Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Нарушения пассажа мочи и способы их коррекции при местно-распространенном и метастатическом раке предстательной железы.

10-6 2098

На правах рукописи

ИЛЬЧЕНКО ВАДИМ АЛЕКСЕЕВИЧ

НАРУШЕНИЯ ПАССАЖА МОЧИ И СПОСОБЫ ИХ КОРРЕКЦИИ ПРИ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОМ И МЕТАСТАТИЧЕСКОМ РАКЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.01.12 - онкология 14.01.23 - урология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России» (Директор-академик РАМН, профессор В.И. Чиссов ) и ГУЗ «Курский областной онкологический диспансер» (Главный врач- к.м.н. И.Л. Киселев).

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Русаков Игорь Георгиевич Доктор медицинских наук, профессор Чернышев Игорь Владиславович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович Российская медицинская академия последипломного образования Министерства Здравоохранения РФ

Доктор медицинских наук, профессор Бухаркин Борис Викторович Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН

Ведущее учреждение:

Медицинский радиологический научный центр РАМН

Защита состоится «16 » ноября_ 2010 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России» (125284 г. Москва, 2-й, Боткинский проезд, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России»

Автореферат разослан « »_2010 года

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований мужской половой сферы. В последнее десятилетие удельный вес РПЖ неуклонно возрастает, наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующие позиции (American Cancer Society, 2006.). Большинство эпидемиологических исследований конца ушедшего и начала нынешнего столетий также убедительно свидетельствуют о нарастании частоты РПЖ (American Cancer Society, 2006; Чиссов В.И., Старинский B.B. 2006). В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 8,91% за год (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2010). Количество впервые зарегистрированных случаев РПЖ в России за последние 5 лет увеличилось на 24% и составляет 10-13 на 100 000 мужского населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2006). Современные методы лечения позволяют достичь длительной безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами РПЖ, но редко позволяют радикально излечить больных с местно-распространенными формами. (Corral D.A., 1994, Шолохов В.Н. и со-авт.,2006). Нарушения мочеиспускания - самый распространенный симптом (6080%) при РПЖ. При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, суправезикальной обструкции - от 2 до 51%. (Gottfried H.D., Gnann R., Brandie E. et al, 1997). Инфравезикальная обструкция в области пузырно-уретрального сегмента может быть следствием наличия как механического фактора - доброкачественная гиперплазия и РПЖ, так и динамического, обусловленного повышенным тонусом гладких мышц шейки мочевого пузыря, заднего отдела уретры и простаты. Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Одной из причин смерти является хроническая почечная недостаточность (ХПН), обусловленная хронической инфравезикальной обструкцией из-за перекрытия опухолью задней уретры, обструкция устьев мочеточников самой опухолью и одно- или чаще двусторонняя компрессия юкставезикальных отделов мочеточников конгломератами забрю-

шинных метастазов. Это положение заставило нас более активно искать решение проблемы хирургическими путями. Это и послужило поводом к нашему исследованию.

Цель работы

Разработать оптимальные способы хирургической коррекции при различных видах нарушений пассажа мочи, обусловленных инфра- и суправезикальной обструкцией мочевыводящих путей при местно-распространенном и генерализованном раке предстательной железы.

Задачи исследования

1. Изучить виды и уровни нарушения пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы.

2. Определить структуру непосредственных причин смерти больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ.

3. Сравнить оптимальные варианты оперативных вмешательств у больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ с разными видами обструкции мочевыводящих путей, направленные на восстановление пассажа мочи.

4. Оценить динамику выраженности азотемии и хронической почечной недостаточности у больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ после выполненных паллиативных операций.

5. Выявить основные изменения качества жизни больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ, обусловленные нарушениями пассажа мочи, до и после хирургической коррекции.

6. Оценить результаты лечения больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ получающих эндокринную и цитостатическую терапию после выполнения паллиативных операций, направленных на восстановление уродинамики.

Научная новизна

В данной работе проведен анализ причин и видов нарушения пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ, а также

роли этих факторов в структуре непосредственных причин смерти у больных этих групп. Предложены различные варианты оптимальных паллиативных оперативных вмешательств, направленных на восстановление уродинамики при различных видах' инфра-и суправезикальной обструкции мочевыделительных путей. Доказана целесообразность выполнения таких операций, в том числе последовательных многоуровневых ликвидации нарушения пассажа мочи. Показана возможность продолжения адекватной эндокринной и цитостатической терапии после купирования хронической почечной недостаточности, вызванной хронической субренальной обструкцией мочевых путей. Оценено качество жизни и продолжительность жизни больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ после выполнения паллиативных операций направленных на восстановление уродинамики.

Практическая значимость результатов исследования

Сформирована оптимальная стратегия лечения пациентов генерализованным и местно- распространенным раком предстательной железы, имеющих нарушения пассажа мочи. На фоне основного лечения - эндокринной терапии определено место и время выполнения паллиативных операций на различных уровнях мочевыделительной системы, направленных на уменьшение азотемии и восстановление пассажа мочи. На основании результатов развития болезни разработан алгоритм ведения пациентов с местно-распространенным или генерализованным РПЖ с хронической обструкцией мочевыводящих путей. Показана возможность продления жизни пациентов путем ликвидации ХПН. Представлена характеристика осложнений различных методов лечения РПЖ. Даны рекомендации, направленные на снижение опасности их развития.

Положения, выносимые на защиту

1. Паллиативная трансуретральная резекция (ТУР) опухоли является методом выбора лечения пациентов местно-распространенным/генерализованным РПЖ, если на фоне системного лечения развивается инфравезикальная обструкция мочи.

2. При многоуровневой обструкции мочевыводящих путей показано применение ТУР опухоли, или паллиативная пирамидальная резекция с реим-плантацией мочеточников в верхушку мочевого пузыря.

3. При местно-распространенных опухолях с двусторонним блоком мочеточников вариантом выбора может быть формирование маленького изолированного мочевого пузыря из интакгной верхушки, перемещение его выше края опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли и пересадка в него мочеточников с формированием пожизненной неоцистостомы:

4. Восстановление уродинамики у больных местно-распро-страненным/генерализованным РПЖ ведет к снижению азотемии и ХПН, способствует увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

Апробация работы

состоялась 24.06.2010г. на межотделенческой конференции врачей в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена Минздравсоцразвития России»

Основные положения диссертации были доложены на:

• заседаниях областного общества урологов, Курск, 2006, 2008 и 2010 гг.

• II юбилейном Конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, Сочи, Дагомыс, 24-26 мая 2006 г.;

• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Курск, (18.П.2005);

• межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Курской области (17.10.2006);

• I Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 5 октября 2006 г.;

• IV общероссийском медицинском форуме, Курск, 18.06.2009.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 1 в рецензируемых ВАК изданиях.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в работе Курского областного онкологического диспансера и Курской областной клинической больницы. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах урологии и онкологии Курского государственного медицинского университета.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 121 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 213 источников: 92 отечественных и 121 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведен анализ лечения 392 больных РПЖ - пациентов, находящихся на лечении в 2002-2007 годах в Курском областном онкологическом диспансере. Средний возраст больных составил 69,3 года. Проведя ретроспективный анализ непосредственных причин смерти, мы пришли к выводу, что в случае отсутствия метастазов в печень, легкие, головной мозг и кости, основной причиной смерти больных распространенным РПЖ является прогрессирующая ХПН (39,3%), вызванная субренальной обструкцией мочевыводящих путей. Причем, на фоне проводимой эндокринной и цитостатической терапии, медиана выживаемости больных с метастазами в легкие составила 25 месяцев, в кости 26 месяцев, в печень 14 месяцев, а при развитии ХПН 3 степени всего 4 месяца.

В дальнейшее исследование включено 232 - пациента первого хирургического отделения Курского областного онкологического диспансера, больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы, у

которых первично или в процессе системного лечения возникли нарушения пассажа мочи которым были выполнены различные по объему оперативные вмешательства, направленные на их коррекцию - 136 человек (исследуемая группа) и 96 пациентов больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы, у которых также первично или в процессе системного лечения возникли нарушения пассажа мочи, но оперативного вмешательства (кроме эпицистостомии) им не выполнялось в силу различных обстоятельств: отказ от операции, лечение в других ЛПУ Курской области (контрольная группа). Морфологическая структура заболеваний представлена различными вариантами аденокарциномы.

Распределение больных по стадиям и наличию ХПН представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных исследуемой и контрольной групп по стадиям и наличию ХПН

Критерий Исследуемая группа(л=136) Контрольная группа(п=9б)

Стадия III 78(57,4%), 54 (56,25%)

Стадия IV 58(42,6%). 42 (43,75%)

ХПН I-1I степени 12 (9,8%) 9 (9,38%)

ХПН III-IV степени 18(12,2%) 13(13,54%)

Больные исследуемой и контрольной групп были примерно сопоставимы по возрасту, стадии заболевания, наличию и выраженности ХПН. Более чем у половины больных - 88 (51,5 %), по результатам морфологического исследования определялись низкодифференцированные опухоли (7-10 баллов по шкале Глисо-на). У наименьшего количества больных - 13 (7,6 %) определялись высокодиффе-ренцированные опухоли (2-4 балла по шкале Глисона). Распределение больных по наличию регионарных и отдаленных метастазов представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных исследуемой и контрольной групп

по наличию регионарных и отдаленных метастазов_

Стадия РПЖ Местно-распросграненный Генерализованный РПЖ

T3aNxMx ТЗЬЫхМх T4NxMx T3N1MX T3NxMl T4N1M1

Иссл группа (136) 43 35 12 18 10 14

Контр. Группа (96) 33 21 8 10 18 6

До начала гормональной терапии и в процессе ее проведения для оценки субъективного эффекта использовались: изменение статуса больного по шкале Карновского, изменение интенсивности болей, а также показатели качества жизни по стандартному опроснику ЕОЯТуС (}ЬС)-С30-У.3 и по шкале ВОЗ-ЕССЮ. После морфологической верификации диагноза больным назначалось специальное лечение. В таблице 3 приведено распределение больных по видам проводимой эндокринной терапии.

Таблица 3

Распределение больных исследуемой и контрольной групп _по видам проводимого системного лечения_

Вид проводимой терапии Исследуемая группа (п=13б) Контрольная группа (п=96)

Не получали 2 (1,47%) 6 (6,25%)

Кастрация (операция) 28 (20,59%) 22 (22,92%)

Медикаментозная кастрация 12 (8,82%) 11(11,46%)

Максимальная андрогенная блокада (зола-декс + антиандрогены) 54(39,71%) 36 (37,5%)

Касодекс 150 или билумид 150 34 (25,00%) 19 (19,79%)

Химиотерапия 4 (2,94%) 2 (2,08%)

Выбор того или иного метода лечения определялся возрастом, сопутствующей патологией, общим состоянием и желанием больных. Отказ от проведения терапии выполнялся только по просьбе больных с заполнением информированного согласия. В группах с постоянной гормональной терапией в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ) лечение проводилось, начиная с момента включения в исследование до прогрессирования процесса или смерти больного.

Все пациенты исследуемой группы были оперированы. Летальный исход за период наблюдения отмечался у 84 больных исследуемой группы (61,74%) среди которых 44 больных страдали раком с отдаленными метастазами. Причиной смерти в 61% случаев послужило прогрессировать злокачественной опухоли; в 39% причиной смерти явились сердечно-сосудистые заболевания (инфаркт миокарда (п=2), инсульт (п=2), хроническая сердечная недостаточность (п=1). Интраоперационные летальные исходы отсутствовали. В контрольной группе за время наблюдения умерли 65 больных (67,7%), из которых у 42 имелись отдаленные метастазы. Причинами смерти во всех случаях явилось прогрессирование опухоли, а в 54 случаях, то есть в 83,08% от всех случаев летальных исходов непосредственной причины смерти в контрольной группе явилась необратимая ХПН, вызванная прогрессирующей субренальной обструкцией мочевыводящих путей.

Всем больным выполнялось стандартное обследование, которое включало сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование общих анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства. Всем больным проводилось пальцевое ректальное исследование (ПРИ). Перед включением в исследование у всех пациентов был определен уровень общего PSA и было проведено клиническое обследование, включавшее клинический и биохимический анализы крови, с исследованием функции печени и почек, а также уровня щелочной фосфатазы. УЗИ органов забрюшинного пространства, лимфатических узлов, определение остаточной мочи осуществлялись на аппарате Simens с использованием конвексного датчика 6.0 Мгц. При трансабдоминальном УЗИ брюшной полости оценивалась

распространенность опухолевого процесса (наличие или отсутствие метастазов в печени, парааортальных и подвздошных лимфоузлов), а также определялось состояние почек и мочевого пузыря.

У всех пациентов исследуемой группы при возникновении симптомов опухолевой обструкции мочевыводящих путей на фоне системной терапии, выполнялись паллиативные операции, направленные на восстановление пассажа мочи. ТУР предстательной железы выполнялась под интубационным наркозом с использованием эндоскопической стойки «Richard Wolf», объем резекции опухоли осуществлялся в соответствии с предварительно выполненным рассчетом объема опухоли, формы роста и степени выраженности дизурических явлений. Обязательно контролировался сфинктер мочевого пузыря с его сохранением. Удалялась только часть опухолевой ткани для нормализации оттока мочи. После удаления каждого из опухолевых очагов проводился тщательный гемостаз.

При внутрипузырном росте опухоли с компрессией устьев мочеточников и полной проходимости уретры выполняли операцию уретероцистонеосто-мии. Под интубационным наркозом выполняли пересадку мочеточников в верхушку мочевого пузыря с. антирефлюксной защитой по одному из предложенных способов. Эта операция дает возможность ликвидировать угрозу уретерогидро-нефроза с развитием необратимой ХПН и результаты ее тем лучше, чем раньше она выполнена. Показанием к ней считаем начальное расширение 4JIC, выявляемое сонографически при динамическом наблюдение больных. Выраженное расширение 4J1C в сочетании с кпинико- лабораторными признаками уремии делает выполнение этой операции малоперспективной.

При сочетании хронической инфравезикальной обструкции с блоком устьев мочеточников выполнена паллиативная пирамидальная резекция опухоли простаты или энуклеация опухолевых узлов и двусторонняя уретероцистонеосто-мия. Эта операция значительно улучшала качество жизни больных, так как, нивелируя инфраренальную обструкцию, одновременно восстанавливали проходимость задней уретры. Произвольное мочеиспускание в этой группе пациентов восстановлено во всех случаях, и на фоне адекватной андрогенной блокады рецидива инфравезикальной обструкции не наблюдалось.

При местио-распространениой опухоли, блокирующей устья уретры

и мочеточников и распространяющейся по мочевому пузырю, выполнено формирование маленького изолированного мочевого пузыря из интактной верхушки, перемещение его выше края опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли. Затем в него пересаживали оба мочеточника. Операцию завершали формированием пожизненной неоцистостомы, уход за которой проще, чем уход за двумя уретерокутанеостомами.

При РПЖ полностью распространяющейся на мочевой пузырь, и при отсутствии конгломерата забрюшинных метастазов, выполняли двустороннюю уретерокутанеостомию.

При компрессии юкставезикальных отделов мочеточников конгломератами забрюшинных метастазов, выполняли транскутанную нефростомию под УЗИ-контролем.

В таблице 4 представлены в хронологическом порядке все операции, выполненные у больных исследуемой группы.

Таблица 4

Оперативные вмешательства у больных исследуемой группы

Операция Годы Всего

2003 2004 2005 2006 2007

ТУР 0 0 6 14 37 57

Эпицистостомия 2 2 3 2 1 10

Уретероцихтонеостомия 12 7 5 0 0 24

Пирамидальная резекция или энуклеация опухоли простаты + уретероцисто-неостомия 14 12 11 5 2 44

Формирование изолированного мочевого пузыря + двухсторонняя уретероци-стонеостомия 4 2 0 2 1 0 5

Уретерокутанеостомия 0 0 0 2 1 3

Перкутанная нефростомия 1 2 1 3 3 10

Всего: 31 23 28 27 44 153

При реализации всех этапов исследования осуществлялась статистическая обработка материала на персональном компьютере с применением программы «Excel ХР». Рассчитывались и анализировались абсолютные, экстенсивные и интенсивные показатели. Применялись методы вариационной статистики. Достоверность различия сравниваемых показателей определялась с учетом критерия Стьюдента.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анатомические особенности предстательной железы обуславливают предпосылки к опухолевой обструкции мочевыводящих путей на разных уровнях. Это хроническая и острая инфравезикальная обструкции из-за перекрытия опухолью задней уретры, обструкция устьев мочеточников самой опухолью и одно-или чаще двусторонняя компрессия юкставезикальных отделов мочеточников конгломератами забрюшинных метастазов. Наиболее простая клиническая ситуация складывается если имеется сдавление опухолью уретры без уретерогидро-нефроза. В таких случаях в контрольной группе выполнялась пожизненная эпи-цистостма, а в исследуемой группе мы выполняли паллиативную ТУР опухоли в 57 случаях. Целью операции было, как восстановление просвета простатической части уретры, так и максимальная циторедукция при внутрипузырном росте опухоли. Выполняя максимальную циторедукцию мы преследовали несколько целей:

1. Увеличение эффективности проводимой эндокринной и /или цитостатической терапии, согласно аксиоме Голди-Колдмэна, когда эффект проводимого лечения обратно пропорционален объему опухолевых масс в организме,

2. Профилактика компрессии мочеточников при дальнейшем внутрипузырном росте опухоли и, как следствие профилактика суправезикальной ХПН.

3. Определение лекарственного патоморфоза опухоли у пациентов, получавших системное лечение.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. В итоге у всех 57 больных восстановлено естественное мочеиспускание, уменьшена или устранена дизурия. Непроизвольное подтекание мочи отмечено у 7 пациентов (12,28%). На

фоне проводимой в дальнейшем системной терапии средняя продолжительность ремиссии составила 8,4 месяца. Средняя продолжительность периода отсутствия признаков обструкции более верхних отделов мочевыделительной системы составила 11 месяцев Прогрессировать с повторной обструкцией задней уретры опухолью имело место у 14 пациентов, что потребовало повторной операции. Считаем, что изолированная хроническая инфравезикальная обструкция мочи подтвержденная клиническими и сонографическими данными в настоящее время является показанием для выполнения ТУР опухоли. Объем ее может варьировать от минимального, обеспечивающего восстановление пассажа мочи, до субтотальной простатэктомии. В настоящее время, в связи с доказанной эффективностью и улучшением показателя качества жизни, в КООД эта операция почти полностью вытеснила эпицистостомию.

При внутрипузырном росте опухоли с компрессией устьев мочеточников и полной проходимости уретры у больных исследуемой группы в 24 случаях мы выполняли операцию уретероцистонеостомии - пересадку мочеточников в верхушку мочевого пузыря с антирефлюксной защитой по одному из предложенных способов (наиболее часто Лидбеттеру-Политано). Эта операция ликвидировала угрозу уретерогидронефроза и необходимость выполнения нефростомии. После операции, у 12 пациентов с ранее выполненной хирургической кастрацией была продолжена антиандрогенная терапия касодексом или билумидом в дозе 50 мг, а пациенты, получавшие лечение в режиме МАБ продолжили его. Средняя продолжительность времени до прогрессирования опухоли составила 10 месяцев. Осложнений в послеоперационном периоде не было.

Отдаленные результаты операции тем лучше, чем раньше она выполнена. Показателей мочевины и креатинина нормализовались в сроки в сроки до 2 недель после выполнения операции. При сочетании хронической инфравезикаль-ной обструкции с блоком устьев мочеточников в 44 случаях выполнена паллиативная пирамидальная резекция опухоли простаты или энуклеция опухолевых узлов и двусторонняя уретероцистонеостомия. Схема операции фото показаны на рисунке 1

Рисунок 1. Схема паллиативной пирамидальной резекции опухоли простаты с двусторонней уретероцистонеостомией

Эта операция значительно улучшала качество жизни больных, так как нивелируя инфраренальную обструкцию одновременно восстанавливали проходимость задней уретры. Произвольное мочеиспускание в этой группе пациентов восстановлено во всех случаях, и на фоне адекватной андрогенной блокады рецидива инфра-везикальной обструкции не наблюдалось. Средняя продолжительность до про-грессирования ваболевания составила 9 месяцев

При местнораспространенной опухоли, блокирующей устья уретры и мочеточников и распространяющейся по мочевому пузырю, в 5 случаях выполнено формирование маленького изолированного мочевого пузыря из интактной верхушки, перемещение его выше края опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли и пересаживали в него два мочеточника, операцию завершали формированием пожизненной неоцистостомы, уход за которой проще, чем уход за двумя уретерокутанеостомами. На рисунке 2 представлена схема операции.

Рисунок 2. Схема операции при местно-распространненой опухоли, блокирующей устья уретры и мочеточников и распространяющейся по мочевому пузырю.

При РПЖ полностью распространяющейся на мочевой пузырь, и при отсутствии конгломерата забрюшинных метастазов, в 5 случаях выполнили двустороннюю уретерокутанеостомию. При компрессии юкставезикальных отделов мочеточников конгломератами забрюшинных метастазов, в 10 случаях выполняли транскутанную нефростомию под УЗИ-контролем.

Проведение хирургических вмешательств на разных этапах лечения больных позволяло ликвидировать нарушения уродинамики и продолжить проведение системной терапии. В послеоперационном периоде больным проводилась постоянная медикаментозная андрогенная блокада или антиандрогенами. При рентгенологически доказанных метастазах в кости проводились курсы анальгези-рующей лучевой терапии. Некоторым пациентам проводилось оперативное вмешательство, решившее проблему продления жизни в данный конкретный момент выполнялось по несколько раз. 12 пациентам мы последовательно на протяжении 3-4 лет мы выполняли вначале ТУР опухоли, затем эпицистостомию, затем двустороннюю уретероцистонеостомию, затем уретерокутанеостомию или транскутанную нефростомию

Послеоперационная летальность в контрольной группе составила 2,9% умерло 4 больных с двусторонним уретерогидронефрозом и исходно критическими цифрами ХПН.

За период наблюдения в исследуемой группе умерли 84 больных (61,76 %). Общая и опухолево-специфичная выживаемость таким образом в этой группе больных за время наблюдения составила 38,24 %. При этом, исходно IV стадию заболевания имели 44 пациента (52,38% от умерших). При этом не отмечено ни одного летального исхода непосредственно от ХПН в позднем послеоперационном периоде. При сравнении результатов паллиативного лечения 2 групп больных отмечено достоверное увеличение продолжительности жизни с 6,5±2,2 месяцев (от 3,6 до 8,2) до 18,5±2,3 месяцев (от 10,2 до 26, 4 мес.) и улучшение ее качества: снижение и исчезновение интенсивности болевого синдрома, улучшение и нормализация мочеиспускания, повышение функциональной активности больных.

В контрольной группе за период наблюдения умерли 65 больных (67,7%) и основной причиной смерти в 54 случаях (83,08%) стала необратимая ХПН.

В настоящее время 52 (38,24 %) больных из первой группы и 14 (8,2 %) из второй продолжают получать гормональную терапию в объеме МАБ в прерывистом режиме. За период наблюдения они получили 6 циклов лечения и соответственно 6 периодов без МАБ. Средняя продолжительность 1 цикла (лечение/перерыв) составила 9+1,5 месяцев (от 7,5 до 10,5) Средний период до наибольшего снижения ПСА (в исследование с прерывистой андрогенной блокадой были включены только те больные, у которых удалось достичь уровня ниже 4 нг/мл) составил 166±15 дней (5,5+0,5 мес), в 1 группе этот показатель равнялся 151±15 день (5±0,5 мес), во второй - 212±15 дней (6±0,5 мес). При достижении регрессии или стойкой стабилизации процесса, снижении ПСА ниже 4 нг/мл (в двух последовательных измерениях с интервалом в 1 месяц) и отсутствии болевого синдрома и обструктивных симптомов - в гормональной терапии делался перерыв. Периоды без лечения колебались от 3 до 5 месяцев (в среднем 4 месяца). В течение этого времени ежемесячно определялся уровень ПСА сыворотки и оценивалось качество жизни.

Лечение возобновлялось после двукратного подъема уровня ПСА с интервалом в 1 месяц, возобновления болевого синдрома или инфравезикальной обструкции и продолжалось как минимум 3 месяца до его повторного снижения до минимальных цифр у конкретного больного. Распределение больных по степени дизурии до и после лечения представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных исследуемой и контрольной групп

Группа Дизурия

0 1 степень 2 степень

Исследуемая группа (136) группа - до лечения 4 44 88

В процессе и после лечения 45 79 12

Контрольная группа (96) группа - до лечения 5 37 54

В процессе и после лечения 4 44 48

Качество жизни оценивалось по шкале ВОЗ-ЕССЮ, степень нарушения мочеиспускания - по шкале ГРвв, кроме того, регистрировалось отсутствие или наличие потенции и либидо, а также наличие или отсутствие лекарственной токсичности (гепатотоксичность, кар-диоваскулярные нарушения, диспепсия).

Таблица 6

Качество жизни у живых больных исследуемой и контроль___ной группы_

Группы Оценка по шкале ЕСОв

0 1 2 3 4

Исследуемая группа (52) 5 30 12 4 1

Контрольная группа (31) 0 4 8 14 6

Таким образом, выполнение паллиативных операций, направленных на восстановление пассажа мочи на разных уровнях ведет к достоверному увеличению качества жизни больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ. При сравнении результатов лечения больных, получавших гормональную терапию (МАБ) в постоянном и прерывистом режимах мы не отметили значительных различий по общей выживаемости. Возможно, это связано с небольшим сроком наблюдения, так как по данным многих крупных исследовании подобного рода срок наблюдения варьировал от 5 до 10 лет.

Важно отметить, что субъективно и по данным стандартных вопросников больные из группы прерывистой МАБ имеют значительно лучшее качество жизни, так как у них восстанавливалась потенция и сексуальный интерес в течение перерывов в лечении.

В таблице 7 представлено распределение живых больных по степени нарушения мочеиспускания

Таблица 7

Нарушения мочеиспускания у больных исследуемой и контрольной групп

Группы Нарушение мочеиспускания по шкале ГРББ

5-15 баллов 16-25 баллов 26-35 баллов

Исследуемая группа (52) 38 14 0

Контрольная группа (31) 1 26 4

Р РХ),1 Р< 0,05 Р = 0,01

Как видно из таблицы 7 после лечения в контрольной группе на фоне идентичных схем системного лечения в большинстве случаев не удавалось восстановить мочеиспускание, в то время как в исследуемой группе выполнение паллиативных операций приводило к достижению этой цели.

Выработанная тактика лечения местно-распространенного и метастатического рака предстательной железы с хронической обструкцией мочевыводящих путей представлена в разработанном нами алгоритме:

обструкция ТУР Эпицйстостомия

к» о

Клиническое и инструментальное обследование

Инфра+суправезикальная обструкция

СуправезикальнаЯ обструкция

опухоли

ТУР Пирамидальная Неоцист ПНС Кутанеостомия ПНС Уретероку-

танеоетомия

Гормонотерапия, ДГТ

Инфра-, суправезикальная обструкция

ТУР, Эпицистостомия, ПНС, Уретерокутанеостомия

Вторая линия гормонотерапии, химиотерапия

Таким образом, в арсенале паллиативного хирургического лечения генерализованного и местно-распространенного РПЖ в настоящее время могут применяться как эндоскопические, так и традиционные вмешательства, основной целью которых является восстановление уродинамики и ликвидация причин и предпосылок развития ХПН на разных уровнях мочевыделительных путей.

Паллиативные операции при раке простаты, являясь технически не простыми, все-таки способны значительно улучшить качество жизни прооперированных больных и продолжить продолжительность ремиссии путем продления эндокринной терапии при разрешении ситуации с обструкцией мочевыводящих путей.

ВЫВОДЫ

1 .При местно-распространенном и генерализованном раке предстательной железы имеются предпосылки для развития многоуровневых блоков пассажа мочи из-за опухолевой обструкции задней уретры (44%), мочетоточников (15,6%) или их сочетания (40,4%).

2. В 39,3% случаев основной непосредственной причиной смерти больных мест-но-распространенным и генерализованным РПЖ, осложненным обструкцией мочевыводящих путей, является прогрессирующая ХПН.

3.Паллиативная ТУР опухоли является методом выбора лечения пациентов мест-но-распространенным/генерализованным РПЖ при наличии инфравезикальной обструкции, получающих системное лечение. Выполнение ТУР позволило избавиться от эпицистостомы у 24 больных, которым она была наложена ранее.

4. Восстановление уродинамики у больных местнораспространен-ным/генерализованным РПЖ ведет к снижению азотемии и ХПН, уменьшая количество летальных исходов от этих осложнений. В исследуемой группе не отмечено ни одного летального исхода непосредственно от ХПН в позднем послеоперационном периоде. В контрольной группе в основной причиной смерти в 54 случаях (83,08%) стала необратимая ХПН.

5.У больных генерализованным и местно-распространенным РПЖ с обструкцией МВП выполнение паллиативных операций ведет к достоверному увеличению продолжительности жизни. При сравнении результатов паллиативного лечения 2 групп больных отмечено достоверное увеличение продолжительности жизни с 6,5 месяцев (от 3,6 до 8,2) до 18,5±2,3 месяцев (от 10,2 до 26,4 мес.) и улучшение ее качёства: снижение и исчезновение интенсивности болевого синдрома, улучшение и нормализация мочеиспускания, повышение функциональной активности больных.

6. Частота послеоперационных осложнений после выполненных паллиативных операций направленных на восстановление пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ с хронической инфравезикальной обструкцией не превышает 8% случаев. Имевшиеся осложнения не были фатальными, существенно не повлияли на исход лечения, не привели к увеличению койко- дня и не ухудшили отдаленные результаты лечения.

Практические рекомендации

1. При одно- и многоуровневой обструкции мочевыводтцих путей показано применение ТУР опухоли, или паллиативная пирамидальная резекция с реимпланта-цией мочеточников в верхушку мочевого пузыря при сочетании обструкции задней уретры с блоком мочеточников.

2. Результаты выполнения паллиативных операций, направленных на восстановление пассажа мочи зависят от выраженности ХПН, целесообразно выполнение их при начальных признаках инфравезикальной обструкции, возникающей на фоне системного лечения.

3. При сочетании обструкции задней уретры с блоком устьев мочеточников показано выполнение паллиативной пирамидальной резекции опухоли простаты и двусторонней уретероцистонеостомии.

4. При местно-распространенных опухолях с двусторонним блоком мочеточников вариантом выбора может быть формирование маленького изолированного мочевого пузыря из интактной верхушки, перемещение его выше края опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли и пересадка в него мочеточников с формированием пожизненной неоцистостомы.

5. При лечении лечения больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ с обструкцией мочевых путей целесообразно пользоваться предложенным нами алгоритмом лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ильченко В. А. Новые подходы к лечению рака предстательной железы.// О. И. Братчиков В. В. Бабенко, В. А. Ильченко - Сборник материалов итоговой научно практической конференции Курской клинической больницы скорой медицинской помощи. - Курск 1997 год стр. 20-21

2. Ильченко В. А. Новый способ радикальной простатэктомии с замещением шеечно - уретрального сегмента спиралевидно - трубчатым лоскутом.// О. И. Братчиков, В. А. Ильченко, Е. А. Шумакова - Материалы пленума Российского общества урологов. - Москва 1999 год стр. 214 - 215

3. Ильченко В. А. Ранняя диагностика гемокоагуляционных нарушений и клинические формы паранеопластических тромбозов.// М. Д. Сычов, В. В. Хвостовой, В. А. Лазаренко, В. В. Бабенко, Л. Н. Васильева, С. А. Аратовский, В. А. Ильченко, В. В. Воротынцев - Сб. науч. тр. III ежегодной сессии НЦ ССХ им.

A.Н.Бакулева -Москва - 1999С. 153

4. Ильченко В. А. Особенности оперативного лечения рака почки.// И. Л. Киселев, М. Д. Сычов, В. В. Бабенко, Г. А. Бондарев, В. А. Ильченко, В. В. Хвостовой -Матер, науч. конф. «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» -Курск: КГМУ - 2003г. С. 132-133

5. Ильченко В. А. Хирургическое лечение рака мочевого пузыря.// И. JI. Киселев,

B. В. Бабенко, В. А. Ильченко В. В. Хвостовой - Матер, науч. конф. «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии» - Курск: КГМУ - 2003 С. 159.

6. Ильченко В. А. Некоторые аспекты диагностики и лечения рака простаты.// О. И. Братчиков, В. А. Ильченко, Е. А. Шумакова, В. В. Бабенко, И. Н. Ишков. - Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов, 2006 г. С. 25

7. Ильченко В. А. Паллиативные хирургические вмешательства в комплексном лечении местно-распространенного рака предстательной железы.// О. И. Братчиков, Е. А. Шумакова, В. А. Ильченко, В. В. Бабенко, И. Н. Ишков -Материалы I конгресса Российского общества онкоурологов, 2006 г. С. 26

8. Ильченко В. А. Место паллиативных хирургических вмешательств в лечении распространенного рака предстательной железы.// В. А. Ильченко, В. В. Бабенко, И. Н. Ишков - В сборнике материалов региональной научно-практической конференции, посвященной 20-летию факультета последипломного образования КГМУ, Курск, 2.4.03.2006, Курск, с. 416-418

9.Ильченко В. А. Место паллиативных хирургических вмешательств на фоне системного лечения местно-распространенного и метастатического рака предстательной железы. // И. Г. Русаков, И. В. Чернышев, В. А. Ильченко, И. Л. Киселев, В. В. Хвостовой - Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов, 2010 г., с. 103-104.

10. Ильченко В. А. Хирургическое лечение опухолевых обструкций мочевыводя-щих путей при местно-распространенном и метастатическом раке предстательной железы. // И. В. Чернышев, И. Г. Русаков, В. А. Ильченко, В. В. Хвостовой - Материалы V конгресса Российского общества онкоурологов, 2010 г.,с113-114.

11. Ильченко В. А. Гормональная терапия и паллиативные хирургические вмешательства в лечении рака предстательной железы.// Сычов М. Д., Киселев И. Л., Ильченко В. А., Бабенко В. В., Дронов С. П., Хвостовой В. В., И. Н. Ишков, И. Г. Русаков, Д. Г. Соков, В. Ф. Онопко. - «Российский онкологический журнал» 2008 г. №6, с.32-36.

Сдано в набор 10.10.2010г. Подписано в печать 12.10.2010г. Формат 84x108/32. Гарнитура "Time New Roman" Печ. л. 1.0. Тираж 100 экз. Заказ № 248. ООСУВектор", тел.: 8-951-084-73-77

10-233

2009063010

2009063010

Рак предстательной железы является одним из социально-значимых заболеваний как в онкоурологии, так и в онкологии в целом, в связи с увеличением темпа ежегодного прироста заболеваемости, отмеченного за последние 30 лет во всех странах мира, в том числе и в России [3, 10, 26, 51, 105].

РПЖ является одним из наиболее часто встречающихся злокачественных новообразований мужской половой сферы [12, 27, 51, 113, 148, 159, 197]. В последнее десятилетие удельный вес РПЖ неуклонно возрастает, наблюдается тенденция к выходу этого заболевания на лидирующие позиции [3, 63, 104]. Большинство эпидемиологических исследований конца ушедшего и начала нынешнего столетий также убедительно свидетельствуют о нарастании частоты РПЖ [26, 28, 31, 48, 74, 88, 105, 106, 114]. В последние годы отмечается исключительно быстрый рост заболеваемости РПЖ, достигающий в среднем 8,91% за год. Количество впервые зарегистрированных случаев РПЖ в России за последние 5 лет увеличилось на 24% и составляет 10-13 на 100 000 мужского населения [3, 87]. В структуре онкологических заболеваний в ряде стран РПЖ выходит на 2-3 место после рака легких и желудка, а в Соединенных Штатах Америки - на первое место[87, 105, 106, 110]. В России в структуре онкологической заболеваемости у мужчин данная локализация составляет 9,7 % и находится на четвертом месте после рака легкого, желудка, кожи [3, 26, 31, 75]. Вместе с тем, смертность от РПЖ в России составляет 6,2% в структуре умерших от злокачественных новообразований [3, 76].

Современные методы лечения позволяют достичь длительной безрецидивной выживаемости у больных с локализованными формами РПЖ, но редко позволяют радикально излечить больных с местно-распространенными формами [6, 15, 45, 79, 98, 101, 118, 130, 172, 195] . В ситуациях, когда опухоль, по данным клинического исследования, ограничена предстательной железой, у значительной части больных болезнь прогрессирует, несмотря на использование локальных методов -хирургического вмешательства или лучевой терапии. Это является результатом «гипостадирования» заболевания даже при использовании современных диагностических средств [11, 14, 16, 37, 103, 125, 134].

Хирургическое вмешательство показано пациентам без сопутствующей патологии и при согласии больного. Кроме того, у этих пациентов опухоль должна быть ограничена предстательной железой (стадии первая и вторая) [10, 29, 34, 67, 107, 124, 148]. Для большей же части больных РПЖ выбор тактики осуществляется в пользу консервативных методов, одним из которых является дистанционная гамма терапия [24, 32, 45, 59, 11 1, 185]. Современная лучевая терапия в определенной степени конкурирует с радикальной простатэктомией при локализованных формах опухоли, особенно у пожилых пациентов с отягощенным соматическим статусом, либо отказавшихся от операции [19, 59, 77, 95]. При местно-распространенном и диссеминированном РПЖ лучевая терапия в сочетании с гормонотерапией является приоритетной лечебной стратегией [9, 32, 33, 50, 71, 73, 121, 133, 145].

Для лечения РПЖ используются различные методы гормонального лечения. К ним относятся двусторонняя орхиэктомия, эстрогенная терапия, антиандрогеиная терапия, применение аналогов ЛГРГ, кетоконазола и аминоглютетемида [6, 18, 71, 93, 99, 117, 126, 134, 150, 162]. Современная гормонотерапия подразумевает под собой применение нестероидных антиандрогенов и аналогов ЛГРГ. Чувствительные же гормонозависимые опухоли составляют лишь 80% [51, 72, 73, 108], 15-20% изначально являются резистентные к гормонотерапии [32, 92, 94, 100, 119], а также возможно развитие вторичной гормонорезистентности [32, 135, 151] .

РПЖ характеризуется непредсказуемостью клинического течения. Некоторые опухоли остаются латентными многие годы, а другие быстро прогрессируют в некурабельные метастатические заболевания [2, 46, 63, 80, 112, 137]. Возраст существенно влияет на выбор метода лечения. Ожидаемая продолжительность жизни более 10-15 лет имеет место, как правило, у 40-60-летних мужчин или здоровых мужчин 70-75 лет [34, 51, 136, 147]. Радикальное хирургическое вмешательство является в такой ситуации лучшим выбором, поскольку лучевая терапия не обеспечивает сравнимой длительной безрецидивной выживаемости [15, 51, 104, 175, 213]. Введение скрининговых программ привело к повышению числа выявляемых случаев РПЖ, которые можно полностью излечить [26, 49, 65, 68, 85, 109, 194]. С повышением частоты РПЖ и доказательством эффективности хирургического лечения, существенно увеличилось число радикальных простатэктомий [33, 67, 90, 114, 124]. Оперативное лечение может быть эффективным, а в ряде случаев и радикальным, если злокачественный процесс обнаруживается на ранних стадиях. Кроме того, происходят изменения в хирургической технике и послеоперационном ведении, что понижает частоту осложнений операции [15, 60, 107]. Тем не менее, до сих пор летальность на первом году жизни после установления диагноза составляет до 30%, что свидетельствует о низкой выявляемости заболевания в начальных его стадиях [3, 28, 76, 81, 83].

Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения этой нозологической формы, во всем мире прогнозируется рост заболеваемости и смертности от рака предстательной железы. У большинства больных в России РПЖ диагностируется при наличии клинически значимых нарушений мочеиспускания. В связи с этим, по данным за 2005 год в РФ только у 36,6% больных выявлен локализованный рак, у 38,6, - местно-распространенный и у 21,7% больных — генерализованный [71, 75]. 50-70% больных обращаются за медицинской помощью по поводу развившихся осложнений, обусловленных РПЖ [10, 36, 61, 115, 157, 202]. Нарушения мочеиспускания - самый распространенный симптом (60-80%) при РПЖ. При этом частота инфравезикальной обструкции, по сообщениям различных авторов, варьирует от 17 до 72%, суправезикальной обструкции - от 2 до 51%. [17, 33, 86, 160, 163, 186]. Общепризнанно, что лечение больных с инфравезикальной обструкцией должно начинаться как можно раньше, еще до возникновения осложнений болезни. Поэтому, весьма важным является раннее ее выявление. Это необходимо и для установления этиологического диагноза, и для определения тактики лечения больных. Постепенное или резкое снижение функциональных резервов детрузора может привести к развитию острой задержки мочеиспускания. По данным Маринбаха Е.В., это состояние отмечается у 20% больных с РПЖ [48]. По наблюдениям Аляева Ю.Г. и соавт. острая задержка мочеиспускания, которая может быть первым симптомом рака предстательной железы или возникнуть на фоне его лечения, возникает в 15-20% случаев [5].

Гормональная терапия является основным методом лечения больных с метастатическим РПЖ. Стратегией лечения заболевания в этих случаев является перевод его в хроническую форму и максимальное продление жизни и улучшение её качества [8, 13, 54, 189]. На фоне проводимой антиандрогеной терапии наблюдается регрессия основной опухоли и отдаленных метастазов, улучшение уродинамики и уменьшение болевого синдрома. Однако, при гормончувствительном заболевании, когда возможна полная (частичная) ремиссии или хотя бы стабилизация процесса, одногодичная летальность является очень высокой, составляя 26-40% как в нашей области, так и по РФ [75, 82,83]. Одной из причин смерти является хроническая почечная недостаточность, обусловленная хронической инфравезикальной обструкцией из-за перекрытия опухолью задней уретры, обструкция устьев мочеточников самой опухолью и одно-или чаще двусторонняя компрессия юкставезикальных отделов мочеточников конгломератами забрюшинных метастазов [21, 60, 160, 163, 193]. Таким образом, пациент уже при поступлении может иметь симптомы хронической инфраренальной обструкции, в виде дизурии и расширения ЧЛС вплоть до одно- или двухстороннего гидронефроза. Но чаще всего, эти симптомы развиваются медленно и постепенно, когда на фоне частичной ремиссии или стабилизации процесса достигнутой эндокринной терапией, происходит медленный рост опухоли или забрюшинных метастазов. Восстановление уродинамики фармакологическими способами в данной ситуации становится невыполнимым, даже смена этапности гормональной терапии, подключение агрессивной химиотерапии или локальной лучевой терапии не способны обеспечить столь быстрый циторедуктивный эффект, который опередил бы развитие ХПН и необратимой уремии. Это положение заставило нас более активно искать решение проблемы хирургическими путями. Это и послужило поводом к нашему исследованию.

Цель исследования: разработать оптимальные способы хирургической коррекции при различных видах нарушений пассажа мочи, обусловленных инфра- и суправезикальной обструкцией мочевыводящих путей при местно-распространенном и генерализованном раке предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Изучить виды и уровни нарушения пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным раком предстательной железы.

2. Определить структуру непосредственных причин смерти больных генерализованным и местнораспространенным РПЖ.

3. Сравнить оптимальные варианты оперативных вмешательств у больных генерализованным и местнораспространенным РПЖ с разными видами обструкции мочевыводящих путей, направленные на восстановление пассажа мочи.

4. Оценить динамику выраженности азотемии и хронической почечной недостаточности у больных генерализованным и местнораспространенным РПЖ после выполненных паллиативных операций.

5. Выявить основные изменения качества жизни больных местнораспространенным и генерализованным РПЖ, обусловленные нарушениями пассажа мочи, до и после хирургической коррекции.

6. Оценить результаты лечения больных генерализованным и местнораспространенным РПЖ получающих эндокринную и цитостатическую терапию после выполнения паллиативных операций, направленных на восстановление уродинами.

Научная новизна:

В данной работе проведен анализ причин и видов нарушения пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ, а также роли этих факторов в структуре непосредственных причин смерти у больных этих групп. Предложены различные варианты оптимальных паллиативных оперативных вмешательств, направленных на восстановление уродинамики при различных видах инфра-и суправезикальной обструкции мочевыделительных путей. Доказана целесообразность выполнения таких операций, в том числе последовательных многоуровневых ликвидаций нарушения пассажа мочи. ■ Показана возможность продолжения адекватной эндокринной и цитостатической терапии после купирования хронической почечной недостаточности, вызванной хронической субренальной обструкцией мочевых путей. Оценено качество жизни и продолжительность жизни больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ после выполнения паллиативных операций направленных на восстановление уродинамики.

Практическая значимость результатов исследования

Сформирована оптимальная стратегия лечения пациентов генерализованным и местнораспространенным раком предстательной железы, имеющих нарушения пассажа мочи. На фоне основного лечения -эндокринной терапии определено место и время выполнения паллиативных операций на различных уровнях мочевыделительной системы, направленных на уменьшение азотемии и восстановление пассажа мочи. На основании результатов развития болезни разработан алгоритм ведения пациентов с местнораспространенным или генерализованным РПЖ с хронической обструкцией мочевыводящих путей. Показана возможность продления жизни пациентов путем ликвидации ХПН. Представлена характеристика осложнений различных методов лечения РПЖ. Даны рекомендации, направленные на снижение опасности их развития.

Положения, выносимые на защиту

1. Паллиативная ТУР опухоли является методом выбора лечения пациентов местнораспространенным/генерализованным РПЖ, если на фоне системного лечения развивается инфравезикальная обструкция мочи.

2. При многоуровневой обструкции мочевыводящих путей показано применение ТУР опухоли, или паллиативная пирамидальняя резекция с реимплантацией мочеточников в верхушку мочевого пузыря.

3. При «вколоченных» опухолях с двусторонним блоком мочеточников вариантом выбора может быть формирование маленького изолированного мочевого пузыря из интактной верхушки, перемещение его выше края опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли и пересадка в него мочеточников с формированием пожизненной неоцистостомы.

4. Восстановление уродинамики у больных местнораспространенным/генерализованным РПЖ ведет к снижению азотемии и ХПН, способствует увеличению продолжительности и улучшению качества жизни.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 24.06.2010 на заседании межотделенческой конференции ФГУ «Московский научноисследовательский онкологический институт им. П.А.Герцена Росмедтехнологий». Основные положения исследования доложены на:

• заседаниях областного общества урологов, Курск, 2006, 2008 и 2010 гг.

• II юбилейном конгрессе профессиональной ассоциации андрологов России, Сочи, Дагомыс, 24-26 мая 2006 г.

• межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии», Курск, (18.11.2005),

• межрегиональной научной конференции, посвященной 60-летию онкологической службы Курской области (17.10.2006),

• I Конгрессе Российского общества онкоурологов, Москва, 5 октября 2006 г.

• IV общероссийском медицинском форуме, Курск, 18.06.2009.

Внедрение результатов исследования в практику

Практические рекомендации, предложенные в диссертации, применяются в работе Курского областного онкологического диспансера и Курской областной клинической больницы. Результаты исследования используются при обучении студентов и ординаторов на кафедрах урологии и онкологии Курского государственного медицинского университета.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, в т.ч. 1 в рецензируемых ВАК изданиях.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 121 страницах машинописного текста, иллюстрированы 18 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 213 источников: 92 отечественных и 121 зарубежных.

Выводы

1. При местнораспространенном и генерализованном раке предстательной железы имеются предпосылки для развития многоуровневых блоков пассажа мочи из-за опухолевой обструкции задней уретры (44%), мочето (15,6%) или их сочетания (40,4%).

2. В 39,34% случаев основной непосредственной причиной смерти больных местнораспространенным и генерализованным РПЖ, осложненным обструкцией мочевыводящих путей, является прогрессирующая ХПН.

3. Паллиативная ТУР опухоли является методом выбора лечения пациентов местнораспространенным/генерализованным РПЖ при наличии инфравезикальной обструкции, получающих системное лечение . Выполнение ТУР позволило избавиться от эпицистостомы у 24 больных, которым она была наложена ранее.

4. Восстановление уродинамики у больных местнораспространенным/генерализованным РПЖ ведет к снижению азотемии и ХПН, уменьшая количество летальных исходов от этих осложнений. В исследуемой группе не отмечено ни одного летального исхода непосредственно от ХПН в позднем послеоперационном периоде. В контрольной группе в основной причиной смерти в 54 случаях (83,08%) стала необратимая ХПН.

5. У больных генерализованным и местнораспространенным РПЖ с обструкцией МВП выполнение паллиативных операций ведет к достоверному увеличению продолжительности жизни. При сравнении результатов паллиативного лечения 2 групп больных отмечено достоверное увеличение продолжительности жизни с 6,5 месяцев (от 3,6 до 8,2) до 18,5±2,3 месяцев (от 10,2 до 26, 4 мес.) и улучшение ее качества: снижение и исчезновение интенсивности болевого синдрома, улучшение и нормализация мочеиспускания, повышение функциональной активности больных.

6. Частота послеоперационных осложнений после выполненных паллиативных операций направленных на восстановление пассажа мочи у больных местно-распространенным и генерализованным РПЖ с хронической инфравезикальной обструкцией не превышает 8% случаев. Имевшиеся осложнения не были фатальными, существенно не повлияли на исход лечения, не привели к увеличению койко- дня и не ухудшили отдаленные результаты лечения. I

Практические рекомендации

1. При одно- и многоуровневой обструкции мочевыводящих путей показано применение ТУР опухоли, или паллиативная пирамидальняя резекция с реимплантацией мочеточников в верхушку мочевого пузыря при сочетании обструкции задней уретры с блоком мочеточников.

2. Результаты выполнения паллиативных операций, направленных на восстановление пассажа мочи зависят от выраженности ХПН, целесообразно выполнение их при начальных признаках инфравезикальной обструкции, возникающей на фоне системного лечения.

3. При сочетании обструкции задней уретры с блоком устьев мочеточников показано выполнение паллиативной пирамидальной резекции опухоли простаты и двусторонней уретероцистонеостомии.

4. При местнораспространенных опухолях с двусторонним блоком мочеточников вариантом выбора может быть формирование маленького изолированного мочевого пузыря из интактной верхушки, перемещение его выше края опухоли с целью разобщения возможности прямого распространения опухоли и пересадка в него мочеточников с формированием пожизненной неоцистостомы.

5. При лечении лечения больных местнораспространенным и генерализованным РПЖ с обструкцией мочевых путей целесообразно пользоваться предложенным нами алгоритмом лечения.