояет быть связана с лзме-ием напряненности пищевого влечения, либо являться следстви-а^фективно-идеаторных нарушений невротического уровня. 2. Результаты исследования позволили разработать многоосе-| классификацию нарушений пищевого поведения при пограничных хических заболеваниях, учитывающую особенности пищевого пове-;ия, структуру ведущего психопатологического синдрома, нозоло-ескую принадлежность состояния, преморбидные характерологиче-

ские особенности больных, выраженность вторичных соматоэндок ных расстройств.

3. НА и НБ - сложные клинические синдромы, структурны/ж эле: тама которых являются психические нарушения невротического у. ня, вегетативно-висцеральные и соматоэндокршшые расстройства Клиническая дифференциация НА и НБ основывается на оценке пи ческого и соматического состояния, пищевого поведения больше

4. В этиологии и патогенезе НА и НБ тесно переплетены псих( генный, конституционально-эндогенный и соматогенный факторы, чимость которых меняется на различных этапах заболевания. На чальном этапе болезни решающее значение имеют патогенные сит$ ционные и средовые факторы, преморбидные личностные и консип онально-биологические особенности больных; на манифестном этап заболевания происходит включение в этиопатогенез болезни втог ных соыатоэндокринных расстройств.

5. Эндореактивные пубертатные нарушения пищевого поведения представленные двумя клиническими вариантами - нервной анорек ей и нервной булимией, занимают промежуточное положение в рад пограничных психических заболеваний, располагаясь между прекы щественно психогенными и преимущественно эндогенно-конституци нальными пограничными заболеваниями.

6. Разработанная комплексная программа психотерапевтическо и фармакологического лечения больных позволяет добиться улучш ния в психическом состоянии и пищевом поведении значительной сти больных НА и НБ. Эффективность предлоненной программы леч подтверждается непосредственны;®! и отдаленны?® результатами л

Научная новизна исследования. В результате проведенного ко: лексного исследования выделены и сист^:латшдщваны_асобеы}юст] психических и соматоэндокркнных расстройств при пограничных ш хическнх заболеваниях с различными формами ШШ.

о

Предложена клиническая систематика НПП, учитывающая нозоло-зскую принадлежность состояния, психопатологическую структу-зиндрома, особенности пищевого поведения, преморбидные осо-юсти личности, выраженность вторичных соматоэндокринных рас-

жстз.

Показаны структурные особенности, динамика и ананшше аффек-щх дарусений в формировании клинической картины ПА. и НБ. Обоснозана необходимость разграничения НА и НБ как двух са-юятельных форм 1ШП. Выделены клинические критерии, поззоляю-дифференцировать НА и НБ.

Показано значение психогенного, эндогенно-конституциональ-) и соматогенного факторов в этнологии, патогенезе и клиничес-оформлении НА и НБ.

Выделены клинические и экстраморбидные предикторы затяжного 1ния и неблагоприятного исхода пограничных психических забо-. ¡ний с основными формами НЕМ.

Полнены данные о распространенности дисморфомашщеских пе-:вакий и патологических форм пищевого поведения з основных пах повышенного риска - среди учащихся старших классов обще-.зовательных школ и студентов вузоз. В теоретическом плане .ставляют интерес данные о доминирующих в молодежной среде окультуралышх стандартах внешней_привлакат£льностп, играю-ваяную роль в генезе НА и НБ.

Вазработаны дифференцированные показания к применению психо-певтических и психофармакологических методов лечения больных аничными состояниями с НА и НБ.

Практическая значимость. Результаты исследования способстзу-спеныому решению вопросов ранней диагностики, профилактики и ния пограничных психических заболеваний с НШ1.

В работе предложен унифицированный подход к диагностике пограничных психических заболеваний с НШ1; предложены клиничг ские критерии для дифференциации основных форм НШ.

Выделены клинические и анамнестические признаки, позволяк прогнозировать течение и исход пограничных состояний с НЛП е ранних этапах заболевания.

Представлены клинические критерии, позволяющие дишференця ровать не патологические фо^Ж-Пидевого...поведения психически здоровых лиц, стремящихся..к-похуданию, от патологического пиа вого поведения больных с субшхиническими и манифестными форгла НА и НБ.

Разработана комплексная интегративная система психотерапи больных НА и НБ на стационарном и амбулаторном этапе лечения. На основе полученных данных определены дифференцированные пок зания к назначению психотропных препаратов больным НА и НБ с учетом особенностей психического состояния и выраженности сом тоэндокринных расстройстз.

Апробация и внедрение. По материалам диссертации опублико вано 17 научных работ. Результаты исследования используются : работе лечебно-профилактических учреждений психиатрической и : рапевтической службы: Территориального медицинского объединен] "Психиатрия" гё 2, психиатрической больницы & 4, психосоматиче! кого и гастроэнтерологического отделения городской многопрофи. ной больницы .'а 17, Ленинградской областной психиатрической бо. ницы й 2.

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах психиатрии и медицинской психологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П.Павле ва, гастроэнтерологии Санкт-Петербургской медицинской акадег.ш последипломного обучения врачей, обще:! психологии Российского

^дарственного педагогического университета им. Л.И.Герцена.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 327 странах машинописного текста и состоит из введения, обзора литера-ры, 7 глав с анализом собственных исследований, заключения, зодов, указателя литературы и приложений. Список литературы тачает 120 отечественных и 232 зарубежных источника. Диссерта-I иллгострирована 57 таблицами, 2 рисунками. Во

здении аргументирована актуальность проводимого исследования, эрмулированы цель и задачи работы; положения, выносимые на за-су, научная новизна и практическая значимость исследования. В зоре литературы проводится анализ литературных данных, посвя-щых эпидемиологии, клинике, этиопатогенезу и терапии погра-1ных психических заболеваний с ШШ. Во второй главе дана ха-<теристика собственного клинического материала и основных ме-юв исследования. Третья глава посвящена клиническим особенного пограничных психических заболеваний с различными формами I. В четвертой главе рассматриваются структура, динамика и зна-ше аффективных нарушений в формировании клинической картины и НВ. В пятой глазе представлены результаты клиннко-катамне-пеского наблюдения, анализируются клинические и анамнестичес-з предикторы течения и исхода пограничных психических заболе-щй с НПП. В шестой главе приведены результаты эпидемиологиче-)Го исследования распространенности дисморфоманических перемси-шй и патологических форм пищевого поведения в основных груп-: повышенного риска. В седьмой главе раосматриваются особенно-1 этиологии и патогенеза пограничных состояний с НПП, обсуэда-:я нозологическая принадлежность и положение НА и НБ в ряду .-■раничных психических заболеваний. Восьмая глаза посвящена ^смотрению принципов дифференцированной терапии и реабилитации и НБ на стационарном и амбулаторном этапе лечения.

Материалы и методы исследования. В соответствии с задача •работы было проведено комплексное обследование 284 больных по граничны:.® психическими заболеваниями с различными формами Ш в возрасте от 16 до 44 лет. Средний возраст обследованных сос вил 24,9 ± 6,2 лег. Большинство обследованных составили яенщи 249 (87,7 %) человек, мужчин было 35 (12,3 %) человек.

Решающее значение при оценке психического состояния больн шел клинико-психопатологический метод. Синдромальная диагностика НА и НБ проводилась с учетом диагностических критериев М< дународной Классификации Болезней 10-го пересмотра (1994) и п< ресмотренного варианта третьего издания диагностического руководства Американской Психиатрической Ассоциации (1987).

При проведении клинико-катамнестического исследования учш вались данные медицинской документации - результаты наблюдена! врачей психиатров и интернистов, среднего медицинского персоне ла, а такие объективные сведения, получаемые от родственников больного.

Экспериментально психологическое обследование больных пров дилось с использованием опросника Лондонской больницы Мидлсекс ( Grown s., Grisp д., 1970) и Цветового теста отношений (Эткинд АЛЛ., 1985). Опросник Лондонской больницы Мидлсекс (MHQ) испол зуется как для изучения личностных особенностей больных, так и для оценки актуального психического состояния (Коркина М.В. и соавт., 1987). Небольшой объем методики, простота положений опросника давали возможность использовать его дане при крайней степени тякести соматического состояния больных.

Использование Цветового теста отношений (ЦТО) позволяло вш вить не только осознаваемый, но и бессознательный уровень систе мы отношений.

При изучении взаимоотношения аффективных нарушений и погра-чных состояний с НПП наряду с клинической шкалой и. К2пз.1£оп 50) применялся опросник самооценки депрессии а.^.васк аЬ (1361). раллельное использование клинической шкалы и шкалы самооценки зволяло уменьшить степень субъективизма при оценке количествен-й выраженности депрессии.

Кроме того, при оценке психического состояния учитывались аные неврологического осмотра, специальных электрофизиологиче-¡IX (ЭЗГ, ЭхоЗГ) и рентгенологических исследований.

Соматическое обследование больных включало общее клиническое зледование, специальные лабораторные и инструментальные методы. ■1 инструментальной диагностике использовались рентгеноконтраст-з, ультразвуковое и эндоскопическое исследование органов желу-гао-кишечного тракта.

Основными показателягли, характеризовавшими динамику сомато-юкринных расстройстз, являлись изменение массы тела и состоя! менструальной функции. С целью объективизации изменений мас-тела проводилось вычисление индекса Кветелета (1994) или ин-сса массы тела. Индекс массы тела является наиболее адекватным шчественным показателем, характеризующим соответствие веса :ту больного. Индекс Кветелета определяется соотношением веса са в килограммах к квадрату роста в метрах. В норме величина секса массы тела варьирует от 20 до 24,9.

Состояние менструальной функции оценивалось на основании шестических сведений и результатов объективного гинекологи-жого обследования.

Кроме того, было проведено клинико-эпидемиологпческое изуче-1 распространенности патологических поди пищевого поведения з еозннх группах позыпенного риска. Методом анкетирования обсле-

довано S05 (298 мужчин и 607 женщин) учащихся старших классов общеобразовательных школ и студентов высших учебных заведений в возрасте от 14 до 23 лет.

Статистическая обработка полученных данных проводилась на ЭВМ с использованием специально составленной программы, которая предусматривала вычисление средних величин, относительных показателей, среднего квадратического отклонения.

В соответствии с задачами исследования для выявления основных биологических, психологических и социальных факторов, определявших формирование, особенности клинической картины, течение и исход заболевания, полученные данные были обработаны методами корреляционного и множественного регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты комплексного исследования 284 больных позволили разработать многоосевую классификацию НПП, учитывающую особенности пищевого поведения, структуру ведущего -психопатологического синдрома, нозологическую принадлежность состояния, преморбидные характерологические особенности больных, выраженность вторичных соматоэндокринных расстройств, уровень социальной адаптации.

Ш0Г00СЕВАЯ СИСТЕМАТИКА НА1УШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ ПШ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

I. ФЕЖЫЕНОЛОШЕСКАЯ ОСЬ I. Истинная (первичная) анорексия. 2. Нервная (вторичная) ано-рексия. 2.1. рестриктивный вариант. 2.2. булимический вариант 3. Истинная (первичная) булимия. 4. Нервная (вторичная) булиг.и

п. сиццроглслошчЕскАя ось

I. Астенический синдром. 2. Синдром невротической депрессии. 3. Ипохондрический синдром. 4. Обсессивный синдром. 5. Фобиче ский синдром. 6. Церебрастенический синдром. 7. Психоэндо-

хринный синдром. 8. Дисморшоманический синдром. 9. Синдром детафизической интоксикации. Ш. НОЗОЛОГИЧЕСКАЯ ОСЬ

Невротические реакции. 2. Патохарактерологические реакции. ¡. Неврозы. 4. Невротическое развитие личности. 5. Патоха-иктерологическое формирование (развитие) личности. 6. Эндо-)еактивные пубертатные нарушения пищевого поведения. 6.1. Эн-(ореактивная нервная анорексия. 6.2. Эндореактивная нервная ¡улимия. 7. Психопатия. 8. Неврозоподобные расстройства экзо-■енно-органического и соматогенного генеза. 9. Психопатоподоб-:ые расстройства экзогенно-органического и соматогенного генеза.

17. ПАТОХАРАКГЕКШОПИЕСКАЯ ОСЬ . Тип акцентуации характера. 1.1. Гипертимный тип. 1.2. Цик-.оидный тип. 1.3. Лабильный тип. 1.4. Астено-невротический ип. 1.5. Сенситивный тип. 1.6. Психастенический тип. 1.7. изоидный тип. 1.8. Эпилептоидный тип. 1.9. Истероидный тип. .10. Неустойчивый тип. 1.11. Конформный тип. 2. Выраженность кцентуации характера. 2.1. Скрытая акцентуация характера. .2. Явная акцентуация характера.

V. ОСЬ СОШТОЭЦдОКБШНЫХ РАССТРОЙСТВ

. Динамика массы тела. 1.1. нормальная масса тела. 1.2. де-ицит массы тела. 1.3. избыточная масса тела. 2. Состояние знструальной функции. 2.1. нарушения отсутствуют. 2.2. дис-знорея. 2.3. аменорея.

VI. ОСЬ СОЦИАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ

. Полная социальная адаптация. 2. Частичная социальная адап-ация. 3. Социальная дезадаптация.

Феноменологическая ось классификации характеризует клиниче-хое проявления патологии пищевого поведения. У больных истинной

анорексией самоограничение питания связано с глубоким угнетен! ем пищевого влечения. В случае нервной анорексии патологическс пищевое поведение в виде сознательного или вынужденного огранЕ чения в еде обусловлено первичными афшективно-идеаторными нарз шениями невротического уровня. Истинная булимия проявляется пс вышением аппетита с ослаблением чувства насыщения. Истинная бу лимня в отличие от нервной булимии не связана с предшествующих.' сознательным или вынужденным ограничением в питании.

Рассмотрение в рамках феноменологической оси НА или НВ несомненно является условным. Однако, такой подход, на наш взгля имеет ряд преимуществ. Во-первых, это позволяет дифференцирова случаи НЛП, связанные с изменением напряженности пищевого влеч ния, от случаев НЛП, обусловленных первичными невротическими к рушениями. Во-вторых, психопатологической основой НА и НБ могу быть различные психические нарушения - дисморфоманические, фо-бические, ипохондрические расстройства.

Синдромологическая ось в1шочает перечень основных синдромо невротического уровня, при которых встречаются НЛП. Истинная анорексия, как правило, наблюдается в структуре основных невро тических синдромов - астенического, невротической депрессии, ипохондрического. Истинная булимия встречается в структуре тех же невротических синдромов при значительном удельном весе тревоги в структуре состояния. Психопатологической основой класси ческих форм НА и НБ являются дисморфоманические нарушения. Вар антные ("атипичные") формы НА наблюдаются в структуре фобическ го, ипохондрического, реже синдрома метафизической интоксикаци

Клинико-нозологическая ось предназначена для нозологическо оценки пограничных состояний с НПП. На одном крайнем полюсе ос расположены преимущественно психогенные заболевания - невротические и патохарактерологические реакции, неврозы. На противо-

оложном полюсе находятся состояния, в генезе которых решающую оль играют конституциональные и экзогенно-органические факторы: п,ерные и органические психопатии, неврозоподобные и психопато-эдобные расстройства экзогенно-органического генеза. Промежу-эчное положение занимает группа патологических развитии личнос-з, включающая невротическое и патохарактерологическое развитие

1чн0сти.

Особое положение в ряду пограничных психических заболеваний шимают эндореактивные пубертатные нарушения пищевого поведения, генезе которых на разных этапах болезни решающее значение имеют ;ихогенныЛ, эндогенный и соматогенный факторы. Зндореактизные гбертатные нарушения пищевого поведения существуют в виде двух шнических вариантов - НА и НБ.

Патохарактерологическая ось предназначена для определения >еморбидного типа и выраженности акцентуации характера.

Ось соматоэндокринных расстройств характеризует наличие и вы-женность вторичных, вызванных патологическим пищевым поведенн-I, соматоэндокринных нарушений. У подавляющего большинства боль-ос с НЛП отмечается прогрессирующее снижение массы тела. Исклю-ние составляют больные НБ, у которых сохраняется нормальный с. У больных НБ, не использующих для поддержания веса альтер-тивные способы похудания (самоиндуцированные рвоты, прием мо-гонных и слабительных), как правило, отмечается тенденция к еличению массы тела и развитию ожирения.

Ось социальной адаптации предназначена для оценки изменений социальном функционировании, вызванных заболеванием. При полной циальной адаптации, несмотря на появление симптомов болезни, храняется способность к активной целенаправленной деятельности различных сферах жизни. Частичная социальная адаптация прояв-ется нарушением семейных отношений или профессиональной (учеб-

ной) деятельности. В случаях социальной дезадаптации нарушения выявляются как в сфере семейных отношений, так и в профессиональной (учебной) деятельности.

I. Клинические особенности пограничных психических заболеваний с нарушениями пищевого поведения.

Первую группу обследованных составили 116 больных (24 мужчины и 92 хенщины) неврозами, у которых патология пищевого поведения была связана с ослаблением или усилением пищевого влечения. Распределение больных по клиническим формам неврозов имело следующий характер: неврастения наблюдалась у 62 (53,4 %, истерический невроз у 52 (44,8 %), невроз навязчивых состояний у 2 (1,8 %) больных. Ведущими психопатологическими синдромами были: астенический в 54 (46,6 %), невротической депрессии в 40 (34,5 %), ипохондрический в 19 (16,4 %), фобический в 3 (2,5 %) наблюдений.

У подавляющего большинства больных (в 98,3 %) наблюдений) отмечалось самоограничение в питании, связанное с глубоким угне тениеы пищевого влечения. В единичных наблюдениях (у 1,7 %) наблюдалось повышение аппетита с ослаблением чувства насыщения.

Динамическое изучение состояния больных позволяло выделить два этапа в динамике аноректического синдрома. Синдром парциаль ной анорексии наблюдался у 72,8 % больных. На этапе относительной анорексии снижение аппетита носило избирательный характер. Больныв проявляли не свойственную им ранее разборчивость в еде. Ограничение употребления пищи во многом было связано с быстрым возникновением чувства насыщения. Колебания аппетита зависели с изменений общего самочувствия.

Синдром абсолютной анорексии наблюдался у 27,2 % больных. Трансформация относительной анорексии в абсолютную происходила параллельно с нарастанием общеневротической симптоматики. На

-тапе абсолютной анорексии снижение аппетита отличалось посто-нством. Аппетит мало зависел от ситуационных факторов, общего ¡амочувствия больных. Ввд и запах пищи, мысли о еде провоциро-,али появление диспептических нарушений.

Аноректическпй синдром, являясь клиническим выражением об-.его невроза, тем не менее шел свои специфические особенности :ри различных клинических фортках неврозов. Пищевое поведение ольных истерическим неврозом отличалось нарочитостью, зависело ■т реакций окружающих. Характерным являлось расхождение мезду норными жалобами на полное отсутствие аппетита и относительно езначительным похуданием.

При неврастении анорексия наблюдалась на фоне астенических арушений; выраженность анорексии зависела от характера и тя>;;е-;ти функциональных нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта.

У больных неврозом навязчивых состояний снижение аппетита, :рогрессирующее похудание, диспептические нарушения служили осно-,ой для формирования навязчивых страхов ипохондрического содержали - злокачественного новообразования, смерти от истощения.

Вторую группу обследованных составили 124 больных (2 муячин . 122 женщины) пограничными состояниями с НА и НБ. Синдром КА ;аблэдался у 98, синдром НБ - у 26 больных. Рестриктивный вари-нт нервной анорексии (РВНА) отмечен в 62, булшшческий вариант ервной анорексии (БВНА) - в 36 наблюдениях.

У подавляющего большинства больных первые проявления забо-:евания совпадали с началом или_заБеригвнйш~п&шодз'~полового юзревания. Дебют_заболевания в подростковом_возрасте наблюдался • 91,3 % больных. Средний возраст начала заболевания в группах ¡ольных РВНА и БВНА достоверно не различался и составил соответ-:тзенно 15,5 ± 0,3 и 15,2 + 0,4 лет. Средний возраст начала НБ >ыл большим и разнялся 17,2 ± 0,6 лет (р<0,01).

Пснхотравмируюшде переживания, связанные с негативной оценкой

внешности окружающими, предшествовали началу заболевания у 74, больных. Недоброжелательные высказывания, замечания, оценки он ружающими являлись толчком для формирования дисморфоманических нарушений.

Возникновение недовольства внешностью совпадало с реальным изменением пропорций тела в подростковом возрасте. Наибольшее значение конституциональные особенности организма имели для ра вития дисморфоманических переживаний у больных БВНА. Наиболее высокий средний показатель веса - 66,9 ± 1,6 кг был в группе больных БВНА. Средняя величина индекса массы тела - 23,6 + 0,7 ед. приближалась к верхней границе нормы. Преморбидное ожирени' было выявлено у 36,1 % больных БВНА.

Средний вес больных ЕВНА был почти на пять килограммов -62,0 + 0,8 ниже, чем в группе больных БВНА (р-^ 0,01). Средний показатель индекса массы тела равнялся 22,3 + 0,4 ед. Преморби; ное ожирение имелось у 8,1 % больных ЕВНА (р-== 0,001).

Б группе больных НБ средние показатели веса и индекса масс: тела составили соответственно 62,7 + 0,7 кг и 21,3 + 0,4 ед; различия с группой больных БВНА достигали уровня статистическс достоверности (р<0,01). Тем не менее, более чем у пятой част! больных НБ (в 20,8 % наблюдений) имелось преморбидное ожирение.

Психопатологической основой синдромов НА и НБ являлись дис-морфоманические нарушения в виде патологической убежденности в чрезмерной, уродливой полноте. Дисморфоманические переживания имели характер тревожных или навязчивых опасений, доминирующих или сверхценных идей.

Наиболее часто в содержании дисморфоманических переживаний находила отражение неудовлетворенность размерами, формой, хараь тером и степенью отложения жировой ткани в области бедер (82,3;:

живота (78,2 %), талии (67,7 %), ягодиц (47,6 %). Несколько реже дисморфоманические переживания касались величины и формы грудных желез (16,9 %) и лица (11,3 %).

Дисморфоманические нарупения определяли активное стремление больных к изменению внешности, похуданию. Основным способом похудания у большей части больных (в 84,7 % случаев) являлось голодание. Больные резко ограничивали пищевой рацион, отказывались от продуктоз с высокой энергетической ценностью.

Голодание, как правило, сочеталось с интенсивными физическими нагрузкам. Специальные физические упражнения для похудания регулярно выполняли 66,^больных НА и НБ.

У больных НА самоограничение в питании на всем протяжении болезни оставалось основным способом снижения веса. Большая часть больных ББ после относительно непродолжительного периода диетических ограничений переходила на альтернативные способы поддержания веса. Самоиндуцированные рвоты наблюдались у 88,5 % больных НБ и 80,6 % больных БВНА. Произвольные рвоты у этих-больных были связаны с приступами гиперфагии. Искусственное провоцирование рвоты позволяло снять абдоминальный дискомфорт, боли после окончания приступа. Кроме того, провоцирование рвоты способствовало уменьшению тревожных опасений прибавки веса.

Больные ЕВНА использовали рвоту для поддержания веса в 11,3$ наблюдений (р<0,001). К искусственному провоцированию рвоты 5ольные ЕВНА начинали прибегать после длительного периода ограничений в еде, не приводивших к желаемому снижению веса.

Злоупотребление лекарственными препаратами было более характерно для больных НБ и БВНА. Регулярное использование слабителъ-пгс и (или) мочегонных препаратов наблюдалось у 47,2 % больных 53НА и 42,3 % больных НБ. Прием слабительных и мочегонных пре-

паратов был направлен на предотвращение прибавки веса при не-возмолшости продолжения голодания. Злоупотребление слабительными и (или) мочегонными препаратами наблюдалось у 12,9 % больных ЕЗНА (рс0,001).

Развитие приступов булимии было связано с пароксизмальным усшхением аппетита и ослаблением чувства насыщения. Приступы булимии возникали спонтанно, либо провоцировались внешними воздействиями. У подавляющего большинства больных БВНА (в 97,2 % наблюдений) вероятность развития приступа зависела от продолжительности и характера пищевой депривации. Приступы переедания провоцировались попытками ужесточения диеты, возникали после "разгрузочных" дней. В группе больных НБ приступы переедания, спровоцированные голоданием, наблюдались в 38,5 % случаев (р^ 0,001).

Возникновение приступов под влиянием психотравмирующих переживаний и ситуационных 'факторов было более характерно для больных НБ. Психогенная провокация приступов наблюдалась у 65,4 больных НБ и 16,7 % больных БВНА. Приступы булимии в этих случа ях развивались после ссор, конфликтов с окружающими (р-с0,001).

Возникновение приступов под влиянием ситуационных факторов отмечено у 57,7 % больных НБ и 30,6 % больных БВНА (рс0,05). Приступы переедания провоцировались доступностью пищевых продуктов, наблюдались в строго определенных ситуациях.

Спонтанное, без внешней провокации развитие приступов наблюдалось у 42,3 % больных НБ и 11,1 % больных БВНА (р<0,01). Началу приступа предшествовало спонтанное изменение психического состояния: появление беспредметной, диффузной тревоги либо подавленного, тоскливого настроения.

Психопатологический анализ позволил выделить обсессивный,

дестимический и компульсивный варианты приступов булимии. Обсес-зивный вариант приступа наблюдался у 46,8 % больных. Для больных з обсессивным вариантом булимии характерным являлось сочетание гедонистически окрашенных переживаний, связанных с пищевой тематикой, с осознанием нежелательности их реализации. В структуре ¡лечения преобладал идеаторный компонент в виде навязчивых лред-зтавлений и сомнений.

Дистимический вариант булимии отмечен у 35,5 % больных. От-шчительной особенностью дистимического варианта являлось пре-¡алирование в структуре влечения аффективного компонента. Приступу предшествовало угнетенное настроение или эмоциональное на-[ряяение. По мере нарастания влечения подавленность приобретала ¡италъный оттенок, эмоциональное напряжение трансформировалось 5 диффузную, беспредметную тревогу.

Компульсивные приступы булимии отмечались у 17,7 % больных, [шцевое влечение у больных с компульсивным вариантом булимии мело непреодолимый, императивный характер. В структуре влечения [реобладали сенсорный и вегетативный компоненты.

Общеневротическая симптоматика у больных НА и НБ была пред-:тавлена астеническими, аффективны.®, обсессивно-фобическими, шохондрическими нарушениями. Наиболее высокие показатели по юлыяинству шкал опросника ШО имели больные БВНА. При этом раз-щчия в средних показателях по шкалам "тревоги" и "фобии" между юльными БВНА и РВНА достигали уровня статистической значимости, .'редний показатель по шкале тревоги в груше больных БВНА соста-®л 9,9 ± 0,2 балла, в группе больных ЕВНА - 8,7 ±0,1 балла р^0,001). Средний показатель по шкале фобии в группе больных ;ВНА был 6,9 ± 0,2 балла, у больных ЕВНА - 4,7 ± 0,1 балла р<0,001).

У большинства больных НА (в 80,6 % наблюдений) отличалось анозогнозическое отношение к проявлениям болезни. Несмотря на тяжелое истощение, больные полагали, что у них имеется избыток ный вес, упорно отказывались от необходимого лечения.

Двойственное отношение к проявлениям болезни было характе; но для большей части (80,8 % наблюдений) больных НБ. Двойствен ность позиции больных заключалась в стремлении избавиться от проявлений болезни и одновременном желании сохранить мишшальн вес. В отличие от больных НА пациенты НБ осознавали необходимо отказа от голодания и альтернативных способов поддержания веса

Дпссимулядия проявлений болезни наблюдалась у 74,5 % больн НА. Убежденность в излишней полноте и желание похудеть тщатель скрывалось. Диссимуляция болезненной симптоматики отмечалась у 23,9 % больных НБ (р^и,001). Больше скрывали от окружающих приступы переедания, самоиндуцированные рвоты, злоупотребление лекарственными препаратами. В отличие от НА у больных НБ тенде: ция к диссимуляции была обусловлена депрессивными нарушениями, переживанием чувства вины.

Для диагностики ыеосознаваег.шх или диссимулируемых пережл-ваний был использован Цветовой тест отношений. У больных НА и НБ с понятиями "Мой вес" и "¡Лоя фигура" ассоциировались цвета, занимавшие последние места в раскладке по предпочтению. "Средний ранг цвета", ассоциировавшего с понятиями "Мой вес" и "1.1оя болезнь", у больных НА и НБ варьировал от 7,0 до 7,3 условных единиц. Эмоционально-негативное отношение к понятия:.! "Мой вес" и "Ыоя фигура" отражало тщательно диссимулируемые дисморйомани-ческле переживания.

С понятиями "Идеальный вес" и "Идеальная фигура", напротив, ассоциировали цвета, занимавшие три первых места в раскладке пс предпочтению. "Средний ранг цвета", ассоциировавшего с понятия:/

Идеальный вес" и "Идеальная фигура", у больных НА и НБ варьи-овал в пределах от 1,4 до 1,7 условных единиц. Количественные азличия в величинах показателей "среднего ранга цвета", абонировавшиеся с понятиями "Мой вес" и "Моя фигура", с одной сто-оны, и "Идеальный вес" и "Идеальная фигура", с другой стороны, остигали уровня статистической значимости во всех трех группах ольных (р<0,001).

Третью грушу составили 44 больных (9 мужчин и 35 яенщин) с типичными формами НА. Основным проявлением атипичной НА явля-ось самоограничение в питании, не связанное с дисморфоманичес-щли нарушениями и стремлением к коррекции внешности.

У большинства больных с атипичной НА (84,1 % наблюдений) па-ологическое пищевое поведение определялось навязчивыми страхами арушения деятельности желудочно-кишечного тракта, Фобический ва-иант НА наблюдался в рамках невроза навязчивых состояний (у 213,8 % больных) или истерического невроза (у 16-43,2 % больных).

Вомитофобический вариант синдрома отмечен в 62,2 % наблюде-ай. Формированию навязчивого страха обычно предшествовал прис-уп психогенной рвоты. Рвотная реакция, возникавшая первоначаль-э только во время еды, в последующем наблюдалась при виде, шеях о пище. С утяжелением состояния любые психотравмирующие воз-зйствия провоцировали рвоту.

Патологическое пищевое поведение 37,8 % больных было связа-э с навязчивым страхом возникновения кишечного криза. Развитие ситуации эмоционального напряжения кишечного криза, проявляв-эгося метеоризмом, абдоминальной болыо, позывами на отхождение азов и дефекацию, определяло форлирование тревожного ожидания эвторения кишечной дисфункции в присутствии посторонних. Пов-орные кишечные кризы способствовали развит™ навязчивого страха.

Для предупреждения дисфункции желудочно-кишечного тракта больные фобической анорексией придерживались жесткой диеты, отказывались от еды перед посещением общественных мест, важными встречами. 59,5 % больных с фобической анорексией перед встреч; ж ^'профилактической" целью искусственно провоцировали рвоту.

Клиническое наблюдение позволило выделить два этапа в дина' мике психического состояния больных с фобической НА. На первом этапе невротическая фиксация симптоматики сопровождалась расширением круга ситуаций, вызывавших актуализацию страха. Навязчивые страхи приобретали черты, присущие социофобиям. Социофоби-ческая направленность переживаний определяла формирование доминирующих идей отношения.

На вторам этапе фобические переживания приобретали ипохондрическую направленность. Ипохондрические переживания оформляли в виде тревожных опасений, доминирующих или сверхценных идей. ; части больных такие переживания получали канцерофобическую окрг Значительное место в структуре пограничных психических заб< леваний с НЛП занимали вторичные соматоэндокринные расстройств; Сознательное ила вынужденное ограничение пищевого рациона прив' дило к значительной потере массы тела. Наибольшая потеря массы тела за время болезни отмечалась у больных НА. Средние показат ли абсолютной и относительной потери массы тела за период боле: ни в группе больных НА составили 23,4 + 0,9 кг или 36,5 + 1,2 ; от исходного уровня. Средний показатель индекса массы тела -14,2 + 0,2 свидетельствовал о крайней степени истощения - каш В группах больных истинной и фобической анорексией абсолют: потеря массы тела была значительно меньшей, соответственно II, 0,3 кг. 10,8 ± 0,5 кг Ср-^0,001). Средние показатели относител ной потери массы тела в грушах больных истинной и фобической

аорексией составили соответственно 20,3 ± 0,4 % и 20,1 ± 0,6 % г исходного уровня (р<0,001). Средние величины индекса массы зла в выделенных группах существенно не различались. Средняя зличина индекса массы тела в группе больных истинной анорекси-а составили 16,1 ± 0,1, в груше больных фобической анорексией 3,3 ± 0,3.

У больных НБ не отмечалось значительной потери массы тела, элебания веса в пределах нескольких килограмм являлись следст-1ем чередования приступов переедания с компенсаторным поведе-1ем, направленным на поддержание минимального веса.

Облигатным симптомом НА являлась аменорея. У большей части эльных НБ (в 84,6 % наблюдений) колебания веса сопровождались юменореей в виде олигоменореи или гипоменореи. Стойкая амено-зя наблюдалась у 15,4 % больных с преморбидной нейроэндокрин-эй недостаточностью.

Нарушения менструального цикла отмечались у 40,2 больных зтинной анорексией и 53,6 % больных фобической анорексией. Ха-штерной для этих групп больных являлась дисменорея. Значитель-) реже, у 11,3 % больных истинной анорексией и 7,1 % больных збической анорексией наблюдалась стойкая аменорея.

2. Аффективные нарушения у больных пограничными психическими заболеваниями с нервной анорексией и нервной булимией.

Значительное место в клинической картине НА и НБ занимали офективные нарушения. Депрессивная симптоматика была выявлена 50,8 % больных. Для депрессивных состояний характерными явля-1сь следующие общие психопатологические признаки: I. доминиро-жие в структуре депрессивной триады аффективного компонента; , незначительная или умеренная выраженность идеаторного и мотор-зго компонента триады; 3. доминирование в общем строе мыслей

патологических депрессивных идей доминирующего или сверхценнс характерамнозогнозическое отношение к аффективным расстройС1 ' вам; 5. отсутствие стойких суицидальных тенденций.

Депрессивные состояния наблюдались у 73,1 % больных НБ. I депрессивные нарушения отмечались у больных БВНА и ЕВНА, соот ветственно в 52,7 % и 40,3 % наблюдений. При этом различие в частоте встречаемости депрессивных расстройств у больных НБ и ЕЗНА достигало уровня статистической значимости (р<0,01).

Депрессивные состояния с доминированием тревожного аффект были более характерны для больных НБ и БВНА. Особенностью деп рессий при НБ являлось, включение в фабулу болезненных пережив ний всех основных проявлений заболевания. Депрессивные перажи вания распространялись не только на приступы переедания, но и на поведение, направленное на коррекцию внешности.

У больных БВНА депрессивные переживания касались только приступов переедания. Поведение, направленное на снижение веа оставалось вне рамок депрессивных интерпретаций.

Депрессии с преобладанием тоскливого аффекта чаще наблюдались у больных ЕВНА. Незначительные колебания веса вызывали углубление депримированности, подавленности.

Наиболее высокие показатели выраженности депрессии по данным клинической шкалы Гамильтон (26,9 ± 0,9 баллов) и шкалы а мооценки Бэка (21,2 ± 0,8 баллов) были получены в группе болы НБ. Количественные различия выраженности депрессии между болы тли НБ и больными ЕВНА (20,6 ± 1,0 баллов по шкале Гамильтон и 17,6 £ 0,6 баллов по шкале Бэка) достигали уровня статистической достоверности (р<0,01). У больных БВНА средние показател! выраженности депрессии по шкалам Гамильтон (24,1 ± 1,3 балла) Бэка (19,7 ± 0,8 балла) превышали приведенные выше аналогичные показатели больных ЕВНА.

Структурно-психопатологический анализ позволял выделить два та депрессивных состояний. Депрессивные состояния у больных ¡рвой группы (47 наблюдений) не содержали психопатологических «знаков, предпочтительных для эндогенных депрессий. Депрес-.вные состояния у больных второй группы (16 наблюдений) имели ;Ихопатологическую структуру, присущую преимущественно эндо-нным депрессия:.!.

Результаты клинического и математико-статистического анали-

показали гетерогенность депрессивных нарушений у больных НА НБ. Депрессивные состояния у больных первой группы имели пре-ущественно психогенное происхождение, являясь клиническим юявлением личностных реакций, сзязанных с неудовлетворенностью зультатами коррекции внешности и противодействием окружающих ■решению к похуданию.

У больных второй группы в генезе депрессий были тесно пере-:етены психогенный и эндогенный факторы. Развитие эндореактив-х депрессий наблюдалось у лиц с эндогенной циклоидной предио-'зицией в виде наследственной отягощенности аффективными п силами и преморбидной акцентуации характера аффективного типа, бют заболевания, как правило, совпадал с конституциональной бдепрессивной фазой. Депрессивное мироощущение определяло вышенную уязвимость к действию различных психотравмирующих кторов.

3. Катамнез больных пограничными психическими

заболеваниями с нарушениями пищевого поведения.

Клинико-катамнестическим методом было обследовано 225 боль-х с пограничными психическими заболеваниями с НЛП. Длительность .тамнестического исследования варьировала от трех до пяти лет.

Опенка исхода заболевания осуществлялась на основании след; ющих общих клинических критериев: I. Полное выздоровление - но] мализаиия психического состояния и пищевого поведения, восстановление преморбидной кассы тела.

2. Частичное выздоровление - сохраняются резидуальные психичес! нарушения, рудиментарные субклинические проявления патологии т щевого поведения. Выявляется незначительный дефицит или колеба} массы тела.

3. Стабилизация психического состояния - устойчивая стабилизат психического состояния и патологического стереотипа пищевого пс ведения. Сохраняется значительный дефицит или колебание массы а

4. Ухудшение состояния - углубление психических расстройств, не благоприятная динамика пищевого поведения. Увеличение дефицита или колебаний массы тела.

Клинико-катамнестическим методом обследовано 102 больных не розами с истинной анорексией. Благоприятный исход заболевания н блюдался у 77,5% больных. При полном выздоровлении (в 36,3 % наблюдений) общеневротическая симптоматика полностью редуиирова лась. Восстановление аппетита сопровождалось нормализацией пищевого поведения.

У больных с частичным выздоровлением (41,2 % наблюдений) сохранялись резидуальные астенические, аффективные, реже ипохондрические нарушения. Отмечалось значительное улучшение аппетита с тенденцией к постепенному восстановлению преморбидного стереотипа пищевого поведения.

Неблагоприятный исход заболевания отмечен в 22,5 % наблюдений. У 8,8 % течение заболевания приняло стационарный характер. Качественных изменений состояния не отмечалось, количественные изменения ограничивались незначительным колебаниями выраженности невротической симптоматики.

Ухудшение состояния отмечалось у 13,7 % больных. Происходило юстепенное усложнение клинической картины заболевания: появление ¡тонких аффективных и ипохондрических расстройств. Вегетативно-шсцералыше нарушения распространялись на основные внутренние »рганы, придавая клинической картине сложный, полиморфный характер.

Нозологическая квалификация случаев с затяжным, прогрессирую-[им течением позволила диагносцировать невротическое развитие ичности. Диагностика невротического развития личности основываюсь на клинических критериях Н.Д.Лакосиной (1970), О.В.Кербикова 1971), И.И.Сергеева (1989). Истерическое невротическое развитие ичности было диагносцировано у 7,8 % больных, эксплозивное нев-отическое развитие личности - у 5,9 % больных.

При клинико-катамнестическом обследовании 35 больных невро-ами с фобической анорексией реградиентная динамика и благоприятный исход заболевания наблюдались у 74,3 % больных.

У больных с полным выздоровлением (25,7 % наблюдений) проис-одила постепенная редукция навязчивых страхов, нормализация пи-;евого поведения. У части больных сохранялись фрагментарные тре-ожные или навязчивые переживания, содержательно связанные с обиями манифестного периода болезни.

В случаях частичного выздоровления (48,6 % наблюдений) отме-алось уменьшение аффективной насыщенности навязчивостей. Сохра-ялись некоторые особенности пищевого поведения, обусловленные удиментами навязчивых страхов. Больные старались избегать прие-а пищи перед посещением общественных мест, важными встречами.

Неблагоприятный исход болезни отмечен в 28,7 % наблюдений, больных с устойчивой стабилизацией состояния (8,6 % наблюде-ий) фобическая симптоматика сохранялась в практически неизменном иде в течение всего периода наблюдения. Незначительные изменения

стереотипа пищевого поведения были связаны с колебаниями эмоциональной насыщенности навязчивых страхов.

Ухудшение психического состояния (17,1 % наблюдений) проя лялось генерализацией обсессивно-фобических нарушений. Отмеча лось возникновение невротических страхов нозо- и социофобичес кой направленности. У части больных навязчивые страхи трансфо мировались в сверхценные ипохондрические идеи.

У больных с затяжным, прогрессирующим течением заболевани. было диагносцировано обсессивное и истерическое невротическое развитие личности. Обсессивное развитие личности наблюдалось ; 11,4 % больных, истерическое развитие личности - у 5,7 % боль:

Клинический и математико-статистический анализ позволили : делить общие и частные предикторы прогноза при неврозах с НЛП В число общих предиктороз затяжного течения и неблагоприятноп исхода заболевания вошли следующие клинические признаки: I. сохранение неразрешенной, субъективно значимой психотравми] ющей ситуации, 2. наличие преморбидной акцентуации характера,

3. начало специализированного психотерапевтического лечения н; этапе затяжного невроза или невротического развития личности,

4. наличие резидуальной церебральной органической недостаточнс

У больных неврозами с истинной анорексией неблагоприятный ход заболевания наблюдался у больных с полиморфными вегетатив! висцеральными нарушениями. В случае фобической анорексии тенд( ция к затяжному течению с неблагоприятным исходом отмечена у больных, использовавших с "профилактической" защитной целью с< моиндуцированные рвоты.

При клинико-катамнестическом обследовании 88 больных НА и благоприятный исход заболевания наблюдался в 73,8 % случаев. I ное выздоровление в группе больных НА и НБ отмечалось только ] 19,3 % наблюдений, достоверно реже, чем в группе больных истш

:орексией (р<0,01). Обратное развитие психических нарушений юисходило постепенно на протяжении полутор-двух лет. Уменьша-сь эмоциональная насыщенность дисморфоманических идей, редуци-вались тревожные и навязчивые опасения прибавки веса. В то же емя у большинства больных сохранялось повышенное внимание к ешности, особое отношение к вопросам питания. Однако, пережи-ния больных носили психологически понятный характер, не достали патологического уровня.

Стойкое улучшение состояния наблюдалось у 54,5 % больных. У льных с частичным выздоровлением сохранялись рудиментарные, не ¿вдающиеся синдромологической оценке проявления НА и НБ. Неко-рое ограничение рациона больные объясняли конституциональной едрасположенностью к полноте, опасениями прибавки веса.

Неблагоприятный исход заболевания наблюдался у 26,2 % боль-х. Устойчивая стабилизация состояния отмечена в 18,3 % наблю-ний. Дисморфоманические нарушения сохранялись в практически изменном виде. Качественных изменений стереотипа пищевого по-дения не наблюдалось.

Ухудшение психического состояния у 7,9 % больных проявлялось илением эмоциональной насыщенности дисморфоманических идей, сширением спектра тревожных и навязчивых переживаний, связан-х с пищевой тематикой. Неудовлетворенность степенью похудания ставляла больных искать новые приемы для снижения веса.

Анализ результатов катамнестического наблюдения показал за-симость исхода заболевания от особенностей клинической карти-и пищевого поведения больных. У большинства больных НБ наблю-лась реградиентная динамика болезни. Благоприятный исход бо-зни отмечен у 89,5 % больных НБ. Тогда как в группе больных выздоровление или улучшение состояния отмечалось только у

69,5 % больных (р<0,05).

Пограничные состояния с будимическим и рестриктивным вариа том НА имели разную степень "проградиентности". Общая тенденщ хроническому, затяжному течению заболевания была более характе для БВНА. Неблагоприятный исход болезни наблюдался у 44,4 % бс ных БВНА. В группе больных ЕВНА затяжное течение с прогрессирс нием или стабилизацией состояния отмечено в 21,4 % случаев (р* Сравнительный клинический и математико-статисгический анал позволил выделать общие и частные признаки, оказывавшие значим влияние на исход НА и НБ.

В первую группу вошли признаки, определявшие исход заболев ния как у больных с рестриктивным и булимическим вариантом НА, так и у больных НБ. Предикторами неблагоприятного исхода НА и . являлись следующие клинические признаки: I. наличие в преморби явной акцентуации характера; 2. дебют заболевания без острой п хогенной провокации; 3. большая длительность заболевания к мом ту начала специализированного лечения.

Во вторую группу вошли признаки, имевшие прогностическое з: чеыие при отдельных формах НПП. У больных ЕВНА и БВНА течение : исход заболевания зависели от степени устойчивости анозогнозич кого отношения к болезни. Предиктором неблагоприятного исхода ЕВНА и БВНА являлось стойкое сохранение анозогнозии, несмотря ] проведение психотерапевтического лечения. В группах больных БВ] и НБ появление компульсивных приступов булимии указывало на бо. шую вероятность неблагоприятного исхода заболевания.

Вероятность хронического, затяжного течения болезни у болы НБ положительно коррелировала с появлением неспровоцированных г ступов гиперфагии. У больных ЕВНА прогностически неблагоприятн! признаком было использование альтернативных способов снижения I 4. Особенности этиологии и патогенеза пограничных психиче< заболеваний с нарушениями пищевого поведения.

У больных неврозами помимо общего психоэмоционального напря-зия, вызванного значимыми конфликтными перевиваниями, существен-э значение в формировании клинической картины имели дополнитель-з патогенные факторы и условия, определявшие избирательное напенив пищевого поведения. У больных истинной анорексией допол-сельнне патогенные факторы вызывали непосредственное угнетение [¡евого влечения. В случае фобической анорексии эти факторы оп-*еляли избирательную направленность навязчивых нарушений.

Проведенный анализ показал, что в число дополнительных пато-шых факторов, определяющих развитие НПП у больных неврозами, дат: I. конституциональная или приобретенная ф>ункциональная юстаточность пищевого влечения; 2. конституциональная или пристенная функциональная недостаточность желудочно-кишечного юта; 3. сформировавшийся в течение жизни ригидный, малоадап-зный стереотип пищевого поведения.

Полученные данные подтверждают взгляды В.Н.Мясищева (1959) о ш "врожденной или приобретенной слабости той или иной функцио-1Ьной системы" в понимании механизмов симптомообразования при ¡розах.

Результаты клинического и математико-статистического анализа ¡азали, что развитие НА и НБ является результатом сложного вза-действия биологического, психологического и социокультуральных ;торов, значимость которых меняется на разных этапах болезни.

Источником первичного психоэмоционального напряжения всегда ились психотравмируюцие переживания строго определенного типа. [ этом нужно отметить два чрезвычайно важных момента. Первое, гее до пубертатного периода критическая оценка внешности окру-ними никогда не вызывала болезненных переживаний. Второе, бо-:ненный резонанс личности был связан с тем, что негативные выс-1ывания о внешности исходили от значимых лиц, к которым больные [ытывали чувство привязанности, симпатии. То есть, трансфорла-[ условно патогенного психотраамирующего фактора в психогенный

происходила благодаря наличию дополнительных патогенных условий

Важную роль в развитии заболевания играли характерологические особенности больных. Лреморбидная акцентуация характера был выявлена у 91,1 % больных НА и НБ. Чаще всего отмечались сенситивная (45,1 % наблюдений) и истероидная (26,6 % наблюдений) ак центуации характера. Психогенный фактор наносил удар по месту наименьшего сопротивления лиц с сенситивной и истероидной акцентуацией - оценке их личности окружающими.

Существенное значение в развитии заболевания имела органиче< кая диэнцефальная недостаточность. Клинические признаки диэнце-фальной преморбидной дисфункции были выявлены у 78,2 % больных НА и НБ. Диэнцефальная недостаточность являлась эндогенным пре-диспоннрующим фактором, способствовавшим развитию болезни.

Особое значение для развития болезни имел комплекс биологиче ских и социально-психологических особенностей, присущих пубертат ному возрасту. С одной стороны, дебют заболевания у подавляющего большинства больных (91,3 % случаев) наблюдался в подростковом возрасте. Этому способствовала повышенная уязвимость личности к действию психотравм в период возрастных кризов, особая значимост внешности для адекватной самооценки в подростковом и юношеском возрасте. Формирование именно дисморфоманических нарушений под влиянием психотравшрующих воздействий во многом определялась не завершенностью развития, нестабильностью образа физического "я".

С другой стороны, отмечалась отчетливая тенденция к дезактуа лизации болезненных проявлений по мере взросления больных. По данным пятилетнего катамнеза полное или частичное выздоровление наблюдалось у 73,8 % больных HA. и НБ.

Огромную роль играли социокультурные факторы. Проведенное нами клинико-эпидемиологическое исследование 905 учащихся средней j высшей школы показало, что в молодежной среде доминируют опреде-

энные, достаточно жесткие стандарты внешней привлекательности, хя большинства респондентов женского пола худощавое, "спортив-эе" телосложение являлось эталонам физической красоты и привле-1тельности. Переживания дисморфоманического круга, связанные с здовольстеом формой, размерами отдельных частей тела были выяв-зны у 77,9 % женщин и 18,4 % мужчин (р<0,001). Несмотря на то, го подавляющее большинство девушек имело нормальный вес или даже зфицит веса, число лиц, стремившихся к снижению массы тела И,5 %), в 3,4 раза превышало число тех (9,9 %), кто считал же-}тельным для себя увеличение веса. Различные приемы для сниже-1я или подцержания веса использовали 58,9 % женщин и 12,8 % тжчин (р<0,001). Особого внимания заслуживает тот факт, что зчти половина респондентов женского пола (42,3 %) считали иде-хьным для себя вес на уровне нижней границы нормы.

На манифестном этапе заболевания происходило вторичное вклю-зние в этиопатогенез болезни соматоэндокринных расстройств. По зре прогрессирующего снижения массы тела нарастала астения, по-гепенно трансформировавшаяся в апато-адинамическое состояние, развитием кахексии дезактуализировались, утрачивали аффективно насыщенность дисморфоманические нарушения.

Развитию аффективных, фобических, ипохондрических нарушений юсобствовали изменения со стороны внутренних органов, вызван-¿е алиментарным фактором. Формирование навязчивого страха перед даемом пищи во многом было связано с патологическими изменения-I органов желудочно-кишечного тракта. Развитию тревожных или на-1зчивых опасений, связанных с состоянием сердца, способствовали ^строфические изменения миокарда. Возникновение нарушений сер-зчного ритма наблюдалось у больных с частили самоиндуцированными зотами, злоупотреблением слабительными и мочегонными препаратами.

Возн кновение соматических осло;кнений заболевания - голодных

обмороков и отеков способствовало разрушению анозогнозическог отношения к болезни. Таким образом, вторичные соматоэндокринн нарушения играли существенную роль в синдромогенезе и синдром кинезе заболевания.

Приведенные аргументы и фактические данные позволяют с из вестной долей условности говорить о нозологической самостояте ности НА и НБ в ряду пограничных психических заболеваний. Ж ; НБ занимают переходное, промежуточное положение между преимуц ственно психогенными и преимущественно конституциональными пс: хическими заболеваниями. В этиопатогенезе болезни на разных э1 пах решающее значение имеют психогенный, конституционально-эн; генный и соматогенный факторы.

Значимую роль в клиническом оформлении различных варианто: НШ1 имели преморбидные особенности личности и мотивационной ее ры больных. Формирование рестриктивного варианта НА, как прав; наблюдалось у лиц сенситивного склада, отличавшихся высоким у; нем эмоциональной ригидности на уровне состояния. Развитию ЕВ1-способствовала преморбидная слабость и крайняя лабильность ше вого влечения. Большинство больных ЕВНА до болезни отличались ниженным аппетитом, сравнительно легко переносили вынужденное лодание. Аноректические реакции на стресс отмечались у 69,2$ б ных.

Формирование булимического варианта НА и НБ, как правило, отмечалось у лиц истеровдного склада, отличавшихся эмоционалы; лабильностью и импульсивностью. Личностные особенности больных определяли отход от намеченной жесткой линии пищевого поведет Формировалась компромиссная линия поведения, при которой приет пы переедания чередовались с компенсаторным поведением, напраь ленным на предотвращение прибавки в весе.

У большей части больных БЗНА и НБ пищевая мотивация имела черты доминантности. Больные отличались повышенным аппетитом,

охой переносимостью голода. Гиперфагические реакции на стресс блюдались у 86,1 % больных БВНА и 76,1 % больных НБ. Аноректи-ские реакции на стресс отмечались у 5,6 % больных БВНА и 11,5$ льных НБ (р<0,001). 5. Лечение пограничных психических заболеваний с НА и НБ. Система психотерапевтического лечения больных НА и НБ пред-матривала сочетанное применение методов симптомо-, личностно-социоориентирозанной направленности. Основой психотерапевти-ской программы являлась личностно-ориентированная (реконструк-вная) психотерапия. Включение в систему личностно-ориентиро-шой психотерапии приемов и методов поведенческой и рациональ-ii психотерапии имело целью более интенсивное воздействие на зовные компоненты системы отношений личности: когнитивный, эциональннй и поведенческий.

Основной задачей психотерапии на начальном ("рациональном") ше лечения являлась нормализация пищевого поведения. Психоте-1евтическое воздействие было направлено на: I. преодоление эзогнозического отношения к болезни; 2. коррекцию представле-i больного об идеальном весе; 3. коррекцию представлений больно о способах контроля и поддержания веса; 4. формирование на-сов рационального питания.

Основными задачами психотерапевтического воздействия на вто-1 ("реконструктивном") этапе лечения являлись: I. осознание 1зи между различными психологическими факторами и возникнове-!м, развитием и сохранением проявлений болезни, достижение по-1ания больными психологических мотивов патологического пищево-поведения; 2. осознание роли личностно-эмоциональных проблем юзникновении, развитии и сохранении НЛП.

Психотерапевтическое воздействие на завершающем ("подцержи-зщем") этапе лечения имело двоякую направленность. С одной

стороны, в задачи психотерапии входило: I. коррекция резидуалз них проявлений болезни; 2. закрепление оптимального стереотипа пищевого поведения. С другой стороны, конечной целью психотерс пии являлось восстановление полноценного социального юункциош рования личности. В связи с этим задачам психотерапевтическо1 воздействия являлись: I. коррекция системы отношений, расширен репертуара когнитивного, эмоционального и поведенческого реага рования; 2. изменение малоадаптивных способов интерперсональнс взаимодействия на основе осознания основных побудительных моти вов поведения, особенностей эмоциональных и поведенческих реак ций; 3. формирование долгосрочных жизненных целей и побудитель ных мотивов поведения.

Для оценки влияния психотерапии на течение и исход НА и НБ проведено сравнительное изучение состояния больных основной и контрольной группы. Больные основной группы прошли полный курс стационарного и амбулаторного лечения. Целенаправленного лечен больных контрольной группы не проводилось.

Анализ результатов лечения показал достаточную эффективное разработанной психотерапевтической программы при лечении больы НА и НБ. По критерию симптоматического улучшения положительная; намика состояния отмечалась у 62,9 % больных основной и 42,3 % контрольной группы (р<0,05). По критериям степени осознания ni хологических механизмов болезни и осознания нарушенных ■ отношеш личности различия между основной и контрольной группой достига; более высокой степени статистической достоверности (р-^.0,001).

После завершения психотерапевтического лечения 81,5 % больных основной группы продолжили учебу или трудовую деятельность. В контрольной группе только 11,5 % больных вернулись к учебе и трудозой деятельности (р^0,001).

Антидепрессанты на сегодняшний день считаются препаратами выбора при лечении больных НА и НБ. (.óich в.оь u¿ , 1991;

;ras ,:.S. eb al , 1992; ;.¡it chalí J.j\ efc al , 1993). Терапия re-ероциклическими антидепрессантами оказалась наиболее эфдектив-ой у больных НБ. Частичная или полная редукция приступов булини отмечалась у 84,6 i больных НБ и 58,3 % больных БВНА (р^.0,05). едукция булшлической симптоматики позволяла больным отказаться г альтернативных способов контроля за весом.

У больных ЕВНА применение антидепрессантов позволило добиться эложительных изменений в пищевом поведении только в 46,8 % слу-зев (p¿0,01). Резистентность к фармакотерапии антидепрессанташ юморфоманических идей определяла сохранение у большинства боль-IX РВНА патологического стереотипа пищевого поведения.

Совпадение тимоаналептического и антибулимического эффекта обладалось у 61,1 % больннх НБ и БВНА. В этих случаях аффектив-[Q нарушения играли определяющую роль в фиксации и сохранении тологического цикла "приступ булимии - компенсаторное поведение", зникнозенне приступов было связано со спонтанным либо спровоци-ванныгл изменением эмоционального состояния.

17,7 % больных оказались респондерами по тимоаналептическому нонреспондерами по антибулимическому эффекту. Клинический ана-з показал, что у большинства больных группы приступы провоци-вались диетическими ограничениями, намного реже изменением оционального состояния. Таким образом, антибулимический эффект гидепрессантов наблюдался при сочетании двух условий: I. анти-1рессанты вызывают нормализацию эмоционального состояния; аффективные нарушения имеют решающее значение в возникновении сохранении приступов булшии.

Комбинированная терапия антидепрессантами и мягкими нейролеп-сами (эглонил, френолон) позволила добиться улучшения в состоя-I 73,1 % больных, резистентных к терапии антидепрессантами.

41 ВЫВОДЫ.

1. Нарушения пищевого поведения (НЛП) при пограничных пс>: хических заболеваниях характеризуются многообразием клинически проявлений. Патология пищевого поведения при пограничных состс ниях мо;;сет быть связана с усилением и ослаблением пищевого вле чения, либо являться следствием аффективно-идеаторных нарушенн невротического уровня.

2. Нервная анорексия (НА) и нервная булимия (НБ) - сложнь клинические синдромы, структурными элементами которых являются психические нарушения невротического уровня, вегетативно-висце ральные и соматоэндокринные расстройства.

2.1. Психопатологической основой синдромов НА и НБ являются д , минирующие или сверхценные дисморфоманические идеи, определяют

стремление к коррекции внешности и НЛП больных.

2.2. Клиническая дифференциация НА а НБ основывается на оценк психического и соматического состояния, пищевого поведения бол них. Отличительными признака.ми НБ являются: а) частое сочетали и особое значение депрессивных нарушений в формировании клинич ской картины; б) критическое отношение больных к проявлениям з болевания; в) преимущественное использование для поддержания в са альтернативных способов похудания; г) спонтанное возникнове ние либо развитие приступов булимии под влиянием психогенных и ситуационных факторов; д) отсутствие тяжелых соматоэндокринных расстройств в виде кахексии и аменореи.

3. Выделение рестриктивного и булимического варианта НА с ределяется необходимостью дифференцированного подхода к оценке клинической картины и прогноза заболевания. Сравнительное изуч ние психического и соматического состояния показало, что були;.' ческий вариант - наиболее тяжелая, злокачественная форма НА.

1. При булимическом варианте наблюдаются более выраженные ¡ихические и соматоэндокринные расстройства, чем при рестрик-шном варианте НА. Возникновение приступов булимии приводит к далент эмоциональной насыщенности дисморфоманических идей, на-ютанию общеневротической симптоматики. Следствием этого явля-•ся использование больньш альтернативных способов похудания, вводящее к тяжелым соматоэндокринным расстройствам.

2. Булишческий вариант НА имеет тенденцию к хроническому, ияжному течению; неблагоприятный исход заболевания с стабили-щией или прогрессированием психических нарушений наблюдается 1ще, чем при рестриктивном варианте НА.

4. Значительное место в клинической картине НА и НБ занимают йектизные нарушения. Депрессивные состояния с доминированием юклдвого аффекта более характерны для больных с ЕВНА. Депрес-шнне состояния с преобладанием тревожного аффекта более типичны ¡я больннх НБ и булимическим вариантом НА.

I. Клинико-психопатологический и клинико-патогенетический ана-[з показали гетерогенность депрессивных состояний у больных НА и НБ. ,1.1. Депрессивные состояния у первой группы больных имеют пре-цпцестзенно психогенное происхождение, являясь клиническим продлением личностных реакций, связанных с неудовлетворенностью ¡зультатами коррекции внешности и противодействием окружающих ?ремлению к похуданию.

,1.2. Депрессивные состояния у больных второй группы имеют эн-)морфную психопатологическую структуру. Развитие эндореактивных шрессий наблюдается у лиц с эндогенной циклоидной предиспози-1ей в виде наследственной отягощенности аффективными психозами преморбидной акцентуации характера аффективного типа.

5. Результаты исследования показали многофакторяую детерми-1рованность прогноза пограничных психических заболеваний с НШ. роведенный анализ позволил выделить группу признаков, имеющих

прогностическое значение при разных формах НШ, и группу приза ков, влияющих на прогноз болезни только при отдельных формах Н

5.1. Общими факторами риска затяжного течения и неблагоприятн исхода НА и НБ являются: наличие в преморбиде явной акдентуади: характера; развитие заболевания без внешней психогенной провок, ции; большая длительность болезни к началу специализированного лечения.

5.2. У больных рестриктивным и булимическим вариантом НА прогноз заболевания зависит от степени устойчивости анозогнозическ« отношения к болезни. В случае ЕВНА предиктором неблагоприятное исхода заболевания является использование больными альтернативных способов похудания, при БВНА - появление компульсивных приступов булимии.

5.3. У больных НБ предиктором неблагоприятного прогноза заболс вания является появление неспровоцированных и компульсивных пр! ступоз булимии.

6. В этиологии и патогенезе НА и НБ тесно переплетены психогенный, конституционально-эндогенный и соматогенный факторы, значимость которых меняется на различных этапах заболевания.

6.1. На начальном этапе болезни решающее значение для возникнс вения и клинического оформления НА и НБ имеют патогенные ситуационные и средовые влияния, преморбиднне личностные и конституционально-биологические особенности больных. Особую роль в гене зе заболевания играет комплекс биологических и психологических особенностей, присущих пубертатному возрасту.

6.2. На манифестном этапе заболевания происходит включение в этиопатогенез болезни вторичных соматоэндокринных расстройств, вызванных патологическим пищевым поведением.

7. Основными патопластическими факторами, определяющими клинические проявления НА, являются преморбиднне особенности личности и мотивационнок сферы больных.

.1. Формирование рестриктивного варианта НА наблюдается у лиц енситивного склада, отличающихся высоким уровнем эмоциональной игидности на уровне психического состояния. Развитию рестрик-иеного варианта заболевания способствует преморбидная слабость крайняя лабильность пищевого влечения.

.2. Формирование БВНА отмечается у лиц истероидного склада, глотающихся эмоциональной лабильностью и импульсивностью. Раз-атию БВНА способствует преморбидно сильное и устойчивое пищевое течение.

8. Результаты исследования позволили разработать многоосе-до классификацию НШ, учитывающую структуру ведущего психопато-¡гического синдрома, особенности пищевого поведения, нозологи-¡скую принадлежность состояния, преморбидные характерологические ¡обенности, выраженность вторичных соматоэндокринных расстройств.

1. Эндореактивные пубертатные нарушения пищевого поведения, юдставленные двумя клиническими вариантам - НА и КБ, занимают юмежуточное положение в ряду пограничных психических заболевай, располагаясь между преимущественно психогенными и преиму-ственно эндогенно-конституциональными пограничными заболеваниями.

2. Рассмотрение НА и НБ в рамках особой формы пограничной пси-ческой патологии - эндореактивных пубертатных нарушений пищево-

поведения не исключает того, что вариантные проявления НА и НБ гут наблюдаться при классических формах пограничных психичес-х: заболеваний.

9. Изучение клинических проявлений и клинико-патогенетичес-х: закономерностей НА и НБ позволило разработать комплексную зебно-реабилитационнуто программу, включающую методы биологи-зкого и психосоциального создействия.

[. Разработанная программа психотерапевтического лечения боль-с НА и НБ основана на интеграции приемов и методов рациональной

и поведенческой психотерапии в систему личностно-ориентирован психотерапии. Эффективность предложенной программы психотерап подтверждается непосредственны,ш и отдаленными результатами л чения.

9.2. Применение психотропных средств и их комбинаций позволя добиться улучшения в психическом состоянии и пищевом поведени значительной части больных НА и НБ. Курсовое лечение антидепр санташ в средних терапевтических дозах является достаточно э< фектизным методом лечения больных НБ. Наилучший эффект при ЕВ] и БВНА дает комбинированная терапия средними дозами антидепре сайтов в сочетании с малыми дозами мягких нейролептиков. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Патология пищевого позеденая у больных пограничными нерва психическими заболеваниями //Психические расстройства в сомат; ческой клинике. - Л.: изд-зо I ЛИИ, 1991. - С. 21-25.

2. Нервная булимия: клиника, диагностика, систематика //Обиз; психиатр, и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. - 1992.-й З.-С

3. Экспериментально-психологический метод в дифференциальной агностике нервной анорексии и органических заболеваний желудо' кишечного тракта //Актуальные вопросы гастроэнтерологии и дие1 логин в практике военного врача. - СПб, изд-во ЕЛА им. С.М.Ки; ва, 1993. - С. 30-31 (совм. с Лаптевой E.H.)

4. Особенности внутренней картины болезни у пациенток с дислк нореей при патологии пищевого поведения //Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщин. - Матер; алы ХХП научной сессии НИИ акушерства и гинекологии им. Д.0.0' РАЫН, 1993. - С. II8-I20 (сонм, с Щегловой И.Ю.)

5. Первичная и вторичная психопрофилактика пограничных психических заболеваний с нарушениями пищевого поведения //Профила: тика нервно-психических заболеваний: Ыатериалы конференции с

еядународным участием/ Томск, 1993 г./Томск, 1993. - С.Ш7-108. . Особенности пищевого поведения больных нервной анорексией и зрвной булимией//0бозр. психиатр, и мед. психологии им. В.М.Бех-эрева. - 1993. - В I. - С. 77-79.

, Клинико-психопатологический анализ синдромов нервной анорек-1И и нервной булимии при пограничных нервно-психических заболе-шиях //Обозр. психиатр, и мед. психологии им. В.М.Бехтерева. -193. - Л 2. - С. 87-89.

Медико-социальные аспекты профилактики нервной анорексии и рвной булимии //Тезисы докл. Первого национального конгресса профилактической медицине / СПб, 1994 г./СПб, 1994.-Т.I.-С.82. Антидепрессанты в лечении больных нервной булимией //Совре-нные методы биологической терапии психических заболеваний: Ма-риалы Международной конференции /Москва, 1994 г.Д1., 1994.-С.35. о Социальные и культуральные аспекты аутодеструктивного., поведе-я больных нервной анорексией и нервной булимией //Социальная Зота и социальное управление: Тезисы докладов У1 Международного ювецкого форума, 1994 г. - Архангельск: изд-во Архангельского зударственного медицинского института. 1994. - С. 45-47 (совм. Зороновой Е.В.).

Психотерапия в системе медико-социальной реабилитации больных юной анорексией и нервной булимией //Социальная работа и соци-|Ное управление: Тезисы докладов У1 Международного Соловецкого ума, 1994. - Архангельск: изд-во Архангельского государстзен-■о медицинского института, 1994. - С. 97-99. Позеденческая психотерапия в лечении больных нервной анорек-й и нервной булимией //Обозр. психиатр, и мед. психологии игл. .Бехтерева. - 1994. - >3 I. - С. 128-130.

Психопрофилактика нарушений пищевого поведения при погранич-нерзно-психических заболеваниях с позиции психологии отноше-

кий /'/Теория и практика ьедииииской психологии и психотерапии СПб.: изд-во ин-та им. Бехтерева, 1994. - С. 199-204.

14. Аффективные нарушения у больных с патологией пищевого по; дения //Социальная и клиническая психиатрия.- 1994. -Г' I.- С.]

15. Катамнез больных пограничными нервно-психическими заболе] ниями с нарушениями пищевого поведения //Клинические и органи; онные вопросы пограничной психиатрии: Материалы республиканец научно-практической конференции /Кисловодск, 1994 г./- Москва-Ставрополь, 1994. - С. 104-106.

Мотиваиионный анализ пищевого поведения больных нервной г рексией и нервной булийией /'/Клинические и организационные во1 пограничной психиатрии: Материалы республиканской научно-прак: ческой конференции/ Кисловодск, 1994 г. /' Москва-Ставрополь, ] С. 166-169 (совм. с Стяжкиныы В.Д.).

12. Особенности аутоагрессивного поведения больных нервной а! рексией и нервной булимией //Социальная и судебная психиатрия 90-х годов: Материалы международной конференции./ Киев - Хар! ков - Днепропетровск, 1994У- Т. 2. - С. 90-91.

18. Сердечно-сосудистые нарушения у больных нервной анорекси! и нервной булимией //Психические расстройства и сердечно-сосу; тая патология.-М.:изд-во НЦ ПЗ РАЖ,1994.-С. 67-69.

19. Социокультуральные аспекты пограничных нервно-психически: болеваний с синдромами нервной анорексии и нервной булимии //( ииокультуральные проблемы современной психиатрии: 8 научные К ковские чтения / Москва,1994/М.,1994.-С. 68-69.